Zijn we voldoende voorbereid op Ebola?

Zijn we voldoende voorbereid op Ebola? Evaluatie van de gebeurtenissen op zaterdag 4 oktober 2014 betreffende de patiënt uit Sierra Leone in de gemeenschappelijke hal van de Spoedeisende hulp ASz en Regionale Huisartsenpost Drechtsteden (RHD) te Dordrecht. Dordrecht, oktober 2014 Regionale Huisartsenpost Drechtsteden

Inhoudsopgave Voorwoord...3 1. Inleiding...4 2. Situatieschets op 4 oktober...5 3. Opschalen en beloop op de post...6 4. Samenwerking met andere instanties...9 Samenwerking SEH...9 Samenwerking HAP s in de regio...9 Samenwerking Dienstapotheek...10 Samenwerking CPA...10 Samenwerking Meditaxi...11 Samenwerking BHV...11 Samenwerking crisisteam ASz...12 SamenwerkingGGD...13 Samenwerking schoonmaak...13 Frontoffice...14 5. Afschalen...14 6. Communicatie...15 7. Catering...16 8. Nazorg...16 9. Evaluatie...16 10. Beschouwing...17 11. Actiepunten...18 Bijlage...21 Ebola-protocol...21 Evaluatie 4-10-2014 Patiënt met verdenking ebola op de RHD 2

Voorwoord Voor u ligt een interne evaluatie van de Regionale Huisartsenpost Drechtsteden van de calamiteit van zaterdag 4 oktober jl. in de hal van de SEH/RHD werd een patiënt onwel die rechtstreeks van Sierra Leone via Schiphol naar Dordrecht was gereisd. Al snel werd het duidelijk dat dit een hoog-risico patiënt betrof en werd zowel in het Albert Schweitzer ziekenhuis als op de huisartsenpost opgeschaald. De gebeurtenissen van die avond en de consequenties die het voor zowel de huisartsenpost als ook voor de samenwerking met diverse instanties inclusief het ASz heeft gehad, zijn vastgelegd in deze rapportage. Het is een gedetailleerde weergave met uitgebreide verbeterpunten die voor onze post tot kwaliteitsverbetering zal leiden voor personeel en patiëntenzorg. De genoemde punten zullen in gang gezet, of zijn al geïmplementeerd. Wij hopen dat deze rapportage ook anderen voordeel kan leveren. Heleen van Pelt, directeur RHD Odette Schouten, medisch manager RHD Evaluatie 4-10-2014 Patiënt met verdenking ebola op de RHD 3

1. Inleiding In maart 2014 bevestigde de WHO een ebola-uitbraak in het Zuid-Oosten van Guinee. Deze uitbraak had zich verder verspreid naar de omliggende landen zoals Liberia, Sierra Leone en Nigeria. Met name door betrokkenheid bij begrafenisrituelen van overleden patiënten, het verzorgen van zieke familieleden en het reizen tussen de landen. Ook door hulpverlening aan besmette patiënten zijn vele anderen besmet geraakt. De WHO had verschillende maatregelen geadviseerd om de uitbraak in West-Afrika te stoppen en de verspreiding van het ebola-virus buiten Europa te voorkomen. De consequenties van deze ebola-uitbraak voor de huisartsen in Nederland, en in het bijzonder voor onze huisartsenpost te Dordrecht werden in de zomer zeer gering geacht. Toch wilden wij als directie goed voorbereid zijn op een mogelijke reiziger vanuit West-Afrika die zich zou kunnen melden op de post. De kans hierop werd als zeer gering geschat. Maar de gevolgen van een zieke patiënt op de huisartsenpost en/of de spoedeisende hulp van het Albert Schweitzer ziekenhuis (ASz) zouden weleens groter kunnen zijn dan we in eerste instantie vermoedden. In augustus jl. leidde dit tot een overleg met de arts M&G, infectiebestrijding (voorheen GGD), met de vraag wat er gecommuniceerd moest worden naar de Eerstelijn en hoe wij als huisartsenpost onze maatregelen moesten treffen om het risico op besmetting zo klein mogelijk te maken. Op het moment dat dit vraagstuk werd voorgelegd, bleek dat de richtlijnen nog in ontwikkeling waren. De afdeling Infectiebestrijding van de Dienst Gezondheid & Jeugd kwam later die week met een informatiebrief voor de huisartsen in de regio ZHZ. Onder meer de informatie uit deze brief werd gebruikt als leidraad voor het uitwerken van een protocol voor de Huisartsenpost. Omdat de Huisartsenpost een gezamenlijke ingang heeft met de Spoedeisende hulp van het ASz en de triage tijdens ANW uren door de triagistes van de post gebeurt, was het van groot belang in het kader van goede samenwerking, de afspraken onderling goed af te stemmen met de protocollen van het ziekenhuis. Ons gemeenschappelijk uitgangspunt daarbij was de fysieke triage in de hal van de RHD/SEH en daarnaast voor de huisartsenpost de telefonische triage met betrekking tot de zieke patiënt thuis. Dit resulteerde in een protocol Ebola voor onze post, welke in de weken daarna nog werd aangevuld met het triageprotocol van het RIVM, het NHG en de Ambulance Zorg Nederland. Ondertussen was het ASz zich aan het voorbereiden om het risico op besmetting van een patiënt met ebola zo klein mogelijk te maken. Er werd geoefend met beschermende kleding voor het personeel en er was nauw overleg met de afdeling Infectiepreventie over de routing van een patiënt met verdenking ebola, het afzetten van de hal tot en met de schoonmaak hiervan. Evaluatie 4-10-2014 Patiënt met verdenking ebola op de RHD 4

We waren van mening dat we goed voorbereid waren. Alle aangesloten huisartsen van de RHD en waarnemers waren herhaalde malen per mail en, daags voor het gebeuren, per Nieuwsbrief geïnformeerd, de triagistes waren getraind in de triagevragen en als zich een patiënt met verdenking toch in de hal zou aandienen, was het van groot belang direct de collega s van de spoedeisende hulp te informeren. De gang tussen huisartsenpost en spoedeisende hulp zou gebruikt worden als directe doorgang naar de MRSA-kamer ter isolatie van de patiënt. Beschermende materialen waren voorhanden. 2. Situatieschets op 4 oktober 2014 Rond 19.00 uur in de avond zag een baliemedewerkster van de post in de gemeenschappelijke hal van de SEH en RHD een man onwel worden en waarschuwde direct één van haar collega s. Zij zag de man liggen in de hal voor de balie en merkte de koffer op waarmee de man had gereisd. In een fractie van een seconde pakte ze handschoenen en een mondmasker en ging met een collega naar de patiënt toe. Een andere patiënte die in de hal stond, en verpleegkundige was uit een ander ziekenhuis, heeft de patiënt ook benaderd. De triagistes hadden de patiënt op de rug gedraaid, zagen hem heftig zwetend. Zij deden direct een FFP2 mondmasker op, voelden naar zijn pols en huidtemperatuur. Hij kwam bij en zei dat hij uit Sierra Leone kwam en dacht malaria te hebben. Vanuit de SEH zag een verpleegkundige de gebeurtenissen en greep in, door middel van toeroepen vanuit de intercom. Zij maande de triagistes naar achteren te gaan, en afstand te nemen van de patiënt. Kort daarna werden ze naar buiten gestuurd waarbij zij nog de aanwezige patiënten zowel uit de hal als ook uit de apotheek mee naar buiten hebben genomen. Inmiddels was er vanuit de SEH alarm geslagen, en zijn er twee SEH-collega s begonnen met het aantrekken van beschermende kleding. De beveiliging was gealarmeerd en deze had aan de voorzijde de toegang tot de hal van buiten het ziekenhuis afgezet met lint. Een verpleegkundige van de SEH meende na sluiting van de hal nog gezien te hebben dat er patiënten vanuit de RHD door de hal naar buiten gingen. De patiënt met verdenking ebola lag op de vloerbedekking en probeerde de aandacht te krijgen van het personeel door zich omhoog te hijsen aan de receptie. Voor de triagistes is het moeilijk geweest om niets te mogen doen want zij konden alleen van buiten toekijken. De patiënt werd door het SEH-personeel opgehaald en via de personeelsingang van de RHD direct naar de gezamenlijke MRSA-kamer van de SEH/RHD gebracht. De SEH had opgeschaald en inmiddels extra personeel opgeroepen. Punten van aandacht die uit latere evaluatie naar voor voren zijn gekomen: 1. Waar ligt materiaal (handschoenen etc.) 2. Contact met SEH (nu was het rolgordijn open bij SEH, dus situatie snel duidelijk) 3. Wie neemt de leiding? 4. Het duurde lang voordat patiënt werd geholpen (contact via intercom of telefoon?) Evaluatie 4-10-2014 Patiënt met verdenking ebola op de RHD 5

5. Contact met personeel buiten (extra telefoon voor omloop?) 6. Contact apotheek 7. Toch nog patiënten vanuit de RHD naar de hal? 3. Opschalen en beloop op de post Direct na dit voorval heeft de regieassistente van de RHD haar leidinggevende gebeld. De laatstgenoemde heeft daarna de directeur en de medisch manager van de RHD gebeld, en haar collega leidinggevende triagiste. Allen zijn direct naar de huisartsenpost gegaan. De regieassistente heeft aansluitend de huisartsenposten Rotterdam-Zuid, Gorinchem en Klaaswaal ingelicht dat er zich een calamiteit heeft voorgedaan op de post met een patiënt met verdenking ebola. Verdere informatie ontbrak. De voorzijde van de RHD was afgesloten. Er was geen patiëntenverkeer meer mogelijk via de voorzijde. De patiënten die een afspraak hadden zijn met behulp van. BHV van het ASz omgeleid via de hoofdingang en daarna na de achteringang van de HAP. Er was inmiddels een achterwacht huisarts en achterwacht triagiste opgeroepen. Aan de voorzijde van de ingang bevonden zich ongeveer 10 patiënten en de twee triagistes, achter het lint, met de BHV erbij. De patiënte die de ebola-verdachte patiënt had aangeraakt zat met een hechtwond in traumakamer 1.Zij is gehecht door huisarts 1 en verbonden door de eerder genoemde baliemedewerkster. In kamer 2 heeft huisarts 1 een patiënt met een oogtrauma gedruppeld. Op het moment dat dit zich voordeed was het erg druk op de post. Er was tevens een regiearts, die zei dat het topdrukte was. De AW was al geroepen vanwege de uitloop in het spreekuur, de visiteartsen waren onderweg. Patiënten die door de BHV via de achteruitgang van de RHD gebracht werden, werden in spreekkamer 7 van de RHD geplaatst en, nadat het consult klaar was weer begeleid via de achteruitgang naar buiten. Rond 19.30 uur waren directie en leidinggevend triagistes op de post. Voorzijde RHD was gesloten, maar er was nog wel mogelijkheid de patiënten en collega s achter het lint te spreken. Toegang tot de post was er alleen via de achterzijde, hetgeen wel werd bemoeilijkt door aanwezigheid BHV. De medisch manager was inmiddels teruggebeld door de locatiemanager van HAP Rotterdam-Zuid, en er werd afgesproken dat zij eventueel de U3 en hoger konden zien op de post in Rotterdam-Zuid. Eventuele patiënten zouden per fax gemeld kunnen worden. Deze afspraak is kort daarna ook zo met HAP Gorinchem afgesproken. Er zouden wel laagdrempelig visites gereden kunnen worden door de Evaluatie 4-10-2014 Patiënt met verdenking ebola op de RHD 6

RHD. De praktische uitwerking van het doorsturen van de patiënten voor een consult bleek later lastig. Vrijwel direct werd er een klein calamiteitenteam gevormd door directie RHD en hoofd beveiliging ASz, vrij snel aangevuld door het crisisteam van het ziekenhuis dat de leiding overnam. Er bestond onduidelijkheid over het inschakelen van de GGD, hetgeen werd voorgesteld door de medisch manager van de RHD, naast ook het bellen van de medisch microbioloog. Het advies om te bellen met de GGD werd op dat moment afgeslagen door de voorzitter van het calamiteitenteam en er werd besloten tot het verplaatsen van het crisisteam naar een locatie in het ziekenhuis. Intern is toen besloten om de medisch manager op de RHD te laten voor leiding aldaar en de directeur RHD is als lid aangesloten bij het crisisteam. Eén van de leidinggevend triagistes van de RHD is als plotter(speciale notulist) toegevoegd tot het team. In een latere evaluatie met alle betrokkenen van de RHD gaven met name de triagistes aan: dat het eerste uur erg lastig was, omdat er nog weinig informatie was; dat ze in eerste instantie ook niets konden zeggen aan de telefoon; dat ze erg bezorgd waren om de collega s buiten; dat er wel een rustige sfeer heerste, geen gevoel van gevaar. Aan de andere zijde werd gezegd door de visiterijdende artsen dat het m.n. voor hen onduidelijk was, omdat ze niet meer naar binnen mochten en dat ze tevens geen beeld hadden van hetgeen zich daar voordeed. Rond half negen verliet het crisisteam van het ASz de RHD. Er werd door de directie besloten om het calamiteitenbandje van de RHD op te zetten, omdat het niet meer mogelijk was goede triage te doen, patiënten konden niet worden ingepland, de regiearts had niet de mogelijkheid om gesprekken mede te beoordelen op urgentie en dergelijke. Het bandje verwijst o.a. voor hulp naar de SEH, maar aangezien deze ook niet toegankelijk was via de voorzijde moet hiervoor nog een andere optie ontwikkeld worden. De SEH heeft later op de avond in de hal van het ziekenhuis een noodplek gecreëerd om triage te doen. De triagistes die de eerste opvang van de patiënt hebben gedaan, hebben tot bijna 22.00 uur buiten in de regen gestaan achter de afbakening van de BHV. Vrij lang is onduidelijk geweest of ze naar binnen mochten. Dit was mede doordat er nog geen contact was met de GGD-arts. Hoewel zij geen gevaar waren voor anderen, droegen ze mondkapjes en is de situatie uitermate naar geweest. Er was geen contact mogelijk omdat ze niet in het bezit waren van (mobiele) telefoon. Er is wel voor koffie/thee/dekens gezorgd, maar door de houding van de BHV was het lastig om met ze te praten. Nadat beide triagistes naar binnen zijn gegaan, hebben ze tot 1.00 uur in de wachtkamer gezeten, totdat ze naar huis mochten na het gesprek met de GGD-arts. Dit gold ook voor de patiënt in behandelkamer 1 die ook de patiënt in de hal had aangeraakt. Daarnaast zaten in kamer 2 en 3 patiënten en personeel. Allen hebben een gesprek gehad en mochten naar huis. Evaluatie 4-10-2014 Patiënt met verdenking ebola op de RHD 7

Punten van aandacht die uit latere evaluatie naar voor voren zijn gekomen: 1. Regieassistente belt andere HAP s, leiding RHD, CPA, apotheek, etc. (nieuwe belboom ontwikkelen incl. reservenummers en overlegnummers en fax nummers HAP s ). 2. Hoe taakverdeling op callcenter? Verwittigen alle mensen op de post, Meditaxi. 3. Is het bedrijfsnoodplan snel beschikbaar? Is het volledig? Alternatieve toegang tot de HAP (via de hal radiotherapie?) 4. Inschakelen eigen BHV optie? 5. Is het ebola-protocol volledig? Beschikbaar? 6. Is patiëntenverkeer adequaat? Weet iedereen wat er verwacht wordt? 7. Grip krijgen op de beslissingen die er op dat moment zijn genomen, moment van reflecteren in plaats van meegaan in de flow. 8. Isolatie van triagistes, behandelkamer 1, echtgenoot in wachtkamer, kamer 2 oog patiënt die door huisarts 1 was behandeld. Huisarts 1 en baliemedewerkster in kamer 3. 9. Bij beslissing blijven om GGD te bellen. 10. Samenstelling crisisteam? Hoe samenwerken met ASz. 11. Onduidelijk met wie contact te leggen op de SEH. Fysieke scheiding tussen RHD/SEH in verband met verdenking besmetting doorgang. 12. Calamiteitenbandje aanpassen met verwijzing naar aanpalende posten indien SEH gesloten is, daarbij ook een belboom ontwikkelen (indien band erop dan bellen met onder andere SEH/frontoffice/Yulius/MKA). 13. Vastleggen videobeelden. Evaluatie 4-10-2014 Patiënt met verdenking ebola op de RHD 8

4. Samenwerking met andere instanties Samenwerking SEH Samenwerking verliep prima, alhoewel niet duidelijk was wie nu op welk nummer bereikbaar was. Er was geen directe toegang meer tot de SEH, omdat de doorgang bestempeld was als mogelijk besmet gebied. In eerste instantie was er ook geen fysieke barrière en later zijn er stoelen neergezet. Toch werd er vice versa door een enkeling gebruik gemaakt van de doorgang. Rolgordijn was nu omhoog, maar dit is normaliter tijdens ANW sporadisch. Directie RHD heeft in vroeg stadium bedrijfsleider SEH geprobeerd te bellen, maar dit bleek achteraf op een intern nummer dat s avonds niet bereikbaar was. Er is in een vroeg stadium geen contact mogelijk gebleken om de situatie door te spreken. Dit had kunnen leiden tot meer duidelijkheid wie welke acties al had ondernomen. Bij het openen van de triagepost SEH in de hal van het ziekenhuis had wellicht de RHD ook mee kunnen doen. Er was een arts beschikbaar. Niet duidelijk was, welke patiënten die nog naar de RHD zouden komen, zich nog aan de voorzijde hadden gemeld. Punten van aandacht die uit latere evaluatie naar voor voren zijn gekomen: 1. Bellijst met overlegnummers? 2. Direct elkaar bijpraten? 3. Hoe de fysieke bereikbaarheid waarborgen als inderdaad de gang niet doorgankelijk is. Toegangscodes uitwisselen achteringang? 4. Toegang hal dicht, terwijl RHD nog wel operationeel kan zijn, alleen niet via de hal. Eventueel een andere ingang? Geldt ook bijvoorbeeld voor chemische of andere calamiteit als hal wordt afgesloten 5. Altijd gordijn open? 6. Onderlinge bereikbaarheid bedrijfsleider/ hoofd SEH en directie RHD Samenwerking HAP s in de regio De samenwerking met de aanpalende posten verliep goed. Er kon laagdrempelig een beroep op de andere post gedaan worden. Omdat de apotheek niet toegankelijk was is een enkele patiënt naar Klaaswaal geweest. Het eerste uur van de calamiteit zijn vanuit Dordrecht patiënten ná triage verwezen naar de andere posten. Aanvankelijk door middel van faxen van het Evaluatie 4-10-2014 Patiënt met verdenking ebola op de RHD 9

waarneembericht naar de verwijzende post. Toch bleek dit vrij snel onoverzichtelijk. In eerste instantie bleek één van de faxnummers niet te kloppen. Rond 20.30 uur is door de directie besloten dat de RHD geen goede patiëntenzorg meer kon verlenen doordat we niet fysiek bereikbaar waren en is het calamiteitenbandje aangezet. Dit is doorgegeven aan de andere posten. De visites zijn we wel zelf blijven rijden. Met CHP Rotterdam-Zuid was direct overleg met de locatiemanager. Met Huisartsenpost t Hellegat is tweemaal met de directeur gesproken. Met CHP Gorinchem is direct met één van de triagistes overlegd. Van de patiënten die gezien zijn door andere posten zijn retourberichten gefaxt. Punten van aandacht die uit latere evaluatie naar voor voren zijn gekomen: 1. Actualiseren overlegnummers en faxnummers op de bureaukaarten. 2. Huisartsen Molenaarsgraaf bellen? 3. Wie belt de andere HAP s? Directiebesluit? 4. Calamiteitenbandje aanpassen met verwijzing naar aanpalende posten. Samenwerking Dienstapotheek Ten tijde van het voorval waren er nog patiënten in de Dienstapotheek. Deze zijn meegenomen door de triagistes die naar buiten moesten. De apotheek was evenals de RHD niet meer bereikbaar. Dit heeft vice versa met de RHD consequenties. Als de apotheek dicht is, kunnen patiënten vanuit de RHD niet verwezen worden. Een optie is wellicht het openen van de ziekenhuisapotheek maar dit was niet te realiseren op korte termijn. Niet duidelijk is, om er direct is gebeld met de apotheek of het incident te melden. Later op de avond is er nog een verzoek geweest voor oogzalf. De apothekersassistente durfde niet gebruik te maken van de buitendeur. Dit door onwetendheid betreffende het risico. Er is geen direct contact geweest met de apotheker zelf. Punten van aandacht die uit latere evaluatie naar voor voren zijn gekomen: 1. Direct bellen met dienstapotheek door de regieassistente en door de directie met de dienstapotheker 2. Realisatie gebruik maken buitendeur? Overleg apotheker? 3. Bij langdurige onbereikbaarheid andere apotheek openen? Samenwerking CPA Overleg met de meldkamer en de CPA verliep goed. Er kon laagdrempelig gebruik worden gemaakt van elkaars mogelijkheden om patiënten thuis te beoordelen. Er waren 2 visiteartsen met auto beschikbaar en inzetbaar. Evaluatie 4-10-2014 Patiënt met verdenking ebola op de RHD 10

Er werd na sluiting RHD een enkele keer toch door de meldkamer van de CPA gebeld en werd de patiënt doorverbonden. Dit was niet wenselijk, want deze moest alsnog weer doorverwezen worden naar een andere HAP. Tijdens een visite heeft visitearts na overleg met specialist een patiënt willen insturen. Dit was akkoord. Echter de CPA was van mening dat SEH dicht was, dus heeft patiënt vervoerd naar Beatrix ziekenhuis. Punten van aandacht die uit latere evaluatie naar voor voren zijn gekomen: 1. Afspraken maken met CPA indien calamiteitenbandje erop staat dat er geen patiënten worden doorverbonden. 2. Doorgeven welke posten voor RHD waarnemen. 3. Afspraken afstemmen met SEH over bereikbaarheid Samenwerking Meditaxi De samenwerking met Meditaxi was niet optimaal. Ook de coördinator van Meditaxi had wellicht eerder gebeld kunnen worden. De chauffeurs waren wel op de hoogte. Onduidelijk was of ze met arts terug naar de HAP mochten of durfden. Past laat op de avond is er direct overleg geweest tussen medisch manager en de coördinator. Deze had al de mogelijkheid in gang gezet om een derde auto te laten komen om eventueel meer laagdrempelige visites te kunnen rijden. Punten van aandacht die uit latere evaluatie naar voor voren zijn gekomen: Samenwerking BHV 1. Meenemen in belboom coördinator Meditaxi. De samenwerking met de BHV van het ASz was niet optimaal. Het was niet duidelijk of door wie de BHV werd aangestuurd en de lijnen waren niet duidelijk. (Bijvoorbeeld de route in het ziekenhuis naar achteringang RHD). Medisch manager RHD werd aan achterzijde tegengehouden rond 19.30 uur en mocht er niet door. Berichtgeving naar desbetreffende BHV er was niemand er door te laten. Er was geen rechtstreeks telefonisch contact mogelijk. Niet duidelijk was of de BHV op de hoogte was dat er nog patiënten een afspraak hadden op de post, en welke patiënten uiteindelijk weer weg zijn gegaan nadat ze bij het ziekenhuis aankwamen. Terwijl de schoonmaak in de centrale hal rond 2.30 uur aan het reinigen was, was de BHV weg. Juist op dat moment was het handig omdat er nog pers aan de voorzijde was om foto s te maken. Dit is door de schoonmaak als zeer onprettig ervaren. In bedrijfsnoodplan RHD staat ook een lijst met BHV. Alle triagistes zijn ook BHV er. Er was mogelijkheid geweest om eigen BHV in te zetten. Triagiste die op zo n moment wordt ingezet als BHV is dan niet meer beschikbaar als triagiste. Evaluatie 4-10-2014 Patiënt met verdenking ebola op de RHD 11

Punten van aandacht die uit latere evaluatie naar voor voren zijn gekomen: 1. Nummer BHV ASz i.v.m. telefonische bereikbaarheid? 2. Bedrijfs BHV bellijst? 3. Onduidelijkheid waar de BHV van ASz wel mocht komen? Onduidelijkheid ten aanzien van verdenking risicovol gebied. 4. Is er mogelijkheid om BHV ASz in te zetten voor begeleiding personeel HAP naar parkeerplaats? Samenwerking crisisteam ASz De eerste bijeenkomst met beveiliging ziekenhuis en directie RHD vond rond 20.00 uur plaats op de RHD. Kort daarna sloten de coördinator van het crisisteam/commandoteam van het ASz aan, afdelingcommunicatie ASz en BHV ASz. De voorzittersrol werd opgenomen door de coördinator van het commandoteam ASz. Deelnemers voor het te vormen team zijn toen genoemd. Besloten werd dat de directeur van de RHD mee zou gaan met het commandoteam van het ASz en de medische manager op de post zou blijven voor de coördinatie van operationele zaken en overleg. Er is regelmatig en laagdrempelig overleg geweest tussen beide directieleden, zowel via de overlegmomenten voor terugkoppeling vanuit het commandoteam, als ook per GSM. De rol van de directeur binnen het commandoteam is niet makkelijk geweest, met name vanwege de manier van communicatie en het steeds moeten opkomen aanvankelijk voor de medewerkers die buiten in de regen stonden, het belang van de bedrijfsvoering van de RHD (snel weer kunnen openen, schoonmaak hal), het persbericht dat is verspreid zonder inzage tekst (waarbij er gezegd zou zijn patiënt op de RHD, terwijl het de gemeenschappelijke hal betrof). Dit laatste is in de beeldvorming niet positief geweest voor de RHD. Daarnaast is door de medisch manager rond 20.00 uur geopperd de GGD in te lichten, conform het ebola-protocol van de RHD en afspraken met de GGD (meldingsplichtige ziekte). Dit werd aanvankelijk de eerste uren afgehouden door de voorzitter van het commandoteam. Punten van aandacht die uit latere evaluatie naar voor voren zijn gekomen: 1. Goede beschrijving hoe crisisteam RHD en ASz op elkaar af te stemmen. RHD als deelnemend lid? Afstemming HaROP-ZiROP. 2. Open communicatie. 3. GGD had eerder gebeld moeten worden. 4. Afstand tussen HAP en vergaderruimte te groot. 5. Er was geen officiële plotter, waardoor 1 van de 2 teamleidsters van de RHD die rol op zich nam. 6. Wie was verantwoordelijk voor het op afstand houden van de pers? Evaluatie 4-10-2014 Patiënt met verdenking ebola op de RHD 12

7. Eerder gegevens uitwisselen binnen commandoteam van leden. 8. Eerder een moment van reflecteren en terugkijken. Samenwerking GGD Met de arts infectieziekte van de GGD is pas om 22.00 uur contact gelegd. Was zij eerder op de hoogte gebracht, dan had één en ander betreffende de categorie 1 (zie verder) patiënten eerder in gang gezet kunnen worden. Op de RHD waren er verschillende patiënten en medewerkers apart gezet. Achteraf bleken deze beschermende maatregelen niet nodig te zijn geweest. Er waren uiteindelijk 3 mensen die contact hadden gehad met de patiënt, te weten 2 triagistes en 1 patiënt (categorie 1). Later op de avond heeft de GGD-arts alle mensen gesproken op de RHD die apart waren gezet. De betrokkenen die contact hebben gehad met de patiënt hebben uitleg gekregen en zijn gemonitord. Op zondag is er door de GGD een speciaal telefoonnummer geopend voor vragen betreffende deze casus. Er is veel gebeld overdag, met name door ongeruste burgers betreffende de reis die de patiënt had afgelegd, maar ook patiënten die eerder op de zaterdag de post hadden bezocht. De GGD heeft naast direct advies voor RHD en SEH ten aanzien van risicocontacten ook een belangrijke verantwoordelijkheid naar de burgers. Wat is het risico voor buitenstaanders, met andere woorden ten aanzien van bescherming van de volksgezondheid. Dit is een onderbelicht punt geweest. Punten van aandacht die uit latere evaluatie naar voor voren zijn gekomen: 1. Volgens protocol eerder GGD bellen. 2. NAW-lijst van patiënten en medewerkers opstellen (format maken). Samenwerking schoonmaak Het was zeer wenselijk geweest als de schoonmaak eerder plaats had kunnen vinden. Daardoor had de toegang tot de SEH/RHD eerder weer open gaan. Daarnaast was nog even onduidelijk of de RHD zelf ook schoongemaakt moest worden. Deze vraag is snel beantwoord nadat er overleg is geweest met de GGD en deskundige infectiepreventie van het ASz. Pas laat op de avond was duidelijk dat de patiënt niet via de zelfde route naar buiten zou gaan, maar via de ambulancesluis. Dat betekende dat de schoonmaak van de hal zou kunnen gebeuren. Uiteindelijke schoonmaak is pas gestart toen de isolatiekamer ook leeg was. Tevens was niet duidelijk hoe de schoonmaak van de vloerbedekking moest geschieden. Dit was omdat er nog maar 3 isolatiepakken Evaluatie 4-10-2014 Patiënt met verdenking ebola op de RHD 13

beschikbaar waren. De schoonmaak was daardoor gedwongen alles in één keer mee te nemen. Pas rond 3 uur is gestart met de schoonmaak. Route van de schoonmaak was niet duidelijk. Niet duidelijk was of de deur naar de gang open mocht ten tijde schoonmaak. Er was in eerste instantie ook geen beschikking over water. Punten van aandacht die uit latere evaluatie naar voor voren zijn gekomen: 1. Kritisch nogmaals maar ebola-afspraken kijkenten aanzien van routing 2. Vloerbedekking verwijderen hal 3. Wenselijk om contact te houden met de schoonmakers ten tijde van schoonmaak via de intercom als morele ondersteuning Frontoffice Er werd een enkele keer een patiënt doorgebeld vanuit de frontoffice van het ASz. Nadat het calamiteitenbandje erop is gezet, moet ook frontoffice gebeld worden. 5. Afschalen Rond 2.00 uur is de laatste bijeenkomst geweest van het commandoteam. Op dat moment was de ambulance net gearriveerd en zou de patiënt naar het EMC vervoerd kunnen worden. De start van de schoonmaak zou kunnen beginnen. Als de hal en de isolatiekamer schoon waren, kon de ingang weer vrijgegeven worden. Dat betekende dat de Dienstapotheek, RHD en SEH via deze ingang weer toegankelijk konden zijn. De inschatting was dat dat rond 8.00 uur zou zijn. Rond 3.00 uur werd besloten dat de RHD vanaf 7.00 uur het calamiteitenbandje eraf zou halen en vanaf 8.30-9.00 uur patiënten zou gaan plannen op het spreekuur. Er heeft een overdracht plaatsgevonden naar de triagistes en artsen van de nacht. Directie en teamleidsters zijn toen naar huis gegaan. Evaluatie 4-10-2014 Patiënt met verdenking ebola op de RHD 14

6. Communicatie Dit betreft intern op de RHD, bij moment van opschalen, tijdens de calamiteit het inlichten van personeel voor de eerstvolgende dienst, alsook het inlichten van werknemers en huisartsen ten tijde van de calamiteit. Rond 22.00 uur zijn artsen en triagistes gebeld die voor de nachtdienst waren ingeroosterd. Op dat moment was niet duidelijk hoe en óf de HAP toegankelijk was. Rond 23.00 uur was er voldoende informatie, en is opnieuw gebeld met de nachtploeg en zijn deze ook naar de post gekomen voor de nachtdienst. Zij hebben bij aanvang dienst een briefing gekregen over het verloop van de avond en de verwachting voor het verloop van de nacht en de mogelijkheid van opschalen. Een enkele huisarts die de volgende dag stond ingeroosterd, heeft de post zelf gebeld. Daarnaast is er veel per mobiele telefoon ge-appt en ge-smst. Het ASz had eerder op de avond al een persbericht uitgedaan en rond de klok van 22.00 uur was er al op de televisie een uitzending geweest betreffende de verdenking. Tevens is afdeling communicatie van het ASz actief op Twitter bezig geweest met informatievoorziening. Rond de klok van 2.00-2.30 uur was duidelijk dat rond 7.00 uur de RHD weer operationeel zou zijn. De toegang zou weer opengaan om 8.00 uur. Vanwege het late tijdstip in de nacht is niet meer gecommuniceerd naar de triagistes die tussen 7.00-7.30 uur naar de post kwamen voor de dagdienst. Normaliter maken zij gebruik van de voorzijde, maar deze zou pas om 8.00 uur opengaan. Dat heeft onnodig verwarring en onrust gegeven. Er was behoefte geweest aan meer uitleg. Rond 9.00 uur is de medisch manager naar de post gegaan om alsnog een briefing te doen. Alle triagistes en artsen die dagdienst hadden zijn persoonlijk ingelicht per telefoon. De directeur van de RHD was om 10.00 uur weer aanwezig op de post. Pas in de loop van de zondagochtend is er door de directie van de RHD een uitgebreide mail verzonden naar personeel en alle huisartsen en waarnemers. Hierin is verteld hoe het verloop is geweest, waarbij ook sinds 8.00 uur al de post weer operationeel was. Punten van aandacht die uit latere evaluatie naar voor voren zijn gekomen: 1. Eerdere informatievoorziening (sms-alert per GSM, mailing) 2. Overleg met afdeling communicatie ASz voor samenwerking, gebruik maken van de mogelijkheden van ASz Evaluatie 4-10-2014 Patiënt met verdenking ebola op de RHD 15

7. Catering Alert zijn op voldoende beschikking catering. Eventueel kijken of er mogelijkheid is om bij toekomstige vergelijkbare situatie Meditaxi in te schakelen als de gelegenheid zich voordoet dat zij levensmiddelen kunnen halen. 8. Nazorg Het moment van nazorg begint eigenlijk al op het moment van de calamiteit. Dit is echter iets wat niet te oefenen valt bij alle rampenoefeningen. Met name voor de triagistes en de patiënte in kamer 1 is de onzekerheid langdurig geweest. Dit had achteraf gezien bekort kunnen worden als de GGD-arts eerder geraadpleegd was. De directie heeft getracht hier vanaf het begin aandacht voor te hebben door middel van extra verlof daags na het voorval. Daarnaast is door directie en teamleidster diverse malen contact gelegd, en is aangeboden eventueel nazorg te krijgen via de vertrouwensarts. Hoewel op zondag de eerste uitslagen van de patiënt wezen richting malaria en was de eerste test op ebola negatief was, werd de impact voor de betrokkenen toen pas duidelijk. Het risico wat zij hebben gelopen, naast ook het risico voor het personeel van het ASz die bij de patiënt hebben gestaan alsook de schoonmaaksters, moet niet onderschat worden. 9. Evaluatie Er heeft een uitgebreide interne evaluatie voor personeel en huisartsen van de RHD plaatsgevonden, alsook een evaluatie met het ziekenhuis en alle betrokkenen. Van dit laatste volgt nog een rapportage. Deze evaluatie is een beschrijvend stuk met alle leermomenten die voor andere collega s maar in het bijzonder voor de RHD waardevolle punten kunnen opleveren ter verbetering van de kwaliteit van zorg voor patiënten en personeel. Evaluatie 4-10-2014 Patiënt met verdenking ebola op de RHD 16

10.Beschouwing De vraag of we voorbereid zijn op een ebola is moeilijk te beantwoorden. Het aantal besmette en overleden patiënten door ebola in West-Afrika stijgt nog dagelijks. In de Verenigde Staten en Spanje is al personeel besmet, dat patiënten heeft verzorgd met ebola. De kans op een binnenloper voor de huisartsenpost met een verdenking op deze besmettelijke ziekte werd als zeer gering beschouwd. Voor dit zeer lage risico had de RHD met de SEH van het ASz al in een vroeg stadium overleg gevoerd. De protocollen werden op elkaar afgestemd. De GGD werd benaderd voor inhoudelijke afstemming van het protocol voor de huisartsenpost. In samenwerking met de Infectiepreventie van het ASz werd gekeken naar de procedures rondom isolatie en beschermende maatregelen voor het personeel. Op 4 oktober 2014 collabeerde een patiënt uit Sierra Leone met koorts in de gemeenschappelijke hal. Het bleek gelukkig malaria te zijn. Terugkijkend op deze calamiteit bleken de afspraken goed te zijn. De triagistes van de RHD reageerden adequaat, waarbij hun hulpverlenersinstinct weliswaar deze patiënt wilde helpen, maar waarbij ze goed anticipeerden op het mogelijke risico. Vanuit de kant van de SEH werd snel de leiding overgenomen. Het uiteindelijk aantal mensen dat mogelijk risico had gelopen had zich beperkt tot drie personen. Veel verbeterpunten uit de evaluatie hebben betrekking op fine-tuning van de bestaande afspraken. Een project voor afstemming HaRop-ZiRop was gaande en het weekend na dit voorval zou een verdere planning gemaakt worden voor gemeenschappelijke oefeningen, met als doelstelling beide organisaties nog meer op elkaar te laten afstemmen. Het moeten sluiten van de huisartsenpost is een moeilijk moment geweest en ook heel ingrijpend. De bereidwilligheid van de aanpalende posten, om de zorg voor 300.000 inwoners over te nemen, heeft voor de directie van de RHD ervoor gezorgd dat ze de zorg met een gerust hart konden overdragen. De patiënt is pas acht uur later door de ambulancedienst opgehaald. Dit heeft geleid tot een delay in onder andere schoonmaakprocedures van de hal en het openen van de toegang. Het vroegtijdig overleg met de GGD bij de ontwikkeling van het protocol heeft helaas niet geleid tot het snel inschakelen van deze instantie toen de verdenking een reëel feit werd. Naast de risico-inschatting voor zowel RHD als ASz heeft de GGD ook een belangrijke functie in veel bredere zin, namelijk de inschatting voor het risico voor de volksgezondheid. Deze patiënt had gereisd van Schiphol naar Dordrecht. De impact voor de volksgezondheid, indien de patiënt wèl ebola zou hebben gehad, en nog zieker was geweest, was dan vele malen groter geweest. De invloed die deze casus op de individuele medewerker heeft gehad, is niet in een samenvatting te omschrijven. Nazorg voor direct betrokkenen heeft de RHD direct opgestart. De emotionele impact is groot, zeker door alle berichtgeving in de media en alle risico s die ebola met zich meebrengt. Twee weken na dit incident heeft er zich weer een zieke patiënt uit Congo gemeld vóór het loket van de RHD. Met nog alle lering die uit deze casus vers in het geheugen lag, is nog sneller gehandeld. Hoe goed zijn we voorbereid op ebola? Evaluatie 4-10-2014 Patiënt met verdenking ebola op de RHD 17

11. Actiepunten Situatie Waar ligt materiaal? Contact met SEH (rolgordijn) Wie neemt de leiding? Contact patiënt intercom Contact apotheek Afsluiting wachtkamer naar hal Opschalen en beloop Belboom keten (tel/fax) Taakverdeling RHD BHV inschakelen Alternatieve ingang Andere noodlocatie Revisie ebola-protocol (vragen / samenwerking SEH) Afstemming Harop/Zirop Extra calamiteitenbandje Met belboom Vastleggen videobeelden Samenwerking SEH Bellijst overlegnummer Fysieke bereikbaarheid Rolgordijn Onderlinge bereikbaar bedrijfsleider/manager SEH Evaluatie 4-10-2014 Patiënt met verdenking ebola op de RHD 18

HAP s Actualiseren nummers Belboom Onderlinge afspraken HAP s vastleggen bij rampen Calamiteitenbandje tekst toevoegen Apotheek Apotheek meenemen belboom Buitendeur apotheek? Noodapotheek, andere locatie? CPA Afstemming SEH/RHD over bereikbaarheid Meenemen in belboom calamiteitenbandje Meditaxi Meenemen in belboom BHV BHV lijst intern BHV nummer ASz Evaluatie 4-10-2014 Patiënt met verdenking ebola op de RHD 19

ASZ Afstemming Harop/Zirop Lopend 1-10-2014 Afspraak plannen afdeling communicatie GGD GGD bellen volgens protocol en richtlijnen Format NAW lijst contactgegevens Schoonmaak Routing ebola hal-mrsa vloerbedekking Communicatie Afspraak ASz communicatie Sms-alert personeel/ha Contactpersonen maillijst actualiseren Evaluatie 4-10-2014 Patiënt met verdenking ebola op de RHD 20

Bijlage Ebola-protocol Evaluatie 4-10-2014 Patiënt met verdenking ebola op de RHD 21