1. Kind gegevens Roepnaam en achternaam: Geboortedatum: BSN-nummer: jongen/meisje 2. Gezins gegevens Roepnaam en achternaam moeder: Adres: Postcode en woonplaats: BSN nummer moeder: Hoogst genoten opleiding moeder: Beroep moeder: Telefoonnummer mobiel moeder: E-mail adres moeder: --- Roepnaam en achternaam vader: Adres: Postcode en woonplaats: BSN nummer vader: Hoogst genoten opleiding vader: Beroep vader: Telefoonnummer mobiel vader: E-mail adres vader: --- In geval van echtscheiding; Is er sprake van gedeeld gezag? Indien ja, ondertekening door beide ouders voor toestemming van de inschrijving. Indien nee, gezaghebbende ouder is vader / moeder *. Kind staat ingeschreven in de gemeente.. op het adres van vader /moeder *. *doorhalen wat niet van toepassing is --- Beschrijf de gezinssamenstelling en vermeld eventuele bijzonderheden zoals scheiding, combinatiegezin, adoptie, pleegkind enz... Plaats in de kinderrij: 1 2 3 4 5 6 Overige kinderen: naam:.. geboortedatum: jongen/meisje naam:.. geboortedatum: jongen/meisje naam:.. geboortedatum: jongen/meisje naam:.. geboortedatum: jongen/meisje naam:.. geboortedatum: jongen/meisje Deken van Oppensingel 61a - 5911 AB Venlo - 077 354 23 45 - www.talentiacasa.nl - KvK 12 05 60 20 pagina 1
3. Schoolloopbaan Basisonderwijs gr. 1 gr. 2 gr. 3 gr. 4 gr. 5 gr. 6 gr. 7 gr. 8 Speciaal basisonderwijs gr. 1 gr. 2 gr. 3 gr. 4 gr. 5 gr. 6 gr. 7 gr. 8 Speciaal onderwijs gr. 1 gr. 2 gr. 3 gr. 4 gr. 5 gr. 6 gr. 7 gr. 8 Voortgezet onderwijs kl. 1 kl. 2 kl. 3 kl. 4 kl. 5 kl. 6 Voortgezet speciaal onderwijs kl. 1 kl. 2 kl. 3 kl. 4 kl. 5 kl. 6 4. Huidige school Naam school: Adres, postcode, plaats school: Telefoonnummer:. Type onderwijs en groep/klas:. Naam leerkracht (basisonderwijs):.. Naam intern begeleider/mentor:.. 5. Reden van aanmelding Geef hier een korte omschrijving van uw kind:.. Wat gaat er goed? Volgens u: Volgens uw kind:. Volgens school:. Waaruit bestaan de problemen en zorgen? Denk aan concrete voorbeelden en situaties. Hoe lang bestaan de zorgen al? Wat is lastig aan het probleem? Volgens u: Volgens uw kind:. Volgens school:. Deken van Oppensingel 61a - 5911 AB Venlo - 077 354 23 45 - www.talentiacasa.nl - KvK 12 05 60 20 pagina 2
6A. Hoe, waar, of via wie heeft u gehoord van Talenti a Casa?.. 6B. Hulpvragen Wat zijn uw vragen aan Talenti a Casa? Welke wensen en verwachtingen zijn er? Van u: Van uw kind:. 7. Mogelijke oorzaken/ verklaringen van de problemen Waarom zijn de problemen er volgens u en uw kind, welke mogelijke verklaringen zien jullie? Volgens u: Volgens uw kind:. 8. Wat is er aan de problemen gedaan en met welk effect? Wat is er thuis aan de problemen gedaan en wat heeft dat opgeleverd? Wat is er op school aan de problemen gedaan en wat heeft dat opgeleverd?. 9. Relevante informatie uit de voorgeschiedenis? Waren er bijzonderheden rondom de zwangerschap en de geboorte? Wat was de algemene indruk als baby: Wanneer begon uw kind met kruipen:. Wanneer kon uw kind (los) lopen:. Wanneer begon uw kind met praten:. Wanneer was uw kind zindelijk:. Waren er bijzonderheden m.b.t. de spraak- en/of taalontwikkeling van uw kind? Heeft uw kind logopedie gehad? Zo ja, vanaf welke leeftijd en hoe lang? Waarvoor? Waren er bijzonderheden m.b.t. de motorische ontwikkeling van uw kind? Heeft uw kind fysiotherapie gehad? Zo ja, vanaf welke leeftijd en hoe lang? Waarvoor? Deken van Oppensingel 61a - 5911 AB Venlo - 077 354 23 45 - www.talentiacasa.nl - KvK 12 05 60 20 pagina 3
Wanneer en hoe leerde uw kind lezen? Wanneer en hoe leerde uw kind rekenen? Heeft uw kind een peuterspeelzaal, kinder- of gastouder-opvang bezocht? Indien ja, vanaf welke leeftijd en hoe ging dat? Vond u het gedrag van uw kind opvallend in de eerste vier jaar? Indien ja, wat viel u op? Denk aan eenkennigheid, koppig, slaapbehoefte, eetgedrag, zelfstandig, zichzelf goed kunnen vermaken, gemakkelijk, driftig, druk, slecht luisteren, verlegen, bang voor veranderingen, angstig 10. Relevante informatie tijdens de schoolperiode en huidige situatie? Was uw kind snel gewend op de basisschool? Zijn er bijzonderheden ten aanzien van het eet- en/of slaapgedrag van uw kind? Hoe is de zelfredzaamheid? Denk aan wassen, aankleden, opruimen, logeren..... Hoe zijn de huidige motorische vaardigheden van uw kind? Denk aan fietsen, zwemmen, vallen, (on)handigheid, soepelheid, tekenen en schrijven. Hoe zijn de huidige spraak- en taalvaardigheden van uw kind? Denk aan praten in vergelijking tot leeftijdgenoten, begrijpen wat er wordt gezegd, logisch kunnen (terug)vertellen van een verhaal of gebeurtenis. Zijn er bijzonderheden in sociaal opzicht en in het contact met volwassenen? Denk aan ouders, familie, leerkrachten. Welke volwassenen zijn belangrijk in het leven van het kind. Als er broertjes en zusjes zijn, hoe kunt u dan de relatie van uw kind met hen omschrijven? Deken van Oppensingel 61a - 5911 AB Venlo - 077 354 23 45 - www.talentiacasa.nl - KvK 12 05 60 20 pagina 4
Zijn er opvallende dingen in het gedrag van uw kind? Denk aan koppig, verlegen, angstig, agressief, rechtvaardigheidsgevoel, sensitief, humor, lusteloos, energiek, creatief, perfectionisme, faalangst, eigenwaarde. Gaat uw kind met plezier naar school? Wat doet uw kind na schooltijd? Hoe vaak? Denk aan; buitenschoolse opvang, clubs, thuis. Heeft uw kind hobby s of bijzondere interesses? Wat doet uw kind opvallend slecht of met tegenzin? Wat doet uw kind opvallend graag en goed? Wat zijn de favoriete televisieprogramma s van uw kind? 11. School Heeft uw kind wel eens van school gewisseld? Zo ja, wat was hiervan de reden? In welke groep of klas zit uw kind momenteel? Hoe ging / gaat het in de kleuterperiode (groep 1 en 2)? * Hoe ging / gaat het vanaf groep 3? * Zit uw kind op de middelbare school? Zo ja, hoe verliep de overstap van de basisschool naar de middelbare school? * Gaat uw kind met plezier naar school? Wat zeggen onderwijzers over het gedrag van het kind? Wat vindt u daarvan? Herkent u uw kind in die beschrijving? Waarin wel/niet? * Indien van toepassing Deken van Oppensingel 61a - 5911 AB Venlo - 077 354 23 45 - www.talentiacasa.nl - KvK 12 05 60 20 pagina 5
Hoe is de relatie met de andere kinderen?... 12. Vrije tijd en spel Waar en door wie wordt uw kind opgevangen buiten schooltijd? (anders dan door u zelf) * Hoe ervaart uw kind de opvang? * Op welke wijze speelt uw kind of spreekt uw kind af? Alleen, samen (en hoe), binnen, buiten, thuis of bij anderen? Denkt u dat uw kind tevreden is over zijn/haar vriend(innet)jes? Is uw kind lid van een activiteit, (sport)club, of andere vaste bezigheid buitenshuis? Aan welk speelgoed geeft uw kind de voorkeur? * Hoe gaat het kind met de eigen spullen om? Zowel speelgoed als de eigen kamer. Welke gezamenlijke activiteiten zijn er binnen het gezin? Zijn er over het spelen / vrije tijd nog bijzonderheden te melden? Fantasie, alleen spelen, soort speelgoed. Hoe gaat uw kind om met het gebruik van een mobiele telefoon, laptop, Ipad / tablet en Social Media? * Is er sprake van alcohol- en/of drugsgebruik bij uw kind? Zo ja, hoe gaat uw kind hier mee om? * Hoe gaat het kind om met nieuwe onbekende situaties? Hoe is over het algemeen de stemming / het humeur van uw kind? Hoe gaat uw kind om met verlies / frustratie? Welke kwaliteiten / talenten heeft uw kind? * Indien van toepassing Deken van Oppensingel 61a - 5911 AB Venlo - 077 354 23 45 - www.talentiacasa.nl - KvK 12 05 60 20 pagina 6
13. Speciale gebeurtenissen Heeft uw kind naar uw mening ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt zoals bijvoorbeeld: Situatie Wanneer Hoe reageerde uw kind - Verlies van een geliefd persoon... - Verlies van een geliefd dier... - Verhuizing... - Echtscheiding... - Ongelukken... - Ziektes/ ziekenhuisopnames... - Mishandeling... - Anders, nl...... Zijn er nog onderwerpen of gebeurtenissen die u hier wilt noemen? Kunt u het karakter van uw kind kort weergeven? Heeft uw kind meer dan normale angst(en) voor mensen, dieren, voorwerpen, situaties (op straat, het ziekenhuis e.d.)? Anders: Heeft uw kind bijzondere gewoontes die u zijn opgevallen? Denk aan driftbuien, tics, liegen, stelen. 14. Overige vragen Welke hulpverlenende instanties heeft u geraadpleegd? Jeugdzorg, schoolarts, kinderpsycholoog, psychiater, kinderarts of anderen? Is er op dit moment hulp voor u of voor een gezinslid?.. Is uw kind al eerder (psychologisch) onderzocht? Indien ja, door welke instantie en wanneer? Indien u een verslag van dit onderzoek heeft ontvangen wij graag een kopie van dit verslag..... Deken van Oppensingel 61a - 5911 AB Venlo - 077 354 23 45 - www.talentiacasa.nl - KvK 12 05 60 20 pagina 7
Zijn er medische gegevens waarvan wij op de hoogte moeten zijn? Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke, wanneer en met welk resultaat. Indien u beschikt over relevante gegevens op papier ontvangen wij die ook graag. Eventuele opmerkingen die van belang kunnen zijn met betrekking tot de aanmelding: Zijn er neurologische aanwijzingen voor onrijpheid of over-beweeglijkheid? Zijn er familieleden met A.D.H.D. / autisme? Naam huisarts: Is uw huisarts op de hoogte van uw hulpvraag? Zo ja, wat is zijn/haar visie? Mogen wij na het intakegesprek uw huisarts informeren:..ja/nee (svp doorhalen wat niet van toepassing is) Indien nee; wat is de reden?... Overige bijzonderheden volgens ouders: Overige bijzonderheden volgens kind: Moeder Vader Plaats en datum:.. Plaats en datum:.. Naam:. Naam:. Handtekening:. Handtekening:. Deken van Oppensingel 61a - 5911 AB Venlo - 077 354 23 45 - www.talentiacasa.nl - KvK 12 05 60 20 pagina 8
Ondertekenen door beide ouders. Indien één ouder ondertekent, verklaart hij/zij daarmee voor beiden! Indien het kind 12 jaar of ouder is, dient het kind dit aanvraagformulier ook altijd zelf te ondertekenen. Kind (* indien van toepassing) Plaats en datum:.. Naam:. Handtekening:. EXTRA INFORMATIE Zodra wij dit formulier ingevuld retour hebben ontvangen nemen wij meteen contact op om een intakegesprek te plannen. Het intakegesprek is gratis en vrijblijvend. Ons advies is om onderstaande reeds tijdens het intakegesprek te overleggen. Dit kan de start van een eventueel traject bespoedigen: 1. een verwijzing van de huisarts óf 2. een beschikking van een gezinscoach van de gemeente Óf ouders kiezen voor een traject zonder verwijzing door de huisarts en zonder beschikking van de gemeente en nemen de trajectkosten voor eigen rekening. Na het vrijblijvende en gratis intakegesprek ontvangen ouders uiteraard eerst schriftelijk een behandelvoorstel van Talenti a Casa met daarin het plan van aanpak en de bijkomende kosten. Zodra wij dit voorstel getekend retour hebben ontvangen starten we met het onderzoek, behandeling en/of begeleiding. Deken van Oppensingel 61a - 5911 AB Venlo - 077 354 23 45 - www.talentiacasa.nl - KvK 12 05 60 20 pagina 9
Vergoeding kosten Jeugdzorg door Gemeente: Beesel - Peel & Maas - Horst aan de Maas - Venray - Bergen - Gennep - Leudal - Nederweert - Weert - Roerdalen - Echt-Susteren - Maasgouw Roermond Huisartsen, jeugdartsen, scholen en de gemeentes kunnen een traject bij Talenti a Casa aanbevelen. Maar je kunt als ouder ook rechtstreeks contact opnemen met Talenti a Casa. Onze professionals kunnen kinderen en jongeren (van 0 tot 18 jaar) hulp bieden. Wij hebben in 2018 een samenwerkingsovereenkomst met 13 gemeentes in Noord- en Midden-Limburg. Dit betekent dat de kosten van onderzoek, advies, behandeling en begeleiding (Jeugd GGZ) vergoed worden door de gemeente waarin je woonachtig bent. Jullie huisarts óf een gezinscoach van de gemeente heeft dan vooraf de verwijzing afgegeven. Vergoeding kosten Jeugdzorg door Gemeente: Venlo Indien de jeugdige, zijn ouders of de huisarts kiest voor een (kleinere) aanbieder van Jeugdhulp die in 2018 door de Gemeente Venlo is uitgesloten voor zorgverlening, is de gemeente Venlo in eerste instantie niet gehouden deze keuze te vergoeden. Gelukkig biedt de Jeugdwet de huisarts (ook in de gemeente Venlo) nog steeds dezelfde wettelijke bevoegdheden met betrekking tot het verwijzen. Jullie huisarts heeft vanuit zijn of haar eigen specifieke expertise een verantwoordelijkheid om goede diagnoses te stellen. En indien nodig de jeugdige door te geleiden of in voorkomende gevallen zelf jeugdhulp te verlenen. Wanneer binnen de huisartsenfunctie (eventueel met hulp van een POH-er GGZ) de jeugdige niet geholpen kan worden, dan kan de huisarts doorverwijzen naar een Jeugd GGZ-aanbieder van zijn of haar keuze. De wettelijke verwijsbevoegdheid van de huisarts zorgt ervoor dat de Gemeente een verwijzing door de huisarts zal moeten accepteren als toegang tot de jeugdhulp. Een reden dat een gemeente niet gecontracteerde zorg niet zou hoeven vergoeden is dat de gemeente soortgelijke jeugdhulp wel door een andere kwalitatief vergelijkbare zorgaanbieder kan laten leveren. Daar zit precies de ruimte voor de huisarts om wél een verwijzing naar de zorgaanbieder van zijn of haar eigen keuze te maken en niet volgens de keuze van een 'ambtenaar'. In de Jeugdwet en Memorie van Toelichting staat hiervoor duidelijke aanwijzingen. Men spreekt daarin over 'soortgelijke' zorg. Er is voor alle zorgaanbieders een wettelijke (treek-)norm van 4 weken van kracht voor aanmeld-wachttijden. Dit betekent dat je recht hebt op een intakegesprek binnen 4 weken bij een wél gecontracteerde zorgaanbieder. Wanneer deze norm overschreden wordt is de door de gemeente wel gecontracteerde zorg om die reden niet langer passend en soortgelijk. Bij Talenti a Casa kun je binnen een week terecht voor een intakegesprek, we hebben géén wachttijden! Met inachtneming van bovengenoemde criteria heeft de huisarts ruimte om jeugdige klanten ook in de gemeente Venlo in 2018 wél door te blijven verwijzen naar een niet gecontracteerde zorgpartner (zoals Talenti a Casa). De besluitvorming over het recht van vergoeding ligt bij de Gemeente Venlo. Zij dienen echter vanaf 1 januari 2018 wel in de dagelijkse praktijk, te kunnen verantwoorden of ze met hun gecontracteerde zorgaanbod voldoen aan de bovengenoemde voorwaarden in de Jeugdwet. Geen of gedeeltelijke vergoeding kosten Jeugdzorg: Veel ouders, scholen en huisartsen wisten Talenti a Casa in de afgelopen jaren al te vinden. Onze klanten beoordelen de Jeugdzorg die wij bieden met een 8,7. Hier zijn we trots op en laten dat graag aan jullie weten. Als ouder kun je met je kind namelijk ook zónder verwijzing bij Talenti a Casa terecht. In dat geval komen de kosten voor je eigen rekening. Omdat Talenti a Casa vanaf medio januari 2018 is aangesloten bij de beroepsvereniging NVPA voor gespecialiseerde psychosociaal therapeuten wordt onze begeleiding door de meeste zorgverzekeraars (gedeeltelijk) vergoed vanuit het aanvullend pakket (alternatieve zorg, natuurgeneeswijze). Informeer bij je zorgverzekering naar de hoogte van de vergoeding vanuit de aanvullende verzekering. Deken van Oppensingel 61a - 5911 AB Venlo - 077 354 23 45 - www.talentiacasa.nl - KvK 12 05 60 20 pagina 10