Ontwikkeling en achtergronden ARIJ-Risicotaxatie. Claudia van der Put, UvA, Forensische Orthopedagogiek

Ontwikkeling en achtergronden ARIJ-Risicotaxatie Claudia van der Put, UvA, Forensische Orthopedagogiek c.e.vanderput@uva.nl

Vragen Hebben jullie ervaring met instrumenten om het risico op kindermishandeling in te schatten? Met welke instrumenten?

Programma Ontwikkelingen vakgebied Verschillende typen instrumenten Demonstratie ARIJ-RT a.h.v. een korte casus Validatieonderzoek naar de ARIJ-RT

Ontwikkelingen vakgebied De ontwikkeling en validatie van instrumenten voor kindermishandeling staat nog in de kinderschoenen doordat: Risicotaxatie instrumenten kindermishandeling vaak geïmplementeerd zonder onderzoek Screening - veiligheidstaxatie risicotaxatie - behoeftetaxatie Wetenschappelijke strijd actuariële versus klinische instrumenten

Verschillende typen instrumenten 1. Screening Op een relatief snelle manier te bepalen of er mogelijk sprake is van kindermishandeling 2. Veiligheidstaxatie Daadwerkelijk vaststellen van kindermishandeling Kindermishandeling op dit moment 3. Risicotaxatie Risico inschatten op toekomstige Kindermishandeling (chroniciteit van problematiek) 4. Behoeftetaxatie Vastellen welke veranderbare risicofactoren aanwezig zijn die kunnen worden aangepakt met interventies Kindermishandeling in de toekomst

Onderscheid wordt niet goed gemaakt Ter illustratie: onderzoek naar de Sputovoma Sputovoma: Screeningslijst om te bepalen of er sprake is van KM als een kind met verwondingen bij de SEH of huisartsenpost wordt gebracht, door o.a. na te gaan: Kloppen de verwondingen met het verhaal van de ouders Zijn er oudere verwondingen te zien Wie waren bij het ongeval aanwezig Aandacht in landelijke dagbladen 8-uur journaal 20 maart 2017

Sputovamo 92 van de 100 verdenkingen zijn onterecht Reactie?

Onterechte kritiek 92 van de 100 verdenkingen zijn onterecht 8 van de 100 verdenkingen zijn terecht Maar: niet gekeken of de verdenkingen juist waren!!! Wel gekeken of er een melding was bij Veilig Thuis, was er geen melding dan onterechte verdenking Maar: minder dan 10% van de gevallen wordt gemeld!!!! Betere uitspraak: Bij 8 van de 100 verdenkingen is een melding gedaan, dus waren er naar schatting 80 gevallen van KM (want minder dan 10% wordt gemeld) waarschijnlijk goed instrument! (zie Van der Put, Assink, Vial, & Stams, 2017)

Dit voorbeeld illustreert - Screeningsinstrument is onderzocht alsof het een veiligheidstaxatieinstrument is, want alleen dan kun je spreken van onterechte verdenkingen - Verkeerde uitkomstmaat gebruikt (meldingen i.p.v. daadwerkelijke kindermishandeling) - Uitgebreid onderzoek is vereist door multidisciplinair team in omgeving van het kind met verschillende informanten (kind, ouders, buren, leraren, hulpverleners) om kindermishandeling daadwerkelijk vast te stellen Dit type onderzoek is erg schadelijk voor het vertrouwen in Risicotaxatie instrumenten!!

Ontwikkeling instrumenten risicotaxatie Instrumenten voor recidive (afgelopen 30 jaar) 1 e generatie klinische blik (ongestructureerd klinisch oordeel) 2 e generatie actuariële instrumenten 3 e generatie onderscheid risico/behoefte 4 e generatie onderscheid risico/behoefte + case management Instrumenten voor kindermishandeling 1 e generatie klinische blik (ongestructureerd klinisch oordeel) 2 e generatie actuariële instrumenten gestructureerd klinische instrumenten Risk Assessment Wars

Actuarieel versus klinisch Actuarieel Vaststaande weging factoren Instrument bepaalt hoogte risico Klinisch Geen vaststaande weging van factoren Professional bepaalt hoogte risico

Welke methode is beter? Wat denken jullie? Tot voor kort onduidelijk voor instrumenten voor kindermishandeling Wel overtuigend bewijs dat actuariële instrumenten beter presteren dan klinische instrumenten in andere disciplines (bv. Aegisdóttir e.a. 2006; Dawes, Faust & Meehl 1989; Grove, Zald, Lebow, Snitz & Nelson 2000)

Waarom? Actuariële instrumenten bevatten alleen factoren die voorspellend zijn Lastig om factoren op juiste manier te wegen en te combineren tot eindoordeel Betrouwbaarheid hoger van actuariële instrumenten

Meta-analyse instrumenten KM Van der Put, Assink, & Boekhout van Solingen (2017) Actuariele instrumenten Klinische instrumenten 0,58 0,6 0,62 0,64 0,66 0,68 0,7 0,72

Nederlandse praktijk Tot voor kort alleen klinische instrumenten in gebruik: LIRIK CARE-NL Nu steeds meer vraag naar ARIJ

Instrumenten in Nederland Bron Veiligheid en risico s inschatten: wat helpt? (NJI 2017) 1. Screening Sputovoma 2. Veiligheidstaxatie Triage instrument Veilig Thuis ARIJ-VT LIRIK Kindermishandeling op dit moment 3. Risicotaxatie ARIJ-RT LIRIK CFRA-NL CARE-NL RIS Vragenlijst Stevig Ouderschap Kindermishandeling in de toekomst 4. Behoeftetaxatie ARIJ-Needs

Ontwikkeling ARIJ ARIJ bestaat uit twee onderdelen: Risicotaxatie (ARIJ-RT) Veiligheidstaxatie (ARIJ-VT) Ontwikkeling ARIJ-RT is gestart met validatie-onderzoek naar de LIRIK Kortere lijst mogelijk?

Methode Analyse eerder ingevulde LIRIKS (n = 3.963) Onderzocht hoe goed LIRIK terugval voorspelt (toekomstige zorgwekkende opvoedingssituaties) Kortere lijst ontwikkeld o.b.v. CHAID-analyse (ARIJ)

Hoe goed voorspelt de LIRIK AUC waarde: maat voor het aantal juiste voorspellingen Slechtste geval: AUC = 0,50 (50% juiste voorspellingen) Beste geval: AUC = 1 (100% juiste voorspellingen)

Grenswaarden AUC AUC waarden vanaf.56 Zwak AUC waarden vanaf.64 Matig AUC waarden vanaf.71 Goed

Predictieve validiteit LIRIK - Risico voor jeugdige op dit moment - Risico voor jeugdige bij voorziene veranderingen in de nabije toekomst AUC = 0,53 (Van der Put, Assink, & Stams, 2016)

Hoe kan dat? Zeer lage betrouwbaarheid Groot aantal factoren hangt niet samen met terugval

ARIJ Alleen factoren die significant samenhangen met terugval meegenomen in CHAID analyses Werking ARIJ ilusteren aan de hand van een casus

Casus Luciano en Gregory Luciano en Gregory zijn twee broers van 5 en 8 jaar oud. Zij wonen samen met hun vader en moeder. Het gezin is aangemeld bij Jeugdbescherming vanwege een uit de hand gelopen ruzie tussen de ouders, waarbij vader moeder in elkaar heeft geslagen. Een inventarisatie van de aanwezige risico- en beschermende factoren laat het volgende beeld zien.vader heeft een paar keer eerder geweld gebruikt o.a. tijdens een ruzie bij een voetbalwedstrijd. Er is sprake van veel conflicten tussen de ouders die soms zo uit de hand lopen dat door de buren de politie wordt gebeld. Hierbij is er vaak alcohol in het spel. Er zijn geen kindsignalen die wijzen op een onveilige opvoedingssituatie of kindermishandeling. Beide kinderen zijn sociaal vaardig en doen het goed op school. De laatste tijd lijkt het beter te gaan met de ouders. Vader heeft na een periode van werkeloosheid nu een baan als opzichter. Moeder voelt zich competenter in de opvoeding nadat ze een oudertraining heeft gevolgd. Wat is het risico op terugval? Hoog, Midden of Laag?

Risicotaxatie Zijn er feiten/concrete aanwijzingen die wijzen op recent Lichamelijk geweld (tegen het kind) Seksueel misbruik (van het kind) Psychisch geweld (tegen het kind) Verwaarlozing (van het kind) Huiselijk geweld (in het gezin) Zorgen over opvoeding en verzorging Bescherming en veiligheid Basale verzorging Regels en grenzen Stabiliteit Risicofactoren Opvoeder(s) eerder een kind mishandeld of verwaarloosd Psychiatrische problematiek bij opvoeder(s) Verslavingsproblematiek bij opvoeder(s) Verstandelijke beperking bij opvoeder(s) Opvoeder(s) fysiek afwezig Opvoeder(s) emotioneel afwezig Opvoeder(s) zelf slachtoffer van kindermishandeling Opvoeder(s) eerder geweld gebruikt tegen personen Problematische partnerrelatie Jong kind (< 5 jaar) Sociaal isolement, sociaal conflict Veel conflicten Huiselijk geweld in het verleden Materiële/financiële problemen (werkloosheid, huisvesting)

Casus Luciano en Gregory Beschermende factoren en kindfactoren: moeder voelt zich competenter in de opvoeiding vader sinds kort weer een baan kinderen sociaal vaardig kinderen doen het goed op school Maar deze wegen niet mee!! Ook andere literatuur laat zien dat: Kindfactoren en beschermende factoren zijn geen sterke voorspellers voor kindermishandeling

CHAID analyse Alle kinderen Geen risicofactoren Laag risico Aantal risicofactoren 1-3 Aantal risicofactoren 4-6 Aantal risicofactoren is >= 7 Hoog risico Leeftijd < 1 Hoog risico Leeftijd >= 1 Geen eerder geweld Eerder geweld Hoog risico Huiselijk geweld Hoog risico Geen huiselijk geweld Laag risico Geen verstandelijke beperking Verstandelijke beperking Hoog risico Ouders zelf slachtoffer Hoog risico Ouders niet zelf slachtoffer Gemiddeld risico

Risico per groep 0,25 0,2 0,15 Midden 0,1 0,05 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Risico Luciano en Gregory Hoog Overeenstemming met inschatting vooraf?

Uitkomst na invullen ARIJ Kans op toekomstige onveiligheid: - Hoog, Midden, Laag Mate waarin dit te beïnvloeden is: - Hoog, Midden, Laag

Dynamische risicofactoren Zijn er feiten/concrete aanwijzingen die wijzen op recent Lichamelijk geweld (tegen het kind) Seksueel misbruik (van het kind) Psychisch geweld (tegen het kind) Verwaarlozing (van het kind) Huiselijk geweld (in het gezin) Zorgen over opvoeding en verzorging Bescherming en veiligheid Basale verzorging Regels en grenzen Stabiliteit Risicofactoren Opvoeder(s) eerder een kind mishandeld of verwaarloosd Psychiatrische problematiek bij opvoeder(s) Verslavingsproblematiek bij opvoeder(s) Verstandelijke beperking bij opvoeder(s) Opvoeder(s) fysiek afwezig Opvoeder(s) emotioneel afwezig Opvoeder(s) zelf slachtoffer van kindermishandeling Opvoeder(s) eerder geweld gebruikt tegen personen Problematische partnerrelatie Jong kind (< 5 jaar) Sociaal isolement, sociaal conflict Veel conflicten Huiselijk geweld in het verleden Materiële/financiële problemen (werkloosheid, huisvesting)

Hoe goed is de risico indeling? Eerste onderzoek (retrospectief): AUC is.63 matig Significant beter dan de AUC van de LIRIK Significant beter dan een klinische inschatting Vergelijkbaar met prestaties van andere instrumenten AUC waarde rond.64 -.68 (Schwalbe, 2007; Fazel, Singh, Doll & Grann, 2012; Van der Put et al., 2017)

Verbetering in de toekomst Predictieve validiteit ARIJ moet beter Grootschalig validatie onderzoek gestart (ZonMw subsidie) Predictieve validiteit van ARIJ naar verwachting hoger in de toekomst doordat: Betrouwbaarheid ARIJ veel hoger dan LIRIK (Vial, Assink, Stams, & Van der Put, 2018) Meewegen aanvullende items

Maar: Gedrag voorspellen blijft heel lastig!! Advies: ga uit van Hoog risico in geval: ARIJ hoog risico aangeeft Klinische inschatting hoog is Oftewel: alleen naar boven bijstellen

Prestaties instrumenten in Nederland 1. Screening Sputovoma (?) 2. Veiligheidstaxatie ARIJ-VT (?) LIRIK (?) Triage Veilig Thuis (?) Kindermishandeling op dit moment 3. Risicotaxatie ARIJ-RT (matig) LIRIK (slecht) CFRA-NL (goed) CARE-NL (?) RIS (?) Vragenlijst Stevig Ouderschap (goed) 4. Behoeftetaxatie ARIJ-Needs (?) Kindermishandeling in de toekomst

De ARIJ wordt o.a. gebruikt door Jeugdbescherming Regio Amsterdam Spirit Bascule Altra Jarabee Opvoedpoli Care Expess Ouder en Kindteams Amsterdam Parlan Veilig Thuis Amsterdam Centrum voor Jeugd en Gezin Den haag William Schrikker Amsterdam HVO Querido MOC t Kabouterhuis

Risicotaxatie Risicotaxatie is slechts een klein onderdeel van het gehele besluitvormingsproces over de inzet van passende interventies ter voorkoming van kindermishandeling

Besluitvormingsproces interventies Scholen, JGZ, (huis)artsen, volwassen-ggz Jeugdhulp 1.Veiligheids taxatie Onveilig? Veiligheidsplan Screening 2.Risico taxatie Hoog risico? Toepassing Risk en Needprincipes Risicogestuurde zorg Vooruitgang monitoren 3.Behoefte taxatie Oorzakelijke en instandhoudende factoren Gevolgen van KM Herstelgerichte zorg Deels gebaseerd op het Visiedocument gefaseerde ketensamenwerking (Vogtlander & Van Arum, 2016)

Key messages Wees kritisch bij gebruik RT-instrumenten (blijkt uit onderzoek dat het instrument werkt? Wees bewust van fase in besluitvormingsproces (screening, risicotaxatie, behoeftetaxatie) Altijd eerste veiligheidstaxatie Continu monitoring van resultaten van inzet interventies

Key messages