Prof. dr. Ralf Baron: Tapentadol is meer dan alleen een opiaat Van 7 tot 9 juni vond het 7e Internationale symposium van het WIP Benelux (Wereld Instituut voor Pijn) plaats. Interventionele pijnbehandeling en diepgaande fysiologische kennis van chronische pijn zijn van groot belang. De WIP Benelux heeft dan ook tot doel de kennis over de diagnose en behandeling van pijn te bevorderen. Tijdens het WIP symposium gaf professor Baron een lezing over het gebruik van tapentadol, en waarom dit duaal werkend analgeticum goed ingezet kan worden bij patiënten met gemengde pijn. De presentatie van professor Baron was gebaseerd op klinische onderzoeksgegevens van tapentadol en de ervaring van de behandeling met tapentadol van circa 4,6 miljoen mensen met chronische en gemengde pijn wereldwijd. Baron ging tijdens het satellietprogramma dieper in op het werkingsmechanisme van tapentadol, het effect van opioïde pijnstillers en het effect van duaal werkende opioïde pijnstillers op nociceptieve en neuropathische pijn. Gemengde pijnsyndromen en neuropathische pijn Bij nociceptieve pijn spreken we over 'gewone' pijn, ook wel weefselpijn. Zenuwpijn, oftewel neuropathische pijn, wordt veroorzaakt door een beschadiging en/of verminderde werking (dysfunctie) van een perifere of centrale zenuw 15. Zenuwpijn is meestal chronisch en gaat zelden vanzelf over. Gemengde pijn is een combinatie van weefselpijn en zenuwpijn. Opiaten nemen een belangrijke plaats in bij de behandeling van matige of ernstige acute en chronische pijn. Veel gevallen van chronische pijnen, zoals chronische lage rugpijn, zijn vaak gemengde pijnsyndromen 16,17. Klassieke opiaten hebben een sterk effect op nociceptieve pijn maar vertonen minder effectiviteit bij neuropathische pijn omdat opiaten vooral binden aan de µ-receptor. Rugpijn; nociceptief of neuropathisch Initiële rugpijn bestaat meestal uit nociceptieve pijn vanuit gewrichten, banden en/of spieren. Bijkomende zenuwpijnen kunnen bij rugpijn verschillende oorzaken hebben. Neuropathische pijn kan worden veroorzaakt door compressie van zenuwbanen in de nek of rug of door een zenuwontsteking. De pijn kan uitstraling vanuit de zenuwen in de dorsale hoorn geven 16. Zenuwbeklemmingen kunnen veranderingen veroorzaken in zenuwen die een dermatoom innerveren, hetgeen waar te nemen is door een veranderd gevoel (bijvoorbeeld een dof gevoel) op de huid. Rugpijn is een continuüm van nociceptieve en neuropathische pijn, die kan bestaan uit nociceptieve axiale pijn, nociceptieve referentiepijn, radiculaire pijnaanvallen, neuropathische axiale pijn en neuropathische radiculaire pijn. Neuropathische pijn kan door de patiënt worden waargenomen als 18 : Brandende pijn Tintelende of prikkende pijn (elektriciteit)
Gevoeligheid voor lichte aanraking zoals bijvoorbeeld van kleding of beddengoed Soms pijn door kou of warmte (bijvoorbeeld een warm bad) Schietende pijn zoals een elektrische schok Een doof gevoel De pijn kan worden getriggerd door slechts lichte druk (bijvoorbeeld door aanraking met een vinger) Chronische rugklachten hebben een negatief effect op de kwaliteit van leven. En dat komt vooral door de neuropathische pijncomponent, aldus Baron. Neuropathische pijncomponenten bij lage rugpijnpatiënten zijn intensief van aard en komen frequent voor. Er zijn verschillende vragenlijsten om de aard van pijn uit te vragen. Bij lage rugpijn kan bijvoorbeeld de paindetect worden gebruikt. Hiermee kan de aard en de intensiteit van de pijn worden geïnventariseerd evenals andere sensaties 10,11, 13 die door rugproblemen worden veroorzaakt. Rugpijn is volgens Prof. Baron al 200 miljoen jaar oud. In Halberstadt zijn de wervels van een krokodillendinosaurus uit het late Triassische tijdperk onderzocht. De wervels vertoonden ernstige spondyloarthrose en er leek zelfs sprake te zijn van Morbus Bechterew, grapte professor Baron. 13 Farmacologie en werkingsmechanisme van tapentadol Tapentadol (Palexia ) is een sterk analgeticum met µ-opioïd agonistische en noradrenalineheropnameremmende werking met een gereguleerde afgifte. Om het werkingsmechanisme toe te lichten ging professor Baron eerst dieper in op de neurofysiologie van nociceptieve en neuropathische pijn. In pijnmodulatie zijn verschillende mechanismen van belang, zoals pijnversterkende en afdalende pijnstillende banen. Tapentadol heeft twee mechanismen waardoor pijnstilling kan worden bewerkstelligd. Het agonistische effect op de µ-receptor; het klassieke aangrijpingspunt van opiaten. Daarnaast zorgt tapentadol voor remming van de noradrenalineheropname, een aangrijpingspunt voor neuropathische pijnklachten. Door deze dubbele werking wordt de pijn zowel via de µ-receptor als via de noradrenalineheropname geremd met een enkel molecuul. Door modulatie van verschillende farmacologische aangrijpingspunten binnen de pijnsystemen heeft tapentadol een breed farmacologisch effect op nociceptieve, neuropathische, en gemengde pijnsyndromen. Klinische ervaring Inmiddels is er ruim vijf jaar klinische ervaring opgedaan met tapentadol waarbij zo n 4,6 miljoen mensen wereldwijd zijn behandeld. Professor Baron presenteerde de resultaten van verschillende
klinische onderzoeksprogramma s waarin de rol van tapentadol in de behandeling van chronische pijn werd bestudeerd. De verschillende onderzoeken hebben effectiviteit aangetoond bij osteoartritis, lage rugpijn, diabetische neuropathische pijn en kankerpijn. Tapentadol werd over het algemeen goed verdragen, ook bij langdurige behandeling tot maximaal 2 jaar. Professor Baron presenteerde verschillende Head-to-Head studies met Oxycodon. 1-8 OA = osteoartritis, LBP = Lage rugpijn, DPN = diabetische perifere neuropathische pijn, N = aantal patiënten, PR = verlengde afgifte CR = gereguleerde afgifte, BID = tweemaal daags In de studies van Buynak et al. en Lange et al. werd tapentadol vergeleken met oxycodon en placebo. Zowel de tapentadol-arm in de studie van Buynak als de oxycodon-arm lieten doeltreffende pijnstilling zien. De ratio van dosering tussen tapentadol en oxycodon is 5:1. 4,9 μ -sparend effect en profiel op bijwerkingen Uit de meta-analyse van Lange et al. bij behandeling van osteoartritis en lage rugpijn blijkt tapentadol een minstens zo effectief pijnstillend effect te hebben als oxycodon. De proefpersonen die behandeld waren met tapentadol lieten ook een gunstiger profiel zien ten aanzien van herwonnen fysieke activiteit, verminderde lichaamspijn, vitaliteit en op sociaal en emotioneel functioneren. Er werd daarnaast een positief effect waargenomen op de kwaliteit van leven: zowel algehele gezondheid als geestelijke gezondheid werden positief beïnvloed. De proefpersonen, die behandeld werden met tapentadol, rapporteerden verminderde somatische pijn. Ook bestaat de indruk dat gastro-intestinale effecten, zoals obstipatie, misselijkheid en braken, significant minder vaak optreden bij tapentadol dan bij oxycodon. Het profiel van de gastrointestinale verdraagbaarheid van tapentadol bleek gunstiger in vergelijking met andere opioïden. Uit de studie van Wild et al. bleek een goede tolerantie voor tapentadol op de lange termijn. 4,9 Baron maakte in zijn voordracht de vertaalslag van de pijnneurowetenschappen naar klinisch handelen op basis van ruime klinische ervaring. Over het algemeen blijkt tapentadol een effectief en goed te verdragen alternatief voor "klassieke" opioïde pijnstillers te zijn. Tapentadol is een goed
alternatief voor de reguliere opiaten vanwege het gunstige effect bij gastro-intestinale bijwerkingen, zo stelt prof. dr. Baron. 12,13 Omdat juist de neuropathische pijn in chronische lage rugpijn door patiënten als zeer beperkend wordt ervaren, heeft professor Baron de effectiviteit van tapentadol versus tapentadol met pregabaline onderzocht. Van pregabaline wordt vermoed dat het invloed heeft op de signaaloverdracht via calciumkanalen in de zenuwvezelmembranen. Pregabaline vermindert daarmee de informatieoverdracht via zenuwen in de hersenen en het ruggenmerg: de afgifte van andere neurotransmitters, die betrokken zijn bij pijn, epilepsie en angst, worden gereduceerd. In de studie keek Baron naar zowel het pijnstillende effect van beide middelen en de verdraagbaarheid in de twee behandelarmen van tapentadol en tapentadol met pregabaline. Baron zag in zijn vergelijkend onderzoek naar tapentadol en pregabaline minder duizeligheid en slaperigheid bij het gebruik van 500 mg (ddd) tapentadol dan bij gebruik van tapentadol 300 mg (ddd) met pregabaline 300 mg (ddd). Een subgroep patiënten met chronische lage rugpijn die in een vroeger stadium werden behandeld, reageerden goed op een gemiddelde dagelijkse dosis van 300 mg (ddd) tapentadol. Deze groep had door een vroegtijdige behandeling met tapentadol korter last van rugpijnklachten. Vroege behandeling met tapentadol kan daarom volgens Baron bijzonder gunstig zijn. Andere patiënten profiteren juist van een dosisverhoging naar 500 mg (ddd). 12 Take home message Rugpijnpatiënten met uitstralingen naar het been en andere neuropathische sensaties als gevolg van hun rugklachten hebben profijt van een behandeling met een duaal werkend middel zoals tapentadol. De behandeling met tapentadol wordt in het algemeen goed verdragen. Over professor dr. Ralf Baron Professor dr. Ralf Baron is hoofd van de afdeling voor onderzoek en behandeling van neurologische pijn, vakgroep neurologie van de Christian-Albrechts-Universiteit in Kiel, Duitsland. Zijn belangrijkste onderzoeksinteresse is de pathofysiologie en de behandeling van neuropathische pijn. Professor Baron is redacteur en recensent voor vele internationale wetenschappelijke tijdschriften. Hij is auteur van meer dan 250 wetenschappelijke publicaties en geeft lezingen en keynotes op tal van internationale conferenties en symposia. Tapentadol is geregistreerd voor de behandeling van ernstige chronische pijn bij volwassenen, die alleen met opioïde analgetica kunnen worden behandeld. De WIP Benelux werd georganiseerd door de Universiteit Nijmegen onder auspiciën van WIP en de WAPMU. 14 Referenties: 1. ClinicalTrials.gov NCT00486811; https://clinicaltrials.gov/ct2/show/nct00486811 2. Afilalo M. et al. Clin Drug Invest. 2010; 30(8): 489-505 3. Buynak R. et al. Expert Opin Pharmacother. 2010; 11(11):1787-1804 4. Wild JE. et al. Pain Pract. 2010; 10(5):416-427 5.Buynak R. et al. Clin Ther. 2015; 37(11):2420-2438 6. Schwartz S. et al. Curr Med Res Opin. 2006; 27(1):151-162 7. Sanchez del Aguila MJ. et al. Clinical Ther. 2015; 37(1):94-101 8. Kress HG. et al. Pain Physician 2014; 17:329-343 9. Lange B. et al. Adv Ther. 2010; 27(6):381-399 10. Freynhagen R. et al. Curr Med Res Opin. 2006;22(10):1911-1920 11. Reimer M. et al. Eur J Pain 2017;21:322-333 12. Baron R. et al. Pain Pract 2016;16(5):580-599 13. Baron WIP congres 6 juni: Reimer M., Baron R., unpublished data 14. SmPC Palexia Retard d.d. 05-07-2017 15. Haanpää M. et al. Pain 2011; 152:14-27 16. Freynhagen R. et al. Curr Pain Headache Rep. 2009; 13(3):185-90 17. Clauw DJ. et al. Clin Exp Rheumatol. 2017; Suppl 107(5):79-84
18. Finnerup N. et al. Pain 2016; 157(8):1599-1606