OVERZICHT NIEUWE/GEWIJZIGDE CONTROLES AW319 VERSIE

Transcriptie

1 OVERZICHT NIEUWE/GEWIJZIGDE CONTROLES AW319 VERSIE Bijgaand treft u een overzicht aan van de nieuwe en gewijzigde controles van het AW319 bericht versie 1.4 t.b.v Dit overzicht is niet leidend voor uw software. Dit overzicht is opgesteld op basis van de landelijke controles zoals beschreven in de Vektis bedrijfs- en controleregels versie 1.4. Eventuele softwarematige aanpassingen binnen uw organisatie dienen te gebeuren op basis van die bedrijfs- en controleregels. Te vinden op: ei.vektis.nl (onder het kopje EI-standaarden). Bijgaand overzicht kan dienen als een handvat voor het begrijpen/uitleggen van de retourcodes die u kunt gaan ontvangen. Daarom staat het overzicht op volgorde van retourcode. Het overzicht is niet compleet, aangezien het alleen de gewijzigde en de nieuwe controles 2013 bevat. De controles zoals die ook al gelden in versie 1.3 vindt u hier niet terug. In de 1 e en de 2 e kolom staan de landelijke retourcodes uit de Vektis standaard, met de daarbij behorende beschrijving. Als u een van deze codes ontvangt in uw AW320 bericht, kunt u deze opzoeken en de beschrijving doornemen. In de 3 e kolom staat een beschrijving van welke velden/wat er gecontroleerd wordt in uw AW319 bericht t.o.v. ons AZR systeem. In de 4 e kolom staat het validatienummer uit de Vektis standaard. Daaronder staat vermeld of dit een nieuwe of een gewijzigde controle is t.o.v

2 0423 UZOVI-nummer ontbreekt of is onjuist (detailrecord). Gecontroleerd wordt of het ingevulde UZOVI nummer in uw declaratie op de codelijst van Vektis voorkomt (COD061). Is dit niet het geval leidt dit tot de genoemde foutcode aanvulling op Burgerservicenummer (BSN) verzekerde ontbreekt of is onjuist Controle vindt plaats op debetregels Controle: als CIZ code en clientnummer leeg zijn, moet het BSN gevuld zijn met een BSN dat voldoet aan de 11 proef. Als BSN 9x9 is, en CIZ code en clientnummer leeg zijn, leidt dit tot de genoemde foutcode Burgerservicenummer (BSN) verzekerde ontbreekt of is onjuist Het BSN moet gevuld zijn met dummywaarde 9 x 9, of voldoen aan de 11 proef Er is geen machtiging afgegeven Gecontroleerd wordt a.d.h.v. verzekerde gegevens, het indicatie besluitnummer en het aanvraagnummer indicatie orgaan of er sprake is van zorg o.b.v. een geldig indicatiebesluit in AZR. Stap 1: het indicatie besluitnummer in de declaratie moet 100 % overeen komen met het indicatie besluit nummer in AZR. Stap 2: het indicatie aanvraagnummer in de declaratie moet 100 % overeen komen met het indicatie aanvraagnummer in AZR. Indien in AZR een dummywaarde staat, moet deze ook in de declaratie staan. Als beide stappen niet gematcht kunnen worden, leidt dit tot genoemde fout. 6557_ 2013 Als beide stappen foutloos uitgevoerd kunnen worden, gaat de controle als volgt verder:

3 Stap 1: o.b.v. de AGB code in de declaratie wordt in AZR gekeken of er in de gevonden indicatie geldige zorgtoewijzingen zijn voor die AGB. Stap 2: o.b.v. de prestatie periode in de declaratie wordt in AZR gekeken of deze prestatieperiode past binnen de gevonden zorgtoewijzing. Stap 3: o.b.v. de gedeclareerde prestatie wordt in AZR gekeken of deze prestatie past binnen de gevonden zorgtoewijzing. Als bij 1 van deze stappen geen match gevonden wordt, leidt dit alsnog tot genoemde fout Gedeclareerde prestatie valt buiten de gemachtigde periode - Als in de prestatieregel een ZZP code gevuld is in de declaratie wordt er in AZR gekeken of er voor die ZZP code een geldig zorgtoewijzing is. Geldig betekent dat de prestatie begindatum en de prestatie einddatum in de declaratie moeten liggen tussen de ingangsdatum en de einddatum van die betreffende zorgtoewijzig in AZR. Als dat niet zo is, leidt dit tot genoemde fout. - Als in de prestatieregel een ZZP code EN een functiecode gevuld zijn in de declaratie, wordt er in AZR gekeken of er voor die ZZP code EN die functiecode geldige zorgtoewijzingen zijn. Geldig betekent dat de prestatie begindatum en de prestatie einddatum in de declaratie moeten liggen tussen de ingangsdatum en de einddatum van die betreffende zorgtoewijzingen in AZR. Als dat niet zo is, leidt dit tot genoemde fout. - Als in de prestatieregel een functiecode gevuld is in de declaratie, wordt er in AZR gekeken of er voor die functiecode een geldig zorgtoewijzing is. Geldig betekent dat de prestatie begindatum en de prestatie einddatum in de declaratie moeten liggen tussen de ingangsdatum en de einddatum van die betreffende zorgtoewijzig in AZR. Als dat niet zo is, leidt dit tot genoemde fout. 6558

4 0611 Tarief prestatie ontbreekt of is niet in overeenstemming met landelijke of contractafspraken. Gecontroleerd wordt of het tarief in de declaratie overeen komt met het afgesproken inkooptarief (inclusief NHC). Uitzondering hierop zijn tarieven voor M001, M002, ZMZTK of ZMZTL. Als het gedeclareerde tarief afwijkt van het afgesproken inkooptarief, leidt dit tot genoemde fout Tijdseenheid zorgperiode ontbreekt of is onjuist Gecontroleerd wordt of de tijdseenheid zorgperiode die in de declaratie gevuld is, overeen komt met de inkoopafspraak die gemaakt is voor die betreffende prestatie. Bijvoorbeeld: een ZZP prestatie wordt per etmaal afgesproken, in de declaratie moet de tijdseenheid zorgperiode dan ook etmaal zijn. Uitzondering hierop is de tijdseenheid zorgperiode 01 in de declaratie. Dan moet de inkoop afspraak tijdseenheid 04 zijn. Als de gedeclareerde tijdseenheid zorgperiode niet overeenkomt met de inkoopafspraak, leidt dit tot genoemde fout Functiecode / zorgzwaartepakketcode ontbreekt of is onjuist Gecontroleerd wordt of de ZZP code en de functiecode in de declaratie gekoppeld zijn aan de gedeclareerde prestatie conform de landelijke koppeltabel In de koppeltabel is per prestatie zichtbaar welke functie en/of ZZP code ingevuld moet zijn in de declaratie. Daarnaast dient voor die ingevulde functie en/of ZZP code een geldige zorgtoewijzing te zijn in AZR. Als er geen juiste functie en/of ZZP code gevuld is in de declaratie, leidt dit tot genoemde fout. 1129

5 8065 Toeslag is gedeclareerd zonder bijbehorende prestatie Indien er een toeslag wordt gedeclareerd, wordt gecontroleerd of de basis prestatie die bij de toeslag hoort, ook gedeclareerd is/wordt. Dit geldt voor dezelfde verzekerde voor dezelfde periode. Dus de periode van de toeslag moet dezelfde zijn, of moet een overlap hebben met de periode van de basisprestatie die goedgekeurd is. Er wordt gekeken in de declaratie en in de database. Is er geen goedgekeurde basisprestatie gevonden, leidt dit tot genoemde fout De gedeclareerde periode heeft een overlap met een reeds eerder gedeclareerde niet gecrediteerde debetregel. Gecontroleerd wordt of er voor een bepaalde verzekerde met een bepaalde prestatiecode niet dubbel gedeclareerd wordt. Er wordt gekeken in de ingediende declaratie en in de database of er voor die betreffende verzekerde, voor dezelfde prestatie, voor een gelijke/overlappende periode al goedgekeurde debetregels zijn die niet gecrediteerd zijn. Dit kan ook 1 dag betreffen. Als er sprake is van een of meerdere dagen waarop dezelfde prestatie voor dezelfde verzekerde gedeclareerd wordt (in de ingediende declaratie of al eerder), leidt dit tot genoemde fout. 6523

6 8217 Combinatie cliëntnummer indicatieorgaan en geboortedatum verzekerde is onjuist. Als het BSN in de declaratie gevuld is met 9x9, wordt deze controle uitgevoerd. * Als het BSN 9x9 is in de declaratie, wordt de client gezocht in AZR m.b.v CIZ code (mag niet gevuld zijn met een dummywaarde), clientnummer en geboortedatum in de declaratie. Deze velden worden vergeleken met AZR. Als een van de 3 velden niet 100% overeenkomt met de vulling in AZR, leidt dit tot de genoemde fout. * Als het BSN 9x9 is EN de CIZ code is gevuld met een dummywaarde in de declaratie, dan wordt m.b.v. het clientnummer en de geboortedatum in de declaratie gezocht naar een match in AZR. Als een van de 2 velden niet 100 % overeenkomt met de vulling in AZR, leidt dit tot de genoemde fout. 6608_ Maximum aantal prestaties is overschreden En alleen voor de prestaties H136, H107 en H305. Per maand mag er niet meer dan 4 uur per maand(binnen hetzelfde kalenderjaar)worden gedeclareerd. Dit geldt voor deze 3 prestatiecodes tezamen. Bijvoorbeeld: maximaal 4 uur H136 per maand. Of 2 uur H107 en 2 uur H305 per maand. We controleren zowel in de ingediende declaratie als in de reeds goedgekeurde debetregels in onze database. De kalendermaand wordt bepaald o.b.v. de ingangsdatum van de prestatieregel in uw declaratie. Als in onze database en/of in de declaratie voor (een mix van) bovengenoemde prestatie(s) reeds 4 uur goedgekeurd is, en de (een van de) prestatie(s) komen nogmaals voor in de declaratie, leidt dit tot genoemde fout. 6528

7 8220 Maximum aantal prestaties is overschreden Gecontroleerd wordt of er per verzekerde niet meer dan 2x per jaar kosten worden gedeclareerd voor inrichting bij gedwongen verhuizing. Dit betreft de prestaties I001 en/of I002. Zowel in de ingediende declaratie als in de database wordt gekeken of er voor dezelfde verzekerde, maximaal 2x per jaar prestatie I001 en/of I002 gedeclareerd wordt. Als er meer dan 2x gevonden worden, wordt de declaratie van de 3 e x afgekeurd en leidt dit tot de genoemde fout Maximum aantal prestaties is overschreden Controle vindt plaats op goedgekeurde, niet gecrediteerde debetregels. En alleen voor de prestatie H137. Per maand mag er niet meer dan 150 minuten persoonlijke verzorging farmaceutische telezorg (binnen hetzelfde kalenderjaar)worden gedeclareerd. We controleren zowel in de ingediende declaratie als in de reeds goedgekeurde debetregels in onze database. De kalendermaand wordt bepaald o.b.v. de ingangsdatum van de prestatieregel in uw declaratie. Als in onze database en/of in de declaratie voor de prestatie H137 reeds 150 minuten goedgekeurd is, en de prestatie komt nogmaals voor in de declaratie, leidt dit tot genoemde fout Maximale behandelperiode is overschreden En alleen voor de prestaties: Z910 (max 56 etmalen aaneengesloten), V910 (max 56 etmalen aaneengesloten) en H331 (max 42 etmalen aaneengesloten). - Alle prestatieregels voor dezelfde verzekerde met dezelfde prestatie in de ingediende declaratie worden bij elkaar gezocht. Dan wordt geteld hoeveel etmalen er aaneengesloten (obv begindatum en einddatum) gedeclareerd worden. Als dit meer is dan het genoemde maximum voor die prestatie, leidt dit tot genoemde fout _2013

8 - Vervolgstap is dat niet alleen de prestatie (van dezelfde verzekerde) uit de ingediende declaratie opgehaald wordt. Maar ook de reeds goedgekeurde, niet gecrediteerde declaraties die eerder ingediend zijn, worden geraadpleegd. Hierin wordt ook gezocht naar dezelfde verzekerde en dezelfde prestatie. Vervolgens worden alle declaratieperiodes (indien mogelijk) aan elkaar gekoppeld en wordt geteld hoeveel etmalen er reeds goedgekeurd zijn. Dit aantal samen met het aantal in de ingediende declaratie mag niet meer zijn dan het maximum voor die prestatie. Als dat wel zo is, leidt dit tot genoemde fout Er is geen (correcte) melding aanvangzorg (MAZ) aanwezig Bij controle van een declaratie wordt de geldige zorgtoewijzing (machtiging) gezocht in AZR. Geldig betekent: m.b.v. de juiste verzekerde en de gedeclareerde prestatie wordt bekeken of de periode van de gedeclareerde prestatie past binnen de periode van de zorgtoewijzing. Als dat inderdaad zo is, controleren we of die bepaalde zorgtoewijzing/zorgtoewijzingen (aan elkaar gekoppeld om 1 doorlopende periode te krijgen) een geldige MAZ hebben. Samengevat moet de gedeclareerde prestatieperiode vallen binnen de toewijzing(en) en een MAZ hebben. Als er een MAZ ontbreekt in AZR, leidt dit tot genoemde fout. Uitzondering: declaratie van een ERAI deelnemer. 6561_ Functiecode of zorgzwaartepakketcode moet gevuld zijn als indicatiebesluitnummer indicatieorgaan is gevuld. Als in de declaratie het indicatiebesluitnummer gevuld is, moet de functiecode en/of ZZP code ook gevuld zijn Functiecode mag niet gevuld zijn als indicatiebesluitnummer indicatieorgaan leeg is Als in de declaratie het indicatiebesluitnummer leeg/dummy is, moet de functiecode ook leeg/dummy zijn. 0940

9 8384 Zorgzwaartepakketcode mag niet gevuld zijn als indicatiebesluitnummer indicatieorgaan leeg is. Als in de declaratie het indicatiebesluitnummer leeg/dummy is, moet de ZZPcode ook leeg/dummy zijn Indicatie-aanvraagnummer indicatieorgaan mag niet gevuld zijn als indicatiebesluitnummer indicatieorgaan leeg is. Als in de declaratie het indicatiebesluitnummer leeg/dummy is, moet het indicatie aanvraag nummer ook leeg/dummy zijn Code indicatieorgaan mag niet gevuld zijn als indicatiebesluitnummer indicatieorgaan leeg is. Als in de declaratie het indicatiebesluitnummer leeg/dummy is, moet de CIZ code ook leeg/dummy zijn Clientnummer indictieorgaan moet gevuld zijn als indicatiebesluitnummer indicatieorgaan gevuld is. Als in de declaratie het indicatiebesluitnummer gevuld is, moet de CIZ code ook gevuld zijn Clientnummer indicatieorgaan mag niet gevuld zijn als indicatiebesluitnummer indicatieorgaan leeg is. Als in de declaratie het indicatiebesluitnummer leeg/dummy is, moet het clientnummer ook leeg/dummy zijn Cliënt heeft geen indicatie voor vervoer De controle wordt uitgevoerd als in de declaratie (een van de) volgende prestaties worden gedeclareerd: Z902, Z903, Z904, V902, V903, V904. EN als de functiecode in de betreffende prestatieregel gevuld is. 6504_ 2013

10 De controle: de juiste zorgtoewijzing in AZR, behorende bij de ingediende declaratieregel moet een indicatie voor vervoer hebben in AZR. Dit moet zo zijn voor de hele periode waarover gedeclareerd wordt, anders leidt dit tot de genoemde fout Gedeclareerde prestatie mag niet uitgevoerd worden bij verzekerde op basis van leeftijd. En alleen voor de prestaties zoals vermeld in de vektis bedrijfs-en controleregels, tabblad 7, controles 6501, 6502, 6503, 6617 en Voor de bedoelde prestaties geldt een minimum- en/of maximum leeftijd. Met behulp van de geboortedatum wordt gecontroleerd wat de leeftijd is van de verzekerde in de declaratie, tijdens het moment van de prestatieregel met een van de bedoelde prestaties. Als de verzekerde niet voldoet aan de minimale/maximale leeftijdsgrens, leidt dit tot genoemde fout _ Deze prestatie voldoet niet in combinatie met een eerdere prestatie bij dezelfde behandelaar/uitvoerder Gecontroleerd wordt of dezelfde zorgaanbieder voor de betreffende verzekerde al eerder een conflicterende prestatie heeft gedeclareerd over dezelfde/overlappende periode. Hiervoor wordt de ingediende declaratie gecontroleerd EN de reeds goedgekeurde debetregels in de database. Bijvoorbeeld: voor dezelfde verzekerde voor een (deels) gelijke periode wordt een intramurale prestatie gedeclareerd EN een extramurale prestatie. Dit leidt tot genoemde fout. 6521

11 8408 Deze prestatie voldoet niet in combinatie met een eerdere prestatie bij dezelfde behandelaar/uitvoerder Gecontroleerd wordt of dezelfde zorgaanbieder voor de betreffende verzekerde al eerder een conflicterende toeslag heeft gedeclareerd over dezelfde/overlappende periode. Hiervoor wordt de ingediende declaratie gecontroleerd EN de reeds goedgekeurde debetregels in de database. Bijvoorbeeld: voor dezelfde verzekerde voor een (deels) gelijke periode wordt een extramurale prestatie gedeclareerd EN een intramurale toeslag. Dit leidt tot genoemde fout Deze prestatie voldoet niet in combinatie met een eerdere prestatie bij een andere behandelaar/uitvoerder Gecontroleerd wordt of een andere zorgaanbieder voor de betreffende verzekerde al eerder een conflicterende prestatie heeft gedeclareerd over dezelfde/overlappende periode. Hiervoor wordt de ingediende declaratie gecontroleerd EN de reeds goedgekeurde debetregels in de database. Bijvoorbeeld: voor dezelfde verzekerde voor een (deels) gelijke periode wordt een intramurale prestatie gedeclareerd EN een extramurale prestatie door 2 verschillende zorgaanbieders. Dit leidt tot genoemde fout Deze prestatie voldoet niet in combinatie met een eerdere prestatie bij een andere behandelaar/uitvoerder Gecontroleerd wordt of een andere zorgaanbieder voor de betreffende verzekerde al eerder een conflicterende toeslag heeft gedeclareerd over dezelfde/overlappende periode. Hiervoor wordt de ingediende declaratie gecontroleerd EN de reeds goedgekeurde debetregels in de database. Bijvoorbeeld: voor dezelfde verzekerde voor een (deels) gelijke periode wordt een extramurale prestatie gedeclareerd EN een intramurale toeslag gedeclareerd door een andere zorgaanbieder. Dit leidt tot genoemde fout. 6525

12 8410 Gedeclareerd bedrag is niet hoger dan drempelbedrag Gecontroleerd wordt of het tarief gebruikt bij prestatie M001 en/of M002 niet hoger is dan 22,50 per dag. Dit gebeurt o.b.v. het aantal dagen van de prestatieperiode. Als de kosten per dan meer bedragen dan 22,50, leidt dit tot de genoemde fout Jaartal begin- en einddatum prestatie moet gelijk zijn aan jaartal begin- en einddatum declaratieperiode Het jaar van de begin- en einddatum van prestatierecord in de declaratie moet gelijk zijn aan het jaar van de begin- en einddatum van de declaratieperiode. Als dat niet zo is, leidt dit tot genoemde fout Combinatie BSN, clientnummer indicatieorgaan, code indicatieorgaan en geboortedatum verzekerde is onjuist Dit is een nieuwe controle voor 2013 Controle vindt plaats op debetregels Controle: het BSN, clientnummer, CIZ code en geboortedatum moeten 100% gelijk aan AZR gevuld zijn. Bij een BSN van 9 x9 wordt dit niet gecontroleerd. Als de vulling van 1 van deze 4 velden in de declaratie niet gelijk is aan de vulling van 1 van deze 4 velden in AZR, leidt dit tot de genoemde foutcode. 6625