De toekomst van de Algemene Chirurgie binnen de Heelkunde

Transcriptie

1 De toekomst van de Algemene Chirurgie binnen de Heelkunde - dat wat chirurgen bindt - Van: Werkgroep Algemene Chirurgie Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Datum: Vastgesteld in de ALV van 27 november 2015, versie 1.0

2 1. Inleiding 1.1 Aanleiding Door de implementatie van normering en certificering is er de afgelopen jaren veel aandacht geweest voor de zeer gespecialiseerde en gedifferentieerde zorg. Dit heeft inmiddels een grote impact op de concentratie en spreidingsontwikkelingen binnen de medisch specialistische zorg en is een belangrijk onderdeel van het kwaliteitsbeleid van de NVvH. Door deze ontwikkelingen is de afgelopen jaren de bestuurlijke en strategische aandacht voor de Algemene Chirurgie beperkt geweest. Met de Algemene Chirurgie wordt bedoeld: dat deel van de chirurgie dat differentiatie overstijgend geadresseerd kan worden. Het bestuur van de NVvH constateert de volgende belangrijke vraagstukken: Op dit moment is de Algemene Chirurgie nog onvoldoende gepositioneerd en belegd in landelijke gremia, maar ook lokaal in heelkundige samenwerkingsverbanden 1. Wie is bijvoorbeeld verantwoordelijk voor kwaliteits- en wetenschapsontwikkeling van de Algemene Chirurgie? Het bestuur heeft de indruk dat de Algemene Chirurgie financieel een belangrijk deel is van de omzet van een heelkundig samenwerkingsverband. Wat betekent de Algemene Chirurgie voor de continuïteit en het voortbestaan van een maatschap/vakgroep Heelkunde? Het bestuur constateert dat er onder de leden veel onduidelijkheid is omtrent de definitie van de Algemene Chirurgie in relatie tot de certificering. Mag iedere chirurg elke heelkundige handeling nog uitvoeren? Deze onderwerpen zijn actueel en complex doordat deze in alle dossiers als rode draad terugkomen (normen, certificering, taakherschikking, substitutie, bekostiging, wetenschap, etc.) Keuzes van de NVvH in deze dossiers of overheidsbeleid hebben direct gevolgen voor de dagelijkse praktijk van de Algemene Chirurgie en de breedte van het vakgebied. Het bestuur acht dan ook een adequate borging van dit onderdeel van het heelkundig vakgebied van cruciaal belang voor de toekomst van de chirurg. Het bestuur van de NVvH heeft daarom een werkgroep met een brede vertegenwoordiging ingesteld met als doel om hierover een advies uit te brengen aan het bestuur. 1.2 Doelstellingen Hoofddoelstelling De werkgroep zorgt voor een adequate, toekomstbestendige borging van de onderdelen van de Algemene Chirurgie binnen het heelkundig vakgebied Subdoelstellingen 1. De werkgroep stelt een definitie op van de Algemene Chirurgie en definieert welke zorg hieronder valt 2. De werkgroep brengt in kaart op welke wijze de wetenschap- en kwaliteitsontwikkeling binnen de huidige subverenigingen is geborgd 3. De werkgroep brengt in kaart hoe de onderdelen van de Algemene Chirurgie binnen de Nederlandse ziekenhuizen wordt uitgevoerd 4. De werkgroep brengt de kansen en bedreigingen in kaart voor de zorg die onder de Algemene Chirurgie valt 5. De werkgroep inventariseert hoe de Algemene Chirurgie in andere vergelijkbare landen wordt uitgevoerd. 1 Onder samenwerkingsverband worden in deze notitie alle mogelijke samenwerkingsvormen van medisch specialisten verstaan, waaronder (regio)maatschap, vakgroep, coöperatie, e.d. Onderwerp: Rapport algemene chirurgie 1.0 Pagina 1 van 26

3 6. De werkgroep stelt een advies op voor het adequaat borgen van de Algemene Chirurgie op landelijk en lokaal niveau binnen het heelkundig vakgebied. Dit advies bevat tevens een implementatie- en marketingplan. 7. De werkgroep zorgt voor adequate informatievoorziening richting de leden over de voortgang en (oplossings)richting van de werkgroep. 1.3 Uitgangspunten en randvoorwaarden De werkgroep neemt bij de uitwerking de uitgangspunten in acht zoals deze tijdens de beleidskaderdag in maart 2014 zijn besproken: - De landelijke inrichting hoeft niet gelijk te zijn aan de lokale inrichting; - Bij de landelijke inrichting wordt de Algemene Chirurgie ondergebracht bij de bestaande subverenigingen, mits dit als een volwaardig onderdeel van de sub wordt gezien; - Bij de lokale inrichting moet de flexibiliteit geborgd zijn waarmee chirurgen heelkundige zorg mogen leveren buiten hun eigen differentiatie mits zij hiervoor bevoegd en bekwaam zijn. Voor de werkgroep gelden de volgende randvoorwaarden. - De werkgroep beperkt zich tot de heelkundige zorg die volgens de leden onder Algemene Chirurgie vallen. Hoog complexe c.q. specifiek gedifferentieerde zorg vallen buiten de scoop van dit project - Binnen de certificering is gesproken over het onder auspiciën uitvoeren van handelingen door niet gecertificeerde chirurgen. De werkgroep dient in haar eindrapportage een advies uit te brengen over de wenselijkheid en uitvoerbaarheid van dit begrip. Bij dit advies moet de commissie normering en certificering geconsulteerd worden. - Het bestuur is van mening dat de chirurg transparant en toetsbaar moet zijn. Deze mening sluit aan bij de landelijke opinie, opvattingen van zorgverzekeraars en patiëntenverenigingen. Om de Algemene Chirurgie toekomstbestendig te positioneren dient dit in de oplossingsrichting opgenomen te zijn. 1.4 Methodologie De werkgroep heeft ervoor gekozen om de vraagstelling van het bestuur middels enkele analyses en expert opinions te beantwoorden. Voor de kwantitatieve analyses is gebruik gemaakt van declaratiegegevens uit het DBC Informatie Systeem (DIS) 2. Voor de kwalitatieve analyses zijn interviews gevoerd met buitenlandse chirurgen, juristen, chirurgen werkzaam bij het tuchtcollege, de besturen van de subverenigingen en de commissie normering & certificering. Op basis van deze analyses en gesprekken heeft de werkgroep de conclusies en adviezen uit het volgende hoofdstuk opgesteld. In de bijlagen zijn de gebruikte analyses en nadere documentatie opgenomen: Verdeling Heelkunde (bijlage 1) Wijzigingsprocedure verdeling Heelkunde (bijlage 2) Juridische analyse verantwoordelijkheden en bevoegdheden (bijlage 3) Kwantitatieve analyse (bijlage 4) Kwaliteits- en wetenschapsanalyse (bijlage 5) Internationale analyse (bijlage 6) Samenstelling werkgroep (bijlage 7) 2 DBC Informatie Systeem Onderwerp: Rapport algemene chirurgie 1.0 Pagina 2 van 26

4 2. Conclusies en aanbevelingen De werkgroep heeft de diverse uitgevoerde analyses besproken en gewogen. Er is gebrainstormd over de betekenis van de analyses, de juridische context waarbinnen het vak wordt uitgevoerd en de wenselijke toekomstscenario s voor de Algemene Chirurgie. Hierbij maakt de werkgroep onderscheid tussen: 1) de landelijke positionering van de Algemene Chirurgie en 2) de lokale borging van de Algemene Chirurgie. Beide hebben echter onomstotelijk met elkaar te maken. Onderstaand de belangrijkste conclusies en aanbevelingen. De afzonderlijke analyses zijn als bijlagen 4 t/m 6 aan dit rapport toegevoegd. 2.1 Landelijke positionering Algemene Chirurgie Algemene chirurgie is niet een op zichzelf staand deel van de Heelkunde, maar is organisatorisch en financieel vervlochten met het hele vakgebied. Enerzijds bijvoorbeeld bij ongedifferentieerde patiënten op de spoedeisende hulp of als de complexiteit gedurende de behandeling sterk toeneemt. Anderzijds omdat de Algemene Chirurgie door veel chirurgen als fundament wordt gezien voor de technische vaardigheden, de chirurgische attitude en dat wat ons in de basis bindt. In deze paragraaf wordt niet alleen geadviseerd over de positie van de Algemene Chirurgie binnen de Heelkunde, maar ook wordt gekeken naar de Heelkunde in zijn geheel. De werkgroep komt voor de landelijke positionering van de Algemene Chirurgie tot de volgende conclusies en adviezen: Omvang van de Heelkunde De omvang van de Heelkunde wordt niet bepaald door een vastomlijnde, eenduidige, internationale definitie van de Heelkunde of de daar omringende vakgebieden. De Heelkunde is continu onderhevig aan veranderingen die geïnitieerd worden vanuit economische-, kwaliteits- en/of innovatie argumenten van belanghebbenden rondom het vakgebied. Ook de chirurg zelf (als individu en als beroepsgroep) is hierin bepalend door delen van de Heelkunde anders te willen uitvoeren en/of met andere delen minder affiniteit te voelen. De werkgroep is dan ook van mening dat de NVvH zelf de omvang van het vakgebied kan en zou moeten bepalen. Zo ook of het eventueel wenselijk is het vakgebied in te krimpen of uit te breiden. Wij adviseren de NVvH dan ook om te definiëren wat de (meer)waarde van een chirurg binnen de medisch specialistische zorg is. Vervolgens kan worden vastgesteld waar de chirurg meerwaarde heeft in de zorgverlening aan de patiënt. Deze meerwaarde moet dan ook eenduidig zijn en herhaald worden geëtaleerd aan de hand van een communicatieplan. Adviezen: Definieer de meerwaarde en specifieke expertise van de chirurg binnen het zorglandschap. Maak een meerjarenplan waarin acties zijn opgenomen om de meerwaarde en expertise van de chirurg nadrukkelijker op de voorgrond te zetten. Ter illustratie adviseren wij om niet te spreken van Algemene Chirurgie, algemene Heelkunde of de algemeen chirurg, maar de specifieke expertise van een chirurg sterker te benadrukken. 3 De doelgroep van de chirurg is logischerwijs de (potentiele) chirurgische patiënt. De werkgroep adviseert daarom een nauwere samenwerking te exploreren met de patiëntenverenigingen op aandoeningsniveau. Gezamenlijk optrekken biedt de kans om expertise over te brengen bij deze specifieke doelgroep, maar ook de informatievoorziening naar de patiënt te versterken. De 3 Voorbeeld: De KNO vereniging heeft in de naam van de vereniging sinds enkele maanden het hoofd-hals gebied opgenomen. Hierdoor lijkt in de beeldvorming dat zij expert zijn op dit deelgebied. Onderwerp: Rapport algemene chirurgie 1.0 Pagina 3 van 26

5 werkgroep adviseert gezamenlijke communicatie, bijeenkomsten, publicaties, discussiegroepen, e.d. 4 Beeldvorming moet zowel landelijk als lokaal worden ondersteund. De werkgroep adviseert dan ook instrumenten en beleidslijnen te ontwikkelen waarmee chirurgen lokaal hun expertise krachtig kunnen overbrengen aan patiënten, hun naaste collega s, de instelling, of instellingsmedewerkers. Daarnaast denken wij hierbij aan de kracht van het vinden van een regionale oplossing binnen de heelkunde. Hiervoor is een verdere toename van kennis binnen de chirurgische beroepsgroep over expertisecentra voor specifieke behandelingen noodzakelijk. Vanzelfsprekend ervan uitgaande dat de kwaliteit van dergelijke expertisecentra van hoog kaliber is. Enkele eenvoudige voorbeelden hiervan zijn keurmerken en prijzen/awards Omarmen van Algemene Chirurgie In de analyse voor kwaliteits- en wetenschapsontwikkeling komt naar voren dat binnen de Algemene Chirurgie sterke verschillen bestaan. De werkgroep concludeert dat voor die delen waarbij de kwaliteitsen wetenschapsontwikkeling op peil is dit vaak geïnitieerd wordt door individuele chirurgen of door andere wetenschappelijke verenigingen. De NVvH is bij deze onderwerpen veelal niet in de lead. Om in de lead te komen acht de werkgroep het randvoorwaardelijk dat de onderdelen van de Algemene Chirurgie worden omarmd door de subverenigingen waaraan ze toegewezen worden. Met omarmen wordt bedoeld dat de subvereniging verantwoordelijk is voor actief beleid op dit deelgebied van de Heelkunde. Hierbij is het belangrijk een (groep) chirurg(en) te zoeken die intrinsiek gemotiveerd is/zijn om dat deel van de Heelkunde naar een hoger plan te brengen. Dit zou organisatorisch ingericht kunnen worden middels werkgroepen of commissies vallend onder de verantwoordelijkheid van de subverenigingen. Adviezen: Verdeel de Algemene Chirurgie onder de subverenigingen. De werkgroep heeft een voorstel voor deze verdeling in bijlage 1 opgenomen. Maak intrinsiek gemotiveerde chirurgen middels een NVvH werkgroep verantwoordelijk voor de ontwikkeling van een deelgebied van de Heelkunde. De subvereniging moet hierbij een coördinerende rol vervullen. Stel per werkgroep en commissie een meerjarenplan op waarin de gewenste doelen en output zijn benoemd. Evalueer periodiek de kwaliteits- en wetenschapsoutput van de werkgroepen en commissies Randgebieden De Algemene Chirurgie omvat veel heelkundige zorg die (deels) uitgevoerd wordt door aanpalende specialismen en of de 1 e lijn. Tevens is internationaal niet gedefinieerd tot welke specialismen deze zorg behoort. Dit maakt juist dit deel van de Heelkunde, de zogenoemde randgebieden, toegankelijk voor substitutie door andere professionals. Zonder actief beleid bestaat er een evident risico dat deze delen van de Heelkunde wegvloeien naar andere specialismen of professionals. Als belangrijkste oorzaken hiervan zien wij economische argumenten van andere specialismen, actief beleid tot substitutie naar de 1 e lijn van de overheid en/of innovatieve kwaliteitsontwikkelingen. De NVvH moet een visie ontwikkelen op het behoud of bewust afstoten van de randgebieden en actief beleid maken om innovatie (kwaliteit en wetenschap) in deze gebieden te bevorderen. 4 Voorbeeld: Het SON (Schildklier Organisatie Nederland) spreekt op haar website over het chirurgisch verwijderen van de schildklier als één van de behandelingen. Er wordt echter niet gesproken over het specialisme dat hiervoor in aanmerking komt of wie hier expert in is. Onderwerp: Rapport algemene chirurgie 1.0 Pagina 4 van 26

6 Adviezen: Ontwikkel een visie op de randgebieden van de Heelkunde. Definieer hierbij de randgebieden binnen de Heelkunde en stel vast of hierbij sprake is van substitutie en/of technologische ontwikkeling. Hierbij moeten niet de randgebieden van andere specialismen worden vergeten waarin de chirurg meerwaarde voor de patiëntenzorg kan hebben. Stel per randgebied vast welke rol de chirurg in 2025 binnen dat deel van de gezondheidszorg zou moeten vervullen. Ontwikkel een plan waarin staat weergegeven hoe de vereniging per randgebied tot deze positionering gaat komen. Denk hierbij aan acties zoals het stimuleren van wetenschappelijk onderzoek, het initiëren van normen (over de grenzen van de beroepsgroep heen), c.q. kwaliteitsinstrumenten en/of het verbeteren van de beeldvorming. Evalueer periodiek de acties vanuit het plan en stel deze bij. 2.2 Lokale borging van de Algemene Chirurgie Naast het landelijk adequaat borgen van de Algemene Chirurgie is ook een juiste vertaling van dit beleid naar de dagelijkse praktijk van groot belang. In het kwaliteitsbeleid stelt het bestuur al dat de beroepsgroep zich transparant en toetsbaar moet opstellen. Dit kan enerzijds door verantwoording af te leggen over resultaten van de geleverde zorg (middels bijvoorbeeld DICA registraties), maar anderzijds juist ook door over een adequate verantwoordelijkheidstoedeling binnen een heelkundig samenwerkingsverband te beschikken. Hieronder wordt het juist beleggen van (eind)verantwoordelijkheid voor de zorg die binnen een heelkundig samenwerkingsverband wordt geleverd en het maken van afspraken over taken en bevoegdheden verstaan. Drie vragen zijn hierbij van cruciaal belang: - Wie is binnen het samenwerkingsverband verantwoordelijk voor de kwaliteitsontwikkeling en evaluatie van specifieke onderdelen van de heelkundige zorg (waaronder de Algemene Chirurgie)? - Welke leden binnen het samenwerkingsverband kunnen welke onderdelen van de heelkundige zorg verlenen? - Is, indien er binnen een samenwerkingsverband geen volledige dekking is t.b.v. alle subspecialismen, een nabijgelegen samenwerkingsverband (regionaal samenwerken) bereid om volledige dekking mogelijk te maken? Om dit in de samenwerkingsverbanden handen en voeten te geven heeft de werkgroep een toetsingskader ontwikkeld waarbinnen heelkundige zorg geleverd wordt. Dit kader schept duidelijkheid over de landelijke verantwoordelijkheid voor kwaliteits- en wetenschapsontwikkeling (zoals in het vorige hoofdstuk besproken) en duidelijkheid over de rol van de differentiaties binnen de Heelkunde. Wij maken hierbij onderscheid tussen twee relaties binnen een samenwerkingsverband: 1. Werkrelatie 2. Formele opleidingssituatie 5 NVvH Kwaliteitsbeleid Onderwerp: Rapport algemene chirurgie 1.0 Pagina 5 van 26

7 2.2.1 Werkrelatie Bij een werkrelatie gaat het om reguliere samenwerking tussen medisch specialisten die bekwaam worden geacht voor de handelingen die zij binnen hun deskundigheidsgebied als chirurg uitoefenen. In een werksituatie adviseert de werkgroep om onderscheid te maken in vier categorieën heelkundige zorg: 1. De eerste categorie omvat heelkundige zorg die in beginsel door iedere chirurg uitgevoerd mag worden mits hiervoor bekwaam. 2. De tweede categorie omvat heelkundige zorg die uitgevoerd mag worden door: a. een chirurg met een certificaat van betreffende differentiatie mits hiervoor bekwaam b. iedere andere chirurg mits bekwaam en hiervoor binnen het samenwerkingsverband de voor dit domein gecertificeerde chirurgen zijn of haar expertise voldoende achten, bewaken dat de geldende protocollen en standaarden worden nageleefd en binnen gangbare normen beschikbaar zijn om gevraagd of ongevraagd te participeren in diagnostiek en behandeling. 3. De derde categorie omvat heelkundige zorg die alleen door een chirurg met een certificaat van de desbetreffende differentiatie uitgevoerd mag worden mits hiervoor bekwaam 4. De vierde categorie omvat heelkundige zorg die alleen door een chirurg met een certificaat van de desbetreffende differentiatie en een aantekening voor betreffende zorg uitgevoerd mag worden mits hiervoor bekwaam De werkgroep heeft in nauw overleg met de subverenigingen een voorstel uitgewerkt voor het indelen van de volledige heelkundige zorg in deze vier categorieën. Zie hiervoor bijlage 1. Tevens adviseert de werkgroep om een wijzigingsprocedure vast te stellen voor het verschuiven van heelkundige zorg van de ene naar een andere categorie. Hiervoor heeft de werkgroep een voorstel opgenomen in bijlage 2. De werkgroep adviseert om de onderverdeling en de wijzigingsprocedure in de ALV van de subverenigingen en de ALV van de NVvH voor 2 jaar vast te stellen. Na 2 jaar wordt deze indeling geëvalueerd en zo nodig verbeterd Formele opleidingssituatie In een formele opleidingssituatie wordt getracht een AIOS, of een chirurg zonder certificaat van desbetreffende differentiatie waartoe deze zorg behoord, (verder genoemd leerling) op te leiden tot een zelfstandige bekwaamheid om verrichtingen van een specifieke differentiatie uit te voeren. In het opleidingsplan SCHERP wordt dit geoperationaliseerd naar het D-niveau. Een dergelijk opleidingstraject wordt gevolgd onder supervisie van een gecertificeerd chirurg van de desbetreffende differentiatie (verder genoemd supervisor). In een opleidingssituatie (leerling rol B of C) moet uitgegaan worden van supervisie door een supervisor (rol E). Hierbij wordt bij een AIOS uitgegaan van het vigerende opleidingsplan volgens SCHERP. In het geval van een chirurg die bekwaamheid wenst te verwerven voor een specifieke handeling dient er een persoonlijk opleidingsplan (POP) aanwezig te zijn gebaseerd op het opleidingsplan SCHERP, waarbij toegewerkt wordt naar een bekwaamheid op minimaal D-niveau. Het POP en de realisatie worden vastgelegd in het portfolio van de leerling volgens de SCHERP methodiek. Het onder supervisie uitvoeren van een verrichting door een leerling betekent dat de supervisor (met rol E) fysiek aanwezig is in de operatiekamer. Onderwerp: Rapport algemene chirurgie 1.0 Pagina 6 van 26

8 Bijlage 1; Verdeling Heelkunde versie mei 2015 Chirurg Chirurg na onderling overleg binnen het samenwerkingsverband Diagnostiek en primaire opvang van sepsis en shock (3) & Perioperatieve zorg en postoperatieve zorg (4, 5, 42) Diep Veneuze Trombose Extremiteitsletsels (onbloedige (Sub)cutane en weke delen Buikwandchirurgie (excl (tracheo(s)tomie) 19 (diagnostiek en conservatieve 13 repositie t.b.v. luxaties of 35 Inguino-scrotale afwijkingen > 1 jaar 41 afwijkingen littekenbreuk) 23 behandeling) fractuurdislocaties) Chronische buikpijnklachten 17 Hemo- en pneumothorax 38 (Peri-)anale klachten (proctologie) 18 Onderste tractus digestivus (appendix) Acute buik 22 Vasculaire toegangswegchirurgie (centraal veneuze lijn en port-a-cath) 27 Extremiteitsletsels (pees- en kapselafwijkingen) Diagnostiek t.b.v. Extremiteitsletsels (distorsie en 28 vaststellen/uitsluiten CVI contusie) 35 Therapeutische behandeling oppervlakkige veneuze insufficiëntie 28 Brandwonden 37 C1-C3 Diagnostiek t.b.v. 29 vaststellen/uitsluiten P.A.O.D. 30 Wondbehandeling (incl. huidverplaatsing en -transplantatie) 35 Appendix >1 jaar en <16 jaar 29 Hoofd-hals (endocriene chirurgie) 2 Buikwandchirurgie (Littekenbreuk) 1 Amputatiechirurgie Chronische handafwijkingen 10 Pylorospasme 30 Galsteenlijden en icterus Primaire opvang en triage (galblaas en galwegen) traumapatiënt Bovenste tractus digestivus Fractuurchirurgie Heup en Enkel (maagperforaties) 36 Bovenste tractus digestivus Extremiteitsletsels (onbloedige (jejunum, ileum chirurgie) repositie en/of fixateur externe) Fracturen bij kinderen >1 jaar en < jaar (bloedige repositie) 8 11 Maligne weke delen pathologie (sarcomen) Mammatumoren Morbide Obesitas (bariatrie) 14 Onderste tractus digestivus (flexibele scopie) Benigne longpathologie (interstitiële 38 Cerebrovasculaire pathologie 26 Polytrauma 34 en infectieuze longafwijkingen) Maligne longpathologie 39 (longcarcinoom en longmetastasen) Chronisch Veneuze Insufficiëntie (C4-28 C6) Extremiteitsletsels (bloedige repositie t.b.v. luxaties en fractuurdislocaties) 35 Speciële kinderchirurgie (aangeboren afwijkingen & kinderen 44 <1 jaar) Chirurgie bij kinderen >1 maand en <16 jaar (excl. categorie 1 en 2) 43 Maligne huidtumoren (carcinoom en melanoom) 25 Thoraxwand/pleura/mediastinum pathologie 40 Ischemisch been 29 Extremiteitsletsels (fractuurchirurgie 35 excl. heup / enkel) 36 Gecertificeerd chirurg (oncologische) leverchirurgie 16 Aangeboren vaatafwijkingen 32 Ischemische arm 30 Extremiteitsletsels (peesrupturen) 35 Aneurysmatisch vaatlijden 31 Intrathoracaal traumatisch letsel 40 (oncologische) pancreaschirurgie 16 Viscerale vasculaire pathologie 32 Bovenste tractus digestivus ((oncologische) slokdarm- en maagchirurgie) Onderste tractus digestivus ((oncologische) colon-rectum chirurgie) 19 Transplantatiechirurgie (Nier) Aortadissectie 32 Transplantatiechirurgie Raynaud 32 Gecertificeerd chirurg met aantekening Vasculitis 32 Vasculaire toegangswegchirurgie t.b.v. nierdialyse 27 Endovasculaire vaatchirurgie Chirurgische Oncologie Gastro-Intestinale Chirurgie Longchirurgie Vaatchirurgie Traumachirurgie Kinderchirurgie Chirurgie bij kinderen Achter ieder onderdeel is het themanummer vermeld zoals vastgesteld in het opleidingsplan SCHERP Onderwerp: Rapport algemene chirurgie 1.0 Pagina 7 van 26

9 Bijlage 2; Wijzigingsprocedure verdeling Heelkunde Type chirurg Chirurg Chirurg na onderling overleg binnen het samenwerkingsverband Gecertificeerd chirurg Gecertificeerd chirurg met aantekening Opmerkingen Iedere chirurg die ingeschreven staat in het register van de Wet BIG mag zorg uit categorie 1 verlenen (mits de chirurg zichzelf bekwaam acht). De chirurg hoeft niet over een certificaat te beschikken van een specifieke differentiatie. Heelkundige zorg uit categorie 1 kan alleen naar categorie 2 (of vice versa) verschuiven indien aan de volgende randvoorwaarden is voldaan: - Akkoord van de ALV van de subvereniging waar de kwaliteits- en wetenschapsontwikkeling is geborgd - Akkoord algemeen bestuur NVvH (het algemeen bestuur kan ter advisering een ad hoc werkgroep instellen om het bestuur hierin te adviseren) - Akkoord ALV van de NVvH De tweede categorie omvat heelkundige zorg die uitgevoerd mag worden door: - een chirurg met een certificaat van betreffende differentiatie mits hiervoor bekwaam - iedere andere chirurg mits bekwaam en hiervoor binnen het samenwerkingsverband de voor dit domein gecertificeerde chirurgen zijn of haar expertise voldoende achten, bewaken dat de geldende protocollen en standaarden worden nageleefd en binnen gangbare normen beschikbaar zijn om gevraagd of ongevraagd te participeren in diagnostiek en behandeling. Heelkundige zorg uit categorie 2 kan alleen naar categorie 3 verschuiven (of vice versa) indien aan de volgende randvoorwaarden is voldaan: - Akkoord van de ALV van de subvereniging waar de kwaliteits- en wetenschapsontwikkeling is geborgd - Akkoord algemeen bestuur NVvH (het algemeen bestuur kan ter advisering een ad hoc werkgroep instellen om het bestuur hierin te adviseren) - Akkoord ALV van de NVvH Heelkundige zorg uit categorie 3 mag alleen worden verleend door een chirurg die over een certificaat van betreffend differentiatie beschikt. Er bestaat veel overlap in de kennis en vaardigheden van oncologisch chirurgen en gastro-intestinale chirurgen. Voor een deel van de heelkundige zorg die aan deze differentiaties is toegewezen geldt dat deze uitgevoerd kan worden door chirurgen die beschikken over één van beide certificaten. Heelkundige zorg uit categorie 3 kan alleen naar categorie 4 (of vice versa) verschuiven indien aan de volgende randvoorwaarden is voldaan: - Akkoord van de ALV van de subvereniging waar de kwaliteits- en wetenschapsontwikkeling is geborgd Heelkundige zorg uit categorie 3 mag alleen worden verleend door een chirurg die over een certificaat van betreffend differentiatie beschikt. Onderwerp: Rapport algemene chirurgie 1.0 Pagina 8 van 26

10 Bijlage 3; Juridische analyse bevoegdheid, deskundigheid en bekwaamheid Inleiding en conclusies In deze bijlage wordt het juridisch kader weergegeven waarbinnen een chirurg bevoegd en bekwaam is om heelkundige zorg te verlenen. Dit is onderdeel van dit rapport omdat wij constateerden dat voor veel chirurgen onduidelijk is welke rol de normering en certificering binnen de Heelkunde speelt en welke beperkingen dit met zich meebrengt. Bij het opstellen van deze juridische analyse heeft de werkgroep ondersteuning ontvangen van de juridische afdeling van de KNMG. Op basis van dit juridisch kader concluderen wij het volgende: - De Wet BIG geeft een algemeen kader omtrent bevoegdheden, deskundigheidsgebied en bekwaamheid waarbinnen zorgverleners hun beroep mogen uitvoeren - Veldnormen, waaronder normering en certificering, hebben een sterk richtinggevend karakter voor het deskundigheidsgebied van een zorgverlener. Een zorgverlener mag echter hiervan gemotiveerd afwijken. - Een chirurg is zelf verantwoordelijk om te bepalen of een heelkundige handeling tot zijn of haar deskundigheidsgebied behoort en of hij/zij hiervoor op dat moment bekwaam is. Wet BIG De Wet BIG regelt verschillende beroepen die werkzaam zijn in de individuele gezondheidszorg. Het doel van de wet is om de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bewaken en te bevorderen en de patiënt te beschermen tegen ondeskundige beroepsuitoefening. Om dat doel te bereiken kent de wet een systeem voor registratie en titelbescherming voor verschillende beroepen waaronder het beroep arts. De wet beschrijft onder andere de eisen aan de artsenopleiding 6. Vervolgens bepaalt de wet dat na het met goed gevolg afronden van die opleiding, een inschrijving in het BIG-register kan worden verkregen. Pas na inschrijving in dat register mag de titel arts gevoerd worden. Inschrijving in het register is gekoppeld aan een bepaalde periode waarna een verzoek tot herregistratie moet worden gedaan. Deskundigheidsgebied De wet regelt voor elk van de beroepen een deskundigheidsgebied. Tot het gebied van deskundigheid van de arts wordt gerekend het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst. 7 Dit deskundigheidsgebied geeft weer op welk gebied de beroepsbeoefenaar geacht wordt deskundigheid te hebben. Bevoegdheid en bekwaamheid De Wet BIG regelt daarnaast welke beroepen bevoegd zijn om bepaalde medische handelingen, de zogenoemde voorbehouden handelingen, te verrichten. In artikel 36 Wet BIG zijn 14 groepen handelingen beschreven en is bepaald welke beroepen zelfstandig bevoegd zijn om die handeling te verrichten. Dat wil zeggen bevoegd om de handeling te indiceren en om de handeling te verrichten. Artsen zijn bevoegd om alle handelingen te verrichten mits ze daartoe ook bekwaam zijn. Op grond van de Wet BIG kunnen er binnen een beroepsgroep specialismen worden ingesteld. Het specialisme omvat een deelgebied van de geneeskunst. De minister kan de titel die bij een specialisme hoort wettelijk erkennen en beschermen. Het is dan voor anderen verboden om de titel te voeren. Op deze wijze heeft de KNMG verschillende 6 Art. 18 Wet BIG. Om in het desbetreffende register als arts te kunnen worden ingeschreven, wordt vereist het bezit van een getuigschrift waaruit blijkt dat de betrokkene voldoet aan de daartoe bij algemene maatregel van bestuur gestelde opleidingseisen. 7 Art. 19 Wet BIG. Onderwerp: Rapport algemene chirurgie 1.0 Pagina 9 van 26

11 specialistenregisters ingesteld op grond waarvan de minister de daarbij behorende titels heeft erkend. Voorbeelden zijn de algemeen chirurg, internist, cardioloog, e.d. (medisch specialisme). Op grond van de wettelijke regeling bestaat er geen verschil in bevoegdheidstoedeling tussen een basisarts en een specialist. Voor beide geldt dat ze bevoegd zijn de voorbehouden handelingen te verrichten mits ze bekwaam zijn. Die bekwaamheid is daarom cruciaal. De invulling van dat begrip hangt van verschillende factoren af, waaronder vervolg(opleiding), training en ervaring. Dat betekent dat een specialist voor bepaalde handelingen eerder bekwaam wordt geacht dan een basisarts. Differentiaties binnen een specialisme Binnen bepaalde specialismen kunnen ook differenties bestaan. Zo bestaan er binnen de Heelkunde de differentiaties traumachirurgie, vaatchirurgie, longchirurgie, gastro-intestinale chirurgie, oncologische chirurgie en kinderchirurgie. Voor deze groepen geldt wat betreft de bevoegdheid om bepaalde handelingen te verrichten hetzelfde: de specifieke scholing en expertise zorgt voor bekwaamheid om een bepaalde handeling te verrichten. Het specialisme algemene Heelkunde Voor de chirurg betekent dit dat zij op grond van de Wet BIG in het BIG-register als arts staan ingeschreven. Daarnaast hebben ze een registratie in het specialistenregister als chirurg. Hierbij zijn drie belangrijke opmerkingen te maken: 1. Alleen een arts die ingeschreven staat in het register van de KNMG mag de wettelijk erkende titel voeren; 2. Een wettelijk erkende titel leidt niet tot een uitbreiding of beperking van de bevoegdheden zoals omschreven in artikel 36, maar geeft het deskundigheidsgebied van de arts weer; 3. een differentiatie binnen de Heelkunde is in de Wet BIG geen wettelijk erkende titel en leidt formeel niet tot een uitbreiding of beperking van de bevoegdheden en/of het deskundigheidsgebied. In de artikelen 35 en 38 8 wordt verwezen naar de in de volksmond bekende onder supervisie van. Deze constructie komt er op neer dat de beroepsbeoefenaar die zelfstandig bevoegd is om voorbehouden handelingen te verrichten een ander opdracht kan geven tot het verrichten van deze handeling indien: - deze beschikt over de bekwaamheid die hiervoor vereist is - er sprake is van aanwijzingen, toezicht en mogelijkheid tot tussenkomst De toetsing tot bekwaamheid geldt zowel voor de arts als voor de persoon die betreffende handeling uitvoert. Er is dan ook sprake van een gedeelde verantwoordelijkheid. Kwaliteitswet zorginstellingen In de kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) worden de verantwoordelijkheden van de zorgaanbieder beschreven waarbinnen verantwoorde zorg geleverd dient te worden. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan: zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt 8 Wet BIG artikel 38: Het is degene die zijn bevoegdheid tot het verrichten van een bij of krachtens de artikelen 36 tot en met 37 omschreven handeling ontleent aan het bij of krachtens die artikelen bepaalde verboden aan een ander opdracht te geven tot het verrichten van die handeling, tenzij: in gevallen waarin zulks redelijkerwijs nodig is aanwijzingen worden gegeven omtrent het verrichten van de handeling en toezicht door de opdrachtgever op het verrichten van de handeling en de mogelijkheid tot tussenkomst van een zodanig persoon voldoende zijn verzekerd en hij redelijkerwijs mag aannemen dat degene aan wie de opdracht wordt gegeven, in aanmerking genomen het onder a bepaalde, beschikt over de bekwaamheid die vereist is voor het behoorlijk verrichten van de handeling. Onderwerp: Rapport algemene chirurgie 1.0 Pagina 10 van 26

12 verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt. De KWZ stelt dat de zorgaanbieder (in de regel de instelling) hiervoor primair verantwoordelijk is. Hieruit kan worden afgeleid dat de zorgaanbieder systeemverantwoordelijkheid draagt. Hierbij voorziet de zorgaanbieder in: 1. zowel kwalitatief als kwantitatief personeel en materieel 2. een verantwoordelijkheidstoedeling 3. geestelijke verzorging De relatie tussen de Wet BIG en de KWZ in het kader van deze notitie ligt in de systeemverantwoordelijkheid van de zorgaanbieder om over een verantwoordelijkheidstoedeling te beschikken waarbinnen zorgverleners kunnen voldoen aan de wettelijke eisen rondom bevoegdheden en bekwaamheid. Ook de KWZ is een zogenoemde kaderwet die door jurisprudentie en veldnormen verder wordt ingevuld. Veldnormen Een veldnorm geeft weer waarover binnen een beroepsgroep consensus bestaat. Veldnormen vormen samen met richtlijnen, standaarden, protocollen etc. een invulling van de professionele standaard. In de uitoefening van hun beroep dienen artsen zich te houden aan deze professionele standaard. Een veldnorm is echter geen wettelijk kader, maar een invulling van de wetgeving door de beroepsgroep zelf. De waarde van een veldnorm neemt toe indien meer stakeholders een veldnorm gezamenlijk opstellen en onderschrijven. Veldnormen hebben een sterk richtinggevend kader voor de beroepsuitoefening van bijvoorbeeld chirurgen, geen afbakenende rol. Een zorgverlener mag dan ook op eigen verantwoordelijkheid afwijken van een veldnorm indien hij dat kan motiveren. De beslissing om af te wijken kan achteraf getoetst worden via bijvoorbeeld het tuchtrecht, het strafrecht, de IGZ, e.d. Waar veldnormen ontbreken, onvoldoende duidelijk, meetbaar of anderszins niet aanvaardbaar zijn en de veldpartijen niet in staat zijn om tot eigen veldnormen te komen, kan de wetgever hieraan zelf invulling geven. De IGZ geeft een duidelijk beeld van de rol van een veldnorm binnen de medisch specialistische zorg. In het IGZ-toezichtkader wordt het volgende uitgangspunt gegeven: Het is de bedoeling van de wetgever om zorgaanbieders ruimte te laten om vanuit hun expertise en praktijk concrete invulling te geven aan de algemeen geformuleerde wettelijke normen. Zorgaanbieders doen dat door vertaling van wetenschappelijke kennis in criteria voor professioneel handelen. Die leggen ze vast in een professionele standaard met veldnormen. Veldnormen zijn dan ook voor de IGZ, maar ook voor andere stakeholders, een invulling van wettelijke kaders. Belangrijke vigerende veldnormen binnen de Heelkunde zijn: - Richtlijnen - Normendocument Certificering tot een differentiatie Conclusie Vanuit het juridisch kader kunnen de volgende conclusies worden getrokken: - De Wet BIG maakt geen onderscheid in bevoegdheden tussen artsen. Er wordt dan ook binnen de kaders van de Wet BIG geen onderscheid gemaakt tussen de bevoegdheden van ANIOS, AIOS, Chirurgen of Chirurgen met een specifieke differentiatie. Onderwerp: Rapport algemene chirurgie 1.0 Pagina 11 van 26

13 - De zorg die een ANIOS, AIOS, Chirurgen of Chirurgen met een specifieke differentiatie mag leveren wordt bepaald door het deskundigheidsgebied en de bekwaamheid. Hierbij hebben veldnormen als certificering een sterk richtinggevend kader. Van de terminologie onder supervisie of verlengde-arm kan enkel worden gesproken indien bij de uitvoerder het deskundigheidsgebied (nog) ontbreekt. - Uit de KWZ is op te maken dat de zorgaanbieder verantwoordelijk is voor het vaststellen van de verantwoordelijkheidstoedeling binnen de instelling. In de praktijk is deze verantwoordelijkheid veelal mede neergelegd bij het samenwerkingsverband middels het document medische staf of een individuele overeenkomst 9. Tevens bestaat er jurisprudentie dat de maatschap of vakgroep mede verantwoordelijk is voor het functioneren van een collega (bijvoorbeeld bij disfunctioneren). - In lokale situaties mag gemotiveerd worden afgeweken van de veldnorm ongeacht het gewicht dat aan deze veldnorm wordt gegeven. Echter zal de onderbouwing van bekwaamheid lastiger zijn naarmate het gewicht van de veldnorm toeneemt. - In de gesprekken over het tuchtrecht is naar voren gekomen dat het dichtreguleren van de Heelkunde zoveel mogelijk voorkomen moet worden. Iedere eis c.q. regel die door het specialisme Heelkunde (of de subverenigingen) wordt opgelegd geeft beperkingen in de lokale situatie die veelal niet zijn te overzien of na te leven. Juristen zullen vervolgens deze regels een juridische lading geven middels een veldnorm. 9 Onder individuele overeenkomsten wordt in deze notitie alle mogelijke vormen van overeenkomsten verstaan, waaronder arbeidscontract, instemmingsovereenkomst, toelatingsovereenkomst, samenwerkingsovereenkomst, e.d. Onderwerp: Rapport algemene chirurgie 1.0 Pagina 12 van 26

14 Bijlage 4; Kwantitatieve analyse Inleiding en conclusies Om een advies over de landelijke en lokale borging van de Algemene Chirurgie te geven is gekozen om de volume- en omzettrends van de Algemene Chirurgie nader te analyseren. Deze analyses geven ons inzicht in hoe deze markt zich ontwikkelt en de waarde van de Algemene Chirurgie voor de maatschap/vakgroep. Voor de kwantitatieve analyse naar patiëntenvolume en omzet is gebruik gemaakt van DIS-data 10 uit de periode Het DIS bevat declaratiegegevens van alle ziekenhuizen in Nederland. Per patiënt wordt geregistreerd bij welke zorginstelling deze is geweest, bij welk specialisme, en voor welke diagnose. Daarbij wordt ook alle diagnostiek en behandeling middels zorgactiviteiten geregistreerd. Er is gekozen voor de periode omdat gedurende deze periode sprake was van dezelfde DBC-systematiek en recentere gegevens onvoldoende betrouwbaar zijn. Op basis van de kwantitatieve analyse concluderen wij het volgende: - Er is sprake van een dalende trend in het aantal patiënten voor de Heelkunde in de periode In de omzet is deze trend pas vanaf 2009 te zien. - In de periode is er sprake van een dalende trend in het aandeel van de chirurg in de Algemene Chirurgie ten opzichte van aanpalende specialismen. De Algemene Chirurgie kan hiermee als langzaam krimpende markt worden getypeerd. - Patiënten binnen de Algemene Chirurgie vloeien voor een gedeelte weg naar aanpalende specialismen zoals de orthopedie en de dermatologie - Deze trends zijn zichtbaar op alle analyseniveaus binnen de Heelkunde (Algemene Chirurgie, diagnosegroep en specifieke diagnose) BV Heelkunde De BV Heelkunde is niet zomaar een bedrijf. Met meer dan 1,8 miljoen patiënten en een directe omzet van meer dan 2,2 miljard euro omvat de Heelkunde een substantieel deel van de totale medisch specialistische zorg (22,4 miljard euro 11 ). De afgelopen jaren is het aantal patiënten dat door een chirurg wordt gezien licht gedaald, echter is deze daling overall niet zichtbaar in de ziekenhuisomzet over de gehele periode. Vanaf 2009 is er wel in de heelkundige omzet een licht neerwaartse trend zichtbaar. Deze trend gaat in tegen de algemene omzetontwikkelingen van ziekenhuizen in dezelfde periode, namelijk een omzetstijging van 5,7% 12. Als we vervolgens inzoomen op de Algemene Chirurgie zien we dat de daling in het patiëntenvolume volledig veroorzaakt wordt door een daling binnen de Algemene Chirurgie. Het patiëntenvolume daalt in de periode met bijna 5%, terwijl binnen de medisch specialistische zorg juist sprake is van een gemiddelde toename van 5.1% 13. De daling wordt nog licht gecompenseerd door een stijging binnen de overige chirurgie. In de omzet is deze trend minder goed zichtbaar. 10 Het DIS is geauditeerd door KPMG IT Advisory op beheersmaatregelen ten aanzien van de betrouwbaarheid, controleerbaarheid en vertrouwelijkheid van de gegevensverwerkende en gegevensverstrekkende processen. DBC-onderhoud voert tevens controles uit op de dataset en schoont zo nodig onjuiste of onvolledige gegevens. 11 NZa, Stand van de zorgmarkten 2014, 3 november 2014, pagina NZa, Stand van de Zorgmarkten 2014, 3 november 2014, pagina NVZ-Ziekenhuizen, Zorg loont brancherapport 2013, pagina 8 Onderwerp: Rapport algemene chirurgie 1.0 Pagina 13 van 26

15 (in miljoenen) Patiëntenvolume Algemene chirurgie 1,43 1,41 1,40 1,38 1,36 Overige chirurgie 0,47 0,45 0,47 0,49 0,49 Totaal 1,90 1,86 1,87 1,87 1,85 Ziekenhuisomzet (ziekenhuiskosten en honorarium) Algemene chirurgie Tabel 4.1; patiëntenvolume en omzet in de periode 2007 t/m 2011 Overige chirurgie Totaal Type ziekenhuis Vervolgens hebben wij een nadere analyse uitgevoerd naar het type ziekenhuis waar Algemene Chirurgie wordt geleverd. Hierin zien we een beeld dat overeenkomt met de rest van de medisch specialistische zorg. Algemene chirurgie wordt steeds minder geleverd in UMC s en topklinische ziekenhuizen, terwijl juist het patiëntenvolume in de algemene ziekenhuizen en ZBC s overall stijgt. Opvallend is de stijgende lijn van het aantal patiënten dat naar een zelfstandig behandelcentrum gaat voor heelkundige zorg. De stijging van het aantal patiënten is maar liefst 67% over de periode , maar in absolute getallen nog steeds beperkt ( patiënten). (in miljoenen) Algemene 0,670 46,7% 0,656 46,5% 0,650 46,5% 0,647 46,8% 0,645 47,5% Ziekenhuizen Topklinische 0,615 42,9% 0,607 43,0% 0,602 43,0% 0, % 0,565 41,5% Ziekenhuizen UMC 0,134 9,3% 0,130 9,3% 0,126 9,0% 0,126 9,2% 0,124 9,1% ZBC 0,015 1,1% 0,017 1,3% 0,021 1,5% 0,024 1,8% 0,025 1,9% Totaal 1,435 1,411 1,400 1,382 1,360 Tabel 4.2; omzet in de periode 2007 t/m 2011 per instellingscategorie Andere medisch specialismen Patiënten met een diagnose binnen de Algemene Chirurgie worden niet alleen door de chirurg behandeld, maar ook door aanpalende specialismen als Dermatologie, Orthopedie of Plastische Chirurgie. In deze paragraaf gaan we in op Algemene Chirurgie die ook door aanpalende specialismen wordt geleverd. Daarnaast vindt er ook steeds meer substitutie naar de eerste lijn of naar andere professionals in het kader van taakherschikking plaats. Helaas zijn hierover nog geen data beschikbaar, waardoor dit buiten de scope van dit rapport is gelaten. We zien dat het totaal aantal patiënten met een diagnose die tot de Algemene Chirurgie 14 wordt gerekend licht stijgend is met 1,6% in 4 jaar. Opvallend is echter dat er binnen de Heelkunde juist sprake is van een daling van het volume patiënten van 1,43 naar 1,36 miljoen patiënten, wat neerkomt op 5,2% in 4 jaar. Gezien de stijgende trend bij andere specialismen lijken deze patiënten weg te vloeien richting aanpalende specialismen. 14 Zie bijlage 2 voor de lijst met diagnosen die voor de analyse geacht werden te behoren tot de Algemene Chirurgie. Onderwerp: Rapport algemene chirurgie 1.0 Pagina 14 van 26

16 (in miljoenen) Chirurg 1,435 1,411 1,400 1,382 1,360 Niet-chirurg 0,608 0,640 0,669 0,701 0,717 Totaal 2,043 2,052 2,069 2,083 2,077 Tabel 4.3; volume patiënten in de periode 2007 t/m 2011 per specialisme Figuur 4.4; patiëntenvolume in de periode 2007 t/m 2011 per specialisme Als we dezelfde analyse uitvoeren op basis van de omzet die de Algemene Chirurgie genereert zien we een licht afwijkend beeld. Binnen de Heelkunde is in de periode 2007 tot 2009 een licht stijgende omzet te zien, terwijl in de periode daarna er sprake is van een terugval naar een vergelijkbare omzet als in Voor de niet-chirurgen is een vergelijkbare trend in mildere vorm te zien. Echter als we de focus leggen op het procentuele aandeel van de Heelkunde in de totale omzet zien we een licht dalende trend van 62,9% in 2007 naar 59,6% in In figuur 4.6 zien we dat juist het aandeel van de Orthopedie en de Dermatologie een lichte opwaartse trend laat zien. (in miljoenen) Chirurg Niet-chirurg Totaal Tabel 4.5; omzet in de periode 2007 t/m 2011 per instellingscategorie Onderwerp: Rapport algemene chirurgie 1.0 Pagina 15 van 26

17 Figuur 4.6; Aandeel Algemene Chirurgie ten opzichte van aanpalende specialismen in de periode 2007 t/m 2011 Wij concluderen dan ook dat er duidelijke signalen zijn dat zowel in volume als in omzet het aandeel van de chirurg binnen diagnosen die tot de Algemene Chirurgie worden gerekend afneemt. Er zijn tevens duidelijke signalen dat deze patiënten wegvloeien naar aanpalende specialismen. Specifieke diagnosegroepen De algemene trend binnen de Algemene Chirurgie komt duidelijk naar voren in de vorige paragraaf. Om te analyseren of dezelfde effecten ook op een gedetailleerder niveau voorkomen hebben wij gekozen om de twee grootste diagnosegroepen nader te analyseren. Dit zijn de ongevalsletsels (niet fractuur) en de huidafwijkingen. In figuur 4.7 zijn alle geanalyseerde diagnosegroepen weergegeven. Onderwerp: Rapport algemene chirurgie 1.0 Pagina 16 van 26

18 Figuur 4.7; Aantal patiënten per diagnosegroep binnen de Algemene Chirurgie in de periode 2007 t/m 2011 Ongevalsletsel (niet fracturen) De diagnosecategorie ongevalsletsel (niet fracturen) omvat diagnosen als een distorsie, contusie, luxatie, pneumo- en hemothorax, e.d. Het aandeel van deze diagnosegroep binnen de totale Algemene Chirurgie betreft ongeveer 27%. In deze diagnosegroep is het belangrijkste aanpalende specialisme de orthopedie met een vergelijkbaar patiëntenvolume. In tabel 4.8 en figuur 4.9 constateren we een dalende trend in het patiëntenvolume bij de Heelkunde, terwijl juist een stijgende trend zichtbaar is bij de orthopedie. Dit terwijl het totale volume met ongeveer 5% stijgt in de periode De Heelkunde verliest tevens ook terrein binnen het totale aanbod binnen deze diagnosegroep ten opzichte van de orthopedie, waarbij inmiddels vanaf 2009 de orthopedie het grootste specialisme is Heelkunde Orthopedie Plastische Chirurgie Totaal Tabel 4.8; Aantal patiënten per specialisme in de diagnosegroep ongevalsletsel (niet fracturen) in de periode 2007 t/m 2011 Onderwerp: Rapport algemene chirurgie 1.0 Pagina 17 van 26

19 Figuur 4.9; Aantal patiënten per specialisme in de diagnosegroep ongevalsletsel (niet fracturen) in de periode 2007 t/m 2011 Huidafwijkingen De diagnosecategorie huidafwijkingen omvat diagnosen als ganglion, naevus, melanoom en infecties van de huid. Het aandeel van deze diagnosegroep binnen de totale Algemene Chirurgie betreft ongeveer 19% in 2007 tot 21% in In deze diagnosegroep is het belangrijkste aanpalende specialisme de dermatologie met ongeveer tweemaal zoveel patiënten. In tabel 4.10 constateren we een stijgende trend in het totale patiëntenvolume voor huidafwijkingen. Voor de Heelkunde is, net als bij de diagnosegroep ongevalsletsel (niet fracturen), in deze diagnosegroep een dalende trend in het patiëntenvolume te zien. Bij de dermatologie is echter juist een stijgende trend te zien, waardoor het aandeel van de dermatologie binnen deze diagnosegroep ook toeneemt Heelkunde Dermatologie Totaal Tabel 4.10; Aantal patiënten per specialisme in de diagnosegroep huidafwijkingen in de periode 2007 t/m 2011 Binnen de huidafwijkingen hebben wij nader ingezoomd op een specifieke diagnose om ook op dit niveau de trends zichtbaar te maken, namelijk de naevus. Er is gekozen voor deze analyse omdat de Heelkunde en de dermatologie binnen deze diagnosegroep zeer vergelijkbare zorg leveren. Beide medisch specialismen zijn dan ook elkaars concurrenten binnen deze diagnosegroep. Uit figuur 4.11 en 4.12 komt duidelijk naar voren dat zowel in patiëntenvolume als in omzet de Heelkunde terrein verliest ten opzichte van de dermatologie. Figuur 4.11; patiëntenvolume diagnose naevus Figuur 4.12; omzet diagnose naevus Onderwerp: Rapport algemene chirurgie 1.0 Pagina 18 van 26

20 Bijlage 5; Kwaliteits- en wetenschapsontwikkeling Een belangrijk argument van het bestuur om zicht te laten adviseren over de lokale en landelijke borging van de Algemene Chirurgie is de indruk dat de afgelopen jaren vooral aandacht is geweest voor gespecialiseerde, gedifferentieerde heelkundige zorg waardoor de kwaliteits- en wetenschappelijke ontwikkeling van de Algemene Chirurgie mogelijk achterstand zou hebben opgelopen. Om nader inzicht te krijgen in de ontwikkelingen op dit gebied is een analyse uitgevoerd naar wetenschappelijke publicaties en afgeronde kwaliteitsinstrumenten. Wetenschappelijke analyse Leerstoelen Algemene Chirurgie Om inzicht te krijgen in de academische wetenschappelijk waarborging van de Algemene Chirurgie hebben we het aantal leerstoelen in dit vakgebied geïnventariseerd. De volgende personen bekleden momenteel een leerstoel waarbinnen onderzoek plaats vindt binnen de positie van hoogleraar op een onderwerp dat valt onder de Algemene Chirurgie: - Prof. dr. M.A. Boermeester, AMC Amsterdam - Prof. dr. J.F. Lange, Erasmus MC Rotterdam - Prof. dr. N. Bouvy, MUMC Maastricht - Prof dr. H. van Goor, Radboudumc Nijmegen - Prof. dr. J.P.E.N. Pierie, UMC Groningen - Prof. dr. H.J. Bonjer, VUMC Amsterdam - Prof. dr. C.H.A. Wittens, MUMC Maastricht Wetenschappelijke artikelen Algemene Chirurgie Voor de wetenschappelijke analyse van het aandeel van de Algemene Chirurgie in de internationale wetenschappelijke literatuur werd er een zoekopdracht uitgezet bij de bibliothecarissen van het VU medisch centrum. Gekozen werd voor de Web of Science (WoS)-Core Collection als database. In de verschillende categorieën die door de werkgroep zijn gedefinieerd als Algemene Chirurgie, zijn verschillende aandoeningen gekozen per groep. In tabel 5.1 staan per categorie de geselecteerde aandoeningen, welke zijn opgenomen in de zoekstrategie. De uitkomsten zijn vervolgens beperkt tot artikelen gepubliceerd door een chirurgische afdeling (TOPIC) uit Nederland (ADDRESS). Tevens zijn de zoekresultaten beperkt tot de publicaties van de afgelopen tien jaar, namelijk de periode van Categorie Engelse Zoekterm Zoekterm WoS Buikwandaandoeningen Inguinal hernia Incisional hernia Femoral hernia Umbilical hernia Abdominal wall hernia Incisional hernia Fascial dehiscence ((hernia* AND ("abdominal wall" OR femoral* OR inguinal* OR incisional* OR scar OR scars OR cicatri* OR umbilical* OR epigastric*)) OR (fascia* AND dehiscen*) OR Galblaas Appendix Veneuze aandoeningen Cholecystitis Cholelithiasis Gallbladder stones Cholecystectomy Appendicitis Appendectomy Varices Varicose veins Deep venous thrombosis Venous insufficiency (Trombo)flebitis "gall stones" OR "gall stone" OR gallstone* OR gallbladder* OR "gall bladder" OR cholecystiti* OR cholelithias* OR cholecystectom* OR appendectom* OR appendic* OR varices OR varicose OR "deep venous thrombosis" OR "deep venous thromboses" OR dvt OR dvts OR flebiti* OR thromboflebiti* OR "port a cath" OR portacath OR "venous ulcer" OR "venous ulcers" OR ((vene OR venes OR venous) AND insufficien*) OR phlebiti* OR Onderwerp: Rapport algemene chirurgie 1.0 Pagina 19 van 26