Recidive FPC De Rooyse Wissel. Plan van aanpak incidentonderzoek

Transcriptie

1 Recidive FPC De Rooyse Wissel Plan van aanpak incidentonderzoek

2 1 Aanleiding 3 2 Onderzoeksvraag 4 3 Onderzoeksmethode 5 Bijlagen I Afkortingen 6 2

3 1 Op 24 oktober 2016 vindt er in Forensisch Psychiatrisch Centrum (FPC) de Rooyse Wissel een incident plaats, waarbij een patiënt een medewerkster dwingt zich van haar kleding te ontdoen. Hij gebruikt fysiek agressief geweld tegen haar. Een aantal jaar geleden heeft deze patiënt ten tijde van zijn verblijf in een ander FPC, gedurende een begeleid verlof, een vergelijkbaar ernstig delict gepleegd. Hiervoor kreeg hij een hernieuwde tbs-maatregel opgelegd. Op grond van deze maatregel verbleef hij in de Rooyse Wissel. De Inspectie Veiligheid en Justitie (Inspectie VenJ) heeft naar aanleiding van de melding van het incident op 24 oktober aanvullende informatie opgevraagd bij de Rooyse Wissel. Op dat moment had de Rooyse Wissel al besloten een interne onderzoekscommissie samen te stellen om zelf onderzoek te doen naar dit incident volgens de SIRE (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie) methodiek. Dit onderzoek gaat na welke relevante feitelijke gebeurtenissen en beslissingen voorafgaand aan het incident van belang zijn en in hoeverre er gewerkt is volgens de geldende regels en procedures. De Inspectie VenJ besloot het resultaat van dit interne onderzoek af te wachten alvorens te overwegen zelf een onderzoek in te stellen. Het interne rapport is inmiddels beschikbaar en door de Inspectie VenJ beoordeeld. Het rapport roept nog verschillende vragen op die onder andere betrekking hebben op het gebruik van delict-informatie, de informatieoverdracht tussen disciplines, de risicotaxatie en de veiligheidsprocedures en -middelen. De Inspectie VenJ besluit derhalve alsnog zelf onderzoek in te stellen naar aanleiding van het incident. 3

4 2 De Inspectie VenJ wil met dit onderzoek beoordelen in hoeverre de patiënt goed in beeld was bij de Rooyse Wissel. De Inspectie VenJ wil duidelijk krijgen of de Rooyse Wissel wist wie de persoon van de patiënt was en of zij zijn problematiek serieus heeft genomen, zeker gelet op zijn voorgeschiedenis. Ten behoeve van dat doel formuleert de Inspectie de volgende onderzoeksvraag: Heeft de Rooyse Wissel de patiënt voldoende in beeld gehad, rekening houdend met zijn verhoogde risicoprofiel? De Inspectie VenJ betrekt de gehele verblijfsperiode van de patiënt in de Rooyse Wissel in haar onderzoek. Hierdoor wordt inzichtelijk welke stappen de Rooyse Wissel heeft gezet om duidelijk te krijgen met welke persoon ze te maken had en welk (behandel)traject er is ingezet van het moment van binnenkomst van de patiënt tot aan het incident. 4

5 3 De Inspectie VenJ voert het onderzoek uit met drie inspecteurs. De inspecteurs vragen de van toepassing zijnde procedures, protocollen en beleidslijnen van de Rooyse Wissel op om zo meer duidelijkheid te verkrijgen over bewegingsvrijheid en veiligheidsmaatregelen. Daarnaast zien de inspecteurs het elektronisch patiëntendossier en papieren verslagen die betrekking hebben op de patiënt in. Met deze dossierstudie willen de inspecteurs inzichtelijk krijgen welke informatie over de patiënt bekend was bij de Rooyse Wissel en hoe het behandeltraject is verlopen. Tevens benutten de inspecteurs deze studie om te kijken in hoeverre de delict-informatie en/of risicotaxatie multidisciplinair is gedeeld. Daarnaast onderzoeken de inspecteurs of de afspraken vanuit de opnamebespreking en behandelbesprekingen zijn opgevolgd. De inspecteurs bekijken de locatie om zich een beeld te vormen van de gebouwelijke situatie en de looplijnen die zijn afgelegd door het slachtoffer en de patiënt voorafgaand aan het incident. De inspecteurs willen hierdoor meer zicht krijgen op de materiële veiligheidsmiddelen binnen de Rooyse Wissel. Tot slot voeren de inspecteurs gesprekken met: het management van de Rooyse Wissel; de opstellers van het SIRE rapport; manager van de behandelafdeling; hoofdbehandelaar; manager Therapie, Leren en Werken; sociotherapeuten afdeling patiënt; leden van de Commissie van Toezicht (indien noodzakelijk); het slachtoffer (indien opportuun en gewenst). Deze gesprekken bieden inzicht in de feitelijke gang van zaken op de dag van het incident, de relationele beveiliging (wat is er gedaan met voorhanden zijnde signalen), de veiligheidsprocedures, de procedures met betrekking tot bewegingen van patiënten, de multidisciplinaire informatiedeling, het behandeltraject en het opvolgen van afspraken die gedurende dit traject zijn gemaakt. 5

6 I Afkorting FPC Inspectie VenJ tbs SIRE TLW Betekenis Forensisch Psychiatrisch Centrum Inspectie Veiligheid en Justitie terbeschikkingstelling Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie Therapie, Leren en Werken 6

7 Missie Inspectie Veiligheid en Justitie De I ns pectie Veiligheid en Jus titie houdt voor de s amenleving, de ondertoezichtges telden en de politiek en bes tuurlijk verantwoordelijken toezicht op het terrein van veiligheid en justitie om inzicht te geven in de kwaliteit van de taakuitvoering en de naleving van regels en normen, om risico s te signaleren en om organis aties aan te zetten tot verbetering. Hiermee draagt de I ns pectie bij aan een veilige en rechtvaardige s amenleving. Dit is een uit van: I ns pectie Veiligheid en Justitie Ministerie van V eiligheid en Justitie T urfmarkt DP D en H aag P ostbus EH Den Haag contactformulier pec tievenj.nl Januari 2017 Aan deze publicatie kunnen geen rechten worden ontleend. Vermenigvuldigen van informatie uit deze publicatie is toegestaan, mits deze uit als bron wordt vermeld.