Academiejaar 2010-2011 Tweede examenperiode Het aandeel van hallucinaties in de psychiatrische diagnostische classificaties: een historische studie Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad master in de psychologie, afstudeerrichting klinische psychologie door Bo Sintobin Promotor: Mattias Desmet
VOORWOORD Met deze masterproef ben ik aan het eindpunt gekomen van mijn vijf jaar durende studie. Graag had ik dan ook even de tijd willen nemen om alle mensen te bedanken die er voor hebben gezorgd dat ik sta waar ik nu sta. Eerst en vooral wil ik mijn ouders bedanken omdat ze me de kans gegeven hebben mijn eigen interesses te volgen en me hierin steeds hebben gesteund. In moeilijke tijden stonden ze steeds voor me klaar en aarzelden ze niet om me steeds verder aan te moedigen. Ook tijdens het schrijven van deze masterproef waren ze voor mij een extra rots in de branding. Daarnaast wil ik ook mijn vriend Stijn bedanken. Omdat, ook al zaten we soms duizenden kilometers van elkaar, hij steeds in mij is blijven geloven. Ook bij hem kon ik steeds terecht voor motiverende woorden. Maar ook de rest van mijn vrienden en vriendinnen die me door dik en dun gesteund hebben verdienen het om hier vermeld te worden. Deze personen zullen wel weten wie ze zijn. Ik apprecieer het enorm dat ze er steeds begrip voor hadden wanneer ik eens een afspraak met hen moest overslaan. In het bijzonder wil ik dan ook graag nog Elke bedanken voor het nalezen van mijn masterproef en de grammaticale correcties. Tot slot wil ik ook nog mijn begeleider Mattias Desmet bedanken voor de grote vrijheid die hij mij heeft gegeven in de uitwerking van mijn masterproef en voor de constructieve feedback die hij, ondanks zijn drukke agenda, toch een plaats wist te geven. Aan allen BEDANKT!
OVERZICHT ABSTRACT 1 INLEIDING 2 DEEL 1: EEN KIJK OP HALLUCINATIES 4 1.1. Definitie 4 1.2. Classificatie 5 1.2.1. Classificatie op basis van de Sensorische Modaliteit 7 1.2.2. (Ab)normaal? 8 1.2.2.1. Een nieuwe kijk op hallucinaties 9 1.2.2.2. Culturele verschillen 10 DEEL 2: EEN DUIK IN DE GESCHIEDENIS VAN DE 16 PSYCHIATRISCHE DIAGNOSTISCHE CLASSIFICATIES 2.1. Het Oude Egypte 16 2.2. De Klassieke Oudheid 17 2.3. De Middeleeuwen en de Renaissance 19 2.4. Een Hernieuwde Interesse in Psychopathologie 22 2.5. Kraepelin 23 2.6. De Eerste Officiële Nosologie 24 2.7. Het DSM-Tijdperk 25 2.7.1. Een Transformatie Tijdens de Tweede Wereldoorlog 25 2.7.1.1. DSM-I 26 2.7.1.2. DSM-II 28 2.7.2. Het Nalatenschap van Kraepelin: de Neo-Kraepeliniaanse revolutie 29 2.7.2.1. DSM-III 30 2.7.2.2. DSM-IV 34 2.8. De psychoanalytische visie 35 2.8.1. Psychose als een Bepaalde Manier van In-de-taal-staan. 36 2.8.2. De Psychotische Structuur 39
2.8.2.1. De Naam-van-de-Vader 40 2.8.2.2. Forclusie van de Naam-van-de-Vader 42 2.8.2.3. Het falen van de vadermetafoor 43 2.8.3. Declenchering van de Psychose 45 2.8.3.1. Gevolgen 46 DEEL 3: HALLUCINATIES IN DE PSYCHIATRISCHE 47 DIAGNOSTISCHE CLASSIFICATIES 3.1. De Structurele Diagnostiek 48 3.2. De Nosologie van Kraepelin 49 3.3. The Statistical Manual for the Use of Institutions for the Insane 54 3.4. DSM-I 56 3.5. DSM-II 59 3.6. DSM-III en DSM-III-R 62 3.7. DSM-IV en de DSM-IV-TR 66 DEEL 4: BESLUIT 70 REFERENTIES 74
TABELLEN Tabel 1. De 9 Criteria van Menezes en Moreiera-Almeida om Pathologische Hallucinaties van Hallucinaties in het kader van een Spirituele Ervaring te Onderscheiden 14 Tabel 2. De Humorale Pathologie van Hippocrates en de Uitbreiding van Galenus. 18 Tabel 3. Vergelijking van de Beschrijving van de Passief-Agressieve Persoonlijkheidsstoornis uit DSM-II en DSM-III. 32 Tabel 4. Stoornissen uit de Nosologie van Kraepelin waarbij Hallucinaties een Rol Spelen in het Stellen van de Diagnose 51 Tabel 5. Stoornissen uit de Statistical Manual for the Use of Institutions for the Insane waarbij Hallucinaties een Rol Spelen in het Stellen van de Diagnose 55 Tabel 6. Stoornissen uit de DSM-I waarbij Hallucinaties een Rol Spelen in het Stellen van de Diagnose 58 Tabel 7. Stoornissen uit de DSM-II waarbij Hallucinaties een Rol Spelen in het Stellen van de Diagnose. 60 Tabel 8. Stoornissen uit de DSM-III waarbij Hallucinaties een Rol Spelen in het Stellen van de Diagnose Tabel 9. Stoornissen uit de DSM-IV-TR waarbij Hallucinaties een Rol Spelen in het Stellen van de Diagnose 64 68
ABSTRACT Hallucinaties zijn merkwaardige fenomenen en overal ter wereld wordt er aandacht aan besteed. Binnen onze Westerse maatschappij worden hallucinaties vaak vereenzelvigd met een mentale stoornis. Uit onderzoek is echter gebleken dat hallucinaties hier niet per definitie hoeven mee gepaard te gaan. We vragen ons in eerste instantie in deze context dan ook af welke impact de prevalentie van hallucinaties heeft op het diagnosticeren van mentale stoornissen. In tweede instantie stellen we ons de vraag of er evoluties merkbaar zijn in deze impact doorheen de tijd. Aan de hand van een historische studie doorheen de belangrijkste psychiatrische classificaties werd geprobeerd om dit aandeel van hallucinaties te traceren. Na een grondige doorlichting van de verschillende classificaties vanaf de nosologie van Kraepelin stelden we vast dat de achtergrondtheorieën waarop de verschillende psychiatrische diagnostische classificaties gebaseerd zijn een zeer belangrijke rol spelen. In psychoanalytisch geïnspireerde classificaties is het aandeel van hallucinaties in de diagnostische besluitvorming nihil. In Kraepeliniaans geïnspireerde classificaties spelen ze een grotere rol. Verder vonden we een evolutie in het belang van hallucinaties doorheen de tijd. Waar het belang van hallucinaties tot 1980 afnam, nam dit na 1980 terug toe. Verder onderzoek dient te focussen op het differentiëren van verschillende hallucinaties in relatie tot psychotische stoornissen. 1
INLEIDING Wanneer een individu aan hallucinaties lijdt dan wordt deze door de Westerse maatschappij, waarbinnen vele mensen nog steeds sterk onwetend zijn wat psychiatrie betreft, vaak bestempeld als ernstig mentaal ziek of als iemand die drugs neemt. Clinici weten echter beter en zijn er van op de hoogte dat hallucinaties ook kunnen voorkomen bij gezonde mensen en bij de beter behandelbare mentale stoornissen. De rol van hallucinaties binnen de diagnosestelling is dus niet zo eenduidig als men op het eerste zicht zou denken. Op basis van hallucinaties alleen is het immers onmogelijk om een correcte diagnose te stellen. De onderzoeksvraag, binnen deze masterproef, is dan ook welke impact de prevalentie van hallucinaties heeft op het diagnosticeren van mentale stoornissen. In tweede instantie vragen we ons dan ook nog af of er evoluties merkbaar zijn in deze impact doorheen de tijd. Om deze vragen te kunnen beantwoorden zullen we eerst even ons licht werpen op het fenomeen van hallucinaties zelf. Zodoende kunnen we een beeld krijgen van hallucinaties in de huidige kliniek en zitten de lezers van deze masterproef allen op dezelfde lijn. Hoe worden hallucinaties gedefinieerd, geclassificeerd? En zijn er aspecten waar we speciale aandacht aan moeten schenken? Dit zijn allen vragen waar we in het eerste deel van deze masterproef via een literatuurstudie antwoord op zullen bieden. Eens we een kijk hebben gekregen op hallucinaties zelf kunnen we dan ook een duik nemen in de geschiedenis van de psychiatrische diagnostische classificaties. Via een historische studie van de verschillende classificatiesystemen proberen we de achtergronden op te speuren waarop deze classificaties gebaseerd zijn. Achtergrondtheorieën hebben immers een grote impact op de conceptualisatie van de verschillende classificatiesystemen en zullen daarmee dus ook een invloed uitoefenen op het aandeel van hallucinaties binnen deze classificaties. Waar mogelijk zal hier dan ook al reeds gewezen worden op de rol van hallucinaties. Deze tocht doorheen de geschiedenis van de psychiatrische diagnostische classificaties zal hoogstwaarschijnlijk echter nog te ruim zijn om ons te voorzien van specifieke antwoorden op onze onderzoeksvraag. In het derde deel van deze masterproef is het dan ook de bedoeling om de belangrijkste psychiatrische diagnostische 2
classificaties aan een gedetailleerd onderzoek te onderwerpen, om zodoende het aandeel van hallucinaties verder uit te diepen. Via deze weg hopen we dan ook in een vierde deel een bevredigend antwoord te kunnen geven op de vraag welke impact de prevalentie van hallucinaties heeft op het diagnosticeren ven mentale stoornissen. Ook de vraag of er evoluties merkbaar zijn in deze impact doorheen de tijd zal via deze weg hopelijk beantwoord kunnen worden. 3
DEEL 1: EEN KIJK OP HALLUCINATIES Van het horen van een vriendelijke stem, het constant ruiken van feces, het zien van de duivel, het smaken van rot voedsel tot het gevoel hebben dat er spinnen over je lichaam kruipen of dat iemand je beveelt om iemand te vermoorden; dit zijn allen voorbeelden van mogelijke hallucinaties. Mogelijke voorbeelden, want het beperkt zich niet hier toe. De inhouden van hallucinaties verschillen van persoon tot persoon en zijn eindeloos. Het is een merkwaardig fenomeen dat menige onderzoekers al heeft aangezet tot nadenken en onderzoek. Hierbij werden doorheen de geschiedenis dan ook talrijke pogingen ondernomen om hallucinaties te definiëren en te classificeren. Door deze definities en classificaties te exploreren hopen we dan ook een eenduidig beeld te krijgen van wat hallucinaties nu precies zijn. 1.1. Definitie Dat hallucinaties geen recente fenomenen zijn wordt duidelijk wanneer we even terug kijken naar de Griekse Oudheid. Zelfs toen sprak men al over valse percepties 1 (Brierre De Boismont, 1845/1859). Zo vermeldt Aristoteles bijvoorbeeld het verhaal van een man die niet kon gaan wandelen zonder zijn evenbeeld te zien dat naar hem toe kwam (Dewhurst, 1954; Lhermite, 1951) en zijn er aanwijzigen dat zowel Pythagoras als Socrates stemmen hoorden (Leudar & Thomas, 2000). Toch was er tot in de eerste helft van de 19 de eeuw geen eenduidige definitie wat hallucinaties betreft. Verschillende auteurs hielden er elk hun eigen zienswijze op na. Zo definieerde Hibbert (1825, p. 1; Blom, 2010, p. 241) hallucinaties bijvoorbeeld als nothing more than ideas or the recollected images of the mind, which have been rendered more vivid than actual impressions terwijl Crichton hallucinaties eerder zag als een waan die voor echt wordt genomen en waarbij reële objecten verkeerd gerepresenteerd worden. Beide definities geven dus een totaal andere inhoud aan het woord hallucinaties, en dit waren nog niet eens de enige bestaande definities (Blom, 2010; Brierre De Boismont, 1845/1850). 1 De term hallucinatie zelf wordt pas in de 16 de eeuw voor de eerste maal gebruikt (Jenner, 2010; Rojcewicz & Rojcewicz, 1997). 4
Maar, wat is een hallucinatie nu echt? Pas in 1837 kon op deze vraag een min of meer robuust antwoord gegeven worden. Het was de Franse psychiater Esquirol (1938) die toen zorgde voor een definitie die tot op heden nog steeds een kern van waarheid bevat (Vanheule, 2011). We citeren: Un homme qui a la conviction intime d une sensation actuellement perçue alors que nul objet extérieur propre à exciter cette sensation n est à porter de ses sens, est dans un état d hallucination: c est un visionaire (Esquirol, 1838, p. 159). De grote waarde van deze definitie ligt in het feit dat er hier voor de eerste maal een duidelijk onderscheid werd gemaakt tussen hallucinaties en illusies (Liester, 1998; Rojcewicz & Rojcewicz, 1997). Waar illusies immers beschreven kunnen worden als misinterpretaties van sensorische stimuli is dit bij hallucinaties niet mogelijk, daar er geen sensorische stimuli aanwezig zijn om verkeerd te interpreteren (McCowan, 1939). Volgend op deze definitie van Esquirol kwamen nog vele andere definities, maar steeds bevatten deze dezelfde kern. Hallucinaties werden gezien als het waarnemen van iets wat er objectief gezien niet is (Vanheule, 2011). Hierbij denken we bijvoorbeeld aan Henri Ey (1973) die hallucinaties als volgt definieert: L hallucination c est l acte inconscient par lequel le sujet désorganisé dans son corps psychique est dupe d une perception sans objet à percevoir (p. 1221). Het was dan ook Lacan (1966a) die er op wees dat al deze definities, hoe variabel ze ook mogen zijn, steeds terugkomen op hetzelfde:... une hallucination est un perceptum [iets wat waargenomen wordt] sans objet... (p. 532). Ook binnen de huidige kliniek blijft deze kerndefinitie behouden. In de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association [APA], 2000) bijvoorbeeld wordt een hallucinatie beschreven als a sensory perception that has the compelling sense of reality of a true perception, but occurs without external stimulation of the relevant sensory organ (p. 823). 1.2.Classificatie Ook inzake de classificatie van hallucinaties treffen we doorheen de geschiedenis een waaier van mogelijkheden aan. Enkele mogelijke classificaties, die binnen de huidige kliniek nog steeds worden gebruikt, zijn bijvoorbeeld een classificatie op basis van de 5
staat van waakzaamheid waarin men zich bevindt, complexiteit, inhoud of op basis van de stimulus die eraan vooraf gaat (Aquilina & Warner, 2004; Blom, 2010; Hirsch & Weinberger, 2003). Wanneer we hallucinaties classificeren op basis van de staat van waakzaamheid kunnen we een onderscheid maken tussen hypnagoge en hypnopompe hallucinaties. Het zijn beiden hallucinaties die optreden bij de overgangsfase tussen waken en slapen. Alleen komen hypnagoge hallucinaties voor net vóór we in slaap vallen en zijn hypnopompe hallucinaties dan weer de hallucinaties die optreden net vóór we wakker worden (Aquilina & Warner, 2004; Blom, 2010; Ohayon, Priest, Caulet, & Guilleminault, 1996). Ook wanneer we rekening houden met de voorafgaande stimulus kunnen we hallucinaties classificeren in twee categorieën: functionele hallucinaties en reflex hallucinaties. Bij een functionele hallucinatie gaat men er van uit dat deze voorafgegaan wordt door een normale zintuiglijke waarneming van dezelfde modaliteit. Wanneer men bijvoorbeeld naar muziek geluisterd heeft en daarna hoort men stemmen, dan zijn de stemmen een functionele hallucinatie. Een reflex hallucinatie daarentegen wordt voorafgegaan door een normale zintuiglijke waarneming van een andere modaliteit. Hierbij zouden de stemmen bijvoorbeeld kunnen volgen op een flits van een camera (Aquilina & Warner, 2004; Ffytche, Blom, & Catani, 2010). Bij een classificatie op basis van de inhoud kunnen we dan weer een onderscheid maken tussen bijvoorbeeld muzikale hallucinaties, stemmen, autoscopische hallucinaties, lilliputiaanse hallucinaties, teichopsia, (Hirsch & Weinberger, 2003). Hierbij is het wat van muzikale hallucinaties en stemmen waarschijnlijk wel duidelijk, maar de andere voorbeelden zijn misschien minder bekend. Eerder verwezen we al naar Aristoteles en zijn verhaal van de man die niet kon gaan wandelen zonder zijn evenbeeld te zien. Dit zien van je eigenbeeld of schaduw wordt ook wel een autoscopische hallucinatie genoemd (Dewhurst, 1954; Lhermite, 1951). Lilliputiaanse hallucinaties op hun beurt werden door Leroy (1922) dan weer beschreven als het zien van mensen die kleiner zijn dan in de werkelijkheid het geval is en die vergezeld zijn van even kleine dieren of objecten. Bij teichopsia, ook wel fortificatiespectrum genoemd, worden dan weer vormen gezien die doen denken aan een omwalling of 6
verdedigingslinie. Vaak wordt de term teichopsia echter ook gebruikt voor het zien van flikkerende lichten (Plant, 1986). Hoewel hier nu enkele inhouden beschreven werden dienen we op te merken dat dit niet de enige bestaande inhouden van hallucinaties zijn. De inhouden van hallucinaties kunnen immers zeer divers zijn. Hallucinaties kunnen echter ook geclassificeerd worden op basis van hun complexiteit. Hierbij onderscheiden we dan de enkelvoudige en complexe hallucinaties. Bij enkelvoudige hallucinaties gaat het om de waarneming van bijvoorbeeld lichtflitsen, schaduwen, eenvoudige geometrische figuren, kauwgeluiden, vlekken, gezoem, terwijl het bij complexe hallucinaties eerder om de waarneming van bijvoorbeeld complexe scènes, vervormde gezichten, zinnen, conversaties, gaat (Aquilina & Warner, 2004; Slade & Bentall, 1988). Slade en Bentall (1988) gaan er zelfs van uit dat complexe hallucinaties steeds betekenisvol zijn in tegenstelling tot de enkelvoudige hallucinaties. Er zijn dus vele classificaties mogelijk, maar toch is de meest gebruikte classificatie nog niet genoemd. Deze betreft een classificatie op basis van de betrokken sensorische modaliteit, op basis van de zintuigen (Aleman, 2002; APA, 2000; Blom, 2010; Hannon, Pooler, & Porth, 2009, p. 1305). 1.2.1. Classificatie op basis van de Sensorische Modaliteit Volgens een classificatie op basis van de zintuigen kunnen we een onderscheid maken tussen visuele, auditieve, tactiele, olfactorische en gustatorische hallucinaties (Aleman, 2002; Blom, 2010; Hirsch & Weinberger, 2003). Hierbij zal men respectievelijk dingen zien, horen, voelen, ruiken of smaken die er in werkelijkheid niet zijn. Even terug grijpend naar de inleiding 2 : Het horen van een vriendelijke stem of iemand die je beveelt iemand te vermoorden kunnen we dan zien als auditieve hallucinaties, het constant ruiken van feces als een olfactorische hallucinatie, het zien van de duivel als een visuele hallucinatie, het smaken van rot voedsel als een 2 Zie pagina 4 7
gustatorische hallucinatie en het gevoel hebben dat er spinnen over je lichaam kruipen als een tactiele hallucinatie. Het dient echter vermeld te worden dat deze indeling op basis van de sensorische modaliteit niet exhaustief is. Er bestaan immers ook hallucinaties waarbij men somatische sensaties, kinesthetische sensaties, proprioceptieve sensaties of gevoelens van seksuele arousal ervaart die niet te classificeren zijn op basis van de zintuigen. Ook hallucinaties waarbij men een storing ervaart van de tijd zijn mogelijk. Deze classificatie op basis van de zintuigen kan dus nooit alle bestaande hallucinaties omvatten. Een ander probleem is dan weer dat bovengenoemde classificaties niet mutueel exclusief zijn (Blom, 2010). Wanneer men bijvoorbeeld muziek hoort dan kan dit volgens een classificatie op basis van de zintuigen gezien worden als een auditieve hallucinatie en volgens een classificatie op basis van de inhoud kan dit dan weer bestempeld worden als een muzikale hallucinatie. Er zijn dus nog heel wat tekortkomingen wat de classificatie op basis van de sensorische modaliteit betreft, maar desondanks deze tekortkomingen is het wel het meest gebruikte classificatiesysteem wat hallucinaties betreft (Aleman, 2002; APA, 2000; Blom, 2010; Hannon, Pooler, & Porth, 2009, p. 1305). 1.2.2. (Ab)normaal? Een andere vraag die we ons kunnen stellen is of hallucinaties gezien moeten worden als fenomenen die een uiting zijn van abnormaliteit of niet. Als we een hallucinatie definiëren als het waarnemen van iets wat er objectief gezien niet is lijkt dit op het eerste zicht erg pathologisch. Tot in de 20 ste eeuw was het dan ook een medische, categoriale visie die primeerde waarbij men er van uit ging dat hallucinaties onlosmakelijk verbonden waren met ziekte (Slade & Bentall, 1988). Volgens Arnold (1806) bijvoorbeeld kon men een onderscheid maken tussen de normale zintuiglijke waarnemingen en ideal insanity (hallucinaties). Toch heeft onderzoek uitgewezen dat hallucinaties ook kunnen voorkomen zonder dat men aan een psychische stoornis of een lichamelijke aandoening lijdt. 8
De eerste studie naar de al dan niet abnormaliteit van hallucinaties vond dan ook reeds plaats in 1894. In deze studie door Sidgewick et al. (in Slade & Bentall, 1988) kwam men toen al tot het besluit dat zo n 7,8% van de mannen en 12% van de vrouwen (zonder psychische stoornis of lichamelijke aandoening) minstens één hallucinatoire ervaring rapporteerden tijdens hun leven. Later onderzoek bevestigde deze bevindingen. Zo vonden Posey en Losch (1983) dat maar liefst 71% van de participanten aan hun onderzoek auditieve hallucinatoire ervaringen rapporteerden. De meest voorkomende auditieve hallucinaties hierbij waren het horen van de eigen naam (36%) en het luidop horen van de eigen gedachten (39%). In navolging van Posey en Losch vonden ook Barrett en Etheridge (1992) dat een significant deel van de normale populatie verbale hallucinaties rapporteerde. In deze studie rapporteerden 30 à 40% van de 586 ondervraagde studenten dat ze al de ervaring hadden gehad stemmen te horen. Net zoals bij Posey en Losch waren ook hier het horen van de eigen naam (40%) en het luidop horen van de eigen gedachten (37,2%) de meest voorkomende auditieve hallucinaties. Volgens Ohayon (2000) rapporteerden dan weer ongeveer 31,4% van de deelnemers hallucinatoire ervaringen (in dit geval hypnagoge (24,8%) en hypnopompe hallucinaties (6,6%)) waarvan meer dan de helft niet geassocieerd bleek te zijn met een psychische stoornis of lichamelijke aandoening. Volgens data van het National Institute of Mental Health (NIMH) Epidemiological Catchment Area Program (ECA) is er zelfs een lifetime prevalentie voor hallucinaties, die niet gerelateerd is aan drugs of medische problemen, van 10% voor mannen en 15% voor vrouwen (Tien, 1991). Hallucinaties blijken dus vaker aanwezig te zijn dan men op het eerste zich zou denken en dienen dus niet onmiddellijk als pathologisch of abnormaal beschouwd te worden. Zelfs bepaalde omstandigheden zoals sensorische deprivatie, slaapdeprivatie, een gebrek aan water, anoxia 3, een stijging van de temperatuur of een teveel aan stress kunnen al hallucinaties uitlokken (Ohayon, 2000; Slade & Bentall, 1988; Wallace, 1959). 1.2.2.1. Een nieuwe kijk op hallucinaties. De bevinding dat hallucinaties an sich niet pathologisch hoeven te zijn heeft de weg geplaveid naar een andere kijk op hallucinaties. Meer en meer gaan onderzoekers hallucinaties zien als liggende op een 3 Een gebrek aan zuurstof. 9
continuüm, gaande van niet-pathologisch of normaal tot pathologisch (dimensionale visie). Hallucinaties zijn hierbij dus niet noodzakelijk indicatief voor een psychische of lichamelijke aandoening (Asaad & Shapiro, 1986; Slade & Bentall, 1988; Van Os, 2003). Volgens Aleman en De Haan (1998) is het dan ook de taak van de clinicus om te evalueren of het om een hallucinatie gaat in de context van een psychische of lichamelijke aandoening of niet. Een onderscheid maken tussen pathologische en nietpathologische hallucinaties is voor hen uit den boze daar men dan opnieuw terug gaat naar een medisch, categoriaal model. Toch lijken sommige onderzoekers, met het zicht op diagnostiek, wel opnieuw te vervallen in een categoriaal denken. Vele onderzoekers gaan zich immers de vraag gaan stellen wanneer een hallucinatie nu pathologisch genoemd kan worden en wanneer niet. Er wordt dus opnieuw een dichotomie geïnstalleerd tussen normaal en abnormaal, maar hallucinaties worden niet meer onlosmakelijk verbonden met pathologie. Zo gaat men bijvoorbeeld enkel de hallucinaties die optreden tijdens een waaktoestand als pathologisch gaan beschouwen. Hallucinaties die optreden tijdens het slapen of tussen waken en slapen (bijvoorbeeld de hypnopompe en de hypnagoge hallucinaties) worden dus als normaal bestempeld (Griez, Honig, Van Os, & Verhey, 2003; Ohayon et al., 1996). Ook hallucinaties die optreden tijdens een normaal rouwproces (bijvoorbeeld het voelen of zien van de overledene) worden als normaal beschouwd (Griez et al., 2003). Verder toonde onderzoek aan dat pathologische hallucinaties spontaan zijn, dat het individu er geen controle heeft en dat ze als reëel worden ervaren (Al-Issa, 1977; Hare, 1973). Al-Issa (1977) benadrukt tevens dat hallucinaties in het kader van bijvoorbeeld koorts, intoxicatie, (dus hallucinaties met een gekende fysische basis) niet beschouwd mogen worden als een uiting van psychische abnormaliteit. Ook de oorsprong van de hallucinaties speelt dus een rol bij de categorisatie. 1.2.2.2. Culturele verschillen. Het is ook nog maar de vraag of hetgeen wat wij in onze Westerse cultuur als normaal of pathologisch benoemen ook in andere culturen zo benoemd wordt. Lijkt onze westerse cultuur in dit opzicht op niet-westerse culturen, of zijn er verschillen aanwezig? 10
Zoals eerder aangegeven is er de laatste jaren steeds meer en meer evidentie dat hallucinaties ook voorkomen binnen de normale populatie en dat ze dus niet meteen gezien hoeven te worden als een bewijs voor pathologie. Een onderscheid maken tussen deze pathologische en niet-pathologische hallucinaties is dan ook een onderzoekstopic waar menige onderzoekers zich op toespitsen. Toch worden binnen de Westerse cultuur hallucinaties (zowel pathologisch als niet-pathologisch) nog steeds als negatief bestempeld (Al-Issa, 1976, 1977; Wallace, 1959). Hallucinaties worden immers verondersteld om ons dagelijks functioneren te belemmeren 4 (Al-Issa, 1977). En wanneer individuen geplaagd worden door hun hallucinaties en er op reageren alsof het de realiteit betreft wordt vaak snel aan een psychopathologie gedacht (Dwairy, 1997). De gedachte Men zal denken dat ik gek ben. is dan ook niet voor niets een vaak voorkomende gedachte die zich bij deze individuen manifesteert. Deze negatieve attitude ten opzichte van hallucinaties maakt het voor de desbetreffende individuen die hallucinaties ervaren dan ook moeilijker om er mee naar buiten te komen. Steeds is er een angst voor stigma aanwezig (Al-Issa, 1995; Wallace, 1959). Volgens Al-Issa (1977) is dit alles te wijten aan het feit dat men in westerse culturen een rigide onderscheid maakt tussen realiteit en fantasie. In vele niet-westerse culturen vinden we hier echter enkele belangrijke punten van verschil terug. Er kan opgemerkt worden dat het onderscheid tussen realiteit en fantasie in nietwesterse culturen meer flexibel is (Al-Issa, 1977, 1995). Ten gevolge hier van maakt men dan ook geen onderscheid tussen bijvoorbeeld pathologische hallucinaties, nietpathologische hallucinaties, illusies, dromen, andere producten van onze fantasie en andere bewustzijnstoestanden (wat in Westerse culturen wel strikt onderscheiden wordt) (Al-Issa, 1976, 1977; Wallace, 1959). Bovenstaande ervaringen worden in nietwesterse culturen vaak op dagelijkse basis ervaren en betreffen voor de individuen binnen deze culturen de realiteit (Dwairy, 1997). Zoals Al-Issa (1995, p. 369) formuleert: people react to these experiences not as if they are real but as real. De focus in niet-westerse landen ligt dus niet op de ervaring van het hallucineren op zich, zoals in Westerse culturen het geval is, maar wel op de inhoud van de 4 Toch wordt vaak uit het oog verloren dat hallucinaties ook positieve consequenties kunnen hebben voor het individu. Uit het onderzoek van Miller, O Connor en Di pasquale (1993) blijkt immers dat zo n 50% van de psychiatrische patiënten met hallucinaties ook positieve effecten rapporteert. De belangrijkste positieve effecten die patiënten rapporteerden waren dat ze zich door de hallucinaties niet meer zo alleen voelden, dat ze zich erdoor getroost voelden en dat ze er rustiger van werden. 11
hallucinaties. Hallucinaties worden verondersteld betekenisvolle en waardevolle informatie te bevatten (Al-Issa, 1976; Wallace, 1959) en worden dan ook positief onthaald (Al-Issa, 1976, 1977, 1995; Wallace, 1959). Ook indien de informatie niet als positief bestempeld kan worden, of wanneer de hallucinerende persoon, omwille van andere redenen dan de hallucinaties, als ziek wordt beschouwd, dan nog heeft dit betekenis (Wallace, 1959). Een veel in de literatuur gebruikte illustratie hiervoor is dat van Bourguignon (1970). Bourguignon stelde vast dat er bij de Mohave indianen een taboe, een verbod rust op het opeten van de eigen prooi. Indien een jager zijn prooi toch opeet, dan wordt hij achtervolgd door de geest van zijn prooi tot hij de gepaste regelingen treft om alles weer goed te maken. Pas dan kan er een verzoening optreden en verdwijnen de hallucinaties. Bovenstaande illustratie is dan ook meteen een voorbeeld van hoe hallucinaties gezien kunnen worden als het bezeten worden door een geest, van hoe ze gezien kunnen worden als een sociale sanctie die zowel de private als de publieke noden dient en die wordt geaccepteerd binnen een sociale context (Al-Issa, 1977). Toch worden hallucinaties niet enkel toegeschreven aan het bezeten worden door geesten of een sociale sanctie. Hallucinaties worden ook gezien als een middel om contact te maken met geesten (Al-Issa, 1977) om boodschappen over te brengen en kunnen gebruikt worden als een eerste stap in een religieuze of sociale verhoging van status (Wallace, 1959). Afgaande op het vorige is het dan ook niet verwonderlijk dat men in niet-westerse culturen deze hallucinatoire ervaringen vaak zelf gaat gaan opzoeken (Al-Issa, 1977; Wallace, 1959). Zo nemen de primitieve Amerikaanse indiaanse stammen nog steeds de Peyote cactus en vliegenzwammen tot zich daar deze hallucinaties induceren. Ook praktijken als vasten om zichzelf uit te hongeren, niet meer drinken om zichzelf uit te drogen, sociale isolatie en zelfmarteling zijn praktijken die in niet-westerse culturen nog steeds vaak voorkomen om hallucinaties op te wekken (Wallace, 1959). Hallucinaties in niet-westerse culturen worden dus ook niet verborgen. Men wordt er net gestimuleerd en aangemoedigd om de eigen hallucinaties te observeren (Al-Issa, 1977, 1995). 12
Dat er heel wat verschillen zijn tussen Westerse en niet-westerse culturen valt dus niet te ontkennen. En wat in de Westerse wereld als abnormaal of pathologisch wordt gezien, wordt in niet-westerse culturen vaak geaccepteerd en zelfs vrijwillig opgezocht. Het hoeft ons dan ook niet te verwonderen dat deze crossculturele verschillen een weerslag hebben op de klinische praktijk. In een onderzoek van MacDonald en Oden (1977) werd dit aangetoond aan de hand van drie gevallenstudies. De drie gevallenstudies betroffen allen jongeren van Hawaiiaanse afkomst met hallucinaties over gestorven, geliefde familieleden (aumakuas 5 ). Net zoals bij de Mohave indianen verschenen deze hallucinaties meestal na de schending van een taboe, een verbod 6. De behandeling van deze jongeren met typisch Westerse technieken, zoals bijvoorbeeld systematische desensitisatie, om de hallucinaties te reduceren of te elimineren bleek geen effect te hebben. Een andere aanpak had echter lovende resultaten. De jongeren werden geïnstrueerd om de hallucinaties onder ogen te zien en te zoeken naar boodschappen in deze hallucinaties. Eens ze de boodschap gevonden hadden werd hen aangeraden om hun gedrag aan te passen volgens de culturele en sociale normen die deze boodschap hen meegaf. Deze aanpak, waarbij dus vooral op de inhoud van de hallucinaties en niet op de ervaring ervan werd gefocust (zoals in westerse landen de gebruikelijke aanpak is), zorgde ervoor dat zowel het probleemgedrag als de hallucinaties stopten. Westerse therapieën die dus niet ingaan op de mening, de inhoud van hallucinaties uit bepaalde niet-westerse culturen lijken dus gedoemd tot falen (Al- Issa, 1995). Bührmann (1980) neemt inzake deze kwestie rond de behandeling dan ook een duidelijk standpunt in: When the interviewer and the person interviewed are from widely different cultural groups, the former should make every effort to enter the inner world of the latter.. One should have knowledge and a meaningful understanding of the individual s traditional beliefs, value and attitudes about the nature of his reality, i.e. his world view. (p. 817). 5 Dit is de Hawaiiaanse term voor de persoonlijke geesten (MacDonald & Oden, 1977). 6 In de gevallenstudies van MacDonald en Oden (1977) betreffen deze schendingen agressie, geen interesse in school hebben, het maken van teveel fysiek contact en het wegglippen van thuis om naar een vriend te gaan die niet wordt goedgekeurd door de ouders van de jongere. 13
Menezes en Moreira-Almeida (2009) identificeerden via een extensieve literatuurstudie zelfs 9 criteria (zie Tabel 1) die zouden moeten toelaten een onderscheid te maken tussen hallucinaties in het kader van een pathologie en hallucinaties in het kader van een spirituele ervaring. Het dient echter opgemerkt te worden dat deze criteria nog niet onderzocht werden in goed gecontroleerde studies en dus tot op heden nog niet strikt toegepast kunnen worden. Tabel 1 De 9 Criteria van Menezes en Moreiera-Almeida om Pathologische Hallucinaties van Hallucinaties in het kader van een Spirituele Ervaring te Onderscheiden. 1. Gebrek aan lijden Criteria * 2. Gebrek aan functionele beperkingen 3. De ervaring is kortdurend en komt slechts sporadisch voor 4. Er bestaat een kritisch attitude wat betreft de objectieve realiteit van de ervaring 5. De ervaring is compatibel met de culturele achtergrond van de patiënt 6. Afwezigheid van comorbiditeit 7. Controle over de ervaring 8. De ervaring promoot persoonlijke groei over de tijd 9. De ervaring is gericht naar anderen toe * (Menezes & Moreira-Almeida, 2009). Het moge dus duidelijk zijn dat er nog steeds verder onderzoek nodig is om de invloed van de verschillende culturen op hallucinaties na te gaan. Maar toch is dit niet het enige wat nog verder onderzocht dient te worden. Ondanks dat hallucinaties al eeuwenlang een belangrijk onderdeel van de onderzoekstraditie uitmaken zijn er nog heel wat zaken die verder geëxploreerd dienen te worden. Zo dient bijvoorbeeld ook de veronderstelling dat hallucinaties op een continuüm liggen nog verdere duiding te krijgen. Wat hallucinaties betreft tasten onderzoekers voor bepaalde domeinen dus nog in het donker. Maar de wetenschap staat niet stil en blijft verder evolueren zodoende antwoord te kunnen geven op de nog resterende vragen en de vragen die er hoogstwaarschijnlijk nog bij zullen komen. En ook in de psychiatrische diagnostische classificaties kunnen 14
we deze evoluties binnen de wetenschap duidelijk zien. Classificaties blijven nooit voor altijd hetzelfde en evolueren mee met de inzichten die de wetenschap biedt. 15