Rapport EASYcareGIDS-project Tilburg Marieke Perry, huisartsonderzoeker Kenniscentrum Geriatrie, UMC St Radboud, Nijmegen september 2007 t/m september 2008
Achtergrond Door de toenemende vergrijzing gaat gedurende komende jaren een steeds groter deel van de patiëntenpopulatie van de huisarts bestaan uit 65-plussers. Het aandeel van geriatrische problematiek in de eerste lijn neemt hierdoor toe. Verbetering van geriatrische interventies in de thuissituatie is daarom van groot belang en kan in belangrijke mate bijdragen aan de gezondheidswinst van ouderen. Verbetering van geriatrische interventies in de eerste lijn is ook belangrijk voor de betrokken hulpverleners. Gebrek aan kennis en vaardigheden bij hulpverleners op het gebied van geriatrische problematiek kan leiden tot onvoldoende oplossingen voor de problemen van ouderen, toenemende frustratie bij patiënt en hulpverlener, met uiteindelijk een gedecompenseerde thuissituatie met acute zorgvraag. De genoemde problemen spelen in versterkte mate aanwezig bij patiënten met dementie en hun mantelzorgers. Dementie is een veel voorkomend probleem, 1 op de 5 ouderen wordt dement. Slechts de helft van de dementiepatiënten is echter als zodanig bij de huisarts bekend. Huisartsen en praktijkondersteuners signaleren deze problematiek vaak laat. Door een sluipend begin van de ziekte is het moeilijk deze in een vroeg stadium te herkennen. Veel huisartsen en praktijkondersteuners weten niet precies welke kenmerken op een beginnende dementie kunnen wijzen. Daarnaast hebben zij vaak het gevoel patiënten met dementie niets te kunnen bieden. Hierdoor krijgen de patiënten en hun mantelzorger(s) niet de meest passende uitleg over ziekte en prognose en is de zorg onvoldoende aangepast en anticiperend. EASYcareGIDS-project Het EASYcareGIDS-project heeft als algemene doelstelling het verbeteren van de kwaliteit van de ouderenzorg in de eerste lijn. Hierbij wordt het EASYcare instrument als instrument voor geriatrisch functieonderzoek gebruikt. Omdat uit eerdere studies is gebleken, dat er vooral behoefte is aan gebruik van het EASYcare instrument bij patiënten met functionele achteruitgang als gevolg van cognitieve problemen, is er speciale aandacht binnen dit project voor diagnostiek en behandeling van dementie. Een pilot van het project wordt momenteel uitgevoerd in de regio Nijmegen. De meeste Gelderse huisartsen hebben een uitnodiging ontvangen voor deelname samen met hun praktijkondersteuner of een wijkverpleegkundige. Aangemelde koppels van huisartsen en praktijkondersteuners worden van november 2006 tot december 2007 in kleine groepen gezamenlijk en apart geschoold. Gebruik en interpretatie van het EASYcare instrument en kennis nemen van en toepassing van bestaande richtlijnen op het gebied van dementie (NHG, wijkverpleegkundige standaard en LESA) komen hierin aan de orde. Daarna worden zij bij diagnostiek en behandeling van
de eerste drie geïncludeerde patiënten gecoacht door een verpleegkundige en een huisarts, gespecialiseerd op het gebied van geriatrie. LDP Tilburg De projectgroep van het LDP in Tilburg ontdekte dat ook in hun regio het signaleren van dementie bij ouderen een knelpunt was. Daarom werden het EASYcare instrument en bestaande dementie richtlijnen door middel van het trainingsprogramma uit het EASYcareGIDS-project op kleine schaal in de regio Tilburg geïmplementeerd. Doel van het rapport Beschrijven van de effecten van het trainingsprogramma van het EASYcareGIDS-project op de attitude, kennis en werkwijze van huisartsen en praktijkondersteuners ten aanzien van oudere patiënten al dan niet met cognitieve stoornissen. Methoden Populatie 14 koppels van huisarts en praktijkondersteuner of wijkverpleegkundige uit regio Tilburg. 13 koppels volgden de scholing reeds. 1 koppel moet nog worden geschoold. Interventie Dementietrainingsprogramma, bestaande uit 2 scholingsbijeenkomsten (1 gezamenlijke bijeenkomst voor huisartsen en verpleegkundigen en 1 gescheiden bijeenkomst), telefonische coaching, een terugkombijeenkomst, toegang tot een internetforum en een handleiding dementie. Uitkomstmaten Aantal nieuwe diagnoses dementie: gemeten uit de coachingscontacten Veranderingen in kennis over dementie: gemeten met kennistoets voor en na het trainingsprogramma
Veranderingen in attitude: gemeten met vragenlijst voor en na het trainingsprogramma en in een subpopulatie met diepte interviews Veranderingen in werkwijze: gemeten uit coachingscontacten en in een subpopulatie met diepte interviews Resultaten Van de 13 geschoolde huisartsen meldden 12 van hen gezamenlijk 54 patiënten aan. Van deze patiënten werd bij een diagnose dementie gesteld. In 8 gevallen werd de patiënt verwezen naar de geriater voor (aanvullende) diagnostiek naar dementie, in 6 gevallen voor andere aandoeningen naar 1 of meer andere specialisten. 5 patiënten werden gedurende het traject opgenomen in het ziekenhuis en 6 (tijdelijk) in het verpleeghuis, 2 patiënten zijn overleden. Kennis van huisartsen en verpleegkundigen: volgt Attitude van huisartsen en verpleegkundigen Vragenlijsten: volgt Diepte interviews en coachingcontacten: Huisartsen en verpleegkundigen vinden nu dat het voordelen heeft om vroegtijdig signalen van dementie te herkennen en een diagnose te stellen. Je kunt het dementeringsproces vertragen door medicatiegebruik. De patiënt en zijn naaste voelen zich meer begrepen en je kunt tijdig de naaste ontlasten. Door noodplannen vroegtijdig klaar te hebben, kun je crisissituaties voorkomen. Toch is het gevoel te stigmatiseren niet helemaal verdwenen. Bijna alle huisartsen en verpleegkundigen vinden dat het in hun mogelijkheden ligt om de eerste signalen te herkennen. Ze zijn alerter op de symptomen van dementie en de signalen die een mantelzorger afgeeft. Enkele verpleegkundigen ondernemen nu eerder actie wanneer ze signalen herkennen. Huisartsen beseffen nu dat het beter is om de diagnose duidelijk te benoemen naar de patiënt en zijn naaste. Een diagnose dementie heeft consequenties voor de patiënt. Door de diagnose helder te benoemen kun je met de patiënt en zijn naaste het vervolgtraject ingaan, ze adviseren, rijvaardigheid
bespreken. Doordat huisartsen nu weten dat dit soort zaken besproken kunnen worden met de patiënt en zijn naaste, vinden ze het ook makkelijker om de diagnose mee te delen. Een aantal huisartsen en verpleegkundigen heeft het gevoel meer te kunnen bieden aan de patiënt en zijn naaste: aandacht en begeleiding, behandeling met medicatie bij dementie of bij depressie, informatievoorziening met de kennis die je hebt. Het is belangrijk dat je een vinger aan de pols houdt. Bij zorgmijders hebben huisartsen en verpleegkundigen vaak het gevoel dat ze niks kunnen bieden. Verandering werkwijze Bij verdenking op geheugenproblematiek verwezen bijna alle huisartsen hun patiënten standaard door naar verschillende specialismen in de tweede lijn. Huisartsen hebben nu geleerd zelfstandig de diagnose te stellen en de problematiek in eigen hand te houden. Dit leidde bij alle huisartsen tot vermindering van doorverwijzingen. Huisartsen verwezen wel door bij complexe problematiek of wanneer het relatief jonge mensen betrof. Er werd dan alleen naar een geriater verwezen en niet naar andere specialisten. Voorheen wisten huisartsen niet goed wat ze moesten doen bij verdenking op dementie. Het bleef hangen bij wat laboratoriumonderzoek, een MMSE (Mini Mental State Examination). Nu wordt het protocollair en gestructureerd benaderd. Op lichamelijk, geestelijk en sociaal niveau wordt de patiënt bekeken. Verpleegkundigen hadden geen taak in het diagnostisch traject. Nu kunnen ze zelfstandig het diagnostisch traject starten met de handvatten die ze hebben gekregen. Huisartsen en verpleegkundigen ervoeren geen schroom om het diagnostisch traject te introduceren bij de patiënt. Een handvat dat werd aangereikt is het EASYcare instrument. Alle huisartsen en verpleegkundigen zijn erg positief over dit instrument. Je krijgt een breed beeld van de patiënt en een differentiaal diagnose is snel gemaakt. Het is gestructureerd, waardoor je niks vergeet. Met het instrument kun je de patiënt serieus benaderen en geruststellen wanneer blijkt dat er niks aan de hand is. Enkele negatieve punten: de vragen zijn intiem, mannen worden benadeeld vanwege vragen over het huishouden, tot een goede eindscore komen is lastig, de vragenlijst is erg lang en hij kan niet gedeclareerd worden. Huisartsen en verpleegkundigen hebben ook geleerd te werken met andere instrumenten. De MMSE, EDIZ (Ervaren Druk door Informele Zorg) en GDS (Geriatrische Depressie Schaal) werden het meest
gebruikt. Hierdoor kregen huisartsen en verpleegkundigen een beter beeld van de patiënt en mantelzorger. Met het EASYcare instrument worden de zorgbehoeftes van de patiënt in kaart gebracht en hierdoor hebben de huisartsen en verpleegkundigen het idee dat ze beter een zorgplan op kunnen stellen. Enkele huisartsen en verpleegkundigen vinden dat er te weinig in hun werkwijze is veranderd rondom beleid maken. Eén verpleegkundige noemt zelfs dat het bij hun nooit zover kwam. De meeste verpleegkundigen vinden dat ze door het project meer inzicht hebben gekregen in de mogelijkheden in het natraject. Er bestaat meer naast een verpleeg- of verzorgingstehuis. Huisartsen en verpleegkundigen geven aan dat ze niet alleen de patiënt, maar ook de mantelzorger meer ondersteuning kunnen bieden. Daarnaast hebben huisartsen meer kennis over medicatie bij dementie. Eén verpleegkundige zegt dat er eigenlijk niks is veranderd in hoe zij een behandelplan maakt, omdat ze al veel kennis had. Alle huisartsen vinden de samenwerking met een verpleegkundige zeer waardevol. Je hebt de hulp van een verpleegkundige nodig in deze problematiek. Het belangrijkste voordeel wat genoemd wordt is dat een verpleegkundige meer tijd heeft dan de huisarts. Ze kunnen de uitgebreide vragenlijsten bij patiënten afnemen en de patiënt vervolgen. Daarnaast hebben ze ook meer tijd om aandacht aan de mantelzorger te besteden. Andere voordelen zijn: de drempel is lager voor patiënt, mantelzorger en andere hulpverleners om een verpleegkundige te benaderen. Een verpleegkundige kijkt op een andere manier naar de problematiek, waarbij de zorgaspecten duidelijker naar voren komen. Een verpleegkundige kan makkelijker het vervolgtraject inzetten, doordat ze een beter overzicht van de sociale kaart heeft. De sociale kaart kan zij ook makkelijker bijhouden. Verpleegkundigen vinden dat de huisarts meer inzicht heeft in de gezinssituatie dan zij, waardoor er weer nieuwe waardevolle informatie boven water komt. Doordat huisartsen en verpleegkundigen beide met een andere bril naar de casuïstiek kijken, wordt de patiënt in zijn totaliteit benaderd. Verbetering kwaliteit van zorg De kwaliteit van zorg is verbeterd volgens huisartsen en verpleegkundigen. Niet alleen omdat er nu meer aandacht en begrip is voor de patiënt met dementie, maar ook voor de mantelzorger. Huisartsen voelen zich zekerder van hun diagnostiek omdat het nu gestructureerd is. Ze vinden zichzelf bekwaam om de diagnose te stellen en een vervolgplan te maken bij niet-complexe casuïstiek. Ook de proactieve houding van huisarts en verpleegkundige waardoor patiënten sneller
op de goede plek zijn en crisissituaties voorkomen kunnen worden, wordt als kwaliteitsverhogend opgemerkt. Huisartsen en verpleegkundigen zien een aantal voordelen wanneer de huisarts de diagnose stelt en niet de specialist. De patiënt hoeft niet de gang naar het ziekenhuis te maken, de eigen huisarts is vertrouwd. Het plaatje is sneller rond omdat de patiënt niet eerst het hele traject in het ziekenhuis hoeft af te lopen, zeker wanneer een diagnose uitgesloten kan worden. De huisarts heeft meer inzicht in de gezinssituatie, wat erg belangrijk is bij diagnostiek rondom dementie. Wanneer wel doorverwezen wordt, kan de huisarts nu waardevolle informatie meesturen over de patiënt. Een verpleegkundige noemt dat het fijn zou zijn als de geriater hier ook echt iets mee doet. Vergroting werkplezier Bijna alle huisartsen en verpleegkundigen hebben meer werkplezier gekregen met betrekking tot dementieproblematiek. Om zelf een diagnose te stellen geeft de meeste huisartsen een bevredigend gevoel. Ook wanneer bij een casus, waar in eerste instantie weinig mogelijkheden waren, toch een oplossing gevonden kon worden, was dat bevredigend. Het meedoen aan het project om de nieuwe werkwijze aan te leren vonden de meeste huisartsen en verpleegkundigen erg leuk. Doordat je zelf casuïstiek aandraagt en al doende in de praktijk leert, krijg je de werkwijze goed onder de knie. Conclusie Het project heeft een positieve verandering van attitude en werkwijze teweeg gebracht bij huisartsen en verpleegkundigen met betrekking tot dementie. De kwaliteit van zorg in de eerste lijn is verbeterd door tijdige diagnosestelling en beleidvorming rondom dementie. Belangrijke voorwaarde is de samenwerking tussen huisarts en verpleegkundige, met name vanwege de tijdsinvestering. Voor verdere implementatie van deze werkwijze in de eerste lijn moet kritisch bekeken worden welke doelgroepen uit de eerste lijn je wilt bereiken. Goede samenwerking tussen de verschillende spelers op het gebied van dementie in de regio is ook een vereiste.