Handleiding HKT-30 versie 2002

Transcriptie

1

2 Risicotaxatie in de Forensische Psychiatrie december 2002 Werkgroep Risicotaxatie Forensische Psychiatrie

3 2

4 Inhoudsopgave Voorwoord door Jacques Martini 5 1 Inleiding Het historisch fundament Achtergrond, doelstelling De vraagstelling en het advies Fasen in de ontwikkeling van de HKT Leden werkgroepen HKT Theoretische basis perspectieven en alternatieven Inleiding Risicotaxatie, een internationaal perspectief Risicotaxatie, huidige praktijk in Nederland Risicotaxatie-instrumenten, diverse alternatieven Selectie van indicatoren 17 3 Verschil tussen HKT versie 2000 en versie De vragen, de indicatoren De antwoordalternatieven 26 4 Praktijkervaring. Een pilotstudy met de HKT Introductie en opzet van de pilotstudy Verzameling en analyse van gegevens Resultaten pilotstudy HKT Conclusies pilotstudy 36 5 Conclusies en adviezen voor gebruik Algemeen, over de scoring van items Totaalsom, risicotaxatie voor individuele personen Behoefte aan gestandaardiseerde risicotaxatie Pluspunten van de HKT

5 Literatuur 43 Protocol afname HKT A Scoringsinstructies algemeen 49 B Scoringsinstructies per item 51 C Voorblad en codeerblad 89 4

6 Voorwoord De handleiding die u nu in handen heeft is een product waaraan een groot aantal mensen heeft meegewerkt. Onderzoekers uit alle TBS-klinieken in Nederland hebben een bijdrage geleverd aan de ontwikkeling van de HKT-30 risicotaxatielijst voor forensische psychiatrische patiënten settings in Nederland. Het taxeren van het risico s van op ernstige recive delictrecidive is een vrijwel dagelijkse bezigheid in de terbeschikkingstelling en forensische psychiatrie.tbs. Voor ruim 1200 tbs-gestelden worden beslissingen genomen over benodigd beveiligingsniveau, verlofmaatregelsen en het al dan niet beeindigenbeëindigen van de maatregel. Bij de totstandkoming en de bepaling van deze risico s speeltlen een groot aantal factoren een rol. De precieze rol van elke factor varieert van persoon tot persoon. Toch zijn er ook vaste verbanden te vinden. Voor de bepaling van de ernst van individuele risicofactoren is een gestandaardiseerd instrument nodig. Door de aanwijzingen over scoringsregels in deze handleiding op te volgen komt men op een gestandaardiseerde manier van beoordelen van kenmerken waarvan in diverse onderzoeken is aangetoond dat ze samenhangen met een verhoogde kans op ernstige recidive.delictrecidive. Na een landelijke samenwerking van onderzoekers van alle TBS-klinieken zijn beginjaren 90 eerst de zogenaamde WARG- lijsten ontstaan om basale beschrijvende kenmerken vast te leggen van tbs-gestelden. Halverwege de jaren 90 volgde een bijna landelijke samenwerking op het gebied van onderzoek naar zogenaamde dynamische kenmerken die een rol kunnen spelen bij de totstandkoming van agressief of delinquent gedrag. Dit resulteerde in de Vragenlijst Delictgevaarlijkheid ontwikkeld op basis van de klinische inschatting van variabelen die samenhangen met het risico op ernstige recidive. leverde de VD- vragenlijst op. De HKT-30 risicotaxatielijst is het eerste instrument waarbij alle forensisch psychiatrische instellingen en TBS-klinieken hebben samengewerkt aan de ontwikkeling daarvan. De HKT-30 bouwt hierop verder en is is met name het resultaat van samenwerking in de laatste jaren van de jaren 90, gecombineerd met alle hedendaagse wetenschappelijk kennis met betrekking tot risicotaxatie.. Omdat risicotaxatie, ook internationaal gezien aan het begin van een lange ontwikkeling staat, in de kinderschoenen staat, is ook de HKT-30 lijst een instrument in ontwikkeling. Wel heeft de lijst nu een niveau bereikt, zoals blijkt uit de pilotstudy (Werkgroep Pilotstudy Risicotaxatie, 2002), ddat er op een gestandaardiseerde wijze een beeld geschetst kan worden van alle factoren die bijdragen aan de kans op ernstige recidive delictrecidive. In de huidige fase van ontwikkeling is het nog prematuur om alle Aan de manier waarop verzamelde gegevens over één individu bij elkaar op te tellen en op basis daarvan een beslissing te nemen op individueel niveau. opgeteld kunnen worden zal 5

7 De de komende jaren over de gehele wereld zal er naar deze kwestie nog veel onderzoek verricht moeten worden met behulp van validerende studies. Met de HKT-30 kan nu wel een aanvang worden gemaakt aan met het vastleggen van de standaardgegevens die nodig zijn voor de verbetering van wetenschappelijke modellen van risicotaxatie en aan de verbetering van risicotaxatie bij individuele patiënten in forensische psychiatrische settings. Eind 2002 heeft de directeurenvergadering van de sector TBS nogmaals besloten dat vanaf 2003 de HKT-30 risicotaxatielijst ingevoerd wordt. Hopelijk zal de samenwerking tussen de instellingen in het forensisch psychiatrische veld zich verder kunnen ontwikkelen, gaan opzodat om de zware opdracht noodzaak om risicotaxatie op een meer wetenschappelijk verantwoorde wijze te doen plaatsvinden vorm kan krijgen. naar een hoger niveau te brengen te kunnen vervullen. Ik wens de gebruikers van de HKT-30 risicotaxatievragenlijst hiervoor hierbij veel succes. Jacques Martini Directeur TBS 6

8 1 Inleiding 1.1 Achtergrond Binnen de forensische psychiatrie heeft het inschatten van het risico van gewelddadig of delinquent gedrag een belangrijke plaats. Deze risicotaxatie geschiedt gedurende het gehele proces van rechtspleging: bij de oplegging van de strafrechtelijke maatregel van terbeschikkingstelling (TBS) wordt, naast een uitspraak over toerekeningsvatbaarheid, een oordeel verlangd over de kans op toekomstig gewelddadig gedrag; bij tussentijdse evaluaties dient de behandelende forensisch psychiatrische instelling eveneens een inschatting te geven van dergelijk gedrag; tenslotte zal de kans op toekomstig gewelddadig gedrag, zoals ingeschat door de behandelende instelling, van grote betekenis zijn bij de mogelijke beëindiging van de TBS. Voor het verrichten van deze inschattingen zijn geen formele richtlijnen beschikbaar en de praktijk vertoont mede daardoor institutionele verschillen. Een dergelijk hiaat werd reeds eerder geconstateerd door de onderzoekers in de forensisch psychiatrische instellingen die voorstelden om gemeenschappelijk onderzoek te verrichten naar risicotaxatie en veldbreed een gemeenschappelijk risicotaxatie instrument in te voeren (Werkgroep Ten Hom, 1999). Als vervolg op de aanbevelingen van de Werkgroep Ten Horn en met het mandaat van het Directeurenoverleg TBS, heeft het Ministerie van Justitie (Dienst Justitiële Inrichtingen, Directie TBS) het Comité Instrumentarium Forensische Psychiatrie (CIFP) geïnstalleerd. Het CIFP kreeg de opdracht om een instrument ten behoeve van risicotaxatie voor de forensische psychiatrie te ontwikkelen of te selecteren. In het voorliggende rapport wordt verslag gedaan van de werkzaamheden van het CIFP en de werkzaamheden van verschillende werkgroepen die daarna zijn verder gegaan met het ontwikkelen van een gemeenschappelijke risicotaxatie vragenlijst voor de forensische psychiatrie. Het belang van gestandaardiseerde risicotaxatie is onderschreven in het IBO TBS-2 rapport (1999) waarin gesteld wordt dat algemene toepassing van risicotaxatie een waardevolle bijdrage zou kunnen leveren aan de vergroting van de effectiviteit van de werkzaamheden van de forensisch psychiatrische instellingen. In hetzelfde rapport wordt eveneens geadviseerd om de Pro Justitia rapportages afkomstig van de Forensisch Psychiatrische Diensten (FPD s) en de psychiatrische observatiekliniek voor het gevangeniswezen, het Pieter Baan Centrum (PBC), onderling af te stemmen op de forensisch psychiatrische beoordelingen zoals verricht door de forensisch psychiatrische instellingen. Bovendien wordt in het IBO TBS-2 rapport gepreludeerd op de reorganisatie van het Meijers Instituut te Utrecht van advieskliniek tot forensisch psychiatrische kliniek gedurende het jaar Aangezien het Meijers Instituut als advieskliniek voor de verpleging van TBS-gestelden diagnostiek en research bedreef bij de gehele instroom van TBS-gestelden, zal vanaf heden gestandaardiseerde diagnostiek over de TBS populatie als geheel nagenoeg ontbreken. De noodzaak voor gestandaardiseerd onderzoek en research blijft echter bestaan. 7

9 1.2 De vraagstelling en het advies Standaardisering van de risicotaxaties middels het gebruik van een standaard set risico-indicatoren en de toepassing van vergelijkbare meetinstrumenten kan een deel van de zojuist geschetste ongewenste situatie op termijn opheffen. Een belangrijke voorwaarde is daarbij wel dat er voldoende draagvlak aanwezig is onder de forensisch psychiatrische instellingen voor het toepassen van een gestandaardiseerde procedure. Het CIFP is bij de totstandkoming van haar advies daarom uitgegaan van de indicatoren en instrumenten die volgens een inventarisatie (Harte et al., 1999) thans op verschillende plaatsen in het veld gebruikt worden en heeft vervolgens getracht - op basis van de door haar vastgestelde overlap en de door haar veronderstelde hiaten - een set risico-indicatoren te selecteren met voor elke indicator een daarbij behorende meetprocedure. Deze combinatie van risico-indicatoren en meetprocedures vormt de kern van het advies. Gezien de dubbele doelstelling van het advies van het CIFP, inschatting van het initiële delictrisico en inschatting van veranderingen in het delictrisico, dient bij risicotaxatie, naast statische kenmerken van de delinquent en het door hem gepleegde delict, ook aandacht besteed te worden aan dynamische kenmerken van de betrokkene en zijn omgeving. Dynamische kenmerken lijken bij uitstek relevant voor de Nederlandse forensische psychiatrie, aangezien deze gericht is op de behandeling van de TBS-gestelde. Bij risicotaxatie dient dan ook de mogelijkheid te worden opgenomen voor de vaststelling van veranderingen in het delictrisico tengevolge van behandeling. 1.3 Fasen in de ontwikkeling van de HKT-30 De HKT-30 is tot stand gekomen door samenwerking van de TBS-klinieken in Nederland. Hierbij zijn diverse fasen doorlopen: 1 De onderzoekers van alle TBS-klinieken samen hebben, onder voorzitterschap van prof. dr. Ten Horn, de domeinen aangewezen welke betrokken horen te worden bij diagnostiek en risicotaxatie. Dit vond plaats gedurende de zomer van Onderzoekers van 4 TBS-klinieken hebben, onder voorzitterschap van prof. dr. van den Brink, de indicatoren geselecteerd en de inhoud van de indicatoren geformuleerd. Deze werkzaamheden vonden plaats tussen september 1999 en mei Geconcludeerd werd toen dat deze versie nog wel enige aanpassingen nodig zou hebben. 3 Daarna is een werkgroep met onderzoekers van 4 TBS-klinieken bezig geweest om aanpassingen te maken aan de items. 4 A. Daarna is deze versie (0.1) in elke TBS-kliniek gescoord over 2 patiënten. Dit vond plaats gedurende de laatste twee maanden van B. Daarna zijn opnieuw aanpassingen gemaakt. De dan ontstane versie (versie 0.2) is gebruikt in de pilotstudie. Hier zijn in totaal 68 lijsten gescoord. 5 Op basis van resultaten van betrouwbaarheidsanalyses zijn opnieuw aanpassingen gemaakt aan items. Dit resulteerde in versie 1.0. Het is deze versie die middels deze handleiding getoond wordt. De personen die hebben bijgedragen aan de totstandkoming van de HKT-30 worden in de volgende paragraaf benoemd. 8

10 1.4 Leden werkgroepen HKT-30 1 Leden Werkgroep Onderzoekers Forensische Psychiatrie (Commissie Ten Horn) Onderzoekers alle TBS klinieken, (grotendeels gelijk aan leden pilotstudy, zie nr. 5) 2 Leden Comité Instrumentarium Forensische Psychiatrie (CIFP / Comité van den Brink) Prof. Dr. W. van den Brink (voorzitter) (Psychiatrisch Centrum AMC, UVA, Amsterdam) Dr. P.G.J. Greeven (secretaris) (Dienst Justitiële Inrichtingen) Mw. Dr. S.M.M. Lammers (De Tender, FPK Oldenkotte) Mw. Prof. Dr. C. de Ruiter (Van der Hoeven Kliniek) Drs. M.F.M. Verhagen (Pompe Kliniek) Drs. J.L. van Emmerik (Meijers Instituut) Plaatsvervangend lid, bij de meeste bijeenkomsten aanwezig: Dr. E.F.J.M. Brand (Meijers Instituut) 3 Leden Werkgroep Aanpassing Items HKT-30 Mw. drs.y.h.a. Bouman (Pompekliniek) Dr. E.F.J.M. Brand (Dienst Justitiële Inrichtingen) Dr. A.C.J.M. van Erven (GGzE, Eindhoven) Drs. E.L.B. Hilterman (FPI De Rooyse Wissel) Mw. drs. B. Lutjenhuis (Hoeve Boschoord) 4 Leden Werkgroep Pilotstudy Risicotaxatie Forensische Psychiatrie Dr. P.G.J. Greeven (voorzitter) (Dienst Justitiële Inrichtingen) Mw. mr. drs. S.H. Gooren (secretaris) (Dienst Justitiële Inrichtingen) Mw. drs. A. ten Wolde (Hoeve Boschoord) Mw. drs. B. Lutjenhuis (Hoeve Boschoord) Drs. A. Hooijschuur (FPK Assen) Mw. drs. J. Kutin (FPK Assen) Dr. R.H.S. van den Brink (Rijks Universiteit Groningen) Dr. A.C.J.M. van Erven (GGzE, Eindhoven) Mw. prof.dr. C. de Ruiter (Van der Hoeven Kliniek) Mw. drs. V. de Vogel (Van der Hoeven kliniek) Dr. H. Nijman (De Kijvelanden) Drs. J.L. van Emmerik (Meijers Kliniek) Mw. drs. C.M Bosklopper (Van Mesdagkliniek) Drs. M. Verzendaal (Van Mesdagkliniek) Drs. A. Warnaar (Van Mesdagkliniek) Mw. dr. S.M.M. Lammers (FPK Oldenkotte) Drs. M.W.G. Philipse (Pompekliniek) Mw. drs.y.h.a. Bouman (Pompekliniek) Drs. E.L.B. Hilterman (FPI De Rooyse Wissel) Drs. J.L. van Emmerik (TBS-kliniek De Singel) Mw. drs. I. Timmerman (FPC Veldzicht) Dr. E.F.J.M. Brand (Dienst Justitiële Inrichtingen) 9

11 5 Leden Werkgroep Aanpassing slot-items HKT-30 Dr. E.F.J.M. Brand (Dienst Justitiële Inrichtingen) Dr. A.C.J.M. van Erven (GGzE Eindhoven) Mw. dr. S.M.M. Lammers (FPK Oldenkotte) Mw. drs. B. Lutjenhuis (Hoeve Boschoord) 10

12 2 Theoretische basis perspectieven en alternatieven 2.1 Inleiding Zoals gebruikelijk is bij het ontwikkelen van een nieuwe lijst werd begonnen met eerst te inventariseren welke diagnostische instrumenten voor het forensische veld aanwezig zijn. Daarbij werd dan ook vooral gekeken naar instrumenten die zich direct of vrijwel direct ook richten op risicotaxatie. Weliswaar groeit forensische diagnostiek steeds meer toe naar het beperktere risicotaxatie en groeit risicotaxatie steeds meer toe naar de bredere forensische diagnostiek, er bestaan wel accentverschillen. Uitdrukkelijk is ook gekeken naar checklists dat wil zeggen lijsten van indicatoren die op een gestandaardiseerde wijze geregistreerd dienen te worden met als doel het leveren van informatie voor de inschatting van delictrecidive. Dus naast een echt risicotaxatie-instrument zoals de VRAG is ook gekeken naar lijsten zoals de HCR-20 en de FP40. Ook is intensief gekeken naar een instrument wat strikt genomen slechts één kenmerk meet, te weten psychopathie volgens de PCL-R definitie, omdat is gebleken dat de indicator psychopathie bestaat uit 20 onderliggende indicatoren die als relevant worden beschouwd voor het inschatten van het risico van delictrecidive. Er is uitdrukkelijk niet een poging ondernomen om opnieuw vanaf de grond een instrument samen te stellen op basis van indicatoren die genoemd worden in de literatuur. Verder werd aangenomen dat alle relevante voorspellers reeds zijn opgenomen in de verschillende instrumenten voor risicotaxatie. De instrumenten zijn naast elkaar gelegd en zijn onder de loep genomen. Wanneer niet alleen gekeken wordt naar de indicatoren (items) zelf maar ook naar de hieronder liggende kenmerken (sub-items) dan blijkt er grote overlap te zijn tussen verschillende instrumenten. Dit is een gelukkig gegeven. Dit duidt er op dat er voor een groot deel consensus bestaat over de indicatoren die nodig zijn voor risicotaxatie. 11

13 2.2 Risicotaxatie, een internationaal perspectief Historisch perspectief Enkele decennia terug beschouwde de wetenschap risicotaxatie in de forensische psychiatrie als een onmogelijke opgave. Een grote hoeveelheid onderzoek in de jaren 80 en 90 heeft aangetoond dat verbetering mogelijk was. Diverse auteurs begonnen kennis en ideeën over risicotaxatie te structureren in de vorm van instrumenten. Greeven stelde op een congres in Canada dat deze ontwikkeling met name werd ingezet door onderzoek in de Verenigde Staten en Canada (Greeven, 2000). Zo ontstonden bijvoorbeeld de LSI-R, VRAG, VPS, HCR-20 en SVR-20 [1] in Canada. Veelal bestaan deze in-strumenten uit een verzameling van items die gevonden zijn door regressieanalyse op data verzameld in retrospectieve studies. Items die volgens regressie-analyse een significant verband lieten zien met actuele terugval werden toegevoegd aan de lijst. Sommige instrumenten incorporeren daarnaast ideeën van clinici. Onderzoek met dergelijke instrumenten liet veelal betere resultaten zien dan klinische inschattingen die zonder structurerende hulpmiddelen werden gedaan. Mossman (1994) en Grove & Meehl (1996) toonden aan dat inschattingen op basis van zuiver statistische methoden in de regel even goed en vaak ook beter werken dan klinische taxaties. Het bleek dat het gebruik van gestandaardiseerde risicotaxatie instrumenten een belangrijk onderdeel was om de betrouwbaarheid en de validiteit van de taxatie te verhogen. De veronderstelling groeide dat een instrument op zijn minst dienst kon doen als een checklist voor de clinicus om er zeker van te zijn dat deze alle essentiële informatie had meegenomen in zijn oordeel. In het beste geval zou het gebruik van een instrument bij kunnen dragen aan empirische gegevens die van belang zijn bij actuariële (mechanische) risicotaxatie en aan het transparanter maken van het proces Statische en dynamische kenmerken Een toenemend probleem in deze ontwikkeling was de dominantie van statische, historische kenmerken van de patiënt als determinanten van toekomstig risico. Door persoons- en delictkenmerken van grote groepen delinquenten rekenkundig in verband te brengen met recidivegegevens werden valide voorspellers gevonden (Philipse & Van den Berg, 2001). Zoals te verwachten bleek dat gedrag vertoond in het verleden de beste voorspeller was voor gedrag in de toekomst. Hoewel het belang van voorspellers als het eerdere aantal delicten, de leeftijd van het eerste delict of de aanwezigheid van psychopathie nooit uit het oog moet worden verloren, en wellicht zelfs het ankerpunt moeten zijn van elke taxatie (Webster e.a., 1997), zijn dergelijke kenmerken voor klinische interventie minder relevant. Deel van het belang van de historische voorspellers is dan ook gelegen in het feit dat het clinici dwingt voldoende aandacht te besteden aan deze gegevens, immers ten gevolge van hun betrokkenheid op de behandeling is men geneigd dergelijke gegevens van minder belang te achten. [1] Noot. LSI-R = Level of Service Inventory Revised (Andrews & Bonta, 1995); VRAG = Violence Risk Appraisal Guide (Harris, Rice, & Quinsey 1998); VPS = Violence Prediction Scheme (Webster et al., 1994) HCR-20 = Historical, Clinical and Risk 20 (Webster, Douglas, Eaves, & Hart, 1997); SVR-20 = Sexual Violence Risk 20 ( Boer, Wilson, Gauthier, & Hart, 1997). 12

14 De rechtlijnige benadering van puur statistische methoden over grote aantallen patiënten heen is vanuit die optiek gemiddeld tamelijk accuraat. Nadeel is echter dat dergelijke methoden ongevoelig zijn voor specifieke, individuele kenmerken die (mede)bepalend kunnen zijn voor het feitelijke risico van een concreet individu. Zo kan een bepaald kenmerk van belang zijn dat niet is opgenomen in het instrument terwijl het evident van belang is, bijvoorbeeld zwakzinnigheid of het uitgesproken voornemen om een delict te gaan plegen. Ook kan het zo zijn dat een kenmerk wel in een instrument aanwezig is, maar dat het bij een bepaalde patiënt een veel groter relatief gewicht heeft dan bij anderen terwijl het instrument geen ruimte geeft om dergelijke verschillen in weging vorm te geven. Als antwoord op beide problemen werd als tussenweg tussen actuariële (rekenkundige) taxatie enerzijds en ongestructureerd klinische taxatie anderzijds de zogenaamde gestructureerd klinische taxatie voorgesteld door Webster e.a. (1997). In deze aanpak wordt weliswaar uitgegaan van een vaste lijst risicofactoren, echter, de conclusie volgt niet uit de optelsom van itemscores, maar uit een klinische beschouwing daarvan. Een werkwijze die ook plaats vindt bij de FP40 (Brand & Van Emmerik, 2001). De clinicus kan tevens, indien goed onderbouwd, items toevoegen, of ervoor kiezen een bepaald item zwaarder te laten wegen. De gestructureerd klinische methode komt verder ook tot uiting in de HCR-20, de SVR-20 en de HKT-30. Deze benadering kenmerkt zich verder door uitdrukkelijke aandacht voor klinisch beïnvloedbare factoren en voor kenmerken met betrekking tot de omgeving van de patiënt. Toetsing van de gestructureerd klinische werkwijze kan alleen prospectief plaatsvinden en vormt dan ook mede de reden dat onderzoeksbevindingen op dit punt nog nagenoeg afwezig zijn. Recent zijn recidivegegevens gekoppeld aan de FP40. De resultaten tonen aan dat veel schalen die zowel in de HKT-30 als de FP40 opgenomen zijn, een voorspellende waarde hebben voor incidenten in TBS-klinieken en delictrecidive (Brand & Van Emmerik, 2001). Dat dit in een prospectieve studie is gevonden is een extra stimulans voor vervolg onderzoek. De HCR-20 blijkt in retrospectieve (actuariële) onderzoeksdesigns een redelijke tot goede predictieve validiteit te bezitten (Grann e.a., 2000; Ross e.a., 1998). De resultaten van de HCR-20 in een prospectieve studie in Nederland tonen redelijke resultaten (Philipse et al. 2002) Stand van zaken De huidige stand van zaken rond risicotaxatie in Nederland en de ons omringende landen verdient de nodige relativering. Nagenoeg alle geschetste ontwikkelingen vinden hun oorsprong in Noord Amerika, nog steeds de bron van het meeste onderzoek op dit terrein. In hoeverre resultaten generaliseerbaar zijn naar andere jurisdicties kan alleen middels onderzoek buiten Noord Amerika duidelijk worden (Borum, 1996). Bevindingen in Duitsland (Hodgins & Muller-Isberner, 2000), Zweden (Grann e.a., 2000) en Groot Brittannië (Cooke e.a., 2001) zijn bemoedigend. De bevindingen zijn echter merendeels gebaseerd op retrospectief onderzoek waarbij men met oude dossiers tracht de items van het gebruikte risicotaxatie instrument te scoren. Veel onderzoek beperkt zich dan ook tot de historische items van het risicotaxatie instrument omdat andere gegevens niet te destilleren zijn uit het dossier. De meeste risicotaxatie instrumenten zijn daarnaast tot stand gekomen op basis van retrospectieve analyse van historische gegevens. De risicofactoren die dan steeds terugkeren in dergelijke analyses kunnen daarmee een beperkte betekenis hebben voor de klinische praktijk. Het gaat tenslotte om enkel die factoren die middels historisch onderzoek te 13

15 achterhalen zijn. De risicotaxatie instrumenten zijn dan ook voornamelijk descriptief en verklaren niets over de psychopathologie of de onderliggende processen (Philipse & Verhagen, 2000; Brand & Diks, 2001). Bonta (2002) stelt dat risicotaxatie aan het begin van een lange ontwikkeling staat en dat men nog ver verwijderd is om voor iedere populatie de specifieke criminogenic needs te bepalen om recidive te voorkomen. Concluderend kan men stellen dat de bestaande instrumenten work in progress zijn (Webster et al, 1997) en alleszins voor verbetering en aanvulling vatbaar. Desalniettemin is het zinvol naast validering van bestaande Noord Amerikaanse instrumenten verder te denken over een instrumentarium dat optimaal is aangepast aan de eigen context. Zo heeft Cooke (2001) laten zien dat een instrument dat vanuit de eigen setting is ontwikkeld aanmerkelijk betere resultaten kan opleveren dan bestaande instrumenten die van elders zijn overgenomen en vertaald. De HKT-30 vormt in dat perspectief een poging het concept van gestructureerd klinische taxatie meer specifiek toe te schrijven naar de situatie in de Nederlandse forensische psychiatrie en een landelijke standaard te ontwikkelen. 2.3 Risicotaxatie, huidige praktijk in Nederland In het kader van de pilotstudy is een inventarisatie gemaakt van de wijze waarop in Nederland de forensisch psychiatrische instellingen risicotaxatie vorm gegeven in de praktijk. Alle klinieken zijn hiertoe telefonisch benaderd en middels een aantal standaard vragen is informatie verzameld. Het bleek mogelijk om op deze wijze van bijna alle forensisch psychiatrische behandelinstellingen (TBS-klinieken) informatie te verkrijgen. Het bleek dat een beperkt aantal klinieken nog niet standaard een risicotaxatie instrument toepassen. De meeste klinieken hebben inmiddels wel besloten over te gaan tot invoering van een risicotaxatie instrument maar is de keuze voor, en implementatie van, het specifieke instrumentarium nog gaande. In tegenstelling tot het recente verleden bleken nog weinig klinieken ernstige principiële bezwaren te hebben tegen het standaard gebruik van een risicotaxatie instrument. Voor veel klinieken betekent het niet enkel de invoering van een risicotaxatie instrument, maar valt het samen met een andere kijk op het verlofbeleid en advisering aan de rechtbank. Risicotaxatie brengt ook allerlei behandeltechnische kwesties naar voren en dwingt velen tot een meer specifieke aanpak van de criminologische factoren die van belang bleken bij de tot standkoming van het delict. Organisatorisch heeft de invoering ook verregaande consequenties. De meeste klinieken trachten de onderzoeksafdeling en de diagnostiekafdeling meer te integreren en te betrekken bij de besluitvormingsprocedure. Individuele behandelaars gebruiken deels al de HCR-20 en PCL-R. Binnen een enkele kliniek wordt in toenemende mate de HCR-20 gebruikt, soms aangevuld met de HKT-30. Zoals gesteld hebben de meeste klinieken inmiddels een standaard risicotaxatie instrument ingevoerd of zijn hiermee doende. Het voerde te ver om in het kader van de telefonische enquête alle instrumenten te bespreken die men direct (of indirect) gebruikt bij de bepaling van het risico op recidive en de daaraan gekoppelde vooruitgang in behandeling. Hiertoe is enkele jaren geleden nog een rapport verschenen over 14

16 testgebruik in de forensische psychiatrie (Harte et al., 1999). Wel was het mogelijk om een globaal overzicht op te stellen van de praktijk van het gebruik van risicotaxatie instrumenten in de forensisch psychiatrische instellingen die bereikt zijn met de telefonische enquete: De Dr. F.S. Meijers Kliniek gebruikt het door het Meijers Instituut ontwikkelde instrument de FP40 (Brand & Van Emmerik, 2001). Dit brede diagnostische instrument meet vrijwel alleen risicotaxatie indicatoren De Kijvelanden en De Rooyse Wissel gebruiken sinds kort de PCL-R (Vertommen, Verheul & de Ruiter, 2002): de PCL-R is echter geen specifiek risicotaxatie instrument maar is gericht op de vaststelling van een persoonlijkheidsaspect die samenhangt met een verhoogd risico FPC Veldzicht en de Dr. Henri van der Hoeven kliniek gebruiken naast de PCL-R, de HCR-20 (Philipse, de Ruiter, Hildebrand, & Bouman, 2000 ) en in geval van seksueel delinquenten de SVR-20 (Hildebrand, de Ruiter, & van Beek, 2000 ) Hoeve Boschoord heeft de HKT-30 ingevoerd om de gehele behandelvoortgang rapportage meer af te stemmen op risicofactoren FPC GGzEindhoven doet onderzoek met de Behavioural Status Index (Reed, Robinson, Woods, Henderson, & Van Erven, 1997), daarbij worden de HCR-20, HKT-30 en de PCL-R gebruikt ter validatie De Prof.mr. Pompekliniek gebruikt de HCR-20 standaard en op indicatie de PCL-R Voor zover bekend worden alleen in de Meijers Kliniek, de Singel, Pompekliniek, de Van der Hoeven kliniek en Hoeve Boschoord risicotaxatie instrumenten standaard op vastgestelde momenten afgenomen en mede gebruikt voor risico management en daarmee aan vormgeving en evaluatie van de behandeling; De riskmanagement gebeurt al dan niet in combinatie met psychodiagnostische tests en instrumenten die per kliniek verschillen Overigens geldt in alle klinieken dat uiteindelijk het klinische oordeel doorslaggevend is voor de bepaling van het risico. De pilotstudy heeft velen gedwongen de eigen risicotaxatie procedure onder de loep te nemen en invoering van een gestructureerde risicotaxatie ter hand te nemen. De meeste klinieken zijn van mening dat het gebruik van gestandaardiseerde risicotaxatie instrumenten zinvol is. Enkele klinieken zijn van mening dat de recent vertaalde Noord-Amerikaanse risicotaxatie instrumenten voldoen aan de eisen en zullen deze blijven gebruiken, temeer omdat deze internationaal worden toegepast. De HKT-30 wordt door een enkeling beschouwd als resultaat van een misplaatst poldermodel (De Ruiter, 2001). De praktijk weerspiegelt dus de recente discussie in de Nederlandse vakliteratuur. Hierin wordt, naast pleidooien voor gebruik van de vertaalde internationale instrumenten, ook betoogd dat op dit moment het gebruik van -dan wel het sterk leunen op buitenlandse risicotaxatie instrumenten- voor de Nederlandse praktijk nog prematuur is, omdat deze instrumenten nog onvoldoende onderzocht zijn op betrouwbaarheid en validiteit in de Nederlandse praktijk (Philipse & Verhagen, 2000). Ook wordt erop gewezen dat er in de Noord-Amerikaanse instrumenten weinig dynamische variabelen zijn opgenomen die vatbaar zijn voor verandering gedurende de behandeling. In de Nederlandse praktijk van de forensische psychiatrie vormt dat laatste een centraal thema. Tenslotte wijzen enkele auteurs erop dat het naast elkaar gebruiken van verschillende risicotaxatie instrumenten het mogelijk maakt om onderling te valideren. In de huidige fase is het volgens sommige auteurs sowieso nog niet mogelijk om op individueel niveau de instrumenten toe te passen en is het gebruik van een breed instrumentarium te prefereren (Brand & Diks, 2001). Bovendien wordt 15

17 er door verschillende auteurs op gewezen dat individuele, hermeneutische diagnostiek van essentieel belang blijft (Harte, 2000; Van Marle, 2001). Er is dus op dit moment binnen het veld weinig absolute consensus over de praktijk van risicotaxatie in de forensische psychiatrie, hoewel de contouren daarvan steeds meer vorm beginnen te krijgen binnen de gestructureerde klinische methode. Hoe valide de argumenten van de diverse auteurs daarbij ook moge zijn, het gebrek aan werkelijke consensus maakt het veld op dit punt kwetsbaar. Geconcludeerd kan worden dat in de forensische psychiatrie in toenemende mate gewerkt wordt met gestructureerde klinische risicotaxatie. Hierbij wordt met behulp van een gestructureerd risicotaxatie instrument een risico-inschatting gemaakt en gecombineerd met overwegingen die voortkomen uit het klinische oordeel. De uiteindelijke risicotaxatie, en advisering daarover, geschiedt door de clinicus die alle informatie daarbij gebruikt voor zijn oordeel. Het klinische oordeel geeft in de huidige praktijk dan ook nog steeds de doorslag. Verschillen in de praktijk blijken te bestaan in de mate waarin de risicotaxatie gestandaardiseerd is c.q. mede wordt onderbouwd op basis van gestandaardiseerde instrumenten. Een groot verschil is de mate waarin risicotaxatie geïntegreerd is in de behandeling en rapportage. De wijze waarop risicotaxatie overgaat in risk-management en daarmee aan de vormgeving van de behandeling is volop in ontwikkeling (zie bijvoorbeeld Philipse & Van den Berg, 2001) en vormt, naast een landelijke consensus over implementatie van een gemeenschappelijk risicotaxatie instrument, de uitdaging voor de nabije toekomst. 2.4 Risicotaxatie-instrumenten, diverse alternatieven Aangezien het CIFP unaniem van mening was dat (vrijwel) alle risico-indicatoren met enige empirische ondersteuning zijn opgenomen in de thans in Nederland beschikbare instrumenten (BSI-D [2], HCR-20, FP40, PCL-R, SVR-20 en VD) werd het niet opportuun geacht een (nieuwe) literatuurstudie uit te voeren om te komen tot een volledig overzicht van statische en dynamische factoren die van belang zijn voor een gestandaardiseerde, klinisch relevante en wetenschappelijk verantwoorde risicotaxatie. Temeer daar onlangs een bibliografie over risicotaxatie instrumenten is opgesteld (Van Netburg, 1998) en een inventarisatie van het testgebruik in de forensische psychiatrie in Nederland heeft plaatsgevonden (Harte et al., 1999). Onduidelijk was echter nog welke risico-indicatoren op welke manier en met welke definities waren opgenomen in de verschillende instrumenten en hoe deze risico-indicatoren het beste in een beperkt aantal overkoepelende domeinen zouden kunnen worden ondergebracht. In de adviesaanvraag van het Ministerie van Justitie wordt aangegeven dat men aldaar de indeling ontwikkelt door de Werkgroep Ten Horn in deze van belang acht. Het gaat daarbij om de volgende domeinen: (1) psychiatrisch toestandsbeeld (2) persoonlijkheid (3) sociaal netwerk en (4) situatieve invloeden. [2] De BSI heet tegenwoordig Best-Index omdat er al een BSI test bestond. BSI = Behavioural Status Index (Reed, et al., 1997); HCR-20 = Historical, Clinical and Riskmanagement - 20 (Webster, Douglas, Eaves, & Hart, 1997); FP40 = Forensische Profiel lijsten (Brand & Van Emmerik, 2000); PCL-R = Psychopathy Checklist-Revised (Hare,1991); SVR-20 = Sexual Violence Risk - 20 (Boer, Wilson, Gauthier, & Hart, 1997); VD = Vragenlijst voorspellen Delictherhaling (Verhagen & Philipse, 1995). 16

18 Om een goed overzicht te krijgen van de kenmerken die door de verschillende, in Nederland beschikbare instrumenten in kaart gebracht worden, werden de instrumenten achtereenvolgens op het niveau van (a) items (vragen en observaties), (b) schalen (vragen en observaties die in samenhang een bepaald gedragspatroon of een bepaalde attitude vertegenwoordigen), (c) indicatoren (combinaties van samen hangende gedragspatronen en attitudes) en (d) domeinen (hoofdgroepen waarin conceptueel verwante indicatoren worden ondergebracht ten behoeve van de overzichtelijkheid) met elkaar vergeleken. Het volgende voorbeeld geeft een indruk van de betekenis van de indeling in de verschillende niveaus. In de HCR-20 worden bijvoorbeeld 3 domeinen onderscheiden: het historische domein, het klinische domein en het domein van de risicohantering. Binnen het historische domein worden vervolgens 10 risico-indicatoren onderscheiden, waaronder psychopathie. Voor de inschatting van de ernst van de aanwezigheid van deze indicator moet de score berekend worden van de PCL-R (Nederlandstalige versie Vertommen et al., 2002), die weer gebaseerd is op de antwoorden op een groot aantal vragen (items). Uit de vergelijking van de instrumenten op zowel het niveau van indicatoren (items) en onderliggende kenmerken (sub-items) kwam naar voren dat de HCR-20 (tussen de 274 en 464 items; 20 indicatoren) en de FP40 (580 items; 40 indicatoren) beide uit honderden items bestaan die konden worden ondergebracht in grotendeels overlappende indicatoren. De SVR-20 vertoont een grote overlap met de HCR-20 (14 van de 20 indicatoren), met de PCL-R (12 van de 20 indicatoren) en met de FP40 (18 van de 20 indicatoren). De SVR- 20 voegt vooral een aantal specifieke indicatoren toe die samenhangen met de kans op recidiverend seksueel geweld. De VD bestaat uit 47 items die allemaal gericht zijn op de meting van dynamische factoren. Uit factoranalytisch onderzoek blijkt dat de items 4-7 onderliggende dimensies representeren; dimensies die wellicht het best als dynamische indicatoren kunnen worden opgevat. De indicatoren die op basis van een oplossing met 7 factoren werden gevonden zijn: impulscontrole, empathie, iksterkte, theatraliteit, geslotenheid, vermijdend gedrag en borderline persoonlijkheidspathologie. De 4 factorenoplossing geeft als mogelijke indicatoren: psychosociaal functioneren, persoonlijkheidspathologie, empathie en impulsiviteit. In een conceptuele ordening van de gecombineerde VD en WARG werden recent 21 indicatoren verdeeld over 4 domeinen géïdentificeerd (Verhagen, 2000). Ook de indicatoren van de VD vertoonden een grote overlap met de HCR-20, de SVR-20 en de FP Selectie van indicatoren De keuze voor statische en dynamische indicatoren Bij de ontwikkeling van de eerste internationale instrumenten werd voornamelijk aandacht besteed aan statische risico-indicatoren, dat wil zeggen kenmerken van de delinquent en zijn geschiedenis die niet of nauwelijks aan verandering onderhevig zijn. Gezien de diverse doelstellingen van de Nederlandse TBS-maatregel, met als belangrijk onderdeel de vermindering van het delictrisico door behandeling, kan risicotaxatie in de Nederlandse situatie niet beperkt blijven tot het in kaart brengen van onveranderbare, statische kenmerken. In de Nederlandse situatie dienen derhalve dynamische factoren, dat wil zeggen door behandeling beïnvloedbare kenmerken van de delinquent en zijn omgeving, te worden betrokken. De risicotaxatie dient dan ook plaats te vinden bij oplegging van de maatregel of forensisch psychiatrische beoordeling, bij hernieuwde risicotaxaties in het kader van een (proef)verlof, resocialisatie of 17

19 de opheffing van de maatregel. Dergelijke overwegingen vormden ook de basis voor het ontwikkelen van de Vragenlijst voorspellen Delictherhaling (VD; Verhagen & Philipse, 1995) welke volledig bestaat uit dynamische factoren en de FP40 (Brand & van Emmerik, 2001) welke voor de helft bestaat uit dynamische factoren. Zowel de VD als de FP40 worden gecombineerd met de basis patiënt gegevens van de Werkgroep Afstemming Registratie Gegevens (WARG) waarin een aantal belangrijke statische risicofactoren is opgenomen. Internationaal wordt de behoefte aan meer dynamische risicotaxatie duidelijk geëxpliciteerd in de klinische en risicohantering items van de HCR-20 (Webster et al., 1997). De keuze voor indicatoren aanwezig in tests beschikbaar in Nederland Op basis van de veronderstelling dat de belangrijkste risicofactoren allemaal zijn opgenomen in tenminste één van de thans in Nederland beschikbare instrumenten en de constatering dat deze instrumenten zowel op het niveau van indicatoren (items) als van de operationalisatie (sub-items, kenmerken) een grote mate van overlap vertonen, werd besloten de belangrijkste risico-indicatoren te inventariseren. Op basis van vergelijkingstabellen waarin de HCR-20, de SVR-20, de FP40, de BSI-D (nu Best-index-D), de VD en de WARG-BPG waren opgenomen en gerangschikt, is na discussiëren door de CIFP een voorlopige keuze gemaakt. Na deze vergelijking werd een voorlopige lijst van 27 risico-indicatoren geselecteerd (later uitgebreid tot 30-plus, zie paragraaf 3.1). De indicatoren werden vervolgens voorzien van een korte beschrijving. Bij de beschrijving is getracht zo dicht mogelijk aan te sluiten bij de schalen en de items op basis waarvan de indicator gescoord dient worden. De gekozen indicatoren en de literatuur De indicatoren die zijn opgenomen in de verschillende instrumenten voor risicotaxatie zijn daar in terechtgekomen op basis van onderzoeksresultaten. Van de gekozen indicatoren van de HKT-30 wordt kort de literatuur gepresenteerd. Achter elke indicator staat tussen haakjes vermeld welk nummer het heeft in de HKT-30 lijst. De H-items: Historie Aangezien gegevens uit het verleden op zich niet voor verandering in aanmerking komen en betrekking hebben op historische feiten, worden deze ook wel aangeduid als de statische factoren van de actuariële risicotaxatie. Het zijn in principe eenmalig te meten variabelen. Uit diverse onderzoeken blijkt dat historische indicatoren een sterke invloed hebben op recidive (Quinsey et al., 1998) en het ankerpunt moeten vormen voor risicotaxatie (Webster & Jackson, 1997). Barbaree (2001) stelt dat de historische gegevens bepalend zijn voor het lange termijn risico van onder andere seksuele delinquenten. Tussen haakjes staat de HKT-30 nummering. Justitiële voorgeschiedenis (H01) Uit onderzoek naar de ernst van recidive tijdens verlof komt naar voren dat de omvang van de justitiële voorgeschiedenis een voorname factor is (Hilterman, 1999). De aard en de ernst van het delict blijken van belang voor het potentiële recidiverisico. Schending van voorwaarden omtrent behandeling en toezicht (H02) In Nederland heeft Leuw (Leuw, 1999) gevonden dat in zijn onderzoeksgroep 18 van 18

20 de 26 recidivisten een slecht verlopende behandeling hadden. Er was dan sprake van incidenten tijdens de behandeling, weglopen, hevige conflicten, extreme onhandelbaarheid en verzet tegen of ontwijken van behandeling (Leuw, pag. 72). Gedragsproblemen voor twaalfde levensjaar (H03) Uit onderzoek blijkt dat gedragsproblemen op driejarige leeftijd reeds voorspellend zijn voor de ontwikkeling van een antisociale persoonlijkheidsstoornis op latere leeftijd en veelvuldige recidive (Caspi et al., 1996). Slachtoffer zijn van geweld in de jeugd (H04) Het is aangetoond dat kinderen die in hun jeugd verwaarloosd of mishandeld zijn een aanzienlijk verhoogde kans hebben om op latere leeftijd zelf gewelddadig gedrag ten toon te spreiden en psychopathische kenmerken te ontwikkelen (Luntz & Widom, 1996). Hulpverleningsgeschiedenis (H05) Van Panhuis (1997) schrijft dat 50% van alle TBS-gestelden eerder een hulpverleningsgeschiedenis achter de rug hadden alvorens ze de TBS-maatregel opgelegd hadden gekregen. Ook de gegevens van de afdeling monitoring- en research TBS (van Emmerik, 2001) tonen dat 70% van alle TBS-gestelden eerdere hulpverleningscontacten hadden. Van alle TBS-gestelden had zelfs 20% eerder een civielrechterlijke machtiging gehad. Een groot deel (ruim 20%) heeft ook na de TBS ondersteuning nodig zoals bijvoorbeeld APZ, zwakzinnigeninrichting of begeleid wonen (van Emmerik, 2001). Aangenomen wordt dat wanneer voor forensisch psychiatrische patiënten ondersteuning door hulpverlenende instanties ontbreekt of weg valt de kans op het opnieuw ontstaan van een delict groter wordt. Arbeidsverleden (H06) Uit diverse onderzoeken blijkt dat er een verband bestaat tussen arbeidsproblemen (werkeloosheid, frequent ontslag, veelvuldige wisselingen) en impulsief, gewelddadig gedrag (Blackburn, 1993). Middelengebruik (H07) Diverse onderzoeken tonen dat middelengebruik een sterke predictor is voor gewelddadig gedrag en recidive (Steadman et al.,1998). Psychotische stoornissen (H08) Bevindingen gebaseerd op groot epidemiologisch onderzoek tonen dat de kans op het plegen van een gewelddadig delict door personen met major mental disorder (MMD) 4 tot 6 maal zo groot is in vergelijking tot de algemene populatie (geen 1 promille maar 6 promille). (Appelbaum et al., 2000). De kans op gewelddadig gedrag is bij psychotische patiënten vooral verhoogd in de floride fase van de psychose. Voornaam secundair fenomeen van de psychotische stoornissen is afnemend sociaal en maatschappelijk functioneren waardoor uiteindelijk een verhoogd risico ontstaat op gewelddadig gedrag (Silver, et al, 1999). 19

21 Persoonlijkheidsstoornissen (H09) Uit meerdere studies blijkt dat de aanwezigheid van een antisociale persoonlijkheidsstoornis, in combinatie met chronisch antisociaal gedrag, een goede voorspeller is van gewelddadige recidive (Burke & Hart, 2000). Tevens blijkt dat de aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis bepalend is ten aanzien van de kans op gewelddadig gedrag van een schizofrene of psychotische patiënt. Voor het merendeel van de forensisch psychiatrische patiënten is er sprake van comorbiditeit van verschillende typen persoonlijkheidstoornissen (Van Emmerik & Diks, 1999). Verder is er ook veel comorbiditeit van persoonlijkheidsstoornissen en psychiatrische problematiek. De diagnostiek dient bij voorkeur met een semi-gestructureerd interview te geschieden, in combinatie met collaterale informatie (De Ruiter & Greeven, 2000). Psychopathie (H10) De diagnose psychopathie is een zwaarwegende predictor voor toekomstig gewelddadig gedrag en algemene recidive. Uit diverse onderzoeken naar voorspellers van gewelddadig gedrag blijkt dat de score op de Psychopathie Checklist-Revised (Hare, 1991) een sterke enkelvoudige voorspeller vormt (Monahan en Steadman, 1994). Hierbij dient aangetekend te worden dat moeilijk over enkelvoudig gesproken kan worden omdat de PCL-R totaalscore een compositie (optelsom) is van 20 items. De Nederlandse vertaling van de PCL-R handleiding is sinds enige tijd beschikbaar (Vertommen, Verheul en De Ruiter, 2002). Seksuele deviantie (H11) Onderzoek bij seksuele delinquenten toonde dat een deviante seksuele voorkeur de sterkste predictor is voor recidive (Hanson & Bussiere, 1998). Onderzoek van Bauserman (1996) toonde in dit verband aan dat vooral gewelddadige pornografie een rol speelt in de etiologie van seksuele agressie en de tendentie om zich agressief tegenover vrouwen te gedragen. De K-items: klinische variabelen, het heden Recent onderzoek met behulp van de HCR-20 en de Vragenlijst Delictgevaarlijkheid (VD) geven aanleiding om ook klinische en dynamische factoren een plaats te geven bij risicotaxatie (Webster & Jackson, 1997). Philipse (1999) en Harris et al. (1993) stellen dat de historische factoren het klinische oordeel kunnen verankeren, zodat clinici de dynamische factoren kunnen gebruiken om het niveau van delictrisico aan te passen. Bovendien zijn klinische factoren van essentieel belang bij de inschatting van veranderingen in de kans op delictherhaling in de loop van de behandeling in het kader van een strafrechtelijke maatregel. Probleeminzicht (K01) Probleeminzicht, of het gebrek aan ziektebesef en ziekte-inzicht, is omgekeerd gerelateerd aan psychosociaal functioneren en gebrek aan ziektebesef hangt samen met medicatie-ontrouw (Trauer & Sacks, 2000). Een andere vorm van zelfinzicht komt meer overeen met het kennen van het eigen delictscenario welke van belang is bij het al dan niet tot stand komen van een delict (Van Beek, 1999). 20

22 Psychotische symptomen (K02) Uit onderzoek blijkt dat floride psychotische symptomen de correlatie tussen psychose en gewelddadig gedrag grotendeels verklaren (Monahan & Steadman, 1994). Met name de positieve psychotische symptomen (verstoringen in inhoud en aard van het denken, onaangepast affect, waarnemingsstoornissen, hallucinaties, wanen, e.d.) zijn hierbij van belang (van Panhuis, 1997). Middelengebruik (K03) Middelengebruik blijkt, zoals voorheen reeds gesteld, een belangrijke predictor voor delinquent- en gewelddadig gedrag (Blackburn, 1993). Impulsiviteit (K04) Impulsiviteit blijkt gerelateerd te zijn aan gewelddadig gedrag (Quinsey et al., 1998; Webster & Jackson, 1997). Gemeld dient te worden dat veel personen met cluster B persoonlijkheidsstoornissen impulsief gedrag vertonen. Empathie (K05) Onderzoek van Geer (Geer et al., 2000) heeft aangetoond dat gebrek aan empathie een voorname rol speelt in de etiologie van psychopathie en seksuele delinquentie. Vijandigheid (K06) Uit onderzoek blijkt dat vijandigheid een goede voorspeller is van gewelddadig gedrag (Apter, et al., 1993). Sociale en relationele vaardigheden (K07) Het hebben van voldoende sociale vaardigheden voorkomt isolatie en het toenemen van innerlijke spanningen, vijandigheid en onvrede (Geer et al., 2000). Zelfredzaamheid (K08) Redzaamheid maakt als item R2 deel uit van het rijtje (blootstelling aan) destabiliserende factoren: drugs, medicatieontrouw, crimineel milieu, secundair netwerk, redzaamheid en sociale vaardigheden (HCR, Webster et al., 1993). Ook in de Nederlandse TBS is het belang van redzaamheid als voorspeller van gewelddadige recidive aangetoond (Brand & van Emmerik, 2001). Acculturatieproblematiek (K09) Voor dit item is nog geen referentie gevonden. Wel wordt verondersteld dat vanuit casuistiek wanneer men deel uitmaakt van een subcultuur zoals de hells angels of een extremistische politieke cel de kans op crimineel gedrag groter is. In hoeverre deze karakteristiek voorkomt bij personen die niet geheel toerekeningsvatbaar zijn (forensisch psychiatrische patiënten) is niet bekend. 21

23 Attitude t.o.v. behandeling (K10) Onderzoek heeft aangetoond dat de respons op behandeling, in combinatie met medewerking aan de behandeling, een relatie vertoont met toekomstige recidive (Green & Baglioni, 1997; Hilterman, 1999). Verantwoordelijkheid voor het delict (K11) Hilterman (1999) toonde aan dat TBS-gestelden die tijdens verlof recidiveerden minder verantwoording namen voor het eerder door hen gepleegde delict, dan de groep TBS-gestelden die niet recidiveerden tijdens verlof. Seksuele preoccupatie (K12) Bij de indeling van typologieën van verkrachters (Knight & Prentky, 1990) speelt seksuele preoccupatie een voorname rol. Regelmatig wordt aanbevolen om onderscheid te maken tussen forensische patiënten die wel en die niet eerder een seksueel delict hebben gepleegd (Philipse et al., 2002; Hanson, 1998). Daarbij wordt dan soms aangenomen dat seksuele preoccupatie een sterke invloed heeft. Copingvaardigheden (K13) De manier waarop personen om gaan met stresserende omstandigheden wordt van algemeen belang geacht voor de kans op gewelddadig gedrag en recidive. Zamble & Quinsey (1997) toonden aan dat de copingvaardigheden van patiënten die recidiveerden op diverse fronten tekortschoten. De T-items: inschattingen over situaties en reacties in de Toekomst De T-items betreffen de vraag hoe betrokkene zich naar verwachting zal aanpassen aan de situatie na ontslag. Het gaat met name om risicovolle omstandigheden die mogelijk een destabiliserende invloed kunnen hebben op betrokkene en leiden tot een verhoging van het delictrisico. Leuw (1999) laat zien dat ernstige gewelddadige recidive vaak plaatsvindt als er sprake is van hevige sociale en psychische problematiek, een disharmonisch milieu, een niet op gang gekomen inpassing in het arbeidsbestel en geringe psychosociale aanpassing. Overeenstemming over voorwaarden (T01) De kans op toekomstig delinquent en gewelddadig gedrag wordt sterk beïnvloed door de mate waarin betrokkene bereid is mee te werken aan (vervolg)behandeling, proefverlof, vervolgvoorziening, inclusief medicamenteuze behandeling en eventuele heropname (Luettgen et al., 1998). Materiële indicatoren (T02) Materiële factoren is een onderdeel van destabiliserende invloeden wat een item is in de HCR-20. Onderzoek van Bartels (Bartels et al., 1991) liet zien dat (naast sociale vaardigheden en vrijetijdsbesteding) zaken als wonen en financiën voorspellers bleken voor gewelddadig gedrag. 22