datum 15 december 2016 begin en eindtijd uur Van de Valk Hotel - Tiel (Laan van Westroijen 10, Tiel) Leden Algemeen Bestuur M.

Transcriptie

1 Agenda vergadering Algemeen Bestuur datum 15 december 2016 begin en eindtijd uur locatie Van de Valk Hotel - Tiel (Laan van Westroijen 10, Tiel) Aan Leden Algemeen Bestuur Van M. Pieters afdeling Directie doorkiesnummer (088) mpieters@ggdgelderlandzuid.nl ons kenmerk GGD/DIR/2016/204/MP/JvW N.B. Agendapunt 2 zal worden besproken in een gezamenlijke vergadering van het Algemeen Bestuur VRGZ en van het Algemeen Bestuur van GGD Gelderland-Zuid. 1. Opening en vaststelling agenda 2. Rapportage project Netwerkontwikkeling Psychisch Kwetsbare Burgers Gelderland-Zuid Nazending 3. Verslag vergadering 6 oktober 2016 en verslag vergadering 11 november 2016 Bijgevoegd 4. Mededelingen Bijgevoegd 5. Invulling vacante zetel DB Bijgevoegd 6. Financieel 6.1 Concept brief aan de raden i.v.m. overheveling RVP van financiering Rijk naar gemeentefonds Bijgevoegd 6.2 Goedkeuringstoleranties accountantscontrole Bijgevoegd 7. Evaluatie en doorontwikkeling Toezicht Wmo Bijgevoegd 8. Voortgang Veilig Thuis 8.1 Voortgangsrapportage Veilig Thuis Nazending 8.2 Samenwerking VT met VHH van voorportaal naar routeringsknooppunt Nazending 9. Vernieuwende en verbindende producten in het kader van de Meerjarenstrategie GGD Bijgevoegd 10. Klachtenregeling Bijgevoegd 11. Rondvraag Mondeling 12. Sluiting Centraal postadres Postbus BC Nijmegen info@ggdgelderlandzuid.nl Hoofdvestigingen GGD Gelderland-Zuid Regio Nijmegen (Nijmegen) Rivierenland (Tiel) Bezoekadres Regio Nijmegen Groenewoudseweg TV Nijmegen T: (024) F: (024)

2 Algemeen bestuur Vergadering 15 december 2016 Agendapunt 2 Onderwerp Rapportage project Netwerkontwikkeling Psychisch Kwetsbare Burgers Gelderland-Zuid Korte samenvatting onderwerp: Vanaf augustus 2015 is in Gelderland-Zuid gewerkt aan het in beeld brengen van het zorg- en veiligheidslandschap betreffende verwarde personen, het identificeren van knelpunten die een sluitende persoonsgerichte aanpak belemmeren en het formuleren van oplossingsrichtingen. Gekozen is om vanuit de inhoud cq. de psychisch kwetsbare burger te werken. Professionals van zorg- en welzijnsorganisaties, politie, OM, ervaringsdeskundigen, gemeenten en woningcorporaties hebben actief input geleverd. Dit heeft bijgedragen aan een goed overzicht van de problematiek en aan een verstevigd (professioneel) netwerk in Gelderland-Zuid. In april 2016 hebben de besturen van GGD en Veiligheidsregio vier ontwikkellijnen geaccordeerd, om voor Gelderland-Zuid tot een sluitende aanpak te komen. Deze zijn: 1. Multidisciplinaire crisisbeoordelingskamer inclusief een follow-up 2. Passend vervoer 3. Verbinden voorveld, vormgeven regie 4. Verbinden van wonen en zorg. Gedurende het project is aangesloten bij de inzichten en bouwstenen die het landelijk Aanjaagteam verwarde personen heeft gerapporteerd. Ook is verbinding gemaakt met de projectleider van verdiepingsregio Oost-Nederland. In de rapportage Netwerkontwikkeling van psychisch kwetsbare burgers in Gelderland-Zuid, zijn de ontwikkellijnen 1, 3 en 4. verder uitgewerkt tot concrete aanbevelingen op lokaal en (sub)regionaal niveau. Ten aanzien van passend vervoer worden op landelijk niveau spoedig de eerste lijnen van aanpak gepresenteerd en wordt door het inzetten en evalueren van pilots eind 2017 een landelijk kader verwacht. Aan de burgemeesters en portefeuillehouders zorg wordt voorgesteld om in 2017 voor het vervolg twee programmalijnen te hanteren. De ene lijn richt zich op de realisatie van een sluitende aanpak voor geëscaleerde situaties, Spoedig Dichtbij en omvat ontwikkellijnen 1 en 2. De andere lijn richt zich op de sluitende aanpak in het lokale netwerk, vroegsignalering, preventie en herstel, Aandachtig Aansluiten, en omvat ontwikkellijnen 3 en 4. De rapportage is op 11 november jl. ter consultatie aangeboden aan de besturen van zorg- en welzijnsorganisaties en woningcorporaties. Uit de reacties blijkt: 1. draagvlak bij de netwerkpartners voor de voorgestelde aanpak en 2. bereidheid om hieraan bij te dragen. Enkele inhoudelijke noties zullen door de GGD in de definitieve rapportage worden meegenomen. De GGD heeft, mede namens gemeenten en netwerkpartners Gelderland-Zuid, een subsidieaanvraag bij ZonMw ingediend Sluitende aanpak burgers met een psychische kwetsbaarheid in Gelderland-Zuid. De subsidie-aanvraag bedraagt circa 250K en is gericht op het voortzetten en versterken van de aanbevelingen uit het Advies- en verbeterplan Gelderland-Zuid. Financiering is aangevraagd voor de volgende onderdelen: Sterkere inzet op coördinatie van werkzaamheden binnen de twee programmalijnen met specifieke aandacht voor: o Ontwikkelplein Multidisciplinaire beoordelingskamer o Ontwikkelplein Wijkgerichte GGZ Pilot Interventieteam 2.0 in regio Rivierenland en in regio Nijmegen. Een begroting maakt onderdeel uit van de onderbouwing van de subsidie-aanvraag. Hierbij gaat ZonMw uit van een minimale cofinanciering van 25%. Richting ZonMw is zeer slank begroot; ook vanwege het aanvraagplafond van 250K.

3 250K op een hele regio is niet veel. Dat betekent dat we keuzes hebben moeten maken om een voor ZonMw interessante mix van werkzaamheden te presenteren. Om goed invulling te geven aan een vervolg, zullen de reële kosten echter hoger zijn dan de cofinanciering (en aangevraagde subsidie) voor 2 jaar (2017 en 2018). Een reële begroting voor 2 jaar bedraagt Bij honorering van de subsidie-aanvraag resteert per 2 jaar, overeenkomend met cofinanciering van per jaar. Een doorvertaling van de reële begroting naar de gemeenten o.b.v. inwoneraantal is bijgevoegd. NB 1: Het gaat hierbij om extra kosten, die niet binnen de reguliere budgetten van de partners kunnen worden uitgevoerd. NB 2: De gemeente die een coördinator levert (16 uur/wk) ontvangt hiervoor financiering vanuit het totaal. NB 3: Bij het schrijven van de subsidieaanvraag is gebruik gemaakt van de ervaring die er bij de GGD is op het gebied van de inhoud, maar ook hoe het beste een aanvraag kan worden samengesteld. NB 4: De aanvraag is wervend geschreven en daarin zijn aannames gedaan, die vooruit lopen op de bestuurlijke besluitvorming. Dit kon niet anders, gezien de deadline van de subsidieaanvraag (6 dec. jl.). Voorstel te beslissen: 1. Kennisnemen van de rapportage Aandachtig Aansluiten Netwerkontwikkeling van psychisch kwetsbare burgers in Gelderland-Zuid, zoals deze op 11 november jl. is aangeboden ter consultatie aan bestuurders van netwerkpartners. 2. Kennisnemen van de reactie van netwerkpartners op hoofdlijnen. 3. De DPG opdracht te geven om, meenemende reacties op het advies- en verbeterplan, de rapportage begin 2017 definitief op te leveren waarbij reacties zijn verwerkt. Bestuurlijke reacties van de netwerkpartners worden als bijlage beschikbaar gemaakt. 4. Kennisnemen dat de GGD namens de gehele regio een subsidie-aanvraag van 250K heeft voorbereid en ingediend bij ZonMw, waarbij handtekeningen van gemeenten en partners nog zijn vereist. 5. Kennisnemen dat de heer Frings en mw Pieters namens de samenwerkende partijen hierbij hebben getekend voor een subsidie-aanvraag van en een cofinanciering van Deze cofinanciering dient bij honorering van de aanvraag gevonden te worden binnen de begrotingen van de deelnemende gemeenten, GGD Gelderland-Zuid en andere samenwerkende partijen. 6. In te stemmen met het vervolgtraject 2017, dat wil zeggen: a. De 4 ontwikkellijnen te vervolgen in 2 programmalijnen, onder regie van de gemeenten. b. De programmalijn spoedig dichtbij op regionaal niveau vorm te geven, met een burgemeester als portefeuillehouder, een regionale coördinator en een projectgroep. c. De programmalijn aandachtig aansluiten te vervolgen op subregionaal niveau (regio Rivierenland en regio Nijmegen), met voor beide subregio s een wethouder als portefeuillehouder, een subregionale coördinator en subregionale projectgroepen. d. De twee programmalijnen separaat, maar wel in samenhang vorm te geven, door het vormgeven van een stuurgroep. e. In te stemmen met de samenstelling van de stuurgroep bestaande uit: de drie portefeuillehouders, drie coördinatoren, zorgverzekeraar, ervaringsdeskundige, politie, OM, GGD, GGZ, secretaris. 7. Instemmen met de reële begroting ( voor 2 jaar) en de financiele doorvertaling hiervan naar gemeenten. Bijlagen: - Subsidieaanvraag ZonMw Sluitende aanpak burgers met een psychische kwetsbaarheid in Gelderland-Zuid. - Reële begroting 2017 vervolgtraject, doorvertaald naar gemeenten. - Rapportage Aandachtig Aansluiten Netwerkontwikkeling van psychisch kwetsbare burgers in Gelderland-Zuid (deze versie is gelijk aan die verzonden is aan het RAO dd 29/11 voor bespreking op 6/12 jl.).

4 Aanvraag minimaal_digitaal / Application Minimal_digitaal Dossier nummer / Dossier number: DEFINITIEF Algemene gegevens / General Information Programma / Programme : Actieprogramma lokale initiatieven mensen met verward gedrag Subsidieronde / Subsidy round : Pilot projecten sluitende aanpak voor zorg voor en ondersteuning van personen met verward gedrag Projecttitel / Project title : Sluitende aanpak burgers met een psychische kwetsbaarheid in Gelderland-Zuid Projecttaal / Project language : Nederlands / Dutch Geplande startdatum / Planned start date : Geplande duur / Planned duration : 24 maanden / months Datum indienen / Date of application : Projecttype / Project type : Ontwikkelproject / Develop project Vervolg eerder ZonMw-project / Continuation previously funded project ZonMw : Nee / No Projectleden / Project members B. Frings (Hoofdaanvrager) Functie / Position: Wethouder Zorg en Welzijn Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: F: E: b.frings@nijmegen.nl Gemeente Nijmegen Welzijn en zorg Korte Nieuwstraat PP NIJMEGEN I.D. Kunst (Projectleider en penvoerder) Functie / Position: Projectleider Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: F: E: ikunst@ggdgelderlandzuid.nl GGD Gelderland Zuid Gezond Leven Postbus BC NIJMEGEN Dr. ir. M. Pieters (Bestuurlijk verantwoordelijke) Functie / Position: Directeur PG GGD/GHOR Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: F: E: mpieters@ggdgelderlandzuid.nl GGD Gelderland Zuid Postbus BC NIJMEGEN S. De Graaf (Projectcommissielid) Functie / Position: curatieve GGZ Zorginkoop Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: F: E: S.deGraaf@vgz.nl Zorgverzekeraar VGZ Zorginkoop Wijchenseweg TL NIJMEGEN Drs. M. De Vries (Portefeuillehouder) Functie / Position: Burgemeester Opleiding / Education: Studierichting / Subject: Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :34 1

5 T: F: E: Gemeente Geldermalsen Postbus CC GELDERMALSEN Mr. G.M. Dessing (Projectcommissielid) Functie / Position: Beleidsadviseur Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: F: E: g.dessing@om.nl Openbaar Ministerie Oost Nederland Eusebiusbinnensingel BX ARNHEM J. Kreuger (Projectcommissielid) Functie / Position: Directeur RCG Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: F: E: jeroen.kreuger@propersona.nl ProPersona RCG Nijmegen Nijmeegsebaan DX NIJMEGEN L. Nieuwerth (Projectcommissielid) Functie / Position: Districtchef Gelderland Zuid Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: F: E: lute.nieuwerth@politie.nl Politie regio Gelderland-Zuid Korpstaf Management Ondersteuning Postbus HL NIJMEGEN J. Schellekens (Projectcommissielid) Functie / Position: Ervaringsdeskundige Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: F: E: jobschellekens@gmail.com De Kentering Limoslaan RZ NIJMEGEN Drs. P. Verploegen, MBA (Projectcommissielid) Functie / Position: Voorzitter Raad van Bestuur Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: F: E: paul.verploegen@zrt.nl Ziekenhuis Rivierenland Postbus HA TIEL Aanvraag minimaal_digitaal / Application Minimal_digitaal Dossier nummer / Dossier number: DEFINITIEF Projectgegevens / Project information Samenvatting / Summary In 2016 is in veiligheidsregio Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) flink geïnvesteerd in het creëren van een solide netwerk van partners uit de 17 gemeenten en partijen uit de sectoren wonen, welzijn, zorg en veiligheid. Gezamenlijk is gewerkt aan een plan voor een sluitende aanpak verwarde personen. Mensen met ervaring of ervaringsdeskundigheid zijn gemobiliseerd en doen graag actief mee in het vervolg. Er is bestuurlijk draagvlak van burgemeesters & wethouders, alsook van bestuurders vanuit veiligheid, woningbouw, zorg (ziekenhuizen, huisartsen, GGZ, verslavingszorg, LVB-sector, GGD) en maatschappelijke opvang (maatschappelijk werk en RIBW) voor een samenhangend programma dat in 2017 en 2018 zal worden uitgevoerd. Door de gevolgde aanpak in het voortraject is het thema verwarde personen goed op de kaart gezet zowel in het professionele als het bestuurlijke netwerk. Belangrijk hierbij is dat ook de zorgverzekeraars VGZ en Menzis bij de totstandkoming van het plan van aanpak betrokken zijn. Zij zijn de leidende zorgverzekeraar in respectievelijk regio Nijmegen en regio Rivierenland. Alles tezamen zijn voorname randvoorwaarden voor een succesvol vervolg aanwezig. Nu willen we oplossingsrichtingen en ambities omzetten in innoverende werkzaamheden. Het gaat om nieuwe arrangementen van Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :34 2

6 Aanvraag minimaal_digitaal / Application Minimal_digitaal Dossier nummer / Dossier number: DEFINITIEF samenwerking waarin de burger met een psychische kwetsbaarheid centraal staat en waarbij lokaal, samen, meer doen en eropaf belangrijke elementen zijn. Een regionaal richtinggevend advies- en verbeterplan in Gelderland Zuid wordt in december 2016 in een gezamenlijk overleg van burgemeesters en wethouders zorg van de 17 gemeenten vastgesteld. Het geeft een duidelijke stip op de horizon en met de gemobiliseerde bestuurskracht en ervaringskennis gaan we in 2017 en 2018 aan de slag. We doen dit in twee programmalijnen. De ene lijn richt zich op de realisatie van een sluitende aanpak voor geëscaleerde situaties, Spoedig Dichtbij. De andere lijn richt zich op de sluitende aanpak in het lokale netwerk, vroegsignalering, preventie en herstel, Aandachtig Aansluiten. De gemeenten en partners stellen op een basisniveau coördinatie-uren beschikbaar. Ze werken vanuit hun reguliere taak om in gezamenlijkheid basisvoorzieningen op peil te brengen en te houden. Kennis en ervaringen worden gedeeld en stap voor stap wordt gewerkt aan een hogere kwaliteit van de inzet voor verwarde personen. De 9 bouwstenen van het landelijke aanjaagteam komen in de plannen voor onze regio terug. Er zijn stevige ambities met elkaar benoemd. Deze subsidieaanvraag willen we graag benutten om voor onze regio een stevige regie op het proces binnen en tussen de beide programmalijnen te zetten om daadwerkelijk een sluitende aanpak te realiseren. We vragen middelen aan voor 3 onderdelen: a. De coördinatietaken willen we uitbreiden bij de 3 coördinatoren die momenteel geworven worden. Bij hen willen we ook de onderstaande projecten onderbrengen. b. We willen een pilot uitvoeren met het opzetten van een nieuw concept voor een interventieteam 2.0 voor mensen met een psychische kwetsbaarheid in beide subregio's. Hiermee willen we zorg en veiligheid meer laten samenwerken en o.a. een politieagent en ervaringsdeskundige in het team opnemen. Het doel is het aantal E33-meldingen te verminderen, sneller te schakelen tussen instanties en passende zorg in te zetten. Ook bieden we een crisiskaarttraject aan. c. In twee ontwikkelpleinen willen we conceptueel verdere plannen uitwerken om te komen tot twee multi-disciplinaire crisesbeoordelingskamers en wijkgerichte GGZ in beide subregio s. De multi-disciplinaire beoordelingskamer willen we bij voorkeur inrichten op het spoedplein van de ziekenhuizen in Tiel en Nijmegen. De contouren voor deze m-cbk beginnen zich te vormen. Het concept van wijkgerichte GGZ staat nog in de kinderschoenen en vraagt specifieke aansluiting met de structuren in de regio Nijmegen en Rivierenland, die nogal van elkaar verschillen. In de pilot maken we een verdiepingsslag om daadwerkelijk te ervaren hoe in concrete situaties onze doelen kunnen worden bereikt. We identificeren welke organisatorische en financiële obstakels overwonnen moeten worden en leren hoe we dit kunnen omzetten naar passende beleidsregels en afspraken. Met andere woorden: ontwikkelpleinen en pilots dragen bij aan duurzaam leren en structurele borging. Per project hebben we op operationeel niveau de juiste personen vanuit politie, bijzondere zorg, acute zorg, GGZ, verslavingszorg, gemeente, wijk- en gebiedsteams en woningcorporaties betrokken. In alle projecten en ook in de algehele projectgroep zijn ervaringsdeskundigen betrokken. Het realiseren van de projecten van deze subsidieaanvraag geeft een extra boost aan de samenwerking op zowel het operationele als het tactisch/strategische niveau. Het zal daarbij een belangrijke stimulans zijn om gezamenlijk voor een sluitende aanpak voor verwarde personen te zorgen. Bijzondere gegevens / Additional information Vergunningen / Permits Verklaring nodig / Statement required? Ja / Yes Nee / No METC X DEC X WBO X Verkregen / Acquired Status verklaring / Statement status Aangevraagd / Applied Nog niet aangevraagd / Not applied yet Onderschrijvingen / Assents Code biosecurity / Code Biosecurity Code openheid dierproeven / Code Transparency of Animal Testing Ja / Yes Nee / No N.v.t. / N.A. X X Andere vergunningen / Other permits Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :34 3

7 Sluitende aanpak zorg en ondersteuning, voor mensen met een psychisch kwetsbaarheid Subsidieaanvraag regio Gelderland-Zuid In 2016 is in (veiligheids-)regio Gelderland-Zuid flink geïnvesteerd in een solide netwerk. Partners van 17 gemeenten, wonen, welzijn, zorg en veiligheid hebben gewerkt aan een plan voor een sluitende aanpak verwarde personen. Een groep van mensen met ervaring of ervaringsdeskundigheid is gemobiliseerd die graag actief meedoet in het vervolg. Er is bestuurlijk draagvlak van burgemeesters & wethouders, alsook van bestuurders van zorg en welzijnsorganisaties voor een samenhangend programma dat in 2017 en 2018 zal worden uitgevoerd. Door de gevolgde aanpak in het voortraject is het thema verwarde personen goed op de kaart gezet zowel in het professionele als het bestuurlijke netwerk. Belangrijk hierbij is dat ook de zorgverzekeraars VGZ en Menzis bij de totstandkoming van het plan van aanpak betrokken zijn. Alles tezamen zijn voorname randvoorwaarden voor een succesvol vervolg aanwezig. Nu willen we oplossingsrichtingen en ambities omzetten in innoverende werkzaamheden. Het gaat om nieuwe arrangementen van samenwerking waarin de burger met een psychische kwetsbaarheid centraal staat en waarbij lokaal, samen, meer doen en eropaf belangrijke elementen zijn. Met een regionaal richtinggevend advies- en verbeterplan in Gelderland Zuid, een duidelijke stip op de horizon en gemobiliseerde bestuurskracht en ervaringskennis, gaan we in 2017 en 2018 aan de slag. We doen dit in twee programmalijnen. De ene lijn richt zich op de realisatie van een sluitende aanpak voor geëscaleerde situaties, Spoedig Dichtbij. De andere lijn richt zich op de sluitende aanpak in het lokale netwerk, vroegsignalering, preventie en herstel, Aandachtig Aansluiten. Dit vervolg vraagt echter wel om stevige regie op het proces binnen en tussen de twee programmalijnen. Dit geldt ook voor het organiseren van kennisdelen en het uitdenken en uitvoeren van veranderde samenwerkingen in de zgn. ontwikkelpleinen en pilots. In de ontwikkelpleinen werken we gerelateerd aan de bouwstenen nieuwe concepten uit tot concrete plannen/aanpakken waarin ervaringskennis, zorg, veiligheid, wonen en welzijn verbonden worden. In de pilots maken we een verdiepingsslag om daadwerkelijk te ervaren hoe in concrete situaties onze doelen kunnen worden bereikt. We identificeren welke organisatorische en financiële obstakels overwonnen moeten worden en leren hoe we dit kunnen omzetten naar passende beleidsregels en afspraken. Met andere woorden: ontwikkelpleinen en pilots dragen bij aan duurzaam leren en structurele borging. In de afbeelding hierna ziet u de structuur en de hoofdlijnen van het totaalprogramma, zoals we dat de komende jaren met alle partners willen gaan opzetten. Een aantal belangrijke elementen van dit programma willen we graag met behulp van deze subsidieaanvraag verder uitwerken en uitdiepen. Die onderdelen hebben we in de afbeelding weergegeven in de rode blokken. De aanvraag voor deze subsidie is gericht op het voortzetten en versterken van de aanbevelingen uit het Advies- en verbeterplan Gelderland-Zuid. Onze regio maakt onderdeel uit van de verdiepingsregio Oost- Nederland. In deze subsidieaanvraag wordt uitgewerkt: Sterkere inzet op coördinatie van werkzaamheden binnen de twee programmalijnen met specifieke aandacht voor: o Ontwikkelplein Multidisciplinaire beoordelingskamer o Ontwikkelplein Wijkgerichte GGZ Pilot Interventieteam 2.0 in regio Rivierenland en in regio Nijmegen

8 Burgemeesters Gelderland-Zuid Portefeuillehouders Zorg & Welzijn Gelderland-Zuid 2016 Multidisciplinaire Beoordelingskamer Ontwikkellijnen 2016 Ontwikkellijnen 2016 Stuurgroep Gelderland Zuid Passend Vervoer Advies en Verbeterplan Aanbevelingen & 8 Speerpunten Verbinden Voorveld Versterken Regie Verbinden Wonen en Zorg Programmalijn Spoedig Dichtbij 1 portefeuille houder 2 portefeuille houders Programmalijn Aandachtig Aansluiten Pilot Interventieteam 2.0 A. Voorzieningen op peil B. Ontwikkelplein & Pilots draaien C. Kennis maken Kennis delen Kennis verrijken Ontwikkelplein Multidisciplinaire Beoordelingskamer Coördinatie regio Gelderland-Zuid Projectleden: Ervaringsdeskundigen [Acute] zorgpartners Politie / het OM Veiligheidshuizen GGD Gemeenten Zorgverzekeraars Coördinatie: subregio Rivierenland subregio Nijmegen Projectleden: Ervaringsdeskundigen Partners Zorg Partners Sociaal Domein Partners Veiligheid GGD Gemeenten Zorgverzekeraars A. Voorzieningen op peil B. Ontwikkelplein & Pilots draaien C. Kennis maken Kennis delen Kennis verrijken Ontwikkelplein Wijkgerichte GGZ Context Gelderland-Zuid en aanleiding tot aanvraag Eind 2016 is het advies- en verbeterplan opgeleverd aan alle gemeenten in Gelderland-Zuid en de gemeente Mook en Middelaar (Limburg). In dit plan worden aanbevelingen gedaan voor een sluitende aanpak rondom mensen met een psychische kwetsbaarheid. Sluitend in die omstandigheden waarin een persoon kampt met verwardheid, maar ook sluitend in die fase waarin de persoon nog stabiel is en stress opbouwt of uit balans raakt. Een intensieve verkenning op zowel operationeel/tactisch als bestuurlijk niveau is uitgevoerd met alle relevante partners van zorg, welzijn, wonen en veiligheid én met inbreng van ervaringsdeskundigen. We hebben daarbij vier uitgangspunten als belangrijke waarden en doelstellingen benoemd: Mensen met een psychische kwetsbaarheid kunnen rekenen op: 1. Een netwerk van zorg en ondersteuning dat hen in staat stelt om zelfstandig te wonen en te participeren in hun woonomgeving. 2. Een omgeving waarin aandacht is voor herstel en vroegsignalering. Mensen met een (ernstig) psychische kwetsbaarheid die (dreigen te) decompenseren kunnen rekenen op: 3. Een (professioneel) netwerk dat snel herkent en effectief ingrijpt. Dit netwerk weet wie zij kan benaderen om intensivering van zorg of een adequate toeleiding naar passende zorg te realiseren. 4. Indien zij in contact komen met de politie, een humane eerste opvang waarin multidisciplinair vervolgstappen worden bepaald in een setting die bijdraagt aan herstel. En op vervoer dat passend is voor hun situatie. De betrokken ketenpartners worden zoveel als mogelijk vanuit hun kerntaken en in hun eigen rol ingezet om zo in de onderlinge samenwerking optimaal te functioneren ten gunste van de vier doelstellingen. Met elkaar hebben we ook een aantal aandachtspunten benoemd, die we ieder zoveel als mogelijk in ons werk meenemen en waar we gezamenlijk aan willen werken. Deze 8 aandachtspunten zijn: 1. Een aanvullende rol voor ervaringsdeskundigen in het professionele netwerk 2. Standaard gebruik van de crisiskaart 3. Signaalpunt in de wijk in verbinding met het OGGZ-meldpunt van Bijzondere Zorg 4. 24/7 beschikbaarheid multidisciplinaire beoordeling, consult en toeleiding 5. Regievoering in het netwerk en bij het schakelen van een casus tussen domeinen 2

9 6. Afspraken over het escalatie-proces op casus- en netwerkniveau bij een (dreigende) impasse 7. Deskundigheidsbevordering in de 0e en 1ste lijn (incl. de acute zorgketen) 8. Beschikbaarheid van een actuele sociale kaart Regio Gelderland-Zuid De veiligheidsregio Gelderland-Zuid telt 16 gemeenten. Gemeente Mook en Middelaar behoort tot de provincie Limburg, maar is qua zorgvoorzieningen georiënteerd op centrumgemeente Nijmegen. Met betrekking tot het vraagstuk verwarde personen sluit Mook & Middelaar zich bij Gelderland-Zuid aan. Sub regio Nijmegen bestaat uit 7 samenwerkende gemeenten met een sterke regionale visie op de uitgangspunten in de WMO en de Jeugdwet. De organisatie van taken in de WMO en Jeugdwet wordt deels regionaal gefaciliteerd. Regionale beleidsafstemming is er meer en meer op gericht te stimuleren dat de voorzieningen van zorg en welzijn in betere samenhang samenwerken. Er is een sub-regionaal commitment om uitvoering te geven aan de adviezen in het adviesplan. Sub regio Rivierenland bestaat uit 10 gemeenten. Hiervan werkt een aantal gemeenten samen in het kader van het uitvoeringsplan Wonen, Wonen en Zorg en de Woonladder. In de visie op en organisatie van taken in de WMO en Jeugdwet zijn de gemeenten lokaal georiënteerd. Inspanningen tot een regionale samenwerking zijn niet vanzelfsprekend. Kennisdelen tussen domeinen komt minder eenvoudig op gang, hoewel partners hiertoe wel de wens uitspreken. De veiligheidsstructuur is op het niveau van de hele regio georganiseerd. Voor de zorgstructuur geldt dat de regio Nijmegen en de regio Rivierenland ieder hun eigen dynamiek in samenwerking en samenwerkingspartners kennen. Zowel voor de GGD als voor Pro Persona, Iriszorg en het RIBW geldt dat zij in ieder van de beide regio s deelnemen aan de eigen bij de regio passende overlegstructuur. Voor de aanpak van Verwarde personen betekent dit dat we met de beide programmalijnen die we voorstellen aansluiten bij deze structuur. Concreet betekent dit dat we de programmalijn Spoedig Dichtbij voor het hele werkgebied oppakken en de programmalijn Aandachtig Aansluiten op subregionaal gaan organiseren. Twee programmalijnen, die aansluiten op de bouwstenen van het aanjaagteam Voor 2017 en 2018 zetten we in op het uitwerken van twee programmalijnen, die samen gericht zijn op het gebruik van alle 9 bouwstenen van het landelijk aanjaagteam. De 1 ste programmalijn Spoedig Dichtbij, richt zich op de realisatie van een sluitende aanpak bij geëscaleerde situaties. In 2017 en 2018 gaan we de domeinen zorg en veiligheid in Gelderland-Zuid op een passende manier aansluiten op elkaar. Inbreng hierbij door mensen met een psychische kwetsbaarheid of hun naasten is geborgd. (Bouwstenen 1,4,5,6,7,8,9). De burgemeester van Geldermalsen treedt op als portefeuillehouder van deze lijn. De coördinator wordt geleverd vanuit de GGD Gelderland-Zuid. Situaties waarin verwardheid optreedt en kunnen leiden tot overlast, willen we zoveel mogelijk vermijden. Daarom werken we niet alleen aan wat er nodig is in de geëscaleerde acute fase maar investeren we ook in het voorveld in de gemeenten van Gelderland-Zuid. De 2 e programmalijn Aandachtig Aansluiten, richt zich op de realisatie van een sluitende aanpak in het lokale netwerk waarbij het gaat om een betere vroegsignalering, begeleiding, preventie, inclusie en herstel. (Bouwstenen 1,2,3,8,9) Wethouders Zorg en Welzijn van gemeente Nijmegen en gemeente Neerijnen treden op als portefeuillehouders van deze lijn. De coördinatoren worden geleverd vanuit een gemeente uit de regio Nijmegen en een vanuit de gemeenten in Rivierenland. Binnen de beide programmalijnen richten we ons op: Onderdeel A: Het op peil brengen van de basisvoorzieningen Onderdeel B: Aan de slag gaan en gewoon doen met pilots (voor reeds uitgewerkte ideeën) en met ontwikkelingspleinen (als plannen eerst conceptueel verder uitgewerkt moeten worden) Onderdeel C: Kennis maken, kennis verrijken en kennis delen vormt een onderdeel van het borgen van resultaten en inzichten. 3

10 Onderdeel A: Voorzieningen op peil Voorzieningen op peil is een lokale en gemeentelijke verantwoordelijkheid. In iedere gemeente in Gelderland-Zuid is een basisinfrastructuur van zorg en welzijn in het Sociaal Domein. De 17 gemeenten willen hier de komende jaren stevig regie op gaan of blijven voeren. De dialoog tussen gemeente en zorgorganisaties over de zorginkoop WMO/Jeugdhulp en die tussen gemeente en zorgverzekeraars over integrale financiering, zijn voor het op peil brengen/houden van de voorzieningen van belang. De dialoog tussen de gemeenten en de zorgverzekeraars wordt hoofdzakelijk gevoerd door (centrum)gemeente Nijmegen. Het adviesplan geeft aanbevelingen voor een optimalisatie van deze basisinfrastructuur met oog op burgers met een psychische kwetsbaarheid. Sommige gemeenten hebben onderdelen uit het adviesplan al op peil, andere gemeenten nog niet. Er zijn lokale en sub-regionale verschillen in voorzieningen en in de inrichting van samenwerkingsstructuren. Alle gemeenten zijn echter gecommitteerd om hun basisstructuur te spiegelen aan de aanbevelingen van het advies- en verbeterplan en in 2017 lokaal/ sub-regionaal te regelen wat nodig is. Dit vraagt echter blijvende aandacht en inzet opdat gemeenten gefocust blijven en een optimale samenwerking wordt vormgegeven.. Voorzieningen op peil is geen onderdeel van de subsidieaanvraag, maar wel een randvoorwaarde voor het succes van beide programmalijnen en dus een belangrijke basis van het totale plan. Stevigere, proactieve regie op het ontwikkelproces in de programmalijnen en op het programma als totaal is daarvoor essentieel. Onderdeel B : Gewoon gaan doen pilot en ontwikkelpleinen Door pilots te draaien ervaren we hoe zorg, veiligheid, wonen en welzijn verbonden worden. In de pilots maken we een verdiepingsslag om daadwerkelijk te ervaren hoe in concrete situaties onze doelen kunnen worden bereikt. We identificeren welke organisatorische en financiële obstakels overwonnen moeten worden en leren hoe we dit kunnen omzetten naar passende beleidsregels en afspraken. Met andere woorden: de pilots dragen bij aan duurzaam leren en structurele borging. In de ontwikkelpleinen werken we gerelateerd aan de bouwstenen nieuwe concepten uit waarin ervaringskennis, zorg, veiligheid, wonen en welzijn verbonden worden. Onderdeel C: Kennis maken, verrijken en delen Naast het optimaliseren van de basisinfrastructuur willen we dichterbij en met de burger een betere aansluiting tussen wonen, welzijn, zorg, behandeling en veiligheid verwezenlijken. Een aantal belangrijke ontwikkelingen in Gelderland-Zuid vergroot deze urgentie; De afbouw van de opnameduur van klinische bedden GGZ, de bedoeling om (kwetsbare) burgers meer of langer met begeleiding thuis - in de wijk - te laten wonen, maar ook de bezuinigingen in de zorg en de striktere rol die politie bij overlast in de openbare orde zal gaan innemen. Om deze ontwikkelingen te kunnen opvangen is op diverse plekken - in de wijk, in de zorg of ondersteuning - waar professionals, vrijwilligers mensen met een (ernstige) psychische kwetsbaarheid ontmoeten meer (eigen domein overstijgende) kennis nodig. Het stimuleren van ontmoetingen om kennis te delen, te verrijken en te borgen is vanzelfsprekend een verantwoordelijkheid van al de betrokken ketenpartners. Kennis maken, verrijken en delen is geen onderdeel van de subsidieaanvraag maar wel een belangrijke basis voor het verbeteren van de lokale samenwerking en een persoonsgerichte aanpak. De drie coördinatoren hebben een signaalfunctie om de netwerkpartners te attenderen bij evt. kennislacunes. Coördinatie en regie De opzet van het totale programma zal zowel regionaal, sub-regionaal als lokaal nauw op elkaar gaan aansluiten. We bewaken de inhoudelijke voortgang en samenhang tussen beide programma-lijnen. Gezien het grote aantal actoren (en belangen) is regie/coördinatie in combinatie met het voor ogen houden van de gemeenschappelijke doelstelling, een essentiële randvoorwaarde om voor de regio Gelderland-Zuid de gewenste ontwikkelingen te realiseren. Deze regie wordt gevoerd in opdracht van de portefeuillehouders. Hiervoor zijn 3 coördinatoren nodig: 4

11 Eén coördinator regionaal voor programmalijn Spoedig Dichtbij, inclusief het ontwikkelplein multidisciplinaire beoordelingskamer en de pilot Interventieteam 2.0 (in beide sub-regio s). Twee coördinatoren sub-regionaal voor programmalijn Aandachtig Aansluiten, inclusief het ontwikkelplein wijkgerichte GGZ. De regie/coördinatietaken bestaan uit: Coördineren en inhoudelijk organiseren van de programmalijnen Het bewaken van de samenhang tussen beide programmalijnen Sturing op en verantwoording over de voortgang van de programmalijnen Activerende rol in doorgaande netwerkontwikkeling tussen samenwerkingspartners Continue spiegeling van de sluitende aanpak in de praktijk aan het advies -verbeterplan en een terugkoppeling van inzichten naar de gemeenten en stuurgroep om het leren te bevorderen Organiseren van activiteiten t.b.v. projectdoelstellingen voor beide programmalijnen, waaronder: o Stimuleren van ontmoetingen, kennisdeling en borging van resultaten o Verbinden van pilotresultaten binnen en tussen programmalijnen o Het organiseren van de ontwikkelpleinen in de programmalijnen Betekenis geven aan landelijke ontwikkelingen voor de regio. Vanuit de gemeenten en de partners is er formatie beschikbaar voor 24 uur coördinatie per week. De coördinatoren worden momenteel geworven. Kern van de subsidieaanvraag Met deze subsidieaanvraag willen we de inzet op de algemene coördinatie-taak versterken om de implementatie van bouwstenen te realiseren. Daarnaast willen we de coördinatie van de pilot en de beide ontwikkelpleinen beleggen bij deze coördinatoren. Voor de regionale coördinator van Spoedig Dichtbij gaat het om 12 uur extra per week. Voor ieder van de beide subregionale coördinatoren van Aandachtig Aansluiten gaat het om 6 uur extra per week. Bij de keuze voor de pilot en de beide ontwikkelpleinen die we in deze subsidieaanvraag beschrijven, hebben we expliciet gekeken naar onderdelen: die voor de hele regio van belang zijn, die voortbouwen op en verdiepen van datgene dat uiteindelijk onderdeel van het reguliere werk wordt waar zoveel mogelijk partners aan deel kunnen nemen die een aanzwengelende en versterkende rol hebben op het lokale gemeentelijke niveau. Pilot en ontwikkelpleinen Beter samenwerken tussen professionals van wonen, welzijn, zorg, behandeling en veiligheid vinden we essentieel. Dichterbij en met de burger met een psychische kwetsbaarheid werken en hun (herstel) ervaringen benutten willen we stimuleren in pilots en de ontwikkelpleinen. Hieronder lichten we de pilot en de beide ontwikkelpleinen toe. Pilot Interventieteam 2.0 (programmalijn - Spoedig Dichtbij) Waarom deze pilot? 1. Mensen die psychisch ontregelen en overlast veroorzaken in de openbare ruimte worden steeds vaker gezien door de politie. De zgn. E33 meldingen, waaronder de politie incidenten van verward gedrag in haar registratiesysteem codeert, nemen toe in de regio Gelderland-Zuid. De groep van psychisch kwetsbare burgers die via E33-meldingen in beeld komt, heeft zorg en aandacht nodig. De politie biedt deze niet maar de zorgbehoefte betreft ook niet per definitie acute GGZ. Het ontbreekt aan een aanbod voor dit type meldingen in toeleiding naar passende zorg. 2. De gemeente Nijmegen staat landelijk op de 10 e plaats waar de meeste incidenten met verwarde incidenten (E33 meldingen) zijn geregistreerd. Vanwege de (over)belasting van de politie o.a. met betrekking tot de verwarde personen, de regierol van de gemeente en het feit dat er bij deze psychisch kwetsbare burgers meestal sprake is van multi-problematiek, is een fenomeenanalyse uitgevoerd. Er is inhoudelijk inzicht ontstaan in de problematiek van verwarde personen. Voor Nijmegen stad is een 5

12 groep vastgesteld van 136 personen die bekend zijn als mensen met verward gedrag en die met regelmaat in aanraking komen met de politie. 3. In de sub regio Rivierenland in Gelderland-Zuid constateert de politie dat rond 80 tot 90% van haar E33- meldingen middelengebruik de aanleiding is tot een overlast-incident. Bij ongeveer 70% van deze groep stelt de crisisdienst GGZ de day after geen acuut psychiatrisch beeld vast. Wel is vaak sprake van een psychosociaal probleem. Het ontbreekt aan een aanbod voor dit type meldingen in toeleiding naar zorg. 4. In het huidige zorglandschap in Gelderland-Zuid, is het alleen de crisisdienst/iht (intensive home treatment) van de GGZ die als voorziening 24/7 voor politie beschikbaar is. Als na beoordeling de problematiek niet acuut blijkt of niet voldoet aan criteria voor een BOPZ, dragen zij eventueel over naar huisarts en/of het reguliere zorgcircuit. Dit is geen garantie dat zorg start. Veelal ziet de politie daardoor de mens weer op een ander moment terug op straat zonder dat zorgkader is geregeld. 5. In beide subregio s is een interventieteam actief van professionals GGD/meldpunt Bijzondere Zorg, GGZ, Verslavingszorg, RIBW, LVB. Het team biedt bemoeizorg aan zorgwekkende zorgmijders, daken thuislozen t.b.v. toeleiding naar reguliere zorg in beide sub regio s in Gelderland-Zuid. In dit team liggen kansen om op basis van kortere lijnen met de politie meer personen die in beeld komen vanwege een E33 melding toe te leiden naar zorg. 6. De oproep tot meer toepassing van drang/dwang bij volwassenen als zou dit de juiste interventie zijn bij kwetsbare burgers met (ernstige) psychische problematiek, is misleidend geven GGZ professionals aan. Een dwangmaatregel (IBS of RM) is vaak niet van toepassing en als die wel is geëigend, dan is de invloed ervan beperkt. De noodzaak is er om naast drang en dwang meer alternatieve werkwijzen in te zetten en uit te proberen. 7. Critical Time Interventie (CTI) is een evidence based interventie voor kwetsbare mensen die in hun leven een kritische transitie doormaken als gevolg van een escalerende crisissituatie of ingrijpende levensgebeurtenis. Cliënten zijn in zo n transitieperiode vaak de greep op hun bestaan kwijt: er is veel spanning en onzekerheid, maar tegelijkertijd is er vaak een grotere bereidheid om te veranderen. CTI speelt hierop in door cliënten in deze periode emotionele en praktische steun te bieden. CTI inzetten als vroeginterventie is nieuw maar biedt kansen vanwege de sterk op herstelgerichte werkmethode. 8. De werkzaamheden van de Huisartsenpost (HAP) voor deze doelgroep zijn te weinig verbonden aan de reguliere aanpak (tijdens kantoortijden). Signalen bij de HAP komen laat of onvoldoende terecht bij het reeds betrokken zorgcircuit (FACT / huisarts). Het risico daarvan is het ontstaan van parallelle zorgtrajecten (binnen/buiten kantooruren). De zorg raakt hierdoor erg versnipperd of wordt te laat geïntensiveerd. Daarbij moet een patiënt of de familie hetzelfde verhaal vertellen bij verschillende zorgverleners. Deze zijn niet of onvoldoende van elkanders inspanningen op de hoogte. Bovengenoemde factoren in Gelderland-Zuid zijn aanleiding om een pilot te starten die experimenteert met een andere samenwerking tussen domeinen en een persoonsgerichte aanpak waarmee op basis van signalen sneller wordt opgetreden. Onze doelen met deze pilot zijn: Een vermindering van de overbelasting bij de politie ten aanzien van mensen met verward gedrag Dat op den duur minder meldingen bij politie binnenkomen Het directer verbinden van signalen in de wijk met het Interventie-team 2.0 ten behoeve van vroegsignalering Een directe schakel tussen de huisartsenpost en reguliere zorg ten behoeve van continuïteit van zorg Een adequate beoordeling en snellere toeleiding naar zorg voor mensen met verward gedrag die geen passend zorgkader hebben Het empoweren van burgers met een psychische kwetsbaarheid, door het standaard aanbieden van een crisiskaart(traject). Afspraken tussen gemeenten en zorgverzekeraar over nieuwe financieringsvormen na de pilotfase. Het bepalen van de werkzaamheid van CTI vroeginterventie bij mensen met ernstige psychische problemen die de controle over hun bestaan (tijdelijk) kwijt zijn. Het evalueren van CTI vroeginterventie aan de specifieke kenmerken en zorgbehoeften van psychisch kwetsbare mensen in crisissituaties, inclusief de risicotaxatie en crisiskaart. 6

13 Wat gaan we doen in de pilot? Het Interventieteam 2.0 richt zich op mensen met een psychische kwetsbaarheid. Het team gaat erop af, schat in wat noodzakelijk is op straat of thuis; doet dát of regelt wát nodig is; inventariseert/informeert betrokken zorgverleners, activeert het eigen netwerk en waar mogelijk het bestaande zorgkader; bepaalt wie regie heeft en indien nodig zorgt voor een warme overdracht naar de casushouder netwerk. Het huidige interventieteam wordt omgevormd tot een interventieteam 2.0 (IV-team 2.0). Daarin werken professionals zorg én veiligheid samen. Het team wordt uitgebreid met een wijkagent, een verpleegkundig specialist en een ervaringsdeskundige en heeft een stevige binding met het Veiligheidshuis en de lokale zorgstructuur. Het IV-team 2.0 combineert diverse expertise en informatie. Het biedt nieuwe mogelijkheden voor vroegsignaleren o. b.v. een evidence based methode CTI. Het komt in actie bij niet-acute problematiek voor de psychisch kwetsbare burgers zonder passend zorgkader. Het IV-team 2.0 handelt op basis van E33-meldingen bij politie, meldingen bij de Huisartsenpost (HAP), signalen uit de wijk of het meldpunt Bijzondere Zorg, de Buitenzorg (straatdokter) en de crisis/ihtdienst. Het IV-team 2.0 sluit aan op de bestaande infrastructuur en verbindt de domeinen zorg en veiligheid in de regio Gelderland-Zuid. Het springt in op witte vlekken in de huidige zorgstructuur, het verbindt bij het ontbreken van schakels in de toeleiding naar passende zorg voor mensen met (een risico op) verward gedrag. Alle psychisch kwetsbare mensen die via het IV-team 2.0 in beeld komen, wordt de mogelijkheid geboden van een CTI-traject waar de crisiskaart onderdeel van uitmaakt. Relatie met Bouwstenen: 1, 4, 5, 6, 8, 9 De partners die participeren in deze pilot: Subdoelen: Subdoel 1: In de eerste 3 maanden is in de sub-regio Rivierenland en Nijmegen een Interventieteam 2.0 operationeel. Werving en selectie van nieuwe expertise in de twee IV-teams: de verpleegkundig specialist, de wijkagent, ervaringsdeskundige. Alle IV-leden volgen een eerste werksessie over de functie en het gebruik van een crisiskaart. Ervaringsdeskundigen volgen scholing tot ervaringswerker. Subdoel 2: In periode 3-7 mnd wordt gewerkt aan een gezamenlijk triage-instrument en afstemming met de Meldkamer. Hierdoor kunnen meldingen eenduidig en effectief aan acties van het IV-team worden gekoppeld. Dit geldt voor de subregio Rivierenland en de subregio Nijmegen. Voorbereidingen vinden plaats t.b.v.: gebruik van 1 gezamenlijk triage-instrument (i.s.m. Impuls). Werkproces Triage door IV-team en Meldkamer en IV-team en Veilig Thuis mbt zorgmeldingen i.c.m. E33.; Lacunes in deskundigheid zijn in kaart gebracht; behoefte aan bijscholing / opleiding is geformuleerd; Voorlichting over werkwijze IV-teams wordt geboden aan samenwerkingspartners. Subdoel 3: In periode 3-7 mnd worden afspraken over informatievoorziening. Het uitwisselen van relevante informatie t.b.v. (toeleiding naar) passende zorg wordt vastgelegd in een samenwerkingsovereenkomst en ondertekend door de relevante partners. De IV-teamleden zijn bekend met hun handelingsruimte gebaseerd op handreiking gegevensuitwisseling in de bemoeizorg. Ze zijn in staat conform de handreiking hun handelen te registreren. In samenwerking tussen zorgverzekeraar en gemeenten wordt in kaart gebracht wat aanvullend geregeld moet worden om de beschikbaarheid van informatie 24/7 mogelijk te maken. 7

14 Subdoel 4: In periode 5 9 mnd. zijn alle IV teamleden geschoold in de methode CTI, Critical Time Intervention. De rol van de ervaringsdeskundige wordt binnen het team zorgvuldig uitgewerkt. Subdoel 5: In periode 9-10 mnd. is het afwegingskader voor agendering en wijze van verantwoording van cases IV-team in de Veiligheidshuizen in Gelderland-Zuid uitgewerkt en kan deze worden toegepast. Subdoel 6: In periode 9 12 mnd zijn op gemeentelijk niveau afspraken gemaakt en schriftelijk vastgelegd over een mandaat en besluit van het IV-team, als escalatieproces, bij een (dreigende) impasse in een casus. Er worden afspraken gemaakt over de wijze waarop bij structurele intensieve zorg en regie - in chronisch complexe casuïstiek - de verantwoordelijkheden lokaal tussen partners worden gedeeld. Subdoel 7 In periode 8 12 mnd is de aansluiting van het IV team op toeleiding naar timeoutvoorzieningen in de opvang, verzorgingshuizen, kliniek, op maat geregeld. Subdoel 8: In periode mnd start een leercyclus - volgens de fases van plan-do-check-act waarmee actiegericht een doorontwikkeling van het team in en met het netwerk plaatsvindt tot de einddatum pilot. Organisatorische en financiële obstakels worden gestructureerd in kaart gebracht. Oplossingsrichtingen worden geformuleerd en waar nodig op regionaal of landelijk niveau geadresseerd en besproken met relevante partners, incl. financiers, en omgezet naar gewenste beleidsregels Successen worden gestructureerd in kaart gebracht en als best practices gepresenteerd. Subdoel 9: Na 24 maanden functioneert het IV-team en is gereed door te gaan als reguliere voorziening. Ontwikkelplein Multidisciplinaire Crisisbeoordelingskamer (programmalijn Spoedig Dichtbij) Waarom dit ontwikkelplein? Mensen die psychisch ontregelen en overlast veroorzaken in de openbare orde, worden steeds vaker gezien door de politie. E33 meldingen in sub regio Rivierenland hebben voor 80 tot 90% betrekking op middelengebruik. In sub regio Nijmegen betreft dit vaker psychiatrische problematiek (al dan niet in combinatie met middelengebruik en/of een verstandelijke beperking). Een persoon in verwarde toestand heeft veilige opvang, zorg en aandacht nodig en hoort niet thuis in de politiecel. Per 1 juli 2016 is daarom in sub regio Nijmegen bij Pro-Persona een crisisbeoordelingskamer (CBK) geopend bedoeld voor beoordeling van mensen met acute psychiatrische nood. In Rivierenland is deze voorziening er nog niet. In de CBK in Nijmegen kunnen mensen niet terecht met verward gedrag in combinatie met dronkenschap of middelengebruik of een licht verstandelijke beperking. De crisisdienst (crisis-dbc) wordt door de zorgverzekeraar ingekocht bij Pro Persona. Verslavingszorg en LVB-zorg maakt geen onderdeel uit van de crisisdienst/iht wat wordt door de samenwerkingspartners wordt ervaren als een gemis. De follow-up van zorg, na het wegnemen van de crisis, is in Gelderland-Zuid niet goed geregeld. Hierdoor gaan mensen die psychisch ernstig zijn ontregeld weer op straat na de (bijv. somatische) beoordeling waarvan de expert vindt dat dit onverantwoord is. Dit probleem is nog nijpender in de Avond-Nacht- Weekend-uren. Het ambulance vervoer krijgt in een weekend rond de 60 meldingen van mensen met verward gedrag en oproep tot vervoer naar de Spoedeisende hulp. Zij maakt in de huidige werkwijze geen gebruik van de crisisdienst op het moment dat zij verwarde personen aantreffen en missen aansluiting hiermee. In Gelderland-Zuid nog geen afspraken zijn gemaakt. Bij een verwarde patiënt met waarschijnlijk psychiatrische oorzaak, verwijst de RAV de patiënt door naar de Spoedeisende Hulp of de huisarts. Deze maakt vervolgens een inschatting maakt of de patiënt gezien moet worden door de crisisdienst. Ons doel is: In dit ontwikkelplein gaan we aan de slag met een nieuw concept van samenwerking voor mensen met verward gedrag en een acute zorgvraag. Het concept bevat een uitwerking van humane, veilige opvang en een multidisciplinaire beoordeling. Het samenwerken van de genoemde disciplines in onderstaande afbeelding is in de acute context nieuw en nog niet georganiseerd. De eerste gesprekken in het netwerk vinden nu plaats. De contouren van het idee van deze M-CBK beginnen zich te vormen. We denken daarbij aan het volgende: De multidisciplinaire beoordelingskamer (M-CBK) is een fysieke veilige plaats waar een persoon met verward gedrag naartoe wordt gebracht, die niet in de thuissituatie beoordeeld kan worden. Hij wordt beoordeeld in een deskundig multidisciplinair team. Dit team wordt gevormd met expertise van de sociaal psychiatrisch verpleegkundige, de verpleegkundig specialist, een verslavingsarts, een psychiater, een SEH arts en een beveiliger. De taken bestaan uit: beoordeling acute problematiek; wegnemen crisis; evt. bieden somatisch acute zorg, taxeren welke zorg passend is en adequaat overdragen, evt. regelen van een 8

15 tijdelijke time-out plek. Het team komt in actie op basis van meldingen bij meldkamer Politie en meldkamer RAV bij acute problematiek voor de psychisch kwetsbare burgers met én zonder een passend zorgkader. Follow-up is toegankelijk en ook voldoende beschikbaar in de Avond-Nacht-Weekend-uren. Ondersteuning door professionals van veiligheid, strafrecht en zorg wordt passend en waar mogelijk of nodig gecombineerd aangeboden. Voor afspraken over passend vervoer wordt aangesloten op de resultaten van het landelijk project. Relevante lessen over werkprocessen, triage en kennis meldkamer RAV, leren we via de aanpalende pilot die Gelderland-Midden opstarten wil. Hiermee hebben we al een actieve verbinding. De impact op financieringsstromen, organisatie van werkzaamheden, (behandel-) verantwoordelijkheden, locatie en samenwerking en aansprakelijkheid, etc. wordt in het ontwikkelplein onderzocht en uitgewerkt. Het gewenste resultaat van het ontwikkelplein is een gedragen plan van aanpak op basis waarvan de pilot M-CBK in beide subregio s in oktober 2017 kan worden gestart. De multi-disciplinaire beoordelingskamer willen we bij voorkeur inrichten op het spoedplein van de ziekenhuizen in Tiel en Nijmegen. Relatie met Bouwstenen: 1, 4, 5, 6, 7, 8, 9 De partners die participeren in het ontwikkelplein M-CBK: Ontwikkelplein Wijkgerichte GGZ (programmalijn Aandachtig Aansluiten) Waarom dit ontwikkelplein? Het stellen van een hulpvraag door psychische kwetsbare burgers kan bij toenemende stress of het ontwikkelen van een psychose complex zijn. Het risico op persoonlijk isolement en verergering van psychische klachten is dan reëel. Het reguliere circuit van ondersteuning, begeleiding (WMO) en behandeling (ZvW en WLZ) is in Gelderland-Zuid sterk hulpvraaggericht georganiseerd. Zonder hulpvraag geen zorg. Het lukt hierdoor onvoldoende om voortijdig present te zijn bij de burger die uit balans raakt. Ook van familie of naasten van deze persoon is dit het terugkerende, ongewenste, signaal. In de huidige werkpraktijk van professionals in wijk/gebiedsteams, professionals in FACTteams, huisartsen, POH-GGZ geven partners aan een (kennis)kloof te ervaren. Ook komt informatieuitwisseling rond de kwetsbare persoon moeizaam op gang. De kwaliteiten van ieders functie worden onvoldoende gecombineerd en vaak is men daardoor te laat present en nabij. En ondertussen komen ambulante professionals steeds regelmatiger thuis bij mensen een psychische kwetsbaarheid. Specialistische zorgverleners zoals verslavingszorg en GGZ zien dat hun specialistische kennis dichterbij moet zijn voor professionals in wijk/gebiedsteams. Vroegsignalering en preventie van psychische ontregeling komt anders niet goed van de grond. Men zou elkaar vaker feedback willen geven en kennis willen uitwisselen om te leren van elkaar, maar er is onvoldoende faciliteit om dit van de grond te krijgen. In de huidige context lijken facetten zoals de financiering van zorg, afspraken over verantwoordelijkheden en aansprakelijkheid, schaalgrootte van teams en de veranderingen in het Sociaal domein nieuwe werkwijzen in de weg staan. Het benutten van ervaringskennis is nieuw, het empoweren van burgers en hun familie is in de professionele samenwerking onwennig en zeker niet vanzelfsprekend. 9

16 Ons doel is: In dit ontwikkelplein gaan we aan de slag met een nieuw concept van de wijkgerichte GGZ. We gaan in de lokale praktijk van 2 wijken (in beide subregio s) onderzoeken welke schotten in de weg staan voor een betere samenwerking met en rondom de burger en zijn naaste omgeving. Welke belemmeringen moeten we wegnemen om gezamenlijke verantwoordelijkheid te dragen en de burger en zijn omgeving eigenaarschap te geven in de wijze waarop we de zorg organiseren? Welke voorzieningen zijn nodig ten behoeve van preventie en levensstructuur? Op basis van nieuwe en bestaande samenwerking in de wijk gaan deelnemers kennis en werkwijzen t.b.v. herstelniveaus in de hulpverlening verkennen: persoonlijk herstel participatie herstel klinisch herstel. Mensen met ervaringskennis worden actief lid van het ontwikkelplein. Op wijkniveau vindt actieve uitwisseling van GGZ kennis plaats waarbij we ons laten inspireren door de kennis van De Goede GGZ in de persoon van Ph. Delespul. We werken andere vormen van samenwerking uit die aansluiten op de zorgbehoefte en het herstellend vermogen van de mens met een psychische kwetsbaarheid. Vanwege de verschillende financieringsstromen zullen gemeenten en zorgverzekeraars deze concepten vanaf de start samen verkennen. Het concept van wijkgerichte GGZ is een duidelijke wens bij gemeenten maar staat nog in de kinderschoenen. Het vraagt om een specifieke aansluiting met de (zorg)structuren in de regio Nijmegen en Rivierenland, die nogal van elkaar verschillen. relatie met Bouwstenen: 1, 2, 3, 8, 9 De partners die participeren in het ontwikkelplein: 1.1 Eindpunten project We zullen de voortgang van ons project periodiek monitoren en nagaan in welke mate we in staat zijn onze doelen te realiseren en daarvoor onze leerpunten systematisch vastleggen. We zullen voor deze monitoring een samenwerking aangaan met de academische werkplaats Impuls of AMPHI. We zijn tevreden als we over twee jaar kunnen vaststellen dat: 1. De politie minder in actie hoeft te komen bij verward gedrag in de openbare ruimte omdat het zorgkader sneller handelt/paraat is; 2. In beide subregio's een multidisciplinaire beoordelingskamer operationeel is waar een veilige alternatieve opvang is voor mensen met verward gedrag; 3. Richtlijnen over Informatievoorziening 24/7 zijn opgesteld en werkbaar zijn in de acute - en spoedzorg; 4. De crisiskaart een bekend instrument is in de werkpraktijk van partners van (acute) zorg en veiligheid; 5. Alle mensen met een psychische kwetsbaarheid die in beeld zijn gekomen via het IV-team, of de M-CBK, de mogelijkheid van een crisiskaart traject is geboden. 6. Methodiek CTI geschikt is als vroegsignaleringinstrument bij mensen met een psychische kwetsbaarheid. 7. Gemeenten 70% van de aanbevelingen in het advies-verbeterplan in hun lokale basisstructuur hebben gerealiseerd; 8. Ervaringskennis/deskundigheid bij 10 op de 17 gemeenten onderdeel is bij gemeentelijke beleidsontwikkeling rondom het dossier wonen en zorg (Beschermd wonen); 9. Zorgverzekeraars en gemeenten gezamenlijk tot een concept voor de organisatie en financiering van Wijkgerichte ggz zijn gekomen; 10. In een aantal wijken in gemeenten Gelderland-Zuid geëxperimenteerd wordt met Wijkgerichte ggz. 10

17 Begroting Actieprogramma lokale initiatieven mensen met verward gedrag Dossiernummer Project: Titel project: Aantal maanden looptijd poect: Financ eel verantwoordelijke: Telefoonnummer: adres: Sluitende aanpak burgers met een psychische kwetsbaarheid in Gel( 24 maanden Moniek Pieters oa8-1447'l02 moieters(ôeedcelderland uid,nl [ - zonl,tw ln de begrot ng dienen alle bedragen opgevoerd te worden inclus ef eventueel verschuld gde BTW l.a Personele kosten (oo bas s van inschalind) Tot de personele kosten worden gerekend: - de feitelüke salar skosten per jaar van de d rect bü de projectu tvoering betrokken personeelsleden. U geeft per functie de salar sschaal, het inschalingn veau, het fte en het aantal maanden. U kunt de in uw organisatie gehanteerde schalen gebru ken. - een opslagpercentage op de salariskosten ter dekk ng van de bijkomende personele kosten van 40o/o. ln het opslagpercentage zijn verwerkt: sociale lasten, en toeslagen, kosten over g verlog, opleid ngskosfen, ondersteun ng personeelszaken, grat t cat es, b nnenlandse dienstreizen, uitkering bij overlijden, sociale activiteiten, verhuis- en installatiekosten, tegemoetkom ng z ektekosten en zogenaamde e nde-projectkosten. lndien het nschal ngsn veau nog niet bekend s, kunnen de salarishosten worden berekend volgens het middelpunt van de schaal. U d ent uit te gaan van een jaarlijkse stijg ng van salar slasten met max maal één per od ek en 2yo correctie voor nflatie. nr o Functie Schaal Bruto maand selaris o/otte inzel Aantal maanden Salar s kosten Bruto salariskoston incl 40% soc ale lasten Totaal 0 0 Totaal {.b Personele Kosten loo basis van uur- of daodeeltarieven) lndien uw organ satie of uw samenwerk ngspañners geen gebruik maken van salarisschalen kunt u deze tabel gebru ken voor het opvoeren van personeel op óas/s van uuìfarieven of dagdeeltarieven. Geef een onderbouw ng van de opgegeven uur- of dagdeeltarieven. nr 1 2 â I I 10 Funct e Tarief per uur/dagdeel Aantel uren/dagdelen Projectcoörd nator spoedig dichtbij (24 uur per week gedurende 2 jaar) 84 I Projectcoördinator aandachtig aansluiten subregio Nijmegen (l 2 uur per week gedurende 2 jaar) Projectcoördinator aandachtiq aansluiten reqio Riv erenland (12 uur per week qedurende 2 iaar) Verpleegkundig specialist voor lnterventieteam (12 uur pe rweek gedurende 2 iaar) Ervaringsdeskundigen 300 uur Totaal Totaal

18 2. Mater ële kosten (qespecif ceerd) De spec fiek voor het project benod gde verbruiksañ kelen dienen nclus ef BTW te worden opgenomen. - Investeringen in infrastructuur en/of apparatuur mogen alleen worden opgevoerd als de reg onaal en lokale betekens daavan oveftu gend kan worden aangetoond (b jvoorbeeld via medegebru k door andere organ saties). Daarbij s aandacht voor wat er n andere instell ngen gebeurt en besch kbaar s, hoe gebruik wordt gemaakt van aanwezige kenn s en middelen van deze instellingen en de borging van de nversteringen na afloop van het project. - Zorgkosten, (ver)bouwkosten en voorfinanc er ng (aanloopkosten) z jn u tgesloten van subs diëring. - Alleen kosten d e spec fiek voor het project worden gemaakt, zün subsid abel. - De kosten van nvesteringen (afschrijvingen) kunnen in de projectkosten worden opgenomen naar rato van het gebru k hienan. - lnd en van apparatuur de volledige aanschafwaarde wordt gefinancierd, dient reken ng gehouden te worden met de restwaarde van deze apparatuur. Voor afschr jvingen en het bepalen van de restwaarde wordt uitgegaan van de volgende percentages: * Computerapparatuur: 1e jaar - 40o/o 2e jaar - 30o/o 3e jaar - 20% 4e jaar - 10o/o lndien uw project twee jaar duurt krijgt u dus 70o/o van de aanschaf van de computerapparatuur vergoed. " Overige apparatuut: Iinea re afschrijving in 5 jaar (20o/o per jaar) nr Omschriivinq Totaal ( ) 1 Accountantskosten I 9 10 Totaal Overioê kosten loesoec ficeerd) Denk aan onder andere aanvullende en van en en nr Omschr ivinq Totaal ( ) I I 10 CTI- begele ding Bijdrage in monitoring- en evaluatiekosten Totaal I Cofinancierlnq Een büdrage in financiêle m ddelen of menskracht van de eigen organisat e, samenwerkingspaftners of derden. Let op: n de subs d eoproep Ran een m n maal percentage cofinanciering verplicht worden gesteld. nr Omschriiv nq Totaal ( ) 1 basisinzet van 3 coordinatoren,samen voor 24 uur x 84 x 2 jaar accountantskosten Totaal.t

19 Zonlllw budget overzlcht Koslcnpost Totaal f l '1.â P n onele kostên (op bagis vân inschâling) 1.b Perso êlé Kost n (op basls ven uur- of dagdeeltarieven) Materlðl koeleln {gbepecltic ord) Ov rigs ko6t6n (gespecillcead) Minus: 4. Coflnanc êr ng Aan to yr gãn rub3ldle b Zonitw 24t.900 5, Toollchtlno oroleclbsorollnq kosten van van van uítwgedi van schaal,l nlvaau en een uuttaíeî wn 04,- b[ l42s uurvoot 1.0 Voordeve pleøgkund g speclallst g6an we u tvan oên schaal 10 t lveau. Schollng ven hat wotdt gclêvêrd door cle acadanfsche wailplaals lmpuls ven prol Judlllt Wolî. ontvâng6ndo Functlo: Frlngs zorg en wolzi n geme nte Nümêgen 6dec.t0 N am: FuncllE: Tel,nr.: Dr. dlrootour Ë-malladre moleters@qtdlelderland uld.n! g6zondh6ld Golderlånd Zuld

20 ..1 I ln deze bijlage treft u wel alvast een weergave van bestuurlijke reacties uit het veld op het Advies- en verbeterplan' Netwerkontwikkeling Psychisch Kwetsbare Burgers' in Gelderland- Zuid. Dit adviesplan is de basis waarop het project in de subsidieaanvraag vervolgt. Hiermee geven we u alvast een indruk van het draagvlak in het netwerk op dit onderwerp. Onderstaand treft u de namen van samenwerkingspartners die sowieso onderdeel van de samenwerkingsovereenkomst zullen zijn. Zij vertegenwoordigen verschillende partijen uit de domeinen wonen, welzijn, zorg en veiligheid. Projectcommissie/Stuurgroep: Aandachtig Aansluiten I, Regio Nijmegen Wethouder Zorg en Welzijn, B. Frings Directeur Pro Persona, J. Kreuger Zorgverzekeraar VGZ, S. de Graaf Projectcoördinator gemeente, werving Regio Rivierenland Wethouder Zorg en Welzijn, K. Krook Burgemeester, M. de Vries Zorgverzekeraar Menz s, G. van Ommeren Projectcoördinator gemeente, werving Voorzitter RvB Ziekenhuis Rivierenland, P. Verploegen Job Schellekens, Rutger Kip (ervaringsdeskundigen) GGD Gelderland-Zuid, M. Pieters Projectcoördinator, llse Kunst Politie Gelderland-Zuid, Lute Nieuwerth OM Oost-Nederland, G.Dessing zfjl ln de verschillende projectwerkgroepen worden deze partijen uit de domeinen wonen/welzijn en zorg, veiligheid en ervaringsdeskundigen betrokken. Dit is al georganiseerd Geachte beoordelingscommissie, Bij het indienen van een subsidieaanvraag moet een ondertekende samenwerkingsovereenkomst worden bijgevoegd. Bij de subsidieaanvraag van Gelderland-Zuid volgt uiteraard ook deze overeenkomst, conform de minimale vereisten zoals beschreven in het ZonMW Actiep rog ram m a Lokale I n iti atieve n Mensen met Verward Gedrag. ln een telefonisch gesprek op vrijdag zijn hierover tussen de GGD (projectleider en penvoerder, llse Kunst) en het prog ramm asecreta riaat AVG afspraken gemaa kt. Daarbij is akkoord voor uitstel gegeven van maximaal een maand. Voor de inhoud hiervan venvijs ik u graag naar de mailwaarvan u een kopie ziet toegvoegd.

21 Kunst - Post, IIse Onderwerp: FW: n.a.v. telefonisch overleg 01/L2 /2017 over samenwerki ngsovereenkomst Van: Kunst - Post, Ilse Verzonden: donderdag 1 december 20L617:24 Aan: 'avg@zonmw.nl' CC: Molleman, Gerard Onderwerp: n.a,v. telefonisch overleg ÙLlI2l20L7 over samenwerkingsovereenkomst Geachte heer/mevrouw, Zojuist hebben we telefonisch contact met één van u (Meike Manders) gehad in het kader van de AVG - su bsidieaanvraag. We hebben gesproken over de inhoud van de samenwerkingsovereenkomst die een behoorlijk juridisch karakter heeft. We zijn voor onze regio (Gelderland-Zuid) met de subsidieaanvraag AVG ver gevorderd, inclusief het hebben van breed bestuurlijk commitment voor actieve deelname in het vervolg Echter de samenwerkingsovereenkomst heeft een inhoud die dermate juridisch van aard is, dat ondertekening van al de samenwerkingspartners (bestuur) niet op zo'n korte termijn geregeld zal zijn. In het telefonisch overleg met Meike Manders is door ZonMW derhalve het volgende voorgesteld: We dienen onze aanvraag 6 december toch in; Het aanleveren van de samenwerkingsovereenkomst krijgt uitstel (van een maand) maar zal onderdeel zijn van de aanvraag. Bij eerste beoordeling door de commissie zal bij wederhoor deze context worden benoemd en kan worden verwezen naar deze afspraken zoals verwoord in deze mail. Hartelijk dank voor het meedenken en de flexibele opstelling hierin! Hartelijke groet, Ilse Kunst Projectleider N etwerkontwi kkel in g Psychisch Kwetsba re Bu rgers (Gelderla nd -Zuid) Mobiel: L7 t8 Werkdagen: ma / dil woe mid. / don / vrij EWÐ Gelde:land-Zuid GGD Gelderland-Zuid Postbus BC Nijmegen T (088) L

22 GGD Gelderlanrj Zuid Aan geadresseerde ons kenmerk : GG D/DIR/1 859 / t6 lmp / mr uw kenmerk: 11 november 20L6 datum: onderwerp: Advies-en verbeterplan 'Netwerkontwikkeling Psychisch Kwetsbare Burgers' afdeling: D rectie contactpersoon: M. Pieters doorkiesnummer: (088) 144 7f 02 mpieters@ggdgelderlandzuid.nl Geachte bestuurder, Bijgaand ontvangt u het advíes- en verbeterplan 'Netwerkontwikkeling Psychisch Kwetsbare Burgers'in Gelderland-Zuid. Aanleiding voor het advies- en verbeterplan vormde het signaal van de politie dat het aantal meldingen over'verwarde personen' in de regio toenam. De GGD heeft met een projectteam, in opdracht van de burgemeesters en de wethouders zorg van Gelderland-Zuid, de knelpunten en oplossingsrichtingen voor een sluitende aanpak in beeld gebracht. Zorg- welzijn- en veiligheidsprofessionals (politie, OM), cliëntvertegenwoordigers/ervaringsdeskundigen, zorgvetzekeraars, woningcorporaties en gemeenten hebben hierbij actief input geleverd. Het advies- en verbeterplan 'Netwerkontwikkeling Psychisch Kwetsbare Burgers' ligt nu ter consultatie bestuurlijk aan u en andere netwerkpartners voor. Graag ontvang ik uw reactie op het rapport als geheel: 1. Onderschrijft u de richting van het advies- en verbeterplan? 2. Hoe ziet u de rolvan uw organisatie in het realiseren van verbeteríngen? 3. Heeft u nog aanvullende suggesties of opmerkingen? Op 15 december 2016 zullen de burgemeesters en wethouders zorg bepalen op welke wijze vervolg zal worden gegeven aan de vier ontwikkellijnen. Graag ontvangen we uw reactie uiterlijk 1 december Uw tijdige reactie biedt ons de gelegenheid om deze (op hoofdlünen) mee te nèmen naar het bestuurlijk overleg. Het definitieve rapport zal in januari worden gepubliceerd. De bestuurlijke reactie van de netwerkpartners zalapart als bijlage beschikbaar worden gemaakt. Graag ontvangen wij uw reactie per mailtav llse Kunst, projectleider GGD, groet, Dr.ir Publieke Gezondheid Centraðl poitadres Postbus BC N jmegen www. ggd gelderlandzuid. nl nf0@ggdgelderlandzuld,nl tloofdvcatig ngen GGD Gc derland-z d Regio N jmegen (Nijmegen) Rivierenland (T el) Bczockadres Rivierenland J.S. de Jongplein WG T el T: (088) O F: (088) 1aa BIC/SWIFT: RABONL2U IBAN : N156.R BTW: N KvKt

23 Van : Dessing, Mr. G, M. (AP Oost-Nederland) [mailto : G. Dessing@om. nl] Verzonden: dinsdag 6 december :08 Aan: Kunst - Post, Ilse CC: Zwol, mr. C. van (AP Oost-Nederland); Steeghs, G. (AP Oost-Nederland); Teunissen, Hans (J.W.) (hans.jw.teunissen@politie. nl) Onderwerp: FW: bestuurlijke consultatie advies- en verbeterplan verwarde personen Gelderland zuid Dag llse, Recent ontvingen we het advies- en verbeterplan Netwerkontwikkeling rondom psychisch kwetsbare burgers in Gelderland Zuid en de concept subsidieaanvraag sluitende aanpak verwarde personen, die bij Zonmw wordt ingediend. Het OM Oost-NL is verheugd over de samenwerking in Gelderland-Zuid en levert daarbij algeruime tijd een bijdrage. Het gezamenlijk optrekken van de gemeenten en de grote nadruk op preventie, vroeg-signalering, versterking van de (samenwerking rond) lichte hulpverlening, ondersteunen we zeer. Wel zijn we van mening dat er nog onvoldoende aandacht is voor de personen met verward gedrag die gevaarlijk (b)lijken. Het gaat om mensen die zich soms ook naar familie, hulpverleners of buren dreigend opstellen en (gelukkig vaak lichtere) delicten plegen. De wegen naar het Veiligheidshuis (en daarbinnen naar het Regionaal Forensisch Psychiatrisch Netwerk) verdienen verduidelijking. Ook zijn er nadere afspraken met de GGZ nodig, want er zijn nog teveel gevaarlijke mensen helemaal niet in zorg omdat ze zich in de inrichting misdragen en behandeling "niet doelmatig" zou zijn. Geschikte (RIBW-)huisvestiging lijkt ook onvoldoende beschikbaar. ln het vervolg op hopen we daarover afspraken te kunnen maken. Nu is de druk op het OM om mensen via het strafrecht te dwingen tot behandeling vaak te groot: de "lichte" delicten leiden immers tot relatief lichte straffen en vormen daarmee geen stok achter de deur voor de lange behandelingen die nodig zijn. We ondersteunen de aanvraag voor subsidie en zullen een bijdrage blijven leveren aan de sluitende aanpak in Gelderland-Zuid, waarbij we ons richten op de gevaarlijke personen met verward gedrag. Veel succes en vriendelijke groet, Gabrielle Dessing, Beleidsadviseur Openbaar Ministerie (deels Oost NL en deels landelijk) 06.L ma-do Dit bericht kan informatie bevatten die niet voor u is bestemd. lndien u niet de geadresseerde bent of dit bericht abusievelijk aan u is toegezonden, wordt u verzocht dat aan de afzender te melden en het bericht te verwijderen. De Staat aanvaardt geen aansprakelijkheid voor schade, van welke aard ook, die verband houdt met risico's verbonden aan het elektronisch verzenden van berichten, Ministerie van Veiligheid en Justitie This message may contain information that is not intended for you. lf you are not the addressee or if this message was sent to you by mistake, you are requested to inform the sender and delete the message. The State accepts no liability for damage of any kind resulting from the risks inherent in the electronic transmission of messages. Ministry of Security and Justice

24 Kunst - Post, IIse Onderwerp: FW: bestu u rl ij ke consu ltatie advies- en verbeterpla n' Netwerkontwi kkeli ng psych isch kwetsba re bu rgers' Gelderla nd -Zuid Van: raadvanbestuur@iriszorg.nl fmailto: raadvanbestuur@iriszorg.nl] Verzonden: vrijdag 2 december :31 Aan: Kunst - Post, Ilse CC: Pieters, Moniek Onderwerp: bestuurlijke consultatie advies- en verbeterplan 'Netwerkontwikkeling psychisch kwetsbare burgers' Gelderland-Zuid Geachte mevrouw Kunst, Dank voor het toezenden van het rapport'aandachtig Aansluiten' Netwerkontwikkeling rondom psychisch kwetsbare burgers (advies en verbeterplan Gelderland Zuid). Hierbij de gevraagde reactie op het rapport: IrisZorg onderschrijft de richting van het advies- en verbeterplan. De beschreven doelen en ontwikkellijnen in het advies- en verbeterplan zullen essentiële verbeteringen opleveren voor de zorg voor psychisch kwetsbare burgers. Belangrijke toevoeging is dat de toename van psychiatrische problematiek in de opvangvoorzieningen vankiszorg dagelijkse praktijk is. Opvangvoorzieningen zijn echter nog onvoldoende toegerust voor deze zs aardere doelgroep. Om de doelgroep de verbeterde zorgte kunnen bieden die het advies- en verbeterplan voorstaat, is er meer psychiatrische expertise nodig bij de medewerkers in de opvang. ln het rapport wordt daarnaast gesproken over het gemis aan verslavingszorg vanuit de 24-uurscrisisdienst. Dit knelpunt wordt door lriszorg herkend en voor verbetering hiervan is het van belang dat de samenwerking tussen Pro Persona en lriszorg uitgebreid en geconcretiseerd wordt. De rolvan lriszorg in het realiseren van de verbeteringen zien we op verschillende onderdelen - lriszorg is in gesprek met gemeente en zorgverzekeraar om het knelpunt van de verzwarende psychiatrische problematiek in de opvang op te lossen. Voor een oplossing is lriszorg afhankelijk van de middelen die hiervoor beschikbaar kunnen worden gesteld. - lriszorg investeert blijvend in de connecties tussen 2de lijnszorg van lriszorg en de Ode en lste lijn en kan evt. een rol spelen in het aanbieden van extra deskundigheidsbevordering aan Ode en lste lijn. - Deelname aan de uitwerking van het plan van aanpak crisisbeoordelingskamer met in het bijzonder concretiseren van de samenwerking met Pro Persona t.a.v. van integreren verslavingsexpertise in de beoordelingskamer en de crisisdienst. - Bijdragen aan eenduidige communicatie over wat te doen bij crisis in combinatie met alcohol-/middelengebruik. - Verdere implementatie van de crisiskaart. Aanvullende suggesties of opmerkingen: ln het rapport staan enkele passages die lriszorg niet herkent. Het betreft bijvoorbeeld de zin (p.34)'lriszorg signaleert dat amper gebruik wordt gemaakt van de nachtopvang Vince. Ook de voorziening zelfstandig wonen staat veelal leeg.' Dit is niet juist. De woonvoorziening wordt goed benut door jongeren in de leeftijdsgroep jaar. Ook de passage (p.35)'de opvang die er is stelt hoge eisen.... geen inkomen' behoeft nuancering. De vereisten voor toelating tot zorg zijn namelijk niet veranderd ten opzichte van het verleden, de uitvoerende instanties (gemeente en GGD in plaats van CIZ) zijn daarentegen wel veranderd. Gevolg was dat de processen in 2015 en begin 2016 minder goed zijn verlopen. ln de loop van 2016 is dit al sterk verbeterd. Mocht u nog vragen hebben over de opmerkingen dan kunt u contact opnemen met lngrid Hendriks (i hendnks@dszarc.ol) of Judith Thus 0lhus@inszqg,Il) Met vriendelijke g roet, Mevrouw S.A. (Siety) de Jager, voorzitter Raad van Bestuur a.i Stichting lriszorg 1

25 Kunst - Post, Ilse Onderwerp: FW: bestu u rl ijke consu ltatie advies- en verbeterpla n' Netwerkontwi kkel i ng psychisch kwetsbare burgers' Gelderland-Zuid From: "Ton Poos" <T.Poos@,cwz.nl> Date: Wed, Nov 30,2016 at4:20 PM Subject: RE: bestuurlijke consultatie advies- en verbeterplan'netwerkontwikkeling psychisch kwetsbare burgers' Gelderland -Zu;id To: "Pieters, Moniek" derlandzuid.nl> Beste Moniek, Wij kunnen ons vinden in het advies. Wij zijn goed betrokken en herkennen onze inbreng. Wat eventueel nog speelt is de discussie over de precíeze locatie voor het Crisis Beoordelings Kamer (CBK). Wij onderschrijven de gedachte dat het goed zou zijn als de CBK op het Spoedplein gevestigd zou worden. Dank voor de gelegenheid tot consultatie Meet vriendelij ke groet, Ton Poos lr. G.A. (Ton) Poos Lid Raad van Bestuur Canisius-Withetmina Ziekenhuis t.poos@cwz.nt I Alle berichten (inclusief bijlagen) van het CWZ zijn met grote zorgvuldigheid samengesteld. Voor mogelijke onjuistheid en/of onvolledigheid van de hierin verstrekte informatie kan het CWZ geen aansprakelijkheid aanvaarden, evenmin kunnen aan de inhoud van dit bericht (inclusief bijlagen) rechten worden ontleend. De inhoud van dit bericht (inclusief bijlagen) kan vertrouwelijke informatie bevatten en is uitsluitend bestemd voor de geadresseerde van dit bericht. lndien u niet de beoogde ontvanger van dit bericht bent, verzoekt het CWZ u dit bericht te verwijderen, eventuele bijlagen niet te openen en wijst het CWZ u op de onrechtmatigheid van het gebruiken, kopiéren of verspreiden van de inhoud van dit bericht (inclusief bijlagen). 1

26 Kunst - Post, Ilse Onderwerp: FW: bestu u rl ij ke consu ltatie advies- en verbeterpla n' Netwerkontwi kkeli n g psychisch kwetsba re bu rgers' Gelderla nd -Zu id From: "Verploegen, P.F.M. (Paul)" <Paul.Verploeæn@zd Date: V/ed, Nov 30,2016 at4:16 PM Subject: RE: bestuurlijke consultatie advies- en verbeterplan'netwerkontwikkeling psychisch kwetsbare burgers' Gelderland -Zuid To: "Pieters, Moniek" <mpieters@ggdgelde Cc: "Hendriks, M.J.M. (Marc)" <marc.hendriks@zftd>, "Bransz - Kwant, G.J. (Janneke)" <Janneke.Bransz-K, "Wolbert - van Kempen, I.W.M. (Ingrid)" <lngrid.wolbert@zr Beste Moniek, Jouw brief met vragen en onderliggende stukken heb ik in goede orde ontvangen. Jouw vragen zijn onderwerp van gesprek geweest in ons Managementoverleg waarvan het stafbestuur van de medische staf ook onderdeel uitmaakt. Tot een volledige beantwoording van de vragen zijn we nog niet gekomen, met name vraag2 wil ik na overleg met onze collega van Pro Persona beantwoorden. Dit omdat wij op dit moment nauw samenwerken inzake crisis patiënten met geestelijk lijden die zich bij ons op de SEH presenteren, overleg en afstemming over wat onzes inziens verbetermogelijkheden zouden kunnen zijn stem ik graag eerstens af met Pro Persona. Overigens vinden wij het een goede ontwikkeling dat er meer gestructureerde en uitgelijnde hulp georganiseerd gaat worden voor inwoners die zich in dergelijke benarde situaties bevinden. Je hoort nader van me Hartelijke groet Paul Met vriendelijke groet, P.F.M. (Paul) Verploegen Voorzitter Raad van Bestuur Ziekenhuis Rivierenland Tiel/Culemborg/Beneden Leeuwen paul.verploegen@zrt.nl tel l GSM: zi*l-lerr ii u is ri', i*r*nland 1

27 Kunst - Pos Ilse Onderwerp: FW: bestuu rlij ke consu ltatie advies- en verbeterpla n' Netwerkontwikkel i ng psychisch kwetsbare burgers' Gelderland-Zuid Van: Marcia Bos [mailto:m.bos@cihn.nl] Verzonden: woensdag 30 november :57 Aan: Kunst - Post, Ilse Onderurerp: FW: bestuurlijke consultatie advies- en verbeterplan 'Netwerkontwikkeling psychisch kwetsbare burgers' Gelderland-Zuid Beste llse, Namens de CIHN (coöperatie voor integrale huisartsenzorg Nijmegen e.o.) een reactie. Uit het advies blijkt dat de rol van de huisarts bij de opvang van de verwarde personen maar beperkt is. Wel zien wij (en dat is een onderdeel van aandachtig aansluiten) een rol in de preventie om escalatie te voorkomen. Daarbij zal samenwerking met sociaal domein (SWT, MW) van belang zijn. Ons is echter duidelijk dat de zorgverzekeraars en de NZa niet op één lijn zitten. ZV willen sociaal domein er bij betrekken en NZa wijst dit af omdat dit buiten de ZVW valt. Voor ons is van belang aan de slag te gaan met de informatie die binnenkomt bij de huisartsenpost omdat deze niet altijd en niet in voldoende mate terecht komt bij de betrokken behandelaren. Zeker als iemand opt-in NEE heeft aanstaan, maar er grote vermoedens rijzen van escalatie van psychische problematiek en belemmering van het werk op de huisartsenpost ( in dit geval verminderde bereikbaarheid). Zijn dan de berichten van de huisartsenpost voldoende aan de betreffende huisarts of moet er meer gebeuren? Dit laatste is wel onze visie maar dit vraagt nogal wat aandacht (techniek, privacy etc.) Wat betreft het stuk "Aandachtig aansluiten" - Huisartsen kunnen een ( geringe) rol spelen bij preventie als zij de kans krijgen om zorg voor stabiele EPA's goed te regelen. Dit is gebonden aan meerde voorwaarden, o.a. een warme overdracht bij terugverwijzing uit de SGGZ, consultatie die goed geregeld is ( zijn we al erg ver mee!! Maar een betere vergoeding van huisartsen voor de tijd die zij stoppen in consultatie zal zeker helpen) en snelle opschaling van zorg bij verslechtering van toesta ndsbeeld. - Nogmaals, een groot probleem blijft de kloof tussen sociaal domein en zorg. ln het zorgprogramma wat binnen de OCE (onderdeelvan de CIHN) ontwikkelt wordt is een belangrijk aandachtspunt om de samenwerking tussen SWT/MW en HA/POH-GGZ te verbeteren. De POH-GGZ in het SWT zou verder uitgebreid kunnen worden. Daarnaast is het advies om de crisis beoordelingskamer evt tzt naar het spoedplein te verplaatsten. Dit is geen huisartsenzorg. Vooralsnog zou de crisisdienst hier het voortouw in moeten nemen. Wij kiezen daarbij nog niet voor het inzetten van de POH-GGZ tijdens de ANW-uren op de post, ondanks dat deze ook bij ons in dienst zijn. Dit vanwege de zorg over de verzwaring van de diensten, moeilijkheden met verantwoordelijkheid en het verder terugtrekken van de SGGZ. lk hoop dat onze reactie bijdraagt. Met vriendelijke groet, Marcia Drs. M.J.J. {Marcia) Bos I Adjunct-directeur T (024l, m.bos@cihn.nl I Weg doorjonkerbos SZ Nijmegen Aonwezíg maondag t/m vrijdag h cthtrl I raorrn TlE f. TFGRALI t-tut5aat5ëntür6 NtJ M [*EN 1

28 Kunst - Post, Ilse Onderwerp: FW: RE: Van: Jan Bennink [mailto :j. bennink@planet. nl] Verzonden: woensdag 30 november 20L6 9:40 Aan: Kunst - Post, Ilse Ondelwerp: Re: RE: Dag llse, Als zorggroep willen we zeker actief meedenken en deelnemen Groeten, Jan Verstuurd vanaf mijn ipad Op 28 nov om 13:36 heeft Kunst - Post, llse <lkunst@egdgelderlandzuid.nl> het volgende geschreven Geachte heer Bennink Hartelijk dank voor uw reactie op het inhoudelijk rapport. U noemt een aantal opmerkingen die herkenbaar zijn in relatie tot de subregio Rivierenland en de suggesties ter verbetering nemen wij ter harte. Overigens is het niet bedoeld als een nieuw netwerk in te richten, maar juist de bestaande te versterken en meer in samenwerking dan wel samenhang te brengen. In het licht daarvan zou ik u willen vragen of u vanuit uw zorggroep mogelijkheden ziet hieraan actief deel te nemen in het vervolg. Graag verneem ik uw reactie, Hartelijke groet, Ilse Kunst Mobiel: L7 18 Werkdagen: ma / di / woe mid. / don / vrij Van: J, Bennink [mailto:j.bennink@planet.nl] Verzonden: maandag 28 november 2016 L0:28 Aan: Kunst - Post, Ilse CC: Pieters, Moniek Ondelwerp: Geachte mevrouw Kunst, Hierbij de reactie van de Zorggroep Gelders Rivierenland op het advies- en verbeterplan ' Netwerkontwi kkeli ng psych isch kwetsba re bu rgers'. Met vriendelijke groet, Jan Bennink 1

29 Geachte mevrouw Pieters, beste Moniek, Datum: 22 november 2016 Onderwerp: Advies en verbeterplan "Netwerkontwikkeling Psychisch Kwetsbare Burgers". Eerst wat opmerkingen vooraf: Als lid van het Platform Zelfredzaam ontving ik het advies en verbeterplan, bij navraag bleek de HAP Tiel het rapport ook te hebben ontvangen. Bij de CHV en/of LHV kring was het stuk 15 november nog onbekend en of individuele artsen iets ontvangen hebben weet ik niet. Het wordt dan ook lastig iets namens "de huisartsen" te zeggen. Alweer een nieuw netwerk? ln hoeverre hebben huisartsen meegedacht in het advies en verbeterplan? Wat zijn de kosten van het geheel Hoe maakbaar denken we dat de wereld is Dit uitgebreide rapport uitvoerig te becommentariëren is niet te doen lk beperk me dan ook. Je eerste vraag: Onderschrijven van de richting van het plan. lk neem aan dat er mee wordt bedoeld een betere opvang in de maatschappij voor (acute) venryarde of toch maar liever gezegd kwetsbare, mensen. Waarom weer een aparte groep kwetsbaren benoemen? De insteek dat er crisisopvang moet zijn is duidelijk, dat het een apart te benoemen crisisopvang moet zijn is dit niet. De ambulance dienst en politie hebben problemen in crisissituaties, d t lijkt vooral met de toegang tot nadere diagnostiek, behandeling en/of opvang te maken te hebben. Dit is een algemene klacht, ook van huisartsen richting de GGZ, dus graag ook algemene oplossingen. Suggestie: een SEH GGZ? Toegang tot de SEH GGZ kan gaan via de huisarts, medisch specialist, jeugdarts en bij te beschrijven spoedsituaties door de ambulance dienst al of niet in samenspraak met politie?

30 De uítstroom vanuit de SEH GGZ wordt in het rapport beschreven Hier zullen verschillende partijen een farce majeur moeten doen. Het voorveld inrichten, ook dit zou een algemeen perspectief moeten zijn. Hoe gaan we om met de kwetsbaren in de samenleving. Hoe gaan we om met preventie, het voorkomen van erger. Om de goede interventies te kunnen doen moet je breed geinformeerd zijn, nu ligt overalwat ínformatie, er is geen partij met een totaalbeeld. ln het rapport worden oplossingsrichtingen gekozen waarbij overal samenwerking en elkaar informeren centraal zal moeten staan en het gaat over een grote groep kwetsbaren. Een elkaar informeren, overleggen etc. zal dan ook op een slimme manier opgepakt moeten worden waarbij de privacy problematiek meegenomen moet worden. Video conference met ICT platform als ondersteuning waarbtj op rol niveau toegang tot informatie ( en ínvoer gegevens of alleen lezen van gegevens ) van de kwetsbare toegankelijk moet zijn. ln de acute,uit het niets ontstane, crisis zal dit niet werken maar wel bij daar waar de kwetsbaren benoemd/in beeld zijn. Wie heeft daarin de regie? De huisartsen hebben voor de kwetsbare ouderen een ICT platform (een Keten lnformatie Systeem) waar ook andere partijen en de patiënt kan inloggen. Je merkt dat ik weiníg zie in weer een nieuwe groep/netwerk. We zullen eerst een samenwerkingsvorm in het voorveld voor elkaar moeten zien te krijgen en dan kunnen we elkaar tijdig informeren en trachten erger te voorkomen, preventie. ln crisissituaties zallkan een telefonisch overleg werken. Je tweede vrcag hoe zien we onze rol wordt in bovenstaande al voor een groot deel beantwoord. lk denk dat huisartsen in het voorveld een (grote) rol zouden moeten hebben, we zouden breed geïnformeerd moeten zijn wat er zoal speelt in het sociale domein van hun patiënt. Geestelíjke, emotionele klachten t.g.v. omgevingsfactoren (denk aan schulden, hangjongeren, buurtproblemen, opvoedingsproblemen etc.) vertalen zich in lichamelijke klachten met een vergrote kans op somatisatie. Ook híer voorkómen van onnodige kosten. Ze voelen zich echter minder zeker in crisissituaties en in de specialístische GGZ, daar komt bij dat er al (toenemend) veel GGZ problematiek op hun bordje komt en de toegang tot de generalistische en specialistische GGZ moeilijker is (verdenking DSM diagnose verplicht en wachtlijsten). Ook in het sociale domein heeft al de nodige afkalving plaatsgevonden en de samenwerking met de wijkteams komt maar moeízaam op gang.

31 Ook voor ons zou een laagdrempelige toegang welkom zijn en als je het in het voorveld goed organiseert zal de belasting op de SEH GGZ niet veel groter dan de huidige ínstroom hoeven te zijn. Gaat de individuele huisarts actief aan de slag? lk denk dat het kan lukken als bovenregionaal zoveel als mogelijk geregeld kan worden (niet alles op gemeentelijk niveau) en daar waar het op het komen tot samenwerkingsafspraken en samenwerken gaat, ze voldoende worden gefaciliteerd. Je derde vraag op aanvullende suggesties of opmerkingen Als samenwerken niet vanzelfsprekend wordt Met vriendelijke groet, Jan Bennink Namens de Zorggroep Gelders Rivierenland

32 ,i. :; ", ì,',, j,,, ] *.i ii I,., '1., ìi u:i $i ''i r: "i;';i, '":Ïr, '.r.: ;'ì,:iìr '',jiil, :..ii,:..: M lie {iìeteler'$ ' P00 't lr4ee rraal<l rneerioerl rnocrelrjk Per m a i{ aa n ik u n s tldqg dae [de rla n dzu id. n I MEE Getderse Poort Ondersteuning bii teven met een beperking Mr, D.U. Stikkerstraat 10 I ó803 EB ARNHEM Postbus4099 I é800vh ARNHEM T 088 ó I F 088 ó ó infoßmeegetdersepoort.nl \M.meeoetderseooof t.ni IBAN: NL53RABO01 71 ó50301 KvK:41û51110 GGD Getdertand Zuid T,a.v. mevrouw llse Kunst, projectteider Postbus ó501 BC NIJMEGEN Datum Referentie Telefoon Pagina 0nderwerp 29 november 2t16 HJllik/2016/173 0ó f Directiesecretariaatl 1van2 Reactie op Advies- en verbeterptan 'NetwerkontwikkeLing psychisch kwetsbare burgers' GetderLand Zuid Geachte mevrouw Kunst, Beste llse, Met belangstetting heeft MEE Gelderse Poort kennis genomen van het Adviesen verbeterptan' Netwerkontwi kketin g psych isch kwetsbare burgers'. Het is plezierig in de gelegenheid gestetd te worden inbreng te teveren op het ptan, waarvoor dank. Het plan is inhoude[ijk bestudeerd door de professionals Speciale Zorg LVB van het Expertisecentrum MEE GeLderse Poort, die zich dagel.ijks bezig houden met deze probtematiek.zij worden via de netwerken ingezet bij casussen met mul.ti-problematiek, te weten GGZ met LVB probtematiek, die vaak een relatie hebben met pol.itie, justitie en detentie.7ii ziin aangestoten op de netwerken rondom het veiligheidshuis in de regio's Nijmegen en Riv erentand. 0ok in de regio Arnhem, maar deze valt buiten de scope van het plan, Hun betangrijkste opmerking over het p[an is dat het LVB vraagstuk onderbe[icht is en dat de expertise van de VG sector niet wordt benut. De nadruk l.igt bij beoordeling, stabi[isering en interventies vanuit de GGZ. Het komt echter zeer vaak voor dat er sprake is van een combinatie van GGZ / LVB problematiek. 0f dat een situatie wordt gezien als een GGZ probteem, terwiji bij nader onderzoek btijkt dat de kwetsbare burger een licht verstandelijke beperking heeft. lndien dit niet aan de voorkant van het proces wordt gezien door inzet van de juiste professie om de diagnose LVB te ste[[en, kan dit Leiden tot het inzetten van te dure, niet passende enlof in aanteg te mislukken interventies. Zeer veet casussen in het Veitigheidshuis hebben een raakvlak met LVB problematiek, dus het belang van juiste interventies toegesneden op de LVB doe[groep is groot.

33 Referentie Pagina HJlbwljkl2016/170 2van2 Het verdient aanbeveting om het plan te screenen op dit aandachtspunt en op onderdeten bij te werken. Enkete opvaltende zaken die wij bijvoorbeeld kunnen noemen zijn: a. 0p pg 14 wordt bij de casusanalyse MEF en VG/LVB sector gemist; b. 0p pg 1ó in het stroomschema kan bij D de professie van MEE in gezet worden om een juiste beoordeting te maken {speelt LVB mee of niet?l; c. 0p pg 1B bij de atinea over inclusie: bij verwarde LVB personen kan de expertise van MEE worden ingezet; d. 0p pg 30 in stroomschema wordt gesproken over burgers die verward zijn, aanvulting op deze visie is dat verwardheid ook voort kan komen uit overvraging van een persoon met LVB; de kring van netwerkpartners uitbreiden met LVB professie; e. ln het ptan wordt niet genoemd dat juiste communicatie met de verwarde persoon van essentieel belang is; bij LVB betekent dit dat de communicatie op het goede niveau van begripsverrnogen wordt ingezet; híermee kan de aansluiting op de dienstverleníng/zorg/samenteving goed tot stand komen en kan een succes gemaakt worden van de aanpak en terugvai worden voorkomen f. 0p pg 30 staan de verbtijfsmogetijkheden genoemd; onze professiona[s speciale zorglyb signa[eren dat deze instetlingen in veet geva[[en onvotdoende zijn toegerust en afgestemd op LVB; een sluitende aanpak komt in dat geval niet tot stand met risico van terugval en/of recidive; g. ALs taatste: in het 'Verwarde-personen-overleg' in TieI wordt VG niet vertegenwoordigd- De professiona[s Speciale Zorg LVB lichten bovenstaande invatshoek voor het ptan graag nader in een persoonlijk gesprek toe met voorbee[den uit hun praktijk. Daaruit zal het betang van het sluiten van de keten voor deze doelgroep btíjken. Vertrouwend u hiermee votdoende te hebben geïnformeerd. Met vriendelijke groet, J.E.C. [Hanneke] Jacobs MB,A, Directeur / bestuurder MEE Ge[derse Poort

34 Kunst - Post, Ilse Onderwerp: FW: bestu u rl ij ke consu ltatie advies- en verbeterpla n' Netwerkontwi kkel i n g psychisch kwetsba re bu rgers' Gelderla nd -Zu íd Van: Honigh, Mac Verzonden: maandag 21 november :25 Aan: Pieters, Moniek; Kunst - Post, Ilse Onderwerp: RE: bestuurlijke consultatie advies- en verbeterplan 'Netwerkontwikkeling psychisch kwetsbare burgers' Gelderland-Zuid Beste Moniek, llse, Naar aanleiding van jullie brief met vragen en het meegestuurde plan reageer ik als volgt. De RAV Gelderland-Zuid onderschrijft zonder voorbehoud de richting van het advies- en verbeterplan, doch is uiteraard afhankelijk van definitieve besluitvorming door het AB van de Veiligheidsregio. lk zie die besluitvorming overigens met vertrouwen tegemoet. De RAV wil graag bijdragen aan het realiseren van verbeteringen, omdat de huidige onduidelijkheid over rollen en taken ons met enige regelmaat parten speelt. De multidisciplinaire beoordelingskamer kan hierin een belangrijke rol spelen. lk benadruk graag de noodzaak van een zeer nauwe samenwerking tussen deze beoordelingskamer en de Gemeenschappelijke Meldkamer Gelderland-Zuid, meer specifiek de Meldkamer Ambulancezorg. Of de RAV een bijdrage kan leveren aan het vervoer van verwarde personen moet in de volgende projectfasen worden uitgewerkt. Belangrijk is dat de wettelijke taakstelling van de RAV op het gebied van spoedvervoer voldoende geborgd moet blijven. Wij denken graag mee over passende oplossingen. Als aanvullende suggesties geef ik graag mee het project te richten op een doeltreffende regionale oplossing. Oplossingen die elders werkbaar zijn (bijv. in de Randstad) zijn dat niet per definitie ook in onze regio omdat de aard en omvang van de problemen per regio verschillen. Anderzrjds wil ik graag benadrukken dat wellicht efficiënte oplossingen kunnen worden gevonden in de samenwerking met buurregio's, zoals de regio Gelderland-Midden of Brabant. Zo nodig licht in mijn standpunt graag nader toe Met vriendelijke groet, Mac Honigh Dr. Mac Honighl D rect e Veiligheidsregio Gelderland-Zuidldirecteur RAVI Postbus 1120, 6501 BC NIJMEGEN I Prof. Bellefroidstraat 11, 6525 AG NIJMEGEN T (088) M E mac.honiqh@vroz.nl lwww.vrqz.nl 1

35 Kunst - Post, Ilse Onderwerp: Bijlagen: FW: bestuurlijke consultatie advies- en verbeterplan l-O-Advies- verbeterplan netwerkontwikkeling rondom psychisch kwetsbare bu rg ers. pdf; brief ra p po rta g e on d erteken d. pdf; sff 4b657 -b2lc- 44e5 - aeel aa58094.pdf From: "Kreugero Jeroen" <jeroen.kreuger@pro > Date: Mon, Nov 28,2016 at3:i2 PM Subject: FW: bestuurlijke consultatie advies- en verbeterplan To: "Pieters, Moniek" <mpieters@ggdælde Cc: "Oosterhout, Miriam" <m.oosterhout@pro > Beste Moniek, Als lid van de stuurgroep van het project 'Netwerkontwikkeling Psychisch Kwetsbare Burgers' kan ik natuurlijk niet anders dan het advies- en verbeterplan namens Pro Persona onderschrijven. Met name binnen de voorgestelde programmalijn 'Spoedig Dichtbij'ziet Pro Persona concrete mogelijkheden om aan te sluiten. Zo kan worden nagedacht over het beleggen van de vervoerfunctie (als nieuw te ontwikkelen product) bij een ggz-instelling als de onze. En verder spreken we met plezier door over de doorontwikkeling van de Crisis Beoordelingskamer. Daarbij kan de betrokkenheid van andere partijen dan Pro Persona worden gerealiseerd en een eventuele additionele beschikbaarheidsfunctie voor de eerste opvang tot de volgende werkdag waar het gaat om verwarde mensen waarvoor geen ggz-indicatie wordt vastgesteld. Tenslotte voeg ik nogmaals de informatieve factsheet van het Trimbos-instituut over dit onderwerp Hartelijke groet, Jeroen Kreuger 1

36 Kunst - Post, Ilse Van: Verzonden: Aan: CC: Onderwerp: Ceci I e Steentjes < c.stee n lies@zzgzorg I roep. n I > vrijdag 25 november 20L6L3:44 Kunst - Post, Ilse Pieters, Moniek; Herfst, Dick; Steentjes, Cecile; Marcel Groot, de reactie ZZG zorggroep op het verbeterplan 'Netwerkontwikkeling Psych. kwetsbare Burger'. Beste llse, Hierbij, namens ZZG zorggroep, onze reactie op het rapport "Netwerkontwikkeling Psychisch Kwetsbare Burgers". Allereerst onze complimenten voor de gedegen aanpak van dit project. Wij zijn vanuitzzg betrokken geweest bij de bijeenkomsten waar de casusreflectie heeft plaats gevonden. Goed om te zien dat er zoveel goede activiteiten opgepakt gaan worden. Reactie per onderdeel; l). Ja,ZZG onderschrijft de richting van het rapport. Vooral de volgende onderwerpen zljnvoor ZZG belangrijk; - beschikbare wijkgerichte GGZ-zorg - deskundigheidsbevordering in de le lijn - regievoering bij complexe casui'stiek 2). De rol vanzzg kan zijn; - vroegsignalering door Wijkverpleging en Thuisbegeleiding - inzetvan de Thuisbegeleiding aan burgers die ondersteuning nodig hebben - waakvlambegeleiding door Thuisbegeleiding om ontregeling tijdig te signaleren - deelname in het wijknetwerk om juiste wijkgerichte zorg af te spreken met elkaar - deelname in het wijknetwerk om elkaar goed te leren kennen - wijkverpleegkundigen participeren in SWT's waar ook regelmatig de GGZ problematiek gecoördineerd wordt. Wijkverpleging kan dan adviseren op het medisch verpleegkundig domein. 3). In de dagelijkse praktijk eryaren wij ook een toename van GGZ problematiek in de wijken. Mn wijkverpleegkundige teams komen steeds vaker in cliëntsituaties waar naast een somatische zorgvraag ook ernstige psychiatrische problematiek speelt. Steeds vaker merken wij dat zotg eî aandacht voor het onderdeel psychiahie niet de juiste zorg of begeleiding krijgen. Dit kan leiden tot escalaties (zorg thuis vanuit de wijkverpleging niet meer haalbaar is door emstig probleemgedrag bij de patiënt of mantelzorgers) die we naar ons oordeel beter kunnen voorkomen door beter samen te werken in het wijknetwerk. In het kader van'preventie' delen wij de aanbevelingen in het rapport om deze structuren mn. vanuit de GGZ te versterken. Wij hebben de wens dat in elke wijk goede GGZ expertise aanwezig is voor consultatie en zn. toeleiding naar zoíg. Tevens delen wij het advies dat regievoering beter geregeld moet worden. Zeker bij escalerende situaties blijkt het nu moeizaam om tijdig de juiste interventies in te zetten. Mochtje naar aanleiding van onze reactie nog vragen hebben ben ik daarvoor beschikbaar. Ilse veel succes en we blijven dit verbeterplan graag vervolgen en daar waar mogelijk onze bijdrage leveren. Met vriendelijke g roet, Cecile Steentjes Programmamanager 1e lijn en Thuisbegeleiding Aanwezig op ma,di,do en vrüdag T dzzczûr{lgrüep Werk/bezoekadres WZC Boszicht 1

37 Kunst - Post, Ilse Onderwerp: FW: Advies-verbeterpla n netwerkontwi kkel i ng rondom psychísch kwetsbare burgers Van: Johan Heesen [mailto:jheesen@swb-lienden.nl] Verzonden: woensdag 30 november 2016 L5:54 Aan: Postma, Medy CC:'Herman Suijdendorp';'J.vanDam@KleurrijkWonen.nl'; Jaap Huibers Onderwerp: RE: Advies-verbeterplan netwerkontwikkeling rondom psychisch kwetsbare burgers Geachte mevrouw Postma, beste Medy, Gisteren is uw Advies-verbeterplan besproken in de SWR (Samenwerkende Woningcorporaties Rivierenland). SWR streeft ernaar om met een gezamenlijke reactie te komen. Het is niet mogelijk om dat te verzorgen voor de door u gestelde einddatum. Wij streven ernaar om zo spoedig mogelijk onze reactie aan u te zenden en denken dat een reactie binnen een termijn van tien dagen mogelijk is. Graag vertrouwen wij erop dat dat wat u betreft geen bezwaar hoeft te zijn. Mocht dat wel het geval zijn dan horen wij dat graag. Alvast dank voor uw begrip Namens de SWR, J. Heesen (directeur-bestuurder SWB) Van: Postma, Medy Imailto:mpostma@ggdgelderlandzuid.nl] Verzonden: donderdag L7 november 2OL6 t5:44 Aan: Johan Heesen <J Heesen@swb-lienden.nl> CC: Kunst - Post, llse <lkunst@egdgelderlandzuid.nl> Onderwerp: FW: Advies-verbeterplan netwerkontwikkeling rondom psychisch kwetsbare burgers Geachte heer Heesen, Naar aanleiding van het contact dat u heeft gehad met Moniek Pieters, directeur GGD Gelderland-Zuid, stuur ik u het Advies-verbeterplan Netwerkontwikkeling Rondom psychisch kwetsbare burgers, alsmede de hierbij verstuurde brief. Voor inhoudelijke vragen kunt u terecht bij Ilse Kunst, projectleider (m: ikunst@gqdgelderlandzuid.nl, t: L7 t8) Met vriendelijke groet, Medy Postma Secretaresse afdeling Gezond Leven (088) 144 7r s4 Aanwezig: dinsdag, donderdag en vrijdag Bezoekadres: Groenewoudseweg 275, Nijmegen 6e lderl nd-luid GGD Gelderland-Zuid Postbus 1120 I 6501 BC Nijmegen T (088) t www. ggdgelderlandzuid. nl 1

38 Reactie Pluryn GGD Gelderland Zuid Mevrouw dr.ir. Moniek Pieters Postbus LL BC NIJMEGEN Datum Referentie Doorkiesnummer ol / 12 / 2016 MK/ hb / O p I u ryn. n I Betreft Reactie op advies- en verbeterplan 'Netwerkontwikkeling Psychisch Kwetsbare Burgers' Geachte mevrouw Pieters, beste Moniek, Dank voor uw uitnodiging om in deze fase onze reactie te geven op het advies en verbeterplan 'Netwerkontwikkeling Psychische Kwetsbare Burgers'. Wij onderschrijven in grote lijn het advies en verbeterplan en voegen graag nog een aantal aandachtspunten toe. - Graag nog nadrukkelijker aandacht voor de doelgroep burgers c.q. cliënten met een L cht verstandelijke beperking en in vele gevallen ook kampend met psychiatrische problematiek. Een aanpak op maat op basis van expertise in het werken met deze doelgroep is essentieel. Een FACT team LVG versterkt de keten voor hen. Wij kennen opname mogelijkheden indien noodzakelijk voor deze cliënten; - Vanuit voorgaande, onze expertise met deze doelgroep zijn wij graag bereid aan de regieteams deel te nemen. Bij het jeugd fact en de ketenregisseurs zijn we indirect al betrokken. Wij rekenen het als Pluryn mede tot onze verantwoordelijkheid om tot een passend antwoord te komen voor deze groep cliënten. Daarom willen wij ons graag blijvend inzetten en ook actief met u meedenken in de verdere doorontwikkeling. met vriendelijke groet, mevrouw drs. Monique(A.T.) Kavelaars, bestuurder

39 REËLE BEGROTING VAN SUBSIDIE-AANVRAAG SLUITENDE AANPAK BURGERS MET EEN PSYCHISCHE KWETSBAARHEID IN GELDERLAND-ZUID, DOORBEREKEND NAAR GEMEENTEN. TABEL KOSTEN EN AANGEVRAAGDE SUBSIDIE (2 JAAR): PROGRAMMALIJNEN / COORDINATIE BELEIDSADVISEUR GGD (PROJECTLEIDER/PROGRAMMACOORDINATOR SPOEDIG DICHTBIJ) 24 UUR PROGRAMMACOÖRDINATOR AANDACHTIG AANSLUITEN (REGIO NIJMEGEN), 16 UUR PROGRAMMACOÖRDINATORAANDACHTIG AANSLUITEN (RIVIERENLAND), 16 UUR SUBSIDIE PROGRAMMALIJNEN / OVERIG KENNISBIJEENKOMSTEN, BEGELEIDING INHUUR ERVARINGSDESKUNDIGEN ACCOUNTANTSKOSTEN TOTAAL PROGRAMMALIJNEN INTERVENTIETEAM 2.0 SOCIAAL VERPLEEGKUNDIGE SPECIALIST 24 UUR SCHOLING EVALUATIE EN MONITORING TOTAAL INTERVENTIETEAM TOTAAL PROGRAMMALIJNEN +PILOT KOSTEN PER JAAR (GEEN SUBSIDIE) KOSTEN PER JAAR (WEL SUBSIDIE)

40 Gemeenten Gelderland Zuid Inwoners aantal 1/1/2016 Bijdrage volledig projectkosten/jaar Bijdrage bij toekenning subsidie/jaar Berg en Dal Beuningen Buren Culemborg Druten Geldermalsen Heumen Lingewaal Maasdriel Neder-Betuwe Neerijnen Nijmegen Tiel West Maas en Waal Wijchen Zaltbommel Mook en Middelaar

41 Aandachtig Aansluiten Netwerkontwikkeling rondom psychisch kwetsbare burgers Advies- en Verbeterplan Gelderland-Zuid November GGD Gelderland-Zuid

42 2 Inhoud Samenvatting Fase 1 - Oriëntatie op vraagstuk in Gelderland-Zuid Fase 2 - Verdiepende inzichten in en uit het netwerk in Gelderland-Zuid Fase 3 - Conclusies en aanbevelingen voor Gelderland-Zuid Aan de slag in 2017 slim en samen 6 2 Fase 1 Oriëntatie in Gelderland-Zuid Hoofddoelstellingen in Gelderland-Zuid Vier kwaliteitsdoelstellingen Vier ontwikkellijnen in Gelderland - Zuid Relatie met het landelijk aanjaagteam Verwarde Personen Tweede tussenrapportage Landelijk Aanjaagteam samen verder doorpakken Eindrapportage Landelijk Aanjaagteam Doorpakken 12 3 Fase 2 Inzichten uit en met het netwerk in Gelderland-Zuid Casusreflectie het professionele perspectief Werkbijeenkomst met ambtenaren gemeenten Gelderland-Zuid Het gesprek met cliëntvertegenwoordigers Speerpunten 15 4 Fase 3 Het Advies-verbeterplan voor Gelderland-Zuid De vier interventies Doelstelling 1 Vroeg-signalering Doelstelling 2 Preventie van Escalatie Doelstelling 3 Intensivering Vangnet zorg Snelle toeleiding naar zorg Doelstelling 4 Beoordelen en humane opvang bij een acute zorgvraag Over de ambulantisering in Gelderland-Zuid Aan de slag in 2017 slim en samen 36 Bijlage 1 Achtergrondinformatie Project Gelderland-Zuid 39 Bijlage 2 Procesplaat Landschap zorg-veiligheid Gelderland-Zuid 40 Bijlage 3 Werkmodel Gelderland-Zuid 41 Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

43 Samenvatting 1.1 Fase 1 - Oriëntatie op vraagstuk in Gelderland-Zuid [augustus april 2016] Aanleiding Het Advies- en Verbeterplan dat voor u ligt is een opbrengst van het project Netwerkontwikkeling Psychisch Kwetsbare Burgers in Gelderland-Zuid. De aanleiding om het thema verwarde personen regionaal te onderzoeken, vormde het signaal vanuit de politie dat het aantal meldingen van verwarde personen bij de politie landelijk een stijgende lijn vertoont. In veel gevallen blijkt echter dat een zorgaanpak meer op zijn plaats is dan repressief optreden van de politie. In opdracht van de burgemeesters en wethouders zorg van de gemeenten in Gelderland-Zuid, heeft de GGD het project rond verwarde personen vormgegeven 1. De gemeenten in Nederland zijn door het landelijk Aanjaagteam Verwarde Personen opgeroepen om in de zomer van 2016 een Sluitende aanpak verwarde personen gereed te hebben. Een sluitende aanpak vraagt om heldere afspraken binnen het netwerk van gemeente-, wonen- zorg- welzijn- en veiligheidsprofessionals en werkwijzen die op elkaar aansluiten. Binnen Gelderland-Zuid is daarom geïnvesteerd om op professioneel niveau het gesprek aan te gaan om het netwerk rond de verwarde burger te kunnen versterken. Vandaar dat het project de titel Netwerkontwikkeling Psychisch Kwetsbare burgers draagt. Het perspectief van de psychisch kwetsbare burger zelf is nadrukkelijk meegenomen. De stuurgroep bestond uit de wethouder zorg van Nijmegen, de burgemeester van Geldermalsen, de districtschef van de politie, de directeur publieke gezondheid (GGD/GHOR), de directeur van pro Persona Nijmegen en het Openbaar Ministerie. Het projectteam bestond uit leden afkomstig van Politie, Pro Persona, Iriszorg, gemeente Geldermalsen, gemeente Nijmegen, de ketenpartners Acute zorg, het Openbaar Ministerie en de GGD Gelderland-Zuid. Het projectleiderschap is uitgevoerd door de GGD vanaf augustus Gedurende het gehele project is ook de afstemming met het AZO (overleg van acute zorgpartners in regio Oost) geborgd. Hierdoor zijn de knelpunten en afgesproken acties vanuit het perspectief van de acute zorg-partners onder de aandacht gebracht en sindsdien ook de krachten gebundeld Hoofddoelstellingen Gelderland-Zuid De formulering van het landelijk Aanjaagteam over psychisch kwetsbare burgers vormt een belangrijk uitgangspunt voor Gelderland-Zuid: (1) Burgers met een (ernstige) psychische kwetsbaarheid willen zoals iedereen, regie voeren over hun eigen leven. Ze willen participeren in de maatschappij en een goed en veilig thuis hebben. Soms is dat in instellingen, soms is dat begeleid wonen en vaak zal dat zelfstandig wonen zijn. Zij hebben daarbij hulp, zorg en ondersteuning nodig. Van het grootste belang is dat deze mensen zo snel mogelijk worden toe geleid naar de juiste plaats. Na de eerste oriëntatie op het vraagstuk In de regio in Gelderland-Zuid hebben we nog een aantal aanvullingen benoemd. Deze aanvullingen gaan over de kwaliteit van de netwerksamenwerking: (2) De zorg & ondersteuning voor psychisch kwetsbare burgers vragen om een samenhangende benadering. In deze benadering willen we dat zorg en veiligheid op een passende manier aansluiting hebben. In geval van escalatie waarbij onveiligheid ontstaat of overlast in de openbare ruimte, is het van belang dat zorg-, welzijns- en veiligheidsprofessionals elkaar verstaan en ieder vanuit de eigen professionaliteit bijdraagt aan een afgestemd optreden. Heldere afspraken over verantwoordelijkheden, passend vervoer, het borgen van veiligheid en strafrechtelijk optreden, zijn hierbij van belang. (3) Situaties waarin verwardheid optreedt en die kunnen leiden tot overlast en/of onveiligheid, willen we echter zoveel mogelijk vermijden. Daarom kijken we niet alleen naar wat er nodig is in de geëscaleerde acute fase maar kijken we ook naar hoe het voorveld in de gemeenten van Gelderland-Zuid kan worden versterkt. Door het voorveld te versterken willen we de signalen van disbalans bij kwetsbare burgers eerder herkennen en voorkómen dat zij het risico lopen op verward gedrag, met alle leed van dien. Het voorveld is het domein waar lokaal professionals van zorg, welzijn en veiligheid elkaar ontmoeten en al samenwerken. Met dit project werken we aan een stevig (professioneel) netwerk in Gelderland-Zuid dat in staat is hieraan een bijdrage te leveren. 1 Bijlage 1 Achtergrondinformatie Project Gelderland-Zuid

44 Vier kwaliteitsdoelstellingen Binnen de hoofddoelstelling onderscheiden we vier (4) kwaliteitsdoelstellingen waarmee we de mens centraal willen stellen: 1. Psychisch kwetsbare burgers met een (ernstige) beperking kunnen rekenen op een netwerk van zorg en ondersteuning dat hen in staat stelt om zelfstandig te wonen en te participeren in hun woonomgeving. 2. Psychisch kwetsbare burgers kunnen rekenen op een omgeving waarin aandacht is voor herstel en vroeg-signalering 3. Psychisch kwetsbare burgers die (dreigen te) decompenseren kunnen rekenen op een (professioneel) netwerk dat snel herkent. Dit netwerk weet wie zij kunnen benaderen om intensivering van zorg of een adequate toeleiding naar passende zorg te realiseren. 4. Burgers die psychisch verward zijn en in contact komen met de politie kunnen rekenen op een humane eerste opvang waarin multidisciplinair vervolgstappen worden bepaald in een setting die bijdraagt aan herstel. En op vervoer dat passend is voor hun situatie. De betrokken ketenpartners worden zoveel als mogelijk vanuit hun kerntaken en in hun eigen rol ingezet bij de genoemde doelgroep. Om zo in de onderlinge samenwerking optimaal te kunnen functioneren ten gunste van deze vier (4) kwaliteitsdoelstellingen Ontwikkellijnen Gelderland-Zuid In de eerste fase van het project heeft het multidisciplinaire projectteam de situatie binnen Gelderland-Zuid (landschap zorg-veiligheid 2 en optredende knelpunten) in beeld gebracht. Hierbij is een eerste aanzet gemaakt van het advies- en verbeterplan, waarbij een werkmodel is opgesteld dat de psychisch kwetsbare burger centraal stelt. Professionals bevinden zich rond deze kwetsbare burger. Het werkmodel kende een groot overlap met de bouwstenen die het Aanjaagteam later publiceerde. De inzichten van de regio en het Aanjaagteam zijn benut bij het formuleren van de ontwikkellijnen voor Gelderland-Zuid. De vier ontwikkellijnen voor een sluitende aanpak luiden: 1. Multidisciplinaire crisisbeoordelingskamer inclusief een follow-up 2. Passend vervoer 3. Verbinden voorveld, vormgeven regie 4. Verbinden van wonen en zorg Multidisciplinaire Beoordelingskamer Politie Ambulance Pro Persona Iriszorg Pluryn SEH HAP Zorgverzekeraars GGD Voorstel gereed November 2016 Algemeen Bestuur GGD Passend Vervoer Landelijke kaders Najaar 2017 Politie Ambulance Meldkamer Gemeente GGD Doorlooptijd 2017 Stuurgroep Gelderland Zuid Projectteam Algemeen Bestuur VRGZ Verbinden Voorveld Versterken Regie Netwerkpartners Wonen Zorg Veiligheid Welzijn Gemeenten Acute zorgpartners Advies- & verbeterplan gereed november 2016 Oriëntatie op pilots Verbinden Wonen en Zorg Gemeente Nijmegen 1. Visietraject: werkgroepen in Nijm. en RL 2. MBC 18+ Doorlooptijd 2017 Afbeelding 1, projectstructuur en ontwikkellijnen Gelderland-Zuid 1.2 Fase 2 - Verdiepende inzichten in en uit het netwerk in Gelderland-Zuid [mei 2016 oktober 2016] In de tweede fase van het project zijn verschillende netwerkbijeenkomsten georganiseerd om de ontwikkellijnen en kwaliteitsdoelstellingen te toetsen aan de praktijk. Door deze aanpak heeft het advies- en verbeterplan zich stapsgewijs doorontwikkeld. Deze vier ontwikkellijnen zijn als basis voor de projectopdracht in april 2016 geaccordeerd in een gezamenlijke vergadering van het Algemeen Bestuur van de GGD (wethouders zorg & welzijn) en het Algemeen Bestuur van de veiligheidsregio (burgemeesters). 2 Zie Bijlage 2 voor procesplaat Landschap zorg-veiligheid Gelderland-Zuid Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid Reflectie door Professionals op de netwerksamenwerking Op 28 en 29 juni 2016 is onder gespreksleiding van Piet Hein Peeters aan de hand van een vijftal geanonimiseerde cases in een multidisciplinaire setting gereflecteerd op de samenwerking in de huidige praktijk. Professionals die dagelijks met de voeten in de klei staan hebben aangegeven wat nodig is om een sluitende aanpak te bereiken.

45 5 De casus-sessies waarin professionals uit de domeinen wonen, zorg, welzijn en veiligheid deelnamen, hebben veel feedback opgeleverd over de knelpunten. Elkaar te kennen blijkt een belangrijke basis om de netwerkaanpak te verbeteren en begrip te hebben van elkaars professionele kader. Het is aan te bevelen ontmoetingen tussen domeinen vaker in zo n setting te organiseren. De inzichten van de casusreflectie heeft het projectteam geconfronteerd met de vier geformuleerde kwaliteitsdoelstellingen. Op die manier zijn de adviezen in dit verbeterplan bepaald Werkbijeenkomst met ambtenaren Op 27 september 2016 heeft een werkbijeenkomst plaatsgevonden met vertegenwoordiging van ervaringsdeskundigen en ambtenaren van de gemeenten in Gelderland-Zuid. Onder gespreksleiding van Piet-Hein Peeters stond een aantal vragen centraal met oog op de speerpunten die in het project zijn vastgesteld: 1. Wat kan jouw bijdrage aan of invloed op de voorgestelde speerpunten zijn? 2. Welke knelpunten verwacht je tegen te komen als je met de speerpunten aan de slag gaat? 3. Op welke schaalgrootte moeten we de oplossingen hiervoor regelen? Uit de gesprekssessie met de ambtenaren bleek dat in het advies-verbeterplan de goede elementen staan voor het versterken van het voorveld. Ook kwam naar voren dat verbetervoorstellen zo concreet mogelijk moeten worden gemaakt. Dit ondersteunt ambtenaren om hun (beleids-)regierol goed invulling te kunnen geven. Van belang is dus om gemeenten praktische handvatten te geven om de aanpak rond psychisch kwetsbare burgers goed te kunnen realiseren Toetsing aan het cliëntperspectief In oktober 2016 heeft een uitgebreid gesprek plaatsgevonden met ervaringsdeskundigen / cliëntvertegenwoordigers. Zij waren ook aanwezig bij de werkbijeenkomst met ambtenaren. Het gehele plan is getoetst aan de bevindingen en verhalen vanuit het cliëntperspectief. De feedback die is aangedragen is opgenomen in de eindversie. Aandachtig Aansluiten is essentieel voor een sluitende aanpak. Regelmatig is bekrachtigd dat de succesfactoren samenwerken en gewoon gaan doen zijn. Niemand kan het alleen, we hebben elkaar nodig om dit te laten slagen. Uit de verhalen van mensen met ervaring met verwardheid wordt duidelijk hoe belangrijk het is om present te zijn en isolement en escalatie te helpen voorkomen Speerpunten voor Gelderland-Zuid Met de inzichten uit het veld, is aan de stuurgroep een terugkoppeling gedaan. Op basis hiervan zijn acht (8) speerpunten vastgesteld die in 2017 een concreet vervolg zullen moeten krijgen: 1. Een aanvullende rol voor ervaringsdeskundigen 2. Deskundigheidsbevordering 0 e en 1 ste lijn (incl. acute zorgketen) 3. Beschikbaarheid van een actuele sociale kaart 4. Standaard gebruik van crisisskaart 5. Signaalpunt in de wijk in verbinding met het meldpunt van Bijzondere Zorg 6. 24/7 beschikbaarheid multidisciplinaire beoordeling, consult en toeleiding 7. Regievoering in het netwerk en bij het schakelen van een casus tussen domeinen 8. Het escalatie-proces op casus- en netwerkniveau bij een (dreigende) impasse 1.3 Fase 3 - Conclusies en aanbevelingen voor Gelderland-Zuid [oktober december 2016] Conclusies en aanbeveling voor Gelderland-Zuid In de derde fase van het project is alle informatie schriftelijk uitgewerkt. Daarnaast is nagedacht over het vervolg in Er staat een stevig netwerk met een grote betrokkenheid, veel partners willen graag aan de slag. Wat is ervoor nodig om dit proces op gang te brengen. Welke partij(en) zijn in de lead? Hoe zorgen we voor een blijvend breed draagvlak in en betrokkenheid uit het netwerk? En hoe houden we in samenhang bestuurlijk koers? Optimaliseer de basisstructuur in het sociaal domein Alle gemeenten in Gelderland-Zuid hebben voor hun inwoners een basisstructuur voor zorg en welzijn in het sociaal domein. Het advies- en verbeterplan beschrijft wat er nog nodig is om voor de doelgroep psychisch kwetsbare burgers die basisstructuur te optimaliseren. Het advies- verbeterplan geeft op basis van de vier kwaliteitsdoelstellingen heldere aanbevelingen, achtergrondinformatie en tips om in het netwerk aan de slag te gaan. De aanbevelingen worden in het plan per interventie aangereikt. De interventies zijn: (1) vroegsignalering, (2) preventie van escalatie, (3) intensiveren vangnet zorg/ snel toeleiden naar zorg, (4) humane opvang en multidisciplinaire beoordeling. Sommige gemeenten zullen onderdelen die we aan de orde stellen al geregeld hebben, sommige gemeenten nog niet. Aan al de gemeenten de oproep om hun basisstructuur te spiegelen aan de aanbevelingen in dit plan en in 2017 lokaal te regelen wat nodig is. Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

46 6 Actieve aansluiting behandelaars & zorg en welzijnspartners Naast deze optimalisatie van de basisstructuur wordt tevens de opdracht om dichterbij en met de burger een actieve aansluiting tussen de behandeling (zorgverzekeraar) en zorg en welzijn te realiseren. Er is een aantal belangrijke ontwikkelingen die deze urgentie vergroten zoals de afbouw van de opnameduur van klinische bedden GGZ, de bedoeling om (kwetsbare) burgers meer of langer thuis, in de wijk te laten wonen. Deze ontwikkelingen doen een appel op de veerkracht van de samenleving en veerkracht in de samenwerking. Dit geldt voor de netwerkpartners met kerntaken in de acute setting het intensiveren van de aansluiting tussen zorg en veiligheid is zorgpartners onderling - en ook voor de netwerkpartners met kerntaken in het voorliggende veld. In dit plan worden aanbevelingen gedaan die uitdagen tot meer en logische samenwerking met en rondom de psychisch kwetsbare burger. Enerzijds is het gewoon gaan doen een belangrijke motor om deze beweging op gang te brengen. Gelijker tijd is ook actieve voorbereiding nodig om belemmeringen weg te nemen. Gemeenten en zorgverzekeraars moeten hiervoor afspraken maken om het proces in de praktijk te ondersteunen en voortgang en samenhang te bewaken. 1.4 Aan de slag in 2017 slim en samen Voor het organiseren van het vervolg in 2017, stelt het project voor om de vier ontwikkellijnen te hervatten in twee programmalijnen. De nadrukkelijke aanbeveling is om in het vervolg een aantal ervaringsdeskundigen op alle niveaus van het project deel te laten nemen, waaronder de stuurgroep, de projectteams en in pilots. De twee ontwikkellijnen Passend Vervoer en de Multidisciplinaire beoordelingskamer kunnen worden samengevoegd tot één Programmalijn Spoedig Dichtbij. Het advies is deze programma-activiteiten op een regionaal en sub-regionaal niveau op te pakken en hiervoor één coördinator beschikbaar te stellen voor 12 uur per week. De twee ontwikkellijnen Verbinden voorveld en Versterken regie en Verbinden wonen en zorg kunnen worden samengevoegd tot één Programmalijn Aandachtig Aansluiten. Het advies is deze programma-activiteiten op een sub-regionaal en lokaal niveau op te pakken en voor beide regio s een coördinator beschikbaar te stellen voor 10 uur per week. Multidisciplinaire Beoordelingskamer Algemeen Bestuur VRGZ Algemeen Bestuur GGD Ontwikkellijnen 2016 Ontwikkellijnen 2016 Stuurgroep Gelderland Zuid Programmalijn 2017 Spoedig Dichtbij Gewoon gaan doen Pilots draaien Kennis verrijken Kennis delen Voorzieningen op peil Passend Vervoer portefeuille houder 1 coördinator: regio Gelderland-Zuid Projectleden: Ervaringsdeskundigen [Acute] zorgpartners Politie OM Veiligheidshuis GGD Zorgverzekeraars portefeuille houder Verbinden Voorveld Versterken Regie 2 Coördinatoren: subregio Rivierenland subregio Nijmegen Projectleden: Ervaringsdeskundigen Partners Zorg Partners Sociaal Domein Partners Veiligheid GGD Gemeenten Zorgverzekeraars Verbinden Wonen en Zorg Programmalijn 2017 Aandachtig aansluiten Gewoon gaan doen Pilots draaien Kennis verrijken Kennis delen Voorzieningen op peil Afbeelding 2, Vervolgvoorstel 2017 Netwerkontwikkeling Psychisch Kwetsbare Burgers Op 15 december 2016 zal in de Algemene Besturen (Burgemeester & Wethouders zorg en Welzijn) van Gelderland-Zuid worden gesproken en beslist of het voorstel wordt aangenomen. Beide programmalijnen bevatten drie onderdelen: 1. Gewoon gaan doen 2. Kennis verrijken, kennis delen 3. Voorzieningen op peil Daar waar nodig, logisch of verstandig kunnen acties uit de programmalijnen gezamenlijk worden voorbereid, denk aan bijvoorbeeld deskundigheidsbevordering. In afbeelding 2 toont de weergave van het vervolgvoorstel. Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

47 7 Aandachtig Aansluiten Spoedig Dichtbij Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

48 8 Netwerkontwikkeling Psychisch Kwetsbare Burgers in Gelderland-Zuid Aanleiding Het Advies- en Verbeterplan dat hier voor u ligt is een opbrengst van het project Netwerkontwikkeling Psychisch Kwetsbare Burgers in Gelderland-Zuid. Alle gemeenten in Nederland zijn opgeroepen om in de zomer van 2016 een Sluitende aanpak Verwarde personen gereed te hebben. Die opdracht is gesteld door het landelijk Aanjaagteam Verwarde Personen. In de regio Gelderland-Zuid heeft de GGD het project 3 Netwerkontwikkeling Psychisch Kwetsbare burgers sinds augustus 2015 vormgegeven. Burgers met een (ernstige) psychische kwetsbaarheid willen zoals iedereen, regie voeren over hun eigen leven. Ze willen participeren in de maatschappij en een goed en veilig thuis hebben. Soms is dat in instellingen, soms is dat begeleid wonen en vaak zal dat zelfstandig wonen zijn. Zij hebben daarbij hulp, zorg en ondersteuning nodig. Van het grootste belang is dat deze mensen zo snel mogelijk worden toe geleid naar de juiste plaats daarvoor. Met dit advies- en verbeterplan willen we werken aan een stevig (professioneel) netwerk in Gelderland-Zuid dat in staat is hieraan een bijdrage te leveren. De verbetermaatregelen in de sluitende aanpak in Gelderland-Zuid, richten zich heel bewust niet alleen op de samenwerking en voorzieningen als spoed noodzakelijk is, maar ook op de samenwerking en ambulante voorzieningen in het sociaal domein. We spreken daarom in het vervolg van dit document over een psychisch kwetsbare burger. Een kenmerk kan zijn dat hij, vanwege zijn psychische kwetsbaarheid, een psychotische episode doormaakt - wel of niet leidend tot incidenten in de openbare orde -. Netwerken Om tot een breed gedragen plan te komen is een breed netwerk van professionals betrokken bij het onderwerp. Zo heeft op 28 en 29 juni 16 in Gelderland-Zuid een tweedaagse casus-analyse plaatsgevonden. In een setting van professionals uit het werkveld van Gelderland-Zuid - de domeinen wonen, zorg, welzijn en veiligheid - is gereflecteerd aan de hand van een vijftal complexe cases uit de werkpraktijk. Het gesprek, onder leiding van een externe gespreksleider Piet Hein Peeters 4, heeft inzicht gegeven in knelpunten in de samenwerking rondom mensen met een psychische kwetsbaarheid en (een risico op) verward gedrag. Ze zijn benut om te bepalen welke verbeteringen nodig zijn om een (aan)sluitende aanpak te realiseren voor deze burgers en hun omgeving. Eind september 2016 heeft ook een werkbijeenkomst plaatsgevonden met ambtenaren van de gemeenten in Gelderland-Zuid en een paar ervaringsdeskundigen die hun persoonlijke verhaal hebben gedeeld. Ambtenaren uit verschillende beleidsdomeinen (Wet Maatschappelijke Ondersteuning, Integrale Veiligheid, Volksgezondheid, Zorg en Welzijn) waren vertegenwoordigd. Er is besproken voor welke bijdrage en belemmeringen de ambtenaren zichzelf geplaatst zien als zij dit verbeterplan in hun gemeente op gaan pakken. In oktober zijn, met een aantal ervaringsdeskundigen de bevindingen en aanbevelingen nog een keer getoetst aan het cliënt/burgerperspectief en waar nodig aangescherpt of aangevuld. Gedurende het gehele project is ook de afstemming met het AZO (overleg van acute zorgpartners in regio Oost) geborgd. Hierdoor zijn de knelpunten en afgesproken acties vanuit het perspectief van de acute zorg-partners onder de aandacht gebracht en sindsdien ook de krachten gebundeld. Aandachtig Aansluiten is essentieel voor een sluitende aanpak! Regelmatig is bekrachtigd dat de succesfactoren samenwerken en gewoon gaan doen zijn. Niemand kan het alleen, we hebben elkaar nodig om dit te laten slagen. Uit de verhalen van mensen met ervaring met verwardheid wordt duidelijk hoe belangrijk het is om present te zijn en isolement en escalatie te helpen voorkomen. In de huidige netwerksamenwerking in Gelderland-Zuid zal een aantal elementen nauwgezetter of anders geregeld moeten worden als we willen zorgen dat psychisch kwetsbare mensen en hun omgeving tijdig en adequate zorg krijgen. Sommige maatregelen kunnen op een lokaal niveau worden georganiseerd, anderen vragen om een sub-regionale of regionale samenwerking. We willen iedereen die heeft bijgedragen aan de totstandkoming van dit plan hartelijk bedanken voor hun grote betrokkenheid en inzet. Ook bedanken we de organisaties die hun medewerkers de ruimte hebben geboden om mee te denken in deze ontwikkeling. 3 Het projectteam bestaat uit leden afkomstig van Politie, Pro Persona, Iriszorg, Gemeente Geldermalsen, Gemeente Nijmegen, de Acute zorgketen, het Openbaar Ministerie en de GGD Gelderland Zuid. In de stuurgroep zijn Gemeenten, Politie, het Openbaar Ministerie, Pro Persona en de GGD vertegenwoordigd. Het projectleiderschap ligt bij de GGD. Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid Piet-Hein Peeters is hoofdredacteur van het blad Zorg en Welzijn, ook publiceerde hij het boek Verwarde personen zijn het probleem niet

49 9 2 Fase 1 Oriëntatie in Gelderland-Zuid [augustus april 2016] 2.1 Hoofddoelstellingen in Gelderland-Zuid De formulering van het landelijk Aanjaagteam over psychisch kwetsbare burgers vormt een belangrijk uitgangspunt voor Gelderland-Zuid: (1) Burgers met een (ernstige) psychische kwetsbaarheid willen zoals iedereen, regie voeren over hun eigen leven. Ze willen participeren in de maatschappij en een goed en veilig thuis hebben. Soms is dat in instellingen, soms is dat begeleid wonen en vaak zal dat zelfstandig wonen zijn. Zij hebben daarbij hulp, zorg en ondersteuning nodig. Van het grootste belang is dat deze mensen zo snel mogelijk worden toe geleid naar de juiste plaats daarvoor. Na de eerste oriëntatie op het vraagstuk In de regio in Gelderland-Zuid hebben we nog een aantal aanvullingen benoemd. Deze aanvullingen gaan over de kwaliteit van de netwerksamenwerking: (2) De zorg & ondersteuning voor psychisch kwetsbare burgers vragen om een samenhangende benadering. In deze benadering willen we dat zorg en veiligheid op een passende manier aansluiting hebben. In geval van escalatie waarbij onveiligheid ontstaat of overlast in de openbare ruimte, is het van belang dat zorg-, welzijn- en veiligheidsprofessionals elkaar verstaan en ieder vanuit de eigen professionaliteit bijdraagt aan een afgestemd optreden. Heldere afspraken over verantwoordelijkheden, passend vervoer, het borgen van veiligheid en strafrechtelijk optreden, zijn hierbij van belang. (3) Situaties waarin verwardheid optreedt en die kunnen leiden tot overlast, willen we echter zoveel mogelijk vermijden. Daarom kijken we niet alleen naar wat er nodig is in de geëscaleerde acute fase maar kijken we ook naar hoe het voorveld in de gemeenten van Gelderland-Zuid kan worden versterkt. Door het voorveld te versterken willen we de signalen van disbalans bij kwetsbare burgers eerder herkennen en voorkómen dat zij het risico lopen op verward gedrag, met alle leed van dien. Het voorveld is het domein waar lokaal professionals van zorg, welzijn en veiligheid elkaar ontmoeten en al samenwerken. 2.2 Vier kwaliteitsdoelstellingen De kwaliteit van de netwerksamenwerking zoals beschreven bij de hoofddoelstelling, par.3.1, hebben we vertaald naar vier (4) subdoelen waarbij we de mens centraal willen stellen: 1. Psychisch kwetsbare burgers met een (ernstige) beperking kunnen rekenen op een netwerk van zorg en ondersteuning die hen in staat stelt om zelfstandig te wonen en te participeren in hun woonomgeving. 2. Psychisch kwetsbare burgers kunnen rekenen op een omgeving waarin aandacht is voor herstel en vroeg-signalering 3. Psychisch kwetsbare burgers die (dreigen te) decompenseren kunnen rekenen op een (professioneel) netwerk dat snel herkent. Dit netwerk weet wie zij kunnen benaderen om intensivering van zorg of een adequate toeleiding naar passende zorg te realiseren. 4. Burgers die psychisch verward zijn en in contact komen met de politie kunnen rekenen op een humane eerste opvang waarin multidisciplinair vervolgstappen worden bepaald in een setting die bijdraagt aan herstel. En op vervoer dat passend is voor hun situatie. De betrokken ketenpartners worden zoveel als mogelijk vanuit hun kerntaken en in hun eigen rol ingezet bij de genoemde doelgroep. Om zo in de onderlinge samenwerking optimaal te kunnen functioneren ten gunste van de eerste vier (4) subdoelen. 2.3 Vier ontwikkellijnen in Gelderland - Zuid Een sluitende aanpak voor Gelderland-Zuid Medio 2015 zijn we in Gelderland-Zuid begonnen aan de hand van twee vraagstellingen. Na de eerste oriëntatie heeft het projectteam globale conclusies getrokken en teruggekoppeld aan de stuurgroep. Met dit project werken we aan een stevig (professioneel) netwerk in Gelderland-Zuid dat in staat is hieraan een bijdrage te leveren. Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

50 10 In de nota Perspectief Gelderland-Zuid/ zijn vervolgens vier ontwikkellijnen benoemd, gecommuniceerd in de beide Algemeen Besturen van wethouders en burgemeesters 5, afbeelding 3. Deze ontwikkellijnen dienen om de sluitende aanpak te realiseren in Gelderland-Zuid en luiden als volgt: 1. Multidisciplinaire crisisbeoordelingskamer inclusief een follow-up 2. Passend vervoer 3. Verbinden voorveld, vormgeven regie 4. Verbinden van wonen en zorg Multidisciplinaire Beoordelingskamer Politie Ambulance Pro Persona Iriszorg Pluryn SEH HAP Zorgverzekeraars GGD Voorstel gereed November 2016 Algemeen Bestuur GGD Passend Vervoer Landelijke kaders Najaar 2017 Politie Ambulance Meldkamer Gemeente GGD Doorlooptijd 2017 Stuurgroep Gelderland Zuid Projectteam Algemeen Bestuur VRGZ Verbinden Voorveld Versterken Regie Netwerkpartners Wonen Zorg Veiligheid Welzijn Gemeenten Acute zorgpartners Advies- & verbeterplan gereed november 2016 Oriëntatie op pilots Afbeelding 3, projectstructuur en ontwikkellijnen in Gelderland-Zuid Verbinden Wonen en Zorg Gemeente Nijmegen 1. Visietraject: werkgroepen in Nijm. en RL 2. MBC 18+ Doorlooptijd 2017 Ontwikkellijnen 1. en 2. sluiten aan bij een acute situatie. Ontwikkellijnen 3. en 4. sluiten aan bij het versterken van de leefwereld rond de burger om escalatie te voorkomen. De vier ontwikkellijnen zijn in april 2016 geaccordeerd in het Algemeen Bestuur van Burgemeesters (Veiligheidsregio GZ) en het Algemeen Bestuur van Wethouders Publieke Gezondheid (GGD GZ). 2.4 Relatie met het landelijk aanjaagteam Verwarde Personen In dit advies- verbeterplan leggen we ook de verbinding naar de eindrapportage doorpakken van het landelijk aanjaagteam 6 Hiermee wordt de samenhang tussen de landelijke rapportage en onze regionale opdracht inzichtelijk. Op 3 september 2015 hebben de ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Veiligheid en Justitie (VenJ) en Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) het Aanjaagteam Verwarde Personen geïnstalleerd. Met het begrip Verwarde personen wordt bedoeld, mensen die hun grip op het leven (dreigen) te verliezen, waardoor het risico aanwezig is dat zij zichzelf of anderen schade berokkenen. Dit verlies kan eenmalig of chronisch zijn. Het gaat om mensen met vaak verschillende aandoeningen of beperkingen, veelal in combinatie met verschillende levensproblemen. Het aanjaagteam heeft sindsdien aan drie hoofddoelstellingen gewerkt: 1. Het ontwikkelen van bouwstenen voor een passend ondersteuningsaanbod voor de mensen die verward gedrag vertonen en hun familie/sociaal netwerk. 2. Het bevorderen dat er een sluitende aanpak van ondersteuning en zorg wordt geleverd door alle gemeenten in de zomer van Het inzicht geven in de belemmeringen die de verschillende betrokkenen ervaren die niet op lokaal/regionaal niveau opgelost kunnen worden, maar die om aanpassingen in de keten op systeemniveau vragen. En voor deze belemmeringen oplossingen aanreiken Toelichting op de driedeling De driedeling in de opdracht is erop gericht geweest dat de mensen die verward gedrag vertonen en hun leefwereld centraal staan met oog voor het maatschappelijk belang. Het moet de gemeenten in staat stellen om de passende zorg en aandacht te organiseren of te bieden. En het vraagt erom dat alle partners in de keten hun bijdrage effectief en efficiënt 5 Voor een verdere toelichting zie bijlage 1 Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid Op 3 september 2015 hebben de ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Veiligheid en Justitie (VenJ) en Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) het Aanjaagteam Verwarde Personen geïnstalleerd. Het Aanjaagteam heeft 30 september 2016 haar eindrapportage Doorpakken opgeleverd.

51 11 kunnen leveren. Dit alles ter vermindering van persoonlijk leed en maatschappelijke overlast. Dit krijgt gestalte op gemeentelijk, regionaal en systeem/landelijk niveau. We zullen verderop de hoofddoelstellingen 1 en 2 kort nader toelichten. Ad. 1 Negen bouwstenen voor een sluitende aanpak Het aanjaagteam heeft negen bouwstenen geformuleerd, zie afbeelding 4. Deze geven aan wat minimaal nodig is voor een sluitende aanpak. Hierbij wordt rekening gehouden met het perspectief van mensen met een psychische kwetsbaarheid én het perspectief van de samenleving. De bouwstenen sluiten aan bij verschillende fases, die er kunnen zijn wanneer iemand verward is. Ze hangen onderling samen en hebben effect op elkaar. Continuïteit is belangrijk. Dat betekent warme overdracht en niet loslaten voordat iemand anders het heeft overgenomen. 7 Afbeelding 4, Negen Bouwstenen voor een sluitende persoonsgerichte aanpak Ad. 2 Het bevorderen van een sluitende aanpak op gemeenteniveau In de zomer van 2016 werd verwacht dat de gemeenten in Nederland, in samenwerking met hun ketenpartners, beschikken over een sluitende, op de persoon gerichte aanpak. In Gelderland-Zuid is het project Netwerkontwikkeling Psychisch Kwetsbare Burgers gestart met eenzelfde bedoeling voor de 17 gemeenten in haar regio (16 gemeenten Gelderland- Zuid plus Mook & Middelaar). 7 Bron: Doorpakken Eindrapportage Aanjaagteam Verwarden personen, september Tweede tussenrapportage Landelijk Aanjaagteam samen verder doorpakken Het aanjaagteam heeft in haar tweede tussenrapportage Samen verder doorpakken een aantal prioriteiten benoemd die met aanbevelingen onderbouwd worden: Verbinding mensen en hun omgeving Luister naar de behoeften van psychisch kwetsbare mensen met (een risico op) verward gedrag en hun omgeving. Geef familie en naasten toegang tot de hulpverlening. Alleen door hun ervaring te benutten staat de persoon echt centraal. Voldoende en snel ondersteunings- en zorgaanbod op maat en informatievoorziening Organiseer voldoende laagdrempelige vormen van ondersteuning, multidisciplinaire beoordelings- en opvanglocaties, beveiligde zorg, bedden en langdurige zorg. Dit dient tijdig en op maat beschikbaar te zijn, zowel voor acuut als niet-acute situaties. Vierentwintig uur per dag, zeven dagen per week Organiseer dat dag en nacht zorgprofessionals met expertise op het terrein van verwardheid bereikbaar, beschikbaar en inzetbaar zijn. Preventie: voorkomen van persoonlijk leed en maatschappelijke onrust Investeer in een stabiele levensstructuur (wonen, dagbesteding, werk, financiën op orde, etc.). En goede verbindingen tussen het sociale en het zorgdomein. Gericht op het voorkomen van (ernstiger) acute problemen, herhaling of terugval. Verder is er nadrukkelijk aandacht nodig voor vroegtijdige signalering, risicotaxatie en toerusting van (na)zorg voor familie en naasten, de (woon)omgeving, de huisartsen en scholen. Verwijderen van drempels in bureaucratie en financieringsstromen Versimpel de papierwinkel. Dat helpt mensen om zelf regie te kunnen nemen en professionals om snel en effectief te kunnen handelen. Het gaat om eenvoudige procedures, experimenteerruimte, persoonsgerichte financiering. Verantwoordelijkheid nemen en verantwoording afleggen Alle partners zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor het vraagstuk van psychisch kwetsbare mensen met (een risico op) verward gedrag. Benut de ervaring van professionals en van mensen met verward gedrag en omgeving daarin. Ga ook in de verantwoording uit van de persoonsgerichte aanpak. Gebruik verantwoording om verder te leren en te ontwikkelen en betrek daar nadrukkelijk psychisch kwetsbare mensen en hun directe omgeving bij. Volharding in de inzet op het vraagstuk personen met verward gedrag Het gaat hier om een complex probleem, dat vele domeinen raakt. Maak expliciet wat de stelselverantwoordelijkheid van de Rijksoverheid en lokale regierol van gemeenten inhouden. Er zijn geen snelle oplossingen en het vergt een lange adem. Voorvechters met doorzettingsvermogen zijn nu en in de toekomst op alle niveaus hard nodig. Bouw met een brede, verbindende coalitie door aan dit vraagstuk. Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

52 Eindrapportage Landelijk Aanjaagteam Doorpakken In de eindrapportage Doorpakken van het aanjaagteam zijn de genoemde prioriteiten van de tussenrapportage nog steeds van kracht. Zij geeft daarnaast nog een aantal boodschappen mee, we citeren uit het eindrapport: Het aanjaagteam heeft veel waardering voor wat er is gebeurd. Veel mensen en organisaties werkten al met betrokkenheid aan het vraagstuk van mensen met verward gedrag, anderen zijn gestart en overal wordt meer samengewerkt. Het aanjaagteam is onder de indruk van al de energie die dit losmaakt, de constructieve wijze waarop door alle partners wordt gewerkt en het werk dat verzet wordt. In het besef dat het aanjaagteam pas een jaar bezig is en de definitie van een sluitende aanpak recent is, is er toch zorg bij het aanjaagteam over het tempo en de wijze van het aanpakken van de noodzakelijke veranderingen. Zorg die voortkomt uit het onvoldoende in woord én daad aansluiten bij de leefwereld, het onvoldoende in samenhang en gezamenlijkheid werken aan de bouwstenen onder stevige regie van de gemeente en ook met eigenaarschap van het landelijk niveau op het creëren van randvoorwaarden. Een (aan) sluitende aanpak levert pas echt resultaat op voor de mensen zelf, hun omgeving en de samenleving, als alle negen bouwstenen in samenhang zijn opgepakt. Dus zowel acuut als niet acuut, vanuit het gedeelde perspectief en met aandacht voor en betrokkenheid van alle categorieën van verwardheid. Het radicaal kiezen voor persoonsgericht werken en werkwijzen en systemen daarop aanpassen is meer en sneller nodig Verdiepingsregio Oost-Nederland Met de afronding van de opdracht van het Aanjaagteam is ook gezegd dat de concrete handvatten goed getoetst en aangescherpt dienen te worden in de praktijk. Daarom heeft het aanjaagteam met zes regio s afgesproken deze sluitende aanpak verder te verdiepen. Het zijn regio s met uiteenlopende regionale contexten, waardoor de potentie aanwezig is om optimaal in het hele land mee te kunnen leren en eventuele systeembelemmeringen tijdig te signaleren. Deze zes verdiepingsregio's hebben of werken aan een plan van aanpak voor een sluitende aanpak, samen met betrokken ketenpartners. Oost-Nederland is één van de verdiepingsregio s. De projectleider GGD heeft contact met de projectleider van verdiepingsregio Oost-NL gelegd, die tot 1 juni 2017 werkt aan het verbinden en stimuleren van de verdiepingsregio Bouwsteen Passend Vervoer Één van de bouwstenen waar het Aanjaagteam om een landelijke uitwerking heeft verzocht, is de bouwsteen passend vervoer. Derhalve is aan de SiRM 10 gevraagd om te komen tot een landelijk model van vervoer waarin drie vervoersmomenten centraal staan. In de afbeelding hieronder een weergave van deze drie momenten. Het uitgangspunt voor dit nieuwe model is dat het vervoer passend en humaan is. [ ] De fase van aanjagen is afgerond. Er wordt hard gewerkt, maar we zijn er nog niet. Dat realiseert iedereen zich. Het gaat om het daadwerkelijke verschil in de praktijk. Ervaren door mensen met verward gedrag en hun omgeving, door de samenleving en door professionals. Er komt een vervolg, dat is aangekondigd door de opdrachtgevers 8. Ook partners van het aanjaagteam, zoals verenigd in het bureauoverleg, hebben aangegeven door te gaan. En dat is nodig. Het aanjaagteam heeft hierover al eerder geadviseerd: ga met volharding en doorzettingskracht door. Ze wil in deze fase geen nieuwe adviezen geven. Deze zijn in de eerdere rapportages verwoord en deze blijven wat het aanjaagteam betreft onverminderd van groot belang voor het vervolg. 8 De ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Veiligheid en Justitie (VenJ) en Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid De portefeuillehouders van de verdiepingsregio Oost-Nederland zijn dhr. R.Welten, burgemeester van Borne, en mw. N.Vedelaar, wethouder Zorg in Zwolle. Mw. M. Polman is projectleider namens onze verdiepingsregio. 10 SiRM geeft strategisch advies aan spelers in markten waar de overheid (nog) een sturende rol heeft.

53 13 Voor het komen tot een gedegen model, wordt met een brede vertegenwoordiging van relevante partijen, in drie fases toegewerkt naar het eindadvies. In fase 1 wordt gewerkt aan een 1ste landelijk concept - periode eind augustus tot half november Dit concept wordt in fase 2 getoetst aan lopende initiatieven van passend vervoer verspreid over het land - periode half november tot februari In fase 3 wordt het tweede conceptmodel wederom aangescherpt op basis van de pilots in regio's, waarna een eindadvies wordt opgeleverd - periode augustus tot december Subsidieoproepen ZonMW Het Rijk stelt subsidiegeld ter beschikking voor de implementatie van een sluitende en domein overschrijdende aanpak verwarde personen. De subsidie wordt uitgekeerd via het Actieprogramma lokale initiatieven mensen met verward gedrag (AVG) van ZonMw, de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie. De projectleider GGD verricht in afstemming met de stuurgroep, voorbereidingen voor het indienen van een subsidieaanvraag voor de vervolgaanpak in Gelderland-Zuid. Meerdere malen per jaar worden er subsidieoproepen gedaan. Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

54 14 3 Fase 2 Inzichten uit en met het netwerk in Gelderland-Zuid [mei 2016 oktober 2016] In mei 2016 is fase 2 gestart waarin op basis van verschillende perspectieven is gesproken over de sluitende aanpak rondom psychisch kwetsbare burgers in Gelderland-Zuid. 3.1 Casusreflectie het professionele perspectief Het inhoudelijk advies- en verbeterplan is mede tot stand gekomen door de casus-analyse met professionals op 28 en 29 juni Onder gespreksleiding van Piet Hein Peeters is aan de hand van een vijftal geanonimiseerde cases in een multidisciplinaire setting gereflecteerd op de samenwerking in de huidige praktijk. Deelnemers Casusanalyse juni 2016 Ambulance vervoer Veiligheidsregio Gelderland-Zuid Bijzondere Zorg GGD Gelderland-Zuid Fact GGZ Pro Persona Regio Nijmegen Fact GGZ Reinier van Arkel groep / s Hertogen Bosch Crisisdienst/IHT subregio Nijmegen Fact Verslavingszorg Iriszorg regio Rivierenland Interventieteam subregio Nijmegen Huisartsenpost subregio Nijmegen Ketenregisseurs Veiligheidshuis subregio s Nijmegen & Rivierenland Openbaar Ministerie Oost-Nederland Openbare Orde Gemeente Tiel Politie regio Gelderland-Zuid RIBW subregio s Nijmegen & Rivierenland Regieteam Gemeente Nijmegen Spoedeisende Hulp CWZ Nijmegen Thuiszorg/wijkverpleging ZZG Zorggroep / STMR Woningbouwcorporatie, Talis en Portaal Wijk- en Gebiedsteams subregio s Nijmegen & Rivierenland (NIM, STMR) Zorgverzekeraar VGZ subregio Nijmegen 3.2 Werkbijeenkomst met ambtenaren gemeenten Gelderland-Zuid Op 27 september 2016 heeft een werkbijeenkomst plaatsgevonden met vertegenwoordiging van ervaringsdeskundigen en ambtenaren van de gemeenten in Gelderland-Zuid. Onder gespreksleiding van Piet-Hein Peeters stond een aantal vragen centraal met oog op de speerpunten die in het project zijn vastgesteld: 1. Wat kan jouw bijdrage aan of invloed op de voorgestelde speerpunten zijn? 2. Welke knelpunten verwacht je tegen te komen als je met de speerpunten aan de slag gaat? 3. Op welke schaalgrootte moeten we de oplossingen hiervoor regelen? Afbeelding 5, voorbeeldcasus Vervoer door Politie - gebruikt tijdens casusreflectie De feedback die is aangedragen vanuit het ambtelijk perspectief, is opgenomen in de eindversie. Professionals die dagelijks met de voeten in de klei staan hebben aangegeven wat zij nodig vinden om een sluitende aanpak te bereiken. We hebben in het projectteam deze inzichten geconfronteerd met de vier kwaliteitsdoelstellingen en op die manier de adviezen bepaald. Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

55 15 Deelnemers werkbijeenkomst ambtenaren en ervaringsdeskundigen september 2016 Gemeente Geldermalsen Gemeente Berg & Dal Gemeente Beuningen Gemeente Culemborg Gemeente Druten Gemeente Heumen Gemeente Maasdriel Gemeente Neder-Betuwe Gemeente Nijmegen Gemeente Tiel Gemeente West Maas & Waal Gemeente Zaltbommel Gemeente Wijchen Gemeente Mook en Middelaar Twee ervaringsdeskundigen van de Kentering Twee vrijwilligers van de Nunn Leden van het projectteam Leden van de stuurgroep 3.4 Speerpunten Na de eerste terugkoppeling van inzichten over de werkpraktijk aan de stuurgroep, zijn de volgende speerpunten vastgesteld die een vervolg zullen moeten gaan krijgen: 3.3 Het gesprek met cliëntvertegenwoordigers In oktober 2016 heeft nog een uitgebreid gesprek plaatsgevonden met een paar ervaringsdeskundigen / cliëntvertegenwoordigers die ook aanwezig waren bij de werkbijeenkomst met ambtenaren. Het gehele plan is getoetst aan de bevindingen en verhalen vanuit het cliëntperspectief. De feedback die is aangedragen, is opgenomen in de eindversie. Aandachtig Aansluiten is essentieel voor een sluitende aanpak. Regelmatig is bekrachtigd dat de succesfactoren samenwerken en gewoon gaan doen zijn. Niemand kan het alleen, we hebben elkaar nodig om dit te laten slagen. Uit de verhalen van mensen met ervaring met verwardheid wordt duidelijk hoe belangrijk het is om present te zijn en isolement te helpen voorkomen. Stevige gemeentelijke regie nodig voor het vervolg In de opzet van de diverse gesprekken was het bijzonder waardevol in gezamenlijkheid multidisciplinair te reflecteren en aandacht te hebben voor elkanders verwachtingen, taak en rol, mogelijkheden en beperkingen. Niet alle geluiden over wat goed gaat of schuurt, waren nieuw, maar om daadwerkelijk te zorgen dat het anders gaat lopen blijkt helaas complex. Het vraagt om een stevige regievoering - door gemeenten - op het operationaliseren en verbinden van beleid in het brede domein van wonen, welzijn, zorg en veiligheid. Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

56 16 4 Fase 3 Het Advies-verbeterplan voor Gelderland-Zuid [oktober december 2016] 4.1 De vier interventies In dit hoofdstuk staan de adviezen en verbeteringen voor samenwerking in en met het netwerk rond de Psychisch Kwetsbare Burger centraal. Het advies- verbeterplan geeft op basis van de vier kwaliteitsdoelstellingen heldere aanbevelingen, achtergrondinformatie en tips om in het netwerk aan de slag te gaan. De aanbevelingen worden in het plan per interventie aangereikt. We proberen zoveel mogelijk compleet te zijn, maar realiseren ons ook dat domein waarover we praten dermate breed is dat we in dit plan zeker zaken zullen missen. In die gevallen waar het beeld of de onderbouwing incompleet zijn, zoeken we in de vervolgfase graag wederom de dialoog. De interventies: 1. Vroegsignalering 2. Preventie van Escalatie 3. Intensivering Vangnet zorg Snelle toeleiding naar zorg 4. Beoordeling en humane opvang bij een acute zorgvraag 5. Opname in de GGZ of de VG sector Interventie 5 is in een sluitende aanpak onverminderd een belangrijke schakel, maar heeft in onze analyse niet expliciet centraal gestaan. In plaats daarvan geven we aan het einde van dit hoofdstuk een beeld van de ambulantisering in de regio Gelderland-Zuid. Leeswijzer voor paragraaf 4.2 tot en met 4.5 Bij de terugkoppeling van aanbevelingen benoemen we bij iedere interventie de logische netwerkpartners als 1 ste en 2 e kring rondom de burger. Vervolgens beschrijven we de bevindingen en adviezen die nodig zijn in de samenwerking, qua randvoorwaarden of voorzieningen. We houden hierbij oog voor wat ons inziens lokaal, sub-regionaal of regionaal opgepakt zou moeten worden. Dat wil zeggen op gemeentelijk niveau, sub-regio Nijmegen of sub-regio Rivierenland of regio Gelderland- Zuid. Provinciegrenzen Hierbij is het van belang om voor drie gemeenten in Gelderland-Zuid nog een aantal kanttekeningen te benoemen. Dit zijn de gemeenten Mook en Middelaar, Zaltbommel en Maasdriel. De gemeente Mook en Middelaar werkt voor wat betreft de gemeentelijke taken binnen het sociale domein (zorg) samen met partijen in de regio Nijmegen / Gelderland (Zuid). De zorgoriëntatie van Mook en Middelaar is (van oudsher) op Nijmegen, vanwege de geografische ligging. Burger bekend in zorgcircuit A. Burger verkeert in stabiele situatie 1. Vroegsignalering B. Burger kampt met lichte stressoren Burger niet bekend in zorgcircuit 2. Preventie van escalatie C. Burger kampt met psychische ontregeling Verbinden voorveld / Versterken regie Evt. tijdelijke opname 3. Intensivering Vangnet zorg D. Burger kampt met verwardheid I. (Snelle) Toeleiding naar zorg Verbinden Wonen en Zorg E. Medisch Incident E. Incident E33 opvang opvang aanhouding E. Strafbaar feit aanhouding Ontslag (met wel dan niet BOPZ) Vrijwillige interventies Vrijwillige interventies Spoedeisende hulp Crisisbeoordelingskamer PPC (cel) Politiecel 4. Beoordeling Multi-disiciplinaire Beoordeling Gedwongen interventies 5. Opname GGZ of VG-sector Opname PPC (Forensisch) Passend Vervoer Mook en Middelaar behoort echter tot de veiligheidsregio Noord-Limburg. De partners op het gebied van veiligheid (politie, OM en veiligheidshuis) bevinden zich dan ook in (Noord) Limburg. Hierdoor zijn de werkgebieden van zorg- en veiligheid voor Mook en Middelaar niet congruent. Afbeelding 5, werkmodel Gelderland- Zuid, Sluitende aanpak rond psychisch kwetsbare burgers Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

57 17 Aangezien zorg en veiligheidsvraagstukken vaak nauw met elkaar verweven zijn, is het van groot belang dat er afstemming plaatsvindt tussen de verschillende relevante processen en partijen. Dit is in de gemeente Mook en Middelaar, als gevolg van de hierboven beschreven incongruentie, geen vanzelfsprekendheid: het vraagt in veel gevallen specifieke afspraken met de betrokken zorg- en veiligheidspartners. De gemeenten Zaltbommel en Maasdriel (Bommelerwaard) hebben ten aanzien van de (Openbare) Geestelijke Gezondheidszorg te maken met twee centrumgemeenten: s- Hertogenbosch en Nijmegen. Voor het aanbod van psychische of psychiatrische hulpverlening richten beide gemeenten zich op Reinier van Arkel in Noord-Brabant. Als het gaat om de politie-inzet hebben beide gemeenten te maken met het district Gelderland-Zuid. Waar het Maatschappelijke Opvang en Beschermd Wonen betreft wordt vanuit Bommelerwaard aangesloten op voorzieningen vanuit s-hertogenbosch. Dit leidt weleens tot de situatie dat een inwoner in een verwarde toestand s nachts of in het weekend door de politie naar Tiel wordt gebracht waar hij te maken krijgt met een andere GGZ zorgaanbieder (Pro Persona). Voor deze drie gemeenten geldt dat de knelpunten in samenwerking rondom psychisch kwetsbare burgers zich voordoen als de domeinen zorg en veiligheid bij elkaar komen. Men geeft aan dat des te meer maatwerkoplossingen gezocht moeten worden. Dit is een logische gedachte maar in de praktijk niet altijd eenvoudig. Gemeenten roepen hun samenwerkingspartners van zorg, politie, OM, het veiligheidshuis op om gezamenlijke verantwoordelijkheid te dragen vanuit het burgerperspectief. Dit betekent op een lokaal niveau samenwerken vanuit eigen vakkennis, verantwoordelijkheden, rekening houdend met de natuurlijke grenzen van het werkgebied, maar uitnodigend om er over heen te kijken en te (samen)werken. Afbeelding 6, Veiligheidsregio Gelderland-Zuid Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

58 Doelstelling 1 Vroeg-signalering Wijk / leefomgeving Beschermd wonen Waakvlam contact Vroegsignalering Sociaal netwerk Herstelgericht begeleiden Eerste kring van logische netwerkpartners De burger - Familie/Mantelzorg/naaste omgeving Huisarts/POH-GGZ Sociaal wijk-/gebiedsteam Wijkagent De Wijkbeheerder van de woningbouw Psychisch kwetsbare burgers kunnen rekenen op een omgeving waar aandacht is voor vroeg-signalering en herstel Zorg dat er in de 1 ste kring altijd duidelijke afspraken worden gemaakt over acties in het geval van een transfer. Een transfer vindt plaats bij wisseling tussen zorgniveaus of tussen domeinen (medisch psychosociaal veiligheid). Denk hierbij aan taken en verantwoordelijkheden, tools en regelruimte die nodig is. Logischerwijs ligt de transferfunctie bij de casemanager. Een terugvalpreventieplan of crisiskaart kan de plek zijn waar de burger relevante aandachtspunten ook in beschrijft. Tweede kring van logische netwerkpartners Wijkvoorzieningen Behandelaar / begeleider Regieteam Gezondheidsmakelaar LOKAAL - Aanbevelingen op gemeentelijk niveau Besteed in de Wijk/Gebiedsteams meer aandacht aan (een gedeelde) visie en ambitie op de inclusieve samenleving Bereid de visieontwikkeling voor in een multidisciplinaire setting. Nodig daar ook ervaringsdeskundigen voor uit om mede vanuit het burgerperspectief te verkennen en te weten wat de wijk vraagt/nodig heeft; Betrek in de visieontwikkeling ook informatie over eventuele sociale problematiek in de wijken. Dergelijke informatie kan worden beschouwd als voorstadium van overlast en voortkomend uit psychische problematiek; Vertaal de visie naar concrete wijkteam-activiteiten (een wijkagenda) in samenwerking met de logische partners in de wijk; Faciliteer als gemeente dat burgers open staan voor mensen met een (niet zichtbare) beperking. Juist in deze tijd, waarin wordt ingezet op ambulantisering van zorg, zullen psychisch kwetsbare burgers steeds vaker in de wijk terecht komen. Besteed lokaal aandacht aan de-stigmatisering Achtergrond-informatie: Over (mensen met) psychische aandoeningen bestaan veel vooroordelen. We noemen dit stigma: een krachtig negatief sociaal stempel dat de manier beïnvloedt waarop mensen zichzelf zien en gezien worden. Ze krijgen te maken met onbegrip, vooroordelen, buitensluiting en discriminatie. Dit zit vaak diep geworteld in onze samenleving. Geen wonder dat velen ervoor kiezen hun aandoening (selectief) te verzwijgen. Inclusie (insluiting in de samenleving) heeft niet alleen te maken met fysieke woonruimte. Het heeft juist ook te maken met sociale interactie tussen verschillende mensen. Wanneer buren openstaan voor wijkbewoners met een andere achtergrond, kan inclusie bevorderd worden en tot een succes gemaakt worden. Regel voorlichting door ervaringsdeskundigen en antistigmatiseringscampagnes. Dit kan een belangrijke rol spelen om vooroordelen te beïnvloeden. Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

59 19 Maak wijknetwerken tot een belangrijke kerntaak van ieder Wijk/Gebiedsteam Organiseer lokaal een laagdrempelig Signaalpunt of Steunpunt S-PUNT Creëer een goed evenwicht in het Wijk/Gebiedsteams tussen de kerntaken wijknetwerken (dichtbij in de buurt) en toeleiding vragen (individuele casuïstiek) Voorkom wachtlijsten bij de Wijk/Gebiedsteams zodat sneller gehandeld kan worden als een signaal uit de wijk naar voren komt. Geef aan preventie proactief en concreet handen en voeten Er eerder en dichterbij zijn, was een veel gehoorde uitspraak tijdens casusanalyse, wij professionals - zijn een beetje kwijt geraakt hoe dat moet. Investeer in het versterken van de skills/attitude en kennis van psychiatrische problematiek, verslavingsproblematiek, licht verstandelijke beperking en geriatrie. Doelgroep voor scholing is de 0 e en 1 ste lijn woningbouw/wijkagenten/ vrijwilligers bij o.a. dagbestedingsvoorzieningen, STIPS, ontmoetingsplekken. Maak de wijkbeheerder/huismeester van de Woningbouw actiever onderdeel/lid van het Wijk/Gebiedsteam. Zij zijn de oren en ogen van de buurt en laagdrempelig aanwezig. Benut en maak de corebusiness Preventie van Indigo (een onderdeel van Pro Persona) beter zichtbaar lokaal en ook binnen de behandelafdelingen van de GGZ. Zorg dat Presentie als attitude en in letterlijke nabijheid van professionals naar burgers in de wijk/gebiedsteam steviger wordt. Zorg voor heldere bestuurlijke prioritering in de Wmo. Bestuurlijke prioritering en urgentiebesef helpen bij het maken van keuzes door verantwoordelijk coördinatoren, ambtenaren en wijk-/gebiedsteams om verbetermaatregelen op het lokale niveau aan te pakken. Wijk/gebiedsteam komen nu pas toe aan vragen als wat is ook alweer onze opdracht was het jaar van inrichten en het op orde krijgen van de winkel. In 2016 is ruimte ontstaan om vragen te stellen over de bedoeling van wijk/gebiedsteams. Er is veel afgekomen op de wijk/gebiedsteams en valt ook nog veel te ontwikkelen. Behalve het onderwerp Psychisch kwetsbare burgers zijn er nog vele andere thema s waar wijk- en gebiedsteams een rol in hebben. Bijna iedere gemeente in Gelderland-Zuid biedt aan haar inwoners de mogelijkheid om in de eigen wijk/dorp/stad elkaar te ontmoeten. Zorg op een aantal van die plekken voor een zogenaamd S-PUNT waar een buurtbewoner of (in)formeel netwerk signalen neer kan leggen of waar men naar toe kan bellen bij verontrusting over gedrag van een buurtbewoner/burger. Bied een mogelijkheid van een S-PUNT waar mensen ook terecht kunnen indien zij in een isolement of crisissituatie dreigen te raken. Idealiter, zo geven cliëntvertegenwoordigers aan, zouden er in elke gemeente laagdrempelige steunpunten moeten zijn waar mensen zelfs 24 uur per dag terecht kunnen, ook in de weekenden. Bij bemanning van een S-PUNT kan mogelijkerwijs een rol zijn weggelegd voor de Vrijwilligers. Voorwaarde is wel dat aan deskundigheidsbevordering wordt gedaan voor medewerkers en vrijwilligers, zodat zij kunnen herkennen wanneer mensen in psychische nood verkeren. Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

60 20 hem in de weg staan om naar buiten te treden en contact te leggen. Juist voor deze groep psychisch kwetsbare burgers zal de functie van de professionele vroegsignaleerders nodig zijn. Familieleden merken vaak als eerste op dat hun naaste ander gedrag laat zien - hoe subtiel dat ook kan zijn - maar vinden niet vanzelfsprekend gehoor. Luister naar deze belangrijke vroegsignaleerders en in die zin ook ervaringsdeskundigen. Partners die dichtbij de wijk en buurt staan, zoals politie en woningbouwcorporaties, zijn ook belangrijke vroegsignaleerders. Zij dienen beter gepositioneerd te worden in hun rol en de relatie naar het Wijk/Gebiedsteam. Te denken valt aan het maandelijks bijwonen van een teamoverleg waarin signalen uit en in de wijk worden gedeeld. Er is behoefte aan concrete afspraken in het netwerk (van de 1 ste kring) over hoe er wordt gehandeld bij het vangen, bespreken en terugkoppelen van signalen in de wijk die worden aangereikt door vroegsignaleerders. Daarvoor zijn concrete werkafspraken hierover in samenhang met het zgn. S-Punt logisch en essentieel. SUB-REGIONAAL Regio Rivierenland en Regio Nijmegen Afbeelding 7, voorbeeldcasus Ambulante Zorg - gebruikt tijdens casusreflectie Medio december 2015 komen de eerste geluiden van de wijkagent dat het minder goed gaat met mevrouw Slaap. De wijkagent gaat bij mevrouw thuis langs na melding door buren. Hij treft mevrouw Slaap in een situatie aan van schreeuwen en luide muziek. De wijkagent heeft de indruk dat mevrouw Slaap erg verward is. De wijkagent meldt dat hetzelfde ook vorig jaar gebeurde rond deze periode. De wijkagent blijft een tijdje, mevrouw wordt wat rustiger. Zij geeft aan niet opgenomen te willen worden. Niemand mag op huisbezoek komen. IHT (intensieve hometreatment) wordt ingeschakeld, naast de zorg vanuit het FACT team, die al geruime tijd in beeld is. Getracht wordt door de medewerkers van het FACT team om familie te benaderen maar mevrouw Slaap wil dit absoluut niet. Met moeite wordt de dochter Tineke even gesproken. Aan mevrouw Slaap en Tineke wordt door Fact-medewerkers uitgelegd dat het soms lastig is voor kinderen als er problemen zijn thuis en als een ouder in de war is. Gevraagd wordt aan Tineke of zij weet dat er ook hulp is voor kinderen.[ ] Positioneer en benut Sleutelfiguren in de wijk de vroegsignaleerders nadrukkelijker De familie/de naaste omgeving van een psychische kwetsbare burger heeft een zeer relevante rol in vroegsignalering. Deze rol wordt nog te weinig benut bij het herkennen van en bespreekbaar maken van signalen van veranderingen in stemming of gedrag van hun naaste. Niet iedere burger heeft een sociaal netwerk nabij. Schaamte voor de beperking kan Neem belemmeringen weg ten aanzien van het privacy-beleid bij het delen van de eerste signalen De zgn. vroegsignaleerders ervaren dat de gewenste doorverwijzing naar deskundigen nog onvoldoende snel op gang komt. Deze wordt te vaak nog belemmerd door privacy-beleid bij de behandelaars. De schakel tussen de 0 de /1 ste en de 2 e lijn is hierdoor te zwak en het er op tijd dichtbij zijn ook. Het privacy-thema vraagt om een goede analyse van de ruimte en kaders en een scherpere uitwerking het toegestane handelen voor professionals. Ambtenaren adviseren dat dit op het sub-regionale niveau wordt voorbereid en vervolgens wordt geïnstrueerd op het lokale niveau. De Handreiking Gegevensuitwisseling in de bemoeizorg dient daarvoor ook beter bekend te zijn bij gemeenten. Zodat zij in hun sturing op een sluitende aanpak deze kaders ook aan netwerkpartners kunnen meegeven. Het is daarbij belangrijk dat op subregionaal niveau duidelijke afspraken worden gemaakt, vastgelegd en gecommuniceerd tussen gemeenten, de GGZ, Verslavingszorg en de VG-Sector. Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

61 21 De zorgverzekeraar (VGZ) zou graag op basis van de voorbeelden uit de praktijk terug horen waar de handreiking nog tekort schiet bij de samenwerking tussen professionals van verschillende sectoren. Van professionals werkzaam in het domein zorg en veiligheid mag ook verwacht worden dat zij hun (wettelijke) bewegingsruimte goed kennen. Eventueel vraagt dit van de organisaties dat zij hun medewerkers daar nog eens goed in scholen. Zorg voor meer aanbod van/eenvoudiger toegang tot dagbesteding door bijgeschoolde medewerkers en vrijwilligers In beide sub-regio s is in de afgelopen jaren de dagbesteding voor burgers (met ambulante begeleiding) als onderdeel van de GGZ-behandeling wegbezuinigd. Voor psychisch kwetsbare mensen was deze dagbesteding een veilige manier om lotgenoten te ontmoeten en het isolement thuis te doorbreken. Voor deze groep is gezocht naar een alternatieve daginvulling en een deel hiervan heeft die gevonden in bijvoorbeeld de vorm van dagbesteding via de Wmo of vrijwilligerswerk. Voor een deel van deze mensen geldt echter dat de GGZ-dagbesteding is weggevallen zonder goede vervanging, waardoor zij verder geïsoleerd dreigen te raken. Voor psychisch kwetsbare mensen is dagbesteding een veilige manier om lotgenoten te ontmoeten en het isolement thuis te doorbreken. Veel van deze mensen kampen met ernstige psychiatrische aandoeningen en raken zonder toereikend gebruik van deze voorziening verder geïsoleerd. Bij reguliere wijkcentra en hobbycentra vindt deze groep vaak geen aansluiting omdat hier onvoldoende begeleiding en kennis ten aanzien van psychische problematiek aanwezig is. Sommige mensen zijn om deze reden zelfs weggestuurd bij wijkcentra. Voor veel mensen met een psychische kwetsbaarheid vormt het keukentafelgesprek een te hoge drempel. Het verdient serieuze aandacht of dit anders geregeld kan worden. Veel psychisch kwetsbare mensen hebben wel interesse in dagbesteding, maar hebben onvoldoende inzicht in het aanbod van dagbesteding, geven cliëntvertegenwoordigers aan. Daarom adviseren de cliëntvertegenwoordigers om een actuele sociale kaart te ontwikkelen van (indicatievrije) dagbestedingsvoorzieningen. In het kader van zelfregie wordt keuzevrijheid tot deelname aan dagbesteding buiten de wijk (waar de burger woont) als aandachtspunt benoemd door de cliëntvertegenwoordigers. Faciliteer ambtenaren in hun rol ten aanzien van een sluitende aanpak Ambtenaren onderschrijven hun regierol om te stimuleren dat partners in het Sociale Domein, Veiligheid en Zorg met betrekking tot de groep van psychisch kwetsbare burgers samen werken aan een sluitende aanpak. Zij zien hun bijdrage als: o Het stimuleren van bewustwording m.b.t. de doelgroep o Kennis opbouwen binnen gemeente en binnen de wijk/gebiedsteams o Sturing op beschikbaarheid voorzieningen, mede in het kader van de ambulantisering; o Versterken van een visie op de inclusieve samenleving; o Versterking van preventie-activiteiten op het lokale niveau. Tegelijk is het signaal dat op dezelfde onderwerpen waar ambtenaren hun invloed/rol zien, nu nog niet in alle gemeenten voldoende tools (voor sturing), tijd (ontwikkelruimte) en kennis beschikbaar zijn om hier ook concreet handen en voeten aan te geven. Vergroot de kennis over psychische problematiek bij wijk- en hobbycentra. Hetzelfde geldt ook voor medewerkers/vrijwilligers van STIPS/inlooppunten in de wijk voor wie bijscholing/psycho-educatie zinvol is. Toeleiding naar dagbesteding is zeer divers per gemeente ingeregeld en daarbij zeer tijdrovend wanneer professionals dit gaan aanvragen. Voor de gespecialiseerde dagactiviteitencentra geldt vaak dat er een indicatie voor dagbesteding voor nodig is. Dat betekent dat een zgn. keukentafelgesprek plaats dient te vinden van het Wijk/Gebiedsteam met de burger. Het zou zinvol zijn als: o Ambtenaren van gemeenten beschikken over een goede basiskennis van de systematiek van financiering van zorg vanuit de zorgverzekeringswet/ de Wet Langdurende Zorg, naast kennis over WMO en Jeugdhulp. o Ambtenaren die wat verder van de uitvoering afstaan maar ook ambtenaren die regelmatig te maken krijgen met dilemma s op het snijvlak van zorg en veiligheid, op-casuïstiek- gebaseerde intervisie en uitwisseling wordt aangeboden. o Thema s als privacy, regie, calamiteitenfonds regelmatig geagendeerd worden. o Er een aanbod ligt voor ambtenaren van een inleiding op psychische kwetsbare burgers om te helpen bij de juiste voorstelling. De verwarde mensen staan al veel duidelijker op het netvlies. Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

62 Doelstelling 2 Preventie van Escalatie LOKAAL Aanbevelingen op gemeentelijk niveau Wijk / leefomgeving Beschermd wonen Vroegsignalering Voorkomen van escalatie Waakvlam contact Sociaal netwerk Herstelgericht begeleiden Psychisch kwetsbare burgers die (dreigen te) decompenseren kunnen rekenen op een (professioneel) netwerk dat snel herkent. Dit netwerk weet wie zij 24/7 kunnen benaderen om intensivering van zorg of een adequate toeleiding naar passende zorg te realiseren. Investeer lokaal in het doener-profiel de eropaf - mentaliteit! De doeners zijn de parels in de netwerken die lokaal en in onze beide regio s al professioneel actief zijn. Denk bijvoorbeeld aan de samenwerking tussen de Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige van Bijzondere Zorg en de OGGZ-wijkagent in Nijmegen stad. Zij zoeken daken thuislozen actief op en motiveren tot toeleiding naar zorg. Maar de kracht van de professionele samenwerking is nu nog te sterk persoonsafhankelijk. Dit maakt de aanpak kwetsbaar in de continuïteit van de werkwijze maar ook in de kracht van het professioneel netwerk als geheel. Zorg dat in de netwerken/teams het doener-profiel meer vertegenwoordigd is. De professionals geven over de hele linie weer dat we als samenwerkingsnetwerk reactief georganiseerd zijn. Deze samenwerkingsstijl schiet tekort als we de ambitie uitspreken om preventie te versterken voor deze kwetsbare doelgroep. Eerste kring van logische netwerkpartners De burger - Familie/Mantelzorg/naaste omgeving Huisarts/POH-GGZ/HAP De Wijkagent De Wijkbeheerder van de woningbouw Sociaal wijk-/gebiedsteam Ambulant begeleider Ambulant behandelaar (FACT) Zorg dat er in de 1 ste kring altijd duidelijke afspraken worden gemaakt over acties in het geval van een transfer. Een transfer vindt plaats bij wisseling tussen zorgniveaus of tussen domeinen (medisch psychosociaal veiligheid). Denk hierbij aan taken en verantwoordelijkheden, tools en regelruimte die nodig is. Logischerwijs ligt de transferfunctie bij de casemanager. Een terugvalpreventieplan of crisiskaart kan de plek zijn waar de burger relevante aandachtspunten ook in beschrijft. De samenwerking tussen huisartsen en wijk/gebiedsteam kan vaker en beter benut worden Deze samenwerking komt rondom deze doelgroep moeizaam op gang. Een gebrek aan kennis bij de huisartsen over de kerntaken van de Wijk/Gebiedsteams werkt dit in de hand. Daarnaast lijkt de affiniteit van de huisartsen met deze specifieke doelgroep schaars. De huisarts mist vaak omgevingsinformatie. Gemeenten: regel ontmoetingen en voorlichting over werkzaamheden Wijk/Gebiedsteams. Voorkom wachtlijsten in Wijk-/Gebiedsteams, deze werken voor huisartsen drempelverhogend om eerder door te verwijzen. Tweede kring van logische netwerkpartners Regieteam Bijzondere Zorg Veilig thuis Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

63 23 Flexibeler nabij door specialistische en generalistische zorg, naast het hulpvraag-gerichte zorg Het stellen van een hulpvraag door psychische kwetsbare burgers kan bij toenemende stress en/of het ontwikkelen van een psychose ingewikkeld zijn. Toch is het zorgcircuit sterk hulpvraaggericht georganiseerd, zonder hulpvraag geen zorg. Dit staat snel aansluiten en handelen in de weg. Het directer verbinden van een lokaal signaalpunt/steunpunt (gemeentelijk) met het meldpunt bij Bijzondere Zorg (sub-regionaal) biedt soelaas als vangnet voor een (onbekende) verwarde persoon in een wijk/dorp/gebied. Maak hierover goede samenwerkingsafspraken. Bijzondere Zorg kan op basis van vragen van de professional/vrijwilliger uit een S-punt raadplegen of er een bestaand zorgkader aanwezig is. Indien deze ontbreekt kan waar nodig een professional Bijzondere Zorg toeleiden naar passende zorg. Er wordt gepleit voor het uitproberen van flexibele samenwerkingsvormen. Deze moeten zowel qua samenstelling (disciplines) als intensiteit van inzet (van waakvlam tot bemoeizorg) zich gemakkelijker verhouden tot de zorgbehoefte van de burger en/of de signalen vanuit de omgeving. (matched care) Vanwege de verschillende financieringsstromen die met een andere samenwerking, samenkomen wordt aan gemeenten en zorgverzekeraars gevraagd om deze concepten gezamenlijk uit te werken. Slimmer samenwerken het behandelperspectief en het herstelperspectief De FACT11 methodiek waarmee in FACT teams wordt gewerkt door de GGZ en de Verslavingszorg (in de beide subregio s in Gelderland-Zuid) biedt goede handvatten om lokaal meer samen te werken met Wijk/Gebiedsteams. In de samenwerking tussen FACT-teams en regieteams in regio Nijmegen worden nu de eerste positieve stappen al gezet. De vraag van de specialistische zorgverleners zoals verslavingszorg en GGZ is: Zijn wij met onze specialistische kennis wel voldoende dichtbij voor de wijk/gebiedsteams? De indruk bestaat dat er, ondanks inspanningen van beide kanten, nog onvoldoende verbinding is. De samenwerkingsrelatie tussen de Wijk/Gebiedsteams en de specialistische zorg (als hulplijn eromheen) moet hoog op de agenda (blijven) staan. Belangrijk is dat uitvoerend professionals met een verschillende achtergrond actief elkaar feedback kunnen geven en zich in de lijn gesteund voelen om te leren van elkaar. SUB-REGIONAAL Regio Rivierenland en Regio Nijmegen Verbind het lokaal S-PUNT met het (sub-regionale) meldpunt bij Bijzondere Zorg Zorg voor voldoende FACT-teams De Ambulant behandelaar (GGZ / Verslavingszorg) en de Ambulant begeleider (WMO) zouden meer ruimte moeten zoeken om slimmer te gaan samenwerken. De oproep is daarnaast om het behandelperspectief en het herstelperspectief in de aanpak meer te combineren. Een grotere uitwisseling van kennis en werkmethoden in het sociaal domein is wenselijk om de verschillende herstelniveaus met elkaar te organiseren: - somatisch herstel participatie herstel persoonlijk herstel. De kwaliteit en de functies van de diverse rollen zouden in het zorgkader beter kunnen worden gecombineerd tussen teams dan hoe het in de huidige praktijk gaat. Het verdient aandacht om gezamenlijk te kijken of/welke schotten in de uitvoering een gedeelde deskundigheid in de weg staan. Het team Bijzondere Zorg signaleert is in de twee subregio s van Gelderland-Zuid werkzaam, in beiden 1 BZ-team. Het team voert uit, coördineert, regisseert en monitort de zorg voor (psychisch) kwetsbare groepen. Zij doet dit om sociale kwetsbaarheid te voorkomen of om dakloosheid, overlast te bestrijden. Het gaat om doelgroepen die geen duidelijke reguliere hulpvraag uiten of groepen waarbij het bestaande zorgaanbod niet aansluit. Het team werkt outreachend, opereert op het snijvlak van zorg en veiligheid en leidt toe naar passende zorg. Zij werkt hierin nauw samen met (zorg)netwerkpartners; o.a. woningbouw, politie, het lokale veld, verslavingszorg, psychiatrie en het veiligheidshuis. 11 Betekenis FACT: FACT staat voor Function Assertive Community Treatment. Het gaat hierbij om een behandeling van patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening waarbij zorgvragen bestaan op meerdere levensgebieden (wonen, werken, sociale contacten, zelfverzorging enz.). Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

64 24 Huisartsenpost en reguliere zorg meer samenwerken De werkzaamheden van de Huisartsenpost (HAP) rondom deze doelgroep zijn te weinig verbonden aan de reguliere aanpak (tijdens kantoortijden). Signalen bij de HAP komen laat of onvoldoende terecht bij het reeds betrokken zorgcircuit (FACT / huisarts). Het risico dat zich voordoet is het ontstaan parallelle zorgtrajecten (binnen/buiten kantooruren). De zorg raakt hierdoor erg versnipperd of wordt te laat geïntensiveerd. Daarbij moet een patiënt of de familie hetzelfde verhaal vertellen bij verschillende zorgverleners. Deze zijn niet of onvoldoende van elkanders inspanningen op de hoogte. Het verzoek aan de HAP is om intern werkafspraken te maken over een korte snelle overdracht naar de reguliere huisarts, bij het zien van een psychisch kwetsbare patiënt. Ook is het nodig dat inzage komt in welke randvoorwaarden helpen om de samenwerking tussen de reguliere - en ANW zorg bij deze doelgroep te versterken. Regelen informatievoorziening: HIT / No HIT - 24/7 Afbeelding 8, voorbeeldcasus Huisartsenpost - gebruikt tijdens de casusreflectie Patiënt is de 64-jarige meneer Stevens die in periodes veelvuldig de huisartsenpost belt. Enkele jaren geleden deed zich ook zo n periode voor van veelvuldig bellen. Daarna was het weer lang rustig. Voor de huisartsenpost is niet duidelijk waar dit door kwam, een opname misschien? Rond de herfst van 2015 belt meneer Stevens opnieuw veelvuldig naar de HAP. Soms rond de 100x in één avond / nacht. In de nacht zitten er bij de huisartsenpost twee triagisten aan de telefoon. Dus zo vaak bellen betekent een forse belemmering in de telefonische bereikbaarheid voor andere bellers. De precieze psychiatrische diagnose blijft voor de huisartsenpost onduidelijk. Eén en ander wordt gecodeerd onder persoonlijkheidsproblematiek.[ ] Bovenstaande verbeteringen in ogenschouw nemend, zal een Hit/No Hit 24/7 als raadpleegfunctie beschikbaar moeten zijn voor casuïstiek waarin buiten kantoortijden afstemming en snel handelen nodig is. Naast een goed gebruik van de Handreiking Gegevensuitwisseling in de bemoeizorg, is inzicht nodig in wat extra geregeld moet worden om de beschikbaarheid van informatie 24/7 mogelijk te maken. Het verzoek aan gemeenten i.s.m. met de zorgverzekeraars is om dit sub-regionaal uit te werken. Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

65 Doelstelling 3 Intensivering Vangnet zorg Snelle toeleiding naar zorg Wijk / leefomgeving Beschermd wonen, Soms een tijdelijke opname Voorkomen van escalatie Intensiveren behandeling Waakvlam contact Sociaal netwerk Herstelgericht begeleiden Psychisch kwetsbare burgers die (dreigen te) decompenseren kunnen rekenen op een (professioneel) netwerk dat snel herkent. Dit netwerk weet wie zij kunnen benaderen om intensivering van zorg of een adequate toeleiding naar passende zorg te realiseren. Eerste kring van logische netwerkpartners De burger - Familie/Mantelzorg/naaste omgeving (Ambulant) behandelaar (FACT) Huisarts, POH-GGZ / Huisartsenpost IHT/Crisisdienst GGZ Een tijdelijke opname/time out Zorg dat er in de 1 ste kring altijd duidelijke afspraken worden gemaakt over acties in het geval van een transfer. Een transfer vindt plaats bij wisseling tussen zorgniveaus of tussen domeinen (medisch psychosociaal veiligheid). Denk hierbij aan taken en verantwoordelijkheden, tools en regelruimte die nodig is. Logischerwijs ligt de transferfunctie bij de casemanager. Een terugvalpreventieplan of crisiskaart kan de plek zijn waar de burger relevante aandachtspunten ook in beschrijft. Tweede kring van logische netwerkpartners (Wijk)agent Ambulant begeleider Bijzondere Zorg / Interventieteam / Regieteam / Veiligheidshuis LOKAAL - Aanbevelingen op gemeentelijk niveau Regie terug bij de burger standaard gebruik van de crisiskaart Toelichting: Een crisiskaart is een persoonlijk documentje waarop staat hoe iemand, met psychiatrische problematiek, in een crisissituatie opgevangen wil worden. Het is een soort gebruiksaanwijzing voor omstanders en hulpverleners zodat ze weten wat ze moeten doen als een crisis dreigt. De cliënt heeft van te voren goed nagedacht over hoe hij het liefst opgevangen wordt en heeft dat op de kaart beschreven. Met de crisiskaart houdt de cliënt de regie over behandeling, medicatie en maatregelen in zijn/haar persoonlijke omgeving ten tijde van een dreigende crisis. De crisiskaart past opgevouwen in een portemonnee zodat de persoon de kaart altijd bij zicht kan dragen. In de regio Gelderland-Zuid is Pro Persona de verantwoordelijke instelling die de crisiskaart aanbiedt. De financiering van de crisiskaart gebeurt vanuit de reguliere Behandel-DBC. In het kader van het terugvalpreventieplan zou de crisiskaart een concreet standaard onderdeel van de behandeling dienen te zijn. De herstelgedachte - het versterken van zelfregie - bij de psychisch kwetsbare burger is de basis van de crisiskaart. Het stelt de burger in staat om in de lead te zijn, ook als hij in een toestand verkeert waarin hij zijn zorgbehoefte niet meer goed kan uitleggen. Deze gedachte past ook uitstekend aan bij de eigen kracht - visie van gemeenten in Gelderland-Zuid. Het gebruik van de crisiskaart vraagt nog om een behoorlijke investering in de netwerksamenwerking in Gelderland-Zuid als continuïteit van gebruik goed van de grond wil komen. Dit zal enerzijds te maken hebben met de keuze van middelen die door Pro Persona hiervoor beschikbaar worden gesteld. Het zal anderzijds samenhangen met veel meer bekendheid van de crisiskaart bij samenwerkingspartners. Vanwege de huidige geringe bekendheid is momenteel helaas ook sprake van een beperkt draagvlak. In de werkpraktijk van Gelderland-Zuid is de tool nog onvoldoende een standaard maar levert veel op als dit wel de standaard gaat worden. Een belangrijke aanbeveling is om in 2017 een pilot te starten ten behoeve van de standaardisering van het gebruik van de crisiskaart in de netwerksamenwerking. De crisiskaart zou in de dagelijkse werkzaamheden van de partners uit de 1 ste of de 2 e Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

66 26 kring, zoals politie, ambulancezorg, huisartsen, POH GGZ tevens zeer concrete handvatten voor de aanpak bieden. Zo kunnen die professionals naar de crisiskaart vragen en rekening houden met de wijze van opvang en het vervolg. De ervaringen met de crisiskaart zijn zeer waardevol, geven ervaringsdeskundigen o.a. werkzaam als crisiskaartconsulent aan. Psychisch kwetsbare burgers die een crisiskaart ingevuld hebben ervaren dat er beter naar hen geluisterd wordt, ze voelen zich daardoor ook veiliger, meer serieus genomen. Afspraken in de crisiskaart komen in dialoog tussen de crisiskaart-houder en het netwerk (van familie tot aan behandelaar) tot stand, want door middel van de dialoog wordt mede de kaart gevuld. De kaart draagt bij aan het individuele acceptatieproces, de-stigmatisering en bij het individuele verwerkingsproces. De begeleiding van het proces met een ingevulde crisiskaart als resultaat, wordt bij voorkeur gedaan door een ervaringsdeskundige. Een kanttekening bij de crisiskaart: Deze is nu nog niet geschikt voor gebruik bij een psychisch kwetsbare persoon met een verstandelijke beperking, of een dubbel-diagnose al wordt dit incidenteel wel gedaan. Met betrekking tot de middelen valt, zoals gezegd, de financiering nu onder de reguliere Behandel DBC. Als een behandeling is afgerond zou de crisiskaarthouder, in het kader van continuïteit van zorg, gebaat zijn met een regulier vervolg. De crisiskaart vraagt om een (half)jaarlijks update en dat geldt ook voor mensen die niet meer in behandeling zijn. Immers juist dan is het voor het netwerk (dat vroeg signaleert) zo van belang dat afspraken op de kaart kloppen. Dit reguliere vervolg is nog niet van de grond gekomen. Voor de halfjaarlijkse up-date die buiten de behandeling valt, kan gedacht worden aan de rol van de huisarts, de POH GGZ of een mantelzorger om halfjaarlijks hierover in gesprek te gaan. Een ander zelfhulpinstrument waar positieve resultaten over bekend zijn, is de WRAP methodiek: WRAP (Wellness Recovery Action Plan) is in 1997 ontwikkeld door Mary Ellen Copeland, vanuit haar ervaring met psychische ontwrichting. Het is een niet-diagnose gebonden zelfhulpinstrument dat mensen ondersteunt bij hun herstelproces. WRAP is in de VS onderzocht met positieve resultaten op belangrijke aspecten van herstel. Het biedt de gebruiker een gereedschapskoffer om je beter te voelen, met daarbij zes actieplannen. In acht bijeenkomsten van 2,5 uur maken de deelnemers samen met twee ervaringsdeskundigen - die zijn opgeleid tot WRAP facilitator - een begin met een eigen WRAP. Zij vullen hun actieplannen aan met passend gereedschap zoals dagelijks onderhoud, triggers, vroege waarschuwingstekens, signalen van ontsporing, crisis en postcrisis. Alle actieplannen geven antwoord op de hoofdvraag: wat heb ik wanneer nodig om me goed of weer beter te voelen? De uitwisseling van ideeën en het vinden van (h)erkenning en wederzijds begrip in groepsverband dragen bij aan het hervinden van eigen mogelijkheden. Deze methodiek wordt in de regio Gelderland-Zuid aangeboden door de RIBW Nijmegen & Rivierenland. Altijd methodische regie bij intensivering vangnet zorg en snelle toeleiding naar zorg De casusanalyse heeft duidelijk gemaakt dat het methodisch regie voeren over een zorgtraject, niet standaard uitgevoerd wordt door één vaste partij. Het blijkt altijd maatwerk en casusafhankelijk te zijn om te beslissen wie het best de regie kan voeren. De vraag echter naar wie de regie heeft dient zich vaak pas aan als een burger dreigt te decompenseren en dat is eigenlijk te laat. Een planmatig samenwerken door organisaties gebeurt in de huidige werkpraktijk daardoor nog onvoldoende. Een uitwerking van een zogenaamd kwaliteitskader regie (zelfregie en professionele regie) en betere spelregels bij de uitvoering ervan zijn nodig, inclusief het gebruik van de crisiskaart. Continuïteit van zorg is dan namelijk beter verzekerd, ook wanneer overdracht tussen zorgniveaus/professionals plaatsvindt. Een gemeenschappelijke regie-toolset waaraan wordt gedacht bestaat uit: o Eén Triage-instrument; o Standaard gebruik van de crisiskaart o Eén methode van scenario-denken bij dreigende impasse in de gezamenlijke aanpak (BOB); o Gestandaardiseerde afspraken over wijze van terugkoppeling van inzet/inspanning weten dat er iets is gedaan in plaats van weten wat er is gedaan o Kennis van het juridische perspectief; een gemeenschappelijk juridisch zakmes o Een calamiteitenpotje Al de gemeenten in Gelderland-Zuid worden opgeroepen om de functie van de regie (-toolset) goed te borgen in hun lokale netwerk en organisaties aan te spreken op planmatig samenwerken. Voor kleinere gemeenten kan de schaalgrootte wellicht meespelen bij het beleggen van deze functie en zou overwogen kunnen worden hiervoor één procesregisseur voor meerdere gemeenten te laten werken. Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

67 27 Een aantal gemeenten heeft deze regiefunctie al expliciet belegd bij professionals die in dienst zijn van de gemeente. Te denken valt aan de rol van de regisseur Multi-Probleem- Huishoudens in de gemeente Tiel en de procesregisseurs bij regieteams in de gemeente Nijmegen. In deze werkwijze is geborgd dat door de regisseur wordt doorgepakt als partijen rond een kwetsbare burger er samen niet uitkomen om passende zorg te realiseren. De regisseur hakt knopen door, heeft een korte verbinding naar de verschillende domeinen/afdelingen binnen de gemeente en brengt samenwerkingspartners in gesprek en op 1 lijn voor de aanpak. Zo is ook de hulplijn naar specialistische zorgverleners (zoals verslavingszorg en de GGZ) kort. Een aandachtspunt met betrekking tot de rol van de regisseur bij casuïstiek in het sociaal domein, vraagt in samenwerking met behandelaars GGZ of Verslavingszorg (van FACT teams) wel nog zorgvuldige aandacht: o In de praktijk blijkt de definitie van regie, met bijbehorende verantwoordelijkheden in zorg naar een patiënt of cliënt, nog regelmatig tot de zogenaamde Babylonische spraakverwarring. Dit terwijl de bedoeling van al de betrokkenen is om passende zorg te realiseren. o Naar aanleiding van de casusanalyse met professionals, heeft het delen van de regie-inzichten opgeleverd dat een paar zorgmanagers van FACT-teams in de regio Nijmegen hierover met hun professionals in gesprek zijn gegaan. Zo wordt stap voor stap de beweging ingezet naar een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor passende ondersteuning en zorg. Het is belangrijk om de komende periode dit gesprek in openheid te blijven voeren en ook wederkerig feedback op te halen door GGZ en Verslavingszorg en regisseurs uit het sociaal domein. Bij escalatie blijkt naderhand al vaak een voorgeschiedenis waarin niet goed is doorgepakt, geven zorgprofessionals aan. Er wordt al samengewerkt door ambtenaren zorg en veiligheid binnen gemeenten, maar als het erop aankomt bij heel moeilijke cases ook weer niet; de oproep is dit regelmatig te evalueren en op die manier scherp te krijgen wat hiervoor nodig is? SUB-REGIONAAL Regio Rivierenland en Regio Nijmegen Zorg voor een goede informatievoorziening naar gemeenten zodat gemeenten kunnen sturen Een goede informatievoorziening is nodig van zorgpartijen naar gemeenten over: wachtlijst, instroom, doorstroom en uitstroom. Gemeenten willen (tijdig) kunnen meedenken bij knelpunten in beschikbaarheid van relevante zorg. Onwenselijk is echter wel als zorgorganisaties belast worden met nog meer administratieve lasten door een informatievoorziening naar 16 gemeenten in Gelderland-Zuid. De centrale vraag die het project onder de aandacht wil brengen is om: Need to know en Nice to know goed uit te werken en dit op een sub-regionaal niveau te organiseren. Neem belemmeringen weg ten aanzien van het privacy-beleid bij het delen van de eerste signalen Juist in het kader van snel toeleiden naar zorg of het intensiveren van de zorg, doen zich nog te vaak belemmeringen voor op het gebied van informatie delen is tijdens de casusreflectie duidelijk geworden. Ook hiervoor geldt dat het belangrijk is dat het privacy-thema - met een goede analyse van de ruimte en kaders voor professionals op het sub-regionale niveau - nog een keer scherper moeten worden uitgewerkt en geïnstrueerd. De Handreiking Gegevensuitwisseling in de bemoeizorg dient daarom ook beter bekend te zijn bij gemeenten zodat zij in hun sturing op een sluitende aanpak deze kaders aan netwerkpartners kunnen meegeven. Het is daarbij belangrijk dat op subregionaal niveau duidelijke afspraken worden gemaakt, vastgelegd en gecommuniceerd tussen gemeenten, de GGZ, Verslavingszorg en de VG-Sector en Bijzondere Zorg. De zorgverzekeraar zou graag op basis van de voorbeelden uit de praktijk terug horen waar de handreiking nog tekort schiet bij de samenwerking tussen professionals van verschillende sectoren. Een betere samenwerking tussen verschillende partijen kan worden gestimuleerd als professionals meer actuele kennis hebben van de (professionele) ruimte binnen de bestaande wetgeving om informatie te delen. Van professionals werkzaam in het Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

68 28 domein zorg en veiligheid mag ook verwacht worden dat zij hun (wettelijke) bewegingsruimte goed kennen. Eventueel vraagt dit van de organisaties dat zij hun medewerkers daar nog eens goed in scholen. Minstens zo belangrijk is ook het besef bij de professional dat je niet alles met elkaar hoeft te delen (politie hoeft helemaal niet te weten welke diagnose iemand heeft) als de neuzen maar dezelfde kant op staan, ook al draag je een andere pet. Hier gaat het om goed hulpverlener schap en waarbij je soms minder geplaveide paden bewandelt. Samenwerken vanuit het sociaal medisch model Een herhaalde uiting naar de GGZ is dat er nog teveel vanuit een medisch model wordt gekeken naar de vraag van een patiënt. De oproep uit het sociaal domein naar de GGZ is meer wijkgericht en zonder schotten samen te werken. Kom vanuit een meervoudig perspectief tot de juiste aanpak. Werk MEER SAMEN en los meer samen dan zelf dingen op. Ook in het licht van deze oproep zou het gebruik van de crisiskaart een waardevolle aanvulling kunnen zijn, zowel vanuit het perspectief van de psychisch kwetsbare burger als vanuit zijn dagelijkse omgeving. Afbeelding 9, gebruikt tijdens scholingsavond okt Acute Zorg Oost-Nederland Het aansprakelijkheidsgevoel kan sterk drukken op GGZ professionals Het gevoel van aansprakelijkheid kan bij ernstige problematiek sterk drukken op de behandelaars FACT. Dit wordt in het professioneel netwerk onvoldoende gezien. Dit leidt soms tot een terugtrekkende beweging van de samenwerking met de netwerkpartners. Klachten kunnen hulpverleners verlammen. Een combinatie van het gevoel van een te hoge werkdruk door verwachtingen waar niet aan voldaan kan worden. Organiseer meer steun (en de vraag is dan ook hoe?) aan professionals op het thema aansprakelijkheid / klachten / professioneel handelen. Time-out plekken weer terug als voorziening We vertellen het verhaal over de familie Akker. Het betreft een gezin met drie kinderen. Het gezin, familie Akker, woont in een gewone wijk in de stad. Moeder Merel kampt regelmatig met depressie en angsten. Zij is onder behandeling binnen de psychiatrie. [ ] Moeder Merel is zeer ambivalent t.a.v. de hulpverlening (GGZ), maar vader Jaap is ronduit afhoudend/afwerend. De thuissituatie en de psychische gezondheid van Merel maken dat zij zich niet goed raad weet met zichzelf en de zorg voor haar zoontje Milo. Zo lukt het Merel ook niet om zich af te grenzen richting haar dochter.[ ] De familie Akker wordt door de GGZ ter sprake gebracht in het regieteam-overleg. Daarin zitten meerdere hulpverlenende instanties aan tafel waaronder ook jeugdhulpverlening, politie en het maatschappelijk werk. In dit overleg wordt afgesproken dat de GGZ hulp inschakelt bij Entrea voor opvoedingsondersteuning. [ ] Omdat meerdere interventies geen doorgang vinden wordt op een gegeven moment het gezamenlijke besluit genomen dat de GGZ melding doet bij Veilig Thuis gezien de zeer ongezonde leefsituatie voor m.n. het jongste zoontje. Wanneer Veilig Thuis informatie opvraagt komt het item beroepsgeheim naar voren. De werkafspraak wordt gemaakt dat Veilig thuis geen info vraagt en krijgt over toestandsbeeld van Merel. Zodoende kan de weg open worden gehouden om het kleine lijntje wat er is tussen Fact en Merel in stand te houden.[ ] Voorheen konden mensen vragen om een vrijwillige opname en een time out krijgen binnen de GGZ. Dit kan bijna niet meer. Hierdoor moet een situatie vaak eerst uit de hand lopen voordat er een aanbod komt. Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

69 29 Meer alternatieve werkmethoden naast drang en dwang uitproberen De oproep van meer drang/dwang bij volwassenen als schijnbare indruk dat aandacht is voor de (ernstige) problematiek van de kwetsbare burger is misleidend, geven professionals uit de GGZ aan. Een Rechterlijke machtiging is ook beperkt. Overigens is een nieuwe Wet Verplichte GGZ aanstaande. In het conceptvoorstel voor de Wet Verplichte geestelijke gezondheidszorg staat dat verplichte zorg meer op maat gegeven moet kunnen worden. Bijvoorbeeld door iemand buiten een instelling verplichte begeleiding te geven, aan huis of in een polikliniek. De nieuwe wet is veel meer gericht op het voorkómen van verplichte zorg en het kiezen voor minder dwang. specialistische zorgverleners (zoals verslavingszorg en GGZ) ook kort. Ernstige (overlast-gevende) Multi-problem cliënten vallen tussen wal en schip wat betreft het zorg- en woonaanbod. Overal worden ze doorverwezen of zijn ze niet behandelbaar. Het zijn de zgn. doorschuivers waarbij een professioneel eigenaarschap sterk wordt gemist. Geeft de professionals die optreden als regisseur voor deze zeer complexe doelgroep het mandaat voor doorpakken en het aansturen van de zorgverleners in het bieden van de noodzakelijke zorg, als deze zorg wel noodzakelijk is maar niet verleend wordt. Het is wenselijk dat hierover regionaal of sub-regionaal nadere afspraken worden gemaakt, onder andere op bestuurlijk niveau. Er wordt door professionals een oproep gedaan tot meer of een andere samenwerking, het aanboren mogelijkheden binnen het eigen netwerk / familieberaad. Vanuit het cliëntperspectief wordt de methodiek van zelfhulpgroepen aangedragen waarin op basis van de herstelvisie de kracht en de context van de psychisch kwetsbare burger centraal staat. Een ander idee is te regelen dat een zgn. straatteam (een drietal van een sociaal psychiatrisch verpleegkundige, een wijkverpleegkundige en een OGGZ wijkagent) op E33 meldingen af kan gaan. In nauw contact met de expertise van de beide interventieteams in de twee regio s (waarin verslavingsarts/psychiater zitting nemen) kan een beoordeling en snelle toeleiding naar zorg plaatsvinden. Als Quick-win zou dit als pilot in een paar gemeenten in Gelderland-Zuid kunnen worden opgestart. De zogenaamde E33 meldingen waarmee de politie incidenten van verward gedrag in haar registratiesysteem codeert, zouden hiervoor een bepaalde periode op basis van een samenwerkingsovereenkomst in dit zgn. straatteam kunnen worden besproken. En dienen als startpunt voor actie. REGIONAAL Aanbevelingen op het niveau van Gelderland-Zuid Niet langer tussen wal en schip In de werkmethode van de procesregisseurs en regieteams, Bijzondere zorg en wijkagenten OGGZ, is geborgd dat wordt doorgepakt als betrokken partijen rond een kwetsbare burger er gezamenlijk niet uitkomen om zorg te realiseren. Deze regisseurs hakken knopen door, hebben een korte lijn naar de verschillende domeinen/afdelingen binnen de gemeente, en brengen samenwerkingspartners in gesprek en op 1 lijn in de aanpak. Zo is hun lijn naar Een grotere samenhang tussen onderdelen van het woonbeleid en van het zorg & welzijnsbeleid Vanuit de cliëntvertegenwoordigers wordt het voornemen van de gemeente onderschreven om mensen met psychische problematiek zo zelfstandig mogelijk te laten wonen. Voor een bepaalde groep is Beschermd wonen een goede plek om in de wijk te kunnen wonen. Beschermd wonen is wonen in een accommodatie van een instelling met toezicht en begeleiding. Een signaal is echter ook dat de uitstroom uit de beschermde woonvormen stagneert. Dit ontstaat enerzijds vanwege onvoldoende sociale huurwoningen. En anderzijds is beschermd wonen financieel voordeliger voor de mensen. Dit heeft onder andere tot gevolg dat er bijvoorbeeld bij de RIBW Nijmegen & Rivierenland verreweg de grootste aanbieder van beschermd wonen in deze regio lange wachtlijsten bestaan voor woonplekken. Ook door de toeleiders naar zorg worden de wachtlijsten bij het RIBW voor beschermd wonen ervaren als een groot probleem. Daarnaast stagneert de uitstroom omdat beschermd wonen in de regel goedkoper is voor cliënten dan zelfstandig wonen. Hiermee wordt een 'perverse prikkel' gecreëerd om beschermd te blijven wonen - ook indien dit niet meer nodig is. Wat betreft het tekort aan sociale huurwoningen is het advies dat cliënten die beschermd wonen en uitbehandeld zijn gemakkelijker een urgentieverklaring kunnen krijgen. Zo hoeven zij niet onnodig een plek in een beschermde woonvoorziening bezet te houden en jarenlang op een wachtlijst te staan voordat zij in aanmerking komen voor een sociale huurwoning. Hierbij is de aantekening dat ook bij urgentie het de voorkeur heeft dat de mensen die het betreft verhuizen naar een plek die zij passend vinden. Dit bevordert hun veerkracht en daarbij hebben juist psychisch kwetsbare mensen baat bij een veilige, Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

70 30 rustige buurt zonder concentratie van overlast. Juist plaatsen en wijken waar overlast, lawaai, criminaliteit, drugsgebruik en dergelijke geconcentreerd zijn, zijn schadelijk voor het herstel van psychisch evenwicht. Ook vergroot dit de kans op een terugval. Het is belangrijk inzicht te hebben in de omvang van de groep die t.z.t. uitstroomt bij de voorziening BW en de potentiele groep die na intramurale behandeling bij de GGZ instroomt. De Maatschappelijke businesscase GGZ 18+ richt zich momenteel op dit vraagstuk voor de hele regio Gelderland-Zuid. (opdrachtgever Gemeente Nijmegen). 4.5 Doelstelling 4 Beoordelen en humane opvang bij een acute zorgvraag Crisisbeoordelingskamer/ Politiebureau / SEH Intensiveren behandeling Acute zorg Sociaal netwerk Herstelgericht begeleiden Ambulante Behandeling Burgers die psychisch verward zijn en in contact komen met de politie of de spoedeisende hulp kunnen rekenen op een humane eerste opvang waar multidisciplinair vervolgstappen worden bepaald in een setting die bijdraagt aan herstel. Ook kunnen zij rekenen op vervoer dat passend is voor hun situatie. Eerste kring van logische netwerkpartners De burger, Familie/Mantelzorg Politie / Spoedeisende Hulp (ziekenhuis) IHT/Crisisdienst GGZ Ambulancezorg Bijzondere Zorg / Interventieteam GGD Incidenteel: het OM /officier van justitie, rechtelijke macht Zorg dat er in de 1 ste kring altijd duidelijke afspraken worden gemaakt over acties in het geval van een transfer. Een transfer vindt plaats bij wisseling tussen zorgniveaus of tussen domeinen (medisch psychosociaal veiligheid). Denk hierbij aan taken en verantwoordelijkheden, tools en regelruimte die nodig is. Logischerwijs ligt de transferfunctie bij de casemanager. Een terugvalpreventieplan of crisiskaart kan de plek zijn waar de burger relevante aandachtspunten ook in beschrijft. Tweede kring van logische netwerkpartners Veiligheidshuis / Procesregisseur / Ketenregisseur Mantelzorg Huisarts / HAP Directe woonomgeving burger Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

71 31 SUB-REGIONAAL Regio Rivierenland en Regio Nijmegen OMGEVING Spoedeisende Hulp De context van de medici en van de professionals Zorg & Welzijn zijn aanzienlijk gescheiden werelden. De afgescheiden beoordelingsettings (Medisch) en (Sociaal Domein) veroorzaken witte vlekken in informatieverzameling door experts. Dit heeft consequenties voor de beoordeling maar ook het verwijzen naar passende zorg. Er ontstaat daardoor onnodige verspilling van zorg en een overbelasting van politie/seh als gevolg. Een verbinding van expertise bij beoordeling in de acute (somatische) setting Het is wenselijk dat er afspraken worden gemaakt over een betere afstemming tussen de domeinen. Te denken valt een aan multidisciplinaire beoordelingssetting waar ook een follow-up altijd onderdeel van uitmaakt. Hierin dient de uitvoering van de SEH-zorgverantwoordelijkheid (somatiek) voor de patiënt en de toeleiding naar passende zorg (GGZ, verslavingszorg, (L)VG-zorg) beter verbonden te zijn. Politie benoemt dat SEH vaker haar zou kunnen raadplegen of zij het zorgkader kent en wil inschakelen als alternatief op het verzoek om een verwarde persoon te vervoeren. Ook in deze omgeving dient de informatievoorziening Hit-No Hit 24/7 als raadpleegfunctie beschikbaar te zijn voor casuïstiek waarin buiten kantoortijden afstemming en snel handelen nodig is. OMGEVING Politiecel De Politie en de GGZ dienen meer bekend te raken met de mogelijkheid van het gebruik van een (STRAFRECHTELIJKE) DETENTIE voor inverzekeringgestelde verdachten met een ernstig psychiatrische aandoening. De mogelijkheden van een gecombineerde aanpak van zorg en justitie, voor de verwarde personen op het politiebureau die een strafbaar feit hebben gepleegd, kan worden verbeterd. Er is een bereidheid tot samenwerken. Voor het verbeteren van de samenwerking zijn nadere afspraken nodig. Daarbij helpt het als: Er proactief door politie en GGZ én anderen naar het OM (al dan niet binnen het veiligheidshuis) geadviseerd wordt over de wenselijke afdoening (bij een combinatie van zorg en straf gaat het vaak om het stellen van de juiste voorwaarden, met straf als stok achter de deur) Er door de zorg informatie verstrekt waaruit door het OM kan worden afgeleid dat de verdachte bij het strafbare gedrag géén willoos werktuig van zijn stoornis was. Dit vanwege het feit dat bij relatief lichte feiten het OM geen onderzoek door het NIFP 12 kan laten doen en het risico bestaat dat de rechter om die reden niet kan veroordelen. Bij ernstige feiten doet zich dit probleem niet voor. Als uit beoordeling GGZ blijkt dat de verdachte mogelijk niet willoos door zijn psychische toestand is aangezet tot het strafbare gedrag, voorkomt dit psychiatrisering van een delict door het OM (= het toeschrijven van een delict aan het psychiatrische toestandsbeeld). De GGZ beschikbaar is voor overleg met ZSM, zeker als het feit in een instelling is gepleegd: de interne richtlijn voor officieren van justitie is inmiddels om dat contact actief te zoeken. De E33 meldingen in de regio Rivierenland hebben voor 80 tot 90% betrekking op middelengebruik. In de regio Nijmegen hebben deze E-33 meldingen vaker betrekking op psychiatrische problematiek. Een Multidisciplinaire Beoordelingskamer moet ook ingericht zijn op problematiek waarin middelengebruik aanleiding gaf tot de E33 melding. Dit gaat over zowel de beoordeling als de follow-up afspraken die volgen na beoordeling Verwachtingenmanagement/communicatie tussen politie en crisisdienst (IHT) in de regio Nijmegen, onder andere over werkwijze, follow-up na beoordeling, vraagt om verbetering. Het is wenselijk in een blijvende kennisuitwisseling te investeren. Overall heeft de politie de vraag of de waargenomen knelpunten vanuit het politie-perspectief, voldoende bekend zijn bij de gemeenten. Probeer samen de mogelijkheden van een gecombineerde aanpak van zorg en justitie uit Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid N.I.F.P. afkorting van Nederlands Instituut Forensische Psychiatrie

72 32 OMGEVING Ambulancezorg Het ambulance vervoer krijgt in een weekend rond de 60 meldingen die te maken hebben met verward gedrag op straat en de oproep van vervoer naar de SEH. De ambulancedienst maakt in de huidige werkwijze nog geen gebruik maken van de crisisdienst op het moment dat zij verwarde personen aantreffen. Zij missen aansluiting met de crisisdienst omdat hiervoor in Gelderland-Zuid nog geen afspraken zijn gemaakt. Bij een verwarde patiënt met waarschijnlijk psychiatrische oorzaak, werkt de ambulancezorg nu volgens twee mogelijkheden. De patiënt doorverwijzen naar Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis of doorverwijzen naar de huisarts, die vervolgens een inschatting maakt of de patiënt gezien moet worden door de crisisdienst. Om een aantal redenen vindt de ambulancezorg deze werkwijze niet wenselijk en gaat het ten koste van de kwaliteit van zorg. De indirecte verwijzing (via huisarts) naar de crisisdienst kost veel extra tijd (overleg met huisarts, inschatting van urgentie, bezoek van huisarts aan de patiënt afhankelijk van urgentie met 1 of meerdere uren vertraging, hernieuwde beoordeling van de patiënt door de huisarts) waardoor de patiënt veel later de gewenste zorg krijgt. Geen onnodige schakels tussen ambulancezorg en crisisdienst/iht Afbeelding 10, voorbeeldcasus Spoedeisende Hulp - gebruikt tijdens de casusreflectie [ ]Patiënt Karine wordt binnengebracht op de spoedeisende hulp door de ambulance. Zij is bewusteloos in een auto aangetroffen. Het betreft een onduidelijk traumamechanisme. Er zijn geen omstanders, er is geen andere auto betrokken. Karine reageert niet op aanspreken. Er is een minimale beschadiging van de auto, behalve een aantal krassen en twee lekke banden. Als Karine aanspreekbaar is, roept zij continu om aandacht. Ze weet niet wat er is gebeurd. Ze komt uit bed, loopt naakt door de kamer rond en zegt dat zij altijd dronken is. Beveiliging wordt erbij gevraagd, vanwege agressie en de dreiging die er van Karine uitgaat. Een familielid wordt gebeld om Karine op te halen, maar er is geen gehoor. Karine heeft geen geld om met taxi naar huis te gaan. Het is onverantwoord om vanuit de Spoed Eisende Hulp een patiënte met zo n hoog alcoholpromillage op straat te zetten. [ ] De ambulance vraagt aandacht voor: a) alternatieve opvang wanneer er medisch geen noodzaak is en b) de veiligheid van het personeel. Het is wenselijk dat dit, bij de doorontwikkeling van de crisisbeoordelingskamer, mee wordt genomen. Extra schakels in de overdracht geven het risico van onvolledige of onjuiste overdracht. Indien zowel ambulance als huisarts de patiënt moeten beoordelen is dit een niet efficiënt gebruik van mens en middelen. de RAV start (in het kader van het Kwaliteitskader acute psychiatrie ambulancezorg, dat is opgesteld in samenwerking met GGZ Nederland, Landelijk platform GGZ, Politie, ministerie VWS en Ambulancezorg Nederland) een scholing over psychiatrie, nu met focus op suïcide preventie. Door dit Kwaliteitskader komt de acute psychiatrie de komende jaren nadrukkelijk aan bod binnen onze sector en RAV. De ambulance doet ervaring op met het actief opzoeken van veel-bellers naar 112. Het is zinvol dat kennis en inzicht die hiermee wordt opgedaan goed wordt gedeeld met de relevante acute-ketenpartners. De ambulancezorg wil de mogelijkheid om rechtstreeks met de crisisdienst in contact te treden. Daar is vaak behoefte aan na een eerste inschatting van de zorgbehoefte van de patiënt. Het verdient de aanbeveling dat de RAV en de crisisdiensten in beide sub-regio s afspraken maken om de werkwijze hierop aan te passen. De zorgverzekeraar VGZ geeft de volgende kaders weer waarbij de crisisdienst zonder verwijzing door huisarts mogelijk blijkt: Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

73 33 Controle op tijdigheid verwijzing a. Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de DBC b. Uitzonderingssituaties: op zorginhoudelijke gronden is het mogelijk dat zorg aanvangt voordat de verwijsbrief er is. Als er sprake is van een dergelijke situatie moet in het patiëntendossier toetsbaar worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie: 1. Spoedzorg 2. Gestart met (ambulante) crisis DBC 3. Gestart met gedwongen opname/behandeling 4. Patiënt komt uit justitieel traject Zie Plan van Aanpak. Dagtekening verwijzing dan wel terugkoppeling huisarts moet liggen op of voor de startdatum van de DBC binnen een redelijke termijn (signalering op meer dan 30 dagen). Indien de signaleringsgrens van 30 dagen wordt overschreden, volgt een toelichting en beoordeling naar redelijkheid en billijkheid. c. Indien geen sprake is van uitzonderingssituaties onder a of b, maar wel sprake is van een verwijzing binnen een redelijke termijn na de startdatum van de DBC (signalering op meer dan 30 dagen) en sprake is van een zorginhoudelijke reden waarvoor een inspanning is geleverd om de verwijzing te verkrijgen, volgt beoordeling en vaststelling van de financiële impact naar redelijkheid en billijkheid. Onder andere deze voorgaande punten zorgen ervoor dat een betere samenwerking in een multidisciplinaire setting bij de acute zorg- en veiligheidspartners hoog op de agenda staat. De crisisbeoordelingskamer - op het terrein van Pro Persona in Nijmegen - waar sinds juli 2016 de politie personen met verward gedrag naartoe kan brengen, levert voor de politie al enigszins verlichting op in de regio Nijmegen. Er is geconcludeerd dat deze voorziening een goed vertrekpunt is om nog een stap verder te gaan. Sinds september j.l. is daarom een werkgroep doorontwikkeling Crisisbeoordelingskamer gestart. Deze werkgroep werkt (voor regio Nijmegen en Regio Rivierenland) op basis van de knelpunten uit de praktijk een voorstel uit dat voldoet aan een bredere functionaliteit bij het beoordelen van een persoon met verward gedrag. Deze bredere functionaliteit gaat enerzijds over een meer multidisciplinaire beoordelingssetting bij verwardheidsproblematiek. Zodat een burger met verward gedrag in combinatie met dronkenschap/middelengebruik of een (licht) verstandelijke beperking ook gezien kan worden. Maar het gaat ook over veilige (nacht)opvang inclusief de follow-up. De betrokken werkgroep leden vertegenwoordigen de verschillende disciplines: ambulancezorg, SEH, politie, verslavingszorg, GGZ en de LVG-sector, de werkgroep wordt voorgezeten door de GGD. De crisisbeoordeling in de acute fase: multidisciplinair, humaan, veilig en altijd met een vervolg Bij de beoordeling in een acute setting brengt iedere expert/specialist het eigen beoordelingskader mee. Dit wil zeggen, een eigen professioneel perspectief op de problematiek van een verwarde persoon. Daarbij vinden deze beoordelingen in de huidige praktijk veelal niet gelijktijdig maar - in tijd - volgordelijk plaats. Ook de follow-up van zorg en ondersteuning, na de acute fase, is in de huidige situatie onvoldoende geborgd. Kwetsbare mensen gaan weer op straat na de (bijv. somatische) beoordeling waarvan dezelfde expert het onverantwoord vindt dát zij vertrekken. Dit probleem is nog nijpender in de Avond-Nacht-Weekend-uren. De crisisdienst (crisis-dbc) wordt door de zorgverzekeraar ingekocht bij Pro Persona. Verslavingszorg maakt geen onderdeel van de crisisdienst/iht en wat door politie en de spoedeisende hulp ervaren wordt als een gemis. De GGZ in Gelderland-Zuid, Pro Persona, heeft anticiperend op de ambulantisering van Geestelijke gezondheidszorg het model Intensive Home Treatment geïmplementeerd. Sinds 1 juni 2015 wordt binnen de Crisisdienst gewerkt met Intensive Home Treatment/Intensieve Crisisbehandeling Thuis. In deze werkwijze worden zoveel mogelijk een klinische opnames voorkomen en opnames verkort door cliënten intensief thuis te behandelen. De methodiek wordt ingezet bij mensen met psychiatrische problemen die in crisis (dreigen te) raken. De overtuiging dat deze persoon beter thuis aan zijn herstel kan werken dan in een psychiatrisch ziekenhuis, is diep verankerd in deze visie. De Intensive Hometreatment (IHT) visie sluit zeer goed aan op de gemeentelijke visie van het organiseren van zorg in het sociaal domein De vraag die de werkgroep nu onderzoekt is of de methodiek en basisbeginselen van de IHT ten grondslag kunnen liggen aan de doorontwikkeling van de crisisbeoordelingskamer. Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

74 34 Nabij het spoedplein: de multidisciplinaire beoordelingskamer Met dat in Tiel nog niet een dergelijk beoordelingskamer is geregeld, is de aanbeveling deze te plaatsen nabij de Huisartsenpost / het ziekenhuis Rivierenland te Tiel. Hiermee is ook de nabijheid van de Spoedeisende hulp en Pro Persona goed geborgd. Eenzelfde overweging zou kunnen gelden voor de regio Nijmegen, om de bestaande crisisbeoordelingskamer te verplaatsen van de locatie bij ProPersona naar de HAP en het Spoedplein CWZ. Gemeenschappelijke knelpunten in de acute zorg We zijn als ketenpartners onvoldoende ingericht/voorbereid op ongeplande zorg (vb. het is lastig om thuiszorg in te zetten bij plaatsing op de Hulzen). Dit vraagt om verdere uitwerking in het gesprek tussen gemeente en zorgverzekeraar. Er zijn onvoldoende behandelplaatsen beschikbaar voor burgers met een Licht Verstandelijke Beperking, Spoedeisende Hulp signaleert een toename van de vraag naar crisis- en spoedplaatsen voor deze doelgroep Er is een gebrek aan plekken voor gewelddadige mensen met verward gedrag. Er is opvang in de Pompe-kliniek, maar de GGZ instelling moet betalen en een eigen psychiater sturen is het signaal. De Pompe-kliniek neemt deze mensen niet aan. Er is weinig bekendheid in het netwerk omtrent de routing voor een opstart van Intensive Health Care Nijmegen stad signaleert meer jongvolwassenen (zwervend) op straat. Iriszorg signaleert dat amper gebruik wordt gemaakt van de nachtopvang Vince. Ook de voorziening zelfstandig wonen staat veelal leeg. Er is een groep met een dermate ernstige problematiek dat die onbehandelbaar is. Er is onvoldoende menswaardige opvang voor deze groep. Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

75 Over de ambulantisering in Gelderland-Zuid Opname Herstelgericht begeleiden Nazorg o o Een recente diagnose en behandelplan zou daarom ook standaard onderdeel moeten zijn in de voorbereiding van een ontslag. In de schakeling (voor een psychisch kwetsbare burger) van een intramuraal zorgkader naar een extramuraal zorgkader is het helpend als een (intramurale) behandelaar nog tijdelijk outreachend beschikbaar is voor een warme overdracht. Gelijker tijd is het goed om na te denken op welke manier een sociaal wijkteam, regieteam al vroegtijdig ingeschakeld kan worden. Residentieel Meer adequate zorg en kennis GGZ in (nacht)opvang in Nijmegen De ambulantisering binnen de GGZ is een vraagstuk van verschillende partijen, zoals Pro Persona, De Reinier van Arkelgroep, de RIBW, Gemeenten, de woningbouwcorporaties. In de regio Gelderland-Zuid zien we dat de ambulantisering mondjesmaat van de grond komt. Bij mensen die een langdurige opname hebben gehad en daardoor hun woning zijn kwijtgeraakt, ontbreekt het vaak aan een netwerk dat hen opvangt. Wat onwenselijk is dat deze mensen met hun kwetsbaarheid terecht zouden komen in de maatschappelijke opvang. De opvangvoorzieningen zijn niet toegerust om psychiatrische patiënten op te vangen. De gouden regel zou daarom moeten zijn, zonder zicht op woonruimte geen ontslag. We zien dat dit in de huidige werkpraktijk nog niet goed op orde is. En in het licht van een sluitende aanpak doen we daarom een aantal aanbevelingen: De gouden regel zonder zicht op woonruimte geen ontslag o o o o Behandeling Voorbereiding Ontslag Het is essentieel dat bij het vooruitzicht op beëindiging van een opname bij de groep psychisch kwetsbare burgers zonder een woonruimte, er altijd een nazorgtraject wordt ingezet dat (intramuraal) start met de voorbereiding van het ontslag. Deze nazorg dient zich primair te richten op woonruimte, inkomen en afspraken over de ambulante ondersteuning gebaseerd op het terugvalpreventieplan. Hier komt vanzelfsprekend ook de wederkerige afhankelijkheid van samenwerking tussen de domeinen GGZ (gefinancierd door de zorgverzekeraar) en Zorg & Welzijn (gefinancierd vanuit de WMO) naar voren. Voor aansluitende zorg van een psychisch kwetsbare burger is essentieel dat de zgn. WMO-beschikkingen voor zorg en ondersteuning naadloos volgen op de GGZ-Dbc. Veel opvang in Nijmegen bestaat uit nachtopvang. Dat betekent dat de mensen tussen 9 en 17 uur op straat zijn en ook, vanwege hun problematiek, opvallen in het straatbeeld. Dat is de plek waar de wijkagent en Buitenzorg of Bijzondere Zorg psychisch kwetsbare burgers steeds vaker tegenkomt. De opvang die er is stelt hoge eisen. Voorheen kon Bijzondere Zorg een dakloze drugs gebruikende patiënt nog in een woonvoorziening krijgen. Tegenwoordig kan dit alleen met een beschikking waarvoor onder meer een psychiatrische diagnose nodig is. Zonder recente diagnose en een behandelplan wordt een aanvraag niet in behandeling genomen. Medewerkers van de opvang investeren nu veel tijd in de realisatie van recente diagnostiek, een behandelplan t.b.v. een zorgindicatie om doorstroom naar een passende vorm van (beschermd-) wonen mogelijk te maken. Ook nachtopvang stelt steeds hogere eisen. Al kennen ze een cliënt, zonder geldige ID kaart komt iemand niet binnen en zonder binnen slapen, heeft iemand geen adres en zonder adres heeft iemand geen inkomen. De inzichten over de (nacht)opvang in de regio Rivierenland zijn nog niet compleet. Het is belangrijk ook hier een vollediger zicht op te krijgen. Onverzekerdenzorg Het vraagstuk van onverzekerdenzorg is op het landelijk niveau door het Aanjaagteam opgepakt. Dit heeft geresulteerd in afspraken over een subsidieregeling. Een praktisch gebruik moet nu door gemeenten en de GGD worden voorbereid. De regeling geldt voor alle onverzekerden (behalve illegalen). Zowel 1 ste als 2 de lijn zorgverleners kunnen er gebruik van maken. Het gaat om alle Zvw zorg (artikel 11) en heel nadrukkelijk geen tandartszorg maar wel Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

76 36 medicijnen. De melding van gebruik van de regeling dient bij de GGD dient binnen 24 uur te gebeuren, dit geldt ook in het weekend. Na afloop van het kwartaal, volgend op het kwartaal waarin de zorg verleend is, kunnen alle declaraties worden ingediend bij CAK. 4.7 Aan de slag in 2017 slim en samen Nieuw circulaire over BRP en briefadres voor dakloze mensen Het ministerie van Binnenlandse Zaken heeft op 1 november 2016 de nieuwe circulaire over de Basisregistratie Personen en de mogelijkheden van het briefadres voor dakloze mensen gepubliceerd. Deze circulaire is mede het resultaat van de inzet van de Federatie Opvang en anderen bij het project voor de aanpak van verwarde personen. De nieuwe regels kunnen grote problemen van dakloze mensen oplossen als het gaat om onverzekerdheid, inkomen en inschrijven voor een woning. Toepassen van het briefadres Er zijn verschillende situaties waarin een briefadres van toepassing kan zijn: A. dak- of thuisloos zijn en bijvoorbeeld gebruik maken van maatschappelijke opvang; B. verblijven in een penitentiaire inrichting; C. verblijven in een psychiatrische inrichting; D. verblijven in een blijf-van-mijn-lijfhuis of wonen op een adres, waarbij naar het oordeel van de burgemeester de veiligheid in het geding is. Klik hier voor een praktische handleiding bij het regelen van de circulaire in de eigen gemeente Alle gemeenten zijn verantwoordelijk voor het ambulantiseringsvraagstuk De ambtenaren - belast met de portefeuille van wonen en zorg - ervaren dat in de huidige praktijk het ambulantiseringsvraagstuk vooralsnog van gemeenten Nijmegen en Tiel is. Het is belangrijk dat alle gemeenten in Gelderland-Zuid zich verantwoordelijk gaan voelen voor het ambulantiseringsvraagstuk. Gebruik verantwoording om verder te leren en te ontwikkelen Richt de OGGZ-monitor mede in op basis van het verantwoord doorontwikkelen van een sluitende aanpak. Betrek voor dat onderdeel ook de ervaringsdeskundigen, naast de gemeenten en de OGGZ-zorgverleners in Gelderland-Zuid, om zo met verhalen de cijfers zinvolle betekenis te geven. Afbeelding 11, Vervolgvoorstel 2017 Netwerkontwikkeling Psychisch Kwetsbare Burgers Conclusies en aanbeveling voor Gelderland-Zuid In de derde fase van het project is alle informatie schriftelijk uitgewerkt. Daarnaast is nagedacht over het vervolg in Er staat een stevig netwerk met een grote betrokkenheid, veel partners willen graag aan de slag. De speerpunten zoals vastgesteld in fase 2, blijven nog steeds van kracht. Wat is ervoor nodig om dit proces op gang te brengen, om zaken te regelen of te experimenten met nieuwe werkvormen. Welke partijen zijn in de lead? Hoe zorgen we voor een blijvend breed draagvlak in en betrokkenheid uit het netwerk? En hoe houden we in samenhang bestuurlijk koers? Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

77 37 Lokaal - Optimaliseer de basisstructuur in het sociaal domein Alle gemeenten in Gelderland-Zuid hebben voor hun inwoners een basisstructuur voor zorg en welzijn in het sociaal domein. Het advies- en verbeterplan beschrijft wat er nog nodig is om voor de doelgroep psychisch kwetsbare burgers die basisstructuur te optimaliseren. Het advies- verbeterplan geeft op basis van de vier kwaliteitsdoelstellingen heldere aanbevelingen, achtergrondinformatie en tips om in het netwerk aan de slag te gaan. De aanbevelingen zijn in dit advies- en verbeterplan per interventie aangereikt. Sommige gemeenten zullen onderdelen die we aan de orde stellen al geregeld hebben, sommige gemeenten nog niet. Aan al de gemeenten de oproep om hun basisstructuur te spiegelen aan de aanbevelingen in dit plan en in 2017 lokaal te regelen wat nodig is. Lokaal en sub-regionaal -Actieve aansluiting behandelaars & zorg en welzijnspartners Naast deze optimalisatie van de basisstructuur wordt tevens de opdracht om dichterbij en met de burger een actieve aansluiting tussen de behandeling (zorgverzekeraar) en zorg en welzijn (de WMO) te realiseren. Er is een aantal belangrijke ontwikkelingen die deze urgentie vergroten zoals de afbouw van de opnameduur van klinische bedden GGZ, de bedoeling om (kwetsbare) burgers meer of langer thuis, in de wijk te laten wonen. Deze ontwikkelingen doen een appél op de veerkracht van de samenleving en de veerkracht in de samenwerking. Dit geldt voor de netwerkpartners met kerntaken in de acute setting en ook voor de netwerkpartners met kerntaken in het voorliggende veld. In dit advies- en verbeterplan worden aanbevelingen gedaan die uitdagen tot meer en logische samenwerking met en rondom de psychisch kwetsbare burger. Enerzijds zullen we het gewoon gaan doen, de motor laten draaien om deze beweging op gang te brengen. Gelijker tijd is ook actieve voorbereiding nodig om belemmeringen weg te nemen. Gemeenten en zorgverzekeraars moeten hiervoor afspraken maken om het proces in de praktijk te ondersteunen en voortgang en samenhang te bewaken Aan de slag in 2017 slim en samen Voor het organiseren van het vervolg in 2017, stelt het project daarom voor om de vier ontwikkellijnen te hervatten in 2 programmalijnen. De twee ontwikkellijnen Passend Vervoer en de Multidisciplinaire beoordelingskamer kunnen worden samengevoegd tot één Programmalijn Spoedig Dichtbij. Het advies is deze programma-activiteiten op een regionaal en subregionaal niveau op te pakken. De twee ontwikkellijnen Verbinden voorveld en Versterken regie en Verbinden wonen en zorg kunnen worden samengevoegd tot één Programmalijn Aandachtig Aansluiten. Het advies is deze programma-activiteiten op een subregionaal en lokaal niveau op te pakken. Beide programmalijnen bevatten drie onderdelen: 1. Gewoon gaan doen 2. Kennis verrijken, kennis delen 3. Voorzieningen op peil In afbeelding 11 toont de weergave van het vervolgvoorstel. Voor de programmalijn Spoedig Dichtbij is het advies om een regionale coördinator aan te stellen die 12 uur per week besteden kan aan de opdracht. Voor de programmalijn Aandachtig Aansluiten is het advies om zowel voor de regio Rivierenland én voor de regio Nijmegen een coördinator aan te stellen, die beiden 10 uur per week hebben ten behoeve van de opdracht. Een andere nadrukkelijke aanbeveling is om in het vervolg een aantal ervaringsdeskundigen op alle niveaus van het project deel te laten nemen, waaronder de stuurgroep, de projectteams en in de pilots. Op 15 december 2016 zal in de Algemene Besturen (Burgemeester & Wethouders zorg en Welzijn) van Gelderland-Zuid worden gesproken en beslist of het voorstel wordt aangenomen. Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

78 38 Voorbeeld ideeën programmalijn Aandachtig Aansluiten Voorbeeld Ideeën programmalijn Spoedig Dichtbij Pilots voor in programmalijn Oggz Straatteam Doorzorgfunctionaris PI Arhem Wijkgerichte GGZ een samenwerking van ervaringsdeskundigen, GGZ en wijk/gebiedsteams Kennis delen, kennis verrijken Een actuele sociale kaart Inzichten op basis van MBC GGZ 18+ Deskundigheidsbevordering 0 de en 1 ste lijns- professionals Handreiking Gegevensuitwisseling in de bemoeizorg OGGZ Monitor Voorzieningen op peil Aanpassingen op basis van inzichten MBC 18+ Regelen S-punten Inregelen subsidieregeling onverzekerdenzorg Inregelen Circulaire briefadres Pilots voor in programmalijn Standaard gebruik crisiskaart Multidisciplinaire beoordelingskamer Passend vervoer Kennis delen, kennis verrijken Een actuele sociale kaart Deskundigheidsbevordering 0 de en 1 ste lijns- professionals Handreiking Gegevensuitwisseling in de bemoeizorg Kwaliteitskader acute psychiatrie Ambulance Zorg Voorzieningen op peil Voldoende time-out of spoedplaatsen In staat tot regelen van ongeplande zorg 24/7 HIT-NO-HIT Daar waar nodig, logisch of verstandig kunnen acties uit de programmalijnen gezamenlijk worden voorbereid, denk aan bijvoorbeeld deskundigheidsbevordering. Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid

79 39 Bijlage 1 Achtergrondinformatie Project Gelderland-Zuid Op 11 juni 2015 hebben bestuurders vanuit de domeinen zorg & veiligheid van het AB GGD en AB Veiligheidsregio de problematiek rond verwarde personen besproken. Dit is gedaan vanwege het signaal van een toename van het aantal verwarde personen op straat. Hierbij wordt (landelijk) een relatie gesuggereerd met de extramuralisering van de GGZ. De politie geeft aan dat zij regelmatig in actie komen bij deze casuïstiek. Er is dan niet zozeer sprake van een veiligheidskwestie, maar het gaat dan eerder over een zorgvraagstuk. In een aantal gevallen is er sprake van een strafbaar feit; maar vaker gaat het over overlastgevend gedrag of een zorgvraag. Hierdoor komen verwarde personen, geregistreerd als E-33 melding in het registratiesysteem van de politie, onterecht in een politiecel terecht. Bestuurders hebben uitgesproken de onderliggende problematiek van dit signaal te willen begrijpen om ook zo de juiste maatregelen te kunnen treffen. Om voor Gelderland-Zuid met oplossingsrichtingen te komen is daarom een stuurgroep samen gesteld. Deze bestaat uit burgemeester de Vries (gemeente Geldermalsen), wethouder Frings (gemeente Nijmegen), districtschef van Nieuwerth en Directeur Publieke Gezondheid Pieters (regio Gelderland-Zuid). Hierop volgend is onder leiding van de GGD Gelderland-Zuid ook een projectteam ingericht. Hierin nemen de gemeente, politie, het Openbaar Ministerie, Pro Persona, Acute Zorg ketenpartners en de GGD standaard deel 13. Het projectteam heeft in de periode van augustus 2015 tot en met januari 2016 een intercollegiale verkenning gedaan naar de thematiek. Zij heeft een aantal vragen besproken en deels ook beantwoord in het 1 ste Advies- en verbeterplan (concept - 13/03/2016): Vraagstelling 1 Is er inderdaad een toename van verwarde personen zichtbaar in Gelderland-Zuid? Is dit een groep van mensen met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA)? Of zien we ook andere problematiek die maakt dat overlast op straat ontstaat of toeneemt? Vraagstelling 2 Zijn er mogelijkheden of noodzakelijkheden om de bestaande ondersteuningsstructuur van zorg en welzijn en de relatie tot het domein veiligheid te verbeteren. o Bijvoorbeeld door preventie, opvang of herstelgerichte inzet in het sociale domein te verstevigen. o Of bijvoorbeeld door de samenwerking tussen verschillende disciplines bij deze kwetsbare doelgroep anders te organiseren? In de genoemde periode is ook de afstemming, bestuurlijk en ambtelijk, met het AZO (overleg van acute zorgpartners in regio Oost) geborgd. Hierdoor zijn de knelpunten en afgesproken acties vanuit het perspectief van de acute zorg-partners onder de aandacht van dit project. Dubbelingen in acties worden zo voorkomen en waar mogelijk én nodig worden sindsdien krachten gebundeld. De eerste fase van het project is afgerond met een terugkoppeling naar het AB op 14 april Samengevat in het document Nota Perspectief Gelderland-Zuid Problematiek Verwarde personen is een actieplan voorgesteld voor de 2 e fase van het project. In het AB GGD/VRGZ, 14 april 2016, is positief besloten over de tweede fase. De GGD is gevraagd om de geaccordeerde acties vorm te geven en het projectleiderschap op zich te nemen/te continueren Sinds juni 2016 neemt ook Iriszorg zitting in het projectteam Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid Bron Projectplan fase 2 Versie 1, 30 mei 2016/IK - netwerkontwikkeling psychische kwetsbare burgers

80 Bijlage 2 Procesplaat Landschap zorg-veiligheid Gelderland-Zuid 0-de Lijns 1ste Lijns 1½ Lijns 2e Lijns 3e Lijns Wet maatschappelijke ondersteuning Wet Maatschappelijke Ondersteuning - Jeugdwet Zorgverzekeringswet Artikel 3 - Politiewet 2012 Hulpverlening Wetboek van strafrecht Wetboek van strafvordering Tijdelijke Wet Ambulancezorg WMO - Jeugdwet Zorgverzekeringswet Wet Langdurende Zorg Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen Buitenzorg toeleidend verwijzend Indicatiestellend Bureau Crisisinterventie / ZZG Huisarts / POH Interventieteam (CTI) (Para)Medische zorg Opname (academisch) ziekenhuis Incident Ambulance (112) zorgmelding Wijkverpleging Sociaal wijkteams Bijzondere Zorg Veilig Thuis toeleidend toeleidend (FACT) Volwassenen GGZ( FACT) Verslavingszorg Forensisch (FACT) Bemoeizorg PP LVG zorg Opname verslavingskliniek Iriszorg Beschermd Wonen RIBW Housing First Agent (112) Wijkagent Regieteam Politiecel Veiligheidshuis (specialistische) Begeleiding Dagbehandeling/ Observatie Acute opnames Verpleeghuissetting Opname ProPersona Spoedeisende hulp GGZ Crisisdienst indicatiestellend Jeugdbescherming Jeugdreclassering FACT Jeugd GGZ Opname PAAZ Opname Pompekliniek Betrokkene wordt weer vrij gelaten Bureau Crisisinterventie / ZZG

81 Bijlage 3 - Werkmodel Gelderland-Zuid Evt. tijdelijke opname Het zgn. Gelderland-Zuid - werkmodel en de Bouwstenen die door het Landelijk Aanjaagteam zijn opgesteld kennen een overlap. Net als het landelijk aanjaagteam, stelt het projectmodel de psychisch kwetsbare burger centraal. Het koppelt de verwardheid los van de persoon door het als een stadium te zien dat kan ontstaan in het leven van een psychisch kwetsbare burger. Burger bekend in zorgcircuit A. Burger verkeert in stabiele situatie 1. Vroegsignalering B. Burger kampt met lichte stressoren Burger niet bekend in zorgcircuit 2. Preventie van escalatie C. Burger kampt met psychische ontregeling Verbinden voorveld / Versterken regie 3. Intensivering Vangnet zorg D. Burger kampt met verwardheid I. (Snelle) Toeleiding naar zorg Verbinden Wonen en Zorg E. Medisch Incident E. Incident E33 opvang opvang aanhouding E. Strafbaar feit aanhouding Vrijwillige interventies Afbeelding 12, werkmodel Gelderland- Zuid, Sluitende aanpak rond psychisch kwetsbare burgers Ontslag (met wel dan niet BOPZ) Vrijwillige interventies Spoedeisende hulp Crisisbeoordelingskamer PPC (cel) Politiecel 4. Beoordeling Multi-disiciplinaire Beoordeling Gedwongen interventies 5. Opname GGZ of VG-sector Opname PPC (Forensisch) Passend Vervoer Feitelijk is er vooral de overlap met de bouwstenen 1,2,3,4,5,6,8, zie afbeelding 7. Dit is een belangrijke constatering waarmee we vaststellen dat we regionaal de juiste elementen voor ogen hebben. De bouwsteen Passend vervoer is niet opgenomen maar wel benoemd als ontwikkellijn voor onze regio en onder de aandacht. Bouwsteen informatievoorziening is ook geen onderdeel van ons model, maar uit de analyse blijkt zeker het belang van goede informatie voor verschillende gebruikers wat daarom nog verdere aandacht verdient. Het projectteam heeft in de eerste van fase van het project een werkmodel (zie afbeelding 8) opgesteld. Dit is tot stand gekomen op basis van wat de samenwerkingspartners in het project beschouwden als een gewenste infrastructuur in een periode dat de landelijke negen bouwstenen nog niet beschikbaar waren. Het model gaat uit van een aantal belangwekkende interventies die we in het netwerk goed moeten inrichten om idealiter een sluitende aanpak te realiseren. In het model staat de burger (en zijn netwerk) centraal. De professionals zijn als kring (vangnet) georganiseerd rondom de burger in aansluiting op de behoefte/vraag plus de afspraken die hierover tussen burger/omgeving en professional zijn gemaakt. Afbeelding 13, negen bouwstenen

82 Contact Auteur: Project Netwerkontwikkeling Psychisch Kwetsbare burgers Ilse Kunst, projectleider

83 Verslag - concept bespreking Algemeen Bestuur GGD Gelderland-Zuid datum/tijd bespreking 6 oktober uur Locatie Het Toverbaltheater in Beneden-Leeuwen Aanwezig dhr. S. Buwalda (Zaltbommel), dhr. G. Bel (Lingewaal), mw. A. Benschop (Buren), dhr. S. van Elk (Druten), dhr. H. Driessen (Tiel), dhr. B. Frings, voorzitter (Nijmegen), J. Kersten (Beuningen), dhr. K. Krook (Neerijnen), dhr. V. van Neerbos (Neder-Betuwe), mw. K. Peters (Mook en Middelaar), dhr. F. Sidali (Culemborg), mw. A. Sørensen (Maasdriel), dhr. B. van Swam (West Maas en Waal), mw. E. de Swart (Heumen), dhr. S. Thijssen (Berg en Dal), mw. M. Pieters, dhr. L. Euser, dhr. J. van Wijngaarden en op uitnodiging dhr. R. Bergevoet, dhr. J. Jansen, mw. K. Hoondert en dhr. M. Hoff afwezig dhr. R. Engels (Wijchen) en dhr. N. Wiendels (Geldermalsen), met kennisgeving kopie aan OR van Mieke de Riemer afdeling Directie doorkiesnummer (088) mderiemer@ggdgelderlandzuid.nl ons kenmerk GGD/DIR/1439/mr datum 7 oktober 2016 Onderwerp / Besluit Actie 1. Opening De voorzitter opent de vergadering, met een welkom aan de heren S. van Elk (Druten) en J. Kersten (Beuningen), respectievelijk opvolgers van J. van Dongen en G. Hendriks. Er wordt een voorstelrondje gehouden. Berichten van verhindering: dhr. R. Engels en dhr. N. Wiendels. Vaststelling van de agenda De agenda wordt conform voorstel vastgesteld. 2. Verslag AB-vergadering Het verslag wordt ongewijzigd vastgesteld. 3. Mededelingen - 4. Invulling vacante zetel DB Als opvolger van dhr. J. van Dongen in het DB wordt dhr. R. Engels, wethouder volksgezondheid van de gemeente Wijchen, voorgedragen als lid van het DB van de GGD. Besloten wordt: In te stemmen dat de heer R. Engels vanaf 6 oktober 2016 lid is van het Dagelijks Bestuur van GGD Gelderland-Zuid. 5. Voortgang Veilig Thuis Gisterenmiddag heeft de Inspectie Veilig Thuis telefonisch meegedeeld, dat de afname van de wachtlijsten positief is ontvangen is. Vanwege de fragiele organisatieontwikkeling zal het verscherpt toezicht met een halfjaar wordt verlengd. Het voorgenomen besluit zal volgende week schriftelijk worden bevestigd en op 20/10 zal dit door de inspectie worden gepubliceerd, inclusief ons verweerschrift. Besloten wordt het DB te mandateren zo spoedig mogelijk na 20/10 een formele brief Centraal postadres Postbus BC Nijmegen info@ggdgelderlandzuid.nl Hoofdvestigingen GGD Gelderland-Zuid Regio Nijmegen (Nijmegen) Rivierenland (Tiel) Bezoekadres Regio Nijmegen Groenewoudseweg TV Nijmegen T: (024) F: (024)

84 datum 7 oktober 2016 ons kenmerk GGD/DIR/1439/mr pagina 2 van 6 aan de raden op te stellen. 5.1 Begrotingswijziging GGD 2017 betreffende Veilig Thuis Op 7 juli jl. is de begrotingswijziging VT GGD 2017 voor zienswijze aan de raden van de deelnemende gemeenten toegestuurd. Ter vergadering wordt het overzicht zienswijzen met de actuele stand van zaken uitgereikt. Mondelinge aanvullingen: - Tiel: akkoord, mits op basis van harmonisatie - Beuningen: idem - Druten: idem - Heumen: akkoord met een aantal opmerkingen (reactie is onderweg) - West Maas en Waal: akkoord - Wijchen: onbekend Besloten wordt 1. het aangepaste overzicht bijdrage per gemeente begrotingswijziging GGD 2017 betreffende Veilig Thuis vast te tellen. 2. Beslispunten te wijzigen in het voorstel om de harmonisatie GGD-breed in de begroting 2018 mee te nemen, waarin per productniveau de verschillen worden aangeven. H. Driessen geeft aan gebonden te zijn aan de zienswijze van de raad en daarom tegen het voorstel is. 5.2 Financiële informatie Veilig Thuis De interim-manager heeft een toelichting gemaakt in de vorm van een Memo Halfjaarrapportage 2016 en aan de hand van deze rapportage een andere onderbouwing van de conceptbegroting Besloten wordt: 1. Kennis te nemen van het Memo Halfjaaroverzicht Desgevraagd licht L. Euser het tekort toe; de hogere kosten van de JBGmedewerkers was niet verdisconteerd. Het tekort zal binnen de begroting worden opgelost. Na een discussie over de samenwerking in de keten, wordt geconstateerd dat niet duidelijk hoe snel functies hun taken moeten op- of afschalen. V. van Neerbos: niet de GGD maar de gemeente is verantwoordelijk voor de hele keten van de jeugdzorg. De communicatie moet beter. Momenteel wordt hard gewerkt aan contacten te herstellen en verbinding te leggen met vaste contactpersonen om de communicatie te verbeteren. E. de Swart vraagt om een toelichting in de kernteams over de triageprocedure, wellicht regionaal via de teamleiders. K. Krook geeft als suggestie een conferentie te organiseren voor alle betrokkenen te organiseren. L. Euser: Medio december wordt er een ketendag georganiseerd met coördinatoren, leidinggevenden enz. en op voorstel van de voorzitter worden de gemeenten hiervoor ook uitgenodigd. Mw. Benschop laat weten dat het interventiedebat waarbij o.a. jeugdwerkers, VT-medewerkers en L. Euser aanwezig was, een prima bijeenkomst was. Schriftelijke vraag van N. Wiendels: In het memo wordt gemeld dat de conceptbegroting een ruimte van voor de kosten van ontwikkeling van ketenregie. In de begroting 2017 VT wordt een bedrag van ,- genoemd voor ontwikkelkosten. Niet duidelijk is of de genoemde ontwikkelkosten hetzelfde is als de in dit agendapunt genoemde ontwikkeling en ketenregie. L. Euser: De is incl. genoemde ontwikkelkosten. 2. Kennis te nemen van het Memo Onderbouwing Begroting Voortgangsrapportage Veilig Thuis Het gaat om de rapportage over de ontwikkeling van VT gedurende de periode juli september 2016, met als bijlagen de brief van de inspectie van 30 augustus en de reactie van VT Gelderland-Zuid hierop.

85 datum 7 oktober 2016 ons kenmerk GGD/DIR/1439/mr pagina 3 van 6 S. Buwalda: de periodieke rapportage was eerder maandelijks. Dit wijkt nu af van het vastgestelde ritme en hierover is het AB niet geïnformeerd. De werkvoorraden worden iedere twee weken toegestuurd. Verzoek is dat de informatie overeenkomt met de afspraken uit het aanvalsplan, om verwarring bij de raad te voorkomen. L. Euser: na de instelling van het verscherpt toezicht was afgesproken een tweewekelijkse rapportage van de werkvoorraden en eenmaal per maand een algemene voortgangsrapportage. Na overleg met de Inspectie begin juli is besloten te informeren over de ontwikkelingen aanvalsplan in plaats van de algemene voortgangsrapportage. De behoefte om periodieke informatie verschilt per gemeente. S. van Elk vraagt of met de kosten verlenging extra directeur VT voor 2017 rekening gehouden is gehouden nu het verscherpt toezicht met een halfjaar is verlengd. Aangegeven wordt dat VT binnen de begroting zal worden gerealiseerd. Men is blij met de positieve ontwikkelingen, maar er blijven signalen dat de samenwerking in de keten nog niet optimaal verloopt. Besloten wordt: Kennis te nemen van de Voortgangsrapportage VT Gelderland-Zuid juli september Feitenrelaas Ontwikkeling Veilig Thuis Het AB heeft 30 juni jl. de interim-manager opdracht gegeven een Feitenrelaas op te stellen en dit extern te laten toetsen (Ernst&Young). Deze ligt nu voor. Besloten wordt: 1. Kennis te nemen van het Feitenrelaas, incl. de externe toetsing. 2. Kennis te nemen van de duiding van het Feitenrelaas door het Dagelijks Bestuur. 3. Het Feitenrelaas (incl. externe toetsing) en duiding vast te stellen. Deze gaat door naar de Raden. 5.5 Organisatieplan Veilig Thuis Gelderland-Zuid (tot medio 2018) Het AB heeft 30 juni jl. de interim-manager opdracht gegeven om tot een structureel Plan van Aanpak VT te komen, mede naar aanleiding van het onderzoeksrapport van Van Montfoort. Het plan bestaat uit: - een organisatieplan - een ontwikkelingsplan, tevens jaarplan 2017 Het Organisatieplan ligt nu voor. Opmerkingen: - J. Kersten vraagt aandacht voor samenwerking binnen de GGD. - V. van Neerbos: Neder-Betuwe wil ook hier graag inzicht in de kostenopbouw en vraagt om een onderbouwing van de kosten in december L. Euser: in het halfjaaroverzicht is er een onderscheid gemaakt tussen kosten primair proces en overhead. - F. Sidali vraagt waarom beslispunt 2 een andere volgorde heeft. Normaal gesproken wordt de OR eerst om een advies gevraagd, alvorens een bestuursbesluit te nemen. L. Euser: het is uitvoering van het advies van Van Montfoort en van belang is dat het AB zich erin kan vinden. Dit betekent dat nu alleen kennis van het organisatieplan wordt genomen. Beslispunt 2 vervalt. Besloten wordt: Kennis te nemen van het Organisatieplan Veilig Thuis Gelderland-Zuid. Het is aan het management uitvoering te geven aan het plan, met inachtneming van gemaakte opmerkingen. 6. Financieel 6.1 Rapportage t/m juni Voorligt de Managementrapportage tot en met juni Er zijn nog enkele aspecten die in positieve of negatieve zin van invloed kunnen zijn op het resultaat: 1. Bezuinigingen 2. Openstaande plus- en minuren en (boven)wettelijk verlof 3. Inzet opleidingsgelden en investeringen 4. BTW Veilig Thuis en Forensische geneeskunde Opmerkingen: V. van Neerbos:

86 datum 7 oktober 2016 ons kenmerk GGD/DIR/1439/mr pagina 4 van 6 - Kan helaas niet instemmen met deze Marap. Neder-Betuwe wil inzicht in de verschillende kosten en een overzicht op gemeenteniveau. Men vindt het wenselijk om verschillende financiële consequenties in één Marap bij elkaar te hebben. Dit is niet gebruikelijk binnen GR en de voorzitter stelt voor om hiervoor een individueel halfjaarlijks gesprek te organiseren, zodat toch aan de wens kan worden voldaan. Besloten wordt: 1. De managementrapportage tot en met juni 2016 vast te stellen 2. In te stemmen met de voorstellen m.b.t. het verwerken van de BTW Veilig Thuis voor de jaarschijven 2015 en Reactie GGD op zienswijzen gemeenten op Jaarrekening 2015 en Programmabegroting 2017 De deelnemende gemeenten hebben ten behoeve van besluitvorming in het AB van 30 juni jl. hun zienswijzen gegeven op de Jaarrekening 2015 van de GGD en op de Programmabegroting GGD In voorliggende conceptbrief wordt vanuit de GGD een antwoord gegeven op deze terugkerende opmerkingen van verschillende gemeenten. F. Sidali maakt complimenten voor het positieve resultaat wat acquisitie betreft. V. van Neerbos: Ten aanzien van de richtlijnen BBV, heeft Neder-Betuwe een andere visie, nl dat de richtlijnen al gelden. Besloten wordt: 1. In te stemmen met de brief aan de raden als reactie op een aantal terugkerende opmerkingen van gemeenten in de aangeleverde zienswijzen op de Jaarrekening 2015 van de GGD en op de Programmabegroting GGD Financiering Forensische Geneeskunde GGD Gelderland-Zuid voert de taak forensische geneeskunde uit voor gemeenten en Politie. De gemeenten in Gelderland-Zuid financieren de forensische geneeskunde op basis van inwonerbijdrage. De kosten voor forensische geneeskunde stijgen inmiddels sterk, door een grote stijging van het aantal schouwen en door de BTW-verplichting van forensisch geneeskundige zzp ers. M. Pieters vult aan dat de BTW voor de historische BTW-plicht verlegbaar is (wordt gefinancierd uit het BTW-compensatiefonds). Besloten wordt: 1. Kennis te nemen van de ontwikkelingen bij forensische geneeskunde. 2. De DPG opdracht te geven om gemeenten tijdig en zorgvuldig te informeren over deze verlegbare BTW opdat zij per saldo in dezen geen extra kosten dragen. 3. De verlegbare BTW zichtbaar te maken in de GGD-jaarrekening en deze zodra mogelijk op te nemen in een aangepaste inwonerbijdrage in de GGDbegrotingen. 4. De DPG te vragen om maatregelen te nemen om de kosten voor de uitvoering van de forensische geneeskunde zoveel mogelijk te beperken. 6.4 Tarief Toezicht Kinderopvang 2017 In de vergadering van het AB van 2 april 2015 is besloten om bij de financiering van het Toezicht Kinderopvang vanaf 2016 uit te gaan van volledige variabele financiering en de inwonerbijdrage voor dit product vanaf dit jaar te laten vervallen. M. Hoff licht toe dat het tarief van 2016 voor de gemeenten budgettair neutraal gewijzigd was, omdat de verhoging van het tarief Toezicht Kinderopvang gepaard ging met gelijktijdige, naar rato, verlaging van de inwonersbijdrage. Dit is voor gemeenten belangrijk om als achtergrondinfo mee te nemen. M. Pieters: Er is aan de voorkant bekeken of het huidige tarief kon worden gehandhaafd door de dienstverlening aan te passen (wijziging toezicht arrangement), maar daar bleek geen draagvlak voor bij de portefeuillehouders Onderwijs. Aangezien als principe door het AB is vastgesteld dat de uitvoerende werkzaamheden (100%) worden gedekt door facturering, betekent dit bij verhoging van de kosten, een verhoging van het tarief.

87 datum 7 oktober 2016 ons kenmerk GGD/DIR/1439/mr pagina 5 van 6 E. de Swart: Voorstel Heumen is calamiteiten niet in het tarief te versleutelen. Besloten wordt: 1. Het uurtarief Toezicht Kinderopvang 2017 te verhogen van 86,- naar 89,- op basis van de CAO (in plaats van 90,-). 2. Geen aparte post Calamiteiten te hanteren, maar per gebeurtenis in overleg met gemeente kostendekkend te factureren. 6.5 Benoeming accountant In 2016 loopt het contract met de huidige accountantsdienst (Deloitte) af. Er is een Europese aanbestedingsprocedure doorlopen en Deloitte Accountants BV is als voorkeursleverancier uit de procedure gekomen. Besloten wordt: 1. Kennis te nemen dat Deloitte Accountants B.V. als voorkeursleverancier uit de aanbestedingsprocedure is gekomen. 2. In te stemmen om Deloitte Accountants B.V. te benoemen voor de periode van 4 jaar met een optionele verlenging van 2 jaar. 6.6 Normenkader accountantscontrole Voor ligt de inventarisatie van wet- en regelgeving voor de rechtmatigheidscontrole door de accountantsdienst voor 2016 en latere jaren. Besloten wordt: De inventarisatie van wet- en regelgeving ten behoeve van de accountantscontrole 2016 vast te stellen. 7. Inzet GGD Gelderland-Zuid in het kader van het Uitwerkingsakkoord Verhoogde Asielinstroom Op 28 april 2016 zijn door het Rijk en de VNG middels het Uitwerkingsakkoord Verhoogde Asielinstroom nadere afspraken gemaakt over zorg, onderwijs, werk en integratie voor de grote aantallen statushouders die in de gemeenten komen wonen. De GGD voert in alle fasen van de opvang en in de gemeenten taken uit om de publieke gezondheid van vluchtelingen en van de hele bevolking te beschermen, te bewaken en te bevorderen. Opmerkingen: - We stemmen in met de kosten maar het zal op basis van facturering (achteraf) gebeuren; geld volgt statushouder naar verrichte inzet. - Er is sprake van een verlaagde instroom, waardoor het begrote bedrag naar beneden zal gaan. - Het geld wat niet gebruikt wordt gaat naar het gemeentefonds. - Als er een verhoogde asielinstroom is, wordt uitgegaan van het landelijke rekenmodel. - De taken die de GGD uitvoert worden gedekt door de landelijke bijdragen. - Er is een verschil tussen afrekenen op werkelijke instroom en op basis van werkelijke kosten. - Ten aanzien van CB bij STMR (Rivierenland): Voor instromende kinderen 0-4 jaar zal GGD Gelderland-Zuid geen factuur zenden. - De focus ligt op ketensamenwerking. GGD zal samen optrekken met Vluchtelingenwerk. Het wordt regionaal georganiseerd maar lokaal uitgevoerd. Karlijn Hoondert is regiocoördinator Gelderland-Zuid; zij zal dit oppakken. Besloten wordt: Met inachtneming van bovengenoemde opmerkingen 1. Kennis te nemen van de notitie (incl. de bijlagen). 2. In te stemmen met de uitvoering van de GGD-activiteiten voor statushouders in Gelderland-Zuid en Mook en Middelaar conform bijgevoegde notitie. 3. In te stemmen met de toekenning van de extra financiën voor de wettelijke WPG-taken publieke gezondheid ten behoeve van integratie statushouders conform het rekenmodel voor 2016 en Deze zijn te beschouwen als een tijdelijke additionele financiering voor bestaande uniforme GGD-taken en zullen halfjaarlijks achteraf gefactureerd worden op basis van werkelijke instroom. 4. In te stemmen dat de GGD een deel van de financiering zal bestemmen voor het volgende jaar, omdat de financiering de extra kosten betreft voor minimaal het eerste jaar na vestiging van een statushouder. 5. Kennis te nemen van de ontwikkelingen m.b.t. de Impuls en toolkit lokale preventie, waaronder de benoeming van de regiocoördinator Publieke

88 datum 7 oktober 2016 ons kenmerk GGD/DIR/1439/mr pagina 6 van 6 Gezondheid statushouders regio Gelderland-Zuid. 8. Stand van zaken project Netwerkontwikkeling Psychisch Kwetsbare Burgers Gelderland-Zuid In april 2016 is naar het AB een terugkoppeling gegeven over de eerste fase van het project, ook bekend onder de titel Sluitende aanpak Verwarde personen. Het AB heeft een actieplan voor de 2 e fase van het project geaccordeerd. H. Driessen krijgt signalen dat de aansluiting met Rivierenland niet helemaal goed loopt. M. Pieters: In het projectteam is Rijk van Nijmegen en Rivierenland ambtelijk vertegenwoordigd. De ambtenaar had zich teruggetrokken en hiervoor is na enige tijd inmiddels vervanging gekomen. Op 27/09 is er vanuit de GGD een breed ambtelijk overleg met gemeenten geweest, waarvoor behalve RAO ook ambtenaren integrale veiligheid en openbare orde en veiligheid waren uitgenodigd. Afwezig waren: Buren, Culemborg, Neerijnen en Lingewaal. Er is ook ingegaan op dillema s die vanuit professionele veld zijn gekomen. Gezamenlijk is geconstateerd dat een integrale aanpak en een goede regierol vanuit gemeente nodig is. Ambtenaren hebben zelf te kennen gegeven dat men een integrale aanpak onderschrijft, maar dat er nog een slag gemaakt moet worden om inzicht en overzicht te krijgen, lokaal en regionaal. Duidelijk is dat het verschillende beleidsterreinen betreft, waarbij ambtenaren elkaar moeilijk verstaan. Besloten wordt: - Kennis te nemen van de stand van zaken Project Netwerkontwikkeling Psychisch Kwetsbare Burgers. - om een gezamenlijk overleg met het bestuur VRGZ te plannen. 9. Vergaderschema AB 2017 Het vergaderschema voor het Algemeen Bestuur van GGD Gelderland-Zuid voor het jaar 2017 is afgestemd met de bestuurssecretariaten van de deelnemende gemeenten. Besloten wordt: 1. In te stemmen met het vergaderschema AB Rondvraag G. Bel: - vraagt naar aanleiding van de themabijeenkomst Gezondheid vanuit veehouderij om extra aandacht voor verkeer en vervoer, in het bijzonder de fijnstof (o.a. doortrekken van de A15). A. Sørensen: - In aansluiting hierop (Maasdriel staat op 3), aandacht voor de oorzaken. - Geeft aan dat het totaal aan AB-stukken 242 pagina s betrof. Vraagt aandacht voor het beperken hiervan. - Vraagt naar ondersteuning inzake uitzending Zembla over gezondheidsrisico s kunstgrasvelden. M. Hoff zal voor ondersteunende informatie zorgen in een brief vanuit GGD. - E. de Swart: Het RAO heeft verzocht dat L. Euser bij het RAO aansluit. 11. Sluiting De voorzitter sluit om uur de vergadering onder dankzegging aan de deelnemers voor hun bijdrage aan deze vergadering.

89 Verslag - concept bespreking Extra overleg Algemeen Bestuur GGD Gelderland-Zuid inzake Veilig Thuis datum/tijd bespreking 11 november uur Locatie Gemeentehuis, Beneden-Leeuwen Aanwezig dhr. B. Frings, voorzitter (Nijmegen), dhr. G. Bel (Lingewaal), mw. A. Benschop (Buren), dhr. S. Buwalda (Zaltbommel), dhr. H. Driessen (Tiel), dhr. S. van Elk (Druten), dhr. J. Kersten (Beuningen), mw. K. Peters (Mook en Middelaar), dhr. F. Sidali (Culemborg), dhr. B. van Swam (West Maas en Waal), mw. E. de Swart (Heumen), dhr. S. Thijssen (Berg en Dal), mw. A. Sørensen (Maasdriel), dhr. R. Engels (Wijchen), dhr. K. Krook (Neerijnen), dhr. K. Veerhoek (Neder-Betuwe), dhr. N. Wiendels (Geldermalsen), dhr. G. Cazemier en dhr. J. van Wijngaarden gasten: dhr. H. Bruls (Nijmegen), dhr. C. van Eert (Beuningen), dhr. H. Beenakker en mw. M. Oosterwijk (Tiel) afwezig Dhr. S. Thijssen (Berg en Dal) kopie aan OR van Jules van Wijngaarden afdeling Directiebureau doorkiesnummer (088) jvanwijngaarden@ggdgelderlandzuid.nl ons kenmerk GGD/DIR/1861/16/jvw datum 16 november 2016 Onderwerp / Besluit Actie 1. Opening B. Frings opent de vergadering en heet iedereen welkom. 2. Stand van zaken Veilig Thuis Besloten wordt: 1. In te stemmen met het besluit van het Dagelijks Bestuur om met ingang van 11 november 2016 Gert Cazemier aan te stellen als directeur a.i. Veilig Thuis Gelderland Zuid; 2. In te stemmen met het besluit van het Dagelijks Bestuur om de procesregie voor de afhandeling van de zorgmeldingen van de politie te beleggen bij het Veiligheidshuis Gelderland-Zuid onder voorwaarde dat Veilig Thuis deelneemt aan het multidisciplinaire screeningsoverleg binnen het Veiligheidshuis; 3. De raden met spoed te informeren en uit te nodigen voor informatiebijeenkomsten; 4. De nieuwe directeur a.i. Veilig Thuis binnen 2 tot 4 weken te laten rapporteren aan het Algemeen Bestuur over zijn bevindingen; 5. Bovengenoemde maatregelen te realiseren binnen de begroting Veilig Thuis van de GGD Gelderland-Zuid. 3. Sluiting B. Frings sluit de vergadering, nadat hij iedereen heeft bedankt voor zijn/haar bijdrage aan de vergadering. Centraal postadres Postbus BC Nijmegen info@ggdgelderlandzuid.nl Hoofdvestigingen GGD Gelderland-Zuid Regio Nijmegen (Nijmegen) Rivierenland (Tiel) Bezoekadres Regio Nijmegen Groenewoudseweg TV Nijmegen T: (024) F: (024)

90 Algemeen bestuur Vergadering 15 december 2016 Agendapunt 4 Onderwerp Mededelingen 1. Jaarverslag Gemeentearchivaris 2015 In het verslag (zie bijlage) legt de gemeentearchivaris verantwoording af over het uitgevoerde toezicht op het archief- en informatiebeheer en over het beheer van de archieven in de archiefbewaarplaats van GGD Gelderland-Zuid. De belangrijkste bevindingen zijn: De gemeentearchivaris constateert in zijn archieftoezicht dat de GGD niet op alle onderdelen voldoet aan de wettelijke taak om ervoor te zorgen dat de papieren en digitale archieven in goede geordende en toegankelijke staat zijn. De GGD had in 2015 de kaders voor de informatievoorziening en informatiebeheer op orde, maar de lokale regels zijn onvoldoende bekend bij de managers en medewerkers. Het is van belang de vraagbehoefte helder te krijgen en het archiefbewustzijn te verhogen. Managers kunnen dan beter invulling geven aan de archiefverantwoordelijkheid en hun medewerkers daarop aansturen. Er wordt in de organisatie steeds meer digitaal gewerkt, waarmee de beschikbaarheid van de informatie wordt bevorderd. De wijze waarop dat wordt gefaciliteerd, garandeert echter niet de volledigheid en integriteit van de dossiers. De digitale documenten worden geregistreerd en opgeslagen in Decos, maar een dossierstructuur ontbreekt. GGD Gelderland-Zuid heeft Documentaire Informatievoorziening (DIV) uitbesteed aan de VRGZ. VRGZ heeft i.s.m. met de GGD een plan van aanpak opgesteld (zie bijlage), dat momenteel wordt uitgevoerd ter verbetering van de geconstateerde situatie. 2. Resultaten Inspectieonderzoeken De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft in 2016 drie onderzoeken binnen de Publieke Gezondheidszorg uitgevoerd. Op 3 november jl. heeft de IGZ de Kamer geïnformeerd over: a. Een verkennend kwalitatief onderzoek onder alle Directeuren Publieke Gezondheid (DPG) om zicht te krijgen op de wijze waarop zij hun organisatie aansturen (governance) en aansluiten op de vier pijlers: monitoren, signaleren en adviseren; gezondheidsbescherming waaronder infectieziektebestrijding, medische milieukunde en technische hygiënezorg; optreden bij crises; en toezicht. b. De follow-up van het onderzoek naar infectieziektebestrijding uit c. De tussenrapportage van het onderzoek naar de jeugdgezondheidszorg. Conclusie IGZ onderzoeken De algemene conclusie uit de IGZ onderzoeken is dat er veel diversiteit in taken en structuur bestaat tussen GGD en en de gemeenschappelijke regelingen waaronder zij functioneren. Tegelijkertijd wordt geconstateerd dat alle GGD en de taken uit de Wet publieke gezondheid (in het vervolg Wpg-taken genoemd) en taken die onder de vier pijlers vallen kunnen uitvoeren. De GGD en hebben goed geanticipeerd op vernieuwingen bij gemeenten en werken waar nodig samen. De governancestructuur van GGD en is veel meer dan voorheen gericht op innovatie en toegevoegde waarde voor de klant (burger, gemeente, zorgaanbieder en rijk). Dit wordt mede door veranderende omstandigheden ingegeven. De resultaten van de IGZ-onderzoeken geven geen aanleiding voor extra activiteiten naast de lopende trajecten, zoals het in 2014 gestarte Stimuleringsprogramma Betrouwbare Publieke Gezondheid van VWS en VNG. De Minister en Staatssecretaris van VWS zijn tevreden over de resultaten van de IGZ-onderzoeken. GGD en treden meer naar buiten, werken intern en onderling beter samen en zijn zich proactiever gaan opstellen. In de context van de decentralisaties is dat een positieve ontwikkeling. Het acteren binnen een gemeenschappelijke regeling lijkt GGD en in de praktijk dus niet kwetsbaar te maken, en ook GGD en met een beperkt facultatief takenpakket kunnen door samenwerking hun Wpgtaken goed uit te voeren. Het feit dat de bestuurlijke aansturing van GGD en zeer divers is, is daarmee allerminst een negatieve bevinding, diversiteit werkt. Ad. a. Onderzoek naar Governance De IGZ toetst aan de hand van (veld)normen. Er zijn echter nog geen veldnormen voor het gehele takenpakket van de GGD en beschikbaar. De IGZ heeft daarom een verkennend onderzoek naar de taken van de GGD en uitgevoerd met behulp van individuele gesprekken met alle DPG en. Het doel

91 van deze gesprekken was om zicht te krijgen op de wijze waarop de DPG op de vier pijlers de eigen organisatie aanstuurt en de kwaliteit van de uitvoering borgt. Een aantal bevindingen: - Er is grote diversiteit tussen GGD en en gemeenschappelijke regelingen - Cultuur van GGD en is van intern gericht naar omgevingsbewust handelen toegegroeid - Samenwerking met ketenpartners is noodzakelijk voor zorgverlening en advisering door de GGD - GGD en hebben voldoende omvang nodig om slagvaardig efficiënt te kunnen zijn. - Netwerkrol van de DPG is belangrijker geworden om een sterke positie te verwerven binnen de regionale zorgsector, het gemeentelijk domein en het veiligheidsdomein - Vanwege de recente decentralisaties is de tendens om meer en meer tot integraal beleid te komen en er wordt dan ook meer dan voorheen een beroep gedaan op de adviesfunctie van GGD en. In de Kamerbrief van 3 november 2016 en in de brief van de Inspectie van 31 oktober 2016 (beide zijn bijgevoegd) vindt u de hoofdlijn van de bevindingen van de Inspectie n.a.v. hun onderzoek naar de aansturing van DPG en. De IGZ heeft op 29 augustus jl. met de DPG van GGD Gelderland-Zuid, Moniek Pieters gesproken. In het gesprek is met name stilgestaan bij de volgende onderwerpen: missie/visie/kernwaarden, compliance, maatschappelijke inbedding, leiderschap, cultuur (zie ook de presentatie die bijgevoegd was bij de mededelingen van het vorige AB van 6 oktober jl.). De Inspectie gaf in de terugkoppeling aan dat GGD Gelderland-Zuid opvallend sterk is het invullen van de netwerkrol / verbindingen maken. Ad. b. Follow-up van het onderzoek naar infectieziektebestrijding uit 2015 De IGZ heeft een follow-up onderzoek uitgevoerd voor infectieziektebestrijding, na het onderzoek uit Bij alle 25 GGD en zijn de kwaliteitsnormen getoetst waar het gaat om infectieziektebestrijding. Het oordeel is dat de kwaliteit van infectieziektebestrijding inclusief de technische hygiënezorg goed is. Alle getoetste onderdelen voldoen aan de geldende wet- en regelgeving en aan de richtlijnen. Bovendien zijn de scores van 2016 aanzienlijk beter dan in GGD en treden meer naar buiten, zijn daarbij pro-actiever en bij alle GGD en is er een goede koppeling tussen infectieziektebestrijding en technische hygiënezorg. De IGZ constateert dat de GGD en de kwetsbaarheid, waarover het rapport in 2015 sprak, goed hebben opgepakt. Door de ontwikkeling van interne en externe samenwerking wordt de gesignaleerde kwetsbaarheid ondervangen. Op basis hiervan concludeert de IGZ dat de GGD en de wettelijke taken voor infectieziektebestrijding goed uit kunnen voeren en ook extra activiteiten ontplooien. Op basis van de algemene bevindingen concludeert het Ministerie dat gezondheidsbescherming op het gebied van infectieziektebestrijding goed geborgd is. Voor GGD Gelderland-Zuid gold dat de GGD al behoorde tot de best presterende GGD en op het gebied van infectieziektenbestrijding. De conclusie van de inspectie was dat in vergelijking met het vorige bezoek de GGD op het gebied van de algemene infectieziektebestrijding nog steeds goede kwaliteit van zorg levert en op enkele punten de kwaliteit heeft verbeterd ten opzichte van De GGD heeft een verbeterd registratiesysteem voor meldingen en meldingsplichtige instellingen. Ad. c. Tussenrapportage van het onderzoek naar de jeugdgezondheidszorg (JGZ) De JGZ, gedeeltelijk ondergebracht bij GGD en, gedeeltelijk bij thuiszorginstellingen, gedeeltelijk bij aparte stichtingen en gedeeltelijk bij gemeenten zelf, valt onder de verantwoordelijkheid van gemeenten. In de periode voert de IGZ een nieuwe toezichtronde bij de JGZ uit. Tot nu toe heeft de IGZ tien JGZ-organisaties bezocht, waarvan negen ondergebracht bij GGD en, waaronder GGD Gelderland-Zuid. In de bijgevoegde factsheet treft u een tussentijds beeld aan. De geaggregeerde resultaten komen in het derde kwartaal van 2017 beschikbaar. De IGZ constateert dat de bezochte JGZ-organisaties de afgelopen jaren druk bezig zijn geweest met het oppakken, uitwerken en verder implementeren van de verbeterpunten na het vorige toezichtonderzoek in De algemene indruk van de IGZ is dat de JGZ de kwaliteit van het inhoudelijke JGZ werk gemiddeld goed op peil heeft gehouden. De IGZ noemt dit een prestatie in een periode van transitie van de jeugdhulp naar het gemeentelijk domein. Ook zag de IGZ dat de JGZ alle zeilen moest bijzetten om de vergrote instroom van kinderen van asielzoekers een volledig en tijdig aanbod van JGZ te geven.

92 De samenwerking na de transitie in het volop veranderende sociaal domein met sociale-, wijk-, jeugd-, en gebiedsteams is divers en nog volop in ontwikkeling. De IGZ acht een betere aansluiting van de JGZ met het sociale domein noodzakelijk. De Jeugdgezondheidszorg die GGD Gelderland Zuid biedt, voldoet op bijna alle punten aan de normen en beoordelingsaspecten die de inspectie hanteerde. GGD Gelderland-Zuid scoorde matig op de volgende twee normen: - Heeft de organisatie zicht op de kwaliteit van zorg; - Alle JGZ medewerkers zijn geschoold in de meldcode. M.b.t. het eerste punt werd de score matig gegeven doordat de IGZ het beeld had dat de interne meldingscultuur terughoudend was. Voor het tweede punt worden de medewerkers volgend jaar uitgebreid geschoold op het terrein van preventie en aanpak kindermishandeling, waaronder de meldcode. Dit betreft een herhaling van de scholing, die twee jaar geleden heeft plaatsgevonden. 3. Brief Tiel m.b.t. de factuur coördinatiekosten aanpak Psychisch kwetsbare burgers Gemeente Tiel heeft het AB op 12 september een brief gestuurd, waarin zij laat weten dat zij een factuur heeft ontvangen betreffende coördinatiekosten aanpak Psychisch kwetsbare burgers. Vervolgens geeft de gemeente in de brief aan dat zij graag op de hoogte wil zijn van besluiten die genomen gaan worden in het AB, waarvoor een extra financiële bijdrage wordt gevraagd aan de gemeente Tiel. De betreffende brief is bijgesloten. 4. Actualisatie plaatsvervanger DPG In geval van afwezigheid van de Directeur Publieke Gezondheid, kunnen bevoegdheden DPG uitgeoefend worden door een door haar schriftelijk aan te wijzen plaatsvervanger. Vanwege personeelswisselingen zijn de plaatsvervangers gewijzigd. In de bijlage staan de plaatsvervangers bij de afwezigheid van de DPG in volgorde vermeld. 5. Aanpak antibioticaresistentie In een gezamenlijke brief aan de Minister van VWS pleiten Radboudumc en GGD Gelderland-Zuid ervoor om het voorgenomen besluit om 5 pilotregio s in te richten voor het project antibioticaresistentie te heroverwegen. Radboudumc en GGD Gelderland-Zuid doen het voorstel om alle 10 de regio s te stimuleren (i.p.v. te starten met 5 regio s) om de regionale netwerken en activiteiten op het terrein van antibioticaresistentie verder uit te bouwen. De scheiding die wordt gemaakt met de keuze van 5 pilotregio s verbaast en verontrust Radboudumc en GGD Gelderland- Zuid. De suggestie wordt gewekt dat de 5 regio s een koploperpositie innemen. Radboudumc en GGD Gelderland-Zuid herkennen het beeld niet dat er een tweedeling zou zijn tussen de regio s. Vandaar dat zij voorstellen om een basisfinanciering toe te kennen voor elke regio om in alle regio s het zorgnetwerk te coördineren en te borgen. Daarnaast dient er landelijke afstemming te zijn voor de diverse pilots, waarvoor alle regio s kunnen opteren. Hiermee wordt geborgd dat alle beschikbare kennis en kunde effectief en efficiënt wordt benut. De betreffende brief is bijgevoegd. 6. Brief Inspectie Jeugdzorg aan de Colleges over Toezicht Veilig Thuis Stap 2 Bij de mededelingen van het AB van 6 oktober jl. is aangekondigd dat Inspectie Jeugdzorg en Inspectie voor de Gezondheidszorg het Toetsingskader Stap 2 voor toezicht naar Veilig Thuis hebben vastgesteld. Het Toetsingskader Stap 2 was ook als bijlage gevoegd bij de stukken. De inspecties starten in januari 2017 met het uitvoeren van de toezichtbezoeken in het kader van Stap 2. Dit toezicht zal zich richten op de kwaliteit van het inzetten van vervolgtrajecten en het doen van onderzoek door Veilig Thuis. Hierbij focussen de inspecties op het handelen van Veilig Thuis om de directe veiligheid in een gezin of huishouden te herstellen. Naast de inhoudelijke thema s vervolgtrajecten en onderzoek, hebben de inspecties in Stap 2 aandacht voor de cliëntpositie en het kwaliteitsmanagement dat de Veilig Thuis organisaties uitvoeren. In een brief (zie bijlage) aan de Colleges van B&W geven de inspecties toelichting over inhoud en proces van Stap 2 van het toezicht naar Veilig Thuis. Waarschijnlijk zal GGD Gelderland-Zuid in maart 2017 bezocht worden voor Stap 2.

93 7. Provincie Gelderland en Gelderse GGD en genomineerd voor de Trofee Eenvoudig Beter door ministerie I&M De Gelderse Gezondheidswijzer Quickscan Gezonde Leefomgeving is een instrument ontwikkeld door provincie Gelderland en de drie Gelderse GGD en. Het instrument is van belang in het kader van de omgevingswet en maakt gebruik van openbare gegevens. Na het invoeren ontstaat een overzichtelijk beeld van allerlei aspecten van een wijk. Het gaat daarbij om milieuaspecten, zoals luchtkwaliteit en geluid. Maar ook gezondheidsbevorderende thema s, als groen en de mate waarin een omgeving stimuleert tot bewegen, zijn meegenomen. De scan kan beleidsmakers én burgers helpen om te bepalen hoe gezond de wijk nu is en waar men naar toe wil. Het Ministerie van Infrastructuur en Milieu heeft het instrument genomineerd voor de Eenvoudig Beter Trofee. Op 29 november is de nominatie feestelijk in ontvangst genomen door Moniek Pieters (namens de drie Gelderse GGD en) en Bea Schouten (Gedeputeerde Provincie Gelderland). Het team Milieu en Gezondheid van GGD Gelderland-Zuid heeft meegewerkt aan de ontwikkeling van de Gezondheidswijzer. Het team biedt de gemeenten in de regio een training aan over de mogelijkheden en het gebruik van het instrument.

94 Regionaal Archief Nijmegen i Openingstijden di t/m vr uur donderdag van uur GEMEENTE t-xzn 1.7 C C K. û ''--'*â''*, N î' 1 1- * ' % NXl.1 '. - ê k '),.. l j r )....y 1.. k :..,... ). J.... Het Dagelijks Bestukr van de GR OGD Gelderland-zuid POStbuS BC N ijmegen Mariënburg PS Nijmegen Telefoon Telefax (024) gemeente@nijmegen.nl Postbus HG Nijmegen Datum Oqs kenmerk y u (; gj y < (; (; t; g y y Ccntactpersoon Jan Beens Onderwerp Jaawerslag gemeentearchivaris over 2015 Datum uw brief Dcorkiesnummer (024) Geacht Bestuur, Bijgaand mijn jaawerslag over het jaar In dit verslag Ieg ik verantwoording af over het uitgevoerde toezicht op het archief- en informatiebeheer in uw organisatie en over het beheer van de archieven in de archiefbewaarplaats van uw organisatie in Nijmegen. U ontvangt dit verslag ingevolge de archie erordening jaarlijks. Dezelfde verordening geeft aan dat uw Bestuur over dit toezicht en beheer jaarlijks verantwoording aflegt aan het Algemeen Bestuur, onder overlegging van dit verslag. De Wet Revitalisering Generiek Toezicht geeft aan dat uw Bestuur over dit toezicht en beheer informatie verstrekt aan Gedeputeerde Staten van Gelderland. Dit kan onder meer door toezending van dit jaawerslag. Graag ontvang ik uw reactie op dit verslag en word ik ge'l'nformeerd over de afhandeling hiervan. Het publieksjaaœ van het Regionaal Archief Nijmegen is te vinden op de website van RAN (www. '' egen.nl/aichief). Met vr' ndelijke gro, I'; hiva J. ns, meentearc het.nijmegen.nl GGD Aanbiedingsbclef

95 Verslag van de gemeentearchivaris van Nijmegen over 2015 van de GR GGD Gelderland-zuid ju n i 2016

96 1. I n l eid i n g / aa n Ieid i n g De gemeentearchivaris brengt op grond van de Archiefverordening jaartijks verstag uit aan het dagetijks bestuur over het uitgeoefende archieftoezicht en over het beheer van de archiefbewaarptaats. Het dagetijks bestuur kan zich op zijn beurt met het verstag van de gemeentearchivaris verantwoorden naar het atgemeen bestuur over de wijze waarop aan de zorgpticht voor het archief- en informatiebeheer wordt votdaan. In het Uitvoeringsprogramma Interbestuurtijk Toezicht van de provincie Getdertand staat vermetd dat het verstag van de gemeentearchivaris kan worden gebruikt ats informatie ten behoeve van de provinciaat toezichthouder. Behatve voor de horizontate verantwoording tussen dagetijks en atgemeen bestuur dient het verstag in het kader van het verticate toezicht te worden toegezonden aan het Cottege van Gedeputeerde Staten. In het uitvoeringsprogramma tegt de provincie het accent op de wettetijke verptichtingen waarbij de risico's het grootst zijn. Hierbij wordt gedacht aan digitatisering, keten- en projectarchivering. àts toetsingskader maakt de Archiefinspectie gebruik van het raamwerk van Kritische Prestatie Indicatoren (KPI) dat op tandetijk niveau is ontwikketd. De prestatie-indicatoren zijn te beschouwen ats een archîefkader waarmee toetsîng op atte aspecten van het archief- en informatiebeheer in de hete archiefketen kan worden gedaan en taten zien in wetke mate de GGD aan de archiefwettetijke eisen votdoet. De votgorde van de Archief KPI's bepaatt voor het overgrote deet de inhoud en indeting van dit verstag. Door de uniforme indeting geven de jaartijkse verstagen de tezer inzicht in de toestand én in de ontwikketing van de kwatiteit van de informatiehuishouding. Gedurende het jaar heeft de àrchiefinspectie op een constructieve en positieve wijze samengewerkt met betrokkenen binnen de GGD. De archiefinspecteur heeft in meerdere inspectiebezoeken afgetegd (monitoroverteggen gevoerd) met de verschittende disciptines binnen de organisatie die zich met informatie en ICT bezighouden. Tijdens deze bezoeken is gesproken over actuete ontwikketingen en vraagstukken en over voorgenomen wijzigingen die van invtoed (kunnen) zijn op het informatiebeheer. Daarnaast waren er vanuit de GGD contacten met de Archiefinspectie in verband met kaderstetting en interpretatie van de archiefwet- en regetgeving. Naast dit verstag van de gemeentearchivaris pubticeert het Regionaat àrchief Nijmegen een pubtieksjaawerstag. Dit pubtieksverstag is te vinden op de website van het RAH (.nijmegen.nt/archief)

97 2. lntegraal De Archiefwet 1995 regett het beheer van en de toegang tot overheidsarchieven. Overheidsorganen zijn verpticht goed voor hun archieven te zorgen. De Archiefwet bevat hier regets voor. De wet regett ook dat archieven na vertoop van tijd openbaar worden. De GGD Getdertand-zuid (GGD) is een gemeenschappetijke regeting van de gemeenten Berg en Dat (in Groesbeek), Beuningen, Buren, Cutemborg, Druten, Getdermatsen, Heumen, Lingewaat, Maasdriet, Neder-Betuwe, Neerijnen, Nijmegen, Tiet, Zattbommet, West Maas en Waat en Wijchen. Daarnaast tevert GGD Getdertand-zuid de jeugdgezondheidszorg voor ouders, kinderen en jongeren van Mook en Middetaar. Het werkgebied omvat ruim inwoners. In worden de taken van de GGD uitgebreid met een aantat taken in het sociaat domein zoats WMo-toezicht, Veitig Thuis en Beschermd Wonen. De ondersteunende diensten voor de GGD op het gebied van personeet en organisatie, financiën, informatisering en automatisering en facititair (PIOFACH) worden uitgevoerd door de Veitigheidsregio Getdertand-zuid (VRGZ) op basis van een dienstverteningsovereenkomst. beeld De gemeentearchivaris constateert in zijn archieftoezicht dat de GGD niet op atte onderdeten votdoet aan de wettetijke taak om er voor te zorgen dat de papieren en digitate archieven in goede, geordende en toeganketijke staat Zijn. De GGD had in de kaders voor de informatievoorziening en het informatiebeheer (archiefverordening en bestuit informatiebeheer, informatiebeteid) op orde, maar de tokate regets zijn onvotdoende bekend bij de managers en medewerkers. Het is van betang de vraagbehoefte hetder te krijgen en het archiefbewustzijn te verhogen. Managers kunnen dan beter invutting geven aan de archiefverantwoordetijkheid en hun medewerkers daarop sturen. Er wordt in de organisatie steeds meer digitaat gewerkt, waarmee de beschikbaarheid van de informatie wordt bevorderd. De wijze waarop dat wordt gefacititeerd, garandeert echter niet de vottedigheid en de integriteit van de dossiers. De digitate documenten worden geregistreerd en opgestagen in Decos, maar een dossierstructuur ontbreekt. Digitaat werken aan de voorkant, betekent dat de digitate archivering aan de achterkant geborgd moet zijn. De inrichting van Decos ats DMS is onvotdoende gedocumenteerd en niet getoetst op een adequate en duurzame inrichting en werking. Er is geen zekerheid over in hoeverre de digitate beheeromgeving in orde is en waar nog onderdeten moeten worden ingevutd of verbeterd. Vanaf 2013 worden er geen papieren dossiers meer gevormd en er wordt gehandetd atsof het digitaat archief in Decos teidend is. Op heet veet ptekken in de organisatie wordt er gewerkt met digitate documenten en tang niet attes wordt afgevangen door Documentaire Informatievoorziening (DIV) en geregistreerd in het document managementsysteem (DMS). Bovengenoemde risico's zijn eind onderkend en in een ptan van aanpak worden maatregeten genoemd om de inrichting van het DMS te versterken en de anatoge archieven op orde te krijgen. Voor 2016 staat de update van Decos naar Decos-loin geptand omdat de huidige Decosversie (D5) vanaf 2017 niet meer wordt onderhouden en ondersteund door de teverancier. Het betreft voorat een 'cosmetische'' aanpassing van de interface (de tooks en feet van het systeem). Met het verhogen van de gebruiksvriendetijkheid zat het zaakgericht werken beter ondersteund worden. Het is dan ook betangrijk dat het digitatiseringtraject daarna voortvarend binnen de diverse afdetingen van de GGD wordt doorgezet. Het team DIV van de VRGZ voert werkzaamheden uit voor de GGD. DIV had en heeft een sterke regie op de documentregistratie en op de inrichting van Decos en van de digitate werkprocessen. Zowet de VRGZ ats de GGD zijn in omvang ftink gegroeid én de digitatisering vergt veet capaciteit van DlV. Die capaciteit stond in behoortijk onder druk. Er zijn keuzes gemaakt in de uit te

98 voeren werkzaamheden die van invtoed zijn op de kwatiteit en de borging van het archiefbeheer en dîe niet gemakketijk achteraf te repareren zijn. Het beheer van de overgebrachte archieven door het Regionaat àrchief Nijmegen (RAN) is over het atgemeen op orde. De archiefdienst is bezig met het ontwikketen van meer systematische kwatiteitszorg. Daarnaast werkt het RAN, samen met de bureaus Ontwikketing en Documentaire Informatievoorziening van de gemeente Nijmegen? aan een optossing voor het archiveren, beheren en beschikbaarstetten van digitate archiefdocumenten (edepot).

99 * 3. Waardering met kritische prestatie indicatoren 1. Lokale regelingen Votdoen de regelingen van de GR aan de wettelijke eisen? De GGD beschikt over een àrchiefverordening en Bestuit informatiebeheer, beide uit De regetingen votdoen aan de wettetijke eisen, maar moeten worden vertaatd en verwerkt in uitvoeringsptannen en procedures. De oprichting van de afdeting Facititaire dienstvertening bij de VRGZ in teidde tot nieuwe rotten en verantwoordetijkheden. Facititaire Dîenstvertening van de VRGZ verteent diensten aan de GGD. Door de fusie van de GGD Regio Nijmegen met de GGD Rivierentand is de organisatîe ftink gegroeid en dat vraagt om een verdere professionatisering. De nieuwe afdeting Facititaire Dienstvertening is beter toegerust om de twee grote organisaties (VRGZ en GGD) en de daarmee samenhangende informatiebehoefte te ondersteunen. Team DIV richtte zich in op de operationete ondersteuning van het archiefbeheer en de inrichting van het documentmanagementsysteem Decos. De managers zijn zich onvotdoende bewust van de wijze waarop ze gefacititeerd en ondersteund kunnen worden ats het gaat om het informatiebeheer voor de processen waarvan zij eigenaar zijn en daarmee archiefverantwoordetijk zijn. Omdat veranderingen in de organisatie en de aanschaf van informatiesystemen gevotgen kûnnen hebben voor het informatiebeheer, moet de gemeentearchivaris hierover in het kader van het toezicht worden gei'nformeerd. In de monîtoroverteggen met de archiefinspecteur is in metding gedaan over de voortgang van het project #Doet (imptementatie Decos) en attes wat daarmee samenhangt, de aanschaf van twee scanners en het catamiteitenptan archieven. Het IcT-beheer is uit huis geptaatst. In een aantat primaire processen wordt gebruik gemaakt van informatiesystemen die extern worden gehost, maar waarin zich wet archiefgegevens bevinden. De organisatie is zich er van bewust dat in de contracten met de samenwerkingspartners en teveranciers afspraken worden gemaakt over het eigendom van data en duurzame opstag en toeganketijkheid. De VRGZ, ats ICT beheerder hanteert PURAI ats de referentiearchitectuur en past de daarvan afgeteide principes en criteria, ook voor hosting en archivering, toe bij aanbestedingen. 2. Interne kwaliteitszorg en toezicht Werkt de GR structureel aan de kwaliteitlsverbetering) van haar intormatiehuishouding? Uitgangspunt voor de informatiestrategie en het informatiebeteid is het werken onder architectuur Dit is PURA en de daarvan afgeteide uitgangspunten. Het informatiebeteid is beschreven, maar er moeten nog stappen worden gezet om de informatievoorziening en het informatîebeheer op het gewenste niveau en in controt te krijgen. In 2015 heeft de GGD een informatiemanager aangestetd. In 2014 en 2015 hebben onder de noemer ''imptementatie Decos fase 2'. acties ptaatsgevonden om de werkprocessen digitaat te ondersteunen bij het beheren en archiveren van documenten. Door capaciteitsgebrek stagneerde in de toop van de uitvoering van het digitatiseringtraject. De tange doortooptijd had impact op het draagvtak en effectiviteit. Er kwam een ptan van aanpak waarin een doorstart in aangepaste vorm werd voorgestetd. In dit ptan wordt ook capaciteit voor de achterstattige werkzaamheden aan de anatoge bestanden opgevoerd. Eind 2015 was nog niet duidetijk hoe en met wetke middeten het vervotg zou worden georganiseerd en of er votdoende commitment was vanuit het management om de geptande doeten te kunnen reatiseren. 1 PURA = Publieke Gezondheid Referentie Architectuur

100 @ Systematische kwatiteitszorg houdt in dat het informatiebeheer voortdurend wordt gemonitord en onderhouden en voorziet in controtemaatregeten. In het archiefbeheer wordt wet aan kwatiteitszorg gedaan, maar nog niet systematisch. Team DIV voert een sterke regie op de registratie. DIV beheert en vutt het DMS. De inrichting van Decos ondersteunt de kwatîteitscontrotes onvotdoende. In ontbraken er de protocotten voor scannen, registreren en kwatiteitscontrotes, terwijt er wet digitaat werd gewerkt. Het opstetten en vervotgens invoeren van deze protocotten staat voor 2016 op de rot. Het horizontaat archieftoezicht is uitgevoerd door de archiefînspecteur in de vorm van kaderstettingen en monitoroverteggen. Deze vormen de basis voor dit jaa erstag van de gemeentearchivaris, dat bestemd is voor het dagetijks bestuur. Het jaa erstag van de gemeentearchivaris over 2014 is met een adviesnota ingebracht bij het dagetijks bestuur, en daarna voorgetegd aan het atgemeen bestuur en toegezonden aan GS. Het RAN heeft voor het beheer van de statische archieven in de archiefbewaarptaats kwatiteitszorg gei'mptementeerd. Dit heeft geresutteerd in risico- en controtptannen. De archiefdienst doet wet aan kwatiteitsbewaking, maar het ptanmatige en de verantwoording ontbreken nog. Het opzetten van een kwatiteitszorgsysteem wordt in 2016 opnieuw opgepakt. 3. Ordening, authenticiteit, context, toegankelijkheid en duurzaamheid archieven Geschiedt de ordening planmatig, waarborgen het wsteem en de materialen de authenticiteit, context, toegankelijkheid en duurzaamheid? De GGD is in 2013 begonnen met het digitaat opnemen van ingekomen, interne en uitgaande poststukken in het documentmanagementsysteem Decos. Documenten die digitaat zijn, btijven digitaat. Papieren documenten worden door DIV via scanning digitaat gemaakt. Brieven gaan atteen nog maar digitaat de organisatie in. Er worden geen anatoge archiefdossiers meer gevormd en de papieren documenten zijn op nummer in archiefdozen weggezet. De ordeningstructuur in Decos moet echter nog voor atte processen worden ingericht en documenten zijn niet gekoppetd aan een zaak. Er worden dus ook geen dîgitate dossiers gevormd. Eind is begonnen met de inrichting van Zaaktype.nt, een aanvuttende functionatiteit in het DMS Decos waarmee het proces- en zaakgericht werken kan worden ingeregetd. De inrichting van de zaaktypes in Decos zat vooratsnog heet standaard en generiek zijn met ats gevotg dat de borging niet in de processen kan ptaatsvinden. Bedoeting is uiteindetijk wet om (in 2016 e.v.) in overteg met de proceseigenaren Decos (JOIN) gefaseerd in de processen in te richten en te borgen. De documenten die via DIV gaan en in het DMS geregistreerd worden, kunnen worden gevotgd en gevonden. Maar tang niet atte archiefdocumenten worden door DIV afgevangen. DIV heeft geen grip op wat er door de medewerkers aan documenten opgestagen wordt in de persoontijke werkomgeving en wat er aan archiefgegevens in de procesappticaties is opgestagen. Dat heeft minder te maken met het digitaat werken en meer met cuttuur, archiefbewustzijn en facititering. Ook toen er nog anatoog werd gearchiveerd, bteek het moeitijk om de archieven compteet te krijgen. Omdat er geen dossie orming ptaatsvindt, vatt er ook niet te controteren op vottedigheid en juistheid. In een ptan van aanpak zijn maatregeten voorgestetd om de archivering van het digitate archief in Decos met terugwerkende kracht te repareren door de documenten aan zaken te gaan koppeten. Het anatoge beteids- en bestuursarchief, voor zover het nog groeit, wordt op termijn bewerkt en ktaargemaakt om over te brengen naar de archiefbewaarptaats. In is de WPW4att (registratie anatoge documenten en dossiers) data gemigreerd naar Decos. WPW4Att (Watvis) is per 1 mei uitgefaseerd. Atte data zijn geconverteerd votgens een vooraf 6

101 @ bepaatde procedure (met conversieptannen etc.). Deze data vormen de index voor documenten en dossiers (van vöör ). De fysieke opstag van de afgestoten dossiers in het semi statisch archief tevert capaciteitsprobtemen op. De GGD zat zo is de inschatting nu- opnieuw een deet van de dossiers etders moeten ptaatsen. Overbrenging van niet-vernietigbare archiefbescheiden is op korte termijn geen optie, omdat de archieven nog niet zijn afgestoten. 4. Digitale archieven Werèt de GR inzake digitale archieven systematisch aan digitaal intormatiebeheer en voldoet ze aan de specitieke wettelijke voorschritten? Digitaat werken en archiveren betekent dat de digitate beheeromgeving op orde moet zijn. Het beheer en het duurzame behoud van digitaat vastgetegde gegevens wordt bij de GGD stechts voor een deet gefacititeerd door het DMS Decos. Lang niet atte digitate documenten en gegevens worden opgestagen in het centrate DMS. En de vasttegging in Decos gebeurt niet proces- of zaakgericht. De inrichtîng van zaaktypen (meer dan basaat) moet nog gebeuren. De archiefinspecteur constateerde in 2015 dat de inrichting van Decos ats DMS onvotdoende was gedocumenteerd en niet getoetst aan de eisen uit de NEN De GGD heeft geen zekerheid over in hoeverre de digitate beheeromgevîng in orde is en waar er nog onderdeten moeten worden ingevutd of verbeterd. De wijze van digitaat archiveren in Decos geeft onvotdoende garanties dat het digitaat archief betrouwbaar is en votdoet aan de eisen van authenticiteit, vottedigheid en duurzaamheid. Vanaf 2013 worden er geen papieren dossiers meer gevormd. Maar er wordt ''gehandetd'' atsof het digitaat archief in Decos teidend is. Bij de GGD is bekend wetke procesappticaties er worden gebruikt en wetke gegevens in de systemen worden bewaard. Dat overzicht moet nog worden uitgebreid met informatie over de aard van de gegevens (of het gaat om archiefgegevens) en wat de retatie is met de werkprocessen en de digitate documentenstroom. De GGD gebruikt procesappticaties die niet geschikt zijn voor het (duurzame) beheer van archiefdocumenten. In procesappticaties staat de bedrijfsvoering en de uitwisseting van gegevens voorop en niet zozeer de authenticiteit en integriteit van het documentenbeheer. De GGD heeft er voor gekozen om zoveet mogetijk te werken in het DMS Decos of in de procesappticaties en via een koppeting daarvan met Decos het documentenbeheer te borgen. In 2015 was een koppeting tussen de factuurappticatie en het DMS Decos gereatiseerd. 5. Vernietiging, vervanging en vervreemding van archieven Aeelt Je GR zorgvuldig al wanneer het bezit van archieven niet meer van belang is voor bedrijtsvoering, demo ratische controle en cultuurhistorie? De GGD maakt gebruik van de voor Nedertandse gemeenten en gemeenschappetijke regetingen getdende setectietijst. Op dit moment toopt er bij de VNG een procedure om de nieuwe setectietijst voor gemeenten en intergemeentetijke organen vast stetten die dan getdt voor archiefstukken opgemaakt of ontvangen vanaf 1 januari Deze setectietijst is ook geschikt voor de waardering van digitate informatie. De gemeente Nijmegen heeft de VNG gemachtigd om mede namens Nijmegen de nieuwe setectietijst vast te stetten. Omdat GR's worden beschouwd ats ''vertengd tokaat bestuur'' is daarmee de aanstuiting van de GGD geregetd.

102 De procedure voor de vernietiging van anatoge dossiers is in orde en wordt nageteefd. De gemeentearchivaris toetst of atte betangen zijn gewaardeerd. De GGD heeft haar vernietigbare archiefdossiers tot en met vernietigingsjaar vernietigd. Het vernietigen van digitate bestanden en gegevens en van digitate kopieën is niet geregetd. Ook digitate documenten moeten conform wet- en regetgeving verwîjderd of vernietigd worden zodra de bewaartermijn is verstreken. Er is geen zicht op de digitate documenten in de kantoorappticaties (werkarchieven) en het is niet duidetijk of en hoe er hieruit wordt vernietigd. Vervanging of vewreemding van archieven was in het verstagjaar niet aan de orde. 6. Overbrenging van archieven naar de archiefbewaarplaats Brengt de GR het principe van de archiejèet 'archieven na 20 jaar overbrengen, tenzij met redenen omkleed' correct in de praktijk? Aan de afstuiting van het archiefbtok wordt nog gewerkt. De GGD wit dit archiefbtok en het vorige (btok ) in één keer overbrengen. Over het tijdstip waarop moet de gemeentearchivaris nog afspraken maken met de GGD. Met het Regionaat àrchief Rivierentand moeten afspraken worden gemaakt over het afstuiten, het tijdetijke medegebruik en/of eventueet nog deets overheveten van de archieven van de GGD Regio Rivierentand dat né de fusie met GGD Regio Nijmegen is opgegaan in GGD Getdertand-zuid. In 2015 is gei'nventariseerd over wetke bestanden nadere afspraken zouden moeten worden gemaakt. 7. Archiefruimten, serverruimten en archiefbewaarplaatsen Zijn de jksieke en dhitale bewaaromstandigheden op orde? De centrate archiefruimte votdoet aan de eisen uit de àrchiefregeting. De ruimte wordt beheerd door team DIV en bevat de semistatische archieven van de VRGZ en van de GGD Getdertand Zuid. De ruimte is niet vrij toeganketijk. De schoonmaak vindt op afroep ptaats. Wegens ptaatsgebrek zijn ptm. 225 ml kinddossiers van JGZ (de zgn. drietuiken) geptaatst bij het RAN. In 2013 heeft de VRGZ het serverpark uitbesteed en de eigen se erruimte opgeheven. In het dienstverteningscontract met de externe beheerder zijn beheerafspraken gemaakt over onder meer het eigendom van de data en beveitigingsaspecten. De GGD heeft de archiefbewaarptaats van Nijmegen aangewezen ats de archiefbewaarptaats van de GR. De archiefbewaarptaats votdoet aan de eisen uit de Archiefregeting en is geschikt voor het beheer van historische archieven en cottecties. 8. Ter beschikking stelling naar de archiefbewaarplaats overgebrachte archieven Voldoet de GR in de praktijk aan de openbaarheidseisen van de archiefwet? De archieven van de rechtsvoorganger, de Gemeentetijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst Nijmegen (een gemeentetijke tak van dienst) en getieerde instettingen, worden beheerd door het RAN. De archieven zijn gedurende de openingstijden te raadptegen op de studiezaat. De toegangen tot de archieven zijn ook digitaat beschikbaar op httpr/ /studiezaat.nijmegen.nt.

103 * * 9. Rampen, calamiteiten en veiligheid Heett de GR plannen voor het behoud van de (te bewaren) archieven bij bijzondere omstandigheden Informatieveitigheid, digitate weerbaarheîd, privacy en dîgîtate duurzaamheid zijn geretateerde onde erpen en bevatten etk een zachte factor waarbij medewerkers informatiebewust en digitaat votwassen gemaakt moeten worden. Binnen de GGD is er aandacht voor de aspecten van informatiebeveitiging en er zijn passende technische maatregeten genomen. Er zijn interne gedragsregets over hoe om te gaan met vertrouwetijke informatie. Qua informatieveitigheid tift de GGD mee met de VRGZ. De VRGZ votgt de Basetine Informatieveitigheid Nedertandse gemeenten (BIG). Er is geen CISO (Chief Information Security Officer) benoemd. aan etkaar De GGD heeft in een concept archiefcatamiteitenptan gemaakt, ats handreiking hoe om te gaan met de archieven ats er iets gebeurt in de archiefruimte en in werkruimten waar archief staat. Bij een catamiteit kan dan aan de hand van protocotten snet actie worden ondernomen. Het conceptptan moet nog worden aangepast en is nog niet formeet vastgestetd. De GR is via het RàN aangestoten bij de DocumentenWacht en daarmee verzekerd van acute hutp bij een ernstige catamiteit, zoats een schimmetexptosie, een overstroming of brand. Informatiebeveîtîging bij het RAN is onderdeet van het informatiebeveitigingsbeteid van de gemeente Nîjmegen. Nijmegen heeft een CISO benoemd in de persoon van het Hoofd van de afdeting Financiën. De gemeente Nijmegen is op meerdere fronten bezig om haar medewerkers bewust te maken van de informatiebeveitigingsrisico's die de gemeente toopt. Het RAN beschikt over een cottectiehutpverteningsptan voor de archîeven die worden beheerd in de archiefbewaarptaats. Met dit ptan is in het afgetopen jaar niet geoefend. 10. Middelen en mensen Kan de GR beredeneerd aangeven, gelet op haar wettelijke taken voor de archietzorg en het archietbeheer, hoeveel middelen en mensen zij hiervoor ter beschikking stelt alsmede hun kwaliteitsniveau? De GGD gaat verder in de tijn met de ontwikketingen die in vorige jaren in gang zijn gezet, at gaat het verantwoord digitaat inrichten van de werkprocessen niet in het tempo dat in het projectptan #Doet werd voorgestetd. Bij de oprichting van de afdeting Facititaire Dienstvertening is er ook een inrichtingsptan gemaakt. De bezetting van team DIV is versterkt, maar btijft kwetsbaar. De achterstattige werkzaamheden aan de anatoge archieven zijn in beetd gebracht, maar in 2015 ontbrak het aan votdoende menskracht om de achterstanden aan te pakken. Het digitaat inrichten van werkprocessen en het beheer van Decos vereist extra capaciteit, de gewone taken gaan immers ook door. Eind is een we ingstraject in gang gezet voor versterking van het functioneet beheer van Decos. Dit heeft er toe geteid heeft dat vanaf begin 2016 een tweede functioneet beheerder zich met de verdere inrichting / imptementatie van het digitate archief (DMS) in Decos is kunnen gaan bezighouden. Voor de benodigde middeten wordt verwezen naar het eerder toegezegde projectbudget.

104 * De regionate archiefdienst beschikt over votdoende personete capaciteit en votdoende middeten om de wettetijk verptichte taken ten aanzien van de historische archieven uit te voeren.

105 Plan van Aanpak Jaarverslag Archiefinspectie oktober L.F.M. Wismans (VRGZ) Ingevolge artikel 13 van de vigerende Archiefverordening (2013) doet de gemeentearchivaris van Nijmegen in zijn rol van toezichthouder jaarlijks verslag aan het bestuur over het archief- en informatiebeheer bij GGD Gelderland-Zuid. In de Archiefverordening heeft het AB van de GGD de archiefbewaarplaats van Nijmegen aangewezen als archiefbewaarplaats van de gemeenschappelijke regeling. De gemeentearchivaris oefent toezicht uit op het beheer van de niet overgebrachte archieven van de gemeenschappelijke regeling GGD, waarvan hij de toekomstig beheerder is. In dit jaarverslag legt hij, op grond van het door hem uitgevoerde toezicht in 2015, zijn bevindingen en aanbevelingen vast. De ondersteunende diensten voor de GGD (waaronder het archiefbeheer) worden uitgevoerd door de Veiligheidsregio Gelderland-Zuid op basis van een daartoe afgesloten dienstverleningsovereenkomst. De Wet Revitalisering Generiek Toezicht (2012) bepaalt dat het bestuur van de GGD het jaarverslag na bestuurlijke behandeling toestuurt aan Gedeputeerde Staten van de provincie Gelderland. Het Dagelijks Bestuur van de GGD wordt in zijn hoedanigheid als zorgdrager voor de archieven van de gemeenschappelijke regeling gevraagd: 1. Kennis te nemen van het verslag over 2015 van het uitgevoerde toezicht op het archief- en informatiebeheer bij de GGD Gelderland-Zuid; 2. Kennis te nemen van de verantwoording over het beheer van de regionale archiefbewaarplaats; 3. Kennis te nemen van de verbeteractiviteiten naar aanleiding van de in het verslag verwoorde constateringen en aanbevelingen (plan van aanpak); 4. Het jaarverslag na behandeling / vaststelling toe te zenden aan Gedeputeerde Staten van de provincie Gelderland. 5. De gemeentearchivaris in een schrijven te laten weten dat het verslag ter kennisneming is behandeld / vastgesteld en is toegezonden aan GS van Gelderland. Puntsgewijs weergegeven staan in de jaarrapportage van de gemeentearchivaris op grond van zijn bevindingen de volgende aanbevelingen: a-maak de lokale regels meer dan nu het geval is- bekend bij managers en medewerkers b-medewerkers en managers dienen bewust te worden van de wijze waarop ze gefaciliteerd en ondersteund kunnen worden daar waar het informatiebeheer betreft voor de processen waarvan de managers zelf eigenaar en dus ook archiefverantwoordelijk zijn c-zorg ervoor dat de informatievoorziening / het informatiebeheer op het gewenste kwaliteitsniveau en in control wordt gebracht (realisatie systematische kwaliteitszorg) d-breng een dossierstructuur / -ordening in het digitale archief (DMS 1 Decos) en in de fysieke archieven verder aan e-werk een voorstel uit voor het oplossen van het capaciteitsprobleem (fysieke archivering) f-completeer de archieven zodanig dat de volledigheid en juistheid van de analoge en digitale archieven (dossiers) wordt verbeterd g-documenteer de inrichting van het Decos-DMS en toets deze aan NEN 2082 v.w.b. betrouwbaarheid, authenticiteit, volledigheid en duurzaamheid h-inventariseer de in gebruik zijnde procesapplicaties waarin archiefbescheiden worden / zijn opgenomen. i-richt in Decos en procesapplicaties procedureel in de verplichte vernietiging van digitale bestanden, gegevens en van digitale kopieën j-maak gebruiksafspraken met rechtsvoorgangers (gemeenten) over het gebruik van archiefbestanden van vóór de regionalisering ( ) k-pas aan, stel vast en implementeer het (concept) archiefcalamiteitenplan Naar aanleiding van eerdere jaarverslagen / rapportages door en frequent overleg met de archiefinspectie zijn een aantal verbeteracties (door DIV 2 ) al in gang gezet en /of afgerond. In onderstaand plan van aanpak wordt daar even aan gememoreerd en wordt er ingegaan op de verder te ondernemen stappen. Waar mogelijk wordt tussen haakjes, vetgedrukt en cursief verwezen naar de van toepassing zijnde aanbeveling(en) a t/m k van de archiefinspectie. PLAN VAN AANPAK Opbouw: 1-Stand van zaken; puntsgewijs (een korte terugblik) 2-Plannen middellange termijn (waar gaan / willen we ons de komende maanden op richten en wat hebben we daarvoor nodig) 3-Tijdpad en haalbaarheid 1 DMS is het Document Managementsysteem c.q. het digitale archief 2 DIV staat voor Documentaire Informatievoorziening

106 pagina 2 van 4 1- STAND VAN ZAKEN: PUNTSGEWIJS Na het vertrek van de projectleider Decos is vanaf begin mei 2016 een kernteam DIV-JOIN geformeerd om de stand van zaken / voortgang van de digitalisering van de archieven (m.b.v. het DMS DECOS-JOIN) wekelijks te bespreken c.q. onderling af te stemmen. In het kernteam hebben zitting: twee functioneel beheerders Decos, de functioneel beheerder i-writer / sjablonen, de sr. medewerker archiefbeheer en de coördinator DIV. De terugkoppeling aan het afdelingsmanagement van hetgeen op dit terrein gerealiseerd is dan wel op stapel staat vindt maandelijks plaats. In onderstaande tabel staat kort aangegeven wat is gerealiseerd (en zich dus in de beheer-/onderhoudsfase bevindt) en wat reeds in ontwikkeling is (en zich dus nog deels in de realisatiefase bevindt). Tevens wordt voor zover van toepassing- de verwachte afrondingsdatum vermeld. Korte omschrijving Beheerfase Realisatiefase Datum I Basale inrichting Decos: documentregistratie (d) II Inrichting rechtenstructuur (c) III Realisatie contractenboek /beheer contracten (d) IV Relatiebeheer (organisaties, contactpersonen, medewerkers) zie ook punt 2-D (d) V Koppelingen Afas (pro-active), iwriter en Beaufort (d en h) VI Migratie WPW (documentregistraties en dossierinventaris) naar Decos (d) VII Zaakgerichte registratie / archivering processen WMO-toezicht (GGD) voor de medewerkers in de lijn (b en d) VIII WMO-instructie aan DIV-medewerkers ten behoeve van uit te voeren kwaliteitscontroles (c) IX Aanschaf / implementatie nieuwe scanapparatuur zowel voor DIV als voor JGZ (d) X Zaaktypecatalogi voor GGD basaal samengesteld en in Decos ingevoerd (d) XI Archiefcalamiteitenplan (concept) aanpassen, vaststellen en implementeren (k) Medio PLANNEN MIDDELLANGE TERMIJN A- Zaakgerichte registratie door DIV Per 1 oktober aanstaande start het zaakgericht registreren van alle inkomende / uitgaande / interne documenten door de DIV-medewerkers (d). Alvorens daar gedegen mee van start te kunnen gaan moet aan de volgende vereisten voldaan zijn: - voor het met terugwerkende kracht verwerken (zaakgericht registreren) van de reeds in Decos aanwezige documentregistraties zal (tijdelijk) a-structureel extra mankracht ingehuurd moeten worden. Dit kan niet door DIV-personeel naast het dagelijkse registratiewerk worden uitgevoerd. (f) - de nieuwe wijze van zaakgericht registreren zal voor de DIV-medewerkers zeker in het begin extra tijd vergen. Het is om die reden zaak dat zo spoedig mogelijk de reguliere formatie op sterkte wordt gebracht. Met andere woorden de vervanging van een medewerkster (als gevolg van ziekte langdurig afwezig) moet in ieder geval voor langere tijd, maar liefst structureel- geregeld worden. Het begeleiden (instrueren) van de vervanger zal voor de zittende DIV-medewerkers ook zorgen voor extra tijdsinvestering (belasting). De begeleiding van DIV medewerkers bij het zaakgericht registreren zullen een FB-er Decos en de senior DIV-medewerker voor hun rekening nemen. - de ZTC-en van GGD en VRGZ moeten voor 90% op orde zijn. De komende tijd zal gewerkt worden aan het completeren van invulvelden / metadata in Decos. (c en d) - zo spoedig mogelijk zullen protocollen voor kwaliteitscontroles uitgewerkt moeten worden zodat er gestandaardiseerde controles op de registratiewerkzaamheden uitgevoerd kunnen worden (c en g). De coördinator DIV zal zich hier de komende tijd mee bezig gaan houden. Bedoeling is o.a. dat DIVmedewerkers al roulerend elkaars werk en de zaakgerichte registraties van medewerkers in de lijn gaan controleren. Uit te voeren zijn o.a. de controles op: -relaties: opschonen organisaties, contactpersonen, medewerkers uit dienst, lege regels -toegekende rechten: aan nieuwe medewerkers -de kwaliteit van de scans -de documentregistraties in Decos / JOIN: controle op juistheid en volledigheid, niet gekoppelde documentenregistraties -nieuwe zaakregistraties: dossier geen zaak, zaken op juistheid en volledigheid, controle voortgang / afdoening

107 pagina 3 van 4 B- Beheer sjablonen Het beheren en onderhouden van alle sjablonen voor de GGD zal (door het vertrek van de huidige FB-er) tijdig gestabiliseerd moeten worden (d). Het is zaak dat vervanging / opvolging tijdig geregeld wordt (voor een gedegen overdracht). Binnen het team van Functioneel Beheerders worden momenteel de taken -waaronder dit sjablonenbeheer- (her-)verdeeld. De verwachting is dat het sjablonenbeheer eveneens deels bij de functioneel beheerders Decos zal worden ondergebracht. C- Implementatie JOIN Het is de bedoeling dat nog vóór het eind van 2016 de nieuwe versie van Decos (JOIN) geïmplementeerd is. Met name ook omdat de huidige Decos-versie vanaf 2017 niet meer ondersteund wordt door de leverancier. Hoewel de grootste verandering de interface betreft is bij iedere upgrade van belang uitvoerig te testen of alles werkt zoals het zou moeten werken waarbij met name alle koppelingen met andere procesapplicaties aandacht vereisen (c en g). -In de maanden augustus t/m oktober 2016 zal JOIN in al zijn facetten door de FB-ers Decos getest worden. -verwachting is dat bij het implementatietraject expertise van externe adviseurs (DocLogic) nodig zal zijn. -in september zullen MT en secretariaten nader geïnformeerd worden over de overgang naar JOIN (b) -in november zullen medewerkers in de organisatie geïnstrueerd worden in het werken met JOIN (b) -vanaf 1 december is het de bedoeling dat JOIN live gaat. De gehele maand december zullen beide FB-ers voor verdere ondersteuning en begeleiding zorgdragen. (b) D- Relatiebeheer verder in de organisatie(s) inbedden Uit de organisatie (met name GGD) worden signalen opgevangen dat de in Decos opgeslagen relatiegegevens helemaal niet of slechts ten dele worden gebruikt door secretariaten. Er wordt nog steeds gewerkt met allerlei lijstjes (Excel, Perfect View). Met o.a. de manager AGZ heeft al eerder een overleg plaatsgevonden over nut en noodzaak van onderhoud en gebruik van de Decos-relaties. Op grond daarvan is een eerste aanzet gegeven tot hernieuwde instructie van de secretariaatsmedewerkers. De registratie van contactpersonen dient namelijk door de secretariaten zelf gedaan te worden (DIV medewerkers onderhouden de registraties van organisaties). Omdat de her-instructie vooralsnog stokt blijft tot op heden voor secretariaten onduidelijk hoe het onderhoud en gebruik van relaties (contactpersonen) op dit moment zou moeten verlopen. In een eerder stadium (maart 2016) heeft de toenmalige projectleider Decos al een tweetal verbeterstappen voor wat betreft het relatiebeheer geformuleerd: Stap 1: Organisaties met hetzelfde postadres samenvoegen tot 1 registratie. Stap 2: De lijst met organisatiekenmerken is erg vervuild. Binnen de GGD zou een voorstel uitgewerkt worden om e.e.a. op te schonen. Omdat relatiebeheer voor beide organisaties geldt is het van belang om dit voorstel voor opschoning ook binnen VRGZ af te stemmen. Het blijft noodzaak om te bepalen wie nu precies wat daarin te doen heeft (c en d). E-Gefaseerde uitrol zaakgericht werken Vanaf 1 januari 2017 willen we ons gaan richten op het verder zaakgericht inrichten van bedrijfsprocessen in JOIN zodat medewerkers zo veel mogelijk zelfstandig de eigen documenten rechtstreeks daarin digitaal kunnen registreren en archiveren. Van tevoren zal er op MT- / Directieniveau commitment moeten zijn over de fasering m.a.w. zij zullen moeten bepalen welke afdelingen c.q. bedrijfsprocessen hiervoor als eerste in aanmerking komen (a en b). In 2016 is de inrichting van het zaakgericht registreren / archiveren van de documenten voortvloeiend uit de processen binnen WMO-toezicht gerealiseerd. In het najaar zal gestart worden met de inrichting van het zaakgericht registreren / archiveren van de documenten voortvloeiend uit de Inspectie Kindercentra. Voor de volledigheid van een documentair structuurplan (DSP) is het daarnaast voor DIV van belang te inventariseren (h en i): - welke procesapplicaties er binnen de GGD in gebruik zijn, - of er een koppeling tussen procesapplicaties en DMS JOIN gewenst / noodzakelijk is - voor zover in eigen beheer in procesapplicaties gegevensopslag / dossiervorming plaatsvindt in hoeverre dat dan voldoet aan de geldende normen en wet- en regelgeving (NEN 2082, archiefwet) (g). Een eerste stap tot deze inventarisatie van applicaties is binnen DIV inmiddels gezet. F-Fysieke en digitale archivering Omdat het in dit stadium nog te vroeg is om substitutie (een vervangingsbesluit) in gang te zetten is vooralsnog fysieke (zaakgerichte) archivering leidend. Er zijn voor wat betreft het realiseren van een 1-op-1- situatie nog een aantal flinke stappen te zetten. Grofweg kom ik daarin tot de volgende vier stappen: -afsluiten fysieke archieven tot aan datum fusie GGD ( ) inclusief het vastleggen van gebruiksafspraken over de archieven van de rechtsvoorganger (Regio Rivierenland) (j) -het zoveel als mogelijk met terugwerkende kracht fysiek (zaakgericht) archiveren van de reeds gescande en in Decos geregistreerde documenten. Dit zou gelijk op moeten lopen met de klus zoals verwoord onder punt a eerste aandachtsstreepje. (f)

108 pagina 4 van 4 -het vanaf 1 oktober 2016 op zaaknummer archiveren van fysieke documenten (c) -het opstellen van een plan voor het oplossen van het capaciteitsprobleem (opslagruimte fysieke archivering). Met het versneld afsluiten van archieven en het plaatsen van reeds gescande documenten in het semi-statisch archief is nu al wel duidelijk dat de opslagruimte voor deze fysieke bestanden niet toereikend is. Er zal een voorstel gedaan moeten worden voor het uit huis plaatsen van (papieren) archiefbestanden (e). Het is denk ik goed als we van tevoren bepalen: -of en zo ja welke dossiers / archiefbescheiden van vóór fusiedatum nog lopende zaken betreft die voor de organisatie zodanig van belang zijn dat ze overgeheveld zouden moeten worden (f). -of we van alle (vernietigbare / niet vernietigbare) documenten van ná fysieke zaakdossiers aan gaan leggen of dat we bijvoorbeeld alleen NV-bescheiden daarvoor van toepassing verklaren (i) -wat we hierin zelf kunnen doen en waarvoor we a-structureel iemand van buitenaf willen inzetten. Digitalisering van de archieven moet uiteindelijk leiden naar de mogelijkheid van definitieve vervanging (substitutie). Een vervangingsbesluit kan echter alleen dan door het Dagelijks Bestuur (de zorgdrager) worden genomen als aan alle vereisten is voldaan. Frequente afstemming met het gemeentearchief over digitalisering is van belang omdat het uiteindelijk mogelijk moet zijn om niet-vernietigbare (digitale) archiefbescheiden aan het e-depot (de digitale archiefbewaarplaats) van de gemeente over te dragen. NB: voor het afsluiten van de archieven en het maken van de gebruiksafspraken is al eerder een apart intern voorstel (a-structurele archiefklus / inzet van een extern iemand) opgesteld. Dit is nog niet tot uitvoering gekomen. 3-TIJDPAD EN HAALBAARHEID In onderstaand schema worden de voorgenomen activiteiten genoemd onder 2 nog eens op rijtje gezet met daaraan toegevoegd de door ons gewenste realisatiedatum en met vermelding van afhankelijkheden om een en ander ook daadwerkelijk te realiseren. a Omschrijving activiteit Datum Haalbaarheid Zaakgerichte registratie door DIV Afhankelijk van: (c, d, f en g) -formatie DIV op sterkte -extra inhuur mankracht voor verwerken bestaande registraties -basale / generieke ZTC moet klaar zijn b Beheer sjablonen / overdracht (d) Start z.s.m. klaar vóór c Implementatie JOIN (b, c en g) Van tot Afhankelijk van: -herverdeling werkzaamheden FB-ers door servicemanager IM Afhankelijk van: -mogelijkheid om expertise van externe adviseurs (DocLogic) in te huren -inzetbaarheid DIV-medewerkers om te kunnen testen -beschikbaarheid van medewerkers in de GGD om ze te kunnen opleiden d Relatiebeheer (c en d) ntb Afhankelijk van: -uitkomst / bevindingen evaluatie e Voortzetting gefaseerde uitrol ZGwerken en migratie naar zaaktypen.nl (a, b, g, h en i) Vanaf Afhankelijk van: -commitment directie / MT over fasering -duidelijkheid over eventuele koppeling van JOIN met bedrijfsapplicaties -volledige overgang op JOIN -mogelijkheid om expertise van externe adviseurs (consultancy Decos) in te huren f Fysieke en digitale archivering (c, e, f, i en j) Vermoedelijk in 2017 benodigde tijd minimaal 6 maanden I.o.m. manager FD qua planning uitgesteld Afhankelijk van: -tijdelijke a-structurele inzet van een externe kracht De afhankelijkheden bepalen het al dan niet bereiken van de gewenste realisatiedata. Om een aantal onderdelen überhaupt gerealiseerd te krijgen zijn het op sterkte krijgen van de DIV-formatie en de inzet van extra expertise / mankracht noodzakelijk. Het is de vraag of we de geschikte mensen tijdig in huis kunnen hebben, zeker omdat de besluitvorming hierover nog niet (of slechts ten dele) is afgerond. De kans is dan ook groot dat een aantal zaken qua planning nog naar achteren verschoven zal moeten worden. Het tempo waarin Decos / JOIN ingericht, geïmplementeerd en in werkprocessen geïntegreerd kan worden staat gezien complexiteit en omvang onder druk. Terecht merkt de gemeentearchivaris op dat de bezetting van het DIVteam weliswaar is versterkt maar desondanks kwetsbaar blijft. Achterstanden in digitale en fysieke archivering zijn weliswaar inzichtelijk gemaakt maar ook in 2015 ontbrak het aan voldoende menskracht om deze weggewerkt te krijgen. In de plannen voor de komende tijd wordt met name gepleit om hiervoor voldoende mensen (a-structureel / tijdelijk) beschikbaar te stellen.

109 > Retouradres Postbus EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG Bezoekadres Parnassusplein VX Den Haag Kenmerk PG Bijlage(n) 3 Uw brief Datum 3 november 2016 Betreft Kamerbrief resultaten IGZ onderzoeken GGD'en Geachte voorzitter, Correspondentie uitsluitend richten aan het retouradres met vermelding van de datum en het kenmerk van deze brief. De Inspectie Gezondheidszorg (IGZ) heeft onderzoek gedaan naar de uitvoering van de taken van de GGD binnen de vier pijlers 1 (zoals benoemd in het stimuleringsprogramma publieke gezondheid) en de jeugdgezondheidszorg (JGZ). De vraag om deze onderzoeken ontstond na signalen dat GGD en in bepaalde taakvelden kwetsbaar zouden zijn, zoals onder meer blijkt uit een conclusie van het GGD GHOR Nederland rapport Publieke Gezondheid Borgen 2. Naar aanleiding van zulke signalen is in 2014 ook het Stimuleringsprogramma Betrouwbare Publieke Gezondheid gestart. Het Stimuleringsprogramma loopt tot eind 2017, en is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van het Ministerie van VWS en de VNG. De VNG is betrokken omdat gemeenten eigenaar zijn van GGD en en daarmee verantwoordelijk voor het functioneren van individuele GGD en. Controle vindt plaats door de gemeenteraden van de aangesloten gemeenten. VWS is medeverantwoordelijk vanwege de systeemverantwoordelijkheid voor het stelsel publieke gezondheid. In de laatste voortgangsbrief over het stimuleringsprogramma (Kamerstuk , nr. 231) hebben wij toegezegd om uw Kamer voor de begrotingsbehandeling te informeren over de resultaten van de door de IGZ uitgevoerde onderzoeken. Met deze brief geven wij uitvoering aan deze toezegging. De IGZ rapporteert over drie onderzoeken, te weten: 1. een verkennend kwalitatief onderzoek onder alle Directeuren Publieke Gezondheidszorg (DPG) om zicht te krijgen op de wijze waarop zij hun organisatie aansluiten op de vier pijlers; 2. de follow-up van het onderzoek naar infectieziektebestrijding uit 2015; 3. de tussenrapportage van het onderzoek naar de jeugdgezondheidszorg. 1 De vier pijlers van de GGD zijn: monitoren, signaleren en adviseren; gezondheidsbescherming waaronder infectieziektebestrijding, medische milieukunde, en technische hygiënezorg vallen; optreden bij crises; en toezicht. 2 Zie: Pagina 1 van 7

110 Naast deze IGZ-onderzoeken zijn nog enkele verdiepende onderzoeken in uitvoering die in combinatie met de IGZ-onderzoeken het beeld compleet moeten maken. Zoals in de voortgangsbrief (Kamerstuk , nr. 231) reeds is aangekondigd, is aanvullend onderzoek gestart om de complete takenpakketten en capaciteit van GGD en in kaart te brengen. Rapportage vindt plaats op individueel GGDniveau. Daarnaast vindt een onderzoek plaats waarin de hoofdstromen van gemeentelijke beleidsinzet in kaart worden gebracht op het gebied van sociaaleconomische gezondheidsverschillen, gezondheidsbevordering en preventieve ouderengezondheidszorg. Dit onderzoek zal ook in kaart brengen welke organisaties deze voor gemeenten verplichte taken uitvoeren. Kenmerk PG De resultaten van beide onderzoeken zullen voor de zomer van 2017 met uw Kamer worden gedeeld. Het totaal van alle onderzoeken geeft extra inzicht in het functioneren van GGD en, ook waar het gaat om voor hen facultatieve, maar voor gemeenten verplichte taken. Conclusie IGZ onderzoeken De algemene conclusie uit de IGZ onderzoeken, die zijn meegestuurd bij deze brief, is dat er veel diversiteit in taken en structuur bestaat tussen GGD en en de gemeenschappelijke regelingen waaronder zij functioneren. Tegelijkertijd wordt geconstateerd dat alle GGD en de taken uit de wet publieke gezondheid (in het vervolg Wpg-taken genoemd) en taken die onder de vier pijlers vallen kunnen uitvoeren. De GGD en hebben goed geanticipeerd op vernieuwingen bij gemeenten en werken waar nodig samen. De governancestructuur van GGD en is veel meer dan voorheen gericht op innovatie en toegevoegde waarde voor de klant (burger, gemeente, zorgaanbieder en rijk). Dit wordt mede door veranderende omstandigheden ingegeven. De resultaten van de IGZ-onderzoeken geven geen aanleiding voor extra activiteiten naast de lopende trajecten zoals beschreven in de laatste voortgangsbrief over het stimuleringsprogramma (Kamerstuk , nr. 231) en de in voorgaande genoemde onderzoeken Hieronder staan de resultaten en beleidsimplicaties van de IGZ onderzoeken, en de voortgang rond toezicht. Onderzoek aansturing DPG en Werkwijze De IGZ toetst aan de hand van (veld)normen. Er zijn echter nog geen veldnormen voor het gehele takenpakket van de GGD en beschikbaar. De IGZ heeft daarom een verkennend onderzoek naar de taken van de GGD en uitgevoerd met behulp van individuele gesprekken met alle directeuren Publieke Gezondheid (DPG). Het doel van deze gesprekken was om zicht te krijgen op de wijze waarop de DPG op de vier pijlers de eigen organisatie aanstuurt en de kwaliteit van de uitvoering borgt. Grote diversiteit tussen GGD en en gemeenschappelijke regelingen De IGZ concludeert dat elke GGD anders is. De takenpakketten, formaties, structuur en manier van leidinggeven zijn van GGD tot GGD sterk verschillend, net als kenmerken van de demografie/geografie van de GGD-regio s. Een even divers beeld komt naar voren bij de gemeenschappelijke regelingen waarmee gemeenten hun GGD en aansturen. Pagina 2 van 7

111 Van intern gericht naar omgevingsbewust handelen Een belangrijke conclusie van de IGZ is dat de cultuur en het handelen van GGD en van intern gericht naar omgevingsbewust is toegegroeid. Deze meer maatschappelijke oriëntatie en blik naar buiten lijkt het gevolg te zijn van de recente decentralisaties. GGD en hebben geanticipeerd op het veranderde speelveld en ontwikkelen zich naar een moderne bedrijfsvoering, modern werkgeverschap en naar een hedendaagse organisatie Kenmerk PG Ketenpartners van belang voor de GGD Samenwerking met is noodzakelijk om zorgverlening en advisering goed op de behoeften van burgers af te stemmen. GGD en zoeken daarom actief contact met relevante partijen binnen de regio om de diverse taken succesvol uit te kunnen voeren. Deze samenwerking is een belangrijke informatiebron voor een GGD. Daarnaast bestaat er ook intensief bovenregionaal contact tussen GGD en onderling, ad hoc of in meer officiële samenwerkingsverbanden. GGD en ondersteunen elkaar ook bij problemen van een individuele GGD. Kritische massa noodzakelijk voor een robuuste GGD De IGZ ziet dat GGD en voldoende omvang nodig hebben om slagvaardig te kunnen zijn en taken efficiënt te kunnen uitvoeren. Door een brede inzet op een veelheid van taken ontstaat flexibiliteit, en krijgt de GGD bovendien de relevante informatie voor hun taakuitvoering. Dit impliceert dat GGD en in de basis robuust zijn, maar dat die robuustheid toeneemt als gemeenten meer taken bij GGD en beleggen. De rol van de Directeur Publieke Gezondheid (DPG) De ontwikkeling naar een omgevingsbewuste GGD heeft intern de nodige verandering gevergd. Zeker waar het gaat om de rol van de DPG. De IGZ merkt op dat deze nog maar kort bestaande functie sterk in ontwikkeling is en dat de netwerkrol van de DPG belangrijker is geworden om een sterke positie te verwerven binnen de regionale zorgsector, het gemeentelijk domein, en het veiligheidsdomein. Dit vraagt andere competenties van de DPG en, zoals politiek bestuurlijke sensitiviteit. Oren, ogen en adviseur Op basis van de wet Publieke Gezondheid (Wpg) is iedere gemeente verplicht om een nota lokaal gezondheidsbeleid op te stellen. In deze nota dienen aspecten als ambities, keuzes en prioriteiten op het gebied van volksgezondheid en collectieve preventie te zijn opgenomen. De landelijke nota gezondheidsbeleid door VWS uitgebracht biedt aan gemeenten een kader voor hun lokale gezondheidsbeleid. De GGD beschikt over informatie rondom de gezondheidsituatie van inwoners en heeft een adviesfunctie richting gemeenten daar waar het het lokale gezondheidsbeleid betreft. De IGZ merkt op dat vanwege de recente decentralisaties de tendens is om meer en meer tot integraal beleid te komen. Er wordt meer dan voorheen een beroep gedaan op de adviesfunctie van GGD en. Om deze adviesfunctie nu en in de toekomst goed te kunnen blijven vervullen, is het van belang om de veranderingen in gezondheidsproblemen voortdurend te monitoren, en dient relevante kennis en informatie op basis van wetenschappelijk onderzoek - voorhanden te zijn. Tevens is het van belang om toegang te houden tot informatie die uit de haarvaten van de samenleving komt. Pagina 3 van 7

112 Onderzoek Infectieziektebestrijding geen kwetsbaarheden De IGZ heeft een follow-up onderzoek uitgevoerd voor infectieziektebestrijding, na het onderzoek uit 2015 (het rapport Infectieziekte- en tuberculosebestrijding bij GGD-en op orde, maar kwetsbaar van 6 mei 2015). Bij alle 25 GGD en zijn de kwaliteitsnormen getoetst waar het gaat om infectieziektebestrijding. Het oordeel is dat de kwaliteit van infectieziektebestrijding inclusief de technische hygiënezorg goed is. Alle getoetste onderdelen voldoen aan de geldende wet- en regelgeving en aan de richtlijnen. Bovendien zijn de scores van 2016 aanzienlijk beter dan in GGD en treden meer naar buiten, zijn daarbij pro-actiever en bij alle GGD en is er een goede koppeling tussen infectieziektebestrijding en technische hygiënezorg. Uit de rapportage van de IGZ blijkt dat één GGD achter loopt in vergelijking met de rest. Bij deze GGD heeft de IGZ handhaving ingezet. Kenmerk PG De IGZ constateert dat de GGD en de kwetsbaarheid, waarover het rapport in 2015 sprak, goed hebben opgepakt. Door de ontwikkeling van interne en externe samenwerking wordt de gesignaleerde kwetsbaarheid ondervangen. Op basis hiervan concludeert de IGZ dat de GGD en de wettelijke taken voor infectieziektebestrijding goed uit kunnen voeren en ook extra activiteiten ontplooien. Wij hebben de IGZ ook gevraagd om haar bevindingen te spiegelen aan de uitkomsten van het GGD GHOR rapport Naar een toekomstbestendige en proactieve infectieziektebestrijding 3. De IGZ concludeert dat GGD en feitelijk al aan alle aanbevelingen voldoen of al acties ondernemen voor verdere versterking, met uitzondering van de laatste aanbeveling (er dient ruimte te worden gemaakt voor wetenschappelijk onderzoek en innovatie, veelal zijn daar multidisciplinaire teams voor nodig). De IGZ concludeert dat wetenschappelijk onderzoek en innovatie vaak als eerste wegvallen bij toenemende druk van buitenaf, zoals uitbraken of dreiging van grootschalige infectieziekten. Dit kan langdurige inzet van personeel vergen. Binnen het Stimuleringsprogramma is specifiek aandacht voor het borgen van wetenschappelijk onderzoek en innovatie in de vier pijlers, waaronder infectieziektebestrijding: er wordt een consortium van Academische Werkplaatsen Publieke Gezondheid opgericht onder leiding van het RIVM om de onderlinge uitwisseling te bevorderen. Op basis van de algemene bevindingen concluderen wij dat gezondheidsbescherming op het gebied van infectieziektebestrijding goed geborgd is. Onderzoek Jeugdgezondheidszorg tussentijdse bevindingen De JGZ, gedeeltelijk ondergebracht bij GGD en, gedeeltelijk bij thuiszorginstellingen, gedeeltelijk bij aparte stichtingen en gedeeltelijk bij gemeenten zelf, valt onder de verantwoordelijkheid van gemeenten. In de periode voert de IGZ een nieuwe toezichtronde bij de JGZ uit. Tot nu toe heeft de IGZ tien JGZ-organisaties bezocht, waarvan negen ondergebracht bij GGD en. Daarmee verkreeg de IGZ inzicht in de preventieve zorg voor kinderen van 139 gemeenten. In de bijgaande factsheet treft u een tussentijds beeld aan. De geaggregeerde resultaten komen in het derde kwartaal van 2017 beschikbaar. 3 Zie: Pagina 4 van 7

113 De IGZ constateert dat de bezochte JGZ-organisaties de afgelopen jaren druk bezig zijn geweest met het oppakken, uitwerken en verder implementeren van de verbeterpunten na het vorige toezichtonderzoek in De algemene indruk van de IGZ is dat de JGZ de kwaliteit van het inhoudelijke JGZ werk gemiddeld goed op peil heeft gehouden. De IGZ noemt dit een prestatie in een periode van transitie van de jeugdhulp naar het gemeentelijk domein. Ook zag de IGZ dat de JGZ alle zeilen moest bijzetten om de vergrote instroom van kinderen van asielzoekers een volledig en tijdig aanbod van JGZ te geven. De samenwerking na de transitie in het volop veranderende sociaal domein met sociale-, wijk-, jeugd-, en gebiedsteams is divers en nog volop in ontwikkeling. De IGZ acht een betere aansluiting van de JGZ met het sociale domein noodzakelijk. De IGZ roept gmeenten en JGZ-organisaties dan ook op om met spoed met elkaar in gesprek te gaan. Naast de algemeen positieve indruk van de IGZ, zijn er volgens de IGZ in de eerste periode van dit onderzoek een aantal bevindingen waar de JGZ een verbeterslag kan en moet maken: - De contactmomenten in het Landelijk Professioneel Kader (LPK) worden niet overal gevolgd. Het LPK is echter leidend en vooralsnog hoorde de IGZ geen argumenten die afwijking van het LPK rechtvaardigen. - Nog steeds bestaat er handelingsverlegenheid en slechte registratie bij vermoedens van kindermishandeling. - De bloeddruk bij kinderen met overgewicht wordt niet overal gemeten. - De groeicurve wordt soms niet beoordeeld door jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen. - De registratie van (bijna) incidenten en klachten van medewerkers staat nog in de kinderschoenen. - De zorgoverdracht bij de groep jongeren met een licht verstandelijke beperking in de leeftijd van 18- naar 18+ krijgt onvoldoende aandacht. De IGZ koppelt genoemde bevindingen terug aan de JGZ-organisaties en verwacht op bijna alle onderdelen dat zij binnen drie maanden de tekortkomingen hebben opgelost. Kenmerk PG Voortgang toezichtfunctie van GGD en Er zijn drie thema s waarop GGD en toezicht uitvoeren, te weten technische hygiënezorg, kinderopvang en de Wmo. Aan de DPG en is gevraagd of gemeenten de toezichthoudende taak op de Wmo aan de GGD hebben gegeven. Dit werd door veel DPG en bevestigd, maar wel met de vermelding dat dit niet altijd voor alle gemeenten in hun regio zo is. Daarnaast zag de IGZ tevens dat GGD en alert zijn op de verhouding tussen hun toezicht- en adviesrollen. Dit is niet alleen het geval bij infectieziektebestrijding / technische hygiënezorg, maar ook bij nieuwe taken die verplicht zijn voor gemeenten, maar facultatief voor GGD en, zoals toezicht in het kader van de Wmo. Wij herkennen deze signalen. In het kader van het stimuleringsprogramma wordt dit verder uitgewerkt. Tijdens een volgende voortgangsrapportage zult u geïnformeerd worden over de resultaten van deze verkenning en eventuele nieuw in te zetten trajecten. Pagina 5 van 7

114 Overige signalen De IGZ heeft in haar onderzoek ook een aantal risico s benoemd: - De gemiddelde leeftijd van een GGD medewerker is jaar. Daarbij heeft men een lang dienstverband. Omdat ook de instroom van artsen Maatschappij en Gezondheid gering is, bestaat een risico op een tekort aan gekwalificeerd personeel in de toekomst. Uit de gesprekken kwam ook naar voren dat de opleidingen niet meer toegesneden zijn op de huidige werkzaamheden van de GGD. Daarnaast merkt de IGZ op dat dit probleem ook speelt bij andere artsen in het publieke domein (medisch milieukundigen, tuberculoseartsen en forensisch geneeskundigen). Wij herkennen deze signalen, en verwijzen u naar de Kamerbrief Opleidingen Publieke Gezondheidszorg (Kamerstuk , nr. 255). In deze brief is de brede aanpak geschetst om met de diverse betrokkenen in de sector een breed traject te starten ter bevordering van de instroom in opleidingen. De inzet is daarbij de instroom en de kwaliteit van het opleiden te verhogen, door het wegnemen van organisatorische en financiële belemmeringen, het terugdringen van administratieve lasten voor opleidende zorginstellingen en voor thuiszorginstellingen en het opheffen van marktverstoring als gevolg van opleiden Kenmerk PG - Er is behoefte aan meer uitwisseling tussen de Academische Werkplaatsen Publieke Gezondheid. Ook dit signaal is bekend. Daarom wordt een consortium Academische Werkplaatsen Publieke Gezondheid opgericht onder leiding van het RIVM (Kamerstuk Kamerstuk , nr. 231). - De samenwerking tussen zorgverzekeraars en lokale partijen kan beter als het gaat om preventieactiviteiten bij risicogroepen (selectieve preventie). Dit thema staat op de agenda; zie Kamerbrief Preventie in het Zorgstelsel (Kamerstuk , nr. 213). De kern van deze brief is dat gemeenten en zorgverzekeraars samen verantwoordelijk zijn voor selectieve preventie en dat samenwerking een voorwaarde is om hier stappen voorwaarts te zetten. Het tot stand komen van deze samenwerking is niet eenvoudig, daarom doet VWS de komende jaren het volgende: stimulering van de landelijke partijen in bestuurlijke overleggen, organiseren van eerste hulp bij preventie voor risicogroepen via een digitaal loket en een preventieteam en het voor 1/3 deel bijdragen aan coördinatiekosten die gemeenten en zorgverzekeraars moeten maken om gezamenlijke preventieprojecten voor risicogroepen op te zetten en uit te voeren. Conclusies en beleidsimplicaties Wij zijn tevreden over de resultaten van de IGZ onderzoeken. GGD en treden meer naar buiten, werken intern en onderling beter samen en zijn zich proactiever gaan opstellen. In de context van de decentralisaties is dat een positieve ontwikkeling. Het acteren binnen een gemeenschappelijke regeling lijkt GGD en in de praktijk dus niet kwetsbaar te maken, en ook GGD en met een beperkt facultatief takenpakket kunnen door samenwerking hun Wpg taken goed uit te voeren. Het feit dat de bestuurlijke aansturing van GGD en zeer divers is, is daarmee allerminst een negatieve bevinding, diversiteit werkt.. Het onderhavige IGZ onderzoek is kwalitatief van aard en doet daarmee geen uitspraken over de wettelijk conforme uitvoering van de Wpg. Het Rijk verwacht dat gemeenten binnen de wettelijke kaders blijven en toetst daar ook op. Pagina 6 van 7

115 Tot slot Nogmaals, het onderzoek dat door de IGZ is uitgevoerd naar de vier pijlers van de publieke gezondheid is verkennend van karakter geweest. Deze bevindingen dienen in het geheel van de (lopende) onderzoeken naar de taken van GGD en te worden geplaatst. Tevens is het onderzoek naar de jeugdgezondheidszorg een tussenrapportage van nog lopend IGZ-onderzoek. Wij informeren uw Kamer in de zomer van 2017 over vervolgbevindingen. Kenmerk PG Hoogachtend, de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, de staatssecretaris van Volksgezondheid Welzijn en Sport, mw. drs. E.I. Schippers drs. M.J. van Rijn Pagina 7 van 7

116 - Een - De Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport > Retouradres Postbus DA Heerlen Minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport Stadspistesu AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Ons kenmerk Datum 31 oktober 2016 Onderwerp onderzoek naar stand van zaken GGD en Bijlagen Geachte minister Schippers, Tijdens het Algemeen Overleg Preventief Gezondheidsbeleid van 31 maart 2016 kwam aan de orde dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) onderzoek zou doen naar de uitvoering van de taken van de GGD binnen de vier pijlers. Met het inspectieonderzoek wilt u zicht krijgen op de uitoefening van de taken van de GGD en. Met deze brief informeer ik u over de uitkomsten van dat onderzoek. In deze brief met twee bijlagen staan de resultaten van drie inspectieonderzoeken: verkennend kwalitatief onderzoek onder alle Directeuren Publieke Gezondheidszorg (DPG) om zicht te krijgen op de wijze waarop zij hun organisatie aansturen op de vier pijlers. follow-up van het onderzoek naar infectieziektebestrijding uit 2015 (het rapport infectieziekte- en tuberculosebestrijding bij GGD en op orde, maar kwetsbaar van 6 mei 2015); - De tussenrapportage van het onderzoek naar de jeugdgezondheidszorg (JGZ). Samenvatting Uit onderzoek komt naar voren dat er een grote verscheidenheid bestaat in de Gemeenschappelijke Regelingen en daardoor in de taken en structuur van de GGD en. De rol van de DPG wordt daarmee ook verschillend ingevuld. De inspectie zag dat GGD en meer omgevingsbewust zijn gaan werken en daarmee beter kun klanten kunnen bedienen. Bovendien heeft de GGD als ketenpartner in het lokale netwerk rondom de burger een belangrijke rol, maar vormt zij ook een verbinding met andere GGD en en landelijke partners. GGD en hebben voldoende omvang nodig om slagvaardig te kunnen zijn en taken efficiënt te kunnen organiseren. Medewerkers zijn vaak multifunctioneel voor alle pijlers inzetbaar. JGZ of een andere dienst zoals ambulancezorg bieden robuustheid in kennis en informatie en dragen bij aan een goede uitoefening van de GGD door informatie uit de haarvaten van de samenleving taken. Pagina 1 van 12

117 - Het - Demografie 28 Voor de GGD en zijn de vier taken als pijlers voor de publieke gezondheid geen Ons kenmerk ordeningsprincipe. Men denkt meer in verbindingen tussen deze taken dan in pijlers. Datum 31 oktober 2016 Het onderzoek naar de infectieziektebestrijding laat zien dat deze taakuitvoering verbeterd is ten opzichte van het onderzoek uit Samenwerking tussen GGD en en andere partners in het netwerk is daarbij van groot belang. De inspectie toetste ook de JGZ en zag daar dat op verschillende onderdelen nog verbetering noodzakelijk is, welke met het veld gedeeld worden. Hieronder staat de onderbouwing van deze bevindingen. Werkwijze onderzoek DPG en Er zijn nog geen veldnormen beschikbaar voor het gehele takenpakket van de GGD en. De inspectie toetst echter aan de hand van (veld) normen. Zij startte daarom een verkennend onderzoek naar de taken van de GGD en. De inspectie bezocht daartoe in de periode juni september 2016 alle GGD en voor een gesprek met de DPG. Het doel van het gesprek was om zicht te krijgen op de wijze waarop de DPG de organisatie aanstuurt op de vier pijlers: monitoring & signalering, gezondheidsbescherming, optreden bij crisis en toezicht. De inspectie wilde zich een beeld vormen van de kwaliteit van deze aansturing en van de borging van de uitvoering van deze vier pijlers. Daarbij had de inspectie ook aandacht voor de wijze waarop het intern toezicht functioneert. De inspectie vroeg ter voorbereiding op het gesprek enkele documenten op bij de DPG. Deze documenten gaven onder andere inzage in de structuur van de organisatie en de taken die worden uitgevoerd. Ook gebruikte de inspectie openbare bronnen om zich voor te bereiden op het gesprek. Al deze bronnen en de gespreksverslagen vormen de basis van de bevindingen in deze brief. 1. Grote verscheidenheid in Gemeenschappelijke Regelingen en daardoor uitvoering De inspectie trof bij elke GGD een andere regeling en/of takenpakket aan. Dit leidt tot verschillende vormen van sturing en intern toezicht. De basis van de wijze van functioneren, en daaraan gerelateerd de aansturing van een GGD ligt in de Gemeenschappelijke Regeling (GR). Het wettelijk kader voor de GR is de Wet gemeenschappelijke regelingen (Wgr). In de gemeenschappelijke regeling zijn de samenstelling, taken en bevoegdheden en besluitvormingsprocedures van de verschillende bestuursorganen en de directie vastgelegd, daarnaast wordt ook de inhoud bepaald. In de GR is zowel de organisatie als de inhoud vastgesteld. Zowel Organisatie als inhoud zijn zeer dive rs. De inspectie zag een grote diversiteit. De meest bepalende aspecten: inwoneraantal van een GGD regio varieert van ca tot ruim 1,3 miljoen; en geografie van regio s zijn verschillend; - Het ledental van het algemeen bestuur varieert van 6 deelnemende gemeenten; - Vaak is er sprake van een GR met een zelfstandige GGD. Echter bij 4 GGD en is er een bestuurlijke constructie met de VR. Pagina 2 van 12

118 - Ook - Gemeenten - Bijna - Transities - Het - Afhankelijk zijn 4 GGD en een dienstonderdeel van een gemeente. Eveneens Ons kenmerk komt het voor dat binnen een GR de DPG resultaat verantwoordelijke is van de eenheid GGD. In de twee bovenstaande situaties is een directeur Datum GGD hierarchisch ondergeschikt. De DPG heeft rechtstreeks contact met 31 oktober 2016 het bestuur of bestuurscommissie. In welke mate dit plaatsvindt is in dit verkennend onderzoek niet nagegaan. takenpakket varieert van alleen wettelijke taken tot een veelvoud van plusta ken; van de grootte van de regio en het takenpakket kan een GGD in een enkel geval circa 35 medewerkers hebben, of zelfs ruim 1200 medewerkers in dienst hebben; hebben verschillende rollen naar hun GGD. En GGD en daarmee ook naar hun gemeente; elke GR is congruent aan de Veiligheidsregio, in twee regio s is dit niet het geval (daar vallen twee GGD en onder één veiligheidsregio). 2. Van intern gericht naar omgevingsbewust handelen De inspectie ziet een ontwikkeling bij GGD en naar moderne bedrijfsvoering, modern werkgeverschap en hedendaagse organisatieontwikkeling. De basis voor het werk van de GGD ligt in de Wet Publieke Gezondheid (WPG). Daarin staan de taken waarvoor de gemeente verantwoordelijk is en die de GGD uitvoert. De publieke gezondheidszorg bevordert publieke gezondheid, signaleert en voorkomt gezondheidsrisico s en - bedreigingen, houdt daar toezicht op en grijpt in waar het nodig is. Trends rond gezondheid zijn van invloed op de publieke gezondheid, zoals obesitas, hogere infectiedruk door internationalisering en resistente antibiotica, vluchtelingen die zorg nodig hebben en kortere levensduur voor laagopgeleiden. Maar ook hebben GGD en te maken met: in het sociaal- en zorgdomein die leiden tot nieuwe samenwerkingen en diensten; - Een overheid die appèl doet op actief burgerschap en een steunende sociale omgeving; - De opkomst van digitale toepassingen die de burger meer regie geven. De inspectie zag dat GGD en aansluiten bij deze ontwikkelingen door de klant/burger, soms de school, de sportvereniging, de gemeente etc. centraal te stellen. De inspectie zag ook dat de GGD en zich met ketenpartners verbinden en zichzelf vernieuwen waar nodig. In beleidsvisies zag de inspectie ondermeer de volgende vertaling: - Eigentijdse visie van de GGD op eigen rol en positie; - Steviger rol van de GGD in het zorgveld en als adviseur van de gemeente; - Meer vraaggericht werken; - Meer flexibiliteit, innovatie en maatwerk; - Minder schotten tussen de disciplines in het klantencontact. 2a Richting moderne bedrijfsvoering De regie op de publieke gezondheid, jeugdzorg, maatschappelijke ondersteuning, arbeidsparticipatie en veiligheid ligt bij de gemeenten. GGD en ondervangen in eerste instantie mogelijke overschrijding van budgetten met een integrale aanpak en een strak uitgelijnde organisatie. Gemeenten vragen om een transparante samenstelling en financiering van het basispakket en de plustaken. Ook wordt gevraagd om lokaal en regionaal Pagina 3 van 12

119 maatwerk. GGD en bieden diensten daarom meer integraal aan, waardoor Ons kenmerk specialismen ontschotten Een aantal GGD en is beducht voor financiële tekorten. De gemeenteraden Datum baseren hun vertrouwen in de gemeenschappelijke regeling, ofwel de GGD, 31 oktober 2016 voornamelijk op financiële stabiliteit. Onverwachte financiële tekorten, hoe gering ook, kunnen leiden tot groot onbehagen bij gemeenten. Gegevens uitbrengen over bedragen die gemeenten per inwoner besteden aan bepaalde taakvelden, lijkt niet zinvol zolang het gaat om slecht vergelijkbare gegevens. GGD en werken aan deze vergelijkbaarheid. Wanneer dit gerealiseerd is, is men voornemens de gegevens openbaar te maken zodat benchmarken mogelijk is. Ook de GR met de verschillende gemeenten is hierop van invloed. Elke GGD verwoordt missie, visie en kernwaarden en communiceert hierover met opdrachtgevers, stakeholders, medewerkers en burgers. Een enkele GGD heeft geen meerjarenbeleidplan, maar hanteert de begroting, die in april voor het komende jaar is vastgesteld als leidraad. Dit heeft te maken met de ontwikkelingen die in de regio plaatsvinden. Het besluit bedrijfsvoering en verantwoording (BBV) wordt nageleefd. Hierin zijn risico s in bedrijfsvoering opgenomen. In het kader van transparantie werken bijna alle GGD en met de A3 methodiek. De A3 methodiek beoogt het jaarplan tot een belangrijk fundament voor het managementgesprek te maken, daardoor ontstaat meer focus, meer commitment en minder papier. Teams door de gehele Organisatie heen zijn hiermee aan de slag. 2b. Ontwikkeling tot moderne werkgever Het medewerkersbestand van GGD en bestaat uit een grote groep hoog opgeleide medewerkers met een lang dienstverband en een gemiddelde leeftijd van jaar. Uitstroom wegens pensionering gaat plaatsvinden. Dit vraagt nieuw personeel dat geworven en opgeleid moet worden. De GGD heeft daarbij te maken met een krappe arbeidsmarkt. Naast de aanstaande uitstroom van deze ervaren medewerkers, is er krapte op de arbeidsmarkt voor forensisch geneeskundigen, jeugdartsen, IZB artsen, artsen maatschappij en gezondheid, TBC-artsen, medische milieukundigen, maar ook voor goed opgeleide verpleegkundigen maatschappelijke gezondheid. Door de krapte vindt soms taakverschuiving plaats van artsen naar gespecialiseerde verpleegkundigen of andere professionals. Professionals worden voor alle pijlers ingezet, zij zijn aan meerdere taken verbonden. De functies bij epidemiologie, gezondheidsbevordering en beleid vloeien in elkaar over. Door alle ontwikkelingen die vragen om nieuwe kennis en vaardigheden achten GGD en de opleidingen niet meer toegesneden op de huidige werkzaamheden van de GGD. Academische werkplaatsen vervullen bij kennisontwikkeling en ontwikkeling van vaardigheden een belangrijke rol. Deze onderzoeks- en ontwikkelingstaak is een meerwaarde voor de GGD en maakt de GGD aantrekkelijk als werkgever. Pagina 4 van 12

120 2c. Organîsatieontwikkellng Ons kenmerk GGD en zien de noodzaak om ruimte aan de professional te geven. Wil het aansluiten aan de ontwikkelingen in de samenleving, dan is eigen Datum verantwoordelijkheid en regie voor medewerkers belangrijk. 31 oktober 2016 Veel organisaties richten zich op zelfsturing, ze[forganisatie van de individuele professional, of op zelforganiserende, zeifsturende teams. De invulling daarvan verschilt. Ook de sturingsinformatie die daarvoor nodig is, is nog in ontwikkeling. GGD en hanteren een kwaliteitssysteem dat momenteel geëvalueerd wordt. Ook bezint de GGD zich op de zorgbrede governancecode. 3. GGD als ketenpartner heeft belangrijke taken Een toenemend aantal burgers kampt met meerdere problemen. Steeds vaker zijn meerdere organisaties gezamenlijk betrokken bij het oplossen van problemen van burgers. In die situatie moeten er duidelijke afspraken zijn over verdeling van verantwoordelijkheden en moet een eindverantwoordelijke bekend zijn. Een GGD is vaak onderdeel van deze samenwerking rondom burgers. Daarom is samenwerking met vele partijen noodzakelijk. Deze netwerken vormen een belangrijke informatiebron voor een GGD. Daarnaast heeft de GGD ook een rol bij het delen van informatie over algemeen gezondheidsbeleid (lokaal, regionaal en landelijk). Samenwerking daartoe vindt bijvoorbeeld plaats met het RIVM om samen input te leveren voor regionaal gezond heidsbeleid. De samenwerking tussen RIVM, GGD en gemeente is hierbij van belang. Van bijzondere waarde is de samenwerking met buur GGD en, bovenregionale en landelijke onderlinge samenwerking. GGD en geven aan dat de uitwisseling van kennis en informatie en de uitwisseling van specifieke deskundigen voor hen een voorwaarde is voor een goed functioneren en het opvangen van eventuele crises. GGD en zoeken kansrijke coalities op thema s. Zo zijn er verschillende samenwerkingsverbanden tussen GGD en. In de gesprekken met DPG en kwam vaak naar voren dat de GGD moet kunnen inspelen op de wisselingen van wethouders en ambtenaren. De GGD richt zich op preventie. Dit vereist een lange termijn visie en uitvoering die een ambtstermijn overstijgt. De effecten zijn eveneens niet op korte termijn merkbaar. 4. Kritische massa belangrijk voor een robuuste GGD Belangrijk is de flexibiliteit die door een brede inzet ontstaat, de relevante informatie voor basistaken die bovengenoemde activiteiten en de samenwerking met andere GGD en met zich meebrengen. Veranderingen in de omgeving zorgen ook voor discussie over schaaigrootte van de Organisatie. De GGD heeft voldoende omvang nodig om slagvaardig te kunnen zijn en taken efficiënt te kunnen organiseren. Een GGD wordt voor de wettelijke taken betaald uit een bijdrage per inwoner. Daarnaast komt er bij het merendeel van de GGD en geld, variërend van eenderde tot ruim de helft van de begroting, uit de plustaken, diensten waarvoor gemeenten en anderen opdracht kunnen geven. Jeugdgezondheidszorg is een van de belangrijke pijlers van veel GGD en, maar niet behorend tot de vier pijlers van het stimuleringsprogramma. Wanneer een Pagina 5 van 12

121 gemeente de JGZ van bijvoorbeeld 4 tot 18 jaar wil overhevelen naar een private Ons kenmerk organisatie die ook de consultatiebureaus (0-4 jaar) gaat beheren, dan valt een groot deel van de JGZ omzet weg. De motivatie van een gemeente kan zijn dat Datum men alles in één organisatie wil hebben. De GGD en geven aan dat zij daardoor 31 oktober 2016 kwetsbaar worden, omdat medewerkers van JGZ multifunctioneel voor alle pijlers inzetbaar zijn. Veel GGD en zouden daarom graag de JGZ als een vijfde pijler willen toevoegen. Andere GGD en ontlenen aan andere diensten hun robuustheid in kennis, informatie en financiën, omdat Ambulancedienst, Veilig Thuis of zelfs Toezicht op Leerplicht en schoolverzuim onder hun GGD valt. Informatie verkrijgen uit deze haarvaten van de samenleving draagt bij aan de adviespositie van de GGD aan lokaal bestuur, maar helpt ook de DPG in zijn positie naar ketenpartners (zoals ziekenhuizen). 5. De rol van de DPG in ontwikkeling In het krachtenveld van decentralisaties en bezuiniging, met een organisatie die van binnen naar buitengericht moet worden geleid, heeft de DPG een cruciale rol. Sinds 2012 is de functie DPG ontstaan door een wijziging in de Wpg en gelijktijdig van de wet Veiligheidsregio s. Een derde van de DPG en is nog maar kort in dienst. De inspectie ziet dat de achtergrond van de DPG verschuift. De rolvervulling door de DPG lijkt meer de richting uit te gaan van vooral politiek bestuurlijke sensitieve competenties dan medisch inhoudelijk zoals in voorbije jaren. Van de tien DPG en die het laatste jaar zijn aangesteld, heeft de helft een politiek bestuurlijke! gemeentelijke achtergrond. De DPG geeft leiding aan twee organisaties, de GGD en de GHOR, en valt daarom onder twee verschillende wettelijke regimes die beide betrokken zijn bij de benoeming van de DPG. In de Wpg zijn de verantwoordelijkheden van het bestuur van de GGD vastgelegd en in de Wvr staan de verantwoordelijkheden van het bestuur van de VR. De DPG beschikt in de dagelijkse en in de opgeschaalde situatie (tijdens rampen en crises) namens beide besturen over formele bevoegdheden binnen wettelijke stelsels. Zoals eerder vermeld is de taakinvulling van de DPG verschillend, gezien de verschillen in de GR en daarmee de organisatie van de GGD en GHOR. DPG en vinden dat er op landelijk niveau meer oog moet zijn voor kansrijke coalities op thema s. DPG en doen aan deskundigheidsbevordering en zelfreflectie. De DPG en ontmoeten elkaar periodiek, dit is voor velen een waardevol platform. 6. De pijlers als ordeningsprincipe Uw ministerie heeft vier taken als pijler genoemd voor de publieke gezondheid. De meeste GGD en zien deze vier pijlers niet als een ordeningsprincipe. Men denkt meer in verbindingen dan in pijlers. De pijlers worden daarom niet eenduidig gebruikt en worden nauwelijks als basis gehanteerd. Voor zover in het voorgaande niet aan de orde gekomen, staat hieronder per pijler wat het meest naar voren kwam in de gesprekken. Pagina 6 van 12

122 Pijler 1 Ons kenmerk Oren & ogen en adviseur De Wpg verplicht iedere gemeente tot het opstellen van een nota lokaal Datum gezondheidsbeleid met daarin de ambities, keuzes en prioriteiten op het gebied 31 oktober 2016 van volksgezondheid en collectieve preventie. In december 2015 heeft VWS de landelijke nota gezondheidsbeleid uitgebracht. De landelijke prioriteiten uit deze nota bieden een kader voor gemeenten om hun lokale volksgezondheidsbeleid op te stellen. De GGD geeft hiervoor informatie over de gezondheidssituatie van inwoners en adviseert over het opstellen van het beleid. Steeds meer besluit het AB van de GGD tot het opstellen van een regionale gezondheidsnota. Gemeenten kunnen daar hun lokale paragraaf aan toevoegen. Ook zag de inspectie dat sommige GGD en beleid hebben voor gezond ouder worden, bij anderen is dit geen aandachtspunt. Dit is afhankelijk van de GR. Veelal wil men vanwege decentralisaties tot een integraal beleid komen, waarvan het lokaal gezondheidbeleid een onderdeel is. De decentralisering van het takenpakket van het rijk naar de gemeente (uit ]eugdwet, Wmo en Participatiewet), noodzaakte gemeenten om GGD en meer dan voorheen te vragen om advies en ondersteuning. GGD en spelen op deze verwachtingen in. Sommige DPG en vinden het de vraag welke acties nodig zijn om tot een gezonde en vitale bevolking te komen. Er zijn enkele landelijke problemen waar nog steeds geen goed antwoord op is: rookgedrag, alcoholgebruik, gebrek aan lichaamsbeweging, overgewicht, sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Dit zijn landelijke grootse uitdagingen. Met preventie en vroegtijdige signalering is de grootste gezondheidswinst te behalen. GGD en zetten daar volop op in, maar ervaren dat zorgverzekeraars zich veelal terughoudend opstellen. Veel DPG en geven aan dat de voorbereiding op de omgevingswet die in 2019 in werking treedt, bij een aantal gemeenten nog onvoldoende aandacht heeft. In de omgevingswet komt veel bestuurlijke ruimte. Veranderingen in de sociale en fysieke leefomgeving hebben invloed op de gezondheidsbeleving van inwoners. De GGD kan in de voorbereiding en uitvoering meer betrokken worden vanwege de aanwezige kennis op het gebied van milieuzaken. (zie ook pijler 2) Kennis en adviescentrum Veranderingen in gezondheidsproblemen en maatschappij vereisen voortdurende aandacht. Nieuwe inzichten over aanpak van gezondheid- en veiligheidsproblemen kunnen ontstaan. Een voorbeeld is de ABR problematiek. De GGD moet toegerust zijn om daarop in te spelen. Ook wil zij gekend worden als kennis- en adviescentrum omdat het over veel relevante kennis en informatie over de gezondheids- en welzijnstoestand van de inwoners beschikt. Als kenniscentrum en als spin in het web van de preventieve collectieve volksgezondheid is de GGD van meerwaarde voor beleidsontwikkeling en uitvoering voor alle ketenpartners. Zoals eerder gemeld vervullen academische werkplaatsen daarbij een belangrijke rol. Vrijwel alle GGD en zijn op een of andere manier aan meerdere werkplaatsen verbonden. Pagina 7 van 12

123 - De Uit het onderzoek naar de infectieziektebestrijding komt naar voren dat het Ons kenmerk participeren in wetenschappelijk onderzoek bij calamiteiten of ontwikkelingen die extra inzet vergen, als eerste onder druk komt te staan. Pijler 2 Tot pijler 2 behoort, naast de uitvoerende gezondheidsbeschermende taken technische hygiënezorg en medische milieukunde, de infectieziektenbestrijding (IZB), waaronder bestrijding van tuberculose en seksueel overdraagbare aandoeningen. Onder pijler 2 worden door GGD en ook wel jeugdgezondheidszorg; openbare geestelijke gezondheidszorg; publieke gezondheidszorg asielzoekers; gezondheidsbevordering; forensische geneeskunde en andere diensten zoals ambulancezorg geschaard. Medische milieukunde De inspectie ziet dat functionarissen op het gebied van medische milieukunde veelal bovenregionaal werken. Niet elke regio heeft formatie voor schaarse milieuspecialisten. Dit geldt voor de GHOR taken voor de Gezondheidskundig Adviseur Gevaarlijke Stoffen (GAGS). Zowel GGD en als GHOR kunnen door nauwe samenwerking in een bovenregionaal verband van bijvoorbeeld vijf regio s en in landelijk verband (RIVM) de taken op een goede wijze uitvoeren. Ook voor deze taak werken GGD en samen met GHOR en gemeentelijke diensten, zoals ruimtelijke ordening. Infectieziektebestrijding In bijlage staat het rapport Infectieziektebestrijding verder verbeterd en goed ingebed in netwerk van november jongstleden. Het onderzoek richtte zich op vraag of de algemene infectieziektebestrijding en de technische hygiënezorg aan richtlijnen en veldnormen voldoet. En of de in het onderzoek getoetste onderdelen verschil laten zien in de kwaliteit met het eerder uitgevoerde onderzoek in De inspectie concludeert, na alle 25 GGD en getoetst te hebben, dat kwaliteit van de algemene infectieziektebestrijding is verbeterd De kwaliteit van de IZB was in 2015 goed en is dit ook in Op onderdelen is de kwaliteit verder verbeterd. Dit heeft voornamelijk te maken met de contacten en afspraken met de artikel 26-instellingen. De inspectie constateert dat één GGD met verbeteringen is achtergebleven en heeft extra maatregelen aan deze GGD opgelegd, die inmiddels zijn ingezet. De inspectie volgt deze GGD nauwgezet. - Samenwerken vermindert kwetsbaarheid De titel van het inspectierapport uit 2015 noemde de GGD en kwestbaar. Dit had te maken met de moeite die de meeste GGD en hadden om snel te kunnen opschalen bij een of meerdere grootschalige incidenten. De dieperliggende oorzaak was een gebrek aan intern en extern netwerk waardoor in tijden van crisis kostbare tijd verloren ging aan het opbouwen van de noodzakelijke contacten. In dit vervolgonderzoek bleek dat GGD en hierin fors hebben geinvesteerd, niet alleen in het interne en externe netwerk in de eigen regio, maar vooral ook in de samenwerking tussen de GGD en onderling. Daardoor is het veel makkelijker geworden een beroep te kunnen doen op een andere GGD wanneer er sprake is van een calamiteit. De epidemiologie wordt voor het grootste deel door de afdeling Datum 31 oktober 2016 Pagina 8 van 12

124 - Samenwerking - GGD en IZB zelf uitgevoerd. Op een na gebruiken alle GGD en hetzelfde Ons kenmerk registratiesysteem voor meldingen en de daaruit voortvloeiende activiteiten. Daardoor is uitwisseling vergemakkelijkt en is het ook Datum makkelijker om epidemiologische gegevens te genereren, 31 te delen en te oktober 2016 vergelijken. Desondanks kan er nog steeds druk ontstaan op een GGD wanneer zich meerdere calamiteiten tegelijk voordoen of wanneer er ontwikkelingen zijn (zoals activiteiten op het terrein van zoönosen en ABR) waardoor er soms langdurig extra inzet gevraagd wordt. Hierdoor kunnen opnieuw kwetsbaarheden ontstaan. intern en extern is sterk verbeterd Bijna alle GGD en hebben intern de samenwerking tussen de infectieziektebestrijding en de THZ verbeterd en werken aan het verder integreren van deze teams/afdelingen (zie hoofdstuk 4.6). Het gestructureerde overleg met andere afdelingen binnen de GGD, zoals jeugdgezondheidszorg, Epidemiologie en Gezondheidsbevordering blijft bij twee GGD en nog achter. hebben in vergelijking met het onderzoek uit 2015 veel meer samenwerkingsverbanden, zijn daarmee meer naar buiten gericht en spelen meer dan voorheen in op actuele ontwikkelingen. Pijler 3 24/7 crisisfunctie Publieke gezondheid bij incidenten, rampen en crises De GGD geeft gezondheidskundig advies over infectieziekten, gevaarlijke stoffen (pijler 2), maar heeft ook aandacht voor de psychosociale hulpverlening bij crisis. Alle GGD en gaven in de gesprekken aan dat ervaring is opgedaan met nazorg in vooral kleinschalige crisis en zedenzaken. De inzet van de GGD om maatschappelijke onrust te voorkomen, wordt in het algemeen op prijs gesteld. ]GZ-medewerkers worden hierbij vaak betrokken. De GGD is in toenemende mate actief op het onderwerp evenementenzorg Het inspectierapport over vergunningverlening bij publieksevenementen heeft in AB/DB van zowel GGD als VR de aandacht. Enkele grote incidenten bij evenementen in de afgelopen twee jaar hebben bijgedragen aan waakzaamheid van gemeenten, GHOR en GGD. Het aspect multidisciplinaire advisering vraagt structurele aandacht. De DPG is zich bewust van zijn positie en pakt zijn rol waar nodig, bijvoorbeeld in het kader van preventie. De inspectie ziet ook dat veel GGD en afstemming zoeken met de VR als het gaat om sociale veiligheid, bijvoorbeeld rond het thema verwarde personen. GHOR Continue scholing voor de GHOR taak is een voorwaarde om uitvoering te kunnen geven aan de geneeskundige hulpverleningstaken in de regio, belast met de coördinatie, aansturing en regie van de geneeskundige hulpverlening en met de advisering van andere overheden en organisaties op dat gebied (WVR). In de voorbereidingsfase wordt de DPG ondersteund door een GHOR bureau. De DPG en zijn zich bewust dat de ontwikkelingen in de samenleving een eenduidig aanspreekpunt vragen voor zowel publieke als opgeschaalde zorg Het vraagt van de DPG een stevig netwerk in het totaal van de regionale gezondheidszorg. Pagina 9 van 12

125 - ten - Organisaties - De De tijdsinvestering voor GHOR taken is niet inzichtelijk. Alle DPG en nemen de Ons kenmerk GHOR taak serieus en doen mee met oefeningen (koude fase). Onduidelijk is of hierover (landelijk) inhoudelijke afspraken zijn over tijdsverdeling van GGD en Datum GHOR taken. 31 oktober 2016 Pijler 4 Toezicht houden De GGD is de gemeentelijke toezichthouder die het toezicht op technische hygiënezorg, kinderopvang en Wmo uitvoert. De inspectie heeft in de gespreksronde geïnformeerd of GGD en door gemeenten een toezichthoudende taak op de Wmo is gegeven. Veel GGD en hebben een rol hierin, alhoewel dat niet altijd voor alle gemeenten in hun regio is. Dit toezicht valt onder de zogenaamde plustaken die de GGD uitvoert naast de basistaken. Naast vooral calamiteitenonderzoek, worden enkele GGD en soms ook gevraagd om proactief risicotoezicht uit te voeren. Medewerkers uit andere pijlers, ervaring hebbend met ander toezicht, worden hiervoor ingezet. Jeugdgezondheidszorg In de periode toetst de inspectie in vijf rondes de hele JGZ-sector aan de door de sector afgesproken richtlijnen. Iedere ronde sluit de inspectie af met een tussenrapportage, zodat andere JGZ aanbieders de resultaten van elke ronde in een vroeg stadium kunnen gebruiken om zichzelf te verbeteren. De eerste tussenrapportage treft u in bijlage aan. De JGZ valt onder verantwoordelijkheid van de gemeente en is voor een deel ondergebracht bij de GGD, deels bij thuiszorginstellingen, voor een deel bij aparte stichtingen en voor een deel direct onder een gemeente. In de eerste periode (tot september 2016) van dit toezicht heeft de inspectie 10 JGZ organisaties bezocht, waarvan 9 ondergebracht bij een GGD. De inspectie deed de volgende bevindingen: opzichte van het vorige toezichtonderzoek heeft de JGZ de kwaliteit van het inhoudelijke werk gemiddeld gesproken goed op peil gehouden. Dat op zich is een prestatie in een periode van transitie van de jeugdhulp naar het gemeentelijke domein waarin de hele sociale omgeving in beweging is en in een periode van grote gemeentelijke bezuinigingen. De samenwerking met de sociale-, wijk-, jeugd-, gebiedsteams is zeer divers en nog volop in ontwikkeling. Over het algemeen is er nog onvoldoende aansluiting op de wijkteams. Daarnaast moest de JGZ ook alle zeilen bijzetten om de vergrote instroom van kinderen van asielzoekers een volledig en tijdig aanbod van JGZ te geven. kunnen beter gegevens aggregeren ten opzichte van het onderzoek in Dit maakt vergelijking met historische-, regionale- en landelijke gegevens mogelijk. Een aandachtspunt is de transitie naar zelfsturende teams. Als de teams niet op elk moment over de eigen geaggregeerde gegevens kunnen beschikken dan is transitie naar zelfsturende teams een utopie omdat stuurinformatie ontbreekt. Dat beoordeelt de inspectie als risicovol. contactmomenten in het Landelijk Professioneel Kader (LPK) worden niet overal gevolgd. Het LPK is echter leidend en vooralsnog hoorde de inspectie geen argumenten die afwijken van het LPK rechtvaardigen. - Nog steeds bestaat er handelingsverlegenheid en slechte registratie bij vermoeden van kindermishandeling. Pagina 10 van 12

126 - Er - De - De - De - een - de - het - de - toegang - ontwikkelen is aandacht voor vroegsignalering van psychosociale problemen, maar Ons kenmerk de zorgoverdracht van 18- naar 18 + voor de specifieke doelgroep van jongeren met een licht verstandelijke beperking moet beter. Datum bloeddruk bij kinderen met overgewicht wordt niet overal gemeten. 31 oktober 2016 groeicurve wordt soms beoordeeld door assistenten in plaats van door jeugdartsen of jeugdverpleegkundigen. registratie (bijna) incidenten en klachten van medewerkers (m.u.v. de incidenten rond vaccinaties) staat nog in de kinderschoenen. De inspectie koppelt genoemde bevindingen terug aan de JGZ-organisaties en volgt de benodigde verbetermaatregelen. Ten slotte De inspectie ziet dat GGD en de laatste jaren een metamorfose doormaken: Vanuit de vraag en behoefte van de samenleving een vertaling naar opdrachten vanuit gemeenten. De governancestructuur van GGD en is veel meer dan voorheen gericht op innovatie en toegevoegde waarde bieden voor de klant (burger, gemeente, zorgaanbieder, rijk). De veranderende omstandigheden (transities) vragen om een fundamentele herijking van de governance van een GGD. De GGD wil een betekenisvolle rol spelen in preventie van gezondheid en veiligheid. Kennis en netwerken van zorg en veiligheid wil men dichter bij elkaar brengen om de burger zoveel mogelijk een gezond en veilig leven te laten leiden. De inspectie heeft in haar onderzoek gezien dat de GGD dit nu ook doet. Dit wordt mogelijk door veel samen te werken (in kansrijke coalities) en door voldoende body te hebben, bijvoorbeeld door de JGZ in het takenpakket. De GR speelt hierbij een doorslaggevende rol. De inspectie ziet nog aandachtspunten voor GGD en om de positieve ontwikkeling voort te kunnen zetten. Aandachtspunten voor GGD en zijn: vinger aan de pols houden voor het bewaken van de balans in de ontwikkeling van de organisatie en de ontwikkeling van de professionals. opleidingen en capaciteit van de arts maatschappij & gezondheid, arts IZB, TBC-arts, medisch milieukundige, forensisch geneeskundige en verpleegkundige maatschappij & gezondheid; kwaliteit(systeem) doorontwikkelen, waaronder het veilig incidenten melden, audits en visitatiebezoeken door andere GGD en of veilig heidsdirecties; governancecode vertalen naar de eigen sector; houden tot informatie uit de haarvaten van de samenleving ; samenwerking van zorgverzekeraars en gemeenten, vanwege de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor preventie, zeker voor specifieke risicogroepen; De inspectie ziet voor de ontwikkeling op bovengenoemde punten een rol voor rijksoverheid, lokale overheden en zorgverzekeraars om de GGD en hierbij te ondersteunen. Pagina 11 van 12

127

128 Vervolgonderzoek bij GGD en: Infectieziektebestrijding verder verbeterd en goed ingebed in netwerk. Utrecht, november 2016

129

130 Vervolgonderzoek bij GGD en: Infectieziektebestrijding verder verbeterd en goed ingebed in netwerk. nov Inhoud Voorwoord 5 Samenvatting 7 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode en periode Toetsingskader 11 2 Conclusies De kwaliteit van de algemene infectieziektebestrijding is verbeterd Eén GGD blijft sterk achter bij de rest Samenwerken vermindert kwetsbaarheid Samenwerking intern en extern is sterk verbeterd Onderzoek staat het snelst onder druk Aanbevelingen rapport GGD GHOR Nederland door GGD en uitgevoerd 13 3 Handhaving Maatregelen Aanbevelingen Vervolgacties IGZ 14 4 Resultaten Surveillance is verder verbeterd Alle GGD en stimuleren behandelaars te melden In het kader van preventie goed contact met artikel 26-instellingen Uitvoering Technische Hygiënezorg is op orde GGD en oefenen meer met outbreakmanagement Regie en Netwerk sterk verbeterd Beleidsadvisering en kwaliteitsontwikkeling beter geborgd Totaaloverzicht scores per GGD, uitkomsten Totaaloverzicht scores per GGD, uitkomsten GGD en actief in de aanpak ABR-problematiek 23 5 Beschouwing GGD en minder kwetsbaar door versterking netwerk Meer samenwerking tussen de bestrijding en preventie Laat als GGD zien hoe goed je bent Rol GGD bij de aanpak van antibacteriële resistentie 25 6 Summary 26 Bijlage 1 Lijst van afkortingen 27 Bijlage 2 Toetsingskader Infectieziektebestrijding 29 Pagina 3 van 42

131

132 Vervolgonderzoek bij GGD en: Infectieziektebestrijding verder verbeterd en goed ingebed in netwerk. nov Voorwoord Een van de taken van GGD en is de bescherming van de volksgezondheid en de infectieziektebestrijding maakt daar deel vanuit. De Nederlandse bevolking moet kunnen vertrouwen op een degelijke uitvoering zodat de kans op verspreiding van infectieziekten zo klein mogelijk wordt gemaakt. Nederland mag zich daarom gelukkig prijzen met een landelijk dekkend netwerk van over het algemeen goed functionerende GGD en. In 2015 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg gerapporteerd dat de infectieziektebestrijding en de tuberculosebestrijding op orde waren. Tegelijkertijd constateerde de inspectie ook dat GGD en kwetsbaar waren, daar waar het gaat om samenwerking met andere GGD en, maar vooral ook met andere partijen in de infectieziektebestrijding die bijvoorbeeld in een opgeschaalde situatie bijdragen aan de bestrijding. In bijgaand rapport van het follow-up onderzoek van het onderzoek uit 2015 laat de inspectie zien dat de GGD en een sprong voorwaarts hebben gemaakt en dat ze veel geinvesteerd hebben in de versterking van hun netwerk. Die versterking was niet alleen extern gericht, maar ook op de interne samenwerking. Hierdoor zijn GGD en beter bestand tegen onverwachte gebeurtenissen zoals een grootschalige uitbraak van een infectieziekte die tijdelijk meer inzet van personeel vergt. Deze verbeteringen hebben de GGD en doorgevoerd terwijl tegelijkertijd de context waarin zij moeten werken sterk is veranderd. Denk daarbij aan de taken die veelal bij GGD en zijn terechtgekomen naar aanleiding van de decentralisatie. Daarnaast ontstaat er ook een nieuwe taak voor GGD en in de aanpak van de problematiek rond antibacteriële resistentie. Alle GGD en zijn met deze taak bezig, vooruitlopend op mogelijke wetgeving. Uit dit onderzoek blijkt dat GGD en hierop snel kunnen inspelen, maar ook dat dit soms lastige keuzes vereist die gevolgen hebben voor de eigen organisatie en weer tot nieuwe kwetsbaarheden kunnen leiden. Het is goed om ons te realiseren dat Nederland beschikt over een goed werkend systeem van infectieziektebestrijding waarin de GGD en een primaire rol hebben, maar vanzelfsprekend is het allerminst. GGD en moeten daarbij wel in staat worden gesteld om al hun deeltaken goed uit te voeren, inclusief de participatie in wetenschappelijk onderzoek. Onderzoek levert immers weer kennis op die ingezet kan worden om toekomstige dreigingen het hoofd te kunnen blijven bieden. Tenslotte vindt de inspectie dat GGD en meer dan nu moeten laten zien hoe zij presteren. De inspectie doet daartoe de aanbeveling aan de GGD en om de uitkomsten van de intercollegiale visitaties openbaar te maken Dr. J.A.M.M. (Ronnie) van Diemen-Steenvoorde, Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg Pagina 5 van 42

133

134 Vervolgonderzoek bij GGD en: Infectieziektebestrijding verder verbeterd en goed ingebed in netwerk. nov Samenvatting Tussen 2013 en 2015 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg de kwaliteit van de infectieziekte- en de tuberculosebestrijding bij GGD en onderzocht. In mei 2015 publiceerde de inspectie daarover met het rapport getiteld: infectieziekte- en tuberculosebestrijding bij GGD en op orde, maar kwetsbaar. De belangrijkste conclusie was dat de bestrijding van infectieziekten en tuberculose over het algemeen goed werd uitgevoerd. Ook concludeerde de inspectie dat de contacten met ketenpartners (zowel intern als extern) onvoldoende waren ontwikkeld. Dit is vooral in opgeschaalde situaties van groot belang. Dan moeten partijen elkaar snel kunnen vinden. Zonder goede interne en externe contacten en zonder oefening gaat kostbare tijd verloren in het opschalingsproces. Verder deed de inspectie de aanbeveling om preventie (onder andere de technische hygiënezorg, THZ) en infectieziektebestrijding binnen de publieke gezondheidszorg dichter bij elkaar te brengen. Door die samenwerking zijn er meer mensen beschikbaar met de nodige kennis op het gebied van infectiepreventie en infectieziektebestrijding. Ook de aanpak van de problematie rond de antibacteriele resistentie is gebaat bij een dergelijke samenwerking. Na het uitbrengen van het inspectierapport verschenen er twee rapporten van GGD GHOR Nederland die de conclusies van de inspectie onderschreven. Zowel het rapport van de inspectie als de twee rapporten van GGD GHOR Nederland zijn in de Tweede Kamer besproken met de minister. Op grond daarvan heeft de minister de IGZ verzocht om zich een actueel beeld te vormen van de kwaliteit van de taken van de GGD en in de publieke gezondheid. Dit vervolgonderzoek over de infectieziektebestrijding maakt daar deel van uit. De inspectie heeft alle GGD en bezocht en de onderwerpen die in het vorige onderzoek uit 2015 onder de maat scoorden opnieuw getoetst. Daarnaast heeft de inspectie gesprekken gevoerd met de directeuren publieke gezondheid over de visie op de uitvoering van de infectieziektebestrijding bij hun GGD. De conclusie van dit onderzoek is dat de infectieziektebestrijding er in Nederland goed voor staat. De verdienste van de GGD en is dat ze enorm hebben geïnvesteerd in hun netwerk, zowel intern als extern. Ook zijn er intensievere, en geformaliseerde contacten met andere GGD en. Dat alles maakt dat GGD en minder kwetsbaar zijn dan in GGD en zijn in staat snel te schakelen bij onverwachte ontwikkelingen en kunnen terugvallen op hun buren bij plotselinge schaarste aan personeel. Desalniettemin kunnen nieuwe taken die nog geen wettelijke basis kennen, maar waar wel veel tijd in gestoken moet worden, zoals de aanpak van de problematiek rond antibacteriële resistentie en de ontwikkelingen rond zoönosen leiden tot nieuwe kwetsbaarheden. Tot slot: De inspectie doet de aanbeveling aan GGD GHOR Nederland om meer werk te maken van de publieke verantwoording van hun activiteiten. De GGD en verrichten belangrijk werk en dat doen ze goed. Zij worden uitgenodigd dit meer voor het voetlicht te brengen. Pagina 7 van 42

135

136 Vervolgonderzoek bij GGD en: Infectieziektebestrijding verder verbeterd en goed ingebed in netwerk. nov Inleiding 1.1 Aanleiding en belang Infectieziekten vormen een blijvende dreiging voor de volksgezondheid. GGD en hebben een belangrijke rol in de bestrijding van infectieziekten in de publieke sector. De afdelingen Algemene Infectieziektebestrijding voeren dat uit. Voor de infectieziektebestrijding is IGZ de wettelijke toezichthouder op basis van de Wet publieke gezondheid. In mei 2015 publiceerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) het eindrapport van het onderzoek uit bij de GGD en: Infectieziekte- en tuberculosebestrijding bij GGD en op orde, maar kwetsbaar 1. De voornaamste conclusie van dat rapport was dat GGD en hun wettelijke taken op het terrein van infectieziekte- en tuberculosebestrijding in het algemeen goed uitvoeren maar ook dat een aantal GGD en onvoldoende investeerde in de contacten met artikel 26-instellingen in de regio. Ook de contacten met andere ketenpartners in de infectieziektebestrijding (voor o.a. opgeschaalde zorg) waren onvoldoende intensief, evenals die met andere afdelingen binnen de GGD zelf, zoals epidemiologie, de jeugdgezondheidszorg en de afdeling gezondheidsbevordering. Ten slotte oefenden GGD en te weinig met de draaiboeken voor grootschalige infectieziekte-uitbraken. Dit maakt de GGD en kwetsbaarder in hun vermogen om snel en adequaat te reageren op plotselinge uitbraken. Zonder goede interne en externe contacten en zonder oefening gaat kostbare tijd verloren in het opschalingsproces. Verder achtte de IGZ het van belang om in de publieke gezondheidszorg preventie (onder andere de technische hygiënezorg, THZ) en infectieziektebestrijding dichter bij elkaar te brengen. Deze afdelingen waren namelijk bijna altijd strikt gescheiden. Door deze beter te laten samenwerken zouden binnen de GGD meer mensen beschikbaar kunnen zijn met kennis van preventie en bestrijding. Bovendien hebben medewerkers van preventie/thz al veel contacten met groepen in de regio (onderdeel van het netwerk) waardoor ze snel de juiste personen en instellingen kunnen bereiken in geval van incidenten of calamiteiten. Ook rond de problematiek van bijzondere resistente micro-organismen (BRMO) is een multidisciplinare aanpak van preventie en bestrijding van infectieziekten en zorginfecties belangrijk. GGD GHOR Nederland heeft ook zelf onderzoek gedaan naar onder andere de kwaliteit van de infectieziektebestrijding bij GGD en. Dit onderzoek heeft recentelijk twee rapporten opgeleverd 2,3. Met name in het rapport dat specifiek ingaat op de infectieziektebestrijding onderschrijft GGD GHOR Nederland de conclusies van de IGZ dat de infectieziektebestrijding bij de GGD en kwetsbaar is. Volgens GGD GHOR Nederland heeft dat onder andere te maken met de toenemende complexiteit van de meldingen en toenemend aantal vragen vanuit de bevolking, maar ook met onvoldoende mogelijkheden om te reageren op actuele ontwikkelingen, zoals de aanpak van antibacteriële resistentie (ABR) en de komst van nieuwe zoönosen en infectieziekten. Zowel het rapport van de inspectie als de twee rapporten van GGD GHOR Nederland hebben aandacht gehad in de Tweede Kamer. Op grond daarvan heeft de minister de IGZ verzocht het onderzoek van voor de infectieziektebestrijding te herhalen. 1 Infectieziekte- en tuberculosebestrijding bij GGD en op orde, maar kwetsbaar, IGZ, Utrecht, Publieke gezondheid borgen Een eerste inzicht in de staat van de GGD en, GGD GHOR Nederland, maart Naar een toekomstbestendige en proactieve infectieziektebestrijding, GGD GHOR Nederland, maart Pagina 9 van 42

137 Inspectie voor de Gezondheidszorg Voor het publiek is goed georganiseerde infectieziektebestrijding een vanzelfsprekendheid. De burger verwacht in Nederland geen problemen met infectieziekten. Daartoe dient de publieke gezondheid goed geborgd te zijn. Rijk en gemeenten zijn hiervoor primair verantwoordelijk. De rapportages van IGZ en GGD GHOR Nederland hebben laten zien dat de GGD en op het terrein van infectieziektebestrijding op orde waren, maar dat dit onder druk kon komen te staan wanneer er zich dreigingen van buitenaf zouden aandienen. Het is van belang om een actueel beeld te geven, opdat de burger zich terecht zo veilig mogelijk weet. Daarom heeft de minister van VWS de IGZ gevraagd zich hiervan te vergewissen in dit vervolgonderzoek. Op grond van deze aanleidingen en overwegingen geeft de IGZ een actueel beeld van de GGD en op het terrein van de infectieziektebestrijding en THZ. De kwaliteit van de soa-bestrijding heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg recentelijk onderzocht. De kwaliteit van de tuberculosebestrijding bleek in het onderzoek van op orde te zijn. Daarnaast is er ook via het Nationaal plan tuberculosebestrijding aandacht voor de kwaliteit van de tuberculosebestrijding in Nederland. Daarom worden in dit onderzoek de soabestrijding en de tuberculosebestrijding buiten beschouwing gelaten. IGZ neemt wel een aantal oriënterende vragen mee in het onderzoek over shipsanitation inspecties en over de inspanningen die GGD en verrichten op het terrein van de ABR-problematiek. 1.2 Onderzoeksvragen Hoofdvraag: Wat is het oordeel van de inspectie over de kwaliteit van de infectieziektebestrijding, inclusief onderdelen van de THZ? Subvragen: 1. Voldoen getoetste onderdelen van de algemene infectieziektebestrijding aan de richtlijnen en veldnormen? 2. Voldoen de getoetste onderdelen van de THZ aan de richtlijnen en veldnormen? 3. Is er op de in dit onderzoek getoetste onderdelen verschil te zien in de kwaliteit met het eerder uitgevoerde onderzoek ( )? 1.3 Onderzoeksmethode en periode Voor dit onderzoek heeft de IGZ gebruikt gemaakt van het toetsingsinstrument uit Die onderwerpen waar meer dan drie GGD en onvoldoende of matig op scoorden zijn geselecteerd om opnieuw te worden beoordeeld bij alle GGD en. Andere onderwerpen waarop door individuele GGD en onvoldoende of matig is gescoord in het onderzoek zijn wel besproken, maar komen alleen terug in de individuele rapporten per GGD. Een nieuw onderwerp, en een nieuwe taak voor de GGD, betreft de activiteiten rond de aanpak van antibacteriële resistentie. Hierover heeft de inspectie enkele informatieve vragen gesteld. Tijdens de bezoeken aan de GGD en is gesproken met de directeur publieke gezondheid (DPG) over de kwaliteit van de algemene infectieziektebestrijding Daarna volgden gesprekken met inhoudsdeskundigen zoals: arts infectieziektebestrijding, (sociaal) verpleegkundigen infectieziektebestrijding, deskundige infectiepreventie en medewerker THZ. De bezoeken vonden plaats van juni tot en met augustus Pagina 10 van 42

138 Vervolgonderzoek bij GGD en: Infectieziektebestrijding verder verbeterd en goed ingebed in netwerk. nov Toetsingskader De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft de volgende normen en richtlijnen gebruikt voor het toetsingkader: - Wet publieke gezondheid - Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg - Wet beroepen individuele gezondheidszorg - Kwaliteitsprofiel bestrijding infectiezieken en opsporing ziekteoorzaken Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI), april Beroepsprofiel arts Maatschappij en Gezondheid (M&G) infectieziektebestrijding (IZB), Vereniging Infectieziekten, maart Kwaliteitsprofiel Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid (LCHV) - Richtlijnen LCI - Richtlijnen LCHV - Herziening VISI-normering Algemene Infectieziektebestrijding Kwaliteitsdocument Landelijk Overleg Infectieziekten (LOI) - Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) - Kaderbesluit CSG (KNMG, 2011) (t.a.v. herregistratie artsen conform artikel 15, eerste lid Wet BIG) Pagina 11 van 42

139 Inspectie voor de Gezondheidszorg 2 Conclusies Omdat het onderzoek dat in dit rapport beschreven is een vervolgonderzoek is van het onderzoek naar de kwaliteit van de infectieziektebestrijding uit , worden de resultaten uit deze rapportage daarmee vergeleken. 2.1 De kwaliteit van de algemene infectieziektebestrijding is verbeterd De kwaliteit van de algemene infectieziektebestrijding was in 2015 goed en is dat nog steeds. Op onderdelen is de kwaliteit verder verbeterd. Dit heeft voornamelijk te maken met de contacten en afspraken met de artikel 26-instellingen (zie hoofdstuk 4.3). De IGZ vindt dit een goede ontwikkeling. 2.2 Eén GGD blijft sterk achter bij de rest Bij één van de 25 GGD en is de kwaliteit van de infectieziektebestrijding onder de maat en blijft ver achter bij de rest. Dit heeft te maken met het uitblijven van verbeteringen op het vlak van samenwerking en netwerk (zowel intern als extern), het oefenen met protocollen en draaiboeken waarin opschaling een rol speelt, contacten met artikel 26-instellingen en het uitvoeren van een risicoinventarisatie. De IGZ vindt dit onvoldoende en heeft extra maatregelen opgelegd aan deze GGD. 2.3 Samenwerken vermindert kwetsbaarheid De titel van het inspectierapport uit 2015 noemde de GGD en kwestbaar. Dit had te maken met de moeite die de meeste GGD en hadden om snel te kunnen opschalen bij een of meerdere grootschalige incidenten. De dieperliggende oorzaak was een gebrek aan intern en extern netwerk waardoor in tijden van crisis kostbare tijd verloren ging aan het opbouwen van de noodzakelijke contacten. In dit vervolgonderzoek bleek dat GGD en hierin fors hebben geinvesteerd, niet alleen in het interne en externe netwerk in de eigen regio, maar vooral ook in de samenwerking tussen de GGD en onderling (zie hoofdstuk 4.6). Daardoor is het veel makkelijker geworden een beroep te kunnen doen op een andere GGD wanneer er sprake is van een calamiteit. Desondanks kan er nog steeds druk ontstaan op een GGD wanneer zich meerdere calamiteiten tegelijk voordoen of wanneer er ontwikkelingen zijn (zoals activiteiten op het terrein van zoönosen en ABR) waardoor er soms langdurig extra inzet gevraagd wordt. Hierdoor kunnen opnieuw kwetsbaarheden ontstaan. 2.4 Samenwerking intern en extern is sterk verbeterd Bijna alle GGD en hebben intern de samenwerking tussen de infectieziektebestrijding en de THZ verbeterd en werken aan het verder integreren van deze teams/afdelingen (zie hoofdstuk 4.6). Het gestructureerde overleg met andere afdelingen binnen de GGD, zoals Jeugdgezondheidszorg, Epidemiologie en Gezondheidsbevordering blijft bij twee GGD en nog achter. GGD en hebben in vergelijking met het onderzoek uit 2015 veel meer samenwerkingsverbanden, zijn daarmee meer naar buiten gericht en spelen meer dan voorheen in op actuele ontwikkelingen. 2.5 Onderzoek staat het snelst onder druk Uit de gesprekken met de directeuren publieke gezondheid blijkt dat veel GGD en participeren in wetenschappelijk onderzoek, een van de deeltaken van de infectieziektebestrijding. Bij calamiteiten of ontwikkelingen die extra inzet vergen komt dit echter als eerste onder druk te staan. Met name de kleinere GGD en hebben hier last van. De IGZ vindt dit zorgelijk. Het maakt deze GGD en minder Pagina 12 van 42

140 Vervolgonderzoek bij GGD en: Infectieziektebestrijding verder verbeterd en goed ingebed in netwerk. nov aantrekkelijk voor nieuwe medewerkers (met name artsen infectieziektebestrijding). Dit kan dan weer zijn weerslag hebben op de kwaliteit van de infectieziektenbestrijding. Bovendien blijft veel informatie onbenut 2.6 Aanbevelingen rapport GGD GHOR Nederland door GGD en uitgevoerd Zoals in de inleiding al genoemd, heeft GGD GHOR Nederland in maart 2016 een rapport gepubliceerd over de voorwaarden voor een toekomstbestendige infectieziektebestrijding in Nederland. Dat rapport bevatte ook een aantal aanbevelingen. Hieronder worden deze aanbevelingen gespiegeld aan het beeld dat de IGZ zich nu heeft gevormd. De vraag is: Onderschrijven de conclusies van dit rapport de aanbevelingen uit het GGD GHOR rapport? De IGZ concludeert dat conclusies van dit rapport deze aanbevelingen onderschrijven en tonen bovendien aan dat het merendeel van de aanbevelingen ter harte genomen en op een na door de GGD en is uitgevoerd. Aanbeveling 1: Versterking ABR en zoönosen Alle GGD en bereiden zich voor op een rol in de activiteiten rond de ABRproblematiek. Deze is uiteraard afhankelijk van de landelijke ontwikkelingen, maar de GGD en anticiperen allemaal op hun betrokkenheid hierbij. Rond zoönosen is het netwerk bij alle GGD en versterkt: De contacten met de NVWA en met de veterinair en alimentair consulenten zijn aangehaald. Deze nieuwe taak, maar ook de activiteiten rond de ABR-problematiek vergen een langdurige inspanning van de GGD en, waardoor nieuwe kwetsbaarheden op de loer liggen. Aanbeveling 2: Alle GGD en gebruiken HP-Zone Dit is nagenoeg het geval. Er is nog maar één GGD niet overgestapt naar HP-zone, maar het ligt wel in de planning om dat op korte termijn te gaan doen. Met dit digitale registratiesysteem voor activiteiten in de infectieziektebestrijding kunnen GGD en de data beter analyseren en vergelijken. Aanbeveling 3: Versterken communicatie en netwerk Alle GGD en hebben hun netwerk versterkt, zowel intern als extern. Communicatie maakt daar deel van uit. Aanbeveling 4: Voldoende aandacht voor alle taken Alle GGD en hebben terdege aandacht voor hun taken. Die liggen uiteraard vervat in de gemeentelijke regelingen. Daarnaast zijn GGD en zich toenemend bewust dat een proactieve en naar buiten gerichte houding helpt in de uitvoering van die taken. Zo levert het netwerk ook noodzakelijke monitor- en surveillance-informatie op. Aanbeveling 5: Formatie op kwalitatief en kwantitatief niveau De kwaliteit van de infectieziektebestrijding is goed op orde. Dat blijkt uit het hierin beschreven onderzoek. Dat is het criterium voor toezicht door de IGZ. Aanbeveling 6: Samenwerking en regionale netwerken proactief oppakken Zie ook aanbeveling 3. Alle GGD en hebben inmiddels hun netwerk versterkt, zowel intern als extern. Daarnaast zoeken GGD en nadrukkelijk samenwerking met andere GGD en voor kennisuitwisseling en ondersteuning wanneer extra capaciteit nodig is. Aanbeveling 7: Ruimte voor wetenschappelijk onderzoek en innovatie Zie ook conclusie 2.5. Er is zeker ruimte voor wetenschappelijk onderzoek, maar deze taak komt onder druk te staan bij calamiteiten of ontwikkelingen die extra inzet van personeel vergen. Pagina 13 van 42

141 Inspectie voor de Gezondheidszorg 3 Handhaving 3.1 Maatregelen De IGZ heeft drie GGD en een maatregel opgelegd. Twee GGD en moeten de inspectie in het najaar informeren over de resultaten van de verbeteracties. Met één GGD (GGD Limburg-Noord, die bij herhaling op veel onderwerpen onder de maat scoort) heeft de inspectie nadere afspraken gemaakt. Die houden in dat de inspectie deze GGD nauwlettend zal volgen gedurende het traject van noodzakelijke verbeteringen en mogelijk aanvullende handhavinsmaatregelen treft. Een enkele GGD kreeg een aanbeveling om bepaalde zaken (verder) te verbeteren. Hierover hoeft de betreffende GGD de IGZ niet nader te informeren. 3.2 Aanbevelingen Aanbeveling voor GGD GHOR NL: De IGZ beveelt GGD GHOR Nederland aan meer publieke verantwoording af te leggen voor het werk dat ze doen. Voor de infectieziektebestrijding zijn de GGD en nu goed op orde. Het is de verwachting dat het systeem van intercollegiale toetsing voor GGD en eenzelfde beeld oplevert. GGD GHOR Nederland kan dit moment aangrijpen om op een verantwoorde manier de uitkomsten van de vistaties openbaar te maken (zie ook hoofdstuk 5.3) 3.3 Vervolgacties IGZ De inspectie volgt GGD Limburg-Noord nauwgezet op de verbeteracties die inmiddels zijn ingezet. Een herbezoek maakt deel uit van dit toezicht. Pagina 14 van 42

142 Vervolgonderzoek bij GGD en: Infectieziektebestrijding verder verbeterd en goed ingebed in netwerk. nov Resultaten In dit hoofdstuk staan de resultaten van het onderzoek. Omdat het een follow-up onderzoek betreft zullen de resultaten worden vergeleken met de uitkomsten van het onderzoek in Alleen die onderwerpen waarop drie of meer GGD en in 2015 onvoldoende of matig scoorden, zijn hier onderzocht. Als een enkele GGD op een bepaald onderwerp onder de maat scoorde, zijn de betreffende onderwerpen wel tijdens het bezoek aan de orde gesteld. De IGZ heeft gebruik gemaakt van het toetsinginstrument uit Niet alle onderwerpen die in 2015 zijn onderzocht, zijn in het hierin beschreven onderzoek opnieuw onderzocht. De inspectie heeft een selectie gemaakt van die items waar drie of meer GGD en toen onvoldoende of matig op scoorden. In het rapport van de individuele GGD heeft de inspectie ook vermeld of de score was verbeterd, gelijk was gebleven of verslechterd. De nummering in dit rapport volgt het inspectierapport uit 2015 om het vergelijken eenvoudig te maken. De bevindingen gaan over alle GGD en in Nederland. 4.1 Surveillance is verder verbeterd Inzicht onderrapportage instellingen 1.11 Onderzoek onderrapportage Bezoek Meldingen epidemiologische gronden Aantal GGD'en Onvoldoende Matig Voldoende Goed N.v.t. Niet gevraagd Figuur 1. Surveillance Inzicht van en onderzoek naar onderrapportage instellingen ( en 1.11) Slechts één GGD heeft onvoldoende inzicht in de onderrapportage door instellingen in de regio. In 2015 waren dat er nog vijf. Alle GGD en doen inmiddels onderzoek naar de onderrapportage in hun regio. Meldingen op epidemiologische gronden (bezoekvraag) Nog twee GGD en (6 GGD en in 2015) scoren onder de maat voor meldingen op grond van epidemiologie. Dit betekent dat zij dit soort meldingen niet binnen krijgen. Pagina 15 van 42

143 Inspectie voor de Gezondheidszorg 4.2 Alle GGD en stimuleren behandelaars te melden 2.8 t/m 2.11 Acties stimuleren melden Aantal GGD'en Onvoldoende Matig Voldoende Goed N.v.t. Niet gevraagd Figuur 2. WPG-meldingen Alle GGD en ondernamen acties om behandelaars te stimuleren om meldingsplichtige ziekten (op basis van de Wet publieke gezondheid) bij de GGD te melden. In 2015 deden drie GGD en dit nog niet. 4.3 In het kader van preventie goed contact met artikel 26-instellingen 3.1 en 3.2 Register meldingsplichtige instellingen 3.3 Contact instellingen t.a.v. Wet PG 3.4 Afspraken meldingsplichtige instellingen Bezoek Adviseren/signaleren /voorlichting Figuur 3. Preventie Aantal GGD'en Onvoldoende Matig Voldoende Goed N.v.t. Niet gevraagd Register meldingsplichtige instellingen artikel 26 Wet publieke gezondheid ( ) Alle GGD en hebben inmiddels een register van instellingen die verplicht zijn uitbraken van infectieziekten te melden bij de GGD. Dat register wordt ook regelmatig geactualiseerd. Twee GGD en actualiseren dit register niet frequent genoeg (minder dan jaarlijks). Contacten met instellingen die meldingsplichtig zijn (3.3, 3.4 en bezoekvraag) Ook onderhouden alle GGD en contact met deze zogenaamde artikel 26-instellingen. Eén GGD onderhoudt niet het contact met álle instellingen in de regio. Alle GGD en hebben de afspraken met artikel 26-instellingen vastgelegd. In 2015 hadden acht GGD en dit niet op orde. Alle GGD en behalve een adviseert instellingen over bouw, inrichting en organisatie om verspreiding van microorganismen zoveel als mogelijk te beperken. Pagina 16 van 42

144 Vervolgonderzoek bij GGD en: Infectieziektebestrijding verder verbeterd en goed ingebed in netwerk. nov Uitvoering Technische Hygiënezorg is op orde Bezoek Uitvoering THZ Aantal GGD'en Onvoldoende Matig Voldoende Goed N.v.t. Niet gevraagd Figuur 4. Uitvoering THZ Uitvoering THZ (bezoekvraag) De uitvoering van de THZ voor zover het advisering betreft van instellingen is bij alle GGD en op orde. Alle GGD en adviseren over bouw, inrichting en organisatie binnen instellingen om het risico op verspreiding van infectieziekten binnen instellingen te minimaliseren. Ook zijn alle GGD en ingericht om problemen op het terrein van de THZ te signaleren en beantwoorden ze vragen uit de bevolking en geven ze voorlichting. In 2015 presteerden nog zes GGD en onder de maat op dit onderwerp. 4.5 GGD en oefenen meer met outbreakmanagement 5.1 en 5.2 Protocol grootschalige 5.3 Taken en verantwoordelijkheden 5.4 Oefenen protocol 5.8 Herzien draaiboek 5.9 Oefenen draaiboek 5.10 Datum laatste oefening Aantal GGD'en Onvoldoende Matig Voldoende Goed N.v.t. Niet gevraagd Figuur 5. Outbreakmanagement Protocol grootschalige uitbraken infectieziekten ( ) De activiteiten rond het protocol grootschalige uitbraken infectieziekten is bij nagenoeg alle GGD en op orde. Alle GGD en hebben een dergelijk protocol, hoewel er één GGD is (nog vier in 2015) die dit protocol niet met andere betrokken partijen heeft opgesteld. Verder zijn de taken en verantwoordelijkheden in de protocollen door alle GGD en goed vastgelegd. In 2015 hadden drie GGD en dit nog niet gedaan. Pagina 17 van 42

145 Inspectie voor de Gezondheidszorg Draaiboek massavaccinatie ( ) Er is één GGD die het draaiboek massavaccinatie niet heeft herzien na de vaccinatiecampagne voor de Nieuwe influenza A (H1N1). In 2015 waren dat nog vijf GGD en. Ten opzichte van 2015 zijn er veel meer GGD en die recentelijk met het draaiboek massavaccinatie geoefend hebben of dat op zeer korte termijn gaan doen (22 GGD en nu vs 9 in 2015). 4.6 Regie en netwerk sterk verbeterd 6.1 en 6.2 Overleg vertegenwoordiging 6.4 en 6.5 Overleg vertegenwoordiging 6.6 Meldingsgedrag laboratoria agendapunt 6.7 en 6.8 Overleg vertegenwoordiging 6.10 Afspraken NVWA melding 6.13 en 6.14 Samenwerking andere GGD en Bezoek Overleg RAC-ers Bezoek Overleg burgemeester 6.15 t/m 6.17 Altijd arts 6.19 Overleg GHOR, VR, laboratoria, NVWA 6.20 Overleg afdelingen Epidemiologie, JGZ Aantal GGD'en Onvoldoende Matig Voldoende Goed N.v.t. Niet gevraagd Figuur 6. Regie en netwerk Meer overleg met vertegenwoordigers van huisartsen ( ), laboratoria ( ) en ziekenhuizen ( ) Er wordt door de GGD en vaker en gestructureerder overlegd met huisartsen, laboratoria en specialisten in de ziekenhuizen. Slechts één GGD blijft hier bij achter (voor de contacten met huisartsen en specialisten). In 2015 overlegden de GGD en niet of niet vaak genoeg met huisartsen (7 GGD en), laboratoria (4 GGD en) en ziekenhuizen (13 GGD en). Pagina 18 van 42

146 Vervolgonderzoek bij GGD en: Infectieziektebestrijding verder verbeterd en goed ingebed in netwerk. nov Afspraken met de NVWA vaker vastgelegd ( ) Alle GGD en hebben hebben inmiddels afspraken gemaakt met de NVWA over de wederzijdse meldingen van infectieziekten (en of zoonosen). In 2015 hadden 4 GGD en dit aspect niet op orde. Ook hebben alle GGD en met de NVWA vastgelegd waarover ze elkaar meldingen zullen gaan doen. Dit hadden 12 GGD en niet op orde in Samenwerking tussen GGD en onderling verder geformaliseerd ( ) In 2015 hadden alle GGD en samenwerking met andere GGD en geregeld, maar bij 8 van de 25 GGD en waren deze samenwerkingsafspraken niet vastgelegd. Dat is nu wel zo. Alle GGD en hebben hun samenwerkingsvormen geformaliseerd. Overleg met de RAC-ers in alle regio s geformaliseerd (bezoekvraag) In alle GGD-regio s zijn er periodiek gestructureerde afspraken met de RAC-ers. In 2015 had één GGD geen afspraken met de RAC-er en drie GGD en hadden geen periodieke afspraken met een RAC-er. Periodiek overleg met de burgemeester vaker gestructureerd (bezoekvraag) Alle GGD en hebben inmiddels overleg met de burgemeester (in 2015 hadden 23 van de 25 dit) en bij slechts één GGD is dat overleg niet periodiek en/of gestructureerd. In 2015 was dat bij 6 GGD en het geval. Bereikbaarheid van de arts-infectieziekten vaker getoetst ( ) De bereikbaarheid van de arts-infectieziekten is bij alle GGD en verzekerd en dit wordt ook bij alle GGD en, behalve één minimaal jaarlijks getoetst. In 2015 was bij vier GGD en de arts-infectieziekten niet 24/7 bereikbaar. Overleg met ketenpartners beter geborgd (6.19) Veertien GGD en hebben structureel overleg de belangrijkste ketenpartners: de GHOR, de Veiligheidsregio, Laboratoria, Ziekenhuizen en de NVWA. Tien GGD en hebben overleg met de meeste van deze ketenpartners, maar niet met alle. Eén GGD heeft met slechts een of twee van deze ketenpartners gestructureerde afspraken (score: matig ). In 2015 scoorden acht GGD en matig. Overleg met andere afdelingen binnen de GGD krijgt gestalte (6.20) Van de 25 GGD en scoren er 23 voldoende of goed op het onderwerp overleg met andere afdelingen binnen de GGD. In 2015 waren dat er nog maar 11. Er is nu veel vaker gestructureerd overleg met de afdelingen JGZ, Epidemiologie en Gezondheidsbevordering. Bij twee GGD en is dit overleg nog niet vormgegeven. Overleg met afdeling THZ goed gestalte gegeven (nieuwe vraag) Een nieuwe vraag betrof de samenwerking tussen de afdeling algemene infectieziektebestrijding en THZ omdat hiervoor in het rapport van 2015 aandacht werd gevraagd. Het blijkt dat 24 van de 25 GGD en een vorm van gezamenlijk overleg kennen met de afdeling THZ, hetzij in de vorm van gezamenlijk (casus)overleg of elkaars afdelingsoverleg bijwonen. Pagina 19 van 42

147 Inspectie voor de Gezondheidszorg 4.7 Beleidsadvisering en kwaliteitsontwikkeling beter geborgd 7.6 en 7.7 Klanttevredenheidsonderzoek 7.8 en 7.9 Medewerkerstevredenheidsonderzoek 7.11 Inzetten intercollegiale toetsing/intervisie 7.12 Risico-inventarisatie Aantal GGD'en Onvoldoende Matig Voldoende Goed N.v.t. Niet gevraagd Figuur 7. Beleidsadvisering en kwaliteitsontwikkeling Klanttevredenheidsonderzoek en medewerkerstevredenheidsonderzoek vaker uitgevoerd ( ) In 2015 voerden drie GGD en geen klanttevredenheidsonderzoek en geen medewerkerstevredenheidsonderzoek uit. In dit onderzoek is dat aantal naar één, respectievelijk nul gedaald. Verbetering bij intercollegiale toetsing en visitatie (7.11) Bij de inzet van intercollegiale toetsing en visitatie blijft één GGD achter (in 2015 drie). Deze GGD zet niet beide instrumenten in, maar één van de twee. Risicoinventarisatie bij nagenoeg alle GGD en ingevoerd (7.12) Bij 24 van de 25 GGD en werd een risicoinventarisatie uitgevoerd op het terrein van de infectieziektebestrijding. Eén GGD bleef daar bij achter. In 2015 werd bij 22 GGD en een risicoinventarisatie uitgevoerd. Borging van de kwaliteit van de inspecties voor sip sanitation (nieuwe vraag) Een nieuwe vraag betrof de kwaliteitsborging van de inspecteurs die inspecties op het terrein van de ship sanitation uitvoeren. Het blijkt dat tien GGD en dergelijke inspecties uitvoeren en dat in negen van de tien regio s alle inspecteurs opgeleid zijn om deze taak uitte voeren. Eén GGD blijft achter. Daar zijn niet alle inspecteurs opgeleid conform de geldende afspraken. Pagina 20 van 42

148 Vervolgonderzoek bij GGD en: Infectieziektebestrijding verder verbeterd en goed ingebed in netwerk. nov Totaaloverzicht scores per GGD, uitkomsten 2016 GGD Gelderland Zuid GGD Zuid Limburg GGD Limburg Noord GGD Brabant-Zuidoost GGD Hart voor Brabant GGD West-Brabant GGD Zeeland Dienst Gezondheid en Jeugd Zuid GGD Rotterdam Rijnmond GGD Haaglanden GGD Hollands Midden GGD Kennemerland GGD Hollands Noorden GGD Zaanstreek-Waterland GGD Amsterdam GGD Gooi en Vechtstreek GGD Flevoland GGD regio Utrecht Veiligheids- en Gezondheidsregio GGD Noord- en Oost-Gelderland GGD Twente GGD Ijsselland GGD Drenthe GGD Groningen GGD Fryslân 0% 20% 40% 60% 80% 100% Percentage Onvoldoende Matig Voldoende Goed N.v.t. Niet gevraagd Figuur 8: totaaloverzicht scores per GGD, 2016 Figuur 8 geeft het totaal aan scores weer voor alle getoetste onderwerpen uit het hierin beschreven onderzoek. Ter vergelijking: figuur 9 geeft de scores weer van dezelfde getoetste onderwerpen, maar dan uit het rapport van GGD Limburg Pagina 21 van 42

149 Inspectie voor de Gezondheidszorg Noord scoort op veel onderwerpen bij herhaling onder de maat. Dienst gezondheid en Jeugd Zuid Holland Zuid heeft de meeste verberteringen weten door te voeren. Door alle GGD en samen wordt op de getoetste onderwerpen 97% voldoende of goed gescoord. 4.9 Totaaloverzicht scores per GGD, uitkomsten 2015 GGD Gelderland Zuid GGD Zuid Limburg GGD Limburg Noord GGD Brabant-Zuidoost GGD Hart voor Brabant GGD West-Brabant GGD Zeeland Dienst Gezondheid en Jeugd Zuid GGD Rotterdam Rijnmond GGD Haaglanden GGD Hollands Midden GGD Kennemerland GGD Hollands Noorden GGD Zaanstreek-Waterland GGD Amsterdam GGD Gooi en Vechtstreek GGD Flevoland GGD regio Utrecht Veiligheids- en Gezondheidsregio GGD Noord- en Oost-Gelderland GGD Twente GGD Ijsselland GGD Drenthe GGD Groningen GGD Fryslân 0% 20% 40% 60% 80% 100% Percentage Onvoldoende Matig Voldoende Goed N.v.t. Niet gevraagd Figuur 9: totaaloverzicht scores per GGD, 2015 Pagina 22 van 42

150 Vervolgonderzoek bij GGD en: Infectieziektebestrijding verder verbeterd en goed ingebed in netwerk. nov GGD en actief in de aanpak ABR-problematiek Alle GGD en actief in de aanpak ABR-problematiek (inventariserende vraag) De inspectie heeft een aantal inventariserende vragen gesteld over de activiteiten van de GGD en in de landelijke aanpak van de ABR-problematiek. Alle GGD en hebben aandacht voor deze nieuwe taak. De mate waarin dat gebeurt verschilt van GGD tot GGD. Dat is vervolgens weer het gevolg van de nog lopende discussie binnen Nederland over de inrichting van de zorgnetwerken. Pagina 23 van 42

151 Inspectie voor de Gezondheidszorg 5 Beschouwing 5.1 GGD en minder kwetsbaar door versterking netwerk De IGZ bracht in 2015 een rapport uit over de kwaliteit van de infectieziektebestrijding en tuberculosebestrijding bij GGD en. De boodschap van dat rapport was dat de kwaliteit van de infectieziektebestrijding op orde was, maar dat GGD en kwetsbaar zijn. Nu laat kwetsbaarheid zich lastig definiëren, maar de inspectie bedoelde dat de afdelingen infectieziektebestrijding van de GGD en onvoldoende extern waren gericht en in onvoldoende mate proactief te werk gingen waardoor de GGD en snel overbelast konden raken bij ongeplande gebeurtenissen. De twee rapporten van GGD GHOR Nederland die daar op volgden onderschreven die kwetsbaarheid, maar meer vanuit de vraag of de GGD en opgewassen waren tegen de taken die GGD en wettelijk moeten doen en tegen de ontwikkelingen die op de GGD en afkomen (o.a. de aanpak van zoönosen en de ABR-problematiek), mede in relatie tot de formatie die de GGD en ter beschikking hebben. De uitkomsten van dit follow-up onderzoek laten zien dat GGD en hebben geïnvesteerd in de contacten met hun regionale netwerk. Hierdoor zijn de samenwerkingsverbanden met instellingen in de regio, maar ook met andere ketenpartners zoals gemeente, GHOR en Veiligheidsregio verstevigt. Ook hebben de GGD en fors geïnvesteerd in de onderlinge samenwerking, waardoor er makkelijker en sneller geschoven kan worden met capaciteit wanneer dat nodig is. Een adequate uitwisseling van gegevens ondersteunt dit proces en de IGZ is verheugd te zien dat nagenoeg alle GGD en hetzelfde digitale registratiesysteem gebruiken voor het primaire proces en de surveillance. De overige GGD en zullen hier op korte termijn ook op overstappen. Daarmee zijn de GGD en minder kwetsbaar geworden en kunnen ze ook sneller inspelen op situaties waarin de infectieziektebestrijding opgeschaald moet worden. Tegelijkertijd kunnen plotselinge ontwikkelingen, zoals een grootschalige uitbraak van een infectieziekte of nieuwe taken zoals de aanpak zoönosen en de ABRproblematiek een wissel trekken in de inzet van personeel en de duur daarvan. Zo hebben GGD en zeer veel uren geïnvesteerd in de noodzakelijke voorbereidingen op de mogelijke opvang van ebolapatiënten in Nederland. Daardoor komen andere taken mogelijk in het gedrang en kan dit leiden tot nieuwe kwetsbaarheden. Wetenschappelijk onderzoek is zo n taak. Dat lijkt minder belangrijk, maar de mogelijkheden voor een GGD om bij te dragen aan wetenschappelijk onderzoek en mogelijk promovendi op te leiden dragen bij aan de robuustheid en toekomstbestendigheid van de GGD. In een markt waarin infectieziekte-artsen moeilijk te krijgen zijn speelt dit zeker een rol. Bovendien genereert wetenschappelijk onderzoek ook kennis die de samenleving ten goede moet kunnen komen. 5.2 Meer samenwerking tussen de bestrijding en preventie In het rapport uit 2015 hield de inspectie een pleidooi voor het dichter bij elkaar brengen van bestrijding (infectieziektebestrijding) en preventie (onder andere THZ). De GGD en hebben dit goed opgepakt en in 24 van de 25 GGD en zijn acties gestart om deze vaak gescheiden taakvelden - beter te integreren. Soms neemt een vertegenwoordiging van de THZ deel aan de casusbesprekingen van de afdeling infectieziektebestrijding en soms zijn de afdelingen gefuseerd. Zoals hierboven al genoemd hebben veel GGD en een deskundige infectiepreventie aangesteld in het kader van de aanpak van de ABR. De inspectie constateert dat de deskundige infectiepreventie ook een stimulerende rol heeft in de verbinding van bestrijding en preventie. Pagina 24 van 42

152 Vervolgonderzoek bij GGD en: Infectieziektebestrijding verder verbeterd en goed ingebed in netwerk. nov Naast de hechtere samenwerking tussen bestrijding en preventie is ook samenwerking met andere afdelingen binnen de GGD van belang. Dit gaat dan voornamelijk om de afdelingen gezondheidsbevordering, epidemiologie en jeugdgezondheidszorg. Deze afdelingen kunnen in belangrijke mate een bron zijn voor signalering en monitoring rond probleemsituaties. Bij sommige GGD en zitten deze afdelingen soms letterlijk op afstand, wat samenwerking op een dagelijkse basis bemoeilijkt. Dit is voor GGD en een blijvend aandachtspunt, ook in de relatie met de gemeenten. 5.3 Laat als GGD zien hoe goed je bent De IGZ vindt dat de prestaties van GGD en, onder meer op het vlak van de infectieziektebestrijding zichtbaar moeten zijn voor iedereen. Enkele jaren geleden heeft de inspectie getracht om het toezicht vanuit de inspectie en het traject van de intercollegiale visitatie te combineren. Immers, in de gebruikte instrumenten worden de GGD en op min of meer dezelfde onderwerpen getoetst en worden vaak dezelfde vragen gesteld. Die combinatie kon toen niet worden gemaakt, omdat de tijdslijnen niet te combineren waren. Ook dit huidige onderzoek viel niet te combineren met intercollegiale visitatie. Desalniettemin laat dit onderzoek zien hoe goed de GGD en zaken op orde hebben en de inspectie maakt dit rapport openbaar. Dat zou een goede motivatie moeten zijn voor de GGD en om gegevens over de kwaliteit van de infectieziektebestrijding zelf openbaar te maken. De inspectie roept de GGD en daarom op hier werk van te maken. De inspectie is zich er terdege van bewust dat dit zorgvuldig moet gebeuren en dat visitatiegegevens niet van alle GGD en tegelijk beschikbaar zijn. Desondanks zijn er wegen om, meer dan nu, het publiek te tonen hoe goed de GGD en hun werk doen. 5.4 Rol GGD bij de aanpak van antibacteriële resistentie Alle GGD en bereiden zich voor op hun rol in de aanpak van de problematiek rond de ABR. Omdat die problematiek niet beperkt blijft tot de curatieve sector, maar ook het domein binnendringt van de publieke gezondheid, krijgt elke GGD hier mee te maken. De ene GGD is daarin verder dan de andere. Dat heeft vaak te maken met de vraag of de problematiek zich al daadwerkelijk heeft aangekondigd in de regio. Welke stappen een GGD moet zetten in de voorbereiding op deze aanpak is nog niet uitgekristalliseerd. Ook op landelijk niveau wordt daar nog over gediscussieerd. Veel GGD en hebben voor dit aspect kennis en ervaring in huis gehaald op het terrein van infectiepreventie in de vorm van een deskundige infectiepreventie. Naast de inzet op het terrein van de ABR-problematiek voorziet deze functionaris ook in de behoefte om verbinding te leggen tussen de algemene infectieziektebestrijding en de THZ. Pagina 25 van 42

153 Inspectie voor de Gezondheidszorg 6 Summary In 2013, the Health Care Inspectorate commenced an investigation of the quality of community (municipal) health services prevention programmes, specifically those concerned with infectious diseases control, including tuberculosis. The final report of this study was published in May The main conclusion of the report was that prevention programmes were, in broad lines, being implemented reasonably well. However, the Inspectorate noted that contacts with chain partners, both internal and external, had not been fully developed. The impact of this omission would be greatest in an upscaled situation such as a major outbreak, during which all parties must be able to liaise quickly and effectively. The absence of good internal and external contacts, compounded by a lack of preparation such as response simulation exercises, would result in valuable time being lost. The Inspectorate s report recommended that various aspects of the prevention programme, including technical hygiene, should be more closely integrated with infectious disease prevention and control. Closer cooperation would ensure that more people with the required expertise are available at any given time, and would also ensure an effective response to specific problems such as antibacterial resistance. The conclusions of the Inspectorate s report were endorsed by two subsequent reports produced by GGD GHOR Nederland, which is the national association of GGDs (Community Health Services) and GHOR (Regional Medical Emergency Preparedness and Planning) departments. All three documents were subject to parliamentary scrutiny which resulted in the Minister of Health commissioning a follow-up study to examine the manner in which the GGDs fulfil their public health responsibilities. This study was also conducted by the Inspectorate and has led to the production of the current document, which is specifically concerned with infectious disease prevention and control programmes. The Inspectorate visited all GGDs to reassess the aspects found to be below the required standard during the original investigation (2013 to 2015). The Inspectorate also met with the directors of Public Health of the GGDs, who were invited to explain their vision of how infectious disease control should be approached. The overall conclusion is that the quality of infectious disease prevention and control in the Netherlands is high. The GGDs have made significant investments in developing their internal and external networks. The contacts between individual GGDs have been formalized and intensified. As a result, all are far less vulnerable than in They are now able to provide a prompt response to unexpected situations, and are able to rely on their neighbours should there be any sudden staffing under-capacity. However, they must remain mindful that new tasks and responsibilities, such as responding to problems such as antibacterial resistance and emerging zoonoses, are likely to make extra demands on their time and may give rise to new vulnerabilities. The Inspectorate has called upon GGD GHOR Nederland to intensify its efforts with regard to public accountability. The GGDs perform important work and they do so to a very high degree of proficiency. They should be encouraged to bring the quality of their activities to the attention of the general public. 4 Infectieziekte- en tuberculosebestrijding bij GGD en op orde, maar kwetsbaar [ GGD prevention programmes satisfactory albeit vulnerable ] IGZ, The Hague, Pagina 26 van 42

154 Vervolgonderzoek bij GGD en: Infectieziektebestrijding verder verbeterd en goed ingebed in netwerk. nov Bijlage 1 Lijst van afkortingen ABR BRMO GGD THZ HKZ LCI LOI LCHV Antibactiërele resistentie Bijzonder Resistente Micro-organismen Gemeentelijke Gezondheidsdienst Technische Hygiënezorg Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding Landelijk Overleg Infectieziekten Landelijk Centrum Hygiene en Veiligheid Pagina 27 van 42

155 Inspectie voor de Gezondheidszorg Pagina 28 van 42

156 Vervolgonderzoek bij GGD en: Infectieziektebestrijding verder verbeterd en goed ingebed in netwerk. nov Bijlage 2 Toetsingskader Infectieziektebestrijding De IGZ heeft gebruik gemaakt van het toetsingskader uit Niet alle onderwerpen die in 2015 zijn onderzocht, zijn in het hierin beschreven onderzoek opnieuw onderzocht. De inspectie heeft een selectie gemaakt van die items waar drie of meer GGD en toen onvoldoende of matig op scoorden. De nummering in dit rapport volgt het inspectierapport uit 2015 om het vergelijken eenvoudig te maken. 1. Surveillance Onderwerp Inzicht in de onderrapportage Onderzoek onderrapportage Deelonderwerp Inzicht onderrapportage instellingen Vragenlijstnr./ bezoek onvoldoende matig voldoende goed Bron/Norm* Er is niet bekend bij de - - Er is bekend bij de GGD Wet publieke GGD of er sprake is van of er sprake is van gezondheid, art 2, lid 1 onderrapportage van onderrapportage van en art. 6 en meldingen bij meldingen bij Beroepspro instellingen (artikel 26 instellingen (artikel 26 fiel Arts meldingen). meldingen). M&G, IZB 1.11 Indien de Indien de Indien de Indien de Beroepsprofiel Arts onderrapportage (deels) onderrapportage (deels) onderrapportage (deels) onderrapportage (deels) M&G, IZB bekend is onderzoekt de bekend is onderzoekt de bekend is onderzoekt de bekend is onderzoekt de GGD de mate van GGD de mate van GGD de mate van GGD de mate van onderrapportage niet onderrapportage door: onderrapportage door: onderrapportage door: door: - vergelijken - vergelijken - vergelijken - vergelijken meldingen van meldingen van meldingen van meldingen van huisartsen met huisartsen met huisartsen met huisartsen met meldingen van meldingen van meldingen van meldingen van microbiologische microbiologische microbiologische microbiologische laboratoria laboratoria laboratoria laboratoria of door: En door: - vergelijken - vergelijken - vergelijken - vergelijken meldingen van meldingen van meldingen van meldingen van specialisten met specialisten met specialisten met specialisten met meldingen van meldingen van meldingen van meldingen van microbiologische microbiologische microbiologische microbiologische laboratoria. laboratoria. laboratoria. laboratoria. En door: tenminste twee van de Pagina 29 van 42

157 Inspectie voor de Gezondheidszorg Onderwerp Ontvangst meldingen op epidemiologi sche gronden van huisartsen en specialisten Deelonderwerp Vragenlijstnr./ bezoek Bezoek onvoldoende matig voldoende goed Bron/Norm* De GGD ontvangt geen meldingen op epidemiologische gronden van huisartsen en specialisten. volgende mogelijkheden: - vergelijken meldingen van huisartsen met gegevens van huisartsen peilstations - op basis van andere (gemeentelijke) registraties - vergelijken met landelijke registraties - vergelijken met wat andere vergelijkbare GGD en aan meldingen ontvangen - door gericht epidemiologisch onderzoek - anders. - - De GGD ontvangt meldingen op epidemiologische gronden van huisartsen en specialisten. Of De GGD ontvangt geen meldingen op epidemiologische gronden van huisartsen en specialisten, maar heeft hiervoor een goede argumentatie. Beroepsprofiel Arts M&G, IZB Pagina 30 van 42

158 Vervolgonderzoek bij GGD en: Infectieziektebestrijding verder verbeterd en goed ingebed in netwerk. nov WPG meldingen Onderwerp Stimuleren melders Ondernemen acties stimuleren melden onvoldoende matig voldoende goed Bron/Norm* De GGD stimuleert de volgende groepen om te melden: - huisartsen of - specialisten of - instellingen of - laboratoria. De GGD stimuleert de volgende groepen om te melden: - huisartsen - specialisten - instellingen - laboratoria. De GGD stimuleert de volgende groepen om te melden: - huisartsen - specialisten - instellingen - laboratoria. via ten minste een overeenkomst. Beroepspr ofiel Arts M&G, IZB 3. Preventie Onderwerp Register van instellingen die meldingsplichtig zijn op grond van artikel 26 Wet publieke gezondheid Contact met instellingen die meldingsplichtig zijn op grond van Register van instellingen die meldingsplichtig zijn op grond van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid Onderhouden contact instellingen t.a.v. artikel 26 van de Deelonderwerp Vragenlijstnr./ bezoekvraag 2.8 t/m 2.11 De GGD onderneemt geen acties om meldingen te stimuleren. Deelonderwerp Vragenlijstnr./ bezoekvraag 3.1 en 3.2 De GGD heeft geen register van instellingen die meldingsplichtig zijn op grond van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid. onvoldoende matig voldoende goed Bron/Norm* 3.3 De GGD onderhoudt geen contact met instellingen uit onderstaande groepen t.a.v. artikel 26 Wet De GGD heeft een register van instellingen die meldingsplichtig zijn op grond van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid. Maar dit wordt minder frequent dan jaarlijks geactualiseerd. De GGD onderhoudt in ieder geval contact met instellingen uit onderstaande groepen t.a.v. artikel 26 Wet De GGD heeft een register van instellingen die meldingsplichtig zijn op grond van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid. En dit wordt minstens jaarlijks (maar minder dan ieder kwartaal) geactualiseerd. De GGD onderhoudt in ieder geval contact met instellingen uit onderstaande groepen t.a.v. artikel 26 Wet De GGD heeft een register van instellingen die meldingsplichtig zijn op grond van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid. En dit wordt minstens ieder kwartaal geactualiseerd. De GGD onderhoudt in ieder geval contact met instellingen uit onderstaande groepen t.a.v. artikel 26 Wet Draaiboek LCI: Wet publieke gezondheid artikel 26 meldingen instellingen Draaiboek LCI: Wet publieke gezondheid artikel 26 meldingen instellingen en Beroepsprofiel Arts Pagina 31 van 42

159 Inspectie voor de Gezondheidszorg Onderwerp art. 26 Wet publieke gezondheid Wet publieke gezondheid Deelonderwerp Vragenlijstnr./ bezoekvraag onvoldoende matig voldoende goed Bron/Norm* publieke gezondheid: - centra voor asielzoekers - intramurale instellingen voor verstandelijk gehandicapten - medische kinderdagverblijve n - scholen (4-12 jaar) - sociale pensions en dak- en thuislozenopvang - verpleeghuizen. publieke gezondheid: - centra voor asielzoekers - intramurale instellingen voor verstandelijk gehandicapten - medische kinderdagverblijven - scholen (4-12 jaar) - sociale pensions en dak- en thuislozenopvang - verpleeghuizen. Maar de GGD doet dit niet met alle instellingen uit deze groepen. publieke gezondheid: - centra voor asielzoekers - intramurale instellingen voor verstandelijk gehandicapten - medische kinderdagverblijve n - scholen (4-12 jaar) - sociale pensions en dak- en thuislozenopvang - verpleeghuizen. De GGD doet dit met alle instellingen uit deze groepen. publieke gezondheid: - centra voor asielzoekers - intramurale instellingen voor verstandelijk gehandicapten - medische kinderdagverblijve n - scholen (4-12 jaar) - sociale pensions en dak- en thuislozenopvang - verpleeghuizen. De GGD doet dit met alle instellingen uit deze groepen. M&G, IZB En de GGD onderhoudt contact met een deel of alle instellingen uit een of meer van de onderstaande groepen: - ambulancedienste n - arrestantenverblij ven - extramurale instellingen voor verstandelijk gehandicapten - semimurale instellingen voor verstandelijk gehandicapten - instellingskeukens Pagina 32 van 42

160 Vervolgonderzoek bij GGD en: Infectieziektebestrijding verder verbeterd en goed ingebed in netwerk. nov Onderwerp Vastleggen afspraken met meldingsplichtige instellingen artikel 26 van de Wet publieke gezondheid Adviseren van instellingen Deelonderwerp Vragenlijstnr./ bezoekvraag onvoldoende matig voldoende goed Bron/Norm* 3.4 De GGD legt gemaakte afspraken met instellingen die meldingsplichtig zijn op grond van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid niet schriftelijk vast. Bezoek De GGD adviseert instellingen niet over de mogelijkheden op - grote evenementen - jachthavens - kampeergelegenheden - kindercentra (incl. kinderdagverblijf en peuterspeelzaal) - schepen - scholen (12 jaar en ouder) - schoonheidsverzorgingsinstituten - sekshuizen en relaxbedrijven - sportgelegenhede n - tatoeage- en piercingstudio s - woonzorgcentra /verzorgingshuize n - zwemgelegenhede n en sauna s. - - De GGD legt gemaakte afspraken met instellingen die meldingsplichtig zijn op grond van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid schriftelijk vast. - De GGD adviseert instellingen over de mogelijkheden op het De GGD adviseert instellingen over de mogelijkheden op het HKZ Wet publieke gezondheid, art. 2, lid 2f Pagina 33 van 42

161 Inspectie voor de Gezondheidszorg Onderwerp /signaleren ongewenste situaties / beantwoordin g vragen en geven voorlichting aan bevolking Deelonderwerp Vragenlijstnr./ bezoekvraag onvoldoende matig voldoende goed Bron/Norm* het gebied van bouw, inrichting en organisatie van de activiteiten om de risico s op verspreiding van pathogene microorganismen te verkleinen. gebied van bouw, inrichting en organisatie van de activiteiten om de risico s op verspreiding van pathogene microorganismen te verkleinen. gebied van bouw, inrichting en organisatie van de activiteiten om de risico s op verspreiding van pathogene microorganismen te verkleinen. EN EN De GGD signaleert ongewenste situaties niet. EN De GGD beantwoordt vragen uit de bevolking niet en/of geeft geen voorlichting. De GGD signaleert ongewenste situaties. EN De GGD beantwoordt vragen uit de bevolking en geeft voorlichting. Handelen volgens protocol LCHV in de THZ Uitvoering THZ Bezoek De GGD voert geen THZ uit bij instellingen. De GGD voert alleen THZ uit bij wettelijk verplichte instellingen. - De GGD voert THZ uit bij instellingen. Wet publieke gezondheid, art. 2, lid 2f 4. Gebruik richtlijnen / Bron- en contactopsporing Dit onderwerp is in dit follow-up onderzoek niet getoetst. Pagina 34 van 42

162 Vervolgonderzoek bij GGD en: Infectieziektebestrijding verder verbeterd en goed ingebed in netwerk. nov Outbreakmanagement Onderwerp Protocol grootschalige uitbraken infectieziekte n Protocol grootschalige uitbraken op terrein van infectieziekte n Geheel van taken, bevoegdhede n en verantwoorde -lijkheden formeel vastgesteld Oefenen met protocol Deelonderwerp Vragenlijstnr./ bezoekvraag 5.1 en 5.2 De GGD heeft geen protocol voor grootschalige uitbraken op het terrein van de infectieziekten. onvoldoende matig voldoende goed Bron/Norm* 5.3 De GGD heeft het geheel van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden op het terrein van grootschalige uitbraken van infectieziekten voor betrokkenen niet formeel vastgesteld. 5.4 De GGD oefent niet met het protocol voor grootschalige uitbraken infectieziekten. De GGD heeft één of meerdere protocollen voor grootschalige uitbraken op het terrein van de infectieziekten, maar het betreft niet: - het protocol opgesteld door de Veiligheidsregio/GH OR in samenwerking met de GGD op basis van het draaiboek LCI. De GGD heeft het geheel van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden op het terrein van grootschalige uitbraken van infectieziekten voor betrokkenen formeel vastgesteld binnen de GGD. De GGD oefent met het protocol voor grootschalige uitbraken infectieziekten, maar alleen binnen de afdeling Algemene infectieziektebestrijding Of alleen binnen de GGD - De GGD heeft een protocol voor grootschalige uitbraken op het terrein van de infectieziekten, het betreft ten minste: - het protocol opgesteld door de Veiligheidsregio/ GHOR in samenwerking met de GGD op basis van het draaiboek LCI. De GGD heeft het geheel van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden op het terrein van grootschalige uitbraken van infectieziekten voor betrokkenen formeel vastgesteld binnen de GGD en samen met de GHOR. De GGD oefent met het protocol voor grootschalige uitbraken infectieziekten samen met (een) andere GGDregio(s) En samen met de GHOR. De GGD heeft het geheel van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden op het terrein van grootschalige uitbraken van infectieziekten voor betrokkenen formeel vastgesteld binnen de GGD en samen met de Veiligheidsregio (incl. GHOR). De GGD oefent met het protocol voor grootschalige uitbraken infectieziekten samen met (een) andere GGDregio(s) en samen met de GHOR. En samen met ten minste de Veiligheidsregio(s). Wet publieke gezondheid en Beroepsprofiel Arts M&G, IZB HKZ, LCI draaiboek Grootschalige interventie door GGD bij infectieziekten Wet publieke gezondheid, art. 6 en Beroepsprofiel Arts M&G, IZB Pagina 35 van 42

163 Inspectie voor de Gezondheidszorg Onderwerp Deelonderwerp Vragenlijstnr./ bezoekvraag onvoldoende matig voldoende goed Bron/Norm* Of met andere GGDregio(s) maar niet samen met de GHOR Of samen met de GHOR maar niet met andere GGD en. Draaiboek massavaccinatie Herzien draaiboek massavaccina tie na vaccinatiecampagne Nieuwe Influenza A (H1N1) Oefenen met draaiboek Datum laatste oefening 5.8 De GGD heeft het draaiboek massavaccinatie niet herzien na de vaccinatiecampagne voor de Nieuwe Influenza A (H1N1). 5.9 De GGD oefent niet met het draaiboek massavaccinatie De laatste oefening van de GGD met het draaiboek voor massavaccinatie heeft plaatsgevonden vóór 1 mei De GGD heeft het draaiboek massavaccinatie herzien na de vaccinatiecampagne voor de Nieuwe Influenza A (H1N1) en indien nodig aangepast. De GGD oefent met het draaiboek massavaccinatie, maar alleen binnen de afdeling Algemene infectieziektebestrijding of alleen binnen de GGD. Of samen met andere GGD-regio(s) maar niet samen met de GHOR Of samen met de GHOR maar niet met andere GGD en. De GGD oefent met het draaiboek massavaccinatie samen met (een) andere GGDregio(s) en samen met de GHOR. De GGD oefent met het draaiboek massavaccinatie samen met (een) andere GGDregio(s) en samen met de GHOR. En samen met ten minste de Veiligheidsregio(s). - - De laatste oefening van de GGD met het draaiboek voor massavaccinatie heeft plaatsgevonden na 1 mei HKZ Wet publieke gezondheid, art. 6 en Beroepsprofiel Arts M&G, IZB Wet publieke gezondheid, art 6 en Beroepsprofiel Arts M&G, IZB Pagina 36 van 42

164 Vervolgonderzoek bij GGD en: Infectieziektebestrijding verder verbeterd en goed ingebed in netwerk. nov Regie en Netwerk Onderwerp Overleg met vertegenwoordiging van huisartsen Overleg met vertegenwoordiging van laboratoria Overleg met vertegenwoordiging van specialisten/ ziekenhuizen Afspraken met NVWA Deelonderwerp Overleg met vertegenwoordiging van huisartsen Overleg met vertegenwoordiging van laboratoria Meldingsgedra g laboratoria vast agendapunt in overleg Overleg met vertegenwoordiging van specialisten/ ziekenhuizen Afspraken NVWA over Vragenlijstnr./ bezoekvraag 6.1 en 6.2 De GGD heeft geen gestructureerd overleg (met agenda en notulen) met een vertegenwoordiging van huisartsen. Of de frequentie van het overleg is onbekend. 6.4 en 6.5 De GGD heeft geen gestructureerd overleg (met agenda en notulen) met een vertegenwoordiging van laboratoria. Of de frequentie van het overleg is onbekend. 6.6 Het meldingsgedrag van laboratoria vormt geen vast agendapunt in het overleg met een vertegenwoordiging van laboratoria. 6.7 en 6.8 De GGD heeft geen gestructureerd overleg (met agenda en notulen) met een vertegenwoordiging van specialisten/ ziekenhuizen. Of de frequentie van het overleg is onbekend De GGD heeft geen afspraken met onvoldoende matig voldoende goed Bron/Norm* De GGD heeft een gestructureerd overleg (met agenda en notulen) met een vertegenwoordiging van huisartsen. Dit overleg vindt minimaal jaarlijks plaats. De GGD heeft een gestructureerd overleg (met agenda en notulen) met een vertegenwoordiging van laboratoria. Dit overleg vindt minimaal jaarlijks plaats. - De GGD heeft een gestructureerd overleg (met agenda en notulen) met een vertegenwoordiging van huisartsen. Dit overleg vindt minimaal per kwartaal plaats. - De GGD heeft een gestructureerd overleg (met agenda en notulen) met een vertegenwoordiging van laboratoria. Dit overleg vindt minimaal per kwartaal plaats. - - Het meldingsgedrag van laboratoria vormt een vast agendapunt in het overleg met een vertegenwoordiging van laboratoria. De GGD heeft een gestructureerd overleg (met agenda en notulen) met een vertegenwoordiging van specialisten/ ziekenhuizen. Dit overleg vindt minimaal jaarlijks plaats. De GGD heeft afspraken met - De GGD heeft een gestructureerd overleg (met agenda en notulen) met een vertegenwoordiging van specialisten/ ziekenhuizen. Dit overleg vindt minimaal per kwartaal plaats. - De GGD heeft afspraken met Beroepsprofiel Arts M&G, IZB Beroepsprofiel Arts M&G, IZB Beroepsprofiel Arts M&G, IZB Beroepsprofiel Arts M&G, IZB Protocol Regionale samenwerking Pagina 37 van 42

165 Inspectie voor de Gezondheidszorg Onderwerp over melding van zoönosen en voedselinfecties Samenwerking met andere GGD en op terrein van infectieziekte n Pagina 38 van 42 Deelonderwerp wederzijdse melding van zoönosen en voedselinfecti es Beschrijving infectieziekte n voor melding van GGD aan NVWA en vice versa Samenwerkin g met andere GGD en op terrein van infectieziekte n Vragenlijstnr./ bezoekvraag onvoldoende matig voldoende goed Bron/Norm* (regionale vertegenwoordigingen van) de NVWA over de wederzijdse melding van zoönosen en voedselinfecties en 6.12 De GGD heeft de relevante infectieziekten (inclusief zoönosen en voedselinfecties) voor melding van de GGD aan de NVWA niet beschreven. En de GGD heeft de relevante infectieziekten (inclusief zoönosen en voedselinfecties) voor melding van de NVWA aan de GGD niet beschreven en 6.14 De GGD heeft geen samenwerking met andere GGD en op het terrein van infectieziekten. (regionale vertegenwoordigingen van) de NVWA over de wederzijdse melding van zoönosen of voedselinfecties. De GGD heeft de relevante infectieziekten (inclusief zoönosen en voedselinfecties) voor melding van de GGD aan de NVWA beschreven. Of de GGD heeft de relevante infectieziekten (inclusief zoönosen en voedselinfecties) voor melding van de NVWA aan de GGD beschreven. De GGD heeft samenwerking met andere GGD en op het terrein van infectieziekten, ten minste op één van de volgende onderwerpen: - inhoudelijke ondersteunin g - bereikbaarhei d buiten kantooruren/ achterwacht (regionale vertegenwoordigingen van) de NVWA over de wederzijdse melding van zoönosen en voedselinfecties. - De GGD heeft de relevante infectieziekten (inclusief zoönosen en voedselinfecties) voor melding van de GGD aan de NVWA beschreven. En de GGD heeft de relevante infectieziekten (inclusief zoönosen en voedselinfecties) voor melding van de NVWA aan de GGD beschreven. - De GGD heeft samenwerking met andere GGD en op het terrein van infectieziekten, ten minste op één van de volgende onderwerpen: - inhoudelijke ondersteunin g - bereikbaarhei d buiten kantooruren/ achterwacht zoönosen en voedselinfecties HKZ en LCI-protocollen Beroepsprofiel Arts M&G, IZB

166 Vervolgonderzoek bij GGD en: Infectieziektebestrijding verder verbeterd en goed ingebed in netwerk. nov Onderwerp Deelonderwerp Vragenlijstnr./ bezoekvraag onvoldoende matig voldoende goed Bron/Norm* - grootschalige uitbraken - regiogrensoverschrijdende zaken - landgrensoverschrijdende zaken. - grootschalige uitbraken - regiogrensoverschrijdende zaken - landgrens- overschrij- - dende zaken. Samenwerking met RAC-ers Samenwerking met gemeente Bereikbaarheid arts infectieziekte - bestrijding Periodiek en gestructureer d overleg met de RAC-ers op terrein van infectieziekte n Periodiek en gestructureer d overleg burgemeester op terrein van infectieziekte n Er is altijd (24/7) arts infectieziektebestrijding bereikbaar Bezoek Bezoek De GGD heeft geen periodiek en gestructureerd overleg met de RAC-er op het terrein van infectieziekten. De GGD heeft geen periodiek en gestructureerd overleg met de burgemeester op het terrein van infectieziekten t/m 6.17 Bij de GGD is niet altijd (24/7) een arts infectieziektebestrijding bereikbaar. En/of De GGD toetst de bereikbaarheid niet. Maar de GGD heeft de samenwerking niet of deels vastgelegd in een overeenkomst. De GGD heeft overleg met de RAC-er op het terrein van infectieziekten. Maar dit overleg is niet periodiek en/of gestructureerd. De GGD heeft overleg met de burgemeester op het terrein van infectieziekten. Maar dit overleg is niet periodiek en/of gestructureerd. Bij de GGD is altijd (24/7) een arts infectieziektebestrijding bereikbaar. Maar dit wordt minder dan jaarlijks getoetst. Of de resultaten van de toetsing worden niet schriftelijk geregistreerd. En de GGD heeft de samenwerking vastgelegd in een overeenkomst. - De GGD heeft periodiek en gestructureerd overleg met de RAC-er op het terrein van infectieziekten. - De GGD heeft periodiek en gestructureerd overleg met de burgemeester op het terrein van infectieziekten. Bij de GGD is altijd (24/7) een arts infectieziektebestrijding bereikbaar. Dit wordt jaarlijks getoetst. En de resultaten van de toetsing worden schriftelijk geregistreerd. Bij de GGD is altijd (24/7) een arts infectieziektebestrijding bereikbaar. Dit wordt meerdere malen per jaar getoetst. En de resultaten van de toetsing worden schriftelijk geregistreerd. HKZ HKZ Kortschrift IGZ bereikbaarheid afdelingen IZB GGD en Pagina 39 van 42

167 Inspectie voor de Gezondheidszorg Onderwerp Overleg met GHOR, Veiligheidsre gio, laboratoria, NVWA en ziekenhuizen Overleg met afdelingen Epidemiologie, Jeugdgezondheidszorg en Gezondheidsbevordering binnen de GGD Deelonderwerp Gestructureer d overleg met GHOR, Veiligheidsregio, laboratoria, NVWA en ziekenhuizen Gestructureer d met afdelingen Epidemiologie, Jeugdgezondheidszorg en Gezondheidsbevordering binnen de GGD Vragenlijstnr./ bezoekvraag 6.19 Er is geen gestructureerd overleg (met agenda en notulen) tussen de afdeling Algemene infectieziekten\ bestrijding van de GGD en de volgende instellingen: GHOR, Veiligheidsregio, laboratoria, NVWA en ziekenhuizen. onvoldoende matig voldoende goed Bron/Norm* 6.20 Er is geen gestructureerd overleg (met agenda en notulen) tussen de afdeling Algemene infectieziektebestrijding van de GGD en de volgende afdelingen binnen de GGD: - Epidemiologi e - Jeugdgezondheidszorg - Gezondheidsbevordering. Er is een gestructureerd overleg (met agenda en notulen) tussen de afdeling Algemene infectieziekten\ bestrijding van de GGD en één of twee van de volgende instellingen: - GHOR - Veiligheidsregio - Laboratoria - NVWA - Ziekenhuizen. Er is een gestructureerd overleg (met agenda en notulen) tussen de afdeling Algemene infectieziekten\ bestrijding van de GGD en drie of vier van de volgende instellingen: - GHOR - Veiligheidsregio - Laboratoria - NVWA - Ziekenhuizen. Er is een gestructureerd overleg (met agenda en notulen) tussen de afdeling Algemene infectieziekten\ bestrijding van de GGD en alle volgende instellingen: - GHOR - Veiligheidsregio - Laboratoria - NVWA - Ziekenhuizen. - - Er is een gestructureerd overleg (met agenda en notulen) tussen de afdeling Algemene infectieziektebestrijding van de GGD en de volgende afdelingen binnen de GGD: - Epidemiologi e - Jeugdgezondheidszorg - Gezondheidsbevordering. Beroepsprofiel Arts M&G, IZB Beroepsprofiel Arts M&G, IZB Nieuw Technische hygiënezorg (THZ) Nieuw Er is geen gestructureerd overleg (met agenda en notulen) tussen de afdeling Algemene infectieziektebestrijding van de GGD en de Er is gestructureerd overleg (met agenda en notulen) tussen de afdeling Algemene infectieziektebestrijding van de GGD en de afdeling THZ Pagina 40 van 42

168 Vervolgonderzoek bij GGD en: Infectieziektebestrijding verder verbeterd en goed ingebed in netwerk. nov Onderwerp Nieuw Deelonderwerp Ship sanitation (indien de GGD A- of B- havens inspecteert ihkv de IHR) Vragenlijstnr./ bezoekvraag Nieuw onvoldoende matig voldoende goed Bron/Norm* afdeling THZ De inspecteurs die belast zijn met ship sanitation zijn niet allen gecertificeerd voor deze taak. (of niet weten of verlopen) De inspecteurs die belast zijn met ship sanitation zijn allen gecertificeerd voor deze taak. 7. Beleidsadvisering en kwaliteitsontwikkeling Onderwerp Vragenlijstnr./ bezoekvraag 7.6 en 7.7 De GGD voert niet periodiek klanttevredenheidsonderzoek uit voor de afdeling Algemene Infectieziektebestrijdin g. Klanttevredenheid sonderzoek Medewerkers - tevredenheid sonderzoek Uitvoering periodiek klanttevreden -heidsonderzoek Uitvoering periodiek medewerkerstevredenheids -onderzoek Deelonderwerp onvoldoende matig voldoende goed Bron/Norm* 7.8 en 7.9 De GGD voert niet periodiek medewerkerstevredenheidsonderzoe k uit voor de afdeling Algemene Infectieziektebestrijdin g. De GGD voert een klanttevredenheidsonderzoek uit voor de afdeling Algemene Infectieziektebestrijding. Maar het laatste klanttevredenheidsonderzoek heeft plaatsgevonden voor De GGD voert een medewerkerstevredenheidsonderzoek uit voor de afdeling Algemene Infectieziektebestrijding. Maar het laatste medewerkerstevredenheidsonderzoek heeft plaatsgevonden voor De GGD voert een klanttevredenheidsonderzoek uit voor de afdeling Algemene Infectieziektebestrijding. En het laatste klanttevredenheidsonderzoek heeft plaatsgevonden na De GGD voert een medewerkerstevredenheidsonderzoe k uit voor de afdeling Algemene Infectieziektebestrijdin g. En het laatste medewerkerstevredenheidsonderzoek heeft HKZ HKZ Pagina 41 van 42

169 Inspectie voor de Gezondheidszorg Onderwerp Intercollegial e toetsing en intervisie ter bevordering professionele kwaliteit plaatsgevonden na De GGD zet de instrumenten intercollegiale toetsing en intervisie in ter bevordering van de professionele kwaliteit van de afdeling Algemene Infectieziektebestrijding. Risicoinventarisatie Inzetten intercollegiale toetsing en intervisie ter bevordering professionele kwaliteit Regelmatig uitvoeren risicoinventarisatie Deelonderwerp Vragenlijstnr./ bezoekvraag onvoldoende matig voldoende goed Bron/Norm* 7.11 De GGD zet de instrumenten intercollegiale toetsing en intervisie niet in ter bevordering van de professionele kwaliteit van de afdeling Algemene Infectieziektebestrijdin g De GGD voert niet regelmatig een risicoinventarisatie infectieziektebestrijding uit. De GGD zet de instrumenten intercollegiale toetsing Of intervisie in ter bevordering van de professionele kwaliteit van de afdeling Algemene Infectieziektebestrijding. - - De GGD voert regelmatig een risicoinventarisatie infectieziektebestrijding uit. Beroepsprofiel Arts M&G, IZB Beroepsprofiel Arts M&G, IZB 8. Organisatie en beheer Dit onderwerp is in dit follow-up onderzoek niet getoetst. Pagina 42 van 42

170 Tussenrapportage Jeugdgezondheidszorg Toezicht periode 1 Ieder kind heeft recht op een veilige en gezonde ontwikkeling. De missie van de Jeugdgezondheidszorg (JGZ) is de veilige en gezonde ontwikkeling van kinderen te beschermen, te bewaken en te bevorderen. In de praktijk betekent dit het onderhouden van contact met het kind en/of de ouders, het volgen van de groei en ontwikkeling van het kind en het tijdig signaleren van risico s voor de gezondheid van het kind. Zo kan de JGZ bijvoorbeeld passende hulp inzetten en de situatie blijven volgen. Bij bedreigingen van gezonde en veilige ontwikkeling van kinderen zet JGZ adequate hulp in en blijft het gezin monitoren. Toezicht op de JGZ: methode De JGZ valt onder verantwoordelijkheid van de gemeente en is voor een deel ondergebracht bij de GGD, deels bij thuiszorginstellingen, voor een deel bij aparte stichtingen en voor een deel direct onder een gemeente. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: inspectie) houdt toezicht op de kwaliteit en veiligheid van de JGZ. Het huidige toezicht onderzoek van de inspectie bestaat uit vijf rondes, waarin de inspectie alle JGZ-aanbieders bezoekt en de hele JGZ-sector toetst aan de door de sector afgesproken richtlijnen. Iedere ronde sluit de inspectie af met een tussenrapportage. De andere JGZ aanbieders kunnen de resultaten van elke ronde zo al in een vroeg stadium gebruiken om zichzelf te verbeteren. Meer informatie over het toezicht van de inspectie op de JGZ en dit toezichtonderzoek vindt u op de pagina Jeugd op Resultaten eerste ronde De inspectie constateert dat de bezochte JGZ-organisaties de afgelopen jaren druk bezig waren met het oppakken uitwerken en verder implementeren van de verbeterpunten na het vorige toezichtonderzoek in De algemene indruk van de inspectie is dat de JGZ de kwaliteit van het inhoudelijke JGZ-werk gemiddeld gesproken goed op peil wist te houden, zoals bleek uit de gesprekken met het management, de medewerkers en inzage in enkele dossiers. Dat op zich is een prestatie gezien de periode van transitie van de jeugdhulp naar het gemeentelijke domein waarin de hele sociale omgeving in beweging is en gezien een periode van grote gemeentelijke bezuinigingen. Periode 1 in cijfers De inspectie bezocht in de eerste ronde 10 JGZ-organisaties, waarvan 9 ondergebracht bij een GGD en kreeg daarmee inzicht in de preventieve zorg voor kinderen van 139 gemeenten die in deze gemeenten door in totaal ruim JGZ professionals wordt geleverd. In deze gemeenten wonen kinderen tussen de 0-18 jaar. Doorgerekend betekent dit fte JGZ per kind. Naast de standaardonderwerpen die in elk bezoek terugkomen (kind in beeld, in zorg, is bereikt; kwaliteit van zorg; samenwerken in sociaal domein; omgaan met kindermishandeling in de praktijk en de verbetermaatregelen na het vorige toezicht), keek de inspectie in ronde 1 ook naar de thema s groei en vroegsignalering psychosociale problemen. Leeswijzer In deze tussenrapportage staat de inspectie o.a. stil bij de veranderende omgeving en haar effect op de JGZ. Naast de algemene positieve indruk heeft de inspectie een aantal bevindingen waarin de JGZ een verbeterslag kan en moet maken. De zes belangrijkste bevindingen worden hieronder behandeld. Op deze bevindingen toetst de inspectie ook in de komende ronden en zal, waar nodig, handhaven. 1 Inspectie voor de Gezondheidszorg

171 Samenwerken na de transitie De inspectie sprak tijdens de bezoeken uitvoerig over de samenwerking in het volop veranderende sociaal domein met sociale, wijk-, jeugd-, gebiedsteams. Enkele JGZ-teams zijn bewust geen deelnemer in de sociale, wijk-, jeugd-, gebiedsteams, anderen zijn juist volop deelnemer. Weer andere JGZ-teams zoeken momenteel naar een nieuwe vorm van samenwerking omdat de huidige vorm van samenwerking financieel of wat menskracht betreft niet houdbaar bleek. Veel JGZ-organisaties gaven aan dat wel groei in de samenwerking zichtbaar is, mede doordat men elkaar beter weet te vinden. Dit lijkt niet helemaal aan te sluiten bij informatie die de inspectie via andere kanalen krijgt over de rol van de JGZ in het sociaal domein. Bij onderzoek van de gezamenlijke inspecties in het sociaal domein en bij calamiteitenonderzoek blijkt keer op keer dat de JGZ node gemist wordt in het sociale domein en een niet vanzelfsprekende gesprekspartner en informatiebron aan tafel is. De inspectie vindt deze discrepantie zorgelijk. De JGZ is vrijwel de enige partij die langdurig en regelmatig zicht heeft op kind en gezin en veel kan betekenen voor kinderen en gezinnen in de knel. Een naadloze en goede samenwerking met de partijen in het sociale domein voor elkaar krijgen, is dan ook een maatschappelijke verantwoordelijkheid voor de gemeenten en de managers van de JGZ, in het belang van de kwetsbare kinderen en gezinnen in onze gemeenten. Tijdens het toezicht op de JGZ signaleerde de inspectie een aantal dilemma s op het terrein van samenwerking in het sociale domein: De samenwerking is divers en dit maakt het complex. Deze onderzoeksperiode bestreek het gebied van 139 gemeenten. Veel gemeenten hanteren een eigen individuele werkwijze. Professionals en teams binnen de JGZ overstijgen vaak deze gemeentegrenzen en moeten zich steeds aanpassen aan de verschillende en zich doorontwikkelende werkwijzen. Medewerkers en managers gaven aan dat bij veel medewerkers in het sociale domein, maar ook bij veel gemeenten, onvoldoende kennis is over de JGZ, haar werkzaamheden en haar mogelijkheden. De managers en professionals vinden dat betere profilering van de JGZ binnen het gemeentelijke domein wenselijk is. De inspectie vindt ook dat de JGZ haar belangrijke rol in de preventieve zorg in het gemeentelijke domein beter toebedeeld moet krijgen, benutten en desnoods claimen. De inspectie constateerde een bereidheid tot samenwerking met andere professionals. Ondanks dat in het basispakket al jaren is opgenomen dat de JGZ daar waar nodig, moet overleggen met ketenpartners melden de JGZ-professionals regelmatig aan de inspectie dat zij vanuit management en gemeenten beperkt worden in het aantal besteedbare uren voor samenwerking. Bij alle JGZ-organisaties waren afspraken aanwezig over informatieoverdracht. Het voor de JGZ wettelijk vereiste: alleen informatie delen als ouders geïnformeerd zijn en toestemming geven, tenzij blijft daarbij intact. De uitzonderingen wanneer de JGZ-professional, ondanks het ontbreken van toestemming van de ouders, toch informatie mag of moet delen zijn bij de meeste JGZ-professionals bekend. De afspraken zijn in sommige JGZ-organisaties expliciet beschreven in convenanten of samenwerkingsafspraken. Toch hoort de inspectie regelmatig kritiek op het gebrek aan informatiedeling door de JGZ. Wederzijds onbegrip over wensen en mogelijkheden lijkt hierbij vaak een rol te spelen. De inspectie komt echter ook situaties van handelingsverlegenheid bij de JGZ tegen waarbij informatieoverdracht beter had gekund. De JGZ-organisaties moeten zorgen dat alle medewerkers altijd weten welke informatie in het belang van het kind gedeeld mag worden en moeten zorgen dat hun medewerkers hier actief in handelen, in het belang van het kind. Naar overtuiging van de inspectie moet de JGZ actief betrokken zijn bij de samenwerking in het sociale domein daar waar het gaat om gezinnen met kinderen. Dit vergt van de JGZ-organisaties aan de ene kant een goed besef van haar eigen maatschappelijke verantwoordelijkheid hierin en aan de andere kant een volhardend gesprek met de ketenpartners in het sociale domein. De stap van opschaling naar de gemeenten moet hierbij waar nodig niet worden geschuwd. De inspecties roepen zowel de gemeenten als de JGZ-organisaties op met spoed met elkaar in gesprek te gaan over een betere positie en gebruik van de JGZ in het sociale domein [1]. Onlangs publiceerde de samenwerkende inspecties toetsingskaders over stelseltoezicht bij de jeugd en in het sociale domein. Deze toezichtkaders zijn te vinden op de websites: en In het kader van de implementatie hiervan, worden in de komende perioden van het toezicht JGZ de gesprekken over het sociaal domein op basis van deze toezichtkaders gevoerd. De opgehaalde informatie uit het toezicht op de JGZ wordt beschikbaar gesteld aan de collega s van het toezicht op het sociaal domein (TSD). 2 Inspectie voor de Gezondheidszorg

172 Belangrijkste bevindingen Contactmomenten van het Landelijk Professioneel Kader (LPK) wordt door een derde van de bezochte JGZ-organisaties niet gevolgd. Nog steeds handelingsverlegenheid en slechte registratie bij vermoeden kindermishandeling. De helft van de bezochte JGZ-organisatie meet de bloeddruk bij kinderen (>5jr) met overgewicht niet. Groeicurve wordt incorrect beoordeeld door 60% van de JGZ-organisaties, vooral bij kinderen boven de 12 jaar. Registratie (bijna) incidenten en klachten van medewerkers nog in de kinderschoenen (m.u.v. de incidenten rond vaccinaties). De zorgoverdracht van de groep jongeren met een licht verstandelijke beperking in de leeftijd van 18- naar 18+ de jonge ouders van de toekomst krijgt onvoldoende aandacht. Eén derde van de JGZ-organisaties volgt het Landelijk Professioneel Kader (LPK) niet ActiZ, GGD-GHOR Nederland, VNG, VWS, NCJ en IGZ accordeerden allen het LPK. Afwijken van het nieuwe contactmomentenschema mag alleen met instemming van de inspectie [1]. Met de inwerkingstelling van het LPK per 1 januari 2016 verviel de oude richtlijn contactmomenten. Een afspraak uit het verleden van de oude richtlijn af te mogen wijken is niet voldoende om zonder overleg met de inspectie af te wijken van het LPK. Dit in tegenstelling tot wat sommige JGZ-organisaties menen. Het LPK is leidend en vooralsnog hoorde de inspectie geen argumenten die afwijken van het LPK rechtvaardigen. De afwijking van het LPK constateerde de inspectie o.a. bij het 2 e adolescenten contactmoment (meestal in de 4 de klas). Bij de invoering van dit contactmoment was het niet verplicht dit door de JGZ uit te laten voeren. Met de invoering van het LPK is die taak wel bij de JGZ komen te liggen en moeten JGZ-organisaties dit contactmoment uitvoeren. Een andere afwijking betrof het aanbieden van digitale contactmomenten. De inspectie definieert een contactmoment als een twee-zijdig contact, waarbij het van belang is dat beide partijen vragen kunnen stellen en antwoorden krijgen en de informatie van dat contactmoment in het individuele dossier van het kind wordt opgenomen. Het aanbieden van een éénzijdig digitaal contact beoordeelt de inspectie als onvoldoende. De inspectie verwacht dat alle JGZ-organisaties binnen drie maanden aan het LPK voldoen en toetst hier in de komende toezichtbezoeken op. Nog steeds handelingsverlegenheid en slechte registratie bij vermoeden van kindermishandeling De JGZ meldt relatief weinig bij Veilig Thuis. Uit de gesprekken wordt niet altijd duidelijk welke (combinatie van) factoren hier een rol in spelen. Medewerkers geven als verklaring dat ze soms in het netwerk afspreken dat een andere partij meldt en dat de JGZ die partij ondersteunt met kennis en vaardigheden. Soms brengt het netwerk de JGZ niet op de hoogte van signalen en zijn de contactmomenten te weinig frequent (vooral na de leeftijd van 2-3 jaar) om goed te kunnen signaleren. Bij sommige JGZ medewerkers lijkt echter ondanks scholing toch ook nog steeds sprake van handelings verlegenheid (in diverse uitingsvormen). Veel medewerkers vinden het minder moeilijk met ouders over een groeistoornis te praten dan over kindermishandeling. Daarnaast vinden veel medewerkers het moeilijk vermoedens van kindermishandeling te noteren in het dossier vanwege het wettelijk inzagerecht van ouders in het dossier. Nog steeds vindt de registratie van risicofactoren en/of (vermoedens van) kindermishandeling onvolledig, onjuist of soms niet plaats. Hierdoor is het voor nieuwe medewerkers of medewerkers van andere JGZ organisaties die verder moeten met het dossier na bijvoorbeeld een verhuizing, niet meteen duidelijk dat sprake is van een risico- of aandachtskind. Voor de betrokken kinderen en volwassenen kan dit ronduit schadelijk zijn. Ook is het voor het management onmogelijk op deze wijze betrouwbare stuurinformatie op dit belangrijke onderwerp te genereren. De inspectie vindt dit zorgelijk, gezien de grote aantallen kinderen die slachtoffer zijn van kindermishandeling ( per jaar, met waarschijnlijk dodelijke slachtoffers per jaar [2] ). Bovenstaande problemen zijn immers met scholing, intervisie en supervisie te verbeteren. De inspectie beseft dat veel medewerkers het moeilijk vinden om met ouders en/of kinderen in gesprek te gaan over vermoedens van kindermishandeling en dit met gebruik van het woord kindermishandeling in de dossiers te registreren. Maar in gesprek gaan over veiligheid van kinderen (en volwassenen) in een gezin en daar een registratie over opnemen in het dossier moet naar de mening van de inspectie bij alle gezinnen mogelijk zijn. De inspectie geeft alle JGZ organisaties de opdracht om: Binnen drie maanden een plan van aanpak te maken de handelingsverlegenheid te voorkomen en aan te pakken; Uiterlijk voor eind 2017 met voorrang een kwaliteitsslag te maken in de signalering, eenduidige registratie en analyse van gegevens op het onderwerp kindermishandeling. [1] Zie brief aan Tweede Kamer d.d : Landelijk Professioneel Kader nieuwe veldnorm JGZ. [2] De tweede nationale prevalentiestudie mishandeling van kinderen en jeugdigen (NPM 2010). Alink et al. Leiden, Inspectie voor de Gezondheidszorg

173 Bloeddruk meten bij kinderen (> 5jr) met overgewicht In de richtlijn overgewicht uit mei 2012 is het meten van bloeddruk bij kinderen ouder dan 5 jaar met overgewicht opgenomen. Na twijfels over de evidence van dit onderdeel van de richtlijn stelde de Richtlijn Advies Commissie (RAC) van het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ) desgevraagd dat de evidence duidelijk is en het bloeddruk meten bij kinderen met overgewicht een zinvol en integraal onderdeel van de geldende richtlijn overgewicht voor de JGZ is. De inspectie benoemde in haar onderzoek van het afwijken van de richtlijn wel, maar legde geen maatregel op, omdat dit onderdeel van de richtlijn relatief nieuw was. De inspectie stelt echter vast dat nu, ruim 4 jaar later, nog steeds een aantal JGZ-organisaties geen bloeddruk meten of hier pas heel onlangs mee zijn begonnen. Richtlijnen in de JGZ zijn doorgaans van goede kwaliteit en van groot belang voor de kwaliteitsborging van de JGZ en voor de gezonde en veilige ontwikkeling van de kinderen in Nederland. Richtlijnen zijn niet vrijblijvend. Kort gezegd: individueel afwijken mag, moet soms zelfs, mits goed beargumenteerd en geregistreerd. Collectief afwijken mag alleen met instemming van de inspectie. Voldoet een richtlijn niet in de praktijk, dan moet de richtlijn conform de daarvoor geldende procedures van de RAC ge-updated worden of ingetrokken. De inspectie verwacht dat alle JGZ-organisaties binnen drie maanden aan de richtlijn overgewicht (inclusief het bloeddruk meten) voldoen en toetst in de komende bezoeken hierop. Kinderen van asielzoekers De JGZ moest alle zeilen bijzetten voor het volledig en tijdig aanbieden van JGZ aan de vergrote instroom van kinderen van asielzoekers. Deze kinderen hebben daar immers recht op in het kader van het Internationaal Verdrag Inzake de Rechten van het Kind. Maar ook voor de maatschappij als geheel is het verstandig deze kinderen vanaf het begin goede JGZ te bieden. Gelukkig merkte de inspectie tijdens de bezoeken dat vrijwel overal de JGZ zich laat leiden door wat de kinderen op dat moment nodig hebben. En niet door wat al wel of niet in regelgeving is uitgewerkt. Beoordelen van groeicurve niet door jeugdarts of jeugdverpleegkundige In de praktijk komt het vaak voor dat een assistente de groeicurve bij kinderen op het basisonderwijs en/of het voorgezet onderwijs beoordeelt. De assistente legt gesignaleerde afwijkingen voor aan de jeugdarts of jeugdverpleegkundige op basis van een intern protocol. In tegenspraak met de richtlijnen beoordeelt een jeugd arts of jeugdverpleegkundige echter niet altijd de groeicurven die de assistente beoordeelt als niet afwijkend. Dit gebeurde bij 50% van de bezochte JGZ-organisaties. De inspectie vindt dit een belangrijk onderwerp. Het beoordelen van een groeicurve is een sensitief, maar niet heel specifiek instrument om een scala aan mogelijke problemen op te sporen, variërend van nierfunctiestoornissen tot kindermishandeling. Het beoordelen van een groeicurve is geen simpele vaardigheid en vereist een gedegen basiskennis van ziekten en normale en afwijkende groeicurven. Assistenten bezitten deze vaardigheden onvoldoende, aangezien deze niet in hun basis- en eventuele vervolgopleiding zijn opgenomen. Daarmee is deze beroepsgroep niet bekwaam genoeg om groeicurven goed te kunnen beoordelen. De inspectie verwacht dat alle JGZ-organisaties binnen drie maanden zorgen dat alle groeicurven beoordeeld worden door een jeugdarts of verpleegkundige. Zicht op kwaliteit van zorg Bij veel JGZ-organisaties is zicht op de eigen kwaliteit van zorg in vergelijking met het vorige onderzoek sterk verbeterd. Grote stappen zijn gemaakt in het aggregeren van gegevens. Hierdoor kunnen de eigen gegevens met historische-, regionale- en landelijke gegevens vergeleken worden. Ook zijn de geaggregeerde gegevens van groot belang voor het maken van beleidskeuzes. Toch moeten veel JGZ-organisaties ook op dit terrein nog de nodige stappen zetten. Diverse JGZ-organisaties zijn bezig met een transitie naar zelfsturende teams. De inspectie beoordeelt het als risicovol als de teams, of de leidinggevenden, niet op elk gewenst moment over de eigen geaggregeerde gegevens kunnen beschikken. Als stuurinformatie ontbreekt is transitie naar zelfsturende teams een utopie. Een ander punt in goed bestuur is het gebruiken van de informatie uit (bijna) incidenten en klachten van medewerkers voor kwaliteitsverbetering zoals voorgeschreven in de Wet Kwaliteit, Klachten en Geschillen in de Zorg (WKKGZ). Grotere calamiteiten of incidenten bespreken de teams veelal met elkaar. Medewerkers en de betrokken manager steunen elkaar in deze. Dit ervaren medewerkers en managers als prettig. Echter, nog vrijwel nergens moedigen JGZ-organisaties medewerkers daadwerkelijk aan (bijna) incidenten en klachten van medewerkers zelf op een open en veilige wijze met de leiding te delen. Daarmee is de interne meldingscultuur in de JGZ terughoudend te noemen. Ook organiseren en analyseren de organisaties deze gegevens zelden 4 Inspectie voor de Gezondheidszorg

174 op een systematische wijze. JGZ-organisaties moeten op dit punt nog veel ontwikkelen. De inspectie verwacht dat alle JGZ-organisaties binnen zes maanden een intern proces van melden van (bijna) incidenten en klachten van medewerkers inclusief een frequente analyse en bespreking van deze analyse met medewerkers hebben ontwikkeld. Vroegsignalering psychosociale problemen Alle bezochte JGZ-organisaties werkten met een signaleringsinstrument. De gebruikte interventies zijn veelal evidence based. Bij het verwijzen naar een interventie bij een andere zorgaanbieder, stuurt de JGZ aan op evidence based interventies. In de uiteindelijke keuze hebben de ouders, of vaak de gemeenten met hun inkoopbeleid, echter een grotere invloed. De JGZ-organisaties geven aan dat evidence in deze keuze helaas niet altijd de bepalende factor is. Een bijzondere doelgroep bij het vroegsignaleren van psychosociale problematiek is de groep jongeren met een licht verstandelijke beperking. De overgang van 18 naar 18+ is voor deze doelgroep een belangrijke periode met grote risico factoren. De JGZ erkent het belang extra aandacht te besteden bij deze zorgoverdracht; het is vaak een doelgroep die de JGZ relatief snel terugziet als jonge ouders met problemen. De inspectie constateert dat nog vrijwel nergens sprake is van een specifiek beleid of plan van aanpak voor deze doelgroep. De inspectie verwacht dat alle JGZ-organisaties binnen drie maanden een plan van aanpak hebben voor een betere zorgoverdracht van 18- naar 18 + voor de specifieke doelgroep van jongeren met een licht verstandelijke beperking. Vervolg Samengevat verwacht de inspectie de volgende acties van de JGZ-organisaties: De inspecties roepen zowel de gemeenten als de JGZorganisaties op met spoed met elkaar in gesprek te gaan over een betere positie en gebruik van de JGZ in het sociale domein. De inspectie verwacht dat alle JGZ-organisaties binnen drie maanden aan het LPK voldoen en toetst hier in de komende toezichtbezoeken op. De inspectie geeft alle JGZ organisaties de opdracht om: Binnen drie maanden een plan van aanpak te maken de handelingsverlegenheid te voorkomen en aan te pakken; Uiterlijk voor eind 2017 met voorrang een kwaliteitsslag te maken in de signalering, eenduidige registratie en analyse van gegevens op het onderwerp kindermishandeling. De inspectie verwacht dat alle JGZ-organisaties binnen drie maanden zorgen dat alle groeicurven beoordeeld worden door een jeugdarts of verpleegkundige. De inspectie verwacht dat alle JGZ-organisaties binnen zes maanden een intern proces van melden van (bijna) incidenten en klachten van medewerkers inclusief een frequente analyse en bespreking van deze analyse met medewerkers hebben ontwikkeld. De inspectie verwacht dat alle JGZ-organisaties binnen drie maanden een plan van aanpak hebben voor een betere zorgoverdracht van 18- naar 18 + voor de specifieke doelgroep van jongeren met een licht verstandelijke beperking. Zij zal bij de volgende bezoekrondes toetsen of deze ter hand zijn genomen. Daar waar aan de orde volgt bij bezochte JGZ-organisaties nader toezicht. 5 Inspectie voor de Gezondheidszorg

175 AB GGD Gelderland-Zuid Postbus BC Nijmegen GGD. IC f^"t?016 gemeente Tiel Achterweg MV Tiel Postbus 6325, 4000 HH Tiel Telefoon: (0344) Telefax: (0344) Internet: Doorkiesnummer: (0344) Afd./u. uat. Par. Tiel Kenmerk Onderwerp 12 september 2016 RV/factuurnummer Factuur coördinatiekosten aanpak Psychisch kwetsbare burgers Geachte Bestuur, Op 5 september 2016 heeft het college uw factuur betreffende de coördinatiekosten aanpak Psychisch kwetsbare burgers ontvangen. Het college heeft besloten deze factuur betaalbaar te stellen Gezien het feit dat deze kosten niet zijn meegenomen in de programmabegroting 2016 van de GGD Gelderland Zuid, willen wij u meegeven dat we graag op de hoogte willen zijn van besluiten die genomen gaan worden in het AB waarvoor een extra financiële bijdrage wordt gevraagd aan de gemeente Tiel. Wij vertrouwen erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Voor eventuele vragen kunt u contact opnemen met Renate Valerianus, tel Met vriendelijke groet, Burgemeester en Wethouders

176 øetð Gelderland-Zuid Bestuur en management GGD Gelderland-Zuid ons kenmerk uw kenmerk: datum: onderwerp: GGD/DIR/18 68/ t6/ MP / JvW 23 november 2O76 Plaatsvervangend DPG afdeling: Directie contactpersoon: M. Pieters doorkiesnummer: (O88)1447L02 e-mai I : mpieters@ggdgelderlandzuid. nl Geachte leden Dagelijks Bestuur en Managementteam GGD Gelderland-Zuid, Het Dagelijks Bestuur van GGD Gelderland-Zuid heeft op 4 juli 2013 het 'Algemeen mandaatvolmacht- en machtigingsbesluit GGD Gelderland-Zuid' vastgesteld. Op basis hiervan is de DPG gemachtigd voor de in de bijlage bij genoemd besluit opgenomen bevoegdheden. Conform artikel 3 van dit besluit kunnen deze bevoegdheden, in geval van afwezigheid van de DPG, worden uitgeoefend door een door hem schriftelijk aan te wijzen plaatsvervanger. Er kunnen ook meerdere plaatsvervangers worden aangewezen, mits wordt vastgelegd welke volgorde wordt gehanteerd. Hierbij bericht ik u dat ik, met ingang van heden, in volgorde heb aangewezen als plaatsvervangers bij mijn afwezigheid: De heer M. Hoff, manager AGZ GGD Gelderland-Zuid De heer J. van Wijngaarden, directiesecretaris/manager Directiebureau GGD Gelderland-Zuid Mevrouw H. Hoogeveen, manager IGZ GGD Gelderland-Zuid De heer G. Molleman, manager Gezond Leven GGD Gelderland-Zuid M uw A. van Lübeck, manager Bijzondere Zorg GGD Gelderland-Zuid M g roet, Dr. ir Di blieke Gezondheid Centraal postadres Postbus BC Nijmegen nl info@ggdgelderlandzuid. nl Hoofdvest g ngen GGD Gelderland-zuid Regio Nijmegen (N jmegen) Rivierenland (Tiel) Bezoekadres Regio Nijmegen Groenewoudseweg TV Nijmegen T: (088) r44 7L 44 F: (02a) BIC /SWIFT: RABONL2U IBAN : N156.R48O BTW: N KvKi

177 Radboud universitair medisch centrum Raad van Bestuur Mw. drs. E.I. Schippers Mw. drs. A. v.d. Berg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus EJ Den Haag Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen Huispost 630 Geert Grooteplein 10, 6525 GA Nijmegen Radboudumc hoofdingang, route KvK /4 Datum Ons kenmerk Pagina 28 november 2016 RvB van 2 Uw kenmerk Contactpersoon K. van den Berg, MSc Onderwerp Aanpak antibioticaresistentie Geachte mevrouw Schippers, mevrouw v.d. Berg, In uw brief van 7 juli 2016 informeerde u over de voortgang van de aanpak antibioticaresistentie. Onderdeel daarvan is het stimuleren van de totstandkoming van (tien) regionale netwerken, die een basis hebben in de al bestaande ROAZ-regio s. Tijdens het regiobezoek in Nijmegen op 31 oktober 2016 bij Acute Zorgregio Oost hebben we de projectteamleden van VWS en GGD/GHOR NL laten zien welke activiteiten al in onze regio ontplooid worden om vanuit een groeiend netwerk antibioticaresistentie aan te pakken. Gezamenlijk is in deze bijeenkomst geconcludeerd dat we in de regio met een aantal van activiteiten vooroplopen, te noemen de antimicrobial stewardships en scholing in de huisartsenzorg en de activiteiten gericht op infectiepreventie vanuit een regionaal netwerk in de verpleeghuizen. Vanuit een kernteam is er veel enthousiasme om de activiteiten in het regionale netwerk verder voort te zetten. In uw brief geeft u aan in het project antibioticaresistentie zorg in eerste instantie te willen starten met vijf regio s (Groningen/Friesland, Brabant, Rotterdam, Utrecht en Leiden), om reden dat deze regio s al actief aan de slag zijn. De scheiding die hiermee wordt gemaakt tussen pilotregio s (vijf) en niet pilotregio s (vijf) verbaast en verontrust ons. De suggestie wordt gewekt dat de vijf genoemde regio s een koploperspositie innemen. Als regio herkennen wij het beeld dat er een tweedeling zou zijn tussen de regio s niet. In aansluiting op de landelijke campagnes en activiteiten, zoals de opzet van een landelijk dekkend antibioticaresistentie surveillancesysteem, is het naar ons idee van het grootste belang dat antibioticaresistentie in elke regio in Nederland dezelfde urgentie krijgt. Door vijf van de tien

178 Datum Ons kenmerk Pagina 28 november 2016 RvB van 2 regio s te ondersteunen wordt ongelijkheid tussen de regio s gecreëerd. In het kader van zowel curatieve zorg als publieke gezondheid niet wenselijk, en daarbij in onze ogen een gemiste kans om geen gebruik te maken van het totaal aan kennis en expertise dat in de tien regio s beschikbaar is. Bovendien ontstaat er een financiële- en rechtsongelijkheid die nadelig is voor de concurrentiepositie van zorginstellingen in de niet pilot regio s. Wij doen hierbij een dringend beroep om uw (voorgenomen) besluit voor de projectopzet met de aanwijzing van vijf pilotregio s te heroverwegen. Omwille van beheersbaarheid en landelijke kracht is ons voorstel dat alle (tien) regio s gestimuleerd worden om de regionale netwerken en activiteiten verder uit te bouwen. Met een basisfinanciering voor elke regio is het mogelijk om in alle regio s het zorgnetwerk te coördineren en te borgen. Daarnaast dient er landelijke afstemming zijn voor diverse pilots, waarvoor alle regio s kunnen opteren middels een projectvoorstel. Hiermee wordt geborgd dat alle beschikbare kennis en kunde effectief en efficiënt wordt benut. Dit zal een positieve stimulans zijn om best practices uit te rollen tot een landelijke aanpak. Hoogachtend, Mw. drs. C.C. van Beek MCM Lid Raad van Bestuur Radboudumc Voorzitter ROAZ Acute Zorgregio Oost Mw. dr.ir. M.N. Pieters Directeur Publieke Gezondheid Gelderland Zuid c.c. C. van den Brink, projectleider Antibioticaresistentie Zorg M. van Leeuwen, voorzitter VNG commissie Gezondheid & Welzijn

179 > Retouradres Postbus AL Utrecht Per College van Burgemeester en Wethouders Bezoekadres Stadskantoor Stadsplateau AZ Utrecht T Contactpersoon mw. M.C. Everts Ons kenmerk IJZ/ JN/16-08P Bijlagen - Datum 25 november 2016 Betreft Toezicht Veilig Thuis Stap 2 Geacht College, De Inspectie Jeugdzorg en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna de inspecties) starten in januari 2017 met stap 2 van het toezicht naar Veilig Thuis. Dit toezicht richt zich op de kwaliteit van het inzetten van vervolgtrajecten en het doen van onderzoek door Veilig Thuis. Hierbij focussen de inspecties op het handelen van Veilig Thuis om de directe veiligheid in een gezin of huishouden te herstellen. Naast de inhoudelijke thema s vervolgtrajecten en onderzoek, hebben de inspecties in stap 2 aandacht voor de cliëntenpositie en het kwaliteitsmanagement dat de Veilig Thuis organisaties uitvoeren. Het toetsingskader voor stap 2 van het toezicht is gebaseerd op wettelijke eisen, het protocol van handelen 1 dat door de VNG is opgesteld en veldnormen. Het toetsingskader is tot stand gekomen met inbreng van Veilig Thuis en de gemeenten/vng en is in juli 2016 op de websites van de inspecties gepubliceerd. Na afloop van het toezicht ontvangen de Veilig Thuis organisatie en de contactpersoon van de verantwoordelijke gemeenten het rapport. Na het toezicht bij alle Veilig Thuis organisaties stellen de inspecties een geaggregeerd rapport op over de 26 toezichten. Het geaggregeerd rapport versturen de inspecties aan de gemeenten, de VNG en aan de staatssecretaris van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De inspecties maken het geaggregeerd rapport en de rapporten per Veilig Thuis organisatie openbaar door middel van publicatie op hun websites. 1 VNG-Model Handelingsprotocol voor het Advies- en Meldpunt Huiselijk Geweld en Kindermishandeling Veilig Thuis, VNG ondersteuningsprogramma Veilig Thuis / AMHK, november 2014 Pagina 1 van 2

180 Ik vertrouw erop u met deze brief voldoende te hebben geïnformeerd. Mocht u vragen of opmerkingen hebben naar aanleiding van deze brief, dan kunt u contact opnemen met de projectleider van het onderzoek, mevrouw M.C. Everts. Inspectie Jeugdzorg Ons kenmerk IJZ/ JN/16-08P Hoogachtend, mede namens de Inspectie voor de Gezondheidszorg, mw. drs. G.E.M. Tielen hoofdinspecteur van de Inspectie Jeugdzorg Pagina 2 van 2

181 Algemeen bestuur Vergadering 15 december 2016 Agendapunt 5 Onderwerp Invulling vacante zetel DB Korte samenvatting onderwerp: Door het vertrek van Vincent van Neerbos als wethouder van Neder-Betuwe en zodoende ook als lid van het Algemeen Bestuur (AB) en Dagelijks Bestuur (DB) van GGD Gelderland-Zuid, is een zetel vacant in het Dagelijks Bestuur van de GGD. De leden van het DB worden volgens artikel 13 van het GR aangewezen door het AB. Vandaar dit voorstel. Het bovenstaande is besproken in het portefeuillehouders-overleg (PFO) volksgezondheid van Rivierenland. Daar is de heer A.P.M. (Bert) van Swam, wethouder volksgezondheid van de gemeente West Maas en Waal, unaniem voorgedragen als lid van het DB van de GGD. Het Algemeen Bestuur wordt gevraagd ermee in te stemmen dat de vacante zetel in het DB vanaf 15 december wordt ingenomen door de heer B. van Swam. Voorstel te beslissen: 1. In te stemmen dat de heer B. van Swam vanaf 15 december 2016 lid is van het Dagelijks Bestuur van GGD Gelderland-Zuid.

182 Algemeen bestuur vergadering 15 december 2016 agendapunt 6.1 onderwerp Concept brief aan Raden Rijksvaccinatie Korte samenvatting onderwerp: Per 1 januari 2018 wordt het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) wettelijk verankerd in de Wet Publieke Gezondheid (Wpg). Dan valt de uitvoering van het RVP onder bestuurlijke verantwoordelijkheid van de gemeente. Het RVP wordt vanaf 1 januari 2018 niet langer gefinancierd vanuit de Rijksbegroting maar vanuit het gemeentefonds. De gemeente moet daarom als opdrachtgever aanvullende (contractuele) afspraken gaan maken op de bestaande overeenkomsten met uitvoeringsorganisaties over de bekostiging en de uitvoering van het RVP conform de Professionele Richtlijn RVP. Met bijgaande brief worden de raden alvast geïnformeerd, dat vanaf 2018 gemeenten moeten zorgen dat het budget voor het RVP terecht komt bij de JGZ-uitvoeringsorganisaties. Het DB adviseert positief over bijgaande brief. Voorstel te beslissen: 1. Instemmen met de brief aan de raden over het Rijksvaccinatieprogramma

183 Aan de raden van de gemeenten die participeren in de Gemeenschappelijke Regeling GGD Gelderland-Zuid ons kenmerk: GGD/DIR/1862/16/JW/mr afdeling: Directiebureau uw kenmerk: contactpersoon: Jules van Wijngaarden datum: 19 december 2016 doorkiesnummer: (088) onderwerp: Rijksvaccinatieprogramma (RVP) Geachte Raad, Per 1 januari 2018 wordt het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) wettelijk verankerd in de Wet Publieke Gezondheid (Wpg). Dan valt de uitvoering van het RVP onder bestuurlijke verantwoordelijkheid van de gemeente. De wetswijziging beoogt: - de huidige samenhang tussen de uitvoering van het RVP en de Jeugdgezondheidszorg (JGZ) te borgen - dat de gemeente de uitvoering van het RVP én het basispakket JGZ bij dezelfde organisatie belegt, zodat de uitvoeringsorganisaties het RVP en de JGZ programmatisch in samenhang uitvoeren en daarmee het bereik van zowel het RVP als de JGZ vergroten. In de Wpg, de Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) en de Professionele Richtlijn RVP staat beschreven hoe het RVP wordt uitgevoerd. De gemeenten hebben daardoor zeer geringe beleidsvrijheid bij de uitvoering van het RVP. De huidige beproefde uitvoeringsstructuur van het RVP verandert niet. Het RIVM blijft verantwoordelijk voor de inhoud, regie, coördinatie en landelijke registratie van het RVP. De JGZ-uitvoeringsorganisaties 1 blijven de vaccinaties toedienen en ontvangen hiervoor een ongewijzigd budget. Wat wel verandert, is dat het RVP vanaf 1 januari 2018 niet langer gefinancierd wordt vanuit de Rijksbegroting maar vanuit het gemeentefonds. De gemeente moet daarom als opdrachtgever aanvullende (contractuele) afspraken gaan maken op de bestaande overeenkomsten met uitvoeringsorganisaties over de bekostiging en de uitvoering van het RVP conform de Professionele Richtlijn RVP. 1 In gemeenten in Rijk van Nijmegen en in de gemeente Neder-Betuwe wordt de 0- tot 18-jarigenzorg (incl. de vaccinaties) uitgevoerd door GGD Gelderland-Zuid. In Rivierenland wordt (behalve in Neder- Betuwe) de 0 tot 4-jarigenzorg (incl. de vaccinaties) uitgevoerd door STMR en de 4 tot 18-jarigenzorg (incl. de vaccinaties) door GGD Gelderland-Zuid. Centraal postadres Postbus BC Nijmegen Hoofdvestigingen GGD Gelderland-Zuid Bezoekadres Regio Nijmegen Groenewoudseweg TV Nijmegen BIC /SWIFT: RABONL2U IBAN: NL56.RABO info@ggdgelderlandzuid.nl Regio Nijmegen (Nijmegen) Rivierenland (Tiel) T: (088) F: (024) BTW: NL B01 KvK:

184 datum: 19 december 2016 ons kenmerk: GGD/DIR/1862/16/JW/mr pagina 2 van 2 Inzet vanuit het Rijk is dat er een toereikend budget beschikbaar blijft voor het in stand houden van een goed werkend vaccinatieprogramma. In de meicirculaire van 2017 zal publicatie plaatsvinden van verdeling van de middelen per gemeente. Wij berichten u nu alvast, zodat u weet dat vanaf 2018 het RVP anders gefinancierd wordt en dat gemeenten moeten zorgen voor overheveling van het budget voor het RVP terecht komt bij de JGZuitvoerings-organisaties, waaronder GGD Gelderland-Zuid (zie voetnoot 1). Wij vertrouwen erop u voor dit moment voldoende te hebben geïnformeerd. Met vriendelijke groet, namens het Algemeen Bestuur van GGD Gelderland-Zuid, drs. L.C.M. Frings Voorzitter Algemeen Bestuur GGD Gelderland-Zuid dr. ir. M.N. Pieters Directeur Publieke Gezondheid

185 Algemeen bestuur vergadering 15 december 2016 agendapunt 6.2 onderwerp Goedkeuringstoleranties accountantscontrole Korte samenvatting onderwerp: Vanaf de jaarrekeningcontrole 2016 gaat het nieuwe contract in met Deloitte Accountants. Hierbij dienen de goedkeuringstoleranties opnieuw bepaald te worden. Onderstaand zijn de diverse toleranties opgenomen. Goedkeuringstoleranties In het Besluit accountantscontrole provincies en gemeenten (BAPG) is de voorgeschreven accountantscontrole uit de Gemeentewet (artikel 213) nader uitgewerkt. Hierin zijn ook de goedkeuringstoleranties genoemd: Strekking accountantsverklaring Goedkeurend Beperking Oordeelonthouding Afkeurend Fouten in de jaarrekening (% lasten) 1% > 1% < 3% - 3% Onzekerheden in de controle (% lasten) 3% > 3% < 10% 10% - De rapportagetolerantie geeft aan vanaf welke omvang de niet-gecorrigeerde afwijkingen of niet toegelichte onzekerheden door de accountant gemeld moeten worden in het rapport van bevindingen. Voor de rapporteringstolerantie wordt als maatstaf voorgesteld dat het rapport van bevindingen geconstateerde fouten en onzekerheden moet vermelden die de 80% grens van de goedkeuringstolerantie overschrijden (conform huidige toleranties). Het Dagelijks Bestuur adviseert u om hiermee in te stemmen. Voorstel te beslissen: Instemmen met de beschreven goedkeuringstoleranties ten behoeve van de accountantscontrole

186 Algemeen bestuur Vergadering 15 december 2016 Agendapunt 7 Onderwerp Evaluatie en doorontwikkeling Wmo-toezicht Korte samenvatting onderwerp: De gemeenten in Gelderland-Zuid en Mook en Middelaar hebben de GGD als toezichthouder Wmo aangesteld. Eind 2015 gaf het AB de opdracht om toezicht op maatwerkvoorzieningen uit te voeren bij: - meldingen van calamiteiten en geweldsincidenten; - signalen; - nieuwe aanbieders; - aanbieders die onder (verscherpt) toezicht stonden van landelijke inspecties voordat de decentralisatie zijn beslag kreeg dan wel inmiddels onder (verscherpt) toezicht van de Wmo-toezichthouder staan. Daarnaast kreeg Wmo-toezicht opdracht om: - toezicht op algemene voorzieningen te ontwikkelen; - toetsingskader door te ontwikkelen; - samenwerking te creëren met andere Wmo-toezichthouders en met de Rijksinspecties; - deskundigheidsbevordering van toezichthouders op te zetten en intervisie te organiseren; - af te stemmen met gemeenten inzake handhaving. In bijgaande notitie is de evaluatie van de uitvoering van het toezicht op de maatwerkvoorzieningen beschreven en zijn de nog openstaande opdrachten en nieuwe vraagstukken nader uitgewerkt. De notitie is opgesteld in afstemming met de ambtelijke werkgroep Toezicht Wmo, waarin zowel Rijk van Nijmegen als Rivierenland zijn vertegenwoordigd. Uitkomsten evaluatie maatwerkvoorzieningen: Het Wmo-toezicht heeft in de eerste negen maanden van 2016 vijf meldingen van calamiteiten onderzocht, drie signaalgestuurde onderzoeken uitgevoerd en daar waar mogelijk de follow up van de verbeterplannen gemonitord. Ook zijn naar aanleiding van signalen vijf onderzoeksverkenningen uitgevoerd die uiteindelijk niet tot een signaalgestuurd onderzoek hebben geleid omdat de signalen niet voldoende zwaarwegend waren. Verder zijn zes nieuwe aanbieders onderzocht, waarvan drie volledig en drie beperkt tot een vooronderzoek. Tot slot zijn nog twee aanbieders met een toezichtverleden onderzocht waarover in de loop van 2016 ook signalen zijn ontvangen. Bovenop deze werkzaamheden heeft het Wmo-toezicht naar aanleiding van vragen van gemeenten ook diverse adviezen geformuleerd over toezicht op PGB-houders. Eén van de belangrijkste ervaringen tot nu toe is dat signaalgestuurde onderzoeken veel meer tijd vragen dan oorspronkelijk begroot. Die tijd is nodig om gemeenten een goed inzicht te kunnen geven in de situatie bij een aanbieder en om gemeenten met de bevindingen en adviezen daadwerkelijk een grondslag te kunnen bieden voor kwaliteitsverbetering, al dan niet in de vorm van handhaving. Daarnaast is in de praktijk gebleken dat andere vormen van toezicht passend zijn voor de overige categorieën om de kwaliteit te monitoren. Het Wmo-toezicht Gelderland-Zuid heeft haar werkwijze bij de diverse onderzoeken daarom verder gedifferentieerd. Deel 1 Op basis van de evaluatie van het toezicht op maatwerkvoorzieningen zijn in deel 1 drie scenario s beschreven voor de wijze waarop dit toezicht kan worden gecontinueerd en waar het bestuur een keuze uit kan maken: Scenario 1: alle uitkomsten uit de evaluatie worden verwerkt (grootste uitbreiding middelen); Scenario 2: idem aan scenario 1, maar geen onderzoek meer van nieuwe aanbieders en van aanbieders die eerder onder toezicht stonden (beperkte uitbreiding middelen en inperking van de oorspronkelijke opdracht); Scenario 3: idem aan scenario 2, maar met een maximum aan het aantal onderzoeksverkenningen van signalen en het aantal signaalgestuurde onderzoeken (geen uitbreiding van middelen, verdere inperking oorspronkelijke opdracht).

187 Deel 2 Daarnaast hebben zich in het afgelopen jaar ook nieuwe vraagstukken aangediend die eind 2015 nog niet waren voorzien. Deze vraagstukken zijn beschreven in deel 2. Voorgesteld wordt om: in 2017 een plan van aanpak op te stellen voor toezicht bij pgb-houders; kennis te nemen van de pilot in Rijk van Nijmegen samenwerking tussen Wmo-toezicht en rechtmatigheidscontrole waarbij rapporten Wmo-toezicht geraadpleegd worden voor de materiële controle. Deel 3 Tot slot is in deel 3 een onderbouwing gegeven van de noodzaak om toezicht te houden op de algemene voorzieningen, conform het bestuurlijke verzoek hiertoe in Voor het uitvoeren van het toezicht op algemene voorzieningen zijn op basis van risico-inschatting vier verschillende scenario s ontwikkeld: scenario A: toezicht op dag- en nachtopvang, crisisopvang en vrouwenopvang; scenario B: idem scenario A plus toezicht op onafhankelijke cliëntondersteuning; scenario C: idem scenario A plus toezicht op 2 algemene voorzieningen per jaar; scenario D: idem scenario A + scenario B en C (toezicht op dag- en nachtopvang, crisisopvang, vrouwenopvang, onafhankelijke cliëntondersteuning plus toezicht op 2 algemene voorzieningen per jaar). Per scenario zijn de kosten in kaart gebracht. Financiële consequenties voor 2017 e.v. jaren 1 De keuze voor een scenario bij deel 1 en deel 3 heeft financiële implicaties. Dat geldt eveneens voor de mogelijke opdracht van deel 2. Hierbij wordt er van uitgegaan dat de keuze voor een bepaald scenario c.q. opdracht voor geheel Gelderland-Zuid en Mook en Middelaar geldt. Deel 1: naar aanleiding van de evaluatie van het uitgevoerde toezicht 2017 Verdeling gemeenten Scenario 1 M&M GZ Scenario M&M GZ Scenario 3 Conform vastgestelde M&M begroting ( ) GZ Voorgesteld wordt om het Wmo-toezicht voor de maatwerkvoorzieningen vanaf 2017 in te richten volgens scenario 1. Hierdoor is het Wmo-toezicht in staat om: een compleet inzicht te bieden in de kwaliteit van de Wmo-maatwerkvoorzieningen; inzicht te verkrijgen of aanbieders voldoende werken volgens de gedachte van de Wmo 2015, te weten; kantelingsgericht (bevorderen van zelfredzaamheid en participatie); kan adequaat worden ingespeeld op nieuwe ontwikkelingen en risico s; inzicht te verkrijgen in de resultaten van de door de overheid gewenste integrale aanpak (wonen, werk en gezondheid). Deel 2: Nieuwe vraagstukken 2017 Verdeling gemeenten M&M 231 Pgb-opdracht GZ Voorgesteld wordt om het Wmo-toezicht deze opdracht te verstrekken. Hierdoor is het Wmotoezicht in staat om in te spelen op de pgb-problematiek. 1 De financiële bijdragen per gemeente zijn voor alle scenario s/opdrachten in de bijlage toegevoegd.

188 Deel 3: Toezicht algemene voorzieningen 2017 Verdeling gemeenten* Scenario A M&M GZ Scenario B M&M GZ Scenario C M&M GZ Scenario D M&M GZ Voorgesteld wordt om het Wmo-toezicht voor de algemene voorzieningen in te richten conform scenario D. Hierdoor is het Wmo-toezicht in staat om: een compleet inzicht te bieden in de kwaliteit van de algemene voorzieningen en de kwaliteit met aanbieders naar een hoger niveau te tillen; adequaat in te spelen op nieuwe ontwikkelingen en risico s; inzicht te verkrijgen in de resultaten van de door de overheid gewenste inzet van lichtere hulp en ondersteuning. Voorstel te beslissen: Deel 1: 1. In te stemmen met aanpassing van het Wmo-toezicht op maatwerkvoorzieningen in Gelderland-Zuid en Mook en Middelaar en daarbij een keuze te maken tussen scenario 1, 2 of 3, inclusief bijbehorende financiering voor 2017 e.v. jaren. 2. Kennis te nemen van het risico dat een Wmo-toezicht onderzoek naar een grote calamiteit niet is opgenomen in de begroting van Wmo-toezicht en dat ad hoc aanvullende financieringsafspraken moeten worden gemaakt indien een dergelijk toezichtonderzoek nodig is. 3. Opdracht te geven voor het opstellen van de Beleidsregel Actieve openbaarmaking rapporten Wmo-toezicht in het eerste kwartaal Kennis te nemen van het risico van mogelijke juridische procedures als gevolg van openbaarmaking van de eindrapporten Wmo-toezicht. In dat geval zullen bijbehorende kosten worden doorberekend. Deel 2: 5. Opdracht te geven om in de eerste helft van 2017 een plan van aanpak op te stellen voor toezicht bij pgb-houders. 6. Kennis te nemen van de pilot in Rijk van Nijmegen samenwerking tussen Wmotoezicht en rechtmatigheidscontrole waarbij rapporten van het Wmo-toezicht geraadpleegd worden voor de materiële controle. Deel 3: 7. In te stemmen met het Wmo-toezicht op algemene voorzieningen in Gelderland- Zuid en Mook en Middelaar en daarbij een keuze te maken tussen scenario A, B, C of D, inclusief bijbehorende financiering voor 2017 e.v. jaren.

189 Deel 1 Bijdrage Toezicht WMO per gemeente 2017 begroting versus scenario Totale bijdrage Mook en Middelaar Gelderland- Zuid Begroting Scenario Verschil Gemeente Gelderland-Zuid Inwoners aantal 1/1/2016 Begroting 2017 Scenario 1 Verschil Beuningen Druten Berg en Dal Heumen Nijmegen West Maas en Waal Wijchen Buren Culemborg Geldermalsen Lingewaal Maasdriel Neder-Betuwe Neerijnen Tiel Zaltbommel Mook en Middelaar

190 Bijdrage Toezicht WMO per gemeente 2017 begroting versus scenario Totale bijdrage Mook en Middelaar Gelderland- Zuid Begroting Scenario Verschil Gemeente Gelderland-Zuid Inwoners aantal 1/1/2016 Begroting 2017 Scenario 2 Verschil Beuningen Druten Berg en Dal Heumen Nijmegen West Maas en Waal Wijchen Buren Culemborg Geldermalsen Lingewaal Maasdriel Neder-Betuwe Neerijnen Tiel Zaltbommel Mook en Middelaar

191 Deel 2 Kwaliteitstoezicht PGB 2017 Totale bijdrage Mook en Middelaar Gelderland- Zuid Kwaliteitstoezicht PGB Gemeente Gelderland-Zuid Inwoners aantal 1/1/2016 Bijdrage Gemeenten Beuningen Druten Berg en Dal Heumen Nijmegen West Maas en Waal Wijchen Buren Culemborg Geldermalsen Lingewaal Maasdriel Neder-Betuwe Neerijnen Tiel Zaltbommel Mook en Middelaar

192 Deel 3 Wmo-toezicht algemene voorzieningen 2017 Totale bijdrage Mook en Middelaar Gelderland- Zuid Bijdrage scenario A Gemeente Gelderland Zuid Inwoners aantal 1/1/2016 Scenario A Beuningen Druten Berg en Dal Heumen Nijmegen West Maas en Waal Wijchen Buren Culemborg Geldermalsen Lingewaal Maasdriel Neder-Betuwe Neerijnen Tiel Zaltbommel Mook en Middelaar

193 2017 Totale bijdrage Mook en Middelaar Gelderland- Zuid Bijdrage scenario B Gemeente Gelderland Zuid Inwoners aantal 1/1/2016 Scenario B Beuningen Druten Berg en Dal Heumen Nijmegen West Maas en Waal Wijchen Buren Culemborg Geldermalsen Lingewaal Maasdriel Neder-Betuwe Neerijnen Tiel Zaltbommel Mook en Middelaar

194 2017 Totale bijdrage Mook en Middelaar Bijdrage gemeenten Gelderland Zuid Bijdrage scenario C Gemeente Gelderland Zuid Inwoners aantal 1/1/2016 Scenario C Beuningen Druten Berg en Dal Heumen Nijmegen West Maas en Waal Wijchen Buren Culemborg Geldermalsen Lingewaal Maasdriel Neder-Betuwe Neerijnen Tiel Zaltbommel Mook en Middelaar

195 2017 Totale bijdrage Mook en Middelaar Gelderland Zuid Bijdrage scenario D Gemeente Gelderland Zuid Inwoners aantal 1/1/2016 Scenario D Beuningen Druten Berg en Dal Heumen Nijmegen West Maas en Waal Wijchen Buren Culemborg Geldermalsen Lingewaal Maasdriel Neder-Betuwe Neerijnen Tiel Zaltbommel Mook en Middelaar

196 Evaluatie en doorontwikkeling Wmo-toezicht Gelderland-Zuid auteur Rinske van der Bij en Manon te Vruchte uitgave GGD Gelderland-Zuid datum 16 november 2016 afdeling AGZ/Wmo Toezicht Centraal postadres Postbus BC Nijmegen Hoofdvestigingen GGD Gelderland-Zuid Regio Nijmegen (Nijmegen) Rivierenland (Tiel) Bezoekadres Groenewoudseweg TV Nijmegen T: (088) F: (024)

197 Evaluatie Wmo-toezicht en doorontwikkeling Gelderland-Zuid pagina 2 van 23 Inhoudsopgave 1 Inleiding Start Wmo-toezicht 2015/ Deel 1: Evaluatie van de opdracht Wat is er allemaal gedaan in 2016? Productontwikkeling 1 januari tot 1 oktober Openbaarmaking Overige taken/activiteiten Samenwerking gemeenten Samenwerking (landelijke) Inspecties Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Conclusies 2016 en scenario s Scenario Scenario Scenario Deel 2: Nieuwe vraagstukken Kwaliteitstoezicht bij persoonsgebonden budget Aanvraag pgb Problemen met de kwaliteit Mogelijkheden onderzoek kwaliteit Materiële controle 17 4 Deel 3: Toezicht algemene voorzieningen Inleiding Algemene voorzieningen Wat levert toezicht op algemene voorzieningen op? Uitwerking scenario s Scenario A Scenario B Scenario C Scenario D 22 5 Bijlage 1 23

198 Evaluatie Wmo-toezicht en doorontwikkeling Gelderland-Zuid pagina 3 van 23 1 Inleiding In deze evaluatie nemen we u mee in de ontwikkelingen van het Wmo-toezicht. In samenspraak met de ambtelijke werkgroep beschrijven we wat er tot nu toe in 2016 is gedaan, wat de resultaten daarvan zijn en welke uitdagingen dit met zich meebrengt voor het Wmo-toezicht voor 2017 en verder. 1.1 Start Wmo-toezicht 2015/2016 Sinds 1 januari 2015 zijn gemeenten integraal verantwoordelijk voor de uitvoering en het toezicht op de naleving van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (hierna: Wmo 2015). GGD Gelderland-Zuid is als toezichthoudend ambtenaar benoemd door alle gemeenten in Gelderland- Zuid en Mook en Middelaar. Per 1 januari 2015 is toezicht naar aanleiding van calamiteiten- en geweldsincidenten operationeel. Het Algemeen Bestuur van de GGD heeft op basis van de notitie Inrichting Structureel Wmo-toezicht maatwerkvoorzieningen 2016 e.v. op 1 oktober 2015 besloten vanaf 1 januari 2016 het toezicht op maatwerkvoorzieningen als volgt uit te voeren: - Toezicht naar aanleiding van meldingen van calamiteiten en geweldsincidenten; - Toezicht naar aanleiding van signalen; - Toezicht bij nieuwe aanbieders 1 ; - Toezicht bij aanbieders die onder (verscherpt) toezicht stonden van landelijke inspecties voordat de decentralisatie zijn beslag kreeg dan wel inmiddels onder (verscherpt) toezicht van de Wmo-toezichthouder staan. In de vergadering van het Algemeen Bestuur van 1 oktober 2015 is daarnaast opdracht gegeven tot: - Ontwikkelen van toezicht op algemene voorzieningen; - Doorontwikkeling risicoprofielen en toetsingskader; - Samenwerking creëren met andere Wmo-toezichthouders en met de Rijksinspecties; - (opzetten) Deskundigheidsbevordering toezichthouders en houden van intervisie; - Afstemmen met gemeenten inzake handhaving; 1 Nieuwe aanbieders zijn aanbieders die na 31 december 2013 voor het eerst maatwerkvoorzieningen aanbieden die ze daarvoor nog nooit hebben geleverd. Aanbieders die maatwerkvoorzieningen hebben geleverd onder de oude AWBZ vallen daarmee niet onder deze definitie.

199 Evaluatie Wmo-toezicht en doorontwikkeling Gelderland-Zuid pagina 4 van 23 2 Deel 1: Evaluatie van de opdracht 2.1 Wat is er allemaal gedaan in 2016? Het Wmo-toezicht wil een bijdrage leveren aan de beste maatschappelijke ondersteuning in Gelderland-Zuid. Burgers/cliënten staan daarbij centraal. Het is daarom van belang dat zowel burgers/cliënten als de aanbieders van maatschappelijke ondersteuning goed op de hoogte zijn van de rol van het Wmo-toezicht en wat we voor de verschillende partijen betekenen. Na bijna 2 jaar ervaring met de uitvoering van Wmo-toezicht, is er veel om op terug te blikken. Daarnaast zorgt de dynamiek van het sociale domein ook voor genoeg stof tot evaluatie. Hieronder volgt een beschrijving en evaluatie van de werkzaamheden die zijn uitgevoerd op basis van de opdracht die in oktober 2015 aan Wmo-toezicht is verstrekt en het daaruit voortvloeiende jaarwerkplan Productontwikkeling 1 januari tot 1 oktober 2016 Sinds 1 januari 2016 voert Wmo-toezicht Gelderland-Zuid het Wmo-toezicht uit conform de besluitvorming van oktober 2015 van het Algemeen Bestuur van de GGD. Naast onderzoek naar meldingen van calamiteiten/geweld kreeg Wmo-toezicht opdracht om onderzoek te doen n.a.v. signalen, naar nieuwe aanbieders en aanbieders die eerder onder toezicht stonden. - Toelichting Calamiteiten/geweld: vaak voert de aanbieder eerst zelf onderzoek uit. Het Wmo-toezicht monitort dit proces en neemt het zo nodig over. Door deze aanpak zijn in 2016 minder uren nodig geweest voor deze onderzoeken dan vooraf ingeschat; - Toelichting signaalgestuurde onderzoeken: om een oordeel te kunnen geven over de kwaliteit van de geboden maatschappelijke ondersteuning is een diepgaand onderzoek nodig. Hierdoor hebben onderzoeken naar aanleiding van signalen in 2016 meer tijd gekost dan vooraf ingeschat. - Toelichting nieuwe aanbieders: dit betreft een eerste kennismaking om te kijken of aanbieders, op het gebied van kwaliteit, een goede start hebben gemaakt. Door deze kennismaking hebben we gemonitord of aanbieders voldoende kwaliteit bieden. Dit kan met een minder diepgaand onderzoek dan signaalgestuurde onderzoeken, maar kost meer tijd dan vooraf ingeschat. - Toelichting toezichtverleden: in 2016 hebben we prioriteit gegeven aan de aanbieders met een toezichtverleden waarover óók signalen waren. Daardoor hebben we evenveel tijd aan deze onderzoeken gespendeerd als aan de signaalgestuurde onderzoeken. In praktijk zien we ook sommige aanbieders met een toezichtverleden die nog steeds goed worden gevolgd door de Inspectie voor de Gezondheidszorg c.q. Inspectie Jeugdzorg. Dit is aan de orde omdat de betreffende aanbieder naast Wmo-cliënten een groot deel Wlz- en/of Zvw-cliënten behartigt. Het Wmo-toezicht heeft in die gevallen ervoor gekozen om de aanbieders met een toezichtverleden zónder signalen, te monitoren door middel van een quickscan. Het Wmo-toezicht heeft in die gevallen onderzocht of de aanbieder nog wordt

200 Evaluatie Wmo-toezicht en doorontwikkeling Gelderland-Zuid pagina 5 van 23 gevolgd door een (Rijks)inspectie en welke verbetermaatregelen de (Rijks)inspecties opleggen. Op basis van de resultaten van de uitgevoerde verbetermaatregelen hebben we beoordeeld of de kwaliteit van de ondersteuning aan Wmo-cliënten voldoende vooruitgang boekt. Samengevat is een van de belangrijkste ervaringen in 2016 dat bij onderzoeken van aanbieders waarover signalen zijn, veel meer tijd nodig is geweest dan oorspronkelijk begroot. Het is echter van belang om de signaalgestuurde onderzoeken op deze manier te blijven vormgeven, omdat gemeenten met de bevindingen en adviezen daadwerkelijk een grondslag hebben voor kwaliteitsverbetering, al dan niet in de vorm van handhaving. Bijlage 1 geeft een overzicht van de diverse processtappen inclusief de benodigde tijd die Wmo-toezicht nodig heeft voor een signaalgestuurd onderzoek. De volgende categorieën waren in 2016 niet begroot, maar zijn wel door Wmo-toezicht uitgevoerd: - Vragen van gemeenten in Rijk van Nijmegen over de kwaliteit van de ondersteuning die door pgb-houders wordt ingekocht. Op verzoek van die gemeenten heeft Wmo-toezicht geadviseerd over enkele aanbieders. Deze categorie is opgenomen onder de titel Advisering en consultatie pgb. - Onderzoeksverkenning signalen : in de praktijk is gebleken dat niet alle signalen leiden tot een onderzoek. Om tot dit oordeel te komen onderzoekt Wmo-toezicht echter wel altijd aard en omvang van de gemelde signalen. In onderstaand schema staat een overzicht van de oorspronkelijk begrote onderzoeken en activiteiten en de daadwerkelijk uitgevoerde onderzoeken en de ureninzet tot

201 Evaluatie Wmo-toezicht en doorontwikkeling Gelderland-Zuid pagina 6 van 23 Schematische weergave uitvoering 1 januari oktober 2016 Uitvoering Wmo-toezicht conform basisscenario plus 1 (besluit AB van 1 okt. 2015) Begroot okt Gerealiseerd (1 januari-1 oktober 2016) Aantal Uren aantal uren OZ Calamiteiten/geweld (40 uur p.casus) uur (20 uur p. casus) Signalen (zonder follow up en (16 uur p.casus) (200 uur p. casus) openbaarmaking) Nieuwe aanbieders, onderverdeeld 240 (16 uur p.casus) 3 vooroz 9 uur (3 uur p. casus) naar vooronderzoeken 2 en volledige uur (32 uur p. casus) onderzoeken (zonder follow up en zonder openbaarmaking) volledige oz Toezichtsverleden (i.c.m. signalen) 4 96 (24 uur p.casus) uur (200 uur p. casus) Uitvoering Wmo-toezicht van activiteiten die niet waren begroot in 2016 Toezicht good governance Advisering en consultatie m.b.t. pgb Varieert per consultatie en nvt 200 advisering Onderzoeksverkenning signalen 5 50 (10 p. casus) Beleid Wmo-toezicht conform basisscenario plus 1 Beleidsontwikkeling 1254 uur op jaarbasis 917 uur Openbaarmaking Het Wmo-toezicht is voorstander van transparantie. Daarom en in het licht van maatschappelijke ontwikkelingen stelt zij voor om vanaf 2017 rapporten openbaar te maken. Het juridisch kader voor actieve openbaarmaking 5 biedt hiervoor handvatten en beschrijft de procedure waaraan voldaan moet worden. Voordat een rapport openbaar gemaakt kan worden, moet telkens een (juridische) toets op grond van de wet uitgevoerd worden en de procedure voor actieve openbaarmaking zorgvuldig gevolgd worden. Het Wmo-toezicht maakt daarbij onderscheid in een procedure voor rapporten naar aanleiding van een incident (calamiteiten en geweldsincidenten) en een procedure voor organisatie brede rapporten. 2 Vooronderzoek: heeft om diverse redenen niet geleid tot een volledig onderzoek. 3 Gaandeweg 2016 blijkt dat er meer nieuwe aanbieders zijn gecontracteerd. Naar schatting betreft dit 40 aanbieders, voor alleen al Rivierenland. Tegelijkertijd blijkt in de praktijk ook dat nieuwe aanbieders nog geen Wmo-cliënten ondersteunen. 4 Het Wmo-toezicht heeft in opdracht van een andere gemeente in het kader van good governance van de lokale toezichthouder meegewerkt aan een groot calamiteitenonderzoek. Deze uren zijn in rekening gebracht bij de Wmo-toezichthouder die de opdracht heeft gegeven. Hierdoor kon Wmo-toezicht de extern gefinancierde uren vervangen. 5 Zie Juridisch kader openbaar maken van rapportages Wmo-toezicht, GGD GHOR NL en GGD Gelderland- Zuid, oktober 2016.

202 Evaluatie Wmo-toezicht en doorontwikkeling Gelderland-Zuid pagina 7 van 23 Om te voorkomen dat de colleges van Burgemeester en Wethouders per rapport moeten besluiten over openbaarmaking wordt voorgesteld om een Beleidsregel Actieve Openbaarmaking rapporten Wmo-toezicht op te laten stellen. Na vaststelling door Algemeen Bestuur GGD van de beleidsregel kunnen rapporten openbaar gemaakt worden Overige taken/activiteiten - Toetsingskader; het toetsingskader Wmo-toezicht Gelderland-Zuid blijkt goed aan te sluiten bij de praktijk voor maatwerkvoorzieningen als ambulante begeleiding, dagbesteding en beschermd wonen. De toezichthouder is goed in staat om de kwaliteit van de geboden ondersteuning te toetsen en of de aanbieders werken conform de contractvoorwaarden die door de gemeenten zijn opgesteld. Ook kan het Wmo-toezicht zich een goed oordeel vormen of de aanbieders werken volgens de principes van zelfredzaamheid en bevordering van de participatie. Het huidige kader is echter te uitgebreid voor voorzieningen als huishoudelijke hulp, hulpmiddelenvoorziening en vervoer. Hiervoor volstaat een toetsingskader van beperkte omvang. - Deskundigheidsbevordering: in aanvulling op de continue deskundigheidsborging van de medewerkers van het team Wmo-toezicht, vindt een keer per kwartaal intervisie plaats met de andere GGD-en die voorop lopen in de ontwikkeling en uitvoering van Wmotoezicht. Dit zijn naast GGD Gelderland-Zuid, GGD regio Utrecht en GGD Amsterdam. Ook houdt GGD GHOR NL eenmaal per kwartaal een uitwisselbijeenkomst voor toezichthouders Wmo om ontwikkelingen te bespreken en samen werkwijzen te ontwikkelen. De VNG en vertegenwoordigers van de IGZ nemen hieraan ook deel. De bijeenkomsten sluiten af met een intervisiebijeenkomst. - Registratie: Om het werk van de toezichthouder inzichtelijk en beheersbaar te maken is het Wmo-toezicht in samenwerking met de archiveringsafdeling van de GGD gestart met het inrichten van een digitaal registratiesysteem. De werkprocessen worden hierin volledig geautomatiseerd en het biedt de mogelijkheid tot management rapportages Samenwerking gemeenten Voor een goede afstemming en om te voorkomen dat zaken dubbel gebeuren, stemt Wmotoezicht Gelderland-Zuid nauw af met (verschillende afdelingen van) gemeenten, zoals contractmanagement. Daarnaast zijn ook afspraken gemaakt met de afdelingen handhaving en fraudebestrijding. - Handhaving: nadat onderzoeken door het Wmo-toezicht zijn afgerond, geeft de toezichthouder bij de betrokken gemeente(n) aan of op basis van de bevindingen een vervolg moet plaats vinden. Dit kan in de vorm van verlengd toezicht door Wmo-toezicht en/of handhaving door gemeente(n). Verlengd toezicht beperkt zich tot de opdracht aan de aanbieder om een verbeterplan in te dienen binnen een vastgestelde tijd. Het Wmo-

203 Evaluatie Wmo-toezicht en doorontwikkeling Gelderland-Zuid pagina 8 van 23 toezicht beoordeelt het ingediende verbeterplan en geeft aan of dit voldoende is om tot de gewenste kwaliteitsverbetering te komen. Vervolgens krijgt de aanbieder drie tot zes maanden de tijd om het verbeterplan uit te voeren. Het Wmo-toezicht voert aan het eind van die periode een her-inspectie uit. Voor acute verbetermaatregelen, hanteert Wmotoezicht een kortere termijn die aansluit bij de veiligheidsrisico s van de geconstateerde tekortkomingen. Daarnaast kunnen gemeenten gebruik maken van hun bevoegdheid tot (aanvullende) handhavingsmaatregelen. Indien zij dit nodig achten, stelt de betrokken gemeente(n) de aanbieder per brief op de hoogte van de te nemen handhavingsmaatregelen. - Signalen van (vermoedens van) fraude, oneigenlijk gebruik of fouten: verschillende signalen over vermoedens van fraude of malversaties komen bij gemeenten en Wmotoezicht binnen. In Rijk van Nijmegen zijn bij bureau Handhaving en bij het Instituut Bijzondere Opsporing vier toezichthouders aangewezen voor de fraudebestrijding. Deze organisaties, het Regionaal Ondersteuningsbureau (ROB) en het Wmo-toezicht komen wekelijks samen in de projectgroep kwaliteit en handhaving. Hierin worden signalen besproken die zowel op kwaliteit als op rechtmatigheid van de geboden maatschappelijke ondersteuning betrekking hebben. Indien nodig stemt Wmo-toezicht haar onderzoek af met de fraudebestrijding van de betreffende gemeenten. In Rivierenland organiseert iedere gemeente, weliswaar in afstemming met het regionaal contractmanagement, afzonderlijk de formele of materiële controle en indien de bevindingen daartoe aanleiding geven de fraudeonderzoeken. Het verdient aanbeveling om hiervoor bovenlokaal een toezichthouder fraude te benoemen die ook afstemt met de regionale contractmanagers en het Wmo-toezicht Samenwerking (landelijke) Inspecties In het brede veld van zorg en maatschappelijke ondersteuning, is een integrale kwaliteitsbewaking van belang omdat ook de hulpverlening integraal geboden moet worden. Op landelijk niveau is afgelopen jaar gestart met verschillende initiatieven door de Rijksinspecties, GGD GHOR NL en de VNG om samenwerking met het Wmo-toezicht te bevorderen en afspraken te formaliseren. Het Wmo-toezicht van GGD Gelderland-Zuid is nauw bij deze ontwikkelingen betrokken als samenwerkingspartner van de Rijksinspecties, maar ook als adviseur en vertegenwoordiger van de Wmo-toezichthouders in GGD GHOR Nederland-verband. De opgedane werkervaring en voortvarende ontwikkeling van het Wmo-toezicht in Gelderland-Zuid draagt positief bij aan de kwaliteitsontwikkeling en versterkt de positie van het Wmo-toezicht. Dit proces is nog lang niet afgerond en noodzakelijk voor de verdere vormgeving van het lokale toezicht.

204 Evaluatie Wmo-toezicht en doorontwikkeling Gelderland-Zuid pagina 9 van Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: VWS) brengt momenteel de ontwikkelingen van het Wmo-toezicht in kaart. VWS wil zich op die manier een beeld vormen van de voortgang van het Wmo-toezicht. Onderwerpen die VWS in ieder geval van belang vindt, zijn: [1] de rol van het Wmo-toezicht bij het persoonsgebonden budget; [2] de rol van het Wmo-toezicht bij de toeleiding naar maatwerkvoorzieningen; [3] de afbakening en afstemming met andere taken van gemeenten, zoals contractmanagement en materiële controles. GGD Gelderland-Zuid is gevraagd om hiervoor input te leveren. VWS brengt dit najaar een bezoek aan GGD Gelderland-Zuid, om het Wmo-werkproces te leren kennen in de praktijk en het gesprek aan te gaan over de stand van zaken van het Wmo-toezicht. 2.2 Conclusies 2016 en scenario s 2017 Wmo-toezicht heeft in 2016 ervaring opgedaan met de vier categorieën aanbieders conform de besluitvorming van het AB in oktober Op basis van die ervaringen, zoals beschreven in paragraaf 2.1, kan worden geconcludeerd dat: - De meldplicht van calamiteiten/geweldsincidenten nog onvoldoende bekend is bij aanbieders. Onderzoek naar calamiteiten en geweld minder uren kost per onderzoek dan vooraf begroot, maar er worden meer onderzoeken in 2017 verwacht op basis van een toenemende bekendheid van de meldplicht. - Er een aparte categorie moet worden toegevoegd: onderzoeksverkenning signalen. - Het onderzoek naar signalen een uitgebreid onderzoek betreft om enerzijds aanbieders de benodigde grondslag te bieden voor kwaliteitsverbetering en anderzijds de gemeenten de benodigde grondslag te geven voor handhaving. Dit kost beduidend meer tijd dan eerder ingeschat. - Het aantal nieuwe aanbieders lijkt toe te nemen en hoger is dan eerder geraamd; het aantal uren per onderzoek naar nieuwe aanbieders is hoger dan eerder ingeschat. De meerwaarde van deze onderzoeken ligt in het vroegtijdige signalering van onvoldoende kwaliteit en de onderzoeken bieden daarmee handvatten voor gemeenten om na te gaan of ze voldoende kwaliteit inkopen bij aanbieders die nieuw zijn op de markt. - Onderzoek bij aanbieders met een toezichtverleden waarover geen additionele signalen zijn ontvangen, anders kan worden ingevuld; met een quickscan kan het Wmo-toezicht monitoren of de aanbieder voldoende vooruitgang boekt met betrekking tot de kwaliteit. Hiervoor is het aantal uren nodig zoals eerder werd begroot voor deze categorie. Zo nodig schaalt Wmo-toezicht op naar een signaalgestuurd toezichtonderzoek bijvoorbeeld in een situatie waarbij de aanbieder niet meer onder de bevoegdheid van de Rijksinspecties valt. Wmo-toezicht constateert dat er meer aanbieders zijn met een toezichtverleden dan eerder werd ingeschat. Op basis hiervan wordt het volgende scenario voorgesteld.

205 Evaluatie Wmo-toezicht en doorontwikkeling Gelderland-Zuid pagina 10 van Scenario 1 Om goed invulling te geven aan de opdracht van het Algemeen Bestuur en recht te doen aan de uitkomsten van de evaluatie zijn in dit scenario de vier categorieën aanbieders opgenomen die vallen binnen de opdracht van het AB voor Wmo-toezicht. Daarbij gaan we uit van een reële inschatting van de werkzaamheden op basis van onze ervaringen over de eerste 9 maanden van In dit scenario zijn de te verwachten aantallen onderzoeken opgenomen. We gaan er van uit dat door toenemende bekendheid van de meldplicht het aantal meldingen in 2017 gestaag zal toenemen. Voor wat betreft de nieuwe aanbieders is op dit moment nog niet exact duidelijk om hoeveel het in 2017 zal gaan. Het scenario houdt in dat er twee keer zoveel signaalgestuurde onderzoeken uitgevoerd worden dan in In dit scenario is ook rekening gehouden met de extra werkzaamheden voor openbaarmaking en opvolging van verbeterplannen van Wmo-aanbieders en de daaruit voortvloeiende herinspecties (verlengd toezicht). Het scenario betekent een uitbreiding van capaciteit in verhouding tot de vastgestelde begroting voor Scenario 1 op basis van uitkomsten evaluatie Aantal Aantal uren onderzoeken 1 Calamiteiten/geweld uur (20 uur p.casus) 2 Onderzoeksverkenning signalen uur (10 uur p.casus) 3 Signalen inclusief 1 follow up-bezoek en openbaarmaking uur (250 p.casus) 5 Nieuwe aanbieders (kennismakingsbezoek) inclusief uur (52 uur p.casus) follow up-bezoek en openbaarmaking 7 Toezichtverleden (quickscan) uur (24 uur p.casus) 8 Tijdelijke beleidscapaciteit: uur Doorontwikkeling/openbaarmaking/registratie- en verantwoordingsprocessen/uniformering van toezicht 9 Grote calamiteit 7 PM 10 Juridische procedure als gevolg van openbaarmaking 8 PM Totaal 3310 uur = 2,32 fte 6 Quickscans zijn onderzoeken naar aanbieders met een toezichtverleden. Dit onderzoek bestaat globaal uit het opzoeken van de resultaten van de onderzoeken uit het toezichtsverleden, uitzoeken wat de follow-up van deze onderzoeken is, informeren bij aanpalende toezichthouders of zij onderzoek doen/hebben gedaan en alle uitkomsten opvragen/monitoren. Op basis van deze informatie wordt bepaald of de aanbieder voldoende opgevolgd is of dat er aanleiding is voor een signaalgestuurd onderzoek. Vooralsnog worden de quickscans niet openbaargemaakt. 7 Wanneer er een grote calamiteit plaats vindt, is in de praktijk gebleken dat dit dermate veel capaciteit vraagt, dat dit niet binnen het jaarwerkplan uitgevoerd kan worden. Hierover zullen dan aanvullende financieringsafspraken gemaakt moeten worden met de gemeenten. 8 Er is geen rekening gehouden met de kosten van mogelijke juridische procedures als gevolg van openbaarmaking.

206 Evaluatie Wmo-toezicht en doorontwikkeling Gelderland-Zuid pagina 11 van 23 De vastgestelde begrotingscapaciteit 2017 is 1,04 9 fte uitvoering. In scenario 1 is in totaal 2,32 fte capaciteit nodig; er is 1,28 fte extra capaciteit nodig. Een deel van deze extra capaciteit kan worden opgevangen door een deel van de financiering voor administratieve ondersteuning in te zetten voor de uitvoering. Het voorstel is de administratieve ondersteuning van 430 uur terug te brengen naar 145 uur. Hierdoor komt 0,17 fte extra formatie voor toezichthouders beschikbaar. In dat geval is binnen de vastgestelde begroting 1,21 fte beschikbaar en is nog 1,11 fte extra capaciteit nodig. NB: scenario 1 gaat uit van een realistisch aantal uren per onderzoek en beleidsontwikkeling. Op het aantal calamiteiten, onderzoeken naar aanleiding van signalen, aantallen nieuwe aanbieders en aanbieders met een toezichtverleden, hebben wij geen invloed. Als dit er meer worden dan geschat en er is meer capaciteit nodig, dan vindt tussentijds overleg plaats met gemeenten over het stellen van prioriteiten cq. aanvullende financiering. De diverse categorieën onderzoeken zijn onderling uitwisselbaar en gedurende het jaar kunnen de uitvoeringsuren flexibel worden ingezet. Dit geldt ook voor de volgende twee scenario s Scenario 2 Indien gemeenten niet kiezen voor het scenario 1 omdat er minder middelen beschikbaar zijn, kan worden overwogen om te kiezen voor scenario 2. In dit scenario worden geen nieuwe aanbieders onderzocht. Ook komen aanbieders die in het verleden onder toezicht stonden niet voor onderzoek in aanmerking. Voordelen: - Onderzoeken naar calamiteiten en geweldsincidenten en de onderzoeken naar signalen kunnen plaats vinden conform scenario 1. - Er is slechts een beperkte uitbreiding van middelen nodig. Nadelen: - Er vindt geen onderzoek plaats naar nieuwe aanbieders. Hierdoor ontstaat het risico dat onvoldoende kwaliteit van zorg niet tijdig wordt gesignaleerd. Daardoor kan de situatie onnodig escaleren. De rijksinspecties hanteren in deze een duidelijk ander beleid. Sinds de decentralisatie van de jeugdhulp toetsen de inspecties Jeugdzorg en Gezondheidszorg of vanaf 2015 gestarte aanbieders van jeugdhulp voldoen aan de basiseisen voor verantwoorde jeugdhulp. Dit onderzoek gebeurt aan de hand van het toetsingskader Nieuwe toetreders jeugdhulp De post Overige toezichttaken á 356 uur is onderdeel geworden van de uitvoeringstaken, zoals hierboven beschreven. 10

207 Evaluatie Wmo-toezicht en doorontwikkeling Gelderland-Zuid pagina 12 van 23 - Er vindt geen onderzoek/quickscan plaats naar aanbieders met een toezichtsverleden. Hierdoor ontstaat het risico dat niet of te laat ontdekt wordt dat een aanbieder nog steeds of weer onvoldoende kwaliteit levert. Scenario 2 Aantal onderzoeken Uren 1 Calamiteiten/geweld uur (20 uur p.casus) 2 Onderzoeksverkenning signalen uur (10 uur p. casus) 3 Signalen inclusief 1 follow up bezoek en uur (250 p.casus) openbaarmaking 4. Tijdelijke beleidscapaciteit: uur Doorontwikkeling/openbaarmaking/registratie- en verantwoordingsprocessen/uniformering van toezicht 4 Grote calamiteit PM (zie noot 7) 5 Juridische procedure a.g.v. openbaarmaking PM (zie noot 8) Totaal: 2550= 1,79 fte De vastgestelde begrotingscapaciteit is 1,04 fte. In dit scenario is in totaal 1,79 capaciteit nodig; er is 0,75 fte extra capaciteit nodig. Een deel van deze extra capaciteit kan worden opgevangen door een deel van de financiering voor administratieve ondersteuning in te zetten voor de uitvoering. Het voorstel is om de administratieve ondersteuning van 430 uur terug te brengen naar 145 uur. Hierdoor komt 0,17 fte extra formatie voor toezichthouders beschikbaar. In dat geval is binnen de vastgestelde begroting 1,21 fte beschikbaar en is nog 0,58 fte extra uitvoeringscapaciteit nodig Scenario 3 Scenario 3 gaat uit van dezelfde categorieën onderzoeken als scenario 2. Maar bij dit scenario blijven we binnen de bestaande begroting, weliswaar aangevuld met de gedeeltelijke omzetting van de administratieve ondersteuning. Er kunnen dan nog minder onderzoeken worden uitgevoerd dan in scenario 2. In totaal is 1,14 fte beschikbaar is voor uitvoering. Voordelen: - Onderzoeken naar calamiteiten en geweldsincidenten vindt plaats conform scenario 1 - Er is geen uitbreiding van middelen nodig. Nadelen: - Onderzoeken naar signalen kunnen beperkt plaats vinden. Hierdoor ontstaat het risico dat wanneer er meer dan 5 signaalgestuurde onderzoeken nodig zijn, er onvoldoende capaciteit beschikbaar is om deze uit te voeren.

208 Evaluatie Wmo-toezicht en doorontwikkeling Gelderland-Zuid pagina 13 van 23 - Er vindt geen onderzoek plaats naar nieuwe aanbieders. Hierdoor ontstaat het risico dat nieuwe aanbieders bij de start al onvoldoende kwaliteit leveren zonder dat het voor de gemeente inzichtelijk is. Daardoor kan de situatie onnodig escaleren. De rijksinspecties hanteren in deze een duidelijk ander beleid. Sinds de decentralisatie van de jeugdhulp toetsen de inspecties Jeugdzorg en Gezondheidszorg of vanaf 2015 gestarte aanbieders van jeugdhulp voldoen aan de basiseisen voor verantwoorde jeugdhulp. Dit onderzoek gebeurt aan de hand van het toetsingskader Nieuwe toetreders jeugdhulp(zie noot 10). - Er vindt geen onderzoek/quickscan plaats naar aanbieders met een toezichtsverleden. Hierdoor ontstaat het risico dat niet of te laat ontdekt wordt dat een aanbieder weer onvoldoende kwaliteit levert. - Er is geen ruimte opgenomen voor tijdelijke extra beleidscapaciteit. Scenario 3 Aantal onderzoeken Uren 1 Calamiteiten/geweld uur (20 uur p.casus) 2 Onderzoeksverkenning signalen 8 80 uur (10 uur p. casus) 3 Signalen inclusief 1 follow up bezoek uur (250 p.casus) 4 Grote calamiteit PM (zie noot 7) 5 Juridische procedure a.g.v openbaarmaking PM (zie noot 8) Totaal: 1630 = 1,14 fte

209 Evaluatie Wmo-toezicht en doorontwikkeling Gelderland-Zuid pagina 14 van 23 3 Deel 2: Nieuwe vraagstukken 3.1 Kwaliteitstoezicht bij persoonsgebonden budget Aanvraag pgb Bij een pgb is het aan de pgb-houder om zelf te bepalen waar hij de benodigde ondersteuning inkoopt en wat de kwaliteit van deze hulpverlening is. 11 De algemene kwaliteitseisen uit hoofdstuk 3 van de Wmo 2015 en de eisen in het gemeentelijk beleid gelden niet voor ondersteuning ingekocht met een pgb. De gemeente heeft geen contractuele relatie met deze zorgverleners of leveranciers. Daardoor kan een gemeente ze niet direct aanspreken op de geleverde kwaliteit. De Wmo 2015 bevat waarborgen die als doel hebben dat het pgb een gelijkwaardig alternatief is voor zorg in natura. 12 Een cliënt die in aanmerking komt voor een maatwerkvoorziening moet daarom voor het verkrijgen van een pgb aan de volgende voorwaarden voldoen: a) Het college acht de aanvrager in staat de aan het persoonsgebonden budget verbonden taken op een verantwoorde wijze uit te voeren 13 ; b) De aanvrager heeft gemotiveerd dat het pgb passend is in zijn specifieke situatie 14 ; c) Naar het oordeel van het college is gewaarborgd dat de maatwerkvoorziening van goede kwaliteit is. Dit betekent veilig, doeltreffend en cliëntgericht 15. De eerste voorwaarde houdt in dat het college de aanvrager in staat acht de aan het pgb verbonden taken op een verantwoorde wijze uit te voeren (o.a. het sluiten van overeenkomsten en het aansturen en aanspreken van de hulpverlener op zijn verplichtingen). Uit het onderzoek van de gemeente moet blijken of de budgethouder voldoet. De aanvrager kan zich ook laten vertegenwoordigen door iemand uit zijn sociale netwerk, een wettelijk vertegenwoordiger, een curator, een mentor of een gemachtigde. De college moet in dat geval beoordelen of de vertegenwoordiger dit namens de cliënt mag en of de vertegenwoordiger hiertoe in staat is. 16 De tweede voorwaarde houdt in dat de aanvrager moet toelichten waarom hij een voorkeur heeft voor een pgb. 17 De derde voorwaarde stelt dat het naar het oordeel van het college gewaarborgd is dat de maatschappelijke ondersteuning van goede kwaliteit is. Doordat de budgethouder zelf regie krijgt over de ondersteuning die hij met het pgb contracteert, krijgt hij de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de geleverde ondersteuning en kan zo nodig bijsturen. Het college kan hierdoor 11 TK , , nr. 3, p Zorgmarktadvies, Onderzoek weigeringsgronden pgb in Wmo 2015 en Jeugdwet, p Art lid 2 sub a Wmo Art lid 2 sub b Wmo Art lid 2 sub c Wmo Zorgmarktadvies, Onderzoek weigeringsgronden pgb in Wmo 2015 en Jeugdwet, p Zorgmarktadvies, Onderzoek weigeringsgronden pgb in Wmo 2015 en Jeugdwet, p. 7.

210 Evaluatie Wmo-toezicht en doorontwikkeling Gelderland-Zuid pagina 15 van 23 vooraf toetsen of de kwaliteit door de budgethouder voldoende is gegarandeerd door van de aanvrager te vragen, bijvoorbeeld in een persoonlijk plan, waar hij zijn ondersteuning inkoopt, op welke manier deze ondersteuning bijdraagt aan zijn participatie en zelfredzaamheid en hoe de kwaliteit van de ondersteuning is gewaarborgd. De gemeente is vrij in de manier waarop zij hier invulling aan geeft Problemen met de kwaliteit Uit onderzoek blijkt dat gemeenten worstelen met de mogelijkheden om een pgb te weigeren. Het is niet eenvoudig voor toeleiders om aan te tonen dat motivering, competentie en/of kwaliteit onvoldoende zijn. Toeleiders zijn vaak niet in staat om de kwaliteit van een aanbieder te toetsen. Daarvoor is vaak grondige kennis nodig van de organisatie en de wijze waarop de aanbieder de taken uitvoert. Ook in het geval van een niet-pluis-gevoel bij toeleiders hebben zij onvoldoende inhoudelijke grond om de kwaliteit ter discussie te stellen. Hiervoor is een goed overleg met cliënten en onderzoek essentieel. 19 Deze worstelingen, vragen en zorgen van gemeenten over de kwaliteit van de ingekochte ondersteuning door pgb-houders, merkt het Wmo-toezicht ook in het Rijk van Nijmegen. Die gemeenten hebben Wmo-toezicht Gelderland-Zuid afgelopen jaar meerdere keren vragen gesteld over de kwaliteit van maatschappelijke ondersteuning die door budgethouders wordt ingekocht. Tevens consulteren deze gemeenten Wmo-toezicht regelmatig om mee te denken in de aanpak van instellingen die worden gefinancierd vanuit pgb en waarover het vermoeden bestaat dat ze onvoldoende kwaliteit van maatschappelijke ondersteuning leveren. Daarnaast blijkt in praktijk tot nu toe dat de toegangspoorten voor maatschappelijke ondersteuning, vooral nagaan of de cliënt de aangevraagde voorziening nodig heeft. Sommige toegangspoorten zijn het afgelopen jaar begonnen met het toetsen van de bekwaamheid van de budgethouder om budget te beheren. Indien deze, of diens vertegenwoordiger, niet bekwaam geacht wordt, dan is een persoonsgebonden budget geen geschikt instrument voor het verkrijgen van maatschappelijke ondersteuning. De aanvrager zou doorverwezen moeten worden naar Zorg in Natura. Het Wmo-toezicht signaleert echter dat met name bij de voorziening beschermd wonen onvoldoende plaatsen beschikbaar zijn via zorg in natura en dat het om die reden voorkomt dat ook niet-bekwame budgethouders toch een toekenning voor een persoonsgebonden budget ontvangen. Ook werden aanvragers van pgb vóór 2015 niet getoetst op bekwaamheid om een pgb te beheren. In de praktijk blijkt nu dat bij herindicering een afwijzing van PGB ongewenste consequenties heeft. Aan gemeenten in Rijk van Nijmegen wordt geadviseerd nader onderzoek te doen naar deze situatie en indien deze signalen worden bevestigd maatregelen te nemen om geen pgb s toe te kennen aan niet-bekwame budgethouders. Voor de individuele budgethouder betekent deze gang van zaken dat hij het risico loopt onvoldoende of slechte ondersteuning te krijgen. De ondersteuning van de cliënt levert dus geen 18 Zorgmarktadvies, Onderzoek weigeringsgronden pgb in Wmo 2015 en Jeugdwet, p Kamerbrief over rapport weigering pgb Wmo 2015 en Jeugdwet, kenmerk DMO, p. 3.

211 Evaluatie Wmo-toezicht en doorontwikkeling Gelderland-Zuid pagina 16 van 23 resultaat op en de cliënt blijft langer dan misschien nodig zou zijn, afhankelijk van maatschappelijke ondersteuning. Het kost de maatschappij dus onnodig zorggeld. Dit leidt tot verspilling in de zorg. Ook voor de gemeenten zijn er nadelige consequenties. Wmo-ondersteuning is uiteindelijk bedoeld om de burger zoveel mogelijk zelfredzaam te maken. Wanneer de toegekende financiering niet optimaal voor de burger wordt ingezet, haalt de gemeente haar Wmo-doelstelling niet: meer zelfredzame burgers met minder geld. Uiteindelijk voldoet de gemeente dan niet aan de wettelijke verplichting in de Wmo. In Rivierenland geeft men aan dat gebiedsteams beoordelen in welke mate iemand in staat is een pgb te voeren. Als de cliënt voor een pgb kiest monitort het gebiedsteam of de resultaten met de cliënt worden bereikt. Als resultaten niet bereikt worden met de inzet van het pgb, kan dit consequenties hebben voor het pgb. Indien nodig stimuleren de gebiedsteams zorgaanbieders om zich in te schrijven op een raamovereenkomst. Hierdoor is een deel van de nieuwe toetreders voor een raamovereenkomst voormalig pgb-aanbieder. Gemeenten in beide regio s constateren dat aanbieders in de regio vaker kiezen voor een contract met de gemeente(n). Hierdoor gaan cliënten met een pgb over naar ZIN Mogelijkheden onderzoek kwaliteit Om na de toekenning van het pgb te controleren c.q. te onderzoeken of de ondersteuning die is ingekocht wel van voldoende kwaliteit is biedt de Wmo 2015 diverse mogelijkheden. De gemeente kan periodiek in gesprek gaan met de budgethouder over de behaalde resultaten met het pgb of (steekproefsgewijs) de daaraan verbonden voorwaarden controleren, waaronder de vraag of de ingekochte ondersteuning aan de kwaliteitseisen voldoet. Zij moet sowieso periodiek nagaan of het pgb nog passend is en op de individuele situatie is afgestemd. 20 Het periodiek heronderzoek betreft een algemene onderzoeksbevoegdheid. Deze moet men onderscheiden van de bevoegdheid om toezicht te houden op de Wmo Ook is het mogelijk om het Wmo-toezicht in te zetten. Wij zijn bevoegd om te controleren of de pgb-houder de verplichtingen uit de toekenningsbeschikking naleeft. Niet alleen de pgb-houder, maar ook de aanbieder bij wie de pgb-ondersteuning is ingekocht is verplicht om aan het onderzoek van de toezichthouder mee te werken. 21 Zo kan de toezichthouder ook bij de betreffende aanbieder inlichtingen vorderen, documenten opvragen en zaken onderzoeken. Tot op heden heeft het Wmo-toezicht geen opdracht om toezicht te houden op de kwaliteit van de ondersteuning die wordt ingekocht door pgb-houders. Indien gemeenten in 2017 van de bevoegdheid van het Wmo-toezicht gebruik willen maken, verwacht de GGD een opdracht om in 20 Artikel Wmo Art Algemene wet bestuursrecht.

212 Evaluatie Wmo-toezicht en doorontwikkeling Gelderland-Zuid pagina 17 van 23 de eerste helft 2017 een plan van aanpak op te stellen voor toezicht bij pgb-houders. Kosten betreffen eenmalig 200 uur in Dit is 0,14 fte. 3.2 Materiële controle Gemeenten zijn druk bezig met de (verdere) vormgeving van de materiële controle. In de notitie Concept Memo Terugkoppeling Materiële Controle van het Rijk van Nijmegen wordt deze controle omschreven als een onderzoek waarbij wordt nagegaan of de door de zorgaanbieder in rekening gebracht prestatie is geleverd en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de cliënt. De controle bestaat uit het nagaan of de geleverde ondersteuning passend (doelmatig) en rechtmatig is. In praktijk merken we dat sommige gemeenten het doelmatigheidsdeel van de materiële controle ruim opvatten en invullen. De doelmatigheid wordt dan ook geoperationaliseerd naar de door gemeenten gestelde kwaliteitseisen. Daarbij wordt niet alleen gekeken of de geleverde maatschappelijke ondersteuning passend is bij de gezondheidstoestand van de burger, maar ook of deze voldoet aan uiteenlopende kwaliteitseisen. Hierdoor ontstaat een overlap met de werkzaamheden van Wmo-toezicht. Om verschillende redenen heeft het Regionaal OndersteuningsBureau (ROB) van Rijk voor Nijmegen onlangs aan Wmo-toezicht gevraagd om, als pilot, enkele aanvullende kwaliteitseisen op te nemen in het toetsingskader. Daardoor kan een rapport van een reeds gepland signaalgestuurd toezichtonderzoek van het Wmo-toezicht door de gemeente gebruikt worden als input voor de eigen materiële controle. De gemeente hoeft voor die aanbieders geen doelmatigheidstoetsing meer uit te voeren en kan zich beperken tot de uitvoering van het rechtmatigheidsdeel van de materiële controle. In de pilot trekken, daar waar kan, de rechtmatigheidcontroleur en de Wmo-toezichthouder gezamenlijk op. Dit gebeurt met inachtneming van de respectievelijke eigen verantwoordelijkheden en bevoegdheden. De ontwikkelde werkwijze van het Wmo-toezicht blijft gehandhaafd. Aanbieders en gemeenten hebben door deze samenwerking minder administratieve belasting. Daarnaast geven de resultaten van het onderzoek van het Wmo-toezicht gemeenten een breder beeld van de kwaliteit van aanbieders, dan met een doelmatigheidscontrole alleen wordt bereikt. Dit is ook logisch gezien doel en definitie van materiële controle. Momenteel is de pilot in een afrondende fase. Vanuit Rijk van Nijmegen is er interesse om deze werkwijze voort zetten. De pilot wordt medio december geëvalueerd. Als hieruit blijkt dat deze wijze van samenwerking werkbaar is en er helderheid is over de afbakening van bevoegdheden en verantwoordelijkheden, dan kunnen de uitkomsten van onderzoeken van het Wmo-toezicht mogelijk gebruikt worden voor de materiële controle van gemeenten. Begin 2017 zal het Wmotoezicht een inhoudelijk en procedureel voorstel hierover opstellen en bestuurlijk voorleggen.

213 Evaluatie Wmo-toezicht en doorontwikkeling Gelderland-Zuid pagina 18 van 23 4 Deel 3: Toezicht algemene voorzieningen 4.1 Inleiding In 2015 is prioriteit gegeven aan de ontwikkeling van het toezicht op maatwerkvoorzieningen. De noodzaak en meerwaarde van toezicht op algemene voorzieningen heeft pas in 2016 aandacht gekregen. De invulling van het toezicht op algemene voorzieningen beschrijven we, net als in de notitie voor de maatwerkvoorzieningen, in verschillende scenario s met bijbehorende begroting. 4.2 Algemene voorzieningen Kenmerkend voor een algemene voorziening is dat het gaat om een in beginsel vrij toegankelijke voorziening. Dat wil zeggen: zonder dat eerst een diepgaand onderzoek naar de behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden van de gebruikers wordt gedaan. Deze voorzieningen moeten een bijdrage leveren aan de zelfredzaamheid en participatie van de cliënt. 22 De diensten activiteiten of zaken kunnen toegankelijk zijn voor specifieke groepen of soms ook voor alle ingezetenen van de gemeente. 23 Over het algemeen is een beschikking vooraf niet noodzakelijk. Op grond van artikel lid e Wmo 2015 dienen gemeenten periodiek een beleidsplan vast te stellen over de algemene voorzieningen die zij aanbiedt aan haar ingezetenen die maatschappelijke ondersteuning behoeven. In dit beleidsplan dienen gemeenten op te nemen welke algemene voorzieningen zij biedt ten behoeve van zelfredzaamheid, participatie en opvang. Te denken valt aan inloopactiviteiten voor mensen die zich eenzaam voelen, voorzieningen die burgers in staat stellen een zinvolle dan wel gestructureerd invulling te geven aan de dag. Maar ook bijvoorbeeld een maaltijdvoorziening, sociaal vervoer, informele buurtzorg, opvang voor daken thuislozen (zonder verdere ondersteuning), winteropvang, vrouwenopvang en algemeen maatschappelijk werk zijn voorbeelden van algemene voorzieningen. Hulp op afstand en cliëntondersteuning zijn verplichte algemene voorzieningen Wat levert toezicht op algemene voorzieningen op? Decentralisatie en transformatie van de zorg en maatschappelijke ondersteuning zijn onder andere doorgevoerd om burgers in een zo vroeg mogelijk stadium een zo licht mogelijke vorm van ondersteuning te bieden. Gemeenten hebben er daarom belang bij om het aanbod van algemene voorzieningen zo optimaal mogelijk te organiseren en aan te bieden. De kwaliteit van algemene voorziening is daarom van belang. Het toezicht op algemene voorzieningen, in de juiste vorm en frequentie waarborgt de kwaliteit ervan. Hierdoor: - doen burgers minder vaak een beroep op maatwerkvoorzieningen. De burger is met de minst mogelijke ondersteuning in staat om zelfredzaam te zijn en te participeren in de samenleving. Dit bespaart gemeenten de kosten voor maatwerkvoorzieningen; 22 Zie Tekst en commentaar Gezondheidsrecht **, Van den Ende 2015, p MvT Wmo 2015, p Zie Tekst en commentaar Gezondheidsrecht **, Van den Ende 2015, p. 196.

214 Evaluatie Wmo-toezicht en doorontwikkeling Gelderland-Zuid pagina 19 van 23 - komen eenzame, verwarde mensen en/of mensen die problemen hebben met zelfredzaamheid en participatie eerder en beter in beeld. Vroeg signalering is een belangrijk middel om afglijden van kwetsbare burgers te voorkomen. Er zijn minder hulp en ondersteuning nodig en minder maatwerkvoorzieningen, waardoor duurdere maatwerkvoorzieningen minder vaak nodig zijn Uitwerking scenario s Voor de ontwikkeling van de scenario s voor algemene voorzieningen is gebruik gemaakt van: - Factsheet Algemene voorzieningen in de Wmo 2015, VNG september De factsheet gaat in op de algemene voorziening en de wettelijke voorwaarden waar deze aan dient te voldoen om een adequate bijdrage te leveren aan de zelfredzaamheid en participatie van de cliënt; - Handreiking Kwaliteitseisen Beschermd Wonen en Maatschappelijke Opvang, VNG mei 2016; - Risicoprofielenanalyse GGD Amsterdam; - Opgedane werkervaring door Wmo-toezicht Gelderland-Zuid bij maatwerkvoorzieningen, inclusief het toetsingskader. Bij de invulling van het toezicht op algemene voorzieningen in scenario s gaat het Wmo-toezicht uit van een risicogestuurd toezicht. Bij algemene voorzieningen ligt signaalgestuurd toezicht minder voor de hand omdat de signaalbronnen niet aanwezig zijn zoals in het geval van maatwerkvoorzieningen. Ten eerste is voor het gebruik van algemene voorzieningen geen individuele toeleiding nodig. Er komen dus geen signalen binnen via de toeleiders die in het geval van de maatwerkvoorzieningen een belangrijke bron van informatie vormen. Ten tweede worden de algemene voorzieningen door individuele burgers wisselend en meer of minder frequent gebruikt. Het structurele karakter ontbreekt met als gevolg dat kwaliteitsproblemen minder snel aan de oppervlakte komen. Ten derde ontbreekt bij een groot deel van de algemene voorzieningen de prikkel tot concurrentie. Dit kan een remmende werking hebben op het leveren van optimale kwaliteit. Een vierde argument om voor risicogestuurd toezicht te kiezen bij algemene voorzieningen heeft te maken met het feit dat er geen individueel ondersteuningsplan met doelen wordt opgesteld en er niet periodiek wordt geëvalueerd. Zicht hebben op en zekerheid krijgen over de kwaliteit van de voorziening is dan extra van belang Scenario A - Toezicht op dag- en nachtopvang (schatting 5 locaties a 234 uur); - Toezicht crisisopvang (in de hele regio, schatting 5 locaties a 234 uur); 25

215 Evaluatie Wmo-toezicht en doorontwikkeling Gelderland-Zuid pagina 20 van 23 - Toezicht op vrouwenopvang (verspreid in de regio, aangeboden door Moviera, schatting 2 locaties a 234 uur). Een toezichtonderzoek in het kader van algemene voorzieningen is vergelijkbaar met een toezichtonderzoek bij een locatie van een maatwerkvoorziening. Per voorziening bedraagt dat 234 uur (inclusief follow up en openbaarmaking). 26 De genoemde algemene voorzieningen zouden in een periode van 2 jaar geprogrammeerd kunnen worden. Het zijn allemaal voorzieningen waar de meest kwetsbare doelgroep gebruik van maakt. Het voorstel is om scenario A iedere twee jaar uit te voeren. Dit betekent dat verdeeld over twee jaar 2808 uur nodig is voor de uitvoering. Per jaar is dit 1404 uur. Dit is 0,99 fte uitvoering. De toezichthouders hebben daarvoor per jaar nog 50 uur administratieve ondersteuning nodig. Dit is 0,03 fte per jaar. Naast capaciteit voor uitvoering is in dit scenario ook structureel beleidscapaciteit nodig van naar schatting 150 uur = 0,10 fte. Daarnaast is tijdelijk voor 2017 nog 150 uur extra nodig = 0,10 fte. Tabel benodigde capaciteit Aantal fte Uitvoering scenario A 0,99 Administratieve ondersteuning scenario A 0,03 Beleid structureel 0,10 Beleid incidenteel 0,10 Totaal 1, Scenario B Scenario B bestaat uit scenario A aangevuld met toezicht op de onafhankelijke cliëntondersteuning. De onafhankelijke cliëntondersteuning is een essentiële schakel in het zo adequaat mogelijk ondersteunen van cliënten, zodat zij (op tijd) de juiste ondersteuning ontvangen. Ervan uitgaande dat er twee organisaties zijn die onafhankelijke cliëntondersteuning bieden, te weten MEE en Zorgbelang, houden we 1 x per 3 jaar toezicht bij beide organisaties. Voor ieder onderzoek wordt 234 uur gerekend. Dit betekent dat, verdeeld over 3 jaar, 156 uur per jaar nodig is voor de uitvoering. Dit is 0,11 fte uitvoering per jaar. 26 Het totaal aantal uren is lager dan bij een signaalgestuurd onderzoek. Met name doordat bij de start geen inventarisatie van signalen nodig is.

216 Evaluatie Wmo-toezicht en doorontwikkeling Gelderland-Zuid pagina 21 van 23 Tabel benodigde capaciteit Aantal fte Uitvoering scenario A 0,99 Uitvoering scenario B 0,11 Administratieve ondersteuning scenario A 0,03 Beleid structureel 0,10 Beleid incidenteel 0,10 Totaal 1, Scenario C Scenario C bestaat uit scenario A aangevuld met toezicht op 2 algemene voorzieningen per jaar. Hierbij valt te denken aan maatschappelijk werk en inloopactiviteiten. Aan iedere voorziening wordt 234 uur besteed. Op jaarbasis is dit 468 uur. Dit is 0,33 fte uitvoering per jaar. Hier komt 30 uur administratieve ondersteuning bij. Dit is 0,02 fte ondersteuning per jaar. Tabel benodigde capaciteit Aantal fte Uitvoering scenario A 0,99 Uitvoering scenario C 0,33 Administratieve ondersteuning A 0,03 Administratieve ondersteuning C 0,02 Beleid structureel 0,10 Beleid incidenteel 0,10 Totaal 1,57

217 Evaluatie Wmo-toezicht en doorontwikkeling Gelderland-Zuid pagina 22 van Scenario D Dit scenario combineert scenario A, B én C. Naast het scenario A houden we bij dit scenario toezicht op de onafhankelijke cliëntondersteuning én twee algemene voorzieningen per jaar. Tabel benodigde capaciteit Aantal fte Uitvoering scenario A 0,99 Uitvoering scenario B 0,11 Uitvoering scenario C 0,33 Administratieve ondersteuning A 0,03 Administratieve ondersteuning C 0,02 Beleid structureel 0,10 Beleid incidenteel 0,10 Totaal 1,68

218 5 Bijlage 1 Voorbereiding - onderzoek binnengekomen signalen: inventarisatie (bij bv aanpalende toezichthouders, Rijksinspecties etc.) 8 uur telefonische navraag bij signaalgevers 4 uur - opstellen plan van aanpak en afstemmen 8 uur Start/documentenonderzoek: - informeren aanbieder 3 uur - informeren gemeenten 2 uur (gemiddeld afh. van aantal gemeenten) - ontvangst en bestuderen opgevraagde documenten 20 uur - Voorbereiding gesprek managers/directie 4 uur - 1 e bezoek managers/directie (2 pers.) 2x4= 8 uur - verwerken uitkomsten en fasering bijstellen 10 uur - voorbereiding gesprek medewerkers/cliënten 4 uur Praktijkonderzoek - gesprekken met cliënten(raad), medewerkers, observaties inzage zorgdossiers en personeelsdossiers (2. personen) 3x10x2= 60 uur - verwerking en analyse informatie 24 uur - afstemming inhoud rapport intern overleg (2 pers.) 6 uur - afronding concept rapportage 8 uur - check op feitelijke onjuistheden incl. reactie 10 uur - afstemmen met gemeenten ikv handhaving 3 uur - aanbieding rapport aan aanbieder en gemeenten 3 uur Openbaarmaking - Juridische check + zienswijze 1 uur Follow up - acute controle ikv veiligheid (2 pers.) 8 uur - herstelplan beoordelen 6 uur - Herinspectie + rapport + openbaar maken 50 uur Totaal 250 uur Centraal postadres Postbus BC Nijmegen info@ggdgelderlandzuid.nl Hoofdvestigingen GGD Gelderland-Zuid Regio Nijmegen (Nijmegen) Rivierenland (Tiel) Bezoekadres Groenewoudseweg TV Nijmegen T: (088) F: (024)

219 Algemeen bestuur Vergadering 15 december 2016 Agendapunt 8.1 Onderwerp Voortgangsrapportage Veilig Thuis Korte samenvatting onderwerp: In bijgaande Voortgangsrapportage beschrijft de nieuwe interim-directeur Veilig Thuis de stand van zaken bij Veilig Thuis Gelderland Zuid. Daarnaast is toegevoegd een conceptbrief van het Algemeen Bestuur voor de raden, waarin de raden van de gemeenten die participeren in Veilig Thuis Gelderland Zuid worden geïnformeerd over de stand van zaken, waaronder de nieuwe route voor de zorgmeldingen van de politie (zie ook agendapunt 8.2). Voorstel te beslissen: 1. Kennisnemen van de Voortgangsrapportage dd. 5 december Instemmen met de brief aan de raden, incl. de 2 bijlagen.

220 Voortgangsrapportage 5 december 2016 Gert Cazemier Interimdirecteur Veilig Thuis Gelderland Zuid 1. Nieuw management Ilse Thissen, procesbegeleider a.i., gestart op dinsdag 8 november Nanja Willemsen, manager a.i., gestart op vrijdag 11 november 2016 Gert Cazemier, directeur a.i., gestart op maandag 14 november Activiteiten De eerste drie weken stonden in het teken van kennismaken met de medewerkers van Veilig Thuis Gelderland Zuid (VTGZ) en het geven van dagelijkse leiding aan het primaire proces van VTGZ. De publiciteit, maar zeker ook de wisseling in het management, heeft de medewerkers zeer geraakt. Inmiddels zijn die emoties wat geluwd en wordt er gezamenlijk hard gewerkt om de processen binnen de organisatie op orde te krijgen. Medewerkers geven ons terug dat de sfeer bij VTGZ de laatste weken is verbeterd. In de Stuurgroep Veiligheidshuis (VHH) van donderdag 17 november is uitvoerig gesproken over de omleiding van de politiemeldingen via het VHH. De nieuwe route voor politiemeldingen 18- en 18+ wordt vanaf 1 december 2016 geïmplementeerd. Met name het regelen van alle organisatorische randvoorwaarden, dossier/casus-registratie en administratieve afhandeling naar het lokale veld, vergt nog veel aandacht van het management. Er zijn twee gesprekken met de Inspectie geweest. Het nieuwe interim-management van VTGZ heeft kennis gemaakt met de Inspectie. Voorts was er regulier voortgangsoverleg door de voorzitter van het DB van VTGZ, de gemeentesecretaris van Nijmegen en de interim-directeur van VTGZ met de hoofdinspecteur (mw. Tielen). De stand van zaken bij VTGZ is besproken, alsmede de aanpak voor de komende maanden. Februari 2017 gaat de Inspectie VTGZ hertoetsen in het kader van het verlengd verscherpt toezicht. Over de toetsing van VTGZ aan toetsingskader stap 2 worden eind december concrete afspraken gemaakt. Het management heeft kennisgemaakt met de heer Sprokkereef. Hij is door de VNG en het ministerie van VWS aangewezen om de kwaliteit van de Veilig Thuis-organisaties op peil te brengen. Hij heeft hulp aangeboden om VTGZ snel aan de landelijke eisen te kunnen laten voldoen. Op 15 december wordt door VTGZ een middag georganiseerd voor de sociale wijkteams in ons werkgebied. Thema Veiligheid doen we samen. Met deze bijeenkomst wordt beoogd de samenwerkingsafspraken met betrekking tot onder andere warme overdracht (afschalen) en monitoring te verbeteren en/of te verduidelijken.

221 We organiseren wekelijks een zeepkist overleg met de medewerkers. In circa 30 minuten worden de medewerkers bijgepraat door het management over de belangrijkste ontwikkelingen rond VTGZ en kunnen zij vragen stellen. 3. Voortgang herstel- en verbeterplan Samen met de medewerkers van VTGZ wordt gewerkt aan het herstel- en verbeterplan. Medewerkers worden uitgenodigd om hun bijdrage te leveren aan dit plan. De uitvoering van dit plan en de voortgang die daarin wordt gerealiseerd bespreken we wekelijks met de medewerkers. 4. De nieuwe route De afgelopen periode is intensief gewerkt aan het verleggen van de route voor politiemeldingen (18-/18+ via het VHH). Hierover wordt een aparte notitie geschreven en voorgelegd aan het AB. Wij hebben afgesproken de Inspectie en de heer Sprokkereef te informeren over de wijze waarop wij deze nieuwe route vormgegeven. Voor de gemeente Mook en Middelaar (gelegen buiten de Veiligheidsregio Gelderland Zuid) verandert er niets. De politiemeldingen komen binnen bij VTGZ en worden op de gebruikelijke wijze afgehandeld. 5. Wachtlijsten, wachttijden en doorlooptijden Het aantal meldingen neemt toe, tegelijkertijd hebben we te maken met aflopende arbeids- of zzpcontracten. Het werven van voldoende gekwalificeerde medewerkers kost veel tijd en is niet eenvoudig. Van alle meldingen wordt bij de frontoffice op basis van beschikbare informatie vastgesteld hoe hoog de urgentie en de veiligheidssituatie is. 6. Huisvesting Het DB heeft besloten de herhuisvesting van VTGZ uit te stellen tot 1 januari De bedoeling is om dan te verhuizen naar het hoofdgebouw van GGD Gelderland-Zuid. 7. Overgang van onderneming Met ingang van 1 januari 2017 komen de medewerkers van Jeugdbescherming Gelderland, die werken voor VTGZ, in dienst bij GGD Gelderland-Zuid. De vakbonden hebben na langdurige onderhandelingen ingestemd met het sociaal plan, de ondertekening vindt nu plaats. Thans worden op basis van dit sociaal plan afspraken gemaakt met betrokken medewerkers

222 Aan de raden van de gemeenten die participeren in Veilig Thuis Gelderland Zuid ons kenmerk: GGD/N/VT/1466/16/GCas uw kenmerk: nvt datum: 15 december 2016 Betreft: Voortgang Veilig Thuis Geachte Raad, Wij hebben u per brief van 14 november 2016 geïnformeerd over de extra maatregelen die worden getroffen bij Veilig Thuis Gelderland Zuid (VTGZ). In de raadsinformatiebijeenkomsten in Maurik en Wijchen, op dinsdag 15 november 2016, hebben we daarover met u gesproken en is de nieuwe interim-directeur Veilig Thuis geïntroduceerd. De extra maatregelen zijn nodig in het kader van onze maatschappelijke doelstelling, het voorkomen van en adequaat en tijdig handelen bij huiselijk geweld en ouder- en kindermishandeling in onze regio. De opdracht De afgelopen weken is er door het interim-management Veilig Thuis gewerkt aan de uitvoering van de afgekondigde extra maatregelen, te weten: 1. het verbeteren van de ketensamenwerking met zowel de veiligheidsketen als het lokale veld. En in het verlengde daarvan het sturen op de noodzakelijke competenties, houding, gedrag en het adequaat uitvoeren van de vastgestelde werkprocessen in de keten door de medewerkers van Veilig Thuis. 2. het verleggen van de procesregie bij de zorgmeldingen van de politie. Voor Mook en Middelaar verandert er niets. De zorgmeldingen van de politie uit deze gemeente blijven rechtstreeks bij Veilig Thuis Gelderland Zuid binnenkomen. Organisatieontwikkeling Het management is intensief betrokken bij de interne werkprocessen. Op die manier wordt een goed zicht verkregen op de werkwijze, de knelpunten en onduidelijkheden etc. Werkende weg worden de processen verduidelijkt, alsmede de onderlinge taakverdeling. Met de medewerkers wordt individueel en groepsgewijs gesproken over de processen binnen VTGZ en de voortgang van het verbetertraject. Centraal postadres Postbus BC Nijmegen Bezoekadressen Mariënburg 30 (De Mariënbeurs) 6511 AB Nijmegen J.S. de Jonghplein 2 (GGD-gebouw) 4001 WG Tiel T: E: veiligthuis@ggdgelderlandzuid.nl W:

223 datum: 15 december 2016 ons kenmerk: GGD/N/VT/1466/16/GCas pagina 2 van 2 Wekelijks is er een zeepkist -overleg met de medewerkers. In circa 30 minuten worden de medewerkers bijgepraat door het management over de belangrijkste ontwikkelingen rond VTGZ en kunnen zij vragen stellen. Ter informatie is bijgevoegd de voortgangsrapportage van de interim-directeur Veilig Thuis Gelderland Zuid. Ketensamenwerking In nauwe samenspraak tussen het Veiligheidshuis (VHH) en Veilig Thuis Gelderland Zuid wordt nu gewerkt aan het voorbereiden van de nieuwe route voor de zorgmeldingen van de politie. Een wijziging die overigens qua registratie en organisatie goede en concrete afspraken vergt. Vanaf 1 december 2016 wordt toegewerkt naar het verleggen van de route. Het streven is dat dit op 1 januari 2017 volledig operationeel is. In bijlage 2 vindt u de Notitie Van voorportaal naar routeeroverleg (routeringsknooppunt) van VHH en VTGZ. Op 15 december wordt door VTGZ een middag georganiseerd voor de sociale wijkteams in ons werkgebied. Thema Veiligheid doen we samen. Met deze bijeenkomst wordt beoogd de samenwerkingsafspraken met betrekking tot onder andere warme overdracht (afschalen) en monitoring te verbeteren en/of te verduidelijken. Inspectie Er is de afgelopen maand tweemaal overlegd met de Inspectie. Februari 2017 wordt Veilig Thuis Gelderland Zuid opnieuw getoetst in verband met het verlengd verscherpt toezicht (Toetsingskader Stap 1). Alle inspanningen van medewerkers, staf en management zijn erop gericht dat de Inspectie in april 2017 het verscherpt toezicht kan beëindigen. Ik vertrouw erop u hiermee voor dit moment voldoende te hebben geïnformeerd. Met vriendelijke groet, namens het Algemeen Bestuur GGD Gelderland-Zuid, Bert Frings Voorzitter Bijlagen: 1. Voortgangsrapportage 2. Notitie Van voorportaal naar routeeroverleg (routeringsknooppunt)

224 Algemeen bestuur Vergadering 15 december 2016 Agendapunt 8.2 Onderwerp Samenwerking VT met VHH van voorportaal naar routeeroverleg (routeringsknooppunt) Korte samenvatting onderwerp: Het Veiligheidshuis (VHH) en Veilig Thuis Gelderland Zuid (VTGZ) hebben de afgelopen maand hard gewerkt aan het verleggen van de procesregie bij de zorgmeldingen van de politie. Er is gewerkt aan het voorbereiden van de nieuwe route voor de zorgmeldingen van de politie. Een wijziging die qua registratie en organisatie goede en concrete afspraken vergt. Vanaf 1 december jl. wordt toegewerkt naar het verleggen van de route. Het streven is dat dit op 1 januari 2017 volledig operationeel is. In de bijgaande notitie Van Voorportaal naar routeeroverleg (routeringsknooppunt) worden de belangrijkste zaken van de veranderde route beschreven. Deze omleidingsroute gaat in eerste instantie gelden voor de duur van het verlengd verscherpt toezicht door de inspectie. De heer Sprokkereef, werkt in opdracht van VNG en VWS aan de kwaliteitsverbetering van Veilig Thuis in het gehele land, ziet geen probleem met de nieuwe route (de positie van Veilig Thuis is niet in het geding). De inspectie spreekt zich niet uit over de route en zal de werkwijze toetsen in de praktijk. Het Algemeen Bestuur wordt gevraagd het werkproces voor het routeringsknooppunt vast te stellen. Voorstel te beslissen: 1. Kennisnemen van de notitie Van Voorportaal naar routeeroverleg (routeringsknooppunt) van het Veiligheidshuis en Veilig Thuis. 2. Instemmen met de notitie Van Voorportaal naar routeeroverleg (routeringsknooppunt) van het Veiligheidshuis en Veilig Thuis.

225 L Aan Leden AB GGD en SG Veiligheidshuis Datum 7 december 2016 Opgesteld door, telefoonnummer Carmen Polman, 2458 Gert Cazemier, Onderwerp Van voorportaal naar routeeroverleg (routeringsknooppunt) In de bijlage treft u de procesbeschrijving aan van de zorgmeldingen politie via het Veiligheidshuis. Deze omleidingsroute gaat in eerste instantie gelden voor de duur van het verlengd verscherpt toezicht door de inspectie. Werkproces Het Veiligheidshuis wordt procesverantwoordelijk voor de verrijking van meldingen met informatie uit het veld (bekend, actieve regie of overige relevante informatie), agendering in het routeringsoverleg, vastleggen van gemaakte afspraken en doorgeleiden naar verantwoordelijke partij. De meldingen die Veilig Thuis binnen krijgt via professionals (bijvoorbeeld ziekenhuis) of burgers maken geen onderdeel uit van deze route. Het is aan Veilig Thuis om te bepalen of zij een melding vooraf willen verrijken met de informatie van de organisaties deelnemend in het Veiligheidshuis of dat Veilig Thuis in een later stadium (tijdens triageproces) de melding verrijkt met informatie van ketenpartners. Hieronder volgt een nadere toelichting op een aantal onderdelen: 1. Privacy Het routeeroverleg vindt plaats onder de verantwoordelijkheid van het Veiligheidshuis en het geldende samenwerkings- en privacy-convenant. De betrokkenen worden geïnformeerd door politie dat er een zorgmelding is opgemaakt en vervolgens worden de betrokkenen door de partij geïnformeerd die met de zorgmelding aan de slag gaat. Tijdens het routeeroverleg checkt de procesregisseur of de betrokkene geïnformeerd is over de zorgmelding door de politie (dient door de politie in de zorgmelding te worden opgenomen). Voor het routeeroverleg wordt via uitwisseling Burgerservicenummer (BSN) aan het betreffende wijkteam gevraagd of zij het huishouden kennen en of er actuele hulpverlening in het huishouden actief is. Indien dit het geval is, wordt gevraagd naar de aard van de hulpverlening (vrijwillig, drang of dwang). Indien er geen sprake is actieve hulpverlening maar het wijkteam wel relevante informatie heeft, is het aan hen om te bepalen of deze informatie wordt gedeeld (mislukte hulpverleningstrajecten, agressie, etc). Ook aan de aanwezige partners in het routeeroverleg wordt gevraagd naar actieve hulpverlening of andere relevante informatie. Het routeeroverleg is 8.2b - Notitie Van voorportaal naar routeeroverleg (routeringsknooppunt) versie 7 dec.docx

226 Fout! Verwijzingsbron niet gevonden. Vervolgvel 1 geen inhoudelijk casusoverleg. Doel is het inzetten van adequate hulp vanuit het adagium 1 gezin, 1 plan, 1 regisseur en daartoe de juiste route te bepalen. Na het routeeroverleg meldt de instantie/het samenwerkingsverband de betrokkenen dat zij de melding van politie hebben ontvangen. 2. Meldingen professionals en burgers De meldingen afkomstig van professionals en/of burgers blijven bij Veilig Thuis binnen komen. Veilig Thuis triageert deze meldingen. Onderdeel van de triage is het bevragen van de politie. Indien Veilig Thuis bijvoorbeeld bij vermoedens van complexe casuïstiek op meerdere leefgebieden gebruik wil maken van de hulpstructuur van het Veiligheidshuis dan kan dat. Veilig Thuis geeft dan aan welke informatie ze met welke partners wil verrijken en bespreken. 3. Verantwoordelijkheidsverdeling Het AB GGD blijft verantwoordelijk voor het overall functioneren van Veilig Thuis. Het routeeroverleg vindt plaats onder verantwoordelijkheid van het Veiligheidshuis. De bestuurlijke verantwoordelijkheid loopt via de Colleges van B&W. 4. Politiemeldingen gemeente Mook en Middelaar Aangezien de gemeente Mook en Middelaar qua politieregio tot Limburg Noord behoort en qua aansluiting bij de zorg waaronder bij Veilig Thuis tot Rijk van Nijmegen behoort, is gekozen voor maatwerk. De politiemeldingen M&M blijven bij Veilig Thuis Gelderland Zuid binnen komen en worden via de reguliere route verrijkt en volgens handelingsprotocol behandeld. 5. Aansluiten partners bij routeeroverleg Op 1 december 2016 is de nieuwe tijdelijke informatie coördinator begonnen in het Veiligheidshuis. Vanaf 19 december 2016 start het routeeroverleg in de nieuwe samenstelling en onder de vlag van het Veiligheidshuis. Regieteams sluiten in Nijmegen aan ter ontlasting van de wijkteams. In overige gemeenten vindt wel rechtstreekse verwijzing naar de wijkteams plaats. JBG sluit aan per 1 januari Afschalen naar hulpverlening Nadat in het routeeroverleg de route voor een melding is bepaald, wordt deze doorgeleid naar de betreffende partner, bijvoorbeeld Veilig Thuis, hulpverlening en sociaal wijkteam. De gemeenten houden toezicht op de hulpverlening zoals die wordt geboden door de door haar gecontracteerde organisaties. Advies Het advies aan het AB GGD en Stuurgroep Veiligheidshuis is het werkproces voor het routeringsknooppunt vast te stellen. 8.2b - Notitie Van voorportaal naar routeeroverleg (routeringsknooppunt) versie 7 dec.docx

227 18+ politie CORV 18- VHH Ontvangst melding Niet- politie meldingen VT Portal L2C VHH Registreren melding Politie Mook- Middelaar wijkteam VHH Onderzoeken / verrijken VT politie J.B.G. Regieteams Portal L2C VHH Agenda RO vullen met nieuwe meldingen VHH Bespreken en verijken meldingen in RO politie VT behandelen casussen VHH Toewijzen casussen aan deelnemers RO J.B.G. Regieteams VHH Rechtstreeks behandelaar bijv: GGZ Portal L2C VHH Registreren afspraken

228 Algemeen bestuur Vergadering 15 december 2016 Agendapunt 9 Onderwerp Vernieuwende en verbindende producten in het kader van de Meerjarenstrategie Korte samenvatting onderwerp: In de vergadering van het AB van 14 april jl. is informatie verstrekt over de (ontwikkeling van de) vernieuwende en verbindende producten in het kader van de Meerjarenstrategie GGD Destijds zijn met name de grote lijnen, waaronder de uitgangspunten, geschetst van de ontwikkeling van de vernieuwende en verbindende producten. Hieronder (en in de bijlagen) worden de vernieuwende en verbindende producten gepresenteerd. Vernieuwende en verbindende producten De Meerjarenstrategie Over bruggen van GGD Gelderland-Zuid is 17 december 2015 vastgesteld door het Algemeen Bestuur. In dezelfde vergadering van het AB is ook aangekondigd dat de GGD de Meerjarenstrategie zal concretiseren door middel van een aantal vernieuwende en verbindende producten. Deze producten zijn uitgewerkt met interne partijen, gemeenten en andere samenwerkingspartners. De GGD geeft hiermee invulling aan de ambitie om kennis en kunde over de werkvelden heen (1) in verbinding, (2) aansluitend op de behoefte van de inwoners en (3) in samenhang met het lokale netwerk te leveren. De volgende zes GGD-brede producten zijn in 2016 uitgewerkt: 1. Een goed begin 2. Gezond ouder worden 3. Welbevinden op school 4. Gezonde opvang en inburgering van vluchtelingen 5. Infectiepreventie / Antibiotica Resistentie 6. Integrale advisering Gezonde Leefomgeving De werkzaamheden die (zullen) worden verricht voor de GGD-brede producten vallen voor een groot deel binnen het uniforme pakket. In een aantal gevallen betreft het facultatieve taken (gezond ouder worden, onderdelen van een goed begin en welbevinden op school). Stand van zaken vernieuwende en verbindende producten In de bijlagen wordt het product beschreven en de stand van zaken per product. Deze zijn toegelicht in het regionaal ambtenarenoverleg. De producten bevinden zich in verschillende fasen; een aantal producten wordt momenteel al uitgevoerd, terwijl andere zich nog in de ontwikkelfase bevinden (zij starten in 2017). Voorstel te beslissen: 1. Kennisnemen van de vernieuwende en verbindende producten in het kader van de Meerjarenstrategie.

229 GOED BEGIN Portefeuillehouder Hannelore Hoogeveen Productverantwoordelijke Goke Zijlmans A. DOEL: Het verbeteren van de preventieve zorg voor en tijdens zwangerschap en eerste levensjaren, met een focus op kwetsbare groepen. Met name bij deze groep is meer gezondheidswinst te bereiken en kan te late en kostbare zorg verminderd worden. vroegtijdig informeren, signaleren en ingrijpen is beter dan interveniëren op latere leeftijd, preventieve interventies bij beginnende problematiek zijn goedkoper dan later ingrijpen, duurzaam kosteneffectief jeugdbeleid kan een doelgroepgerichte preventie-strategie (groot verschil in een kleine groep) worden gerealiseerd. De JGZ heeft sinds 2014 al een andere (flexibele) werkwijze ingevoerd. Door het aantal standaard contactmomenten te reduceren is er meer tijd ontstaan voor extra zorg voor de meer kwetsbare groep. Als we echt het verschil willen maken moeten er preventieve interventies toegevoegd worden. Dit kan echter niet vanuit de financiering van het Basispakket Jeugdgezondheidszorg maar is een onderdeel van de transformatie van de Jeugdzorg. Lees hiervoor de aanvullende notitie. B. MEERWAARDE VAN DEZE PRODUCTEN VOOR DE JEUGD? GEMEENTEN Betere voorbereiding op het ouderschap voor risicogroepen. Het is met name gericht op een bewuste keuze voor al dan niet zwangerschap, door een reëel beeld te schetsen over het zorgen voor een kind. Preventie van kindermishandeling. Outreachend werken met multiproblem-gezinnen. C HOE SLUIT HET PRODUCT AAN BIJ DE MEERJARENSTRATEGIE? Goed Begin is een concretisering van de toekomstvisie van de Meerjarenstrategie. Het sluit aan op de ambitie om een rol als Partner te vervullen op het gebied van gezonde jeugd, en het organiseren van preventie in het sociale domein. Binnen de uitwerking hiervan wordt extra aandacht gegeven aan kwetsbare aanstaande ouders en ouders van kwetsbare jonge kinderen. Dit product richt zich op een bewuste keuze voor ouderschap, en het versterken van de kracht van ouders en het stimuleren van een veilige en gezonde leefomgeving voor (extra) kwetsbare kinderen. In samenwerking met externe partijen als de geboortezorgorganisatie Samen (een samenwerkingsverband met de twee Nijmeegse ziekenhuizen, eerstelijns verloskundigen en Kraamzorgorganisaties), Kinderopvang en de GGD afdelingen Veilig Thuis, AGZ en Gezond Leven zullen producten ontwikkeld worden waarbij de focus ligt op deze speciale groep. D. DOELGROEP De doelgroep kent 3 subgroepen: a) De jong volwassenen met een sterk verhoogd risico, gericht op een bewuste keuze voor het al dan niet zwanger willen worden. Op basis van wetenschappelijke studies is bekend dat een zwangerschap in risicovolle situaties veel risico s met zich meebrengt voor de gezondheid, ontwikkeling en het opvoeden c.q. welbevinden van het kind. b) De a.s. ouders tijdens de zwangerschap en tijdens de eerste levensjaren, waarbij de focus ligt op de kwetsbare zwangere paren en kwetsbare kinderen tijdens de eerste levensjaren. Hierbij is de aandacht voor kinderen tot circa 2 jaar van extra belang omdat er binnen deze groep minder gebruik wordt gemaakt van de kinderopvang, en er daardoor geen gebruik kan worden gemaakt van het signalerend vermogen van hen. 1

230 c) De kinderen tussen de twee en circa vier jaar. Voor deze laatste groep is nauwere samenwerking met de kinderopvang nodig. D. BEOOGD RESULTAAT/MAATSCHAPPELIJK EFFECT Bewustere keuzes tot zwangerschap Competente ouders door passende en tijdige preventieve zorg voor kwetsbare zwangeren en kinderen, gericht op een betere start voor het kind. Minder opvoedingsproblemen. Minder (v)echtscheidingen. Het bereiken van de doelgroep die ondersteuning hard nodig heeft: een doelgroep met meerdere risicofactoren zoals armoede, ervaring met (seksueel) geweld in verleden of heden, geen sociaal netwerk of steun van familie, jong, laag opgeleid en/of middelenmisbruik. Minder of lichtere en tijdige zorg van jeugdhulpverlening Lagere maatschappelijke kosten E. WERKWIJZE Samen met andere afdelingen en met externe samenwerkingspartners (voor Rivierenland is afgestemd met STMR 1 ) een gericht aanbod formuleren. Dit aanbod kent meer onderdelen: 1. Gericht op het bevorderen van een bewuste keuze door jong volwassenen met een extra focus op jong volwassenen in bijv. het praktijkonderwijs en het Speciaal Onderwijs, en de lagere niveaus van het ROC. Dit wordt vorm gegeven door collectieve preventie gefocust op deze bijzondere groep en in aansluiting op seksuele gezondheid. 2. Om de kwetsbare (nog ongeboren) kinderen en gezinnen in een zo vroeg mogelijk stadium te selecteren wordt gebruik gemaakt van risicosignaleringsinstrumenten als Mind2Care 2 in de zwangerschap en Spark 3, GIZ 4 of DMO 5 (Samen starten) in de eerste levensjaren. Deze instrumenten zijn vergeleken op kosten en effectiviteit. Op basis van een inmiddels geformuleerd advies wordt hieruit een keuze gemaakt. 3. Preventie van kindermishandeling wordt een speerpunt van de GGD de komende jaren. Dit wordt geconcretiseerd door intensivering van samenwerking tussen Veilig Thuis en de Jeugdgezondheidszorg, en extra te investeren in scholing gericht op onderkenning, bespreekbaar maken en goede registratie. Een extra reductie van 20% kindermishandeling (landelijke missie JGZ) is realiseerbaar indien buiten het Basispakket Jeugdgezondheidszorg geïnvesteerd wordt in preventieve interventies. Lees hiervoor de aanvullende notitie. F. WELKE BESTAANDE BOUWSTENEN (PRODUCTEN/EXPERTISES) WORDEN BENUT? Er wordt in de te ontwikkelen werkwijze aansluiting gezocht bij Veilig Thuis, Gezond Leven, Seksuele Gezondheid en de Jeugdgezondheidszorg. Met Veilig Thuis willen we graag aan de hand van casuïstiek terugkijken naar de mogelijkheden om in een eerdere fase, of op een andere manier te kunnen interveniëren. Daarnaast willen we uiteraard meer gebruik maken van de expertise van veilig Thuis. De expertise van Gezond Leven is nodig voor het ontwikkelen van collectieve preventie, speciaal voor de kwetsbare groep en de expertise van de makelaar voor het activeren van netwerken. Ook de kennis en het netwerk van de Gezonde School wordt benut. Ook zal aansluiting gezocht worden bij Seksuele Gezondheid van AGZ. 1 De STMR volgt de ontwikkelingen graag. Daarnaast wordt de voorlichting aan jong volwassenen ook voor de regio Rivierenland toegejuicht en wil men graag betrokken worden bij de samenwerking met Veilig Thuis en de scholing preventie kindermishandeling.. 2 Zie voor toelichting bijlage 1 3 idem 4 idem 5 idem 2

231 G. WAT IS NIEUW AAN HET PRODUCT? De GGD sluit aan bij de Eigen Kracht van Ouders; de meeste ouders kunnen hun problemen prima zelf oplossen, of kunnen dat met lichte ondersteuning. Een goed contact in de eerste jaren draagt bij aan het versterken van de eigen kracht en het verlagen van de drempel om ondersteuning te zoeken in een vroeg stadium. De GGD/JGZ versterkt daarmee haar positie als partner voor ouders de Gezonde Jeugd. Een instrument om vroegtijdig risico s te signaleren draagt bij aan het eerder signaleren en bespreekbaar maken van problematiek, waardoor deze niet groter wordt. Het is een iets andere manier van denken. We gaan met de diverse activiteiten concreet actie ondernemen waarvan bewezen is dat dit effectief is voor deze doelgroep. De focus bij de verdere ontwikkeling is minder gericht op een standaard gezin maar gericht op deze speciale groep, en op een intensievere samenwerking in de keten. I. WELKE EXTERNE PARTNERS ZIJN BETROKKEN? Naast de interne samenwerkingspartners wordt de bestaande samenwerking met Kinderopvang, verloskundigen, ziekenhuizen, kraamzorg, algemeen maatschappelijk werk en huisartsen benut. Binnen de Geboorteorganisatie Samen voor Nijmegen e.o., waar JGZ onderdeel van is, wordt al gewerkt aan een zorgpad voor kwetsbare zwangeren (waarin in principe Mind2Care wordt opgenomen) en er wordt overwogen om voor deze groep apart voorlichting te gaan organiseren. In de gemeente Nijmegen loopt in het kader van GIDS-gelden het project Gezonde Start. Hierop wordt zoveel mogelijk aangesloten. Ook wordt gebruik gemaakt van het in dit kader voor Nijmegen uitgebrachte rapport: Adviesnota Gezonde start Programma in gemeente Nijmegen (dec 2015 C. Hosman, S. Smeekens). Omdat deze producten de doelgroep 0 tot 4 jarigen betreffen is afstemming gezocht met Stichting Thuiszorg en Maatschappelijk Werk Rivierenland (STMR). J. WAT IS DE GESCHATTE REALISATIETERMIJN? Om het geheel uit te voeren is fasering gewenst. 1. Collectieve preventie ontwikkelen gericht op betere voorbereiding op het Ouderschap voor jong volwassenen met verhoogd risico op risicovolle zwangerschap medio Kiezen van risicosignaleringsinstrument ( zie hieronder!) 1 febr Implementatie (inclusief scholing) 1 jan Samenwerking met Veilig Thuis is verbeterd door betere samenwerkingsafspraken en door resultaten uit case-reviews 1 sept 2017 Scholing alle JGZ-ers over preventie van kindermishandeling najaar 2017 De realisatietermijnen zijn sterk afhankelijk van samenwerkingspartners, en het vinden van aansluiting op lopende ontwikkelingen etc. BIJLAGEN 1. Beschrijving van risicosignaleringsinstrumenten Mind2Care, Spark, GIZ en DMO P 2. Extra aanvullend aanbod (deze vergen aanvullende financiering) 3

232 Bijlage 1 Mind2Care Voor een systematische aanpak van psychiatrische problemen, psychosociale problemen en middelengebruik tijdens de zwangerschap is het Mind2Care screen-en-advies instrument ontwikkeld. Zwangeren worden niet alleen gescreend, maar wanneer het nodig is wordt er ook een (behandel)advies gegenereerd. Nadat een zwangere de screenvragen online heeft ingevuld verschijnt er direct in beeld of zij in aanmerking komt voor extra psychiatrische en/of psychosociale begeleiding tijdens de zwangerschap. Dit advies bespreekt zij met de verloskundige of gynaecoloog, waarna verwijzing kan plaatsvinden indien nodig. Spark Met het gebruik van SPARK (Structured Problem Analysis of Raising Kids) worden opvoed- en opgroeiproblemen eerder gesignaleerd door ouders en door JGZ-professionals, zo blijkt uit het promotieonderzoek van Ingrid Staal, werkzaam bij de JGZ van GGD Zeeland. Uit haar onderzoek blijkt dat risico s eerder herkend worden, er minder verschillen zijn tussen professionals bij het vroeg signaleren en dat de vervolgacties beter aansluiten bij de behoeften van ouders. In dialoog met ouders worden hun zorgen en zorgbehoeften op gestructureerde wijze gemeten. De jeugdverpleegkundige bespreekt met ouders van peuters verschillende domeinen en vraagt daarbij of zij vragen hebben, problemen ervaren of behoeft aan ondersteuning hebben. De jeugdverpleegkundige maakt ook zelf een inschatting van de ondersteuningsbehoefte en van het risico op opvoed- en opgroeiproblemen GIZ De methodiek Gezamenlijk Inschatten van Zorgbehoeften (GIZ-methodiek) is een integrale taxatiemethodiek waarmee een getrainde professional samen met ouders, jongeren en eventueel andere professionals de krachten, ontwikkel- en zorgbehoeften van een specifiek kind/gezin snel in kaart brengt. De methodiek is gebaseerd op drie varianten van een gestructureerd, motiverend gesprek waarin professionals gebruik maken van overzichtelijke schema s voor ouders en kinderen van verschillende leeftijdsgroepen. DMO P De jeugdgezondheidszorg brengt met het DMO-protocol onderdeel van het programma Samen Starten de ontwikkeling van kind en omgeving in kaart. Zo zouden risico s voor de sociaalemotionele ontwikkeling van kinderen tijdig kunnen worden onderkend. Is het DMO-protocol inderdaad een effectief vroegsignaleringsinstrument? Uitkomst van onderzoek onder meer dan 3600 kinderen van 0-18 maanden is dat ouders in de DMO-regio vinden dat de zorg significant beter aansloot bij hun wensen. Over beschermende factoren waren professionals en ouders het veelal eens. Bij situaties waarin de professional een risico signaleerde, scoorden ouders echter laag op de bijbehorende vragenlijst. Professionals waarderen het voorgeschreven oplossingsgericht werken en empoweren van ouders. 4

233 Bijlage 2 : extra aanbod Goed begin In het kader van de Meerjarenstrategie is het helaas niet haalbaar om uitvoering te geven aan onderstaande producten, die wel een zeer gewenste aanvulling zijn. Dit vergt namelijk extra financiering, en deze producten zijn zuiver op de graat gezien geen Jeugdgezondheidszorg. Het betreft: 1. Preventie, vroegsignalering en begeleiding voor kwetsbare zwangere en jonge gezinnen. Op basis van de huidige regionale situatie hebben experts het advies gegeven om als een structurele interventie Voorzorg en Stevig Ouderschap in te zetten. Door tijdig te interveniëren vindt preventie van kindermishandeling plaats en worden opvoedproblemen voorkomen of gereduceerd. Door deze interventies wordt vooral de doelgroep bereikt, die ondersteuning hard nodig heeft: een doelgroep met meerdere risicofactoren zoals armoede, ervaring met (seksueel) geweld in verleden of heden, geen sociaal netwerk of steun van familie, jong, laag opgeleid en/of middelenmisbruik. Door inzet van deze interventies kan bewezen voorkomen worden dat er later zwaardere hulpverlening ingezet moet worden. 2. Het in de regio uitrollen van zorgcoördinatie kinderopvang In de gemeente Nijmegen zijn goede ervaringen opgedaan met deze zorgcoördinatie, waardoor de begeleiding van kinderen tot 4 jaar versterkt wordt. Door samenwerking met de kinderopvang op het gebied van signaleren, verwijzen en volgen, kunnen we serieuze ontwikkelingsproblemen bij kinderen een stap voor zijn. Centraal staat het contact tussen ouders, professionals en zorgcoördinator. Per onderdeel zijn hiervoor bijlagen toegevoegd. 5

234 Onderdeel Interventie Voorzorg Voorzorg is gebaseerd op Nurse Family Partnership (NFP), in 1977 ontwikkeld door prof. D. Olds in de VS. Het is daar uitgebreid onderzocht en effectief gebleken / Jeugdinterventies 1. Doel Het hoofddoel is het terugdringen van (het risico op) kindermishandeling bij kinderen van een specifieke doelgroep jonge hoog-risico zwangeren om daarmee de ontwikkelings- en gezondheidskansen van de kinderen te vergroten. 2. Subdoelen Kindermishandeling ontstaat vaak in multicausaal verband bij gezinnen die te maken hebben met een opeenstapeling risicofactoren. Daarom werkt VoorZorg systemisch aan diverse subdoelen, waarbij inhoud en prioriteit in samenspraak met de moeder wordt vastgesteld. Voor het bereiken van het hoofddoel is het bereiken van subdoelen bij de moeder als intermediair noodzakelijk. De drie subdoelen waarnaar - via de moeder- gestreefd wordt zijn: De zwangerschaps- en geboorte-uitkomsten voor moeder en kind zijn verbeterd. Gezonde leefstijl: Stressreductie:; Gezonde voeding: Netwerk: De gezondheid- en ontwikkelingskansen van het kind zijn verbeterd. Hechting: Rolopvatting: Het hebben van realistische verwachtingen ten aanzien van het moederschap en de opvoeding; Veiligheid: De persoonlijke ontwikkeling van de moeder is versterkt, zodat zij meer kan betekenen voor haar kind. Opleiding - werk: Het volgen van een schoolopleiding en/of het hebben van betaald werk; Informeel steunend netwerk: Het hebben van een (positieve) relatie met een (mogelijke) partner, familie en vrienden; Formeel steunend netwerk: Het gebruik maken van voorzieningen (zoals schuldsanering, huursubsidie, kinderdagverblijf, GGZ-voorzieningen, etc.); Zelfreflectie: Het hebben van inzicht in de eigen coping mechanismen. Bijvoorbeeld inzicht in de eigen rol bij partnergeweld. 3. Doelgroep De doelgroep van VoorZorg zijn (eerste) kinderen (van -9 maanden tot twee jaar), welke geboren worden bij moeders die te maken hebben met een opeenstapeling van risicofactoren op mishandeling en verwaarlozing, zoals laag opleidingsniveau, huiselijk geweld, middelen gebruik in 6

235 de zwangerschap, beperkte affectieve en pedagogische vaardigheden. De omvang van deze zeer kwetsbare groep is 0,5 tot 1%. 4. Werkwijze VoorZorg bestaat uit huisbezoeken door de VoorZorgverpleegkundige tijdens zwangerschap en eerste twee levensjaren. De huisbezoeken zijn goed gestructureerd en sluiten aan bij de zwangerschap en ontwikkeling van het kind. De inhoud van de huisbezoeken is gebaseerd op (sub)doelen, waarbij per huisbezoek de volgende domeinen worden doorgenomen: - De eigen gezondheid van de moeder (gezonde leefstijl, gezonde voeding, stressreductie). - De gezondheid en veiligheid van het kind (gezonde leefstijl, gezonde voeding en veiligheid). - De persoonlijke ontwikkeling van de moeder (zelfreflectie, opleiding en werk). - De rol van de moeder als opvoeder van haar kind (hechting, spel en voorbeeld gedrag). - De relatie van de moeder met partner, familie en vrienden (steunend informeel netwerk). - Het gebruik van gemeenschapsvoorzieningen door de moeder (steunend formeel netwerk). 5. Beoogd resultaat, maatschappelijk effect. Effecten Voorzorg Randomized Controlled Trial. De RCT studie naar VoorZorg ( ) is uitgevoerd vanuit VUmc / Academische Werkplaats Jeugd en Gezondheid Resultaten Bijna alle vrouwen (98% ) hebben vier of meer risicofactoren; alleenstaand (76%), armoede (74%), ervaring met geweld (68%), middelenmisbruik (25%), depressie (19%) Minder meldingen kindermishandeling (11% vs. 19%) Afname roken tijdens zwangerschap (40% vs. 48%) en erna (49% vs. 62%) Langer borstvoeding (14% vs. 6% bij 6 maanden) Afname huiselijk geweld: fysiek (26% vs. 44%) ; seksueel geweld (3% vs. 18%) Conclusie VoorZorg bereikt een zeer kwetsbare doelgroep, voorkomt kindermishandeling en zorgt voor een gezondere leefomgeving voor ouders en kinderen van 0 tot 2 jaar. 6. Welke bestaande bouwstenen ( producten, expertise ) worden benut? Werkzame elementen in de aanpak van VoorZorg zijn: - VoorZorg bouwt op de voorspelbare en betrouwbare relatie tussen verpleegkundige en a.s. moeder in een kwetsbare fase van het leven van deze moeder en haar kind. Gaandeweg ontstaat vertrouwen, zijn moeders bereid te luisteren en wordt aan gedrag- en leefstijlverandering gewerkt. De relatie tussen moeder en verpleegkundige staat model voor o.a. de relatie die de moeder kan opbouwen met haar kind. - Door de start in de zwangerschap kan prenatale schade verminderd dan wel voorkomen worden, en wordt er al voor de geboorte een hechtingsrelatie opgebouwd tussen de VoorZorgverpleegkundige en de moeder. 7

236 Positieve geboorte-uitkomsten kunnen worden bereikt. VoorZorg werkt systematisch aan het verminderen en stoppen van roken en andere middelen tijdens zwangerschap en eerste levensjaren. Voorkomen wordt dat nicotine - met de toxische en ontregelende werking op het brein - zo veel schade kan aanrichten waardoor in vroege kindertijd kinderen zichzelf beter kunnen reguleren en er minder beroep wordt gedaan op de toch al beperkte affectieve en pedagogische vaardigheden van de moeder. - VoorZorg werkt systematisch aan bewustwording van huiselijk geweld en de consequenties daarvan, aan verbetering van de communicatie en vermindering van agressie tussen partners, aan keuzes ten gunste van veiligheid voor kind en moeder. Huiselijk geweld piekt bij jonge zwangere vrouwen tijdens de zwangerschap. - De afname in stress bij de moeder leidt door een afname van cortisol tot een verminderde stressgevoeligheid bij de foetus waardoor het jonge kind zichzelf beter kan reguleren en minder geneigd is tot acting-out gedrag. - VoorZorg werkt systematisch aan de sensitieve en responsieve interactie tussen moeder en kind met oog voor het belang van hechting door o.a. borstvoeding te stimuleren en regelmatig videohometraining te geven. - VoorZorg bereidt moeders voor op het moederschap, werkt aan veiligheid, betrekt het netwerk van de moeder om geschikte voorwaarden te creëren. - VoorZorg werkt systematisch aan realistische en haalbare doelen, sluit bij de a.s. moeders aan, versterkt het gevoel van eigenwaarde bij moeders en werkt aan het gevoel competent te kunnen handelen. Veel van deze jonge moeders hebben een gebrek aan eigenwaarde, zijn beschadigd en fatalistisch over hun mogelijkheden. 7. Hebben we de vereiste competenties in huis of zijn aanvullende competenties nodig? De interventie wordt uitgevoerd door ervaren Hbo-opgeleide jeugdverpleegkundigen met een aanvullende opleiding tot VoorZorgverpleegkundige. De opleiding tot VoorZorgverpleegkundige bestaat uit de volgende componenten: Zwangerschapsmodule: vier dagen. Hiervan drie dagen specifiek over inhoud en vaardigheden m.b.t. VoorZorg. Daarnaast een dagdeel training over gedragsverandering m.b.t. stoppen met roken en een dagdeel training m.b.t. herkenning van en omgaan met LVB-problematiek (betreft herkennen van en omgaan met zwangeren met een licht verstandelijke beperking). - Babymodule: een dag. - Peutermodule: een dag. - VHT-module (Video Hometraining speciaal voor VoorZorg); gericht op hechting, zonder dat er een opvoedvraag aan vooraf gaat. De training bestaat uit 11 bijeenkomsten. Drie trainingsmodules zijn direct gekoppeld aan de inhoud van de drie handleidingen en de zes domeinen (de gezondheid van de moeder respectievelijk het kind, de persoonlijke ontwikkeling, de rol van de moeder als opvoeder, de relatie met familie en vrienden en het gebruik van gemeenschapsvoorzieningen). De training tot VoorZorgverpleegkundige met bijbehorende materialen is uitgebreid beschreven door Oudhof en van der Maas (2012). 8

237 Welke interne afdelingen en samenwerkingspartners zijn nodig? Keten geboortezorg, Verwijzing naar specifieke hulp zo nodig. 9. Financiën De interventie kost ca ,- per moeder (NCJ juni 2016) Deze kosten zijn binnen 2 jaar terug verdiend (Van Dam 2013) : Investeren in opvoeden en opgroeien loont! Deze studie laat zien dat investeringen in effectieve preventie van pedagogische, psychosociale en psychosomatische problematiek een economisch rendabel alternatief kunnen bieden. VoorZorg laat zien dat een vroegtijdige begeleiding van aanstaande moeders in risicovolle omstandigheden een economisch rendement oplevert van 20 procent. Slechts een beperkt aantal programma s en aanpakken zijn op deze manier onderzocht, maar zij illustreren de mogelijkheden voor gemeenten om met de inzet van de jeugdgezondheidszorg en haar partners de zorg voor kinderen en gezinnen eerder, sneller, effectiever en daardoor beter te realiseren. Daarmee kunnen zij op termijn goedkoper uit zijn: elke geïnvesteerde euro levert namelijk een meervoud op aan maatschappelijke baten. Investeren in de preventieve aanpak van pedagogische, psychosociale en psychosomatische problemen loont! 9

238 Onderdeel Interventie Stevig Ouderschap / Jeugdinterventies 1. Doel Het programma Stevig Ouderschap is bestemd voor gezinnen met een verhoogd risico op opvoedingsproblematiek. De interventie is gericht op het verkleinen van het risico op ernstige opvoedingsproblemen waaronder kindermishandeling. 2. Subdoelen - Verbeterde kennis van en inzicht in de ontwikkeling van het kind - Verbeterde kennis van en vaardigheden m.b.t. de verzorging van het kind - Verbeterde vaardigheden en attitudes in de omgang met het kind - Versterking van het zelfvertrouwen en de competentiebeleving als opvoeders - Herkenning van en omgang met ambivalenties ten opzichte van het kind en het ouderschap - Verbetering van stress-hantering - Vergroting van sociale steun en vermindering van sociaal isolement. 3. Doelgroep De doelgroep bestaat uit gezinnen met een pasgeboren kind, die zijn geselecteerd op basis van een aantal risicofactoren. Het gaat om kwetsbare gezinnen: 5.5 % 4. Werkwijze De door middel van een vragenlijst geselecteerde gezinnen krijgen zes huisbezoeken door een verpleegkundige van de jeugdgezondheidszorg (JGZ). De bezoeken vinden plaats bij de kinderleeftijd van zes weken en 3, 6, 9, 12 en 18 maanden. Tussen het 5e en 6e huisbezoek is er een telefonisch consult. Duur van de huisbezoeken is circa 90 minuten. De huisbezoeken zijn m.b.t. de volgende onderwerpen geprotocolleerd: - hantering van de eigen ontwikkelingsgeschiedenis - beleving van het ouderschap - verwachtingen t.a.v. de ontwikkeling van het kind - sociale steun - verwijzing naar juiste voorzieningen Daarnaast bevatten de huisbezoeken een cliëntgericht gedeelte dat wordt ingeleid door in te gaan op wat goed gaat in het leven van de moeder/ouders, wat zij willen veranderen/verbeteren, en hoe deze verandering gestalte kan krijgen. Nieuw: huisbezoeken prenataal. 5. Beoogd resultaat- maatschappelijk effect Risico op ernstige opvoedingsproblematiek neemt af In 22% van de bezochte gezinnen is een halfjaar na afloop van de huisbezoeken het risico op ernstige opvoedingsproblematiek afgenomen. In de gezinnen, die eenzelfde risicoprofiel hadden, maar geen huisbezoeken kregen, is dit slechts 8%. 10

239 Betere fysieke en psychosociale ontwikkeling Ouders in de bezochte gezinnen melden een betere fysieke en psychosociale ontwikkeling van hun kind. Deze is zelfs vergelijkbaar met de ontwikkeling van kinderen in gezinnen die niet voor ondersteuning in aanmerking komen. De meeste verbetering wordt gevonden in gezinnen met een eerste kind, gezinnen met grote zorgen om het kind en gezinnen met een groot aantal stressoren. Meer empathische interactie en minder fysieke strafmaatregelen De huisbezoeken leiden tot meer empathische interactie juist in díe gezinnen die het grootste risico op opvoedingsproblematiek tonen. Ook zeggen juist díe ouders, die bij de start de zwaarste draaglast ervoeren, door de huisbezoeken vaker alternatieven gevonden te hebben voor fysieke strafmaatregelen. Vroegtijdige toeleiding naar minder zware zorg Als gevolg van de huisbezoeken wordt meer gebruik gemaakt van psychosociale professionele ondersteuning (zoals schuldhulpverlening, maatschappelijk werk en relatietherapie) en minder vaak van medische zorg. Beter toegerust voor het ouderschap In een follow-up onderzoek 5 jaar na afronding van de bezoeken zeggen ouders nog steeds zich beter toegerust te voelen voor hun ouderlijke taken. Ze verschillen in hun beleving van het ouderschap niet langer van een populatie gezinnen die bij de geboorte van hun kind niet in aanmerking kwamen voor huisbezoeken. Als gevolg van de huisbezoeken is de situatie voor ouders dus genormaliseerd. Aanvulling november 2015: Bij gezinnen die gebruikmaakten van de methode Stevig Ouderschap, neemt het risico op ernstige opvoedingsproblematiek af, ontwikkelen de kinderen zich fysiek en psychosociaal beter, is er meer empathische interactie tussen ouders en kinderen, en wordt er eerder gebruik gemaakt van lichtere (aanvullende) zorg. Dat blijkt uit een randomized controlled trial onder 500 gezinnen gevolgd door een lange termijnstudie. Zelfs zeven jaar na deelname aan de methode, voelen ouders zich nog altijd beter toegerust voor hun opvoederstaken dan ouders die geen huisbezoeken kregen en daar wel voor in aanmerking kwamen. 6. Welke bestaande bouwstenen ( producten, expertise ) worden benut? Veronderstelde werkzame ingrediënten zijn: - gerichte selectie van gezinnen leidt tot goede afstemming tussen doelgroep en aanbod, en daarmee tot een efficiënte inzet van middelen; - ervaren en speciaal getrainde interventieverpleegkundigen; - aanbod is gekoppeld aan laagdrempelige en vertrouwde JGZ; - huisbezoeken hebben meerwaarde boven het reguliere JGZ aanbod: snellere signalering van problemen, meer tijd en mogelijkheden tot begeleiding; - aanbod bevat mix van structuur en flexibiliteit / vraaggerichtheid - aanbod bevat mix van ingrediënten: gezondheidsbevordering, opvoedingsondersteuning, verbeteren 11

240 sociale netwerk en persoonlijke ontwikkeling, verwijzen naar andere voorzieningen. 7. Hebben we de vereiste competenties in huis of zijn aanvullende competenties nodig? De interventie wordt uitgevoerd door verpleegkundigen Jeugdgezondheidszorg met minstens drie jaar werkervaring in de JGZ gericht op kinderen van 0-4 jaar. De interventieverpleegkundigen volgen aanvullend een training van 14 dagdelen. In de training wordt kennis overgedragen over de volgende onderwerpen: ouders helpen omgaan met huilbaby's, bevorderen van hechting en sensitiviteit; opvoeden in Surinaamse en islamitische culturen, verslavings- en psychiatrische problematiek bij ouders, preventie van kindermishandeling, ouders helpen omgaan met geweldservaringen in de eigen jeugd. Ook werd geoefend met gesprekstechnieken. Supervisie/werkbegeleiding is bedoeld voor het behandelen van casuïstiek uit complexe gezinnen. 8. Welke interne afdelingen en samenwerkingspartners zijn nodig? Keten geboortezorg Verwijzing naar specifieke hulp zo nodig. 9. Financiën De interventie kost 1.400,- per deelnemend gezin (website Stevig Ouderschap) Kosten baten verhouding niet onderzocht (maar men gaat er vanuit dat deze ook positief is). 12

241 Onderdeel Zorgcoördinatie voor Kindercentra Doel: Vergroten van signalerend vermogen van pedagogisch medewerkers van Kindercentra Intensivering van samenwerking consultatiebureau en kindercentra Doelgroep: Alle kindercentra en consultatiebureaus in regio Nijmegen (excl. Nijmegen 6 ) en de gemeente Neder-Betuwe. Werkwijze Voor dit onderdeel worden zorgcoördinatoren aangesteld met een pedagogische achtergrond. Als op een Kindcentrum door de pedagogisch medewerker getwijfeld wordt aan de ontwikkeling en / of het gedrag van een peuter wordt dit ( na toestemming van de ouder(s)) besproken met de zorgcoördinator. Indien gewenst vindt observatie van het kind plaats op het Kindcentrum. Vervolgens kan dit uitmonden in advies aan pedagogisch medewerker over benaderingswijze, en/ of advies aan ouder. De zorgcoördinator kan, in overleg met het JGZ team, zo nodig ouders begeleiden bij toeleiding naar passende hulp. Rapportage hiervan vindt plaats in het Digitale Kinddossier, zodat de advisering van het consultatiebureau hierop kan aansluiten. Tevens vindt er op kindniveau afstemming plaats met het consultatiebureau. Tijdens deze observatie vallen soms meer kinderen op. Indien gewenst volgt dan verdere actie. Alle Kindercentra worden minimaal 1 x per jaar en bij voorkeur 2 x per jaar bezocht. Hier worden kinderen besproken op initiatief van de pedagogisch medewerkers van de kinderopvang. Dit zijn kinderen die opvallen of waar vragen over zijn. Soms worden de kinderen anoniem besproken, als de pedagogische medewerkers nog geen toestemming aan ouders hebben gevraagd. Soms zijn er vragen over het groepsproces. Ook naast deze twee jaarlijkse bezoeken kan de zorgcoördinator op ieder gewenst moment kinderen bespreken als het kindercentrum hierom vraagt. Ook wordt per Kindcentrum gekeken wat er nodig is om de deskundigheid te onderhouden of te verbeteren. Beoogd resultaat- maatschappelijk effect. Hierbij ook prestatie-indicatoren aangeven en als dat niet mogelijk is proces-indicatoren. (Bijv. aantal bereikte groepen etc. ) Deze werkwijze leidt tot een beter systeem voor het signaleren van kinderen met opvallend gedrag. De contactfrequentie van het consultatiebureau is voor kinderen ouder dan 2 jaar vaak maar 1 keer per jaar. Indien ouders dit zelf niet aangeven of als er voor de professional geen aanleiding is vindt er niet meer contact plaats. Daarnaast is de pedagogische achtergrond van de zorgcoördinatoren een welkome aanvulling op de medische achtergrond van het consultatiebureau. 6 In Nijmegen bestaat deze wekwijze al en vormt onderdeel van Kijk op Kleintjes (KOK) 13

242 De proces-indicatoren zijn: Het aantal overeengekomen bezoeken aan kindercentra Het aantal kinderen dat extra aandacht heeft gekregen van de zorgcoordinator. Het aantal kinderen dat als gevolg van deze werkwijze is doorgeleid naar passende hulp. Welke bestaande bouwstenen ( producten, expertise ) worden benut? De door de zorgcoördinatoren in Nijmegen opgedane ervaring vormt de basis van deze uitwerking. Hebben we de vereiste competenties in huis of zijn aanvullende competenties nodig? Bij voorkeur worden hiervoor aparte zorgcoördinatoren met een pedagogische achtergrond aangesteld. Inzet van jeugdverpleegkundigen met een aanvullende scholing kan ook een optie vormen. Welke interne afdelingen en samenwerkingspartners zijn nodig? Er is draagvlak nodig onder de Kindercentra(nog niet onderzocht). Vanwege de marktwerking in deze sector is er in Nijmegen voor gekozen om ze in dienst te nemen bij de GGD, omdat de overkoepelende instellingen voor kinderopvang allemaal slechts een deel van de markt onder hun hoede hadden. Dit had tevens het grote voordeel dat de observatiegegevens vastgelegd worden in het dossier van het consultatiebureau. Wat is de geschatte realisatietermijn? Dit is relatief eenvoudig te implementeren. Naar verwachting is dit mogelijk binnen zes maanden na toestemming van de gemeenten en bij voldoende draagvlak van de Kindercentra. Financiën In het beschreven werkgebied zijn er momenteel 76 kindercentra. Op basis van de opgedane ervaringen in Nijmegen is er een aanname gedaan van de benodigde extra formatie. Nu zijn er in Nijmegen meer kindercentra met een concentratie van kinderen met een verhoogd risico. Daar tegenover staat dat de reistijden in de regio langer zijn. Per Kindcentrum is het circa 52 uur per jaar. De kosten zijn per Kindcentrum in ,- per jaar. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat de uitvoering structureel plaatsvindt. 14

243 Productbeschrijving Gezond Ouder Worden a) Doel: Het verbeteren van de preventiestructuur ten behoeve van Gezond ouder worden. b) Toegevoegde waarde van de GGD: Expertise over aanpak preventie en gezondheidsbevordering o.a. vanuit Positieve Gezondheid; Kennis over goede en effectieve programma s en deze weten te vertalen naar de lokale situatie; Expertise om toepassingen voor ouderen te realiseren vanuit bestaande producten van o.a. Jeugdgezondheidszorg, seksuele gezondheid inclusief seksuele diversiteit; Beschikken over data m.b.t. de gezondheidssituatie van ouderen en de kennis om dit te koppelen aan andere voor ouderen relevante bronnen; Landelijk netwerk m.b.t. preventie (Centrum Gezond Leven, thema instituten als Kenniscentrum Sport, Voedingscentrum, Trimbos Instituut e.d. ); Gezondheidsmakelaars die in de wijk/gemeente de posities kunnen en mogen nemen als verbindende partij tussen zorg en welzijn; Mogelijkheid om pilots te initiëren en te monitoren met de meest belangrijke partijen zoals de doelgroep en de organisaties/professionals die direct met de doelgroep hebben te maken, waaronder wijkverpleegkundigen en huisartsen. c) Het product sluiten aan bij de Meerjarenstrategie vanuit de volgende speerpunten en ambities: Het sluit aan bij de behoefte van inwoners. Er wordt niets opgezet of ontwikkeld zonder dat (afgevaardigden) van de ouderen daarin mee praten; Uitgangspunt is aandacht voor kwetsbare groepen/ lage SES/ laaggeletterdheid; De versterking van de rol als verbinder en makelaar, mede door het agenderen bij de diverse partijen. Maar ook het betrekken van de doelgroep en het gezamenlijk uitvoerbaar maken van concrete preventie activiteiten. Partner op het gebied van gezonde jeugd. Grootouders zijn in toenemende mate betrokken; Het organiseren van preventie in het sociaal domein, incl. sociale veiligheid Betrouwbare bijdrage aan een veilige en gezonde leefomgeving (Omgevingswet) d) Doelgroep Het betreft hier de senioren. Het aantal senioren van 65+-er neemt tot 2030 met 50% toe en is dan een kwart van de totale bevolking. Gezond ouder willen worden is echter niet leeftijdsgebonden en geldt voor elke levensfase. e) Beoogd resultaat / maatschappelijk effect Gezond ouder worden: Senioren leven langer in goede gezondheid; kwetsbaarheid wordt uitgesteld en/of er valt beter mee te leven; Betaalbaarheid van de ouderenzorg. Gezien de te verwachte bevolkingsopbouw is urgentie hoog om vanuit preventie de kwetsbaarheid zo lang mogelijk uit te stellen en daarmee ook de duurdere zorg; Preventiestructuur: De sociale (informeel en formeel) en fysieke omgeving van senioren ondersteunt hen optimaal hierbij. f) Werkwijze Vanuit een werkgroep waar afgevaardigden van alle afdelingen van de GGD zijn vertegenwoordigd, worden nieuwe producten ontwikkeld en bestaande producten verder ontwikkeld. Vertrekpunten hierbij zijn: Positieve gezondheid, integraliteit en aansluiten op die thema s waar elders nog geen aandacht voor is. Ontwikkelfase We hebben een overzicht over welke programma s al succesvol worden uitgevoerd op preventief gebied en wat de samenhang is tussen alle preventieve en gezondheidbevorderende activiteiten (infrastructuur preventie en sociale kaart); We werken bij elke preventieve aanpak vanuit integraliteit, duurzaamheid en effectiviteit; We hebben inzicht op de leefwereld van zowel vitale als kwetsbare senioren; We hebben in beeld wie onze belangrijkste (lokale) partners zijn, we weten wat ze doen en we dagen ze uit om mee te doen; We zijn alert op welke verbeterslagen we kunnen maken binnen ons reguliere werk.

244 Uitvoeringsfase Vernieuwende pilots monitoren op het snijvlak van zorg en welzijn en zo nodig mee uitvoeren. Het mede uitvoeren heeft hierbij een aanjaagfunctie. Deze is van tijdelijke aard gedurende de pilot en implementatiefase. Het gaat om pilots die daarna door de senioren zelf of andere partijen kunnen worden voortgezet. Zo zijn er steeds weer nieuwe pilots mogelijk. g) De volgende bestaande bouwstenen van de GGD (producten/expertises) worden benut: MMK/AGZ Hitteplan breed uitzetten bij die organisaties/ wijken waar de meest kwetsbare senioren wonen. En dat in samenwerking met Rode Kruis. Streven is om in samenwerking met Gezond Leven een hitteplan klaar te hebben waarin duidelijk is hoe we gezamenlijk kwetsbare groepen kunnen beschermen tegen de risico s van hitte en andere extreme weersomstandigheden. Integrale aanpak Antibiotica resistentie vanuit een werkgroep Gelderse Antibiotica Infectieziekten (GAI) waarin thuiszorg, microbiologen en GGD betrokken zijn. En het inzetten van Deskundige Infectieziekten Preventie(DIP-per) die organisaties/instellingen kan adviseren Adviserend naar o.a. gemeenten m.b.t. Omgevingswet Onderzoeken of er behoefte is bij de senioren om seksuele gezondheid inclusief seksuele diversiteit meer op de agenda te krijgen. Zowel bij organisaties als hulpverleners/welzijnswerkers die met senioren werken. Bv: aandacht voor wonen, zorg en welzijn m.b.t. seksuele diversiteit. Zorgen dat de Roze Loper weer onder de aandacht komt. Communicatie Een interactief informatievoorziening over preventieve en gezondheidbevorderende activiteiten/projecten In de regio. Zowel op lokaal als regionaal niveau. De GGD neemt hierin een voortrekkersrol, waarbij de doelgroep direct wordt betrokken bij de ontwikkeling en de professionals/ organisaties worden gestimuleerd hun input te leveren. JGZ Kan JGZ iets betekenen voor de medeopvoeders van de jeugd, de grootouders? Welke vragen leven er bij deze groep senioren? En vraagt dat om een concrete activiteit vanuit de GGD of andere partners? Gezond Leven Het effectief uitvoerbaar kunnen maken van een samenhangend, integraal, preventief gemeentelijk gezondheidsbeleid binnen alle aangesloten gemeenten van GGD Gelderland-Zuid waarbij specifiek ook de doelgroep ouderen in het beleid is opgenomen. Het inzetten op meerdere aspecten: het verbeteren van beleid, sociale en fysieke omgeving, gedrag en vaardigheden, participatie, preventie en zorg. Samenwerking ( verbindingen) binnen de diverse partijen, eventueel n.a.v. signalen, initiatieven of aan de hand van lokaal en regionaal aanbod ( Geriatrische netwerken, valpreventie, ouderenmishandeling, ontmoetingspunten, eettafels e.d.) Kleinschalige pilots uitvoeren van nieuwe preventieve activiteiten die samen met ouderen en lokale partijen uit de wijk/gemeenten worden opgezet en uitgevoerd. Deze monitoren en bij gewenst effect opnemen in het gezondheidsbeleid van de gemeente en uitbreiden naar andere wijken/gemeenten. Wijken inspireren wijken/gemeentes inspireren gemeentes. Het agenderen van preventie gezond ouder worden bij diverse partijen en het stimuleren tot, ondersteunen en faciliteren bij concrete acties (seniorenbonden, gemeenteambtenaren, eerstelijns professionals, wijkwerkers, woningcorporaties e.d.); Het agenderen van preventie binnen de diverse afdelingen van de gemeente en het stimuleren tot, ondersteunen en faciliteren bij concrete samenwerking ( WMO, Openbare ruimte, Lokale toegangspoort, Zorg m.b.t. aanbestedingen, publieksinformatie); Mindsetting bij de diverse partijen naar Gezond en Gedrag ( Positieve gezondheid) i.p.v. Ziekte en Zorg. Voorbeeld Onbeperkt Houdbaar. Extra aandacht voor de kwetsbare groepen zoals laaggeletterdheid, lage SES. h) Het vernieuwende aan dit product is dat het: structurele aandacht voor het thema ouderen binnen de GGD waarborgt; het thema gezond ouder worden serieus oppakt zodat we, aanvullend op het welzijnswerk, preventieve producten kunnen ontwikkelen op het snijvlak van zorg en welzijn; helpt om de preventieve ideeën vanuit de zorg om te zetten in werkzame interventies.

245 i) De externe partners die hierbij zijn betrokken zijn o.a.: Netwerk 100 met daarbij de klankborggroep en doelgroep panel bestaand uit ouderen Seniorenbonden/KBO s Welzijnsorganisaties Thuiszorg/wijkverpleegkundigen Huisartsen Kerkelijke organisaties j) Momenteel levert de GGD de producten Ouderenmishandeling en Valpreventie. Er zijn meerdere inhoudelijke mogelijkheden om op het gebied van ouderen te komen tot een integrale aanpak. Op het gebied van Gezond Ouder worden, wordt nu echter gewerkt met tijdelijke financiering. Het is aan gemeenten om eventueel extra te financieren voor dit thema, danwel binnen het facultatieve deel van de GGD te herprioriteren.

246 Productbeschrijving Welbevinden op school MtP, november 2016 Welbevinden verwijst naar de sociaal emotionele ontwikkeling van leerlingen: hun emoties, de beleving hiervan, hoe ze deze uiten, hun zelfvertrouwen, sociale vaardigheden en relaties. Wanneer scholen deze ontwikkeling gericht ondersteunen vergroot dit te betrokkenheid van leerlingen bij school, werkt het positief op gezondheidskeuzes en verbetert het de leerprestaties. Bovendien kan het psychische problemen op latere leeftijd voorkomen. De school de plek is waar jongeren een groot deel van hun tijd doorbrengen en is daarom een goede context voor het aanbieden van preventieve programma s. De basis voor een effectieve aanpak is een positief pedagogisch schoolklimaat. 1 Het gaat bij dit product om bij te dragen aan de grotere thematiek van sociale veiligheid, weerbaarheid, mentale fitheid en dergelijke. Doel Het realiseren van een actueel, up-to-date en adequaat ondersteuningsaanbod voor scholen passend bij hun vragen over werken aan Welbevinden. Dit doen we samen met scholen en lokale, regionale en landelijke partners. Hoe sluit het aan bij speerpunten en ambities uit de Meerjarenstrategie? Bij de speerpunten: Partner op het gebied van gezonde jeugd. Het product sluit aan bij de behoeften van scholen; het thema Welbevinden en sociale veiligheid staat met 38% op de 2 e plek als het gaat om verzoeken om ondersteuning bij het werken aan Gezonde School op PO. Van alle VO scholen vraagt 41% ons om ondersteuning bij dit thema. Het ROC Nijmegen heeft voor alle 4 locaties het themacertificaat psychosociale gezondheid aangevraagd dit najaar. Scholen PO en VO zijn volop bezig met de aangescherpte wetgeving Sociale Veiligheid per augustus Bereiken van kwetsbare groepen. We gaan ons primair richten op kwetsbare groepen. We willen onder andere de signaleringskracht vergroten en adequaat handelen nog beter mogelijk maken. Rol als verbinder. Met dit product dragen we bij aan het beter afstemmen van vraag en aanbod. En maken we beter gebruik maken van beschikbare kennis van scholen en partners. Bij de ambities (partner op het gebied van gezonde jeugd/het organiseren van preventie in het sociaal domein/samenwerken aan sociale veiligheid/betrouwbare bijdrage aan een veilige en gezonde leefomgeving): Met dit product dragen scholen en organisaties samen bij aan het bevorderen van welbevinden op school met als basis een positief pedagogisch schoolklimaat. Jongeren zijn de volwassenen van de toekomst. Een goed ontwikkeld mentaal vermogen biedt een gunstig vooruitzicht op het vinden van uitdagend werk, een succesvolle carrière en een beter inkomen. Meer in het algemeen bevordert een goed mentaal vermogen maatschappelijke participatie en sociale betrokkenheid. 2 Doelgroep Scholen PO, SO, V(S)O en MBO. 1 Lammers, J.. Keij, M. et al., Wat w erkt in het bevorderen van het psychisch w elbevinden van kinderen en jongeren op school?, Trimbos Instituut en Pharos, Binnenkort w w w.w elbevindenopschool.nl online. 2 Linden, van der D. et al, Mentaal vermogen: jongeren, Trimbos Instituut, 2009.

247 Beoogde resultaten We ondersteunen alle scholen bij het werken aan Welbevinden op school. De criteria van het themacertificaat Welbevinden van de Gezonde School kunnen hierbij richtinggevend zijn. De behoefte van school staat centraal. In gesprekken horen we de roep om (door-)ontwikkeling van een aantal bouwstenen. Door of met collega-instellingen en ook vanuit de GGD zelf. Waar nodig in samenspraak met gemeenten. Bijvoorbeeld een training voor onderwijspersoneel in het signaleren van psychische problemen bij kinderen en jongeren, een teambijeenkomst visievorming en keuze van een methode Sociaal Emotionele Ontwikkeling. Een platform Welbevinden op school. We organiseren activiteiten waarbij we (landelijke) kennis delen, het aanbod in de regio dichter bij scholen brengen, we scholen (elkaar laten) inspireren, ervaringen uitwisselen etc. Denk aan een werkwijze zoals SchoolsOUT. Werkwijze We ondersteunen alle scholen bij het werken Welbevinden. De vragen van scholen staan hierbij centraal. Met regionale en lokale partners brengen we het aanbod richting scholen beter in beeld. We brengen vraag en aanbod dichter bij elkaar. We organiseren activiteiten, zodat we beter gebruik maken van beschikbare kennis van partners én scholen. En ontwikkelen ontbrekende bouwstenen die nodig zijn om effectief aan Welbevinden op school te kunnen werken. Welke bestaande bouwstenen worden benut? De kennis, ervaring en aanbod van scholen, partners en onszelf op dit thema. Het regionale en landelijke netwerk in de regio op dit thema. Wat is nieuw aan het product? Onze huidige menukaart Welbevinden (illustratie VO) is een overzicht van vooral het landelijk aanbod op collectieve preventie. Graag maken we sterker de verbinding met het aanbod van lokale en regionale partners. Het product maakt het beter mogelijk dat alle partijen het juiste doen op het juiste moment! Zie Mo telt mee!. Welke competenties hebben we (nog niet) in huis? Benodigde competenties hebben we in huis. Wat is de geschatte realisatietermijn? We ondersteunen nu al scholen i.s.m. partners. Dit blijft een continue proces. Welke interne afdelingen zijn betrokken? Met name JGZ en GL. Met bijdragen van Veilig Thuis en MBZ. Welke externe partners zijn betrokken? Lokaal en regionaal: Scholen voor PO, SO, V(S)O en MBO. Partners als Maatschappelijk werk, Pro Persona, Indigo Gelderland, MEE Gelderse Poort, welzijnsorganisaties, Politie, HALT, Bibliotheek etc. Gemeenten. Landelijk: GGD NL, Centrum Gezond Leven, Trimbos Instituut, Pharos, Stichting School en Veiligheid, Onderwijsraden, SLO, NJI, NCJ etc. Welke randvoorwaarden zijn nodig? Menskracht, kennis, netwerk. We besteden nu 8 uur per week aan dit product. Dit willen we opschalen naar minimaal 24 uur per week. In welke fase zit het product: ontwikkelfase of uitvoeringsfase? We voeren nu al uit. En ondersteunen scholen. En ontwikkelen in co-creatie met partners en scholen continue passend aanbod. Dit willen we intensiever gaan doen.

248 Productbeschrijving Gezonde opvang en inburgering vluchtelingen a) Doel Het bevorderen van een gezonde opvang van asielzoekers 1 en een succesvolle integratie van vergunninghouders 2. Dit bevorderen we door het integraal organiseren van de publieke gezondheidszorg (PG). b) Meerwaarde van het GGD-product voor (de behoefte van) gemeente/klanten? een gezonde opvang en inburgering voor vluchtelingen in een doorlopende lijn; vanaf het moment van binnenkomst tot en met de periode van huisvestiging in de gemeenten. zo snel mogelijk toegang tot (informatie en ondersteuning tbv) preventie voor vluchtelingen. Hiermee wordt zwaardere zorg c.q. escalatie van problemen voorkomen; coördinatie van de zorgketen in de opvang en in de gemeenten in iedere gemeente een netwerk tbv vluchtelingen voor de betrokken ketenpartners een rol voor de vluchtelingen zelf in (de ontwikkeling van) de publieke gezondheidszorg. c) Hoe sluit het product aan bij de Meerjarenstrategie? Door de gezondheidsvaardigheden (kennis en vaardigheden tbv de Nederlandse maatschappij en gezondheidszorg) van asielzoekers en vergunninghouders te versterken sluiten we aan bij de behoefte van deze kwetsbare inwoners. Er is in de asielopvang en in de gemeenten oog voor problemen van zowel de kinderen zelf als de ouders. Middels coördinatie van de zorgketen en de verbindende rol tussen de gemeenten en betrokken zorg- en welzijnsorganisaties pakken we onze rol als verbinder. Daarnaast zal de GGD, voor het organiseren van preventie, als kennismakelaar en stimulans voor peers binnen zelforganisaties werken middels het train - de trainer -principe. Het goed en geïntegreerd oppakken van specifieke vraagstukken op infectieziekten- en TBC-gebied, soa-preventie en seksuele gezondheid en gezondheidsvoorlichting draagt bij aan een veilige en gezonde leefomgeving. d) Doelgroep Asielzoekers die verblijven in een COA- opvanglocatie in Gelderland-Zuid en vergunninghouders die (gaan) wonen binnen gemeenten in Gelderland-Zuid. e) Beoogd resultaat / maatschappelijk effect Er is een lokaal netwerk zorg en welzijn rondom vluchtelingen binnen iedere gemeente; integraal (ketenzorg, verbinding asielopvang met wijken). Er is een duidelijke verbetering van het uitwisselen van knelpunten en signalen rondom zorg en welzijn van vluchtelingen. De gemeenten zelf hebben de regie in de integrale keten van wonen, werken en integratie Er is een nauwe samenwerking met vluchtelingenwerk rondom gezondheidsbevordering voor statushouders in iedere gemeente. De inzet bij vergunninghouders is om in het inburgeringsprogramma ruimte te maken voor verstevigen van de gezondheidsvaardigheden. Hierbij wordt gebruik gemaakt van landelijk en in de regio ontwikkeld voorlichtingsmateriaal. Er is in alle gemeenten (kennis van) een sociale kaart op het gebied van zorg en welzijn voor vluchtelingen. Er is een werkwijze ontwikkeld waardoor de vluchteling zelf wegwijs wordt en gezondheidsvaardigheden opdoet vanaf de binnenkomst tot en met de integratie; o vluchtelingen zijn bekend in de wijk; o bekend is wat zij kunnen bijdragen (positieve gezondheid); o zelfredzaamheid is versterkt door uitleg te geven over het gezondheidssysteem in Nederland; o er is zo nodig verwezen naar de juiste instantie (signalering en verwijzing). GGD- medewerkers hebben competenties in cultuursensitief werken (bij voorkeur wordt dit gezamenlijk met de betrokken ketenpartners verworven) 1 Een asielzoeker is een vreemdeling (iemand die niet de Nederlandse nationaliteit heeft) die zijn land heeft verlaten en bij de Nederlandse overheid een asielaanvraag indient. 2 Een statushouder of vergunninghouder is een vluchteling met een verblijfsvergunning ofwel een erkende asielzoeker.

249 Uitvoerende WPG-taken GGD worden op maat van de behoeften van de vluchtelingen efficiënt en doelmatig ingezet, ism de samenwerkingspartners (denk aan Vluchtelingenwerk). f) Werkwijze Coördinatie van de publieke zorg door de regio coördinator Integrale netwerkontwikkeling en onderhoud, op maat, in de gemeenten. Beleidsvoorbereidend zijn voor de gemeenten en ketenpartners, signaleren waar hiaten in de zorg zitten en deze agenderen; Uitvoering van de onderstaande thema s (waar nodig met tolk), in samenwerking met netwerkpartners in zowel de opvanglocaties als in de gemeenten.: o Jeugdgezondheidszorg o Gezondheidsbevordering o Infectieziektenbestrijding inclusief TBC en seksuele gezondheid o Preventiestructuur en netwerkontwikkeling/onderhoud o Monitoring, signalering, advisering en evaluatie o Scholing professionals Vluchtelingen zelf een rol geven middels participatie in projecten en middels zelforganisaties. (informatie mee ontwikkelen, onderhouden en verspreiden; bv uitleg door vluchtelingen zelf over het gezondheidszorgsysteem in NL; Deskundigheidsbevordering tbv cultuursensitief werken, zoveel mogelijk samen met netwerkpartners; Extra inzetten op lokale gezondheidsbevordering in samenwerking met de gemeenten en ketenpartners in lijn met het landelijke ondersteuningsprogramma van VNG en Pharos. Op agenda zetten van zingeving als bevorderende voorwaarde voor gezondheid en participatie. Bv door het genereren van werkervaringsplekken bij de GGD en bij de ketenpartners. g) Welke bestaande bouwstenen (producten/expertises) worden benut? Lokale bestaande netwerken van zorg en welzijn in de gemeenten; De GGD-teams van de jeugdgezondheidszorg, de gezondheidsmakelaars, Algemene gezondheidszorg, Bijzondere Zorg en Veilig Thuis De zorgnetwerken betrokken bij de COA- opvanglocaties en de vergunninghouders; Publieke Gezondheidszorg Asielzoekers (PGA)-dienstverlening, zoals gecontracteerd door het COA (voor het AZC in Nijmegen); Ervaringen met de Eritrese jongeren in Lent en de samenwerking met Vluchtelingenwerk en de gemeente daarin. Ervaringen vanuit de interventies rondom laaggeletterdheid. h) Wat is nieuw aan het product? Integrale uitvoering en netwerkontwikkeling tbv asielzoekers en vergunninghouders Het in positie brengen van vluchtelingen zelf; Inzet digitale middelen in de gezondheidsbevordering; i) Welke externe partners zijn betrokken? COA, GCA, GHOR GZ, gemeenten, Vluchtelingenwerk, huisartsen, Het Interlokaal, maatschappelijk werk, Pro Persona, Indigo, verloskundigen, ISK, taalaanbieders, apothekers, Nidos, welzijnswerk, onderwijsinstellingen, het Werkbedrijf. j) In welke fase zit het product? Vanaf het allereerste moment is er sprake van uitvoering in dit project.

250 Infectiepreventie en Antibiotica resistentie (ABR) Doel Eén van de grootste bedreigingen in de gezondheidszorg is de snelle toename van antibiotica resistentie (ABR). Daarom heeft VWS in juni 2015 een brede aanpak van ABR voorgesteld, waarin ook de publieke gezondheidszorg een belangrijke rol speelt. Als GGD Gelderland-Zuid willen we hier actief op inspringen om goed voorbereid te zijn op toekomstige bedreigingen van niet te behandelen infecties veroorzaakt door resistente bacteriën zowel intramuraal als buiten de muren van instellingen. Hoe sluit het product aan bij de Meerjarenstrategie? Speerpunten: Aansluiten bij de behoefte van inwoners? De verwachting is dat de ABR in Nederland stijgt. Resistentie tegen de meest gebruikte antibiotica kan er toe leiden dat infecties lastig of niet meer te behandelen zijn. Dit is een grote bedreiging voor de volksgezondheid die ook gevolgen heeft voor onze regio. Om aan te kunnen sluiten bij de behoeften van onze inwoners willen we als GGD een regionaal risicoprofiel ABR opstellen. Hierin zullen de specifieke problemen benoemd worden die aandacht vragen in onze regio. Extra aandacht voor kwetsbare groepen? ABR vormt een groot risico voor kwetsbare mensen in zorginstellingen zoals ziekenhuizen, verpleeghuizen en verzorgingstehuizen. Het gaat hierbij met name om ouderen en mensen die door hun algemene gezondheidstoestand verhoogd vatbaar zijn voor infecties. Vaak hebben deze groepen een complex netwerk van zorgcontacten die zich ver buiten zorginstellingen uitstrekken. Er kan naast ziekenhuiszorg bijvoorbeeld sprake zijn van zorgcontacten in een verpleeghuis, revalidatiecentrum en in de thuissituatie, variërend van serviceverleners (bijvoorbeeld maaltijdvoorziening, pedicure) en hulpverleners in de eerstelijnszorg (o.a. thuiszorgmedewerkers, huisartsen, praktijkondersteuners). De GGD wil een coördinatie-, regie- en adviesfunctie uitoefenen op de uitvoering van de aanpak ABR bij deze kwetsbare groepen, met name als er meerdere instellingen bij betrokken zijn. Infectiepreventie is hierbij een van de belangrijkste strategieën.. Versterking van de rol als verbinder en makelaar? De GGD heeft een belangrijke rol in het bevorderen van de aanpak ABR in de regio in overleg en afstemming met regionale ketenpartners. De GGD zal hierin moeten optreden in de rol als verbinder voor ketenpartners binnen en buiten zorginstellingen, zoals medisch specialisten, microbiologen, specialisten ouderenzorg, huisartsen en deskundigen infectiepreventie. Daarnaast kan de GGD ook een belangrijke verbinder zijn naar andere sectoren die te maken krijgen met het thema ABR zoals de veterinaire- en milieu sector. Ambities: Het organiseren van preventie in het sociaal domein Het algemene publiek heeft weinig kennis van ABR en de gerelateerde risico s en maatregelen. Om die kennis te verhogen kan gebruik gemaakt worden van de lokale netwerken en ervaring van GGD Gelderland-Zuid op het gebied van voorlichting en preventie. Betrouwbare bijdrage aan een veilige en gezonde leefomgeving Bijdragen aan de regionale aanpak van ABR, door het opstellen van een regionaal risicoprofiel, overleg en afstemming met ketenpartners in de regio, regie, coördinatie en advies bij ABR buiten de muren van instellingen of als er meerdere instellingen betrokken zijn.

251 Doelgroep De bevolking van regio Gelderland-Zuid. Beoogd resultaat / maatschappelijk effect Bevorderen van de publieke gezondheid door een actieve bijdrage te leveren aan de aanpak van ABR in de regio. Werkwijze De GGD wil de aanpak van ABR bevorderen door het: a) Opstellen van een regionaal risicoprofiel ABR en het benoemen van specifieke problemen in de regio die aandacht vragen b) Opzetten van een regionaal ABR netwerk met ketenpartners uit verschillende sectoren binnen de gezondheidszorg, in anticipatie op de regionale zorgnetwerken c) Actief deelnemen aan een werkgroep binnen de KON regio op het gebied van ABR d) Deelnemen aan onderzoek op het gebied van resistentieontwikkeling en bestrijding van ABR e) Aansluiten bij het regionale kennisnetwerk op het gebied van One Health en zoönosen om samenwerking met de veterinaire en milieu sector te bevorderen f) Vergroten van de expertise op het gebied van hygiëne en infectiepreventie binnen de GGD door het team uit te breiden met een deskundige infectiepreventie (DIP). Welke bestaande bouwstenen (producten/expertises) worden benut? 1. Bestaande contacten met de ketenpartners binnen de regio 2. Kennis en expertise van GGD Gelderland-Zuid op het gebied van infectieziektebestrijding, technische hygiënezorg, milieu, preventie en voorlichting. 3. Samenwerkingsverband binnen de academische werkplaats AMPHI op het gebied van onderzoek en innovatie. 4. Samenwerking humane- en veterinaire zorgsector in het kennisnetwerk One Health binnen regio Oost Wat is nieuw aan het product? Vanaf 2016 wordt van alle GGD en en Acute zorgregio s expliciet verwacht dat ze in de ABR preventie & bestrijding een regionaal actieve rol op zich nemen, en daarmee aansluiten op de integrale landelijke aanpak van ABR Welke interne afdelingen zijn betrokken? Verschillende afdelingen binnen de AGZ : m.n. Technische Hygiënezorg, Infectieziektebestrijding, Tuberculosebestrijding en Medische Milieukunde. Welke externe partners zijn betrokken? Partners uit de ziekenhuizen binnen de regio (o.a. medisch microbiologen en medisch specialisten), deskundigen infectiepreventie, specialisten ouderengeneeskunde, huisartsen, GGD en in Gelderland, RIVM, Ministerie van VWS, NVWA, Gezondheidsdienst voor Dieren, universiteiten, academische werkplaats AMPHI, gemeenteambtenaren en andere beleidsmakers op regionaal niveau.

252 Wat is de tijdsplanning / realisatietermijn? Bijeenkomsten over het opzetten en door ontwikkelen van een regionaal / Gelders ABRnetwerk met ketenpartners uit verschillende sectoren binnen de gezondheidszorg 2. Actief deelnemen aan een werkgroep binnen Gelderland op het gebied van ABR 3. Vergroten van de expertise op het gebied van hygiëne en infectiepreventie binnen de GGD door het team uit te breiden met een deskundige infectiepreventie (DIP). Detachering van een DIP vanuit het ziekenhuis naar de GGD 4. Aansluiten bij het regionale kennisnetwerk op het gebied van One Health en zoönosen om samenwerking met de veterinaire en milieu sector te bevorderen 5. Deelnemen aan onderzoek op het gebied van resistentieontwikkeling en bestrijding van ABR van AMPHI 6. Start maken met het opstellen van een regionaal risicoprofiel ABR en het benoemen van specifieke problemen in de regio, in samenwerking met regionale ketenpartners 7. Plannen activiteiten om kennis van ABR in de regio te vergroten en gedefinieerde problemen aan te pakken 2017 en volgende jaren 1. Continueren regionaal ABR-netwerk 2. Samen met ketenpartners in de regio de activiteiten uitvoeren om ABR aan te pakken Toelichting 1. Regionaal ABR netwerk: GAIN Het netwerk heeft in het afgelopen half jaar een naam gekregen: Gelders antibioticaresistentie& infectiepreventie Netwerk (GAIN) Het CoördinatieTeam (RCT) ABR Regionaal ABR- bestaande uit vertegenwoordigers van de drie GGD en, microbiologen van de ziekenhuizen in de regio, vertegenwoordiger van het ROAZ, Huisartsen, Ouderenzorg (vacature), Apotheek (vacature) en Deskundige infectiepreventie hebben een projectplan geschreven waar in een organisatieopzet beschreven is. Het zorgnetwerk GAIN zal vanuit de kerngroep werken naar de inrichting van een Regionaal CoördinatieTeam (RCT) ABR, onder een regionale stuurgroep ABR vanuit de ROAZ. De stuurgroep zal de besturen van de betrokken instanties in het netwerk vertegenwoordigen. De kerngroep zijn leidende experts op het gebied van ABR met afspiegeling van de betrokken instanties. Vanuit de kerngroep worden werkgroepen geïnitieerd. In onderstaand schema staat dit uitgewerkt. Als het regionaal coördinatieteam ABR volledig in bedrijf is zullen via werkgroepen thema s uitgewerkt worden.

253 Een bijeenkomst met alle ketenpartners zal begin volgend jaar plaatsvinden 2. Risicoprofiel Het risicoprofiel voorggd Gelderland-Zuid wordt op dit moment opgesteld. Die zorgnetwerken hanteren we als vertrekpunt. Dit regionaal risicoprofiel helpt bij prioritering en het vaststellen van regionaal beleid. 3. Activiteiten om kennis van ABR in de regio te vergroten en gedefinieerde problemen aan te pakken. Binnen het RCT zijn speerpunten geformuleerd om binnen de regio verder op te pakken. Dit zijn de best practices binnen de regio Surveillance, BRMO registratie Verpleeghuizen (iprevent) Huisartsen Regionaal risico profiel GGD Gelderland- Zuid gaat in samenwerking met GGD Gelderland- Midden (VGGM) volgend jaar een onderzoek doen naar Thuiszorg en antibioticaresistentie. Dit zal worden betaald vanuit een subsidie van het RIVM. Doel van dit onderzoeksproject is om te inventariseren hoe thuiszorgorganisaties omgaan met antibioticaresistentie. Daarnaast willen we onderzoeken of medewerkers van thuiszorgorganisaties behoefte hebben aan informatie en ondersteuning op dit gebied. Tot slot willen we hieruit aanbevelingen formuleren over hoe GGD en thuiszorgorganisaties het beste zouden kunnen ondersteunen om verspreiding van resistente bacteriën te voorkomen. 4. Landelijke financiering De minister heeft vijf 5 pilotregio s aangewezen die gaan starten met het opzetten van een regionaal antibioticanetwerk. Hierbij hoort een tegemoetkoming in de kosten. Gelderland hoort niet bij deze vijf regio s. In het landelijk DPG-overleg heeft aangegeven dat dit geen wenselijke situatie is. Antibioticaresistentie is gebaad bij een landelijk dekking binnen de regio s. Wanneer hier geen financiële dekking voor komt, zal dit neerkomen op een ongelijke start binnen het land. Op 31 oktober jl. is hierover een gesprek geweest met vertegenwoordigers van CoördinatieTeam (RCT) ABR van GAIN, Moniek Pieters als vertegenwoordiger van de DPG en in Gelderland en het ROAZ. In dit gesprek is aangegeven dat dit geen wenselijk situatie is. Na dit gesprek is er een brief gestuurd naar VWS om te benaderukken dat voor alle 10 regio s financiële ondersteuning nodig voor het opzetten van de netwerken.