Ketendocument Acute Psychiatrie regio Groningen

Transcriptie

1 Betreft Ketendocument Acute Psychiatrie regio Groningen Resultaten en aanbevelingen ter afsluiting van de projectfase Aan Van De werkgroepleden Datum januari 2014 Status Anna van Gemert projectbegeleider in afstemming met Jan Willem de Boer, voorzitter Vastgesteld door de werkgroep. De Resultaten zijn geagendeerd in de Stuurgroep van november De definitieve versie is naar de ketenpartners verzonden op 14 februari Relevant document Inventarisatie Huidige situatie acute psychiatrie in een zorgketen in de periode jan-febr Opbouw ketendocument I. De voorbereiding Opdracht en aanpak Jeugdparagraaf Bouwstenen voor een keten II. Samenwerken in de keten acute psychiatrie De keten richten door een inventarisatie van knelpunten Verbinden en verbeteren in ketenbijeenkomsten De keten inrichten De voortgang bewaken III. Aanbevelingen voor de voortgang Het borgen van ketenafspraken op bestuurlijk niveau Het borgen van afspraken op professioneel niveau De volgende fase in de keten Begrippenlijst en referentiebronnen Bijlage Ketenuitwerkingen a. De vertegenwoordiging van de organisaties in de werkgroep b. Voorbeeld voortgangslijst c. De focus op bereikbaarheid en overdracht d. Interventies op de Spoedeisende Hulp Ziekenhuis bij patiënten met suïcidaal gedrag e. Bureau Jeugdzorg Groningen (BJZ) in de keten ter informatie aan ketenpartners f. Verslavingszorg Noord Nederland (VNN) in de keten ter informatie voor ketenpartners g. Ontwikkeling convenant- en werkafspraken 1

2 I. De voorbereiding Opdracht en aanpak De ketenpartijen gaven de projectbegeleider de volgende opdracht mee: 1. Het inventariseren van de knel- en verbeterpunten in de ketenzorg van de suïcidale patiënt. 2. Het maken van sluitende afspraken voor het oplossen van deze knel- en verbeterpunten. Indien nodig wordt dit gedaan door de verschillende partijen apart te benaderen. 3. Bij het maken van sluitende afspraken wordt beoordeeld of deze ook kunnen gelden voor acuut psychiatrisch patiënten, dan wel dat hier aanvullende afspraken voor nodig zijn. 4. Het bundelen van de gemaakte afspraken en deze rapporteren aan de stuurgroep. 5. Een tijdsinvestering van 208 uur. Uitgangspunt in de aanpak is dat de problematiek van de patiënt leidend is voor de inrichting van de keten. Verbeteringen moeten er daadwerkelijk aan bijdragen dat de patiënt op het juiste moment de juiste zorg door de juiste organisatie krijgt. Het streven is een duurzame keten waarin de continuïteit van zorg voor (de suïcidale) patiënt centraal staat. Omdat vele partijen betrokken zijn, is een bestuurlijke en professionele inbedding van afspraken noodzakelijk. De scope verandert van elkaar vrijblijvend infomeren naar besluitvorming over de samenwerking en verbinding aan doelen en resultaten van de keten. In de aanpak is met het oog op duurzame keten een onderscheid gemaakt tussen: A. Het organiseren van de ketenzorg op bestuurlijk niveau. In deze fase bespreken de bestuurders hun gezamenlijke ambitie en scheppen voorwaarden, waardoor de professionals de keten kunnen optimaliseren. Structuur en regie wordt georganiseerd met als mijlpalen: - Het instellen van de stuurgroep, de vastgelegde afstemmingsafspraken en projectomschrijving. - Het aanwijzen van een voorzitter van de Stuurgroep en het organiseren van projectbegeleiding. - Het faciliteren van professionals om (niet vrijblijvend) deel te nemen aan de werkgroep. B. De zorgketen optimaliseren. In deze fase wordt in professioneel verband stapsgewijs toegewerkt naar goede en aansluitende keten met als mijlpalen: - Samenstelling van een werkgroep bestaande uit vertegenwoordigers vanuit de organisaties met een mandaat voor het inbrengen van ervaringen vanuit de eigen organisatie en een verantwoordelijkheid voor terugkoppeling. - Een Inventarisatie huidige keten op knelpunten en hiaten door de projectbegeleider. - Het bespreken en vastleggen van de gewenste keten door vertegenwoordigers uit de organisaties. - Zorgdragen voor realisatie in de praktijk door het maken van werk- en implementatieafspraken. C. Het borgen van harde- en zachte aspecten op bestuurlijk en professioneel niveau door het verankeren van afspraken over de voortgang. Een planmatige aanpak op zich is geen garantie voor succes. Het ketenproces is succesvol als er aandacht is voor een mix van zachte en harde aspecten. Naast een methodische aanpak zijn de meer zachte aspecten zoals het opbouwen van vertrouwen en commitment, verbindend leiderschap en respectvolle communicatie zijn eveneens belangrijk. Er is geen hiërarchische sturing, echter door de bereidheid om met elkaar het proces aan te gaan, ontstaat gaandeweg (een verdieping in de) samenwerking. Samenwerken is mensenwerk. Afspraken werken niet zonder de betrokkenheid van de professionals. In vijf bijeenkomsten kwamen een werkgroep van 13 deelnemers en de projectbegeleider bij elkaar vanuit 12 deelnemende organisaties. Daarnaast waren er bilaterale contacten en mailverkeer over de uitwerking van acties. In de bijeenkomsten lag het accent op de volwassenenpsychiatrie. Een aantal instellingen (Accare, BJZ en Lentis Jonx) die zich in hoofdzaak op jeugdigen richten hebben bijdragen geleverd. Zie de onderstaande Jeugdparagraaf. Jeugdparagraaf Naar aanleiding van de bijdragen van de bij Jeugd betrokken instellingen kan het volgende worden vastgesteld: Ten eerste spelen bij jeugdigen specifieke (juridische) aspecten en zijn er andere ketens. Er moet bijvoorbeeld een onderscheid worden gemaakt tussen de Jeugdzorg keten en de JeugdGGZ keten, hoewel het in de praktijk niet altijd gemakkelijk is om scherp te indiceren voor de ene of de andere keten. Accare en BJZ hebben belangrijke ontwikkelingen in de jeugdhulpverlening (Jeugdzorg en JeugdGGZ) toegelicht, waaronder de sinds 2

3 juli 2013 ingevoerde Meldcode Huiselijk geweld en Kindermishandeling en de beoogde Transitie per 1 januari 2015 van de Jeugdhulpverlening naar de gemeenten. Er werd vastgesteld dat niet alle ketenpartners voor jeugd aan tafel zaten. Separate afstemming of mogelijk zelfs een eigen ketenaanpak verdienen aanbeveling. Ten tweede spelen op diverse punten juist dezelfde thema s en belangen. - Ook bij jeugdigen is er regelmatig sprake van psychiatrische beoordeling van suïcidaliteit en acute psychiatrische beelden. En bestaan er hierover afspraken en convenanten. - Sommigen jeugdinstellingen hebben ook patiënten boven de 18 jaar en vragen opname in het volwassen circuit. - BOPZ procedures zijn gelijk. - Interacties met politie, SEH, ambulancevervoer, huisartsen en dergelijke verlopen meestal op dezelfde manier. Ten derde is de jeugdhulpverlening (BJZ) onderdeel van de volwassenen keten. Wanneer kinderen als participant zijn betrokken is men verplicht om hulp en eventueel opvang voor hen te initiëren. Hier ligt ook een relatie met de Meldcode voor situaties waarin de veiligheid van het kind aan de orde is. Hierbij zij uitdrukkelijk opgemerkt dat het in veel gevallen gaat om hulp in vrijwillig kader, met instemming van betrokken ouders. De afspraak is desondanks dat het AMK als contactpunt optreedt in dit soort situaties. Figuur 1. Organisaties rond de patiënt Ambulance zorg Groningen GGZ Lentis UCP/ UMCG Dokters- Dienst DDG Samenwerken Accare Huisarts De Kring GGD Patiënt Organisatieoverstijgende afspraken BJZ Groningen VNN SEH s/ Klin. Psych/ PAAZ Politie Noord Nederland De vertegenwoordiging vanuit de afzonderlijke organisaties in de werkgroep werd bepaald door de betreffende organisatie. Dit had tot gevolg dat vanuit de ziekenhuizen vanuit verschillende afdelingen en functies werd deelgenomen. Zie bijlage Vertegenwoordiging vanuit de ketenorganisaties. 3

4 Bouwstenen voor de keten In de praktijk van ketensamenwerking zijn doorgaans meerdere probleemgebieden en momenten te onderscheiden die een risico vormen voor de continuïteit van de patiëntenzorg. Reden te meer om zicht te hebben en te houden op deze gebieden en deze zodanig te organiseren dat ze kunnen worden opgevat als bouwstenen voor de keten. Om een zorgketen acute psychiatrie te realiseren, is het belangrijk dat de ketenorganisaties afspraken maken over de bouwstenen. De resultaten van de samenwerking zijn in dit ketendocument ingedeeld volgens onderstaande samenvatting. Figuur 2. Samenwerken in de keten in Acute Psychiatrie Richten en inrichten Blz Verbinden en Verbeteren Blz. 5 Verankeren Blz.12 Bouwstenen voor de keten Resultaten Aanbeveling voor de besturen 1. De bereikbaarheid van organisaties en de beschikbaarheid van deskundigen 2. Aanrijdtijd/ overbruggingstijd tot de beoordeling 3. Handelingen tijdens de eerste opvang 4. Inschatten van risico s 5. Opnamegarantie in de acute fase 6. Overdracht van informatie en patiëntgegevens 7. Werkwijze bij BOPZ/ IBS 8. Afstemming en feedback 9. Richtlijnen/protocollen/scholing in de keten 10. Informatie over de keten (kwantitatief) Inhoud Uitgangspunten. Convenanten. Werkafspraken. Proces Elkaar kennen. Feedback geven. Korte lijnen. Oog voor elkaars standpunten en situaties. Bijstellen van verwachtingen. Voortgang bewaken Aan de hand van een agenda, verslagen en een voortgangslijst. Het borgen van afspraken op bestuurlijk niveau - Toepassen van een evaluatiecyclus voor (convenant)afspraken. - Organiseren van de implementatie en evaluatie van afspraken binnen de eigen organisatie. - Faciliteren van professionals voor deelname aan ketenbijeenkomsten. - Vaststellen van het voorzitterschap. - Het organiseren van coördinatie over de voortgang in het samenwerkingsproces: de agenda, ketendocumenten, gezamenlijke acties en ontwikkelingen. Het borgen van afspraken op professioneel niveau - Organiseren van een ketenagenda in minimaal twee ketenbijeenkomsten. - Jaarlijks een gesprek tussen organisaties die veel met elkaar te maken hebben in het patienttraject. De volgende fase in de keten - Een evenredige vertegenwoordig in ketenbijeenkomsten vanuit de SEH s. - De overdracht verder ontwikkelen. - Ketenafspraken wanneer kinderen of jeugdigen in een crisissituatie verkeren. - Afstemming over patiënten met specifieke problematiek o.a. bij suïcidaliteit en gebruik van middelen. - Protocollen verder afstemmen. - Scholing in ketenverband verkennen. - De keten onderbouwen met kwantitatieve gegevens (indicatoren). 4

5 II. Samenwerken in de Keten Acute Psychiatrie De keten richten door een inventarisatie van knelpunten Aan de hand van de bouwstenen is de keten door de projectbegeleider geïnventariseerd op de huidige ervaringen en wat kan beter in de acute fase voor de betrokkene(n). 1 De knelpunten en thema s zijn geordend en door de werkgroep vastgesteld als gedeelde knelpunten. Zie document Inventarisatie Huidige situatie acute psychiatrie in een zorgketen in de periode jan -febr De ervaringen van de politie zijn niet meegenomen in de inventarisatie, omdat op bestuurlijk niveau al eerder gesprekken waren gestart over convenantafspraken op basis van een landelijk richtinggevend document. Verbinden en verbeteren in ketenbijeenkomsten Een belangrijke stap naar een keten is het elkaar leren kennen en bereidheid tot het delen van ervaringen. Aan de hand van knelpunten en casusbespreking zijn in de werkgroep stappen gezet om de keten te verbeteren. De werkgroepleden weten wat in de praktijk werkt en wat niet werkt. Tijdens de besprekingen wegen verschillende belangen en perspectieven mee. De visie op acute psychiatrie - Beelden en verwachtingen rond het begrip acuut. - Beeldvorming over ieders taak ten aanzien van psychiatrische problematiek. - Cultuur en elkaars taal spreken. De Ketenfunctie - Herkennen en erkennen van ieders kerntaak en grenzen. - Bewustwording van de afhankelijkheden in het patienttraject. - Relevantie van het afstemmen van richtlijnen en protocollen. Verdeling van verantwoordelijkheden - Duidelijkheid over afspraken tussen organisaties. - Zicht hebben op de verschillende verantwoordelijkheden. - Zicht houden op knelpunten en verbeteringen aanpakken. Werkafspraken en convenanten - De afhankelijkheden tussen organisaties formaliseren in schriftelijke afspraken. - Deze afspraken vertalen in de concrete afspraken voor de dagelijkse praktijk. Zachte aspecten - Vertrouwen, commitment en respectvolle communicatie. - Het handhaven van afspraken in gedrag en houding. Resultaten ten aanzien van verbinden en verbeteren De contactpersonen hebben elkaar in ketenverband (beter) leren kennen. Er zijn daardoor ook kortere lijnen voor feedback merkbaar per telefoon en/of mail. Verwachtingen zijn bijgesteld o.a. ten aanzien van de wachttijd tot beoordeling, beelden en onderliggende opvattingen werden gedeeld bijvoorbeeld hoort de opvang van een psychiatrische patiënt bij de eigen kerntaak of dient een patiënt altijd te worden verwezen naar de GGZ. De mogelijkheden en onmogelijkheden van enkele organisaties zijn beter in beeld gebracht door het bespreken van elkaars taak en rol in de keten. Het belang van structurele communicatie tussen organisaties wordt onderschreven. Het uitgangspunt wordt onderschreven dat verantwoordelijkheden in de keten elkaar overlappen en niet aan elkaar doorgeschoven of afgehouden moeten worden. Er is informatie uitgewisseld over sectoren waarmee men normaal gesproken niet veel te maken heeft (JeugdGGZ, Jeugdzorg en Verslavingszorg). De verbeteringen worden weergegeven in het volgend hoofdstuk de keten inrichten. 1 Inventarisatie Huidige situatie acute psychiatrie in een zorgketen in de periode jan -febr

6 De keten inrichten In de praktijk blijkt het lastig de keten specifiek te onderscheiden in acute psychiatrie en de patiëntengroep met (verdenking van) suïcidaliteit. De werkgroep was van mening dat de focus eerst gericht moest zijn op patiënten met (verdenking van) acute psychiatrie. De zorg voor suïcidale patiënten is deels te beschouwen als onderdeel van de keten acute psychiatrie. De afstemming over specifieke patiëntengroepen komt daarbij waar nodig aan de orde, zoals suïcidaliteit, medicatie- en drugsgebruik enz.. Specifiek over de opvang en begeleiding van verwarde personen die (crisis)hulpverlening nodig hebben en waarbij verstoring van de openbare orde dreigt of optreedt, zijn samenwerkingsafspraken tussen Lentis, Politie Noord Nederland district Groningen en het UCP in afstemming met de Ambulancezorg Groningen en de GGD Groningen vastgelegd in een convenant. 2 Er zijn bindende afspraken gemaakt over de taken, rollen en verantwoordelijkheden van de ketenpartijen in een crisissituatie bij de opvang, begeleiding en behandeling van mensen met psychische en/of verslavingsproblematiek die overtredingen begaan, overlast geven of blijken hulpverlening nodig te hebben. Een crisissituatie is hierbij omschreven als een acute situatie die volgens een van de ketenparnters direct ingrijpen noodzakelijk maakt ten einde direct gevaar voor de persoon of omgeving af te wenden en/of ernstige overlast te vermijden. Het Convenant is ondertekend in oktober De keten acute psychiatrie verloopt niet altijd opeenvolgend van a. naar b. Het is feitelijk meer een samenhangend netwerk van organisaties rond de acute psychiatrische patiëntenzorg. De volgorde hangt af van de aard van de crisis, de locatie waar de patiënt zich bevindt, welke hulpverlenende organisatie als eerste wordt gebeld en/of er sprake is van een onveilige situatie. Bereikbaarheid is in de acute fase cruciaal. De uitdaging is om rond de patiënt een transparant en aansluitend netwerk te bouwen. Kenmerkend voor een dergelijk netwerk is dat er vele momenten van afstemming en informatie- uitwisseling plaatsvinden. De werkgroep heeft een start gemaakt om te komen tot verbeteringen aan de hand van de bouwstenen. 1. De (24 uurs) bereikbaarheid van de organisatie en deskundige(n) In de inventarisatie kwam naar voren dat het niet voor alle ketenpartners duidelijk is welke taken en mogelijkheden VNN en BJZ hebben in de keten. Ook de bereikbaarheid was niet duidelijk voor de ketenpartners. Verslavingszorg wordt steeds meer een onderdeel van de psychiatrische crisiszorg. In de acute situatie kunnen kinderen betrokken zijn en het is belangrijk dat hulpverleners dit actief nagaan en ten tijde van crisis er zorg voor dragen dat begeleiding en/of opvang wordt geregeld. Hulpverleners dienen hier alert op te zijn en er voor zorg te dragen dat begeleiding en opvang wordt georganiseerd, indien nodig, door het inschakelen van Bureau Jeugdzorg. Indien een ketenpartner een deskundige uit een andere organisatie wil consulteren is het belangrijk dat er uitwisseling kan plaatsvinden van professional naar professional zonder onnodige telefoontjes. Resultaten ter verbetering van de bereikbaarheid VNN heeft de kerntaken en bereikbaarheid gepresenteerd en uitgewisseld besproken in de werkgroep. BJZ heeft haar kerntaken en bereikbaarheid gepresenteerd en uitgewisseld. Afspraken over bereikbaarheid in het inschakelen van zowel VNN als BJZ in de keten zijn schriftelijk vastgelegd in een informatiedocument voor alle ketenpartners. zie bijlage e en f. Daarbij zijn ook afspraken hoe dergelijke documenten te borgen in de kwaliteitsystemen van de betreffende ketenpartners. Na uitwisseling en afstemming zijn afspraken opgesteld tussen Lentis VNN, over crises op de grens verslaving /psychiatrie. Tussen Lentis en Bureau Jeugdzorg over het betrekken van Jeugdzorg wanneer kinderen als participant betrokken zijn. 2. Aanrijdtijd en overbruggingstijd Wie blijft bij de patiënt Het wachten bij de patiënt op de beoordeling door de deskundige van de GGZ Lentis is een terugkerend thema bij het bespreken van de praktijksituaties. De overbruggingstijd geeft vooral problemen bij patiënten die verward zijn en/of agressief gedrag vertonen of hiermee dreigen en waar de omgeving niet in staat is deze problematiek (tijdelijk) te hanteren. Ook kan er sprake zijn van een psychiatrisch toestandsbeeld onder invloed 2 In 2012 is een landelijk convenant Politie GGZ met kaderafspraken vastgesteld. 3 Convenant Politie Noord Nederland district Groningen, Lentis en UCP in afstemming met de Regionale Ambulancevoorziening Groningen en GGD Groningen, oktober

7 van medicatie of andere psychoactieve stoffen en patiënten die zichzelf iets kunnen aandoen. Het gaat hierbij niet om situaties waarbij politie ondersteuning nodig is. Hiervoor gelden de recente convenantafspraken. Motivatie voor verbetering vanuit meerdere gezichtspunten Voor de patiënt is het belangrijk dat de juiste zorg in de acute situatie wordt geboden en er geen onnodige wachttijden ontstaan en de zorg aaneengesloten wordt verleend. De patiënt moet kunnen rekenen op de meest effectieve en veilige oplossing van het acute gezondheidsprobleem, waarbij verstoring van de openbare orde moet worden voorkomen. De eigen verantwoordelijkheid van de cliënt in relatie tot het zorgproces wordt zoveel mogelijk gestimuleerd. Daarnaast moet de omgeving van de patiënt zich voldoende gesteund voelen rond de crisisinterventie. Voor de betreffende organisatie is continuïteit van beschikbaarheid belangrijk. De zorg voor de patiënt met (verdenking van) acute psychiatrische problematiek valt binnen de eerste lijns kerntaken van huisartsen o.a. (somatische) interventies in de crisissituatie, herkennen of mogelijk sprake is van een psychiatrische stoornis en beoordelen of verwijzing en/of consultatie van een deskundige nodig is. Voor huisartsen verstoort de acute vraag echter vaak de continuïteit van het eigen werkproces. Wanneer er bij verwijzing op locatie gewacht wordt op de Crisisdienst is men niet beschikbaar voor andere patiënten. Voor de huisarts is het soms lastig in te schatten wanneer men weg kan gaan en wat de risico s voor de patiënt zijn wanneer niet fysiek wordt overgedragen. Binnen de huisartsenpraktijk/ddg is onvoldoende deskundigheid en capaciteit beschikbaar om iemand die zichzelf iets aan wil doen in de gaten te houden. Ook zijn er patiënten die bij het wachten buitensporig veel tijd opeisen zodat zorgverlening voor andere acute patiënten in het gedrang komt. Dit geldt ook voor de SEH s waar intern geen psychiater beschikbaar is. Voor het ketenverband is het belangrijk dat de ketenpartners zich bewust zijn van en rekening houden met de onderlinge afhankelijkheid. Vaak is niet duidelijk waarom er gewacht moet worden en hoe lang het nog gaat duren. Heldere informatie naar de juiste professional over de redenen en te verwachten overbruggingstijd is noodzakelijk om een goede inschatting te kunnen maken in verband met de voortgang van overige taken. Dit vraagt een wederzijds vertrouwen dat men oog heeft voor elkaars taak en rol in de keten. Ook zorgt een goede communicatie voor meer begrip tussen ketenpartners. Vanuit de maatschappelijke verantwoordelijkheid is het belangrijk dat de bij het zorgproces betrokken organisaties verantwoorde zorg kunnen blijven bieden. Dit vereist dat ketenafspraken recht doen aan verantwoorde en veilige zorg. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt. 4 Omdat het een terugkerend thema betreft, hebben de ketenpartners uitgangspunten geformuleerd en de werkbare afspraken gemaakt voor de dagelijkse praktijk. Resultaten ter verbetering van de overbrugging tot de beoordeling Binnen de organisaties Interne communicatie binnen de huisartsenkring, de DDG en SEH Refaja over de opvatting dat de zorg voor een patiënt met psychiatrische problematiek hoort bij de eigen kerntaak. Opvang tot de beoordeling hoort daarbij. Dit vereist wel kennis en vaardigheid hoe om te gaan met patiënt tot de psychiater er is. Op verzoek kan Lentis scholing bieden. Verder verkennen in het Delfzicht en Lucas of bij te verwachten lange wachttijd de beoordeling kan worden uitgevoerd door de klinisch psycholoog (in dienst van het ziekenhuis) tijdens kantooruren. Oplossingen binnen de crisisdienst Lentis Lentis gaat ruimte creëren door meer medewerkers (vpk specialist, arts-assistent en SPV) in de diensten in te zetten voor outreachende contacten, o.a. naar het cellencomplex politie. Aanscherping taakdifferentiatie wie doet wat in de 24 uurs dienst. Lentis stelt een maximum overbruggingstijd tot het moment van overdracht/beoordeling van ten hoogste twee uur of zorgt binnen deze termijn voor ondersteuning. Lentis verkent hiervoor de mogelijkheid om een crisismedewerker binnen ten hoogste twee uur op de locatie te hebben ter overbrugging tot psychiatrische beoordeling. 4 art. 40 uit de Wet Big; art. 2 uit de Kwaliteitswet zorginstellingen en de art. 7:453 uit de Wgbo. 7

8 Bij een verzoek om een beoordeling/crisiscontact op locatie geeft Lentis de verwijzer altijd een inschatting van de tijdsduur. Organisatieoverstijgende initiatieven Het UCP en Lentis hebben afgesproken dat het UCP beoordelingen voor de bij Lentis aangemelde patiënten uit gaat voeren bij piekbelasting van Lentis en te verwachten lange wachttijd in de keten tot de beoordeling. Aandachtspunten zijn de beoordelingen buiten kantoortijd en Lentis verzorgt de outreachende beoordelingen. Er wordt verder verkend hoe de bestaande opvang van (verwarde) patiënten in een onveilige situatie verbeterd kan worden. De ketenpartners hebben de intentie uitgesproken om de mogelijkheden voor een specifieke opvanglocatie in de regio Groningen verder te onderzoeken. Het doel is een patiëntvriendelijke en veilige omgeving voor de patiënt (geen politiecel) en ketenpartners zijn dan weer beschikbaar voor andere patiënten. De volgende leidende principes zijn afgesproken: - Waar mogelijk wordt voor de overbrugging eerst gekeken of de omgeving van de patiënt, een naaste, familielid of een buurtgenoot kan worden ingeschakeld. - De duur van de overbrugging wordt door Lentis gecommuniceerd naar de ketenpartner die verzoekt om een crisisbeoordeling. Wat is de reden waarom er gewacht moet worden en hoe lang het nog gaat duren. 3. Handelingen tijdens de eerste opvang Het beleid van huisartsen bij patiënten met (verdenking van) acute psychiatrische problematiek is niet eenduidig. Soms wordt er direct doorverwezen en wordt patiënt niet gezien door de huisarts. Het uitgangspunt is om dit vooral wel te doen, omdat de huisarts een poortwachtersfunctie vervult, en in ieder geval somatiek moet uitsluiten. Er zijn ook situaties denkbaar waar een telefonische inschatting van de huisarts en na telefonisch overleg met de psychiater een directe verwijzing kan volstaan omwille van veiligheid en/of efficiency. Patiënten die bekend zijn of al in zorg zijn, kunnen ook meteen worden doorverwezen naar Lentis of het UCP. Huisartsen zijn op verschillende manieren georganiseerd. Dit bemoeilijkt het bespreken van ketenuitgangspunten en afspraken voor de praktijk. De doktersdienst DDG en de SEH s van de ziekenhuizen waar geen afdeling psychiatrie aanwezig is, vinden het belangrijk dat de medewerkers van deskundigen leren hoe zij ten aanzien patiënt kunnen kalmeren of ondersteunen tot de beoordeling kan plaatsvinden. Bij een patiënt in een crisissituatie is extra alertheid nodig ten aanzien van signalen van suïcidaal gedrag of bij een tentamen suicidii alertheid op de kans op herhaling. De landelijke Multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en Behandeling bij suïcidaal gedrag biedt duidelijke handreikingen voor alle organisaties in de keten bij verdenking van patiënt met acute psychiatrie. De huisartsen werken volgens NHG standaarden en richtlijnen. Hoewel de huisartsen betrokken waren bij de totstandkoming van de Multidisciplinaire richtlijn, is deze richtlijn nog niet vertaald naar een NHG-standaard. Resultaten ter verbetering van de eerste opvang Lentis biedt op verzoek (bij)scholing op maat aan medewerkers van ketenorganisaties over hoe te handelen tijdens de wachttijd. Lentis biedt op verzoek scholing bieden over de inhoud en toepassing van de Multidisciplinaire richtlijn. Binnen de staf van de ziekenhuislocaties Delfzicht en Lucas wordt deze mogelijkheid besproken. De kader(huis)arts GGZ voor de regio neemt deel aan de werkgroep. Vanuit deze rol en verantwoordelijkheid zal zij stappen zal ondernemen om de Multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en Behandeling bij suïcidaal gedrag op de NHG agenda te late plaatsen met het verzoek stappen te zetten naar een standaard. Dit biedt mogelijkheden om het beleid ten aanzien van deze patiëntengroep binnen de huisartsen breed te agenderen en af te stemmen. Met de manager van de Dokterdienst Drenthe (CHD) is afgesproken dat dit initiatief vanuit Drenthe wordt ondersteund waar nodig. Van de genoemde Multidisciplinaire richtlijn is een vertaling gemaakt voor de toepassing binnen de SEH s. Deze vertaling moet worden opgevat als een set minimumeisen waaraan de instructies per organisatie aan dienen te voldoen. Accare heeft afspraken gemaakt met het UCP over het gebruik van een veilige locatie voor beoordelingen buiten de SEH. 8

9 Best practice Medewerkers van de Doktersdienst Groningen hebben in teamverband al eens scholing door de Crisisdienst Lentis gevolgd. Dit heeft ondersteunend gewerkt. Het UCP en het Martiniziekenhuis hebben de opvang van een psychiatrische patiënt op de afdeling spoedeisende hulp helder geprotocolleerd. Tips zijn meegenomen in de uitwerking van de bovengenoemde richtlijn voor de SEH s. 4. Het inschatten van risico s voor de patiënt/omgeving en medewerkers Bij (dreigende) onveiligheid kan assistentie worden ingeroepen. In ziekenhuizen kan, indien deze functie aanwezig is, in eerste instantie de interne beveiliging worden opgeroepen. Indien er geen interne beveiliging is, kan In de crisissituatie politieassistentie worden ingeroepen om de veiligheid te bewaken. Medewerkers bij de SEH s zijn gebaat bij scholing en ondersteuning. Extra alertheid is nodig in de crisissituatie wanneer er mogelijk kinderen betrokken zijn. Sinds juli 2013 is de Landelijke Meldcode voor professionals van kracht. Dit betekent wanneer de situatie of conditie van de patiënt daarom vraagt, moet worden nagaan of er minderjarigen zijn die onder de zorg van de patiënt staan en of kan worden vastgesteld of zij veilig zijn. Als dit niet goed vastgesteld kan worden, moet de professional op basis van de stappen in de Meldcode (het inschatten van risico, aard en ernst ) het AMK of een andere deskundige consulteren. BJZ Groningen heeft met de SEH s in de provincie en de Ambulancezorg Groningen afspraken gemaakt die afwijken van de reguliere werkwijze van de Meldcode, omdat medewerkers van deze organisaties niet de mogelijkheden hebben om ter plekke alle stappen van de Meldcode zorgvuldig te nemen. De afspraak is dat ziekenhuizen en de Ambulancezorg de ouder- en kind meldingen doen bij het AMK en dat het AMK beoordeelt of de melding door het AMK wordt onderzocht of dat de melding wordt doorgeleid naar de Toegang. Resultaten ten aanzien van risico-inschatting De Politie Noord Nederland district Groningen - Lentis - UCP Ambulancezorg Groningen GGD Groningen hebben afspraken vastgelegd in een ketenconvenant. Zie bijlage g. Ontwikkeling convenant- en werkafspraken Psychiaters van de Crisisdienst Lentis zijn beschikbaar voor scholing van medewerkers van de Doktersdienst en de SEH s van Delfzicht/Lucas en Refaja. zie ook 3. Handelingen bij de eerste opvang. De psychiaters van het UCP en het Martiniziekenhuis kunnen dit, waar nodig, intern aanbieden. De signalering of kinderen betrokken zijn, is opgenomen in het Format voor overdracht, het Stroomschema en protocol Patiënt met suïcidaal gedrag op de SEH en in het document Informatie BJZ aan ketenpartners. 5. De beschikbaarheid van crisisbedden Vanwege de specifieke aanpak en vaak ook risicovolle situatie bij acute verslavingsproblematiek is het belangrijk te dat er bedden beschikbaar zijn voor een acute opname. Ontwikkeling ter verbetering van de beschikbaarheid bedden VNN werkt aan een nieuwe kliniek samen met GGZ Drenthe waar BOPZ bedden worden gecreëerd om patiënten met een Rechterlijke Machtiging te kunnen behandelen. Dit heeft mogelijk ook gevolgen voor de vervolgbehandeling, o.a. cliënten van VNN in de kliniek Vondellaan Groningen kunnen doorstromen. VNN overweegt te gaan sturen op uitstroom, zodat er vaker cliënten bij een crisis direct kunnen worden opgenomen o.a. op de zgn. detoxbedden. Lentis stelt zich ten doel om altijd opnameplekken beschikbaar te hebben voor noodsituaties, de zgn. IBS bedden. 6. Overdracht van patiënt en patiëntgegevens Vanuit het perspectief van patiënten is het belangrijk dat zij, binnen het traject dat zij doorlopen, ervaren dat zorgverleners onderling afstemmen en samenwerken en dat de zorg veilig is en aansluit. Samenwerking tussen organisaties gaat niet zonder gegevensuitwisseling. Professionals door de keten heen moeten binnen en buiten kantooruren kunnen beschikken over juiste en tijdige informatie op basis waarvan risico s kunnen worden 9

10 ingeschat en beslissingen kunnen worden genomen voor verwijzing, beoordeling enz. Vooral in de crisissituatie zijn er vaak nog onduidelijkheden en het essentieel om uit te wisselen met een professional van de volgende schakel in de keten. Overdracht blijkt in ketens een risicomoment voor goede en veilige patiëntenzorg. Dit is deels te ondervangen door: Bewust aandacht te geven aan de overdrachtsmomenten. Afspraken over inhoud, vorm en werkwijze. Een actieve houding en bereidheid van professionals ten aanzien van het uitwisselen van informatie. In de keten acute psychiatrie zijn meerdere logische momenten in het zorgproces voor informatie-uitwisseling tussen een of meerdere organisaties en binnen de eigen organisatie. Daarmee ontstaan echter ook meerderde risicomomenten in het zorgtraject voor de patiënt. In de inventarisatie van knelpunten is vastgesteld dat verbetering wenselijk is en dat een format daarbij zou kunnen helpen. Hiervoor zijn afspraken gemaakt. Resultaten ter verbetering van de overdracht De werkgroep stelt de volgende leidende principes voor overdracht in de keten: Alle zorgverleners zijn verantwoordelijk voor continuïteit in zorgproces en nemen een actieve houding aan ten aanzien van de overdracht. Handvat voor de praktijk is de zgn. estafetteverantwoordelijkheid je laat pas los als de ander het stokje heeft overgenomen en dakpanverantwoordelijkheid in de overdracht ben je allebei verantwoordelijk tot de ander het echt heeft overgenomen. In de crisissituatie wordt de overdracht tussen behandelende partijen altijd mondeling gedaan. Deze vorm van overdracht is gewenst om een versnelling in de continuïteit van de zorgverlening te krijgen. Hoe complexer de situatie des te belangrijker is de mondelinge overdracht. De mondelinge overdracht wordt schriftelijk ondersteund binnen een afgesproken termijn. De snelheid staat in relatie tot de urgentie van de situatie en of er van de ontvanger behandeling of nazorg wordt verwacht. De overdracht vindt plaats van professional naar professional. Hiervoor zijn actuele telefoonnummers beschikbaar. De ondersteunende schriftelijke overdracht moet goed leesbaar zijn om interpretatie te voorkomen (in principe niet geschreven en geen doordrukvel). De keten organiseert de overdracht minimaal volgens de adviezen uit het Kwaliteitsdocument Ketenzorg. Zie bijlage c onder Eisen aan samenwerking en overdracht. De werkgroep stelt eisen aan de inhoud van de overdracht: Er zijn afspraken gemaakt over de minimale inhoud van de overdracht in een format. Zie bijlage C. onder format voor overdracht. NB: De huisartsen volgen de NHG richtlijn voor overdracht. De richtlijn Informatie-uitwisseling huisarts - tweedelijns GGZ moet nog op bruikbaarheid worden voor de keten gescreend. De ketenpartners dienen te voldoen aan de heersende wet- en regelgeving. Om de schriftelijke overdracht van gegevens te faciliteren moeten de diverse digitale systemen (veilig) met elkaar kunnen communiceren. Dit is nu niet het geval. Daarom dient het format in deze fase van de keten als checklijst voor de ketenpartners bij mondelinge en schriftelijke overdracht. Het biedt wel inzicht in de informatie die de betrokkenen op elk moment nodig hebben. Men kan zelf bepalen of het wordt ingevoegd in een blanco pagina in het EPD binnen de eigen organisatie of als checklist in een worddocument. Het ketenformat moet niet leiden tot extra bureaucratie. Ketenpartners blijven hier alert op. Het wordt beschouwd als een eerste stap in de afstemming van informatievoorziening rond de patiënt met psychiatrische problematiek. Het biedt een basis voor verdere uitwerking naar bijvoorbeeld ketenonderdelen met een meer specifieke informatiebehoefte zoals de verslavingszorg en de kinder- en jeugdpsychiatrie. In de volgende fase kunnen de ketenpartners de overdrachtinformatie op maat aanpassen. Er is een wens voor een verwijsbrief voor de keten. Dit kan worden gerealiseerd via Zorgdomein. Afgesproken is dit even te laten rusten omdat Zorgdomein nog niet ketenbreed is ingevoerd. 10

11 7. De werkwijze bij BOPZ/ IBS De wachttijd is soms lang, er zijn geen duidelijke acties afgesproken ter verkorting van de procedure. Bij een beoordeling op het cellencomplex kan, wanneer de psychiater nog niet beschikbaar is, een SPV ondersteuning bieden op de locatie. 8. Afstemming en feedback op professioneel nivo De contactpersonen in de werkgroep ervaren een meerwaarde om praktijksituaties te bespreken in relatie tot de keten. Dit kan confronterend zijn. Een casus blijkt vaak op meerdere aspecten te analyseren en geeft daardoor meerdere leerervaringen: - De mate waarin betrokkenen op de hoogte zijn van actuele (convenant)afspraken. - Het kennen, maar ook accepteren, van ieders verantwoordelijkheid. - Verschillende interpretaties van de werkafspraken. - De juiste toon en communicatieve houding. - Goed kunnen luisteren en het zorgvuldig doorgeven van signalen zonder oordelen. - Het delen van de verantwoordelijkheid voor aansluiting over de eigen organisatiegrens heen. - Bewustwording van risico s. Verbeteringen zijn niet alleen maar te sturen door schriftelijke afspraken. Het betekent ook aandacht voor moeilijk te sturen processen, zoals gedrag en houding in de praktijk. Voorbeelden uit de keten kunnen geanonimiseerd worden ingebracht in teambesprekingen binnen de afzonderlijke organisaties. Resultaten ter verbetering van de afstemming Korte lijnen per telefoon of mail zijn belangrijk om te bevestigen wat goed gaat en het op de juiste plaats bespreken wat niet goed gaat. De klachten van de DDG naar Lentis zijn verminderd. Tijdige en respectvolle feedback kan voorkomen dat ruis en onnodige beeldvorming tussen organisaties ontstaat Deze lijn was al ingezet door enkele ketenpartners en dit is tijdens de projectperiode nog eens door de betrokkenen onderschreven. Het is niet verstandig om problemen te snel op bestuurlijk of ambtelijk niveau te brengen. Anderzijds is het belangrijk om klachten serieus op te pakken, ondanks een incidenteel karakter. Dit om verkeerde beeldvorming over en weer te voorkomen. Zie verder III. Aanbevelingen voor de voortgang. 9. Richtlijnen/protocollen/scholing in de keten Het accent lag op de richtlijn Multidisciplinaire Diagnostiek en Behandeling bij Suïcidaliteit. Zie c. Handelingen tijdens de eerste opvang. Organisaties worden geacht het landelijke Kwaliteitsdocument bij Suïcidaliteit te implementeren. De voortgang van de implementatie is een aandachtspunt voor het vervolg van de keten, o.a. de continuïteit van zorg na de acute fase. Resultaten ten aanzien van protocollen enz. De richtlijn Multidisciplinaire disciplinaire samenwerking bij suïcidaliteit is passend gemaakt voor de SEH s. Zie bijlage d. Interventies op de Spoedeisende Hulp Ziekenhuis SEH bij patiënten met suïcidaal gedrag 10. Informatie over de keten/ indicatoren De keten wordt niet gevolgd op basis van feitelijke informatie. Om de keten op termijn te kunnen monitoren zijn kwantitatieve gegevens nodig. Dit thema wordt aanbevolen voor de volgende fase in de keten. Binnen GGZ Nederland wordt het bijhouden van een zgn. minimale dataset voor verschillende doeleinden ingezet, naast kwaliteit van de aanmelding en overdracht ook voor wetenschappelijk onderzoek en prestatie-indicatoren. De voortgang bewaken Omdat vele organisaties onderdeel uitmaken van de keten is transparantie ten aanzien van resultaten en voortgang een voorwaarde. De werkgroepbijeenkomsten werden uitgevoerd met behulp van een agenda, een verslag met afspraken en waar nodig ondersteunende notities en presentaties. De transparantie ten aanzien van de voortgang werd bewaakt aan de hand van een voortgangslijst met acties. De contactpersonen hebben hiermee ook een handvat om collega s te informeren. 11

12 III. Aanbevelingen voor de voortgang Afspraken in de keten acute psychiatrie worden gemaakt op basis van gelijkwaardigheid en zijn niet vrijblijvend. Er is echter geen sturing met een hiërarchische verantwoordelijkheid en daarom is het borgen van de resultaten van de werkgroep noodzakelijk door o.a.: Het borgen van ketenafspraken op bestuurlijk niveau - Convenantafspraken met een evaluatiecyclus. - Het organiseren van de implementatie en evaluatie van afspraken binnen de ketenorganisaties. - Het faciliteren van professionals om deel te nemen aan ketenbijeenkomsten met de verantwoordelijkheid om te zorgen voor terugkoppeling en meningsvorming binnen de eigen organisatie. - Het vaststellen van het voorzitterschap voor ketenbijeenkomsten. - Het organiseren van coördinatie over de voortgang in het samenwerkingsproces, het scherp houden van de agenda, het bijhouden van de ketendocumenten, het bewaken van gezamenlijk acties en het volgen van ontwikkelingen bezien vanuit de relevantie voor de keten enz. Het borgen van afspraken op professioneel niveau gericht op uitwisselen en verbeteren Het voorstel van de werkgroep is om ketencommunicatie te onderhouden door minimaal twee ketenbijeenkomsten per jaar te organiseren: - Een bijeenkomst met een algemene agenda rond beleid en ontwikkelingen. Lentis is bereid het voorzitterschap op zich te nemen. - Een bijeenkomst waarin relevante ketencasussen wordt geagendeerd ter lering en verbetering. Het verdient aanbeveling na te gaan of dit jaarlijks in de vorm van geaccrediteerde nascholing kan plaatsvinden. - Daarnaast minimaal één keer per jaar een gesprek tussen ketenorganisaties die veel met elkaar te maken hebben in het patienttraject. De volgende fase in de keten - Een evenredige vertegenwoordiging is essentieel voor verdieping in de samenwerking en het maken van ketenbrede afspraken. Dit betekent deelname vanuit de SEH s. De politie Noord Nederland district Groningen zal in de volgende fase aan de bijeenkomsten deelnemen. - Specifieke aandacht voor ketenafspraken wanneer kinderen of jeugdigen in een crisissituatie verkeren. BJZ, Accare en Jonx hebben het initiatief genomen om te verkennen of een specifiek ketenoverleg Jeugdpsychiatrie wenselijk is. - De overdracht verder ontwikkelen op maat waar nodig en de (technische) ontwikkelingen volgen voor een veilige uitwisseling van gegevens. - Afstemming bij bepaalde patiëntenproblematiek met risico s, zoals de continuïteit van zorg bij suïcidaliteit na de acute fase, de aanpak bij gebruik medicatie en middelen, zoals GHB. - Een procedure voor het bespreken van landelijke richtlijnen en protocollen in relatie tot de keten. - Scholing in ketenverband (met accreditatie) verder verkennen. - Om in ketenverband zicht te blijven houden op werking en om te kunnen sturen is het noodzakelijk te weten hoe de keten functioneert op basis van feiten. Ketenindicatoren zijn hierbij een essentieel hulpmiddel. Bespreken welke registraties en feitelijke onderbouwingen in de keten nodig zijn. 12

13 Begrippenlijst Samenwerking Van samenwerking is sprake als meer dan één zorgverlener bij de cliëntpatiënt betrokken is. Samenwerking kan intern zijn (zorgverleners die binnen dezelfde instelling werken) en extern (zorgverleners uit verschillende instellingen) of een mengvorm. Acute psychiatrie Een patiënt krijgt hulp binnen 24 uur of zoveel korter van de acute en/of consultatieve psychiatrie. Crisissituatie Een acute situatie die volgens een van de ketenparnters direct ingrijpen noodzakelijk maakt ten einde direct gevaar voor de persoon of omgeving af te wenden en/of ernstige overlast te vermijden. Overdrachtsmoment Die momenten, waarbij patiënt overgaat van: - de ene partij/behandelsetting naar de andere. - het ene organisatieonderdeel naar de andere. - de ene hulpverlenernaar de andere - of overdracht van een patiënt die zelf geen zorg (meer) wil, terwijl dit wel geïndiceerd is. Hierbij moet ook patiënt informatie worden overgedragen. Verantwoorde zorg Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is. De zorg moet tijdig wordt verleend en is afgestemd is op de reële behoefte/ zorgvraag van de patiënt/cliënt. Zorgprofessionals Individuele beroepsbeoefenaren die werken binnen het domein van artikel 3 van de Wet BIG. Somatische zorg Medische, verpleegkundige, fysiotherapeutische, ergotherapeutische en diëtistenzorg. Richtlijn Een document met aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de besluitvorming van professionals in de zorg en patiënten berustend op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie n aansluitende meningsvorming, gericht op het expliciteren van doeltreffende en doelmatig medisch handelen. Keten Een samenwerkingsverband tussen zelfstandige, maar ook wederzijds afhankelijke partijen gericht op afstemming in het primair proces, zodanig dat de patiënt de opeenvolging van contactmomenten als een keten ervaart. Ketenzorg Ketenzorg is het samenhangend geheel van zorginspanningen dat door verschillende zorgaanbieders onder een herkenbare regiefunctie wordt geleverd, waarbij het cliëntproces en de zorgvraag centraal staat. Dit blijkt ook uit geformaliseerde afspraken tussen betrokken zorgaanbieders over samenhang en continuïteit van de patiëntenzorg. Referentiebronnen Aanpak Ketenzorg bij Suïcidaliteit regio Groningen, december Afstemmingsafspraken ketenzorg acute psychiatrie regio Groningen, september Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg, Acute Zorgnetwerk Noord Nederland en ZonMw, Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerken in de zorg, Inventarisatie Huidige situatie acute psychiatrie Drenthe in een zorgketen in de periode jan -febr Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij Suïcidaliteit, aanbevelingen voor zorgvuldig samenwerken in de keten, Trimbos- Instituut, Meldcode Huiselijk geweld en Kindermishandeling, Multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en Behandeling van suïcidaal gedrag, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Nederlands Instituut van Psychologen, Project Ketenzorg bij Suïcidaliteit regio Groningen, juli

14 Bijlage Ketenuitwerkingen a. De vertegenwoordiging van de organisaties in de werkgroep b. Voorbeeld voortgangslijst c. De focus op bereikbaarheid en overdracht d. Interventies op de Spoedeisende Hulp Ziekenhuis bij patiënten met suïcidaal gedrag e. Bureau Jeugdzorg Groningen (BJZ) in de keten ter informatie aan ketenpartners f. Verslavingszorg Noord Nederland (VNN) in de keten ter informatie voor ketenpartners g. Ontwikkeling convenant- en werkafspraken 14

15 a. De vertegenwoordiging van de organisaties in de werkgroep Vertegenwoordiging vanuit de ketenorganisaties Zorgaanbieder Werkgroeplid Organisatie Functie Huisartsen Mevr. A. Drent Doktersdienst Groningen (DDG) Locatie Manager Mevr. M. Oud C. Peters - Veluthamaningal namens de DDG en de Huisartsenkring Groningen namens de Huisartsenkring Groningen Huisarts en kaderarts GGZ Huisarts en bestuurslid Huisartsenkring Groningen GGD J. Broer GGD Groningen Forensisch arts Ambulancezorg R. de Vos Ambulance Zorg Groningen Medisch coördinator Ziekenhuizen E. Horwitz Universitair Centrum Psychiatrie (UCP) Psychiater/Hoofd de Balie Mevr. T. Broersma Martini ziekenhuis Groningen Psychiater Mevr. J. Noorman Refaja Stadskanaal Afdelingshoofd SEH Mevr. B. Lobbrecht St. Lucas Winschoten/ Delfzicht Delfzijl (OZG) Klinisch psycholoog GGZ J.W. de Boer Lentis (Crisisdienst) Psychiater/ hoofd crisisdienst/ Voorzitter van de werkgroep JeugdGGZ L.J. Kalverdijk Accare Clustermanager, kinder- en jeugdpsychiater Verslavingszorg A. Appelo Verslavingszorg Noord Nederland(VNN) Divisiemanager Volwassenen Groningen Jeugdzorg A. de Jong Bureau jeugdzorg Groningen (BJZ) Beleidsmedewerker Geen Mevr. A. van Gemert In opdracht van de ketenpartners Projectbegeleider b. Voorbeeld voortgangslijst Fase in keten Melding acute patiënt De eerste opvang en interventies door de huisarts na de (aan) melding van de crisissituatie Knelpunt Het beleid bij huisartsen t.a.v. van een patiënt met (verdenking van) psychiatrische problematiek is niet eenduidig. Kader/norm of richtlijn Kerntaak van huisartsen is signaleren acute problematiek, inschatten van de ernst van de situatie en het uitvoeren van oriënterend onderzoek. (Waar nodig toeleiden naar vervolgzorg) Er is geen standaard NHG bij acute psychiatrie. Actie Wie Afronding Stimuleren van een duidelijke beleidslijn bij huisartsen door scholing en refereerbijeenkomsten. Relatie leggen met het landelijk document Multidisciplinaire richtlijn voor diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. Marian Oud Anna van Gemert Jan Willem de Boer Bespreking 22 oktober

16 c. De focus op bereikbaarheid en overdracht, een voorbeeld suïcidale en acute psychiatrische patiënten < 18 jaar Bereikbaarheid Beschikbaarheid Huisartsenzorg/ GGD arts Ambulancezorg/ Politie Ziekenhuis arts / specialist/jeugdggz accare Psychiatrische zorg Lentis/ UCP/ Accare Melding naar huisarts door patiënt, familie of omstanders Melding naar GGD arts door politie Diagnose en somatische interventie Verwijzen naar medische vervolgzorg Verzoek vervoer? Stabilisatie en vervoer naar spoedeisende hulp Assistentie Politie? Acute diagnose en somatische zorg Consult of verwijzen psychiatrische zorg. Inroepen Bureau Jeugdzorg/AMK? Beoordeling op psychiatrische problematiek en behandeling Consulteren VNN? Momenten van overdracht en uitwisseling van informatie Naar SEH/triagevpk Naar de meldkamer Naar ambulance Naar SEH ziekenhuis Naar de meldkamer Naar de politie Naar de Crisisdienst Somatische afd. zkh Eventueel AMK Naar psychiater van de betreffende organisatie Naar VNN Verantwoordelijkheid bij overdracht Bron: Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, De verantwoordelijkheid voor een goede overdracht is een gedeelde verantwoordelijkheid in de keten Overdracht vindt expliciet plaats. De verantwoordelijkheid voor een goede overdracht ligt bij de Zorgverlener Eisen aan overdracht op basis van landelijke richtlijnen Specifiek bij suïcidaliteit Brondocumenten: Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij suïcidaliteit, Multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en Behandeling bij suïcidaal gedrag, Bij overdracht naar vervolghulp is de informatieoverdracht gedetailleerder dan bij terugkoppeling naar de aanvrager Tijdens transitiemomenten in de behandeling (bij overplaatsing naar een andere behandelsetting en bij ontslag) en in niet-acute situaties krijgt zorg voor veiligheid en continuïteit van zorg vorm door goede afspraken te maken over de nazorg. Focus in de volgende fase op richten. Terugkoppeling naar de nooddiensten en toeleiders gebeurt mondeling. De betreffende partij zegt dat deze de zorg voor de patiënt overneemt. Daarmee is de verantwoordelijkheid overgedragen. Een zorgverlener in de keten vergewist zich ervan dat hij/zij beschikt over relevante gegevens van collega s en informeert collega s over de bevindingen die nodig zijn om verantwoorde zorg te kunnen verlenen In de overdracht wordt er rekening gehouden met algemene risico s en specifieke kenmerken van de patiënt Zorgverleners maken afspraken over de wijze waarop relevante informatie uit een dossier beschikbaar komt voor de volgende in de keten Wanneer in een acute situatie de patiënt door een huisartsenpost wordt gezien, zorgt de post voor een persoonlijke, bij voorkeur mondelinge overdracht naar de eigen huisarts, zonodig binnen een dag. In de acute situatie is van belang: - de aard van de problematiek - het resultaat van het gevoerd beleid - wat wordt van de vervolghulp verwacht. In acute situaties vindt er telefonische overdracht van informatie plaats. Schriftelijke overdacht en verslaglegging volgt zo snel mogelijk. Als iets van de huisarts wordt verwacht, is het raadzaam de schriftelijke informatie aan te vullen met telefonisch overleg. De professional maakt afweging welke informatie anderen geïnformeerd moeten worden over een verhoogd suïciderisico. Bij de suïcidale patiënt zo veel mogelijk relevante informatie doorgeven bij de verwijzing van de patiënt naar een andere behandelsetting. Elke partij draagt verantwoordelijkheid voor zorgvuldige dossiervoering. De hulpverlener die de verantwoordelijkheid voor de patiënt overneemt, legt de overname vast in het eigen dossier. 16

17 Format voor overdracht in de Keten Acute Psychiatrie Basisgegevens patiënt Naam Adres Woonplaats Geb. datum BSN nummer Voorgeschiedenis Somatisch: de anamnese, lichamelijk onderzoek, DD, al gestarte behandeling en/of diagnostiek Psychiatrisch: welke interventie is gedaan De reden van de verwijzing Omschrijving van het somatisch en/of psychiatrisch probleem Wat wordt gevraagd Medicatiegebruik Recent overzicht, hoe ver terug is ter beoordeling van de professional Allergieën Middelengebruik, zo ja, welke Recent levensloop beleid Specifieke kenmerken/ de context van de patiënt Reanimatiebeleid Contactpersoon van de patiënt Naam Telefoon Verwijzer of contactpersoon van de verwijzende organisatie Naam Functie Afdeling ziekenhuis afdeling Lentis/ /huisartsenpraktijk/huisartsenpost/ddg/ggd Telefoon Specifieke maatregelen IBS stelling ja/ nee RM ja/ nee Risico-inschatting De kans op agressie, geweldsaspecten, wapens, openbare orde: noodzaak voor inzet politie Wat te doen bij agressie, somatische bijzonderheden en risico s Suïcidepoging is cliënt alleen, wie is bij hem/haar Kinderen in de crisissituatie Is opvang voor kinderen beschikbaar en geregeld (sociale netwerk) Moet er overleg plaatsvinden met Bureau Jeugdzorg Moet er worden gemeld bij het AMK Specifieke aandachtspunten psychiatrisch behandelplan Interventies/ Het resultaat van het gevoerd beleid tot dusver 17

18 d. Interventies op de Spoedeisende Hulp Ziekenhuis SEH bij patiënten met suïcidaal gedrag Titel Ketendocumenten Acute Psychiatrie regio Groningen Doel Het aanreiken van een minimale set interventies voor de Spoedeisende Hulp Ziekenhuis - SEH consultatief psychiatrisch verpleegkundigen- somatisch werkende artsen- psychiatersklinisch psycholoog- nurse practitioner psychiatrie. Patiëntengroep De zorg voor en opvang van patiënten die een suïcidepoging hebben gedaan of suïcidaal zijn. Brondocument Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidale gedrag, Nederlandse Verenging voor Psychiatrie (NVvP), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Meldcode Kindermishandeling en Huiselijk geweld, Implementatie Bespreking en invoering binnen de SEH s door de contactpersoon, eventueel gevolgd door bijscholing door een psychiater. Afbakening Professionals op de SEH komen vaak in aanraking met patiënten met suïcidaal gedrag. Het kan gaan om: - Patiënten die een suïcidepoging hebben gedaan. - Patiënten die openlijk of bedekt duidelijk maken dat zij een doodswens hebben. In beide gevallen betekent het voor de professional: - Het uitvoeren van een oriënterend onderzoek naar suïcidaal gedrag en het betrekken van een bevoegd en bekwaam deskundige. Bevoegdheid om de patiënt te beoordelen Wie mag een patiënt met suïcidaal gedrag beoordelen? De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet big) regelt dat voor elke professional geldt: niet bekwaam is niet bevoegd. In een instelling wordt vaak in een professioneel statuut vastgelegd wie verantwoordelijk wordt geacht voor beoordeling van suïcidaal gedrag. Professionals dienen goed op de hoogte te zijn van de richtlijnen van de instelling en van die van hun beroepsvereniging. De hier bedoelde richtlijn wordt in het bijzonder aanbevolen aan iedere arts, psycholoog, verpleegkundige en psychotherapeut die werkzaam is in de gezondheidszorg. Men gaat er daarbij vanuit dat het herkennen van suïcidaal gedrag en het uitvoeren van een oriënterend onderzoek tot de basisvaardigheden behoort van iedere afzonderlijke professional uit deze beroepsgroepen. Definitie De term suïcidaal gedrag verwijst naar het geheel aan gedachten, voorbereidingshandelingen en pogingen die een zekere intentie uitdrukken om zichzelf te doden. De term gedrag verwijst naar zowel handelingen als naar gedachten. Om achter dit laatste te komen, is het nodig er onderzoek naar te doen. Uitgangspunten voor interventies Bij een suïcidepoging hebben somatische diagnostiek en behandeling prioriteit. Professionals moeten oog hebben voor de directe noodzaak van behandeling van de somatische toestand. De professionals op de SEH zijn niet ingebed in de GGZ. Daarom is het betrekken van een bevoegd en bekwaam deskundige essentieel. Elke vorm van suïcidaal gedrag is geassocieerd met een verhoogd risico op suïcide en moet serieus worden genomen. Overdracht is risicovol, zowel binnen de organisaties als in de keten en daarom zijn afspraken nodig over de inhoud en vorm. Het handelen, moet gericht zijn op veiligheid. - Professionals hebben oog voor het verhinderen van de toegang van middelen waarmee iemand zich kan beschadigen. - Professionals kunnen rekenen op bijstand van de politie ambulance en beveiligingspersoneel volgens gemaakte afspraken. Consultatie en verwijzing De (arts-assistent-) psychiater, klinisch psycholoog of consultatief psychiatrisch verpleegkundige kunnen op elk gewenst moment tijdens het onderzoek en de behandeling van de patiënt als deskundige op de SEH in consult worden gevraagd. Consultatie van een deskundige wordt in elk geval gedaan bij iedere patiënt die een 18

19 suïcidepoging heeft gedaan, of bij patiënten die op de SEH zijn gekomen vanwege suïcidale uitingen. Afhankelijk van de ernst van het suïcidale gedrag en de diagnose maakt de consulent samen met de patiënt en waar mogelijk ook met de naasten, een (voorlopig) behandelplan en kiest de consulent de juiste behandelsetting voor de uitvoering daarvan. Bij overplaatsing binnen het ziekenhuis of naar een andere instelling hebben de SEH/arts en de consulent beiden een verantwoordelijkheid voor continuïteit van zorg. Dit betekent: Afspreken wie als hoofdbehandelaar optreedt. Telefonische overdragen van informatie. Schriftelijke verslaggeving van zowel SEH arts als de consulent volgt zo snel mogelijk. Bij patiënten met chronisch suïcidaal gedrag kan de zorg die de spoedeisende hulp verleent na een suïcidepoging, beschreven worden in een eventueel veiligheidsplan waarbij afstemming plaatsvindt met andere betrokken disciplines, en eveneens met de naasten van de patiënt. Zie stroomschema Patiënt met suïcidaal gedrag op de SEH 19

20 Stroomschema: Patiënt met suïcidaal gedrag op de SEH 1. Uitvoeren van de triage op de SEH Tijdens triage beoordelen: Welke maatregelen nodig zijn voor de veiligheid van de patiënt. Kan de persoon zich beschadigen. Is een somatische behandeling noodzakelijk. Is bijstand nodig voor de veiligheid. NB. De noodzaak tot somatisch (be)handelen gaat vooraf aan psychiatrische diagnostiek en behandeling! Aandachtspunten Als de patiënt noodzakelijke somatische behandeling weigert, moet worden beoordeeld of de patiënt wilsbekwaam is om zelf besluiten te nemen. Als de patiënt wilsonbekwaam wordt geacht om te beslissen over de noodzakelijke somatische behandeling, zoekt de behandelaar vervangende toestemming. Voor maatregelen die noodzakelijk zijn om ernstig nadeel af te wenden en die geen uitstel dulden, dient de behandelaar als goed hulpverlener te handelen conform de WGBO. 2. Somatische interventies op de SEH (vgl. protocol SEH) De eerste opvang op de SEH en is primair gericht op het behandelen van de somatische consequenties. Eventuele psychiatrische behandeling vindt op een later tijdstip elders plaats, klinisch dan wel poliklinisch. Zorg voor veiligheid met als aandachtspunten: Laat de patiënt bij ernstige suïcidaliteit niet alleen met scherpe voorwerpen in de omgeving schaar op nachtkastje, medicatie, drugs, alcohol, aansteker, (infuus-) lijnen. Houd de patiënt, zeker bij actieve suïcidaliteit in het zicht, bedgordijnen open. Voorwaarden SEH Professionals dienen te beschikken over basisvaardigheden voor omgang met suïcidaal gedrag. Kunnen herkennen of er mogelijk sprake is van een psychiatrische stoornis. Kunnen beoordelen of verwijzing of consultatie van een deskundige nodig is. Professionals zijn zich bewust van de risico s bij overdracht, vooral zorg voor de veiligheid van patiënt, medewerkers en continuïteit van de zorg. Indien kinderen betrokken: melden bij het AMK volgens werkwijze verplichte Meldcode Huiselijk geweld en Kindermishandeling. 3. Psychiatrische en psychosociale interventies op de SEH Algemene principes: Is de patiënt somatisch voldoende stabiel en is de patiënt in staat tot een gesprek? Interventies Contact maken. Bij onvoldoende coöperatie en/of vermoeden van psychiatrische stoornis: een ter zake bevoegd en bekwaam deskundige consulteren of patiënt laten beoordelen. Dit betekent, indien beschikbaar, een patiëntbeoordeling door de eigen` ziekenhuispsychiater/ klinisch psycholoog of door de Crisisdienst GGZ Lentis volgens afgesproken criteria en werkwijze. Suïcidaal gedrag beïnvloeden. Veiligheid bevorderen. Zie onder aandachtspunten onder 2. Nagaan of kinderen betrokken zijn: komen zij in de verdrukking- lopen zij gevaar- zijn er signalen van kindermishandeling. Beïnvloeding aanleidingen Verhelderen oorzaken en naasten betrekken (bij jongeren de ouder). Indien nodig: behandelen van psychiatrische ontregeling en/of beïnvloeding van aanleidingen. Versterken van beschermende factoren. Indicatiestellen voor de behandelsetting en zorgen voor continuïteit De psychiater maakt een inschatting van de suïcidaliteit en beoordeelt, nadat de patiënt somatisch is vrijgegeven, maar waar mogelijk al eerder, wat er verder moet gebeuren: Naar huis, een psychiatrische opname of overplaatsing naar een andere intramurale setting. Bij ernstig gevaar kan de patiënt gedwongen worden opgenomen door middel van een juridische maatregel (Inbewaringstelling). In afwachting van een onafhankelijk psychiater die het IBS -onderzoek doet, mag de patiënt niet weg. Hij/ zij kan (alleen in dit geval) zonder juridische consequenties voor hulpverleners of behandelaren actief tegengehouden worden tenzij er ernstig risico ontstaat voor de eigen veiligheid. zie aandachtspunten bij IBS. Bij onveiligheid vraagt de verpleegkundige in overleg met de behandelend arts de bewaking te komen. 20