TUBERCULOSE THORAX SCHOLING

Transcriptie

1 TUBERCULOSE THORAX SCHOLING Nijmegen

2 Tuberculose blz. 1 Tuberculose is een infectieziekte en wordt veroorzaakt door een bacterie (Mycobacterium Tuberculosis). De meest voorkomende vorm is longtuberculose, maar de bacterie kan ook voorkomen in andere organen van het lichaam (hart, lymfeklieren, wervels, etc.). Bij niet of niet goed behandelen kan de ziekte dodelijk zijn. Bij besmetting met tuberculosebacteriën komt de bacterie binnen via de longen. Op de plaats van binnenkomst in de long, vermenigvuldigt de bacterie zich en laat zich via de lymfe naar het regionale lymfklierstation transporteren. Dit is vaak het longhilum. In de lymfklieren in het hilum of elders in het mediastinum, treedt een afweerreactie op waardoor de lymfklier groter wordt. Dit kan zichtbaar zijn op een longfoto. Hierna volgt een verspreiding van de tuberculosebacterie via lymfe en bloed door het hele lichaam. Na ongeveer 6 weken heeft het lichaam doorgaans genoeg afweer ontwikkeld om de infectie te weerstaan. Wel blijven overal in het lichaam nog latente ('slapende') tuberculosebacteriën achter. Bij ongeveer 1% van de mensen zal aansluitend aan de besmetting tuberculose ontstaan. Bij ongeveer 10% zal de 'slapende' tuberculosebacterie op een later moment weer actief worden en de ziekte tuberculose veroorzaken. Dit is de zogenaamde post-primaire tuberculose. Hierbij bestaat een voorkeur voor de bovenste longkwabben (met name voor het apico-dorsale segment) maar tuberculose kan overal in het lichaam ontstaan. Tuberculose is daarom een systeemziekte, het verwijderen van alleen het deel waar de tuberculose tot uiting komt (bijvoorbeeld een longkwab) is niet voldoende.

3 blz. 2 Anatomie en Fysiologie De longen zijn de organen waarin gaswisseling plaatsvindt tussen lucht en bloed ten behoeve van de stofwisseling (metabolisme). In rust haalt een volwassen mens per minuut ongeveer twaalf tot zestien keer adem. Per dag passeert zo'n liter lucht de luchtwegen, op weg naar de longen. In een gemiddeld mensenleven vullen de longen zich zo'n 500 miljoen keer. Anatomie van de longen In de longen (pulmones), die zich in de pleuraholte bevinden, vindt de gaswisseling plaats tussen de ingeademde lucht en het bloed. De ingeademde lucht komt via de luchtwegen (bronchiën) in de longen. De longen bestaan uit verschillende structuren, die door bindweefsel zijn verbonden en overtrokken worden door de pleura. De luchtpijp vertakt in de linker en rechter bronchus. In de long vertakt de bronchus zich in secundaire en tertiaire bronchiën en deze weer verder in bronchioli. De bronchioli vertakken zich verder in alveoli.

4 blz. 3 De longen vullen het grootste gedeelte van de borstholte. Ze worden opengehouden door oppervlaktespanning die ontstaat door vloeistof. Deze vloeistof wordt geproduceerd door een dunne bekleding die zich rond de longen en borstkas bevindt. In de longen bevinden zich twee soorten membranen (pleura): de binnenste laag (viscerale pleura) en de buitenste laag (pariëtale pleura). Bij de longhilus worden ze met elkaar verbonden. De viscerale pleura bekleedt de buitenkant van de long. Zij bestaat uit éénlagig epitheel, een vezellaag met collagene en elastische vezels en een subpleura' met lymfe- en bloedvaten. De pariëtale pleura bekleedt de binnenkant van de borstkas. De bouw van de vezellaag varieert. Bij gezonde mensen staan de viscerale en pariëtale pleura met elkaar in contact, ze glijden bij de ademhalings-beweging over elkaar heen. De zeer smalle ruimte tussen de pleura is de pleuraholte. Deze ruimte is net voldoende om de vloeistof te bevatten die de twee lagen soepel over elkaar laat glijden. Omdat het hart aan de linkerkant ligt, is de linkerlong iets kleiner dan de rechterlong. De volumina van de rechter- en linkerlong verhouden zich hierdoor ongeveer als 4:3. Elke long wordt door diepe spleten (fissura interlobares) in kwabben verdeeld. De rechterlong bestaat uit drie kwabben en de linkerlong uit twee. De rechterlong heeft een boven-, een midden- en een onderkwab. Deze worden gescheiden door een schuin (van achter-boven naar voor-onder) lopende fissuur. Deze fissuur wordt de fissura obliqua genoemd. Ook worden de kwabben gescheiden door de fissura horizontales, een tweede van voren horizontaal lopende fissuur. De linkerlong wordt eveneens door een schuin van achter-boven naar voor-onder lopende fissuur verdeeld in een boven- en een onderkwab. De fissuren worden, net als de buitenkant van de longen, bekleed door de viscerale pleura (figuur 2)

5 blz. 4 De wand van bronchi en bronchiolen bestaat uit gladde spieren De wand van de bronchiolen bestaat bijna geheel uit glad spierweefsel, met uitzondering van het uiterste deel van de bronchiolen. Dit deel bevat niet veel glad spierweefsel meer. Veel obstructieve longziekten (COPD) zijn het resultaat van het nauwer worden van de bronchi en bronchiolen. Dit komt vaak door een contractie van het gladde spierweefsel. De grootste luchtweerstand is in de grote bronchi te vinden. Dit komt omdat lucht zich beter kan verdelen in de kleiner bronchiolen. Bij longziekten spelen de kleine bronchiolen om twee redenen een belangrijke rol voor de luchtweerstand: (1) door de kleine omvang kunnen kleine bronchiolen makkelijk verstopt raken, (2) doordat de kleine bronchiolen relatief veel glad spierweefsel bevat kan het makkelijk contraheren. Mucustransport Het mucustransport in de luchtwegen is één van de verdedigingsmechanismen die de longen bezitten. Mucus (slijm)van de luchtwegen en cilia(trilharen) en hun functie Alle luchtwegen worden bevochtigd door een laag slijm (Mucus). De mucus wordt gesecerneerd door kubuscellen in het epitheel. De mucus houdt de luchtwegen vochtig en vangt stofdeeltjes uit de ingeademde lucht op. De mucus wordt middels de trilhaartjes (Cilia) verwijderd. In alle delen van de luchtwegen zijn cilia te vinden. De cilia slaan continue richting de pharynx. Het mucus komt uiteindelijk in de pharynx terecht, waar het doorgeslikt wordt. Tweefase-gas-vloeistofstroming Met tweefase-gas-vloeistofstroming wordt de interactie bedoeld tussen de luchtstroom in de luchtwegen en de mucuslaag die de luchtwegen bekleedt. Deze interactie draagt bij tot het transport van mucus van perifeer naar centraal. Ook de dikte van de mucuslaag is van belang bij het overbrengen van de energie van de luchtstroom op de mucuslaag. Een dikkere mucuslaag veroorzaakt een afname van de diameter van de luchtweg. Daardoor ondervindt de luchtstroom meer weerstand en wordt eerder turbulent en dus effectief bij het verplaatsen van mucus. Het hoesten en huffen zijn dan ook bij overmatige mucusproductie belangrijke middelen voor het mucustransport. De zwaartekracht Bij gezonde personen wordt de invloed van de zwaartekracht verwaarloosbaar geacht. Bij overmatige mucusproductie en/of gestoord mucustransport kan de zwaartekracht echter van invloed zijn.

6 blz. 5 Fysiologie van de ademhaling Gaswisseling De belangrijkste functie van de long is de gaswisseling: de uitwisseling van O 2 uit de ingeademde lucht en CO 2 uit het bloed. Deze gaswisseling komt tot stand door passieve diffusie ter plaatse van de alveocapillaire membraan en is mogelijk dankzij enerzijds de ventilatie (luchtverversing) en anderzijds perfusie (bloeddoorstroming) van de long. Bij de ademhaling wordt het thoraxvolume afwisselend vergroot en verkleind. Het diafragma (middenrif) is verantwoordelijk voor rustig ademen. Tijdens inademen (=inspiratie), veroorzaakt contractie van het diafragma voor het neerwaarts bewegen van de longen. Tijdens expiratie (uitademing), ontspant het diafragma en veroorzaakt de elasticiteit van de longen, de druk van de borstwand en de buikinhoud voor het terug bewegen van de longen. Ventilatie De ademhaling heeft tot doel de regelmatige verversing van de alveolaire lucht, zodat de po 2 en pco 2 van de alveolaire ruimten dusdanige waarden behouden, dat door diffusie het bloed maximaal wordt geoxygeneerd en een belangrijk deel van de CO 2 wordt verwijderd. De inademing komt tot stand door contractie van het middenrif en de ademhalingsspieren van de thoraxwand, wat resulteert in een toename van het volume van de thoraxholte en expansie van de long. De uitademing is onder normale omstandigheden voornamelijk een passief proces, bewerkstelligd door de zwaartekracht en de elastische eigenschappen van long en thoraxwand. Perfusie Het bloed stroomt vanuit de rechter ventrikel(kamer) van het hart naar de alveolaire capillairen (haarvaten), alwaar de uitwisseling van O 2 en CO 2 plaatsvindt. Hierna bereikt het zuurstofrijke bloed via de longvenen en de linker harthelft de arteriële zijde van de grote circulatie, waar vandaan het bloed naar de rest van het lichaam wordt gepompt. Zuurstofarm, koolstofdioxiderijk bloed stroomt via twee grote aderen, de onderste en bovenste holle ader, terug naar de rechter harthelft. Vervolgens wordt dit via de longslagader naar de longen gepompt, waar het opnieuw zuurstof opneemt en koolstofdioxide afstaat.

7 blz. 6 Diffusie De uitwisseling van O 2 en CO 2 tussen enerzijds de alveolaire lucht en anderzijds tussen bloed en weefselvloeistof, is een passief proces en berust op partiële spanningsverschillen tussen de compartimenten. Deze diffusie vindt plaats in de alveolaire septa (het longparenchym). Het totale oppervlak van de bloed-luchtbarrière in de long bedraagt meer dan 200 m2. De diffusie van O 2 en CO 2 (figuur 3) vindt zeer snel en effectief plaats; CO 2 diffundeert nog iets sneller dan O 2. Borst (rib) ademhaling Bij inspiratie wordt de borstkas actief opgetild en, omdat de ribben schuin verlopen, ook verwijd. Het borstbeen, dat via kraakbeen met de ribben is verbonden, zorgt ervoor dat de ribuiteinden parallel verschuiven. Bij rustige ademhaling keert de elastische borstkas na de inspiratie passief in de rustpositie terug. Bij geforceerde expiratie kan de borstkas actief, tegen de elastische krachten in, nog kleiner worden gemaakt. Bij rustige borstademhaling zijn de mm. intercostales externi en de mm. serrati posteriores de inspiratoren'. De mm. intercostales interni zijn de uitademingspieren'. Spieren die mee kunnen helpen bij de inademing zijn de m. trapezius, m. sternocleidomastoideus, m. levator scapulae en de mm. scalenii. De intercostaalspieren zorgen voor het opvangen van wisselingen in luchtdruk en de druk in de borstkas. Bij geforceerde borstademhaling werken de spieren van de schoudergordel mee als inspiratoren. De buikwandspieren en de musculus latissimus dorsi werken dan als expiratoren. In figuur 4 zijn een aantal ademhalingsspieren weergegeven.

8 blz. 7 Diafragmaal ademen Bij de middenrifademhaling zijn de buikingewanden en de buikwandspieren belangrijke factoren; de lever wordt hier als zuiger' op en neer bewogen. Bij inspiratie worden de spieren van het middenrif korter, de afstand tussen diafragma en borstkaswand wordt groter. De long vult door volumetoename de complementaire ruimte op. Ook het hart verplaatst' zich, deze komt bij middenrifademhaling lager te liggen. Bij expiratie worden de lever en het diafragma, door de contractie van de buikwandmusculatuur, de borstkas ingeduwd en vervolgens door de elasticiteit van de longen ingezogen. Bij rustige ademhaling zorgt het diafragma voor ongeveer 75% van de intra thoracale volumeveranderingen. Costodiafragmale mechanisme Bij volwassenen werken de twee bovengenoemde ademhalingstechnieken samen. Voorwaarde voor een goede borstademhaling is dat het diafragma tegelijkertijd contraheert en niet de borstkas wordt ingezogen. Omgekeerd vraagt een goede middenrifademhaling een stabiele spanning van de intercostaal spieren.

9 blz. 8 Insteltechniek De volgende factoren spelen een cruciale rol bij het maken van een thorax opname: de instelling van het röntgenapparaat; de positionering van de cliënt; de omgang met de cliënt. Deze factoren en hun invloed op de kwaliteit van de opname, worden achtereenvolgens toegelicht. Leerdoelen Hoe je een cliënt moet positioneren bij verschillende opnamen; Hoe je moet diafragmeren bij volwassenen en bij kinderen; Aan welke criteria de X-thorax minimaal dient te voldoen. Positioneren van de cliënt Om te beoordelen of er afwijkingen, zoals cavernes, in de longen zijn, moet de gehele thorax goed zijn afgebeeld, waarbij zowel de longtoppen (waar de tuberculoseafwijkingen vaak voorkomen) als de sinussen (onderste delen) zijn afgebeeld. Dit betekent onder andere dat je nauwkeurig moet diafragmeren. Dat is vaak lastig, omdat van buitenaf niet te zien is hoe groot de longen zijn. Er zijn echter wel een aantal punten waarop je kunt letten. Deze bespreken we hieronder. Achter-voorwaartse opname (posterior- anterior; PA) Standaard wordt van cliënten, die in aanmerking komen voor een longfoto, een achtervoorwaartse opname gemaakt. Belangrijk is dat de cliënt goed diep inademt en de schouderbladen wegdraait. Door goed weg te draaien, worden de longvelden beter zichtbaar. Positionering: de cliënt staat met de borst tegen het scherm (ook wel wandbucky genoemd); de kin is naar voren gericht, in de uitsparing van het scherm (stel zo nodig de hoogte van het röntgensysteem in); de handruggen liggen op de heupen; de ellebogen duwen tegen het scherm; de bovenarmen drukken tegen het scherm.

10 blz. 9 Diafragma: de verticale zwarte streep van het lichtvizier valt gelijk met de wervelkolom; de bovengrens van het lichtvizier valt op halswervel 7 (op de overgang van schouders en nek); naast de cliënt is nog een kleine lichtstreep op het scherm zichtbaar; diafragmeer de onderzijde tot 3 à 4 vingerbreedten boven de heupen. Dwarse opname (laterale/zijdelingse opname) De arts kan vragen deze opname, als aanvulling op de achter-voorwaartse opname, te laten maken. Met de dwarse opname kan beter worden nagegaan of er een afwijking aan de voor/achterzijde in de longen of mediastinum zit. Positionering: de cliënt staat met de linkerzijde tegen het scherm (soms wordt een opname van rechts gemaakt; maar dan wordt het hart groter afgebeeld); de cliënt houdt de beide ellebogen vast en tilt de armen boven het hoofd (of houdt de stang boven het hoofd vast); het bovenlichaam is iets voorover gekanteld en de kin is recht naar voren gericht. Diafragma: het lichtvizier is ingesteld zoals bij een achter-voorwaartse opname (bovengrens op de overgang van schouders en nek, onderkant 3 à 4 vingerbreedten boven de heupen, zijkant een dunne streep licht op het scherm).

11 blz. 10 Lordoseopname (anterior-posterior; AP) Ook de lordosefoto (figuur 10.6) wordt als aanvulling op de achter-voorwaartse opname gemaakt. Deze opname maakt het mogelijk om de longtoppen beter te bekijken, omdat de sleutelbenen omhoog geprojecteerd worden. Positionering: de cliënt staat met de schouders tegen het scherm en met een holle onderrug; de handruggen liggen op de heupen en de ellebogen zijn naar voren gedraaid, waardoor de schouderbladen wegdraaien van de longen. Diafragma: doe het lichtvizier aan en stel hem in als bij een achter-voorwaartse opname. Aangezien het hierbij voornamelijk om de longtoppen gaat, kan het onderste deel van de longen met behulp van het diafragma worden afgeschermd.

12 blz. 11 Opname van kinderen De hierboven genoemde opnamen kunnen ook van kinderen worden gemaakt. Het fotograferen van met name kleine kinderen vraagt echter wel extra aandacht. Hierbij een aantal algemene richtlijnen: Stel het kind en eventuele begeleider(s) gerust. Neem de tijd voor uitleg en het maken van de röntgenopname; Als het kind tegenwerkt, beoordeel dan de kans van slagen. Bedenk dat een bewogen foto waardeloos is en dus zonde van de toegediende dosis. Als je van mening bent dat het geen zin heeft om in de gegeven situatie een röntgenfoto te maken, overleg dit dan met de arts; Moet het kindje vastgehouden worden, laat dat dan door de ouder doen. Doe het niet zelf; De ouder/begeleider dient een loodschort te dragen; Diafragmeer goed; Eventueel kunnen de geslachtsorganen van een kind worden afgedekt met een loodschort (alleen buiten de stralenbundel). Dit is vooral ter geruststelling van de begeleidende personen. Tot de leeftijd van 5 jaar: Verwijder het strooistralenrooster, waar mogelijk; Maak de opname AP. Het kind kan zien wat er gebeurt en is dan vaak minder angstig. Ook wordt er dan uniform gewerkt waardoor de opname goed te beoordelen is door de arts. Omgaan met de cliënt Het maken van röntgenfoto s vereist niet alleen technische kennis, het vraagt ook goede sociale en communicatieve vaardigheden. Sommige cliënten zijn bang om een röntgenfoto te laten maken, anderen beheersen het Nederlands niet of nauwelijks, waardoor het lastig is uit te leggen wat ze moeten doen. In deze paragraaf staan we kort stil bij een aantal zaken, waar je als medisch-technische medewerker tegenaan kunt lopen en op kunt letten als je röntgen- foto s maakt.

13 Aanraken of niet? Bij het positioneren van een patiënt kan dit een dilemma zijn: doe je voor hoe de cliënt moet gaan staan of zet je hem zelf in de vereiste positie? Het beste is naast de cliënt te gaan staan en voor te doen hoe hij moet gaan staan, zodat je de cliënt niet hoeft aan te raken. Dit gaat echter niet altijd goed. De cliënt draait de schouders niet genoeg weg of gaat niet goed tegen het scherm staan, waardoor de kans bestaat, dat de foto mislukt. Je moet dan ook steeds afwegen: is het voldoende om het alleen voor te doen of moet je de cliënt helpen om in de juiste positie te gaan staan? Belangrijk is dat je je steeds bewust bent van het feit, dat mensen het vervelend kunnen vinden dat je ze aanraakt. Vertel de persoon dan ook dat je hem in de juiste positie wilt zetten. blz. 12 Communicatie met mensen die de Nederlandse taal niet (goed) beheersen Als medisch-technische medewerker werk je veel met mensen die uit andere culturen komen en het Nederlands niet (goed) beheersen. Zowel de cultuurverschillen als de taalproblemen leiden af en toe tot communicatieproblemen. Wat kun je doen om deze problemen te verkleinen? Een folder kan helpen zodat ze weten wat hen te wachten staat; Maak gebruik van illustraties. Wijs ze op de plaatjes wanneer je vraagt of iemand zwanger is of wanneer je uitlegt dat ze zich (gedeeltelijk) moeten uitkleden; Doe dingen voor; Probeer mensen met een aantal woorden in hun eigen taal aan te spreken (soms is er een lijst met vertalingen). Dit kan geruststellend werken en vergemakkelijkt de instellingen; Gebruik eenvoudige en heldere taal. Maak korte zinnen en vermijd moeilijke woorden; Bedenk dat de betekenis van gebaren en bepaalde gezichtsuitdrukkingen tussen landen kan verschillen. Het Nederlandse ja-knikken betekent in sommige landen nee; Blijf tegen mensen praten, ook als ze je niet verstaan. Het feit dat je tegen hen praat, kan rustgevend werken. Beoordelen van de technische kwaliteit van de foto Op het werkstation kan worden gekeken of de röntgenopname technisch goed is en ter beoordeling aan de arts kan worden gegeven. Het beoordelen van de technische kwaliteit vereist veel oefening en afstemming met de arts. Door regelmatig de gemaakte röntgenopnamen te bespreken, leer je welke technische afwijkingen een goede beoordeling van de foto lastig of onmogelijk maken. Hierdoor leer je wat goed gaat en hoe je, zo nodig, de kwaliteit van de röntgenfoto s kunt verbeteren.

14 blz. 13 X-thorax PA Positionering Cliënt zit/ staat rechtop met borst tegen statief aan (PA, minder vertekening van hart- longen) Kin recht naar voren, omhoog Schouders en ellebogen naar voren gedraaid (scapulae wegdraaien) Handruggen liggen op de heupen Inspiratie (bij pneumo thorax ook expiratie) Stralenrichting horizontaal Ff/ Fd afstand is 200 cm Centreren Centreerpunt Th7-Th8 Bovengrens C7 Ondergrens, onderrand ribbenboog Zijgrenzen halverwege schouderkoppen (caput humeri) Beoordelingscriteria Complete identificatie en R-L markering Volledige afbeelding longen, inclusief randen van de ribben Symmetrische afbeelding Boven de clavicula in de longtoppen zijn de 2 bovenste ribbenparen afgebeeld Scapulae niet in de longvelden Sinus pleurae scherp afgebeeld Goede inspiratie: tenminste 10 ribbenparen te zien Door het mediastinum heen zijn de structuren van de wervelkolom en trachea nog te zien Longvaattekening zichtbaar

15 blz. 14 Thorax lateraal Positionering Cliënt zit/ staat in laterale positie tegen statief aan Kin recht naar voren Handen en ellebogen boven het hoofd Bovenlichaam iets voorover laten kantelen waardoor de sinussen pleurae in 1 lijn worden afgebeeld Linker zijde tegen statief (vergroting van het hart minimaal) Inspiratie Stralenrichting horizontaal Ff/ Fd afstand is 200 cm Centreren Centreren Th7-Th8, midden van de thorax Bovengrens door de schouder (humerus) kop Ondergrens, onderrand ribbenboog Zijgrenzen dorsaal net achter wervelkolom en voor net voorbij het borstbeen (sternum) Beoordelingscriteria Complete identificatie en R-L markering Volledige afbeelding van de longen Symmetrische afbeelding van het thorax skelet Laterale afbeelding van de wervelkolom Goede inspiratie

16 blz. 15 Verklarende woordenlijst: Metabolisme Pulmones Pleura Trachea Oesoghagus Mucus Cilia Inspiratie Expiratie Diafragma Th 7-8 C 7 Scapula Clavicula Humerus Caput humeri Costa Mediastinum Sternum Ff/ fd afstand Longhilus Apico-dorsale segment stofwisseling longen longvliezen luchtpijp slokdarm slijm trilharen inademing uitademing middenrif thoracale wervel 7-8 (borstwervel) cervicale wervel 7 (nekwervel) schouderblad sleutelbeen bovenarm schouderkop ribben gebied tussen longvelden in (hart/grote bloedvaten/ trachea etc.) borstbeen focus-film / focus- detector afstand de poort in de long waar de bronchus, de bloedvaten en de zenuwen hierin overgaan achterste deel van de longtop