Regiovisie en inkoopmodel medisch specialistische zorg 2015

Transcriptie

1 Regiovisie en inkoopmodel medisch specialistische zorg 2015

2 Regiovisie en inkoopmodel medisch specialistische zorg Regiovisie medisch specialistische zorg Zorg en Zekerheid is een regionale verzekeraar met een groot marktaandeel in Zuid- Holland- Noord, de Haarlemmermeer en Amstelland. In deze kernregio wil Zorg en Zekerheid voldoende zorg van een goede kwaliteit contracteren, zodat deze zorg toegankelijk is voor onze verzekerden. We selecteren voor de inkoop ook aandachtsgebieden waar we verwachten dat meer kwaliteit en doelmatigheid is te behalen. De ziekenhuizen zijn onze primaire zorgaanbieders in de kernregio. Deze instellingen bieden samen het volledige palet van zorg aan. Zelfstandige behandelcentra worden gecontracteerd voor ambulante zorg, zoals oogheelkunde, orthopedie, dialyse en cardiologie. Zorg en Zekerheid is een voorstander van concentratie van complexe zorg, gestuurd door de minimumkwaliteitsnormen. We gaan dan ook selectief inkopen volgens onder andere deze kwaliteitsnormen. Onze regionale zorgaanbieders hebben we ingedeeld in zes regio s. Deze regio s en de procentuele omvang van de schade in 2011 staan in de tabel hieronder. Regio 1 Leiden 52% Regio 2 Amstelveen 7% Regio 3 Groot Haarlem 17% Regio 4 N-O Den Haag 5% Regio 5 Randregio 6% Regio 6 Amsterdam 13% Het is duidelijk dat in de regio Leiden een sterke concentratie van verzekerden is. Bij de drie Leidse ziekenhuizen Diaconessenhuis, Rijnland Ziekenhuis en LUMC nemen onze verzekerden tot 50% van de patiëntenzorg voor hun rekening. In de volgende tabel zijn de ziekenhuizen in onze kernregio gerangschikt op omvang van de gedeclareerde ziekenhuiskosten in Leids Universitair Medisch Centrum Rijnland Ziekenhuis Het Diaconessenhuis Spaarne Ziekenhuis Ziekenhuis Amstelland Vu-Ziekenhuis Amsterdam Academisch Medisch Centrum Amsterdam Medisch Centrum Haaglanden Kennemer Gasthuis Groene Hart Ziekenhuis Zuwe Hofpoort Ziekenhuis Rijnlands Revalidatie Centrum De uitgaven op medisch specialistische zorg kunnen we indelen per medisch specialisme. De top drie in omvang wordt gevormd door inwendige geneeskunde, heelkunde en cardiologie. Het relatieve belang van deze top-drie-specialismen is stabiel tussen 2009 en Zorg en Zekerheid wil de doelmatigheid van de zorg verbeteren door selectieve inkoop op prijs en kwaliteit. De selectieve inkoop spitsen we toe op behandelingen waarvoor de indicaties duidelijk zijn, de kwaliteit gemeten kan worden en de vraag naar zorg aanzienlijk is. Voor de selectie van aandoeningen hebben we gekeken naar (de ontwikkeling van) de omvang van de schade en het aantal gedeclareerde DBC-zorgproducten voor bepaalde aandoeningen. Het gaat hierbij om aandoeningen die geselecteerd zijn voor de praktijkvariatie en aandoeningen waarvoor substitutie van de tweede naar de eerste lijn mogelijk kan zijn. Uit deze analyse zijn drie aandoeningen gekozen waarvoor we bij de inkoop 2015 specifieke afspraken willen maken: heup- en knieartrose en femurgerelateerde klachten. 2

3 Spoedeisende zorg De beschikbaarheid van spoedeisende zorg in het werkgebied van Zorg en Zekerheid is hoog. Zorg en Zekerheid neemt haar verantwoordelijkheid als regionale zorgverzekeraar om ervoor te zorgen dat voldoende spoedeisende zorg beschikbaar blijft. We zien wel mogelijkheden om deze zorg doelmatiger in te zetten. Dit kan op twee manieren: door de hoeveelheid en de ligging van de diverse spoedzorgfaciliteiten te herschikken en door de patiëntenstroom duidelijker te sturen. Dit beleid sluit aan bij de visie van Zorgverzekeraars Nederland. Onze visie is: de juiste zorg op de juiste plek; eenvoudige spoedzorgvragen worden bij voorkeur geholpen in de eerste lijn, complexe spoedzorgvragen worden gediagnosticeerd en behandeld op de afdeling spoedeisende zorg. Kwaliteit, toegankelijkheid (beschikbaarheid en bereikbaarheid) en doelmatigheid vormen hierbij belangrijke criteria. De (basis) spoedzorg wordt daarom het beste georganiseerd als keten, waarbij de SEH en HAP geïntegreerd worden. Hierdoor kan men efficiënter omgaan met de middelen die binnen de spoedeisende zorg voorhanden zijn. Tot slot We hopen dat u hiermee een helder beeld heeft van ons inkoopbeleid. Zorg en Zekerheid kan niet zonder kwalitatief goede en transparante zorgverleners om voor haar verzekerden de juiste zorg in te kopen. Ook voor 2015 kijken we daarom uit naar een prettige en constructieve samenwerking, waarbij de zorg voor uw patiënt en onze verzekerde vooropstaat! 3

4 Inkoopmodel medisch specialistische zorg Selectiecriteria bij de inkoop van medisch specialistische zorg Het aantal zorgaanbieders en de diversiteit ervan is met de introductie van marktwerking gegroeid. Zorg en Zekerheid wil doelmatige zorg contracteren tegen marktconforme voorwaarden en tarieven. Daarom hebben we selectiecriteria geformuleerd waaraan zorgaanbieders moeten voldoen om in aanmerking te komen voor een contract. De gecontracteerde zorgaanbieders voldoen aan de selectiecriteria voor transparantie in kwaliteit en zijn geaccrediteerd als instelling. De instellingen hebben een gezonde financiële bedrijfsvoering en overleggen periodiek over hun productie en prestaties met Zorg en Zekerheid. Bovendien nemen de zorgaanbieders deel aan metingen van klantenervaring en voldoen ze aan de kwaliteitsnormen. Transparant in kwaliteit Zorg en Zekerheid streeft ernaar om zorg in te kopen die voldoet aan de kwaliteits normen en -eisen die gelden in Nederland. De kwaliteit van zorg wordt meetbaar en zichtbaar door registratie van de zorgprestaties in de daarvoor ontwikkelde audits en meetinstrumenten. De selectiecriteria voor transparantie in kwaliteit betekenen dat de zorgaanbieder deelneemt aan relevante landelijke uitvragen van kwaliteitsinformatie, registraties en audits. De zorgaanbieder deelt de eigen gegevens en landelijke benchmarks voorafgaand aan de contractperiode met Zorg en Zekerheid. Deze rapportages kunnen leiden tot verbeterafspraken of impact hebben op het variabele deel van het contract. De afspraken over transparantie in kwaliteit leggen we vast in het contract in Hierbij komen deelnemen aan en openheid in de gegevens van de volgende registraties aan de orde (als dit relevant is voor het zorgaanbod van de aanbieder): a) Nederlandse Kanker Registratie (NKR) b) Dutch Hospital Data (DHD) c) Dutch Instituut voor clinical auditing (DICA) audits o.a. op borst- en darmkanker d) Traumaregister e) Nederlandse Intensive Care Evaluatie (NICE) f) Kennisnetwerk CVA Beroepsgroepnormen De volgende verenigingen hebben minimale kwaliteitsnormen ontwikkeld: de Nederlandse Vereniging van Heelkunde (NVvH ), de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC), de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO), de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS). In oktober 2012 is voor achttien nieuwe behandelingen bepaald welke zorginstellingen aan de minimumnormen voldoen en deze behandeling mogen blijven leveren. Het gaat hierbij om de normen uit de tweede tranche van de NVvH en de normen van de NVRO, NVU en de NVVC. In het eerste kwartaal van 2013 is voor een nieuwe verzameling van negen behande lingen bepaald welke instellingen voldoen. Het gaat om de operatieve behandeling van maag, prostaat, ovarium, rectum, halsslagadervernauwing, wervel- en bekkenfracturen, liesbreuken en vernauwde maagportier bij kinderen (NVvH 3.0, NVOG en NVU). De gecontracteerde zorgaanbieders voldoen aan de volume- en kwaliteitsnormen van de beroepsgroepen. Zorg en Zekerheid contracteert de gegeven behandelingen alleen bij zorgaanbieders die voldoen aan de minimumvolumenormen voor contractjaar De zorgaanbieder committeert zich om veranderingen in zijn profiel op tijd te melden bij Zorg en Zekerheid. Informatie over de behandelingen waarvoor minimumvolume normen bestaan, is te vinden op Instelling behoudt accreditatie Instellingen die een contract willen afsluiten met Zorg en Zekerheid onderhouden hun accreditatie. Bij ziekenhuizen worden de accreditatie-audits uitgevoerd door het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ) en Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ). Zelfstandige behandelcentra worden pas gecontracteerd wanneer ze het kwaliteitskeurmerk behalen van hun belangenvereniging Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN). Sinds 1 januari 2013 moeten alle aanbieders van medische specialistische zorg voldoen aan de veiligheidsnorm zoals beschreven in NTA8009:2011. Aanbieders van dialyse moeten een HKZ-certificaat hebben. 4

5 Transparant over productie en kosten Zorg en Zekerheid wil beter dan marktconform presteren bij het inkopen van zorg. Zodoende kan de groei van zorgkosten worden afgeremd en de zorgpremie betaalbaar blijven. Met de introductie van marktwerking en prestatiebekostiging is het belang van heldere en tijdige informatie toegenomen. De selectiecriteria transparantie over productie en kosten houden in dat zorgaanbieders afspraken met Zorg en Zekerheid maken over de productievolume-ontwikkeling en de kosten van de zorg in de loop van het contract. Denk bij productievolume aan onder meer het aantal patiënten, operaties, giften van dure geneesmiddelen en add-ons, de gemiddelde ligduur per patiëntstroom, de gemiddelde kosten per patiënt, en onderhanden werk. In de overeenkomst leggen we vast dat deze gegevens elk kwartaal worden geleverd, voor bespreking tijdens het kwartaaloverleg. Aansluiting controlemodule CHS Zo spoedig mogelijk zicht en grip krijgen op onjuistheden in declaraties, maakt dat een ziekenhuis in control blijft. Dit is mogelijk door de achterafcontroles van verzekeraars niet af te wachten, maar een DOT-controlemodule te implementeren en zelf declaraties vooraf te keuren. De benodigde investering voor zo n module is voor de zorgaanbieder beperkt, omdat de gezamenlijke zorgverzekeraars de applicatie bekostigen. Het voordeel voor Zorg en Zekerheid is dat onrechtmatige DOT-zorgproducten al vóór de declaratie bij ons afgevangen worden. We hoeven dan niets meer terug te vorderen. Dit bespaart beheerskosten. We vinden het daarom van belang dat de zorgaanbieders aangesloten zijn bij de DOT-controlemodule en nemen dit als voorwaarde op in het variabele deel van het contract. Financiële monitoring EWS De zorgsector bevindt zich in een periode van transformatie. Met de introductie van gereguleerde marktwerking en prestatiebekostiging hebben zorgaanbieders meer eigen verantwoordelijkheden gekregen, waardoor ze meer risico s lopen. Dit betekent dat zorg-instellingen ook vaker in financiële problemen (kunnen) komen. Het financiële resultaat wordt sterk afhankelijk van de geleverde prestaties. Er kunnen ook problemen ontstaan door bestuurlijk en bedrijfsmatig disfunctioneren. Deze problemen worden vaak (te) laat naar buiten gebracht, waardoor ze op het moment van openbaring des te groter zijn. Recente gevallen van zorgaanbieders in zo n situatie tonen dit ook aan. De continuïteit, toegankelijkheid en kwaliteit van zorg kunnen door een faillissement van een zorgaanbieder in gevaar komen. Dit brengt met zich mee dat zorginstellingen actief moeten worden gemonitord. In mei 2013 heeft Zorg en Zekerheid een Early Warning System (EWS) in gebruik genomen, waarmee monitoring makkelijker en duidelijker is. De monitoring is gericht op het tijdig opsporen, analyseren, bespreekbaar maken en beïnvloeden van mogelijke problemen bij zorginstellingen. Met de bedoeling om risico s voor de continuïteit en de kwaliteit van het zorgaanbod te bewaken. Nieuwe aanbieders Nederland heeft veel aanbieders van medisch specialistische zorg. Bij de al bestaande aanbieders zijn de verschillende audits, visitaties en inspecties erop gericht om aan de basiskwaliteitseisen te voldoen. Bij nieuwe aanbieders zal de kwaliteit en continuïteit van het zorgaanbod nog bewezen moeten worden. Daarom heeft Zorg en Zekerheid een toetsingsproces voor nieuwe aanbieders van medisch specialistische zorg. Hiervoor hebben we de volgende eisen opgesteld: a) De instelling heeft het ZKN-kwaliteitskeurmerk. De toetsingscriteria zijn beschikbaar op b) De instelling heeft de MZVRZ-uitvraag op het gebied van de kwaliteit en de instellings-gegevens volledig ingevuld, alle vereiste documenten ingeleverd en een akkoord voor een contract van de inkoper bij MZVRZ. c) De instelling voldoet aan de financiële criteria zoals beschreven in de paragraaf Financiële eisen. d) De instelling heeft een minimumomzet van ,- op jaarbasis (alle bij MZVRZ aangesloten labels tezamen). 5

6 Contractmodel Voor de medische specialistische zorg wil Zorg en Zekerheid voor 2015 een jaarcontract afsluiten met haar regionale zorgaanbieders. Hierin zullen we het plafondbedrag, de prijslijst, en verdere contractvoorwaarden vastleggen. Anders dan in voorgaande jaren wil Zorg en Zekerheid in 2015 binnen het totaal af te spreken omzetplafond een deel (5%) variabel afspreken; de overige 95% vormt het vaste deel. We zijn van plan om voor toekomstige jaren een groter variabel deel af te spreken. Het variabele deel zal bestaan uit de volgende onderdelen: Openstellen kwaliteitsregistraties zoals DICA Periodieke aanlevering productiecijfers Addendum farmacie Tijdig en correct declareren VMS/NIAZ gecertificeerd Continue CQ/PROMs-meting Stimuleren rapportage klantenervaring (Zorgkaart NL) Financiële uitgangspunten Het uitgangspunt voor de af te spreken volumes en tarieven, resulterend in een omzetplafond, is in beginsel de gerealiseerde productie sinds de invoering van de DOT-systematiek in Hierbij betrekken wij ook het verschil tussen de realisatie 2012 en 2013 en de voor die jaren gemaakte contractafspraken. Voorwaarde is dat de zorg kwalitatief op gewenst niveau is, doelmatig is vormgegeven en prijstechnisch voldoende concurrerend is. Mocht een van deze aspecten daartoe aanleiding geven, dan zullen wij de basis aanpassen. Ook het niet realiseren van de minimumnormen en praktijkvariatie kunnen op instellingsniveau leiden tot aanpassingen ten opzichte van de gerealiseerde productie. Volumesturing op basis van de verhouding behandelintensiteit/prijs kan ook effect hebben op de af te spreken volumes. Het integrale tarief 2015 wordt samengesteld uit het kostendeel 2014, het honorariumdeel 2014 en de geplande doelmatigheid o.m. uit hoofde van taakherschikking. Vanaf 1 januari 2015 zal sprake zijn van verkorte doorlooptijden van de DOT-producten. De integrale tarieven per DOT-product worden hiervoor aangepast. De door uw instelling voor 2015 geoffreerde tarieven zullen worden beoordeeld ten opzichte van de overeengekomen tarieven 2014, de actuele benchmark van Multizorg, en voor zover van toepassing maximum NZa-tarieven. Wij maken met uw instelling een afspraak voor een schadejaar. Deze afspraak omvat alle in dat jaar geopende DOT-producten. De verkorting van de doorlooptijden van de vervolg DOT-producten veroorzaakt hierdoor voor uw instelling en voor ons als verzekeraar een verschillend effect. Aangezien wij contracteren voor een schadejaar zal in 2015 onze totale schadelast t.o.v. voorgaande jaren éénmalig lager zijn. Immers de langlopende DOT s worden in 2015 opgeknipt in meerdere kortlopende DOT s waarvan de openingsdata in opeenvolgende jaren kunnen vallen. De aan deze DOT-producten gerelateerde productiewaarde/schadelast valt daardoor in twee opeenvolgende schadejaren. Consequentie voor 2015 voor de zorgverzekeraar is een lagere schade. Zorg en Zekerheid zal de afspraak 2015 hiervoor bijstellen. Voor de omzet van uw instelling heeft dit geen consequenties aangezien het een boekhoudkundig effect betreft. Staffelafspraken Binnen Multizorg VRZ is de mogelijkheid van staffelafspraken onderzocht, maar vooralsnog niet ingevoerd. Ons account is er desondanks van overtuigd dat het opnemen van een staffelkorting bij meerproductie een zeer duidelijke doelmatigheidsprikkel in zich heeft. De zorgaanbieder krijgt de gelegenheid om, nadat de vaste kosten voldoende zijn gedekt, nog extra productie te leveren. Die krijgt Zorg en Zekerheid dan geleverd tegen een zeer scherpe prijs. In de komende jaren wil het account de mogelijkheid van de staffelkorting als inkoopinstrument verder onderzoeken. Hierbij denken we in eerste instantie aan aanbieders met een relatief eenvoudig zorgpalet, of aan delen van het zorgpalet bij aanbieders met een zeer divers zorgaanbod. De effecten van het instrument en de technisch-administratieve aspecten ervan moeten hierbij zeker aandacht krijgen. Er bestaat daarom vooraf geen automatische aanspraak op groei of prijscompensatie. Vanuit onze regiovisie en een analyse op aanbiederniveau (vanaf 2012) zal een gedifferentieerde groei/krimp worden toegepast. 6

7 Ontwikkeling inkoopmodel Vanaf 2015 streven we naar het maken van PxQ-afspraken voor delen van zorg, in combinatie met een plafond voor het totaal van het overige zorgaanbod van een instelling. De delen van zorg waarvoor we PxQ-afspraken willen maken zijn (enkele) electieve aandoeningen. Concreet gaat het om behandelingen waarvoor de indicaties duidelijk zijn, de kwaliteit gemeten kan worden en de vraag naar zorg aanzienlijk is. Voor deze aandoeningen wil Zorg en Zekerheid de doelmatigheid van de zorg verbeteren door selectieve inkoop op prijs en kwaliteit. We zijn van plan om jaarlijks het aantal aandoeningen uit te breiden, dat selectief en op basis van PxQ-afspraken wordt ingekocht. Zorg en Zekerheid behoudt zich het recht voor om op enig moment dit inkoopbeleid aan te vullen, in te trekken of te wijzigen. Op punten waarin dit document niet voorziet, behoudt Zorg en Zekerheid zich besluitvorming voor. Er kunnen geen rechten worden ontleend aan dit document. 7

8 Postbus 400, 2300 AK Leiden T. (071) F. (071) zorgenzekerheid.nl K.v.K. Leiden AFM nummer