Jaardocument Maatschappelijk verslag Vlietland Ziekenhuis

Transcriptie

1 ardocument 2010 Maatschappelijk verslag Vlietland Ziekenhuis

2 Inhoudsopgave Hoofdstuk 1 Uitgangspunten van de verslaglegging 7 Hoofdstuk 2 Profiel van de organisatie Algemene gegevens Structuur van het concern Organogram Medezeggenschapsstructuur Kerngegevens Kernactiviteiten en nadere typering Cliënten, productie, personeel en opbrengsten Vergunningen en aanwijzingen Werkgebied Belanghebbenden Samenwerking- en ketenpartners Patiënten- en cliëntenorganisaties Zorgverzekeraars Toezichthouders Overheden Overigen 16 Hoofdstuk 3 Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap Bestuur en toezicht 17 Pagina 2 van 83

3 3.1.1 Normen voor goed bestuur Raad van Bestuur Nevenfuncties Bezoldiging Raad van Toezicht Bedrijfsvoering Planning & Controlcyclus Risicomanagement Cliëntenraad Taken en werkwijze Adviezen en inbreng Ondernemingsraad Taken en werkwijze Activiteiten in Vereniging medische Staf Samenstelling Bestuur Medische Staf Taken en werkwijze Verpleegkundige adviesraad Visie en missie Taken en werkwijze Activiteiten in Medisch Ethische Toetsingscommissie Infectiecommissie Inleiding Activiteiten van de infectiepreventie Commissie orgaan- en weefseldonoaties Overige commissies en adviesraden 32 Pagina 3 van 83

4 Hoofdstuk 4 Beleid, inspanningen en prestaties 4.1 Meerjarenbeleid Strategie Vlietland Ziekenhuis Algemeen beleid Inleiding Strategische herpositionering en samenwerking in de zorgketen Productiegroei, vergroting marktaandeel en kostenreductie Kwaliteit en Veiligheid medische zorgverlening Nieuwe bestuursverhoudingen Algemeen kwaliteitsbeleid NIAZ accreditatietraject Veiligheid Management Systeem Kwaliteitsbeleid voor patiënten Veilig Incidenten Melden (VIM) Patiënttevredenheid Prestatie-indicatoren Certificering en accreditatie Klachten Toegankelijkheid Veiligheid Rampenopvang bij externe calamiteiten Servicegerichtheid en patiëntenfocus Kwaliteit ten aanzien van medewerkers Personeelsbeleid Kwaliteit van het werk Personeelssamenstelling Samenleving Maatschappelijke positie Facilitaire Dienst 59 Pagina 4 van 83

5 4.6.3 Management Facilitaire Dienst algemeen Hotelzorg Techniek en gebouwenbeheer Calamiteiten Inkoop Millieu Preventie arbeidsomstandigheden Middelenmanagement Financieel beleid en resultaat Productie Diagnosebehandelcombinaties (DBC s) I.C.T Investeringen en inkoopbeleid Boekwaarde immaterieel actief en versnelde afschrijving Impairment Ontwikkelingen 2011 en verder 68 Hoofdstuk 5 Bijlagen Personalia leden Raad van Bestuur Nevenfuncties leden Raad van Bestuur Personalia en nevenfuncties leden Raad van Toezicht Samenstelling Audit Committee Raad van Toezicht per 31 december Personalia leden van het Managementteam Samenstelling stafbestuur per 31 december Samenstelling van de Medische Staf per 31december Nevenfuncties medici Vlietland Ziekenhuis Samenstelling Ondernemingsraad Samenstelling Verpleegkundige Adviesraad Samenstelling CliëntenRaad 82 Pagina 5 van 83

6 Hoofdstuk 6 Financieel-economische resultaten 89 Pagina 6 van 83

7 Hoofdstuk 1 Uitgangspunten van verslaggeving Met dit ardocument legt het Vlietland Ziekenhuis verantwoording af aan de samenleving. Maatschappelijke ontwikkelingen op het vlak van openheid over prestaties, transparantie en vergelijkbaarheid én ontwikkelingen in de zorg, zoals good governance, komen in dit document tot uitdrukking. Een ziekenhuis is een onderneming met een bijzondere maatschappelijke verantwoordelijkheid. Deze verantwoordelijkheid gaat verder dan de maatschappelijke verantwoordelijkheid van gewone ondernemingen. Het Vlietland Ziekenhuis onderschrijft dit en ziet dit ardocument als een middel om verantwoording af te leggen aan de maatschappij. Het ardocument 2010 van het Vlietland Ziekenhuis bestaat uit twee delen. Het eerste deel bevat het jaarverslag en het tweede deel de jaarrekening. In dit ardocument zijn de wettelijke verplichte onderdelen van het financiële jaarverslag, het sociaal jaarverslag en het kwaliteitsverslag opgenomen. Meer informatie over de prestatie-indicatoren staat op de website Het Vlietland Ziekenhuis verleent zorg op twee locaties: Schiedam en Maassluis. In dit ardocument is geen onderverdeling gemaakt in deze locaties. Pagina 7 van 83

8 Hoofdstuk 2 Profiel van de organisatie 2.1 Algemene gegevens Naam verslagleggende rechtspersoon Stichting Samenwerkende Schiedamse en Vlaardingse Ziekenhuizen Adres Vlietlandplein 2 Postcode Plaats 3118 JH Schiedam Telefoonnummer Nza-nummer Nummer Kamer van Koophandel adres Internetpagina Nadere typering S info@vlietland-ziekenhuis.nl Algemeen ziekenhuis Het Vlietland Ziekenhuis is gevestigd op het adres: Vlietlandplein JH SCHIEDAM Stichting Gezondheidsgebouw De Vloot De Vloot PK MAASSLUIS 2.2 Structuur. De Stichting Vlietland Ziekenhuis (statutair: Stichting Samenwerkende Schiedamse en Vlaardingse Ziekenhuizen) kent een besturingmodel met een Raad van Toezicht en een tweehoofdige Raad van Bestuur. Het Vlietland Ziekenhuis heeft een toelating als algemeen ziekenhuis. Het zorgbedrijf is georganiseerd in vier klinieken (Beschouwend, Snijdend, Acuut en Service). De vier Kliniekmanagers zijn zelf verantwoordelijk voor de aansturing van de afdelingshoofden en teamleiders van de onder hen ressorterende resultaatverantwoordelijke zorgeenheden. De Raad van Bestuur stuurt de Kliniekmanagers aan, die tevens participeren in het managementteam van het ziekenhuis. De verdere implementatie van duaal management, ofwel het organiseren van een gezamenlijke verantwoordelijkheid van een zorgmanager en een medisch manager, heeft in 2010 zijn beslag gekregen. De verdere doorontwikkeling hiervan zal in 2011 plaatsvinden. Pagina 8 van 83

9 2.2.1 Organogram per

10 2.2.2 Medezeggenschapsstructuur Het Vlietland Ziekenhuis kent vier inspraak-/adviesorganen, die verschillende belangengroepen vertegenwoordigen: CliëntenRaad: vertegenwoordiging van patiënten Ondernemingsraad: vertegenwoordiging van medewerkers Bestuur Vereniging Medische Staf: vertegenwoordiging van de medische staf Verpleegkundige Adviesraad: vertegenwoordiging van verpleegkundigen en verzorgenden. Deze organen geven gevraagd en ongevraagd advies aan de Raad van Bestuur over beleid en voorgenomen besluiten in het ziekenhuis. In paragraaf 3.3 t/m 3.6 wordt meer inhoudelijk ingegaan op de samenstelling en gevraagde adviezen. 2.3 Kerngegevens Kernactiviteiten en nadere typering Het Vlietland Ziekenhuis is een algemeen ziekenhuis met als kerntaak het verlenen van medisch-specialistische zorg en de daartoe benodigde verpleging en verzorging. Het Vlietland Ziekenhuis is een regionaal ziekenhuis, dat een breed pakket van basiszorg aanbiedt. Daarnaast biedt het Vlietland Ziekenhuis specialistische zorg aan, waaronder oncologie, cardiologie, nierdialyse en geriatrie. Het zorgaanbod sluit hiermee aan bij de specifieke zorgvraag en behoeften van patiënten in de regio. Het Vlietland Ziekenhuis heeft samenwerkingsovereenkomsten afgesloten met GGZ Delfland en het Rijndam Revalidatiecentrum. Het ziekenhuis stelt ruimtes en faciliteiten beschikbaar voor onder meer het uitoefenen van een consultatiefunctie. Ook is het Vlietland Ziekenhuis een samenwerking- en dienstverleningsovereenkomst aangegaan met het behandelcentrum Orthopedium voor het verrichten van gespecialiseerde orthopedische verrichtingen. Nadere typering medisch-specialistische instellingen Onderdeel Audiologisch centrum Ambulancedienst en/of CPA Trombosedienst Medisch laboratorium en/of huisartsenlaboratorium Erfelijkheidscentrum Aanwezig ja/nee Nee Nee Nee

11 Apotheek Huisartsenpost 1 Gezondheidscentrum Kraamcentrum Provinciale entadministratie Nee Nee Tabel specialismen Specialisme Anesthesiologie Algemene Heelkunde Cardiochirurgie Cardiologie Dermatologie Gynaecologie Hematologie Interne Geneeskunde Kaakchirurgie Keel- Neus- en Oorheelkunde Kindergeneeskunde Klinische Chemie Klinische Genetica Klinische Oncologie Klinische Pathologie Maag- darm- en leverziekten Medische Microbiologie Mondziekten Nefrologie Neurologie Aanwezig ja/nee Nee Nee Nee 1 Samenwerking met CHP Nieuwe-Waterweg Noord Pagina 11 van 83

12 Nierziekten Nucleaire Geneeskunde Oogheelkunde Orthopedie Plastische Chirurgie Pulmonologie Psychiatrie 2 Radiodiagnostiek Radiotherapie 3 Reumatologie Revalidatie 4 Thoraxchirurgie 5 Urologie Vaatchirurgie Verloskunde Andere specialismen: Neurochirurgie Dialyse Klinische Geriatrie Allergologie Cliënten, productie, personeel en opbrengsten Het zorgaanbod van het Vlietland Ziekenhuis sluit aan op de specifieke zorgvragen en behoeften van de bewoners van de regio Nieuwe Waterweg- Noord. Een relatief groter aandeel van jonge (allochtone) gezinnen en van oudere bewoners met een meer chronische zorgvraag is kenmerkend voor deze regio. 2 Samenwerking met GGZ Delfland 3 Samenwerking met de Reinier de Graaf Groep 4 Samenwerking met Stichting Revalidatiecentrum Rijndam 5 Alleen longchirurgie Pagina 12 van 83

13 In 2010 is er sprake van ruim bezoeken aan de poliklinieken van het Vlietland Ziekenhuis. In het ziekenhuis zijn 131 specialisten en medewerkers werkzaam. Het Vlietland Ziekenhuis kent 26 vakgroepen en 35 verschillende specialismen. Capaciteit Aantal beschikbare bedden voor klinische en dagbehandeling Productie Aantal geopende DBC s in verslagjaar Percentage verkeerde-bed-patiënten 1,8% 2,5% Aantal opnamen, exclusief overnamen en dagverpleging Aantal ontslagen patiënten * * Aantal eerste polikliniekbezoeken (EAC s) Aantal overige polikliniekbezoeken Aantal dagverplegingsdagen of deeltijdbehandelingen (incl. zware dagverplegingsdagen) ** ** Aantal klinische verpleegdagen (inclusief verkeerd bed) Gemiddeld aantal verpleegdagen; (inclusief verkeerd bed) 4,9 5,1 Gemiddelde bedbezetting; 101% 93% Aantal zware verplegingsdagen Feitelijk beschikbare klinische bedden Waarvan bedden voor hartbewaking 7 11 Waarvan bedden voor intensive care met mogelijkheid voor beademing Waarvan bedden voor intensive care zonder mogelijkheid voor beademing Het ziekenhuis beschikt over een spoedeisende hulp De afdeling spoedeisende hulp is een 7x24-uurs afdeling van minimaal het basis ziekenhuisniveau Personeel Gemiddeld aantal feitelijke deeltijdplaatsen Aantal personeelsleden in loondienst, exclusief medisch specialisten Aantal medisch specialisten (loondienst, inhuur en vrij beroep) Aantal fte medisch specialisten (loondienst+waarnemers, inhuur en vrij beroep) ,3 98,3 Pagina 13 van 83

14 Opbrengsten Totale bedrijfsopbrengsten Waarvan wettelijk budget voor aanvaardbare kosten Waarvan overige bedrijfsopbrengsten (inclusief B- segment) *Betreft ontslagen klinische opnamen **Aantal verplegingsdagen, exclusief dagopname en cytostaticabehandeling Vergunningen en aanwijzingen Vanaf medio 2009 beschikt het Vlietland Ziekenhuis over een vergunning als bedoeld in artikel 2 Wet op bijzondere medische verrichtingen voor het plaatsen van implanteerbare cardioverter defibrillatoren. Het Vlietland Ziekenhuis heeft in ICD-plaatsingen succesvol uitgevoerd en ook de vooruitzichten voor 2011 zijn veelbelovend Werkgebied Het Vlietland Ziekenhuis is een regionaal ziekenhuis dat zich richt op de bewoners in de regio Nieuwe Waterweg-Noord. Het adherentiegebied van het Vlietland Ziekenhuis omvat onder andere de gemeenten Schiedam, Vlaardingen, Maassluis, Hoek van Holland en Rotterdam-West. In 2009 bedroeg de poliklinische adherentie inwoners, de klinische adherentie bedroeg inwoners. 2.4 Belanghebbenden Het Vlietland Ziekenhuis heeft met een groot aantal partijen samenwerkingsrelaties Samenwerking- en ketenpartners Stichting Zorggroep Eerste Lijn (huisartsengroep ZEL) Thuiszorgorganisatie Argos Zorggroep De Frankeland Groep (verpleeg- en verzorgingshuizen) Zorgcombinatie Nieuwe Maas (verpleeg- en verzorgingshuizen) Thuiszorgorganisatie Careyn Thuiszorgorganisatie Nieuwe Waterweg-Noord Centrale Huisartsenpost, gesitueerd in het ziekenhuis Kliniek Orthopedium (poliklinische en klinische orthopedische behandelingen) Apotheek Poldervaart, gesitueerd in het ziekenhuis Rijndam Revalidatiecentrum, afdeling gesitueerd in het ziekenhuis Pathan (pathologisch onderzoek) Zorgkantoor Nieuwe Waterweg Noord Centrale Post Ambulancevervoer GGZ Delfland, afdeling gesitueerd in het ziekenhuis Reinier de Graaf Groep Sint Franciscus Gasthuis Erasmus Medisch Centrum (opleiding cardiologie) Pagina 14 van 83

15 Maasstad Ziekenhuis Integraal Kankercentrum West Stichting Vrienden Vlietland Ziekenhuis 6 Matrice Mortuarium Beheer, gesitueerd in het ziekenhuis Patiënten en cliëntenorganisaties Regionale Patiënten Consumenten Platform Nierpatiëntenvereniging, abonnement verenigingsblad Wisselwerking Diabetesvereniging Nederland, lid Borstkankervereniging Nederland; samenwerking betreffende Monitor Borstkankerzorg Zorgverzekeraars Met de zorgverzekeraars Achmea en DSW vindt structureel overleg plaats. Onderwerpen zijn productieafspraken, kwaliteitsbeleid, zorgvernieuwing, erkenningen medisch specialisten en ontwikkelingen in de regio Toezichthouders Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) Keuringsdienst van Waren Arbeidsinspectie Dienst Controle Milieu Rijnmond (DCMR) Overheden Gemeenten Schiedam, Vlaardingen en Maassluis Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR) College Sanering Openbaar Ministerie GG&GD Politie Nieuwe Waterweg Noord Brandweer Overigen RCG STZ NVZ Albeda College CZO Wetenschappelijke Verenigingen 6 In 2008 is de Stichting Vrienden Vlietland Ziekenhuis opgericht. Doel van de stichting is het bevorderen en bieden van financiële ondersteuning aan het Vlietland Ziekenhuis. Pagina 15 van 83

16 NIAZ ING Bank Bank Nederlandse Gemeenten Centramed Leveranciers Pagina 16 van 83

17 Hoofdstuk 3 Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap 3.1 Bestuur en toezicht Normen voor goed bestuur In dit jaardocument legt het Vlietland Ziekenhuis verantwoording af over het gevoerde beleid en de geleverde prestaties. In hoofdstuk 4 wordt hier uitgebreid op ingegaan. Met ingang van 1 januari 2010 is de nieuwe Zorgbrede Governancecode van kracht. In deze nieuwe code is een aantal belangrijke wijzigingen doorgevoerd ten opzichte van de Zorgbrede Governancecode uit In verband met de wijzigingen in de governancecode heeft het Vlietland Ziekenhuis het in 2007 vastgestelde Reglement van de Raad van Toezicht begin 2010 getoetst en vastgesteld dat deze governance-proof is. Daarmee voldoet het Vlietland Ziekenhuis aan de stringentere normen voor goed bestuur. In 2011 zal de Raad van Toezicht binnen haar gelederen een adviescommissie Kwaliteit en Veiligheid inrichten en haar verantwoordelijkheden voor kwaliteit en veiligheid meer expliciteren in het reglement van de Raad van Toezicht. In verband met de inwerkingtreding van de nieuwe governancecode is het reglement voor de Raad van Bestuur herzien en opnieuw vastgesteld. Ondermeer de goedkeuringsbevoegdheden van de Raad van Toezicht zijn thans beter in het reglement van de Raad van Bestuur vastgelegd. Met betrekking tot de eindverantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur betreffende kwaliteit en veiligheid in relatie tot de positie van de vrijgevestigde specialisten volgt het Vlietland Ziekenhuis nauwlettend de ontwikkelingen in weten regelgeving. Eind 2010 hebben het Ministerie van VWS, de NVZ en de Orde van Medisch Specialisten een principeakkoord bereikt over een nieuw beheersmodel honorarium medisch specialisten. Dit model zal vanaf 2012 mogelijk richtinggevend zijn voor de vormgeving van de bestuurlijke en contractuele verhoudingen met de medische staf. Het artikel over belangenverstrengeling heeft de Raad van Toezicht in het reglement van toezicht aangescherpt en past deze ook toe. De Raad van Toezicht heeft verder besloten in 2011 een klokkenluidersregeling ten behoeve van de werknemers vast te stellen Raad van Bestuur Inleiding Een tweehoofdige Raad van Bestuur bestuurt het Vlietland Ziekenhuis. De heer ir. G.J. van Zoelen is voorzitter van de Raad van Bestuur. In 2009 is binnen de Raad van Bestuur een vacature ontstaan. Per 15 maart 2010 is de heer drs. A. de Groot MBA, aangetreden als nieuw lid van de Raad van Bestuur. De heer mr. W.E. Wedman, secretaris, ondersteunt de Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur werkt volgens een reglement dat begin 2010 in verband met de inwerkingtreding van de nieuwe Governancecode, is herzien en opnieuw is vastgesteld. Het reglement beschrijft achtereenvolgens taken en werkwijze, benoeming, ontslag en beloning en belangenverstrengeling. Pagina 17 van 83

18 In overleg met de Raad van Toezicht is eind 2010 de onderlinge samenwerking en de taakverdeling binnen de Raad van Bestuur geëvalueerd en vastgelegd. Evenals voorgaande jaren heeft de Raad van Toezicht in 2010 het functioneren van de Raad van Bestuur beoordeeld. Deze beoordeling betrof zowel het collectief als individueel functioneren. De leden Raad van Bestuur stellen zich toetsbaar op ten aanzien van hun functioneren. Tweemaal per jaar bespreekt de Raad van Bestuur tevens expliciet de onderlinge samenwerking. In 2010 heeft de Raad van Bestuur nagenoeg wekelijks in bijzijn van de secretaris en secretaresse Raad van Bestuur vergaderd. Tijdens deze vergaderingen besprak men de te nemen bestuursbesluiten en liet deze vastleggen in de notulen. Tevens bereidde de Raad van Bestuur het overleg voor met Raad van Toezicht, Stafbestuur, medische staf, managementteam, Ondernemingsraad, Cliëntenraad, Verpleegkundig Adviesraad en het Medisch Stafbestuur. Daarnaast besprak de Raad van Bestuur ingekomen correspondentie en stemde zij de te nemen acties daarop af. Afhankelijk van het onderwerp informeerde de Raad van Bestuur medewerkers over de uitkomsten van de vergaderingen. Een aantal besluiten, dat de Raad van Bestuur in 2010 heeft genomen, wordt inhoudelijk in de volgende paragraaf en in hoofdstuk 4 kort toegelicht. Ook het beleid dat de Raad van Bestuur heeft ingezet en de behaalde resultaten komen daar aan de orde Nevenfuncties De Raad van Bestuur dient te worden gekenmerkt door een integere en onafhankelijke opstelling. Hiermee hangt samen dat de bestuursleden in de uitoefening van hun functie geen persoonlijke of zakelijke belangen hebben en opgave doen van hun nevenfuncties. In 2010 heeft de Raad van Bestuur verantwoording afgelegd over deze nevenfuncties. De Raad van Toezicht heeft geconcludeerd dat er geen sprake is van enige belangenverstrengeling en bijkomende werkbelasting geen bezwaar vormt ofwel strijdig is met de belangen van het ziekenhuis. Een overzicht van de personalia en nevenfuncties van de Raad van Bestuur is opgenomen in bijlage Bezoldiging In het kader van de Wet Openbaarmaking uit Publieke middelen gefinancierde Topinkomens (WOPT) is het Vlietland Ziekenhuis verplicht de omvang van de inkomens van de leden van de Raad van Bestuur bekend te maken. In het financiële gedeelte van dit jaardocument staan deze gegevens onder de toelichting op de geconsolideerde resultatenrekening. De honorering van de bestuurders is in overeenstemming met de Beloningscode voor Bestuurders in de Zorg van de NVTZ/NVZD, zoals deze gold op het moment van benoeming. De heer ir. G.J. van Zoelen heeft een vast dienstverband, eindigend per 1 december 2012 als de heer Van Zoelen in die maand de pensioengerechtigde leeftijd bereikt. De heer drs. A. de Groot MBA heeft overeenkomstig de Beloningscode een tijdelijk dienstverband tot 15 maart Pagina 18 van 83

19 3.1.5 Raad van Toezicht De Raad van Toezicht werkt volgens de statuten en een reglement. Het reglement beschrijft achtereenvolgens: - Taken en werkwijze - Benoeming, ontslag, samenstelling en deskundigheid - Honorering - Onafhankelijkheid - Belangenverstrengeling Samenstelling Raad van Toezicht Bij de samenstelling van de Raad van Toezicht houdt men rekening met algemene bestuurlijke kwaliteiten en ervaring, affiniteit met de doelstellingen van de Stichting en met een spreiding van deskundigheden en achtergronden. De Raad is zodanig samengesteld, dat de leden ten opzichte van elkaar en van de Raad van Bestuur onafhankelijk en kritisch opereren. Met het oog hierop heeft de Raad van Toezicht een profielschets vastgesteld. Deze profielschets is richtinggevend voor de invulling van vacatures en verdeling van aandachtsgebieden tussen de leden. Tenminste één lid van de Raad van Toezicht beschikt over voor de zorgorganisatie relevante kennis en ervaring in de zorg. De Raad van Toezicht bestaat uit minimaal vijf en maximaal zeven leden. Op basis van het rooster van aan- en aftreden heeft de Raad van Toezicht in 2009 besloten dat de voorzitter, de heer prof. dr. ir. R. Rabbinge, ondanks het bereiken van de maximale statutaire zittingstermijn (acht jaar) voor een beperkte periode zou aanblijven als voorzitter. Dit in verband met de bijzondere transitiefase waarin het Vlietland Ziekenhuis verkeert. In 2010 heeft de Raad van Toezicht een herzien rooster van aan- en aftreden vastgesteld. Op 4 september 2010 is de heer Rabbinge teruggetreden als voorzitter en is de heer ing. M.C.J. van Pernis benoemd tot nieuwe voorzitter van de Raad van Toezicht. Tevens is het afgelopen jaar de heer mr. N. de Jong teruggetreden als plaatsvervangend voorzitter Raad van Toezicht in verband met het bereiken van de maximale zittingstermijn. De heer prof. dr. J.H.P. Wilson heeft het plaatsvervangend voorzitterschap van de heer De Jong overgenomen. Na het aantreden van de heer Van Pernis is onder zijn leiding gestart met de invulling van de twee ontstane vacatures binnen de Raad van Toezicht. De procedure van werving en selectie is begin 2011 afgerond. In verband met de gewijzigde samenstelling van de Raad van Toezicht en met inachtneming van de geldende statutaire bepalingen, zijn enkele door de Raad van Toezicht in de periode 2009/2010 genomen besluiten opnieuw bekrachtigd. Een overzicht van de personalia en nevenfuncties van de Raad van Toezicht is opgenomen in bijlage 5.3. Op 9 maart 2011 zijn de heren mr. H.L.M. Grijpink en P.A.M. Loven voorgedragen en benoemd tot nieuwe leden van de Raad van Toezicht. Pagina 19 van 83

20 Bezoldiging Raad van Toezicht Met betrekking tot de bezoldiging en de reiskostenvergoeding van de leden van de Raad van Toezicht, volgt het Vlietland Ziekenhuis de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in de Zorg (NVTZ). Met ingang van 1 januari 2010 is een gewijzigde bezoldigingsregeling in werking getreden. In de jaarrekening 2010 geeft het Vlietland Ziekenhuis inzage in de bezoldiging van de leden van de Raad van Toezicht. Werkwijze Raad van Toezicht De Raad van Toezicht heeft tot taak integraal toezicht te houden op het beleid van de Raad van Bestuur en de kwalitatieve invulling van diens taken, op de algemene gang van zaken in de Stichting en de met haar verbonden instellingen en/of rechtspersonen. De Raad van Toezicht staat de Raad van Bestuur met advies terzijde en toetst of bij beleidsontwikkelingen en besturing voldoende rekening is gehouden met het belang van de organisatie en zijn maatschappelijke functie en met de belangen van allen, die bij het ziekenhuis zijn betrokken. Behalve toetsing op basis van de statuten controleert de Raad van Toezicht of het gevoerde beleid conform de kaders van het (meerjaren) beleidsplan is. In 2010 vergaderde de Raad van Toezicht 9 keer in aanwezigheid van de Raad van Bestuur. Daarnaast was er regelmatig overleg tussen de Raad van Bestuur en leden van de Raad van Toezicht. Minimaal één keer per maand vonden er besprekingen plaats tussen de voorzitter van de Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur. De Raad van Toezicht heeft de jaarstukken, het jaardocument, de managementletter en het accountantsverslag met betrekking tot het verslagjaar 2009 in aanwezigheid van de accountant, de heer A. Hakbijl van PWC, tijdens de vergadering op 11 mei besproken en vastgesteld. De Raad van Toezicht heeft tevens goedkeuring gegeven aan het Meerjarenbeleidkader en het Beleidskader en de begroting De Raad van Toezicht ontving periodieke managementrapportages en ieder kwartaal een overzicht van de productiecijfers. Daarnaast heeft de Raad van Bestuur de leden van de Raad van Toezicht door middel van diverse voortgangsrapportages en memo s over verschillende onderwerpen uitgebreid geïnformeerd. De Raad van Toezicht heeft tweemaal afzonderlijk met zowel het Stafbestuur, de Ondernemingsraad als de Cliëntenraad overleg gevoerd over de gang van zaken binnen het ziekenhuis. Het Audit Committee heeft als adviesorgaan van de Raad van Toezicht voor financieel/beheersmatige vraagstukken 4 keer vergaderd. Onderwerpen van gesprek De Raad van Toezicht heeft in het verslagjaar bijzondere aandacht besteed aan de volgende onderwerpen: Zorgbrede Governancecode Financiële aangelegenheden Strategisch beleid (o.a. samenwerkingsopties, meerjarenbeleidplan) NMa-vergunningsprocedure Coöperatie i.o. Reorganisatie zorgbedrijf Ombuigingsprogramma DOEN Instellen Vertrouwenscommissie vakgroep Orthopedie Aanpak portfoliokeuzes en medisch beleidsplan Planning & controlcyclus Klachtenbeleid en patiëntenklachtencommissie Pagina 20 van 83

21 Resultaten patiënttevredenheidsonderzoek Kwaliteitsbeleid (o.a. NIAZ accreditatie) Intentieverklaring samenwerking Facilicom bedrijfsdiensten BV Selectie en benoeming lid Raad van Bestuur en leden Raad van Toezicht Bezoldigingsbesluit leden Raad van Toezicht Relatie Cliëntenraad Risicobeheer op gebied van kwaliteit en middelen. Evaluatie van eigen functioneren arlijks evalueert de Raad van Toezicht haar eigen functioneren. Mede vanwege het aantreden van een nieuwe voorzitter medio 2010 heeft de Raad van Toezicht besloten deze evaluatie begin 2011 te laten plaatsvinden. De resultaten gaven geen aanleiding de huidige werkwijze bij te stellen. Commissies De Raad van Toezicht kent per 31 december 2010 drie adviescommissies: - de Beloningscommissie (ook wel remuneratiecommissie genoemd) bestaande uit de voorzitter en plaatsvervangend voorzitter Raad van Toezicht - de Selectie- en benoemingscommissie voor leden Raden van Bestuur en Toezicht, bestaande uit de voorzitter en plaatsvervangend voorzitter Raad van Toezicht - de Audit Committee, bestaande uit twee leden en een plaatsvervangend lid. 3.2 Bedrijfsvoering Planning & controlcyclus De meest belangrijke prestatie-indicatoren en resultaatverantwoordelijkheden voor de bedrijfsvoering binnen het Vlietland Ziekenhuis zijn gebaseerd op het door de Raad van Bestuur en de medische staf gezamenlijk vastgestelde Meerjarenbeleidkader en de elk jaar vast te stellen jaarplannen. Volgens een vastomlijnd tijdspad legt de bestuurssecretaris jaarlijks het ziekenhuisbeleid, het medisch beleid en de financiële doelstellingen vast in een kaderstelling, die de Raad van Bestuur daarna vaststelt. Meerjaren Beleidskader Het ziekenhuis heeft in 2010 een nieuw meerjarenbeleidkader voor de periode vastgesteld. De beleidsvisie en voornemens van zowel de ziekenhuisorganisatie als de medische staf maken onderdeel uit van dit plan. De totstandkoming van het resultaat was een intensief proces, waarbij Raad van Bestuur en het Stafbestuur nauw hebben samengewerkt. Interne en externe stakeholders hebben in dit proces geparticipeerd via een tweetal werkconferenties en met hen is ook regelmatig overleg gevoerd. Kaderstelling Raad van Bestuur en jaarplannen In de kaderbrief heeft het Vlietland Ziekenhuis verschillende thema- en focusgebieden (financiën, productie, efficiency, strategische herpositionering, kwaliteit en veiligheid, patiëntenservice en goed werkgeversbeleid) uitgewerkt. Op basis van de kaderstelling worden de jaarplannen (voorzien van SMART geformuleerde doelstellingen) en bijbehorende begrotingen opgesteld getoetst in de lijn. Raad van Bestuur stelt, na advisering door het Managementteam, het Stafbestuur, de Ondernemingsraad en de CliëntenRaad, de ziekenhuisbrede begroting en de toe te wijzen budgetten vast. Vervolgens legt zij deze ten finale Pagina 21 van 83

22 ter goedkeuring voor aan de Raad van Toezicht. Maandelijks vindt er een voortgangsrapportage plaats en ieder kwartaal leggen de betreffende functionarissen in de lijn door middel van kwartaalrapportage verantwoording af aan de Raad van Bestuur. Het Managementteam bespreekt deze verantwoording eveneens in haar vergaderingen. Het team Planning & Control van de afdeling Financiën en Beheer (FB) verzorgt de uitvoering van de planning & controlfunctie en de bestuurlijke informatievoorziening. De producten, waarvoor zij zorgdragen, betreffen de wekelijkse productierapportages, de maandelijkse financiële resultaten rapportages, prognoses, bundeling van informatie, analyses, interne controle en bedrijfseconomisch advies. In 2010 is een aantal verbeterslagen gemaakt gericht op meer sturingsmogelijkheden voor het management door kwaliteitsverbeteringen in de presentatie van de managementinformatie. Hierdoor heeft het management op hele korte termijn cyclisch operationele stuurinformatie beschikbaar m.b.t. de belangrijkste omzetparameters. In 2011 zal ziekenhuisbreed verder worden gewerkt aan de doorontwikkeling van de planning- en controlcyclus op afdelingsniveau volgens de Plan-Do-Check-Act methode. Het Vlietland Ziekenhuis sluit de jaarplancyclus af met het opstellen van de jaarrekening en jaarverslag, gebundeld in het ardocument. Met een klantvriendelijke publieksversie wil het Vlietland Ziekenhuis de meest belangrijke ontwikkelingen en wapenfeiten breed onder de aandacht brengen van de regio. In 2010 is dit gebeurd via een speciale Vlietland huis-aan-huis krant Risicomanagement. Op basis van een eind 2008 uitgevoerde risico inventarisatie is verdere uitvoering gegeven aan het door de Raad van Bestuur vastgestelde Beleidskader Risicomanagement. De belangrijkste uitgangspunten voor risicomanagement binnen Vlietland zijn: Risicomanagement (d.w.z. het identificeren van risico s en het treffen van beheersmaatregelen) is een lijnverantwoordelijkheid; Risicomanagement is een integraal onderdeel van de planning- en controlcyclus en kan niet los worden gezien van bijvoorbeeld de sturing op doelstellingen; Risicomanagement is duidelijk meer dan alleen voldoen aan wet- en regelgeving (compliance). De kern zal liggen in het bereiken van de strategische doelstellingen en de beheersing van bedrijfsprocessen. In deze benadering wordt aangesloten bij de resultaatverantwoordelijkheden van de Raad van Bestuur en het management. In 2010 zijn de meest belangrijke risicogebieden in de planning- en controlcyclus afgedekt. Zowel het beleidskader voor 2010/2011 als het Meerjarenbeleidkader benoemen de belangrijkste risico s. Ondermeer de volgende risico s zijn het afgelopen jaar van actie voorzien: De nog kwetsbare financiële situatie van Vlietland (zie hoofdstuk en ) De vermogenspositie die nog niet sterk genoeg is, terwijl grote bezuinigingen vanuit de overheid vragen om voldoende reserve (zie hoofdstuk en 4.7.1) Nadeelcompensatie kapitaallasten VWS nog onduidelijk en mogelijk voor Vlietland onvoldoende (zie hoofdstuk 4.7.6) Pagina 22 van 83