Verschillen tussen etnische groepen in psychiatrische morbiditeit

Transcriptie

1 Verschillen tussen etnische groepen in psychiatrische morbiditeit Resultaten van Nemesis Ron de Graaf, Margreet ten Have, Saskia van Dorsselaer, Casper Schoemaker, Aartjan Beekman en Wilma * Er bestaan in Nederland duidelijke verschillen in somatische gezondheid tussen etnische groepen (Limburg-Okken, 989). Of dit ook geldt voor psychische stoornissen is niet bekend, omdat daarnaar geen bevolkingsonderzoek heeft plaatsgevonden. Vaak wordt bij etnische minderheidsgroepen echter een slechtere psychische gezondheid dan gemiddeld verondersteld. Als het aandeel van etnische minderheidsgroepen in de bevolking groeit, kan dus ook een groei in de vraag naar GGZ verwacht worden. Uit registratiegegevens over schizofrenie bij Nederlandse instellingen voor intramurale GGZ blijkt wel een duidelijk verschil tussen etnische groepen. Zo bleek de frequentie van eerste opnamen voor schizofrenie bij mensen geboren in Suriname of de Nederlandse Antillen, twee tot vijf maal zo hoog als bij andere Nederlanders (Selten & Sijben, 994; Selten e.a., 997). Migranten geboren in Turkije hadden geen verhoogd risico; jonge mannen geboren in Marokko wel. Omdat dit soort registratiegegevens vertekend kunnen zijn door foute diagnoses, werden in een Haags onderzoek in een bepaalde periode bijna alle mensen van 5 tot en met 54 jaar geïnterviewd die voor het eerst contact hadden met een arts vanwege (vermeende) psychose (Selten e.a., 200). Bij de eerste generatie Marokkanen, Surinamers, Antillianen en mensen uit andere niet-westerse landen was er een hoger risico dan bij autochtonen. Dit gold ook voor de tweede generatie Marokkanen en Surinamers. Voor Turkse en westerse immigranten werd geen verhoogd risico gevonden. Ook in Groot-Brittannie vond men een verhoogde kans op schizofrenie bij Afro-Caribbeans (Boydell e.a., 200; Harrison e.a., 988; 997; Van Os e.a., 996) en mensen van Afrikaanse origine (Boydell e.a., 200; Van Os e.a., 996), maar niet bij mensen van Aziatische origine (Bhugra e.a., 997). * Dr ir R. de Graaf (958) is hoofd van het programma Epidemiologie van het Trimbosinstituut te Utrecht. Adres: Postbus 725, 3500 AS Utrecht, rgraaf@trimbos.nl Dr M.L. ten Have (967), gezondheidswetenschapper, is wetenschappelijk medewerker bij het programma Epidemiologie van het Trimbos-instituut. Onlangs promoveerde ze op het onderwerp Zorggebruik vanwege psychische problemen in de algemene bevolking: trends en verklaringen. Drs S. van Dorsselaer (962) is wetenschappelijk medewerker bij het programma Epidemiologie van het Trimbos-instituut. Zij is data-manager van de bevolkingsstudie Nemesis en voert twee landelijke scholieren surveys uit. Dr C.G. Schoemaker (963), psycholoog, is verbonden aan het RIVM te Bilthoven. Ten tijde van dit onderzoek was hij als senior wetenschappelijk medewerker werkzaam bij het programma Nationale Monitor Geestelijke Gezondheid van het Trimbosinstituut. Prof. dr A.J. Beekman (958), psychiater, is als hoogleraar psychiatrische epidemiologie en A-opleider psychiatrie verbonden aan het VUmc en GGZ-Buitenamstel te Amsterdam en aan het Trimbosinstituut. Prof. dr W. (953) is hoogleraar Orthopedagogiek aan de universiteit Leiden en senior-onderzoeker bij het Trimbos-instituut. MGv 60, 7, 2005, p

2 Ron de Graaf, Margreet ten Have, Saskia van Dorsselaer, Casper Schoemaker, Aartjan Beekman en Wilma Het is de vraag of die verschillen ook bestaan voor andere psychische stoornissen. Om deze vraag te beantwoorden is onderzoek onder de algemene bevolking noodzakelijk. Registratieonderzoek bij instellingen is hiervoor immers minder geschikt, omdat men voor deze andere psychische stoornissen vaak geen hulp zoekt of krijgt. In een studie onder drie etnische minderheidsgroepen uit de algemene bevolking van Amsterdam, bleken Turken het minst (3) enigerlei twaalf-maandsstoornissen(een stoornis in de twaalf maanden voor het interview) te hebben, Marokkanen vaker (20) en Surinamers het vaakst (3) (Kamperman e.a., 2003a). De representativiteit van deze steekproef is echter onbekend omdat 70 van de respondenten werd geworven via de sneeuwbalmethode, de respons gemiddeld slechts 34 was, en nog lager bij Marokkanen. Kijken we naar algemene populatiestudies buiten Nederland, dan blijkt niet eenduidig dat allochtonen in het algemeen beduidend meer risico lopen op psychische aandoeningen. De National Comorbidity Survey in de Verenigde Staten vond dat zwarten minder vaak twaalf-maands en lifetime (ooit in het leven) stemmingsen middelenstoornissen hadden dan blanken; voor angststoornissen werden geen verschillen gevonden (Kessler e.a., 994). Het verschil in stemmingsstoornissen correspondeert met de eerder uitgevoerde Epidemiologic Catchment Area (ECA) (Kessler e.a., 994) en de latere National Comorbidity Survey Replication (Kessler e.a., 2003). De lagere prevalentie van middelenstoornissen bij zwarten kon worden verklaard door het zeer vaak voorkomen hiervan bij blanke jonge mannen. Hispanics hadden hogere prevalenties van twaalf-maands stemmingsstoornissen dan blanken (Kessler e.a., 994). Dit wijkt wel af van de ECA-studie die geen verschillen vond (Kessler e.a., 994). In de Australian National Mental Health Survey (Andrews e.a., 200) bleken mensen geboren in niet-engels sprekende landen (vooral in Zuidoost-Azie) niet af te wijken in twaalf-maands stemmings- of angststoornissen, maar wel minder vaak middelenstoornissen te hebben. Het is de vraag of de beperkte verschillen tussen etnische groepen die in de VS en Australie worden gezien, ook in Nederland gelden. Immers, onder onze grootste migrantengroepen Surinamers, Antillianen, Turken en Marokkanen zijn veel mensen die zelf gemigreerd zijn en die Nederlands niet als belangrijkste taal hebben, in tegenstelling tot bijvoorbeeld zwarten in de VS. Personen uit genoemde groepen hebben in Nederland vaak een lage sociaal-economische status. Ook verschillen ze in cultureel en religieus opzicht vaak duidelijk van autochtonen. Onder zwarten en Hispanics in de VS, en onder Zuidoost Aziaten in Australie zijn er mogelijk minder grote verschillen met de dominante etnische bevolkingsgroep. In Nederland is onderzoek gedaan naar psychische stoornissen onder de algemene bevolking (Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study [Nemesis], Bijl e.a. 998a; 998b). De bedoeling was niet primair om etnische verschillen in morbiditeit te onderzoeken. In dit opzicht kent ook deze studie duidelijke beperkingen: Turken en Marokkanen waren ondervertegenwoordigd (waarschijnlijk zijn alleen de minder kwetsbaren onder hen bereikt); alleen respondenten die de Nederlandse taal voldoende beheersten werden geincludeerd; en sommige onderzochte etnische groepen waren erg klein. Omdat er zo weinig Nederlandse gegevens voorhanden zijn over de relatie tussen etniciteit en psychische problematiek, hebben we (ondanks deze beperkingen) Nemesis-gegevens van achttien- tot 65-jarigen geanalyseerd om te zien of er verschillen 704 MGv 60, 7, 2005, p

3 Verschillen tussen etnische groepen in psychiatrische morbiditeit tussen etnische groepen bestaan en of deze gehandhaafd blijven na correctie voor sociaal-economische verschillen. Methode In Nemesis werd een gestructureerd psychiatrisch interview afgenomen bij een bevolkingssteekproef van achttien- tot 65-jarigen. In totaal werden in personen geïnterviewd, met een respons van 70. Vergeleken met de Nederlandse bevolking kwamen de respondenten goed overeen qua sekse, burgerlijke staat en mate van urbanisatie. Alleen achttien tot 24-jarigen waren ondervertegenwoordigd. De representativiteit met betrekking tot etniciteit kon niet worden bepaald, omdat bij non-respons de etniciteit niet was vastgelegd, wat overigens ook niet gebruikelijk is. Waarschijnlijk was de respons onder allochtonen lager dan onder autochtonen. Wie de Nederlandse taal onvoldoende beheerste kon niet aan de studie deelnemen. Dat waren 287 (,9) van de benaderde personen, waarschijnlijk vooral Turkse, Marokkaanse en andere niet-westerse eerste generatie-migranten, maar ook migranten uit westerse landen of bijvoorbeeld doven. De diagnoses volgens de DSM-III-R werden vastgesteld met de CIDI (Composite International Diagnostic Interview), versie. (Smeets & Dingemans, 993), een gestructureerd interview dat de WHO heeft ontwikkeld (Robins e.a. 988;World Health Organization, 990). Het is ontworpen om te worden gebruikt door getrainde interviewers die geen clinicus zijn, en blijkt een goed instrument voor bijna alle diagnoses (Wittchen e.a., 989; Farmer e.a., 99). De CIDI bevat vragen naar symptomen van een psychische stoornis. Op basis hiervan, en op grond van de last die men daarvan ondervindt, wordt bepaald of een respondent voldoet aan alle criteria van een stoornis. Tevens wordt gevraagd wanneer de stoornis voor het eerst en voor het laatst optrad. Op basis van deze gegevens konden we zowel het hebben (gehad) van een stoornis in het laatste jaar bepalen, als ooit in het hele leven respectievelijk twaalf-maands en lifetime stoornissen genoemd. Vanwege de kleine aantallen respondenten uit etnische minderheidsgroepen beperken we ons hier tot de aanwezigheid van de hoofdgroepen stemmings-, angst- en middelenstoornissen. Etnische afkomst Over etnische afkomst is in Nemesis informatie verzameld over het eigen geboorteland en dat van beide ouders. Antwoordcategorieën waren: Nederland, Suriname, Turkije, Marokko, Antillen (inclusief Aruba), en Ander land. Dit laatste werd niet nader gespecificeerd; zowel westerse als niet-westerse landen kunnen er onder vallen; daarom rapporteren we hierna verder niet over deze groep. Aan de hand van het eigen geboorteland en dat van de ouders definieerden we vijf etnische groepen. Indien men zelf in Nederland geboren was en de beide ouders ook, werd men beschouwd als Nederlander. Indien men zelf of een van beide ouders in Suriname (Turkije, Marokko, Antillen) geboren was, werd de etnische achtergrond beschouwd als Surinaams (Turks, Marokkaans, Antilliaans) Omdat mensen uit deze vier minderheidsgroepen hun partners vooral uit de eigen groep kozen, kon deze MGv 60, 7, 2005, p

4 Ron de Graaf, Margreet ten Have, Saskia van Dorsselaer, Casper Schoemaker, Aartjan Beekman en Wilma indeling op basis van de drie vragen (naar geboorteland van de respondent zelf, van haar of zijn moeder en vader) goed worden gemaakt. Tabel Etniciteit van de respondenten in Nemesis en in de algemene Nederlandse bevolking volgens CBS-gegevens Nederland Suriname Antillen Turkije Marokko Ander land N Nemesis ongewogen 86,9,3 0,5 0,6 0,4 0,3 CBS-gegevens gewogen 86,4,4 0,5 0,8 0,5 0,4 * gecorrigeerd voor sekse en leeftijd ** gecorrigeerd voor sekse en leeftijd, en de SES-variabelen opleidingsniveau, werkstatus en urbanisatiegraad Vetgedrukte or: significant verschil (p<0,05) ten opzichte van de groep respondenten van Nederlandse afkomst Tabel geeft de ongewogen percentages van de verschillende etnische achtergronden. Van de respondenten was 86,9 van Nederlandse,,3 van Surinaamse, 0,5 van Antilliaanse, 0,6 van Turkse en 0,4 van Marokkaanse afkomst. 0,3 was afkomstig uit een ander land. Deze percentages veranderen nauwelijks indien we ze wegen op basis van CBSgegevens over geslacht, leeftijd, burgerlijke staat en stedelijkheid van de Nederlandse bevolking. Uit een vergelijking met cijfers over de opbouw van de Nederlandse bevolking in 996 (CBS, 2003) blijkt dat met name Turken en Marokkanen in het Nemesis-onderzoek zijn ondervertegenwoordigd (tabel ). Het is mogelijk dat de bereikte Turken en Marokkanen een betere psychische gezondheid hebben dan de niet-bereikte, ook gezien het uitsluiten van mensen die onvoldoende Nederlands spreken. Van een aantal demografische aspecten hebben we bekeken of er verschil bestond naar etnische afkomst (tabel 2). Deze aspecten hangen immers ook samen met de aanwezigheid van psychische stoornissen en kunnen dus een eventueel verschil in psychopathologie verklaren (Bijl e.a., 998b). De verdeling van de seksen over de etnische groepen verschilde niet significant, hoewel vrouwen wat vaker in de steekproef voorkwamen bij Surinamers (60,9) en Antillianen (58,3). Leeftijd verschilde wel tussen de groepen: de jongste leeftijdsgroep van achttien tot 25 jaar was duidelijk oververtegenwoordigd bij Turkse en Marokkaanse respondenten; en 25 tot 35- jarigen eveneens bij Turkse en daarnaast bij Antilliaanse respondenten. Opleidingsniveau verschilde ook: het opleidingsniveau van Turkse en Marokkaanse respondenten was gemiddeld lager dan dat van de andere groepen. Geen betaald werk kwam vaker voor bij Turken en Marokkanen, en in iets mindere mate bij Surinamers. De respondenten van niet-nederlandse afkomst woonden vaker in stedelijke gebieden dan autochtonen. De groepen verschilden dus op de vaststaande demografische kenmerken leeftijd en sekse. Het kan heel goed zijn dat met name mechanismen bij de werving deze verschillen veroorzaakten. Zo is het goed mogelijk dat jonge Turken en Marokkanen oververtegenwoordigd zijn doordat ouderen van deze komaf vaker weigerden of niet aan het onderzoek mee konden doen wegens taalproblemen. Ook voor de meer variabele demografische kenmerken zoals opleidingsniveau, werkstatus en urbanisatiegraad 83,9,8 0,6,7,5 0,5 706 MGv 60, 7, 2005, p

5 Verschillen tussen etnische groepen in psychiatrische morbiditeit werden duidelijke verschillen gezien; deze hebben veel meer te maken met verschillen die daadwerkelijk bestaan tussen etnische populaties, door sociaal-economische ongelijkheid. Twaalf-maands en lifetime prevalenties van psychische stoornissen werden bepaald naar etnische afkomst. Om die prevalenties te controleren voor bovengenoemde demografische variabelen, hebben we multivariate logistische regressie-analyses uitgevoerd waarbij we odds ratio s (OR) berekenden voor de associaties tussen etniciteit en het voorkomen van psychische stoornissen. OR s worden significant genoemd indien p<0,05. Telkens hebben we voor een stoornis twee analyses uitgevoerd. Een waarbij in het model (naast de variabele etnische afkomst) sekse en leeftijd zijn opgenomen, om te corrigeren voor de verschillen in de gevonden sekse- en leeftijdsopbouw tussen de groepen. Daarnaast een analyse met ook de sociaaleconomische status (SES) variabelen: opleidingsniveau, werkstatus en urbanisatiegraad. Dit deden we omdat SES-variabelen bij etnische minderheden over het algemeen minder gunstig zijn en samenhangen met het voorkomen van psychische aandoeningen (Bijl e.a., 998b). In de volgende analyses is de referentiegroep van de variabele etnische afkomst telkens Nederlands (OR=). Omdat sommige onderzochte groepen een klein aantal respondenten hebben, bespreken we hierna zowel significante als bijna significante uitkomsten. Tabel 2 Demografische kenmerken naar etnische afkomst Sekse man vrouw Leeftijd Opleidingsniveau LO, LBO Mavo, MBO Havo, atheneum HBO, universiteit Werkstatus geen betaald werk betaald werk Urbanisatiegraad ruraal urbaan Ned Sur 46,6 53,4 8, 25,5 26,9 2,7 7,9 28,7 36,9 7, 27,3 3,8 68,2 8,0 82,0 Ant 39, 60,9 2,0 26, 34,8 8,5 8,7 24,4 46,7 5,6 23,3 40,2 59,8 6,5 93,5 Tur 4,7 58,3 6,7 4,7 9,4 9,4 2,8 37, 25,7 2,9 34,3 36, 63,9 0,0 00 Mar 55,6 44,4 33,3 35,6 22,2 6,7 2,2 54,5 3,8 2,3,4 48,9 5, 6,7 93,3 Totaal 53,8 46,2 30,8 26,9 26,9,5 3,8 48,0 44,0 0,0 8,0 53,8 46,2 3,8 96,2 Verschil 46,6 53,4 8,4 25,2 26,9 2,8 7,7 28,4 36,8 7,4 27,4 32,4 67,6 6,7 83,3 p 0,48 <0,000 <0,000 0,004 <0,000 * gecorrigeerd voor sekse en leeftijd ** gecorrigeerd voor sekse en leeftijd, en de SES-variabelen opleidingsniveau, werkstatus en urbanisatiegraad Vetgedrukte or: significant verschil (p<0,05) ten opzichte van de groep respondenten van Nederlandse afkomst MGv 60, 7, 2005, p

6 Ron de Graaf, Margreet ten Have, Saskia van Dorsselaer, Casper Schoemaker, Aartjan Beekman en Wilma Resultaten Tabel 3 laat de twaalf-maands en lifetime prevalentie van psychische stoornissen zien naar etnische afkomst. De hoofdgroep twaalf-maands stemmingsstoornis kwam bij Marokkaanse respondenten vaker voor en bij Turkse respondenten minder vaak (niet-significant). Gecorrigeerd voor SES-variabelen dat wil dus zeggen dat uit de gegevens de invloed van deze variabelen wordt weggenomen was het verschil bij de Marokkaanse groep niet meer significant, maar de associatie was nog hoog (OR=2,08). De lifetime stemmingsstoornissen laten een vergelijkbaar beeld zien bij Turken. Marokkaanse respondenten hebben nu echter geen duidelijk verhoogd risico. Tabel 2 Demografische kenmerken naar etnische afkomst Nederland Suriname Antillen Turkije Marokko Nederland Suriname Antillen Turkije Marokko Nederland Suriname Antillen Turkije Marokko Nederland Suriname Antillen Turkije Marokko 2-maands OR* Stemmingsstoornis 7,8 8,7,02,,37 4,4 0,56 9,2 2,88 Angststoornis 2,8 2,7,77 9,4,56 6,7 0,50 9,2,68 Middelenstoornis 7,4 7,6,03,,24 8,9 0,67 7,7 0,59 Enigerlei stoornis 22,6 3,5,47 27,8,7, 0,34 34,6,50 OR** 0,92,3 0,4 2,08,69,35 0,36,23 0,98,30 0,62 0,53,40,06 0,25,5 20,0 2,7 9,4, 23, 20,2 27,2 22,2 6,7 23, 7, 4, 6,7 20,0 7,7 4,3 43,5 4,7 24,4 34,6 lifetime OR*,02 0,9 0,55,3,39,09 0,30,28 0,8 0,85 0,78 0,25,04 0,94 0,40 0,67 OR** 0,96 0,84 0,49,4,35,0 0,25,06 0,72 0,89 0,7 0,23 0,97 0,9 0,35 0,58 * gecorrigeerd voor sekse en leeftijd ** gecorrigeerd voor sekse en leeftijd, en de SES-variabelen opleidingsniveau, werkstatus en urbanisatiegraad Vetgedrukte or: significant verschil (p<0,05) ten opzichte van de groep respondenten van Nederlandse afkomst Voor twaalf-maands angststoornis zagen we een verhoogd risico bij Surinaamse, Antilliaanse en Marokkaanse respondenten, en een verlaagd risico bij Turkse respondenten. Alleen bij Surinaamse respondenten was dit significant, en wel in beide modellen. Lifetime bleek een significant lagere kans bij de Turkse groep in beide modellen. 708 MGv 60, 7, 2005, p

7 Verschillen tussen etnische groepen in psychiatrische morbiditeit Voor twaalf-maands stoornis in middelengebruik hadden Turkse en Marokkaanse respondenten een wat verlaagd risico. Lifetime waren er minder verschillen tussen de groepen, behalve een duidelijk lager risico bij Marokkanen. Kijken we ten slotte naar het hebben van een enigerlei twaalf-maands stoornis, dan bleek dat Surinaamse en Marokkaanse respondenten een verhoogd risico hadden, en Turkse een verlaagd. Alleen het laatste verschil was significant. In het tweede model bleef dit significante verschil gehandhaafd. De (niet-significante) OR bij de Marokkaanse respondenten daalde van.50 in het eerste naar.5 in het tweede model, dat betekent dat de verschillen die er waren, er niet meer zijn als we rekening houden met SES-verschillen. De lifetime stoornissen laten een iets ander beeld zien: Surinaamse en Antilliaanse respondenten verschilden niet van Nederlandse, terwijl Marokkaanse respondenten een niet-significant lager risico lieten zien. Turkse respondenten hebben ook nu een significant lager risico in beide modellen. Opmerkelijk is dat de 2-maands en lifetime prevalenties bij de Marokkaanse groep hetzelfde waren; dat betekent dus dat stoornissen alleen in het verleden voorkwamen indien die het laatste jaar ook aanwezig waren. De stoornissen lijken dus een chronisch karakter te hebben, of vroegere stoornissen worden niet gerapporteerd. Uit enkele onderzoeken (Harrison e.a., 988; 997) blijkt dat tweede generatie-allochtonen meer risico lopen op psychische stoornissen dan eerste generatie-allochtonen. 88 van de door ons onderzochte Surinamers, 8 van de Antillianen, 89 van de Turken en 92 van de Marokkanen was niet in Nederland geboren. Bij de 99 mensen van allochtone afkomst hebben we bekeken of het al of niet geboren zijn in Nederland geassocieerd is met de aanwezigheid van enigerlei stoornis. In het twaalf-maands model gecorrigeerd voor sekse, leeftijd en etniciteit hadden eerste generatie-respondenten een lager (niet-significant) risico dan tweede generatie-respondenten (referentie; OR=) (OR=0,53; pgd0,05); in het model dat tevens corrigeert voor SESvariabelen was significantie het geval (or=0,29; p<0,05). Voor enigerlei lifetime stoornis bleken dezelfde (niet-significante) resultaten (or=0,70; pgd0,05; respectievelijk or=0,56; p<0,05). Discussie Bij het interpreteren van de uitkomsten is het van uiterst belang dat we er de beperkingen van ons onderzoek bij betrekken. Ten eerste, hoewel de steekproef op een aantal demografische aspecten representatief is voor de Nederlandse bevolking (Bijl e.a., 998a), blijkt dat niet te gelden voor etniciteit, zoals in veel onderzoek ook niet het geval is. Vergelijking met CBS-cijfers laat zien dat met name mensen met een Turkse en Marokkaanse achtergrond minder vertegenwoordigd zijn. Bij de werving was in de gevallen van non-respons de etniciteit niet vastgelegd, zodat onbekend is welke proportie van potentiele respondenten uit de verschillende etnische groepen weigerde om mee te doen. Onbekend is of de respondenten uit de onderzochte etnische minderheidsgroepen uiteindelijk representatief zijn voor hun populaties. Ook het uitsluiten van degenen die niet voldoende Nederlands spraken, kan inhouden dat degenen met een Marokkaanse of Turkse afkomst die deelnamen aan het onderzoek een betere psychische gezondheid hebben dan degenen die dat niet deden. Onderzoek MGv 60, 7, 2005, p

8 Ron de Graaf, Margreet ten Have, Saskia van Dorsselaer, Casper Schoemaker, Aartjan Beekman en Wilma laat namelijk een verband zien tussen het beheersen van Nederlandse vaardigheden (waaronder de taal) en psychisch welbevinden (Kamperman e.a., 2003b). Ten tweede konden we slechts vier etnische minderheidsgroepen onderzoeken omdat in het Nemesis-onderzoek bij de vraag naar geboorteland van de respondent en van de ouders de categorie ander land niet nader werd gespecificeerd. Dit kan overal zijn; zowel westerse als niet-westerse landen. Ten derde, door de gehanteerde definities werden in het Nemesisonderzoek derde en latere generatie allochtonen beschouwd als van Nederlandse afkomst. Onbekend is hoe groot die groep is, maar bij de door ons onderzochte etnische minderheidsgroepen zal dit aantal niet erg groot zijn omdat ze pas sinds enkele decennia in Nederland woonachtig zijn. Ten vierde, sommige etnische groepen zijn erg klein, waardoor significantie soms moeilijk bereikt wordt. Vergelijking met ander onderzoek De gevonden uitkomsten wijzen op een wat verhoogde kans op sommige stoornissen bij sommige etnische minderheidsgroepen, maar niet op een sterk verhoogde kans. Wegens het beperkte aantal studies onder de bevolking naar psychische stoornissen, bespreken we hier ook studies die minor psychopathologie hebben gemeten. Het lagere risico bij Turken komt overeen met de studie van Kamperman e.a. (2003a) die ook van de CIDI gebruik maakten. Maar het gevonden verlaagde risico was in tegenspraak met onderzoek onder Turkse migranten, ouders van een aselecte steekproef kinderen uit Rotterdam en Den Haag, van wie 33 boven de grenswaarde van de GHQ (General Health Questionnaire) 28 scoorden (Bengi-Arslan e.a., 2002). In de algemene populatie is dat 25. In het kader van de Amsterdamse Gezondheidsmonitor 999/2000 (Poort e.a., 200) werden Turkse, Marokkaanse, Surinaamse of Antilliaanse en autochtone Amsterdammers vergeleken op de SF-36 subschaal psychische gezondheid. Turken en in mindere mate Marokkanen bleken slechter te scoren dan autochtone Nederlanders (mondelinge mededeling M. de Wit, GG&GD Amsterdam). Een gedegen studie onder Marokkaanse en Nederlandse Amsterdammers laat daarentegen geen verhoogde kans bij Marokkaanse volwassenen zien op een slechtere GHQ-score, ook niet zonder controle voor SES-verschillen, terwijl er wel duidelijke verschillen waren in somatische gezondheid (Dijkshoorn e.a., 2000). Opvallend in ons onderzoek was de lagere prevalentie van middelenstoornis bij Marokkanen en Turken; dit is overeenkomstig resultaten inzake middelengebruik uit scholierenonderzoek (Monshouwer e.a., 2002). Hoewel het idee leeft dat met name bij Marokkanen middelengebruik problematisch is, lijkt zich dat te beperken tot een zeer kleine groep met een relatief hoge mate van gebruik, dat gepaard gaat met overlast. Ten slotte onderzochten we verschillen tussen eerste en tweede generatie allochtonen. De meeste respondenten van niet-nederlandse afkomst waren niet in Nederland geboren. Dat gold ook voor de Turkse en Marokkaanse respondenten, ondanks hun gemiddeld lage leeftijd. De eerste generatie is dus een diverse groep met zowel ouderen als jongeren. Het lijkt erop dat eerste generatie-allochtonen een lager risico op psychische stoornissen hebben dan tweede generatie-allochtonen. Dit sluit aan bij een bevolkingsstudie in de VS waarin tweede generatie allochtone Mexicanen meer risico 70 MGv 60, 7, 2005, p

9 Verschillen tussen etnische groepen in psychiatrische morbiditeit liepen dan eerste generatie (Vega e.a. 998). Bovendien bleek een langere verblijfsduur in de VS samen te hangen met een grotere kans op stemmings- en middelenstoornissen. De auteurs vergeleken de resultaten met studies in Mexico en de VS: eerste generatie-mexicanen in de VS hadden eenzelfde lage lifetime prevalentie als Mexicanen in Mexico, terwijl tweede generatie- Mexicanen in de VS eenzelfde hogere prevalentie lieten zien als (Amerikaanse) respondenten in de National Comorbidity Survey. Vega e.a. geven als verklaring dat acculturatie stress oplevert, die juist negatieve effecten heeft op de psychische gezondheid. Ze sluiten culturele invloeden in de expressie van symptomen en in de bepaling van psychiatrische stoornissen niet geheel uit, maar concluderen dat er echte verschillen bestaan in populatie-morbiditeit. Een andere studie laat zien dat twaalf-maands en lifetime stemmingsen angststoornis in Turkije minder vaak, en middelenstoornis beduidend minder vaak, voorkomen dan in een aantal westerse landen, waaronder Nederland (WHO International Consortium in Psychiatric Epidemiology, 2000). Turken die naar Nederland emigreren lijken dus een lager beginniveau van stoornissen te hebben dan Nederlanders. Conclusie Het is duidelijk dat het laatste woord over het verband tussen etniciteit en psychische stoornissen nog niet is gezegd, gezien de beperkingen van onderhavig en ander onderzoek en de verschillen in uitkomsten van de weinige Nederlandse algemene populatiestudies. Wel concluderen we voorzichtig dat sommige etnische minderheidsgroepen kwetsbaarder zijn voor psychische stoornissen, en dat niet alle minderheidsgroepen een slechtere psychische gezondheid hebben dan de dominante etnische groep. In vervolgonderzoek (dat de hier gevonden resultaten moet verifieren) moeten voldoende respondenten uit de verschillende etnische minderheidsgroepen worden geincludeerd, en moet een goede respons bij deze groepen worden verkregen. De inclusiecriteria met betrekking tot het spreken van de Nederlandse taal moeten daartoe verruimd worden, en de steekproef uit etnische minderheidsgroepen moet groter gemaakt worden. Inclusie van respondenten die de Nederlandse taal onvoldoende machtig zijn vergt een vertaalde vragenlijst en tweetalige interviewers. Logistiek zal dat niet altijd haalbaar zijn; beperking tot een aantal veelvoorkomende bevolkingsgroepen is dan ook aan te bevelen. Daarnaast zullen specifieke maatregelen nodig zijn om rekening te houden met bepaalde culturele gevoeligheden (bijvoorbeeld vrouwelijke interviewers bij vrouwelijke respondenten). In het vervolgonderzoek kunnen ook risicofactoren voor psychische stoornissen worden onderzocht in samenhang met etniciteit (niveau van acculturatie, Nederlandse taalbeheersing, verblijfsduur [Kamperman e.a., 2003b], ervaren discriminatie [Kessler e.a., 999; Karlsen & Nazroo, 2002], etc.). Soms wordt gesteld dat de huidige instrumentaria om psychische problematiek te meten minder betrouwbaar en valide zijn voor vergelijkend onderzoek tussen mensen uit verschillende culturen (Vega e.a., 998; Vijver, 2003). Pilotstudies kunnen uitwijzen of de bestaande instrumenten ook geschikt zijn voor respondenten met een niet-westerse achtergrond. In dit verband is het zinvol aandacht te besteden aan het verschijnsel dat Marokkanen in ons onderzoek alleen recente stoornissen rapporteren. Overigens wijst de verhoogde psychische problematiek bij Turkse en Marokkaanse MGv 60, 7, 2005, p

10 Ron de Graaf, Margreet ten Have, Saskia van Dorsselaer, Casper Schoemaker, Aartjan Beekman en Wilma ouderen (Poort e.a., 200) erop dat deze groepen psychische problemen zeker niet onderrapporteren. Summary R. de Graaf, M.L. ten Have, S. van Dorsselaer, C.G. Schoemaker, A.J. Beekman & W.A.M. Differences in psychiatric morbidity between ethnic groups. Results from NEMESIS Very little population data is available in the Netherlands on how ethnic groups may differ in terms of mental health problems. The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (Nemesis), a large-scale longitudinal study of the Dutch population aged 8-65, also had its limitations in this regard. Residents of Turkish and Moroccan descent were underrepresented, and the survey may have reached only the least vulnerable of them; respondents not fluent in Dutch were excluded; and some ethnic groups had very small representations in the sample. Keeping these limitations in mind, we analysed the Nemesis data on mental disorders to see whether differences were apparent between ethnic groups, and whether such differences persisted after adjustment for socioeconomic factors. Some ethnic minority groups were found to have a greater likelihood of psychiatric illness than others, but not all groups had poorer mental health than the ethnic Dutch majority. Second-generation ethnic minority residents had a higher risk of mental health problems than the first generation. The present study had several significant limitations. To verify the results, population research is needed in which ethnic minorities are substantially and fully represented. Research could also focus on risk factors linked to ethnicity, such as acculturation and discrimination. Literatuur Andrews, G., S. Henderson & W. Hall (200). Prevalence, comorbidity, disability and service utilisation: overview of the Australian National Mental Health Survey. British Journal of Psychiatry, 78, Bengi-Arslan, L., F.C. Verhulst & A.A.M. Crijnen (2002). Prevalence and determinants of minor psychiatric disorder in Turkish immigrants living in the Netherlands. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 37, Bhugra, D., J. Leff, R. Mallett e.a. (997). Incidence and outcome of schizophrenia in Whites, African-Caribbeans and Asians in London. Psychological Medicine, 27, Bijl, R.V., G. van Zessen, A. Ravelli e.a. (998a). The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS): Objectives and design. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 33, Bijl, R.V., G van Zessen & A. Ravelli (998b). Prevalence of psychiatric disorder in the general population: results of the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 33, Boydell, J., J. van Os, K. McKenzie e.a. (200). Incidence of schizophrenia in ethnic minorities in London: ecological study into interactions with environment. British Medical Journal, 323, -4. CBS (2003). Dijkshoorn, H., A.C.M. Diepenmaat, M.C.A. Buster e.a. (2000). Sociaal-economische status als verklaring van verschillen in gezondheid tussen Marokkanen en Nederlanders. TGS /Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen, 78, Farmer, A.E., P.L. Jenkins, R. Katz e.a. (99). Comparison of catego-derived ICD-8 and DSM-III classifications using the Composite International Diagnostic Interview in severely ill subjects. British Journal of Psychiatry, 58, MGv 60, 7, 2005, p

11 Verschillen tussen etnische groepen in psychiatrische morbiditeit Harrison, G., D. Owens, A. Holton e.a. (988). A prospective study of severe mental disorder in Afro-Caribbean patiënts. Psychological Medicine, 8, Harrison, G., C. Glazebrook, J. Brewin e.a. (997). Increased incidence of psychotic disorder in migrants from the Caribbean to the United Kingdom. Psychological Medicine, 27, Kamperman, A.M., I.H. Komproe & J.T.V.M. de Jong (2003a). De relatie tussen culturele aanpassing en psychische gezondheid bij eerste generatie Turkse, Marokkaanse en Surinaamse migranten. Gedrag & Gezondheid 3, Kamperman, A.M., I.H. Komproe & J.T.V.M. de Jong (2003b). Verklaringen voor verschillen in psychiatrische stoornissen in een onderzoek onder migranten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 45, Karlsen, S., & J.Y. Nazroo (2002). Relation between racial discrimination, social class, and health among ethnic minority groups. American Journal of Public Health, 92, Kessler, R.C., K.A. McGonagle, S. Zhao e.a. (994). Lifetime and 2-month prevalence of DSM-IIIR psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 5, 8-9. Kessler, R.C., K.D. Mickelson & D.R. Williams (999). The prevalence, distribution, and mental health correlates of perceived discrimination in the United States. Journal of Health and Social Behaviour, 40, Kessler, R.C., P. Berglund, O. Demler e.a. (2003). The epidemiology of major depressive disorder; results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). Journal of the American Medical Association, 289, Limburg-Okken, A. (989). Migranten in de psychiatrie. Deventer: Van Loghum Slaterus. Monshouwer, K., F. Smit & I. Spruit (2002). Alcohol-, tabak- en cannabisgebruik bij scholieren naar etnische achtergrond TSG /Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen, 80, Os, J. van, D.J. Castle, N. Takei e.a. (996). Psychotic illness in ethnic minorities: clarification from the 99 census. Psychological Medicine, 26, Poort, E.C., J. Spijker, H. Dijkshoorn e.a. (200). Turkse en Marokkaanse ouderen in Amsterdam Amsterdam: GG&GD Amsterdam. Robins, L.N., J. Wing, H.-U. Wittchen e.a. (988). The Composite International Diagnostic Interview: an epidemiologic instrument suitable for use in conjunction with different diagnostic systems and in different cultures. Archives of General Psychiatry, 45, Selten, J.P.C.J. & A.E.S. Sijben (994). Verontrustende opnamecijfers voor schizofrenie bij migranten uit Suriname, de Nederlandse Antillen en Marokko. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 38, Selten, J.P., J.P.J. Slaets & R.S. Kahn (997). Schizophrenia in Surinamese and Dutch Antillean immigrants to The Netherlands: evidence of an increased incidence. Psychological Medicine, 27, Selten, J.P., N. Veen, W. Feller e.a. (200). Incidence of psychotic disorders in immigrant groups to The Netherlands. British Journal of Psychiatry, 78, Smeets, R.M. W. & P.M.A.J. Dingemans (993). Composite International Diagnostic Interview ( CIDI ), Versie.. Amsterdam/Geneva:World health Organization. Vega, W.A., B. Kolody, S. Aguilar-Gaxiola e.a. (998). Lifetime prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders among urban and rural Mexican Americans in California. Archives of General Psychiatry, 55, Vijver, J.R. van de. (2003). Diagnostisch testgebruik vanuit cross-cultureel perspectief. Gedrag & Gezondheid, 3, Wittchen, H.-U., J.D. Burke, Semler e.a. (989). Recall and dating of psychiatric symptoms: testretest reliability of time-related symptom questions in a standardized psychiatric interview. Archives of General Psychiatry, 46, World Health Organization (990). Composite International Diagnostic Interview (CIDI), Version.0. Geneva:World Health Organization. WHO International Consortium in Psychiatric Epidemiology. (2000). Cross-national comparisons of the prevalences and correlates of mental disorders. International Journal of Public Health, 78, MGv 60, 7, 2005, p