Evidence. Ann Van den Bruel Senior Clinical Research Fellow Director NIHR Diagnostic Evidence Co operative University of Oxford

Transcriptie

1 Evidence Ann Van den Bruel Senior Clinical Research Fellow Director NIHR Diagnostic Evidence Co operative University of Oxford

2 Evidence en beleidsmakers 2 J Int Med, October 1991:289, Reprinted in Ann Intern Med 1992;117:30

3 Evidence en beleidsmakers 3

4 Evidence en beleidsmakers

5 Evidence en beleidsmakers Gezondheid heeft geen prijs

6 Gezondheidsuitgaven OECD health expenditure 2007 % GDP 16 Australia Austria Belgium Canada Czech Republic Denmark Finland France Germany Greece Hungary Iceland Ireland Italy Japan Korea Luxembourg Mexico Netherlands New Zealand Norway Poland Portugal Slovak Republic Spain Sweden Switzerland Turkey United Kingdom United States

7 Medical devices

8 Medical devices

9 In vitro diagnostics

10 Levels of Evidence for Eminence based medicine Level I: Beardy old gent from royal college Level II: Doctor with air of credibility and honest face Level III: Academic with mad stare Level IV: NHS manager with trust in financial crisis

11

12 Evidence based medicine 1. Shift van autoritair naar individueel kritisch denken 2. Stijging hoeveelheid informatie 3. Toegang tot informatie 4. Gap tussen evidence en praktijk

13 Wat is evidence based medicine? Patient Concerns Best research evidence EBM Clinical Expertise Evidence based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values Dave Sackett

14 Evidence based medicine proces 1. Terug te vinden 2. Studie van goede kwaliteit Specifieke vraag formuleren 3. Effect Alle evidence zoeken Evidence beoordelen op kwaliteit Resultaten toepassen op reële situaties Proces evalueren

15 Evidence based medicine Aantal organisaties die EBM methode toepast stijgt Klinische richtlijnen RIZIV beslissingen Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg Vaccinatie beleid Anticipatie op evidence based care kansen op implementatie stijgen

16 Welke types evidence?

17 Onderzoeksvraag P I C O patiënt, gebruiker interventie comparison, vergelijking outcome, uitkomst

18 Uitkomsten Onderzoek is patient/gebruiker gericht Gezondheids gerelateerde kwaliteit van leven Morbide eindpunten, zoals overleving, myocardinfarct, CVA Uitkomsten Valide en betrouwbaar Direct gemeten of door patient gerapporteerd Meest gepaste uitkomst voor meten effect interventie Individueel of op groepsniveau

19 Surrogaat uitkomsten Bv. bloeddruk in plaats van myocardinfarct Surrogaat uitkomst link met echte uitkomst Surrogaat uitkomst komt vaker voor Gemakkelijker te meten Sneller nieuwe innovaties evalueren en implementeren Andere effecten over hoofd gezien (bv mortaliteit stijgt)

20 GRADE working group

21 Welk design kiezen Er zijn veel mogelijkheden Beste design Onderzoeksvraag Bestaande evidence Tijd en middelen

22 Basiskader Declaratie van Helsinki Doestellingen Flanders Care Eerdere studies Huidige studie Toekomstige studies

23 Evidence piramide Niet dezelfde piramide voor elke vraag

24 Randomised controlled trial Voor het evalueren van interventies Geneesmiddel Hulpmiddel Patienten educatie programma.

25 Architectuur van een RCT

26 Randomised controlled trial Equipoise Voldoende voorafgaande, lagere evidence Het kan te vroeg zijn voor een RCT!

27 Observationeel onderzoek Grote groep verschillende studiedesigns Een gemeenschappelijk element: Onderzoekers beslissen niet wie wat krijgt Patienten/deelnemers beslissen zelf Epidemiologische kennis Prevalentie, morbiditeit, mortaliteit Etiologie, risicofactoren Prognose

28 Waarom voor interventies toch kiezen voor observationeel? 1) De mogelijkheden voor een RCT nagaan 2) Randomisatie is niet mogelijk of zeer onwaarschijnlijk 3) Effecten die moeilijk te bestuderen zijn in een RCT

29 Mogelijkheden voor een RCT nagaan Is de interventie acceptabel? Is de interventie stabiel bij grootschalige toepassing? Barrieres en facilitatoren voor de interventie en zijn componenten. Wat is het mogelijke effect?

30 Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials Smith & Pell. BMJ

31 We were unable to identify any randomised controlled trials of parachute intervention Smith & Pell. BMJ

32 Effecten die moeilijk te bestuderen zijn in een RCT Nevenwerkingen Zeer zeldzame uitkomsten of uitkomsten die pas na lange tijd duidelijk worden Compliance

33 Rotavirus vaccin RotaShield werd teruggetrokken van de US markt in gerapporteerde gevallen van 33 intussusceptie Beslissing was gebaseerd op: Case control studie Retrospectieve cohort studie

34 Welke type observationeel onderzoek? 34

35 Welk is dan het beste? Er is geen duidelijke hierarchie, maar: Prospectief >> retrospectief Nested case control>case control Case studies/series laag in hierarchie

36 Cohort studie Grote groep van deelnemers Representatief Sommigen gebruiken de interventie, anderen niet Nevenwerkingen? Gebruiksgemak? Tentatief effect

37 Niet gerandomiseerde controlled study Enige verschil: geen randomisatie Patienten/deelnemers beslissen zelf Geen gebalanceerde groepen Correcties

38 Before after studies 38

39 Salmonella cases cut to half thanks to EU measures 39

40 Salmonella cases cut to half thanks to EU measures This success story dates back to 2003, when the European Parliament and the Council adopted a Regulation (EC 2160/2003) and a Directive (EC 99/2003) which started the implementation of enhanced Salmonella control programmes in all Member States 40

41 Salmonella cases cut to half thanks to EU measures 41 Source: Eurostat. Data from all 25 EU Member States, Iceland and Norway for ANNUAL EPIDEMIOLOGICAL REPORT ON COMMUNICABLE DISEASES IN EUROPE. ECDC 2007

42 Pitfalls in before after studies 1. Zijn de before deelnemers vergelijkbaar met de after deelnemers? 2. Is er evidence voor eentemporal trend? 3. Werden deelnemers geselecteerd omdat ze outliers waren? 42

43 Case series Enkel deelnemers die de interventie krijgen Kleine groep Weinig informatief Representatief? Zeer gemotiveerde deelnemers Om interventie te verfijnen

44 Kwalitatief vs kwantitatief Kwalitatief Waaier van meningen Kwantitatief Gefocust, minder opties Zelden statistische toetsen Formele statistische toetsen Niet representatief Kleine aantallen Steekproef representatief Grote(re) aantallen

45 Kwalitatief onderzoek Diepte interviews Focus groepen Observaties Ethnografische studies Kan in elk ander type onderzoek worden ingebouwd Inzicht te krijgen in redenen waarom iets (niet) werkt Laag drempeling veel onderzoekers beginnen eraan zonder de juiste expertise

46 Basisprincipes voor onderzoek bij mensen Onderzoek zinvol? Privacy deelnemers bewaken Deelnemers geïnformeerde toestemming Verzekeringsvergoeding bij schade

47 Commissies medische ethiek 1994: alle ziekenhuizen lokale commissie Ambulante sector: commissies op eigen initiatief Adviezen niet bindend Europese richtlijn nr 2001/20/EG van 4 april 2001: Onderzoek met geneesmiddelen Belgische wet 7 mei 2004: Alle biomedische experimenten op mensen Goedkeuring en niet enkel voorlegging Beoefenaars gezondheidszorgberoepen enige hoofdonderzoekers

48 Commissies medische ethiek Wet 7 mei 2004: problematisch want gaat over alle onderzoeken bij mensen en hanteert heel ruime definitie van experiment Wet 27 december 2005: Experiment = Elke op de menselijke persoon uitgevoerde proef, studie of onderzoek bij de mens waarbij de deelnemers worden geselectioneerd om in de toekomst op een systematische manier te worden geobserveerd, met het oog op de ontwikkeling van de kennis eigen aan de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen zoals bedoeld in koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen.

49 Raadgevend comite voor bioethiek Alle onderzoek uitgevoerd bij patienten Ook psychologisch, sociologisch, pedagogisch, epidemiologisch, economisch onderzoek Voorleggen aan commissie medische ethiek Commissie beoordeelt of onderzoek onder bevoegdheid wet valt of niet (c.q. of kennis gezondheidszorgberoep vereist is)

50 Welk onderzoek valt onder wet 2004? Wel Experiment Bedacht en opgesteld om kennis gezondheidszorgberoepen te ontwikkelen Medisch materiaal Niet Niet interventioneel retrospectief onderzoek Onderzoek in menswetenschappen

51