De zorg is non-stop in beweging. Over een periode van anderhalf jaar brengt het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport met een zestal inventarisaties de beleidsresultaten in de zorg in kaart. Dit is de derde inventarisatie: Meer Tijd voor de Cliënt. Centrale vraag: hoe kan het aantal uren dat zorgprofessionals aan administratieve rompslomp besteden worden verminderd, zodat er meer tijd voor de cliënt overblijft? Informatie over Meer Tijd voor de Cliënt en de andere inventarisaties van is te vinden op www.werkenaandezorg.nl. Breukelen / Amsterdam, november 2010 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Plexus en BKB Meer Tijd voor de Cliënt
Inventarisatie 1
Inleiding Meer Tijd voor de Cliënt is het derde van zes thema s die belicht worden binnen : een inventarisatie van de resultaten van het gevoerde beleid in de zorg. Meer Tijd voor de Cliënt Zorgprofessionals willen mensen helpen. Niemand gaat immers werken in de zorg om formulieren in te vullen. Als de uren die besteed worden aan administratieve rompslomp worden afgetrokken van de werkdag van de zorgprofessional, blijven de uren over die voor directe zorgtaken benut kunnen worden. In sommige instellingen is dat nog maar 40% van de werkdag. Overheid en instellingen proberen al jaren het papierwerk terug te dringen. Maar het kan nog beter. Om de regeldruk te verlichten, moet iedereen die betrokken is bij de zorg kritisch kijken naar de administratieve handelingen. Regels en formulieren die nuttig zijn, kunnen soms toch nog slimmer. Wat overbodig is moet geschrapt worden. Het rapport Meer Tijd voor de Cliënt laat zien waar we staan en waar kansen liggen. Zorginstellingen hebben veel in eigen hand. Zij kunnen bijvoorbeeld registratiesystemen loslaten die strenger zijn dan vereist. En beter van elkaar leren. De grote verschillen tussen instellingen zelf laten zien dat er nog veel ruimte voor verbetering is. Ook kan er veel bereikt worden als toezichthouders en financiers niet elk hun eigen eisen stellen aan instellingen. Om dit te bereiken is het niet genoeg om enkel regels en wetten te versoepelen. Het gaat vooral om de cultuur en de juiste prikkels. De zorgsector moet van een cultuur van controle en risicomijden naar een systeem gebaseerd op vertrouwen op kennis en ervaring en een strenge beoordeling van resultaten. Dit is alleen mogelijk wanneer alle partijen bereid zijn de huidige manier van werken te veranderen. Als het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een regierol op zich neemt en de beslissers uit de verschillende organisaties bij elkaar brengt, kan een fundamenteel andere weg worden ingeslagen, richting meer tijd voor de cliënt. In november 2010 gaat het ministerie van VWS tijdens een aantal bijeenkomsten met de werkvloer en de beslissers in gesprek over deze oplossingsrichtingen. 2 3
Inventarisatie Over wordt uitgevoerd door onderzoeksbureau Plexus en campagnebureau BKB in opdracht van het ministerie van VWS. We kijken naar de landelijke resultaten en trends, en we staan in het bijzonder stil bij zorgaanbieders en projecten die er uitspringen. De aanpak die zij hebben ontwikkeld, kan oplossingen bieden voor vraagstukken waar anderen tegenaan lopen, of aanknopingspunten vormen voor de verdere ontwikkeling van het beleid. Bovendien stellen we de vraag bij wie de verantwoordelijkheid ligt als er dingen nog niet goed gaan. In 2010 hebben we reeds gekeken naar de thema s Kosten & Kwaliteit en Bouw en Diversiteit van Wonen. De inventarisatie Meer Tijd voor de Cliënt valt uiteen in twee rapporten; een uitgebreid datarapport en een beknopt publieksrapport. Dit is het publieksrapport. Het datarapport kunt u downloaden op onze website www.werkenaandezorg.nl. Illustratie van de ontwikkelingen In dit rapport is een drietal Goede Voorbeelden te vinden van instellingen die voorop lopen in het verlichten van administratieve lasten. Ook werden uit honderden aanmeldingen drie zorgprofessionals genomineerd als Zorgheld. Thea Leeuwangh, beleidsmedewerker bij het CIZ, Ruud Jonkman, directeur Thuiszorg Rotterdam en Mark Wesseling, manager Zorgproces Ondersteuning bij Lentis, een instelling voor mensen met psychische en psychiatrische problemen ondervinden alle drie de gevolgen van het gevoerde beleid in de praktijk en geven daar op hun eigen manier invulling aan. Op www.werkenaandezorg.nl kon op hen gestemd worden. Tijdens de presentatie van het rapport, op 23 november 2010, werd de Zorgheld Meer Tijd voor de Cliënt gekozen. Op de website is de uitslag te vinden. Hun verhalen zijn ter illustratie opgenomen in dit rapport. Plexus BKB www.werkenaandezorg.nl Breukelen / Amsterdam, november 2010 4 5
Inventarisatie Inhoud 1. De overheid werkt aan meer tijd voor de cliënt 7 1. De overheid werkt aan meer tijd voor de cliënt 2. Verschil tussen tekentafel en praktijk Verschillende definities Korte geschiedenis gevoerd beleid 11 12 14 3. Onderzoek Meer Tijd voor de Cliënt 4. Uitkomsten Beheerskosten nemen af besparing 380 miljoen Overhead instellingen groeit, grote verschillen tussen zorgaanbieders Ontwikkeling administratieve handelingen professionals onduidelijk Ontwikkeling administratieve handelingen patiënten eveneens onduidelijk 17 19 20 22 23 25 5. Oplossingsrichtingen: op weg naar meer tijd voor de cliënt 1. Het veld is aan zet 2. Hoge controlevereisten 3. Bekostiging van de zorg 4. Synchronisatie uitvragen van informatie 27 29 32 36 38 Zorghelden Mark Wesseling Thea Leeuwangh Ruud Jonkman 45 49 53 6 7
Inventarisatie De afgelopen jaren heeft de overheid diverse initiatieven genomen die moeten leiden tot minder regeldruk en overheidsbemoeienis voor veel sectoren van de Nederlandse economie. Ook in de zorg staat dit thema al langere tijd op de agenda. Het hoofddoel van het beleid is, dat professionals meer tijd overhouden voor hun échte werk en dat burgers een betere toegang hebben tot voorzieningen waar ze recht op hebben. Om dit voornemen in de praktijk te brengen heeft de overheid verschillende initiatieven genomen om het papierwerk voor de zorgprofessional te verminderen, en hiermee de tijd die aan zorg besteed kan worden, te vergroten. In algemene zin staat de beperking van directe overheidsbemoeienis al lange tijd op de agenda. Met de introductie van vraagsturing in de zorg worden voorschriften en regels zoveel mogelijk beperkt. Voorbeelden van deze vraagsturing zijn de modernisering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) in 2003 en de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) in 2006. Er is gekozen voor een terughoudende overheid en meer ruimte voor zorginstellingen en zorgprofessionals. Om toch de kwaliteit van zorg te bewaken, is transparantie nodig. Dit brengt registratie met zich mee die eerder niet noodzakelijk was. 8 9
Inventarisatie 2. Verschil tussen tekentafel en praktijk Om de tijd die zorgprofessionals aan de cliënt kunnen besteden te vergroten, heeft de overheid de afgelopen jaren gekeken in welke administratieve lasten ingegrepen kon worden. Er is vooral gekeken naar de regeldruk veroorzaakt door wet- en regelgeving door de rijksoverheid. Hoewel er enige successen zijn geboekt, is de ervaring op de werkvloer dat de regeldruk juist is gestegen en er minder tijd voor de patiënt overblijft. Er is dus een verschil tussen de overheid en de werkvloer in de benadering van het begrip administratieve lasten. Prikbord op de gang bij GGZ-instelling Lentis 10 11
Verschillende definities Definities Administratieve Lasten Het verschil tussen tekentafel en praktijk zit erin, dat administratieve druk vanuit bijvoorbeeld zorgverzekeraars, zorgkantoren, gemeenten en de Inspectie voor de Volksgezondheid (IGZ) door de overheid niet wordt meegerekend onder administratieve lasten. Maar in de praktijk veroorzaken juist deze partijen de meeste administratieve lasten. Daardoor kan minder tijd worden besteed aan de cliënt. Voor de werkvloer en het grote publiek staat het begrip administratieve lasten dus voor een veel breder probleem dan datgene waar de overheid direct invloed op heeft. In dit rapport komen verschillende definities van administratieve lasten aan bod. Zie hiervoor de definities op de volgende pagina. Dus hoewel de overheid volgens eigen berekening succesvol is in het terugdringen van de administratieve lasten, is dit maar een deel van de werkelijkheid. Het betekent namelijk niet automatisch dat het aantal administratieve handelingen in de zorg daadwerkelijk afneemt. Daarom kijken we in deze inventarisatie niet alleen naar de definitie van de overheid, maar naar alle administratieve handelingen die in de praktijk plaatsvinden. Dat zijn alle uren op een dag die gespendeerd worden aan het invullen van formulieren en bijhouden van administratie, en hierdoor niet besteed kunnen worden aan directe zorg. 1. Enge definitie administratieve lasten Administratieve lasten zijn de kosten voor het bedrijfsleven en burgers om te voldoen aan informatieverplichtingen voorvloeiend uit wet en regelgeving van de overheid. Deze hebben betrekking op het verzamelen, bewerken, registreren, bewaren en ter beschikking stellen van informatie. Dit is ook de definitie die de overheid gebruikt. 2. Inhoudelijke nalevingskosten Nalevingskosten zijn kosten die bedrijven moeten maken om te voldoen aan inhoudelijke verplichtingen die wet en regelgeving stellen aan het productieproces of product. Uit onderzoek is gebleken dat binnen de domeinen van VWS hiervan nauwelijks sprake is. 3. Toezichtslasten Toezichtslasten zijn de lasten die zorginstellingen ondervinden om te voldoen aan de informatieverplichtingen, voortvloeiend uit het toezicht, van bijvoorbeeld de Inspectie voor de Volksgezondheid. Onder toezicht wordt verstaan zowel controle als handhaving. Hier geldt dat gevolgen van informatie uitvraag, controle en toezicht soms wel als administratieve lasten worden ervaren, maar niet onder deze definitie vallen. Deze lasten zijn te duiden als aan toezicht verwante lasten. 4. Administratief handelen In dit rapport gebruiken we term administratief handelen. Hiermee bedoelen we alle processen rondom administratie, ongeacht de veroorzaker hiervan. Dit kunnen zowel de zorginstellingen, professionals, toezichthouders, financiers en/of de overheid zijn. 5. Ervaren lasten Verder wordt in dit rapport ook gekeken naar de subjectieve beleving van administratief handelen. Dit zijn de ervaren lasten van zorgprofessionals en patiënten. Het gaat hier om ervaringen, zoals irritatie en emotionele last, ten aanzien van administratie. 6. Beheerskosten Beheerskosten zijn de kosten gemaakt door zorgverzekeraars en beleidsorganen, uitvoeringskosten voor wetten, proceskosten en bestuurskosten die worden gemaakt bij de uitvoering van het zorgsysteem. Een voorbeeld hiervan zijn de kosten van het kantoor van de zorgverzekeraar. 7. Overheadpersoneel Op instellingsniveau is het percentage overhead een indicatie voor het niveau van de administratieve lasten. Het gaat hier om algemene, administratieve en managementfuncties. 12 13
Korte geschiedenis gevoerd beleid In december 2000 wordt door het ministerie van VWS de Commissie Terugdringing administratieve lasten zorgsector ingesteld (Commissie De Beer). Deze commissie krijgt als opdracht concrete voorstellen te ontwikkelen om de administratieve lasten in de zorgsector terug te dringen. In totaal identificeert de commissie De Beer voor 1 miljard aan administratieve lasten in de gezondheidszorg veroorzaakt door wet- en regelgeving vanuit de overheid. De commissie schat in dat deze lasten met maximaal 300 miljoen te reduceren zijn. De commissie neemt vijf zorgwetten onder de loep: de Ziekenfonds Wet (ZFW), de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG), Wet Ziekenhuis Voorzieningen (WZV) en Wet Toegang Ziektekostenverzekeringen (WTZ). Het rapport uit 2002 beschrijft drie belangrijke oorzaken van administratieve lasten in de zorgsector: 1. Er is onvoldoende aansluiting tussen het beleid en de praktijk. 2. De behoefte aan informatie van de overheid is groter dan de ervaren relevantie vanuit zorginstellingen. 3. Er is sterke belangstelling voor verantwoording en controle, en dan meer op het gebied van rechtmatigheid dan doelmatigheid. Het rapport leidt tot een implementatieplan dat samen met veldpartijen uitgevoerd moet worden. Dan gaat het onder meer over het komen tot eenzelfde type verslaglegging voor zorginstellingen, het eerder vaststellen van nieuwe beleidsregels voor het komende jaar door het toenmalige College Tarieven Gezondheidszorg en meer elektronisch declaratieverkeer tussen zorginstellingen en zorgverzekeraars. Nulmeting administratieve lasten 2004 In juli 2003 besluit het kabinet Balkenende II dat elk departement een nulmeting van administratieve lasten moet uitvoeren en twee reductiescenario s (een van 25% en een van 35%) moet maken op basis van deze nulmeting. Hieruit blijkt dat in de zorg een bedrag van 1,4 miljard aan administratieve lasten bespaard kan worden. Bij het, naar aanleiding van deze nulmeting georganiseerde programma, wordt al aangegeven dat bij het reduceren van administratieve lasten ook rekening moet worden gehouden met de door burgers en bedrijven (met name zorginstellingen en zorgverzekeraars) ervaren last. Het plan van aanpak bestond uit drie sporen: 1. Het verminderen van administratieve lasten in bestaande wetgeving. 2. Het monitoren en toetsen van nieuwe weten regelgeving op administratieve lasten. 3. Het uitwerken van extra ideeën om de administratieve lasten waar mogelijk verder te verminderen. Het bleek dat 60% van de administratieve lasten wordt veroorzaakt door Europese wet- en regelgeving. De reductiemogelijkheden hiervan zijn op korte termijn beperkt. Daarom wordt in het plan van aanpak de volgende doelstelling opgenomen: een reductie van 25% van de administratieve lasten die veroorzaakt wordt door nationale wetgeving in 2007. De concrete acties die voortvloeien uit de nulmeting leunen in sterke mate op het eerdere advies van de commissie De Beer en het implementatieplan uit 2002. De acties zijn in zekere mate een verdere uitwerking van de eerder benoemde punten. In de brief van VWS naar de Tweede Kamer in april 2004, worden als acties onder meer beschreven: dereguleren (merendeel van de maatregelen), het schrappen van regels van declaratieverkeer tussen financiers en zorginstellingen, het vereenvoudigen receptenverkeer en het vereenvoudigen van de bouwvoorschriften voor zorginstellingen. Er worden echter ook enkele extra administratieve lasten voorzien, door bijvoorbeeld de introductie van Diagnose Behandel Combinaties in ziekenhuizen en de GGZ. 14 15
Inventarisatie 3. Onderzoek Meer Tijd voor de Cliënt Door de inzet van de overheid, zijn administratieve lasten gedaald. De ervaringen in de praktijk zijn echter anders: er blijft relatief steeds minder tijd over voor de daadwerkelijke zorgtaken. De kast van de wijkteams van Thuiszorg Rotterdam 16 17
Inventarisatie 4. Uitkomsten Dit rapport brengt de ontwikkeling in kaart van de omvang van de administratieve handelingen in de zorg, vanaf het jaar 2000. Daarbij is steeds oog voor de verschillen die bestaan tussen zorgsectoren. 1. 2. 3. 4. Vragen die in dit onderzoek gesteld zijn: Hoe ontwikkelen het administratief handelen en de ervaren lasten zich in de Nederlandse zorg? Wat zijn manieren om de tijd voor de cliënt te vergroten? Hoe hanteren individuele instellingen interne en externe regels? Hoe organiseren zij administratieve processen? Wat zijn de interessante voorbeelden? Om de vragen te beantwoorden zijn eerst de literatuur en relevante databases geraadpleegd. Daarnaast is er in een aantal focusgroepen gesproken met instellingen die opvallende initiatieven hebben genomen op het gebied van hun administratieve lasten. Hiervan zijn er drie als casus opgenomen in deze rapportage. Om bovenstaande vragen te beantwoorden is gekeken naar: Beheerskosten op zorgstelselniveau: de uitvoeringskosten gemaakt door beleidsorganen, zorgkantoren, gemeenten en zorgverzekeraars, zoals gedefinieerd door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Overheadpersoneel op instellingsniveau: de personeelsuren (FTE) die een organisatie besteedt aan management, staf en facilitair personeel. Tijdsbesteding en ervaren lasten van zorgprofessionals: de uren die niet direct aan zorg besteed worden, maar aan administratieve rompslomp. Kosten, tijdsbesteding en ervaren lasten van patiënten: de tijd die patiënten besteden aan administratieve handelingen rondom hun eigen zorg. Door op deze manier naar administratie te kijken, ontstaat een goed beeld van de totale omvang ervan in de zorg. Deze vier domeinen zijn onderling met elkaar verweven. Zo kan de inzet van goed geschoold overheadpersoneel leiden tot een reductie van administratieve handelingen van professionals. Maar een daling van de beheerskosten voor instellingen kan ook gepaard gaan met een stijging van de administratieve handelingen door patiënten. Om een idee te krijgen van de administratieve handelingen in de zorg moeten deze domeinen dus zowel afzonderlijk als in gezamenlijkheid worden bekeken. In dit rapport is onderzocht hoeveel tijd en geld niet aan directe zorg aan de cliënt besteed wordt, maar aan administratieve handelingen. Over de afgelopen tien jaar zijn de beheerskosten afgenomen, maar is de papierberg voor instellingen zelf wel gegroeid. Wel zijn er grote verschillen per instelling; de ene organisatie gebruikt meer tijd en geld voor administratieve handelingen dan de andere. Dit betekent dus dat er voor sommige instellingen nog veel mogelijkheden liggen voor verbetering. 18 19
Uitkomsten Beheerskosten nemen af besparing 380 miljoen Klein succes terugdringen administratieve lasten Beheerskosten nemen af bij zorgverzekeraars WMO doet besparing deels teniet De kosten van administratie die de uitvoering van wetten en regelingen met zich meebrengen, zijn licht gedaald. Uit deze inventarisatie blijkt echter dat op belangrijker terreinen zoals de overheadkosten binnen zorginstellingen nog veel te winnen is. En dat de beheerskosten voor de gehele zorgsector door de jaren heen licht zijn gestegen. Met de invoering van de Zvw in 2006 wordt er onder druk van marktwerking en de daarmee gepaard gaande concurrentie een daling ingezet van bedrijfskosten voor zorgverzekeraars. Dat is te danken aan een efficiëntere werkwijze. Deze doelmatigheidswinst van zorgverzekeraars zet na 2006 verder door. De besparing met de Zvw in 2008 ten opzichte van de Ziekenfondswet (Zfw) op de bedrijfskosten van zorgverzekeraars is ongeveer 380 miljoen. Hiermee lijkt ook een daling van de totale beheerskosten te zijn ingezet. Deze daling van de kosten wordt echter geremd door de invoering van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) in 2007. Met deze wet komt een deel van de uitvoering van de AWBZ, de inkoop van huishoudelijke hulp, bij de gemeenten te liggen. Het blijkt dat gemeenten het qua doelmatigheid afleggen tegen de zorgkantoren. Op gemeentelijk niveau wordt er minder geprofiteerd van schaalvoordelen. Daarnaast is er een gebrek aan standaardisatie van onder meer informatie-uitvragen, aanbestedingen en declaratieverkeer tussen aanbieders en gemeenten. Dit heeft bijvoorbeeld tot gevolg dat regionaal opererende thuiszorgaanbieders vaak op tientallen verschillende manieren verantwoording moeten afleggen aan deze gemeenten. Hoewel de keuze voor decentrale inkoop van huishoudelijke hulp door gemeenten leidt tot lagere kosten, worden deze besparingen dus deels teniet gedaan door hogere beheerskosten. Verschillen in informatieuitvraag We hebben met verschillende financieringssystemen te maken, ieder met hun eigen spelregels, indicatiestelling en verantwoordingsplicht. In de praktijk leidt dit tot problemen voor patiënten en dubbele registraties. Een bestuurder van een GGZ instelling in het bestuurdersonderzoek. Daarnaast gaven de respondenten aan dat de overgangsperiodes bij het invoeren van nieuwe systemen te lang duren. Met andere woorden, wat de zorgaanbieders betreft, zijn politiek en overheid soms te voorzichtig in het volbrengen van ingezette veranderingen. Behalve de versnippering van financieringsstromen, is er ook grote diversiteit in de informatie uitvragen van de IGZ, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), het ministerie van VWS, Zichtbare Zorg (ZiZo), het Centraal Administratie Kantoor (CAK), maar ook van gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren. Ze willen vaak dezelfde dingen weten, maar vragen het telkens op een andere manier of op een ander moment. In de praktijk betekent dit dat informatie vaak dubbel moet worden aangeleverd, in een iets andere vorm, op verschillende momenten in het jaar. Daarnaast vervullen verschillende organen dezelfde functies. Een voorbeeld is Zichtbare Zorg en de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Beide instellingen hebben een vergelijkbare taak, maar de kwaliteitsindicatoren zijn niet goed op elkaar afgestemd en de aanlevertermijnen voor informatie verschillen van elkaar. Bovendien wordt er te vaak informatie opgevraagd die niet direct iets zegt over het primaire proces. Een Zichtbare Zorg-indicator die niet daadwerkelijk iets zegt over wat er echt gebeurt, zou niet opgevraagd moeten worden. Verschillende financieringsstromen Met de invoering van de WMO is naast de AWBZ een nieuw financieringskader geïntroduceerd. Daardoor worden nu uitvoeringskosten voor beide wetten gemaakt, hetgeen de algehele beheerskosten in de zorg doet toenemen. Instellingen in GGZ, Verpleging Verzorging & Thuiszorg (VV&T) en de Gehandicapten Zorg (GHZ) hebben te maken met een combinatie van verschillende wetten en hiermee gepaard gaande bekostigingen. Eén patiënt kan te maken hebben met de AWBZ, de Zvw, de WMO en persoonsgebonden budgetten (PGB s). Tijdens de focusgroepen pleitten bestuurders tegen deze versnippering. 20 21
Uitkomsten Overhead instellingen groeit, grote verschillen tussen zorgaanbieders Tijdsbesteding aan administratie stijgt harder dan tijd voor de cliënt Grote verschillen tussen zorgaanbieders Het aandeel van personeel in zorginstellingen dat zich met patiënten bezighoudt neemt toe. Maar de omvang van de overhead stijgt sneller. Dit is ten koste gegaan van de facilitaire functies en geldt met name voor ziekenhuizen en GGZ instellingen. Het is opvallend dat het verschil in overhead tussen zorginstellingen van gelijke omvang in de verschillende zorgsectoren oploopt tot een factor twee tot vier. Hoewel registratieverschillen een deel van de oorzaak kunnen vormen, kan dit nooit de volledige verklaring zijn. Afgezet tegen de relatief beperkte landelijke stijging in overheadkosten over de jaren heen, kan geconcludeerd worden dat er vooral veel winst te behalen is op instellingsniveau. Deze conclusie werd extra kracht bijgezet in de focusgroepen. Zorginstellingen gaven aan dat zijzelf veel kunnen doen aan het professionaliseren van de sector door administratieve processen te verbeteren en te vereenvoudigen. Het lijkt er zelfs op dat de potentiële impact van zorginstellingen op het reduceren van administratieve lasten op zijn minst net zo groot, zo niet groter is dan die van acties van de overheid en andere partijen. Wellicht zou de overheid zich dus meer moeten richten op prikkels in deze richting, dan op nieuwe of andere wetten en regels. Verschil tussen de echte en de ervaren lasten Tenslotte; een aantal zorginstellingen geeft als aandachtspunt aan dat financiers en toezichthouders soms onnodig wantrouwend zijn. De focus lijkt dan te sterk te liggen op wat wel en niet mag volgens de regels, in plaats van op doelmatigheid en kwaliteit van de geleverde zorg. Dit uit zich in veelvuldige controles, waarvan zorginstellingen het idee hebben dat de moeite in tijd en geld (van zowel zorginstelling als financier/toezichthouder), niet opweegt tegen de kans op het ontdekken van onvolkomenheden of fraude. Ontwikkeling administratieve handelingen professionals onduidelijk De voortdurend toenemende ervaren last door patiënten en professionals strookt niet met de echte, of objectiveerbare administratieve handelingen. Er is veel media-aandacht voor dit onderwerp, waardoor de suggestie van gestegen lasten gevoed wordt. Want hoewel de administratieve handelingen inderdaad licht lijken te stijgen, is dit beduidend minder dan de stijging van de door het veld ervaren lasten. Figuur 1: Spreiding percentage overhead bij GGZ instellingen 2008 (JMV, 2009) Een aanzienlijk deel van de werkdag van zorgprofessionals wordt besteed aan administratieve handelingen. Hoe deze trend zich ontwikkelt in de tijd is onduidelijk. Wel komt uit het onderzoek naar voren dat de ervaring in het veld is, dat professionals het steeds drukker krijgen met administratie. 92% van de aan het onderzoek deelnemende bestuurders geeft aan dat de administratie voor professionals is toegenomen sinds 2000. Ook hier komen aanzienlijke verschillen tussen zorginstellingen naar voren. Dit suggereert opnieuw dat de inrichting van de organisatie in sterke mate bepaalt hoeveel tijd professionals kunnen besteden aan het leveren van zorg. Uitleg bij figuur 1: Overhead loopt uiteen van 10% - 40%. 22 23
Uitkomsten Figuur 2: Spreiding indirecte tijd tussen instellingen, bij behandeling lichte depressie (DIS, januari 2009, analyse Plexus) Administratieve lasten horen er ook gewoon bij Professionalisering van de zorgsector gaat nu eenmaal onherroepelijk gepaard met het steeds beter afleggen van verantwoording over de eigen resultaten. Dat gebeurt onder andere via registraties. Een betere zorg kan dus op de korte termijn leiden tot een stijging van de echte en ervaren administratieve lasten. Heldere communicatie hierover en het hierdoor temperen van verwachtingen in het veld, kan teleurstellingen voorkomen en daardoor mogelijkerwijs de ervaren lasten verminderen. Dat vergt doortastendheid van zowel beleidsmakers, toezichthouders, financiers en veldpartijen. Zij moeten ervoor waken om bij incidenten niet onder druk van de publieke opinie en media-aandacht in de reflex te schieten om meer regels te maken in plaats van minder. Ontwikkeling administratieve handelingen patiënten eveneens onduidelijk Uitleg bij figuur 2: Weinig zeggenschap leidt tot frustratie Aanzienlijke verschillen tussen zorginstellingen Een andere, meer waarschijnlijke, oorzaak voor het verschil tussen de ervaren lasten en de daadwerkelijke lasten is dat professionals en zorginstellingen naar hun idee weinig zeggenschap hebben over de aard en de omvang van de administratieve handelingen die zorginstellingen, toezichthouders en financiers creëren. Met name de professionals zélf zijn vaak slecht op de hoogte van het doel van de registratiesystemen. Dit leidt ertoe dat frustratie de boventoon voert in het debat over (ervaren) administratieve lasten in de zorg. Soms lijken routines ertoe te leiden dat inefficiënte werkwijzen te lang in stand blijven. Door weerstand tegen nieuwe manieren van werken kan er soms niet, of pas na lange duur meer tijd voor de cliënt gerealiseerd wordt. Door de werkdruk die dit vervolgens oplevert, wordt de frustratie weer gevoed. In de doorbreking van deze vicieuze cirkel ligt een kans. Van de administratieve lasten voor patiënten zijn geen systematische registraties beschikbaar en de verschillende beschikbare onderzoeken in deze richting sluiten niet op elkaar aan. Daarom kunnen we ook hiervoor geen trend weergeven. Wel is bekend dat voor sommige groepen (zoals gehandicapten en ouderen) de administratieve lasten hoger liggen dan voor andere. Dat komt doordat zij vaak tegelijkertijd een beroep doen op verschillende regelingen, waarin de informatie uitvraag niet op elkaar is afgestemd. Dit geldt ook voor houders van een persoongebonden budget (PGB). Een zorgbestuurder in het bestuurdersonderzoek: Registreren van kwaliteit is geen gewoonte in de sector maar dat moet het wel worden. Want geen registratie betekent geen financiering. In plaats van een obstakel kan je registeren ook zien als een manier om je eigen resultaat inzichtelijk maken. 24 25
Inventarisatie 5. Oplossingsrichtingen: op weg naar meer tijd voor de cliënt Bij het terugdringen van administratieve lasten kunnen verschillende partijen een bijdrage leveren. Zowel overheid, uitvoeringsorganen en inspecties, als het veld zelf hebben een aandeel in de hoeveelheid administratieve handelingen in de zorg. In het onderzoek zijn op vier vlakken kansen gevonden voor het vergroten van de tijd voor de cliënt. Overleg met het wijkteam bij Thuiszorg Rotterdam 26 27
Oplossingsrichtingen Oplossingsrichtingen 1. Het veld is aan zet 3. Bekostiging van zorg Het veld is aan zet Deze inventarisatie laat zien dat er grote verschillen zijn tussen de zorginstellingen zelf. Door het slimmer organiseren van zorg, interne processen efficiënter in te richten, het maken van duidelijke afspraken en het meten van uitkomsten in plaats van proceskenmerken, kunnen de administratieve handelingen stevig worden teruggedrongen. Processen en de administratie daaromheen moeten dusdanig worden ingericht, dat de administratie ook daadwerkelijk een doel dient: het verbeteren van de prijs-/kwaliteit verhouding van de zorg. Meten is belangrijk om te weten wat je doet; maar wát er wordt gemeten moet ook echt iets zeggen over wat er gebeurt. Meten omdat het nu eenmaal moet, maar niets zegt over de werkelijkheid, moet voorkomen worden. 2. Hoge controlevereisten Toezichthouders en financiers moeten verantwoording afleggen over de kwaliteit en doelmatigheid in de zorg. Deze verantwoordingsmechanieken vragen relatief veel top-down planning, registraties en controles. Er is te weinig vertrouwen, de sector wordt tijdens het verlenen van zorg te veel gecontroleerd op de rechtmatigheid van handelen en op het naleven van regels, terwijl het veel wenselijker is om uit te gaan van kwaliteit en doelmatigheid. De verschillende financieringsbronnen waarmee patiënten en zorginstellingen geconfronteerd worden, brengen extra administratieve lasten met zich mee. Er bestaat geen integrale manier van financiering en bekostiging van de zorg. Vooral instellingen en patiënten die hun financiering voor zorg uit verschillende zorgpotjes halen hebben te maken met verschillende financieringskaders, die elk hun eigen logica en controlemechanismen kennen. Door het grote verschil tussen deze regels ontstaan extra hoge administratieve lasten, zeker ook omdat er in de huidige situatie geen mogelijkheid is voor het verlenen van zorg over de bekostiging-/ financieringskaders heen, zonder aan dubbele administratieve verplichtingen te voldoen. Aangezien de verschillende bekostigings-/financieringskaders niet van de een op de andere dag zijn weggenomen, dienen aanbieders in overleg met financiers te kijken wat een geschikte overgangsregeling is voor verantwoording. Dit kan bijvoorbeeld het kiezen voor één type controlemechanisme zijn, oftewel: de standaardisering van administratieregels; zowel vanuit de overheid als bij zelfregulering. 4. Synchronisatie van informatie-uitvragen door toezichthouders en financiers Toezichthouders en financiers die opereren binnen de verschillende financieringskaders van de zorg (AWBZ, WMO, Zvw) vragen vaak vrijwel dezelfde informatie van instellingen, maar dan steeds een klein beetje anders. Hierdoor kost het instellingen en patiënten onnodig veel tijd om verschillende formulieren in te vullen. Als de informatie-uitvraag van deze verschillende actoren zou worden gestandaardiseerd, dan zou de administratieve rompslomp sterk verminderd kunnen worden. Reduceren administratieve handelingen Inzichtelijk maken doel registraties De percentageverschillen in overheadkosten van instellingen zijn groot: het kan een factor twee tot vier schelen, zo blijkt uit dit onderzoek. Dit is een sterke aanwijzing dat het veld zelf de sleutel in handen heeft om de administratieve processen te vereenvoudigen en versnellen. Instellingen die het goed doen blijken het reduceren van administratieve handelingen prioriteit te hebben gegeven. Daarmee hebben ze elk op hun eigen manier resultaat geboekt. Daarnaast is het van belang dat professionals inzien dat registratie belangrijk en onvermijdelijk is en het tegelijkertijd meerwaarde oplevert voor de eigen bezigheden. Onder een deel van de professionals heerst een cultuur waarin iedere administratieve handeling er één teveel is. Dit leidt tot een vermindering van de motivatie. Het is dan ook belangrijk om inzichtelijk te maken welk doel de verschillende registraties dienen en wat het mogelijke voordeel voor de professional is. In algemene zin moet duidelijk gemaakt worden dat er zonder registratie geen grip op kwaliteit kan bestaan. Maar voor de motivatie van zorgprofessionals is het nóg belangrijker om het directe belang van de administratieve handelingen voor hun eigen werk duidelijk te maken. Een goed voorbeeld van een zorgaanbieder waarbij dit al lukt is Woonzorgcentra Flevoland. Zie de casus op de volgende pagina. 28 29
Woonzorgcentra Flevoland www.woonzorgflevo.nl Door meer vertrouwen aan de zorgaanbieders te geven kan het wel wat minder met de toezichthoudende instanties. Gerdien Sloot, projectmanager bestuurszaken ResidentWeb brengt alle informatie rondom een cliënt bij elkaar op één plek De stichting Woonzorgcentra Flevoland (WZF) is oorspronkelijk ontstaan uit de door de gemeente opgerichte verzorgingshuizen De Ankerplaats (1981) en De Uiterton (1985). In 1998 zijn deze gefuseerd tot de huidige stichting met de naam Woonzorgcentra Flevoland. De omzet is 16 miljoen, er werken circa 600 medewerkers en 150 vrijwilligers. De stichting is daarmee relatief klein. Daar is bewust voor gekozen. WZF wil een herkenbare en kleinschalige lokale organisatie zijn, die zich kenmerkt door flexibiliteit, kwaliteit en innovatie. WZF wil maatwerk bieden: een compleet pakket van wonen, zorg, welzijn en dienstverlening dat zich richt op de vraag van de cliënt. Om dit te realiseren is een goed personeelsen arbeidsvoorwaardenbeleid noodzakelijk. Omgang met administratieve lasten Woonzorgcentra Flevoland heeft in juli 2009 een ResidentWeb geïmplementeerd. Alle zorg wordt op cliëntniveau geregistreerd; van wachtlijst tot opname tot aan ontslag of overlijden. Managementinformatie kan zowel zorginhoudelijk als financieel op afdelings- en locatieniveau worden bekeken. Er bestaat dus nog maar één databestand. Dit maakt de kans op fouten kleiner. Uiteindelijk blijft er meer tijd over voor de cliënt, doordat het zorgaanbod in het Zorgleefplan en zorgarrangement wordt vastgesteld. De productieoverzichten worden vanuit ResidentWeb direct aan het zorgkantoor en het WMO-kantoor geleverd. Zij reageren op hun beurt veel sneller. Het is echter wel van belang om vooraf goed na te denken over een dergelijk systeem. Het moet namelijk niet te veel informatie omvatten; gebruiksvriendelijkheid is minstens zo belangrijk als informatie verzamelen. Meer tijd voor de cliënt? De verwachting was dat er minder ondersteunend personeel nodig zou zijn bij Woonzorgcentra Flevoland. Als de regeldruk op het niveau van twee jaar geleden was gebleven, zou die verwachting ook uitgekomen zijn, aldus Gerdien Sloot. Maar de vraag om informatie vanuit de overheid wordt steeds groter. Men wil zich indekken tegen kritiek of risico s door veel informatie te vragen. Als er door de overheid dus meer op uitkomsten zou worden gemeten, en meer vertrouwen zou worden gegeven aan de instellingen, zou Residentweb een grotere besparing kunnen opleveren en daardoor meer tijd voor de cliënt overhouden. Ingang Woonzorgcentra Flevoland 30 31
Oplossingsrichtingen Hoge controlevereisten Nu veel top-down controles Vertrouwen: high trust, high penalty Momenteel wordt door toezichthouders en financiers verantwoording over de kwaliteit en de doelmatigheid van zorg opgelegd via planningssystemen zoals indicaties, budgetten en tarieven. Daarnaast verantwoorden zorginstellingen zich via declaraties en jaarverslagen. Gemene deler in al deze verantwoordingssystematieken is dat ze vanuit zowel de instelling zelf als toezichthouders en financiers relatief veel (top-down) planning, registratie en controles vragen. Er moet te veel informatie aan grote instanties worden overlegd als de NZa of financiers. Daarnaast is er veel commentaar op de indicatieregelgeving van Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Vanuit de sector klinkt echter een duidelijke roep om meer vertrouwen. De zorg moet toe naar een systeem van high trust, high penalty. Om dit te realiseren moet op een radicaal andere manier naar controle op zorg worden gekeken. In een systeem gebaseerd op vertrouwen, vinden nog steeds registraties plaats, maar de grondhouding van toezichthouders, financiers en zorginstellingen zélf is fundamenteel anders. In een dergelijk systeem ligt de verantwoordelijkheid voor kwaliteit en doelmatigheid van zorg in eerste instantie bij de professional of zorginstelling. Dat brengt met zich mee dat er volledige transparantie nodig is over de prijs/kwaliteitverhouding van de geleverde zorg. Door daar open over te zijn, zijn er zowel binnen als buiten de zorginstelling minder mensen nodig die toezicht houden. De corrigerende kracht van dit systeem ligt op de werkvloer: zorgprofessionals spreken elkaar aan als de kwaliteit en/of doelmatigheid ondermaats is. En de kwaliteit van de output wordt strikt bewaakt. Regierol ministerie van VWS Hoewel het implementeren van een dergelijk systeem op de (lange termijn) voordelen voor zowel zorginstellingen als toezichthouders en financiers oplevert, is dit alleen mogelijk wanneer alle partijen bereid zijn de huidige manier van werken te verlaten. Het gevaar schuilt erin, dat partijen zullen wachten op de ander om de eerste stap naar een dergelijk nieuw systeem te zetten. Daarom past het ministerie van VWS, als systeemverantwoordelijke, een (tijdelijke) regierol om het systeem een fundamentele andere richting in te laten slaan. Een goed voorbeeld van een zorgaanbieder die reeds een omslag heeft gemaakt naar werken en registreren op basis van vertrouwen is Thebe. Zie de casus op de volgende pagina. Meten op uitkomsten In een dergelijk systeem staat het meten van uitkomsten van zorg centraal. Het is hierin niet meer nodig patiënten te indiceren en zorg volgens protocollen of richtlijnen in te kopen. Maar het vertrouwen van toezichthouders en financiers richting zorginstellingen moet wederkerig zijn. Dit houdt in dat zorginstellingen moeten vertrouwen dat toezichthouders en financiers de informatie over kwaliteit en doelmatigheid van zorg juist gebruiken. Wanneer een toezichthouder of zorginstelling het gestelde vertrouwen beschaamt, dan treedt het systeem van high penalty in werking. Er worden in het openbaar aanzienlijke sancties opgelegd aan de overtredende partij. 32 33
Thebe www.thebe.nl Administratieve lasten komen voort uit gestold wantrouwen Erwin van Boxtel, concern controller Gebruik van digitale en mobiele registratie helpt grote zorgaanbieder met administratieve last Sinds 2008 is Thebe de naam waaronder Thuiszorg Mark en Maasmond, De Runne en Thebe zijn samengegaan. Thebe is nu een grote zorg- en dienstverleningsinstantie (omzet 250 miljoen) met zorg aan huis én intramurale zorgcentra in West- en Midden-Brabant. Het biedt thuiszorg, kraamzorg, jeugdgezondheidszorg, hulp bij het huishouden, voedings- en dieetadvies, verzorgingsof verpleeghuizen, en een thuiszorgwinkel. Thebe biedt daarnaast veel aanvullende diensten. De kwaliteit van de geboden zorg wordt onderstreept door het HKZ-ISO keurmerk. Daarnaast staat Thebe naar eigen zeggen garant voor persoonlijke aandacht. Omgang met administratieve lasten Binnen een grote organisatie als Thebe is zorgregistratie een enorme uitdaging. Sinds enkele tijd is het zogenaamde CaressMCA ingevoerd. Dit is een oplossing voor mobiele zorgregistratie op een PDA. Het is feitelijk de digitalisering van de aloude weekwerkstaat waarop de geplande zorg staat, zo stelt Van Boxtel. De overige tijd en de declaraties zoals fietsvergoedingen- worden geregistreerd. Dit nieuwe digitale systeem wordt momenteel in 3 kernen ingevoerd. 700 à 800 personeelsleden zijn nu uitgerust met een PDA, en de ambitie is om er volgend jaar 1800 mensen mee te laten werken. Meer tijd voor de cliënt? In de business case wordt nu uitgegaan van een productiviteitswinst van 0,5% door de vermindering van administratieve lasten. Hoewel dat binnen een grote organisatie als Thebe 360.000,- scheelt is dat nog niet de gehoopte productiviteitsgroei. Wel is er minder ondersteunend personeel nodig. De business case gaat er vanuit dat een papieren werkstaat wekelijks 15 minuten handelingstijd kost en de digitalisering 5 minuten per 4 weken. Een potentiële besparing van 560.000,-. De verhouding tijd voor administratie / tijd voor de cliënt kan echter nog veel beter, vindt Van Boxtel. De regels zijn te gedetailleerd. Er is te veel behoefte om alles te beheersen en voor elke mogelijke afwijking een nieuwe regel te verzinnen. Daarnaast zijn er veel stakeholders met soms tegenstrijdige belangen. De overheid zou het speelveld idealiter afbakenen in kwaliteitstermen. Hoewel de verantwoording naar buiten eenvoudiger moet, blijft interne administratie noodzakelijk. Maar keep it simple!, zo benadrukt Van Boxtel. Spreek elkaar aan op interne bureaucratie en probeer los te komen van tradities. Zowel binnen de sector als buiten de sector moeten we soms iets meer lef hebben om snel en adequaat op de veranderingen te reageren. Verloskamer Thebe 34 35
Oplossingsrichtingen Bekostiging van de zorg Harmonisatie bekostiging Dubbele registraties door (te) lange overgangsperioden Het zou in het kader van de vermindering van administratieve lasten goed zijn om de bekostiging op de raakvlakken van AWBZ, WMO en Zvw te harmoniseren. Instellingen die opereren op dit raakvlak geven aan dat ze veel mankracht kwijt zijn voor patiënten die geld krijgen uit de verschillende potjes. Dé manier om administratieve lasten en handelingen te reduceren en tegelijkertijd kwaliteit en doelmatigheid van zorg te verhogen is de zorg te financieren aan de hand van een meer integraal zorgaanbod dan nu het geval is. Er zouden maximaal twee financieringskaders mogen bestaan, in plaats van de huidige drie 1. Vervolgens moet de bekostigingssystematiek meer dan nu het geval is, ingericht worden aan de hand van een integrale zorgvraag van een patiënt. Die zal zich vaak niet beperken tot één zorgaanbieder. Een tussenstap kan zijn, om de voorwaarden van verschillende geldpotjes te harmoniseren. Als die voldoende zijn gelijkgesteld, maakt het minder uit dat het geld niet uit één potje komt. Naast de verschillende financieringssystemen, zijn er ook verschillende bekostigingssystemen in een aantal zorgsectoren die bijdragen aan overhead en administratieve tijdsbesteding van professionals in zorginstellingen. Zo voert de GGZ momenteel een dubbele administratie en zijn er in de ziekenhuizen A- en B-DBC s die elk hun eigen systematiek kennen. Om te komen tot een aanzienlijke reductie van de administratieve handelingen en de tijd voor de cliënt te vergroten, is het noodzakelijk en wenselijk om te komen tot één type vraaggerichte bekostiging per zorgfunctie. Tegelijkertijd kunnen dan bekostigingssystemen ontwikkeld worden over de zorgsectoren heen. Voorbeeld: Als een patiënt door betere thuiszorg korter in het ziekenhuis kan verblijven na een operatie is dit financieel niet bepaald de beste optie voor het zorgkantoor. De kosten voor de extra thuiszorg komen namelijk ten laste van het budget van het zorgkantoor, terwijl deze constructie in zijn totaliteit waarschijnlijk een betere uitkomst heeft voor de patiënt zelf, voor de kwaliteit van de geleverde zorg, en voor de kosten voor de maatschappij. Samenwerking tussen de verschillende systemen is per definitie lastig omdat de verschillende budgethouders (zorgverzekeraars, zorgkantoren, gemeenten) terecht bezorgd zijn of hun gelden niet terecht komen in een ander systeem, zonder dat zij daarvoor gecompenseerd worden. Eén voorbeeld hiervan is het schot in de financiering tussen de AWBZ en de Zvw. Hier is veel coördinatie en regelwerk mee gemoeid en er bestaan in organisaties zelfs speciale functies, zoals die van transferverpleegkundige, om over deze schotten heen de zorg te coördineren. Daar bovenop komen dan nog eens de verschillende manieren van verantwoorden per systeem. Dit bemoeilijkt de coördinatie tussen de verschillende systemen en leidt tot een verdere verhoging van de administratieve lasten en handelingen. 1. In dit rapport gaan we niet in op de zorg geleverd in het kader van de WJZ en de WPG anders zouden we moeten spreken over vijf kaders. 36 37
Oplossingsrichtingen Synchronisatie uitvragen van informatie Synchronisatie informatieuitvraag Onder instellingen bestaat een sterke behoefte aan synchronisatie van alle informatie uitvragen die vanuit verschillende organen worden gedaan. Er gebeurt veel dubbel werk, doordat alle toezichthouders en financiers bijna dezelfde informatie vragen, maar het steeds op nieuwe manieren en op verschillende momenten moet worden ingevuld. Daarom zou een blauwdruk voor kwaliteitsindicatoren voor de IGZ, ZiZo en zorgverzekeraars een aanzienlijke verlichting betekenen in de administratieve lasten. Hetzelfde geldt voor het standaardiseren van de aanbestedingen en verantwoordingsdocumenten door gemeenten bij de huishoudelijke hulp in de WMO. Opnieuw regierol voor het ministerie van VWS Om te komen tot zogenaamde blauwdrukken van informatieaanvragen is samenwerking en coördinatie tussen toezichthouders en financiers uit de verschillende financieringskaders (AWBZ, WMO en Zvw) noodzakelijk. Momenteel ontbreekt een centraal orgaan dat bepaalt welke uitvragen noodzakelijk zijn. Toezichthouders en financiers zijn geneigd om vast te houden aan eigen tradities. Het ministerie kan de voordelen van specifieke informatieuitvragen afwegen tegen de aanvullende administratieve handelingen van zorginstellingen. Het ministerie zou dus een regierol moeten innemen in de standaardisatie van informatie-uitvragen. JMV: eerste succes geboekt De inzet van het ministerie is om waar mogelijk informatieverplichtingen aan de jaarverantwoording te koppelen. Dit heeft al een forse administratieve lastenreductie opgeleverd. Veel zorginstellingen geven aan dat wanneer het Jaarverslag Maatschappelijke Verantwoording (JMV) verder wordt geïmplementeerd, de administratieve rompslomp rondom de jaarlijkse verantwoording verminderd kan worden. Het JMV integreert verscheidene verantwoordingsverplichtingen van zorginstellingen in één document. Een goed voorbeeld van een zorgaanbieder die roept om een eenduidige informatie-uitvraag is de Velthuis Kliniek (zie pagina 40). Maak het minder ingewikkeld voor patiënten Betere afstemming tussen betrokken partijen en betere afstemming van indicatiestellingen voor verschillende voorzieningen kan een grote lastenverlichting voor patiënten opleveren. De overheid heeft hier al initiatief toe genomen met www.regelhulp.nl, waar met één formulier meerdere voorzieningen tegelijk kunnen worden aangevraagd bij het CIZ, UWV en gemeenten. Dit initiatief kan verder worden uitgebreid met meerdere partijen. Specifiek voor de PGB-houders kan het bijhouden van de administratie makkelijker worden gemaakt door deze volledig te digitaliseren. Door deze mogelijkheid kosteloos aan te bieden zal dit systeem tijd besparen en ook de ervaren lasten verminderen voor de patiënt. In het voorjaar van 2011 komt dit onderwerp uitgebreider aan bod in de -inventarisatie: De Rol van de Zorgvrager. 38 39
Velthuis Kliniek www.velthuiskliniek.nl Als je eenmaal bent gecertificeerd zou je niet meer elke keer alle kwaliteitsindicatoren moeten hoeven aantonen. Je kan dan beter steekproefsgewijs meten op output. Peter Velthuis, directeur Aangepaste procesgang in strijd tegen administratieve last Met vijf klinieken, 200 mensen en 35 specialisten is de Velthuis Kliniek de grootste privé-kliniek van Nederland. Al vijftien jaar wordt vrijwel elke denkbare cosmetische ingreep uitgevoerd en ze zijn al tien jaar NIAZ gecertificeerd. Vanaf 2003 kan men ook terecht voor verzekerde zorg. Omgang met administratieve lasten Binnen de Velthuis Kliniek heeft men de procesgang van een spataderpatiënt aangepast. Eerst wordt er een duplex-diagnostiek uitgevoerd met onmiddellijk daarna uitleg en een behandelvoorstel door de arts. Vervolgens wordt de behandeling uitgelegd en gepland door de verpleegkundige. Binnen circa 1 uur weet de patiënt waar hij aan toe is. Eén afspraak voor consult en intake, één afspraak voor behandeling en één afspraak voor eindcontrole. Dat betekent dat er veel minder afspraken zijn voor eenzelfde patiënt dan in een doorsnee ziekenhuis, met als resultaat een significante vermindering van administratieve rompslomp. Hoewel er eerst veel weerstand bestond onderschrijft nu iedereen het nut van deze aanpak. Meer tijd voor de cliënt? De administratie rondom de DBC blijft echter een stevige verhoging van de administratieve last voor het secretariaat en voor de arts. De artsen moeten voor de inspectie aan het eind van het traject een controle uitvoeren op de administratie. Hierdoor voelen velen dat zij te weinig met de patiënt bezig zijn. Het zou erg veel tijd en moeite schelen als er een betere afstemming van gevraagde kerncijfers zou zijn door verzekeraars onderling, IGZ, en andere instellingen. Als je eenmaal bent gecertificeerd zou je niet meer elke keer alle kwaliteitsindicatoren hoeven aantonen. Je kan dan beter steekproefsgewijs meten op output. Ingang Velthuis Klinkiek 40 41
Inventarisatie Op bezoek bij Mark Wesseling, Zorgheld Meer Tijd voor de Cliënt De zorg ontwikkelt zich razendsnel. Lentis anticipeert daarop. We hebben niet gewacht op de overheid. Ik kan hier werken aan de toekomst. 42 43
Mark Wesseling Inventarisatie Manager Zorgproces Ondersteuning Lentis Ik werk hier aan de toekomst Mark Wesseling is manager Zorgproces Ondersteuning bij Lentis in Zuidlaren. Lentis helpt mensen met psychische en psychiatrische problemen. Mark is binnengehaald om het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) in te voeren en te beheren. Daarvoor heeft hij eerst samenhang gebracht in alle activiteiten die het zorgproces ondersteunen. Mark: Het waren verschillende afdelingen. Dat was te veel bureaucratie. We hebben die verschillende clubjes samengevoegd en zijn letterlijk in één gebouw gaan zitten. Vroeger zou dit zorgadministratie heten, maar dat doen wij eigenlijk niet. De administratie gebeurt in het veld, daar waar de zorg verleend wordt. Wij zorgen ervoor dat alles draait. In de ondersteuning van het administratief zorgproces kun je de inkomsten optimaliseren. Daar zijn quick wins in te maken. Mark: Bij professionals in de zorg denkt men meestal alleen aan de behandelaar, maar je hebt ook andere professionals nodig juist in deze tijd! Er gaat 250 miljoen euro omzet langs deze afdeling. Om dit proces te bewaken, heb je professionals nodig met specifieke competenties, anders dan voorheen! De zorg ontwikkelt zich razendsnel. Lentis anticipeert daarop. We hebben niet gewacht op de overheid. Ik kan hier werken aan de toekomst. En die toekomst ligt volgens Mark in een slimme organisatie en ondersteuning van het zorgproces met ICT-toepassingen. Wel benadrukt hij dat automatisering niet het werk mag overnemen. In tegendeel: De zorg staat centraal, niet de applicatie of de ICT. Maar als de techniek er is, waarom zou je er dan geen gebruik van maken? Voorwaarde voor de herstructurering is dat het breed gedragen wordt, en dat gaat verder dan alleen het bestuur. Mark: Je wilt geen discussies achteraf. Inmiddels werkt de gehele GGZ-populatie met het EPD en is Lentis DBC-proof. Natuurlijk is er ook weerstand. Het is geen cultuuromslag die je in vijf minuten realiseert. Mark: Negentig procent van de kosten in de zorg zijn salarissen. Binnen de DBCsystematiek is het van belang dat je tijdig de DBC sluit zodat je kunt factureren. Want komt er geen geld binnen, dan kunnen ook de salarissen niet worden uitbetaald. Daar mag je mensen best aan herinneren. Een behandelaar is verantwoordelijk voor het gehele zorgtraject, inclusief een tijdige en volledige administratie. En dat gehele proces bewaken we middels ICT-toepassingen. De zorg zit in een klimaat van toenemende controle en verantwoording. Niet meegaan is onmogelijk. Wel meegaan is niet wenselijk, omdat je nogal wat vraagt van organisatie en behandelaar. De zorgsector zoekt naar de juiste balans. Er is geen handboek hoe het moet. Ik ben pro-actief, ik ga zelf op zoek naar wat goed is. Dat is schipperen. Over een paar jaar ziet de zorg er administratief anders uit. Hoe precies? In elk geval minder bureaucratisch en met meer ondersteuning van geïntegreerde ICTtoepassingen! 44 45
Inventarisatie Op bezoek bij Thea Leeuwangh Zorgheld Meer Tijd voor de Cliënt In mijn werk moet ik snel verbanden kunnen leggen en goed kunnen luisteren. Het draait om inlevingsvermogen en flexibiliteit. 46 47
Thea Leeuwangh Inventarisatie Beleidsmedewerker CIZ Vanachter mijn bureau kan ik ook iets betekenen voor mensen T hea Leeuwangh is beleidsmedewerker bij het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ). Het CIZ beslist namens het ministerie van VWS of mensen in aanmerking komen voor langdurige zorg, de zogenaamde AWBZ-zorg. Dankzij een snelle interventie van Thea hebben 3000 ernstig zieke kinderen die tussen wal en schip dreigden te raken, toch de zorg gekregen die ze zo hard nodig hebben. Thea heeft een lange staat van dienst in de zorg. Als beleidsmedewerker bij het CIZ kreeg ze te maken met een kindje dat medisch specialistische verpleging, zoals thuisbeademing, nodig had. Door een wijziging in de zorgverzekeringswet bleek deze zorg niet meer onder de AWBZ te vallen, waardoor het kindje alleen in een hospice kon worden beademd. Niemand wist wie voor de zorg zou kunnen betalen. Thea: Ik heb er toen bij VWS op aangedrongen om deze zorg voorlopig toch nog onder de AWBZ te laten vallen. Daar zijn ze mee akkoord gegaan. Vervolgens heb ik een simpele oplossing bedacht om ervoor te zorgen dat alle kinderen die in aanmerking komen voor medisch specialistische verpleging, zo snel mogelijk deze zorg krijgen. Ik heb stickervellen gemaakt en opgestuurd naar medisch kinderdagverblijven en kinderhospices. Door een sticker op een aanvraagformulier te plakken geven zij aan welke kinderen in aanmerking komen voor de specialistische verpleging. Als we zo n sticker op het aanvraagformulier AWBZ-zorg aantreffen, weten we bij het CIZ meteen dat het goed zit en kunnen we direct de indicatie afgeven. Zo krijgen deze kinderen alsnog zorg zoals thuisbeademing via de zorgverzekeraar. Uiteraard ben ik gebonden aan regelgeving maar waar het kan, probeer ik het voor cliënten zo gemakkelijk mogelijk te maken. En dat is hier gelukt. Deze indicatie is van grote betekenis voor ernstig zieke kinderen en hun ouders in heel Nederland. In mijn werk moet ik snel verbanden kunnen leggen en goed kunnen luisteren. Het draait om inlevingsvermogen en flexibiliteit. Alle partijen in de zorg moeten zelf goed in de gaten houden uit welk potje bepaalde zorg gefinancierd moet worden. Maar wetgeving en zorgpraktijk sluiten niet altijd goed op elkaar aan. Mijn collega s en ik stuiten dan ook geregeld op fundamentele vragen als: wie betaalt de zorg en waar ligt de grens. Ik balanceer soms op de grens van wat geregeld is en wat geregeld zou moeten zijn. Over haar status als Zorgheld is Thea kort: Toen ik hoorde van mijn nominatie, dacht ik: Je moet niet mij, maar mijn zus hebben. Die werkt in de verpleging, zij is de handen aan het bed. Zij is zó betrokken bij de mensen voor wie ze zorgt. Ik leer veel van haar verhalen. Maar door de nominatie als Zorgheld realiseer ik me dat ik van achter mijn bureau ook iets kan betekenen voor mensen, als ik mijn creativiteit en gezond verstand maar gebruik. 48 49
Op bezoek bij Ruud Jonkman, Zorgheld Meer Tijd voor de Cliënt Als je een professional regelvermogen geeft en op zijn professionaliteit aanspreekt, gaat hij leveren. 50
Ruud Jonkman Inventarisatie Directeur Thuiszorg Rotterdam Thuis in de buurt Ruud Jonkman is directeur bij Thuiszorg Rotterdam, een organisatie met meer dan drieduizend medewerkers. Thuiszorg Rotterdam kan bogen op 110 jaar ervaring in huishoudelijke zorg en verzorging en verpleging aan huis. Enkele jaren geleden liep de organisatie een grote aanbesteding mis en dreigde een faillissement. In de reorganisatie die daarop volgde, heeft Ruud een cruciale rol gespeeld. Hij herstelde het vertrouwen in de professionaliteit van de medewerker en nam de relatie cliëntmedewerker als basis. Daar is een organisatie uit ontstaan van eenenzestig kleine teams die, geheel volgens de visie van Thuiszorg Rotterdam, helemaal Thuis zijn in de Buurt. Ruud: We moesten kleinschaliger. Wij waren een urenfabriek, we draaiden logistiek perfecte processen. Maar dat betekende wel dat er in het uiterste geval per week 25 verschillende mensen bij een cliënt konden komen. Dat was voor ons goedkoop, maar voor de cliënt en medewerkers frustrerend. We hebben nu kleine teams gemaakt van twaalf tot vijftien medewerkers. De cliënt weet waar hij aan toe is. De kleinschaligheid heeft nog meer positieve effecten. Medewerkers voelen zich weer verantwoordelijk en zijn flexibel. Ze hebben grote invloed op de planning. Je denkt wel twee keer na als je je ziek meldt, want je weet wat de gevolgen zijn voor de cliënt en voor collega s. Zo n klein team is een veilige omgeving waarin je om advies kan vragen. Je ziet mensen dan ook groeien. De wijkmanager krijgt steeds meer de rol als coach. De wijkverpleegkundige kan weer coördinator van de inhoud zijn. Door het vertrouwen te herstellen is alles gekanteld. Er is letterlijk ruimte gecreëerd. Ruud: Als je een professional regelvermogen geeft en op zijn professionaliteit aanspreekt, gaat hij leveren. Doet hij dat niet, dan is het geen goede professional. Een zorgprofessional moet mensen helpen zo lang mogelijk zelfredzaam te zijn. Dat betekent dat je ook een beroep mag doen op de samenleving, op de cliënt en zijn omgeving, zijn familie en de buurt. Je moet niet alles medicaliseren. Eenzaamheid bijvoorbeeld, dat is iets wat de buurt zich mag aanrekenen. Er is veel veranderd. Binnen de transitie zijn de overheadkosten teruggedrongen tot twaalf procent. Bovendien leidt de nieuwe werkwijze tot grote tevredenheid onder cliënten en personeel. Toch gaat zo n grote omslag niet vanzelf. Het is voor iedereen wennen. Ruud: Vroeger was het ook wel lekker om nergens op aangesproken te worden. Soms verscholen medewerkers zich in de administratie. Dat kan nu niet meer. Als wijkteam moet je veel meer bij de cliënt zijn, je moet je eigen netwerk opbouwen en in de wijken bezig zijn, zodat je snel kunt reageren in het geval van een hulpvraag. Als je merkt dat het mis gaat, moet je iets doen. De zorg is niet gebaat bij vluchtgedrag. 52 53
Inventarisatie BKB en Plexus Drukwerk Robstolk Fotografie Paul Hilkens Vormgeving Floor Wesseling 54 55
56