Tromboseprofylaxe in de orthopedische chirurgie: de klinische praktijk in Nederland anno 2002

Transcriptie

1 Oorspronkelijke stukken Tromboseprofylaxe in de orthopedische chirurgie: de klinische praktijk in Nederland anno 2002 d.schonenberg, m.van meeteren, r.g.h.h.nelissen, i.e.van der horst-bruinsma, r.g.pöll en m.t.nurmohamed VU Medisch Centrum, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. Afd. Reumatologie: mw.d.schonenberg, co-assistent; mw.dr.i.e.van der Horst-Bruinsma en dr.m.t.nurmohamed (tevens: afd. Algemene Inwendige Geneeskunde, en Jan van Breemen Instituut, Amsterdam), reumatologen. Afd. Orthopedie: prof.dr.r.g.pöll, orthopedisch chirurg (tevens: afd. Algemene Inwendige Geneeskunde, en Slotervaart Ziekenhuis, afd. Orthopedie, Amsterdam, en Jan van Breemen Instituut, Amsterdam). Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Orthopedie, Leiden. Mw.M.van Meeteren, co-assistent; dr.r.g.h.h.nelissen, orthopedisch chirurg. Correspondentieadres: dr.m.t.nurmohamed Zie ook het artikel op bl samenvatting Doel. Inventariseren van het gebruik van tromboseprofylaxe bij orthopedische ingrepen, zowel tijdens als na de ziekenhuisperiode. Opzet. Dwarsdoorsnedeonderzoek. Methode. In april 2002 werd een brief naar alle orthopedisch chirurgen in Nederland gestuurd met de aankondiging dat van elk ziekenhuis met een afdeling Orthopedische Chirurgie een orthopedisch chirurg benaderd zou worden voor een telefonische enquête. In de maanden april tot en met juni 2002 werden zij gebeld. Zowel ziekenhuizen waar grote orthopedische chirurgie (zoals het inbrengen van een heup- of knieprothese en heupfractuurchirurgie) werd verricht (n = 124), als klinieken met alleen dagbehandelingen (n = 5) werden betrokken bij dit onderzoek. Resultaten. Bij grote orthopedische ingrepen werd tijdens de ziekenhuisopname heparine met laagmoleculair gewicht (LMWH) in 91% van de ziekenhuizen gebruikt: bij 36% als monotherapie en bij 55% in combinatie met cumarinederivaten. Met het gebruik van LMWH werd in 85% van de gevallen preoperatief gestart. Cumarinederivaten als monotherapie werden gebruikt in 9% van de ziekenhuizen. Bij 37% van de ziekenhuizen werd het gebruik van NSAID s voortgezet, met name bij patiënten met reumatoïde artritis. Het gebruik van acetylsalicylzuur werd door 94% van de instellingen altijd gestaakt. Profylaxe na ziekenhuisontslag werd in 97% van de ziekenhuizen gegeven en bestond in 37% van de gevallen uit LMWH en in 63% uit cumarinederivaten. De praktijk van tromboseprofylaxe rond artroscopieën en gipsimmobilisatie was divers. Tromboseprofylaxe is noodzakelijk rondom (grote) orthopedische interventies. 1 Aan het einde van de jaren tachtig van de afgelopen eeuw waren hiervoor ongefractioneerde heparine, cumarinederivaten en dextranen beschikbaar. Voor geen van deze middelen waren er toen overtuigende studies voorhanden die een duidelijk trombosereducerend effect lieten zien. In de consensus Preventie diep veneuze trombose uit 1989 van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) werd dan ook geen uitspraak gedaan over het te voeren beleid rondom (grote) orthopedische interventies tijdens de ziekenhuisperiode. Wel werd als advies gegeven om 3 maanden of langer cumarinederivaten te geven, omdat er aanwijzingen waren dat profylaxe tijdens de ziekenhuisperiode de trombogenese uitstelde tot na de 2e postoperatieve week. 2 Vervolgens bleek uit onderzoekingen en meta-analysen dat medicamenteuze profylaxe tijdens de ziekenhuisperiode onontbeerlijk was en er kwamen ook steeds meer aanwijzingen dat voortzetting van de profylaxe na ontslag een klinisch relevante reductie gaf van de frequentie van veneuze trombo-embolie. In de CBO-richtlijn Diep veneuze trombose en longembolie van 1999 werd dan ook geadviseerd om na gewrichtsvervangende operaties van de heup of knie antistolling te geven tijdens de ziekenhuisperiode, in de vorm van preparaten van heparine met laagmoleculair gewicht (LMWH). 3 Daarnaast werd opgemerkt dat voortgezet gebruik van LMWH enkele weken na ziekenhuisontslag leidde tot vermindering van het tromboserisico. Deze uitspraken waren gebaseerd op methodologisch goede onderzoeken. Het niet noemen van cumarinederivaten in het advies is naar de huidige inzichten opmerkelijk: inmiddels is in grootschalige studies gebleken dat de balans tussen werkzaamheid en veiligheid niet essentieel lijkt te verschillen van die bij LMWH; cumarinederivaten gaan bij een gebruik gedurende drie maanden of langer gepaard met een verwaarloosbaar percentage veneuze trombo-embolie. 4 Cumarinederivaten worden dan ook wel aanbevolen in de Amerikaanse richtlijn die in 2001 verscheen en die verder in essentie niet verschilt van de CBO-richtlijn uit Daarnaast werd in de CBO-richtlijn van 1999 geconcludeerd dat in andere situaties met een hoog tromboserisico LMWH of cumarinederivaten geïndiceerd waren gedurende 6 weken of langer na ziekenhuisontslag. Deze situaties betreffen heupfracturen, gipsimmobilisatie van gelijktijdig knie en enkel, meerdere fracturen en de gelijktijdige aanwezigheid van risicofactoren, zoals eerdere veneuze trombose. De werkgroep gaf daarbij aan dat adequaat onderzoek ter onderbouwing van de aanbeveling (nog) ontbrak. Voor artroscopieën, ingrepen aan de bovenste extremiteit en loopgips deed zij geen aparte aanbevelingen. Of de richtlijnen uit 1999 in de Nederlandse klinische praktijk anno 2002 navolging vonden, was niet bekend. Derhalve onderzochten wij via een enquête de tromboseprofylaxe op de orthopedische ziekenhuisafdelingen 1856 Ned Tijdschr Geneeskd september;147(38)

2 in Nederland. Tevens onderzochten wij het antitrombotisch beleid voor artroscopieën, loopgips en ingrepen aan de bovenste extremiteit. methode In april 2002 stuurden wij een brief naar alle orthopedisch chirurgen in Nederland met de aankondiging dat van elk ziekenhuis met een afdeling Orthopedische Chirurgie een orthopedisch chirurg benaderd zou worden voor een telefonische enquête. De lijst met de in Nederland werkzame orthopedisch chirurgen werd verkregen via de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Vervolgens werden in de maanden april-juni 2002 de ziekenhuizen gebeld. Een verkorte versie van het enquêteformulier is weergegeven in tabel 1. Zowel ziekenhuizen waar grote orthopedische chirurgie (zoals het inbrengen van een heup- of knieprothese en heupfractuurchirurgie) werd verricht (n = 124), als klinieken met alleen dagbehandelingen (n = 5) werden betrokken bij het onderzoek. resultaten Heup- en knieprothese- en heupfractuurchirurgie Alle 124 ziekenhuizen waar grote orthopedische chirurgie werd verricht, namen deel aan het onderzoek. In 100 (81%) gevallen werden de enquêtevragen door de orthopedisch chirurg beantwoord en in 24 (19%) door een (hoofd)verpleegkundige van de desbetreffende afdeling. Beleid. In 63 (51%) ziekenhuizen werd er geen onderscheid gemaakt tussen de aandoeningen (reumatoïde artritis of artrose), leeftijd van de patiënt, type operatie en de soort anesthesie (algeheel versus regionaal). De aandoening speelde wel een rol in 6 (5%) ziekenhuizen, de leeftijd in 29 (23%) van de ziekenhuizen (patiënten ouder dan 80 jaar kregen geen cumarinederivaten voorgeschreven), het type operatie in 24 (20%) en de soort anesthesie in 2 (2%) van de instellingen. Het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire middelen (NSAID s) werd in 46 (37%) instellingen perioperatief gecontinueerd en in 78 (63%) gestaakt, 1 week tot 1 dag vóór de operatie. Het gebruik van acetylsalicylzuur werd in 116 (94%) ziekenhuizen gestaakt, 2 weken tot 3 dagen vóór de operatie. Perioperatief. LMWH werd in 113 (91%) ziekenhuizen gebruikt: in 45 (36%) als monotherapie en in 68 (55%) in combinatie met cumarinederivaten. Met het gebruik van LMWH werd in 105 (85%) ziekenhuizen preoperatief gestart: in 81 (77%) van de gevallen de avond vóór de operatie en in 24 (23%) ongeveer 2 uur preoperatief. Wanneer LMWH gecombineerd werd met cumarinederivaten, werd het gegeven totdat de cumarinederivaten goed waren ingesteld. Cumarinederivaten als monotherapie werden gebruikt in 11 (9%) ziekenhuizen. Ongefractioneerde heparine werd nergens gebruikt. De toegepaste middelen staan vermeld in tabel 2. Het gebruik van cumarinederivaten werd in 10 (8%) klinieken preoperatief gestart en in 69 (56%) postoperatief. De nagestreefde international normalized ratio TABEL 1. Verkorte versie van een enquêteformulier, gebruikt bij een telefonische enquête naar de tromboseprofylaxe op orthopedische ziekenhuisafdelingen I Tromboseprofylaxe tijdens de ziekenhuisperiode 1. Bij welk percentage van de patiënten maakt u gebruik van tromboseprofylaxe (medicamenteus of mechanisch of combinatie)? 1a. Totaleheupprothese (THP)...% 1b. Totaleknieprothese (TKP)...% 1c. Heupfractuur...% 2. Maakt u een onderscheid met betrekking tot antistolling tussen osteoartrosepatiënten en patiënten met reumatoïde artritis? 3. Maakt u met betrekking tot antistolling onderscheid tussen THP, TKP en heupfracturen? 4. Maakt u met betrekking tot antistolling onderscheid tussen regionale versus algehele anesthesie? 5. Wat doet u met de NSAID s en acetylsalicylzuur? 6. Welke tromboseprofylaxe gebruikt u? Medicamenteus:..., mechanisch:... II Tromboseprofylaxe na de ziekenhuisperiode 1. Geeft u tromboseprofylaxe na ziekenhuisontslag? Zo ja 1a. Totaleheupprothese (THP)...% 1b. Totaleknieprothese (TKP)...% 1c. Heupfractuur...% 2. Met welk medicamenteus preparaat:... dosering:... Streef-INR in geval van orale antistolling:... Mechanische profylaxe: Tot en met welke week na het ziekenhuisontslag geeft u tromboseprofylaxe?... III Tromboseprofylaxe bij artroscopieën? Gebruikt u tromboseprofylaxe bij artroscopieën? IV Tromboseprofylaxe bij loopgips? Gebruikt u tromboseprofylaxe bij loopgips? V Tromboseprofylaxe bij ingrepen bovenste extremiteit? Gebruikt u tromboseprofylaxe bij ingrepen bovenste extremiteit? NSAID = niet-steroïd anti-inflammatoir geneesmiddel; INR = international normalized ratio. (INR) toonde een grote spreiding, maar lag globaal tussen de 2,5 en 3,5. In 28 (23%) ziekenhuizen werd altijd mechanische tromboseprofylaxe (met elastische compressiekousen) gebruikt. In 26 (21%) andere ziekenhuizen werd dit op indicatie toegepast, in het bijzonder bij de aanwezigheid van oedeem of risicofactoren voor het ontstaan van veneuze trombo-embolie. De kousen werden meestal voorgeschreven voor gebruik gedurende 6 tot 12 weken na de operatie. Na ontslag. Tromboseprofylaxe na ziekenhuisontslag werd in 68 (55%) ziekenhuizen bij alle patiënten voortgezet; 33 ziekenhuizen (27%) gaven geen profylaxe bij patiënten ouder dan 80 jaar, 20 (16%) deden dat niet bij heupfracturen en in 3 (2%) ziekenhuizen werd geen voortgezette profylaxe gegeven, tenzij er risicofactoren waren voor het ontstaan van veneuze trombo-embolie. Deze bestond in 45 (37%) van de gevallen uit LMWH en in 77 (63%) uit cumarinederivaten; in 2 (2%) klinieken werd acetylsalicylzuur gegeven (zie tabel 2). LMWH werd meestal tot 6 weken postoperatief gegeven, bij de cumarinederivaten varieerde deze periode tussen 6 en 12 weken. Ned Tijdschr Geneeskd september;147(38) 1857

3 TABEL 2. Middelen die als tromboseprofylaxe werden gebruikt rond grote orthopedische ingrepen in 124 ziekenhuizen in Nederland, in 2002 middel perioperatief na ontslag heparinegroep* dalteparine 26 (21) 17 (14) enoxaparine 7 (6) 2 (2) nadroparine 77 (62) 26 (21) tinzaparine 3 (2) 0 (0) cumarinederivaten* acenocoumarol (monotherapie) 11 (9) 74 (60) fenprocoumon 0 (0) 3 (2) trombocytenaggregatieremmers carbasalaatcalcium 0 (0) 2 (2) *In 68 (55%) ziekenhuizen werd begonnen met een van de genoemde heparinen van laagmoleculair gewicht en acenocoumarol, en werd het gebruik van de heparine gestaakt zodra de patiënt goed was ingesteld op acenocoumarol. Artroscopieën, loopgips en ingrepen aan de bovenste extremiteit Gegevens omtrent artroscopieën, loopgips en ingrepen aan de bovenste extremiteit werden verzameld van 128 instellingen. Artroscopieën. In 25 (20%) instellingen werd geen tromboseprofylaxe gegeven, in 91 (71%) wel en in 9 (7%) was dit afhankelijk van risicofactoren voor veneuze trombo-embolie. In 3 (2%) gebeurde het wel bij een klinische opname, maar niet bij dagbehandeling. Indien tromboseprofylaxe werd gegeven, was dit in 99 (96%) instellingen LMWH. In 1 kliniek werd ongefractioneerde heparine voorgeschreven en in 3 ziekenhuizen cumarinederivaten (de avond te voren of de ochtend van de ingreep). In 90 (87%) ziekenhuizen werd de medicamenteuze profylaxe gegeven vóór de ingreep en in 94 (91%) bleef het bij een eenmalige dosis. Bij 6 klinieken (6%) werd de profylaxe, eventueel afhankelijk van risicofactoren voor het ontstaan van veneuze tromboembolie, gedurende 1 week tot 3 maanden na de ingreep voortgezet. Loopgips. In 105 (82%) van de instellingen werd tijdens de gipsperiode profylaxe gegeven, in 59 (46%) was dit afhankelijk van het aantal gewrichten dat geïmmobiliseerd was (boven- of onderbeengips), immobiliteit of risicofactoren voor veneuze trombo-embolie, en in 46 (36%) klinieken werd altijd trombosepreventie gegeven. LMWH alleen werd gegeven in 48 (46%) ziekenhuizen, in combinatie met cumarinederivaten bij nog eens 22 (21%). Cumarinederivaten alleen werden toegepast in 33 (31%) instellingen. Ingrepen aan de bovenste extremiteit. In 51 (40%) ziekenhuizen werd geen profylaxe gegeven, in 47 (37%) wel en in 30 (23%) was dit afhankelijk van risicofactoren voor veneuze trombo-embolie en grootte of duur van de ingreep. Indien antistolling werd gegeven, was dit in 69 (90%) ziekenhuizen LMWH en in 8 (10%) cumarinederivaten, al dan niet gecombineerd met LMWH. Meestal (74; 96%) werd er alleen tijdens de ziekenhuisperiode antistolling gegeven, incidenteel (3; 4%) echter tot 3 maanden postoperatief. beschouwing De laatste 2 decennia is het antistollingsbeleid rondom orthopedische operaties ingrijpend gewijzigd. In 1985 gebruikte 89% van de Nederlandse orthopeden tijdens de ziekenhuisperiode cumarinederivaten, 47% combineerde dit met ongefractioneerde heparine of dextranen. 5 Ongefractioneerde heparine als monoprofylaxe werd gegeven in 11% van de gevallen. 5 Gegevens over het antistollingsbeleid na ziekenhuisontslag in de jaren tachtig (en ook negentig) van de vorige eeuw zijn voor de Nederlandse situatie niet voorhanden. In onze enquête over 2002 had bij grote knie- en heupchirurgie en collumfractuurchirurgie LMWH, als monotherapie tijdens de ziekenhuisperiode, de cumarinederivaten grotendeels verdrongen. Met het gebruik van LMWH werd meestal preoperatief gestart, dit in tegenstelling tot Noord-Amerika, waar dit altijd postoperatief wordt gedaan. De rationale voor het preoperatief starten is dat trombogenese primair tijdens de operatie plaatsvindt. Dit geeft echter mogelijk een verhoogd perioperatief bloedingsrisico en dit is dan ook de reden voor een postoperatieve start van het LMWH-gebruik in Noord-Amerika. Daarnaast kan het toepassen van regionale anesthesie een ander argument zijn voor een postoperatieve start van LMWH. In een recente meta-analyse was het preoperatief (12 uur vóór operatie) starten even effectief en veilig als het postoperatief starten met het LMWH-gebruik. 6 Het perioperatief (2 uur voor de operatie tot 4 uur na de operatie) starten met LMWH lijkt effectiever, maar gaat gepaard met een toename van ernstige bloedingen. De data zijn, met name voor perioperatieve procedures, nog beperkt, zodat dit onderwerp nog nader onderzoek behoeft. Vanwege het perioperatieve bloedingsrisico wordt het gebruik van acetylsalicylzuur nagenoeg altijd gestaakt. Opmerkelijk is dat bij 37% van de ziekenhuizen de toepassing van NSAID s gewoon werd voortgezet, en dan met name bij patiënten met reumatoïde artritis. Hierdoor zouden deze patiënten een verhoogd perioperatief bloedingsrisico hebben. Blijkbaar weegt dit verhoogde risico op tegen een exacerbatie van de reumatoïde artritis. Daarnaast lijkt het risico op ernstige bloedingen bij het gebruik van de combinatie NSAID- LMWH klein. 7 In de meeste ziekenhuizen werd voortgezette tromboseprofylaxe gegeven, zij het dat bepaalde categorieën patiënten soms werden uitgesloten. Nederland loopt hiermee voor ten opzichte van bijvoorbeeld Amerika en Canada, waar voortgezette antistolling na ziekenhuisontslag veel minder gebruikelijk is. 8 In tegenstelling tot bij de heup-, knie- en fractuurchirurgie was het tromboprofylactisch beleid bij artroscopieën divers. In eenvijfde van de klinieken werd geen tromboseprofylaxe gegeven, bij de overige ziekenhuizen (vaak) wel, maar met een variabele duur (1 tot 12 weken). Dit sterk verschillend beleid komt waarschijnlijk, doordat er aan de ene kant aanwijzingen zijn voor een 1858 Ned Tijdschr Geneeskd september;147(38)

4 risico op venografisch aangetoonde diepveneuze trombose van bijna 18%, 9 aan de andere kant ontbreken interventiestudies waarin anticoagulantia het risico van veneuze trombo-embolie statistisch significant verminderen, naast het feit dat een haemarthros na een intraarticulaire ingreep een wellicht zeldzaam voorkomende complicatie is, maar kan resulteren in een artritis en zodoende een aanzienlijke blijvende functiebeperking kan geven. Bij loopgips werd in het merendeel van de klinieken antistolling gegeven, wat waarschijnlijk komt omdat in de literatuur percentages van bijna 18 voor asymptomatische diepveneuze trombose, en ruim 4 voor symptomatische, geobjectiveerde diepveneuze trombose worden genoemd bij patiënten die geen profylaxe krijgen Adequate prospectieve interventiestudies naar het in Nederland gevoerde beleid zijn echter nog niet uitgevoerd. Overigens komen onze resultaten overeen met die van een recent gepubliceerde kleine enquête naar het antistollingsbeleid bij gipsimmobilisatie bij 36 ziekenhuizen. 12 Bij ingrepen aan de bovenste extremiteit is er een sterk wisselend beleid in Nederland. De incidentie van postoperatieve veneuze trombo-embolie lijkt erg laag te zijn, omdat er, behoudens een enkele gevalsbeschrijving, verder geen gegevens over zijn gepubliceerd. Zonder meer antistolling geven aan deze patiënten is dan ook niet aangewezen, totdat adequaat incidentieonderzoek laat zien dat veneuze trombo-embolie een klinisch relevant probleem is bij deze categorie patiënten. conclusie Anno 2002 werd de CBO-richtlijn Diep veneuze trombose en longembolie nagenoeg overal in de Nederlandse orthopedische praktijk nagevolgd wat betreft knie- en heupvervangingsoperaties en heupfracturen. De huidige enquête werd afgerond net voordat het pentasacharide fondaparinux, dat tijdens de ziekenhuisperiode het effectiefste (geregistreerde) tromboseprofylactans tot nu toe lijkt te zijn, verkrijgbaar werd in Nederland. 13 Ook in de periode na ziekenhuisontslag is dit middel bij patiënten die heupfractuurchirurgie ondergingen effectief gebleken met 0,3% symptomatische veneuze trombo-embolie. 14 Voor de juiste plaatsbepaling van het pentasacharide tijdens de ziekenhuisperiode moeten uiteraard ook kosteneffectiviteitsanalysen worden verricht. Voor de periode na ziekenhuisontslag is vergelijkend onderzoek met de thans beschikbare middelen noodzakelijk. Wat de praktische plaats van pentasacharide voor de tromboseprofylaxe wordt, zal uit onze volgende enquête blijken. Onze huidige enquête laat voorts zien dat verder (interventie)onderzoek noodzakelijk is bij artroscopieën en gipsimmobilisatie om tot een wetenschappelijk onderbouwde antistolling te komen. Dit onderzoek werd geïnitieerd vanuit de wetenschapscommissie van de Nederlandse Vereniging voor Reumachirurgie (NERASS). Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract Thromboprophylaxis in orthopaedic surgery: clinical practice in the Netherlands in Objective. Establish the use of thromboprophylaxis in orthopaedic surgery both during and after the hospital admission. Design. Cross-sectional study. Method. In April 2002, a letter was sent to all orthopaedic surgeons in the Netherlands announcing that at every hospital with a Department of Orthopaedic Surgery, an orthopaedic surgeon would be approached for a telephone survey. They were phoned in the months April-June This study included hospitals where major orthopaedic surgery (e.g. the insertion of hip or knee prostheses and hip fracture surgery) took place (n = 124) as well as clinics that only performed day treatments (n = 5). Results. For major orthopaedic operations, 91% of the hospitals used low molecular weight heparin (LMWH) during the admission period: 36% as monotherapy and 55% in combination with coumarin derivates. In 85% of cases the use of LMWH was started preoperatively. Coumarin derivates were used as a monotherapy in 9% of the hospitals. In 37% of the hospitals the use of NSAIDs was continued, particularly in patients with rheumatoid arthritis. In 94% of the hospitals, the use of acetylsalicylic acid was always stopped. In 97% of the hospitals prophylaxis was given after discharge in the form of LMWH (37% of the cases) or coumarin derivates (63% of the cases). The use of thromboprophlaxis with respect to arthroscopies and plaster immobilisation was variable. literatuur 1 Ettema HB, Hoppener MR, Büller HR, Henny ChP, Verheyen CCPM. Tromboseprofylaxe in de orthopedische chirurgie: inzichten en onzekerheden. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147: Swierstra BA. Trombo-embolische complicaties in de orthopedie en traumatologie van het steun- en bewegingsapparaat. In: Preventie diep veneuze trombose. Utrecht: Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing; p Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Diep veneuze trombose en longembolie. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; p Geerts WH, Heit JA, Clagett CP, Pineo GF, Colwell CW, Anderson jr FA, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001; 119:132S-75S. 5 Hoek JA. Thrombosis prophylaxis following total hip replacement in the Netherlands. A survey [proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; p Strebel N, Prins M, Agnelli G, Büller HR. Preoperative or postoperative start of prophylaxis for venous thromboembolism with low-molecular-weight heparin in elective hip surgery? Arch Intern Med 2002;162: Nurmohamed MT, Dijkmans BA. Prevention of post-discharge venous thromboembolism in patients with rheumatoid arthritis undergoing knee or hip arthroplasty: a continuing matter of debate. Ann Rheum Dis 2001;60: Gross M, Anderson DR, Nagpal S, O Brien B. Venous thromboembolism after total hip or knee arthroplasty: a survey of Canadian orthopedic surgeons. Can J Surg 1999;42: Demers C, Marcoux S, Ginsberg JS, Laroche F, Cloutier R, Poulin J. Incidence of venographically proved deep vein thrombosis after knee arthroscopy. Arch Intern Med 1998;158: Jorgensen PS, Warming T, Hansen K, Paltved C, Vibeke Berg H, Jensen R, et al. Low molecular weight heparin (Innohep) as thromboprophylaxis in outpatients with a plaster cast: a venografic controlled study. Thromb Res 2002;105: Ned Tijdschr Geneeskd september;147(38) 1859

5 11 Kock HJ, Schmit-Neuerburg KP, Hanke J, Rudofsky G, Hirche H. Thromboprophylaxis with low-molecular weight heparin in outpatients with plaster-cast immobilisation of the leg. Lancet 1995;346: Steenvoorde P. Tromboseprofylaxe bij ambulante gipsimmobilisatie. Verband 2002;12: Bounameaux H, Perneger T. Fondaparinux: a new synthetic pentasaccharide for thrombosis prevention. Lancet 2002;359: Eriksson BI, Lassen MR. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind study. PENTasaccharide in HIp-FRActure Surgery Plus Investigators. Arch Intern Med 2003;163: Aanvaard op 18 december 2002 Oorspronkelijke stukken De wachttijd voor hartinterventie: trends voor angioplastiek en operatie r.v.h.p.huijskes, k.t.koch*, l.a.van herwerden*, e.berreklouw*, m.limburg en j.g.p.tijssen Sedert jaren bestaan er in Nederland wachttijden voor cardiologische en cardiochirurgische interventies. De cardiologische interventies zijn de percutane coronaire interventies, die voorheen percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA) werden genoemd. De cardiochirurgische interventies zijn merendeels coronaire bypass- en hartklepoperaties. In het algemeen ontstaan wachttijden doordat de vraag naar zorg groter is dan de omvang van de zorg die in de praktijk geleverd wordt. Patiënten kunnen gedurende de wachttijd complicaties krijgen, zoals instabiele angina pectoris of een myocardinfarct, of zelfs overlijden. 1-5 Het wachten heeft tevens een negatieve invloed op de kwaliteit van leven. 67 De koepelorganisaties van beroepsbeoefenaren en zorginstellingen en de zorgverzekeraars hebben in gezamenlijk overleg normen bepaald voor maximale wachttijden voor de curatieve zorg in Nederland (tabel). 8 Deze normen worden Treeknormen genoemd naar het landgoed Huize den Treek, waar het overleg plaatsvond. Volgens deze normen zou 80% van alle electieve patiënten binnen 5 weken behandeld moeten zijn en 100% binnen 7 weken. De Begeleidingscommissie Hartinterventies Nederland (BHN) houdt een registratie bij van wachttijden voor cardiologische en cardiochirurgische interventies in Nederland. De BHN is een samenwerkingsverband tussen de Nederlandse verenigingen voor cardiologie, thoraxchirurgie, kindercardiologie en cardio-anesthesiologie. De commissie stelt zich ten doel bij te dragen tot het *Namens het bestuur van de Begeleidingscommissie Hartinterventies Nederland, waarvan de leden aan het eind van dit artikel staan vermeld. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Amsterdam. Afd. Klinische Informatiekunde: R.V.H.P.Huijskes, arts-onderzoeker (thans: Medisch Centrum Leeuwarden, locatie Zuid, afd. Interne Geneeskunde, Leeuwarden); prof.dr.m.limburg, neuroloog. Afd. Cardiologie: dr.k.t.koch, cardioloog; prof.dr.j.g.p.tijssen, klinisch epidemioloog. Erasmus Medisch Centrum, afd. Cardiothoracale Chirurgie, Rotterdam. Dr.L.A.van Herwerden, cardiothoracaal chirurg. Catharina-ziekenhuis, afd. Cardiothoracale Chirurgie, Eindhoven. Dr.E.Berreklouw, cardiothoracaal chirurg. Correspondentieadres: R.V.H.P.Huijskes, Dreslanden 20, 9407 JV Assen (r.v.huijskes@planet.nl). samenvatting Doel. (a) Beschrijven van trends in de tijd van het aantal uitgevoerde hartinterventies, (b) weergeven van de omvang van de wachtlijsten voor electieve hartinterventies volgens de wachttijdenenquête van de Begeleidingscommissie Hartinterventies Nederland (BHN), (c) toetsen van de omvang van de wachtlijsten aan de afgesproken normen (Treeknormen) en (d) bepalen van de betrouwbaarheid van de wachttijdenenquête. Opzet. Prospectief. Methode. Er werden gegevens gebruikt uit de maandelijkse wachttijdenenquête onder de 13 hartcentra in het land (1 januari november 2002) en uit de interventieregistratie (1 januari juni 2001); die registratie was compleet bij 10 centra. Enquête en registratie werden beide uitgevoerd door de BHN. Resultaten. (a) Het aantal uitgevoerde percutane coronaire interventies nam toe. Het aantal uitgevoerde cardiochirurgische interventies bleef nagenoeg gelijk. (b) Het aantal patiënten dat op een percutane coronaire interventie wachtte, nam jaarlijks toe met 16%. In november 2002 waren er 751 wachtenden. Het aantal patiënten dat op een cardiochirurgische interventie wachtte, nam jaarlijks toe met 20% tot augustus Daarna trad een daling op van 21%. In november 2002 waren er 1557 wachtenden. (c) Het percentage patiënten dat binnen de Treeknorm werd behandeld, nam voor percutane coronaire en cardiochirurgische interventies af tot respectievelijk 78% en 53%. (d) Het aantal wachtenden en de wachttijden volgens de wachttijdenenquête kwamen goed overeen met gegevens uit de interventieregistratie. Conclusies. Het aantal wachtenden op hartinterventies nam toe. De lengte van de wachttijd voor hartinterventie voldeed steeds minder aan de Treeknorm. De maandelijkse wachttijdenenquête bleek een betrouwbare methode om de omvang van wachtlijsten voor electieve hartinterventies te meten. optimaal functioneren van de interventiecardiologie, de cardiochirurgie en de interventiekindercardiologie. In dit kader voert de BHN sinds 1980 een maandelijkse enquête uit over de wachttijden. Daarnaast houdt de BHN een systematische registratie bij van uitgevoerde hartinterventies (percutane coronaire en cardiochirurgische interventies). Alle 13 Nederlandse hartcentra participeren in deze registratie. De BHN-registratie wordt sinds 1999 financieel ondersteund door de Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Onder auspiciën van de BHN worden het beheer en de bewerking van de registratie uitge Ned Tijdschr Geneeskd september;147(38)