op de grens van de 2e lijn? belangenverstrengelingen aangaande deze bijeenkomst heb ik niet mj muis Langerhans-symposium 12 & 14 juni 2018 Marian Muis internist-endocrinoloog programma Definities Fysiologie Risico s voor moeder en kind Diagnostiek Behandeling/richtlijnen De praktijk = gestoorde glucosetolerantie diabetes ontdekt in zwangerschap glucose nuchter 7.0 random glucose 11.1 na ogtt glucose 11.1 in het lab gemeten bloedglucose : veelal vastgesteld in 1 e trimester bij presentatie al verhoogd HbA1 nuchter: 6,1 en 6,9 mmol/l 2 uur na 75 g glucose: 7,8 mmol/l dit is geen WHO-criteria, 2006 1
zwangerschap geeft insulineresistentie ontstaat door de zwangerschap en verdwijnt erna prevalentie: 1-14% 175.000 geboortes per jaar 17.500/5000=3.5 per jaar /praktijk prevalentie als BMI >30: 37% cortisol progesteron groeihormoon placentair lactogeen Insulineproductie glucose passeert de placenta, insuline niet! insulinebehoefte in de zwangerschap risico s voor t kind risico s voor de moeder v Macrosomie v schouderletsel bij geboorte v vroeggeboorte v kunstverlossing v Intrauteriene dood v Hypoglycemieen post partum v Neonatale hyperbilirubinemie v Risico op aangeboren afwijkingen is licht verhoogd Pre-eclampsie / HELLP Sectio caesaria Kunstverlossing /ruptuur 2
18-06-18 wie screenen? wie screenen? BMI >30 voor de zwangerschap niet-kaukasische afkomst Familieanamnese met DM in 1e graad Eerder kind >4500 gr ( of >p 95) Onverklaarde IU vruchtdood DM gravidarum in VG PCO in VG deze zwangerschap: macrosomie of polyhydramnion welke test en wanneer? screenen tussen de 24 en 28 weken als VG met zw DM: test rond de 16e week Na 2u WHO 1999 N 7.0 2h 7.8 NVOG(NL) 2010 N 7.0 2h 7.8 NICE (UK) 2015 N 5.6 2h 7.8 WHO 2013 N 5.1 2h 8.5 ADA (USA) 2018 N 5.1 2h 8.5 NVOG 2010 75 gr OGTT, nuchter afnemen test is positief als: Nuchter internationale richtlijnen tav 75g ogtt glucose 7.0 ( 6,1 en 6,9) glucose 7.8 NVOG 2010 (NL) (plasma) 1e consult behandeling Aanleren zelfcontrole Uitleg : hoe en waarom Begrip van koolhydraten Uitleg effect leefstijl op insuline-resistentie Afspreken hoe vaak en wanneer contact ( als t met dieet goed gaat: 2 keer per week curve doen) 3
streefwaardes bij behandelen behandeling en resultaat Glucosewaardes: nuchter <5,3 mmol/l 1u postprandiaal <7,8 mmol/l 2u postprandiaal <6.7 mmol/l Als 2 keer een verhoogde waarde, dan starten therapie ADA 2018 dieet /leefstijl -effectief bij 80-90% als normoglycemie: kindereren -minder pre-eclampsie -minder zware -minder sectio s Partus inleiden vanaf 38e week indien macrosomie en/ of insulinetherapie (ACHOIS-trial), NEJM 2005 Insuline= eerste keus metformine Voordelen geen passage door de placenta langdurig ervaring mee, snelle correctie Kortwerkend: analogen, langwerkend: NPH Echter intensieve zelfcontrole hypo s moeder Cochrane review 2017, J Brown Voordelen: niet spuiten (echter 50% later alsnog) geen hypo s, minder zelfco. minder gewichtstoename moeder geen negatieve korte termijn effect op baby Echter: passeert de placenta lange termijn effecten? studies lopen nog (NEJM 2008, Rowan) Cochrane review 2017, J Brown (glibenclamide) na de zwangerschap Voordeel passeert de placenta Echter: post-partum meer neonatale hypo s meer macrosomie Advies: beter niet geven, is inferieur aan insuline 6 weken postpartum controle op diabetes 50% vd vrouwen krijgt binnen 5 jaar DM 2 leefstijladviezen 1 keer per jaar controle HA/POH weer zwangerschapswens? glucose check tijdens zwangerschap: OGTT rond 16 e week. Shepherd ; review, Diab. Medicine, 2017 4
op de grens van 1 e en 2 e lijn Ketenzorg? voor zwangerschaps DM voor 1 e lijn 2 e lijn laag complexe zorg dichtbij follow-up ivm evt.dm2 tegen laag frequente zorg (3 a 4 per jaar) voor concentratie v zorg gynaecoloog/internist tegen medicaliseren v zorg verloskundige I HA/POH diëtist -- gynaecoloog I n >5,3 en/of 2u >6,7 insuline/samenwerking met internist -------------------------- jaarlijks follow up HA/POH zorg van de 1e & 2e lijn! Langerhans-symposium 12 & 14 juni 2018 Marian Muis internist-endocrinoloog STUDIES IN NL SUGARDIP Metformine±Glibenclamide vs insuline POEM Metformine vanaf diagnose 3 dd 850 TANGO Nwe criteria bedankt voor uw aandacht! 5
DALI studie 2012-2014 (Diabetologia 2017) 1023 zwangeren, BMI 29, 9 Eur. landen, ook NL IADPSG/WHO 2013 DM grav. criteria Resultaten: -39% had DM grav. (24 % < 20 wk) -congenitale afw. (6.4% vs 3.3%, p= 0.045) -macrosomie (31.4% vs 17.9%, p= 0.001) doel van insulineresistentie Toename van voeding (o.a. glucose) over de placenta naar de foetus - glucose is belangrijkste vorm van energie voor de foetus - goede glucose toevoer naar de foetus maakt (snelle) foetale groei mogelijk lange termijn effecten? 6