Excerpta odontologica

Transcriptie

1 De rubriek Excerpta odontologica staat onder redactie van J.H.G. Poorterman. Correspondentie betreffende deze rubriek kunt u richten aan: Redactie NTvT, postbus 1378, 3430 BJ Nieuwegein. Kopieën van in deze rubriek besproken artikelen zijn tegen kostenvergoeding op aanvraag verkrijgbaar bij: L.J.H. Hofman, Bibliotheek Tandheelkunde, Philips van Leydenlaan 25, postbus 9101, 6500 HB Nijmegen; tel en hogere leeftijd komen vaker voor bij verlies van meer gebitselementen. De 53 patiënten met regelmatige nazorg, verloren 0,55 ± 0,99 gebitselementen per patiënt gedurende een periode van 10 jaar. De 47 patiënten zonder regelmatig nazorg verloren 2,68 ± 4,44 gebitselementen per patiënt. De conclusie luidt dat bij patiënten die een parodontale behandeling hebben ondergaan, regelmatige nazorg en goede plaquebeheersing effectieve middelen zijn om verlies van gebitselementen te voorkomen en een goed behandelresultaat vast te houden. Parodontologie Verlies van gebitselementen na parodontale behandeling 1 Het doel van parodontale behandeling is de natuurlijke gebitselementen zo lang mogelijk gezond, functioneel, esthetisch acceptabel en pijnloos te behouden. Bij patiënten in de nazorg treedt aanhechtingsverlies of verlies van gebitselementen zelden op. Bij specifieke risicogroepen gebeurt dit echter wel met regelmaat. Bekende risicofactoren zijn roken, leeftijd, onregelmatig nazorgbezoek en diabetes. Het doel van dit onderzoek was patiëntfactoren te identificeren die van invloed zijn op het verlies van gebitselementen en op de behandelkwaliteit 10 jaar na de initiële behandeling. Hiertoe werden 10 jaar na aanvang van hun initiële behandeling in totaal 100 patiënten, allen door dezelfde parodontoloog in een universiteitskliniek behandeld, opgeroepen voor controle. Er werd gekeken naar roken, medische historie, tandheelkundige status, bloedingsindex, pocketdiepte, verticaal aanhechtingsniveau, toegankelijke furcaties, interleukine 1 (IL-1) polymorfisme, nazorgfrequentie in overeenstemming met advies, kwaliteit en subjectieve tevredenheid over esthetiek. De gebruikte kwaliteitsstandaard bestond uit 4 categorieën, opgebouwd uit diverse klinische metingen. Van de 100 patiënten waren 59 vrouw, was de gemiddelde leeftijd 46,6 ± 10,3 (range 15-67), waren 53 regelmatige nazorgbezoekers, en waren 38 positief voor het IL-1 polymorfisme. In totaal hadden 70 patiënten een early onset of een agressieve vorm van parodontitis en 27 waren rokers. Na de initiële behandeling was er een verlies van 155 gebitselementen, in de nazorgfase was er een verlies van 55 gebitselementen. De 155 verloren gebitselementen kwamen vaak voor bij de niet-nazorgbezoekers. Uit de analyses kwamen plaquecontrole (p < 0,0001), onregelmatig nazorgbezoek (p < 0,0001), leeftijd (p < 0,0001, initiële diagnose (p < 0,0005), IL-1 polymorfisme (p < 0,0053) en sekse (p < 0,0487) als significante factoren voor verlies van gebitselementen naar voren. Regelmatig nazorgbezoek beschermt tegen verlies van gebitselementen. Hogere plaquescores, positief voor IL-1polymorfisme, roken, diagnose van agressieve/ernstig adulte parodontitis, vrouwelijk geslacht J. Craandijk, Leiden Eickholz P, Kaltschmitt J, Berbig J, Reitmeir P, Pretzl B. Tooth loss after active periodontal therapy. 1: patient-related factors for risk, prognosis, and qualtity of outcome. J Clin Periodontol 2008; 35: Verlies van gebitselementen na parodontale behandeling 2 In het in bovenstaand excerpt besproken onderzoek werd eveneens gekeken naar de invloed van tandgerelateerde factoren op het verlies van gebitselementen. Verschillende factoren zijn al bekend: parodontaal botverlies, mobiliteit, toegankelijke furcaties, diepte van intra-bony-defecten, type gebitselement en vitaliteit. Mogelijke andere factoren zijn het soort botverlies (horizontaal-verticaal), gebruik als pijlerelement en wortelgroeven. De röntgenstatussen van vóór de parodontale behandeling werden gebruikt voor objectivering van het botverlies. Voor parodontaal botverlies werden 5 categorieën gebruikt: < 20%; 20% - < 40%; 40% - < 60%; 60% - < 80% en > 80%, en voor botverlies bij furcaties 3 categorieën: < 50%; 50-75% en > 75%. De onderzoeksgroep bestond uit 100 patiënten met in totaal gebitselementen. Gedurende een periode van 10 jaar na de initiële behandeling gingen 155 gebitselementen verloren: 29 in de reguliere nazorggroep en 126 in de onregelmatige nazorggroep. De meeste gebitselementen hadden 20-40% approximaal botverlies. Ernstig botverlies (> 80%) kwam bij 52 gebitselementen voor. De helft van alle gebitselementen was enkelwortelig. Van de 699 meerwortelige gebitselementen hadden 390 een toegankelijke furcatie, 232 gebitselementen werden gebruikt als brugpijler en 67 voor een uitneembare constructie. Gebitselementgerelateerde factoren gerelateerd aan verlies van gebitselementen waren: approximaal botverlies bij intake (p < 0,0001), toegankelijke furcaties (p < 0,0001) en gebruik als pijlerelement (p = 0,005). Het soort botverlies (horizontaal of verticaal) of de aanwezigheid van wortelgroeven waren niet significant gerelateerd aan het verlies van gebitselementen. De auteurs 103

2 concluderen dat het niveau van botverlies bij intake, toegankelijkheid van furcaties en pijlergebruik risicofactoren zijn voor het verlies van gebitselementen. J. Craandijk, Leiden Pretzl B, Kaltschmitt J, Kim T-S, Reitmeir P, Eickholz P. Tooth loss after active periodontal therapy. 2: tooth-related factors. J Clin Periodontol 2008; 35: Restauratieve tandheelkunde Klinische evaluatie van 2 adhesieven en composieten Een vergelijkend klinisch onderzoek had ten doel vast te stellen of een zelfetsend adhesief (type 4) resulteert in minder postoperatieve sensibiliteit dan een adhesief dat na een afzonderlijke etsfase wordt aangebracht. Bij 21 patiënten werden 60 klasse I-composietrestauraties vervaardigd in 9 premolaren en 51 molaren. Daarvoor werden 2 adhesief/composietcombinaties gebruikt: het zelfetsende Xeno III met Esthet-X en Optibond Solo Plus met Point 4. De restauraties werden periodiek beoordeeld op retentie, breukweerstand, kleurgelijkenis, oppervlaktegladheid, slijtage, randaansluiting, randverkleuring, secundaire cariës en postoperatieve sensibiliteit. Na 3 jaar waren nog 26 Esthet- X -restauraties (87%) en 25 Point 4 -restauraties (83%) sterkste achteruitgang in kwaliteit van de restauraties had zich voorgedaan in het optreden van randverkleuring. Swift EJ, Ritter AV, Heymann HO, Sturdevant JR, Wilder AD. 36-month clinical evaluation of two adhesives and microhybrid resin composites in class I restorations. Am J Dent 2008; 21: Betere randaansluiting van klasse V-restauraties Een laboratoriumonderzoek had ten doel vast te stellen of de randaansluiting van klasse V-restauraties kan worden verbeterd door applicatie van een bedekkende hechtlak en door uitstellen van het afwerken. In geëxtraheerde premolaren werden klasse V-preparaties gemaakt ter hoogte van de glazuur-cementgrens. Groep I, de helft van de preparaties, werd gerestaureerd met een type 4-adhesief en een vloeiende composiet (G Bond /Gradia Direct Flo ). Groep II werd, na conditioneren met Cavity Conditioner, gerestaureerd met glasionomeercement (Fuji IX ). De helft van de restauraties van beide groepen werd direct na gereedkomen afgewerkt met een diamantfineerboor. Vervolgens werd over de helft van de afgewerkte en over de helft van de nietafgewerkte restauraties een hechtlak aangebracht (G Coat Plus ), hetgeen uiteindelijk resulteerde in 8 groepen (zie tab.). Microscopische evaluatie van de restauratieranden Xeno III / Optibond Solo Plus / Esthet-X Point 4 Retentie Breukweerstand Kleurgelijkenis Oppervlaktegladheid Slijtage Randaansluiting Randverkleuring Secundaire cariës Postoperatieve sensibiliteit Percentages als perfect beoordeelde composietrestauraties na 3 jaar. beschikbaar voor evaluatie. De resultaten zijn weergegeven in de tabel, waaruit blijkt dat beide materiaalcombinaties niet hebben geleid tot significante verschillen in beoordeling. De postoperatieve gevoeligheid was gedurende de eerste week na de behandeling bij 23% van de gerestaureerde gebitselementen opgetreden, maar na verloop van tijd gereduceerd tot een geringe gevoeligheid voor koud van 2 restauraties bij 1 patiënt. De auteurs menen dat de gevoeligheid meer patiëntspecifiek is dan materiaalspecifiek. De Groep Subgroep Randspleten Microlekkagescore (%) Occlusaal Gingivaal Gradia Direct Flo Geen hechtlak 12,50 1,45 1,70 Gradia Direct Flo + afwerken 50,00 2,20 1,60 Fuji IX 16,00 1,60 1,65 Fuji IX + afwerken 44,50 1,50 1,85 Gradia Direct Flo Hechtlak 0 0,35 0,25 Gradia Direct Flo + afwerken 0 1,50 0,65 Fuji IX 0 0,85 0,20 Fuji IX + afwerken 0 1,45 0,35 Randspleten en gemiddelde microlekkagescore van klasse V-restauraties. vond plaats bij replica s van de restauraties. De resultaten werden weergegeven door vermelding van het percentage van de randen waarin spleetvorming werd vastgesteld. Ten slotte werden lekproeven gedaan door blootstelling aan een kleurstofoplossing. Microlekkage werd gemeten op vestibulo-linguale coupes van de premolaren en gescoord op een 4-puntenschaal (0-3). 104

3 De resultaten van beide evaluaties zijn weergegeven in de tabel. Daaruit blijkt dat applicatie van G Coat Plus had geleid tot volledig intacte restauratieranden en geringe microlekkage. Randspleten werden het meest aangetroffen bij restauraties die direct na gereedkomen waren afgewerkt. De auteurs concluderen dat Gradia Direct Flo en Fuji IX geschikt zijn voor het restauraren van klasse V-caviteiten, maar dat glasionomeercement eenvoudiger is te verwerken. Magni E, Zhang L, Hickel R, Bossù M, Polimeni A, Ferrari M. SEM and microleakage evaluation of the marginal integrity of two types of class V restorations with or without the use of a light-curable coating material and of polishing. J Dent 2008; 36: Basiswetenschappen Razendsnelle erosie door zwemmen Zwembadwater wordt gechloreerd tegen bacteriën- en algengroei. Gebeurt dat met natriumhypochloriet, dan is de ph van het water ± 7,5. Wordt echter, zoals in grote zwembaden gebruikelijk is, chloorgas aan het water toegevoegd, dan ontstaat een ph < 3 doordat hydrochlorietzuur en het desinfecterende hydrochloorzuur worden gevormd (tenzij geneutraliseerd met natriumcarbonaat). Veelal, zo ook in het onderhavige geval, wordt het chloorgas chemisch gestabiliseerd, wat inhoudt dat de afbraak van hydrochloorzuur door het zonlicht wordt vertraagd. Zwemmers merken weinig van zuur zwemwater, maar als geen zwembril wordt gedragen, kan het de ogen irriteren. Een 72-jarige patiënte met een goed gebit bezocht haar tandarts, die een composietrestauratie in een bovensnijtand aanbracht. Kort daarna ging zij 2 weken met vakantie naar Cuba. Daar zwom zij dagelijks enkele uren. Weer enkele weken later bezocht zij haar tandarts vanwege desintegratie van haar gebit. De tandarts constateerde dat sinds het vorige bezoek het glazuur van vooral haar frontelementen vrijwel totaal was verdwenen, dat de nieuwe composietvulling en oudere amalgaamvullingen boven het omgevend glazuur uitstaken en dat er diastemen tussen de gebitselementen waren ontstaan. De diagnose luidde: erosie door zwemmen in zuur water. In Nederland is de kans op erosie door zwemmen in gedesinfecteerd water verwaarloosbaar klein (zie Ned Tijdschr Tandheelkd 2004; 111: 14-16), maar elders kan dat dus anders zijn. A.H.B. Schuurs, Amsterdam Dawes C, Boroditsky CL. Rapid and severe tooth erosion from swimming in an improperly chlorinated pool: case report. J Can Dent Assoc 2008; 74: Orthodontie Wortelresorptie van het bovenfront door cuspidaat Bij impactie van de cuspidaat in de bovenkaak treedt bij 48% van de kinderen tussen 9 en 15 jaar resorptie van de wortels van het bovenfront op. Deze resorptie is moeilijk op conventionele röntgenopnamen te diagnosticeren vanwege de overlapping van radices en de ligging van de cuspidaat. Het gebruik van cone beam -scans (CBCT) bracht hierin verandering. Er werd 50% meer resorptie van de frontelementen gevonden. De mate van de gevonden wortelresorptie zal direct het behandelplan beïnvloeden. De vraag is of de resorptie van het bovenfront door een orthodontische behandeling zal toenemen. Uit eerder onderzoek bij een groep van 11 meisjes bleek dat er geen risico is van verdere resorptie van de aangedane frontelementen. Het doel van het onderhavige onderzoek was met behulp van CBCT het op lange termijn volgen van de ontwikkeling van de resorptie van de frontelementen na het orthodontisch corrigeren van de positie van de cuspidaat. Een groep van 107 kinderen had 156 ectopische cuspidaten. Na CBCTonderzoek bleek resorptie te zijn opgetreden bij 51 kinderen. Hiervan konden 7 jongens en 20 meisjes worden vervolgd. De aangedane locaties waren: palatinaal en disto-palatinaal bij 24 laterale en 8 centrale incisieven. De follow-up was 2 tot 10 jaar. Er werd onderzocht op veranderingen van de resorptie, de breedte van de pulpakamer, ankylose en de wortellengte. Geen enkel gebitselement bleek verloren te zijn gegaan. Bij 13 gebitselementen werd herstel gezien. Bij 12 gebitselementen bleek geen verandering waarneembaar, bij 7 juist een progressie van de resorptie. Vaak werd een volledig botherstel gezien met een normale supragingivale crest. De conclusies zijn dat de prognose van de frontelementen met wortelresorptie ten gevolge van ectopische cuspidaten goed is. Zelfs in geval van extreme resorptie was er sprake van een goed herstel. Resporptieplaatsen die zijn hersteld, laten zich moeilijk diagnosticeren op intraorale opnamen. Er zijn geen aanwijzingen dat in geval van wortelresorptie een wortelkanaalbehandeling noodzakelijk zou zijn. J.G. Daggers, Tilburg Falahat B, Ericson S, Mak D Amico R, Bjerklin K. Incisor root resorption due to ectopic maxillary canines: a long-term radiographic follow-up. Angle Orthod 2008; 78:

4 Preventieve tandheelkunde Chloorhexidine houdt cariës niet tegen Bij 211 kinderen van 3 jaar oud in een kleuterdagverblijf in Rome werden speekseltests gedaan om het aantal Streptococcus mutans te tellen. Op basis van de tellingen werden de kinderen in 3 groepen verdeeld: een hoogrisicotestgroep (HRT); een hoogrisicocontrolegroep (HRC) en een laagrisicocontrolegroep (LRC). De kinderen waren allen vrij van caviteiten. Alle kinderen en hun ouders kregen basale instructies over mondhygiëne en voeding. Bij de kinderen in de testgroep werden bovendien 3 dagen per 3 maanden de tanden geborsteld met chloorhexidinegel 1%. Dit is een zonder recept verkrijgbare gel. Er werd geen placebogel gebruikt. Na 18 maanden werden de baterietellingen herhaald en werd de cariës gemeten. Het percentage kinderen dat meer dan 1 caviteit had ontwikkeld, was 34,3% in de HRT-groep, 32,4% in de HRC-groep en 11,4% in de LRC-groep. Het verschil in cariëstoename tussen beide hoogrisicogroepen en de laagrisicogroep was significant. Maar het verschil tussen de hoogrisicogroepen met en zonder applicatie van chloorhexidinegel was niet significant. Wel was het aantal Streptococcus mutans in de HRT-groep significant verlaagd ten opzichte van de HRC-groep. De auteurs concluderen dat chloorhexidinegel bij jonge kinderen geen cariëspreventieve werking heeft, ondanks het feit dat het aantal Streptococcus mutans is afgenomen. Dit is in overeenstemming met ander onderzoek waarbij chloorhexidinegel of -lak werd gebruikt naast dagelijks poetsen met fluoridetandpasta. Dat chloorhexidine hier geen extra cariësremming veroorzaakt, heeft 2 verklaringen: bij regelmatige poetsen met fluoridetandpasta is de preventie tegen cariës al zo goed, dat chloorhexidine slechts een gering additioneel cariëspreventief effect heeft. Dat is dus vooral van toepassing op (westerse) landen waar dagelijks met fluoridetandpasta wordt gepoetst. De tweede verklaring voor het geringe cariësremmend effect van chloorhexidine is dat chloorhexidine vooral de losse bacteriën in de buitenste plaquelaag bereikt en niet de cariogene bacteriën die ingebed zitten in de beschermende biofilm direct op het tandglazuur. A.M. van Luijk, Almere Leroy R, Declerck D. Chlorhexidine (CHX) gel application has moderate effect on salivary mutans streptococcal (MS) levels, but negligible caries-preventive effect. J Evid Bases Dent Pract 2007; 7: Materiaalkunde Degradatie van adhesiefsystemen door wateropname Duurzaamheid van de hechting van composiet aan dentine wordt bedreigd door degradatie van de adhesieflaag ten gevolge van wateropname. In een laboratoriumonderzoek werd de teruggang in hechtsterkte gemeten van 3 adhesieven waarvan de hechtlaag gedurende 4 jaar indirect of direct in contact met water had gestaan. In geëxtraheerde molaren werden doosvormige klasse I-preparaties gemaakt met een 1 mm brede bevel. Ze werden met composiet gerestaureerd. Daarbij werden een meercomponentenadhesief en 2 zelfetsende adhesieven gebruikt. De gebitselementen werden vervolgens in 3 groepen verdeeld. De gebitselementen van groep 1 werden 24 uur in water bewaard en daarna bewerkt tot preparaten voor microhechtsterktebepalingen. De gebitselementen van groep 2 werden 4 jaar in water bewaard en ondergingen daarna dezelfde bewerking. In dit geval had de Adhesief Na 24 uur Na 4 jaar Na 4 jaar indirect direct watercontact watercontact (groep 1) (groep 2) (groep 3) Admira Bond 39 ± 5,2 36 ± 4,1 22 ± 4,7 Clearfil SE Bond 41 ± 3,7 39 ± 5,1 21 ± 2,9 Hybrid Bond 37 ± 3,4 32 ± 2,9 12 ± 2,5 Microhechtsterkte van composiet aan dentine (MPa ± sd). hechtlaag dus slechts indirect in contact met water gestaan. In groep 3 ten slotte werden van de gebitselementen direct na het restaureren preparaten vervaardigd voor microhechtsterktebepalingen, waarna deze preparaten 4 jaar in water werden bewaard zodat de hechtlaag direct met water in contact stond. De resultaten van de microhechtsterktemetingen zijn weergegeven in de tabel. Daaruit blijkt dat in groep 2 bij alle adhesieven een lichte niet-significante daling van de microhechtsterkte had plaatsgevonden, maar dat in groep 3 een sterke daling was opgetreden. De auteurs concluderen dat direct contact met water de duurzaamheid van de hechting kan aantasten. Restauraties waarvan de randen in geëtst glazuur zijn verankerd bieden echter bescherming tegen dit effect. Abdalla AI, Feilzer AJ. Four-year degradation of a total-etch and two self-etching adhesives bonded to dentin. J Dent 2008; 36:

5 Hygiëne/Sterlisatie Tandheelkunde en hiv-preventie In een tandartsenpraktijk is de kans op overdracht van het humaan immunodeficiëntie virus (hiv) klein. Prospectieve onderzoeken komen uit op een kans van 0,3% na prikverwonding en 0,09% na slijmvliescontact met hiv besmet bloed. Echter, de emotionele impact die blootstelling aan bloed, met de mogelijkheid van hiv-overdracht op een slachtoffer heeft, rechtvaardigt een geregelde beschouwing van de problematiek rond hiv. In het onderhavige artikel komen diverse aspecten van hiv aan bod: etiologie, epidemiologie, preventie, handelwijze na een accidentele blootstelling, maar ook het vraagstuk over een eventueel werkverbod voor hiv-geïnfecteerde tandartsen wordt besproken. Verder staan de auteurs stil bij de vraag over het nut van preventief onderzoek bij mensen uit risicogroepen zoals intraveneuze druggebruikers. Zij doen dit met verwijzing naar een onderzoek dat de kosteneffectief van een driejaarlijkse test aantoont en constateren dat de discussie aanhoudt over wie routinematig zouden moeten worden getest, ondanks het gebrek aan steekhoudende argumenten hiervoor. Een ander thema dat in het artikel wordt belicht, is de betekenis van de periodieke tandheelkundige controle voor de opsporing van aan hiv-gerelateerde orale laesies. Het belang van de periodieke controle is, naar de mening van de auteurs, tweeledig. In de eerste plaats kunnen orale laesies bij bekende hiv-patiënten duiden op een suboptimale respons op de behandeling, meestal als gevolg van gebrekkige naleving van de therapie of als gevolg van resistentieontwikkeling tegen antivirale middelen. In de tweede plaats kunnen de laesies bij patiënten die niet bekend zijn met hiv, een eerste aanwijzing zijn voor klinische manifestatie van de infectie. De auteurs zien overigens preventie van blootstelling als de voornaamste maatregel, maar benadrukken tegelijkertijd dat kennis van de risico s en een goed prikprotocol de emotionele belasting ten gevolge van een prikaccident aanzienlijk kunnen verkleinen. W.V.A. Morsen, Amsterdam Huber MA, Terazhalmy GT. HIV: Infection control issues for oral healthcare personnel. J Contemp Dent Pract 2007; 8: Algemene ziekteleer Parodontitis, verlies van gebitselementen en kanker Verschillende onderzoeken hebben in het verleden al gesuggereerd dat er een verband bestaat tussen parodontitis, verlies van gebitselementen en het ontwikkelen van kanker. Rookgedrag zou echter verantwoordelijk kunnen zijn voor de gevonden associatie. Het onderhavige onderzoek betrof een analyse van gegevens die sinds 1986 worden verzameld onder een grote groep manlijke gezondheidswerkers. Bij aanvang varieerden zij in leeftijd van 40 tot 75 jaar. Alle deelnemers werden via een enquête gevraagd naar eventuele parodontale geschiedenis met botverlies, aantal gebitselementen, rookgedrag en voeding. Door middel van tweejaarlijks vervolgenquêtes werd gevraagd naar mogelijke diagnose van kanker. Deelnemers waarbij in 1986 reeds kanker was gediagnosticeerd of parodontale gegevens ontbraken, werden geëxcludeerd uit de analyse. Dit resulteerde in mannen, die gemiddeld 17,7 jaar werden gevolgd. Tijdens deze periode werd bij mannen kanker gediagnosticeerd, vooral colorectale carcinomen (1043), melanomen van de huid (698), longkanker (678), blaaskanker (543) en prostaatkanker (541). Na correctie voor rookgedrag en voeding bleken mannen met een historie van parodontitis een significant verhoogd risico op het ontwikkelen van kanker te hebben (relatief risico 1,14), in het bijzonder long-, nier- en pancreaskanker en hematologische maligniteiten (relatief risico respectievelijk 1,36; 1,49; 1,54 en 1,30). Een beperkt aantal gebitselementen (0-16) was geassocieerd met een verhoogd risico op longkanker (relatief risico 1,70). Bij mannen die nooit hadden gerookt was parodontitis geassocieerd met een verhoogd risico op kanker en hematologische maligniteiten (relatieve risico s van 1,21 en 1,35), maar was parodontitis niet gerelateerd aan het ontwikkelen van longkanker (relatief risico 0,96). Dit grootschalige onderzoek kent enkele beperkingen. De ernst van de parodontitis is onduidelijk en er werden alleen mannen onderzocht. Desondanks suggereert het onderzoek dat parodontitis is geassocieerd met een significant verhoogd risico op het ontwikkelen van kanker, ook bij degenen die nooit hebben gerookt. De auteurs veronderstellen dat parodontitis mogelijk een uiting is van een minder functionerend immuunsysteem, dan wel direct het kankerrisico verhoogt. H.S. Brand, Amstelveen Michaud DS, Liu Y, Meyer M, Giovannucci E, Joshipura K. Periodontal disease, tooth loss, and cancer risk in male health professionals: a prospective cohort study. Lancet Oncol 2008; 9: