Intensieve Pedagogische Thuishulp voor multiprobleemgezinnen: een kijkje achter de schermen 1

Transcriptie

1 497 Intensieve Pedagogische Thuishulp voor multiprobleemgezinnen: een kijkje achter de schermen 1 Jana Knot-Dickscheit, Tim Tausendfreund & Erik J. Knorth ONDERZOEK SAMENVATTING Voor gezinnen met complexe, langdurige en veelvuldig met elkaar verweven problemen zijn in Nederland verschillende Intensieve Pedagogische Thuishulpprogramma s (IPT s) ontwikkeld. Door de aard en veelvoud van de problemen die deze gezinnen ervaren wordt een stevig beroep op het aanbod en de kwaliteit van de hulpverlening gedaan. Hoewel cijfers erop wijzen dat het om een relatief kleine groep binnen de jeugdzorg gaat, stelt de zorgvraag van deze gezinnen de hulpverlening voor aanzienlijke problemen. Evaluatieonderzoek naar interventies voor multiprobleemgezinnen is in Nederland tot op heden met name toegespitst geweest op de vraag werkt het? en niet zozeer op de vraag wat werkt voor wie, onder welke omstandigheden en waarom?, met als gevolg een onderwaardering van kwalitatief onderzoek en procesevaluatie. Juist de beantwoording van de tweede vraag is voor gezinnen, die meestal al langdurig in de hulpverlening verkeren, én voor zorgaanbieders van evident belang. Inleiding Intensieve pedagogische thuishulp (IPT) is een vorm van hulp voor kwetsbare gezinnen (Loeffen, Van Butselaar & Ooms, 2001). In dit artikel willen we ons met name richten op de vraag in hoeverre de huidige manier van onderzoek doen ons voldoende informatie oplevert over de werkzaamheid van deze vorm van hulp, over de gezinnen voor wie intensieve pedagogische thuishulp meer of minder goed werkt, en over de redenen daarvoor (de waarom-vraag). Daarbij schenken we in het bijzonder aandacht aan IPT voor multiprobleemgezinnen. Weliswaar zijn IPT s niet uitsluitend voor deze specifieke doelgroep ontwikkeld, maar multiprobleemgezinnen vormen zonder twijfel een bijzondere uitdaging binnen de hulpverlening. De opbouw van dit artikel is als volgt. We zullen eerst aangeven wat we verstaan onder multiprobleemgezinnen. Vervolgens zullen de kenmerken van IPT s nader worden omschreven. Aansluitend werpen we een kritische blik op het onderzoek naar IPT s. Afsluitend worden enkele implicaties voor praktijk en onderzoek geformuleerd. Dit overzicht is overwegend gebaseerd op literatuuronderzoek. Daarnaast maken we gebruik van de resultaten van een aantal pilot-studies, uitgevoerd door studenten orthopedagogiek in het kader van hun doctoraal- of masterthesis onder begeleiding van de twee eerste auteurs 2 naar de IPT 10 voor Toekomst in de provincies Groningen, Friesland en Drenthe. Wat kenmerkt multiprobleemgezinnen? Binnen de hulpverlening zijn er gezinnen die door de aard en omvang van de proble- Orthopedagogiek: Onderzoek en Praktijk, 50 (2011), 497

2 498 JANA KNOT-DICKSCHEIT, TIM TAUSENDFREUND & ERIK J. KNORTH men een groot beroep doen op het aanbod en de kwaliteit van de hulpverlening. Voor medewerkers in de zorgsector lijkt het op het oog eenvoudig deze moeilijkste groep te identificeren, maar de groep als geheel is uiterst divers (Baartman & Dijkstra, 1987; Philp & Timms, 1957; Tausendfreund, Knot-Dickscheit, Knorth, Strijker & Schulze, 2011) en van een eenduidige omschrijving is geen sprake (Steketee & Vandenbroucke, 2010). Gemeenschappelijk kenmerk is dat er sprake is van een opeenstapeling en verwevenheid van problemen (Bodden & Deković, 2010a; Mehlkopf, 2008b; Metselaar & Wiersma, 2006) en dat de problemen vaak langdurig/chronisch of zelfs transgenerationeel van aard zijn (Van der Steege, 2010). Eerdere vormen van hulpverlening hebben geen of onvoldoende effect gehad of de gezinnen zijn niet door de hulpverlening bereikt (Ghesquière, 1993; Van der Steege, 2010). Gebieden waarop zich voor deze doelgroep problemen voordoen zijn opvoedingsproblemen, financiële schuldenproblematiek, psychiatrische problematiek van ouders, relatieproblemen, woon- en gezondheidsproblemen, en politieen justitiecontacten (Baartman, Garnier, Van Vugt & Vogelzang, 1989; Ghesquière, 1993; Mehlkopf, 2008b; Van der Steege, 2010). Het verschil met normale gezinnen is niet dat deze geen problemen hebben, maar dat multiprobleemgezinnen veel minder goed in staat zijn de problemen op te lossen (Zinko, Meijer & Oppenoorth, 1991). De problemen in de gezinnen leiden tot een verhoogd risico op het ontwikkelen van problemen bij de kinderen (Kalsbeek, 2008; Van der Steege, 2010). Sousa, Ribeiro en Rodrigues (2007) vinden op basis van een internationale literatuurstudie verschillende termen voor deze gezinnen. Ze maken daarbij een onderscheid in minder recente, meer recente en de meest recente aanduidingen en ontwikkelingen. De minder recente studies leggen de nadruk op de fragiliteit van of de pathologie in de gezinnen. Termen zoals unsocial families of under-organized families komen dan naar voren. Recentere studies leggen de nadruk op de gefragmenteerde en ongecoördineerde hulp die deze gezinnen van verschillende instellingen krijgen. Termen zoals diluted families en multi-assisted families worden in deze context gebruikt. De meest recente studies zijn vooral gericht op het gezinsproces en benadrukken de stressvolle levenssituatie en de veelvuldig voorkomende crisissituaties in het gezin. Termen zoals multi-stressed families of multi-crisis families geven hier uitdrukking aan (Sousa, Ribeiro & Rodrigues, 2007). Het gebruik van de term multiprobleemgezin zoals gebruikelijk in het Nederlandstalig gebied legt de focus op wat gezinnen niet kunnen, op hun tekorten. Tevens legt de typering van gezinnen als multiprobleemgezin volgens Mehlkopf (2008a) het probleem bij het gezin en benadrukt onvoldoende dat soms slecht uitgevoerde hulp, te weinig vasthoudendheid van hulpverleners en onvoldoende maatwerk, ook onderdeel zijn van het probleem (p. 2). Vanwege het ontbreken van een eenduidige omschrijving van de groep multiprobleemgezinnen zijn er alleen schattingen met betrekking tot de omvang van deze groep. Volgens een landelijk gehanteerde vuistregel gaat het om ongeveer 1% van alle Nederlandse gezinnen (Mehlkopf, 2008a, p. 4). Bodden en Deković (2010a) vergeleken de uitkomsten van vragenlijsten van door de hulpverlening als zodanig aangemerkte multiprobleemgezinnen (N = 85) met die van gezinnen uit de algemene Nederlandse bevolking (N = 150). Volgens hen kan slechts 30% van de eerste groep als werkelijk multiprobleemgezin worden getypeerd. 3 Hoe dan ook, de zorgvraag van deze gezinnen stelt de hulpverlening voor aanzienlijke opgaven. In de provincie Zuid- Holland zijn bijvoorbeeld in zes pilotgemeenten gemiddeld 5,8 jeugdhulpverleners bij een multiprobleemgezin betrokken (Mehlkopf, 2008b). 4 Op basis van een aantal intensief gevolgde gezinnen gaat Mehlkopf ervan uit dat het aantal betrokken organisaties/hulpverleners nog hoger ligt dan het genoemde getal van 5,8 (Mehlkopf, 2008b, p. 14; Mehlkopf, 2009, persoonlijke mededeling). Dat deze inschatting niet onwaarschijnlijk is, blijkt uit een publicatie van Van den Berg, Van der Groot en Jansen (2008). Bij een poging in Amsterdam de meest moeilijke gezinnen en

3 INTENSIEVE PEDAGOGISCHE THUISHULP VOOR MULTIPROBLEEMGEZINNEN 499 de daaraan verbonden hulpverlening in kaart te brengen, stelden zij bijvoorbeeld vast dat bij zes gezinnen in een periode van 6 tot 16 jaar tussen de 16 en 40 verschillende hulpverleners betrokken waren geweest. 5 Knelpunten in de zorg voor multiprobleemgezinnen In deze paragraaf worden de kenmerken van de zorg voor multiprobleemgezinnen geschetst. Daarbij blijkt dat zich aan de kant van de zorg een aantal knelpunten en problemen voordoet. Deze hebben te maken met de trend tot ambulantisering, de moeilijke toegang tot de zorg voor multiprobleemgezinnen, het spanningsveld tussen behoefte aan langdurige zorg en het veelal kortdurende aanbod, de eisen die worden gesteld aan hulpcoördinatie en intersectorale samenwerking, de beperkte effectiviteit van de hulp aan kinderen in multiprobleemgezinnen en de invloed van armoede op uitkomsten van hulpverlening. Ambulantisering We hebben eerder laten zien (Knorth, Knot- Dickscheit & Tausendfreund, 2007; Knorth, Knot-Dickscheit, Tausendfreund, Schulze & Strijker, 2009) dat er in de zorg voor jeugd sprake is van een duidelijke trend in de richting van ambulantisering en dat we deze ontwikkeling niet alleen in Nederland maar bijvoorbeeld ook in Duitsland en Groot-Brittannië aantreffen (Janze, 1999; Knorth, Grietens & Anglin, 2003; Schmidt, Schneider, Hohm e.a., 2002). Met het concept ambulantisering wordt bedoeld dat getracht wordt jeugdigen met (het risico op) ernstige emotionele en gedragsproblemen en hun gezinnen zolang mogelijk in de eigen leefsituatie te helpen en uithuisplaatsing te vermijden. Het aantal programma s dat een intensieve vorm van ondersteuning aan gezinnen geeft IPT s heeft een enorme vlucht genomen. De IPT s kenmerken zich door: hulp in de thuissituatie met een pedagogisch doel, intensieve begeleiding, gerichtheid op het hele gezin, en gerichtheid op het voorkomen van dreigende uithuisplaatsing van de kinderen. Er bestaan zowel kortdurende als langdurende programma s (Loeffen, 2004). Een beperkt deel van deze IPT s is specifiek voor multiprobleemgezinnen ontwikkeld of kent in ieder geval gezinnen met meervoudige problematiek en/of gezinnen die moeilijk door de hulpverlening worden bereikt als hun clientèle. IPT s missen vaak een methodische, specifiek op deze groep gerichte uitwerking van het hulpprogramma (Tabibian, 2006; Tausendfreund e.a., 2011). Uit een meta-analyse van Veerman, Janssens en Delicat (2005) naar IPT-programma s in Nederland kan geconcludeerd worden, dat aan deze interventies een zekere werkzaamheid mag worden toegedicht met betrekking tot de afname van ouderlijke stress en probleemgedrag van kinderen. Vergelijkbare resultaten zien we in Groot-Brittannië (Barlow, 2006). Ondanks redelijk gunstige, middelgrote algemene effectgroottes bestaat er een subgroep van cliënten, waarbij de problematiek dermate complex en hardnekkig is dat er bij evaluatie van het doorlopen IPT-traject een indicatie bestaat voor extra hulp, soms in de vorm van verblijfszorg voor de jeugdige buiten het gezin (Knorth, Knot-Dickscheit & Tausendfreund, 2007). Hoe zijn deze resultaten te verklaren? Hoe komt het dat deze programma s voor een deel van de cliënten werken, maar voor een deel van hen ook niet? Enkele factoren die hierbij een belangrijke rol spelen worden in het vervolg toegelicht. Toegang tot zorg De toegang tot de zorg voor multiprobleemgezinnen was in het verleden moeilijk en dat is voor een deel nog steeds het geval (Rots-De Vries, Kroesbergen & Van de Groot, 2009a). De hulpverlening in Nederland is met name gericht op cliënten met specifieke en enkelvoudige problemen die zelf in staat zijn hulp

4 500 JANA KNOT-DICKSCHEIT, TIM TAUSENDFREUND & ERIK J. KNORTH te zoeken. Uitgangspunten binnen de hulpverlening zijn de autonomie van de cliënt en vraaggericht werken, het werken met duidelijke doelstellingen en het bieden van hulp op afgebakende terreinen. Multiprobleemgezinnen zijn het kind van de rekening van deze trends geworden (Rots-De Vries et al., 2009a). In de jeugdgezondheidszorg zijn recent wel verschillende initiatieven gestart om gezinnen op een actieve en outreachende manier te benaderen. Een voorbeeld is de zogenaamde Bemoeizorg vanuit de jeugdgezondheidszorg (Rots-De Vries, Kroesbergen & Van de Goor, 2009b). Niettemin blijkt het lastig multiprobleemgezinnen vroegtijdig te signaleren. Volgens Mehlkopf (2008a) geeft een multiprobleemgezin vaak meerdere signalen af dat het niet goed gaat, dat er hulp nodig is. Deze signalen worden niet gelijktijdig afgegeven en komen bij verschillende instellingen terecht. Het risico dreigt dan dat beoordeling en hulpverlening zich slechts op één van de signalen richt en niet op de gehele problematiek. Om dit probleem te ondervangen is binnen de jeugdzorg in Nederland een trend waarneembaar in richting van het meer gaan toepassen van gezinscoaching (Bos, 2005; Van Wolswinkel, 2009). Duur van hulpverlening In de Nederlandse jeugdzorg zijn op basis van het heersende beleid veel kortdurende programma s ontwikkeld. Dit staat haaks op de uitkomsten van onderzoek die aantonen dat gezinnen, ook na intensieve vormen van hulp, vaak nog langere tijd ondersteuning nodig hebben (De Meyer & Veerman, 2006). De behoefte aan langdurige zorg en ondersteuning voor multiprobleemgezinnen wordt wel onderkend (Van der Steege, 2010; Vogelvang & Menger, 2009; Mehlkopf, 2008a; Schaafsma, 2005), maar heeft nog weinig een vertaling gekregen in de praktijk van de hulpverlening. Dit valt tenminste te concluderen uit een analyse van de in de Databank Effectieve Jeugdinterventies van het Nederlands Jeugdinstituut opgenomen interventies gericht op multiprobleemgezinnen. Bij de meeste interventies wordt de hulpverlening binnen 12 maanden afgerond. Uitzondering is de interventie Jeugdhulp Thuis. Binnen Jeugdhulp Thuis varieert de hulp tussen 6 en 24 maanden (Van den Berg, 2010). Omdat bij multiprobleemgezinnen sprake is van chronische problematiek is langdurig monitoren, ook na afloop van hulp, en nazorg noodzakelijk (Mehlkopf, 2008b). Het belang van een dergelijk zorgcontinuüm is al eerder door ons beklemtoond (Knorth e.a., 2007), en is nog steeds onvoldoende uitgewerkt in de Nederlandse zorg voor kwetsbare jeugdigen en hun gezinnen. Hulpcoördinatie Wordt een gezin als multiprobleemgezin beschouwd, dan heeft de aard en omvang van de problemen tot gevolg dat meerdere hulpverleners bij een gezin betrokken zijn (Van der Steege, 2010). De coördinatie van zorg en de samenwerking tussen hulpverleners is echter vaak onvoldoende, met als gevolg dat gezinnen niet alleen de regie over hun eigen leven kwijt [zijn], maar ook de regie over de inzet van de verschillende hulpverleners. Onduidelijk is wie precies wat doet en waar verantwoordelijk voor is en bij wie ze met een specifieke vraag moeten aankloppen (Van der Steege, 2010, p. 329). Op basis van deze inzichten zijn interventie- en projectvormen ontwikkeld die juist aan de coördinatie van zorg en intersectorale samenwerking aandacht schenken (vgl. bijv. Bos, 2005; Rots-De Vries e.a., 2009a, b; Schaafsma, 2005; Wolswinkel, 2009). Aandacht voor kinderen De IPT s zijn in eerste instantie op de ouders gericht. Zo probeert men bijvoorbeeld door de opvoedingsvaardigheden van ouders te versterken invloed te krijgen op eventueel

5 INTENSIEVE PEDAGOGISCHE THUISHULP VOOR MULTIPROBLEEMGEZINNEN 501 probleemgedrag van kinderen. In de metaanalyse van Veerman et al. (2005) 6 is een gemiddelde, gewogen effectgrootte (ES) berekend voor de uitkomsten van 17 IPT s wat betreft externaliserend probleemgedrag van jeugdigen. Deze ES, waarbij de gegevens van kinderen waren betrokken, bedraagt Dit kan volgens Cohen (1992) worden beschouwd als een middelgroot effect. Veerman et al. (2005) komen verder tot de conclusie dat de externaliserende problemen van jeugdigen na behandeling vaak niet over zijn. 7 Zij stellen dat het risico op voortzetting of verergering van het probleemgedrag, ook na afsluiting van verreweg de meeste van de hier besproken methodieken, zodanig groot is dat vervolgbehandeling geïndiceerd is (Veerman e.a., 2005, p. 186). Onderzoek in Duitsland door Schmidt et al. (2002) laat zien dat kinderen en jongeren relatief gezien het minst van ambulante gezinsondersteuning profiteren. Soortgelijke resultaten zijn terug te vinden in Nederlandse studies (Knorth e.a., 2009; Knot-Dickscheit & Blommert, 2009; Slot, Theunissen, Esmeijer & Duivenvoorden, 2002; Slot, Van Tooren & Bijl, 2004; Tabibian, 2006). Een verklaring voor dit fenomeen kan zijn dat kinderen tijdens het hulpverleningsproces gewoonweg onvoldoende aandacht krijgen. Interessant in deze context is een recent uitgevoerd pilot-onderzoek van Conradie, Tausendfreund en Knot-Dickscheit (2011) bij het zorgprogramma 10 voor Toekomst. IPT s gaan steevast van het adagium van systeemgericht werken uit. Dat geldt ook voor dit programma. Het onderzoek toont aan dat veruit de meeste handelingen van de gezinsbegeleider op één of beide ouders zijn gericht (67%), dat slechts een klein deel ervan (13%) een of beide ouders én een of meer kinderen betreft, en dat in geringe mate aandacht uitgaat naar een kind alléén (6%) (zie voor eenzelfde soort resultaat Metselaar, 2011). Hierbij moet opgemerkt worden dat deze percentages niets over de kwaliteit van de hulpverlening zeggen, dat de verschillen tussen de gezinsbegeleiders soms groot waren deels gerelateerd aan de uiteenlopende behoeften en hulpvragen van het cliëntsysteem, dat de onderzoekspopulatie vrij klein was (het betreft 19 gezinsbegeleiders en hun contacten met 76 gezinnen), en dat het onderzoek slechts de verrichtingen over een periode van twee weken bestrijkt. Recent heeft 10 voor Toekomst de functie van kindercoach geïntroduceerd. Deze kindercoach fungeert naast de gezinscoach in het gezin en is uitsluitend op de ondersteuning en begeleiding van het kind met een zorgvraag gericht. Armoede Multiprobleemgezinnen hebben beduidend vaker financiële problemen dan gezinnen uit de algemene Nederlandse bevolking (Bodden & Deković, 2010a). Volgens Broos (1996) leven multiprobleemgezinnen reeds generaties lang in armoede. De financiële achterstand en de hiermee verbonden tekorten aan mogelijkheden om maatschappelijk te kunnen participeren maken dat de gezinnen minder basisvaardigheden hebben geleerd en beheersen (De Cirkel, 1996) en dat kinderen een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van gedragsproblemen. Dit gegeven maakt ook dat hulpverlening aan multiprobleemgezinnen vaker vast kan lopen, omdat van gezinnen verwacht wordt dat ze over bepaalde basisvaardigheden beschikken, terwijl zij daar juist niet over beschikken (vgl. Broos, 1996). Holz en Puhlmann (2005) daarentegen zien de oorzaak van verschillen in de opvoeding van arme en niet-arme kinderen vanuit een ander perspectief het perspectief van de draaglast-draagkrachtverhouding. Volgens hen leidt een cumulatie van belastende factoren, die het dagelijks leven voor arme ouders in petto heeft, vaker tot het overschrijden van de draagkracht van deze ouders en daarmee tot negatieve ontwikkelingsomstandigheden voor de betrokken kinderen (Holz & Puhlmann, 2005). Des te langer de armoede duurt, des te zwaarwegender worden de gevolgen voor de betrokkenen en de maatschappij (Holz & Puhlmann, 2005, p. V, vertaling JKD/TT/EJK). Uit de studie Sociale uitsluiting bij kinderen: omvang en achtergronden (Roest,

6 502 JANA KNOT-DICKSCHEIT, TIM TAUSENDFREUND & ERIK J. KNORTH Lokhorst & Vrooman, 2010, p. 99) blijkt dat de meest invloedrijke directe determinanten [voor sociale uitsluiting van kinderen]... de materiële deprivatie en sociale participatie van de ouders zijn. De negatieve effecten van armoede kunnen de beperkte resultaten van interventies deels verklaren (Marcenko & Staerkel, 2006). Nederland kent armoedebeleid dat zich mede richt op het bestrijden van sociale uitsluiting van kinderen. Het huidige beleid is echter nog te sterk gericht op enkele specifieke risicofactoren en er ontbreekt een multicausale aanpak (Roest, Lokhorst & Vrooman, 2010, p. 99). Dominante werkwijze binnen de zorg Van den Berg, Van der Groot en Jansen (2008) beschrijven de resultaten van een project, waarbij hulpverleners met elkaar terugkijken op multiprobleemgezinnen aan wie zij hulp verleenden. Doel was de daarbij optredende mechanismen te schetsen. Voor het project zijn 80 professionals uitgenodigd om in zes sessies te evalueren wat er was gebeurd met zes multiprobleemgezinnen. Het aantal betrokken professionals per gezin varieerde van 16 tot 40 over een periode die varieerde van 6 tot 16 jaar (Van den Berg e.a., 2008). De onderzoekers omschrijven de problematische mechanismen binnen de hulpverlening op basis van deze bijeenkomsten als volgt: De vertrouwde werkwijze in de hulpverlening begint met een intake, en onderzoek als dat nodig is. Het hulpverleningsplan is vrijwel altijd gericht op het winnen van vertrouwen en het wekken van probleeminzicht en motivatie bij de cliënt. Deze moet zelf stappen uit het plan van aanpak zetten en zich aan de afspraken houden. Als dat niet gebeurt, ontstaat er een patstelling. Geconcludeerd wordt dat cliënt niet gemotiveerd is en nog onvoldoende inzicht heeft in de eigen problematiek. De hulpverlener zet dan in op opnieuw motiveren en het maken van afspraken. De cliënt wordt onzeker en de hulpverlener raakt gefrustreerd. Na verloop van tijd sluit de hulpverlener de interventie af met als reden: gebrek aan motivatie. Problemen zijn niet opgelost dus na enige tijd staat er een nieuwe hulpverlener voor de deur. (Van den Berg e.a., 2008, p. 3) Dit fenomeen moeizame vooruitgang bij multiprobleemgezinnen labelen als het gevolg van niet gemotiveerde, niet werkbare (Broos, 1996, p. 163) gezinnen is niet nieuw. Broos (1996) wijst op het gegeven dat veel gezinnen door een gebrek aan kansen de nodige basisvaardigheden missen. Dit betekent dat de hulpverlener zich er van bewust moet zijn dat elk advies of elke taak die hij of zij (op)geeft vaardigheden veronderstelt om dit uit te voeren. De hulpverlener moet zich dus steeds afvragen of een gezin überhaupt over de veronderstelde basisvaardigheden beschikt om aan een taak te kunnen werken. Volgens Broos (1996) kan een dergelijke werkwijze van de hulpverlener bijdragen aan het voorkomen van frustratie bij de hulpverlener zelf en kunnen de krachten en mogelijkheden van het gezin als vertrekpunt van hulpverlening worden benut. Wat kenmerkt het onderzoek naar interventies voor multiprobleemgezinnen? Tot op heden weten wij betrekkelijk weinig betreffende de effectiviteit van jeugdinterventies in het algemeen (Veerman & Van Yperen, 2008) en betreffende interventies voor multiprobleemgezinnen, in het bijzonder in relatie tot de vraag wat werkt voor wie, onder welke omstandigheden en waarom?. Hiervoor zijn verschillende oorzaken aan te wijzen. In het vervolg gaan we in op enkele daarvan. Zo constateren wij dat het onderzoek zich tot heden vooral richt op de vraag werkt het?, dat onderzoeksgegevens met name worden geanalyseerd op basis van groepsgemiddelden en dat de gebruikte onderzoeksmiddelen beperkt toepasbaar zijn bij multiprobleemgezinnen.

7 INTENSIEVE PEDAGOGISCHE THUISHULP VOOR MULTIPROBLEEMGEZINNEN 503 Verschraling evaluatieonderzoek Binnen de Nederlandse zorg voor jeugd is volgens Faas (2009) sprake van een paradigmaverschuiving; het onderzoek is minder gericht op de vraaggerichtheid van de zorg sluit zorg aan op de hulpvraag van de cliënt? en steeds meer op de effectiviteit van zorg werkt de zorg? Vanuit de politiek wordt druk uitgeoefend alleen nog interventies toe te passen en te financieren waarvan wetenschappelijk is aangetoond dat zij werken. Nelen (2008) stelt: De vraag of iets werkt zou voor wetenschappers... veel minder interessant moeten zijn dan de vraag waarom iets zou kunnen werken, voor wie en onder welke omstandigheden. (p. 8). Een pleidooi voor het stellen van de laatste vraag houdt ook Orobio de Castro (2010). Volgens Nelen (2008) heeft de eenzijdige aandacht voor het wat werkt principe in het sociaal-wetenschappelijke onderzoek tot een verschraling van het evaluatieonderzoek (p. 5) geleid. Dit vertaalt zich volgens Nelen in een onderwaardering van procesevaluatieonderzoek en kwalitatief onderzoek. Het beperkte volume aan kwalitatief onderzoek wordt trouwens niet alleen in Nederland bekritiseerd maar ook buiten onze landsgrenzen (Berry, 2007; O Reilly, Wilkens, Luck & Jackson, 2009). We willen duidelijk stellen, dat we niet pleiten voor kwalitatief onderzoek in plaats van kwantitatief onderzoek maar voor én én. Of in de woorden van Rovers (2007): Gerandomiseerde experimentele veldstudies vormen een belangrijk bestanddeel van het onderzoeksrepertoire om effectieve interventies in beeld te krijgen. Echter, een exclusieve focus op dit soort onderzoek, ten koste van andersoortig onderzoek, leidt ertoe dat veel potentieel interessante interventies buiten beeld blijven en dat de praktijkrelevantie van de gerealiseerde kennis afneemt (Rovers, 2007, pp. 9-10). Primaat analyse van groepsgemiddelden De in de methodologie meest ideale vorm van onderzoek naar de effectiviteit van interventies kenmerkt zich door cliënten at random toe te delen aan een experimentele conditie (de te onderzoeken interventie) of aan de controle conditie (bijvoorbeeld de gewoonlijk aangeboden zorg): het Randomized Control Trial design (RCT). Voor beide groepen worden geaggregeerde gegevens geproduceerd in de vorm van groepsgemiddelden en wordt door middel van statistische analyse nagegaan of er tussen de uitkomsten van beide groepen verschillen bestaan. Vervolgens worden de uitkomsten gebruikt om de werkzaamheid van de interventie in het individuele geval te voorspellen (Pelton, 2008). Data en analyses op groepsniveau zoals hier geschetst bieden onvoldoende houvast om robuuste conclusies te trekken over wat voor een individuele cliënt (gezin) onder welke omstandigheden werkt (Pelton, 2008). Daarom zijn aanvullende analyses op individueel niveau belangrijk (zie ook Barlow, 2010; Dimidjian & Hollon, 2010). De daarvoor benodigde analysemethoden zijn beschikbaar maar worden slechts mondjesmaat (Deković, 2010, p. 100) gebruikt. Een van de weinige voorbeelden van het gebruik van alternatieve analysemethoden in Nederland is het onderzoek naar het Home-start programma (Asscher, Deković, Prinzie, Hermanns & Van den Akker, 2009). Asscher et al. (2009) onderzochten of het opvoedingsondersteuningsprogramma Home-Start tot betekenisvolle veranderingen bij gezinnen leidde, of de gezinnen na beëindiging van het programma op het niveau van de normgroep functioneerden, en welke gezinnen het meest van de interventie profiteerden. 8 Ter beantwoording van de vraag of gezinnen een betekenisvolle verandering ondergingen, is gebruikgemaakt van de Reliable Change Index (RCI). Volgens Asscher et al. (2009) kan door het gebruik van de RCI informatie worden verkregen over de verschillen in effectiviteit (positieve en negatieve effecten) en de relevantie van de veranderingen voor de gezinnen (betekenisvolle verandering of niet). De realiteit is dat sommige gezinnen vooruit gaan als gevolg van een interventie terwijl anderen achteruit gaan. Onderzoekers die alleen op de groepsgemiddelden focussen

8 504 JANA KNOT-DICKSCHEIT, TIM TAUSENDFREUND & ERIK J. KNORTH kunnen hierdoor ten onrechte concluderen dat een programma niet effectief is, terwijl het in werkelijkheid voor een subgroep van de deelnemers effectief is en voor anderen schadelijk (Asscher e.a., 2009, p. 251). De meerwaarde van de analyse van gegevens op individueel niveau blijkt ook uit de verrichte pilot studies bij 10 voor Toekomst. De mate waarin gezinnen baat hebben bij dit interventieprogramma laat grote verschillen zien. Dit wordt echter pas zichtbaar wanneer geanalyseerd wordt op individueel niveau (Huismans, 2010; Kleefman & Pillen, 2009). Zo blijkt uit het onderzoek van Huismans (2010) dat er op groepsniveau geen significante verschillen worden gevonden tussen de begin- en eindmetingen betreffende ouderlijke stress, gedragsproblemen van het kind en gezinsfunctioneren. Worden de gegevens echter met behulp van de RCI geanalyseerd, dan wordt duidelijk dat bij 3 van de 13 gezinnen een betekenisvolle verandering heeft plaatsgevonden. 9 Meten van verandering Evaluatieonderzoek naar het zorgaanbod voor multiprobleemgezinnen is moeilijk. Enerzijds heeft dit te maken met de specifieke problematiek van deze gezinnen en anderzijds en daarmee samenhangend met de vormgeving van het zorgaanbod. Op beide aspecten gaan we nader in. Bij de evaluatie van zorgaanbod kunnen verschillende criteria worden onderscheiden. Knorth (2005) noemt de volgende vijf: doelrealisatie, probleemreductie, geen voortijdig uitval, cliëntsatisfactie en kwaliteit van leven. Met name onderzoek naar het tweede criterium probleemreductie blijkt bij multiprobleemgezinnen lastig. Het is gebruikelijk om in onderzoek naar de effectiviteit van IPT s voor het bepalen van de mate van probleemreductie met vragenlijsten te werken. Het gebruik van vragenlijsten is zinvol als de uitkomsten worden gerelateerd aan de doelstellingen van de interventie en de mate van gewenste vooruitgang (Veerman, Janssens & Delicat, 2005). Bij IPT s gaat het dan met name om verbetering van opvoedingscondities en opvoedingsvaardigheden en de beperking dan wel afname van bestaande gedragsproblemen bij kinderen. 10 Vragenlijsten gaan regelmatig het begrips- of uithoudingsvermogen van respondenten te boven. Ouders hebben moeite de concentratie op te brengen voor het invullen van omvangrijke vragenlijsten, waarbij gebrekkige taalkennis en een beperkt intellectueel vermogen bij sommige ouders nog eens extra bemoeilijkend werken (Huismans, 2010; Kleefman & Pillen, 2009). Daarnaast sluiten gehanteerde begrippen binnen vragenlijsten niet altijd aan bij de belevingswereld of leefsituatie van de opvoeders. 11 Een verzwarende factor bij vragenlijstonderzoek bij multiprobleemgezinnen is tevens, dat deze gezinnen een bovengemiddeld aantal kinderen (Mehlkopf, 2008b) hebben. 12 Mag je ouders vragen voor drie of meer kinderen herhaaldelijk een lange vragenlijst in te vullen om informatie te verkrijgen over eventuele gedragsproblematiek van de kinderen? Mocht deze vraag met nee worden beantwoord, dan is één mogelijke oplossing de ouder alleen de vragenlijst van het kind te laten invullen dat aan het begin van de hulpverlening de meeste problemen geeft. Echter, vaak is dit geen gouden oplossing : door de complexiteit en het chronische verloop van de problematiek ontwikkelen andere kinderen uit het gezin regelmatig ook problemen, maar deze zijn dan niet in de meting meegenomen. Of het onderzochte kind wordt uit huis geplaatst en de andere, niet onderzochte kinderen verblijven nog wel in het gezin. Vragenlijstonderzoek blijkt dan te statisch te zijn en houdt te weinig rekening met de kenmerken van multiprobleemgezinnen. Omdat multiprobleemgezinnen veelvuldige en complexe problemen hebben, zijn vaak verschillende instellingen gelijktijdig betrokken bij de hulpverlening. Precies dit gegeven maakt het zo belangrijk, maar ook zo enorm moeilijk, om de bijdragen van al deze instellingen/hulpverleningsvormen mee te nemen in een evaluatieonderzoek. The evidence on home visiting suggest it is time to move away from testing stand-alone programs to investigating the efficacy

9 INTENSIEVE PEDAGOGISCHE THUISHULP VOOR MULTIPROBLEEMGEZINNEN 505 of an integrated network of community based services. Even if it were desirable to study home visiting, it is no longer feasible to isolate the effects of a single program (Marcenko & Staerkel, 2006, p. 89). We zijn het eens met deze stelling van Marcenko en Staerkel (2006). Er kan worden vastgesteld dat specifieke kennis ontbreekt over hoe zorgarrangementen voor multiprobleemgezinnen kunnen worden geëvalueerd. Van Yperen (2010) stelt weliswaar dat effectbepaling bij programma s voor multiprobleemgezinnen mogelijk is en noemt algemene aspecten die bijzondere aandacht verdienen, zoals het stellen van een overzichtelijk aantal concrete doelen, het frequent meten van mogelijke verandering en het in kaart brengen van het hulpaanbod dat parallel loopt, maar een verdere uitwerking ontbreekt. Implicaties voor praktijk en onderzoek Op basis van het voorgaande zullen enkele implicaties worden geformuleerd voor zorg en beleid gericht op multiprobleemgezinnen alsmede voor onderzoek naar deze doelgroep (vgl. Knorth, Knot-Dickscheit & Tausendfreund, 2007; Knorth, Knot-Dickscheit, Tausendfreund, Schulze & Strijker, 2009; Mehlkopf, 2008a; Sousa & Eusebio, 2007). Er zijn gezinnen waarbij door de omvang, complexiteit en hardnekkigheid van problemen het concept ambulantisering van zorg aan zijn grenzen geraakt. Deze gezinnen hebben langdurige zorg en ondersteuning nodig, soms in de vorm van (tijdelijke) verblijfszorg voor een jeugdige. Kenmerkend voor de langdurige zorg is dat deze naar inhoud en intensiteit is afgestemd op het individuele gezin, dat een grote mate van flexibiliteit wordt opgebracht en dat de hulp is ingebed in een zorgcontinuüm. Om deze zorg te kunnen bieden moeten zorgarrangementen verzekerd zijn van voldoende en lange termijn financiering en van gecoördineerde samenwerking tussen zorgaanbieders. Kinderen in multiprobleemgezinnen zijn bijzonder kwetsbaar. Voor zorgaanbieders ligt er de taak de zorg voor kinderen binnen multiprobleemgezinnen centraal te stellen, steeds weer te toetsen of de hulpverleningsactiviteiten gericht zijn op ouders én kind, en te onderzoeken in hoeverre de geboden zorg toereikend is en eventueel verbeterd kan worden. Hulpverleners dienen een werkwijze te hanteren die, bij het geven van taken en adviezen aan gezinnen, rekening houdt met het wel of niet beschikken over de benodigde basisvaardigheden. Met betrekking tot het onderwerp armoede en multiprobleemgezinnen leidt de bestudeerde literatuur tot de conclusie dat beleid gericht op armoedepreventie en armoedebestrijding noodzakelijk is. Met betrekking tot het doen van onderzoek willen we eveneens enkele aspecten noemen die aandacht verdienen (vgl. ook Van Yperen, 2010; Marcenko & Staerkel, 2006). Ten eerste dient de onderzoeksvraag binnen evaluatieonderzoek naar zorgarrangementen voor multiprobleemgezinnen te worden uitgebreid van wat werkt? naar wat werkt voor wie, onder welke omstandigheden en waarom? Om deze vraag te kunnen beantwoorden dienen alle relevante vormen van onderzoek te worden toegepast. Ten tweede is onze stelling dat naast kwantitatief onderzoek kwalitatief onderzoek zinvol is. Kwalitatief onderzoek levert verdiepende inzichten op over hoe gezinnen de aangeboden zorg tegen de achtergrond van hun levensgeschiedenis beleven en houdt rekening met de betekenis die de gezinnen hechten aan de interventie. Tevens kan kwalitatief onderzoek inzicht geven in de oorzaken van succes en niet-succes vanuit het perspectief van cliënt en hulpverlener. Ten derde bepleiten we dat de analyse van onderzoeksgegevens op groeps- én individueel niveau plaats vindt. Ten vierde is er behoefte aan het ontwikkelen en toepassen van onderzoeksinstrumenten die rekening houden met de doelen van de interventie en de kenmerken van de doelgroep multiprobleemgezinnen. Bovendien moeten zij geschikt zijn voor frequent en herhaaldelijk gebruik. Het vaststellen van veranderingen in ge-

10 506 JANA KNOT-DICKSCHEIT, TIM TAUSENDFREUND & ERIK J. KNORTH zinnen in langdurige zorg vereist het frequenter gebruik van metingen dan alleen één begin-, één eind- en één follow-up meting. Van Yperen en Van der Steege (2006) geven voorbeelden van het herhaaldelijk en frequent meten van vooruitgang ten opzichte van gestelde doelen. Ten vijfde zal het wetenschappelijk discours moeten worden voortgezet met betrekking tot het ontwikkelen van adequate onderzoeksdesigns voor de evaluatie van zorgarrangementen voor multiprobleemgezinnen. Onderzoek dat uitspraken kan doen over wat werkt voor wie, onder welke omstandigheden en waarom? behoeft nog de nodige ontwikkeling en creativiteit van onderzoekers en praktijkwerkers. NOTEN 1 De basis van dit artikel vormt de keynotelezing van Jana Knot-Dickscheit m.m.v. Tim Tausendfreund op 24 september 2010 tijdens het internationale EUSARF 2010 congres in Groningen, getiteld: Intensive home based care: a look inside? (zie ook Knot-Dickscheit & Tausendfreund, 2010). 2 Vanuit 10 Voor Toekomst werden de studenten door drs. Mirjam van Driel begeleid. 10 Voor Toekomst is een IPT voor multiprobleemgezinnen met kinderen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar. Onder multiprobleemgezinnen worden gezinnen verstaan met meervoudige, chronische en meerdere leefgebieden omvattende problemen. Daarnaast hebben de gezinnen reeds veelvuldig hulp ontvangen. Binnen 10 Voor Toekomst worden 10 aandachtsgebieden van zorg onderscheiden. Per aandachtsgebied kunnen meerdere problemen worden geconstateerd en doelstellingen worden geformuleerd (Kwaliteitshandboek, 2009). Dat de beoogde doelgroep wordt bereikt is herhaaldelijk aangetoond (Metselaar & Wiersma, 2006; Flokstra & Van der Zee, 2008). 3 Bodden en Deković (2010a) concluderen op basis van hun onderzoek dat multiprobleemgezinnen op meerdere gebieden problemen ondervinden. Deze hebben betrekking op kindfactoren, ouderfactoren, opvoeding, gezinsfunctioneren, contextuele factoren, sociaal netwerk problemen en hulpverleningsproblemen. Zij maken op basis van hun onderzoek een onderscheid in gezinnen met maatschappelijke problemen, gezinnen met kindgerichte problemen en werkelijke multiprobleemgezinnen (Bodden & Deković, 2010a, p. 268). De categorie werkelijke multiprobleemgezinnen toonde meer problemen (op zes van de zeven levensgebieden), de problemen waren ernstiger, het verschil met de controlegezinnen was het grootst en zij waren vaker met de hulpverlening in aanraking gekomen dan de beide andere groepen (Bodden & Deković, 2010a, p. 269). 4 Het onderzoek van Mehlkopf (2008b) was gericht op kenmerken van gezinscoaching en de beoogde doelgroep. Eén criterium ter afbakening van de doelgroep was dat bij de gezinnen met kinderen in de leeftijd van 0 tot en met 18 jaar sprake moest zijn van meervoudige problemen. Dossieronderzoek (N = 115) werd in zes gemeenten van de provincie Zuid-Holland uitgevoerd. Het onderzoek wees uit dat het aantal problemen per gezin gemiddeld iets meer dan acht bedraagt. 5 Om inzicht te krijgen in de werking van de jeugdzorgketen hebben Van den Berg, Van der Groot en Jansen (2008) samen met 80 professionals de zorg rondom zes gezinnen gereconstrueerd. Deze zes gezinnen zijn door de auteurs geselecteerd uit de circa 800 gezinnen die in Amsterdam als multiprobleemgezinnen bekend stonden. Bij de gezinnen spelen meerdere problemen, er was sprake van zware dossiers en exceptionele gevallen (Van den Berg, Van der Groot & Jansen, 2008, p. 2). 6 In de meta-analyse zijn IPT s geïncludeerd met de volgende doelgroep: Het gaat om jeugdigen bij wie er sprake is van autoriteitsconflicten, halsstarrig gedrag en ernstige ongehoorzaamheid, met ouders die omschreven worden als pedagogisch onmachtig, met geringe opvoedingscompetenties. (Veerman e.a., 2005, p. 187). 7 Bij zeven van de 17 programma s is bij de nameting nog sprake van zeer ernstige problemen, bij drie programma s van ernstige problemen en bij vijf programma s van aanzienlijke problemen. Bij de nameting is slechts bij twee programma s geen sprake meer van externaliserende gedragsproblemen bij kinderen.

11 INTENSIEVE PEDAGOGISCHE THUISHULP VOOR MULTIPROBLEEMGEZINNEN De onderzoeksgroep bestond uit drie groepen: (1) een groep moeders (N = 66), die deelnam aan het programma Home-Start, (2) een groep moeders (N = 58), die niet deelnam aan het programma, maar wel een vergelijkbare mate aan opvoedingsstress ondervond en behoefte aan opvoedingsondersteuning had, en (3) een normgroep (N = 41) die willekeurig was geselecteerd. De resultaten lieten onder meer zien dat veel moeders klinisch significante veranderingen rapporteerden en dat met name de moeders die voor het begin van de interventie de meeste problemen hadden, het meest profiteerden van Home-Start. De gezinnen daarentegen die er het minst ernstig aan toe waren voor het begin van het programma, hadden na de interventie de grootste kans om op het niveau van de normgroep te kunnen functioneren (Asscher e.a., 2009). 9 Huismans (2010) spreekt van betekenisvolle verandering als twee van de drie RCI s significant zijn. Bij 9 van de 13 gezinnen was sprake van één of geen statistisch significante RCI. Deze gezinnen werden in de groep niet betekenisvolle verandering ingedeeld. Over één gezin kon op basis van de beschikbare gegevens geen uitspraak worden gedaan. 10 Uit de publicatie van Veerman, Janssens en Delicat (2005) blijkt, dat als er bij IPT s onderzoek naar de effecten van de interventie werd gedaan, veelvuldig gebruik werd gemaakt van de Nijmeegse Ouderlijke Stress Index (NOSI; De Brock, Vermulst, Gerris & Abidin, 1992) voor de meting van de mate van stress die ouders ondervinden en de Child Behavior Checklist (CBCL; Verhulst, Van der Ende & Koot, 1996) voor de meting van gedragsproblemen bij het kind volgens de ouders. Ook in recent onderzoek naar IPT s worden deze of geactualiseerde versies (De Brock, Vermulst, Gerris, Veerman & Abidin, 2005; Achenbach & Rescorla, 2001) van beide instrumenten gebruikt (zie Bodden & Deković, 2010b; Metselaar, 2011; Conradie e.a., 2011). 11 Vragen binnen de NOSI zijn bijvoorbeeld zo geformuleerd dat deze niet goed aansluiten bij opvoeders binnen een niet-klassieke gezinssamenstelling. 12 Volgens Mehlkopf (2008b) ligt het aantal kinderen bij de onderzochte groep multiprobleemgezinnen boven het landelijke gemiddelde. Bij 35% van de gezinnen is sprake van drie of meer kinderen. GERAADPLEEGDE LITERATUUR Achenbach, T. M., & Rescorla, L. A. (2001). Manual for the ASEBA school-age forms & profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth, & Families. Asscher, J. J., Deković, M., Prinzie, P., Hermanns, J. M. A., & Van den Akker, A. L. (2009). De betekenis van veranderingen in gezinnen die hebben deelgenomen aan het Home-Start programma en voorspellers van deze veranderingen. Pedagogiek, 9(3), Baartman, H., & Dijkstra, J. (1987). Multi-problem gezinnen, II; de opvoedingsproblematiek. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 26(1), Baartman, H., Garnier, M., Van Vugt, M., & Vogelzang, B. (1989). Het Project Aan Huis. Verslag van het onderzoek Praktisch Pedagogische Thuishulp in multiprobleemgezinnen. Amsterdam: Vrije Universiteit Amsterdam, Sectie Speciale Pedagogiek, i.s.m. RIAGG Zuid Nieuw-West en De Triangel. Barlow, D. H. (2010). Negative effects from psychological treatment. A perspective. American Psychologist, 65(1), Barlow, J. (2006). Home visiting for parents of pre-school children in the UK. In C. McAuley, P. J. Pecora, & W. Rose (Eds.), Enhancing the well-being of children and families through effective interventions. International evidence for practice (pp ). London/Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers. Berry, M. (Ed.) (2007). Identifying essential elements of change. Lessons from international research in community-based family centres. Leuven: Acco Publishers. Bodden, D., & Deković, M. (2010a). Multiprobleemgezinnen ontrafeld. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 49(6), Bodden, D., & Deković, M. (2010b). The effectivness of an intensive home-visiting programme for multi-problem families. In E. J. Knorth, M. E. Kalverboer, & J. Knot-Dickscheit (Eds.), Inside Out. How interventions in child and family care work: an international source book (pp ). Antwerp: Garant Publishers. Bos, J. (2005). Experiment Gezinscoaching Gelderland. Eindrapport. Arnhem: Spectrum.

12 508 JANA KNOT-DICKSCHEIT, TIM TAUSENDFREUND & ERIK J. KNORTH Broos, D. (1996). Leren loslaten van het traditionele hulpverleningsmodel. Een begeleidingshouding bij multiprobleemgezinnen. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, Kinderpsychiatrie en Klinische Kinderpsychologie, 21(4), Cohen, J. (1992). A power primer. Psychological Bulletin, 112(1), Conradie, J., Tausendfreund, T., & Knot-Dickscheit, J. (2011). De verrichtingenlijst KIPP: de ontwikkeling van een registratie-instrument voor het primaire hulpverleningsproces. Orthopedagogiek: Onderzoek en Praktijk, 50(7-8), Databank Effectieve Jeugdinterventies, Nederlandse Jeugdinstituut (n.d.). Gevonden op DEF/1/03/055.html De Brock, A. J. L. L., Vermulst, A. A., Gerris, J. R. M., & Abidin, R. R. (1992). NOSI. Nijmeegse OuderlijkeStress Index. Handleiding experimentele versie. Lisse: Swets & Zeitlinger. De Brock, A. J. L. L., Vermulst, A. A., Gerris, J. R. M., Veerman, J. W., & Abidin, R. R. (2005). Nijmeegse Ouderlijke Stress Index-Revised (NOSI-R). Opvoeding in gezin en andere primaire leefvormen. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen. De Cirkel (1996). Uit het huis, uit het hart? Innerlijke wortels van de armoede. Krachtlijnen voor een solidariserende armoedebestrijding. Berchem: De Cirkel. Deković, M. (2010). Effecten van interventies: baat het niet, dan schaadt het niet? Kind en Adolescent, 31(2), De Meyer, R. E., & Veerman, J. W. (2006). Resultaten Hulp aan Huis Drenthe: Tabellenboek Nijmegen: Praktikon. Dimidjian, S., & Hollon, S. D. (2010). How would we know if psychotherapy were harmful? American Psychologist, 65(1), Faas, M. (2009). Meten = weten? Bouwen aan een wetenschappelijke en effectieve jeugdzorg. Amsterdam: Uitgeverij SWP. Flokstra, R., & Vander Zee, G. (2008). Effectonderzoek 10 voor Toekomst. Een onderzoek naar het optimaliseren van het effectonderzoek en naar de cliëntengroep van 10 voor Toekomst. Masterthesis. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, Afdeling Orthopedagogiek. Ghesquière, P. (1993). Multi-probleem gezinnen. Problematische hulpverleningssituaties in perspectief (2de druk). Leuven/Apeldoorn: Garant (dissertatie). Holz, G., & Puhlmann, A. (2005). Alles schon entschieden? Wege und Lebenssituation armer und nicht-armer Kinder zwischen Kindergarten und weiterführender Schule; Zwischenbericht zur AWO-ISS-Längsschnittstudie. Frankfurt am Main: ISS-Eigenverl. Huismans, J. (2010). Een 10 voor Toekomst? Een effectonderzoek naar de hantering van contra-indicaties binnen 10 voor Toekomst. Masterthesis. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, Afdeling Orthopedagogiek. Janze, N. (1999). A comparative approach to public child care for children living away from home in Germany and England. European Journal of Social Work, 2(2), Kalsbeek, A. (2008). Oorzaken van het ontstaan van multiprobleemgezinnen. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut (NJi). Kleefman, M., & Pillen, E. (2009). Effectieve hulpverlening aan multiprobleemgezinnen? Een onderzoek naar de resultaatbepaling bij 10 voor Toekomst. Masterthesis. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, Afdeling Orthopedagogiek. Knorth, E. J. (2005). Wat maakt het verschil? Over intensieve orthopedagogische zorg voor jeugdigen met probleemgedrag. In E. J. Knorth, A. E. M. G. Minnaert, & A. J. J. M. Ruijssenaars (Red.), Verschillen onderscheiden (pp ). Utrecht: Uitgeverij Agiel. Knorth, E. J., Grietens, H., & Anglin, J. P. (Eds.) (2003). Out-of-home care: Research perspectives on promising practices (Special issue International Journal of Child and Family Welfare). Leuven: Acco. Knorth, E. J., Knot-Dickscheit, J., & Tausendfreund, T. (2007). Zorg voor jeugdigen: ambulant én niet-ambulant. Ontmoetingen aan de voor- en achterkant of ook gaande door het pand? Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 46(3), Knorth, E. J., Knot-Dickscheit, J., Tausendfreund, T., Schulze, G. C., & Strijker, J. (2009). Jugendhilfe: ambulant und stationär. Plädoyer für ein Kontinuum. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 58(5), Knot-Dickscheit, J., & Blommert, E. M. (2009). De ondertoezichtstelling in de gezinsvoogdij: Een effectieve vorm van interventie? In A. E. M. G. Minnaert, H. lutje Spelberg, & H. Amsing (Red.), Het Pedagogisch Quotiënt. Pedagogische kwaliteiten in opvoeding, hulpverlening, onderwijs en educatie (pp ). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Knot-Dickscheit, J., & Tausendfreund, T. (2010). Intensive home-based care: A look inside. In E. J. Knorth, M. E. Kalverboer, & J. Knot-Dickscheit (eds.), Inside Out. How interventions in child and family care work: an international source book (pp ). Antwerp: Garant Publishers.

13 INTENSIEVE PEDAGOGISCHE THUISHULP VOOR MULTIPROBLEEMGEZINNEN 509 Kwaliteitshandboek (2009). Almere: Stichting Leger des Heils, Welzijns & Gezondheidszorg. Loeffen, M. (2004). Begripsbepaling van Intensieve Pedagogische Thuishulp. In M. Loeffen, & I. Pasveer (Red.), Babel voorbij. Krachten en kansen van Intensieve Pedagogische Thuishulp (pp ). Amsterdam: Uitgeverij SWP. Loeffen, M., Van Butselaar, M., & Ooms, H. (2001). Intensieve Pedagogische Thuishulp in vogelvlucht. Een inventarisatie van varianten in Nederland. Utrecht: Collegio. Marcenko, M., & Staerkel, F. (2006). Home visiting for parents of pre-school children in the US. In C. McAuley, P. J. Pecora, & W. Rose (Eds.), Enhancing the well-being of children and families through effective interventions. International evidence for practice (pp ). London/Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers. Mehlkopf, P. (2008a). Een kwestie van goed regelen. Over multiprobleemgezinnen, coördinatie van zorg en gezinscoaching. Handreiking bij implementatie. Gouda: JSO. Mehlkopf, P. (2008b). Tussen regels en handelingsruimte. Over multiprobleemgezinnen, coördinatie van zorg en gezinscoaching. Handreiking bij uitvoering. Gouda: JSO. Metselaar, J. (2011). Vraaggerichte en gezinsgerichte jeugdzorg: processen en uitkomsten. Evaluatie van het programma Gezin Centraal. Proefschrift. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen. Metselaar, B., & Wiersma, I. (2006). Procesevaluatie 10 Voor Toekomst. Onderzoek naar de doelgroep, het hulpverleningsproces en de cliënttevredenheid. Masterthesis. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, Afdeling Orthopedagogiek. Nelen, H. (2008). Evidence maze; het doolhof van het evaluatieonderzoek. Inaugurele rede. Maastricht: Universiteit van Maastricht. Nota, P. H. (1999). Regie in de jeugdzorg: Dertig jaar beweging. In J. Hermanns, C. van Nijnatten, M. Smit, F. Verheij, & M. Reuling (Red.), Handboek jeugdzorg: Methodieken, zorgprogramma s en doelgroepen (pp. E.1-22). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. O Reilly, R., Wilkens, L., Luck, L., & Jackson, D. (2009). The efficacy of family support and family preservation services on reducing child abuse and neglect: What the literature reveals. Journal of Child Health Care, 14(1), DOI: / Orobio de Castro, B. (2010). What works, when, for whom, and why? VERY specific factors determine effectiveness of prevention and intervention programmes for disruptive behavior problems. In E. J. Knorth, M. E. Kalverboer, & J. Knot-Dickscheit (eds.), Inside Out. How interventions in child and family care work: an international source book (pp ). Antwerp: Garant Publishers. Pelton, L. H. (2008). Informing child welfare: The promise and limits of empirical research. In D. Lindsey, & A. Shlonsky (Eds.), Child welfare research: Advances for practice and policy (pp ). Oxford/New York: Oxford University Press. Philp, A.F. & Timms, N. (1957). The problem of the problem family: A critical review of the literature concerning the problem family and its treatment. London: Family Service Units. Roest, A., Lokhorst, A. M., & Vrooman, C. (2010). Sociale uitsluiting bij kinderen: Omvang en achtergronden. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau. Rots-De Vries, C., Kroesbergen, I., & Van de Goor, I. (2009a). Armoede en gezondheid van kinderen. Praktische handleiding voor interventie. Breda: GGD West-Brabant. en%20gezondheid%20van%20kinderen%20praktische%20handleiding%20voor%20interventie.pdf Rots-De Vries, C., Kroesbergen, I., & Van de Goor, I. (2009b). Bemoeizorg voor gezinnen. Handleiding voor interventie door de Jeugdgezondheidszorg. Breda: GGD West-Brabant. Rovers, B. (2007). Ze deugen nergens voor : het Belief effect in justitiële jeugdinterventies. Lectorale rede. s-hertogenbosch: Avans Hogeschool. Schaafsma, K. (2005). Het banen van een pad. Methodische beschrijving van gezinscoaching. Antwerpen: Garant. Schmidt, M. H., Schneider, K., Hohm, E., Pickartz, A., Macsenaere, M., Petermann, F., Flosdorf, P., Hölzl, H., & Knab, E. (2002). Effekte erzieherischer Hilfen und ihre Hintergründe. Stuttgart: Verlag W. Kohlhammer (Band 219, Schriftreihe des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend). Slot, N. W., Theunissen, A., Esmeijer, F. J., & Duivenvoorden, Y. (2002). 909 Zorgen. Een onderzoek naar de doelmatigheid van de ondertoezichtstelling. Amsterdam: Vrije Universiteit Amsterdam, Orthopedagogiek. Slot, N. W., Van Tooren, A., & Bijl, B. (2004). Bescherming in ontwikkeling. De evaluatie van de methodische vernieuwing in het kader van het Deltaplan Kwaliteitsverbetering Gezinsvoogdij. Duivendrecht: PI-Research.