Een vergelijkende studie van de financiering van ziekenhuiszorg in vijf landen CARINE VAN DE VOORDE ASGB 21/11/2013
Achtergrond Internationale trend van prospectieve ziekenhuisfinanciering op basis van een bedrag per patiënt of opname sedert de jaren 1990 Recente tendens naar financiering van zorgkwaliteit en geïntegreerde zorg 2
Doel van de studie Welke lessen kunnen getrokken worden uit de buitenlandse ervaring met prospectieve ziekenhuisfinanciering op basis van een bedrag per patiënt of opname? 3
Methodes Selectie van vijf landen waar het bedrag per patiënt of opname gebaseerd is op Diagnosis Related Groups (DRG) : Engeland, Frankrijk, Duitsland, Nederland en het Medicare-programma in de V.S. Literatuurstudie, hoofdzakelijk grijze literatuur (rapporten van officiële instanties) Landenstudies gevalideerd door nationaal expert Validatie rapport door expert van OECD, WHO en European Observatory on Health Systems and Policies 4
Doelstellingen van DRG-financiering zoals vermeld in officiële documenten Engeland Frankrijk Duitsland Nederland Medicare (V.S.) Hogere efficiëntie x x x x x Hogere productiviteit Hogere activiteit x x Billijke vergoeding van ziekenhuizen x x x Transparante financiering x x x Meer innovatie Betere kwaliteit x x x x Verminderen van overcapaciteit x x Meer concurrentie tussen ziekenhuizen Betere toegankelijkheid x x Beperking van kosten x x x x 5
Lessen uit buitenlandse ervaring: focus op 4 aspecten 1. Designkenmerken van ziekenhuisfinanciering op basis van DRG s 2. Gewenste en ongewenste effecten: responsstrategieën van ziekenhuizen en begeleidende beleidsmaatregelen 3. Evaluatie van de impact van DRGfinanciering 4. Financiële prikkels voor kwaliteit en zorgintegratie 6
Design: Scope van DRG-financiering Vergoeding medisch specialist Engeland Frankrijk Duitsland Nederland Medicare Ja, gesalarieerd Ja in publieke en private ziekenhuizen zonder winstoogmerk, gesalarieerd Nee in private ziekenhuizen met winstoogmerk, fee-for-service Ja, gesalarieerd Ja, gesalarieerd Zelfstandig medisch specialisten: aantal DBC s met normatief uurtarief en tijd Nee, fee-for-service Kapitaalkosten Ja Gedeeltelijk Nee Ja Ja Geestelijke gezondheidszorg Nee, maar enkele Nee, maar enkele initiatieven Afzonderlijk systeem is Afzonderlijk systeem Afzonderlijk systeem initiatieven gepland Revalidatiezorg Sommige types zorg Nee, maar enkele initiatieven Ja Afzonderlijk systeem Afzonderlijk systeem Ambulante zorg Ja Nee Nee, behalve voor- en nazorg Ja Nee, behalve voorzorg 7
Responsstrategieën ziekenhuizen Kost per patiënt verminderen Inkomsten per patiënt verhogen Aantal patiënten verhogen Opnameduur verkorten Zorgsetting optimaliseren (+) Ongeoorloofd vroegtijdig ontslag (-) Codeerpraktijk wijzigen Verbeteren codering (+) Ongerechtvaardigde classificatie van patiënten (-) Opnameregels wijzigen Verminderen van wachtlijsten (+) Aanbodgeïnduceerde vraag (-) Zorgintensiteit verminderen Selecteren van patiënten Dumping (-) Cream-skimming (-) Afwentelen van kosten (-) 8
Begeleidende beleidsmaatregelen Ziekenhuisstrategie Zorgsetting optimaliseren (+) Zorgpaden in ziekenhuis optimaliseren (+) Zorgintegratie/zorgcoördinatie door transfer van ziekenhuis naar andere zorgverleners (+) Ongeoorloofd vroegtijdig ontslag (-) Selectie van patiënten (-) Ongerechtvaardigde classificatie van patiënten (-) Verminderen van wachtlijsten (+) Zorg opsplitsen in meerdere opnames (-) Aanbodgeïnduceerde vraag (-) Beleidsmaatregel Zelfde tarief voor klassieke opname en dagopname voor een selectie van DRG s (Frankrijk) Streamlined pathway best practice tariff (Engeland) Bundled payments die intramurale diensten en diensten na ontslag tijdens een zorgperiode omvatten (Medicare) Geen extra financiering voor heropnames binnen de 30 dagen (Engeland en Duitsland) Extra financiering voor ziekenhuizen die een hoog percentage patiënten met een laag inkomen behandelen (Medicare) Controle en boetes (alle landen) Streefwachttijden (Engeland) Treeknormen (Nederland) Tariefvermindering indien heropname binnen de 3 dagen in hetzelfde ziekenhuis/drg (Frankrijk) Opvolgen van het gebruik van bepaalde procedures binnen een regio. Richtlijnen werden ontwikkeld voor procedures waarvan het gebruik een grote regionale variabiliteit kent (Frankrijk) 9
Wat leert de buitenlandse ervaring? Definieer duidelijke doelstellingen - meer specifiek dan bv. «verhogen van efficiëntie en kwaliteit» Impact van DRG-financiering Meer transparantie in ziekenhuisproduct en prijs Billijker verdeling van middelen over ziekenhuizen Totale ziekenhuiskosten: mix van verschillende financieringsmechanismen is nodig voor beperking van volume/kosten 10
Wat leert de buitenlandse ervaring? Kwaliteit: Geen bewijs van negatieve effecten maar bijkomende maatregelen zijn nodig om kwaliteit te behouden of te verbeteren P4P en DRG-gerelateerde kwaliteitsmaatregelen: potentieel doeltreffend maar sluitend bewijs ontbreekt nog Wachtlijsten zijn niet het gevolg van DRGfinanciering maar ontstaan door (vaste) globale budgetten Onafhankelijke behandelcentra verhogen het risico op selectie van patiënten 11
Wat leert de buitenlandse ervaring? Concrete ontwerpkenmerken dragen in belangrijke mate bij tot het realiseren van de beoogde doelstellingen: Overgangsperiode Recente en kwaliteitsvolle kostengegevens Onafhankelijk DRG-instituut om het systeem te managen en te controleren Scope van DRG-financiering (Vergoeding medisch specialisten? Investeringskosten? Ambulante zorg?) 12
Wat leert de buitenlandse ervaring? Op één lijn brengen van prikkels van ziekenhuismanagement en medisch specialisten Noodzaak van sterkte-zwakte analyse van het huidige systeem 13
14
15
16