RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963 Tervurenlaan 211-1150 Brussel Dienst Geneeskundige Verzorging VERZEKERINGSCOMITE Nota CGV 2011/316 Brussel, 15 september 2011 BETREFT: Rapport van de Commissie voor begrotingscontrole in het kader van de vaststelling van het budget voor geneeskundige verzorging voor het jaar 2012. INHOUD: Door de publicatie van het Koninklijke besluit van 17 september 2005 werden belangrijke wijzigingen doorgevoerd aan het begrotingsproces in de verzekering voor geneeskundige verzorging Op basis van de verslagen van de permanente audit bedoeld in artikel 51, 4 stelt de Commissie voor Begrotingscontrole aan het Verzekeringscomité, aan de Algemene Raad en aan de Ministers van Sociale Zaken en van Begroting, uiterlijk op 15 september van het jaar dat voorafgaat aan het begrotingsjaar, besparingsmaatregelen voor die in sommige sectoren moeten worden toegepast, teneinde de globale begrotingsdoelstelling vast te stellen met naleving van de groeinorm en de stijging van de gezondheidsindex bedoeld in artikel 40, 1, derde lid. ADMINISTRATIEVE WEERSLAG : Nihil PROCEDURE : Wettelijke basis: artikel 18, alinea 1 van de GVU-wet gecoördineerd op 14 juli 1994. OPDRACHT VAN HET VERZEKERINGSCOMITE : Het Verzekeringscomite wordt verzocht kennis te nemen van dit rapport in het kader van zijn voorstel voor de partiële jaarlijkse begrotingsdoelstellingen, in overeenstemming met de bepalingen van artikel 39 van de GVU-wet gecoördineerd op 14 juli 1994. TREFWOORDEN : Commissie voor begrotingscontrole. RIZIV-INAMI Dienst voor geneeskundige verzorging Service des soins de santé
RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963. TERVURENLAAN 211-1150 BRUSSEL COMMISSIE VOOR BEGROTINGSCONTROLE. Nota C.B.C. n 2011/261 Brussel, 15/09/2011 Rapport van de Commissie voor Begrotingscontrole in het kader van de vaststelling van het budget voor geneeskundige verzorging voor het jaar 2012. W.U. 1.01. RIZIV - INAMI Dienst geneeskundige verzorging - Service des Soins de santé
Rapport van de Commissie voor Begrotingscontrole in het kader van de vaststelling van het budget voor geneeskundige verzorging voor het jaar 2012. INLEIDING De begrotingsprocedure voorziet dat de Commissie voor Begrotingscontrole, op basis van de verslagen van de permanente audit, voor 15 september van het jaar dat voorafgaat aan het begrotingsjaar, aan het Verzekeringscomite, aan de Algemene raad en aan de ministers van Sociale Zaken en van Begroting besparingsmaatregelen voorstelt die in sommige sectoren moeten worden genomen. Deze besparingsmaatregelen hebben tot doel de begrotingsdoelstelling vast te stellen met naleving van de groeinorm en de gezondheidsindex. Algemene cijfergegevens Vergelijking doestelling met herziene technische raming 2011 (in 000 euro) Begrotingsdoelstelling 2011 (1) Herziene technische raming voor 2011 (2) Verschil 25.869.336 25.850.192 19.144 (1) Begrotingsobjectief 20011 van 25.869.336 duizend euro zoals goedgekeurd door de Algemene Raad op 18 oktober 2010, inclusief een bedrag van 1.093.463 duizend euro als bijdrage voor het evenwicht van de sociale zekerheid en een bedrag van 50.000 euro als stabiliteitsprovisie. (2) Inclusief een bedrag van 1.093.463 duizend euro als bijdrage voor het evenwicht van de globale sociale zekerheid en een bedrag van 50.000 euro als stabiliteitsprovisie. Inclusief gereserveerde bedragen. Deze vergelijking toont dat er geen direct risico bestaat op een globale overschrijding van het globale begrotingsobjectief 2011. Dit is uiteraard niet zo voor elke sector uit het budget geneeskundige verzorging (zoals we verder zullen zien). 1
Voor sommige sectoren bestaat er geen risico op overschrijding van de doelstelling. Andere sectoren vertonen een beperkt of belangrijk risico op begrotingsoverschrijding in 2011. Bij de opmaak van de begroting 2011 ging de Regering er echter vanuit dat een bedrag van 252 miljoen euro niet zou worden uitgegeven in 2011 (onderconsumptie). De overheid zou op thesaurievlak in 2011 een winst boeken van 252 miljoen euro. Om die reden kreeg het RIZIV de opdracht om het bedrag van de begrotingstwaalfden te verminderen met 252 miljoen euro. De gereserveerde bedragen (bedragen die in 2011 niet zullen worden uitgeven omwille van de vertraging in de uitvoering van bepaalde maatregelen) bedragen echter slechts 223.675 duizend euro. Als men het verschil in vorige tabel (19.144 duizend euro) eraan toevoegt bekomt men een onderconsumptie van 242.819 duizend euro. Dat is op basis van de huidige ramingen voor 2011 ongeveer 10 miljoen euro beneden de verwachte thesauriemeevaller waarop de Regering gerekend heeft. Of men werkelijk een onderconsumptie zal boeken van 252 miljoen euro zal blijken uit de jaaruitgaven 2011. Vergelijking technische raming 2012 met normbedrag 2012 (in 000 euro) Technische raming 2012 (1) Normbedrag voor 2012 (2) Verschil 25.885.652 27.607.235 1.721.583 (1) De raming van de uitgaven voor prestaties, tarieven en vergoedingen, waarbij geen rekening werd gehouden met een bijdrage (van 1.093.463 duizend euro) voor het evenwicht van de globale sociale zekerheid en evenmin met een stabiliteitsprovisie (van 50.000 duizend euro). Voor 2012 werd nog geen beslissing genomen over bijdragen aan het evenwicht van de sociale zekerheid of over een stabiliteitsprovisie. (2) De berekening van het strikte normbedrag is gebaseerd op het begrotingsobjectief 2011, waarin ook de bedragen van 1093 miljoen euro (bijdrage evenwicht sociale zekerheid) en 50 miljoen euro (stabiliteitsprovisie) zijn vervat. De technische raming 2012 ligt 1.721.583 duizend euro beneden het bedrag van het strikte normbedrag. 2
DE ECONOMISCHE, FINANCIËLE EN SOCIALE OMGEVING Hoewel de globale economische toestand en de groeivooruitzichten op korte termijn iets gunstiger zijn dan in de voorbije drie jaren, toch blijft waakzaamheid geboden. Verwacht wordt dat de gevolgen van de recessie ook de volgende jaren nog blijvend zullen aanwezig zijn. De economie blijft kwetsbaar, vooral als gevolg van de schuldencrisis, de onzekerheid in de financiële sector en de toenemende concurrentie van de opkomende industrieën. Het federaal Planbureau verwacht voor 2011 in België een bbp-groei van 2,6 %, en een groei van 2,3 % in 2012. In de volgende jaren zou de groei in België gemiddeld 2,2 % bedragen (hypothese van Planbureau op 22 juni 2011). Ondertussen werd deze groeihypothese al bijgesteld naar beneden: 2,4 % in 2011 en 1,6 % in 2012. - Het stabiliteitsprogramma van België. Een van de voornaamste doelstellingen van het stabiliteitsprogramma is de schuldgraad voldoende af te bouwen zodat de toekomstige rentelasten kunnen dalen. De aldus gecreëerde ruimte kan dan ondermeer gebruikt worden om de toenemende uitgaven voor sociale bescherming op te vangen zonder dat in andere uitgaven moet worden gesnoeid of de ontvangsten moeten worden verhoogd. Door de impact van de wereldwijde financiële crisis en de snel verslechterende economische situatie, was de Regering in de voorgaande jaren steeds verplicht om de doestellingen bij te sturen. Op 2 december 2009 werd tegen België, voor het eerst sinds de economische en monetaire unie van start is gegaan, een procedure bij buitensporige tekorten aangespannen. In januari 2010 heeft België een stabiliteitsprogramma voorgelegd dat enerzijds voorzag in het einde van de procedure bij buitensporige tekorten tegen uiterlijk 2012 (begrotingstekort van maximum 3% van het bbp) en anderzijds een evenwicht van de overheidsfinanciën in 2015. Door de verbeterde macro-economische vooruitzichten voorziet het nieuwe stabiliteitsprogramma 2011-2014 volgende doelstellingen: - in 2012 ambieert België geen voorwerp meer te zijn van een procedure bij buitensporige tekorten door het tekort terug te dringen tot 2,8 % van het bbp (in plaats van een tekort van 3 % zoals voorzien in het stabiliteitsprogramma van januari 2010). - in 2015 wil de Belgische overheid een overschot boeken van 0,2 % van het bbp (structureel evenwicht). - geleidelijke afbouw van de globale overheidsschuld. 3
- Het zal een bijzondere inspanning vergen van de overheid om deze doelstellingen te realiseren. In dat kader wordt gesproken over een inspanning van 20 tot 25 miljard euro tegen 2015. - Evenwicht in de globale sociale zekerheid. Ondanks de betere economische vooruitzichten vanaf 2010 blijft de globale sociale zekerheid geconfronteerd met belangrijke tekorten in de volgende jaren: - Dank zij een bijzondere rijkstoelage voor 2010 van 2,3 miljard euro en een lening van 952,6 miljoen euro boekt het globaal beheer een batig saldo in 2010 ten belope van 838,9 miljoen euro. - in 2011 boekt het globaal beheer een batig saldo van 1,3 miljard euro, maar opnieuw dankzij een bijzondere rijkstoelage voor 2011 ten belope van 1,6 miljard euro, een nieuwe lening ten belope van 1,06 miljard euro en een extra bijdrage vanuit het budget gezondheidszorgen ten belope van 1.093,5 miljoen euro. - zonder bijzondere rijkstoelage, zonder nieuwe lening en zonder nieuwe bijdracht vanuit de sector gezondheidszorgen stevent de globale zekerheid in de volgende jaren af op grote tekorten: tekort van 3,4 miljard euro in 2012, tekort van 4 miljard euro in 2013, tekort van 4 miljard euro in 2014 en een tekort van 3,8 miljard in 2015. Een beperking van de bijzondere rijkstoelage zou helpen bij het terugdringen van het budgettair tekort van de federale overheid. - De budgettaire gevolgen van de vergrijzing. Zoals in de meeste West- Europese landen wordt België geconfronteerd met belangrijke veranderingen in de leeftijdsstructuur van zijn bevolking. Een kleiner aantal actieven zal in de toekomst de sociale uitkeringen moeten financieren voor een toenemend aantal niet-actieve personen. De Studiecommissie voor de Vergrijzing raamt elk jaar de totale budgettaire kosten van de vergrijzing. Het meest recente rapport van de studiecommissie dateert van juni 2011. In dat rapport raamt de Commissie de kost van de vergrijzing op korte termijn, van 2010 tot 2016, op 0,9 % van het bbp. Op de lange termijn, tussen 2010 en 2060, zou de kost van de vergrijzing 5,6 % van het bbp bedragen. De kosten van de vergrijzing situeren zich vooral in de sector van de pensioenen (een toename met 4,3 % bbp op lange termijn) en in de sector van de gezondheidssector (3 % bbp). In de andere sectoren van de sociale zekerheid dalen de kosten in termen van het bbp. 4
De vergrijzing van de bevolking is één van de belangrijkste uitdagingen van de komende decennia. Naast de verhoging van de werkgelegenheidsgraad en de stimulering van de economische activiteit zal het afbouwen van de overheidsschuld belangrijk zijn om deze uitdaging aan te kunnen. - De sector van de geneeskundige verzorging, hoe belangrijk ook, is slechts een onderdeel van de globale sociale zekerheid. Ook in de andere sectoren van de sociale zekerheid bestaan grote uitdagingen om de armoederisico s van vele ouderen en gezinnen met kinderen te reduceren door de toekenning van regelmatige welvaartsaanpassingen voor diverse sociale uitkeringen. - De beheersing van de uitgaven is ook een noodzaak om de financiële leefbaarheid van de regimes van de sociale zekerheid te garanderen naar de toekomst. - De problemen inzake alternatieve financiering. De financiering van de gezondheidszorg zal bij ongewijzigd beleid meer beroep moeten doen op de alternatieve financiering, gelet op de beperkte tussenkomst van de globale beheren. Maar het spreekt voor zich dat deze alternatieve financiering, die voor 88 % gevoed wordt door BTW-ontvangsten, niet eindeloos kan groeien. Is het mogelijk voor de overheid om in de volgende jaren nog veel bijkomende middelen te investeren in de alternatieve financiering gelet op de grote budgettaire uitdagingen van diezelfde overheid? - Het wettelijk normbedrag: de toepassing van de gezondheidsindex. Bij de vaststelling van het normbedrag wordt rekening gehouden met de te verwachten stijging van het gezondheidsindexcijfer in het betrokken begrotingsjaar. In 2012 wordt de stijging geraamd op 2,1 %. In het normbedrag levert deze indexering een bedrag op van 567.828 duizend euro. In werkelijkheid kost de indexering van de tarieven, prijzen en vergoedingen in het budget voor geneeskundige verzorging in 2012 slechts 487.917 duizend euro. Verschil = 79.911 duizend euro. In een rapport van het Rekenhof wordt het verschil tussen het toegestane en het nodige indexvolume in de periode 2005-2011 cumulatief bepaald op 1,2 miljard euro. Het Rekenhof stelt dat dit verschil bijkomende budgettaire ruimte heeft gecreëerd om bovenop de beperkingen van de groeinorm nieuwe of hogere tegemoetkomingen ten laste te nemen. - Het wettelijk normbedrag: de toepassing van de wettelijke groeinorm. Artikel 40, 1 van de gecoördineerde wet stelt dat de uitgaven elk jaar mogen stijgen met een reële groeinorm van 4,5 % ten opzichte van de globale jaarlijkse begrotingsdoelstelling van het vorig begrotingsjaar. 5
De slechte toestand van de overheidsfinanciën en de huidige politieke situatie maakt dat vragen, bedenkingen en kritiek worden geuit ten aanzien van deze wettelijke groeinorm. Is een groeinorm van 4,5 % realistisch als de economische groei veel lager ligt? Is het behoud van een groeinorm van 4,5 % (buiten inflatie) redelijk in een periode dat de overheid aanzienlijke inspanningen moet leveren om het overheidstekort te beperken? Leeft de ziekteverzekering boven haar stand? Ja en neen! We hernemen hier de oefening die we vorig jaar al maakten als antwoord op deze vraag. Neen, want historische uitgavengroei en uitgavenstijgingen in de buurlanden tonen aan dat 4,5 % realistisch is. Tussen 1970 en 2009 groeiden de uitgaven van de ziekteverzekering gemiddeld met 4,35 % buiten inflatie. Tussen 1995 en 2009 ging het om 3,8 % buiten inflatie. Het planbureau schat de gemiddelde jaarlijkse groei, bij constant beleid, op 3,5 %. Ja, want sinds 2007 boekt de ziekteverzekering mooie overschotten. Bovendien is er marge om geld opzij te zetten in het Toekomstfonds (eveneens sinds 2007) en om zelfs een bijdrage te leveren voor het evenwicht van de globale sociale zekerheid (in 2010 voor het eerst 350 miljoen euro en in 2011een bijdrage van 1.093 miljoen euro). Deze paradox is te wijten aan het feit dat de groeinorm niet van toepassing is op de uitgaven, maar op een begrotingsdoelstelling die vandaag overgewaardeerd is. Deze overwaardering is het gevolg van historisch lage uitgavencijfers in de periode 2005-2006. Die goede jaren zitten nog steeds in de begroting voor geneeskundige verzorging. Bovendien worden ook marges, zoals Toekomstfonds of de bijdrage voor het globaal evenwicht in de sociale zekerheid, opnieuw meegenomen bij de begrotingsopmaak van het volgend jaar. Dit zorgt ervoor dat binnen de ZIV-begroting veel marge zit. 2005 2006 2007 Begrotingsobjectief 17.398.373.000 18.473.130.000 19.618.653.000 Geboekte uitgaven 17.250.167.000 17.735.291.000 6
Simulatie van de groeinorm 2012 met toepassing van gezondheidsindex en wettelijke groeinorm (in 000 euro) Begrotingsobjectief 2011 25.869.336 Algebraïsche verschillen 2011 5.695 subtotaal 25.875.031 Groeinorm 4,5 % 1.164.376 subtotaal 27.039.407 Gezondheidsindex 2,1 % (*) 567.828 subtotaal 27.607.235 Algebraïsche verschillen 2012 0 Begrotingsobjectief 2012 27.607.235 (*) = indexhypothese van juli 2011. 7
ALGEMENE DOELSTELLING: EEN KWALITATIEVE ZORGVERLENING VOOR ALLE VERZEKERDEN AAN EEN REDELIJKE PRIJS De eerste opdracht van de ziekteverzekering is kwalitatieve zorg verlenen aan zorgbehoevende verzekerden aan een faire en redelijke prijs. Vanuit een solidaire bekommernis moet er daarbij prioritair aandacht gaan naar de betaalbaarheid en de armoedeproblematiek. Een uitbreiding of veralgemening van de derdebetalersregeling lijkt hierbij een eerste belangrijke stap. Het stelsel van gezondheidszorgverzekering is sterk versnipperd en opgedeeld volgens star afgelijnde sectoren. De nomenclatuur is vooral een opsomming van prijzen en tarieven voor geïsoleerde gezondheidszorgactiviteiten. Verstrekkers die zorgvuldig de middelen voor diagnose en behandeling uitkiezen worden in de huidige regeling niet beloond. Ze zien zich in vele gevallen financieel benadeeld. De ziekenhuisapotheker veroorzaakt financieel verlies bij bewuste promotie van goedkope geneesmiddelen. De expertise van specialisten in medische beeldvorming of klinische biologie aanwenden om tot verantwoorde keuzen te komen leidt tot verminderde activiteit of inkomsten. Het organisatiemodel van de gezondheidszorg is weinig aangepast om zorgprocessen of geïntegreerde zorgverlening te bevorderen en te vergoeden. Ondanks het feit dat een aantal elementen van een prospectief pathologiefinancieringssysteem gedurende de laatste jaren werden ingevoerd, gebeurt dit toch op een te beperkte schaal. De betaling per prestatie, met prijzen die onderhandeld worden binnen de Technisch Medische Raad en de Nationale commissie geneesheren-ziekenfondsen, blijft het belangrijkste betalingssysteem voor de vergoeding van de geneesheer-specialist. Voor heel wat procedures weerspiegelen de honoraria niet meer de reële kosten omdat er onvoldoende aanpassingen en herzieningen gebeuren volgens de evolutie van de wetenschap en de medische praktijk. De recente zorgtrajecten zijn een voorzichtige stap naar een gezondheidszorg dat vooral zorgprocessen financiert, eerder dan afzonderlijke prestaties. Vandaag bestaan twee zorgtrajecten: - Het zorgtraject nierinsufficiëntie, dat gestart werd op 01/06/2009, en gebudgetteerd werd in de geneesherenhonoraria op 1.030 duizend euro. Deze kostprijs omvat enerzijds de forfaitaire honoraria voor het zorgtraject en anderzijds het wegvallen van het persoonlijk aandeel voor raadplegingen huisarts en specialist betreffende de ziekte tijdens de duur van het zorgtraject. Het budget werd bepaald op basis van 5.010 zorgtrajecten. Eind 2010 werden 1.756 duizend euro geboekt aan geneesherenhonoraria (10.693 zorgtrajecten) 8
- Het zorgtraject diabetes is gestart op 01/09/2009 en werd gebudgetteerd in de geneesherenhonoraria voor 14.206 duizend euro. Ook hier omvat de kostprijs enerzijds de forfaitaire honoraria en anderzijds het wegvallen van het remgeld voor raadplegingen huisarts en specialist betreffende de ziekte tijdens de duur van het zorgtraject. Het budget werd bepaald op basis van 58.815 patiënten. Eind 2010 bedragen de geboekte uitgaven in de geneesherenhonoraria amper 1.966 duizend euro. - Het zorgtraject nierinsufficiëntie heeft succes (men realiseert meer trajecten in 2010 dan oorspronkelijk begroot), maar het zorgtraject diabetes blijft ver beneden de verwachtingen. Meer opvallend zijn nog de geografische verschillen voor beide zorgtrajecten: o Zowel het traject nierinsufficiëntie als het traject diabetes kent het grootste succes in Vlaanderen (316 afgesloten trajecten per 100.000 inwoners) o In Wallonië gaat het over 64 trajecten per 100.000 inwoners o In Brussel gaat het slechts over 3 trajecten per 100.000 inwoners. Om de realisatie van meer geïntegreerde zorgverlening te bevorderen, om een financieringsmodel uit te werken dat meer gericht is op zorgprocessen, op zorgpakketten, is een globaal herdenken nodig van de nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen en van de ziekenhuisfinanciering. Een kwalitatieve gezondheidszorg is ook een gezondheidszorg met een sterke eerste lijn (huisartsen, thuisverpleegkundigen, kinesitherapeuten, apothekers in open officina, enz.). Maar tenminste één belangrijke pijler uit de eerste lijn gaat achteruit: niet alleen het aantal bezoeken daalt, maar voor het eerst in 10 jaar tijd gaat ook het aantal raadplegingen bij huisartsen achteruit. Een bijzondere inspanning ter ondersteuning en herwaardering van de eerste lijn blijft nodig. Bij het herdenken van de gezondheidszorg moet er ook aandacht besteed worden aan de ongelijkheden in de diagnose en therapie. Een voorbeeld: wie een hersentumor oploopt vindt een hele (gefinancierde) omkadering in het ziekenhuis dank zij het kankerplan van de overheid. Wie een hersenbloeding oploopt vindt veel minder omkadering. Een hervorming moet ook deze ongelijkheden in diagnose en therapie wegwerken. 9
BEVINDINGEN VOOR DE VERSCHILLENDE SECTOREN 1. De honoraria voor artsen. 1.1. De nomenclatuur: een nieuw gebouw nodig De huidige nomenclatuur bestaat meer dan 25 jaren. In de voorbije jaren werd de nomenclatuur herhaaldelijk gewijzigd en aangevuld: nieuwe kleine bijgebouwen werden zonder veel samenhang aangehecht aan het hoofdgebouw. Verschuivingen in de zorg werden niet altijd gevolgd door verschuivingen in de betoelaging. Scheef gegroeide toestanden van onder- of overwaardering van de zorgverlening bleven onaangeroerd. In de voorbije jaren werden een aantal inspanningen geleverd om ondergewaardeerde honoraria voor sommige specialisten te verhogen, maar dat gebeurde telkens door het vragen van bijkomende middelen, nooit door een aftopping van overgewaardeerde honoraria. In een sector met meer dan 7 miljard euro middelen moet het toch mogelijk zijn om nieuwe initiatieven ten minste voor een deel te financieren door interne herschikkingen of aanpassingen. Al van in het midden van de jaren 90 werd aan het RIZIV gevraagd om binnen de Wetenschappelijke Raad een afdeling op te richten voor de doorlichting of herijking van de nomenclatuur. Op het einde van de jaren 90 heeft de nationale Commissie geneesheren-ziekenfondsen die opdracht zelfs opgenomen als objectief binnen het medico-mut-akkoord. Er werd nooit uitvoering gegeven aan deze opdracht. Bij de programmawet van 23 december 2005 werd artikel 28 van de gecoördineerde wet aangevuld met een 5 waarin men stelt dat er bij de Technisch Geneeskundige Raad een comité wordt opgericht voor de permanente doorlichting van de nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen. Tot op heden is dit Comité nog niet samengekomen bij gebreke van de aanduiding van een voorzitter. Hoeveel geduld kan men hebben? De Commissie dringt erop aan dat dit Comité zo snel als mogelijk zijn werkzaamheden kan aanvatten 10
1.2. De globale uitgaven voor 2010. De geboekte uitgaven 2010 bedragen 6.665.920 duizend euro en blijven aldus met 209.949 duizend euro beneden de doelstelling 2010 en met 143.635 duizend euro beneden de herziene technische raming voor 2010. Er is dus niet direct een gevaar voor overschrijding van de doelstelling voor 2011. Niettemin worden overschrijdingen vastgesteld in sommige subrubrieken of wordt vastgesteld dat voorziene besparingen hun budgettair effect niet halen. 1.3. De begrotingsdoelstelling voor 2011 Ook de herziene technische ramingen voor 2011 (7.067.619 duizend euro) blijven onder de partiële begrotingsdoelstelling die voor 2011 werd vastgelegd op 7.093.068 duizend euro. Maar alleen in de hypothese dat de voorziene besparingen in klinische biologie en medische beeldvorming geheel gerealiseerd worden. 1.4. De uitgaven voor klinische biologie In 2010 dalen de uitgaven voor klinische biologie met 2,94 %. Maar deze daling is vertekend door de toepassing van de algebraïsche verschillen in 2009 en 2010. Indien deze algebraïsche verschillen zouden worden geneutraliseerd zou de daling worden omgezet in een stijging met 4,6 %. Ondanks de daling van de uitgaven met 2,94 % wordt de doelstelling overschreden met 42.873 duizend euro. Die overschrijding heeft in essentie te maken met het feit dat de 50 miljoen besparing die werd opgelegd door de Task Force volledig werd verrekend in de doelstelling, terwijl de besparingsmaatregelen nog omzeggens geen effect hebben gesorteerd in 2010 gelet op de laattijdige inwerkingtreding van de maatregelen. Er bestaat echter geen aanwijzing dat de betreffende maatregelen hun beoogt effect niet zouden halen in 2011. Ondanks de overschrijding van de doelstelling in 2010 is er dus geen onmiddellijk gevaar van een overschrijding van de doelstelling 2011. De Commissie meent evenwel dat de beoogde besparing van 50 miljoen euro in de klinische biologie slechts een eerste stap betekent in een verdere beheersing van de uitgaven. De Commissie vraagt daarom dat de Task Force zou verder werken aan een nieuw zinvol pakket besparingsmaatregelen. 1.5. De uitgaven voor medische beeldvorming In 2010 dalen de uitgaven voor medische beeldvorming lichtjes met 0,4 % en blijven ze onder het niveau van de begrotingsdoelstelling en onder de herziene technische raming. 11
Maar ook deze lichte daling is vertekend door de verrekening van de algebraïsche verschillen in 2009 en 2010. Bij neutralisatie van deze algebraïsche verschillen zou de daling worden omgezet in een stijging van de uitgaven medische beeldvorming met 4,6 % in 2010. Ook in de sector van de medische beeldvorming heeft de Task Force een besparing opgelegd van 45 miljoen euro. Deze besparing werd volledig verrekend in het objectief 2010. Maar deze besparing sorteert slechts een heel beperkt resultaat in de uitgaven van 2010. In afwachting van de realisatie van deze maatregel in 2011 werd een deel van de indexmassa gereserveerd. De Commissie dringt erop aan om de structurele besparing ten belope van 45 miljoen volledig te realiseren in 2011. De Commissie meent dat het hier ook gaat om een eerste stap in een beter beheersen van de uitgaven in deze sector en vraagt dat de Task Force haar werkzaamheden zou verder zetten. Met name moet meer aandacht gaan naar het repetitief karakter van sommige prestaties inzake medische beeldvorming. 1.6. De honoraria voor raadplegingen en bezoeken De uitgaven 2010 voor raadplegingen en bezoeken bedragen 1.713.184 duizend euro. De uitgaven liggen 97,6 miljoen euro beneden de doelstelling en 57,8 miljoen beneden de herziene technische raming. In de doelstelling 2010 werd een bedrag aan maatregelen verrekend ten belope van 65,5 miljoen euro, terwijl de werkelijke impact op de uitgaven 2010 slechts 29 miljoen bedraagt. Maar de situatie is heel verschillend voor huisartsen en specialisten. Voor het eerst in 10 jaar tijd dalen de uitgaven voor de huisartsen met 1,8 %. Ook de aantallen dalen met 3,6 %. Deze daling werd niet verwacht in de doelstelling of in de herziene technische raming. Het aantal bezoeken van huisartsen kent reeds jaren een dalend verloop, maar voor het eerst sinds 2004 wordt nu ook een daling vastgesteld in het aantal raadplegingen van huisartsen (- 4 %). De uitgaven voor raadplegingen van specialisten (zonder de urgentiegeneeskunde) daarentegen stijgen met 3,1 %, terwijl het aantal gevallen lichtjes daalt met 0,1 %. De stijging van de uitgaven bij specialisten is minder uitgesproken dan in de voorbije jaren. 12
In de loop van 2010 zijn meerdere maatregelen met effect op de raadplegingen van specialisten in werking getreden voor een gezamenlijke kostprijs van bijna 15 miljoen euro, terwijl deze maatregelen nog maar een beperkt effect genereren in 2010. - de herwaardering van kinderneurologen op 01/11/2008, gevolgd door een herwaardering van neurologen en kinderneurologen op 01/10/2010 werd gebudgetteerd op 929 duizend euro. Tussen 2008 en 2010 zijn de uitgaven gestegen met 3,7 miljoen euro. - de invoering van raadplegingen voor oncologen, hematologen en pediatrische hematologen en oncologen op 01/03/2010 werd gebudgetteerd op 6,4 miljoen euro, maar de uitgaven zijn ongeveer met 13 miljoen gestegen. Een beperkt deel van de meerkost is gecompenseerd door een daling van het aantal gevallen bij het specialisme inwendige geneeskunde. - de uitgaven voor urgentiegeneeskunde bedragen 60,4 miljoen euro in 2010. De nieuwe nomenclatuur urgentiegeneeskunde werd ingevoerd op 01/07/2007 en gebudgetteerd op 11,4 miljoen euro. 1.7. Speciale verstrekkingen De uitgaven voor de speciale verstrekkingen stijgen in 2010 met 2,69 % en bedragen 1.172.884 duizend euro. De uitgaven liggen 33,5 miljoen euro onder de doelstelling en 14,3 miljoen euro onder de herziene technische raming. - Bij de percutane interventionele verstrekkingen werd het elektrofysiologisch onderzoek van toepassing op 01/11/2007 en gebudgetteerd als een besparing van 669 duizend euro. Ten opzichte van 2007 zijn de uitgaven met 4,1 miljoen euro gestegen in 2010. Daarbij moet nog de kost van het materiaal worden bijgeteld (12,3 miljoen euro in 2010). - in de sector van de gastro-enterologie werd de maatregel polypectomie van toepassing op 01/02/2009 en gebudgetteerd als een nuloperatie. In 2010 zijn de uitgaven met 3,4 miljoen euro gestegen ten over staan van de uitgaven 2008. 13
1.8. Heelkunde De uitgaven voor heelkunde stijgen in 2010 met 3,2 % tot 1.030.696 duizend euro. De uitgaven liggen 24,2 miljoen lager dan de doelstelling en 10,4 miljoen lager dan de herziene technische raming voor 2010. - in de anesthesiologie werd de maatregel chronische pijn ingevoerd op 01/07/2007 en gebudgetteerd op een kost van 2,4 miljoen euro. Het betreft de invoering van een nieuwe nomenclatuur in de anesthesiologie, de schrapping van een reeks prestaties in de technische en speciale verstrekkingen en een wijziging van twee prestaties neurochirurgie. De toename van de nieuwe gecombineerde nomenclatuur tegenover 2006 bedraagt 5,4 miljoen euro. - in de rubriek ofthalmologie blijven de uitgaven en gevallen voor cataractprestaties en bijhorend materiaal stijgen: + 6,8 miljoen in 2007, + 7,5 miljoen in 2008, + 3,6 miljoen in 2009 en + 2,8 miljoen in 2010. - in de rubriek heelkunde op het abdomen werd op 01/10/2007 een aparte nomenclatuur voor bariatrische heelkunde ingevoerd met vrij strikte toepassingsregels. In opeenvolgende nomenclatuurwijzigingen werden deze toepassingsregels steeds versoepeld. Initieel werd de kost van deze nieuwe nomenclatuur geraamd op 747.000 euro. Vooral de kostprijs van het materiaal loopt fors uit (van 0 euro in 2006 tot 9,5 miljoen euro in 2010). Op vijf jaar tijd zijn de uitgaven voor prestaties en materiaal meer dan verdrievoudigd (van 5,7 miljoen euro in 2006 naar 17,6 miljoen euro in 2010). - in de heelkunde op de thorax werd de maatregel senologie-sentinelklier van toepassing op 01/12/2008 en gebudgetteerd op 0,5 miljoen euro. Op 2 jaren tijd zijn de uitgaven met 1,2 miljoen toegenomen. - in de rubriek ORL werd de maatregel sinuschirurgie van toepassing op 01/10/2008 en gebudgetteerd als een nuloperatie. Op 2 jaren tijd zijn de uitgaven met 2,6 miljoen euro gestegen. - in de urologie werd de maatregel cystostomie + blaaspunctie van toepassing op 01/05/2007 en gebudgetteerd als een besparing ten belope van 362.000 euro. Op vier jaren tijd zijn de uitgaven bijna verdrievoudigd. - de uitgaven voor transplantaties is de sterkste procentuele stijger in uitgaven (+ 13,4 %) en in gevallen (+ 11,8 %). Daarmee komt er een einde aan de dalende trend sinds 2007. 14
1.9. Gynaecologie De uitgaven blijven op het niveau van 2009. De consumptie daalt met 4,8 %. - de maatregel kunstmatige inseminatie werd van toepassing op 01/10/2008 en gebudgetteerd op 1.322 duizend euro. De maatregel toonde al een belangrijke budgetoverschrijding in 2009. In 2010 blijven de uitgaven stijgen. In vier jaar tijd zijn de uitgaven voor de gecombineerde nomenclatuurnummers bijna verdubbeld (van 4.488 duizend euro in 2007 naar 10.030 duizend euro in 2010). 1.10. Toezicht De uitgaven stijgen met 3,7 % tot 356 miljoen euro en blijven daarmee met 28,9 miljoen euro onder de begrotingsdoelstelling en met 4,3 miljoen onder de herziene technische raming. In de doelstelling 2010 werd een pakket aan maatregelen opgenomen van 39,5 miljoen euro. In de herziene technische raming werd dat bedrag teruggebracht tot 21,7 miljoen euro tengevolge van de vertraging in de toepassingsdata. - voor de permanentie klassieke opnamen en permanentie dagziekenhuis werden maatregelen goedgekeurd ten belope van 23 miljoen euro op 01/12/2007. In 2010 zijn de uitgaven echter al met 30 miljoen euro gestegen ten overstaan van 2007. 2. Honoraria van tandheelkundigen De uitgaven voor tandheelkundigen stijgen in 2010 met 3,1 % tot 756.409 duizend euro en blijven hiermee met 17,4 miljoen euro onder de doelstelling en met 12,5 miljoen euro onder de herziene technische raming. In principe bestaat er dus geen risico op budgettaire overschrijding in 2011. - Preventieve verzorging: ook al wordt het budget dat voorzien werd voor de uitbreiding van de leeftijdsgrenzen van 57 jaar tot 60 jaar (1.484 duizend euro) ongeveer met de helft overschreden, toch zijn de globale stijgingspercentages van zowel uitgaven als gevallen voor de rubriek preventieve verzorging de laagste van de voorbije 10 jaren. - In de conserverende zorg wordt de evolutie vertekend door de invoering van bijkomende honoraria voor cofferdam en vooral de kleeftechnieken. Zonder deze bijkomende honoraria daalt het aantal verstrekkingen conserverende zorg met 3 % over een periode van vijf jaren. Bovendien zijn het vooral de duurdere verstrekkingen die afnemen. 15
- Voor de kleeftechnieken (ingevoerd op 01/06/2007) werd een budget van 43,2 miljoen euro voorzien op basis van een geraamd aandeel van 85 % van het aantal vullingen en opbouw. In feite komen we slechts aan een aandeel van 73 % in 2010 en een bedrag van 37,5 miljoen euro. Voor 2011 wordt een aandeel verwacht van 79 % wat een bedrag inhoudt van 41,4 miljoen euro voor kleeftechnieken. 3. Verpleegkundigen (thuisverzorging) De uitgaven voor verpleegkundigen stijgen in 2010 met 6,42 % tot 1.056.150 duizend euro. De geboekte uitgaven blijven met 27.503 duizend onder de begrotingsdoelstelling 2010. In de begrotingsdoelstelling werd een pakket maatregelen ingeschreven ten belope van 19,3 miljoen euro, maar de realisaties ervan in 2010 bedragen slechts 10,0 miljoen euro. De herziene technische raming voor 2010 (1.055.760 duizend euro) stemt nagenoeg perfect overeen met het niveau van de geboekte uitgaven. De partiële begrotingsdoelstelling 2011 bedraagt 1.123.367 duizend euro. Dit laat een stijging toe ten opzichte van de geboekte uitgaven 2010 met 6,4 % (idem stijgingspercentage geboekte uitgaven 2009-2010). De forfaitaire vergoedingen voor zwaar zorgafhankelijke en palliatieve patiënten omvatten 64 % van de uitgaven. - de forfaitaire vergoedingen voor zwaar zorgafhankelijke patiënten stijgen met 4,5 % (lager dan de globale stijging van de thuisverpleging) en omvatten 57,2 % van de totale uitgaven voor thuisverpleging. De uitgaven voor forfaits met betrekking tot de praktijkkamer of gemeenschappelijke woon- of verblijfplaats kennen de grootste stijging (globaal + 12,4 %). - de uitgaven voor forfaits voor palliatieve patiënten kennen opnieuw een sterke stijging in 2010 (+ 10,5 %). Deze stijging wordt niet verklaard door de stijging van het aantal palliatieve patiënten (geraamd op +1,3 %). Men start veel sneller met de palliatieve verzorging. 16
4. Farmaceutische verstrekkingen - specialiteiten Na een daling van de uitgaven in 2006 (- 1,1 %) kennen de uitgaven een belangrijke stijging in 2007 (+ 7,2 %) en 2008 (+ 11,6 %). De aanzienlijke stijging in 2008 was voor een deel te verklaren door de integratie van de kleine risico s voor zelfstandigen. Zonder deze integratie zou de stijging in 2008 ongeveer 7,1 % bedragen. Vanaf 2009 werden belangrijke besparingsmaatregelen getroffen in de sector van de farmaceutische specialiteiten. Dank zij deze verschillende besparingsmaatregelen werd de stijging in 2009 beperkt tot 4,1 %. De geboekte uitgaven 2010 bedragen 4.012.702 duizend euro. Dit is een stijging met 2,8 % ten overstaan van de geboekte uitgaven 2009. Evolutie geboekte uitgaven (in 000 euro) uitgaven 2006 2007 2008 2009 2010 Officina s 2.155.055 2.288.825 2.568.897 2.670.053 2.714.257 Amb in ziek 477.704 570.011 671.790 736.346 814.063 Hosp in ziek 502.996 502.334 510.157 497.419 484.382 Totaal 3.135.755 3.361.170 3.750.845 3.903.818 4.012.702 Stijgings % Officina s + 6,2 % + 12,2 % + 3,9 % + 1,7 % Amb in ziek + 19,3 % + 17,9 % + 9,6 % + 10,6 % Hosp in ziek - 0,1 % + 1,6 % - 2,5 % - 2,6 % totaal + 7,2 % + 11,6 % + 4,1 % + 2,8 % Aandeel Officina s 68,7 % 68,1 % 68,5 % 68,4 % 67,6 % Amb in ziek 15,2 % 17,0 % 17,9 % 18,9 % 20,3 % Hosp in ziek 16,0 % 14,9 % 13,6 % 12,7 % 12,1 % totaal 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Na een stijging met 12,8 % in 2008 stijgen de specialiteiten in de publieke officina s met 3,9 % in 2009 en met 1,7 % in 2010. Ondanks de invoering van een nieuw vergoedingssysteem gaat ook het bedrag van de vergoeding die betaald wordt aan apothekers in publieke officina lichtjes achteruit in 2010 (- 1 % tegenover 2009) Vooral de stijgingspercentages voor specialiteiten afgeleverd aan ambulante patiënten in ziekenhuismilieu blijven aanzienlijk: + 9,6 % in 2009 en + 10,6 % in 2010. Maar de stijgingen liggen lager dan de stijgingen die werden opgetekend in 2007 en 2008. Het aandeel van de specialiteiten verstrekt aan ambulanten in ziekenhuismilieu in de totale uitgaven voor de specialiteiten blijft toenemen: van 15,2 % in 2006 tot 20,3 % in 2010. De uitgaven voor specialiteiten afgeleverd aan gehospitaliseerden kennen een daling in 2009 (- 2,5 %) en 2010 (- 2,6 %). 17
De totale uitgaven voor farmaceutische specialiteiten liggen 95,9 miljoen euro boven de doelstelling 2010 en 55,9 miljoen euro boven de herziene technische raming 2010. De partiële begrotingsdoelstelling bevat een pakket maatregelen die globaal neerkomen op een besparing van 114.531 duizend euro. In de herziene technische raming werd dit besparingspakket verminderd tot 97.983 duizend euro. - De stijging van de uitgaven voor specialiteiten afgeleverd aan ambulante patiënten in ziekenhuismilieu. De stijgingen die opgetekend werden in 2009 (+ 9,6 %) en 2010 (+ 10,6 %) zijn weliswaar lager dan deze in vorige jaren (+ 19,3 % in 2007 en + 17,9 % in 2008), maar blijven toch opmerkelijk en vergen een verklaring. De stijging zal zeker voor een stuk te maken hebben met het succes van de daghospitalisatie. Over de periode 2004-2007 neemt het aantal verrichte forfaits daghospitalisatie toe met gemiddeld 4,7 %. In 2008 neem het aantal forfaits toe met liefst 14,9 %. In 2009 bedraagt de stijging 6,4 %. Het succes van de daghospitalisatie lijkt echter niet alles te verklaren. Is er ook sprake van een shift binnen het ziekenhuis? Wordt het verbruik van geforfaitariseerde geneesmiddelen vanuit de gehospitaliseerde setting getransfereerd naar de ambulante setting of naar niet geforfaitariseerde geneesmiddelen om op die manier voor een deel te ontsnappen aan de regeling die werd ingevoerd voor de geforfaitariseerde geneesmiddelen in ziekenhuismilieu? Is de stijging te wijten aan een toename van de dure kanker-geneesmiddelen? Dit moet verder worden onderzocht. - De uitgaven voor specialiteiten verstrekt aan gehospitaliseerden in het ziekenhuis dalen zowel in 2009 (- 2,5 %) als in 2010 (- 2,6 %), maar deze daling geldt niet voor alle specialiteiten binnen de gehospitaliseerde setting. In de gehospitaliseerde setting bestaan twee soorten specialiteiten: - enerzijds de niet geforfaitariseerde specialiteiten die nog steeds aan 100 % worden gefinancierd en - anderzijds de geforfaitariseerde geneesmiddelen. Het ziekenhuis ontvangt voor deze geneesmiddelen nog slechts 25 % van de prijs, aangevuld door een forfait per opname. Deze forfaitarisering geldt alleen in de acute algemene ziekenhuizen. We stellen vast dat de uitgaven voor de niet geforfaitariseerde geneesmiddelen blijven stijgen met 3,7 % in 2009 en met 4,2 % in 2010. Voor de geforfaitariseerde geneesmiddelen dalen zowel de prijs aan 25 % als het bedrag per opname. 18
De overschrijding van de doelstelling 2010 en van de herziene technische raming 2010 voorspelden reeds een risico op begrotingsoverschrijding in 2011. Uit de herziene technische raming voor 2011 blijkt dat de doelstelling 2011 inderdaad opnieuw dreigt te worden overschreden met 90,2 miljoen euro. En dit ondanks een pakket maatregelen in 2009 en 2010 waarvan de besparing in de herziene technische raming 2010 geraamd werd op bijna 98 miljoen euro. Niet alleen moeten de huidige maatregelen behouden blijven, maar er dient verder gezocht te worden naar zinvolle maatregelen die toelaten om de begrotingsdoelstelling te respecteren en om de uitgaventrend in de sector te beheersen. Uit de gegevens van de sector blijkt dat de groei van de uitgaven vooral een volumeprobleem is en toch heeft men in de vorige jaren vooral aandacht gehad voor maatregelen die betrekking hebben op de prijs van de geneesmiddelen. De voornaamste reden hiervoor was uiteraard het feit dat prijsmaatregelen makkelijker en sneller te realiseren zijn dan maatregelen die de volumes beperken. In de toekomst zal men meer aandacht moeten hebben voor maatregelen die inspelen op het volume. De groei van de volumes situeert zich vooral in de off-patent-geneesmiddelen - Goedkoop voorschrijven. In het Nationaal akkoord geneesheren ziekenfondsen 2009-2010 was er een engagement om een extra inspanning te leveren voor het voorschrijven van de minder dure geneesmiddelen bij het opstarten van een behandeling. Concreet werd een besparing beoogd van 42,5 miljoen euro door in zes groepen van geneesmiddelen in ten minste 8 op 10 van de gevallen te starten met een van de minst dure molecules. In de meest dure uitgavengroep (lipidenverlagende middelen: statines groep C10AA) werd alleszins de doelstelling niet gehaald. De uitgaven in open officina voor deze groep bedroegen 235 miljoen euro in 2009. In het nationaal akkoord geneesheren ziekenfondsen 2011 is er geen sprake meer van dergelijk engagement. Wel heeft de overheid de te bereiken quota goedkoop voorschrijven voor alle geneesmiddelen verhoogd op basis van het percentiel 60. Het niveau goedkoop voorschrijven dat door 60 % van de artsen werd behaald voor een geneesmiddelenklasse werd als algemeen objectief weerhouden voor alle artsen. 19
Het is wenselijk dat in een volgend nationaal akkoord geneesheren ziekenfondsen opnieuw doelstellingen worden opgenomen met betrekking tot het goedkoop voorschrijven van geneesmiddelen. Het percentage goedkoop voorschrijven moet alleszins stijgen in functie van de toenemende mogelijkheden die bestaan inzake goedkoop voorschrijven. Het engagement mag ook niet vrijblijvend zijn en moet kunnen beloond of gesanctioneerd worden. Mogelijke optie: doelstelling goedkoop voorschrijven koppelen aan accreditering. De wettelijke bepalingen over accreditering (in 2010 goed voor 209,4 miljoen euro) spreken nu al over een optimale organisatie van de medische praktijk en het naleven van richtlijnen of aanbevelingen inzake rationeel voorschrijven. - Om het voorschrijven op stofnaam aan te moedigen werd ook toegestaan dat een voorschrift op stofnaam van een (duur) octrooigeneesmiddel ook in aanmerking komt als goedkoop voorschrijven. Ook al gaat het mogelijk maar om een beperkt fenomeen, toch vraagt de Commissie om deze regel te herbekijken, zonder de noodzaak van het voorschrijven op stofnaam te willen ontmoedigen.. - Uitgaven voor geneesmiddelen in ROB/RVT. Uit een studie van het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg blijkt dat een rustoordbewoner gemiddeld 8 geneesmiddelen per dag slikt, met uitschieters tot 22 geneesmiddelen per dag. De coördinerend geneesheer in RVT moet een grotere verantwoordelijkheid krijgen met betrekking tot het geneesmiddelengebruik in RVT. Er moet gezocht worden naar instrumenten om ook het geneesmiddelenverbruik in de sector ROB/RVT te optimaliseren en beheersen. - Uiteraard is het geneesmiddelengebruik niet alleen een probleem in de ouderenzorg in ROB/RVT. Het algemeen geneesmiddelengebruik is hoog in België. - Meer grote verpakkingen nodig. Grote verpakkingen zijn vandaag gemiddeld 20 % goedkoper dan kleine verpakkingen. Uit de evolutie van het aantal DDD per verpakking blijkt dat het aantal grote verpakkingen lichtjes toeneemt in de voorbije jaren. - De Commissie wenst nogmaals te wijzen op de niet-recurrente voordelen of impliciete winsten die ziekenhuizen gemaakt hebben in de voorbije jaren tengevolge van de invoering van de regeling forfaitaire betaling van geneesmiddelen in ziekenhuizen : 33,8 miljoen euro in het eerste jaar waarin de regeling van toepassing was (van 01/07/2006 tot 30/06/2007), 35,5 miljoen euro in het tweede toepassingsjaar, 23,3 miljoen euro in het 20
derde toepassingsjaar en 23,4 miljoen euro in het vierde jaar van de forfaitarisering (periode van 01/07/2009 tot 30/06/2010). Ziekenhuizen vroegen om deze niet-recurrente impliciete winsten in het ziekenhuis te laten om de ziekenhuisapotheek toe te staan om, samen met het medisch personeel, een ander geneesmiddelenbeleid voor te bereiden in het ziekenhuis (zie voor meer detail het gestandaardiseerd verslag bladzijden 3.22 tot en met 3.26). Het is een publiek geheim dat ziekenhuizen grote kortingen krijgen op geneesmiddelen vanwege de farmaceutische industrie. Deze kortingen blijven ook in het ziekenhuis, want de ziekteverzekering (de gemeenschap dus) vergoedt de prijs van het geneesmiddel aan 100 %. Ook dit element moet in aanmerking worden genomen bij het berekenen van de juiste ziekenhuisfinanciering. - Het volume aan generieke geneesmiddelen blijft in België te beperkt. Als men het volume van de echte generieken samentelt met de zogenaamde defensieve generieken van de merkgeneesmiddelen dan oogt het cijfer al iets beter. Gelet op besparingen die kunnen gerealiseerd worden met generieke geneesmiddelen, vraagt de Commissie dat er een specifiek beleid gevoerd wordt om het volume aan generieke geneesmiddelen te verhogen. In volgende jaren vervalt het octrooi van een belangrijke reeks moleculen. Het beleid moet zorgen voor de nodige stimulansen om het mogelijk te maken dat er generieke geneesmiddelen op de markt komen voor deze moleculen. - Vrijstellingen van de referentieterugbetaling. Voor bepaalde originele geneesmiddelen wordt een vrijstelling verleend voor de referentieterugbetaling als deze geneesmiddelen een nieuwe meerwaarde kunnen aantonen. Omwille van deze aangetoonde meerwaarde zijn deze geneesmiddelen automatisch vrijgesteld van de prijsverminderingen van minstens 31 % en maximum 38 %. De Commissie vraagt zich af of deze beloning met 31 % of 38 % niet te hoog is. Zou een lager beloningspercentage voor deze meerwaarde niet redelijker zijn? De Commissie meent evenwel dat elke in rekening gebrachte meerwaarde ernstig moet worden geëvalueerd en dat de vrijstellingen moeten beperkt worden. - Het gebruik van bio-similar-geneesmiddelen. Het gebruik van biosimilargeneesmiddelen staat in België nog in de kinderschoenen. Er bestaat in België geen stimulans om het gebruik van biosimilar-geneesmiddelen aan te moedigen, ondanks het potentieel aan mogelijke besparingen. In andere 21
Europese landen wordt wel nuttig gebruik gemaakt van deze biosimilargeneesmiddelen. De Commissie vraagt om de nodige voorzieningen te treffen om optimaal gebruik te maken van dit besparingspotentieel, zoals ten andere beloofd werd door de Algemene Raad in zijn vergadering van 17 oktober 2010. - Geneesmiddelen waarvan het octrooi afgelopen is, maar waarvoor geen generiek alternatief beschikbaar is. Aangezien er voor deze geneesmiddelen geen generiek alternatief beschikbaar is zijn zij ook niet onderworpen aan de prijsdalingen omwille van de referentieterugbetaling (minimum 31 % - maximum 38 %). Zij ondergaan wel de prijsvermindering van 19 % die voorzien is voor oude geneesmiddelen. Met het oog op een evenwichtige spreiding van de maatregelen zou ook deze groep van geneesmiddelen kunnen in aanmerking komen voor een besparingsmaatregel. Ook al vragen we dat de bestaande maatregelen worden behouden en dat verder gezocht wordt naar zinvolle maatregelen in het kader van een verdere beheersing van de uitgaven, toch is het wenselijk om ook even te wijzen op de inspanningen die in vorige jaren al gevraagd werden aan de sector van de farmaceutische specialiteiten: - Heffingen op het omzetcijfer van de farmaceutische firma s. In 2010 beliepen de heffingen 255.030 duizend euro (zie bladzijde 3.4 van het gestandaardiseerd verslag). - Bij overschrijding van het budget wordt de sector automatisch verplicht om een deel van de overschrijding terug te betalen. - Bij een vergelijking van de gemiddelde jaarlijkse groei van de uitgaven in de gezondheidszorg van de verschillende sectoren sinds 2005 blijkt dat de uitgavengroei het kleinst is in de sector van de farmaceutische specialiteiten. - Het pakket aan prijsmaatregelen (voor een bedrag van bijna 98 miljoen in 2010) is recurrent en kan zelfs leiden tot een probleem van prijserosie voor sommige producten met een gering volume. - Besparingsmaatregelen moeten evenwichtig gespreid worden: o Bij het vastleggen van de besparingen die nodig zijn moet rekening worden gehouden met de niet verantwoorde stijgingen in de verschillende sectoren en met het budgettair aandeel van elke sector in het budget geneeskundige verzorging. Besparingen mogen niet vanuit gemakkelijkheidoverwegingen telkens in de korf van één sector worden gelegd. o Het is niet wenselijk om alle besparingsmaatregelen in de sector van de geneesmiddelen (vooral prijsmaatregelen) uitsluitend ten laste te leggen van de off-patent-geneesmiddelen. Zoals in andere 22
Europese landen moeten ook besparingsmaatregelen voor octrooigeneesmiddelen tot de mogelijkheden behoren. o Bij het vastleggen van besparingsmaatregelen in de sector van de farmaceutische specialiteiten mag het niet uitsluitend gaan over prijsmaatregelen. 5. Verzorging door kinesitherapeuten De geboekte uitgaven 2010 stijgen met 5,72 % tot 580.007 duizend euro en overschrijden daarmee de doelstelling 2010 (met 5.971 duizend euro) en de herziene technische raming voor 2010 (met 9.813 duizend euro). Indien de trend van de herziene technische raming als meest valabel wordt weerhouden, kan een overschrijding van de doelstelling 2011 van ongeveer 10 miljoen euro worden verwacht. Op 1 mei 2002 werd de nomenclatuur kinesitherapie grondig hervormd en tegelijk werd een belangrijke besparing gerealiseerd. Eropvolgende maatregelen hebben ertoe geleid dat de sector eind 2005 terug het uitgavenniveau 2001 bereikte. Met het oog op het vergroten van de toegankelijkheid voor de patiënt werden sinds 2006 meerdere remgeldverhogingen doorgevoerd. - voor het jaar 2009 werd een bedrag van 39,116 miljoen euro aan herwaarderingen en remgeldverminderingen ingeschreven: de reële kost bedraagt evenwel 43,287 miljoen euro. Een overschrijding met 4,171 miljoen euro. - voor het jaar 2010 werd een bedrag van 18,590 miljoen euro aan maatregelen voorzien. De werkelijke kost van deze maatregelen bedraagt echter 27,903 miljoen euro. Een overschrijding met 9,313 miljoen euro. - de uitgaven voor de verzorging van palliatieve thuispatiënten, ingevoerd op 01/09/2006, nemen verder toe en bedragen 6,1 miljoen euro in 2010 (dertienmaal het oorspronkelijk ingeschreven bedrag). 6. Bandagisten en orthopedisten De geboekte uitgaven voor beide sectoren samen stijgen in 2010 met 7,78 % tot 237.662 duizend euro en overschrijden daarmee de doelstelling 2010 (232.300 duizend euro). De uitgaven zijn evenwel in overeenstemming met de herziene technische raming voor 2010. Dit betekent dat de partiële begrotingsdoelstelling 2011 gebaseerd werd op een realistische basis. 23