Rumineren bij depressie, of: hoe stilstaan bij depressie eigenlijk achteruitgaan is

Transcriptie

1 Rumineren bij depressie, of: hoe stilstaan bij depressie eigenlijk achteruitgaan is Filip Raes 1, Dirk Hermans 2 en Paul Eelen 2 samenvatting Rumineren heeft een negatieve invloed op een depressieve gemoedstoestand. Het blijkt dat door te rumineren de depressieve gevoelens verergeren en langer aanhouden. Er wordt ingegaan op wat rumineren precies inhoudt, vertrekkende vanuit de response styles theory van Susan Nolen-Hoeksema (1987, 1991), die de negatieve invloed van rumineren op een depressieve stemming vooropstelt. Evidentie voor deze theorie wordt besproken, alsmede de mogelijke mechanismen die maken dat rumineren een depressieve stemming negatief beı nvloedt. Na een overzicht van enkele zelfrapportage-instrumenten voor rumineren, wordt kort ingegaan op hoe rumineren mogelijk therapeutisch kan worden benaderd. inleiding Hoe komt het toch dat ik me zo rot voel? Had ik in het verleden misschien alles maar niet zo moeten opkroppen, en sneller moeten zeggen wat ik dacht? Ach, wie zal het zeggen, ik weet het allemaal niet. Ik voel me zo ellendig, futloos... Heb totaal geen energie. Ik kan me niet meer concentreren, zelfs de krant lezen lukt me niet. Niets geeft me nog plezier. Hoe kan ik in godsnaam ooit nog een goede moeder voor mijn kinderen zijn? Ik ben een mislukkeling. Hoe moet het nu verder met mij? Ik zie geen uitweg meer. Waar zijn de dingen toch fout gegaan? Aan het woord is Jana (43) tijdens een kennismakingsgesprek met de psychologe van een opnameafdeling voor depressie. Naar aanleiding van dit gesprek merkt de psychologe op de eerstvolgende teamvergadering op dat Jana heel sterk rumineert. Rumineren betekent letterlijk herkauwen. In figuurlijke zin bedoelt men met rumineren het steeds maar weer nadenken en piekeren (tobben, malen, peinzen, enz.) over bepaalde dingen. Je zou kunnen zeggen dat het eigenlijk gaat over het, figuurlijk dan, herkauwen van bepaalde gedachten, thema s of ideeën. Over dit soort rumineren bij depressie zal onze bespreking gaan. En meer specifiek gaat het dan, zoals bij Jana, om depressief rumineren, wat niet meer wil zeggen dan dat de gedachten, the- 1. Aspirant-onderzoeker Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek Vlaanderen; Katholieke Universiteit Leuven, Departement Psychologie, Tiensestraat 102, b-3000 Leuven. filip.raes@psy.kuleuven.ac.be 2. Katholieke Universiteit Leuven, Departement Psychologie.

2 148 Raes et al. rumineren bij depressie ma s en ideeën waarover ze rumineert zeer negatief gekleurd zijn en bijna uitsluitend betrekking hebben op de negatieve gemoedstoestand. Ruminerend denken is kenmerkend voor mensen die depressief zijn. Bovendien blijkt dat rumineren een negatieve invloed heeft op de depressieve gemoedstoestand, omdat de depressieve gevoelens erdoor verergeren en langer aanhouden. Eerst bespreken we wat rumineren precies inhoudt (definitie). Vervolgens zullen we vertrekken vanuit een theorie die de negatieve impact van rumineren op een depressieve stemming vooropstelt, en vervolgens ook de evidentie hiervoor bespreken. Aansluitend staan we stil bij de mogelijke mechanismen die maken dat rumineren een depressieve stemming negatief beı nvloedt. Daarna gaan we in op de vraag hoe we rumineren kunnen meten (diagnostiek) en hoe we het mogelijk therapeutisch kunnen benaderen (therapie). Ten slotte zetten we de belangrijkste dingen nog eens op een rijtje. wat is rumineren? Zoals in de inleiding reeds aangegeven, kan (depressief) rumineren in heel algemene bewoordingen omschreven worden als het herhaaldelijk nadenken en piekeren over de eigen depressieve gemoedstoestand. Verschillende onderzoekers hebben deze algemene definitie op verschillende wijze verder aangevuld. Het resultaat is dan ook dat er verschillende definities van rumineren bestaan (bijv. Nolen-Hoeksema, 1987; Teasdale & Barnard, 1993; Wells & Matthews, 1994), die elkaar tot op zekere hoogte overlappen maar ook eigen unieke accenten leggen (Siegle, Steinhauer, Carter & Thase, 2000). Wat deze definities gemeenschappelijk hebben, is dat rumineren er beschouwd wordt als een in hoofdzaak cognitieve, overt en covert verbale ( talige ) activiteit, die betrekking heeft op een depressieve gemoedstoestand (of depressie). Bovendien staat ook het repetitieve centraal in alle omschrijvingen van rumineren: het gaat om het terugkerend, steeds herhalen (vgl. herkauwen) van dezelfde (of hetzelfde type) negatief gekleurde ideeën, vragen, zorgen, verzuchtingen, gedachten of gedachtepatronen met betrekking tot zichzelf en de depressieve stemming. In onze verdere bespreking zullen we de definitie van Nolen-Hoeksema (1987, 1991) hanteren. Deze Amerikaanse onderzoekster verrichtte uitgebreid onderzoek naar rumineren en depressie. Bovendien volgen vele onderzoekers haar definitie of wijze van operationaliseren van rumineren (zie verder). Nolen-Hoeksema (1991, p. 569) definieert rumineren als herhaaldelijk denken en doen, gericht op de symptomen van de depressieve stemming (bijv. Ik lijk nergens nog zin in te hebben, Ik kom maar niet vooruit ), op de mogelijke oorzaken van de symptomen (bijv. zichzelf afzonderen en zich maar blijven afvragen waar en waarom de dingen toch zijn fout gelopen) als ook op de eventuele gevolgen of implicaties ervan (bijv. Ik zal mijn werk niet meer naar behoren kunnen uitoefenen ). Het

3 gedragstherapie, 2003, 36, is niet onbelangrijk te beklemtonen dat rumineren wordt beschouwd als een stabiele individuele karakteristiek of eigenschap ( trait ); de tendens om te rumineren verdwijnt dus niet wanneer de depressieve stemming opklaart ( state ). Verschillende studies toonden reeds aan dat het inderdaad een stabiele stijl betreft (bijv. Nolen-Hoeksema & Davis, 1999; Nolen-Hoeksema, Morrow & Fredrickson, 1993; Nolen-Hoeksema, Parker & Larson, 1994). Zo bleek ook in de studie van Nolen-Hoeksema e.a. (1994; zie verder) dat over een periode van zes maanden de gemiddelde tendens tot rumineren stabiel bleef, terwijl er wel een overall afname was van depressieve symptomen. Wie stilstaat bij wat rumineren eigenlijk betekent, kan zich terecht afvragen waarin het dan precies verschilt van piekeren. En inderdaad, beide termen worden vaak als synoniemen gebruikt. Ook wij hebben in onze inleiding beide termen naast elkaar geplaatst. Rumineren en piekeren werden relatief lang naast en dus onafhankelijk van elkaar onderzocht binnen verschillende onderzoekstradities. Zo werd piekeren voornamelijk onderzocht in het kader van angststoornissen (bijv. gegeneraliseerde angststoornis) door mensen als Borkovec (1994; Borkovec, Robinson, Pruzinsky & DePree, 1983). Rumineren werd dan weer voornamelijk gerelateerd aan depressie (bijv. de onderzoekslijn van Nolen-Hoeksema; zie verder). Het is maar heel recent dat verschillende onderzoeksgroepen begonnen zijn met onderzoek naar de gelijkenissen en verschillen tussen rumineren en piekeren (o.a. Fresco, Frankel, Mennin, Turk & Heimberg, 2002; Papageorgiou & Wells, 1999; Segerstrom, Tsao, Alden & Craske, 2000). Zonder er hier dieper op in te gaan, willen we volstaan met aan te geven dat er, naast evidente gelijkenissen, ook verschillen lijken te bestaan tussen beide concepten. Zo is bijvoorbeeld de focus bij depressief rumineren iets meer op het verleden gericht dan bij piekeren, en gaat rumineren, in vergelijking met piekeren, samen met minder inspanningen om oplossingen te bedenken voor problemen. Bij beide gaat het om een repetitieve en weinig adaptieve of onproductieve verbaal-cognitieve activiteit, waarvan verondersteld wordt dat het pathologie in stand houdt. Net zoals piekeren wordt beschouwd als een belangrijke factor die angst in stand houdt, zo meent Nolen-Hoeksema dat rumineren een depressie mede in stand houdt en verergert. We bespreken Nolen-Hoeksema s theorie hieromtrent, de evidentie ervoor, alsook enkele hypothetische mechanismen die de relatie tussen rumineren en depressie bepalen. theorie en evidentie Response styles theory Centraal in de response styles theory van Nolen-Hoeksema (1987, 1991) staat de idee dat hoe iemand reageert op een depressieve stemming mede bepalend is voor het verdere verloop, in casu de duur en ernst ervan. Zo zou rumineren ( rumination ) wanneer men depressief is, maken dat de depressie of depressieve stemming versterkt of verergert en in duur ver-

4 150 Raes et al. rumineren bij depressie lengd wordt. Daarentegen zou het afleiden van de aandacht ( distraction ), weg van de depressieve symptomen en de oorzaken en gevolgen ervan, naar meer aangename of neutrale activiteiten, maken dat de depressieve stemming minder lang aanhoudt dan het geval zou zijn bij rumineren. In haar theorie plaatst Nolen-Hoeksema met andere woorden twee copingstijlen of mogelijke wijzen van reageren op een depressieve gemoedstoestand tegenover elkaar: rumination versus distraction. Daar waar de eerste wordt geacht de depressieve stemming te verlengen en versterken, zou de laatste reactiewijze of coping-stijl er juist voor zorgen dat de stemming sneller opklaart. Aan de basis van de ontwikkeling en formulering van Nolen-Hoeksema s theorie lag de vaststelling dat vrouwen een grotere kans lopen op het ontwikkelen van een depressie; de vrouw-mangeslachtsratio voor depressie bedraagt circa 2 : 1 (zie bijv. Kessler, McGonagle, Swartz, Blazer & Nelson, 1993). Aangezien rumineren eerder karakteristiek is voor hoe vrouwen reageren wanneer ze zich wat depressief of neerslachtig voelen dan voor mannen (vgl. bijv. Butler & Nolen-Hoeksema, 1994), en aangezien rumineren een dysfore of depressieve stemming verergert en verlengt (volgens Nolen-Hoeksema s theorie; voor evidentie zie verder), dan lijkt rumineren - naast en met vele andere cognitieve, sociale en biologische factoren - in aanmerking te komen als mogelijke verklaring voor die ongelijke geslachtsratio. Tot zover de theorie in haar essentie. In wat nu volgt, bespreken we een aantal studies die tot doel hadden Nolen-Hoeksema s theorie te toetsen. We zullen ons hierbij vooral richten op de vraag of het inderdaad zo is dat rumineren een negatieve invloed heeft op een depressieve gemoedstoestand. We bespreken eerst enkele correlationele studies. Vervolgens staan we stil bij experimenteel onderzoek dat in dit kader werd uitgevoerd. Als laatste bespreken we onderzoek waarin men zich specifiek richtte op klinische depressies. evidentie Correlationele veldstudies Op 17 oktober 1989 vond in de Amerikaanse San Fransisco Bay de zwaarste aardbeving in die regio plaats sinds 1906: 7.1 op de schaal van Richter. Nolen-Hoeksema en Morrow (1991) hadden twee weken daarvoor van 250 studenten van de nabijgelegen Stanford University een pakket vragenlijsten afgenomen, waaronder een vragenlijst die peilt naar depressieve symptomen, het Interview to Diagnose Depression (idd; Zimmerman, Coryell, Corenthal & Wilson, 1986) en een schaal die de neiging tot rumineren meet, de Ruminative Response Scale (rrs; zie verder). Gezien de ernst van deze aardbeving (vele doden en gewonden, tal van woningen en werkplaatsen vernield, enz.) leek het niet onwaarschijnlijk dat deze gebeurtenis bij een groot aantal mensen tot depressieve symptomen had geleid ( distress ). Vanuit haar theorie voorspelde Nolen-Hoeksema dan

5 gedragstherapie, 2003, 36, ook dat diegenen die relatief veel rumineren, na deze aardbeving meer depressieve symptomen zouden vertonen. Van de 250 deelnemers konden de onderzoekers er bij een eerste follow-up (tien dagen na de aardbeving) en een tweede follow-up (na zeven weken) respectievelijk 137 en 41 opnieuw bereiken. Van hen werd op beide follow-up-momenten onder meer opnieuw die depressievragenlijst (idd) afgenomen. Uit de analyses bleek inderdaad dat, zoals voorspeld, de rumineerders meer kans liepen op depressieve symptomen op beide follow-up-momenten. Dit was ook nog zo wanneer men controleerde voor de ernst van depressieve symptomen reeds aanwezig voorafgaand aan de aardbeving. Vergelijkbare bevindingen werden verkregen door Nolen-Hoeksema, Parker en Larson (1994). Zij zochten 253 volwassenen op, circa een maand nadat ze een naaste hadden verloren. 1 Opnieuw werd een depressieschaal afgenomen bij de deelnemers, de Hamilton Rating Scale for Depression (hrsd; Hamilton, 1960), en een schaal die peilt naar rumineren bij depressie (rrs), steeds in de vorm van een interview. Na zes maanden werd opnieuw de ernst van depressieve symptomen bevraagd. Ook hier weer bleek, in lijn met de response styles theory, dat zij die hoger scoorden op de ruminatieschaal, na zes maanden meer depressief bleken, ook wanneer rekening werd gehouden met de ernst van depressieve symptomatologie bij de eerste meting. Ook onafhankelijk van een of andere stressor (aardbeving, overlijden) gingen Nolen-Hoeksema, Morrow en Frederickson (1993) de invloed van rumineren op een depressieve stemming na. Zij vroegen 79 studenten om gedurende een maand dagelijks aan te geven of zij zich de afgelopen dag (24 uur) neerslachtig of depressief hadden gevoeld, en indien ja, om aan de hand van twee elfpuntsschalen aan te duiden hoe ernstig die stemming was, en hoe lang ze had geduurd. Bijkomend dienden de deelnemers ook dagelijks aan te geven hoe ze hadden gereageerd op de depressieve stemming (ruminatieschaal; rrs). Uit de analyses bleek dat hoe meer iemand op een bepaalde dag ging rumineren bij een depressieve stemming, des te langer deze stemming zou aanhouden (zelfs wanneer rekening werd gehouden met de ernst van de depressieve bui ). Voorgaande drie studies zijn wat we noemen veldstudies. Hierin wordt gebruik gemaakt van deelnemers in hun dagelijks leven; variabelen worden er niet gemanipuleerd maar gemeten (bijv. rumineren), en de negatieve of depressieve stemming wordt niet experimenteel geı nduceerd maar men speelt in op natuurlijke gebeurtenissen. Dit betekent dat men heel wat dingen niet onder controle heeft. De resultaten en conclusies zijn er ook slechts gebaseerd op correlationele verbanden. Experimentele studies waarin zoveel mogelijk storende variabelen onder controle worden gehou- 1. Deelnemers werden gerekruteerd via medewerkers (verpleegkundigen en maatschappelijk werkers) van elf palliatieve centra. Deze medewerkers werden gevraagd om steeds wanneer zij een familie hadden begeleid bij een overlijden, die familie aan te spreken en te vragen of iemand van hen bereid was aan dit onderzoek deel te nemen. Van de mensen die deze vraag kreeg voorgelegd, was 80 procent bereid om aan de studie deel te nemen.

6 152 Raes et al. rumineren bij depressie den, en waarin de variabelen waarin men geı nteresseerd is (bijv. rumineren en depressieve gevoelens) gaat manipuleren, zouden ons meer eenduidige en dus overtuigender conclusies kunnen opleveren. Dat is precies wat de nu volgende studies beoogden te doen. Experimentele studies Morrow en Nolen-Hoeksema (1990) onderzochten het effect van vier coping-stijlen op een experimenteel geı nduceerde negatieve gemoedstoestand. Na de stemmingsinductie moesten de deelnemers ofwel rumineren ofwel hun aandacht afleiden van hun gevoelens (distractie), en ze waren daarbij ofwel lichamelijk actief of passief, resulterend in vier groepen: ruminatie-passief, ruminatie-actief, afleiding-passief en afleiding-actief. In de twee passieve groepen zaten de deelnemers gewoon op een stoel en werd hun gevraagd in stilte een reeks zinnen te lezen en na te denken over de betekenis ervan. In de afleiding-passiefgroep hadden de zinnen een externe focus, bijvoorbeeld: Binnenkort start de voetbalcompetitie opnieuw, Het zou boeiend zijn om andere landen te bezoeken. De zinnen in de ruminatie-passiefgroep waren op zichzelf en de eigen emoties gericht, bijvoorbeeld: Soms zit ik gewoon wat na te denken, Ik vraag me vaak af waarom ik me voel zoals ik me voel. In de twee actieve groepen kregen de deelnemers een sorteertaak, waarbij ze een reeks kaartjes moesten ordenen. Hiervoor moesten ze rechtop staan en af en toe heen en weer wandelen. In de afleiding-actiefgroep dienden 34 kaartjes met de naam van een land geordend te worden van minst tot meest geı ndustrialiseerd. In de ruminatie-actiefgroep sorteerden de deelnemers evenzoveel emoties afhankelijk van hoe men zich op dat moment voelde. Uit de resultaten bleek dat de afleiding-actiefmanipulatie het meest effectief was in het keren van de depressieve stemming. Bij de deelnemers in de twee ruminatiegroepen echter, bleef de depressieve stemming aanwezig. In de voorgaande studie werd een stemming experimenteel geı nduceerd. Nolen-Hoeksema en Morrow (1993) vroegen zich echter af of dergelijke distractie- en ruminatietaken vergelijkbare effecten teweeg zouden brengen bij depressieve/dysfore studenten. Hiertoe selecteerden ze, aan de hand van de verkorte vorm van de Beck Depression Inventory (bdi-sf; Beck & Beck, 1972) een groep matig depressieve en een groep niet-depressieve studenten. Van beide groepen kreeg de ene helft een ruminatietaak en de andere helft een afleiding- of distractietaak; de precieze taken waren een aanpassing van het materiaal uit de voorgaande studie. Bij de ruminatietaak moesten deelnemers nu hun aandacht richten op 45 gedachten betreffende symptomen, emoties en zichzelf: Denk eens aan de mogelijke gevolgen van jouw gevoelens, Denk eens aan wat jouw gevoelens zouden kunnen betekenen. In de distractietaak waren het gedachten van het type: Denk eens aan de afmetingen van de Eiffeltoren, Denk eens aan twee vogels die op een takje zitten. De resultaten waren duidelijk: depressieve studenten die rumineerden werden nog depressiever. Echter, depressieve studenten die de distractietaak hadden gedaan, werden min-

7 gedragstherapie, 2003, 36, der depressief. Voor niet-depressieve studenten hadden beide manipulaties geen effect. Uiteraard blijft het de vraag of rumineren ook een rol speelt bij klinische depressies. In de experimentele studies werd een depressieve stemming experimenteel geı nduceerd, maar daar kunnen we bezwaarlijk spreken van een klinisch depressief beeld. Ook daar waar gewerkt wordt met dysfore deelnemers of depressiviteit, waarbij dit bepaald wordt aan de hand van (bijv.) een score op een Beck-schaal, hoeft het niet te gaan om depressies zoals we die zien bij patiënten. Laten de bevindingen uit de voorgaande onderzoeken zich ook generaliseren naar een patiëntenpopulatie? Lopen rumineerders werkelijk meer kans op een echte en tevens meer ernstige klinische depressie, welke voldoet aan bijvoorbeeld de dsmcriteria? Volgende studies trachtten hierop een antwoord te geven. Prospectieve studies bij klinische depressies Just en Alloy (1997) onderzochten de rol van rumineren in first onset - depressies. Uit een grote groep studenten (n = 2438) werden 189 deelnemers geselecteerd die niet voldeden aan de dsm-iii-r-criteria voor een huidige stemmingsstoornis (American Psychiatric Association, 1987). Deze studenten werden gedurende achttien maanden gevolgd. Binnen deze periode werden zij elke zes weken door een onderzoeker gezien en werd gekeken of ze op dat moment een depressieve episode doormaakten. (Dit werd gedefinieerd aan de hand van bdi-scores. Van al de depressieve episoden die op die manier gediagnosticeerd werden, bleek 81 procent te voldoen aan dsm-iii-r-criteria voor een majeure of milde depressie.) Bij aanvang hadden ze ook een ruminatieschaal ingevuld (rrs; zie verder). Van de 189 studenten maakten er 68 minstens één depressieve episode door gedurende die achttien maanden follow-up. Bij deze 68 bleken de ruminatiescores positief gecorreleerd met de ernst van de eerste depressieve episode. Bovendien scoorden deze 68 studenten significant hoger op de ruminatieschaal dan de 121 deelnemers die geen depressie ontwikkelden tijdens de follow-up. Ruminatiescores bleken evenwel niet gerelateerd aan de duur van de depressieve episoden, hetgeen wel verwacht werd vanuit Nolen-Hoeksema s theorie. De auteurs geven aan dat de afwezigheid van dit verband mogelijk te wijten is aan het feit dat ze voor duur beter een kortere tijdseenheid hadden kunnen gebruiken (bijv. dagen i.p.v. weken). Door duur te meten in termen van aantal weken, werd vermoedelijk de variantie in deze duurvariabele gedrukt. In een studie van Nolen-Hoeksema (2000) werd een grote groep volwassenen (n = 1132) tweemaal geı nterviewd: bij aanvang van de studie (moment 1) en een jaar later (moment 2). Op beide momenten werden onder meer een aantal klassieke depressiematen afgenomen (bdi en hrsd), een ruminatieschaal (rrs) en tevens het Structured Clinical Interview for dsm-iv (scid-i; First, Spitzer, Gibbon & Williams, 1997). Analyses toonden aan dat rumineren op moment 1 een significante voorspeller was voor het hebben van een depressie (scid-i) opmoment2(ookwan-

8 154 Raes et al. rumineren bij depressie neer de ernst van depressieve symptomen op moment 1 werd verrekend). Bovendien bleek rumineren bij de groep mensen die op moment 1 niet aan een depressie leed, te voorspellen wie wel ( new onset ) en wie niet depressief ( never depressed ) was op moment 2. Tot nu toe hadden we het alleen over het feit dat rumineren een depressieve stemming versterkt (bijv. tot een klinische depressie kan leiden) en verlengt, en bespraken we de evidentie daarvoor. Maar hoe komt dat nu? Wat maakt dat door die ruminerende manier van denken een negatieve gemoedstoestand erger wordt en minder snel opklaart? Welke (tussenliggende) mechanismen spelen hierbij mogelijk een rol? Mechanismen Nolen-Hoeksema (1987) geeft alvast drie mogelijke wegen aan waarlangs rumineren een depressieve stemming aanwakkert. Voor elk van deze drie hypothesen, die elkaar overigens niet uitsluiten, lijkt er ook reeds enige evidentie (Lyubomirsky, Caldwell & Nolen-Hoeksema, 1998; Lyubomirsky & Nolen-Hoeksema, 1995; Nolen-Hoeksema, 1987). Een eerste hypothese luidt dat een te grote preoccupatie met de eigen gemoedstoestand interfereert met het stellen van instrumenteel gedrag. Eigenlijk komt het erop neer dat wie rumineert te veel denkt en te weinig doet. Door minder actief gedrag te stellen mist men heel wat kansen op positieve bekrachtiging, verliest men verder het gevoel van controle op de omgeving, en wordt het bij depressie vaak voorkomende hulpeloosheidgevoel alleen maar sterker. Bovendien interfereert rumineren niet alleen met actief doen maar ook met het bedenken van goede en effectieve oplossingen voor problemen ( problem-solving ). Dit bleek onder meer uit een studie van Lyubomirsky en Nolen-Hoeksema (1995). Zij lieten zowel van een groep dysfore als van een groep niet-dysfore studenten de ene helft even rumineren (aandacht op de eigen gevoelens) en de andere helft niet (aandacht afleiden van de eigen gevoelens; distractie). Dysfore studenten die werden gevraagd gedurende korte tijd te rumineren bleken nadien, in vergelijking met de drie andere groepen, niet alleen minder oplossingen maar ook minder effectieve oplossingen te kunnen bedenken voor interpersoonlijke problemen. Het behoeft geen betoog dat een gebrek aan probleemoplossende vaardigheden de kans op werkelijke faalervaringen en probleemsituaties alleen maar doet toenemen, hetgeen op zijn beurt reeds aanwezige depressieve gevoelens alleen maar zal versterken. Een tweede hypothese houdt verband met het bekende fenomeen van mood congruent recall uit de mood-memory -literatuur (voor een overzicht van dit fenomeen zie Blaney, 1986; Matt, Vázquez & Campbell, 1992; Singer & Salovey, 1988). Het betreft de vaststelling dat mensen in een negatieve of depressieve gemoedstoestand zich voornamelijk negatieve gebeurtenissen herinneren, hetgeen als een vicieuze cirkel de depressieve gevoelens alleen maar zal doen toenemen. Omdat rumineren er nu juist in bestaat de aandacht sterk te richten op de negatieve gevoelens, kan verwacht worden dat deze vicieuze cirkel tussen depressieve stem-

9 gedragstherapie, 2003, 36, ming en negatieve herinneringen nog meer uitgesproken gaat spelen bij rumineerders. Lyubomirsky et al. (1998) verzamelden in een reeks van vier studies duidelijke evidentie voor die hypothese, namelijk dat wanneer men bij een depressieve stemming rumineert er relatief meer negatieve herinneringen worden opgehaald, in tegenstelling tot wanneer men afleiding zoekt (distractie). Een derde en laatste weg waarlangs rumineren volgens Nolen-Hoeksema een depressieve gemoedstoestand in de hand werkt, heeft te maken met de verklaringen die mensen geven voor negatieve gebeurtenissen en gevoelens. Net omdat ze zich zo focussen op hun negatieve gevoelens, zouden rumineerders sneller een negatieve of depressogene verklaring geven voor al het negatieve wat er gebeurt en voor hun negatieve gevoelens (bijv. Ik voel me zo beroerd, omdat ik heb gefaald als moeder ). Dit zou gevoelens van hopeloosheid en hulpeloosheid alleen nog versterken. We willen hier een vierde hypothese aan toevoegen. Eerder stonden we stil bij de gelijkenis tussen rumineren en piekeren. Zich baserend op theoretisch en empirisch werk, stelde Borkovec voor om piekeren te beschouwen als een vorm van cognitive avoidance (Borkovec, 1994; Borkovec, Shadick & Hopkins, 1991). Door te piekeren over bepaalde zorgwekkende dingen, benaderen we deze slechts op een eerder abstract of conceptueel niveau, en vermijden we zo een meer gedetailleerde en dus meer beangstigende voorstelling ervan. Bijvoorbeeld door te piekeren over de naderende examens (bijv. Ik moet nog dit en dat in orde brengen, Hoe ga ik in godsnaam nog op tijd al mijn vakken gestudeerd krijgen, Ik moet zorgen dat ik niet verrast word door bepaalde vragen ), vermijdt men om werkelijk en concreet stil te staan bij wat het nu echt zou betekenen mocht men niet slagen voor de examens. Gezien de aanzienlijke overlap tussen piekeren en rumineren, zou men een dergelijke vermijdingscomponent ook kunnen veronderstellen bij rumineren in het kader van depressie. Door te rumineren over mijn depressie, opnieuw in abstracte en oppervlakkige termen, vermijd ik mogelijk heel gedetailleerde voorstellingen of herinneringen; bedenk dat rumineren, in tegenstelling tot piekeren, in belangrijke mate betrekking heeft op gebeurtenissen uit het verleden (bijv. verlieservaringen). Op die manier word ik niet overspoeld door sterk negatieve en pijnlijke emoties die verbonden zijn met specifieke voorstellingen (over dingen uit het verleden of over huidige problemen). Door een confrontatie met huidige en vroegere problemen of negatieve gebeurtenissen uit de weg te gaan (door erover te rumineren op een abstract niveau), wordt een goede emotionele verwerking ervan echter bemoeilijkt, hetgeen op termijn het psychologisch welzijn eerder aantast dan bevordert (vgl. het belang van exposure). Patiënten met een depressie worden ook vaak geconfronteerd met allerlei problemen (bijv. relationele problemen, verslavingsproblematiek) en hebben vaak negatieve, traumatische ervaringen in hun voorgeschiedenis (bijv. emotioneel, fysiek en seksueel misbruik). Door ruminatie kan men, zoals net uiteengezet, de pijnlijke emoties verbonden aan de concretisering van negatieve zaken moge-

10 156 Raes et al. rumineren bij depressie lijk wel afblokken, maar op de lange termijn zal dit de depressie slechts versterken. Rumineren staat op die manier een noodzakelijke, want op termijn heilzame, confrontatie in de weg. Ook in een andere context dan die van het onderzoek naar rumineren en depressie wordt rumineren aangehaald in het kader van een cognitieve-vermijdingsstrategie. Mensen met depressie en mensen met een traumageschiedenis lijken het relatief moeilijk te hebben om specifieke herinneringen op te halen; zij halen veeleer veralgemeende herinneringen op uit hun wat dan genoemd wordt autobiografisch geheugen (voor een overzicht zie De Decker, Hermans & Eelen, 2000; Williams, 1996). Williams (1996) meent dat door die verminderde specificiteit van herinneren, mensen pijnlijke emoties die verbonden zijn aan bepaalde gebeurtenissen vermijden of minstens beperkt houden (een vorm van affectregulatie). Volgens Williams houdt rumineren een dergelijke veralgemeende stijl van herinneringen ophalen mede in stand. Recentelijk werd hier ook experimentele evidentie voor gevonden (bijv. Watkins & Teasdale, 2001). Bovendien werd reeds herhaaldelijk een verband aangetoond tussen dit overalgemeen geheugen en verminderde probleemoplossende vaardigheden (bijv. Goddard, Dritschel & Burton, 1996), moeilijkheden om de toekomst op een specifieke manier voor te stellen en gevoelens van hopeloosheid (bijv. Williams et al., 1996). Beide correlaten zijn mogelijk tussenliggende variabelen in de ontwikkeling of verdere intensivering van depressie. Bovendien blijkt dat dit gebrek aan geheugenspecificiteit predictief is voor een minder gunstig verloop van depressie (bijv. Brittlebank, Scott, Williams & Ferrier, 1993). Dus ook hier blijkt er (indirecte) evidentie voor een negatieve invloed van rumineren op het verloop van een depressie. Mogelijk kan dit overalgemeen geheugen dan ook als een vijfde mechanisme gezien worden dat rumineren een depressie verergert en verlengt. In wat nu volgt willen we in het kader van diagnostiek, evaluatie en onderzoek, een zestal vragenlijsten vermelden en kort bespreken die tot doel hebben depressief rumineren of een bepaald aspect ervan (bijv. metacognities) te meten. Voor een meer uitgebreide bespreking van enkele van deze instrumenten, alsook van instrumenten die aan rumineren gerelateerde concepten meten, verwijzen we naar Luminet (in druk). diagnostiek Ruminative Response Scale (rrs; Nolen-Hoeksema & Morrow, 1991). De rrs bestaat uit 22 items die nagaan hoe frequent men bepaalde dingen doet of denkt wanneer men depressief of neerslachtig is. Het betreft gedachten of handelingen met betrekking tot de depressieve symptomen zelf, alsmede met betrekking tot de mogelijke oorzaken en gevolgen van het depressief zijn. Respondenten dienen te antwoorden aan de hand van een vierpuntsschaal (1 = bijna nooit ; 4 = bijna altijd ). Sommatie van de itemscores levert de totaalscore op. Van de rrs verscheen recentelijk een

11 gedragstherapie, 2003, 36, Nederlandstalige versie in dit tijdschrift (rrs-nl; Raes, Hermans, & Eelen, 2003). Rumination on Sadness Scale (rss; Conway, Csank, Holm & Blake, 2000). De rss omvat dertien items, en bevraagt in welke mate men op een depressieve of neerslachtige stemming reageert met bepaalde gedachtenofideeën. De items worden voorafgegaan door de zinsnede Wanneer ik me droevig, neerslachtig of triest voel... en dienen beantwoord te worden aan de hand van een vijfpuntsschaal (1 = helemaal niet ; 5 = heel vaak ). Voorbeelden zijn... kan ik moeilijk stoppen met na te denken over hoe neerslachtig/droevig ik ben, en... blijf ik maar nadenken over mijn problemen om zo te proberen na te gaan waar de dingen zijn fout gelopen. De totaalscore wordt berekend door alle dertien itemscores op te tellen. Net als voor de rrs verscheen recentelijk in dit tijdschrift een Nederlandstalige versie van de rss (rss-nl; Raesetal.,2003). Leiden Index of Depression Sensitivity (leids; Van der Does, 2002). De leids meet de mate waarin depressieve cognities worden uitgelokt door een sombere of dysfore stemming. Het betreft met andere woorden een schaal die cognitieve reactiviteit ten aanzien van een sombere/dysfore stemming nagaat. Respondenten dienen 26 items te beantwoorden aan de hand van een vijfpuntsschaal (0 = niet van toepassing ; 4 = zeer sterk van toepassing ). De oorspronkelijke leids (Van der Does, 2002) bestaat uit vier subschalen. In een recente versie, werd de leids uitgebreid met de subschalen Rumineren en Impulsiviteit (Van der Does, 2003; Williams & Van der Does, 2003). Positive Beliefs about Rumination Scale (pbrs; Papageorgiou & Wells, 2001). Zoals Wells zich op het vlak van piekeren bij angst richtte op onderzoek naar (het belang van) metacognities, ging hij zich, nu met collega Papageorgiou, toeleggen op metacognities bij depressief rumineren. Zij ontwikkelden een schaal die de aanwezigheid van positieve overtuigingen die mensen hebben met betrekking tot rumineren in kaart brengt. De bprs is een zelfrapportageschaal, bestaande uit negen items. Elk item geeft een positieve overtuiging ( belief ) weer met betrekking tot het waarom van depressief rumineren. Voorbeelden zijn: Om mijn depressieve gevoelens te begrijpen moet ik rumineren, en: Ik moet rumineren over mijn problemen, om zo de oorzaken van mijn depressie op te sporen. Respondenten dienen aan de hand van een vierpuntsschaal (1 = niet akkoord ; 4 = in sterke mate akkoord ) voor elk item aan te geven in welke mate ze het ermee eens zijn. Het betreft een unidimensionele schaal met goede betrouwbaarheid en validiteit (Papageorgiou & Wells, 2001). Voor zover wij weten, werd deze schaal nog niet naar het Nederlands vertaald. Cognitive Emotion Regulation Questionnaire (cerq; Garnefski, Kraaij & Spinhoven, 2002). De cerq inventariseert negen verschillende cognitieve coping-strategieën die mensen (kunnen) hanteren na het meemaken van bedreigende of stressvolle gebeurtenissen of situaties. De schaal bestaat uit 36 items die gescoord dienen te worden aan de hand van een

12 158 Raes et al. rumineren bij depressie vijfpuntsschaal (1 = (bijna) nooit ; 5 = (bijna) altijd ). De cerq is opgebouwd uit negen subschalen, elk bestaande uit vier items. De negen subschalen meten elk een verschillende coping-strategie. Subschaalscores worden verkregen door de vier itemscores op te tellen (bereik 4-20). Een van de subschalen meet rumineren. Het betreft hier niet zozeer rumineren met betrekking tot depressie of depressieve gevoelens op zich, als wel rumineren geassocieerd met een negatieve gebeurtenis. Stress-Reactive Rumination Scale (srrs; Robinson & Alloy, 2003). Net als bij de cerq gaat het bij de srrs om ruminatie in relatie tot een stressvolle gebeurtenis. Respondenten dienen voor 25 items aan te geven in welke mate een gedachte bij hen opkomt in reactie op een stressvolle gebeurtenis (0 = denk of doe ik nooit ; 100 = denk of doe ik altijd ). De totaalscore wordt verkregen door de scores van de 25 items op te tellen. Een Nederlandse vertaling van deze schaal werd ontwikkeld door Van der Does aan de Universiteit Leiden. therapie Uit het voorgaande mag duidelijk zijn geworden dat rumineren bij depressie eigenlijk neerkomt op het zich focussen op en blijven stilaan bij de depressie. En dit zowel in termen van een zich richten op de symptomen ( Wat voel ik? Wat is de betekenis ervan? ) als een zich afvragen hoe het toch komt, wat de oorzaken zouden kunnen zijn, enzovoort ( Waarom? ). Overigens, dit stilstaan bij helpt de depressieve patiënt blijkbaar geen stap verder. Integendeel; door te rumineren loopt de patiënt het risico dat de depressie langer aanhoudt. Het is vermoedelijk via een complex geheel van negatieve spiralen en vicieuze cirkels (zie Mechanismen ) dat rumineren de depressie negatief beı nvloedt. Op therapeutisch vlak zal het onzes inziens dan ook voornamelijk zaak zijn dat rumineren te doorbreken, om op die manier die vicieuze cycli te doorbreken, die de depressie in stand houden. Maar hoe kan een dergelijke ruminerende denkstijl, zo kenmerkend en immer aanwezig bij de depressieve patiënt, worden aangepakt? Rumineren is eigenlijk het cognitief vastklampen aan en bezig zijn met de depressie en haar kenmerken. Het gaat in belangrijke mate om het niet kunnen loslaten en gepreoccupeerd zijn met allerhande negatieve cognities met betrekking tot zichzelf, de eigen depressieve gevoelens en de vraag waarom men zich voelt zoals men zich voelt. Terugvalpreventie bestaat er hier dan ook vooral in de patiënt een andere houding, een ander perspectief te laten aannemen tot zijn of haar depressieve, ruminatieve gedachten en gevoelens. In plaats van zich eraan vast te klampen, streeft menernaardatdepatiënt vanuit een meer relativerende metapositie afstand kan nemen van de negatieve gedachten (Teasdale, 1999). We verwijzen hierbij naar het begrip decentering. Bij decentering laat men negatieve gedachten los ( disengagement ), men bekijkt ze alsof ze op zich staan, alsof het maar gedachten zijn, en dit in plaats van zich eraan over

13 gedragstherapie, 2003, 36, te geven door er op in te gaan ( engagement ), er verder op door te denken, enzovoort (rumineren). Dit laatste is wat er meestal gebeurt. Neem een depressieve patiënt die hersteld is van een depressieve episode. Wanneer negatieve gedachten opnieuw de kop opsteken, bijvoorbeeld naar aanleiding van een bepaalde gebeurtenis, gaat dit hand in hand met dysfore, licht depressieve gevoelens. Wanneer het rumineren dan op gang komt, treden de eerder beschreven vicieuze cirkels in werking die de stemming verder omlaag halen en een nieuwe depressieve episode onafwendbaar kunnen maken. Door nu te vermijden dat rumineren ingrijpt op een dysfore stemming, kan men een verdere negatieve spiraal voorkomen. Het komt erop neer de negatieve gedachten en gevoelens te observeren, los te laten, in plaats van erin mee te gaan (rumineren). Het is dit zich op een andere wijze verhouden tot een negatieve stemming en negatieve gedachten, het tijdig herkennen en loslaten van een ruminatieve denkstijl, dat centraal staat in mindfulness-based cognitive therapy (mbct; Segal, Teasdale & Williams, 2002; zie ook Bögels, 2003). mbct betreft een nieuwe veelbelovende benadering in terugvalpreventie bij depressie, waarin technieken uit de cognitieve therapie en mindfulness-meditatie worden geı ntegreerd. In mbct worden technieken aangeleerd en uitgebreid geoefend om te leren op een heel bewuste en aandachtige wijze ( mindful ) aanwezig te zijn in het hier en nu. Het gaat om het zich leren bewust worden en opmerken van alle gewaarwordingen in het lichaam, maar ook van bijvoorbeeld negatieve gedachten. Naast het zich ervan bewust zijn, leert men deze negatieve gedachten te beschouwen als enkel gedachten zonder ze te willen beoordelen, zich er verder aan vast te klampen en er dieper op in te gaan (rumineren). Het gaat om het tijdig onderbreken van vicieuze automatische ruminatieve gedachtepatronen. Meer concreet bestaat mbct uit acht wekelijkse twee uur durende groepssessies en vier follow-up-sessies. Naast deze groepssessies maken huiswerkopdrachten een belangrijk deel uit van mbct, net als psychoeducatie rond depressie en terugval. Teasdale e.a. (2000) vergeleken de effectiviteit van mbct met treatment as usual (tau) bij patiënten die hersteld waren van depressie. Bij die deelnemers die in het verleden reeds drie of meer depressieve episoden hadden doorgemaakt, bleek het terugvalpercentage, over een follow-up-periode van zestig weken, in de mbctgroep bijna gehalveerd ten opzichte van de tau-groep (37% vs. 66%). Soortgelijke resultaten werden recentelijk verkregen in een studie van Ma en Teasdale (in druk). Momenteel worden nog meer effectstudies uitgevoerd en gepland rond mbct (en het effect ervan op rumineren), onder meer in het Verenigd Koninkrijk en België. Waarom er in beide in het voorgaande besproken effectstudies werd gewerkt met patiënten die hersteld zijn van depressie, is niet zonder belang. mbct richt zich juist op patiënten die hersteld zijn van een depressieve episode ( recovery ). Het doel van mbct zal er dan in bestaan hen gezond te houden; te trachten een nieuwe depressieve episode of terug-

14 160 Raes et al. rumineren bij depressie val te voorkomen. Waarom dan ook geen mbct bij patiënten die bijvoorbeeld recentelijk opgenomen werden met een depressie? 2 Eerst en vooral bestaan er reeds diverse effectieve benaderingen voor een huidige depressie (bijv. cognitieve gedragstherapie, sociale-vaardigheidstraining, behavioural activation of activity scheduling, ipt). Ten tweede echter, maakt mbct gebruik van meditatie en staat het trainen van de aandacht en concentratie centraal, hetgeen beide bij een patiënt die momenteel depressief is weinig vruchten zal afwerpen en bovendien misschien eerder contraproductief zal werken. Voor deze patiënten lijkt ons bijvoorbeeld werken rond gedragsactivatie meer gepast en noodzakelijk in deze fase (bijv. zoals uitgewerkt door Jacobson en collega s: Jacobson, Martell & Dimidjian, 2001). Als de patiënt hersteld is, kan dan via mbct gewerkt worden aan het voorkomen van terugval of recidive. Dat is ook de reden geweest destijds voor de ontwikkeling van mbct, namelijk het uitwerken van een behandelprogramma dat zich specifiek richt op het belangrijke probleem van terugval en heroptreden bij depressie. Het tijdig kunnen opmerken en onderbreken van automatische en ruminatieve negatieve gedachten wanneer men weer eens wat somber gestemd is, lijkt belangrijk om erger - terugval of heroptreden - te voorkomen. tot besluit Rumineren bij depressie gaat over het repetitief stilstaan bij en nadenken over de depressie en haar kenmerken. Dit is kenmerkend voor vele depressieve patiënten. Bovendien blijkt dat rumineren een negatieve invloed heeft op de depressie. Onderzoek heeft kunnen aantonen hoe rumineren ervoor zorgt dat een depressie langer aanhoudt en in ernst toeneemt, via een geheel van vicieuze processen. We bespraken instrumenten die ons kunnen helpen bij het meten van iemands neiging tot rumineren. Dit kan gebeuren in het kader van diagnostiek; ook voor het evalueren van een behandeling kunnen deze schalen ingeschakeld worden in de therapeutische praktijk. Voorlopig vinden evenwel de meeste van de besproken instrumenten hun voornaamste toepassing in onderzoek naar de rol die rumineren speelt bij het ontstaan, in stand houden en heroptreden van depressie. Rumineren is een stijl of wijze van denken waarbij men zich vastklampt aan depressieve inhouden (cognities en gevoelens). Eerder dan aan de slag te gaan met de inhoud van ruminatieve gedachten, gaat het bij behandeling van rumineren om het werken naar het kunnen loslaten van die neiging tot rumineren, om zo minimale depressieve symptomen in de kiem te smoren en te beletten dat een (nieuwe) depressieve episode zich installeert. 2. Met dank aan J. Mark G. Williams en een van de reviewers voor hun suggesties hierbij.

15 gedragstherapie, 2003, 36, summary Rumination in depression Rumination has a negative impact on depressed mood. It appears that by ruminating, depressed feelings are worsened and prolonged. We focus on what rumination exactly is, starting from the Response Styles Theory of Susan Nolen-Hoeksema (1987, 1991), which postulates the negative impact of rumination on depression. Evidence for this theory is reviewed, as well as the possible mechanisms underlying the negative impact of rumination on depressed mood. After an overview of some rumination self-report measures, we briefly touch on how rumination might be therapeutically addressed Keywords Rumination, depression literatuur American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed., rev.). Washington, dc: apa. Beck, A.T., & Beck, R.W. (1972). Screening depressed patients in a family practice: A rapid technique. Postgraduate Medicine, 52, Blaney, P.H. (1986). Affect and memory: A review. Psychological Bulletin, 99, Bögels, S. (2003). Boekbespreking: Segal, Z.V., Williams, J.M.G., & Teasdale, J.D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. Gedragstherapie, 36, Borkovec, T.D. (1994). The nature, functions, and origins of worry. In G.C.L. Davey & F. Tallis (Eds.), Worrying: Perspectives on theory, assessment and treatment (pp. 5-33). Chichester: Wiley. Borkovec, T.D., Robinson, E., Pruzinsky, T., & DePree, J.A. (1983). Preliminary exploration of worry: Some characteristics and processes. Behaviour Research and Therapy, 21, Borkovec, T.D., Shadick, R.N., & Hopkins, M. (1991). The nature of normal and pathological worry. In R. Rapee & D.H. Barlow (Eds.), Chronic anxiety: Generalized anxiety disorder and mixed anxiety-depression (pp ). New York: Guilford. Brittlebank, A.D., Scott, J., Williams, J.M.G., & Ferrier, I.N. (1993). Autobiographical memory in depression: State or trait marker? British Journal of Psychiatry, 162, Butler, L.D., & Nolen-Hoeksema, S. (1994). Gender differences in response to depressed mood in a college sample. Sex Roles, 30, Conway, M., Csank, P.A.R., Holm, S.L., & Blake, C.K. (2000). On assessing individual differences in rumination on sadness. Journal of Personality Assessment, 75, Decker, A. de, Hermans, D., & Eelen, P. (2000). Veralgemeende herinneringen bij mensen met emotionele problemen. Gedragstherapie, 33, Does, A.J.W. van der (2002). Cognitive reactivity to sad mood: Structure and validity of a new measure. Behaviour Research and Therapy, 40, Does, A.J.W. van der (2003). Varieties of cognitive vulnerability to depression. (In voorbereiding.) First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon, M., & Williams, J.B.W. (1997). Structured clinical interview for dsm-iv Axis i disorders - Non-patient edition (version 2.0). New York: New York State Psychiatric Institute, Biometrics Research Department. Fresco, D.M., Frankel, A.N., Mennin, D.S., Turk, C.L., & Heimberg, R.G. (2002). Distinct and overlapping features of rumination and worry: The relationship of cognitive production to negative affective states. Cognitive Therapy and Research, 26, Garnefski, N., Kraaij, V., & Spinhoven, P. (2002). cerq. Handleiding voor het gebruik van de Cognitive Emotion Regulation Questionnaire. Leiderdorp: datec. Goddard, L., Dritschel, B., & Burton, A. (1996). Role of autobiographical memory in social problem solving and depression. Journal of Abnormal Psychology, 105, Hamilton, M. (1960). A rating scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 23, Jacobson, N.S., Martell, C.R., & Dimidjian, S. (2001). Behavioral activation treatment for depression: Returning to contextual roots. Clinical Psychology: Science and Practice, 8,

16 162 Raes et al. rumineren bij depressie Just, N., & Alloy, L.B. (1997). The response styles theory of depression: Test and an extension of the theory. Journal of Abnormal Psychology, 106, Kessler, R.C., McGonagle, K.A., Swartz, M., Blazer, D.G., & Nelson, C.B. (1993). Sex and depression in the National Comorbidity Survey: i. Lifetime prevalence, chronicity and recurrence. Journal of Affective Disorders, 29, Luminet, O. (in druk). Measurement of depressive rumination and associated constructs. In C. Papageorgiou & A. Wells (Eds.), Rumination: Nature, theory and treatment of negative thinking in depression. Chichester: Wiley. Lyubomirsky, S., & Nolen-Hoeksema, S. (1995). Effects of self-focused rumination on negative thinking and interpersonal problem solving. Journal of Personality and Social Psychology, 69, Lyubomirsky, S., Caldwell, N.D., & Nolen-Hoeksema, S. (1998). Effects of ruminative and distracting responses to depressed mood on retrieval of autobiographical memories. Journal of Personality and Social Psychology, 75, Ma, S.H., & Teasdale, J.D. (in druk). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: Replication and exploration of differential relapse prevention effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Matt, G.E., Vázquez, C., & Campbell, K.W. (1992). Mood congruent recall of affectively toned stimuli: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 12, Morrow, J., & Nolen-Hoeksema, S. (1990). Effects of responses to depression on the remediation of depressive affect. Journal of Personality and Social Psychology, 58, Nolen-Hoeksema, S. (1987). Sex differences in unipolar depression: Evidence and theory. Psychological Bulletin, 101, Nolen-Hoeksema, S. (1991). Responses to depression and their effects on the duration of depressive episodes. Journal of Abnormal Psychology, 100, Nolen-Hoeksema, S. (2000). The role of rumination in depressive disorders and mixed anxiety/depressive symptoms. Journal of Abnormal Psychology, 109, Nolen-Hoeksema, S., & Davis, C.G. (1995). Thanks for sharing that : Ruminators and their social support network. Journal of Personality and Social Psychology, 77, Nolen-Hoeksema, S., & Morrow, J. (1991). A prospective study of depression and posttraumatic stress symptoms after a natural disaster: The 1989 Loma Prieta earthquake. Journal of Personality and Social Psychology, 61, Nolen-Hoeksema, S., & Morrow, J. (1993). Effects of rumination and distraction on naturally occurring depressed mood. Cognition and Emotion, 7, Nolen-Hoeksema, S., Morrow, J., & Fredrickson, B.L. (1993). Response styles and the duration of episodes of depressed mood. Journal of Abnormal Psychology, 102, Nolen-Hoeksema, S., Parker, L.E., & Larson, J. (1994). Ruminative coping with depressed mood following loss. Journal of Personality and Social Psychology, 67, Papageorgiou, C., & Wells, A. (1999). Process and meta-cognitive dimensions of depressive and anxious thoughts and relationships with emotional intensity. Clinical Psychology and Psychotherapy, 6, Papageorgiou, C., & Wells, A. (2001). Positive beliefs about depressive rumination: Development and preliminary validation of a self-report scale. Behavior Therapy, 32, Raes, F., Hermans, D., & Eelen, P. (2003). De Nederlandstalige versie van de Ruminative Response Scale (rrs-nl) en de Rumination on Sadness Scale (rss-nl). Gedragstherapie, 36, Robinson, M.S., & Alloy, L.B. (2003). Negative cognitive styles and stress-reactive rumination interact to predict depression. Cognitive Therapy and Research, 27, Segal, Z.V., Williams, J.M.G., & Teasdale, J.D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. New York: Guilford. Segerstrom, S.C., Tsao, J.C.I., Alden, L.E., & Craske, M.G. (2000). Worry and rumination: Repetitive thought as a concomitant and predictor of negative mood. Cognitive Therapy and Research, 24, Siegle, G.J., Steinhauer, S.R., Carter, C.S., & Thase, M.E. (2000). Convergence and divergence in measures of rumination. (Paper presented at the 32nd Annual Convention of the Association for the Advancement, of Behaviour Therapy, New Orleans.) Singer, J.A., & Salovey, P. (1988). Mood and memory: Evaluating the network of affect. Clinical Psychology Review, 8, Teasdale, J.D. (1999). Metacognition, mindfulness and the modification of mood disorders. Clinical Psychology and Psychotherapy, 6, Teasdale, J.D., & Barnard, P.J. (1993). Affect, cognition and change: Re-modelling depressive thought. Hove: Lawrence Erlbaum.