Aanvraag tot verlening subsidie voor het jaar 2018 Voor een aanvraag voor jaarlijkse subsidie moet dit formulier voor 1 juni 2017 door de gemeente Zundert ontvangen zijn. Voor een aanvraag voor éénmalige subsidie moet dit formulier uiterlijk 13 weken voor aanvang van de activiteiten door de gemeente Zundert ontvangen zijn. U dient het formulier eerst af te drukken, vervolgens kunt u het formulier invullen, ondertekenen en (met bijlagen) per post versturen naar:, Postbus 10.001, 4880 GA Zundert Of per e-mail naar: gemeente@zundert.nl Met uw vragen kunt u terecht bij: Tel: 076 599 56 00 E-mail: subsidie@zundert.nl ALGEMENE GEGEVENS Aanvrager Naam organisatie Rechtspersoonlijkheid : geen vereniging stichting anders, nl. Inschrijfnummer Kamer van Koophandel (KvK): Contactpersoon Functie Adres volgens KvK Postcode Plaats Telefoon E-mail Banknummer : ten name van : Aanvraag op grond van artikel 5 van de Algemene Subsidieverordening 2011 Dit betreft een aanvraag voor jaarlijkse subsidie Dit betreft een aanvraag voor een éénmalige subsidie (ga door naar de volgende pagina) Is dit de eerste maal dat u een jaarlijkse subsidie aanvraagt? Nee, dan door naar volgende pagina Ja, dan als bijlagen bijvoegen: Exemplaar van de oprichtingsakte van de rechtspersoon Statuten van de rechtspersoon Meest recente jaarverslag, jaarrekening inclusief balans 1
1 Welke activiteiten organiseert u? 2 Bereikt u mensen uit een kwetsbare groep (mensen die, bv. door hun aandoening of handicap, moeite hebben met participeren in de maatschappij) met uw activiteiten? Zo ja, om welke kwetsbare groep gaat het? 2a Hoeveel mensen uit kwetsbare doelgroepen vanuit de gemeente Zundert doen mee aan deze activiteiten? 2b Hoeveel mensen uit kwetsbare doelgroepen van buiten de gemeente Zundert doen mee aan deze activiteiten? 3 Richt u zich met uw activiteiten op jongeren (tot 18 jaar)? Zo ja, om welke activiteiten gaat het? 3a Hoeveel deelnemers onder de 18 jaar vanuit de gemeente Zundert heeft u? NB Wanneer een jeugdlid ook "kwetsbaar" is, telt deze mee bij vraag 4. 2
3b Hoeveel deelnemers onder de 18 jaar van buiten de gemeente Zundert heeft u? NB Wanneer een jeugdlid ook "kwetsbaar" is, telt deze mee bij vraag 4. 4 Hoeveel deelnemers aan de activiteiten vanuit de gemeente Zundert heeft u die nog niet zijn genoemd in uw antwoorden op bovenstaande vragen? 4a Hoeveel deelnemers aan de activiteiten van buiten de gemeente Zundert heeft u die nog niet zijn genoemd in uw antwoorden op bovenstaande vragen? 5 Ontvangt u contributie en/of andere bijdragen van de deelnemers? Zo ja: hoeveel bedraagt de contributie of deelnemersbijdrage? 6 Heeft u activiteiten die gericht zijn op publiek (activiteiten die in eerste instantie bedoeld zijn om voor publiek uit te voeren )? Zo ja, welke zijn dat? 6a Hoeveel bezoekers hebben deze activiteiten? 7 Vraagt u een bijdrage van uw bezoekers? Zo ja: Hoeveel bedraagt deze? 3
FINANCIEN Begroting voor de activiteiten Het gaat hier om een geschatte opgave van uitgaven en inkomsten die nodig zijn om de activiteiten te kunnen uitvoeren. (onderstaande begroting is een voorbeeld; niet alle posten zullen op elke aanvraag betrekking hebben) UITGAVEN (in ) Begroting 2018 INKOMSTEN (in ) Begroting 2018 Huisvesting (huur/hypotheek) Begeleiding (kosten trainers e.d.) Materiaal (direct nodig voor de activiteit) Cursus/ontwikkeling (voor trainers/begeleiders) Overige uitgaven Totaal uitgaven Contributies Sponsoring Entreegelden Horecaopbrengst Overige opbrengsten (exclusief subsidie) Verwachte subsidie Totaal inkomsten Stand van de reserves (onderstaande balans is een voorbeeld; niet alle posten zullen op elke aanvraag betrekking hebben) Stand per jaar 31-12-2016 (in ) Egalisatiereserve (reserves die bedoeld zijn om schommelingen in de exploitatie op te vangen) Bestemmingsreserves (reserves, gevormd uit een exploitatieoverschot, die bedoeld zijn voor een specifiek doel) 1. 2. 3. Voorzieningen (reserves die bedoeld zijn voor een toekomstig doel wat hoge kosten met zich mee brengt, bv. onderhoud van een gebouw. Elk jaar wordt hierop een gelijkmatig deel van de te verwachten kosten geboekt) 1. 2. 3. 4
OVERIGEN Eventuele toelichting op de aanvraag Korte beschrijving van welke eventuele andere subsidiemogelijkheden actief zijn benaderd c.q. ontvangen 5
ONDERTEKENING Toelichting: Niet volledig ingevulde en/of ondertekende subsidieformulieren worden niet in behandeling genomen De aanvraag moet ondertekend worden door de voorzitter en secretaris/penningmeester. Aldus naar waarheid ingevuld: Voorzitter Naam Handtekening Secretaris/ penningmeester* Naam Handtekening * doorhalen wat niet van toepassing is. Datum: Plaats: 6