BELEIDSREGEL CA Toeslag extreme zorgzwaarte

Transcriptie

1 BELEIDSREGEL Toeslag extreme zorgzwaarte Ingevolge artikel 57, eerste lid, aanhef en onder b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen. 1. Reikwijdte Deze beleidsregel is van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) die wordt geleverd door zorgaanbieders die zijn toegelaten voor de functie verblijf in combinatie met één of meer van de functies behandeling, persoonlijke verzorging, verpleging of begeleiding als omschreven in het Besluit zorgaanspraken AWBZ en die zorg leveren aan cliënten met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap. 2. Doel van de beleidsregel Het doel van deze beleidsregel is het bekostigen van de extra zorg die gegeven wordt aan een beperkte groep cliënten met een zeer intensieve zorgvraag. 3. Begripsbepalingen 3.1 Zorgaanbieder De natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1 aanhef en onder c van de Wmg. 3.2 Extreme zorgzwaarte Hiervan is sprake als de totale zorgvraag van een cliënt substantieel uitstijgt boven de zorg die de betreffende cliënt aangeboden krijgt op basis van de voor hem/haar vastgestelde ZZP. 4. Toeslag extreme zorgzwaarte 4.1 Voorwaarden aanvraag toeslag extreme zorgzwaarte Een aanvraag van de toeslag voor cliënten met een extreme zorgzwaarte kan uitsluitend worden ingediend indien is voldaan aan de in dit onderdeel opgenomen voorwaarden: De zorgaanbieder dient gezamenlijk met het aangewezen zorgkantoor een aanvraag in bij de NZa voor verwerking in het budget van een toeslag voor cliënten met een extreme zorgzwaarte. In dit kader ingediende eenzijdige verzoeken worden door de NZa zonder inhoudelijke toetsing afgewezen. Aanvragen kunnen volgens de Beleidsregel contracteerruimte 2012 uitsluitend tijdens één van de twee budgetrondes worden ingediend.

2 4.1.2 Een aanvraag als bedoeld in onderdeel heeft uitsluitend betrekking op één van de volgende categorieën van cliënten: a. Cliënten voor wie in het voorafgaande jaar al een toeslag extreme zorgzwaarte in de aanvaardbare kosten is opgenomen en voor wie de bekostiging in jaar t doorloopt b. Nieuwe cliënten voor wie geldt dat de kosten inzake de zorgverlening aan de betreffende cliënt van dusdanige omvang zijn dat deze niet binnen de voor deze cliënt geïndiceerde ZZP opgevangen kunnen worden. Cliënten die in voorgaande jaren een toeslag extreme zorgzwaarte ontvingen maar voor wie de zorgzwaarte is gewijzigd worden beschouwd als nieuwe cliënten. 2 van Voor cliënten als bedoeld in onderdeel onder a. en b. geldt dat de cliënten geïndiceerd dienen te zijn voor de functie verblijf. Daarnaast dienen zij hun zorg in natura in de betreffende instelling te ontvangen of de zorg in de vorm van een VPT te ontvangen. Cliënten van wie de ZZP-indicatie omgezet is in functies/klassen conform de vertaaltabel ZZP van het CVZ komen niet voor een toeslag in aanmerking Voor een toeslag extreme zorgzwaarte komen alleen cliënten in aanmerking die voor één van de volgende ZZP s geïndiceerd zijn: VG-5, VG-7, VG-8, LG-5, LG-7, ZG-3-aud, ZG-5-vis, LVG-4, LVG-5 of SGLVG Voor het indienen van een aanvraag als bedoeld in onderdeel geldt een drempelbedrag. Aanvragen waarvan het totaal van de geïndiceerde ZZP en de financiële waarde van de vastgestelde uren meerzorg, berekend conform het door de NZa beschikbaar gestelde NZasjabloon 2012, het drempelbedrag niet overschrijden worden zonder inhoudelijke toetsing afgewezen. Het aantal uren meerzorg in deze berekening is gedefinieerd als het verschil tussen de werkelijke uren zorgverlening en het aantal uren zorg dat in de ZZP verdisconteerd is. Het drempelbedrag is per deelsector verschillend en bedraagt 120% van het beleidsregelbedrag dat hoort bij de in onderstaande tabel opgenomen ZZP's. Deelsector Drempelberekening Bedrag Totaal uren VG (5) x 1,2 = ,71 (7) x 1,2 = ,73 (8) x 1,2 = ,02 LG (5) x 1,2 = ,51 (7) x 1,2 = ,23 ZG (3 aud) x 1,2 = ,88 ZG (5 vis) x 1,2 = ,62 LVG (4 & 5) x 1,2 = ,93 SGLVG x 1,2 = , Cliënten die naast de geïndiceerde ZZP een toeslag ontvangen uit hoofde van een separaat toegelaten plaats (Multi Functionele Centra (MFC), observatie) komen niet in aanmerking voor een toeslag uit hoofde van deze beleidsregel De zorgaanbieder zal de verantwoording over de besteding van de toegekende toeslag afleggen in het nacalculatieformulier van het betreffende jaar.

3 4.1.8 De zorgaanbieder stelt het zorgkantoor te allen tijde op de hoogte van ingrijpende wijzigingen in het zorgplan. Het zorgkantoor beslist vervolgens of het individuele zorgplan in dusdanige mate is gewijzigd dat de betreffende toeslag opnieuw vastgesteld moet worden. 3 van Indien een cliënt naar een nieuwe zorgaanbieder verhuist die het zorgplan van de oude zorgaanbieder niet integraal overneemt, vervalt de toeslag bij de oude zorgaanbieder en dient de nieuwe zorgaanbieder een nieuw aanvraagtraject als bedoeld in onderdeel op te starten. Vorenstaande geldt niet indien de nieuwe zorgaanbieder het zorgplan van de oude aanbieder integraal overneemt. Hiervoor dienen zowel de oude aanbieder en het oude zorgkantoor als de nieuwe aanbieder en het nieuwe zorgkantoor te tekenen op het hiertoe door de NZa beschikbaar gestelde verhuisformulier. Voorwaarde voor het kunnen overhevelen van een bestaande toeslag naar een nieuwe zorgaanbieder is dat de betreffende toeslag is opgenomen in het budget van de oude zorgaanbieder. 4.2 Berekening van de toeslag De toeslag wordt berekend door de opgave van het in het NZasjabloon berekende aantal uren meerzorg (uitgesplitst naar de diverse AWBZ-functies) te vermenigvuldigen met de door de NZa vastgestelde uurprijzen per AWBZ-functie Het aantal uren meerzorg dat gehanteerd wordt bij de berekening van de hoogte van de in te calculeren toeslag wordt berekend door de totale uren zorg te verminderen met 1,1 keer (= 110% van) het aantal uren zorg dat in de ZZP verdisconteerd is Om een dubbele bekostiging te voorkomen zal het conform onderdeel en berekende bedrag verminderd worden met (een deel van) de financiële waarde van de volgende voor de betreffende cliënt afgesproken toeslagen: Tijdelijke toeslag tracheostomale beademing (100 %). Toeslag woonzorg gehandicaptenzorg kind/jeugd/jong volwassene (100 %). Toeslag gespecialiseerde epilepsiezorg. Midden (42 %) Hoog (42 %) Indien de beschikbare macromiddelen worden overschreden, wordt er een korting op de berekende toeslagen extreme zorgzwaarte doorgevoerd conform het daarover gestelde in de Beleidsregel contracteerruimte Nacalculatie van de toeslag De vastgestelde toeslagen worden onder bepaalde voorwaarden nagecalculeerd. Op de hoogte van de ingecalculeerde toeslag wordt nooit positief nagecalculeerd. Op de hoogte van de toegekende en ingecalculeerde toeslag wordt negatief nagecalculeerd indien en voor zover blijkt dat de toeslag niet (geheel of gedeeltelijk) is besteed aan de uitvoering van het zorgplan van de individuele cliënt. Het is de taak van het zorgkantoor dit laatste te controleren bij het opstellen van de definitieve nacalculatie over het betreffende jaar.

4 Voor zover de periode waarover de toeslag daadwerkelijk is besteed aan een cliënt afwijkt van de periode waarover de betreffende toeslag is vastgesteld wordt de toeslag nagecalculeerd. Volgens de bepalingen uit de Beleidsregel nacalculatie wordt het totaal van de in de nacalculatie opgenomen werkelijke productie extreme zorgzwaarte naar boven toe begrensd door het totaalbedrag van de gehonoreerde productieafspraak inzake de extreme zorgzwaarte. 4 van De toeslag is bedoeld als aanvulling op de reguliere ZZP. Indien en voor zover er uit de Regeling declaratie AWBZ-zorg blijkt dat de ZZP voor een aantal dagen in het jaar niet gedeclareerd kan worden vervalt ook de toeslag over diezelfde periode. 5. Beëindiging oude beleidsregel Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt de Beleidsregel toeslag extreme zorgzwaarte, met kenmerk CA ingetrokken. 6. Overgangsbepaling De Beleidsregel toeslag extreme zorgzwaarte, met kenmerk CA blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold. 7. Inwerkingtreding en citeerregel Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de mededeling als bedoeld in artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wmg, wordt geplaatst, werkt terug tot en met 1 januari 2012 en vervalt met ingang van 1 januari Deze beleidsregel kan worden aangehaald als: Beleidsregel toeslag extreme zorgzwaarte.

5 Toelichting De Beleidsregel toeslag extreme zorgzwaarte regelt de bekostiging van de zorg voor cliënten die zeer intensieve zorg nodig hebben. Onder bepaalde voorwaarden kan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een individueel bepaalde toeslag extreme zorgzwaarte voor een specifieke cliënt toekennen. 5 van 9 Door het grote beroep dat de instellingen op deze beleidsregel doen staan de beschikbare macrokaders sterk onder druk. De NZa kan niet voldoende benadrukken dat een zorgvuldige uitvoering van deze toeslag voor een zeer groot deel afhankelijk is van de gedragingen van zorgaanbieders en zorgkantoren. Het is aan de zorgaanbieders om slechts voor die cliënten die niet passen binnen de reguliere ZZPbekostiging een aanvraag op grond van deze beleidsregel in te dienen. Eerder is overeengekomen dat zorgkantoren de aanvragen van instellingen die meer dan 5% van hun bewoners aanmelden als extreem zorgbehoeftig extra kritisch zullen beoordelen (zie toelichting bij Beleidsregel toeslag extreme zorgbehoefte van 13 juli 2006). De wijziging van de Regeling zorgaanspraken AWBZ per 1 januari 2012 zorgt ervoor dat de zorgaanbieder als onderdeel van deze beleidsregel het zorgplan en de vertaling hiervan in het NZa-sjabloon inhoudelijk kan laten toetsen door het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE). Deze toetsing is echter niet meer verplicht op grond van deze beleidsregel. Deze wijziging laat onverlet dat het zorgkantoor wel het CCE kan inschakelen om zich te laten adviseren over de mate waarin verzekerde aanspraak heeft op meer zorg dan opgenomen in het ZZP. Het CCE-advies hoeft niet meer met de aanvraag naar de NZa te worden meegestuurd. Het NZa sjabloon moet nog wel als bijlage van de aanvraag naar de NZa opgestuurd worden. Voor zover er afgesproken wordt het CCE in te schakelen is het volgende van belang: Het advies van het CCE richt zich uitsluitend op de zorginhoudelijke aspecten van een aanvraag. Het CCE hanteert een doorlooptijd voor het traject van de inhoudelijke toetsing en het opstellen van het CCE-advies. Voor nieuwe cliënten die niet eerder een toeslag extreme zorgzwaarte hebben gehad geldt dat de adviesaanvraag vóór 1 juni jaar t bij het CCE moet zijn ingeleverd. Voor een herziening van een bestaande toeslag geldt dat de adviesaanvraag drie maanden vóór de vervaldatum van deze toeslag bij het CCE moet zijn ingeleverd. Voorwaarde is dat de aanvragen bij het CCE compleet worden ingediend én formeel en financieel zijn getoetst door het zorgkantoor. De Beleidsregel extreme zorgzwaarte is zo opgezet dat instellingen onder bepaalde voorwaarden de uren meerzorg vergoed krijgen voor zover die uitstijgen boven 110% van het aantal uren zorg behorende bij de geïndiceerde ZZP. Deze beleidsregel heeft een einddatum van 31 december De toeslag kan met ingang van 2010 ook aangevraagd worden door zorgaanbieders die een toelating hebben als V&V- of GGZ-instelling, echter alleen voor cliënten met een ZZP-score/indicatie die vermeld staat in onderdeel van deze beleidsregel.

6 Alle informatie die de NZa nodig heeft om nieuwe toeslagen of wijzigingen op reeds eerder toegekende toeslagen te kunnen verwerken worden opgevraagd in de formulieren Herschikking jaar t of Budgetformulier jaar t+1. 6 van 9 Onderstaand volgt een toelichting op de verschillende onderdelen van de beleidsregel. Onderdeel 4.1 Voorwaarden aanvraag toeslag extreme zorgzwaarte In onderdeel 4.1 van deze beleidsregel zijn de voorwaarden opgenomen op grond waarvan een aanvraag van een toeslag voor cliënten met een extreme zorgzwaarte kan worden ingediend. In onderdeel staat vermeld dat een aanvraag door zorgaanbieder en zorgkantoor gezamenlijk dient te worden ingediend. Door een zorgaanbieder kan geen eenzijdige aanvraag worden ingediend, het zorgkantoor moet altijd meetekenen. Eenzijdige aanvragen zal de NZa dan ook altijd afwijzen. Aanvragen kunnen uitsluitend in de normale budgetrondes van november 2011 (productieafspraak 2012) en november 2012 (herschikking 2012) ingediend worden. Dit geldt niet alleen voor nieuwe toeslagen, maar ook voor bestaande toeslagen die alleen trendmatig aangepast moeten worden. Onderdeel maakt onderscheid tussen cliënten die al een toeslag extreme zorgzwaarte toegewezen hadden gekregen en cliënten die voor het eerst een toeslag aanvragen. In onderdeel is aangegeven op welke cliënten de aanvraag betrekking kan hebben en dat deze cliënten hun zorg dienen te ontvangen van een zorgaanbieder die is toegelaten voor de functie verblijf. De cliënt hoeft niet fysiek te verblijven op een plaats die is toegelaten als een plaats verblijf inclusief behandeling. Met ingang van 2010 is het mogelijk de toeslag ook aan te vragen voor een cliënt die verblijft op een toegelaten plaats verblijf (zonder behandeling) of voor een cliënt die ervoor gekozen heeft de geïndiceerde zorg in de vorm van een volledig pakket thuis (VPT) te ontvangen. Het moet dus gaan om intramurale plaatsen; voor cliënten die hun zorg extramuraal ontvangen kan derhalve geen toeslag op grond van de beleidsregel worden afgesproken. Dit geldt overigens ook voor cliënten van wie de ZZPindicatie is omgezet in functies/klassen conform de vertaaltabel ZZP van het CVZ. Onderdeel ziet op de ZZP die aan de cliënten is toegewezen. Alleen voor bepaalde ZZP s is het mogelijk de toeslag aan te vragen. Een toeslag kan met ingang van 2011 alleen worden aangevraagd voor cliënten die beschikken over één van de volgende ZZP-indicaties: VG5, VG7, VG8, LG5, LG7, ZG3-aud, ZG5-vis, LVG4, LVG5 of SGLVG. De NZa heeft dit beleid reeds in de Beleidsregel 2009 aangekondigd opdat zorgaanbieders voldoende tijd hebben én hebben gehad om zich voor te bereiden op het feit dat met ingang van 1 januari 2011 de toeslag voor bestaande cliënten die niet beschikken over één van de genoemde ZZP s ook niet meer kan worden aangevraagd. In onderdeel wordt uiteengezet dat de totale zorgkosten van de cliënt boven een bepaalde drempelwaarde moeten uitstijgen. Of een aanvraag aan het drempelcriterium voldoet kan worden berekend in het berekeningenformulier (sjabloon). Aanvragen die niet voldoen aan het drempelcriterium worden afgewezen.

7 Om dubbele bekostiging te voorkomen is in onderdeel aangegeven dat cliënten die een toeslag inzake observatie of MFC ontvangen niet voor een toeslag extreme zorgzwaarte in aanmerking kunnen komen. Volgens onderdeel moet de zorgaanbieder in het nacalculatieformulier over het betreffende jaar verantwoording afleggen over de besteding van de toegekende toeslag. 7 van 9 Onderdeel bevat de verplichting van de zorgaanbieder om het zorgkantoor in te lichten bij ingrijpende wijzigingen in het zorgplan van de cliënten met een toeslag extreme zorgzwaarte. Het zorgkantoor kan daarop beslissen dat de oude toeslag vervalt en dat de zorgaanbieder een nieuwe toeslag moet aanvragen. Ingeval een cliënt verhuist naar een andere zorgaanbieder staat in onderdeel beschreven wat de procedure is die in dat geval gevolgd moet worden. Belangrijk is de bepaling dat een toeslag alleen naar de nieuwe zorgaanbieder kan meeverhuizen als de toeslag op het moment dat een aanvraag daartoe ingediend wordt nog in het budget van de oude zorgaanbieder is opgenomen. Als dat niet meer het geval is zal de nieuwe zorgaanbieder een nieuw aanvraagtraject moeten opstarten. Onderdeel 4.2 Berekening van de toeslag In onderdeel 4.2 van de beleidsregel wordt uiteengezet hoe de toeslag wordt berekend. Voor het berekenen van een financieel en zorginhoudelijk onderbouwd zorgplan heeft de NZa een berekeningenformulier, het zogenaamde NZasjabloon, ontwikkeld. Dit formulier is te downloaden van de NZa-website Hiermee kan de hoogte van de toeslag worden berekend. Dit formulier moet als bijlage bij het budgetformulier waarin de aanvraag is verwerkt meegezonden worden. De toeslag wordt berekend door de vastgestelde uren meerzorg te vermenigvuldigen met de door de NZa vastgestelde uurtarieven per AWBZ-functie (onderdeel 4.2.1). De uurtarieven staan vermeld in het NZa-sjabloon. Deze uurtarieven geven dekking aan de direct cliëntgebonden tijd, de indirect cliëntgebonden tijd, de niet cliëntgebonden tijd en (gedeeltelijk) de overheadkosten. In de uurtarieven zitten geen kapitaalslasten verwerkt. Om aan te sluiten bij het uitgangspunt dat er binnen de ZZP-systematiek bij de bekostiging rekening gehouden wordt met bepaalde bandbreedtes worden slechts de uren meerzorg vergoed die uitstijgen boven de 110% van het aantal uren zorg in de geïndiceerde ZZP (onderdeel 4.3.2). De achterliggende gedachte is dat er voor de zorgaanbieder zonder deze bekostigingsdrempel gemiddeld bezien teveel uren zorg bekostigd worden. Het sjabloon gaat uit van de personeelsinzet uitgedrukt in (directe én indirecte) cliënturen per AWBZ-functie, vermenigvuldigd met gestandaardiseerde uurprijzen per AWBZ-functie. In onderdeel wordt ter voorkoming van dubbele bekostiging van een aantal af te spreken toeslagen bovenop de geïndiceerde ZZP (een deel van) de toeslag weer van de berekende toeslag extreme zorgzwaarte afgetrokken. Slechts dat deel van de betreffende toeslag dat betrekking heeft op uren meerzorg zal bij deze aftrek betrokken worden.

8 Onderdeel verwijst naar de Beleidsregel contracteerruimte voor de bepaling van de totale beschikbare middelen en de wijze waarop deze middelen verdeeld worden over de ingediende aanvragen extreme zorgzwaarte. Het totale kostenbeslag van de Regeling extreme zorgzwaarte zal kort na het verstrijken van de indieningstermijnen (voor 2012 zijn dat 1 november 2011 en 1 november 2012) getoetst worden aan de op landelijk niveau hiervoor beschikbaar gestelde middelen. Bij overschrijding hiervan zullen conform de bepalingen uit de Beleidsregel contracteerruimte 2012 te honoreren aanvragen evenredig gekort worden. Normaliter vervalt de toeslag indien een cliënt naar een andere zorgaanbieder verhuist. Dit geldt niet indien de cliënt naar een andere zorgaanbieder verhuist én de nieuwe zorgaanbieder het zorgplan integraal overneemt van de huidige zorgaanbieder. In deze gevallen kan de toeslag overgeheveld worden naar de nieuwe zorgaanbieder. Hiertoe dienen beide zorgaanbieders samen met de betrokken zorgkantoren een gezamenlijk verzoek bij de NZa in te dienen. De NZa heeft hiervoor een speciaal aanvraagformulier beschikbaar gesteld. Dit formulier is te downloaden van de NZa website: Omdat de overheveling van een bestaande toeslag geen invloed heeft op de totale benutte macrobeschikbare middelen is de indiening van het verhuisformulier niet gebonden aan de reguliere indieningstermijnen die voor nieuwe toeslagen gelden. Geadviseerd wordt echter om de verhuizing zo spoedig mogelijk na de verhuisdatum administratief af te ronden. Overigens geldt wel dat het verhuisformulier ingediend moet zijn voordat de nacalculatie van het betreffende jaar in de rekenstaat is verwerkt. De NZa kan een toeslag alleen maar naar de nieuwe zorgaanbieder overhevelen als de toeslag daadwerkelijk in de aanvaardbare kosten van de oude zorgaanbieder is opgenomen. Mocht dat niet meer het geval zijn zal de nieuwe zorgaanbieder een nieuw aanvraagtraject voor de betreffende cliënt moeten opstarten. 8 van 9 Onderdeel 4.3 Nacalculatie van de toeslag Conform onderdeel moet de zorgaanbieder over de besteding van de toegekende toeslag in de nacalculatie van het betreffende jaar verantwoording afleggen. Conform onderdeel wordt er op de hoogte van de ingecalculeerde toeslag alleen negatief nagecalculeerd. Hiermee wordt bedoeld dat het structurele bedrag dat in eerste instantie is toegekend (conform de berekening in het NZa-sjabloon) bij de nacalculatie niet aangepast kan worden. Mocht dat toch noodzakelijk zijn, dient de zorgaanbieder een nieuw aanvraagtraject op te starten waarbij rekening gehouden wordt met de reguliere indieningstermijnen van een nieuwe of een gewijzigde toeslag. In dat geval zal de kostenmutatie niet meer met terugwerkende kracht tot het betreffende nacalculatiejaar in het budget kunnen worden verwerkt. Indien uit de nacalculatie blijkt dat de ingecalculeerde toeslag niet of slechts gedeeltelijk is ingezet ten behoeve van de cliënt voor wie de toeslag was toegekend, zal de toeslag geheel of gedeeltelijk nagecalculeerd worden. Daarnaast wordt nagecalculeerd op de periode waarover de toeslag in de aanvaardbare kosten is opgenomen. De toeslag wordt meestal voor een heel jaar in de aanvaardbare kosten van de zorgaanbieder verwerkt. Indien de daadwerkelijke besteding van deze middelen later is gestart dan 1 januari of eerder is gestopt dan 31 december zal er een evenredig deel van de toegekende toeslag verrekend worden. Daarnaast speelt dit artikel ook een rol in die situaties waarbij de zorgaanbieder de toeslag heeft aangevraagd maar, totdat er zekerheid verkregen is dat de toeslag ook daadwerkelijk in het budget verwerkt zal worden, nog niet is overgegaan tot het daadwerkelijk leveren van de (intensievere) zorg.

9 In onderdeel staat vermeld dat de toeslag is bedoeld als aanvulling op de ZZP en derhalve alleen aangevraagd kan worden voor zover de bijbehorende ZZP declarabel is. De NZa heeft hiervoor een aantal regels vastgesteld. (Voor een volledige beschrijving hiervan wordt verwezen naar paragraaf 8 van Beleidsregel CA ). 9 van 9 Voor zover er bij de nacalculatie nog positief nagecalculeerd wordt op de periode waarop de aangevraagde toeslagen betrekking hebben kan volgens onderdeel het totaal van de in de nacalculatie opgevoerde toeslagen extreme zorgzwaarte nooit meer bedragen dan het totaal van de goedgekeurde productieafspraak inzake de extreme zorgzwaarte. Elke positieve nacalculatie op de ingecalculeerde extreme zorgzwaarte moet in diezelfde nacalculatie gecompenseerd worden door een negatieve nacalculatie op de op dat moment ingecalculeerde extreme zorgzwaarte.