Declareren op cliëntniveau AWBZ

Transcriptie

1 Declareren op cliëntniveau AWBZ Dit document geeft een overzicht van de prestaties die u verplicht op cliëntniveau moet declareren. Deze verplichte prestaties worden toegelicht, evenals prestaties die onder bepaalde voorwaarden gedeclareerd moeten worden en prestaties die bij uitzondering niet gedeclareerd hoeven te worden. Verder laat dit document zien hoe u omgaat met een aantal prestaties uit andere beleidsregels. Tot slot wordt een toelichting gegeven op een aantal uitvoeringscomponenten waarover procesafspraken zijn gemaakt. Let op Vektis levert prestatiecodelijst 055 op. Hierin zitten alle intra- en extramurale prestaties. Deze lijst geeft geen inzicht in de verplichting per 1 januari Dit document beschrijft alleen de afspraken voor het declareren op cliëntniveau met het AW319-bericht. Voor verantwoording op prestatieniveau, bijvoorbeeld in een productiemonitor, hebben zorgkantoren en zorgaanbieders onderling afspraken gemaakt. Op de te declareren prestaties worden alle controles uitgevoerd conform de beschreven controles bij de standaard. Dit document is bedoeld om de controle te verduidelijken. Inhoud Prestaties te declareren op cliëntniveau 2 Toelichting verplichting declareren op cliëntniveau per 1 januari Prestaties uit andere beleidsregels 7 Procesgerelateerde afspraken 8 1

2 Prestaties te declareren op cliëntniveau De prestaties uit de volgende beleidsregels moet u in 2011 declareren op cliëntniveau: Beleidsregel Ingangsdatum verplichting Prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten (CA-452) Volledig pakket thuis (CA-436) Prestatiebeschrijvingen en tarieven extramurale zorg 2011 (CA ) Prestatiebeschrijvingen en tarieven dagbesteding en vervoer AWBZ (CA-451) Voor de beleidsregels CA-451 en CA geldt dat het afspreken van het moment van aanvang van declareren op cliëntniveau afhankelijk is van de contractuele afspraken tussen het zorgkantoor en de zorgaanbieder. Om een landelijk uniform beleid te realiseren, wordt een document opgesteld met prestaties die binnen de verplichting tot declareren op cliëntniveau van deze beleidsregels vallen. De lijst met prestatiecodes en de omschrijving van elke code vindt u in de rubriek Documenten op De titel is 'Prestatiecodes op cliëntniveau per 1 januari

3 Toelichtingverplichting declareren op cliëntniveau In de tabel vindt u informatie over: - de verplichte prestaties - de prestaties die onder voorwaarde (AZR 3.0) worden gedeclareerd - de uitzonderingen die van toepassing zijn Prestatie Verblijf tijdelijk 1 Volledig pakket thuis Klinisch Intensieve Behandeling (KIB) Toeslagen Component/sub/ voorwaarde Verblijf (als onderdeel van tijdelijk verblijf) Extramurale zorg(als onderdeel van tijdelijk verblijf) De intramurale instelling heeft een zorgtoewijzing voor de functie "VBTYD: Verblijf tijdelijk" en declareert het verblijf op cliëntniveau met de prestatie "Verblijfscomponent". De afspraken voor het verantwoorden van de zorg verschillen per zorgkantoor en per regio. Dit blijft ook zo in De intramurale zorgaanbieder heeft vaak geen zorgtoewijzing voor extramurale zorg. Dit levert problemen op bij de declaratie. De zorgaanbieder dient de Extramurale zorg bij verblijf tijdelijk te verantwoorden conform de afspraken met het zorgkantoor in de regio. Volledig pakket thuis wordt op dezelfde wijze gedeclareerd als de reguliere ZZP s. Declaraties worden afgekeurd als de zorgaanbieder geen zorgtoewijzing heeft voor een van de ZZP s voor KIB zoals beschreven in de beleidsregel Prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten. Declareren conform invulinstructie voor de AW319. De controles op deze declaraties worden nog niet per 1 januari 2011 volledig uitgevoerd. Gedurende 2011 zullen de controles Declaratie 1 Logeren (verblijf tijdelijk) bestaat uit twee componenten: het verblijf en de geleverde extramurale zorg. Het verblijf en de geleverde extramurale zorg worden afzonderlijk van elkaar toegewezen en gedeclareerd. De NZa wijzigt beleidsregel CA-452 m.b.t. verblijf tijdelijk voor 2011 niet in een integraal tarief. Hierdoor blijven regionale verschillen bestaan in het declareren van de geleverde extramurale zorg tijdens het tijdelijk verblijf. 3

4 Prestatie Component/sub/ voorwaarde op deze declaraties worden uitgebreid. Vergoeding Component uit Declareren conform kapitaallasten beleidsregel CA-452 invulinstructie voor de dagbesteding AW319. De controles op deze declaraties worden nog niet per 1 januari 2011 volledig uitgevoerd. Gedurende 2011 zullen de controles op deze declaraties worden uitgebreid. Component uit Declareren conform beleidsregel CA-451 invulinstructie voor de AW319. De controles op deze declaraties worden nog niet per 1 januari 2011 volledig uitgevoerd. Gedurende 2011 zullen de controles op deze declaraties worden uitgebreid. Crisisopvang Bed is niet bezet Dit wordt niet op cliëntniveau verantwoord, maar op prestatieniveau conform afspraak met het zorgkantoor. Bed is bezet De zorgaanbieder declareert de prestatie voor een crisisdag (Z110, Z490, Z491, Z560 of Z280) met het AW319-bericht op cliëntniveau. De zorgaanbieder kan de declaratie indienen vanaf het moment dat de cliënt een geldige zorgtoewijzing heeft. Tijdelijk verblijf in een andere AWBZinstelling AZR 2.2 Als een cliënt een herindicatie krijgt om tijdelijk te worden opgenomen in een andere AWBZ-instelling, dan verplaatst de zorgtoewijzing zich in AZR 2.2 naar de andere AWBZ-instelling. Houdt de eerstgenoemde zorgaanbieder de kamer voor de cliënt aan, en wil hij het ZZP declareren, dan ontbreekt de zorgtoewijzing hiervoor. Gedurende AZR 2.2 is het niet mogelijk om deze zorg te declareren op cliëntniveau, maar de zorg dient wel te worden verantwoord op prestatieniveau conform Declaratie vanaf

5 Prestatie Niet-geïndiceerde partner Mutatiedagen Component/sub/ voorwaarde AZR 3.0 AZR 2.2 AZR 3.0 afspraak met het zorgkantoor. Vanaf AZR 3.0 wordt het mogelijk dat beide AWBZ-instellingen een zorgtoewijzing hebben, en dat beide instellingen zorg kunnen declareren op cliëntniveau. Voorbeeld AZR 3.0: als een cliënt tijdelijk in een andere AWBZ-instelling verblijft op basis van een herindicatie, dan krijgt deze nieuwe instelling een reguliere zorgtoewijzing. De 'oude' zorginstelling krijgt, na aanvraag en goedkeuring bij het zorgkantoor, gelijktijdig een administratieve zorgtoewijzing. Het bed dat voor de cliënt wordt vrijgehouden kan worden gedeclareerd en de cliënt kan later terugkeren naar zijn eigen kamer of appartement. De niet-geïndiceerde partner heeft in AZR 2.2 geen zorgtoewijzing. Dit betekent dat het verblijf van de niet-geïndiceerde partner in AZR 2.2 niet gedeclareerd kan worden op cliëntniveau. Vanaf AZR 3.0 bestaat de mogelijkheid bij het CIZ om een ZZP 0 af te geven voor een nietgeïndiceerde partner, om diens verblijf toe te wijzen. Werkelijk benodigde dagen voor uitruimen en inruimen appartement worden op naam van de vertrekkende respectievelijk komende cliënt gedeclareerd, tot een maximum van in totaal dertien dagen per appartement. Mutatiedagen zijn afhankelijk van lege bedden en specifieke situaties zoals leegstand bij een overleden partner. De prestatie Declaratie vanaf het moment dat AZR 3.0 operationeel is: vanaf het moment dat AZR 3.0 operationeel is bij de zorgaanbieder, uiterlijk (uitzondering) 5

6 Prestatie Verpleging Advies, Instructie en Voorlichting (AIV) Uitleen artikelen Inloopfunctie GGZ Behandeling ZG visueel (prestatiecode H332) Behandeling ZG auditief (prestatiecode H333) Component/sub/ voorwaarde wordt daarom niet op cliëntniveau gedeclareerd, maar dient te worden verantwoord conform afspraak met het zorgkantoor. De zorgaanbieder heeft voor het inzetten van AIV geen cliëntgebonden zorgtoewijzing. In 2011 wordt deze prestatie niet gedeclareerd op cliëntniveau, maar dient te worden verantwoord conform afspraak met het zorgkantoor. De prestaties die vallen onder Besluit Zorgaanspraken AWBZ, artikel 11, uitleen en verpleegartikelen, worden in 2011 niet op cliëntniveau gedeclareerd, maar dienen te worden verantwoord conform afspraak met het zorgkantoor. Cliënten hebben voor deze prestaties geen zorgtoewijzing nodig. Het betreft de prestaties: uitleen verpleegartikelen, uitleen antidecubitusmatrassen (statisch, licht dynamisch, sterk dynamisch) en transport. De inloopfunctie is een niet-cliëntgebonden prestatie en wordt daarom niet gedeclareerd op cliëntniveau maar dient te worden verantwoord conform afspraak met het zorgkantoor. Conform regeling NR/CA Declaratie AWBZ-zorg Conform regeling NR/CA Declaratie AWBZ-zorg Declaratie (uitzondering) (uitzondering) (uitzondering) 6

7 Meer informatie leest u in de Regeling Declaratie AWBZ-zorg: NR/CA U vindt de regeling op Prestaties uit andere beleidsregels In de tabel staat een aantal veelvoorkomende kosten uit andere beleidsregels. Deze kosten declareert u in 2011 niet op cliëntniveau: Kosten Declaratie Controle Afleveren van - n.v.t. geneesmiddelen door intramurale instellingen Geneesmiddelen in - n.v.t. verpleeghuizen Herallocatietraject - n.v.t. ZZP-invoering Kosten MRSA - n.v.t. Toeslagen Extreme zorgzwaarte en Bijzonder Zorgplan Extreme Zorgzwaarte en Bijzonder Zorgplan zijn klantgebonden toeslagen. Hiervoor wordt aanvraag gedaan bij de NZa na toetsing van de cliënt door zorgkantoor en CCE (Centrum voor Consultatie en Expertise). n.v.t. Prestaties Kind en Jeugd GGZ intramuraal (beleidsregel CA-455) Loon- en materiële kosten Kind en Jeugd GGZ intramuraal Vergoeding bij gedwongen verhuizing Extreme, zorggebonden materiaalkosten Loon en materiële kosten leegstandsfinanciering De prestaties Kind en Jeugd GGZ intramuraal in de beleidsregel CA-455 worden vooralsnog in 2011 niet op cliëntniveau gedeclareerd. Dit betekent dat ook prestaties voor volwassenen van 18 tot en met 23 jaar met een ZZPindicatie, die zorg geleverd krijgen die valt onder een afspraak op basis van de CA-455, niet op cliëntniveau worden gedeclareerd. De prestaties dienen wel conform afspraak met het zorgkantoor te worden verantwoord. n.v.t. Voor een aantal componenten die n.v.t. worden genoemd in de beleidsregel loonen materiële kosten Kind en Jeugd GGZ intramuraal wordt later in 2011 bekeken of declaratie op cliëntniveau wenselijk is. - n.v.t. - n.v.t. - n.v.t. 7

8 Procesgerelateerde afspraken Voor sommige uitvoeringscomponenten bestaan procesgerelateerde afspraken: Kosten (Her)indicatie is niet tijdig aanwezig Indicaties met terugwerkende kracht Verandering van zorgzwaarte Totaalbedrag Wijzigende tarieven gedurende het jaar Hoewel het primair de verantwoordelijkheid is van de cliënt om te beschikken over een geldige indicatie, heeft de zorgaanbieder er voor een soepel lopende bekostiging veel belang bij om tijdig een herindicatie aan te vragen. Vanaf het moment dat de zorgaanbieder een zorgtoewijzing heeft voor een cliënt, mag de geleverde zorg mits deze zorg in deze periode daadwerkelijk is geleverd worden gedeclareerd, eventueel met terugwerkende kracht. De zorgaanbieder declareert de zorg die daadwerkelijk is geleverd en binnen de toegewezen zorg ligt. De gedeclareerde zorg moet daarbij liggen in de zorgtoewijzingsperiode. De zorgtoewijzingsperiode staat in het AZR-bericht zorgtoewijzing (AW33) en ligt tussen de gewenste startdatum en einddatum van de toegewezen functie of zorgzwaartepakket. Het is de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder om tijdig een herindicatie aan te vragen. Voor het afgeven van indicaties met terugwerkende kracht waarbij de ingangsdatum functie/zzp ligt vóór de datum afgifte indicatiebesluit gelden de protocollen zoals het CIZ deze hanteert. De zorg kan gedeclareerd worden zoals uitgewerkt onder het punt (her)indicatie is niet tijdig aanwezig. Bij verandering van zorgzwaarte/zzp moet eerst een herindicatie en nieuwe zorgtoewijzing plaatsvinden, voordat het nieuwe ZZP mag worden gedeclareerd. In de beleidsregel Declaratie AWBZ-zorg staat: Declaratie intramurale prestaties: de declaratie van de geleverde productie vindt plaats op cliëntniveau. Dit houdt in dat de declaratie bestaat uit een overzicht van het per cliënt geleverde aantal eenheden per prestatie en het daarbij gehanteerde tarief. Tevens wordt het totaalbedrag van alle aan één cliënt geleverde prestaties vermeld. De NZa heeft aangegeven dat de laatste zin ten onrechte in de beleidsregel staat en in de toekomst zal worden verwijderd. De declaratie hoeft dan ook geen totaalbedrag van alle prestaties per cliënt te bevatten. Gedurende het jaar en vooral in het najaar passen zorgkantoren en zorgaanbieders met terugwerkende kracht tarieven aan. Het is onwenselijk om ook de tarieven met terugwerkende kracht aan te passen in het declaratieverkeer. Dit levert namelijk ontzettend veel credit- en vervolgens debetregels op. De basisregel is dat in het declaratieverkeer het gehele jaar hetzelfde tarief wordt gehanteerd. Dit is het tarief dat vastligt in de productieafspraak van 1 januari Wijzigt het tarief gedurende het jaar 2011, dan kunt u daar op twee manieren mee omgaan, afhankelijk van de afspraak met het zorgkantoor: 1. U past het nieuwe tarief niet toe in de nieuwe declaratieberichten. Dit betekent dat u: - in nieuwe declaratieregels niet het nieuwe maar het oude tarief hanteert. 2. U past het nieuwe tarief toe in de nieuwe declaratieberichten. Dit betekent dat u: - in nieuwe declaratieregels niet het oude maar het nieuwe tarief hanteert. AWBZ-cliënten met een productof functiegericht indicatiebesluit AWBZ-cliënten met geldig indicatiebesluit die niet in de AZR staan Declaratie na overlijden cliënt Voor beide opties geldt dat u over al ingediende declaratieregels geen correctieregels aanlevert die als doel tariefwijziging hebben. De oplossingsrichting is beschreven in de brief van VWS van 20 december 2010 met kenmerk DLZ/SFI-U De brief gaat over ZZP s vastleggen in AZR in verband met het declareren en bekostigen van de geleverde zorg. Na volledige vulling van AZR, gevolgd door diverse legitimatietrajecten, zal dit aantal minimaal zijn. Komt het toch voor, dan lossen de zorgaanbieder en het zorgkantoor dit onderling op. De zorg die voor het overlijden van een cliënt is geleverd, kan na zijn dood worden gedeclareerd conform de geldende regelgeving. Datum van levering van de zorg is 8

9 Kosten Begrip 'daadwerkelijk geleverde prestaties' Dagbesteding licht, middel en zwaar Inconsistentie in gehanteerde prestatiecodes Sectorvreemde ZZP s Afrondingsregels extramurale zorg hierbij leidend. Bij overlijden na spoedopname is de eerste voorlopige indicatie, die meteen is afgegeven door het CIZ, leidend voor de te declareren prestatie. De NZa heeft vastgesteld dat het ZZP de eenheid is waarin wordt gedeclareerd. Een ZZP geeft een bandbreedte aan waarbinnen de gemiddelde zorglevering moet vallen. Dit moet als identiek worden gezien aan de 'daadwerkelijk geleverde prestatie'. In de nieuwe beleidsregels zal de NZa dit duidelijker formuleren. Bij declaratie van dagbesteding wordt in het ZZP onderscheid gemaakt tussen lichte, middel en zware vormen van dagbesteding. Dit onderscheid komt echter niet terug in de AZR en dit kan dus niet door het zorgkantoor direct in het declaratiebericht worden gecontroleerd. Er wordt aan een oplossing gewerkt, aansluitend op de keuze van VWS in het traject Zorgzwaartebekostiging. De NZa zal haar materiaal prestatiecodelijsten, standaardformulieren e.d. voor 2012 screenen op een juiste formulering en inhoud van de prestatiecodes, zodat daarover geen misverstanden meer kunnen ontstaan. De prestatiecodes die kunnen worden toegepast in het declaratieproces staan in de AWBZ-prestatiecodelijst (055- lijst) op de Vektis-website. De voorkeur van een cliënt voor een bepaalde zorgaanbieder is leidend voor de zorgtoewijzing. Zorgkantoren stellen een werkwijze vast, die het hierboven genoemde uitvoeringsprincipe ondersteunt en niet tot extra lasten leidt bij de zorgaanbieder. De mogelijke werkwijzen zijn als volgt: 1. Het zorgkantoor filtert het sectorvreemde ZZP vooraf en verstrekt een zorgtoewijzing passend bij het geïndiceerde ZZP voor de juiste sector en bij de aanbieder van voorkeur. 2. Als een sector- of instellingsvreemd ZZP wordt toegewezen, mag de zorgaanbieder de cliënt een ander, bij de zorgvraag van de cliënt passend, ZZP gaan leveren. Een declaratie van het geleverde ZZP mag dan niet worden afgekeurd door het zorgkantoor, ook al zou het gedeclareerde ZZP in dit geval niet overeenkomen met het toegewezen ZZP. Het zorgkantoor houdt bij de controle van de gedeclareerde prestatie rekening met de mogelijkheid dat het toegewezen ZZP is vertaald in een bij de zorgaanbieder en de zorgvraag passend ZZP, bijvoorbeeld door hiervoor een ZZP-tabel te hanteren met 'toegestane alternatieven'. 3. Uitsluitend na goede afstemming en wederzijdse goedkeuring worden wijzigingen in AZR verwerkt (zoals een nieuwe zorgtoewijzing). Met betrekking tot afronding is het belangrijk om onderscheid te maken tussen registratievoorschriften en declaratievoorschriften. 1. Voor registeren geldt: Uitgangspunt is dat de zorgaanbieder registreert wat daadwerkelijk is geleverd. De zorgaanbieder mag bij het vastleggen van de registratie de Actiz-registratierichtlijn uit 2000 toepassen. Het is mogelijk dat de NZa met de introductie van de beleidsregel declareren extramurale zorg hier aanpassingen op maakt. De beleidsregel wordt in april 2011 gepubliceerd. 2. Voor declareren geldt: De zorgaanbieder declareert de daadwerkelijk geleverde zorg. De zorgaanbieder declareert daarbij het aantal minuten dat is geregistreerd. Hierbij geldt dat voor de extramurale zorg waarvoor een uurtarief van toepassing is, de declaratie-eenheid van een minuut wordt gehanteerd. Het gaat hier om de extramurale prestaties die door de NZa in de beleidsregel CA zijn uitgedrukt in uren. 9