Lezingen over verslaving tijdens de Night University op 5 oktober

Transcriptie

1 Lezingen over verslaving tijdens de Night University op 5 oktober Op 5 oktober vond tijdens de jaarlijkse Night University op de campus van de Universiteit van Tilburg een aantal lezingen plaats over verslaving. Deze lezingen waren georganiseerd door het Science Café Tilburg, in het kader van de debatreeks Drugs in Tilburg van Tilburg Debatstad. Onder grote belangstelling van (internationale) studenten en niet-studenten lichtten vijf deskundige wetenschappers ieder een ander aspect van verslaving toe. Prof dr. Wim van den Brink, verbonden aan het departement psychiatrie van het Amsterdam Medisch centrum, is een internationaal expert op het gebied van verslaving. In zijn lezing gaf hij ter introductie de aantallen verslaafden in Nederland weer. Bij de alcohol en tabak zijn de grote aantallen verslaafden te vinden (10 respectievelijk 3,7 miljoen), daarna volgen cannabis, benzodiazepinen en heroïne (met 700 duizend, 500 duizend en 20 duizend). De kans op verslaving na eenmalig gebruik blijkt bij nicotine het hoogst te liggen, namelijk 67%, bij cocaïne en alcohol ligt dat rond de 20%. Lang niet iedereen die verslaafd is komt daarvoor in behandeling, van de heroïne verslaafden is dat 70%, van de cocaïne verslaafden 50% en van de alcoholverslaafden slechts 8 tot 10%. Vervolgens schetste hij hoe door de eeuwen heen naar verslaving en verslaafden gekeken is. Vanuit een moreel model werden verslaafden begin van de 19 e eeuw als slappelingen gezien. Zo tussen 1850 en 1920 overheerste het idee dat iedereen verslaafd kon raken en dat de drugs niet beschikbaar zouden moeten zijn (drooglegging). Aan het begin van de 20 e eeuw kwam het idee op dat sommige mensen verslaafd konden raken, de mensen met de zogenaamde karakterneurose. Hiervoor werden langdurige behandeling geboden in therapeutische gemeenschappen, waarvan volgens van den Brink het effect nooit goed onderzocht is. Toen Jellinek rond 1945 verslaving als ziekte beschreef kwam het idee op dat verslaafden een biologische kwetsbaarheid hebben. In de jaren 70 kwam het idee op dat verslaving aangeleerd gedrag zou zijn, dat ook af te leren zou moeten zijn. En in diezelfde periode kwam, onder invloed van observaties onder Vietnam-veteranen die opiaten bleven gebruiken na terugkeer in de VS, het idee op dat sociale factoren een grote rol spelen. Inmiddels worden de laatste drie ideeën gecombineerd tot een bio-psychosociaal model van verslaving. Van den Brink sluit hierbij aan en beschouwt verslaving als een neurobiologische systeemziekte waarin genen, omgeving en psychologische factoren elkaar beïnvloeden. Sociale factoren spelen

2 bijvoorbeeld bij nicotineverslaving een grote rol in het beginnen met roken, en erfelijkheid beïnvloedt vervolgens sterk of men verslaafd raakt aan tabak. Genetische factoren uiten zich via endofenotypen in observeerbare mechanismen (fenotypen). Bij verslaving wordt steeds duidelijker uit hersenonderzoek dat een aantal mechanismen, zoals een hyperactief beloningssysteem (niet snel beloning ervaren), impulsiviteit en lage zelfcontrole, het goed kunnen herinneren van plezierige gebeurtenissen (leidend tot craving) en snel gewoontegedrag ontwikkelen (waardoor de aandacht snel getrokken en vastgehouden wordt door de drugsgerelateerde prikkels) een rol spelen. Ook de rol van stress wordt hierbij onderzocht, zo blijken cocaïne verslaafden gevoeliger voor angst en langzamer te herstellen van angst dan gezonde controle personen. En verder blijken sommige mechanismen een grotere invloed te hebben bij het ontstaan van verslaving en andere bij het in standhouden ervan. Nieuwe behandelingen, met zowel psychologische als medicamenteuze interventies, sluiten aan bij deze mechanismen. Psychologische interventies kunnen gericht zijn op stress verminderen, op verminderen van craving en op motiveren tot verandering. Medicatie kan zich richten op het verminderen van het prettige gevoel dat een drug geeft, van stress, van impulsiviteit of van de gevaren van een drug (zoals vervanging van heroïne door methadon). Per verslaving blijken de effecten van de verschillende interventies te verschillen. Tot slot toonde van den Brink aan dat de effecten van behandeling in de verslavingszorg vergelijkbaar zijn met de behandeleffecten in de algemene geneeskunde. Prof. dr. Henk Garretsen van de Universiteit Tilburg, Tranzo wetenschappelijk centrum voor zorg en welzijn, benadrukte in zijn lezing de rol van de samenleving op verslaving. Hij licht allereerst toe dat er bij verslaving sprake is van controleverlies, het overheerst het leven, mensen ervaren craving (zucht), tolerantie (meer van het middel nodig hebben om hetzelfde effect te verkrijgen) en onthoudingsverschijnselen. Verder maakt hij onderscheid tussen dempende middelen (heroïne, alcohol, slaappillen) stimulerende middelen (cocaïne, speed en nicotine) en bewustzijnsveranderende middelen (wiet, LSD, XTC). De sociale factoren van het biopsychosociale model van verslaving betreffen de beschikbaarheid en de sociale normen van drugs. Wat betreft de beschikbaarheid geldt dat hoe meer een middel beschikbaar is hoe meer het gebruikt wordt. Alcohol is makkelijk beschikbaar en 8 van de 10 volwassenen drinkt alcohol, de beschikbaarheid van cannabis en harddrugs is veel minder groot. In vergelijking met andere EU landen is het alcoholgebruik in Nederland iets onder het gemiddelde, maar het cannabis, cocaïne en XTC gebruik is in Nederland relatief hoog. De sociale normen worden

3 beïnvloed door de industrie (reclame), en de omgeving (vrienden, ouders). Maar als je echt het gebruik wilt beïnvloeden heb je de overheid nodig, beweert Garretsen. De overheid kan maatregelen nemen die zich richten op het beperken van - het aanbod (verbieden, accijns, leeftijdgrens) - de vraag (door voorlichting) - de schade (spuitomruil, maatregelen voor alcohol in het verkeer). Voorlichting alleen is niet voldoende voor gedragsverandering. Hierbij noemt hij de preventieparadox: preventie gericht op de hele bevolking is effectiever dan preventie gericht op hoog risicogroepen. Beperken van het aanbod blijkt het meest effectief als preventiemiddel, maar als mensen eenmaal gebruiken blijven ze dat vaak doen. Hij merkt op dat onder politici maatregelen, zoals voorlichting, populair zijn, maar weinig effect hebben, terwijl maatregelen uit de categorie beperken van het aanbod effectief zijn maar niet populair zijn. Het alcohol beleid in Nederland is gericht op het tegengaan van misbruik, op regelgeving, voorlichting en zorg, met de focus op jongeren. Het drugsbeleid is gericht op het tegengaan van gebruik en het beperken van de schade, regelgeving, alsook voorlichting en zorg. Over dit beleid werd in 2009 geconcludeerd dat het succesvol was op het gebied van de volksgezondheid, maar niet op het gebied van openbare orde en overlast. Het drugsbeleid is in de afgelopen jaren repressiever geworden, het aantal coffeeshops is bijvoorbeeld gedaald van 1179 in 1997 naar 582 in Nadeel is dat er waarschijnlijk meer verhandeld wordt op de zwarte markt, waar controle op de kwaliteit niet mogelijk is. Het aantal cannabisgebruikers is in die periode niet verminderd. In Europa blijken de drie verschillende stromingen in beleid, te weten nadruk op openbare orde (zoals in Frankrijk), nadruk op volksgezondheid (zoals in Nederland), en de sociale/morele benadering (zoals in Zweden), de afgelopen jaren steeds dichter bij elkaar komen te liggen. Het Nederlandse drugsbeleid blijkt geen uitzondering meer te zijn in Europa. Prof. dr. Anja Huizink, verbonden aan de Vrije Universiteit te Amsterdam, bij de Faculteit der Gedrags- en Bewegingswetenschappen, sectie Ontwikkelingspsychologie, lichtte in haar Engelstalige lezing het verband tussen stress en verslaving toe. Stress kan leiden tot verlies van controle. Om hiermee om te gaan kunnen mensen drugs gaan gebruiken, als een soort zelfmedicatie. De drugs nemen dan de stress-symptomen weg, maar niet de oorzaak van de stress. Bij volwassenen blijken stress en verslaving vaak samen te gaan, psychiatrisch patiënten gebruiken meer drugs dan niet-

4 patienten en bij PTSS heeft 60 tot 70 van de patiënten ook een verslaving. Ook in de algemene populatie lijkt stress samen te gaan met meer middelengebruik. Vervolgens ging Huizink in op wat stress is. Dat het adaptief kan zijn in gevaarlijke situaties omdat het het lichaam klaar maakt om te vechten of te vluchten, dat gerapporteerde stress niet één op één overeenkomt met fysiologische stressmetingen, dat stress uitgelokt kan worden door bepaalde factoren, dat persoonlijkheidsfactoren een rol spelen bij het ervaren van stress (coping, sociale steun), dat oncontroleerbare, onvoorspelbare en emotionele factoren de sterkste mate van stress uitlokken en dat er onderscheid gemaakt wordt tussen chronische en acute stress. Ze lichtte toe dat er een stresssysteem bestaat in het lichaam dat snel reageert en het lichaam klaar maakt voor actie, het autonome zenuwstelsel. Daarnaast is er een systeem, de HPA-as, die dit automatische stresssysteem weer afremt, zo n 20 tot 30 minuten na acute stress. Dit laatste systeem produceert onder andere de stof cortisol, wat te meten is in speeksel. Tot slot presenteerde ze onderzoek naar stress bij adolescenten. Adolescenten, tussen 12 en 16 jaar oud, zijn nog niet verslaafd, maar kunnen wel risicovol middelengebruik vertonen. Hiermee wordt bedoeld: gebruik van middelen op jonge leeftijd, het snel overgaan tot regelmatig gebruik en binge gebruik (in korte tijd een grote hoeveelheid gebruiken, zoals coma-zuipen ). Dit heeft effect op de ontwikkeling van het brein, op de gevoeligheid van het stress systeem, leidt tot grotere uitval op school en bij genetisch kwetsbare jongeren bestaat er een verhoogd risico op het ontwikkelen van psychoses en depressies. Onderzoek bij jongeren wijst erop dat ze, in tegenstelling tot volwassenen die middelen gebruiken om stress te verminderen, middelen gebruiken uit onderstimulatie met stress. Ze zoeken juist middelen op om wat opwinding te ervaren of ervaren maar weinig lichamelijke reacties in gevaarlijke situaties. Adolescenten die een minder grote stress respons laten zien, bijvoorbeeld jonge cannabisgebruikers die een minder grote cortisol respons laten zien na een stress test, lopen waarschijnlijk een groter risico op verslaving later in hun leven. Prof. dr. Anneke Goudriaan, Hoogleraar Werkingsmechanismen en behandeling van verslaving en werkzaam bij Arkin en Psychiatrie van het AMC, verzorgde de lezing getiteld van Gokken tot Gamen en Facebook: alles een verslaving?. Ze daagde het publiek uit gedurende de presentatie de neiging om je smartphone te checken te onderdrukken, wat voor een enkeling toch lastig bleek. Neurobiologisch gezien ligt de afgifte van dopamine aan de basis voor verslavingsgedrag. Dopamine wordt onder andere aangemaakt in de ventrale tegmentum (Ventral Tegmental Area of VTA) waar de

5 cellichamen zich bevinden die onderdeel uitmaken van het mesolimbische dopaminesysteem. De uitlopers van deze zenuwcellen geven dopamine af bij een acute beloning, zoals voedsel en seks, maar extra heftig bij het gebruik van verslavende middelen als cocaïne en (meth)amfetamines (o.a. speed). Verhoogde afgifte van dopamine in de nucleus accumbens is het signaal van een beloning, en verschillende paden in de hersenen leren snel onder welke omstandigheden deze beloning kan plaatsvinden. Controle van dit systeem vindt plaats vanuit de voorste hersendelen, de prefrontale cortex. Een van de bevindingen van verslavingsonderzoek is dat verslavende middelen als alcohol en cocaïne in staat zijn een versterkte aandacht te creëren voor stimuli die met het middel te maken hebben, en een daarmee samenhangende versterkte motivatie om het middel opnieuw te gebruiken, maar tegelijkertijd vindt er een afname plaats van de controle vanuit de prefrontale cortex. Het onderzoek van Anneke Goudriaan richt zich ook neurobiologische routes voor verslaving door nietfarmacologische stimuli. Zo is gokken een sterke bekrachtiger voor de afgifte van dopamine, voornamelijk omdat er een onzekerheid is over de verwachte beloning. Juist het net-niet winnen bij gokspelen geeft een sterke toename van het gevoel om door te gaan, de beloning lijkt echt heel dichtbij te zijn en slechts een kwestie van nog een keer proberen. De verwachting van een beloning zorgt voor een sterke afgifte van dopamine, wanneer er een bepaalde kans is op de beloning, maar nog geen zekerheid. Uit studie van Goudriaan en collega s blijkt onder andere dat gokkers en rokers minder gevoelig zijn voor het maken van fouten op een reactie-inhibitie taak. Gokken, Gamen en Facebook vormen pas een probleem wanneer het gedrag van iemand er sterk door verandert, bijvoorbeeld dat deze er steeds meer tijd mee doorbrengt, ten koste van andere activiteiten, geïrriteerd en rusteloos wordt wanneer geen aandacht besteed kan worden aan de verslaving, en het leidt tot financiële of sociale problemen. Onderzoek naar impulsief gedrag door Goudriaan en haar onderzoeksgroep brengt meer duidelijkheid in de neurobiologische mechanismen achter verslaving, en of bepaalde farmacologische behandelingen mogelijk zijn om de impulsen binnen de perken te houden. Prof. Dr. Taco de Vries, hoogleraar Hersenen en Gedrag, van het Center for Neurogenomics and Cognitive Research (CNCR) aan de VU Amsterdam houdt zich ook bezig met addiction (verslaving), onder andere aan de hand van dieronderzoek. Zijn lezing was getiteld Verslaving en het Veranderende Brein. Een centraal onderdeel van het onderzoek van de onderzoeksgroep van de Vries is gericht op de kans op terugval (relapse), die de behandeling van verslaving frustreert. Wanneer je verslavende middelen op een rijtje zet dan is nicotine de meest verslavende stof, en de legale middelen nicotine en alcohol zorgen voor de meeste schade aan gebruiker en omgeving. Zo is

6 er bij een nicotine verslaving sprake van een samenhang tussen een afname van de hersenschors (atrofie van de cortex) en de mate van afhankelijkheid voor nicotine; een kleinere hersenschors bij meer afhankelijkheid. Het is daarbij niet duidelijk wat oorzaak en gevolg is. Slechts een gedeelte van de populatie heeft een risico om verslaafd te raken. Naast omstandigheden zijn er aanwijzingen dat impulsiviteit samengaat met een verslavingsrisico. Zo hebben impulsieve rokers meer moeite met stoppen. Onderzoek bij hoog en laag impulsieve ratten liet zien dat een hoog impulsieve rat meer tijd nodig heeft om van een nicotineverslaving af te komen, en een eerdere terugval laat zien. Deze impulsieve ratten hebben minder receptoren die reageren op dopamine in het beloningsgebied van de hersenen, ze zullen dus een grotere stimulus nodig hebben om eenzelfde beloning te ervaren dan de minder impulsieve ratten. Bij mensen blijkt dat de ervaren beloning na inname van methylfenidaat, een medicijn bij ADHD wat zorgt voor een verbeterde concentratie en stemming, en wat ook inwerkt op het dopaminesysteem, samenhangt met de beschikbaarheid van dopaminereceptoren. Ook uit de presentatie van Taco de Vries blijkt dat herhaald middelengebruik het brein kwetsbaarder maakt voor de drug, en dat de controle vanuit de voorste hersengebieden minder sterk wordt, wat het risico op terugval doet toenemen.