NEE. Voornamelijk verwarmingscirculatiepompen met snelheidsregelaar van EEI 0,23 bij individuele woningen.



Vergelijkbare documenten
ENERGIEPREMIE B5 GROENDAK

(ongeacht het aantal betroffen gebouwen)

Opgelet : de betaling van de verschillende premies gebeurt onafhankelijk van de betaling van de bonus.

30% van de in aanmerking komende kosten

Superisolerende beglazing

+20% van het totale bedrag van de gecumuleerde premies

de prestaties en kosten die nodig zijn voor de uitvoering van de test en het opstellen van het rapport.

De werken of investeringen die in aanmerking komen om het maximumbedrag van de premie te bepalen zijn :

BONUS voor nieuwe houten ramen met FSC- of PEFC-label Bonus voor nieuwe ramen ZONDER FSC- of PEFC-label

(ongeacht het aantal betroffen gebouwen)

BONUS voor nieuwe houten ramen met FSC- of PEFC-label Bonus voor nieuwe ramen ZONDER FSC- of PEFC-label

Er gelden geen voorwaarden aangaande het nieuwe of gerenoveerde karakter van de woning waarvoor het nieuwe elektrische huishoudapparaat bestemd is.

Er gelden geen voorwaarden aangaande het nieuwe of gerenoveerde karakter van de woning waarvoor het nieuwe elektrische huishoudapparaat bestemd is

Opgelet: Per kalenderjaar mag men maximaal 2 premies van verschillende types B (behalve B8) voor eenzelfde gebouw aanvragen.

NEE NEE PAGINA 1 VAN 9 C6 : VERBUIZING VAN EEN COLLECTIEVE SCHOORSTEEN

Nr. Betreft Bedrag Maximum VOOR ALLE SECTOREN (Voornamelijk verwarmingscirculatiepompen met snelheidsregelaar van klasse A bij individuele woningen)

NEE PAGINA 1 VAN 10 E4 : RELIGHTING EN OPTIMALISERING VAN DE VERLICHTINGSINSTALLATIES

Superisolerende beglazing

OPGELET: PREMIE ONDERWORPEN AAN VERPLICHTE BELOFTE NEE

OPGELET: PREMIE ONDERWORPEN AAN VERPLICHTE BELOFTE NEE

50 % van de in aanmerking komende kosten van de factuur. 50 % van de in aanmerking komende kosten van de factuur

Nr. Betreft Bedrag Maximum Basiscategorie: 25 % van de in aanmerking komende kosten van de

Dossier nr. (in te vullen door het bestuur) AANVRAAGFORMULIER

Nr. Betreft Bedrag Maximum

Bedrag PAGINA 1 VAN 10 C1 : CONDENSERENDE VERWARMINGSKETEL, HETELUCHTBLAZER EN LUCHTVERHITTER OP GAS

Er gelden geen voorwaarden aangaande het nieuwe of gerenoveerde karakter van de woning waarvoor het nieuwe elektrische huishoudapparaat bestemd is.

OPGELET: PREMIE ONDERWORPEN AAN VERPLICHTE BELOFTE NEE

ENERGIEPREMIE B7 BUITENZONWERING

OPEN SOON PROJECTOPROEPEN Project : FORMULIER. 31/10/2017 om 16.00u OVERHEIDSSTEUN VOOR VERNIEUWENDE HANDELSZAKEN

ENERGIEPREMIE B7 BUITENZONWERING

AANVRAAGFORMULIER Duurzame warmte voor bestaande woningen

De werken of investeringen die in aanmerking komen om het maximumbedrag van de premie te bepalen zijn :

+ 30 /m² glasoppervlakte Bonus voor nieuwe houten ramen ZONDER duurzaam gecertificeerd hout

De werken of investeringen die in aanmerking komen om het maximumbedrag van de premie te bepalen zijn :

AANVRAAGFORMULIER VOOR ENERGIEPREMIE(S) 2017

OPEN SOON PROJECTOPROEPEN Project : FORMULIER OVERHEIDSSTEUN VOOR VERNIEUWENDE HANDELSZAKEN VAK VOORBEHOUDEN VOOR DE ADMINISTRATIE

50 % van de in aanmerking komende kosten van de factuur

50 % van de in aanmerking komende kosten van de factuur

ENERGIEPREMIE D1 ZONNEBOILER

ENERGIEPREMIE B2 ISOLATIE VAN DE MUREN

ENERGIEPREMIE E2 WARMTEKRACHTKOPPELING

Enkel voor energieontwerpstudies

De werken of investeringen die in aanmerking komen om het maximumbedrag van de premie te bepalen zijn :

De werken of investeringen die in aanmerking komen om het maximumbedrag van de premie te bepalen zijn :

AANVRAAGFORMULIER VOOR ENERGIEPREMIE(S) 2018

+ 30 /m² glasoppervlakte Bonus voor nieuwe houten ramen ZONDER duurzaam gecertificeerd hout PAGINA 1 VAN 11 B4 : SUPERISOLERENDE BEGLAZING

NEE. De investeringen en studies die in aanmerking komen om het bedrag van de premie te bepalen, zijn:

30 % van de in D1 Zonneboiler. Gemiddelde inkomens: /tot 4 m² /m² vanaf 4 m²

Nr. Betreft Bedrag Maximum

DAKISOLATIE AANVRAAGFORMULIER

50 % van de in aanmerking komende kosten van de factuur

ENERGIEPREMIE A4 ENERGIEBOEKHOUDING

AANVRAAGFORMULIER VOOR ENERGIEPREMIE(S) 2019

Aanvraagformulier subsidie gevelrenovatie en renovatie handelspanden

Aanvraag verlening eenmalige subsidie gemeente Wageningen

Oproep erkenning en subsidiëring van groepsgericht aanbod. opvoedingsondersteuning door vrijwilligers

Nr. Betreft Bedrag Maximum. Basiscategorie: /woning Gemiddelde inkomens: /woning Lage inkomens: /woning. Nr. Betreft Bedrag Maximum

RENOVATIE (GEBOUW 10 JAAR) NIEUWBOUW

Aanvraagformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang

Nr. Betreft Bedrag Maximum. Basiscategorie: 1200 tot 40 kw, dan 10 /kw extra Gemiddelde inkomens: 1400 tot 40 kw, dan 10 /kw extra

AANVRAAGFORMULIER VOOR HET ATTEST VERLAAGD TARIEF SUCCESSIERECHTEN VERIFICATIE VAN DE VOORWAARDEN EEN JAAR NA HET OVERLIJDEN

AANVRAAGFORMULIER VOOR HET ATTEST VRIJSTELLING SCHENKINGRECHTEN

RENOVATIE (GEBOUW 10 JAAR) NIEUWBOUW. B- BEDRAG VAN DE PREMIE n Voorwerp Bedrag plafond C1

NIEUWBOUW. Nr. Voorwerp bedrag Plafond Warmtepomp (onomkeerbaar)

Aanvraagformulier subsidieregeling isolatiemaatregelen woningen 2015

ENERGIEPREMIE C7 ZONNEBOILER

BTW TERUGGAAF PAKKET (Centrale BTW Teruggave)

JA (alleen systeem D)

Achternaam aanvrager:... Ongehuwd / Gehuwd / Geregistreerd partnerschap / Gescheiden / Samenwonend* Telefoonnummer:. . Beroep:.

INLICHTINGENFORMULIER SCHRIFTELIJKE OVEREENKOMST (1 per kind)

Inschrijvingsformulier: Kandidaat voor een sociale koopwoning

UW DOSSIERBEHEERDER Aanvraaag kraamgeld ten vroegste 4 maanden voor de uitgerekende bevallingsdatum

Aanmeldformulier. Gehuwd / geregistreerde partnerschap Ongehuwd Gescheiden

Aanvraagformulier subsidieregeling woonboten

Aanvraagformulier cofinanciering LEF

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.)

RENOVATIE (GEBOUW 10 JAAR) NIEUWBOUW

in het kader van het EFRO-project KI:SS West (Kernversterking door Innovatie: Samen Sterk in West- Vlaanderen)

Aanvraag tegemoetkoming scholingskosten bij van-werk-naar-werk begeleiding sectorplan

Betreft Bedrag Maximum PAGINA 1 VAN 12 E4: RELIGHTING EN OPTIMALISERING VAN DE VERLICHTINGSINSTALLATIES

JA (alleen systeem D)

Op welk moment kan ik subsidie aanvragen? Een aanvraag kan worden ingediend in de periode 1 januari 2018 tot en met 31 december 2018.

Aanvraagformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang

AANVRAAGFORMULIER VOOR HET ATTEST VRIJSTELLING SCHENKINGSRECHTEN

1. Gegevens aanvrager Toekomstige referentiehuurder. Wettelijke of feitelijke partner jarige kinderen (die mee verhuizen)

Beste klant, Met vriendelijke groeten, Het traveldocs visumteam.

Ooms Makelaars. Openingstijden: maandag t/m vrijdag van 9.00 tot uur

Vooraf Om een elektronische aanvraag te kunnen doen is het belangrijk om de volgende gegevens van de persoon bij de hand te hebben:

AANVRAAGFORMULIER VOOR HET ATTEST VERLAAGD TARIEF SUCCESSIERECHTEN VERIFICATIE VAN DE VOORWAARDEN EEN JAAR NA HET OVERLIJDEN

PROJECTOPROEP VOOR VERENIGINGEN EN PROJECTEN AANVRAAGFORMULIER SUBSIDIE VOLKSGEZONDHEID 2017

ENERGIEPREMIES 2008 TERTIAIRE SECTOR

AANVRAAGFORMULIER SUBSIDIE 2016 INNOVATIEFONDS ORGANISATIES

INSCHRIJVINGSFORMULIER VOOR EEN SOCIALE HUURWONING

Aanvraagformulier vergoeding individueel gedupeerden

Checklist aangifte inkomstenbelasting 2013

BIJLAGE B - OFFERTEFORMULIER VAN HET BIJZONDERE BESTEK Nr. CSC- ADM0901

Transcriptie:

ENERGIEPREMIE E5 FREQUENTIEREGELAAR (waarnder verwarmingscirculatiepmp EEI 0,23) Besluit van de Brusselse Hfdstedelijke Regering van 11 december 2014 hudende gedkeuring van het uitveringsprgramma betreffende de tekenning van financiële steun p het vlak van energie A- BEDOELDE WERKEN EN GEBOUWEN Deze premie is tegankelijk vr : Residentieel (= eengezinswning, appartement f appartementsgebuw) Tertiair en industrieel (= andere) Deze premie is tegankelijk vr een : Renvatie (gebuw 10 jaar) Nieuwbuw JA JA JA NEE Werken die in aanmerking kmen vr de tekenning van de premie E5 : a. De installatie van een snelheidsregelaar met frequentieregeling p cmpressren, ventilatiesystemen en pmpen; b. de installatie van cmpressren, ventilatren en pmpen, uitgerust met een snelheidsregelaar met frequentieregeling; p bestaande f nieuwe verwarmings-, ventilatief aircnditinings. B- BEDRAG VAN DE PREMIE VOOR ALLE SECTOREN Vrnamelijk verwarmingscirculatiepmpen met snelheidsregelaar van EEI 0,23 bij individuele wningen. Vermgen elektrisch vermgen mtr < 100 W Bedrag Basiscategrie : 50 / geïnstalleerde regelaar Gemiddelde inkmens : 75 / geïnstalleerde regelaar Lage inkmens : 100 / geïnstalleerde regelaar Vr wngebuwen die gelegen zijn in een R.V.O.H.R.-zne (Ruimte vr Versterkte Ontwikkeling van de Huisvesting en de Renvatie) wrdt het premiebedrag autmatisch verhgd met 10 %. ALLEEN VOOR TERTIAIRE GEBOUWEN EN GEMEENSCHAPPELIJKE INSTALLATIES VAN COLLECTIEVE WONINGEN Vermgen Indien 100 W elektrisch vermgen mtr < 300 W Indien 300 W elektrisch vermgen mtr < 500 W Indien 500 W elektrisch vermgen mtr < 1.000 W Bedrag Basiscategrie : 150 / geïnstalleerde regelaar Gemiddelde inkmens : 200 / geïnstalleerde regelaar Lage inkmens : 250 / geïnstalleerde regelaar Basiscategrie : 300 / geïnstalleerde regelaar Gemiddelde inkmens : 350 / geïnstalleerde regelaar Lage inkmens : 400 / geïnstalleerde regelaar Basiscategrie : 400 / geïnstalleerde regelaar Gemiddelde inkmens : 450 / geïnstalleerde regelaar Lage inkmens : 500 / geïnstalleerde regelaar PAGINA 1 VAN 9 E5 : FRÉQUENTIEREGELAAR

De werken f investeringen die in aanmerking kmen m het maximumbedrag van de premie te bepalen zijn : luter de werken in verband met de levering en plaatsing van de snelheidsregelaars f mtrs met geïntegreerde frequentieregelaar ; de eventuele studies die aan de installatie van de inrichting vrafgaan. De werken f investeringen die niet in aanmerking kmen m het maximumbedrag van de premie te bepalen zijn: andere cmpnenten van installatie; de materiaal- en lnksten vr afwerking en decratie ; de bekabeling en elektrische veding van de elementen De verschillende psten meten p de saldfactuur wrden uitgesplitst. In het geval van een glbale factuur vegt de aanvrager het gedetailleerde bestek te zdat de verschillende kstenpsten kunnen wrden gescheiden. C- NA TE LEVEN TECHNISCHE VOORWAARDEN 1. De snelheidsregelaar f de cmpressr, de pmp en het ventilatiesysteem uitgerust met een geïntegreerde frequentieregelaar meten het EG-label dragen in vereenstemming met het kninklijk besluit van 28 februari 2007 betreffende de elektrmagnetische cmpatibiliteit en het kninklijk besluit van 23 maart 1977 betreffende het p de markt brengen van elektrisch materieel. 2. De verwarmingscirculatiepmpen met variabele snelheid meten een energie-efficiëntie-index (EEI) 0,23 hebben. 3. De verige elektrische uitrustingen met variabele snelheid meten een energiebesparing van minstens 10 % kunnen pleveren in vergelijking met een installatie znder frequentieregelaar. Deze infrmatie dient geëxpliciteerd te wrden in fwel de technische fiche van de frequentieregelaar, fwel in een als bijlage tegevegde technische nta, afgeleverd dr fwel het studiebureau dat de leiding heeft ver het prject, fwel dr de installateur. 4. Kmen niet in aanmerking vr de premie: de standaard in nieuwe verwarmingsketels geïntegreerde verwarmingscirculatiepmpen met variabele snelheid. Als het echter m een ptie van uw nieuwe verwarmingsketel gaat, zals blijkt uit de technische fiche, en als de kstprijs van deze ptie duidelijk geïdentificeerd wrdt p de factuur van de verwarmingstechnicus, dan kmt luter de meerkst van deze ptie tch in aanmerking vr de premie. D- MEER INFORMATIE Vr alle infrmatie ver de premies, dcumentatie f vragen ver de verwerking van de premieaanvragen kunt u terecht bij: Leefmilieu Brussel Infdienst p het nummer 02/775.75.75 inf@leefmilieu.irisnet.be & www.leefmilieu.brussels Vr meer infrmatie ver het belang van frequentieregelaars kunt u terecht p nze website www.leefmilieu.brussels: a. ns dcumentatiecentrum b. nze gids duurzame gebuwen Vr meer specifieke infrmatie zie de vlgende fiche : ENE10 Verwarming, keling en sanitair warm water : efficiënte installaties garanderen PAGINA 2 VAN 9 E5 : FRÉQUENTIEREGELAAR

E- ADVIEZEN In het gebuw wrden er mtrs gebruikt m pmpen, ventilatren en cmpressren vr het verver van vleistffen (ventilatie, verwarming, aircnditining) aan te sturen. Dr deze mtrs te vrzien van snelheidsregelaars kunnen er aanzienlijke energiebesparingen gerealiseerd wrden. Een snelheidsregelaar maakt het namelijk mgelijk m hun energieverbruik te verminderen dr middel van een aanpassing van de snelheid van de mtr aan de behefte en dr een verbetering van hun rendement dankzij de eliminatie van mechanische inrichtingen (kranen, ) die vr tal van drukverliezen zrgen. Vrts kunnen we bij smmige verwarmingscirculatiepmpen met variabele snelheid een dag- en nachtregeling instellen, waarbij de nachtregeling dan vereenstemt met een sterk beperkte rtatiesnelheid, resulterend in aanzienlijke besparingen p nze elektriciteitsfactuur. Vr traditinele elektrnische circulatiepmpen gebeurt het instellen van een nachtregeling via de centrale regeleenheid van de installatie. Bij de nieuwe circulatiepmpen met permanente magneet is die regeling geïntegreerd in de circulatiepmp zelf. Deze vermindert zijn snelheid, als hij in zichzelf een daling van de watertemperatuur van 10 15 C gedurende een tijdsspanne van 2 u registreert, en begint vervlgens pnieuw vlgens de nrmale regeling te werken, als de temperatuur pnieuw met een tiental graden gestegen blijkt te zijn. Bij gasketels met een gering vermgen is de circulatr vaak geïntegreerd in de ketel. In dit geval, en vrnamelijk vr verwarmingsketels met cndensatie, wrdt aangeraden m een mdel met elektrnische circulatr te kiezen, f wat ng beter is, een circulatr die is ingesteld in functie van de temperatuur f de druk van het circuit. PAGINA 3 VAN 9 E5 : FRÉQUENTIEREGELAAR

Vul binnen de 4 maanden vanaf de datum van de saldfactuur van de werken uw aanvraagfrmulier in en stuur het naar behren ingevulde en ndertekende frmulier met de bijlagen per aangetekende pst f per email terug naar: Leefmilieu Brussel Energiepremies Site van Thurn & Taxis Havenlaan, 86C/3000 1000 Brussel f: primes-premies@leefmilieu.irisnet.be AANVRAAGFORMULIER ENERGIEPREMIE 2015 E5 FREQUENTIEREGELAAR (waarnder verwarmingscirculatiepmp EEI 0,23) Vergewis u ervan dat u vldet aan alle administratieve en technische criteria vr het verkrijgen van de premie en neem kennis van de Algemene Vrwaarden 2015. Gelieve p www.leefmilieu.brussels na te gaan f u ver de laatste versie van het frmulier beschikt. OPGELET: Gelieve één frmulier per type aangevraagde premie in te vullen en alle bijlagen te te vegen, waar p het einde van het frmulier naar wrdt gevraagd. Vergeet tt slt k niet m het frmulier dr de aannemer te laten ndertekenen 1. 1. VOORWERP VAN DE PREMIEAANVRAAG 2 AANVRAAG VAN EEN ENERGIEPREMIE ZONDER PREMIEBELOFTE AANVRAAG VAN EEN PREMIEBELOFTE (alleen als de gevraagde premie > 30 000 ) Verwachte einddatum van de werkzaamheden : / 201 AANVRAAG TOT UITBETALING VAN EEN PREMIEBELOFTE Dssiernr. vermeld p het psitief advies van Leefmilieu Brussel: 2. GEGEVENS VAN DE AANVRAGER (natuurlijke persn f vertegenwrdiger van de rechtspersn) U bent : Bewnend eigenaar Niet-bewnend eigenaar Huurder Beheerder U vertegenwrdigt : Gezin Gebuwsyndicus Mede-eigendm (VME, nverdeeldheid, residentie Privénderneming Openbare nderneming Vereniging (VZW) Gemeente OCMW Overheidsinstantie (Gecnslideerde parareginale instelling) Sciaal Verhuurkantr Openbare Vastgedmaatschappij Wningfnds (SVK) (OVM) Gemeenteschl Vrije schl Openbare gemeenschapsschl EU-instellingen Franse en Vlaamse gemeenschap Internatinale niet-eu-instelling (NAVO, ) Gemeenschapscmmissie EU-land Niet-EU-land 1 Met het g p een vlttere verwerking van uw aanvraag vragen we u het frmulier in hfdletters in te vullen en het gebruik van nietjes en plakband te vermijden 2 Gelieve het desbetreffende vakje aan te vinken zie hfdstuk 7 van de algemene vrwaarden 2015 PAGINA 4 VAN 9 E5 : FRÉQUENTIEREGELAAR

Uw gegevens (aanvrager): Dhr Mevr. Naam Vrnaam Vertegenwrdiger (benaming rechtspersn) Straat Nr. Bus Pstcde Gemeente Land E-mail Telefn Alle crrespndentie aangaande uw premieaanvraag zal u persnlijk per mail verstuurd wrden tenzij u een van de vlgende twee vakjes aankruist : Brief per pst geadresseerd aan de aanvrager OF E-mail aan de cntactpersn Gegevens van de cntactpersn (indien dit niet de aanvrager is): Dhr Mevr. Naam Vrnaam E-mail Telefn 3. ADRES VAN DE WERKEN Eengezinswning Appartementsgebuw Niet-residentieel gebuw Straat Nr. Bus Gemeente Pstcde Buwjaar van het gebuw :. 4. FINANCIËLE GEGEVENS 4.1 BELGISCH BANKREKENINGNUMMER VAN DE AANVRAGER 3 IBAN-cde : B E... 4.2 VOOR WELKE INKOMENSCATEGORIE DIENT U DE AANVRAAG IN 4? : Basiscategrie Gemiddelde inkmens Lage inkmens Cntract afgeslten met een SVK 4.3 BRENGT U DE BTW VOOR DE WERKEN WAAROP UW AANVRAAG BETREKKING HEEFT, IN MINDERING? JA NEE Z JA, vr welk percentage :.% 4.4 OEFENT U EEN ECONOMISCHE ACTIVITEIT UIT ZOALS OMSCHREVEN IN HET EUROPEES RECHT (TER BESCHIKKING STELLEN OP DE MARKT VAN GOEDEREN OF DIENSTEN? 5 JA (gelieve bijlage 3 in te vullen : Naleving van de zgenaamde eurpese de-minimisverrdening) NEE 3 Het met gaan m een rekening waarvan de aanvrager de huder (f medehuder) is. Indien de aanvrager een rechtspersn is, met de bankrekening gepend zijn p naam ervan. 4 zie hfdstuk 6.4 van de algemene vrwaarden 2015 5 Eurpese rechtspraak en verrdening (EG) 1998/2006 van de Cmmissie van 15 december 2006 betreffende de tepassing van de artikelen 87 en 88 van het Verdrag p de-minimissteun. PAGINA 5 VAN 9 E5 : FRÉQUENTIEREGELAAR

4.5 TOTAAL GERAAMD BEDRAG VAN DE AANGEVRAAGDE PREMIE 6 5. LIJST VAN DE TOE TE VOEGEN STUKKEN 7 Dank m uw dcumenten niet aan elkaar te nieten vóór u deze pstuurt, dit vereenvudigd de behandeling van uw dssier. 5.1 VERPLICHTE BIJLAGEN VOOR ALLE AANVRAGERS Kpie van alle GEDETAILLEERDE FACTUREN 8 vr de uitgeverde prestaties p naam van de aanvrager. Met minimale vermelding van : het adres van het betrffen gebuw merk, type en serienummer van de frequentieregelaar f de verwarmingscirculatiepmp ; de gedetailleerde ksten per pst. Indien het m een in een nieuwe verwarmingsketel geïntegreerde circulatiepmp gaat, dient de kstprijs van de ptie duidelijk geïdentificeerd te zijn. het ndernemingsnummer van de aannemer die de werken heeft uitgeverd. Vr de belfteaanvragen: In plaats van de gedetailleerde facturen, een kpie van het bestek f de gedetailleerde prijspgave, vergezeld van een beschrijvende nta van de uit te veren werken en de te plaatsen materialen. Kpie van de BETALINGSBEWIJZEN: Vr werken vr een bedrag < 15.000 : een kpie van de/het bankuittreksel(s) f een factuur met de vermelding vldaan, de datum en de handtekening van de schuldeiser; Vr werken vr een bedrag 15.000 : enkel een kpie van het (de) bankuittreksel(s). Kpie van de TECHNISCHE FICHE van de uitrusting waarp de aanvraag betrekking heeft, met vermelding van de energie-efficiëntie-index en, in vrkmend geval, een technische nta afgeleverd dr fwel het studiebureau dat de leiding heeft ver het prject, fwel dr de installateur, waarin de dr de geïnstalleerde uitrusting gerealiseerde energiebesparing vermeld wrdt in vergelijking met een installatie znder frequentieregelaar. 5.2 VERPLICHTE SPECIFIEKE BIJLAGEN VOOR NATUURLIJKE PERSONEN DIE VERKLAREN TOT DE CATEGORIE VAN DE LAGE OF DE GEMIDDELDE INKOMENS TE BEHOREN Een attest van gezinssamenstelling, afgeleverd dr het gemeentebestuur. Dit dcument mag niet uder zijn dan drie maanden p de dag dat het premieaanvraagfrmulier wrdt ingediend. Vr persnen die belast wrden dr de Belgische Staat: Een kpie van het/de laatst beschikbare aanslagbiljet(ten) van de dienst Belastingen met betrekking tt de inkmsten van alle meerderjarige gezinsleden (inkmsten 2012 f zelfs inkmsten 2013). Vr persnen die niet belast wrden dr de Belgische Staat: Hetzij een kpie van een buitenlands dcument dat vereenstemt met het aanslagbiljet; OF Hetzij een kpie van een gelijkwaardig dcument van een internatinale instelling; Hetzij, indien de persn niet ver inkmsten beschikte in het buitenland, een fficieel attest dat dit bewijst. Vr de aanvragers die een huurcntract hebben afgeslten met een Sciaal Verhuurkantr (SVK): 6 Dit ttale geraamde bedrag wrdt luter ter infrmatie verstrekt dr de aanvrager en is in geen enkel pzicht bindend vr Leefmilieu Brussel 7 Leefmilieu Brussel behudt zich het recht vr aanvullende infrmatie te vragen m tegenstrijdigheden nader te te lichten. 8 Opgelet: Gelieve geen eindfactuur te accepteren vr het beëindigen van de werken. Dit m de tijdsmarge van 4 maanden m uw dssier in te dienen niet in het gedrang te brengen. Indien deze tijdsmarge niet gerespecteerd wrdt, zal uw aanvraag bij gevlg geweigerd wrden. PAGINA 6 VAN 9 E5 : FRÉQUENTIEREGELAAR

Een kpie van de vereenkmst, huurvereenkmst f beheerderscntract die de aanvrager met een SVK verbinden Vr de rechthebbenden p het «leefln» : een attest van het OCMW. Vr de RVV-begunstigden : Een attest van het ziekenfnds Vr de beschermde klanten : Een attest van Sibelga. VOOR MEDE-EIGENAARS Bijlage 2 : «Tabel van de aandeelsverhuding», te dwnladen via de website van Leefmilieu Brussel. VOOR GEBOUWENSYNDICUSSEN Een dcument dat bewijst dat de vereniging van mede-eigenaars u als syndicus heeft aangewezen. VOOR DE AANVRAGERS DIE EEN ECONOMISCHE ACTIVITEIT UITOEFENEN Bijlage 3: Naleving van de zgenaamde Eurpese de-minimisverrdening, te dwnladen via de website van Leefmilieu Brussel 5.3 ANDERE TOEGEVOEGDE BIJLAGEN : 5.4 TOTAAL AANTAL TOEGEVOEGDE STUKKEN : 6. HANDTEKENING EN VERBINTENIS VAN DE AANVRAGER: Ondergetekende: Dhr. Mevr. Naam Vrnaam verklaart hierbij: kennis te hebben genmen van de ALGEMENE EN TECHNISCHE VOORWAARDEN 2015 vr de aangevraagde premie en deze te aanvaarden; dat alle p dit aanvraagfrmulier vermelde gegevens juist en precht zijn ingevuld; dat hij/zij de administratie (Leefmilieu Brussel), in vrkmend geval, testemming verleent m de bij de aanvraag gevegde fiscale gegevens en de gezinssamenstelling te cntrleren; dat hij/zij zich erte verbindt m alle bendigde dcumenten die in dit frmulier wrden gevraagd, ter beschikking te stellen van de administratie (Leefmilieu Brussel), evenals alle gegevens met betrekking tt de installatie, en p verzek cntrlebezeken te te staan m de in de premieaanvraag vermelde gegevens en de gede uitvering van de werken ter plaatse te verifiëren; dat hij/zij ermee instemt m, in vrkmend geval, het bedrag van de ten nrechte ntvangen premie terug te betalen. Leefmilieu Brussel behudt zich het recht vr m de bij de premieaanvraag ingediende gegevens en de gede uitvering van de werken te cntrleren en hierte een deskundige ter plaatse te sturen. Datum: / / 201 Handtekening van de aanvrager Bescherming van de persnlijke levenssfeer: vereenkmstig de wet van 8 december 1992 tt bescherming van de persnlijke levenssfeer wrden de gegevens die u ns bezrgt dr dit frmulier in te vullen, gebruikt vr de pvlging van uw dssier. U kunt uw gegevens altijd inkijken f ze in vrkmend geval laten rechtzetten. U kunt dit recht uitefenen bij de dienst waarnaar u het frmulier stuurt. PAGINA 7 VAN 9 E5 : FRÉQUENTIEREGELAAR

ATTEST VAN DE AANNEMER / INSTALLATEUR GEGEVENS VAN DE AANNEMER / INSTALLATEUR Naam van de venntschap & rechtsvrm, naam van de aannemer en/f cntactpersn Straat Nr. Bus Pstcde Gemeente Land Ondernemingsnr. - - Tel : Gsm : E-mail : ATTEST VAN DE AANNEMER / INSTALLATEUR Verklaart hierbij deze werken te hebben uitgeverd: (Beschrijving van de tekmstige werken indien het een premiebelfte betreft.) Op het nderstaande adres : Straat Nr. Bus Pstcde Gemeente En de vlgende factu(u)r(en) te hebben pgesteld 9 : Datum Factuurnr. 9 In het geval van een aanvraag van een premiebelfte de datum vermelden, evenals de referentie van het bestek in kwestie. PAGINA 8 VAN 9 E5 : FRÉQUENTIEREGELAAR

DE FREQUENTIEREGELAAR IS GEÏNSTALLEERD OP : een nieuwe installatie een bestaande installatie DE HIERDOOR BETROFFEN INSTALLATIE : verwarming aircnditining ventilatie andere :. INSTALLATIE Merk van de frequentieregelaar(s) :... Mdel / type :...... Vermgen van de geregelde installatie:..w Mtr 1: type =. W Mtr 2: type =. W Mtr 3: type =. W Mtr 4: type =. W Datum : / / 201 Handtekening en stempel van de aannemer/ installateur PAGINA 9 VAN 9 E5 : FRÉQUENTIEREGELAAR