Aanvraagformulier leerlingenvervoer Schooljaar 2018/ 2019 Volledig invullen en vraag 1 aankruisen wat van toepassing is. Gegevens van de leerling jongen meisje BSN Voornaam Geboortedatum Achternaam Adres Postcode Woonplaats Rolstoel nee ja elektrisch inklapbaar tijdens het vervoer vraag 2 Gegevens aanvrager Relatie tot de leerling vader moeder voogd verzorger anders, nl. Naam aanvrager Adres Postcode + woonplaats Giro/ IBAN bankrekening Telefoonnummer Ten name van Tweede telefoonnummer E-mailadres: Let op! Indien u co-ouderschap heeft, dient u beiden apart een aanvraag in te dienen bij de gemeente waar u woont. vraag 3 Dagelijks vervoer Aanvraag betreft Weekend vervoer ma di wo do vrij vraag 4 Datum ingang vervoer Datum ingang vervoer vraag 5 Schoolgegevens Basisonderwijs. Vul ook vraag 7 (Eigen bijdrage) en verklaring 3 in. Speciaal onderwijs of voortgezet speciaal onderwijs. (Eigen bijdrage, vraag 7 niet invullen). Voeg de schoolverklaring bij. Speciale school voor basisonderwijs(sbo). Eigen bijdrage van toepassing. Vul ook vraag 7 in. Voeg de schoolverklaring bij. Naam school Adres school Gemeente Afstand woning - school KM (enkelvoudig) Kortste route volgens de ANWB routeplanner Om aanspraak te maken op leerlingenvervoer moet de afstand tussen woning en school minstens 6 km zijn. Deze afstand geldt niet voor kinderen die door een handicap niet zelfstandig en ook niet onder begeleiding van een ouder/begeleider kunnen reizen met het openbaar vervoer. Dit dient u aan te tonen door middel van een medische verklaring. 1
vraag 6 Wijze van vervoer Fiets Kan de leerling met de fiets naar school? (U kunt hier een financiële vergoeding voor ontvangen) Ja, de leerling kan zelfstandig met de fiets naar school Ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig op de fietsroute naar school Nee, (vul verklaring 1 in) aard van handicap en medische verklaring Openbaar vervoer Kan de leerling met het openbaar vervoer naar school? Ja, zonder begeleiding (ga door naar vraag 7) Ja, met begeleiding want, De leerling is jonger dan 9 jaar De route is onveilig Er is sprake van een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuigelijke handicap (vul verklaring 1 in) Nee, want openbaar vervoer ontbreekt Nee, vanwege lichamelijke handicap (vul verklaring 1 in) Nee, vanwege Eigen vervoer Wenst u de leerling zelf te vervoeren? Ja Nee (ga naar vraag 7) Bent u bereid ook leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren? Ja Nee Aangepast vervoer Aangepast vervoer is noodzakelijk op grond van één van de onderstaande redenen: De verstandelijke, zintuigelijke en/of lichamelijke handicap vereist aangepast vervoer. Eigen bijdrage is niet van toepassing. Vul de medische verklaring in over de aard van de handicap en waarom uw kind niet met het openbaar vervoer kan reizen. De leerling is met gebruikmaking van openbaar vervoer naar school of terug, meer dan 1,5 uur onderweg en de reistijd met aangepast vervoer kan tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht. (vul verklaring 2 in en ga verder naar vraag 7) Openbaar vervoer ontbreekt. Andere redenen, namelijk:
vraag 7 Eigen bijdrage alleen van toepassing speciale school voor basisonderwijs en reguliere basisonderwijs 1. 2. Het belastbaar gezinsinkomen van de vader/moeder van de leerling bedraagt over het jaar 2016 (inkomen ouders) minder dan in totaal 26.100,-. Er is geen eigen bijdrage verschuldigd (afschrift aanslag inkomstenbelasting 2016 of IB60 formulier bijvoegen). Het belastbaar inkomen in 2016 is meer dan 26.100,-. Er is wel een eigen bijdrage verschuldigd. Dit bedrag is afhankelijk van uw belastbaar gezinsinkomen en de afstand van het woonadres naar school. 23. indien het belastbaar inkomen over het jaar 2016 niet is vastgesteld dient u een kopie van de werkgeversverklaring(en) danwel de jaaropgave(n) van de uitkerende instantie bij te voegen. vraag 8 Ondertekening De aanvraag en de bijgevoegde verklaring zijn naar waarheid ingevuld: Datum, Plaats, Handtekening, De volgende verklaringen zijn bijgevoegd: Toelaatbaarheidsverklaring Medische verklaring Aanvullende informatie Vul dit formulier en de verklaringen volledig in en stuur het terug naar aan: Afdeling Sociaal Domein; t.a.v Team leerlingenvervoer Postbus 465, 1970 AL IJmuiden of inscannen en E-mail naar: leerlingenvervoer@velsen.nl 3
verklaring 1 Geef aan wat de aard van de handicap van uw kind is Voeg ter onderbouwing een medische verklaring van een specialist, niet zijnde van uw huisarts toe. verklaring 2 De totale enkele reistijd met openbaar vervoer tussen woning en school is en bestaat uit Looptijd Wachttijd Reistijd verklaring 3 Geef de redenen aan waarom u bezwaren heeft tegen openbaar onderwijs, dan wel richting van het onderwijs van bijzondere scholen waarop uw kind is aangewezen die dichterbij de woning gelegen is. Overige opmerkingen
Medische verklaring In te vullen door een medisch specialist. Als uw kind niet onder behandeling staat bij een specialist, dan kunt u de medische verklaring laten invullen door een andere deskundige, die bekend is met uw kind en met zijn/haar beperkingen en mogelijkheden. Bijvoorbeeld een orthopedagoog of een psycholoog. Naam leerling Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) Is het kind lichamelijk gehandicapt? Zo ja, welke handicap? Is het kind zintuigelijk gehandicapt? Zo ja, welke? Is het kind verstandelijk gehandicapt? Zo ja, welke? Kan het kind zelfstandig fietsen? Zo nee, waarom niet? Kan het kind onder begeleiding fietsen? Zo nee, waarom niet? Kan het kind zelfstandig met het openbaar vervoer reizen? Zo nee, waarom niet? Wat zijn de ontwikkelingskansen van het kind met het reizen van de fiets en het openbaar vervoer? En hoe wordt dit door de ouder(s) en school gestimuleerd? Datum Naam specialist Functie Handtekening specialist en stempel van de specialist