PROCEDUREBOEK VERLOSKUNDE UNIVERSITAIR ZIEKENHUIS ANTWERPEN. Versie augustus 2016, geldig tot september 2017

Transcriptie

1 1 PROCEDUREBOEK VERLOSKUNDE UNIVERSITAIR ZIEKENHUIS ANTWERPEN Versie augustus 2016, geldig tot september

2 2 WHAT MEN REALLY WANT IS NOT KNOWLEGDE BUT CERTAINTY Bertrand Rusell Procedureboek Verloskunde, Yves Jacquemyn ISBN

3 3 1 LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGEN INLEIDING TELEFOONNUMMERS ALGEMEENHEDEN Reglement van orde Routinezorg bij zwangerschap en bevalling Preconceptiezorg Eerste zwangerschapscontrole Vervolgafspraken Schema begeleiding laagrisicozwangerschap Korte gids voor opname van een zwangere patiente meer dan 36 weken zonder pathologie met vermoeden van arbeid Korte gids voor de vroedvrouw tijdens ongecompliceerde arbeid Korte gids voor de vroedvrouw tijdens ongecompliceerde partus (boven 36 weken) Korte gids voor opname van een zwangere patiente onder 36 weken Badbevalling Wie mag in bad? Wie mag niet in bad? Beleid Geboorte aangifte en andere administratie TECHNISCHE PROCEDURES EN VOORSCHRIFTEN Cardiotocografie inwendig CTG STAN computer CTG Extern CTG Intern CTG Biofysisch profiel Pelvimetrie Inductie Terminologie en indicaties: Methoden Foleycatheter: repidil gel Misoprostol (Cytotec ) Oxytocine-infuus: Amniotomie: Stripping butylhyoscine Sectio (mmv dr Hilde Coppejans, anaesthesiste) Geplande sectio Spoedsectio Littekenuterus

4 4 5.7 Stuitbevalling Externe versie Schouderdystocie Definitie Risicofactoren Beleid Preventie Gevolgen van schouderdystocie Meer informatie over de gebruikte maneuvers Amnioninfusie Stresstest (Oxytocine challenge test, OCT, Contraction stress test) Vochtbalans Heparineslot Oxytocinespray EERSTE TRIMESTER PROBLEMEN Miskraam/ beleid vroegtijdig zwangerschapsverlies ( tot ongeveer 14 weken ) Herhaald miskraam Extra-uteriene zwangerschap Diagnose Cornuale zwangerschap Pregnancy of unknown location PUL Cervicale zwangerschap en caesarean scar pregnancy POSTPARTUM Normale nageboortetijdperk Enkele problemen na partus of sectio Epidurale verdoving (met medewerking van Dr. Hilde Coppejans, anesthesie) Postoperatieve richtlijnen bij locoregionale anesthesie Pijnmedicatie postpartum Episiotomie en totaalruptuur STOORNISSEN IN FOETALE GROEI EN ONTWIKKELING Intra uteriene groeiretardatie (IUGR) Operationele definitie Diagnose Onderscheid IUGR en constitutioneel SGA: Follow up onderzoeken Therapie en moment van beeindigen Peripartum en beleid naar volgende zwangerschap

5 5 8.2 Intra uteriene vruchtdood en zwangerschapsafbreking Wanneer welke techniek? Verloop Curettage Laattijdige afbreking Ambulant Opname Administratieve procedures bij mors in utero Oligohydramnios Polyhydramnios BLOEDVERLIES Solutio placentae Placenta praevia Placenta Percreta Beleid in verband met bloed in voorraad Transfusiereactie STOORNISSEN IN DE DUUR VAN DE ZWANGERSCHAP Preterme arbeid Calciumblokkers:Nifedipine/ nicardipine Tractocile PREPAR Nitraatklever PSI- en COX2 inhibitoren : INDOCID en andere CELESTONE (Betametasone) Magnesium Progesterone/ Utrogestan Antibiotica Preterme partus en CTG Preventie partus prematurus in volgende zwangerschap Cervixinsufficiëntie/cerclage/Arabin pessarium PPROM PROM > 37 weken: PPROM < 37 weken Onderzoeken PPROM en cerclage Therapie PROM weken PROM weken PPROM < 24 weken

6 Postpartum Amniocentese Advies voor volgende zwangerschap Uitvoering preterme partus Serotiniteit MEERLINGZWANGERSCHAP Algemeen Embryoreductie Uitstelprocedures Aandachtspunten bij meerlingzwangerschap Monochoriale zwangerschap en tweelingtransfusiesyndroom: (TTTS) Monoamniotische tweeling en TRAP Partus Mors in utero van 1 kind Monochoriale tweeling met 1 mors in utero Bichoriale tweeling met 1 mors in utero Congenitale afwijking bij één kind PROBLEMEN TIJDENS DE BARING Vaginale kunstverlossing Fundusdruk Forcipale extractie Vacuumextractie Keuze forceps versus vacuum Vruchtwaterembool Navelstrengprolaps Foetale nood STOORNISSEN VAN HET NAGEBOORTETIJDPERK Bloedingen Definities Preventie Therapie Nazorg Massieve obstetrische bloeding = ORDER Hematomen

7 Retentio placentae en manuele placentaverwijdering Placenta accreta Inversio uteri Endomyometritis Infectie-dehisentie van episiotomie / ruptuur Koorts Trombose ( Met medewerking van Marie Berthe Maes) Preventie Diagnose en therapie Kliniek: Technische onderzoeken: Therapie Overschakelen op orale anticoagulatie: Septische pelvische thromboflebitis Trombofilie erfelijke trombofilie verworven trombofilie HEMATOLOGISCHE PROBLEMEN Bloedgroep antagonisme/ isoimmunisatie RESUS ACTIEVE RESUS ISOIMMUNISATIE TIJDENS DE ZWANGERSCHAP Preventie van resussensibilisatie Minor antigenen Cordocentese en intrauterine transfusie Anemie Autochtone zwangeren Allochtone zwangeren Sikkelcelanemie Thalassemie en zwangerschap Algemene indicaties transfusie Plaats van intraveneus (parenteraal) ijzer Thrombocytopenie Idiopathische Thrombocytopenische Purpura ITP Foetale-neonatale alloimmuun thrombopenie (FNAIT) Thrombose / trombofilie ( met medewerking van Marie Berthe Maes) HYPERTENSIEVE AANDOENINGEN Definities Chronische hypertensie Zwangerschapshypertensie en preeclampsie

8 Ernstige preeclampsie Behandeling van eclampsie HELLP syndroom Hypertensie en IUGR Longoedeem bij preeclampsie Bloedonderzoeken bij hypertensie Foetale oppunststelling bij hypertensie Medicamenteuze bloeddrukcontrole Magnesiumsulfaat Beleid bij de partus Postpartumzorgen Advies in verband met herhalingsrisico INFECTIES Lage genitale infecties (met medewerking van Ludo Mahieu, neonatologie en Gilbert Donders) Candida Bacteriële vaginose Trichomonas Chlamydia Condylomata Bacteriële infectie Profylactische antibiotica GBS Listeriose ( lamont 2011, Charlier Woerther 2014) Tuberculose Chorioamnionitis MRSA CPE Virale infecties CMV Hepatitis HEPATITIS C HEPATITIS B HEPATITIS E (HEV) en HEPATITIS A Herpes / Varicella HIV Vaccinaties Parvovirus Rubella Mononucleose

9 Influenza Parasitaire infecties Syphilis Malaria Toxoplasmose UROLOGISCHE / NEFROLOGISCHE PROBLEMEN Urolithiase Urineweginfecties Nierinsufficiëntie Electrolietstoornissen HYPONATRIEMIE HYPOKALIEMIE HYPERKALIEMIE ENDOCRINOLOGISCHE PROBLEMEN Diabetes Screeningsbeleid Zwangerschapsdiabetes/ Type Diabetes type Schildklieraandoeningen ( met dank aan Prof Christophe De Block, endocrinoloog) Hypofyse aandoeningen NEUROLOGISCHE AANDOENINGEN Epilepsie Paraplegie IMMUUNZIEKTEN Lupus CARDIOVASCULAIRE ZIEKTEN Preventie endocarditis Longoedeem Mechanische kunstklep Peripartum cardiomyopathie LONGZIEKTEN

10 Asthma Mucoviscidose (cystic fibrosis, CF) TRAUMA TIJDENS DE ZWANGERSCHAP ORTHOPEDISCHE PROBLEMEN Bekkeninstabiliteit GASTRO INTESTINALE PROBLEMEN Hyperemesis Zwangerschapscholestase en acute vetlever Inflammatoire darmziekten, Crohn, Colitis ulcerosa Obesitas en zwangerschap na bariatrische heelkunde (in samenwerking met DERMATOSEN ONCOLOGISCHE PROBLEMEN Borstcarcinoom Cervixcarcinoom EXTERNE INVLOEDEN OP DE ZWANGERSCHAP (MET MEDEWERKING VAN PROF. PATRICK VAN REEMPTS, NEONATOLOOG) Drugs ZWANGERSCHAP BIJ BIJZONDERE BEVOLKINGSGROEPEN Grote multipara PSYCHIATRISCHE AANDOENINGEN Depressie tijdens de zwangerschap Psychosen tijdens de zwangerschap Pseudocyesis Paniekstoornis GYNAECOLOGISCHE PROBLEMEN Ovariële massa

11 11 32 FOETALE PROBLEMEN Ritmestoornissen Hydrops foetalis Spina Bifida Ventriculomegalie Hydrothorax Congenitale hernia diaphragmatica (CHD) ( met medewerking van Philip DeKoninck) Epidemiologie Pathofysiologie Echografie Prognose Neonatale problemen Behandeling Indicaties voor FETO ALFABETISCH REGISTER REFERENCES

12 12 1 Lijst van gebruikte afkortingen 1pk/2pk 1-2 persoonskamer A Amniotomie/Arteria AB Antibiotica AC Abdominal Circumference / amniocentese ACE Angiotensine Converting Enzyme ACM Arteria Cerebri Media AFI Amniotic Fluid Index Afk afkolven AGA Appropriate for gestational age AK arbeidskamer AMOXYCLAV amoxycilline - clavulaanzuur ARED absent or reversed end-diastolic flow ASO assistent ASO assistent in opleiding = GSO Ass assistent BB bloedbeeld = cyto =PBO BBBI Beweeglijk boven bekkeningang BD bleoddruk BD bloeddruk BFP biofysisch profiel BIBI Beweeglijk in bekkeningang BPD Bipariëtale diameter BPM Beats per minute BR bedrust BTC Bloedtransfusie centrum Bv bijvoorbeeld BV borstvoeding 12

13 13 CI Contra indicatie CIF caput in fundo ( = stuit) CLEA Continuous lumbar epidural anesthesia CNV copy number variants Code H HIV patient CPR Cardiopulmonaire resuscitatie/ cerebroplacentaire ratio CRP C reactief proteine CTG Cardiotocografie CVD Centraal Veneuze Druk CVS Chorion Villi Sampling CYTO hemoglobine gehalte in gram % e.g exempli gratia, bijvoorbeeld EA epidurale anesthesie EFW Expected Fetal Weight EOD externe oribitale diameter EPI episiotomie F forceps FFP Fresh Frozen Plasma FGR fetal growth retardation FHR fetal heart rate FHT foetale harttonen FL femurlengte FV flesvoeding G Gauge GBS groep B streptococcen G-L-SO gewicht-lengtschedelomtrek GSO geneesheer specialist in opleiding = ASO Hb Hemoglobine HC head circumference HELLP hemolysis elevated liver enzymes low platelets HT hypertensie 13

14 14 Htc ICT IM INZO IO IOD ipv IUGR IUGR IUTR IV KBV KV L LM LR Mat MBO MCA MEOWS MIC MIU ML MoM N n NEO NH NIC NPIT NRS NT Hematocriet intracranial translucency intramusculair intensieve zorgen inwendig onderzoek interorbitale diameter in plaats van intrauetrine groei restrictie intrauterine groeirestrictie intrauterien transport intraveneus kunstmatig breken van de vliezen kunstvoeding verstrijking = lengte van de cervix / lengte baby laatste menses laatste regels Materniteit micro bloedonderzoek middle cerebral artery Modified Early Obstetric Warning System maternal intensive care mors in utero mediolateraal Multiple of the Median transport naar intensieve neonatale zorgen= NIC transport naar kleine n (neonatologie) neonatologie naar huis = O neonatal intensive care = N niet invasieve prentale test numeric rating scale nuchal translucency 14

15 15 O Ø OCT OGTT OK PBO PCA PCEA PCIA PCR PE PG PI PIV Pku PO PPA PPROM PPTR PPV PROM PSV PTL R/V RDS RI ROM RR RT SBAR SC ontslag = NH ontsluiting oxytocine challenge test orale glucose tolerantietest operatiekamer perifeer bloedonderzoek = cyto = Hb patient controlled anaesthesia epidurale PCA intraveneuse PCA polymerase chain reaction preeclampsie prostaglandine pulsatility index pulsatility index for veins hielprik per os palpatio per anum, rectaal toucher preterme PROM postparyumtransport palpatio per vaginam prelabour ROM = ten minste twee uur tussen ROM en contracties Peak Systolic Velocity preterm labour rectaal of vaginaal toucher Respiratory Distress Syndrome resistance index rupture of the membranes Riva Rocci bloeddruk = BD rectaal toucher situation, background, assessment, recommendation sectio 15

16 16 Sc subcutaan SD standaarddeviatie SGA small for gestational age SO schedelomtrek SP spontaan gebroken vliezen SPE studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie ST staande vliezen STAN ST-analyse STV short term variability SYNTO Oxytocine infuus T temperatuur TCD transverse cerebellar diameter TED trombo embolic disease TH tepelhoedje Thr Thrombocyten TLC Tender Loving Care TOP termination of pregnancy U-Mec urine-meconium V verlossing, vaginale partus in tegenstelling met S = sectio VAS visueel analoge schaal VAT vis à tergo VE vacuümextractie VIBI vast in bekkeningang VK verloskamer VO volledige ontsluiting VrVr vroedvrouw VT vaginaal toucher VV verwachte verlosdatum, bevallingsdatum VWP vruchtwaterpunctie W&p was en plas WBC Witte bloedcellen 16

17 17 Wi waakinfuus 17

18 18 18

19 19 2 Inleiding Dit procedureboek is de neerslag van het dagelijks werk in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA), sommige gegevens zijn specifiek voor het UZA maar kunnen mits kleine aanpassing zeker elders toegepast worden. Deze procedures zijn een richtlijn, geen rigide beleid. Een persoonlijke benadering en een geïndividualiseerde aanpak in een team van de zwangere en haar foetus, de familiale omgeving, vroedvrouwen, neonatologen, kinderartsen, kinesisten, huisarts en anderen naargelang de situatie is de echte basis van het dagelijks werk in onze dienst. Gepersonaliseerde geneeskunde ( personalized medicine) staat hoger op onze ladder dan enkel regeltjes, de oorspronkelijke definitie van evidence based medicine houdt eveneens rekening met deze situationele en persoonlijke waarden en mogelijkheden. In deze versie werd gekozen de tekst niet te verzwaren met de vele referenties, deze worden online in een apart bestand aangeboden. De bedoeling blijft een praktisch Receptenboek te bieden, met essentiele achtergrondinformatie in tegenstelling tot "klinische paden" maar zonder een volledig tekstboek Verloskunde Perinatologie te worden, die vind je overvloedig op internet. Richrlijnen vanuit het buitenland, duitse franse engelse amaerikaanse nedrelandse enz zijn steeds gericht op de lokale situatie en kunnen niet kritiekloos worden overgenomen, één der fundamenten van evidnce based medicine is het gebruiken van de best beschikbare gegevens aangepast aan de lokale situatie en rekening houden met de waarden van de patient, zijn omgeving en de zorgverstrekkers. Evidence based medicine is slechts het anonieme begin van gepersonaliseerde geneeskunde, niet het na te streven eindpunt. Alhoewel af en toe naar pediatrisch-neonatologische procedures wordt verwezen, worden deze niet in het boek opgenomen. Algemeen geldende procedures ( handhygiene, isolatie bij besmetting, hepariniseren van catheters enz.) kan men vinden op het UZA intranet, deze tekst behandelt enkel specifiek verloskundige onderwerpen. De volgorde van de hoofdstukken volgt deze van het begeleidende Basisboek Verloskunde waar meer theoretische achtergrond wordt geboden. Het beleid rond borstvoeding is de laatste jaren mede door het ontstaan van de Baby (en Mother) Friendly Hospital Intiative dermate in evolutie en wordt binnen onze groep door een sterk gemotiveerd team van vroedvrouwen gedragen, wie deze procedures wenst kan ze steeds bekomen via dit team, contactgegevens vind je op de volgende pagina. Alle commentaar, aanvullingen en opmerkingen blijven meer dan welkom. Mijn bijzondere dank gaat uit nar Sarah Van Mulders en Moniqie Stoop voor de aanmaak van de vele illustraties, schemata en tabellen. Yves Jacquemyn 19

20 20 3 Telefoonnummers 24 uur op 24 voor alle urgenties en transporten 03/ Resultaten elke dag tussen 17 en 18 uur: 03/ Materniteit 03/ Verloskamer 03/ Assistent van wacht / Resident van wacht altijd te bereiken via assistent of materniteit, kan steeds doorgeschakeld worden Algemene vragen: secrgyn@uza.be Website: Yves Jacquemyn 03/ / yves.jacquemyn@uza.be Inge Beckstedde 03/ inge.beckstedde@uza.be Jeanette De Loor 03/ jeanette.de.loor@uza.be Joke Muys 03/ joke.muys@uza.be Yves Leroy 03/ yves.leroy@uza.be Voor afspraken echografie, consulten, invasieve technieken - behalve amniocentese en CVS : 03/ of 03/ Voor dringende echo- en/of punctie mag dag en nacht één van de echografisten (Yves Jacquemyn, Yves Leroy) gecontacteerd worden via de wachtassistent. Voor afspraken voor amniocentese en chorionvillisampling : 03/ (medische genetica) Dringend genetisch consult 24 u op 24 u via centrale van het UZA 03/ Vragen over prentale diagnose: prenatalediagnose@uza.be Telefoon materniteit 03/ / 03/ juliette.neefs@uza.be secrgyn@uza.be website: 20

21 21 21

22 22 4 Algemeenheden 4.1 Reglement van orde Artikel 1 Aan het hoofd van de Kraamafdeling en Maternal Intensive Care (MIC) van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen staat een Geneesheer-Specialist in gynaecologie en verloskunde, uitsluitend verbonden aan het ziekenhuis. Hij/ zij is effektief verantwoordelijk voor de medische organisatie van de Kraamafdeling en MIC. Artikel 2 Elke arts ( huisarts of gynaecoloog), die wenst bevallingen te verrichten in de Kraamafdeling van het UZA dient een schriftelijke ( electronische) aanvraag te richten tot het diensthoofd. Deze verleent toestemming na gunstig advies van de Medische Raad waarna de arts als geassocieerd specialist wordt aangesteld. Elke vroedvrouw die als zelfstandige wenst bevallingen te verrichten in de Kraamafdeling van het ziekenhuis dient een schriftelijke ( electronische) aanvraag te richten tot het diensthoofd. Deze kan toestemming verlenen waarna een overeenkomst wordt gesloten via de peroneelsdirectie als toegelaten vroedvrouw. Deze toegelaten artsen en vroedvrouwen zijn voor hun activiteit binnen het UZA verzekerd door het UZA. De vroedvrouw /arts mag niet zelf een honorarium bij de patiënte innen. Er bestaat een vast afhoudingspercentage van 25 %. Na de bevalling vult de vroedvrouw/arts het tarificatieblad in en tekent af. Artikel 3 Na aanvaarding dient de arts of vroedvrouw zich voor te stellen aan de Gynecoloog-Diensthoofd en aan de Stafleden, verantwoordelijk voor de medische organisatie van de Kraamafdeling. Zij/ hij dient tevens kennis te maken met de hoofdvroedvrouw. Artikel 4 Elke arts/ vroedvrouw die toegelaten wordt om bevallingen te verrichten, dient zich te onderwerpen aan het reglement van orde. Eventuele moeilijkheden worden, naargelang hun aard, voorgelegd aan het Diensthoofd of aan de Direktie van het ziekenhuis. Artikel 5 Bij het begeleiden van de arbeid en de bevalling dient de arts en vroedvrouw zich te houden aan de gewoonten van de dienst zoals beschreven in dit procedureboek. Artikel 6 22

23 23 Voor elke bevalling dient een electronisch medisch-verloskundig dossier te worden opgesteld binnen het ziekenhuissysteem. Dit medisch-verloskundig dossier zal worden opgesteld door de vroedvrouw onder toezicht van de geneesheer of door de assistent van de verloskamer onder toezicht van de erkende specialist. Het bevat essentiële gegevens uit de prenatale periode, het volledig bevallingsverslag en alle gegevens uit het kraambed. Ieder geval van perinatale en maternale sterfte wordt omstandig beschreven in het medischverloskundig dossier, wordt besproken op de multidisciplinaire perinatale sterftevergadering en hiervan wordt een verslag in het electronisch medisch dossier opgeslagen. Artikel 7 De geneesheer of zelstandige vroedvrouw verbindt er zich toe tijdens de arbeid, tijdens de bevalling en tijdens de eerste uren van het postpartum bereikbaar te zijn voor het behandelen van mogelijke verwikkelingen die zouden kunnen optreden bij de moeder. Indien de geneesheer of zelstandige vroedvrouw niet bereikbaar is, zal de ziekenhuisvroedvrouw op eigen initiatief een geneesheer-specialist in gynecologie-verloskunde bijroepen. Artikel 8 Bij iedere opname en zeker bij iedere induktie moet hetzij een begeleidend document worden meegegeven hetzij een electronisch document worden bezorgd met minimum gegevens over het verloop van de zwangerschap, de huidige toestand en de wijze van inleiden. De opnamen voor induktie kunnen enkel ingevoerd worden via het electronisch reservatiesysteem door de arts of vroedvrouw die verantwoordelijk is voor de zwangerschapsbegeleiding zodat steeds de minimaal noodzakelijke gegevens inclusief de indicatie voor de inleiding, ingevuld zijn. Er worden niet meer dan drie inleidingen voorzien per dag. Het inleiden van de arbeid wordt voor primipara of ongunstige cervix, 's avonds gepland tussen 19 en 21 uur. Inleidingen bij multipara kunnen 's morgens gepland worden om 7 uur. Tenzij medische indikaties worden geen inleidingen gepland van vrijdagavond tot zondagavond en op feestdagen. Artikel 9 Instrumentale verloskunde is uitsluitend voorbehouden aan de geneesheer-specialist gyneecologie en verloskunde en de assistent in opleiding na overleg met de supervisor. Artikel 10 Alle observaties tijdens de zwangerschap komen onder de uitsluitende bevoegdheid van de geneesheer-specialist in gyneecologie en verloskunde. Artikel 11 Voor elke vorm van pathologie bij de bevalling, begeleid door een huisarts of vroedvrouw, zal een Geneesheer-Specialist in gynecologie en verloskunde, verbonden aan de medische staf van het ziekenhuis, in konsult worden bijgeroepen. Deze zal desgevallend de behandeling 23

24 24 overnemen, op individuele basis worden per casus de verantwoordelijkheden afgesproken en genoteerd in het electronisch medisch dossier. Een epidurale is op zich geen reden om de begeleiding niet bij de (zelfstandige) vroedvrouw te houden, evenmin als een oxytocine infuus, wel dient in deze beide gevallen overlegd te worden en de afpraak in het electronisch dossier genoteerd.een transmuraal transport van thuisbevalling naar ziekhuisbevalling betekent niet dat de bevalling overgedragen moet worden van zelfstandige vroedvrouw naar gynecoloog, enkel dat overlegd wordt en de afspraak genoteerd wordt. Als vormen van pathologie worden onder meer vermeld ( gebaseerd op KB perinatale zorg en NICE guideline 2014): - Cardiovasculair: bekende hartziekte, hypertensie, pre-eclampsie - Respiratoir: asthma met toename van medicamentueze therapie tijdens de zwangerschap, mucoviscidose - Hematologisch: sikkelcelziekte, betathallasemia mairo; voorgeschiedenis van thromboembolie, immuunthrombocytopenie of andere plaatjesziekte of een thrombocytentelling lager dan /mm³ - Endocrien:diabetes, hyperthyreoidie - Infectieus: hepatitis B of C met gestoorde leverfunctietesten, HIV darger/ toxoplasmose tijdens zwangerschap, varciella, rubella genitale herpes actief, tuberculose onder behandeling; GBS dragerschap op zich is geen reden indien profylaxe in de thuissetting of door vroedrvouw kan worden toegediend - Immunologisch: lupus; sklerodermie - Renaal: afwijkend nierfunctie, gekend nefrologsich probleem - Neurologisch: epilepsie, myasthenia gravis, antecedenten persoonlijk van xcerbrovasculair accident - Gastrointenstinaal: leverziekte met gestoorde levertesten - Psychiatrisch: psychiatrisch probleem waarbij opname nodig lijkt, alcohol en andere drugsverslavingen - Complicaties tijdens een vorige zwangerschap: onverklaarde mors in utero of overlijden baby gerelateerd aan intrapartum gebeurtenis, preterme preeclampsie, solutio placentae, eclamspie, uterusruptuur, postpartumbloeding die bijkomende behandeling zoals transfusie noodzakelijk maakte, retentio placentae waarvoor manuele verwijdering nodig was, schouderdystocie - Vorig kind met neonatale encephalopathie - intra-uteriene groeiretardatie - stuitliggingen - dwarsligging - placenta previa - anemie met Hb lager dan 8.5 g/ deciliter bij begin van de arbeid - mors in utero - (zwangerschaps)diabetes - BMI bij begin zwangerschap > 35 kg/m² - Afwijkende harttonen, gestoorde Dopplers tijdens de zwangerschap - Echografische oligo- of polyhydramnios - meerlingzwangerschap - elke bevalling na vroegere keizersnede of andere hysterotomie, uterusruptuur - duidelijk gebroken vliezen sinds meer dan 24 uren - elke indikatie tot mogelijke keizersnede - elke bloeding, meer dan tekenen, tijdens de arbeid 24

25 25 - pathologische trace's van het cardiotocogram - bevalling onder peridurale anesthesie - placenta retentie - elke ruptuur waarin de aarssfincter geraakt werd - elke vroeg- of laattijdige nabloeding - elke intra-uteriene vruchtdood - aktief resus-antagonisme Deze opsomming is niet limitatief. Een individueel plan wordt opgesteld met concrete afspraken over verantwoordelijkheden in het electronsich medisch dossier voor de onderstaande situaties, een thuisbevalling is niet standaard tegenaangewezen evenmin als een ziekenhuisbevalling onder leiding van de zelfstandige vroedvrouw: -cardiovasculair: harteziekte zonder te verwachten intrapartum problemen -hematologsich: atypische antistoffen zonder risico op hemolytische zoekte van de pasgeborene, sikklecel trek, thalassemie trek, anemie met Hb tussen 8.5 en 10.5 g/ dl bij begin van de arbeid - infectieus: hepatitis B of C zonder gestoorde levertesten op voorwaarde dat afweerstoffen en vaccin onmiddelllijk ter bechikking staan Immunologisch: aspecifieke immuunziekten -endocrinologisch: hypothyroidie die therapie nodig heeft Neurologisch: maternele spinale problemen -skeletaal: antecedenetn van bekkenfractuur Gastrointestinaal: leverzieketn zonder gestoorde levertesten, Crohn, Colitis ulcerosa -antecednten van a terme preeclamspie, macrosome baby; vorig kind met icetrus, grande multipariteit, cervixheelkunde zoals conisatie. Artikel 12 Elke pasgeborene wordt binnen de 24 uur na de geboorte door een kinderarts onderzocht en van het onderzoek wordt een verslag opgemaakt in het medisch-verloskundig dossier (zie artikel 6). Indien de toestand van de pasgeborene bijzondere zorgen vergt, zal de kinderarts de behandeling op zich nemen. Bij een poliklinische bevalling wordt de baby voor ontslag door de kinderarts onderzocht. Artikel 13 De verzorging van de kraamvrouw en van de pasgeborene gebeurt uitsluitend door het personeel van de kraamafdeling, conform voor de ganse dienst. Artikel 14 Voor de geïntegreerde opvang van alle risicozwangeren (cfr MIC-functie) wordt individueel overlegd tussen dienstdoende gynaecoloog-perinatoloog en kinderarts-neonatoloog. De opvang gebeurt steeds zoals beschreven in de op dat moment geldende meest recente versie van het procedureboek aanwezig in de verpleegpost van de kraamafdeling en op het intranet van het ziekenhuis. 25

26 26 Artikel 15Afspraken supervisie en assistent van wacht: Een eerste of tweede jaarsassistent staat NOOIT alleen in voor de "inslapende" wacht, een erkend gynaecoloog is in deze gevallen constant aanwezig in het ziekenhuis. De assistent van wacht dient ten allen tijde de supervisor te verwittigen in geval van: -Elke ingreep onder narcose: curettage, laparoscopie, sectio, laparotomie., bij elke narcose dient de supervisor aanwezig te zijn. -Voor de volgende verloskundige verwikkelingen dient de supervisor steeds verwittigd te worden ( de lijst is niet limitatief): -Proefvacuumextractie: elke vacuumextractie met uitzondering van uitgangsventouse wegens slechte perstechniek -manuele placentaverwijdering -sectio -partus beneden 35 weken - forceps - elke door een gynaecoloog van buiten het UZA verwezen patient. - derdegraadsruptuur - stuit - meerling - beleidswijziging bij opgenomen patiënten Bij elke twijfel over het te volgen beleid wordt met de supervisor overlegd; dit mag ook rechtstreeks door de vroedvrouw gebeuren bij vragen over het te volgen beleid.bij elke partus waar problemen kunnen verwacht worden dient de supervisor verwittigd te worden wanneer patiënte wordt opgenomen of zich een wijziging in de toestand voordoet : littekenuterus, meconiaal vruchtwater, deceleraties op CTG, langdurige ontsluitingsfase met afgevlakt partogram (cfr WHO 4 uursregel), concomitante pathologie bij de zwangere.(diabetes, asthma,...) Principieel wordt steeds het procedureboek gevolgd, afwijkingen hiervan dienen te worden gemotiveerd en in het dossier genoteerd. Supervisor draagt ALTIJD de eindverantwoordelijkheid voor het handelen van de ASO. Artikel 16De spelregels voor intra uterien transport (IUTR): Indien de verwijzer meent dat voor IUTR aanwezigheid van de assistent van wacht vanuit het UZA noodzakelijk is en deze de patiënte moet gaan halen, dient de assistent de supervisor te verwittigen. De supervisor kan dan zelf beslissen of zij/hij ondertussen naar het UZA komt of niet. In principe mag een aanvraag tot transport onder begeleiding niet geweigerd worden, het is enkel de verwijzende arts die kan beslissen of aanwezigheid bij dit transport noodzakelijk is of niet en dit trouwens schriftelijk moet attesteren om aan patient toe te laten terugbetaling te bekomen. De verwijzende arts is een ervaren gynaecoloog, hou hier als assistent rekening mee in je attitude. Indien overname niet mogelijk is wegens plaatsgebrek neonataal of materneel wordt getracht samen met de verwijzer een alternatieve locatie te vinden. Artikel 17Afspraken ASO Vroedvrouwen- residenten briefing 26

27 27 Rechtstreekse en continue communicatie is cruciaal. Tijdens elke briefing of doorgeven van een probleem wordt gebruik gemaakt van SBAR ( Situation, Background, Assessment, Recommendation). Naar de ASO toe moet het steeds duidelijk zijn welke vroedvrouw welke patiënte volgt, naar de vroedvrouw toe wie de verantwoordelijke arts is. Het beleid is standaard het beleid zoals neergeschreven in dit procedureboek, alle aanvullingen en alternatieven zijn welkom maar worden eerst besproken. Afwijkingen van het procedureboek moeten gemotiveerd worden. De vroedvrouw mag en moet indien ze het niet eens is met het beleid of de interpretatie voor advies rechtstreeks met de resident van wacht overleggen. Van elke medische opdracht ( bloedname, medicatie )wordt een electronische notitie in het ospitalisatieverslag gemaakt, daar hoorteveneens elke evaluatie van een CTG evenals een notitie over elke laboresultaat, ook wanneer deze normaal zijn Wie de patiënte klinisch onderzoekt ( zoal vaginaal toucher) verwittigt zelf de resident van wacht, de vroedvrouw wanneer zij/hij het onderzoek heeft uitgevoerd, de assistent wanneer zij/hij dit heeft uitgevoerd. Bij een opname van een patiënte verwittigt de vroedvrouw de assistent en spreekt af of deze al of niet komt voor de bevalling door een resident ook s nachts. Dan kan afgesproken worden via wie de communicatie verder verloopt. Vroedvrouwen mogen amniotomie, scalpelectrode en STAN autonoom plaatsen, een laagrisicobevalling uitvoeren en een eerste of tweede graadsruptuur of episiotomie hechten en daarvoor lokale anesthesie plaatsen, oxytocine infuus plaatsen en debiet regelen, echter geen prostaglandines intravaginaal of intracervicaal toedienen. Van elke act wordt onmiddellijk een notitie gemaakt in het electronisch dossier door de persoon die de act heeft uitgevoerd, van elk order wordt door de opdrachtgever een notitie gemaakt, zuiver mondelinge notities worden vermeden. De interpretatie van een cardiotocogram behoort tot het beroepsprofiel van de vroedvrouw, zij/hij moet deze interpretatie vastleggen in het electronisch dossier. Standaard wordt bij elke patiënte met een locoregionale anesthesie een STAN geplaatst en bij elke andere patiënte, waarbij continue bewaking noodzakelijk lijkt zoals elke oxytocine stimulatie, hypertensie, diabetes, IUGR. Artikel 18: studenten Studenten vroedkunde werken steeds onder directe supervisie van de vroedvrouw, studenten geneeskunde onder supervisie van de ASO of resident. Geen van de studenten mag autonoom andere taken uitvoeren dan de opgedragen taken. Elke student wordt geregistreerd via de personeelsdirectie en draagt te allen tijde een badge voor identificatie. Artikel 19: Voorwaarden voor toegang De algemene regels, zoals opgesteld door het Comité voor ziekenhuishygiëne en te raadplegen via het intranet zijn ook geldig voor de kraamafdeling en MIC, dit betreft met name de handhygiëne, regels voor isolatie etc. De bevalling is een fysiologisch gebeuren en geen steriele ingreep. Gewone kledij en schoeisel zijn toegestaan in de verloskamer. Het bevallingskwartier is van de opname-afdeling gescheiden door een deur langswaar bedden kunnen vervoerd worden. Voor personen eigen aan de dienst, patiënten en hun 27

28 28 partner bestaat vrije doorgang doorheen deze deur, alle andere personen dienen zich eerst ter hoogte van de verpleegpost aan te melden. De operatiekamer die zich binnen de verlosafdeling bevindt mag enkel betreden worden: - indien een patient aanwezig is draagt de persoon een blauwe overschort ( met manchetten) en ene muts en een masker - -indien de patient niet aanwezig is volstaat een blauwe overschort ( met manchetten) en een muts, ditgeldt voro alle medewerkers inclsuief poetspersoneel. Gedragscode vlaamse gynecologen ( Gedragscode bij artsenkeuze goedgekeurd door Procureur-generaal Verbond van Belgische Specialiste Centrum voor Gelijke Kansen en Racismebestrijding Nationale Raad van de Orde der Geneesheren De vrije artsenkeuze is een essentieel recht van iedere patiënt. Elke patiënt mag onvoorwaardelijk beroep doen op een arts van zijn/haar keuze : zowel voor de diagnostiek als voor de behandeling. Dit recht is fundamenteel. Artikel 6 van de wet Patiëntenrechten zegt : 'De patiënt heeft recht op vrije keuze van de beroepsbeoefenaar en recht op wijziging van deze keuze behoudens, in beide gevallen, beperkingen opgelegd krachtens de wet'. Wanneer beroep wordt gedaan op spoedgevallendiensten of georganiseerde wachtdiensten van de verschillende medische disciplines kan de toepassing van deze stelregel niet worden gegarandeerd. Elke patiënt dient bij het eerste contact ervan op de hoogte gebracht te worden dat de organisatie van de spoedbehandeling en van de wachtdiensten beperkingen kan inhouden voor de integrale vrije keuze van een arts. De bestaffing van hoger genoemde diensten gebeurt op basis van medische competentie en kwaliteit van zorg. De organisatie van wacht- en urgentiediensten kan niet afhankelijk zijn van het geslacht van de zorgverstrekker (net zo min als van andere criteria die geen verband houden met de competentie voor medische zorg). De beschikbaarheid en aanwezigheid van artsen in het ziekenhuis in het kader van spoed- of wachtdiensten zijn vooraf vastgelegd en raadpleegbaar. Overeenkomstig de wet betreffende de rechten van de patiënt en de deontologie heeft de patiënt steeds het recht zorg te weigeren. Deze in principe schriftelijke weigering wordt toegevoegd aan het dossier. Bij weigering of intrekking van toestemming wordt in functie van de urgentie binnen de perken van het mogelijke de nodige kwaliteitszorg toegediend, zonder evenwel dwang uit te oefenen. De vrije keuze komt uitsluitend toe aan de patiënt zelf (of de wettig voor hem/haar optredende persoon) en geenszins aan andere personen, ten opzichte van wie zo nodig de gepaste ordemaatregelen dienen te worden genomen. In dit verband wordt vanwege de patiënt of andere personen een correcte houding ten aanzien van de organisatie van spoedgevallendiensten en wachtdiensten gevraagd. Voorwaarden voor opname en ontslag MIC Doelstelling Deze procedure heeft tot doel de criteria voor opname-en ontslag op de dienst maternal intensive care te beschrijven. Toepassingsgebied - opname op en ontslag op de eenheid voor maternal intensive care 28

29 29 Verantwoordelijke Diensthoofd maternal intensive care Medisch diensthoofd gynaecologie en verloskunde Medisch directeur Directeur patiëntenzorg Opnamecoördinator Bevoegdheden, kennis en vaardigheden Maternal intensive care = MIC Intensieve zorg = INZO Op een afdeling MIC worden zwangeren of recent bevallen vrouwen met stoornissen in de zwangerschap of medische of heelkundige aandoeningen die de zwangerschap ongunstig beïnvloeden, behandeld en bewaakt. Patiënten met een zogenaamd niveau van zorg 2 (zie infra). Zoals gedefinieerd in KCE Rapport: Maternal Intermediate Care is a level of peripartum care between the care given on a general ward and that on an ICU. The patient population admitted to the service does not require invasive care but needs more care than that provided on a standard maternity ward (see standard care). Such intermediate care involves extensive observation and monitoring of high risk pregnancies, admission of patients where the baby most probably will need intensive care after delivery (intra uterine transport) and admission of patients that need highly specialized post partum care. Maternal intermediate care is appropriate for women who are conscious and have no multi-organ dysfunction. These women need frequent monitoring of the vital signs and/or nursing interventions, but do not require multiple organ support, mechanical ventilation, invasive monitoring and/or artificial life support. Maternal Intermediate Care service is a service within an accredited maternity ward established for women during peripartum whom can benefit from maternal intermediate care (cf. supra). In this environment, 24 hours care is provided by one midwife (with experience in treating high-risk pregnancies) to two patients and supervised by gynaecology-obstetrical specialists, with experience in treating high-risk pregnancies. A neonatal specialist and an obstetric anaesthesiologist must be available at any time. A MIC-patient can be defined as a woman who needs extensive levels of care, observation and permanent medical supervision during pregnancy and/or birth and/or postpartum (up to 42 days/6 weeks) due to severe risks and/or complications and/or underlying diseases, in the mother and/or in the foetus. De MIC in dit document verwijst naar de MIC dienst, gelokaliseerd op D5 en C5. Uitvoering Betreft: 29

30 30 Inleiding Definities levels niveaus van zorg: Niveau 0 Patienten wiens zorg kan gegaranderd worden op een reguliere/gewone afdeling van het ziekenhuis Niveau 1 Patienten met een risico op het verslechteren van hun conditie of deze recent ontslagen van een afdeling met een hoger niveau van zorg, en bij wie hun behoefte van zorg en bewaking kan gegarandeerd worden op een gewone afdeling maar met bijkomend advies en ondersteuning van het INZO-team Niveau 2: Patienten met nood aan een meer doorgedreven observatie en opvolging/ondersteuning wegens enkel organ fallen of postoperatieve zorg en deze op een step down unit (medium care unit) van de hoogste vorm van zorg nl na ontslag van intensieve zorg Level 3 Patienten die noodzaak hebben aan respiratoire ondersteuning alleen of basis respiratoire ondersteuning tesamen met de ondersteuning van minstens twee organ systemen. Dit niveau is van toepassing op alle complexe patiënten met nood aan ondersteuning voor multi-orgaan fallen. Het vaststellen van opname en ontslagcriteria met daaraan gekoppeld criteria voor de triage van patiënten is essentieel voor het zinvol gebruiken van MIC faciliteiten. Met het formuleren van deze criteria wordt het proces van opname en ontslag duidelijk gemaakt voor de ziekenhuis organisatie en de gebruikers. Deze transparantie maakt het mogelijk deze criteria te toetsen en daar waar nodig aan te passen. In grote lijnen wordt aangegeven welke factoren van belang zijn bij de opname op en het ontslag van de MIC afdeling. Opname op de MIC Volwassenen De patiëntenpopulatie bestaat uit patiënten met sterk uiteenlopende pathologie, waarbij potentieel herstel van disfunctionerende of falende vitale functie (s) en, daarmee samenhangend, voordeel van de opname belangrijke kenmerken zijn, evenals mogelijke disfuncties van de ongeboren foetus. Beperkingen in de behandeling zoals geen hartmassage, geen nierfunctievervangende therapie, geen mechanische beademing en dergelijke, afgesproken vóór de opname op de MIC behoeven geen uitsluiting voor het gebruik van MIC faciliteiten te zijn. Het opnamebeleid ten aanzien van electieve postoperatieve patiënten met name na sectio wijkt ten dele af van de procedure rond acuut zieke patiënten. Tijdens de preoperatieve screening wordt veelal door een anesthesioloog/chirurg beoordeeld of postoperatieve opname op de MC geïndiceerd is. De indicatie voor opname op de MIC daarentegen kan buiten preoperatief, ook peroperatief of postoperatief ontstaan. De MIC wordt middels het OK programma op de hoogte gebracht en tracht dit te verwezenlijken. Voor alle patiënten die reeds zijn opgenomen in het UZA en die een acute ingreep moeten ondergaan, waarvoor postoperatieve MIC opname gewenst is, dient vooraf telefonisch 30

31 31 overleg plaats te vinden tussen anesthesioloog en (dienstdoende) verantwoordelijke arts op de MIC. Volgende lijst, in overeenstemming met KCE rapport wordt gebruikt: 1.Lijst van pathologieën welke dienen te worden opgenomen op een MIC-afdeling: a.niet-zwangerschapsgerelateerde pathologie (1) Endocrinologische aandoeningen: - schildklierpathologie met positieve schildklierantistoffen type anti TSH ( niet anti TPO) - elke diabetes waarvoor insulinetherapie - elke afwijking door endocrinoloog als hoogrisico benoemd (2) Nefrologische aandoeningen - nierinsufficiëntie met creatinine >1.5mg/dl - transplantnier - elke afwijking door nefroloog als hoogrisico benoemd (3) Cardiovasculaire aandoeningen - maligne essentiële hypertensie (met weerslag op andere organen) - pulmonale hypertensie (vb. Eisenmenger syndroom) - cardiomyopathieën (alle types) - pathologie van grote en/of intracraniële vaten - risicopatiënten voor aneurysma aortae: - Marfan Ehlers-Danlos - bicuspiede aortaklep 31

32 32 - coarcatio aortae - kleplijden: - symptomatische MKstenose (NYHA II > IV) - ernstige AoKstenose (Ao jet 4m/s) met of zonder symptomen - AoK- of MKregurgitatie in - ernstig LV dysfunctie (EF<40%) - pulmonale hypertensie - M Marfan met of zonder aortaklepinsufficiëntie - kunstklep waarvoor anticoagulantia - elke afwijking door cardioloog als hoogrisico benoemd (4) Infectieuze aandoeningen (onafhankelijk van de zwangerschapsduur) - actieve TBC - HIV - varicella - acute hepatitis - acute pancreatitis - pyelonefritis - pneumonie - (vermoeden van) appendicitis - elke ernstige infectie en/of sepsis (5) Pulmonale aandoeningen 32

33 33 - respiratoire insufficiëntie (normaalwaarden Pa mmHg PaC mm/Hg Sa mmHg) - Astma bronchiale : opstoot of patiënten onder perorale onderhoudstherapie (6) auto-immuunziekten - antifosfolipiden syndroom - SLE - ernstige M Crohn / colitis ulcerosa (7) Bindweefselaandoeningen - M Marfan - M Ehlers-Danlos (8) Skeletale aandoeningen - osteogenesis imperfecta (9) Neuromusculaire aandoeningen - myasthenia gravis - M Steinert - Amyotrofe Laterale Sclerose - multiple sclerose - hemi-/para-/tetraplegie - spina bifida 33

34 34 (10) Hematologische aandoeningen - homozygote hemoglobinopathieën - stollingsafwijkingen: - TTP - ITP - f X (von Willebrandt) - Hemofilie A-B - M Werlhof - aandoeningen met verhoogd tromboserisico - antifosfolipidensyndroom - proteine C deficiëntie - proteine S deficiëntie - f V Leiden mutatie - antitrombine III deficiëntie - protrombine genmutatie (11) Actieve oncologische aandoeningen (12) Socio-economische problematiek - alcohol-/drugsabusus - mishandeling - Female Genital Mutilation type III (infibulatie) 34

35 35 (13) Rechtstreeks buiktrauma vanaf 24 weken (14) Psychiatrische aandoeningen in het ante- of postpartum waarvoor Opname is vereist b. Zwangerschapsgerelateerde pathologie - (vermoeden van) ernstige foetale afwijking waarbij vroege neonatale behandeling aangewezen is - zwangerschapsinterruptie wegens zware foetale pathologie - opname en/of partus bij mors in utero - hyperemesis gravidarum waarbij - daling van lichaamsgewicht 5% en/of - elektrolytstoornissen en/of - ketonurie +++ en/of - andere complicaties - PPROM < 34 weken- dreigende vroeggeboorte < 34 weken (cervixveranderingen en/of nood aan tocolyse/longrijping) - IUGR (EFW < P5) al of niet met dopplerafwijkingen thv a umbilicalis en/of ACM en/of gestoorde veneuze dopplers, onafhankelijk van de zwangerschapsduur - actieve rhesus immunisatie, onafhankelijk van de zwangerschapsduur - meerlingen 3 - monochoriale tweelingzwangerschappen met TTTS en/of dopplerveranderingen en/of groeidiscordantie > 10% en/of IUGR, onafhankelijk van de zwangerschapsduur - matige of ernstige zwangerschapsgeïnduceerde hypertensie / preëclampsie / HELLP, onafhankelijk van de zwangerschapsduur - trombo-embolieën tijdens zwangerschap (onafhankelijk van de zwangerschapsduur) of postpartum: 35

36 36 - DVT - longembolie - antepartum hemorragie > 24 weken - ernstige complicaties ontstaan tijdens of aansluitend de bevalling / expulsie of in het postpartum - hemorragie > 1000ml, al dan niet na placentaire retentie - sfincterruptuur graad IV - infecties waarvoor parenterale AB-toediening is vereist - gecompliceerde SC/kunstverlossing - elke kraamvrouw met opname van de baby op NICU, onafhankelijk van de plaats van bevalling 3. Bij verstrijken van bovengenoemde termijn of wanneer er geen bedreiging meer is voor materneel/foetaal welzijn, wordt patiënten terugverwezen naar de verwijzende gynaecoloog. Andere pathologieën Pathologie die besproken wordt op de multidisciplinaire staffvergadering obstetrie-neonatologie. Het staat de verwijzer vrij een patiënte door te verwijzen naar een MIC-arts, ook indien de pathologie niet strikt is opgenomen in de lijst. Ook kan elke gynaecoloog/verwijzer een delicaat dossier voorstellen op de staffvergadering om zo advies in te winnen omtrent zwangerschap en/of bevalling. Iedere klinische opname van een dergelijke patiënte is een MIC-opname. wie is verantwoordelijk voor opname Een patiënt met disfunctionerende of falende vitale functies of in geval van problemen bij de foetus die voordeel kan hebben van een opname op de MIC kan ter beoordeling aan de dienstdoende arts van de gynaecologie-verloskunde discipline worden aangeboden. Deze bepaalt of de patiënt daadwerkelijk op de MIC opgenomen gaat worden. De insturende specialist of diens vervanger is verantwoordelijk voor het aanmelden van de patiënt. Indien bij de evaluatie de opnamecriteria voor INZO worden gehaald (zie opname-en ontslagcriteria INZO) zal de patiënt aan INZO voor verdere hospitalisatie worden aangeboden. 36

37 37 Voordeel van de opname Patiënten die voordeel kunnen hebben van de opname: o De patiënt in kwestie moet uiteindelijk voordeel hebben van het gebruik van MIC faciliteiten. Indien het voordeel van de opname niet duidelijk of onzeker is kan toch, als vitale functies van moeder of foetus bedreigd zijn tot opname besloten worden om verslechtering van deze vitale functies te voorkomen. Het voordeel van de opname moet daarna zo snel mogelijk vastgesteld worden. Het vaststellen van voordeel van opname vraagt in bijna alle gevallen multidisciplinaire inbreng maar behoort tot de professionele verantwoordelijkheid van de betrokken diensten Indien er voor de patiënt geen voordeel is van het gebruik van MIC faciliteiten, vormt dit een contra-indicatie voor het (verdere) gebruik van deze faciliteiten. Categorieën en prioriteiten Omdat de capaciteit van MC veelal beperkt is, is het categoriseren van patiënten noodzakelijk. Prioriteit van opname heeft veelal te maken met de nood aan bijkomende bewaking/monitoring die niet opname op INZO behoeft (zie document opname-en ontslagcriteria intensieve zorg). MIC criteria De pathologie betreft met name patiënten met preterme arbeid, PPROM, pre-eclampsie, eventueel status posteclampsie, HELLP syndroom, patiënten met foetale nood, intra-uteriene groeirestrictie, congenitale malformaties die extra opvang nodig maken, internistische en heelkundige aandoeningen die interfererern met zwangerschapsverloop 1. Afspraken MIC = extra bewaking die bestaat uit registreren van maternele en foetale lichaamsfuncties. Dit betreft: - dagelijks cardiotocografie - 2x daags vitale parameters met een aangepast obstetric warning system [zie bijlage MEOWS] - wekelijks gynaecologische en dopplerocontrole van moeder en foetus Hebben de patiënten toch extra toezicht nodig op de kamer dan zal dit steeds in overleg zijn met de verantwoordelijke VK van deze patiënt zodat zij haar verantwoordelijkheid kent en mee kan inschatten of het op dat moment haalbaar is. Verhoogd toezicht op de kamer wordt ook liefst beperkt in tijd en dus duidelijk gespecificeerd.. Exclusion Criteria for MIC Indications for Transfer to the ICU 37

38 38 Patients who are excluded from admission to IMSU or require transfer to ICU meet these criteria: Patients requiring intubation or ventilatory support who are not hemodynamically stable, or with significant pulmonary edema Patients requiring Swan-Ganz catheters Patients requiring active titration of cardiovascular medication infusions for more than 8-12 hours Patients with unstable angina pectoris, acute myocardial infarction, significant ventricular dysrhythmias or EKG changes Patients who are hemodynamically unstable on continuous intravenous vasoactive medication Patients requiring 1:1 nursing care for more than one hour to monitor hemodynamic respiratory or cardiac status Complicated acute myocardial infarction with temporary pacemaker/angina (patients with admission diagnosis of unstable angina) Patients with acute respiratory distress at imminent risk of requiring intubation Unstable hemodynamically ventilator patients Patients requiring Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) Patients with intracranial pressure (ICP) monitoring Patients who are less than 17 years of age 38

39 39 Flowchart opnamecriteria MIC Verwijzing uit perifere ziekenhuis Cfr P* criteria Eigen UZA patiënt Hoog risico foetaal/materneel (zie lijst) en/of 34 weken Opname MIC > 5 dagen postsectio > 3 dagen partus 34 weken stabiel Terug naar verwijzende ziekenhuis tenzij andere complicaties Ontslag naar huis 39

40 40 Modified Early Obstetric Warning system Parameter Gele vlag Rode vlag Systolische bloeddruk (mmhg) , <90 Diastolische bloeddruk (mmhg) MAP (mean arterial pressure) (mmhg) Polsfrequentie (per minuut) Ademhalingsfrequentie (per minuut) Zuurstofsaturatie (%) 94 Bewustzijnsdaling V=verbal (reactie op P = pain (reactive op Pijn) Aanspreken) Temperatuur ( C) 38 Urineproductie (cc per uur) 30 Criteria aanwezigheid kinderarts bij partus Minimale lijst van indicaties waarvoor de aanwezigheid van de geneesheer-specialist in de pediatrie voor of tijdens de bevalling dient geregeld te worden ( cfr KB perinatale zorg). A. Aanwezigheid van ASO/kinderarts bij de bevalling effectief te voorzien. 1. Maternale verwikkelingen: - (pre)eclampsie; Hellp-syndroom - koorts bij de moeder al of niet met problemen > 24 uur - chorioamnionitis - abruptio placentae, placenta previa en andere vormen van acuut vaginaal bloedverlies - malpositie van het kind (stuit, aangezicht e.a.) - instrumentele bevalling - sectio - narcotica < 2 uur voor de bevalling - schouderdystocie - postmaturiteit 2. Foetale factoren - prematuritas - intra-uteriene groeiretardatie - congenitale misvormingen - intra-uteriene tekens van foetale distress *meconiaal vruchtwater *cardiotocografische evidentie van foetaal lijden *slecht biophysisch profiel *PH via scalpelectrode (< 7,2) - ernstige bloedgroepincompatibiliteit met positieve indirecte COOMBS - meerlingzwangerschap B. Tijdig ASO/kinderarts op de hoogte stellen van maternale omstandigheden onafhankelijk van de zwangerschap, doch met een verhoogd risico voor de foetus: - diabetes mellitus - hyper- of 40

41 41 hypothyroïdie - essentiële hypertensie - ernstige anemie - epilepsie - nierinsufficiëntie - ziekte van Crohn, colitis ulcerosa - ziekte van Werlhof en andere thromocytopenieën - myocard- of hartkleplijden - respiratoire insufficiëntie - leeftijd van de moeder hoger dan 40 jaar of lager dan 16 jaar - alcoholabuses, drugverslaving - psychiatrische patiënten - anti-inflammatoire en/of immunodepressieve medicatie Als er toch problemen zijn, dient de ASO neonatologie onmiddellijk verwittigd te worden 41

42 Routinezorg bij zwangerschap en bevalling Preconceptiezorg De toekomst van de vooruitgang in de verloskundige zorg ligt in een verschuiving van de prenatale naar de preconceptionele periode. Het doel van preconceptiezorg is het identificeren en wijzigen van biomedische, gedragsmatige en sociale risico s die een vrouw haar gezondheid en zwangerschap beïnvloeden. De volgende componenten kunnen aan bod komen : Levensstijl: - Het bespreken van mogelijk schadelijk fysieke activiteiten of beroepsomstandigheden zoals werken met chemische producten - Nastreven van een normale body mass index - Het voorstellen van een gebalanceerde en gezonde voeding - Navragen gebruik van tabak, alcohol andere drugs en begeleiding om te stoppen aanbieden - Het advies 0.4 mg foliumzuur te starten van zodra conceptiewens aanwezig is tot ten minste 8 weken na de conceptie bij laagrisico patiënten, en een dosis van 4 tot 6 mg per dag bij hoog risico patiënten. Deze hoogrisico patiënten omvatten ondermeer vrouwen met obesitas (BMI > 28), patiënten met zelf in de voorgeschiedenis een kind met neuraal buisdefect of met in de naaste familie een kind met een neuraal buisdefect, vrouwen die medicijnen gebruikeen die met foliumzuur interageren zoals sommige antiepileptica ( valproaat, hydantoine). Vaccinaties en infecties: Men vraagt de vaccinatiestatus na. Zo nodig wordt een booster of volledige vaccinatie voorgesteld voor hepatitis B, mazelen, rubella, difterie, tetanus, pertussis. Bloedname kan worden aangeboden om status van hepatitis B (surface antigen en surface antilichameen), rubella (IgG), toxoplasmose (IgG) en CMV(IgG en IgM) ( zie verder), varicella(igg), syphilis (CLIA) en HIV na te gaan. Specifiek voor het pertussisvaccin wordt aan alle vrouwen met zwangerschapswens en hun partner een rappel vaccinatie pertussis( Boostrix ) voorgesteld. Eventueel kan met patiënte ook 42

43 43 de HPV vaccinatie besproken worden als deel van een preventief beleid, dit is niet specifiek zwangerschapsgericht. Gericht advies: Primaire preventie toxoplasmose zo niet immuun: handhygiene, wassen groenten en fruit, werken in detuin met handschoenen, rauw vlees vermijden en kattenuitwerpselen vermijden Primaire preventie van CMV zo nog geen drager ( = IgG positief) ( niet bewezen of dit zinvol is en nog minder of dit haalbaar is): handen wassen, dragen van handschoenen bij verluieren, vermijden van mond op mond contact en drinken uit zelfde glas. Let wel, deze immuunstatus kan men niet beïnvloeden en heeft geen invloed op het begin van de eventuele komende zwangerschap. Het heeft geen zin de immuunstatus voor Parvovirus na te kijken aangezien dit het verdere preconceptionele verloop niet zal beïnvloeden en vermijden van infectie behalve vermijden van werken met (zieke) kleine kindderen niet haalbaar is. Eventueel kan de immuunstatus voor varicella bepaald worden, met name bij vrouwen uit tropische streken afkomstig is immuniteit meer frequent afwezig en zou vaccinatie kunnen overwogen worden. Varivax is een levend afgezwakt virus en sommigen adviseren 1tot 3 maanden zwangerschap uit te stellen na toedieing, dit is een veiligheidsmaatregel geen enkele casus van transmissie werd tot heden beschreven ( Lamont 2011) Verder kan men een screening uitvoeren op eerste straalsurine voor Chlamydia en een uitstrijkje zo dit in de laatste 3 jaar niet werd bepaald ( inclusief HPV). Bij vrouwen zonder een voorafgaande vroeggeboorte heeft verder onderzoek naar bacteriële infecties geen zin, bij vrouwen met een voorafgaande vroeggeboorte wordt bacteriële vaginose opgespoord met klinisch onderzoek en rechtstreeks microscopisch onderzoek, evenals ureaplasme, mycoplasma en chlamydia. Het heeft geen zin in een preconceptioneel consult te screenen naar groep B streptococcen. Genetica: Men gaat na of er mogelijke genetische aandoeningen voorkomen bij de toekomstige ouders zelf of in hun beider familie Het is essentieel ook de man te betrekken bij het preconceptioneel consult gezien de genetische en levensstijlfactoren ook voor hem belangrijk zijn. 43

44 44 Dragerschapsonderzoek naar autosomaal recessieve aandoeningen ( zoals mucoviscidose) kan worden aangeboden in persoonlijke genetische counceling, voor een meer uitgebreide preconceptionele raadpleging kunnen patiënten terecht via de consultatie genetica via het nummer 03/ Verdere anamnese en klinisch onderzoek: Men gaat anamnestisch na of er familiaal risico bestaat voor diabetes en schildklierziekten. -Het opsporen bij middel van eenvoudige bloeddrukmeting van hypertensie is zinvol. - Lengte om BMI te berekenen. -Uitstrijkje indien meer dan 3 jaar geleden. -Basaal gynecologisch onderzoek. Bij een preconceptioneel consult wordt de inhoud ook bepaald door de verloskundige voorgeschiedenis, met name voorafgaande vroeggeboorte, keizersnede, miskramen, mors in utero, congenitale malformaties, pre-eclampsie, groeiachterstand, Technische onderzoeken Zoals reeds hoger vermeld ( individueel te bespreken met elk koppel): Bloedname: hepatitis B (surface antigen en surface antilichamen), rubella (IgG), toxoplasmose (IgG) en CMV(IgG en IgM) ( zie verder), varicella(igg), syphilis (CLIA) en HIV; bloedgroep en resusfactor Urine: chlamydia Genetica: enkel na counceling Eerste zwangerschapscontrole Anamnese: leeftijd ( cfr ondermeer basisrisico aneuploidie)familiale, perssoonlijke antecedenten zowel ( diabetes, epileepsie, gebruik van medicatie?...), heelkundig ( met name ingrepen op de uterus zoals myomectomie) als verloskundig: aantal vroeger zwangerschappen ( G), miskramen (A), bevallingen en verloop hiervan, keizersnede of vaginaal, verwikkelingen tijdens zwangerschap en bevalling. Navragen beroep ( eventuele blootstellingsrisicos) Eerste dag laatste regels. Is bloedgroep bekend ( kaartje of laboresultaat, enkel anamnese volstaat); elke serologische resultaten zijn reeds bekend ( zie verder) Specifiek vragen naar roken, alcohol en andere drugs zoals cannabis, cocaine 44

45 45 Klinisch onderzoek: Bloeddruk Lengte ( eenmalig) Startgewicht wordt gemeten zodat BMI bij aanvang van de zwangerschap kan bepaald worden Er wordt niet systemaisch vaginaal onderzoek geedaan tenzij bij klachten of factoren uit de anamnese die dit nodig maken ( zoals klachten van witveerlies of voorgeschiedenis van vroeeggeboorte) Technisch onderzoek Bij de routine zwangerschapscontrole heeft het weinig zin een echografie te verrichten voor een geschatte amenorrhoe van 6 weken. Indien de HCG thuis op urine positief was heeft het geen zin deze op serum te herhalen. Midstroom urine onderzoek om asymptomatische bacterurie op te sporen. Indien dit meer dan kiemen/ml geeft, geeft men eenmalig een dosis Monuril of amoxyciline 4x500 mg gedurende 5 dagen en een controle midstroom 1 maand later De eerste bloedname voor de zwangerschap kan men om praktische redenen vaak uitstellen tot 8 weken omdat dan ook de serumscreening naar aneuploïdie in één tijd kan gebeuren ( NIPT ten vroegste op 11 weken!). Bij elke zwangere worden de volgende bloednames verricht ; Hemoglobine, hematokriet, trombocyten, rubella IgG, hepatitis B surface antigen, hepatitis B surface antilichaam, syphilis(clia of RPR, TPHA), toxoplasma IgG, toxoplasma IgM, random of nuchtere ( indien mogelijk tee verkiezen) glucose en HbA1c ( cave waarschuwen dat dit ongeveer 6 euro kost door patiente zelf te betalen). Het wordt aanbevolen de immuunstatus voor varicella te bepalen (IgG), dit kan later ongerustheid bij contact met varicella vermijden of leiden tot preventieve immuunglobulines. We bepalen niet systematisch CMV, parvovirus, levertesten, niertesten, ionogram, schildkliertesten, serumijzer, ferritine, vitamines allerlei. Men bepaalt wel, zo dit nog niet bekend is, de bloedgroep en resus D factor, en bij elke zwangere worden de irregulaire antistoffen bepaald Bij elke zwangerschapscontrole wordt de bloeddruk genomen en genoteerd in het electronisch dossier en in het moederboekje. Dit moederboekje wordt op het einde van de eerste zwangerschapsraadpleging meegegeven, evenals de informatiebrochures rond bevallen in het UZA, borstvoeding, raadpleging bij de vroedvrouw, prenatale informatie avonden, informatie 45

46 46 avonden rond epidurale verdoving.. Het gewicht en de lengte worden tijdens de eerste raadpleging bepaald. Bij een BMI tussen 21 en 28 is het verder opvolgen van het maternele gewicht irrelevant. Er worden niet systematisch vitamines en ijzerpreparaten voorgeschreven Vervolgafspraken Tussen 8 en 13 weken wordt aan elke patiënte voorgesteld een screening naar Down syndroom te verrichten aan de hand van PAPP-A en vrij beta HCG, waarvoor een echografische aanvulling met nekplooimeting eventueel os nasale, ductus venosus, tricuspidalisklep en andere merkers gebeurt tussen 11 en 13 weken. Men dient aan de zwangere duidelijk te maken dat dit een screening is, het detectiepercentage ligt tussen 90 en 95 % en de vals positieven zijn ongeveer 5 %. Bij een risico op trisomie 21 geschat meer dan 1/300 wordt patiënte verwezen voor consult genetica waarbij een afspraak wordt gemaakt op het nummer 03/ Men stelt dit niet uit tot de amniocentese termijn bereikt is. Het doel van de screening is zo vroeg mogelijk de diagnose te hebben. Na een verhoogde screening kan zowel een invasieve diagnostiek als NIPT aangeboden worden. Indien het resultaat bekend is voor weken wordt een chorionvillibiopsie geadviseerd, na weken een amniocentese Patienten dienen geïnformeerd te worden over de optie om meteen voor een NIPT te kiezen ( niet invasieve prenatale test, detectie van vrij foetaal DNA in materneel bloed met voor Down syndroom) met 99 % detectie en zelden ( 1%) valspositieven, doch minder kans om andere afwijkingen op te sporen en tot nu toe zeer duur gezien nog niet terugbetaald ( 460 einde 2014).Elke NIPT die een afwijking toont dient met amniocentese bevestigd te worden ( geen CVS, placentair mosaicisme kan valspositeie NIPT en valspositieve CVS opleveren). Bij patiënten die IgG negatief zijn voor toxoplasmose en dus niet beschermd zijn, wordt systematisch een informatieblad meegegeven over de preventieve maatregelen : goed doorbakken of doorkoken van vlees en eieren, goed wassen van handen voor het eten, kattenbak en werk in de tuin doen met handschoenen. Men kan in het derde trimester een controle van het toxoplasma IgG en IgM doen maar de serovconversieratio is bijzonder laag, zodat dit niet echt noodzakelijk is.. 46

47 47 Men ziet patiënte ongeveer maandelijks. In de praktijk wil dit zeggen rond 8 weken, 12 weken gedetailleerde echo en aneuploidiemarkers, 16 weken een controle voor bloeddruk, eventuele klachten, men kan luisteren naar de harttonen of een pretecho verrichten. Dit kan ook een goed moment zijn om een raadpleging bij de vroedvrouw in te lassen waar op systematische wijze aspecten van mogelijkheden om te bevallen, praktische punten rond keuze van de voeding voor de baby, opvang van het kind en dergelijke kunnen besproken worden. Rond 20 weken maakt men een afspraak voor een uitgebreide structuurecho, tijdens deze echo kan worden aangeboden de cervix lengte te bepalen, indien deze < 20 mm is ( bij vrouwen zonder antecedeneten van vroeggeboorte) wordt gestart met Utrogestan 200 mg 1 keer daags vaginaal of Crinone 8% (= 90 mg progesterone) tot 36 6/7 ( Hassan, 2011). Momenteel ontbreekt bewijs dat systematische cervixlengte metingen bij laagrisicozwangereen zinvol zijn. Het weze duidelijk dat systematisch vaginaal toucher bij elke raadpleging niet op zijn plaats is. Tijdens de uitgebreide 20 weken echo kan een doppler van de arteria uterina verricht worden om het risico in te schatten op pre eclampsie en groeiachterstand, wat een snellere controle dan volgens het hier beschreven schema noodzakelijk maakt. Rond 24 weken wordt systematisch gescreend naar zwangerschapsdiabetes aan de hand van een 50 gram test. Dit wordt verder besproken in screeningbeleid bij diabetes. Indien patiënte geen serumscreening heeft gekregen tussen 8 en 13 weken en alsnog zou willen een risicoberekening voor aneuploïdie krijgen, kan tussen 15 en 18 weken nog een klassieke tripple test met serum AFP, vrij beta HCG en oestradiol aangeboden worden. De detectieratio hiervan is lager en gaat met meer vals positieven gepaard. Vanaf 20 weken wordt bij elke controle de bloeddruk gemeten en genoteerd en een dipstick voor proteïnurie uitgevoerd. Dit urinestaal hoeft geen ochtendurine te zijn en geen nuchter staal, een random staal volstaat. Men noteert de fundushoogte en de aanwezigheid van hartactie, hetzij met de doptone, hetzij met de echo. Bij elke zwangere wordt tussen 24 en 28 weken in elke zwangerschap een rappel Boostrix voorgesteld, toediening gebeurt bij de huisarts. Er wordt een derde echografie gepland rond 32 weken zwangerschapsduur, op dat moment worden mogelijkheden van perinatale kinesitherapie besproken. Bij alle resus negatieve zwangeren worden tussen 28 en 32 weken 1 ampulle van 300 ug Rhogam gegeven. Dit wordt verder besproken in punt resus. 47

48 48 Tussen 35 en 37 weken wordt een perineale wisser afgenomen om te screenen naar groep B streptokokken. Zorgvuldig wordt op dat moment ook de ligging van het kind nagekeken, bij voorkeur echografisch, en in het dossier genoteerd. Men tracht niet in te leiden voor de 41 ste week. Overzicht van de te plannen consulten ( bij elke raadpleging wordt gevraagd naar bezorgdheden, klachten, of er vragen zijn) 8 weken : bloedname, midstroomurine, eventueel eerste echo 12 weken : nekplooimeting en andere aneuploïdiemarkers 16 weken : bloeddruk, harttonen ( echo of doptone), informatie 20 weken : uitgebreide echo eventueel meting cervixlengte : bloeddruk, urine voor eiwit 24 weken : bloeddruk, urine voor eiwit, fundushoogte, 50 gram glucose test, leven voelen, harrttonen ( echo of doptone) Boostrix bij huisarts 28 weken : bloeddruk, urine voor eiwit, fundushoogte, leven voelen?,harttonen ( echo off doptone) 32 weken : derde echo voor groei, bloeddruk, fundushoogte, urine voor eiwit,, leven voelen?,harttonen ( echo off doptone) bij resusnegatieven tussen weken Rhogam. 36 weken : bloeddruk, urine voor eiwit, fundushoogte, ligging ( echo), GBS, leven voelen?,harttonen ( echo off doptone) 38 weken : bloeddruk, urine voor eiwit, fundushoogte, ligging ( echo), leven voelen?,harttonen ( echo of doptone) 40 weken : bloeddruk, urine voor eiwit, fundushoogte, ligging, cardiotocografie 41 weken : idem 40 weken Tussen weken stelt men inductie voor 48

49 49 Blz 48, algoritme screening vroeggeboorte Eénlingzwangerschap Geen voorgaande Spontane vroeggeboorte Voorgaande spontane vroeggeboorte Transvagininale cervixmet ing op weken 17-OH Progesteron^ CL 20mm CL > 20mm Seriële Transvaginale cervixmeting op weken** Vaginaal progesteron* Routine obstetrische zorg CL < 25mm CL 25mm Cerclage; Continueer 17-OH progesteron Continueer 17-OH progesteron 49

50 Schema begeleiding laagrisicozwangerschap Korte gids voor opname van een zwangere patiente meer dan 36 weken zonder pathologie met vermoeden van arbeid 1. Vroedvrouw - controleren van verwachte verlosdatum - Nakijken opmerkingen/risicos in moederboekje en electronisch zwangerschapsdossier - CTG - BD Temperatuur - Pols - Vruchtwaterverlies / bloedverlies - VT assistent wordt van elke opname verwittigd (ook privé patiënten) wie toucheert verwittigt zelf de resident. 2. Indien de arbeid verder gaat: - instructies van arts opvolgen - assessment in e-dossier invullen - zo nodig op mapje allergiesticker - bloedgroep Resus - steeds PBO en thrombocyten voor eventuele latere vraag naar epidurale - GBS status - er wordt NIET standaard geschoren of Fleet / lavement gegegeven (Berghella dossier - alle UZA patiënten hebben zwangerschapsmap (=moederboekje) - labogegevens zoals GBS staan voor uza patienten ofwel in C2M,ofwel indien niet in uza afgenomen: inloggen in labo AML. 4. bij FV bestellen papkeuken Korte gids voor de vroedvrouw tijdens ongecompliceerde arbeid - De principes van baby and motherfriendly worden gerespecteerd, dit houdt in dat de zorg woman-centred moet zijn en niet midwife of gynaecologist centred. - De cultuur en attitude is er één van respect voor eke vrouw en haar partner als individuen die een intense emotionele en fysieke levensgebeurtenissen beleven waarbij de vrouw zelf de controle behoudt, er naar haar gesluisterd wordt en met begrip wordt verzorgd zodat elke acte na informatie en met haar toestemming wordt uitgevoerd. 50

51 51 - Vermijdt interventies, ook amniotomie, bij een normaal verloop; dit wil zeggen GEEN active management of labour - Partus door bezoekende arts of zelfstandige vroedvrouw wordt steeds mee gevolgd in nauw overleg en continue briefing door ziekenhuisvroedvrouw - assistent wordt altijd verwittigd, - duidelijke afspraak en noteren in partusverslag wie verantwoordelijke arts en vroedvrouw zijn - noteren wie de partus doet: vroedvrouw, ASO, gynecoloog; huisarts - ASO kan kiezen in overleg om al of niet bij bevalling aanwezig te zijn indien bevalling door gynaecoloog, vroedvrouw, huisarts - patiënten mogen eten en drinken, naar behoefte - preïnductie: rond 8.00 zich laten verfrissen in het bad - volgen van contracties en FHT via dopplertoestel: om de 15 min, gedurende min na een contractie en noteren in e-dossier, om de 30 min contractiefrequentie noteren, om het uur maternele puls nemen via uitwendig CTG: continu / niet continue via inwendig. CTG: zeker bij stimulatie, epidurale, obesitas, slechte FHR (bradycardie, deceleraties), littekenuterus, proefarbeid of volgens advies van arts zie 2.1 om de 4 uur bloeddruk en temperatuur nemen noteren wanneer parturiente plast - CTG aanleggen voor preïnductie na inspuiten gel - VT: om vorderen van arbeid te evalueren: niet te frequent: infectiegevaar; bij normale arbeid ongeveer om de 4 uur, afhankelijk van de evolutie om effect van weeënstimulatie met oxytocine evalueren na ongeveer 2 uur bij bradycardie en optreden van deceleraties : is er volledige ontsluiting? voor het plaatsen epidurale catheter en voor het bijspuiten na spontaan breken van vliezen noteer alles onmiddellijk, bij voorkeur bedside, electronisch in MOSOS of STAN Er is sprake van stagnerende arbeid wanneer het partogram 4 uur achterloopt, partogram wordt automatisch gegenereerd in MOSOS bij invullen van ontsluiting. Hou bij de evaluatie rekening met pariteit, contracties, indaling, aandrukken van presenterende deel tegen cervix, rotatie van het hoofd. Als vuistregel kan men hanteren dat een ontsluiting vertraagd is (NICE 2014) indien na 4 uur minder dan 2 cm progressie optreedt. Bij staande vliezen kan de eerste stap amniotomie zijn, waarschuw dat de intensiteit van de weeen toeneemt, veelal bevalt men dan 1 uur vroeger. Om te keizen tussen eerst oxytocine of eerst amniotomie ontbreken harde gegevens, hou rekeing met ondermeer de indaling van het hoofd, wens van de vrouw etc. - ledigen van de blaas patiënte aansporen om regelmatig spontaan te plassen ev sonderen als spontane mictie niet lukt bij CLEA bij optreden van globus 51

52 52 na 4 à 6 uur - bij spontaan breken van de vliezen: VT + uitwendig CTG aanleggen - ondersteunen patiënte: bad (zie 1.2.5) leren ondersteunen om weeën op de vangen zo nodig amniotomie - problemen: vroedvrouw verwittigt assistent van wacht - arts assisteren: bij amniotomie(zie ) plaatsen inwendige monitor plaatsen epidurale catheter - vroedvrouw mag amniotomie uitvoeren en inwendig CTG (STAN) autonoom plaatsen, er is geen enkele reden om routinematig een amniotomie uit te voeren bij vorderende arbeid - arts op de hoogte houden van situatie en instructies opvolgen overdag rechtstreeks met resident kontakt opnemen s nachts via assistent of niet naargelang afspraak met de resident - arts tijdig verwittigen voor partus s nachts assistent bellen voor partus tenzij expliciet anders afgesproken stagiair tijdig bellen ( door vroedvrouw of door assistent) indien deze van wacht is Elke vrouw in arbeid mag zich laten begeleiden door de persoon of personen van haar keuze (partner, moeder, externe vroedvrouw, doula.). Streef naar een geruststellende omgeving en respecteer de privacy, de begeleiding gebeurt zo veel als mogelijk door 1 en steeds dezelfde vroedvrouw, arts en stagiair ( hetzij de student geneeskunde hetzij de student vroedkunde) Korte gids voor de vroedvrouw tijdens ongecompliceerde partus (boven 36 weken) 1.Voorbereiden verloskamer (=vooraf) verlosset openmaken (instrumentense en disposable set steriele doeken en placentakom) voor kind Navelklem + schaar Compresjes Naambandje + naamkaartje bedje - Op moment van bevalling warme lamp aanzetten, eventueel aangepaste muziek, fel licht uit, zacht licht aan 52

53 53 - Medicatie voorzien: Syntocinon 1 ampulle 1ml 10 IE Linisol 1 % Hibidil Bij aanvang shift: controle van de arbeids- en verloskamer, en reanimatiekamer. Orde? Aanvulling materiaal? 2.Installeren van patiënte Volleidge onstsuiting betekent niet beginnen persen, wacht rustig af wanneer spontaan persgevoel optreedt, bij een epdiurale laat bij volledige ontsluiting en met een goede foetale conditienog rustig 1 tot 2 uur indalen - patiënte installeren in voetsteunen of beensteunen, op krukje voor verticale bevalling, in bad voor badbevalling, in zijlig voor liggende bevalling of op handen en knieën - blaas sonderen zo niet < 1 uur geleden geplast - tafel en lamp op goede hoogte installeren 3.Partus - indien foetale bewaking met CTG, schedelelectrode niet verwijderen voor hoofd geboren is, indien geen goede registratie zelfs tijdens partus nieuwe schedelelectrode aanbrengen - patiënte aanmoedigen om op de juiste manier en het juiste moment te persen - bewaken van de FHT indien geen ctg continu: na de wee gedurende 1 minuut om de 5 minuten en telkens deze frrequentie noteren in verslag en patiënte observeren en ondersteunen - instructies van de arts opvolgen indien deze de bevalling begeleidt - indien cfr indicatielijst nodig kinderarts verwittigen Medicatie geven: Altijd (= 1 ampulle Syntocinon) 10 E intramusculair, ofwel verdund in infuus. De baby blijft op de buik van de moeder voor de verzorging en de eerste borstvoeding Vermijdt bij elke wee vaginale en perineale manipulatie, massage, oprekken en andere vagina en vrouw-onvriendelijke maneuvers Damsteun is traditie, er is geen evidence voor noch tegen, zowel hands on als hands poised ( dit is zonder hoofd van feotus of perineum aan te raken, gewoon klaarstaan om op te vangen) Episiotomie wordt enkel op indicatie ( bvb forceps) gezet en enkel mediolateraal, nooit mediaan, de indicatie wordt in het partusverslag genoteerd zoals voor elke heelkundige ingreep (Berghella 2008) Indien langer dan 1 uur persen moet supervisor verwittigd worden; dan betekent niet noodzakelijk een interventie: de grens bij een eerstbarend eligt op 3 uur bij een meerbarende op 2 uur doch hou rekeing met de toestand, uitputting van moeder enz. 4.Eerste zorgen aan het kind observeren en Apgar score - Afnavelen: niet onmiddellijk, standaard ten minste 1 en maximum 5 minuten wachten - zo borstvoeding constant bij moeder laten tot aan de eerste voeding zie borstvoedingsprotocol, ook bij flesvoeding wordt het huidcontact niet verbroken. - wegen en meten (gewicht, lengte, schedelomtrek) - aankleden 53

54 54 - naambandje + bedje tekenen - controle afwijkingen ondermeer gehemelte Bed / bad patiënte - verwijderen epidurale katheter - verbedden en installeren op kamer Opruimen verloskamer Administratie: zie Patiënte installeren op kamer - bel - water & glas - Eten of drinken aanbieden - Uitleg over bloedverlies, mictie, opstaan Korte gids voor opname van een zwangere patiente onder 36 weken Alhoewel de specifieke begeleiding van deze patiënten in de verdere hoofdstukken wordt besproken kunnen een aantal vaste stramienen worden opgestart. Invullen e-assessment Nakijken gegevens moederboekje, e - zwangerschapsdossier ALTIJD ASSISTENT VERWITTIGEN, ook 's nachts wordt elke patiënte door de assistent gezien. Vroedvrouw kan reeds: Monitor aanleggen Bloeddruk, pols en temperatuur nemen Overweeg eveneens reeds (in overleg met arts): bloednames urine midstroom urinestick eiwit en glucose Denk bij de routine voor elke ter observatie opgenomen patiënte steeds na of het zin heeft bij deze patiënte en dit probleem! GBS (ter hoogte van uitgang schede tot aan het rectum), cervix (bacterio, mycologie, mycoplasma, ureaplasma, chlamydia), urethra (chlamydia) en urinekweek (bacteriologie) Toucher of speculumonderzoek Bloednames volgens electronsiche voorschrift DOTS standaard set ( Routine zwanerschap 1 en bloedgroep ten minste bij elke observatie), dit houdt in: serologie (zo niet gekend): 54

55 55 toxoplasmose IgG en IgM, rubella IgG, HepBsAg en HepBsAl, CLIA-VDRL-TPHA,HIV/ cyto, ionogram, lever- (GOT,GPT,LDH) en niertesten (creatinine, ureum),bloedgroep, resusfactor, irregulaire antistoffen Clexane 40 mg SC thrombexinekousen minder dan 34 weken:bijna altijd Celestone observatiebrochure geven gesprek met kinderarts, fotoboek en bezoek E3 plannen bij ontslag: mutatieblad, tarificatie CTG: standaard 2 keer per dag, tenzij "op voorschrift" 3 of 4 keer, gedurende ten minste 30 minuten ( zo gevraagd 60 minuten) en ten minste 1 keer per dag computerctg "uitloopstrook" laten. MEOWS starten Echo-Doppler: één keer per week standaard, zo nodig ( bvbpprom, hypertensie ) meer Hulp bij dagelijkse hygiene zo nodig Haar wassen wekelijks ten minste Één keer per week donsdeken vervangen (donderdag) Psychologe verwittigen preventie constipatie: Movicol 1 tot 3 x 1/dag wekelijks: wegen + urinestick eiwit & glucose (op donderdag) bij slecht slapen: Valdispert 2 tot 3 tabletten 1 uur voor slapengaan, zo dit onvoldoende helpt Lormetazepam 1 tot 2 mg. MEOWS: 55

56 56 Tabel 1. Modified Early Obstetric Warning System Parameter Gele vlag Rode vlag Systolische bloeddruk (mmhg) , <90 Diastolische bloeddruk (mmhg) MAP (mean arterial pressure) (mmhg) Polsfrequentie (per minuut) Ademhalingsfrequentie (per minuut) Zuurstofsaturatie (%) 94 Bewustzijnsdaling V=verbal (reactie op aanspreken) P=pain (reactie op pijn) Temperatuur ( C) 38 Urineproductie (cc per uur) 30 Modified Early Obstetric Warning System (MEOWS), dr. S.M.I. Kuppens, dr. J.M. Schutte, dr. T.H. van den Akker, drs. N.M.A.A. Engel et al., Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, juli Tabel 1. Modified Early Obstetric Warning System Parameter Gele vlag Rode vlag Systolische bloeddruk (mmhg) , <90 Diastolische bloeddruk (mmhg) MAP (mean arterial pressure) (mmhg) Polsfrequentie (per minuut) Ademhalingsfrequentie (per minuut) Zuurstofsaturatie (%) 94 Bewustzijnsdaling V=verbal (reactie op aanspreken) P=pain (reactie op pijn) Temperatuur ( C) 38 Urineproductie (cc per uur) 30 Modified Early Obstetric Warning System (MEOWS), dr. S.M.I. Kuppens, dr. J.M. Schutte, dr. T.H. van den Akker, drs. N.M.A.A. Engel et al., Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, juli Tabel 1. Modified Early Obstetric Warning System Parameter Gele vlag Rode vlag Systolische bloeddruk (mmhg) , <90 Diastolische bloeddruk (mmhg) MAP (mean arterial pressure) (mmhg) Polsfrequentie (per minuut) Ademhalingsfrequentie (per minuut) Zuurstofsaturatie (%) 94 56

57 57 Bewustzijnsdaling Temperatuur ( C) Urineproductie (cc per uur) V=verbal (reactie op aanspreken) P=pain (reactie op pijn) Modified Early Obstetric Warning System (MEOWS), dr. S.M.I. Kuppens, dr. J.M. Schutte, dr. T.H. van den Akker, drs. N.M.A.A. Engel et al., Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, juli Badbevalling RICHTLIJNEN VOOR BADGEBRUIK BIJ PATIËNTEN IN ARBEID Wie mag in bad? Een niet verwikkelde zwangerschap waarbij geen continue inwendige of externe monitoring noodzakelijk is. Zowel patiënten met staande als gebroken vliezen mogen in bad Wie mag niet in bad? Elke hoogrisicio zwangerschap die continue foetomaternale bewaking eist, eender wie met een inwendige monitor (elektrocutiegevaar!), eender wie met vaginaal bloedverlies of tekenen van foetale nood, deceleraties op CTG, IUGR, oligohydramnion, hypertensie, koorts, actieve herpes genitalis, meconiaal vruchtwater, HIV en Hep B draagster ( om foetaal-neonatale infectie te voorkomen, NIET om verspreiding van infectie naar andere moeders te voorkomen cfr ontsmettingsprocedure) Een goed aandrukkende stuit is geen reden om het bad te vermijden.gbs is geen contraindicatie Beleid Eerst een minuutje de kraan laten lopen (cave : Pseudomonas en Legionella in leidingen, dit wordt maandelijks opgevolgd door het Comité voor Ziekenhuishygiene) en bad spoelen met water van C, laten weglopen. Temperatuur : "aangenaam" niet "heet" naar aanvoelen. Te warm : hyperthermie en risico voor foetaal overlijden! Ideaal 37C, via thermostatische mengkraan in te stellen. Badthermometer onderdompelen. Om het kwartier worden de weeën en de foetale harttonen beluisterd met aangepaste "onderwater"doptone. (na contractie, gedurende drie minuten). Water wordt regelmatig ververst en de kleur wordt in het oog gehouden, de temperatuur van het water wordt om de 15 minuten gecontroleerd. Er wordt ontsmet met HAC en zoals bij elke patiënte in arbeid wordt zo nodig om de 4 uur een vaginaal toucher uitgevoerd, dit mag onder water. Let erop dat patient niet verbonden is met een eleckrisch toestel zoals monitor, infuuspomp. 57

58 58 Checklist: Instappen, steeds onder begeleiding Beloproepsysteem tonen Eventueel T-shirt Buik maximaal onder water Verschillende houdingen: rug, zij, kleermakerszit, knieën Massage met zachte douchestraal Aandacht voor ontspanning en ademhaling Meerdere uren of intermittent, afwisselend met andere methoden Patiënte dient uit het bad te komen bij het vermoeden van foetale nood of bij onzekerheid van de foetale toestand, bij elke dystocie. Voor onderwaterbevalling wordt een zachte waterstroom onderhouden ( met gering tempo water laten weglopen en langzaam water constant laten bijstromen). Eventuele stoelgang wordt uit het water verwijderd. Episiotomie wordt (net zoals bij gewone bevalling) zo veel als mogelijk vermeden, het hiermee gepaardgaande bloedverlies hindert een goede visuele controle van de expulsie. Onderwaterbevalling leidt niet tot meer infecties of foetale asfyxie. De neonaat dient binnen de minuut na de geboorte met het hoofd boven water te zijn. -baby op buik/borst moeder leggen en afdekken met warme doek, cave afkoeling - navelstreng afklemmen en doorknippen - moeder en baby uit bad halen zodra zij hiervoor klaar zijn, het eerste aanleggen van de borstvoeding kan meestal rustig in het warme bad gebeuren - gezien bloeding bij geboorte placenta; water goed laten verversen; cave: vliezen in de afvoerbuis van het bad verstoppen afvoer. - Oxytocine voor bloedingspreventie kan in deze gevallen in de M Deltoideus gegeven worden Bad verlaten bij Pijnmedicatie zo nodig Foetale nood Meconiaal vruchtwater Bloedverlies tijdens de arbeid Persdrang zo gepland is NIET in bad te bevallen Afkoeling patiënte voorkomen: afdrogen, badmantel of badjas omslaan Actief meepersen en expulsie "op het droge"; zoals steeds in de houding die de vrouw als het meest gemakkelijk ervaart en eventueel wisselen: liggend, in zijlig, op baarkruk, gehurkt of op handen en knieën. Nazorg bad - bad laten leeglopen, afsluitdop verwijderen - vuil verwijderen Badreiniging 58

59 59 a) Na gebruik door een patiënt Reiniging en ontsmetting wordt uitgevoerd onderhoudsdienst Werkwijze: Reiniging: bad uitschuren met zacht schuurmiddel en uitspoelen; kranen en doucheslang dienen mee gereinigd te worden. Kalkaanslag eventueel verwijderen met aangepast product Drogen met propere doek Ontsmetting ( bad, kranen en doucehslang) met o Alchol 70 en laten drogen aan de lucht o ofwel ontsmetting met Umonium 38 0,5% (via doseerapparaat), 1 minuut laten inwerken en afspoelen. b) Indien bad niet onmiddellijk door een volgende patiënt wordt gebruikt Bad opnieuw ontsmetten met één van bovenstaande producten vlak vóór gebruik door een patiënt (door vroedvrouw) Geboorte aangifte en andere administratie GEBOORTEAANGIFTE - LEVEND - DOOD INVULLEN GEBOORTE AANGIFTE Model 1 : geboorte van een levend kind strook C moet niet worden ingevuld en mag zondermeer in de omslag ondergebracht worden. strook A moet door de geneesheer of de vroedvrouw worden ingevuld strook B moet niet worden ingevuld strook D wordt ingevuld door de gemeente Dit alles wordt voorgelegd bij de aangifte van de geboorte Het ingevulde secretariaat D5. SPE-formulier wordt naar het verwerkingscentrum in Brussel gestuurd via Model IIID : Overlijden van een kind jonger dan één jaar of van een doodgeboorte strook C moet op de recto zijde niet worden ingevuld maar moet door de geneesheer wel worden ingevuld op de verso zijde (inlichtingen met betrekking tot overlijden) en dient onder omslag gestoken te worden 59

60 60 strook A moet ingevuld worden door de geneesheer, niet onder omslag strook B moet ingevuld worden door de geneesheer, niet onder omslag strook D wordt ingevuld door de gemeente Dit alles wordt voorgelegd bij de aangifte van een overlijden. Het ingevulde SPE-formulier wordt naar het verwerkingscentrum in Brussel gestuurd via het secretariaat D5. Voorbeelden van geboorte aangiften in bijlage (4). 60

61 61 5 Technische procedures en voorschriften 5.1 Cardiotocografie inwendig CTG STAN computer CTG Bij een laag risisco zwangere is een admission ctg niet obligaat, men mag ook zorgvuldige de foetale harstlag met dopplertoestel gemeten noeteren, dit dan zeer zorgvulidg: na een wee, gedurende 1 minuut luisteren om de 15 minuten zonder onderbreken en telkens met uur de hartfrequentie noteren in electronisch medisch dossier. Praktsich en door beperkingen van personeelsmogelijkheden zodat de ideaale one-to-one verzorging niet mogelijk is, zal vaak tot een CTG overgegaan worden. Coninue CTG dient wel aangeled te worden ten minste in de volgende situaties ( aangepast naar NICE 2014)): -vermoeden chorioamnionitis of sepsis of een temperatuur van 38 C of meer -hypertensie > 150/100 mmhg - elk gebruik van oxytocine -meconiaal vruchtwater -gebroken vliezen meer dan 24 uur -bij auscultatie afwijkend patroon Amniotomie per se is geen reden tot continu CTG, indien CTG gedurende 20 minuten reactief en normaal bij afwijkende auscultatie, kan CTG terug gestopt worden. Voor gedetailleerde bespreking van de interpretatie wordt naar meer uitgebreide leerboeken verwezen ( bijvoorbeeld Jacquemyn et al. Cardiotocografie en aanvullende technieken, Acco)Neem nooit een beslissing op basis van cardiotocografie alleen, houdt rekening met het hele tableau: -hoe de vrouw zich voelt -voelt de vrouw kindsbewegingen -hoe ziet de vrouw eruit: pijn, relax, hypventilatie. -temperatuur, pols, bloeddruk -meconium, bloedverlies -medicatie -frequentie en intensiteit van de contracties -ontsluiting en evolutie -pariteit -reactie op foetale scalpstimulatie Extern CTG Elk CTG van ambulante patiënt wordt door de assistent van wacht geprotocolleerd en afgetekend VOOR de zwangere het ziekenhuis verlaat. CTG's van opgenomen patiënten worden nagekeken rond 11 en 22 uur behalve wanneer de vroedvrouw oordeelt dat onmiddellijk overleg nodig is. Bij twijfel wordt resident verwittigd en CTg samen bekeken online. 61

62 62 Het CTG wordt volgens de vernieuwde FIGO criteria 2014 beoordeeld cfr tabel. VOOR een zwangerschapsduur van 24 weken wordt geen CTG toegepast aangezien dit geen enkele invloed op het beleid naar de foetus toe zal hebben. Om acceleraties te beoordelen wordt voor 32 weken een stijging van 10 bpm, na 32 weken 15 bpm gehanteerd. Acceleratie Intermittente toename in hartslag > 15 slagen > 15 seconden Het CTG wordt als reactief aanzien indien op een half uur ten minste drie acceleraties worden vastgesteld. De meest relevant definities zijn: Basishartfrequentie normaal tussen 110 en 160 bpm, bradycardie < 110 bpm gedurende meer dan 5 minuten of een daling van ten minste 40 bpm gedurende meer dan 5 minuten; tachycardie is meer dan 160 bpm gedurende ten minste 10 minuten: neem dan eerst temperatuur moeder, geef vocht en eventueel paracetamol, vooral als > 180 bpm. een bpm tuusen 90 en 110 met acceleraties en zonder enige andere afwijking, met name met normale bandbreedtee, is meestal fysiologisch Een deceleratie is een daling van ten minste 15 bpm gedurende minimaal 10 seconden. V vormige (Variabele) deceleraties dalen snel, ze bereiken hun dal binnen minder dan 30 seconden, ze kunnen zowel tijdens als volgend op een contractie zijn en zijn U of V vormig, veelal gaat de deceleratie tot onder 100 bpm; ze heten gecompliceerd wanneer de duur 60 sec overschrijdt; anders zijn ze niet gecompliceerd. 62

63 63 V-vormige deceleratie U-vormige ( Uniforme) deceleraties dalen meer langzaam ( het duurt meer dan 30 seconden voor ze hun dal bereiken) en zijn meestal ook minder diep.. Vroege U-deceleratie U vormige deceleraties kunnen vroeg of laat zijn; vroege deceleraties zijn tijdens een contractie met een daling die meestal niet beneden 100 bpm gaat, Late deceleraties volgen op een contractie vaak blijft de frequentie boven 100 bpm. 63

64 64 Bij gecompliceerde deceleraties of late deceleraties bij meer dan 50% van de contracties, bij bradycardie of een persisterende deceratie beneden 100 bpm gedurende meer dan 3 minuten, worden de volgende maatregelen genomen: -linker laterale zijlig -stop oxytocine -Orale of intraveneuze vochttoediening -paracetamol als > 38 C -acute tocolyse ( zie aldaar) -verwittig supervisie -GEEN zuurstof masker bij moeder: infaust voor baby, enkel preoxygenatie bij sectio onder narcose (vfr NICE 2014) Bradycardie gedurende meer dan 9 minuten = onmiddellijk bevallen vaginale kunstverlossing of spoedsectio. Late U-deceleraties De variabiliteit wordt als bandbreedte uitgedrukt en bedraagt tussen 5 en 15 bpm. Van een saltatoor tracé is sprake bij een bandbreedte van meer dan 25 bpm, van een strak of silentieus tracé bij een bandbreedte van minder dn 5 bpm, een sinusoidaal patroon oscilleert rond de basislijn met 2 tot 5 cycli per minuut over 5 tot 15 bpm, er zijn geen acceleraties de variabiliteit is verminderd en er zijn geen perioden meer herkenbaar met een normale hartfrequentie. 64

65 65 Computerinterpretatie volgens Dawes Redman ( hetzij op Sonicaid systeem hetzij in Stan S31 ( Nyboe 2011)) verdient de voorkeur boven manuele interpretatie bij het antepartale CTG van de hoogrisicozwangerschap. De gebruikte definities verschillen enigszins van die voor de visuele interpretatie: -ten minste 60 minuten registratie - het systeem detecteert: basisfrequentie, deceleraties, acceleraties, long term variatie ( LTV) short term variatie (STV); sinusoidaal tracé, foetale beewegingen -indien na 60 minuten criteria met sluit dit foetale nood tijdens de registratie grotendeels uit, het systeem kan de toekomst niet voorspellen, bvb een solutio kan plots optreden. Short term variatie (STV) is de sterkste predictor van foetaal welbevinden.wanneer na 60 minuten het prtotocol luidt criteria not met hangt dit af van de STV, al of niet een sinusoidaal tracé en de eventuele afwezigheeid van foetale bewegingen. Indien STV >5.0 is, kan de foetus nog steeds een probleem hebben maar is hypoxemie zeer onwaarschijnlijk, men dient dan aan andere oorzaken ( bvb infecties) te denken). Indien de STV tussen <5.0 is bij >37weken wordt het CTG later dezelfde dag herhaald. Bij minder dan <37 weken volstaat dan het CTG de volgende dag te herhalen. Indien de STV tussen 3.0 en 3.99 is wordt het CTG binnen de 4 uur herhaald en alleszins de supervisor verloskunde op de hoogte gebracht om de cassus tee bespreken en deze bespreking in het e- dossier te noterreen.een STV <3.0 is identiek aan een preterminal trace: supervisie verwittigen en klaarmaken voor onmiddellijke partus. Bij een sinusoidaal tracé dient eveneeens met supervisie overlegd te worden,en de bespreking gedetailleerd neergeeschreven te worden. De interpretatie van STV is enkel geldig na een volledig tracé van 60 minuten. Het verband tussen een lage STV en foetale metabole acidose en IUVD kan cijfermatig als volgt worden uitgedrukt: 65

66 66 STV (msec) % waarschijnlijkheid op metabole acidose of intra-uteriene dood > 4 0 3,5 4,0 8 3,0 3,5 29 2,5 3,0 33 < 2,5 72 De vroedvrouw en de arts zijn beiden bekwaam en opgeleid om CTG te interpreteren, bij discussie wordt met supervisor verloskunde overlegd. Praktisch aanleggen: Voor zover mogelijk wordt lichte linker laterale decubitus toegepast om vena cava compressie te voorkomen. Via de handgrepen van Leopold wordt de foetale positie bepaald. Er wordt echogel op de dopplersonde voor externe cardiotocografie aangebracht. De druksonde wordt in fundo maar niet op de navel aangebracht. De tocometer wordt geijkt op 20 op het moment dat de patiënte geen contracties heeft. De loopsnelheid van het tracé is 1 cm/min. Men moet steeds ten minste 30 min de monitor laten aanliggen in geval van antepartaal CTG, 60 minuten voor computerctg. Indien een papieren outprint wordt gemaakt worden naam en voornaam vermeld op de strook, evenals de datum en het uur. Bij voorkeur wordt elk CTG onmiddellijk electronisch opgeslagen Intern CTG Doel: Op het hoofd van het kind wordt een scalpelectrode geplaatst zodat de harttonen geregistreerd kunnen worden aan de hand van een electrisch signaal; eventueel wordt bij een inwendige 66

67 67 cardiotocografie een drukcatheter in de baarmoeder ingebracht naast het hoofd van het kind, om de frequentie en de sterkte van de contracties te meten. Een inwendige cardiotocografie kan alleen bij gebroken vliezen geplaatst worden. Beoordeling steeds volgens FIGO criteria, zowel intra als prepartaal Beoordeling en werkwijze foetaal ecg volgens STAN : zie handboek STAN In principe wordt elk intern CTG met de STAN monitor verricht behalve indien < 37 weken. Indicatie: Een nauwkeurige registratie van harttonen en contracties welke zeker vereist is bij: Epidurale verdoving Stimulatie van de arbeid met oxytocine Abnormale harttonen van de baby met extern CTG Meconiaal vruchtwater Serotiniteit IUGR Diabetes hypertensie Een inwendig CTG en/of STAN mag door elke vroedvrouw geplaatst worden. Benodigdheden: -steriel veld met: scalpelectrode koala -druksonde steriele handschoenen -Steriel glijmiddel -bedpan -onderlegger -kleefpleister -monitor voorzien van een kabel voor aansluiting scalpelectrode en één voor aansluiting Koala -druksonde Werkwijze: - monitor klaarzetten naast verlosbed - referentie electrode kleven aan binnenzijde van de dij, ontvetten huid - parturiënte op onderlegger of bedpan plaatsen - benen goed laten optrekken - steriel veld plaatsen - scalpelectrode en koala steriel op steriel veld plaatsen - eventueel ook vliezenbreker als vliezen nog staan - glijmiddel klaarleggen - steriele handschoenen aandoen - eventueel vliezen breken (zie procedure aldaar) 67

68 68 - vingers inbrengen zoals voor VT - voor praktische demo zie: - druksonde inbrengen naast vingers, inbrenghuls verwijderen, aansluiten op kabel, monitor (klik horen) - scalpelectrode plaatsen op hoofdje baby dmv een draaibeweging met de klok mee, inbrenghuls verwijderen - de uiteinden van de scalpelectrode bevestigen aan de referentie-electrode - nakijken of electrode en sonde goed werken; vastkleven op dijbeen van patiënte. - Eventueel bedpan wegnemen en maandverband geven Aandachtspunten: - aanraden om regelmatig van houding te wisselen, desnoods kan de elektrode en druksonde worden losgekoppeld om de parturiënte toe te laten naar toilet te gaan of even in bad te gaan - een slechte registratie kan gevolg zijn van een slecht contact - uur van aanbrengen invullen in dossier, steeds even kijken of datum en uur die monitor op papier print of op scherm weergeeft correct zijn Risico s: - steriel werken ter preventie van opstijgende infectie 68

69 69 Bij twijfel over de reactiviteit en/of variabiliteit van het CTG tijdens de arbeid wordt als eerste maneuver digitale scalpstimulatie toegepast ( 15 seconden zachte "massage"); Het daarna optreden van een acceleratie is geruststellend en sluit acidemie zo goed als uit,uitblijven van een acceleratie dient tot verdere maatregelen te leiden, bijvoorbeeld gebruik van STAN zo dit nog niet was gebeurd. De basale voorwaarden om met STAN te werken wordenhier nogmaals gegeven: 69

70 70 Figo 2014 criteria invoegen 70

71 Biofysisch profiel Het biofysisch profiel heeft slechts waarde indien dit op gestandardiseerde wijze wordt uitgevoerd. De oorspronkelijke door Manning ingevoerde en later aangepaste versie verdient de voorkeur, zowel omdat haar waarde gevalideerd is in onderzoek als omwille van de eenvoudigheid van de score. Uitbreidingen zoals door Vintzileos later ingevoerd, hebben nooit enige superioriteit bewezen. De score is als volgt opgesteld : 1. foetale ademhalingsbewegingen : * tenminste 1 periode van foetaal ademhalen gedurende tenminste 30 sec. in een observatie van 30 min : 2 punten. * afwezigheid van foetale ademhalingsbewegingen of geen periode van meer dan 30 sec. in 30 min.: 0 punten. 2. grote lichaamsbewegingen : * tenminste drie onderscheiden bewegingen van ledematen en/of lichaam in 30 min. waarbij perioden van aktief continu bewegen als een enkelvoudige beweging worden aanzien : 2 punten. * twee of minder perioden van dergelijke bewegingen in 30 min. : 0 punten. 3. tonus : * tenminste één periode van aktieve extensie met terugkeer van de foetale ledematen of de romp, het openen en sluiten van de hand wordt als een normale tonus aanzien : 2 punten. * ofwel een trage extensie met weerkeer naar een gedeeltelijke flectie of een beweging van het lidmaat in volle extensie of de afwezigheid van foetale beweging : 0 punten. 4. kwalitatieve beoordeling van het vruchtwatervolume : * indien tenminste één pocket die tenminste 2 cm op 2 cm in twee loodrechte lijnen meet: 2 punten. * indien geen pocket van tenminste 2 x 2 cm in twee loodrechte lijnen aanwezig is : 0 punten. De beoordeling van het vruchtwatervolume is enkel geldig in afwezigheid van PPROM 5. reactief foetaal hartpatroon : * tenminste twee perioden van foetale hartaktiviteit met acceleraties van meer dan 15 slagen/minuut gedurende tenminste 15 sec. tijdens een registratie van 30 min : 2 punten. * in minder dan 2 perioden van dergelijke acceleraties aanwezig zijn tijdens een registratie van 30 min. : 0 punten. 71

72 72 Essentieel is verder het interpreteren van het biofysisch profiel en dit moet in de individuele klinische contekst bekeken worden. Ruwweg kan het volgende als gids gebruikt worden : 10/10 ( of 8/8 zonder CTG): extreem klein risico op foetale asfyxie, de perinatale mortaliteit binnen de week is minder dan 1/1000, interventie is om foetale redenen niet noodzakelijk. 8/10 met een normale vruchtwaterscore geeft een bijna gelijke prognose en is geen indicatie voor interventie en foetaal. 8/10 met abnormale vruchtwaterscore : dit wijst op chronische foetale nood, perinatale mortaliteit binnen de week bedraagt 89/1000. Indien geen PROM aanwezig is, en is aangetoond dat er functioneel nierweefsel bestaat (nier en blaas gezien) is dit een indicatie voor beëindigen van de zwangerschap wanneer de termijn > 34 weken is.. 6/10 met een normale vruchtwaterscore : dit is een resultaat dat mogelijk op foetale problemen wijst waarvan de prognose onduidelijk is.bij de mature foetus van meer dan 34 weken is beëindigen van de zwangerschap aan te raden bij de immature foetus moet de test binnen de 24 uur herhaald worden ; indien dan de score lager dan 6/10 lijkt te zijn moet de zwangerschap beëindigd worden. 6/10 met een abnormale vruchtwaterscore : de perinatale mortaliteit binnen de week bedraagt 89/1000, dit is een absolute indicatie omwille van foetale redenen voor het beëindigen van de zwangerschap. Indien de score 4/10 of lager bedraagt is het risico voor perinatale sterfte binnen de week zeer hoog ( 10 % of meer) en bestaat steeds een absolute indicatie de zwangerschap te beëindigen. De verschillende componenten van de score wegen dus niet alle even zwaar. Vruchtwater en foetale bewegingen zijn de meest gewichtige, adembewegingen en foetale tonus minder. Foetale tonus en grote lichaamsbewegingen zijn niet altijd duidelijk van elkaar te onderscheiden. 5.3 Pelvimetrie Deze gebeurt met CT pelvimetrie, eventueel met MRI, niet met gewone radiografie. Met CT is blootstelling ongeveer 2,5 mgy. MRI laat toe ook de weke delen te bestuderen. Weke delen dystocie is meer frequent dan een benige foetopelviene disproportie. De enige indicatie is een stuit, ook bij de meerbarenden, indien een vaginale partus overwogen wordt en dit meer om medicolegale dan zuiver obstetrische redenen Vroegere indicaties zoals een gefaalde arbeid met secundaire sectio wegens niet vorderende ontsluiting-indaling zijn irrelevant, de pelvimetrie maakt geen verschil voor de optie al of niet poging tot vaginale bevalling na voorafgaande sectio, men stelt vast dat bij gebuik van pelvimetrie het sectiopercentage stijgt zondetr dat de pelvimetrie zelf de uitkomst van spontane arbeid kan voorspellen ( Rozenberg 2007). Bij een klinisch manifest vernauwd bekken, wat in onze streken extreem zeldzaam is, heeft radiopelvimetrie geen meerwaarde. Een klinisch dubieus bekken wordt best getest met een proefarbeid indien het kind zich in hoofdligging bevind. Een primaire sectio omwille van een cefalopelvische disproportie is een contradictio in terminis. Standaardafmetingen voor de verschillende vlakken : gemiddeld (cm) kritische waarde (cm) 72

73 73 Ingang Anteroposterior : Ingang Transversaal : Midpelvis : Transversaal : Midpelvis: anteroposterior: Uitgang : Anteroposterior : Uitgang : Transversaal : Bekijk niet enkel de afmetingen, maar ook steeds de vorm van het bekken en vooral de concaviteit van het sacrum. Evaluatie van de bekkenuitgang is klinisch, pelvimetrie is hiervoor waardeloos. 5.4 Inductie Terminologie en indicaties: Het onderscheid tussen pre-inductie en inductie is niet relevant. Electieve inductie op verzoek van de patiënte is enkel aanvaardbaar vanaf 39 weken met een zekere termijn. Inductie gaat gepaard met eenzelfde tot lager risico op sectio dan afwachten, geen verschil in operatieve vaginale bevallingen en iest minder bloedverlies[1] (Wood, 2013). Medische indicaties zijn: serotiniteit ( bij voorkeur vanaf 41, ten laatste vanaf 42 voldragen weken), PROM a terme, preëclampsie na 34 weken, eventueel IUGR. Inductie is aan te bevelen vanaf 41 weken en gaat niet gepaard met meer sectio en dit onafhankelijk van pariteit, rijpheid van de cervix of methode van inductie, leidt tot minder vaak meconiaal vruchtwater en minder CTG afwijkingen dan afwachten ( WHO 2011, Gulmezoglu).Inductie vanaf 40 weken verhoogt het risico op sectio niet, integendeel vermindert inductie bij vrouwen met staande vliezen het risico op een secundiare sectio en vermindert de perinatale sterfte ( Stock, 2012; Wood 2013). Elke inductie of sectio < 38 6/7 weken krijgt Celestone tenzij dit < 14 dagen tevoren was toegediend Methoden Foleycatheter: Foleycatheter alleen is even effectief als Prepidil gel alleen ( PROBAAT, Yozniak 2011). Combinatie Foley en gel is methode met hoogste succespercentage( Liu 1991, Sullivan 1996, Allouche 1993). * patiënte komt s avonds tussen 19 en 21 uur of s morgens om 7 uur, planning gebeurt in ultragenda waar ook de indicatie en essentiele informatie over de patiente te vinden zijn cfr artikel 8 reglement van orde. * 30 min. CTG voor aanbrengen catheter (zogenaamde "admission test", zie2.1.1). 73

74 74 * scheren en Fleet worden standaard niet uitgevoerd * set bevat : breed speculum deppertang korenaartang depperkommetje + deppers potje voor ontsmettingssmiddel nog te geven : Foleycatheter (charrière 18), alcoholvrij ontsmeeetingsmiddel, steriel glijmiddel, steriele handschoenen * dient gekend te zijn : ligging van kind en van placenta, bij twijfel: echo vòòr plaatsen ballonsonde De Bishop score wordt niet meer bepaald en heeft geen enkele predictieve waarde (Kolkman et al. 2013) * Uitvoering : insertie gebeurt best in de verloskamer in steensnedeligging uitwendig ontsmetten ofwel met speculum inwendig ontsmetten deppertang op voorste lip sonde met korenaartang inbrengen ofwel inbrengen bij toucheren op geleide van de hand steeds: ballon opblazen met 30 tot 50 cc aqua pro injectione afklemmen met navelklem Bij moeilijke insertie door de cervix kan men een stugge Koalacatheter in de sonde steken als geleider. *1 tot 2 uur na plaatsen Foley en indien patiënte niet manifest in arbeid is wordt Prepidil gel toegediend via de sonde. Prepidil wordt bewaard in ijskast, eerst 15 minuten op kamertemperatuur laten komen, dan twetal minuten schudden, maakt de oplossing meer vloeibaar. Na inspuiten gel met spuit van Jeanette nog cc lucht door de sonde om alle gel intrauterien te krijgen. Indien er bloed langs de sonde naar buiten komt worden best geen prostaglandines toegediend Prepidil gel 1 dosis intracervicaal : spuit zachtjes endocervicaal brengen en de gehele inhoud (0,5 mg dinoproston) injecteren. Om de 4 tot 6 uur herhalen, zo nodig. Prepidil mag ook bij littekenuterus gebruikt worden alhoewel iets hoger risico op ruptuur (NICE 2008) Prostin E2 orale tabletten (nevenwerkingen ++, effect variabel) worden niet gebruikt op onze dienst, evenmin als vaginale tabletten ( 3mg dinoproston, dit gaat met meer gefaalde inducties en een langer interval tot aan de bevalling gepaard vergeleken met gel, meer nood aan verdere bijstimulatie met oxytocine, (Taher 2011, Kahn 2011) 74

75 75 Propess is een alternatief voor Prepidil gel ( dinoproston 10 mg) en heeft het voordeel verwijderd te kunnen worden, het kan enkel intravaginaal en niet intracervicaal of via de Foleysonde worden toegediend. Het gerbuik van PGE1 bij inductie in het tweede trimester ( bijvoorbeeld voro TOP) gaat bij vrouwen met een littekenuterus na 1 sectio NIET met en statistisch significant verhoogd ruptuurrisico gepaard, wel na meerdere sectios.[2] Misoprostol (Cytotec ) - bij mors in utero. (zie 5.2). -Aangezien de producent het gebruik bij inductie niet steunt ondanks uitgebreide studies, die de veiligheid hebben aangetoond: goede orders opschrijven en uitvoerig noteren - nooit bij littekenuterus voorkeurmodus van cervicale rijping bij PROM à terme : 1/8 tablet van 200 microgram = 25 mcg om de 3 6 uur, maximaal 8 dosis, l cfr indien vaginaal plaatsen ter hoogte van fornix posterior - perorale toediening in lage dosis geeft zelden darmlast en is voor inductie op levend kind door de WHO (WHO 2011) geadviseerd 25 mcg om de 2 uur te herhalen. In plaats van de tablet moeizaam in 8 stukjes te snijden kan je ook een tablet in 200 ml water oplossen en daar steeds 25 ml van te drinken geven. Orale toediening geeft minder hyperstimulatie. - intracervicale toediening niet uitvoeren. - cave tachysystolie ( >= 6 contracties op 10 minuten gedurende ten minste 20 minuten), en hypertonie ( een contractie van meer dan 2 minuten) en stormachtig verloop van de arbeid - kan via rectale weg gebruikt worden bij postpartumbloeding bvb 4 tabletten in 1 keer (zie10.1) Oxytocine-infuus: Oxytocine alleen zou niet mogen gebruikt worden voor inductie ( NICE 2008, Talaulikar 2011), in vergelijking met voorafgaande PG significant meer sectios als alleen gebruikt, ook niet bij onstluiting en amniotomie bij aterme rijpe cervix. Ter info voor de assistenten die een periode in nederland werken: in belgië is de concentratie Syntocinon 10 IE/ml, in Nederland 5 IE/ml, in beide landen bevat een ampulle 1 ml. 1 cc (= 10IE) in 1 liter NaCl 0,9 % of Plasmalyt. Een snel oplopend schema leidt tot méér kans op vaginale partus, minder sectio en gaat NIET met meer maternele of foetale morbiditeit gepaard dan een traag schema (Wei, 2010) met volumetrische pomp start met 15 ml/uur, onder inwendig of uitwendig CTG na 30 min naar 30 ml/uur na 30 min naar 45 ml/uur 75

76 76 enz. tot wanneer goede contracties worden verkregen, er bestaat geen echte maximale dosis goede contractie = 3 tot 4 contracties op 10 minuten. Oxytocine moet in een zoutoplossing (e.g Plasmalyte of fysiologisch) gegeven worden wegens het risico op waterintoxicatie door het antiduretisch effect. Oxytocine = continue foetale bewaking= STAN! Opmerking voor wie wat wil rekenen: 20 druppels = 1 ml dus 1 druppel = 1/2000 e = 0.5 me dus 5 druppels/min = 2.5 me/min 15 ml/uur= 2.5 me/min Amniotomie: Doel: - inleiden en of bevorderen van de arbeid - het plaatsen van een inwendige monitor mogelijk te maken - Amniotomie alleen of gevolgd door oxyctocine zou niet meer als inductiemethode mogen gebruikt worden (NICE 2008), behalve als PG zijn tegenaangewezen. Benodigdheden: - (bedpan) - vliezenbreker - steriel glijmiddel - steriele handschoenen - eventueel steriel veld Werkwijze: - wordt door arts of vroedvrouw verricht - plaats zo gewenst de patiënte op de bedpan - doe steriele handschoenen aan - onderzoek de patiënte en doe een liggingsbepaling van het kind; het voorliggend deel moet v.i.b.i., voel of er geen pulsatiele massa palpable is ( navelstreng, vasa previa) - De vliezenbreker wordt ingebracht tussen de vingers en door het haakje over de vliezen te krassen, worden deze gebroken - Het vruchtwater loopt af; inspectie van hoeveelheid en uitzicht - Bedpan wegnemen en patiënte een maandverband geven Aandachtspunten: - controle van vruchtwater: kleur, geur en hoeveelheid - controle harttonen, en contractiliteit zeker na het breken van de vliezen gedurende 30 minuten - dossier invullen 76

77 77 Risico s: - uitzakken van navelstreng of voorliggend lichaamsdeel (vnl bij stuit, polyhydramnion) beleid: hand NIET uit de schede, voorliggend deel opduwen, hulp roepen of bellen, zodra hulp aanewzig met Foleysonde blaas vullen spoedsectio op verloskamer tenzij grande multipara met volledige ontsluiting ( zie 9.3). - bradycardie bij de baby Stripping Effectief bij hoge Bishopscore, ambulant, maar overweeg het ongemak bij de zwangere, ongerustheid over licht bloedverlies etc ( Boulvain, 2005), bewezen efficiënt. Tabel 2.3 BISHOPSCORE Score Cervixdilatatie (cm) > 4 Cervixlengte (cm) > < 1 Station van presenterend deel , of meer Consistentie Stug Medium Zacht Positie Posterieur Midden Anterieur Deze score wordt in de praktijk niet meer gebruikt en heeft geen enkele waarde in het voorspellen van de kans op een geslaagde inductie of risico op sectio ( Kolkman et al, 2013) butylhyoscine Butylhyoscine ( Buscopan ), 1 ampulle traag IV kan bij een stgnerende ontsluiting of een blijvend boordje ondnaks goed weeën de duur van de ontsluitingsfase significant verkorten, met reductie van sectiopercentage en zonder risicos zoals nabloedingen (Qahtani 2011), antispasmodica verkorten enigszins de ontsluitingsfase (Rohwer, 2013) 77

78 78 78

79 Sectio (mmv dr Hilde Coppejans, anaesthesiste) Geplande sectio Gezien het gestegen risico op respiratoire neonatale morbiditeit wordt een geplande sectio niet voor de 39 ste week gepland, tenzij om ernstige medische reden. Elke sectio die electief gebeurt voor 38 6/7 weken dient antenataal corticosteroiden te krijgen ( cfr RCOG guideline). Opname om 19 uur s avonds, niet nuchter; of om 07 uur dag van de ingreep nuchter In Ultragenda worden de patienten gepland zowel op de operatielijst als op de inductielijst. Vooravond of ochtend - bloedname uitvoeren: cyto met thrombocyten - geen bloed bestellen, geen EKG, geen RX thorax, geen urine midstream - andere onderzoeken: enkel op indicatie - CTG gedurende 30 minuten (admission test) - Assessment in e-dossier en pre-operatieve vragenlijst laten invullen - OK-toelating laten ondertekenen - Geen Fleet toedienen : geen plaats in routinezorg (Berghella 2008) - Er wordt niet systematisch geschoren, zo nodig wordt er geklipt op OK, scheren gaat met meer postoperatieve wondinfecties gepaard (Tanner, 2006) - Armband voor patiënte met naamvermelding - Bed tekenen - TED kousen klaarleggen - Kinderarts op de hoogte brengen van de geplande sectio Dag van de ingreep (dag 0) - ranitidine 150 mg, 1 bruistablet oraal toedienen, 1 uur preoperatief + 30cc Na citraat mag onmiddellijk preoperatief - TED Kousen indien sectio na 12 uur doorgaat, wordt het CTG herhaald Afspraken over sectio's op E4 1. De gynaecoloog die de sectio uitvoert checkt voorafgaand op E4 welke ondersteuning door de vroedvrouwen mogelijk is bij de voorziene sectio. Dit kan gaan over volledige ondersteuning, enkel bij opstart, i.f.v. de werkdruk op materniteit. Anesthesie overlegt met verpleging OK of de sectio op basis van de beschikbare ondersteuning effectief op E4 kan doorgaan. 2. De electieve sectio s worden bij voorkeur in de vroege shift van E4 ingepland in de praktijk dus in de voormiddag 3. De vroedvrouw helpt steeds de OK-vpk bij de installatie van de patiënt 4. Verdere ondersteuning door vroedvrouw: continue aanwezigheid in sectiozaal of beschikbaarheid op telefonische afroep. Belangrijke afspraken hierbij: - Vroedvrouw geeft telefoonnummer door aan anesthesist en OK-verpleegkundige - De mate van urgentie van de hulp wordt door OK-verpleegkundige desgevallend duidelijk 79

80 80 vermeld Ondersteunende taken zonder specifieke OK-opleiding - door vroedvrouwen kun bestaan uit: - Bloedgas - Materiaal halen/aanvullen - Bloed halen - 5. Na de sectio ruimt de OK-vpk zo goed mogelijk op en vertrekt met de kar. De poets wordt geregeld door E4 die ook zorgen dat de tafel gedekt wordt e.d 6. Aan het recoverybeleid wijzigt feitelijk niets: instabiele ptn worden naar OK-REC gebracht, bij stabiele ptn beslist anesthesie of er recovery op E4 noodzakelijk is. Algemene afspraken: Sectio code ROOD blijft code ROOD! (Dwz: procedure volgen voor spoedsectio met 2 VRVR'en) - VRVR 1 doet de omloop van het O.K., zorgt voor het materiaal en verlaat het O.K. op het moment van incisie - VRVR 2 bereidt patiënt voor en mag,indien moeder stabiel, O.K. verlaten als kind bij de KA is - O.K.vpk: helpt anesthesie bij algemene narcose en neemt omloop van de zaal over moeder stabiel is. Andere ingrepen (bv manuele placenta onder algemene narcose) gebeuren voorlopig NIET op E4 WAT WIE doet WAT tijdens een ORANJE of GROENE sectio op E4 Beslissing tot sectio Assistent of resident gynaecoloog Verwittigen O.K. (tel:) Assistent of resident gynaecoloog Verwittigen neonatologie (tel: 4726) Assistent of resident gynaecoloog Verwittigen anesthesie (tel:) Assistent of resident gynaecoloog Informed consent chirurgie Assistent of resident gynaecoloog Patiënte voorbereiden: VRVR - Schortje VRVR - Infuus VRVR - Pre-op medicatie VRVR - TDKousen VRVR - Pre-op checklist VRVR Patiënte naar O.K. zaal brengen VRVR Patiënte inschrijven op O.K. O.K.verpleegkundige Informed consent anesthesie Assistent of resident anesthesie Patiënte op operatietafel installeren GROENE sectio: O.K.verpleegkundige/ ORANJE sectio: VRVR Elektroden kleven + ECG aanhangen O.K.verpleegkundige Coagulatieplaat kleven O.K.verpleegkundige WIE 80

81 81 Assisteren anesthesie(materiaal,ontsmetten, ) Prikken CSE Blaassonde plaatsen Abdomen ontsmetten Partner naar O.K. brengen Ingreep: sectio volgens procedure Aannemen kind + naar KA brengen Baby laten kangoeroeën/aanleggen tijdens sectio Compressen tellen + aftekenen Moeder wassen en verbedden Moeder naar "recovery" (E419) brengen Briefing ECG-monitor aansluiten O.K.verpleegkundige Assistent of resident anesthesie O.K.verpleegkundige O.K.verpleegkundige O.K.verpleegkundige belt VRVR (5989) als patiënte is afgedekt/vrvr brengt partner "aangekleed" naar O.K. Assistent en resident gynaecoloog O.K.verpleegkundige belt VRVR(5989)bij incisie VRVR neemt kind aan en brengt het naar de KA VRVR installeert kind en mag, indien moeder stabiel, het O.K. verlaten O.K.verpleegkundige O.K.verpleegkundige (mag VRVR bellen voor hulp 5989/5902) VRVR EN assistent of resident anesthesie Assistent of resident anesthesie naar VRVR Assistent of resident anesthesie Parameters op recovery (aangepast voor sectio's) VRVR stelt ECG monitor in(bv. Elke 10min)/door centrale monitoring moet VRVR niet continue aanwezig zijn in de kamer, indien moeder stabiel bij aankomst na O.K. Nadien parameters afprinten en in dossier steken (niet overschrijven in dossier) Invullen aldrete score (aangepast blad sectio's) VRVR Ontslag van recovery VRVR belt 1u post-sectio naar anesthesie (4038) Ontslag wordt gedaan EN afgetekend door anesthesie Operatieverslag in C2M Assistent gynaecoloog Verwijderen vuil materiaal O.K. O.K. verpleegkundige Verwijderen gebruikte instrumentenset O.K. verpleegkundige Poets bellen O.K. verpleegkundige Verwijderen linnenzakken Poets of VRVR O.K. opnieuw klaarzetten: - O.K. tafel opdekken VRVR - Linnenzak/vuilzak en gele bak voorzien VRVR - Medicatie sectio nakijken VRVR - Anesthesiekar aanvullen O.K. verpleegkundige - Sectiomateriaal (steriele set, andere setten) O.K. verpleegkundige - Ander materiaal voor sectio in berging Scan 81

82 82 Opmerkingen: - Medicatie sectio (koelkast) voorzien voor 3 sectio's! - Er op letten dat poets ook ECG kabels poetst (zoals op O.K.) - O.K. tafel dekken met: 1 papieren doek (zoals voor op bed bij ambulant CTG), 4 blauwe doeken thv stuit moeder om bloedverlies op te vangen en 1 handdoek dwars thv abdomen moeder (als zogenaamde "buikband") Peroperatief Voorbereiding van de zaal - Kindertafel voorbereiden: lampen en verwarming, aspiratie, zuurstof, compressen 5/5, navelklem, doek omm baby op te vangen, mesje 24 Anesthesie - TED-kousen controleren - EKG bloeddrukmeter saturatiemeter - Steeds intubatiemateriaal klaarhouden: endotracheale tube 7,5/7 met mandrin/aspiratie getest + toestel getest + vasopressine optrekken - Warme voluven 6% met bloedtrousse - Onder sequentiële verdoving: hyperbare marcaïne en sufenta + neusbril met 2L O2 - Blaassonde - Pabal klaarleggen - 2g Cefacidal bij begin anesthesie(lamont 2011)[3] Houding - Rugligging met beide armen op armsteun 82

83 83 Ontsmetten - Ontsmetten van tepellijn tot halverwege de dijen met chloorhexidine alcohol ( Methodius, 2016) + vaginaal ontsmetten met waterige oplossing ( bvb isobetadine) ( behalve bij navelstrrngprolaps of forse vaginale bloeding)[4] Materiaal - 3M sectio set - 3M steridrape ioban - Lampentoppen - 2x bloedgasspuitjes - Handschoenen - Bij perterme sectio ook plastiek steriele zak om kind op te vangen Instrumenten - Sectioset (indien niet voorradig een abdominale hysterectomieset met extra doyenhaak) - Kader van Sebrechts en Wrigley forceps in de zaal voorzien Draad - 3x vicryl 1 op MH naald - Monocryl 3/0 of haakjes Verband - Mepore - Maandverband met broekje Aandachtspunten - Vroedvrouw verwittigen zodra sequentiële geplaatst is op nummer 5989, evenals kinderarts via 5800: door vroedvrouw of OK. 83

84 84 - In geval van premature sectio komt er een verpleegkundige van de dienst neonatologie met de transportcouveuse en alle nodige materiaal en medicatie - Na afdekken kan de partner mee in de zaal, meestal op stoel naast hoofd van de zwangere. Er mag 1 persoon mee, de zwangere kiest wie die persoon is. - Enkel na vraag aan pediater de partner bij het kindje laten, zo mogelijk wordt de baby even in de vrije arm van de moeder gelegd, partner zo veel als mogelijk betrekken bij opvang en verzorging - Kindertafel terug in orde brengen Korte beschrijving van de ingreep - Meestal gebeurt een pfannenstielincisie of een Cohen incisie die iets meer recht is, verder Misvach labach techniek volgen. - De doyenhaak wordt ingebracht zodra het peritoneum geopend is - Afhankelijk van de toestand kan men al dan niet het blaasperitoneum openen en de blaas afschuiven. Zo mogelijk wordt vermeden om de blaas af te schuiven, dit geeft postoperatief minder pijn, sneller herstel en minder koorts (Walsh, 2010). - Een dwarsincisie van het onderste uterussegment wordt mediaan gemaakt over 1cm hetzij met bistouri hetzij met electrische bistouri, vervolgens stomp naar lateraal openen van het corpus uteri en openen van de vruchtzak, waarna extractie van het kind. Na extractie van de placenta toediening van 1 ampulle langzaam IV door de anesthesist van Pabal : 1 ampulle Pabal, opgelost in 100 ml fysiologisch over enkele minuten laten inlopen. Alternatief kan 5 IU oxytocine in bolus ( ½ ampulle Syntocinon ) gevolgd door 10 IU ( 1 ampulle) in fysiologisch over 12 uur gegeven worden. Hogere dosissen gaan niet met minder bloedverlies wel met meer verwikkelingen gepaard ( Sheehan, 2011) Exteriorisatie van de uterus verhoogt het infectierisico en biedt meestal geen voordeel! - Intramyometriale injectie van Oxytocine is minder effectief dan intraveneuse toediening en gaat met meer hypotensie gepaard, is dus tegenaangewezen ( Dennehy, 1998) - Er wordt steeds even geperforeerd thv de cervix om een hematometra te vermijden. - Er worden 2 tot 4 driehoeksklemmen op de incisie geplaatst en de uterus wordt in één of twee lagen doorlopend gesloten met vicryl 1, de hechtingen worden nooit gelocked, dit leidt tot significant meer uterusrupturen bij een volgende zwangerschap ( 84

85 85 Roberge et al 2012), er zijn geen argumenetn voor meer rupturen an sluiten in 1 versus 2 lagen.[5] - Controle van de hemostase. - Bloedingen worden afzonderlijk overhecht. - Noch het peritoneaal noch het visceraal peritoneum worden gesloten. - De spieren worden niet geapproximeerd. - De fascia wordt gesloten met vicryl 1 doorlopend. - De onderhuid wordt gesloten met vicryl 2/0 op SH naald, indien de dikte meer dan 2cm is - Sluiten van de huid met monocryl 3/0 doorlopend of nietjes. De voorkeur gaat uit naar een subcuticulaire doorlopende heechting, met staples significant meer wonddisruptie en infectie, cosmeetisch geen verschil (Figueroa 2013) Preterme sectio: Bij sectio < 28 weken of elk extreem klein kind: kijk of er wel een onderste uterussegment gevormd is. Indien niet voer a priori lage verticale incisie uit ipv een dwarse die bijna zeker T of J vormig zal moeten verlengd worden. Veelal betreffen deze verticale incisies meer dan een lage incisie en gaan corporeel door: goed documenteren en aan patiente en verwijzer doorgeven dat er best steeds een sectio volgt. Bij elke perterme sectio, zoals elke preterme partus ( zie 7.4) laattijdig navelstreng afklemmen, ten minste 30 seconden proberen te wachten, kind beneden niveau placenta en opvangen in plastiek zak. Recovery gedurende 1 uur - Controle pols, bloeddruk, EKG en saturatie om het kwartier - Controle pijn - Controle eventueel vaginaal verlies of bloeding - Controle infuus en/of centraal veneuze catheter (RX thorax): inloopsnelheid, juist infuus? - Proper verbandje over insteekpunt - Controle op drainage van een eventuele maagsonde 85

86 86 - Controle wondoppervlakte: proper verband of niet, eventuele lamel/redon aangesloten op opvangzakje, lamelzakje goed vast gekleefd en naar beneden gehangen - Heeft patiënte een proper OK-schortje aan? - Ligt patiënte hoog genoeg in bed, eventueel patiënte in strandstoelhouding zetten (geeft minder tractie op de wonde ) - Heeft patiënte een maandverband en een netbroekje aan? - Heeft patiënte TED-kousen aan? - Kan patiënte de knieën plooien (na epidurale verdoving of rachi)? Geplande sectio: knieën kunnen bewegen + BD OK > naar E4 - Bij pacemaker: terug laten afstellen en kopie hiervan in kaftje met patiënte terug meegeven - Opvolgen van de voorgeschreven instructies (bloednames, radiografie, andere onderzoeken,.) - Indien nodig: heeft patiënte een CPAP-toestel nodig en is dit meegekomen naar het operatiekwartier en/of recovery? - Bij het ophalen van de patiënte, controleren of de juiste ingreep en eventueel de juiste kant duidelijk vermeld staan op P.O blad - Bij het ophalen van de patiënte: controleren of alle postoperatieve opdrachten van de gynaecoloog en de anesthesist duidelijk zijn - Nakijken of de pijnpomp aangesloten is en loopt - Nakijken of de nodige antibiotica meegekomen zijn van het OK - Tijdens de overdracht op de recovery de wonde controleren op eventuele nabloedingen, vaginaal bloedverlies controleren. Indien alles in orde is bevonden, neem je de patiënte mee naar de afdeling. De standaardzorgen na sectio worden gegeven door het klinisch pad sectio 86

87 87 Klinisch pad: sectio Medische en verpleegkundige zorgen Hygiëne Zelfzorg Zelfzorg Bedbad Bedbad of douche met volledige hulp DAG -1 DAG 0 DAG 0 ( postpartum) DAG 1 PP DAG 2 PP DAG 3 PP DAG 4 PP DAG 5 PP DAG 6 PP Uitscheiding Spontaan Spontaan -Verblijfsonde - Verblijfsonde verwijderen na 24u sectio - niet spontaan geplast 6u na verwijderen blaassonde = eenmalig sonderen -na 6u nog niet spontaan geplast herplaatsing verblijfsonde Mobiliteit - installeren pt voor CTG - verhuis met gelabeld bed voorzien van perfusiehouder naar OK - verhuis van OK naar kamer met bed - indien kindje n*/n transport met bed naar baby Voeding Normale voeding tot 0u nuchter 2u na partus Thee en indien gewenst toast, confituur, yoghurt en thee. - sectio <12u: s avonds gewone broodmaaltijd met lichtverteerbaar beleg - sectio > 12u: s avonds toast, confituur, yoghurt en thee Parameters Onderzoeken - 1/2u CTG +laten protocoleren - BD/T / P: 1 x - (VAS )braken/ nausea/ (VAS) moeheid/(vas) pijn 1x Bloedname: hemoglobine, hematocriet, erythrocyten, leucocyten, trhrombocyten. - BD/T /P 1x - braken/nausea (VAS) 1x - moeheid (VAS) 1x - pijn (VAS) 1x - ½ u CTGbij sectio Na 12 u - KA bellen net voor sectio. Binnen 2u pp - bloedverlies 1x - BD/T /P1x - braken /nausea (VAS)1x -moeheid (VAS)1x -pijn (VAS)1x Volgende 24u -bloedverlies 3x -BD/T /P1x -braken /nausea (VAS)3x -moeheid (VAS)3x -pijn (VAS)3x - indien mama rh neg: 3 u na partus bloedname: onreg. Erytrocytaire AS (BTC) + foetale erytrocyten - eerste klinisch onderzoek van de baby op OK - hulp eerste opstaan en verplaatsen naar badkamer aan arm - indien kindje n*/n transport met bed naar baby Douche met gedeeltelijke hulp -Spontaan plassen en stoelgang Indien geen stoelgang movicol 2 zakjes laten innemen - ondersteunende hulp - indien kindje op N/n* transport met rolstoel naar baby Douche Douche Douche Douche -Spontaan plassen en stoelgang: Indien nog geen stoelgang, 3 zakjes movicol laten innemen -Volledig zelfstandig of met rolstoel naar baby op N/n* -Spontaan plassen en stoelgang Indien nog geen stoelgang microlax geven -Volledig zelfstandig of met rolstoel naar baby op N/n* -Spontaan plassen en stoelgang Indien geen stoelgang Fleet geven -Volledig zelfstandig of met rolstoel naar baby op N/n* -Spontaan plassen en stoelgang -Volledig zelfstandig - Eten en drinken - Eten en drinken -Eten en drinken -Eten en drinken -Eten en drinken -Eten en drinken Volgende 24u -bloedverlies 3x -BD/T /P1x -braken / nausea (VAS)3x -moeheid (VAS)3x -pijn3x Na 48u -bloedverlies1x -BD/T /P i.n. - braken/nausea (VAS)1x -moeheid(vas) 1x -pijn(vas)1x - bloedverlies 2x - BD/T /P i.n. - braken/nausea (VAS) 2x - moeheid (VAS) 2x - pijn (VAS) 2 - bloedname: hemoglobine, hematocriet, leucocyten, erythrocyten, thrombocyten +extra indien nodig - indien kind op A5 BTB-bloedname - bloedverlies 2x - BD/T /P i.n. - braken/nausea (VAS) 2x - moeheid (VAS) 2x - pijn (VAS) 2 - bloedverlies 2x - BD/T /P i.n. - braken/nausea (VAS) 2x - moeheid (VAS) 2x - pijn (VAS) 2 - bloedverlies 2x - BD/T /P i.n. - braken/nausea (VAS) 2x - moeheid (VAS) 2x - pijn (VAS) 2 - bloedverlies 2x - BD/T /P i.n. - braken/nausea (VAS) 2x - moeheid (VAS) 2x - pijn (VAS) 2 87

88 88 Medicatie Perifeer infuus + therapie Medische en verpleegkundige zorgen Educatie en info Andere zorgen wondzorg Paramedische zorg Kinésitherapie educatie/info Kind en gezin - zantac bruistablet p.o. - thuismedicatie in Q-care door vrvr die anamnese afneemt geen - zantac bruistablet p.o. +1flesje Na-citraat p.o.bij vertrek naar OK - protocol sectio starten in Q-care + onnodige medicatie stoppen (door vrvr VK) -TED kousen afmeten en aangeven -IV plasmalyte ½ l laten inlopen voor OK Zone plaatsing - pijnstilling via clea en/of pijnschema paracetamol 1g afwisselend met 50 ml Nacl + litican + contramal IV - fraxiparine 0.3 SC om 20u IV plasmalyte 1L /24u - clea verwijderen: sectio <12u: bij ochtendverz. Sectio >12u om 16u. -Starten pijnmedicatie per os Ibuprofen 400 mg 50mg afwisselend met Dafalgan forte 1000mg /3u (uit vanaskast nemen ahv picklist) in plastik zakje steken met medicatieblad - GVO patiënt ivm pijnmedicatie - bij Rh neg moeder en rh pos kind =) rhogam - fraxiparine 0.3 SC vanaf 16u Waakinfuus verwijderen 24u na Sectio - clea verwijderen: Sectio >20u verwijderen bij ochtendverz. pijnbeleid als op dag 1 - hb <11 start B-fer 1x/d 8u - stg. 2 zakjes movicol PO ( 1zakje/glas + glas water nadrinken dit voor ontbijt) -omnibionta 12u - fraxiparine 0.3 SC vanaf 16u + teaching zelftoediening i.v.m ontslag (zorgproces aanleren fraxi geven) Waakinfuus verwijderen 24u na sectio - Pijnbeleid: ibuprofen 400 mg (50 mg) afwisselen met dafalgan (1000mg)/ 4 u - hb <11 start B-fer 1x/d 8u - stg. 3zakjes movicol PO ( 1zakje/glas + glas water nadrinken dit voor ontbijt) -omnibionta pronatal 1x/d 12u - fraxiparine 0.3 SC vanaf 16u +teaching zelftoediening i.v.m ontslag - Pijnbeleid: ibuprofen 400 mg( 50mg) afwisselen met dafalgan (1000mg) op vraag - omnibionta pronatal 1x/d 12u - hb <11 B- fer 1x 8u - stg microlax - fraxiparine 0.3 SC vanaf 16u + teaching zelftoediening i.v.m ontslag - Pijnbeleid: ibuprofen 400 mg( 50mg) afwisselen met dafalgan (1000mg) op vraag - omnibionta pronatal 1x/d 12u - hb <11 B- fer 1x 8u - fraxiparine 0.3 SC vanaf 16u + teaching zelftoediening i.v.m ontslag - Pijnbeleid: ibuprofen 400 mg( 50mg) afwisselen met dafalgan (1000mg) op vraag - omnibionta pronatal 1x/d 12u - hb <11 B- fer 1x 8u - fraxiparine 0.3 SC voor ontslag + teaching zelftoediening i.v.m ontslag DAG -1 DAG 0 DAG 0 ( postpartum) DAG 1 PP DAG 2 PP DAG 3 PP DAG 4 PP DAG 5 PP DAG 6 PP - uitleg kamer - info sectio - afgeven brochures ziekenhuis, voeding baby, wiegedood - info CTG - info epidurale verdoving - info verblijfsonde - info eerste eerste BV -naambandje aandoen -etiket moeder achteraan bed/ Perfusiestaander aan bed Info plaatsing perifeer infuus Info overnachting partner - OK short aandoen - glijlaken leggen Toezicht en plaatsing perifeer infuus - uitleg kamer - info voeding kind - info bloedverlies - info scin to scin - info temp. kind, navelverzorging, verluieren,zoeksignalen kind, rooming-in - info medicatie - info afkolven/ boekje geven - Info overnachting partner = idem + - info geboorteaangifte - info kraamzorg - info checklist (bij BV en/of afkolven) - info afkolven -info uitscheiding - Info overnachting partner - indien afkolven: 6-8X/d - bij pijnlijke tepels: lansinoh crème - indien afkoven: 6x/d - redonpotten vervangen om 8u - nakijken verband, - DAV met nacl 0.9% indien mepore vuil Maandag of donderdag info bekkenbodem door kiné uro Dinsdag of vrijdag info postnatale Kine Komt 3x per week langs= op maandag, dinsdag of vrijdag - nakijken verband, mepore vervangen indien vuil Maandag of donderdag info bekkenbodem door kiné uro Dinsdag of vrijdag info postnat. kine Komt 3x per week langs= op maandag, dinsdag of vrijdag = idem + - info bloedname - info vitaminen - info afkolven - info huur afkolftoestel - info uitscheiding - info babybadje Info overnachting partner -Na douche DAV en opsite opkleven -Eventuele redons verwijderen op voorschrift arts +DAV met nacl 0.9% Maandag of donderdag info bekkenbodem door kiné uro Dinsdag of vrijdag info postnat. kiné Komt 3x per week langs= op maandag, dinsdag of vrijdag =idem Bij premature partus - info afkolven - toestel gehuurd?? - info afkolfflesjes en bewaren/vervoer BV - info borstvoedingslokaal op A5 - info ouderlokaal op A5 - info kraamzorg - evt. vragen ouders overlopen - checklisten aftekenen - tel. Materniteit meegeven Nakijken verband Nakijken verband Nakijken verband + hechtingen verwijderen indien ontslag Maandag of donderdag info bekkenbodem door kiné uro Dinsdag of vrijdag info postnat. kiné Komt 3x per week langs= op maandag, dinsdag of vrijdag Maandag of donderdag info Maandag of donderdag info bekkenbodem door kiné uro bekkenbodem door kiné uro Dinsdag of vrijdag info Dinsdag of vrijdag info postnat. kiné postnat. kiné Komt 3x per week langs= op maandag, dinsdag of vrijdag Komt 3x per week langs= op maandag, dinsdag of vrijdag - info vitaminon K-D kind - info anticonceptie door arts - info consultatie gyneco door arts Haakjes of draadjes verwijderen + wonde open laten Maandag of donderdag info bekkenbodem door kiné uro Dinsdag of vrijdag info postnat. kiné Komt 3x per week langs= op maandag, dinsdag of vrijdag 88

89 89 administratie - verpleegkundig assesment binnen 24 u na opname aanmaken +print VP dossier - volledig dossier aanmaken -Patiëntendossier meenemen met verzorging en invullen -Q-care op punt stellen en aftekenen - naam kindje doorfaxen naar opname tss. 8 en 20u (naar spoed tss 20u en 8u) - c2m aanvullen 1x afdrukken in moederdossier -etiket moeder + baby en partusnr op blad burg stand - SPE papier aanvullen, en in moederdossier -moederboekje in bakje kinderarts - CTG/STAN in bakje CTG arbeid - Partusverslag aanvullen en in bakje leggen - tarificatie invullen en ondertekenen. In Bakje tarificatie - etiket baby op aanvraag bloedgroep en op navelstrengbloed en naar labo sturen - kennisgeving aanvullen en tekenen,geboorteaangifte invullen en in bakje burg.stand - Etiket moeder en kind in partus kaft kleven - geboorteaangifte afgeven + uitleg - Patiëntendossier meenemen met verzorging en invullen -Q-care aftekenen -Checklist Patiëntendossier meenemen met verzorging en invullen -Q-care aftekenen -Checklist Patiëntendossier meenemen met verzorging en invullen -Q-care aftekenen -Checklist Patiëntendossier meenemen met verzorging en invullen -Q-care aftekenen -Checklist - Patiëntendossier meenemen met verzorging en invullen -Checklist -Q-care aftekenen eventueel patiënt op vertrekkend zetten (moeder en kind op zelfde uur ontslaan) - Patiëntendossier meenemen met verzorging en invullen -Q-care aftekenen +patiënt op vertrekkend zetten ( moeder en kind op zelfde uur ontslaan) - tarificatie kinderarts in orde brengen en in bakje secretariaat - c2m print 1x afprinten en met etiket moeder in partusboek samen met ingevuld SPE - tarificatie materiaal mama invullen en in bakje secretrariaat - bij afkolven: 24 flesjes meegeven Er wordt dagelijks door de zaalarts getoerd bij alle patiënten. P// my documents:klinische paden 89

90 90 Postoperatief: - bedbad en tanden poetsen - regelmatig maandverband veranderen - Kind kangoeroeën als mama terug van het OK komt - BV mag direct aanleggen zodra op kamer, bij narcose 12 uur wachten - Clexane 40 mg SC om 20 uur en TED kousen tot de dag van ontslag - infuus 1 liter Plasmalyt over 12 uur - Pijnstilling: zie afzonderlijke procedure (4.2.3) - Redons individueel te volgen naar kleur (geel rood), en hoeveelheid > < 100 ml/ 24 uur) Dag na ingreep (dag + 1) bedbad en kort opzetten in zetel verband verversen, Opsite kleven Clexane 40 mg SC om 20 uur Hb en thrombocyten prikken + rekening houden met toedieningstijdstip Clexane 40 mg epidurale catheter verwijderen (CAVE lage thrombocyten) zie procedure CLEA) blaassonde verwijderen nakijken of kinkhoest vaccinatie beide ouders in orde is, zo resusnegatief resusbeleid volgen ( zie 11.1) Dag + 2 postoperatief perifeer infuus verwijderen, indien voeding vlot verloopt Verband enkel verversen op indicatie eerste mobilisatie toilet: waskommen of lavabo; afhankelijk van toestand patiënte Clexane 40 mg SC om 20 uur +3, +4, +5,postoperatief - patiënte mag douchen afhankelijk van toestand - Clexane 40 mg SC om 20 uur - hechtingen of haakjes verwijderen zo nodig op dag 5 - Strips verwijderen zo nodig Dag +5 of + 6 postoperatief: ontslag - ontslag - laatste Clexane 40 mg,er wordt ( bij gebrek aan enige evidence) geen Clexane verder thuis toegediend tenzij bij hoog risico toestanden die dan meteen 6 weken preventie krijgen.hoog risico is: thrombose in de voorgeschiedenis, hoog risico thrombofilie ( antithrombine deficientie, homo of heterozygote factor V Leiden, Prothrombine mutatie hetero of homozygoot); een familiale ( eerstegraads verwant) met thrombose en eender welke thrombofilie ( Palmerola 2015). - advies is om verband tot maximum 1 week na ontslag aan te laten, nadien wonde 90

91 91 zeker vrij laten - douche en bad zijn altijd toegelaten - heffen van lasten en seksuele betrekkingen op gevoel van patinet zelf, geen absolute termijn om te wachten - ontslag gesprek: voorschriften Clexane 40 mg / anticonceptie - nacontrole plannen na 6 weken Voeding: op geleide van de algemene toestand van patiente, geen speciaalpostoperatief dieet. Blaasletsel bij sectio Blaas sluiten in 2 continue lagen (bvb Vicryl 2-0), bij voorkeeur extramuceus Peroperatieve controle waterdichtheid met bvb methyleenblauw via blaassonde Drain naast blaas achterlaten. 7 dagen Foleysonde Antibiotica zijn NIET zinvol. Cystografie voor verwijderen sonde is NIET zinvol. Intestinaal obstructie beeld na sectio: De pesudo-obstrcutie van het colon of Ogilvie syndroom komt bij een sectio voor zoals na elke abdominale ingreep, onbekendheid met het beeld kan tot kostbaar tijdverlies leiden. Symptomen zijn een fors toenemende opzetting van de buik, bij auscultatie darmgeluiden die aan obstructie doen denken, op RX abdomen of CT distensie van het caecum al of niet samen met colon ascendens en transversum. Opgelet indien caecum meer dan 9 cm diameter wordt is er hoog risico voor perforatie! De behandeling bestaat uit lavement, rectale canule, het toedienen van intestinaal contrast voorafgaand aan de CT scan kan therapeutisch werken ( dus altijd foto met contrast vragen!), vervolgens toedienen van neostigmine ( cave bradycardie, steeds atropine in de buurt wat zich in de anestehsieset van verloskmer bevindt): R/ Prostigmine 0.5 mg/ml ampullen, 2 mg in 100ml fysiologisch toedienen aan 4 ml/uur; ten slotte is een decompressieve coloscopie therapeutisch in 70 % als laatste middel ( te overleggen met gastroenteroloog) 91

92 Spoedsectio Bij het doorgeven van de anesthesist en de operatiecode wordt de urgentieclassificatie van keizersnede gebruikt (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of Anesthesists, Good practice No 11, april 2010).Dit is een continuüm zonder strikte tijdslimieten. Categoriemededeling Figuur 1. Classificatie aan de hand van de urgentiegraad afhankelijk van aanwezigheid of afwezigheid van maternele of foetale nood Urgentie Definitie Categorie Maternele of foetale nood Onmiddellijk levensbedreigende situatie voor moeder of kind 1 Geen maternele of foetale nood Geen onmiddellijke bedreiging voor het leven van moeder of kind, elke sectio beneden 28 weken Een spoedige bevalling is nodig Op een moment dat het zowel voor de vrouw als voor de betrokken diensten uitkomt Bij een categorie 1 sectio wordt zo snel als mogelijk ingegrepen. Er wordt geen tijdslimiet meer gebruikt. Een categorie 1 sectio zal zo goed als steeds op de verloskamer plaatsvinden en bijna altijd onder narcose. Code rood = categorie 1. Een categorie 2 sectio gebeurt zo snel als mogelijk, maar alle noodzakelijke voorbereidende stappen worden doorlopen. De ingreep is echter wel dermate urgent dat niet kan gewacht worden op een pauze in het standaard operatiegebeuren. De sectio gebeurt met name omwille van neonatale redenen bij voorkeur op de verloskamer. Code oranje = categorie 2. Categorie 3. De ingreep kan gebeuren aansluitend aan een volgende ingreep op de operatiekamer of op de verloskamer. Code geel = categorie 3. Categorie 4. Dit is een niet urgente ingreep die to follow aan een programma kan komen. Code groen = categorie 4. Communicatie Gynaecoloog of ASO gynaecoloog van wacht belt in de onderstaande volgorde: anesthesist van wacht 92

93 verpleegkundige OK neonatoloog van wacht Bij een sectio categorie 1 wordt niemand een tweede keer verwittigd. Vanaf categorie 2 wordt neonatologie opnieuw verwittigd zodra aan de anesthesie begonnen wordt. ( Huissoud 200g, Dupuis 2008, NICE 2014) Indien sectio doorgaat op OK catgeroie 1, 2 of 3: neem een cardiotocograaf mee naar OK, registratie tot aan afdekken Indien sectio doorgaat op verlosafdeling liefst 2 ervaren vroedvrouwen aanwezig Vroedvrouw verantwoordelijk voor V.K., blijft bij patiënte en doet het volgende: - TED-kousen: na ingreep - Citraat voor inductie - druksonde en scalpelectrode verwijderen (zo mogelijk) - zo nodig infuus plaatsen bloedname doen - blaassonde plaatsen, plaat (coagulatie) aan zijkant been kleven - operatiestreek scheren en ontsmetten - de nodige setten opentrekken (door tweede vroedvrouw) en aspiratie en coagulatie klaarzetten + anesthesie kar - Schema spoedsectio Deze procedure wordt regelmatig gedrild. Altijd 2 vrvr: vrvr die pat volgt (MIC/VK)= vv1 Andere vrvr = vv2 Bij navelstrengprolaps helpt 3 de vrvr vv1 Vv1 verwittigt : vv2/ assistent gynaeco 4056 Partner opvangen bij aankomst Postoperatief wassen, verbedden, patiënt gaat naar uitslaapkamer naast OK Instrumenten gaan naar de sterilisatie vanop E4 Kar steriel materiaal gaat terug mee naar OK, wordt terug in orde gebracht en wordt dan terug naar D5 gebracht 93

94 94 Anesthesie: koffer en toestel worden door OK terug in orde gebracht Assistent gynaeco verantwoordelijk verwittigen: -resident pt en partner anesthesie 4036 OK 4716(dag), 3050(nacht):OKVK komt mee Assistent neo: 4726 ( die VK E3 en resident verwittigt) Stagiair gyneco 4048 VV1: verantwoordelijk voor pat: Infuus aanwezig? Nee: plaatsen, bloednames Ja: partner verwittigen Plaatst coagulatieplaat Citraat? VV2: ="omloop" verantwoordelijk materiaal: OK op E4 vrij? JA *Pt in verlosbed? Ja--verlosbed naar OK E4 Neen pte in gewoon bed en naar operatiekamer in operatieblok *voorziet iedereen van muts en masker *mat SC klaarzette: -tafel verlosset leegmaken -sectiodoos op mayotafel -linnenpakket op tafel openleggen -handschoenen op doek -bovymes, bistourimesje en aspiratieslang op tafel Schrobben Schort, handschoenen Doeken uitpakken Instrumenten klaarleggen Compressen en tetras tellen Verhuis naar VK, verbedden Plaat plakken Blaassonde plaatsen Ontsmetten met set van tepellijn tot halverwege de dij, niet vaginaal( snel= gieten) Druksonde en scalp verwijderen Bij pat blijven aan kant anaesthesie tot ze slaapt, materiaal aangeven aan anaesthesise indien geen OKverpleegkundige, dinamap halen tussen ruimte/ kamer Baby meenemen naar rea; KA assisteren Blijft voor OK verpleegkundige bereikbaar via Schorten dokters sluiten Gevraagd materiaal aangeven Vragen compressen en tetras te tellen Disposable doek op grond leggen; compressen en tetras verzamelen en tellen; invullen op telblad ( hangt aan muur bij controlelijst sectiokar) Indien mogelijk kan vanaf hier de taak van VV2 door de OK verpleegkundige overgenomen worden, anders blijft de VV aanwezig voor ondertsaande taken Eerste telling na sluiten van uterus Tweede telling na sluiten peritoneum, Beide tellingen opschrijven Alle compressen wordne geteld door 2 perssonen ( controle door Vrvr1) Compressen tellen na het sluiten van de uterus (1 ste telling) en na sluiten van het peritoneum (2 de telling). Beide tellingen worden opgeschreven. 1. Telling klopt dan mogen de compressen weg als de huid gesloten is 2. Telling klopt niet chirurgen verwittigen, alle zakken controleren 3.Compressen toch niet gevonden - chirurgen blad laten aftekenen 94

95 95 hoofdverpleegkundige verwittigen RX - - HAC aangeven PT wordt gewassen Maandverband en broekje aandoen PT verbedden PT gaat na de procedure mee naar de uitslaapkamer Instrumenten gaan naar de sterilisatie vanop E4 Kar steriel materiaal gaat terug mee naar OK, wordt terug in orde gebracht en wordt dan terug naar E4 gebracht Operatieverpleegkundige Verantwoordelijk time out procedure Komt enkel voor de dienst anesthesie Reden: zwangere is nooit nuchter; cricoiddruk tot na opblazen van de cuff van de endotracheale tube: staat vast tot moment van de incisie Geeft materiaal aan anesthesist Zodar mogelijk neemt ze de taak van VV2 over ( zie bij VV2) 95

96 Littekenuterus Een uitgebreid literatuuroverzicht kan in de Guideline No45 van de RCOG gevonden worden ( De beslissing moet in samenspraak met koppel genomen worden: shared decision making Het inschatten van het risico op ruptuur met echo heeft (nog) geen concrete waarde. Er zijn onvoldoende gegevens om te weten of de meting transvaginaal of transabdominaal best is, of met de volledige dikte van het onderste uterussegment of de minimale myometriale dikte moet meten. Een afsnijwaarde van de volledige dikte van en van dunste myometyrium van 2.1 tot 4.0 is negatief gecorreleerd met risico op defect, beneden myometriumdikte van 0.6 tot 2.0 bestaat verhoogd risisco, maar er is geen enkele onderzoek voor handen dat toelaat een veilige marge naar beneden of boven vast te stellen voor ruptuur ( Kok, 2013). Of het systematisch uitvoeren van deze meting enige zin heeft valt te betwijfelen: er bestaat geen afsnijwaarde waaronder een vaginale partus niet meer mogelijk zou zijn. Zelfs buiten de zwangerschap ziet men echografisch vaak niches deze zijn gecorreleerd aan menstruatieproblemen, of hystero of laparoscopische interventie hierbij zin heeft is zeer dubieus, voorlopig kan men stellen dat de risicos van de reinterventie dit niet verantwoorden (Jastrow 2010, Bij de vaate 2011).Er weze opgemerkt dat het opsporen van niches ter hoogte van het sectiolitteken en eventuele interventies hiervoor ( hysteroscopisch, laparoscopisch) om abnormaal uterien bloedverlies, pijn of seksule disfuncties te behandelen enkeel in kleine observationele studies werd gepubliceerd en het geheel niet is geweten of dit uitteindelijk enig voordeel oplevert ( van der Voet, 2014) Risico op ruptuur is hoger indien tussen deze bevalling en de sectio < 18 maanden is en indien na vorige sectio een periode van koorts optrad (Shipp 2001; Shipp 2003), concreet betekent dit dat men best adviseert na een sectio ten minste 6 maanden niet zwanger te worden, vanaf dan bestaat geen verhoogd risico meer voor maternele morbiditeit ( Stamilio 2007, Bujold 2010). inductie mag maar verhoogt risico op ruptuur( 2 tot 3 x) en secundairesectio steeds waakinfuus! succes van vaginale bevalling hangt af van de indicatie van de vorige sectio: meer succes bij vorige keer stuit, foetale nood, minder bij foetopelviene disproportie of stagnatie van de arbeid: grosso modo % succes ( na twee voorafgaande sectiones ongeveer 56 % succes) geen misoprostol ( Cytotec ): meer rupturen ( Jozwiak 2013) zelfde dosis gebruiken van Prepidil gel als anders er zijn onvoldoende gegevens om oxytocine alleen met prostaglandines te vergelijken (Jozwiak 2013). zodra mogelijk inwendige druksonde: plots uitvallen drukregistratie = ruptuur geen systematische natasting cavum uteri postpartum: geen extra informatie wel meer infecties hevige pijn ( door epidurale heen) = ruptuur, epidurale is niet tegenaangewezen 96

97 97 tekens van ruptuur: plotse foetale deceleraties, vaginaal bloedverlies, maternele hypotensie, geen voorliggend deel meer palpabel, geen goede drukregistratie, pijn die doorheen epidurale breekt Te gebruiken bij de counseling van koppels:risico ruptuur bij spontane arbeid in ruwe cijfers : 0.5 tot 2% na laag transcervicale insnede, na klassieke sectio: 7 tot 10%, na lage verticale insnede: 3 5%, na T incisie 4-9%, na twee laagcervicale dwarse incisies: 2 tot 4 %, een vaginale partus gaat in vergelijking met een repeat sectio gepaard met 1 % ( niet significant) extra risico endometritis en bloedtransfusie; 2-3 extra perinatale sterfte en 8/10000 meer hypoxische ishemische encefalopathie ( Crowther 2012; Fitzpatrick 2012). Alhoewel na een repeat primaire sectio quasi nooit een ruptuur wordt vastgesseld heeft een repeat sectio ook nadelen: 3-4 % RDS neonaat versus 2-3 % na vaginale partus. Grosso modo is er dus nauwelijks een verschil in maternele en neonatale uitkomst tussen een proefarbeid en repeat sectio (Guise, 2010). Risico ruptuur hoger indien vorige sectio < maanden geleden is ( tot aan de huidge bevalling, niet tot aan de huidige zwangerschap= 9 maanden minder) 2 tot 3 keer hoger risico ruptuur het risico voor placenta accreta ( die vaak ook previa is) en hysterectomie neemt toe met het aantal sectiones: aantal sectio % previa % hysterectomie Wat na 2 of meer voorafgaande sectios? Na twee sectios: 71% succes voor vaginale partus 1.4 % ruptuur 1.4 % hysterectomie 0.1% ernstige perinatale problemen of sterfte vergeleken met repeat derde sectio is er geen verschil in risico voor hysterectomie (Tahseen, 2010) na 3 of meer sectios 91% succes als ze ook al ooit vaginaal bevallen zijn, 74 % als nog nooit vaginaal bevallen(cahill 2010) 1.2 % ruptuur ( Miller 1994) Dus: op individuele basis kan de keuze geboden worden tot poging tot vaginale partus na twee sectios [6] 2. Wat na een vorogaande ruptuur/dehiscentie: dit blijkt vooral tot meer iatrogene problemen t leiden zoals vroeggeboorte, doch niet zozeer op een ruptuur zelf, dus best wachten tot38-39 weken en dan geplande heringreep ( Baron, 2014) 97

98 98 98

99 Stuitbevalling Met de volgende gegevens dient bij het informeren van de patiënten rekening gehouden te worden. Vaginale partus gaat gepaard met: 3-5 x meer mortaliteit; 3-4 x meer asfyxie; 5-20 x meer navelstrengprolaps; 13 x meer geboortetrauma (Hannah, 2000) Geplande sectio versus geplande vaginale partus reduceert risico op neonatale mortaliteit en neonatale morbiditeit met 2/3 zonder toename van de maternele mortaliteit en morbiditeit; integendeel na sectio bestaat significant minder urine-incontinentie zelfs vergeleken met arbeid die alsnog tot secundaire sectio leidde ( OR 0.6; 95%CI ) De helft van de geplande vaginale stuitbevallingen eindigt met een sectio. Anderzijds bestaat bij een volgende zwangerschap na sectio een verhoogd risico op uterusruptuur en placenta accreta. Op langere termijn echter ( na 2 jaar) is er geen enkel verschil in uitkomst voor de moeders noch voor de kinderen ( ontwikkelingsneurologsich en qua mortaliteit!) ( Whyte 2007, Hannah 2007). Zo men kiest voor een vaginale bevalling dienen onderstaande maatregelen genomen worden: Om medicolegale redenen is een CT pelvimetrie hier obligaat. Alle bekkenmaten dienen 1,5 cm boven de echografisch gemeten bipariëtale diameter te liggen. Echografisch wordt de stand van het hoofd geëvalueerd : cave hyperextensie, en het foetale gewicht ( indien > 4000 g geen vaginale partus). Principieel wordt een externe versie betracht (zie verder) Behalve voor dringende medische indicatie wordt een stuit niet ingeleid. Het beleid voor epidurale anesthesie verschilt niet tussen stuit en hoofdligging. Bij expulsie moet men : 1. een brede episiotomie aanleggen ( behalve bij de grote multipara) ; 2. een infuus is obligaat 3. steeds forceps laten klaarleggen 4. SUPERVISOR aanwezig Standaard volgens Bracht: 99

100 100 Eventueel toepassen Lövset maneuver: Techniek meer details kan men vinden in Obstetrische Interventies (Dörr, Khouw, Jacquemyn) 100

101 101 Indicaties voor primaire sectio > niet ingedaalde stuit > voetligging > geschat gewicht > 4000 g > vernauwd bekken ( ook gering) > naveluitzakking > placenta praevia ( alle vormen) > prematuriteit weken (NB in deze gevallen verdient zoals bij elk weinig ontwikkeld onderste uterussegment een LAAGVERTICALE uterusincisie de voorkeur; als < 26 weken) > hyperextensie van het hoofd (ECHO) > onrijpe cervix bij PROM > bijkomende pathologie ( diabetes,iugr, CTGafwijkingen) Externe versie IN DUBIO : SECTIO! Slaagpercentage ongeveer 50 % Absolute contra-indicaties: -solutio -placenta en vasa previa -foetale nood op CTG -hyperextensie hals foetus relatieve contraindicaties, individueel te overwegen, zijn: -congenitale uterusafwijking -oligohydramnios en IUGR -gebroken vliezen -littekenuterus ( een versie kan veilig worden uitgevoerdn bij littekenuetrus, cfr Burgos, 2014) -preeclampsie timing: tussen 35 en 37 weken, tussen 34 en 35 weken heeft men 20 % meer succes maar beperkte vermindering van sectios, uiteindelijk is het Number needed to treat 3, dwz men hoeft drie versies te starten om uiteindelijk 1 sectio minder te doen (Hutton 2011; de Hundt 2014) de procedure gebeurt ambulant in op een vlakke tafel waarop de vrouw ontspannen kan liggen. Eerst echo controle ligging en hyperextensie. Wij verkiezen geen tocolytica en geen epidurale te geven, de winst weegt niet op tegen de neveneffecten ( Wilcox 2011). Gel als gmijmiddel wordt verkozen boven talk (Valikannu, 2014) 101

102 102 Men probeert eerst de stuit uit het bekken op te lichten ( eerst de vrouw de blaas laten ledigen), vervolgens probeert men eerst een voorwaarste koprol, indien dit niet lukt een achterwaartse koprol uit te voeren. De procedure wordt in meer detail in hogervermeld werk Obstetrische Interventies beschreven. Ook wanneer de procedure niet slaagt wordt aansluitend 30 min CTG aangelegd, bij resusnegatieve vrouwen Rhogam profylaxe 5.8 Schouderdystocie Definitie Wanneer de bevalling niet vordert nadat de correcte handgrepen om het hoofd geboren te doen worden, gebeurd zijn en de voorste schouder achter de symfyse blijft hangen. Hoofd blijft zitten zonder externe spildraai: "turtle sign" Risicofactoren Beleid DOPE = Diabetes - Obesitas - Postdatisme - Excessief gewicht (Foetaal of Materneel) + langdurige uitdrijving + schouderdystocie bij voorafgaande partus. HELLPER: hulp roepen, episiotomie, leg de benen volgen Mc Roberts, Enter voor rotatiemaneuvers, Remove de achterste arm en tot slot Rol de vrouw naar handen en knieën 102

103 103 oefenen op fantoom schouder dystocie drill 1. Rustig sacraalwaarts bewegen caput, dit niet te snel stoppen. 2. Suprapubische druk, nooit fundus druk roep meest ervaren obstetricus en verwittig de kinderarts. 3. MacRoberts- methode: benen van de patiënte uit de beensteunen om een maximale abductie van de bovenbenen te verkrijgen en flexie in de heupen te bevorderen; dit vermindert de lumbale lordose 4. Rotatiemaneuvers/ Rubin en Woods 5. manueel afhalen van de achterste schouder: techniek: hand van de kant van de rug van het kind (m. a/w. rug links = linker hand) gebruiken; handschoenen met veel glijmiddel; episiotomie Mac Roberts houding; knielende ridderhouding van de obstetricus langs de nek van het kind in de schede gaan tot elleboog volledig voorbij bekkeningang; pols van het kind grijpen, langzaam terugtrekken; hierbij volgt rotatie van de thorax van het kind en wordt de achterste schouder een voorste. 103

104

105 105 Eventueel "all fours" (op handen en knieën) zo patiënte dit aankan: 83 % succes; ofwel posterior axillaire sling ( Hofmeyr 2009) 105

106 106 Zo mislukt : terugduwen caput (Zavenalli maneuver) en SC Zo dit alles niet lukt kan symphysiotomie gebeuren: overdreven lithotomiepositie, foleysonde in blaas, met wijs en middenvinger urethra naar lateraal verplaatsen, met bistouri CRANIALE deel van de symfyse insnijden. Na elke schouderdystocie wordt een gedetailleerd verslag door alle betrokkenen in het medisch dossier genoteerd Preventie Recidiefrisico 1 tot 16% Preventieve inductie van de arbeid bij een niet-diabetische moeder vermindert het risico niet. Ook bij een sectio kan een vorm van schouderdystocie optreden. Echografische gewichtsschattig is onvoldoende betrouwbaar om het beleid aangaande al of niet vaginale partus te leiden Gevolgen van schouderdystocie Voor de foetus kan schouderdystocie tot intrapartumsterfte leiden, in het Verenigd Koninkrijk wordt dit vastgesteld bij 8 % van de overlijdens tijdens de bevalling. Schouderdystocie kan verder leiden tot hypoxie bij het kind, wat dan weer met hersenschade en eventueel hersenverlamming gepaard kan gaan ; fracturen van clavicula en humerus kunnen optreden en vooral letsels van de plexus brachialis zijn gevreesd. Aangezien na de geboorte van het hoofd de zuurtegraad in de arteria umbilicalis met 0,04 eenheden per minuut daalt, ziet men dat vrij snel hypoxie en acidose dreigen. Uit onderzoek blijkt dat de normale tijd tussen de geboorte van het hoofd en de rest van het lichaam ongeveer 24 seconden is. Algemeen neemt men aan dat de geboorte beëindigd moet zijn binnen de 5 minuten 106

107 107 na het verschijnen van het hoofd en dat indien het interval oploopt tot 10 minuten onomkeerbare neurologische schade optreedt. Letsels van de plexus brachialis zijn het gevolg van neerwaartse tractie. Veelal zullen de meest craniale uiteinden (C5 tot en met C7) gekwetst zijn en leiden tot een Erb-Duchenne paralyse. Deze wordt gekenmerkt door interne rotatie en adductie van de schouder met extensie en pronatie van de elleboog. Wanneer de zone cervicaal 7 tot thoracaal 1 is aangetast ziet men een klauwhand. Een geïsoleerde caudale aantasting van C8 tot en met T1 is meer zeldzaam en is geassocieerd met een Klumpke paralyse. Letsels van de plexus brachialis kunnen verder geassocieerd voorkomen met een Hornersyndroom, paralyse van het diafragma of een paralyse van de nervus facialis. Plexus brachialis letsels herstellen gelukkig genoeg meestal snel en zijn, in de meeste gevallen, volledig verdwenen binnen de zes maanden, dit is echter niet altijd het geval. Plexus brachialis letsel kan ook optreden na het uitvoeren van een keizersnede. Bij ongeveer de helft van de baby s die geboren wordt met een letsel van de plexus brachialis was tijdens de bevalling geen sprake van schouderdystocie. De gevolgen van schouderdystocie voor de moeder betreffen het optreden van postpartumbloedingen (in 68 % treedt een bloeding van meer dan 1 liter op), een verhoogd risico op laceraties zowel vaginaal als perineaal en een risico op vierde graadsruptuur. In de literatuur werden eveneens gevallen van uterusruptuur beschreven. Ook voor de verloskundige heeft schouderdystocie gevolg. Casuistisch werd eenmalig een ruptuur van de interosseuze handligamenten bij de verloskundige beschreven maar meer gevreesd zijn natuurlijk de medicolegale gevolgen. 107

108 Meer informatie over de gebruikte maneuvers Een snelle detectie van schouderdystocie en het snel en adequaat reageren kunnen levensreddend zijn. Het meest typische teken is het zogenaamde Turtle sign waarbij de baby vaak na langdurig persen of het gebruik van ventouse of forceps met de kin en het achterhoofd tegen de vulva wordt aangetrokken. Om schouderdystocie op te lossen wenst men de disproportie tussen het bekken en de schouderdiameter op te heffen. Dit kan men doen hetzij door de bekkendiameter te verwijden, hetzij door de bisacromiale diameter van de schouder te verkleinen door adductie van de schouder, hetzij door de schouderdiameter in een bredere (dit wil zeggen schuine of dwarse in plaats van anteroposterieure bekkendiameter) te brengen. Er is geen wetenschappelijk onderbouwde voorkeur voor een volgorde van de voorgestelde manoeuvres. Wel lijkt het aangewezen in elke kraamafdeling op regelmatige basis een zogenaamde schouderdrill uit te voeren om een locaal protocol optimaal onder de knie te krijgen. Gedetailleerde beschrijving en animatie is te vinden via het hogervemelde boek Obstetrische Interventies. Steeds zal men zo nodig eerst de blaas van de vrouw ledigen. Vervolgens wordt geadviseerd onmiddellijk hulp in te roepen van de meest ervaren verloskundige die bereikbaar is en hiermee niet te wachten tot de maneuvers gefaald hebben Patiënte dient optimaal gepositioneerd te worden met de billen op de rand van het bed of de verlostafel. Het aanleggen van een episiotomie, mocht dit nog niet gebeurd zijn, kan de manoeuvreer ruimte vergroten. Alleszins moet vermeden worden om fundusdruk (Kristellermanoeuver) uit te oefenen aangezien dit tot meer impactie van de schouder en zwaardere letsels zal leiden. Zo moet men ook vermijden uit alle kracht aan het hoofd van het kind te trekken. Het meest eenvoudige manoeuvre is dat van Mc Roberts, gecombineerd met milde tractie. Het betreft het plaatsen van de heup in maximale flexie, abductie en externe rotatie, niet in beensteunen maar ideaal met twee helpers (Figuur 1). Uit radiografisch onderzoek blijkt dit te leiden tot een craniale rotatie van de symphyse en het afvlakken van het sacrum, zouden ook de diameters van het bekken toenemen. Met Mc Roberts alleen zal men ongeveer 40 % van de gevallen van schouderdystocie kunnen oplossen, de combinatie van Mc Roberts met suprapubische druk heeft succes in 58 % van de gevallen. Bij het uitvoeren van een extreem Mc Roberts manoeuvre bestaat het risico op letsel van de nervus cutaneus femoris lateralis met gevoelsstoornissen over de laterale zijde van de dij tot gevolg. Het uitvoeren van suprapubische druk (Figuur 2) heeft tot doel de schouderbreedte te verminderen door adductie en interne rotatie van de schouder. Het is niet de bedoeling de schouder onder de symphyse te pletten. De handen worden op dezelfde wijze geplaatst als bij cardiopulmonaire resuscitatie (maar op een andere plaats) en drukt vanuit de foetale rugzijde. Eventueel kan men in plaats van een constante druk een meer wiegende of masserende druk uitoefenen, dit wordt het Rubin I manoeuvre genoemd. 108

109 109 FIGUUR 1 Mc Roberts 109

110 110 FIGUUR 2 Suprapubische druk 110

111 111 FIGUUR 3 Afhalen achterste arm 111

112 112 Figuur 4 Rubin maneuver 112

113 113 Een volgende mogelijkheid bestaat uit het afhalen van de achterste arm (Figuur 3). Men dient zich hiervoor in een geknielde houding voor de zwangere te positioneren en met een goed gelubrifieerde hand langs achterste zijde van de achterste schouder te glijden naar de axilla doorheen de holte van het maternele sacrum voorbij de foetale elleboog tot aan de foetale hand, deze neemt men tussen de vingers en glijdt ze over de foetale borstkas en gelaat. In principe voert men dit manoeuvre met de linker hand uit als de rug van de foetus voor de obstetricus aan de linkse kant ligt en met de rechter hand als de rug van de foetus aan de rechtse zijde van de obstetricus ligt. In 12 % van de gevallen waar men de achterste arm afhaalt treedt een humerusfractuur op. Meerdere rotatiemanoeuvres zijn beschreven, met name Rubin II, Woods en het omgekeerde Woods manoeuvre. Het Rubin II manoeuvre (Figuur 4)bestaat eruit dat men de vingertoppen dorsaal van de voorste schouder brengt en deze naar de voorzijde van de foetale borstkas tracht te brengen. Hierdoor komt de schouderbreedte in de schuine bekkendiameter te liggen. Het door Woods beschreven schroevendraaier of kurkentrekker manoeuvre bestaat uit het aan de frontale zijde van de achterste schouder brengen van de vingers en de achterste schouder naar de dorsale zijde van de foetus toe te draaien. Het Woods manoeuvre kan men eventueel in combinatie met Rubin II doen en zo een rotatie van 180 graden van de schouders bekomen waarbij op kurkentrekkerachtige wijze de schouders onder de symphyse passeren. Het omgekeerde Woods manoeuvre bestaat uit het vanuit dorsaal met de vingers op de achterste schouder duwen zodat een rotatie in de omgekeerde zin als bij het klassieke Woods manoever gebeurde. In de vroedkundige literatuur wordt het Gaskin manoever beschreven. Dit is het op handen en knieën gaan zitten wat de anteroposterieure diameter van het bekken blijkt te vergroten. In deze bevallingspositie wordt de achterste schouder eerste geboren. In de literatuur wordt hiermee 83 % succes beschreven. Het Zavanelli manoeuvre bestaat uit het omkeren van het bevallingsmechanisme : rotatie, flexie, restitutie van het hoofd in ideale omstandigheden gecombineerd met acute tocolyse waardoor het hoofd terug intra vaginaal of intrauterien wordt geplaatst. Vervolgens wordt tot keizersnede overgegaan. Bij het Zavanelli manoeuvre zijn complicaties zoals uterusruptuur beschreven. Het uitvoeren van een symphysiotomie kan tot 2 cm extra ruimte genereren. Wanneer men dit uitvoert dient men een blaassonde te plaatsen, de urethra goed te lateraliseren en de symphyse onvolledig door te snijden. Alhoewel de wereldgezondheidsorganisatie (WHO) dit aanbeveelt in ontwikkelingslanden waar de mogelijkheid tot sectio beperkt is, is het niet duidelijk of hier in de westerse wereld nog plaats voor is. Bij het combineren met een Mc Roberts manoeuvre en forse abductie van de heupen bestaat het risico op volledige symphyseruptuur met letsel van urethra en blaas. 113

114 Amnioninfusie - Gebruik 1000 ml, 0.9 % NaCl op kamertemperatuur, opwarmen biedt geen voordeel (Glantz 1996) - Perpartaal via Koala catheter - zo mogelijk onder inwendig CTG ( STAN) - je geeft 25 ml/min tot 75 ml/min ; dit kan via zwaartekracht en infuus op +/- 1 meter boven de cathetertop - herevalueren na 500 cc, eventueel nogmaals 500 cc PS : bij prenatale diagnose en anhydramnios : 200 cc via amniocentese naald, Indicaties: -meconiumhoudend vruchtwater: in setting met correcte perpartum foetale bewaking geen invloed op meconium aspiratie syndroom (Hofmyer, 2010: ACOG 2006) -bij anhydramnios om prenatale echografische beeldvorming te vergemakkelijken -bij zeer vroegtijdige PPROM ( zie7.3.2) -bij repetitive variabele deceleraties ( ACOG 2006) Contra indicaties : - navelstrengprolaps - bloeding - hypertonie - littekenuterus : relatieve contraindicatie 5.10 Stresstest (Oxytocine challenge test, OCT, Contraction stress test) Deze wordt niet meer uitgeveoerd, is ionferieur aan Doppler onderzoek van bvb de ductus venosus (Figueras; 2003) Vochtbalans De procedure van een vochtbalans is complex en weinig accuraat, veelal kan een beter beeld verkregen worden door patiënte dagelijks te wegen. De gedetailleerde procedure kan gevonden worden op het uza intranet: Enkele vuistregels in verband met vochtbeleid bij zwangeren -Indien geen perorale inname: regel: voor de eerste 10 kg lichaamsgewicht 40 ml/uur IV, voor de volgende 10 kg 20 ml/uur IV, voor elke volgende kg 1 ml/uur, dus voor een vrouw van 70 kg: x1= 110ml/uur= 2420 ml/dag voor een zwangere is een veilige standaard om mee te starten 3 liter per dag aan 125 ml/uur zijn 114

115 115 -bij voorkeur een isotone oplossing bvb Hartmann, of fysiologisch of Plasma -LytA, wannneer fysiologisch wordt gebruikt best 20 MEq per liter KCl toevoegen en volgen met ionogram -bij een nasogastrische sonde moet het volume aangepast worden: voor elke ml per sonde, 1 ml extra IV ( ideaal van 1:2= 0.45% NaCl) fysiologische oplossing -cardiac output en intravasculaire volume zijn als voldoende te beschouwen indien de urineproductie meer dan 0.5 ml/kg/uur bedraagt -om op te vullen bij hypovolemie ( shock): colloiden geen voordeel boven crystalloiden bvb Plasma-Lyt A volstaat, er is GEEN plaats voor albumine in deze indicatie, dit leidt enkel tot een hogere mortaliteit. ( Hofmeyr 2001; Fisherova 2008) 5.12 Heparineslot Zie uza intranet procedure ( 036%20hepariniseren%20van%20katheters_ pdf) 5.13 Oxytocinespray Te bestellen op naam op een apotheekvoorschrift. Te gebruiken bij onvoldoende melkexpulsie ( 3 tot 4 minuten voor het aanleggen), hoogstand van de uterus Het recept luidt : Syntocinon 20 Eenheden Fysiologisch water 20 ml FLA (Fac lege artis) neusspray De dosis bedraagt 2 x verstuiven in elk neusgat, Alternatief is Syntocinon neusspray ( Novartis, te bestellen via apotheek uit Nederland, in Belgie niet gecommercialiseerd) 40 E/ml, 1 x te verstuiven in elk neusgat. 115

116 116 6 Eerste trimester problemen 6.1 Miskraam/ beleid vroegtijdig zwangerschapsverlies ( tot ongeveer 14 weken ) Onder een miskraam wordt een spontaan verlies van de zwangerschap voor de 20 ste voldragen zwangerschapsweek verstaan, dit treedt in 15 tot 20 % van de bekende zwangerschappen op. Afhankelijk van de situatie kan dit meer of minder ernstige emotionele componenten met zich meedragen. De meeste miskramen treden op voor de 12 de week. Tekens en symptomen zijn: - Bruin of rood vaginaal verlies - Pijn en/of krampen in de onderbuik of lage rugpijn - Vocht of weefselverlies langsheen de vagina. De diagnose wordt echografisch gesteld. Het is zinloos bij afwezige hartactie of een blighted ovum( windei, lege vruchtzak van meer dan 2 cm diameter) een HCG op serum te doen, wel bij een sponsachtig beeld: denk aan mola ( de resolutie van de huidige echoapparaten laat geen ouderwets sneeuwstormbeeld meer zien). Tevens steeds speculumonderzoek: soms ziet men de vruchtzak half geexpulseerd in de cervix zitten, verwijderen met tang lost dan het probleem onmiddellijk op. Bepaal bloedgroep en resusfactor indien nog niet bekend, hemoglobine op basis van kliniek (bleek, tachycard, veel bloedverlies?), bij resusnegatieven Rhogam IM, anti-d 1 ampulle. Behandeling Er is geen enkel argument om een afwachtend beleid versus curettage te verkiezen. Het is de voorkeur van de vrouw die de beslissing bepaalt (Nanda, 2006). Bij afwachtend beleid wordt na één week de echografie herhaald om de eventuele volledigheid van de expulsie die ondertussen zou opgetreden zijn, op te sporen. Patiënten worden gewaarschuwd voor de bloeding die onverwacht en vrij intens kan optreden Na twee weken wordt alsnog een curettage gepland indien nog geen expulsie is opgetreden, de kans op spontane expulsie na meer dan twee weken is minimaal (Casikar, 2010). Men kan aan het conservatief beleid Misoprostol en Mifegyne toevoegen. Met toevoegen van Misoprostol en/of Mifegyne worden succespercentages voor volledige evacuatie rond 90 % gehaald, deze 116

117 117 cijfers zijn echter erg heterogeen, bij medicatie bestaat een reeël risico op vrij forse en pijnlijke bloedingen thuis waarvoor patiënten moeten gewaarschuwd worden. (Tang, 2006) Samenvattend kan men stellen dat een medische behandeling voor een volledig miskraam in vergelijking met een gewoon afwachtend beleid ongeveer 15 keer minder tot een curettage leidt, maar zes keer meer tot een dringende niet geplande procedure. Er is geen verschil in onvolledig miskraam. (Neilson, 2010) Er bestaat geen beste medicatieschema te halen uit het beschikbare onderzoek. Voorgestelde schema : *Schema met alleen Cytotec : bij Cytotec tabletten (Misoprostol 200 µg per tablet) 2 tabletten s avonds en 2 tabletten s morgens. Men kan de tabletten zowel onder de tong laten smelten of in de vagina aanbrengen. De tabletten inslikken gaat met meer darmklachten gepaard. Patiënte wordt gewaarschuwd dat er onderbuikskrampen en toename in het bloedverlies kunnen optreden. De vier tabletten worden meegegeven en er wordt een voorschrift teruggestuurd naar de ziekenhuisapotheek. *Schema met Cytotec en Mifegyne Er worden 3 tabletten van 200 mg Mifegyne ingenomen met wat water, wettelijk moet dit in het bijzijn van een arts of het medisch personeel zijn., aangifteformulier invullen : 117

118

119 119 Waarschuw patiënte dat na het innemen van Mifegyne bloedingen kunnen optreden. Aansluitend wordt 36 tot 48 uur na Mifegyne 2 tabletten ( 400 microgram) misoprostol ( Cytotec) per os. Het gebruik van Mifegyne en Cytotec bij de medicamenteuse inductie van een zwangerschapsafbreking wordt besproken in hoofdstuk 5. Procedure bij curettage: Preoperatief De ingreep kan gebeuren onder paracervicaal blok (Ubistesine 4%, cave toxische dosis voor persoon van 70kg = 7 ampullen), locoregionale anesthesie of algemene anesthesie. Bij locoregionale of algemene anesthesie wordt een preanesthesie consultatie gepland via telefoonnummer 03/ De ingreep wordt gepland in daghospitaal. Afhankelijk van de situatie van patiënte wordt de voorziene werkonbekwaamheid 1 tot 7 dagen. Preoperatief dienen de bloedgroep en resusfactor van patiënte gekend te zijn. Bij een geplande curettage wordt eventueel aan patiënte 2 tabletten Cytotec (Misoprostol) meegegeven die ze de avond voor de ingreep sublinguaal of vaginaal kan gebruiken. Men kan ook 36 tot 48 uur voor de ingreep 1 tablet ( 200 mg) Mifepristone (Mifegyne) geven, dit veroorzaakt echter een toename van het aantal expulsies in de nacht voor de opname wat ongewenst kan zijn (Newmann, 2010). Peroperatief Anesthesie - ½ L plasmalyte - EKG bloeddruk saturatie - Larynxmasker 119

120 120 - Eenmalige sondage gebeurd door chirurg - Indien locoregionale anesthesie zie afzonderlijk beleid - Indien paracervicaal blok linisol 1% 2x10cc of ubisteine Houding - Gynaecologische houding steensnede ligging Ontsmetten - Pubis tot halverwege de dijen en vaginaal met Isobetadine dermicum Materiaal - Curettage linnenset = uro-gynaeco pakket 3M - Handschoenen - Bij zuigcurettage: zuigslang met tussenstuk, aspiratiezak met wit zakje monteren in zuiger (utility OK14) en maat van curette vragen aan chirurg (8, 10 of 12) Instrumenten - Curettageset Verband - Maandverband en broekje Aandacht - 1 potje met NF-4 - Indien ook chromosomaal onderzoek wordt aangevraagd bij miskraam potje met roze vloeistof en aanvraag in ijskast utility OK-14, contact opnemen met genetica via nummer 03/ om het staal aan het labo te bezorgen. s Nachts en in weekend: s morgens bellen, staal NIET in koelkast zetten. Dan ook EDTA tube afnemen bij patiënte, moet met potje mee naar genetica. Beschrijving ingreep 120

121 121 - Afdekken - Inwendig onderzoek om grootte van de uterus te bepalen - inbrengen speculum - eventueel herdesinfecteren vagina en portio met Isobetadine dermicum op een gemonteerde tampon - aanhaken portio voorlip met pozziklem - opvangdoekje in intravaginaal of in commissura posterior om weefselfragmenten op te vangen - oprekken van het cervicaal kanaal met hegarstiften tot in geval van een zuigcurettage: o wordt de dilatatie aangepast aan de zwangerschapsduur o wordt de dilatatie tot hetzelfde nummer als de zuigcurette die gebruikt zal worden, uitgevoerd o er gebeurt geen cervixcurettage o er gebeurt geen bepalen van de uteruslengte o voorzichtig wordt de zuigcurette in het cavum uteri ingebracht en wordt onder constant zuigende beweging voor- en achterwaarts bewogen en tegelijkertijd wordt een volledige rotatie over 360 uitgevoerd, zodat alle wanden leeggezogen worden. Wanneer men denkt alle weefsel verwijderd te hebben, wordt een voorzichtige natasting met een stompe curette uitgevoerd. Nomenclatuurnummer k50 Recovery - Controle pols, bloeddruk, EKG en saturatie - Controle pijn - Controle vaginaal verlies of bloeding - Controle infuus: inloopsnelheid, juist infuus - Proper verbandje vulvair 121

122 122 - Heeft patiënte een proper OK-schortje aan? - Heeft patiënte een maandverband en een netbroekje aan? - Kan patiënte de knieën plooien (na epidurale verdoving of rachi)? - Bij pacemaker: terug laten afstellen en kopie hiervan in kaftje met patiënte terug meegeven - Opvolgen van de voorgeschreven instructies (bloednames, radiografie, andere onderzoeken,.) - Indien nodig: heeft patiënte een CPAP-toestel nodig en is dit meegekomen naar het operatiekwartier en/of recovery? - Bij het ophalen van de patiënte, controleren of de juiste ingreep en eventueel de juiste kant duidelijk vermeld staan - Bij het ophalen van de patiënte: controleren of alle postoperatieve opdrachten van de gynaecoloog en de anesthesist duidelijk zijn - Tijdens de overdracht op de recovery de wonde controleren op eventuele nabloedingen, vaginaal bloedverlies controleren. Indien alles in orde is bevonden, neem je de patiënte mee naar de afdeling. Postoperatief - Pijnbeleid: cfr anesthesie, NRS <4 voor ontslag van recovery - Patiënte krijgt een afspraak voor nacontrole na 2 weken - Dan kunnen ook de histopathologische resultaten besproken worden - Indien zwanger en resus negatief, wordt 1 ampul Rhogam intramusculair toegediend - Thromboseprofylaxe is niet noodzakelijk - Patiënten worden ingelicht dat zij 1 tot 4 weken bruinrood vaginaal verlies kunnen hebben, alarmtekens zijn: ontwikkelen van koorts, onwelriekend etterig verlies of plots verlies van grote bloedklonters waarmee patiënte zich onmiddellijk via de spoedopname mogen aanbieden - Standaard wordt geen controle bloedname verricht - Er zijn geen activiteiten verboden, patiënten mogen onmiddellijk douchen en baden 122

123 123 - Vaginale seks wordt afgeraden zolang het bloedverlies aanhoudt - Voor thuis wordt geadviseerd bij pijn Dafalgan 1 gram max. 4/dag, - Methergin per os is niet meer verkrijgbaar: Er was geen enkele indicatie om zowel bij een spontaan miskraam als na een curettage Methergine orale druppels te gebruiken. Deze oplossingen zijn hoogst onstabiel, indien er enige opname van het product is gaat dit met krampen gepaard maar niet met een relevante vermindering van het risico op nabloedingen, voor orale Methergine zijn er geen indicaties. (De Groot, 1998) Advies naar zwangerschap na curettage: Bij persisterend bloedverlies of andere reden om retentie van resten na curettage te vermoeden volg je best de HCG regressie curve om een mola niet te missen: 123

124 124 Er bestaat geen enkele studie die een gefundeerd advies kan geven over het tijdsinterval voor een volgende zwanegrschap te adviseren na een curettage of na een spontane expulsie van een miskraam. Meest eenvoudig advies lijkt te zijn dat de vrouw haar eerstvolgende menstruatie afwacht, deze komt op een niet te voorspellen moment, veelal tussen 4 en 8 weken na het miskraam. 6.2 Herhaald miskraam Habitueel miskraam is drie of meer zwangerschappen die eindigen in een miskraam voor de 20 ste week. De meerderheid, 85 %, van de vrouwen die twee miskramen hebben gehad zullen bij een derde zwangerschap een normale zwangerschap uitdragen. Om psychologische redenen kan men een beperkte oppuntstelling uitvoeren na twee miskramen. Bij dergelijke gevallen is vooral raadgeven en informatie verstrekken belangrijk. Een niet te beïnvloeden belangrijke factor is de maternele en de paternele leeftijd. Het risico neemt significant toe met de maternele leeftijd vanaf ongeveer 35 jaar en een paternele leeftijd groter of gelijk aan 40 jaar (RCOG, 2011). Het risico op opnieuw een miskraam neemt toe na elk voorgaand miskraam met ongeveer 40% kans op een herhaald miskraam na 3 voorafgaande opeenvolgende zwangerschapsverliezen. Een voorgaande levendgeboren baby sluit niet uit dat een vrouw vervolgens herhaald miskraam ontwikkelt. Levensstijlfactoren spelen wel een rol maar zijn nooit bewezen relevant geweest voor herhaald miskraam. De associatie tussen materneel sigaret roken en cafeïnegebruik is in recente studies niet meer bevestigd, overmatig alcoholgebruik is toxisch voor het embryo en waarschijnlijk gaat alcoholgebruik gepaard met een risico op een sporadisch miskraam. Er is geen verband met videoterminals en gegevens over medewerkers die met anaesthetische gassen in contact komen, zijn tegenstrijdig. Obesitas verhoogt het risico op zowel sporadisch als herhaald miskraam. Het antifosfolipidensyndroom is de meest belangrijke te behandelen oorzaak van herhaald miskraam. Het betreft de associatie tussen antifosfolipidenantilichamen zoals lupus anticogulans, anticardiolipine en anti-beta2-glycoproteïne en zwangerschapsverwikkelingen of vasculaire thrombose, waarop verder wordt ingegaan in paragraaf Antifosfolipidenantistoffen worden aangetroffen bij 15% van de vrouwen met herhaald miskraam; het achtergrondrisico in de algemene laag risico obstetrische populatie is slechts 2%. Zonder farmacologische interventie is bij antifosfolipidensyndroom de kans op een levend geboren baby slechts 10%. Genetische factoren Parentale chromosomale afwijkingen 124

125 125 Bij 2 tot 5% van de koppels met een herhaald miskraam is één van de partners drager van een gebalanceerde, structurele chromosoomafwijking, meestal een gebalanceerde reciproke of Robertsoniaanse translocatie. Embryonale chromosomale afwijkingen Bij koppels met herhaald miskraam zijn chromosomale afwijkingen van het embryo voor 30 tot 60% van de verdere miskramen verantwoordelijk. Het risico neemt toe met de maternele leeftijd. Anatomische factoren Congenitale uterusafwijkingen Vrouwen met congenitale uterusafwijkingen hebben meer miskramen en vroeggeboorten, waarschijnlijk in totaal 50%. De precieze rol van de congenitale uterusafwijkingen is echter onduidelijk. Cervixinsufficiëntie Dit speelt een belangrijke rol bij tweede trimester zwangerschapsverlies maar niet bij eerste trimester zwangerschapsverlies. Endocriene factoren Maternele endocriene ziekten zoals diabetes en schildklierafwijkingen zijn geassocieerd met miskramen. Een diabetes die goed onder controle is evenals een goed gecontroleerde schildklierafwijking is geen reden voor herhaald miskraam. Met name is de aanwezigheid van schildklierantistoffen bij euthyroïde vrouwen geen factor die de toekomstige zwangerschapsprognose ongunstig beïnvloedt. Vrouwen met polycystisch ovarieel syndroom zien ook vaker een miskraam. Immuunfactoren Er zijn geen argumenten om van incompatibiliteit van het HLA (Human Leucocyte Antigen) systeem als oorzaak van herhaald miskraam te aanvaarden. Evenmin zijn er argumenten om een gewijzigde functie van de natural killers cells te weerhouden, voor het moment zijn er onvoldoende argumenten om onderzoek naar cytokines te doen bij de oppuntstelling van habitueel miskraam. Infecties Elke infectie kan een sporadisch miskraam veroorzaken. Herhaald miskraam is slechts mogelijk wanneer het agens persisteert in de tractus genitalis. Toxoplasmose, rubella, cytomegaalvirus, herpes en listeria voldoen hier niet aan en het heeft geen zin om TORCH screening te doen tijdens de oppuntstelling van herhaald miskraam. Er is geen rol van bacteriële vaginose bij eerste trimester miskramen. Erfelijke thrombofilie 125

126 126 Het betreft de erfelijke en verworven thrombofilies zoals geactiveerde proteïne C-resistenties, deficiënties van proteïne C en proteïne s en anti-thrombine III, hyperhomocystemie en prothrombine gen mutaties. Deze worden verder besproken in paragraaf Voor de erfelijke trombofilieën bestaat, afhankelijk van het type thrombofilie, een meer of minder uitgesproken associatie met herhaald miskraam. Studies zijn tegenstrijdig (de Jong PG 2013; McNamee 2012)). De precieze aanpak is niet bekend. Samenvatting van de aan te bevelen onderzoeken bij koppels met herhaald eerste trimester verlies - Screenen voor antifosfolipiden antilichamen cfr Men doet testen voor lupus anticoagulans en anticardiolipine antistoffen. Deze moeten 2x positief zijn met ten minste 12 weken tussen. - Karyotypering: een genetische analyse moet uitgevoerd worden op het zwangerschapsprodukt vanaf 3 de opeenvolgende miskraam. Op miskraamweefsel gebeurt in labo genetica een MLPA (multiplex legation dependent probe amplification). Hierbij dient geen celcultuur opgezet te worden wat het aantal falingen significant beperkt en de techniek laat tevens toe microdeleties die aan de basis van herhaalde miskramen liggen, op te sporen. Tevens laat dit toe ook bij een foetus van het vrouwelijke geslacht maternele bijmenging op te sporen. Cruciaal is dat 50ml EDTA bloedstaal van de moeder eveneens wordt meegestuurd met het miskraamweefsel - Tevens moet op perifeer bloed een karyotype ( klassiek karyotype, geen array, met array worden translocaties niet vastgesteld) bij de beide partners uitgevoerd worden. Wat betreft het foetale karyotype is een afwijkend genotype gunstig voor de prognose van een volgende zwangerschap. - Wat betreft ouders waarvan 1 partner drager is van een gebalanceerde translocatie: alhoewel zij herhaald miskramen zullen kennen, hebben zij ongeveer 80% kans hebben om uiteindelijk een gezond kind te baren. Men dient tijdens elke voortgaande zwangerschap prenatale diagnose om een ongebalanceerde translocatie bij het kind op te sporen, aan te bieden alhoewel risico op de geboorte van een overlevend kind met een ongebalanceerde translocatie in dergelijke gevallen laag is : ongeveer 0.8%. - Transvaginale en abdominale echografie om een eerste idee te krijgen over congenitale uterusafwijkingen dient bij elke vrouw met herhaald miskraam uitgevoerd te worden. Aanvullend kan een hysterografie, hysteroscopie en laparoscopie gebeuren of alternatief een MRI. - Vrouwen met een laattijdig miskraam moeten zeker getest worden voor erfelijke thrombofilieën inclusief factor-v Leiden, prothrombine gen mutatie en proteine S deficiëntie, bij miskraam beneden 12 weken amenorree speelt dit zelden een rol. Behandelopties - In geval van antifosfolipiden syndroom wordt een lage dosis aspirine bv Asaflow 80mg in combinatie met een laag moleculair gewicht heparine bv t Clexane 40 mg oegediend van zodra zwangerschap is vastgesteld tot aan de partus. Bij antifosfolipiden syndroom verbetert het toedienen van corticosteroiden of intraveneuze immuunglobulines de prognose voor een levend geboren kind niet. 126

127 127 - In geval van een afwijkend karyotype bij één van de ouders wordt patiënte verwezen voor genetisch consult. Op dat moment kunnen opties besproken worden zoals preïmplantatie genetische diagnose bij in vitro fertilisatie versus prenatale diagnose na een spontane conceptie e.d. Preïmplantatie genetische screening met in vitro fertilisatie verbetert de kans op een levend geboren baby bij herhaald miskraam niet. - In geval van congenitale uterusmalformatie bestaan geen goede gegevens van het beleid te gidsen. Er is geen argument dat septumresectie de prognose quo ad miskraam verbetert. Cervixinsufficiëntie is een probleem van herhaald tweede trimester miskraam en wordt besproken in paragraaf 7.2. Endocriene factoren Een metaanalyse toont een beperkt effect aan van progesterone bij herhaald miskraam ( en geen effect bij dreigend miskraam)( Haas DM 2014). Empirisch kan men bv Utrogestan toedienen vaginaal in een schema zoals in fertiliteitscentra wordt gebruikt bv 3x200mg tot 12 weken amenorree. De resultaten van de PROMISE hebben echter aangetoond dat randomisatie tussen wel of niet vaginaal progesterone geen enkel verschil maakt ( 66% levengeboorten bij progesterone en 63% bij placebo, er is dus geen rationele plek voor progesterone in deze indicatie.[7]er zijn onvoldoende argumenten om hcg-injecties te gebruiken om herhaald miskraam te voorkomen. Het onderdrukken van de hoge LH-spiegels bij PCO-syndroom verbetert de uitkomst naar levend geboren kinderen niet en er zijn onvoldoende argumenten voor metformin bij herhaald miskraam. De prognose naar levend geboren kind verbetert niet door immuuntherapieën zoals immunisatie met vaderlijke cellen, donorleukocyten, trofoblastmembraan of intraveneuze immunoglobulines. In geval van een erfelijke thrombofilie bij vrouwen zonder thrombose in de vorogeschiedenis heeft toedienen van laag moleculair gewicht heparine geen invloed op eerste trimester zwangerschapsverlies, thrombose of placenta geralteerde complicaties, dus geen voordeel[8]. Indien wel thrombose in de voorgeschiedenis wel starten met bvb Clexane [9] van zodra zwangerschap is opgetreden. Dit meer omwille van het inherente risico van thrombose en embolie tijdens de zwangerschap bij deze patiënten. Ter bedenking: enkel tender loving care en aandachtig volgen van de zwangerschap zonder farmacologische interventie leidt bij koppels met herhaald miskraam uiteindelijk in 75% van de gevallen tot een succesvolle zwangerschap. Aspirine al of niet in combinatie met heparine bij dergelijke koppels heeft geen aangetoonde verbetering opgegeven. Zoals hoger vermeld loopt een trial naar het gebruik van progesterone. 127

128 Extra-uteriene zwangerschap Diagnose Positieve zwangerschapstest op urine of bloed, atypische kliniek, al of niet pijn, al of niet vaginaal bloedverlies, al of niet bij vaginaal toucher slingerpijn, al of niet hemodynamisch stabiel. Echografie kan lokalisatie bevestigen. Beleid Bij de hemodynamische stabiele patiënten steeds laparoscopie indien voor de operatieve aanpak wordt gegaan (zie verder voor niet-operatieve aanpak). Bij hemodynamische instabiele patiënten kan een laparotomie verkozen worden. Voorkeursbehandeling is over het algemeen salpingectomie. Salpingotomie gaat met een verhoogd risico op een herhaalde extra-uteriene tubaire zwangerschap gepaard(rcog 2011). Er is een lichte tendens tot iets meer intra-uteriene zwangerschappen indien men conservatief salpingotomie doet. Zo mogelijk worden de pro s en contra s op voorhand met patiënte besproken. Indien de contralaterale tuba beschadigd of reeds verwijderd is, dient men af te wegen salpingotomie versus salpingectomie en vervolgens IVF. Indicaties voor medische behandeling van tubaire zwangerschap Wanneer de diagnose met zekerheid gesteld is met transvaginale echografie en serum hcg meting zonder dat laparoscopie nodig was voor de diagnose, kan een conservatieve medische behandeling met methotrexaat overwogen worden, criteria zie verder. Schema Éénmalige dosis intramusculair methotrexaat dosis 50mg/m2 patiënt oppervlakte. Dit is voor de meeste vrouwen tussen 75 en 90mg in totaal.berekening: De formule is van DuBois and DuBois: BSA = (W x H ) x ( gewicht in kg en lengte in cm) of op Controle hcg op dag 4 en dag 7 en een nieuwe dosis methotrexaat indien de daling van het hcg minder dan 15% is tussen dag 4 en dag 7. Ongeveer 14% van de vrouwen heeft meer dan 1 dosis nodig, minder dan 10% heeft uiteindelijk heelkunde nodig. Patiënte wordt geïnstrueerd bij toenemende buikpijn dag en nacht contact op te nemen via de wacht 03/ of zich rechtstreeks op de spoedopname aan te bieden. Risico van 7% op tubaruptuur tijdens de follow-up periode. 3/4 van de patiënten krijgt een periode van buikpijn. Bij twijfel wordt patiënte opgenomen voor observatie en herhaalde transvaginale echografies worden uitgevoerd. Coitus is verboden tijdens de behandeling. Patiënte moeten minstens 2 liter vocht/dag drinken en gedurende 3 maanden na de behandeling met methotrexaat omwille van het potentiele teratogene risico contraceptie gebruiken. Andere frequente nevenwerkingen zijn: conjunctivitis, stomatitis en gastro-intestinale last. Kandidaten voor methotrexaat therapie: bij voorkeur serum hcg lager dan 3000IU/L en minimale symptomen. Er is geen duidelijke maximale tubaire massa of diameter te geven. 128

129 129 Aanwezigheid van hartactiviteit in de ectopische zwangerschap vermindert het succespercentage dermate dat dit een contra-indicatie is voor methotrexaat therapie Cornuale zwangerschap Diagnose wordt meestal echografisch gesteld of sterk vermoed. Therapie is steeds heelkundig en vaak laparoscopisch mogelijk. Men kan rond de cornuale zwangerschap pitressine injectie uitvoeren (vasopressine) cfr protocol myomectomie 1 ampulle op 50ml fysiologisch, vervolgens zet men 1 tot 2 beursnaden rond de tuba voor men met electrocoagulatie het cornu wigvormig uitsnijdt en onmiddellijk de voorgeplaatste beurshechtingen hemostatisch sluit Pregnancy of unknown location PUL Bij een hcg beneden 1000 IU/L en echografisch geen zichtbare zwangerschap spreken we van een pregnancy of unknown location. In dergelijk geval is een afwachtend beleid de standaard, waarbij men na 48 tot 72uur controle hcg en echografie verricht. Bij een hcg boven 1000IU/L of blijven hangen van het hcg rond 1000IU/L : actieve interventie. Ongeveert 50% (44 tot 69%) van de zwangerschappen van onbekende lokatie verdwijnen spontaan met een afwachtend beleid. Bij ongeveer een kwart van de patiënten zal een interventie zich opdringen. Bij een afwachtend beleid volgt men wekelijks het hcg op tot dit minder dan 20IU/L is. Ook bij patiënten met een serum hcg lager dan 1000 en zichtbare EUG kan een afwachtend beleid overwogen worden. De voorwaarde is dat patiënte klinisch stabiel is, weinig klachten heeft, de adnexiële massa minder dan 4cm diameter heeft en men in de eerste 24 uur een daling ziet van het hcg met ten minste 15%. Er dient in ieder geval 2x/week hcg gevolgd te worden en transvaginale echografie verricht te worden. Binnen de week dient het hcg minder dan 50% van zijn initiële waarde aangenomen te hebben en de adnexiële massa moet in volume afnemen. Na salpingotomie dient men bedacht te zijn op persisterend trofoblast. Dit treedt op in ongeveer 8% van de gevallen. Duidelijke diagnostische afsnijwaarden bestaan niet. Praktisch kan men zeggen dat na 10 dagen het serum hcg minder dan 10% van de preoperatieve waarden moet bedragen. Indien dit hoger blijft overweeg methotrexaat in hetzelfde schema als bij medische behandeling van EUG toegediend worden. Bij resusnegatieve vrouwen dient bij elke extra-uteriene zwangerschap anti-d gammaglobulines 1 ampulle Rhogam toegediend te worden Cervicale zwangerschap en caesarean scar pregnancy Dit zijn zeldzame vormen van zwangerschap. Atypische locatie op echografie, eventueel bevestiging met MRI. Bij asymptomatische cervical scar pregnancy verloopt heelkundige ( curettage) of medicamenteuze ( mifegyne/misoprostol) terminatie in het eerste trimester verloop veelal zonder veel morbiditeit en met laag risico voor hysterectomie, in een volgende zwangerchap is het herhalingsrico laag( (Jurkovic 2014; Timor-Tritsch 2012, Ben-Nagi 2007). Om deze reden is vroegtijdige terminatie mogelijk de te adviseren optie doch er zijn geen goede studies om het beleid te standaardiseren ( Liwicka 2013). Indien later zou moeten getermineerd worden zijn mogelijkheden methotrexaat therapie lokaal of systemisch. Indicaties voor methotrexaat kunnen zijn: Echografisch bevestigde cesarean scar 129

130 130 pregnancy ( een goed gevormde vruchtzak in het myometrium van het onderste uterussegment, een leeg cavum uetri en lege cervix en verlies van het doorlopen van het myomettrium tussen blaas en vruchtzak ( naar Godin1997) zonder hevig vaginaal bloedverlies. Systemische therapie iets beter resultaat dan lokale ionjectie, schemahetzelfde als bij andere extrauetrine zwangerschap, cfr procedures benign gynaecologie ( (Ping Pen, 2014).Dit gaat gepaard met risico op ruptuur. Meestal wordt de diagnose gesteld als reeds een duidelijk vitaal embryo aanwezig is. Anders chirurgische aanpak, meestal met laparotomie, resectie al of niet met hysterectomie en preoperatief kan overwogen worden balloncatheters in de arteria uterina te laten opschuiven.deze optie bij symptomatische cervical scar pregnany of indien definitief geen kinderwens en de huidige zwangerschap ongewenst is. Bij persisterende bloeding van cervicale zwangerschap kan een intracervicale foleysonde gedurende 48 uur opgeblazen gehouden worden. Anders embolisatie via interventieradiologie. Meerdere gevallen van probleemloos verlopen en voldragen cesarean scar pregnany, beeindigd met sectio en beloond met een levende gezonde baby werden beschreven; de natuurlijke geschiedenis is immers niet gekend (jurkovic2014). Hiervoor worden de resultaten van een registratieproject in UK afgewacht ( 130

131 131 7 Postpartum 7.1 Normale nageboortetijdperk onmiddellijk postpartum onmiddellijk huid-huid contact tussen moeder en baby voor een periode die de moeder als comfortabel ervaart en tegelijkertijd helpen het gedrag van de baby waar te nemen, zoeken en zuigen te herkennen en, indien borstvoeding gekozen is, meteen voor de eerste keer aan te leggen afkleemmen na navelstreng : ten minset 1 minuut wachten ( tenzij neonatale reaniatie nodig is) en veelal niet meer dan 5 minuten wachten we volgen een actief beleid van het postpartum om postpartum bloedverlies te minimaliseren ( 13/1000 bloeding van meer dan 1 liter versus 29/1000 ), 14/1000 trasnfusie nodig versus 40/1000 in vergelijking met afwachtend beleid (zonder uterotonica, placenta afwachten tot spontane expulsie en anvelsterng aps na stoppen pulsaties afklemmen)( NICE 2014) : -steeds 1 ampulle Syntocion van 10 IE hetzij IV over 1 minuut als patiente reeds een IV lijn heeft ( niet: enkel het synto infuus wat openzetten!), IM indien geen IV lijn, dit best voor expulsie van de placenta ( bespoedigt expulsie) ( Westhoff 2013).Misoprostol is minder efficient en wordt in onze dienst niet gebruikt voor deze indicatie ( Gizzo, 2013) -controlled cord traction volgens Brand Edwards, niet passief afwachten tot placenta komt, geen Küstner expressie suprapubisch (Du, 2014; Begley, 2011) Bij elke preterme partus/sc wordt het kind ten minste 30 seconden in een positie lager dan de placenta gehouden voor de navelstreng wordt afgeklemd, tenzij onmiddellijke reanimatie nodig is. Bij een voldragen baby kan men kiezen tussen onmiddellijk of uitgesteld afklemmen, geen duidelijke superioriteit van één van beide ( Ghavam, 2014; McDonald, 2013). Standaard na 2 uur: doe volgende observaties: beoordeel bloedverlies subjectief, palpeer en noteer fundushoogte, NRS, inspectie vulva : epi, hematoom, hemorroiden? Neem volgende parameters: bloeddruk, temperatuur en pols Vulva spoelen. We pleiten voor een zo kort mogelijke hospitalisatieduur, en dit zeker na een fysiologsiche gebeurtenis als een bevalling, zo mogelijk kan een kraambvrouw na 2 uur naar huis, er moeten geen bleodnames of dergelijke gebeuren indien klinsich geen specifieke reden, wel controle fundus hoogte en vaginaal bloedverlies, bloeddruk en nakijken of plassen gaat: Maximale verblijf ( tenzij pathologie), bij voorkeur sneller naar huis met langere thuishulp : kraamhulp en vroedvrouw Dag Vaginale partus sectio maandag Vrijdag zaterdag Dinsdag Zaterdag Zondag woensdag Zondag Maandag donderdag Maandag Dinsdag Vrijdag Dinsdag Woensdag zaterdag Woensdag Donderdag 131

132 132 Zondag Donderdag Vrijdag Dagen na de bevalling Steeds 6 B's : Blaas, Buik, Borsten, Benen, Bovenkamer, Baarmoeder en 3 R's : Rust, Regelmaat en Reinheid. Elke kraamvrouw wordt door de kinésist gezien, één keer wordt hierbij een bezoek door de kinésist van de bekkenbodemkliniek ingelast voor informatie over preventie van urinaire en fecale incontinentie. De klinische paden geven een volledig overzicht: 132

133 133 Klinisch pad: Normale vaginale partus Medische en verpleegkundige zorgen DAG -1 DAG 0 DAG 0 ( postpartum) DAG 1 PP DAG 2 PP DAG 3 PP Hygiëne -Zelfzorg -Zelfzorg intiem toilet of douche met volledige hulp Douche Douche Douche Uitscheiding -Spontaan - Spontaan - bij clea: sondage om de 4-6u - sondage net voor partus Mobiliteit - installeren patiënt voor CTG - installeren patiënt voor plaatsen ballon - installeren van de patient voor partus Voeding -Normale voeding -8u: volgens behoefte van patiënt: LV of standaard Parameters - BD/temp/pols:1X - VAS score braken/ nausea, moeheid en pijn:1x - ½ u CTG voor en na ballon: laten protocoleren door arts - ½ u CTG voor en na prepidilgel :laten protocoleren door arts - harttonen baby gedurende 1 min/15 min + na elke contractie of continu CTG - Bloeddruk en temp elke 4 u - Kontrakties - vaginaal toucher - BD/temp/pols volgens VK expertise - braken/nausea (nrs 3) - moeheid (nrs 3) - pijn (nrs 3) -Spontane mictie binnen de 6u na partus -Indien niet geplast na 6u = sondage -6u na laatste sondage nog geen mictie plaatsing verblijfsonde - verhuis van verloskamer naar kamer met bed/(rol)stoel - begeleiding bij eerste opkomen naar toilet - indien kindje n*/n transport met rolstoel/ bed naar baby Spontaan plassen en stoelgang Spontaan plassen en stoelgang Indien nog geen stg: 2 zakjes movicol Spontaan plassen en stoelgang: Indien nog geen stg: 3 zakjes movicol Volledig zelfstandig Volledig zelfstandig Volledig zelfstandig Eten en drinken Eten en drinken Eten en drinken Eten en drinken Binnen 2u pp -Bloedverl 1X -BM 1X -BD/Pols/T: nrs 37,5 c 1X / > 37,5 c tot nrs 37,5 c -nausea nrs 3 1X / >3 tot nrs 3 -moeheid nrs 3 1x/ >3 tot nrs 3 -pijn nrs 3 1X/ >3 tot nrs 3 Volgende 24 u -Bloedverl 3X -BM 3X -BD/T/P 3X afh van nrs -nausea nrs 3 1X / >3 tot nrs 3 -moeheid nrs 3 1x / >3 tot nrs 3 -pijn nrs 3 1X / >3 tot nrs 3 Volgende 24 u -Bloedverl 2X - BM 3X - BD/T/P 2X afh van nrs -nausea nrs 3 1X / >3 tot nrs 3 -moeheid nrs 3 1x/ >3 tot nrs 3 -pijn nrs 3 1X/ >3 tot nrs 3 Na 48 u -Bloedverl 1X -BM 1X -BD/T/P 1X afh van nrs -nausea nrs 3 1X / >3 tot nrs 3 -moeheid nrs 3 1x/ >3 tot nrs 3 -pijn nrs 3 1X/ >3 tot nrs 3 - bloedverlies - baarmoederhoogte - nausea - moeheid - pijn -BD/ T /P volgens VK expertise - bloedverlies - baarmoederhoogte - nausea - moeheid - pijn BD/ T /P volgens VK expertise Onderzoeken Bloedname: hemoglobine, hematocriet, erythrocyten, leucocyten, thrombocyten - navelstrengbloed: bloedgroepbepaling/coo mbs/ bloedgassen - eerste klinische zorgen van de baby bij: mec. VW, ventouse, slechte harttonen, navraag gynecoloog - indien mama rh neg: 3 u na partus bloedname: onreg. Erytrocytaire AS (BTC) + foetale erytrocyten - bloedname: hemoglobine, hematocriet, leucocyten, erythrocyten, thrombocyten+andere aanvulling door arts (crp/vitd) en indien kind op E3 BTBbloedname 133

134 134 Medicatie Perifeer infuus + therapie Educatie en info Andere zorgen wondzorg Paramedische zorg Kinésitherapie educatie/info Kind en gezin - protocol q-care starten voor preinductie/spontane arbeid (door vrvr VK) geen - uitleg kamer - info pre- inductie - afgeven brochures ziekenhuis,bevallen in Uza boekje - info CTG -info geboorteplan - evt. info GBS + therapie - info overnachten partner Vragen beantwoorden van patienten - 0u prepidilgel door arts - 7u herhalng prepidilgel door arts indien nodig - eventueel synto (10 E in 1 l NACL0.9% starten aan 15ml/u, elke 30 min verhogen met 15ml tot goede CTR s,= 5op 10 min rekening houdend met de harttonen) - GBS pos: penicilline 5 milj E opl. In 50 ml NACL 0.9%) verder elke 4u 2.5 milj E peni in 50 ml NACL0.9%. (dalacin/8u bij peniallergie) - epidurale indien gewenst - na partus bij iedereen 5 tot 10 E synto in shot.im /IV - Plasmalyte bij CLEA, G4, sectiolittelken + zie medicatie - info CTG - info KBV/ROM - epidurale verdoving( toelating laten tekenen) - info medicatie - info fysiologie arbeid/partus - info overnachten partner - Warm waterzak bij rugpijn - warm bad - vader rug leren masseren - bij naweeën: daf forte bruistabl. elke 4-6u - bij pijn episiotomie/ruptuur: Daf forte 1gr cfr supra, ijscondooms zo onvoldoende (nrs>3), ibuprofen 400 mg 50 mg tot 3 dd eventueel contramal 50mg co 3x/d - omnibionta 1 xd 12u - bij aambeien: sheriproct zalf 3x/d, movicol 1-3zakje/ dag uit VANASkast nemen ahv picklist en te geven in plastiek zakje met medicatieblad -teaching medicatie m.b.v schema Infuus + clea verwijderen onmiddellijk na partus Synto infuus (10 E synto in 1 l Nacl9%) bij P4 en gemelli infuus 24u houden - uitleg kamer - info voeding kind -info bloedverlies, plassen en 1 ste opkomen - info temp. kind, navelverzorging, verluieren,signalen kind, rooming-in - info medicatie - info afkolven/ boekje geven - info overnachten partner - ijs aan epi,ruptuur,aambeien - preventief Lansinoh of mother mates voor tepels Epi of ruptuur spoelen met lauw water 3X +teaching Maandag of donderdag info bekkenbodem door kiné uro Dinsdag of vrijdag info postnat. kiné Komt langs op maandag, dinsdag en vrijdag - bij naweeën: daf forte bruistabl. elke 4-6u - bij pijn episiotomie/ruptuur: Daf forte 1gr cfr supra, ijscondooms zo onvoldoende (nrs>3), ibuprofen 400 mg eventueel contramal 50mg co 3x/d - omnibionta 1 xd 12u - bij aambeien: sheriproct zalf 3x/d, movicol 1-3zakje/ dag - Rhogam ( bij Rh neg moeder en Rh pos baby) Synto infuus (10 E synto in 1 l Nacl9%) PP bij P4 en gemelli infuus 24u houden = idem + - info geboorteaangifte - info kraamzorg - info checklist (bij BV en/of afkolven) - info babybadje - info afkolven bij prematuren - info overnachten partner - info ontslagdatum - info afkolver huren bij mutualiteit - bij pijnlijke tepels: mother mates,lansinoh - indien afkoven: 6 tot 8x/d Epi of ruptuur spoelen met lauw water1x - bij kleine fissuren spoelen met flamirins Maandag of donderdag info bekkenbodem door kiné uro Dinsdag of vrijdag info postnat. kiné Komt langs op maandag, dinsdag en vrijdag - bij naweeën: daf forte bruistabl. elke 4-6u - bij pijn episiotomie/ruptuur: Daf forte 1gr cfr supra, ijscondooms zo onvoldoende (nrs>3), ibuprofen 400 mg 50 mg tot 3 ddeventueel contramal 50mg co 3x/d - omnibionta 1 xd 12u - bij aambeien: sheriproct zalf 3x/d, movicol 1-3zakje/ dag - omnibionta 1 xd 12u - hb <10 => losferron 1X/d - stg. => 2 zakjes movicol PO ( 1zakje/glas + glas water nadrinken dit voor ontbijt) = idem + - info bloedname - info vitaminen - info overnachten partner - info afkolven - info checklist (bij BV en/of afkolven) -ontslagvoorbereiding - info afkolver huren bij mutualiteit -info vroedvrouw aan huis Epi of rutuur reinigen met water of flamirins Maandag of donderdag info bekkenbodem door kiné uro Dinsdag of vrijdag info postnat. kiné Komt langs op maandag, dinsdag en vrijdag - bij naweeën: daf forte bruistabl. elke 4-6u - bij pijn episiotomie/ruptuur: Daf forte 1gr cfr supra, ijscondooms zo onvoldoende (nrs>3), ibuprofen 400 mg 50 mg tot 3 dd eventueel contramal 50mg co 3x/d - omnibionta 1 xd 12u - bij aambeien: sheriproct zalf 3x/d, movicol 1-3zakje/ dag - omnibionta 1 xd 12u - hb <10 => losferron 1X/d - stg. => 3 zakjes movicol PO ( 1zakje/glas + glas water nadrinken dit voor ontbijt Bij premature partus - info afkolven - toestel gehuurd?? - info BV recipiënten (bewaren BV+vervoer naar E3) - info ouderlokaal op E3 - bij KV: poeder reeds in huis /gvo klaarmaken voeding - info PKU - kraamzorg aan huis - ontslagvoorbereiding Epi of rutuur reinigen met water of flamirins Maandag of donderdag info bekkenbodem door kiné uro Dinsdag of vrijdag info postnat. Kiné Komt langs op maandag, dinsdag en vrijdag 134

135 135 administratie - verpleegkundig assesment binnen 24u na opname +print VP dossier - volledig dossier aanmaken - patiënt inbrengen in MOSES - naam kindje via buizenpost naar opname tss. 8 en 20u (naar spoed tss 20u en 8u) - c2m zwangerschapsdossier aanmaken en invullen + afdrukken+ SPE, 1xkinddossier) -etiket moeder + kind + partusnr op blad burgelijke stand -moederboekje in bakje kinderarts - CTG/STAN - tarrificatie invullen en ondertekenen en in bakje tarrificatie - Partus verslag +PP aanvullen in MOSES - etiket baby op aanvraag bloedgroep en rechtstreekse antiglob. test op navelstrengbloed en naar labo sturen) -med. In Qcare door Arts + starten PP protocollen en aftekenen - kennisgeving aanvullen en tekenen,geboorteaangift e invullen en in bakje burg.stand -babydossier maken Patiëntendossier meenemen met verzorging en invullen - Q care aftekenen - checklist BV/KV - geboorteaangifte afgeven - Patiëntendossier meenemen met verzorging en invullen -Q care aftekenen - checklist BV/KV -Patiëntendossier meenemen met verzorging en invullen - Q care aftekenen - checklist BV/KV -ontslag in orde maken -Patiëntendossier meenemen met verzorging en invullen - Q care aftekenen - checklist BV/KV -ontslag in orde maken Er wordt dagelijks door de zaalarts getoerd bij alle patiënten P//My documents/ klinische paden juni

136 136 Klinisch pad: normale pasgeborene Medische en verpleegkundige zorgen DAG 0 DAG 1 DAG 2 DAG 3 DAG 4 DAG 5 DAG 6 Hygiëne Baby wordt niet gewassen -Vaginale partus: voorwas door vroedvrouw -Sectio: gewassen door vroedvrouw Uitscheiding Verluieren door vroedvrouw Binnen 24u urine en stoelgang positief Verluieren door vroedvrouw of mama 1x/d urine 1x/d meconium -Badje door mama met toezicht vroedvrouw -Sectio: voorwas door vroedvrouw Verluieren door mama of vroedvrouw 2à3x/d urine 1x/d meconium -Badje (of enkel wegen) door mama met evt toezicht vroedvrouw Verluieren door mama of vroedvrouw 2à3x/d urine 3x/d overgangsstoelgang -Badje(of enkel wegen) door mama met evt toezicht vroedvrouw Verluieren door mama of vroedvrouw 6x/d urine 3x/d overgangs-of BV stoelgang -Badje (of enkel wegen) door mama met evt toezicht vroedvrouw Verluieren door mama of vroedvrouw 6x/d urine 3x/d BV of KV stg -Badje(of enkel wegen) door mama met evt toezicht vroedvrouw Verluieren door mama of vroedvrouw 6x/d urine 3x/d BV of KV stg Indien geen stg: arts verwittigen Indien geen urine: urinezakje plakken Mobiliteit Totale afhankelijkheid Totale afhankelijkheid Totale afhankelijkheid Totale afhankelijkheid Totale afhankelijkheid Totale afhankelijkheid Totale afhankelijkheid Voeding BV : zie BV-protocol (8-12x/d) KV : op vraag/ minimum 7x/d 20ml -apgarscore -temperatuur -zuigreflex -gewicht -kleur -voeding Parameters BV : zie BV-protocol (8-12x/d) KV : op vraag/ minimum 7x/d 30ml -temperatuur -zuigreflex -gewicht -kleur -voeding -navelcontrole BV : zie BV-protocol (8-12x/d) KV : op vraag/ minimum 7x/d 40ml -temperatuur -zuigreflex -gewicht -kleur -voeding -navelcontrole BV : zie BV-protocol (8-12x/d) KV : op vraag/ minimum 7x/d 45ml -temperatuur -zuigreflex -gewicht -kleur -voeding -navelcontrole BV : zie BV-protocol (8-12x/d) KV : op vraag/ minimum 7x/d 50ml -temperatuur -zuigreflex -gewicht -kleur -voeding -navelcontrole BV : zie BV-protocol (8-12x/d) KV : op vraag/ minimum 7x/d 60ml -temperatuur -zuigreflex -gewicht -kleur -voeding -navelcontrole BV : zie BV-protocol (8-12x/d) KV : op vraag/ minimum 7x/d 70ml -temperatuur -zuigreflex -gewicht -kleur -voeding -navelcontrole Onderzoeken Medicatie -Indien GBS onbekend of onvoldoende ABtherapie: 8u na geboorte bloedname : hematologie & crp -evt glycemieschema Eerste klinisch onderzoek door assistent pediater -Konakion ped.0.2 ml PO eenmalig -Pijnmedicatie iov KA -Retrovir PO bij code H -Bij pos coombs: bloedname: hematologie & bilirubine -evt glycemieschema -kweek nemen bij etteroogjes - door kinderarts gevraagde onderzoeken uitvoeren -Medicatie iov KA -Pijnmedicatie iov KA -Retrovir PO bij code H -Bij icterus: bloedname: hematologie & bilirubine -kweek nemen bij etteroogjes - door kinderarts gevraagde onderzoeken uitvoeren - klinisch onderzoek door resident pediater voor onslag bij vaginale partus -Medicatie iov KA -Retrovir PO bij code H -Bij icterus: bloedname: hematologie & bilirubine -kweek nemen bij etteroogjes - door kinderarts gevraagde onderzoeken uitvoeren -Medicatie iov KA - GVO vitamine K en D -Retrovir PO bij code H -Bij icterus: bloedname: hematologie & bilirubine -evt PKU -kweek nemen bij etteroogjes - klinisch onderzoek door resident pediater voor onslag bij sectio -Medicatie iov KA - GVO vitamine K en D -Retrovir PO bij code H -Bij icterus: bloedname: hematologie & bilirubine -evt PKU -kweek nemen bij etteroogjes -Medicatie iov KA (voorschrift vit K en D) - GVO vitamine K en D -Retrovir PO bij code H -Bij icterus: bloedname: hematologie & bilirubine -evt PKU -kweek nemen bij etteroogjes -Medicatie iov KA -Retrovir PO bij code H - GVO vitamine K en D 136

137 137 Andere zorgen -Muts tegen afkoeling -Rooming -in -Observatie algemeen -Rooming in -oogjes evt reinigen met Nacl 0.9% -Rooming -in -oogjes evt reinigen met Nacl 0.9% -Nacl 0.9% bij verstropte neus -Rooming -in -oogjes evt reinigen met Nacl 0.9% -Nacl 0.9% bij verstropte neus -Rooming -in -oogjes evt reinigen met Nacl 0.9% -Nacl 0.9% bij verstropte neus -Rooming -in -oogjes evt reinigen met Nacl 0.9% -Nacl 0.9% bij verstropte neus -Rooming -in -oogjes evt reinigen met Nacl 0.9% -Nacl 0.9% bij verstropte neus Administratie - Konakion aftekenen in Q- care - Armbandje aandoen - controle armbandje na wegen - controle armbandje na wegen -controle armbandje na wegen Ontslag : C2M print in orde? -Tarificatie in orde -Moederboekje mee naar huis geven -Verpleegkundig dossier klasseren bij medisch dossier Ontslag : C2M print in orde? -Tarificatie in orde -Moederboekje mee naar huis geven -Verpleegkundig dossier klasseren bij medisch dossier Ontslag : C2M print in orde? -Tarificatie in orde -Moederboekje mee naar huis geven -Verpleegkundig dossier klasseren bij medisch dossier 137

138 138 Klinisch pad: sectio Medische en verpleegkundige zorgen Hygiëne Zelfzorg Zelfzorg Bedbad Bedbad of douche met volledige hulp DAG -1 DAG 0 DAG 0 ( postpartum) DAG 1 PP DAG 2 PP DAG 3 PP DAG 4 PP Dag 5 PP Uitscheiding Spontaan Spontaan -Verblijfsonde - Verblijfsonde verwijderen na 24u sectio/na verwijderen CLEA - niet spontaan geplast 6u na verwijderen blaassonde = eenmalig sonderen -na 6u nog niet spontaan geplast herplaatsing verblijfsonde Mobiliteit - installeren pt voor CTG - verhuis met gelabeld bed voorzien van perfusiehouder naar OK - verhuis van OK naar kamer met bed - indien kindje n*/n transport met bed naar baby Voeding Normale voeding tot 0u nuchter 2u na partus Thee en indien gewenst toast, confituur, yoghurt en thee. - sectio <12u: s avonds gewone broodmaaltijd met lichtverteerbaar beleg - sectio > 12u: s avonds toast, confituur, yoghurt en thee Parameters - 1/2u CTG +laten protocoleren - BD/T / P: 1 x - (VAS )braken/ nausea/ (VAS) moeheid/(vas) pijn 1x - BD/T /P 1x - braken/nausea (VAS) 1x - moeheid (VAS) 1x - pijn (VAS) 1x - ½ u CTGbij sectio Na 12 u Binnen 2u pp - bloedverlies 1x BD/Pols/T: nrs 37,5 c 1X / > 37,5 c tot nrs 37,5 c -nausea nrs 3 1X / >3 tot nrs 3 -moeheid nrs 3 1x/ >3 tot nrs 3 -pijn nrs 3 1X/ >3 tot nrs 3 Volgende 24u -bloedverlies 3x BD/Pols/T: nrs 37,5 c 1X / > 37,5 c tot nrs 37,5 c -nausea nrs 3 1X / >3 tot nrs 3 -moeheid nrs 3 1x/ >3 tot nrs 3 -pijn nrs 3 1X/ >3 tot nrs 3 - hulp eerste opstaan en verplaatsen naar badkamer aan arm - indien kindje n*/n transport met bed naar baby Douche met gedeeltelijke hulp -Spontaan plassen en stoelgang Indien geen stoelgang movicol 2 zakjes laten innemen - ondersteunende hulp - indien kindje op N/n* transport met rolstoel naar baby Douche Douche Douche -Spontaan plassen en stoelgang: Indien nog geen stoelgang, 3 zakjes movicol laten innemen -Volledig zelfstandig of met rolstoel naar baby op N/n* -Spontaan plassen en stoelgang Indien nog geen stoelgang microlax geven -Volledig zelfstandig of met rolstoel naar baby op N/n* -Spontaan plassen en stoelgang Indien geen stoelgang Fleet geven -Volledig zelfstandig of met rolstoel naar baby op N/n* - Eten en drinken - Eten en drinken -Eten en drinken -Eten en drinken -Eten en drinken Volgende 24u -bloedverlies 3x BD/Pols/T: nrs 37,5 c 1X / > 37,5 c tot nrs 37,5 c -nausea nrs 3 1X / >3 tot nrs 3 -moeheid nrs 3 1x/ >3 tot nrs 3 -pijn nrs 3 1X/ >3 tot nrs 3 Na 48u -bloedverlies1x BD/Pols/T: nrs 37,5 c 1X / > 37,5 c tot nrs 37,5 c -nausea nrs 3 1X / >3 tot nrs 3 -moeheid nrs 3 1x/ >3 tot nrs 3 -pijn nrs 3 1X/ >3 tot nrs 3 - bloedverlies 2x BD/Pols/T: nrs 37,5 c 1X / > 37,5 c tot nrs 37,5 c -nausea nrs 3 1X / >3 tot nrs 3 -moeheid nrs 3 1x/ >3 tot nrs 3 -pijn nrs 3 1X/ >3 tot nrs 3 BD/Pols/T volgens VK expertise -nausea nrs 3 1X / >3 tot nrs 3 -moeheid nrs 3 1x/ >3 tot nrs 3 -pijn nrs 3 1X/ >3 tot nrs 3 BD/Pols/T volgens VK expertise -nausea nrs 3 1X / >3 tot nrs 3 -moeheid nrs 3 1x/ >3 tot nrs 3 -pijn nrs 3 1X/ >3 tot nrs 3 BD/Pols/T volgens VK expertise -nausea nrs 3 1X / >3 tot nrs 3 -moeheid nrs 3 1x/ >3 tot nrs 3 -pijn nrs 3 1X/ >3 tot nrs 3 138

139 139 Onderzoeken Medicatie Perifeer infuus + therapie Medische en verpleegkundige zorgen Educatie en info Andere zorgen wondzorg Paramedische zorg Kinésitherapie educatie/info Bloedname: hemoglobine, hematocriet, erythrocyten, leucocyten, trhrombocyten. - zantac bruistablet p.o. - thuismedicatie in Q-care door vrvr die anamnese afneemt Geen - KA bellen net voor sectio. - zantac bruistablet p.o. +1flesje Na-citraat p.o.bij vertrek naar OK - protocol sectio starten in Q-care + onnodige medicatie stoppen (door vrvr VK) -TED kousen afmeten en aangeven -IV plasmalyte ½ l laten inlopen voor OK Zone plaatsing - indien mama rh neg: 3 u na partus bloedname: onreg. Erytrocytaire AS (BTC) + foetale erytrocyten - eerste klinisch onderzoek van de baby op OK - pijnstilling via clea en/of pijnschema paracetamol 1g afwisselend met 50 ml Nacl + litican 50mg+ contramal 100mg IV - clexane 0.4 SC om 20u IV plasmalyte 1L /24u - clea verwijderen: sectio <12u: bij ochtendverz. Sectio >12u om 16u. -Starten pijnmedicatie per os afh van nrs Dafalgan forte 1000mg /4-6u (uit vanaskast nemen ahv picklist) in plastik zakje steken met medicatieblad, zo onvoldoende ibuprofen 400 mg 50 mg tot 3dd - GVO patiënt ivm pijnmedicatie - bij Rh neg moeder en rh pos kind =) rhogam - clexane 0.4 SC vanaf 16u Waakinfuus verwijderen 24u na Sectio - bloedname: hemoglobine, hematocriet, leucocyten, erythrocyten, thrombocyten +extra indien nodig - indien kind op A5 BTB-bloedname - clea verwijderen: Sectio >20u verwijderen bij ochtendverz. pijnbeleid als op dag 1 - hb <10 start losferron 1x/d 8u - stg. 2 zakjes movicol PO ( 1zakje/glas + glas water nadrinken dit voor ontbijt) -omnibionta 12u - clexane 0.4SC vanaf 16u + teaching zelftoediening i.v.m ontslag (zorgproces aanleren clexane geven) Waakinfuus verwijderen 24u na sectio - Pijnbeleid: Dafalgan forte 1000mg /4-6u, zo onvoldoende ibuprofen 400 mg 50 mg tot 3dd - hb <10 start losferron 1x/d 8u - stg. 3zakjes movicol PO ( 1zakje/glas + glas water nadrinken dit voor ontbijt) -omnibionta pronatal 1x/d 12u - clexane 0.4SC vanaf 16u +teaching zelftoediening i.v.m ontslag - Pijnbeleid: op vraag Dafalgan forte 1000mg /4-6u, zo onvoldoende ibuprofen 400 mg 50 mg tot 3dd - omnibionta pronatal 1x/d 12u - hb <10 losferron1x 8u - stg microlax - clexane 0.4SC vanaf 16u + teaching zelftoediening i.v.m ontslag - Pijnbeleid: op vraag Dafalgan forte 1000mg /4-6u, zo onvoldoende ibuprofen 400 mg 50 mg tot 3dd - omnibionta pronatal 1x/d 12u - hb <10 losferron1x 8u - clexane 0.4SC vanaf 16u + teaching zelftoediening i.v.m ontslag DAG -1 DAG 0 DAG 0 ( postpartum) DAG 1 PP DAG 2 PP DAG 3 PP DAG 4 PP DAG 5 PP - uitleg kamer - info sectio - afgeven brochures ziekenhuis, voeding baby, wiegedood - info CTG - info epidurale verdoving - info verblijfsonde - info eerste eerste BV -naambandje aandoen -etiket moeder achteraan bed/ Perfusiestaander aan bed Info plaatsing perifeer infuus Info overnachting partner - OK short aandoen - glijlaken leggen Toezicht en plaatsing perifeer infuus - uitleg kamer - info voeding kind - info bloedverlies - info scin to scin - info temp. kind, navelverzorging, verluieren,zoeksignalen kind, rooming-in - info medicatie - info afkolven/ boekje geven - Info overnachting partner = idem + - info geboorteaangifte - info kraamzorg - info checklist (bij BV en/of afkolven) - info afkolven -info uitscheiding - Info overnachting partner - indien afkolven: 6-8X/d - bij pijnlijke tepels: lansinoh crème - indien afkoven: 6x/d - redonpotten vervangen om 8u - nakijken verband, - DAV met nacl 0.9% indien mepore vuil Maandag of donderdag info bekkenbodem door kiné uro Dinsdag of vrijdag info postnatale kine - nakijken verband, mepore vervangen indien vuil Maandag of donderdag info bekkenbodem door kiné uro Dinsdag of vrijdag info postnat. kine = idem + - info bloedname - info vitaminen - info afkolven - info huur afkolftoestel - info uitscheiding - info babybadje - info overnachting partner -Na douche DAV en opsite opkleven -Eventuele redons verwijderen op voorschrift arts +DAV met nacl 0.9% Maandag of donderdag info bekkenbodem door kiné uro Dinsdag of vrijdag info postnat. kiné =idem Bij premature partus - info afkolven - toestel gehuurd?? - info afkolfflesjes en bewaren/vervoer BV - info ouderlokaal op E3 - info kraamzorg+vroedvrouw aan huis - evt. vragen ouders overlopen - checklisten aftekenen - tel. Materniteit meegeven Nakijken verband Nakijken verband Nakijken verband + hechtingen verwijderen indien ontslag of door vroedvrouw in de thuiszorg Maandag of donderdag info bekkenbodem door kiné uro Dinsdag of vrijdag info postnat. kiné Maandag of donderdag info Maandag of donderdag info bekkenbodem door kiné uro bekkenbodem door kiné uro Dinsdag of vrijdag info Dinsdag of vrijdag info postnat. kiné postnat. kiné 139

140 140 Kind en gezin administratie - verpleegkundig assesment binnen 24 u na opname aanmaken +print VP dossier - volledig dossier aanmaken Komt 3x per week langs= op maandag, dinsdag of vrijdag -Patiëntendossier meenemen met verzorging en invullen -Q-care op punt stellen en aftekenen - naam kindje doorfaxen naar opname tss. 8 en 20u (naar spoed tss 20u en 8u) - c2m aanvullen 1x afdrukken in moederdossier -etiket moeder + baby en partusnr op blad burg stand - SPE papier aanvullen, en in moederdossier -moederboekje in bakje kinderarts - CTG/STAN in bakje CTG arbeid - Partusverslag aanvullen en in bakje leggen - tarificatie invullen en ondertekenen. In Bakje tarificatie - etiket baby op aanvraag bloedgroep en op navelstrengbloed en naar labo sturen - kennisgeving aanvullen en tekenen,geboorteaangifte invullen en in bakje burg.stand - Etiket moeder en kind in partus kaft kleven Komt 3x per week langs= op maandag, dinsdag of vrijdag - geboorteaangifte afgeven + uitleg - Patiëntendossier meenemen met verzorging en invullen -Q-care aftekenen -Checklist Komt 3x per week langs= op maandag, dinsdag of vrijdag Patiëntendossier meenemen met verzorging en invullen -Q-care aftekenen -Checklist Komt 3x per week langs= op maandag, dinsdag of vrijdag Patiëntendossier meenemen met verzorging en invullen -Q-care aftekenen -Checklist Komt 3x per week langs= op maandag, dinsdag of vrijdag Patiëntendossier meenemen met verzorging en invullen -Q-care aftekenen -Checklist -ontslagpapieren in orde maken in C2M Komt 3x per week langs= op maandag, dinsdag of vrijdag - Patiëntendossier meenemen met verzorging en invullen -Checklist -Q-care aftekenen eventueel patiënt op vertrekkend zetten (moeder en kind op zelfde uur ontslaan) Er wordt dagelijks door de zaalarts getoerd bij alle patiënten. P// my documents:klinische paden juni

141 141 Enkele praktische punten *Mictie spontaan, binnen de 6 uur, anders SONDEREN Blijvende retentie : 48 uur verblijfssonde * Hemorroiden Direkt ijs tegen / Scheriproct / zo nodig Daflon 3 x 2co/dag per os *Hemoglobine postpartum Hb < 7g% : transfusie overwegen, 1 eenheid packed cells doet Hb met ongeveer 1 g% stijgen, doel is ongeveer 10 g% te bereiken Hb tussen 7 en 10 g%: ijzer ( starten zodra patiënte stoelgang heeft gehad, constiperend effect van ijzerpreparaten, per dag kan een mens ongeveer 100 gram elementair ijzer opnemen, meer geven is dus zinloos) : Losferon 80 mg 1 per dag. Beperkte plaats voor intraveneus ijzer ( zie hoofdstuk anemie), verbetert weliswaar snel de hematologsiche bloedwaarden doch nevenwerkingen, hogere prijs en geen bewezen betere klinsiche uitkomst ( Devasenapthy 2013; Goonewardene 2012; Reveiz, 2011) Hb > 10 g%: geen therapie want geen probleem, traditioneel meegeven polyvitaminen (Omnibionta ), geen bewezen nut 141

142 Enkele problemen na partus of sectio Ogilvie syndroom of pseudoobstructie zie :2,5 mg Prostigmin in 100 ml fysiologisch over 1 uur, eventueel na 6 en 12 uur herhalen Mastitis: Symptomen: rubor calor tumor dolor. Beleid: Bij het prille begin kan warmtetherapie of infrarood worden toegepast. Eens een fulminante onsteking is ijs in loco beter. 1) Afkolven niet nodig; baby mag gevoed worden uit de zieke borst 2) Bij koorts Dafalgan tot 6 x 500 mg per os. Vermijdt NSAID aangezien deze de mogelijkheid van de polymorfonuclaieren om GAS uit te schakelen afremmen (RCOG guideline 64Bn 2102) 3) Antibioticumtherapie wordt gestart indien koorts of "uitgebreide" ontsteking, bv. Staphycid 4x500 mg, (nadien aanpassen aan antibiogram) gedurende 10 dagen. Het geven van antibiotica heeft pas zin wanneer de klachten na 24 uur conservatieve therapie niet opklaren en er is geen evidence om eender welk schema te verkeizen boven een ander (Spencer,2008; Jahanfar, 2013) aangezien het begin van de mastitis een inflammatie op melkpenetratie in het weefsel door gescheurde melkgangetjes is, pas daarna treedt bacteriele surinfectie, meestal met staphylococcen, op. Dan iets snellere resorptie met antibiotica ( Jahanfar, 2009) Bij een abces (fluctuatie, gelokaliseerd, bij twijfel echo) geldt de regel "ubi pus ibi evacua": ofwel herhaalde puncties ( al of niet onder echo) en spoelen met bvb isobetadine, ofwel incise en drainage, meestal onder lokale anestehsie ( Dixon, 2013) Indien toch besloten wordt de lactatie secundair te remmen wordt Dostinex 0,5 mg 's morgens en 's avonds gedurende 2 dagen gegeven, dit is 4 x ½ tablet. De baby wordt NIET besmet door de melk, kiemen zijn afkomstig van mond van baby en huid van moeder. Helpen met correcte techniek van aanleggen is fundamenteel Pijnbeleid PIJNBELEID PERPARTUM 1. Bad, massage, TLC en een goede vroedvrouw of een "doula" leidt tot minder foetale asfyxie, een snellere ontsluiting en een betere moeder-kind binding 2. CLEA: Erom enige minimale ontsluiting aan te nemen waaronder geen epidurale mag worden to is geen enkele reden egediend, bij zeer angstige patiënten mag een epidurale bij een eventuele inleiding ook VOOR de ballon of prepidil gegeven worden 3. Indien geen CLEA gewenst of mogelijk 100 mg Contramal IM of in Baxter IV voor te schrijven door gynecoloog; pijnstilling hiermee is matig, er zijn tot nu toe geen gevallen van neonatale respiratoire depressie beschreven (Bloor, 2012; Shetty; 2014), een alternatief is PCA remifentanil ( Liu, 2014) op te starten door anesthesist. 4.Buscopan IV kan ontsluiting versnellen en werkt enigszins pijnstillend ( Rohwer 2013). 142

143 een medicatie-vrij alternatief is de intradermale ( niet subcutane) injectie van steriel water (geen isotoon zout) ongeveer 2 cm onder en 1 cm mediaal van de spinae iliacae posteriores superiores met intradermaal naaldje tot een duidelijke papel ( ongeveer 0.1 ml), meestal 4 punten, 2 links en 2 rechts, Dit resulteert in significant minder pijn gedurende ongeveer een uur (Hutton et al, 2009; Derry 2012) 5. Nooit Dipidolor of Dolantine : neonatale ademdepressie 6. Het perpartale paracervicaal blok wordt bij een partus van een bvitaal kind in ons centrum niet gebruikt, de vroeger beschreven ernstige foeatle bradycardie komt weliswaar uiterst zelden voor doch de intensiteit en pijnstilling zijn inferieur aan epidruale anesthesie ( Dleth, 2006) Epidurale verdoving (met medewerking van Dr. Hilde Coppejans, anesthesie) Voor meer informatie naar patienten toe worden informatieavonden door de dienst anesthesiologie georganiseerd. Bij vermoeden van mogelijke problemen ( rugheelkunde, stollingsproblemen, vroeger complicaties) wordt ook bij een verwachte vaginale partus een 143

144 144 preanesthesie consult gepland, bij een geplande sectio wordt systematisch ene preanesthesieconsult afgesproken via Meer informatie krijgen patiënten via de brochure U wordt geopereerd: hoe verloopt een verdoving Patienten dienen voor een epidurale onderstaande informed consent te tekenen. PLAATSEN EPIDURALE CATHETER Een epidurale kan op elk moment van de arbeid geplaatst worden, er is niet een bepaalde minimale ontsluiting die bereikt moet zijn, het moment van de epidurale heeft geen enkele invloed op de evolutie en het risico op keizersnede of vaginale kunstverlossing (Wassen etal, 2011). Enkel indien de partus werkelijk binnen de 30 tot 60 minuten verwacht wordt, heeft een epidurale geen zin meer, ondersteuning, TLC, eventueel 1 ampulle Buscopan IV kan dan nog overwogen worden. De richtlijnen van de BARA (Belgian Association for Regional Anesthesia) worden gevolgd. Steeds met infuus en goede uitwendige of inwendige STAN bij voorkeur) cardiotocografie. Voorbereiding bij patiënte - Thrombocyten moeten eerst gekend zijn; volledige stolling (APTT en PTT) is niet nodig - Waakinfuus (fysiologisch of Plasmalyt A, geen glucose) * voor vaginale partus GEEN oplaaddosis * voor sectio 1 liter Plasmalyt. Beter zonder infuus naar OK in OK prikken we en geven volulyte - Patiënten die naar OK worden gebracht voor (secundaire) SC als ze al epidurale catheter hebben : * linker zijlig * stop epidurale pomp * infuuspomp, eventueel Tractocil als acute tocolyse ( zie 7.1.3) *Er gaat een CTG toestel mee indien minste vermoeden van foetaal probleem of de sectio niet onmiddellijk kan doorgaan Benodigdheden: - steriele set: ontsmettingsset compressen naald en mandrin spuit 2 cc en spuit 20 cc recipiënt roze, blauwe en groene naald 144

145 145 steriële doek filter catheter - aangeven: handschoenen Linisol 1% in recipient doen 20 cc fysiologisch durasaf e of perisafe set penfix catheterfixation B Brown brede kleefpleister Werkwijze: - de patiënte in linkerzijlig en plat op de rand van het bed leggen, waarbij zij een bolle rug maakt (de knieën optrekken en de kin op de borstkas brengen) of zittend met bolle rug - handschoenen aanbieden aan anesthesist - set openen - durasafe of perisafe aanbieden - hibitane in alcohol in recipiënt doen VV ontsmet de patiënte haar rug - fysiologisch in recipiënt doen - Linisol 1% - Men plaatst een steriele afdekdoek. Hij geeft de lokale verdoving en plaatst de naald. - Na het verwijderen van de mandrin wordt met fysiologisch de epidurale ruimte opgezocht en de catheter opgeschoven en op zijn plaats gebracht - De naald wordt verwijderd en de catheter blijft op zijn plaats zitten - Afplakken catheter naar zijkant rug - Patiënte terug in ruglig leggen - De dokter dient een testdosis toe - De patiënte moet minimum 15 min op de rug blijven liggen - De bloeddruk moet diverse malen gecontroleerd worden - Continue inwendige monitoring (afhankelijk van de gynaecoloog) - Er kan een PCA-pomp geïnstalleerd worden zodat de patiënte kan bijduwen als ze pijn heeft - Indien ze geen pomp heeft, komt de anesthesist bijspuiten bij pijn Risico s: - plotse bloeddrukval bij de moeder, met als gevolg O² toevoervermindering bij baby (daarom moet er een ampulle ephedrine binnen handbereik zijn voor de moeder) - foetale bradycardie na starten van epidurale verdoving kan ook veroorzaakt zijn door hypertonie, treedt meestal na een 20-tal minuten op sneller bij spinale injectie - in beide gevallen (maternele hypotensie, uteriene hypertonie) kan het probleem opgelost worden door Tractocile acute tocolyse toe te dienen ( zie afzonderlijk schema) - Total spinal: na accidenteel inspuiten van grote hoeveelheid lokaal anestheticum in de spinale ruimte ipv in de epidurale ruimte: cardiaal: bradycardie + hypotensie: 145

146 146 R/Efedrine tot adrenaline respiraties: ademhalingsstop: R/02 geven tot eventueel beademen -Veelal is dit voor moeder en foetus een voorbijgaand en onschuldig fenomeen - kans op blijvende hoofdpijn en nekpijn door het accidenteel aanprikken van dura met lekkage van lumbaal vocht (te behandelen door plat te liggen + caffeïne, cola of koffie te drinken of een bloedpatch (min. 24 u wachten)) - vrouwen die onder epidurale bevallen hebben NIET meeer lage rugpijn postpartum dan vrouwen die zonder epidurale bevallen ( Anim-Samouah 2013) PARTUS onder EPIDURALE Een epidurale vroeg of laat in de ontsluiyingsfase maakt geen verschil voor wat de invloed op keizersnede en vaginale kunstverlossing betreft ( Wassen, 2011)Een epidurale anesthesie volledig laten uitwerken voor men de parturiente laat persen is een zinloos gedrag dat het gunstige effect van de epidurale te niet doet. De epidurale verdoving moet toelaten het voorliggende deel rustig te laten indalen met maximale ontspanning van de bekkenbodem zodat het aktieve persen kan beperkt worden. Epidurale heeft geen invloed op het aantal secundaire sectios, echter treedt wel een stijging op van het aantal vaginale kunstverlossing: ongeveer 1 instrumentele vaginale partus meer per 20 epidurales (Anim-Somuah, 2011). Epidurale remt de fysiologische stijging van de oxytocineproductie bij volledige ontsluiting (Ferguson reflex) zodat stimulatie met oxytocine tijdens de tweede fase van de arbeid of het verhogen van de dosis op dat moment laagdrempleig kan gebeuren, het is echter niet aangetoond dat dit het aantal vaginale kunstverlossingen doet dalen ( Costley, 2013). Evenmin is het beste doseringsschema voor oxytocine in deze context bekend ( Kenyon, 2013). Om het aantal kuntsverlossingen niet artificieel op te drijven is het mogelijk aan te raden 1 tot 2 uur te wachten bij volledige ontsluiting onder epidurale om de indaling op deze wijze optimaal te laten evolueren, dus niet de foute reflex: volledig = persen. Er is geen enkel argument om een bepaalde positie ( liggend, zitttend ) te verkeizen bij vrouwen die bevallen onder epdiurale verdoving, de houding waarin de vrouw zich het beste voelt is ook de beste ( Kemp, 2013) RICHTLIJNEN MBT PCA TIJDENS VAGINALE PARTUS. 1. De PCA pomp laat het initiatief aan de patient en speelt in op het feit dat sommige patiënten een pijndrempel hebben welke veel hoger of lager ligt dan die van andere patiënten. Bovendien wordt de wachttijd uitgeschakeld die nodig is om de anesthesioloog te bereiken, vooral om hem tijdig ter plekke te krijgen. Indien een patiënte met PCA blijft klagen van pijn, dient onverwijld de anesthesist verwittigd te worden. Meer duwen op het knopje is dan niet langer zinvol, cave : solutio, uterusruptuur! 2. Indien beslist wordt om patiënte een houdingswissel op te dringen dient de anesthesist ook hiervan op de hoogte te worden gebracht. Patiënt zal dan instructies krijgen wat te doen indien pijn erger wordt. In het extreme geval zal overgeschakeld worden op bolusinjectie waarbij de houding slechts tijdens de eerste 10 min. belangrijk is (bv. een patiënt die in zittende houding bijduwt bij terugopkomende pijn, zal geen analgesie ondervinden doch enkel klagen van enorm 146

147 147 voze en lamme onderbenen en zitvlak, hetgeen niet erg zal geapprecieerd worden tijdens de uitdrijving). 3.Een patiënte met PCA vereist 1 check-up per uur. Elk probleem (onvoldoende pijnstilling, BD problemen, motorische uitval,...) noodzaakt contact met de anesthesioloog. Gevoelsuitval hoger dan 1 hand boven de navel dient gecorrigeerd te worden. Dit niveau kan op eenvoudige wijze door de vroedvrouw vastgesteld worden. 147

148 Postoperatieve richtlijnen bij locoregionale anesthesie Bij problemen : anesthesist van wacht : Wanneer de patienten na de ingreep terug in hun bed worden gelegd positioneert men ze steeds in half-zittende houding met het bed in lichte Trendelenburg en de voeten vrij. Zo verkrijgt men een goede veneuse retour en verhindert men drukletsels van de tenen. 2 Alhoewel bijwerkingen met de momenteel gebruikte dosissen tot een minimum zijn herleid moet men er steeds op bedacht zijn : - door sympatische blokkade van hart en bloedvaten is er een veralgemeende vasodilatatie en bradycardie die zich klinisch uit in hypotensie - door verhoogde gastro-intestinale peristaltiek is er soms neiging tot nausea en braken - een geinhibeerde blaasmotoriek is soms de oorzaak van urineretentie met vaak vage maar zeer hardnekkige klachten van abdominale pijn blaassonde postsectio voor duur van epidurale. - recuperatie van een epidurale of spinale anesthesie is individueel zeer verschillend. De gemiddelde duur schommelt tussen de 1 à 4 h na inspuiting afhankelijk van de gebruikte produkten. Bij zeer trage of helemaal geen of opnieuw instellen van een blok (hematoom?) recuperatie moet steeds de dienst anaesthesie worden verwittigd. - in de klassiek gebruikte epidurale bereiding voor post operatieve pijnstilling is ook een morfinomimeticum verwerkt (Sufentanil ). Dit kan bij bepaalde patiënten oorzaak zijn van jeuk. Soms worden de patiënten er slaperig van en in een zeldzaam geval kan het aanleiding geven tot respiratoire depressie. Bij een ademhalingsfrequentie van minder dan 8/min moet steeds een anaesthesist worden gecontacteerd. 3. Elke patiënte die voor de eerste maal recht komt, moet worden bijgestaan door een verpleegkundige gezien de motorische coördinatie niet steeds volledig hersteld is. 4. Een epidurale of spinale catheter moet minstens één maal per dag worden gecontroleerd. Daarbij moet vooral gelet worden op het verband, of de catheter zelf niet verschoven is, of er geen bloed in de catheter aanwezig is een vooral ook of de anti bacteriële filter nog stevig bevestigd is op de catheter. Loskoppelen en manipuleren van de catheter moet worden vermeden. Om direkte tractie op de catheter te vermijden is het veilig de anti bacteriele filter vast te plakken op het lichaam van de patient er echter steeds voor zorgend dat er nog makkelijk kan ingespoten worden. 5. Elke patient die een spinale of epidurale catheter heeft is voorzien van een IV toegangsweg. Deze IV lijn mag onder geen enkele voorwaarde worden verwijderd tot zolang de epidurale catheter zit. Zo het infuus om een of andere reden sneuvelt moet onmiddellijk een nieuw worden gestoken. 6 een epidurale catheter na SC wordt enkel verwijderd indien het aantal thrombocyten bekend is ook voor normale = geplande sectio. Thr > geen probleem Thr < anaesthesist bellen Een epidurale catheter mag pas verwijderd worden 12 u na toediening van Clexane meer dan 4 uur voor de volgende dosis. Dus als Clexane om 20u wordt toegediend moet de catheter tussen 08 en 16 u verwijderd worden. Cardio aspirine en Asaflow zijn geen contra indicatie voor het plaatsen van een epidurale catheter. 148

149 Een epidurale na sectio wordt niet eerder dan na 24 uur verwijderd PIJNMEDICATIE NA SECTIO BIJ PATIENTE ZONDER PCA POMP Indien de pijn terugkomt of indien patiente geen epidurale catheter ( meer ) heeft NRS < 3 niet tenzij patiënt erom vraagt NRS tussen 3 en 5: Perfusalgan 1 g IV NRS hoger dan : idem mg Contramal ( ook bij borstvoeding) + Litican 50mg De maximum dosis Perfusalgan is 6 gram per dag. Indien een tweede toediening nodig is binnen de zes uur wordt overgeschakeld op een routinematige toediening van 4 x 1 g Perfusalgan. Indien nog onvoldoende zal 100 mg Contramal apart toegediend worden (IV via infuusje (500 ml fysiologisch + 3x100mg contramal over 24 uur) of IM) Eventueel kan op ivpca overgeschakeld worden indien een interval van 4-6 uren niet gehaald wordt. Contramal kan bij borstvoeding ( Bloor, 2012). Indien de pijn blijft (NRS >=4) kan morfine 5 mg subcutaan worden toegediend. Dan moet wel de eerstvolgende afgekolfde melk worden weggegooid. Morfine wordt maximaal 4 x per dag toegediend. Na 12 uur mag 30mg Taradyl ( ketorolac trometamol 10 mg IV) of Tilcotil ( tenoxicam 20 mg per os)(vanaf 60kg en >): geen asthma, geen maagzweren = voorwaarden, gegeven worden ( indien score > 5 geregistreerd wordt). Eventueel te herhalen na 24 uur. Ketorolac wordt als compatiebel met borstvoeding aanzien ( American Academy of Pediatrics 2001), over tenoxicam bestaan geen gegevens en we geven dit bij voorkeur niet bij borstvoeding. Bij braken zal de sequentie er als volgt uitzien: 2 ampullen Litican (50 mg in klein infuus over 20 minuten laten inlopen) 0.5 ml Droperidol 4mg Zofran INDIEN PATIENTE EEN PCA POMP HEEFT Subemix 0.06% basal rate 4ml/h on demand doses van 3 ml om de 10 minuten. Indien patient nog pijn heeft, eerst zien of pomp functioneert, patiënt PCA begrijpt en er op een efficiënt manier van gebruik maakt. Zo niet: heruitleggen; eventueel zelf 1 of meerdere boli geven. Indien maximaal verbruik per uur, eventueel de settings aanpassen, Perfusalgan (+ eventueel Tilcotil ) bijgeven. Indien onvoldoende effect, stop PCA en schema zonder PCA pomp volgen. 149

150 150 Jeuk Jeuk onder epidurale na sectio : 0.2 mg Narcan, indien niet voldoende 1 ml Diprivan + epiduraal mengsel vervangen door naropin 2mg/cc Pijnmedicatie postpartum Bij BV en FV zelfde schema Naweeën: 1. Dafalgan 1 gr in 1 keer per os zo nodig te herhalen na 4-6 uur Epi / ruptuur/ perineum pijnlijk: Dafalgan 1 gram cfr supra; ijscondooms zo onvoldoende effect(nrs blijft > 3) Ibuprofen 400 mg tot 3 per dag. Latere thuiszorg: bij flesvoeding kan ook Apranax 550 ( naproxen, maximaal 2 per dag), bij voorkeur geen naproxen bij borstvoeding, casuistische beschreven risico op neonatale bloedingen(davanzo 2014) Haemorrhoïden: - Sheriproct (3-4x/dag)+ Movicol (1 tot 3 zakjes/dag) - Venotropica ( daflon, Ven Detrx etc) zijn niet bewezen nuttige en er zijn gegevens over de veiligheidd bij borstvoeding - Ibuprofen 400 mg 3 x 1 tablet /dag - Bij graad 4 ( niet reponeerbaar ten gevolge van strangulatie: isosorbidedinitraat 1% crème eerst uitwendig daarna ook inwendig 6x daags tot 4 weken postpartum) - Acute getromboseerde hemorroiden: thrombectomie Stuwing: 1. Warmte Dafalgan 1 gr in 1 keer, zo nodig te herhalen na 6 uur Dafalgan 500 mg is kortwerkend en koortswerend maar te weinig pijnstillend. Denk bij hoofdpijn na CLEA aan durale lek: contacteer anaesthesist 7.3 Episiotomie en totaalruptuur NOOIT mediane episiotomie: geen enkel voordeel en verhoogt risico op totaalruptuur Techniek mediolaterale episiotomie: Zie Dör, Jacquemyn et al. Obstetrische interventies 150

151 151 Eerste gradsruptuur hechten indien de randen niet spontaan tegen elkaar vallen: snellere heling (NICE 2014), tweede graads steeds hechten, huid hachten is nig bij epi nog bij tweedegraads nodig indien de randen mooi tegen elkaar liggen, anders contiune resorbeerbare subcuticulaire hechting. Vagina an spielraag steeds met resorbeerbare draad, continu zonder locken. Indeling rupturen volgens Sultan ( RCOG green top guideline no 29): Eerste graad : enkel perineale huid Tweede graad perineale spieren zonder aarssfincter Derde graad: inclusief anale sfincter complex 3a: minder dan 50% van de dikte van de externe anale sfincter 3b meer dan 50 % van de externe anale sfincter 3c zowel externe als interne anale sfincter Vierde graad: extrene ne interne anale sfincter en anaal epitheel Hechting van totaal ruptuur: zie Obstetrische interventies De ingreep gebeurt op operatiekamer onder goede locoregioanle of algemene anesthesie. Draad Vicril 3-0 en 2-0 Enkele hechtingen over epitheel van binnen naar buiten en de knoop naar het anaal kanaal toes Interne anale sfincter identificeren (enigszins witter van kleur) hechten met kruishechtingen Externe anale sfincter ( wat meer rood van kleur) hecten met afzonderlijke kruishechtingen 2 tot 4, geen verschil of men end to end of overlappend hecht. Antibioticum profylaxe: 2 gram cefazoline bij begin anesthesie, GEEN antibiotica verderzetten daarna ( Buppasiri; 2010) Laxativa aanbevolen: Movicol gedurende 10 dagen, 3 per dag aan te passen aan consistentie stoelgang ( Fernando, 2007) Ontslag kan na eerste stoelgang Bij problemen; endoanale echo Prognose: % van de totaalrupturen is na 12 maanden symptoomvrij Advies naar volgende zwangerschap: -verhoogd risico toename symptomen anale incontinentie indien vaginale partus - geen preventieve episiotomie -indien op endoanale echo persisterend letsel of bij gestoorde manometrie of symtomen van anale incontinentie : biedt sectio aan. Bij asymitomatische vrouwen met normale endoanale echo is vaginale partus standaardbeleid met enkel episiotomie als zich perpartum een indicatie voordoet. 151

152 152 8 Stoornissen in foetale groei en ontwikkeling 8.1 Intra uteriene groeiretardatie (IUGR) Operationele definitie AC< P10 ( beter dan EFW < P10), deze definitie mist sensitiviteit omdat de foetus die zijn groeipotentieel niet bereikt maar alsnog boven het tiende percentiel ligt niet wordt ontdekt Diagnose Zelfs met systematische derdetrimesterechografie worden de meeste SGA niet ontdekt.prenatale identificatie van de te kleine baby leidt tot een vermindering van doodgeboorte, perinatale hersenschade en ernstige intrapartum foetale nood (Figueras 2014). In de flow chart wordt een overzicht gegeven van het beleid Onderscheid IUGR en constitutioneel SGA: Algemeen gaat IUGR gepaard met tekens van foetale aanpassing aan ondervoeding en hypoxie, zichtbaar bij Doppleronderzoek als hemodynamische herverdeling naar de meest cruciale organen, echte IUGR gaat met een sterk verhoogd risico op PE gepaard en met een slechtere perinatale uitkomst, reden om zodra longrijpheid is bereikt de zwangerschap te beeindigen. SGA daarentegen toont dergelijke aanpassingen niet en heeft geen verhoogde perinatale risicos, zodat vroegtijdige partus geen voordeel biedt. Er bestaat niet één enkele test die IUGR en constitutionele SGA onderscheidt, mogelijkheden om beide te onderscheiden: -Doppler arteria umbilicalis: een verhoogde PI of afwezige/omgekeerde diastolische flow in de arteria umbilicalis detecteert enkel de gevallen met ernstige placentaire aantasting, dus vooral de eaarly onset IUGR en mist bijna alle late-onset IUGR. Een afwijkende umbilcale Doppler wijst op ernstige ziekte, een normale stroom sluit ziekte niet uit. -de Doppler cerebroplacentaire ratio ( CPR): de verhouding PI arteria cerebri media/ PI arteria umbilicalis is meer sensitief voor de detectie van foetale hypoxie dan elk bloedvat afzonderlijk en correleert beter met de uitkomst -Doppler arteria uterina: bij een normale umbilicale stroom en gestoorde uterine stroom is bij een foetus beneden P10 de prognose slechter dan bij normale uterine stroom -EFW < P3 gaat met zeer sterke stijging van risico voor slechte perinatale uitkomst gepaard -momenteel bieden (Figueras 2014) maternele serum merkers ( angiogenetische factoren) geen meerwaarde in de diagnose en het onderscheid Follow up onderzoeken De figuur geeft de fysiopathologische sequentie in de tijd van de hieronder besproken merkers weer 152

153 Herhalen na 2 weken Inductie van arbeid Electieve keizersnede 153 Herhalen na 12-24u Stadium IV: DV afwezig/omgekeerde EDV (persisterend met 12u tussen) of pathologisch CTG (gereduceerde STV of deceleratie patroon) Ja Nee 26 weken Ja Nee Herhalen na 12-24u Stadium III: DV pulsatie index > 95e percentiel of UA omgekeerde EDV (beiden persisterend met 12u tussen) Ja Nee 30 weken Ja Nee Herhalen na 2-3 dagen Stadium II: UA afwezige EDV of Aci omgekeerde diastolische snelheden (beiden persisterend met 12u tussen) Ja Nee 34 weken Ja Nee Herhalen na 1 week Stadium I: EFW < 3e percentiel of CPR < 5e percentiel of MCA pulsatie index < 5e percentiel (beiden persisterend met 12u tussen) of gemiddelde UtA pulsatie index > 95e percentiel Ja Nee 37 weken Ja Nee Nee SGA: 40 weken Ja Fig. Stadium-gebaseerd beslissingsalgoritme voor de aanpak van FGR (zie tekst voor afkortingen). - morfologie scan, eventueel amniocentese voor genetisch onderzoek om onderliggende afwijkingen op te sporen (zeker indien < p5) en TORCHES screening Een praktisch algoritme om bevalling en beleid te timen wordt gevonden op: - dagelijksctg ( eventueel 2 tot 3 keer) : conventioneel CTG zonder computer interpretatie vermindert de perinatale sterfte bij hoogrisicozwangeren niet en heeft 50 % valspositieven. Een preterminaal tracé of spontane deceleraties zijn zeer laattijdige tekens. Computer CTG (Dawes Redman) met als belangrijkste predictor de kortetermijnvariabiliteit (STV) toont een sterk verband met foetale acidose en ernstige hypoxie sterk te vergelijken met de DV. De eenvoudige dagelijske toepassing biedt het voordeel niet operator afhankelijk te zijn. - wekelijks biofysisch profiel : een hoog percentage valspositieven ( 50%) en valsnegatieven ( indien BFP > 6, 23%) beperkt de waarde, meta analyse heeft geen enkel voordeel van BFP bij hoogrisico zwangeren aangetoond, er is geen plaats meer voor dit onderzoek indien Dopplers en computerctg ter beschikking staan. -Amniotic fluid index AFI: een chronische merker die op geen enkele maniet verder het beleid beinvloedt - A umbilicalis: volgen van de UA PI heeft bewezen de foetale uitkomst te verbeteren en de perinatale sterfte met 29 % te doen dalen.deterioratie en evolutie naar ARED treedt ongeveer 1 week voor acuut falen op, vanaf 30 weken is het risico op fetale sterfte ij ARED groter dan enig welk risico gebonden aan vroeggeboortte en is bij ARED beeindigen van de zwangerschap aangewezen. 153

154 154 -A cerebri media: toont cerebrale vasodilatatie aan als merker van hypoxie.er bestaat een verband tussen aan afwijkende ACM PI en slechte perinatale en neurlogische uitkomst doch het is niet aangetoond dat vroegtijdig beeeindigen van de zwangerschap in deze gevallen tot een betere uitkomst leidt.een geisoleerde ACM PI daling zonder afwijkingen op UA PI of CTg is geen reden tot beeeindgen bij IUGR. - CPR: vooral diagnistische waarde cfr supra, in follow up geen meerwaarde - ductus venosus Doppler is de sterkste enkelvoudige Doppler parameter om bij IUGR op korte termijn IUVD te voorspellen. Afwezige tot omgekeerde stroom tijdens de atriale contractie (omgekeerde a golf) is sterk geassocieerd met perinatale sterfte, onafhankelijk van de zwangerschapsduur ( risico %!) en is dus een indicatie tot beeeindigen zodra corticosteroiden ingewerkt zijn.een DV PI boven 95% percentiel gaat met een verhoogd risico gepaard maar onvoldoende om de zwangerschap dan reeds af te breken. Een afwijkende DV gaat in ongeveer 50 % van de gevallen verschijnen enkele dagen voor verlies van short term variabiliteit in het computerctg. Timing van de bevalling gebaseerd op DV kan mogelijk met betere neuroontwikkeling op 2 jaar gepaard gaan ( TRUFFLE studie) [10] -vena umbilicalis pulsaties,( cave pulsaties in de vena umbilicalis die tijdens de systole optreden wijzen op navelstrengcompressie of een knoop niet op hartdecompensatie) wijzen op fetale cardiale decompensatie en zijn een quasi terminaal teken -Doppler van de aorta isthmus: deze reflecteert de balans tussen de impedantie van de hersenen en de sysetmische vaten, reverse flow in de aortaisthmus is een teken van verregaande verslechtering. Veelal gaat reverse aortaisthmus Doppler afwijkingen in de DV 1 week vooraf. De plaast van deze meting is nog niet duidelijk. -Een gestegen weerstandsindex of notching van de arteria uterina wijst enkel op getoorde placentaire perfusie als etiologsiche factor van de IUGR maar heeft geen enkele waarde in de bewaking van de foetus. -wekelijks echoscopische biometrie: BPD, HC, AC, FL en berekening geschat foetaal gewicht. Uitzetten op curve, aandacht geven dat geschat foetaal gewicht steeds met zelfde formule wordt berekend met hoofd en buikomtrek op dezelfde wijze gemeten. Gebruik van ellips of van 2 diameters verschilt 5%. Een foetus die zijn pecrentiel volgt is vaak constitutioneel klein ( kijk naar ouders small but happy ) en is vaak niet ziek. - trappelkaart heeft geen bewezen ibvloed op de uitkomst - bloedname wekelijks "Hypertensiebatterij" : -lever- (SGOT, SGPT, LDH) nier- ( creatinine, ureum, unrinezuur)testen, - hemoglobine en bloedplaatjes - inclusief proteinurie op 24 uursurine; - trombofilietesten: antithrombine III, Proteine S, Proteine C, prothrombinemutatie, homocysteine, factor V Leiden ( geactiveerde proteine C rsistentie), beta2 microglobuline - antifosfolipidentesten: anticardiolipines, lupus anticoagulans, anti-β-2-microglobulineantistoffen - TORCHES eenmalig zie hoger Therapie en moment van beeindigen Bij constitutionele SGA, na uitsluiten van infecties en genetische redenen en met per definitie normale doppler: - Om de 2 weken Doppler herhalen en groeiparameters meten 154

155 inductie op weken lijkt optimaal te zijn indien geen fetale nood en leidt tot de laagste perinatale ( intrauterine en postnatale ) sterfte, beneden 27 weken en vanaf 40 weken is de uitkomst minder goed [11] - Bij twijfel: gebruik eerst enkel Foley catheter zonder prostaglandines om risico op hyperstimulatie te verminderen Bij IUGR kan het schema zoals voorgesteld doorfigueras en Gratacos gebruikt worden ( Figueras 2014) met een indeling in 4 stadia van IUGR: Geen enkele behandeling van IUGR buiten beeindigen van de zwangerschap heeft tot nu toe de prognose verbeterd. Men dient de risicos van intrauterine schade af te wegeen tegen die van prematuriteit. De uitkomst van de vroege IUGR fetus is aanzienlijk meer somber dan die vande normaal gegroeide (Visser 2014, TRUFFLE trial Lees 2013)). indien partus verwacht wordt < 39 weken : Celestone ; de foetus met IUGR heeft geen versnelde longrijping en lijdt even frequent als de AGA foetus aan RDS, aan amniocentese om longrijpheid te bepalen biedt geen meerwaarde. -opstarten magnesium als foetale neuroprotectie indien partus < 32 weken wordt verwacht ( schema zie preterme arbeid) - alsnog opstarten van acetylsalicylzuur is zinloos ( Bujold et al, 2010) - tijdig induceren in overleg met neonatologen; een cardiotocogram dat wijst op hypoxie is een indicatie voor sectio en niet voor een inductie - Groeistop na 34 weken : zwangerschap beëindigen - Empirische therapie : Ofwel: NO-donoren bvb Minitran 10 transcutaan (20 op 24 uur om tachyfylaxis tegen te gaan ) Bij ernstige nevenwerkingen met hoofdpijn 1 dag wel en 1 dag geen klever ; dit verbetert de foetoplacentaire circulatie en men kan een toename van de amniotic fluid index vaststellen, de weerstand in de arteria umbilicalis zal dalen.een NO donor kan dus als een secundaire profylaxe bij IUGR gezien worden alhoewel gerandomiseerd onderzoek hiernaar schaars is.[12, 13]. L-arginine in orale toediening gebruikt als NO donor blijkt bij IUGR niet effectief te zijn.[14] Ofwel: SIldenafil 3*25 mg per os per dag, leidt mogelijk tot een hoger geoortegewicht en verbetert eveneens de doppler gemeten uterplacentaire perfusie, de beschikbare onderzoeken zijn echter kleinschalig.[15-18]. Tegen 2019 zullen de resultaten van de Nederlandse STRIDER trial ( sildenafil therapy in dismal prognosis early onset Fetal grwoth restriction bekend zijn.[19] correcte voeding voor de moeder voorzien Er zijn geen algemene richtlijnen te geven, praktisch kan onderstaande helpen ( Grivell, 2009) - Kortetermijnvariabiliteit < 3 ms = > 90% acidose = best beëindigen; - Doppler arteria uterina = enkel een predictie, kan dus enkel de intensiteit van de prenatale 155

156 156 controles doen toenemen, geen waarde bij bepalen van de ernst - afwezige of omgekeerde stroom (absent or reversed flow ARED) in de arteria umbilicalis wijst op een beperking van de placentaire functie maar is geen maat van de weerslag hiervan op de foetus ; ARED betekent dus zeer strikte controle bvb opname en dagelijks drie keer CTG tevens ten minste wekelijks biofysisch profiel en dopplers van arteria cerebri media en ductus venosus ( frequentie afhankelijk van vorig resultaat), - wanneer de ratio PI arteria cerebri media/ PI arteria umbilicalis > 1 wordt is er sprake van cerebrale vasodilatatie als teken van hypoxie: na 34 weken kan dit een argument zijn om de zwangerschap te beëindigen, vroeger in de zwangerschap kan men opteren nog te wachten en zeer strikt te bewaken met dagelijks biofysisch profiel en dopplermetingen van de ductus venosus, - wanneer echter de a-golf van de ductus venosus (zie figuur) sterk daalt of negativeert is er sprake van acidose en verdient het de voorkeur de zwangerschap te beëindigen. Pulsaties in de vena umbilicalis hebben dezelfde betekenis maar zijn minder goed reproduceerbaar. - Vanaf 28 weken kan men stellen dat de uitkomst mogelijk beter is na partus/sectio bij gestoorde ductus venosus dan met af wachten (Chalubinski 2012) 156

157 157 DV pulsatility index for veins (naar Hecher, Campbell, UOG, 1994; 4: 381) 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, P50 P5 P95 157

158 158 FLOWCHART FGR op echo biometrie (< 10 e percentiel) Geen malformatie/aneuploïdie UA REDV Umbilicale Doppler Primaire test: wekelijks UA REDV 34 weken Bevallen Foetale testen Geruststelling < 34 weken Verzekeren Continueer bewaking Dagelijks BPD Een van de volgende: UA Doppler * REDV Steroïden * Omineuze FHR, STV < 3ms Foetaal veneus * BPD <4 Doppler * Oligohydramnios Bevallen > 37 weken * UV pulsaties * DV/IVC omgekeerde A golf Figuur 3 FGR : management guideline flowchart. Op basis van het beste beschikbare bewijs gebruikt de hier grafisch weergegeven aanpak de umbilicale arterie (UA). Doppler sonografie als het primaire bewakingsinstrument, aangevuld met het biofysische profiel (BPP) en andere foetale monitoring modaliteiten. ADEV indiceert absent end-diastolic flow ; DV, ductus venosus ; IVC, inferior vena cava ; REDV, reversed end-diastolic flow ; UV, umbilical vein. STV : short term variation according to Dawes-Reedman Peripartum en beleid naar volgende zwangerschap Na partus ( sectio) steeds placenta verzenden voor histopathologie, tevens stukje placenta in fysiologsich water verzenden voor genetisch onderzoek naar placentiar mosaicisme. Herhalingsrisico in volgende zwangerschap hangt af van onderliggende pathologie: antifosfolipiden, thrombofilie, genetische aandoening, overmatig roken.. dit alles vergt een specifieke aanpak per pathologie. Indien geen onderliggende pathologie is het heralingsrisico in een volgende zwangerschap beperkt, nauwelijks verhoogd in vergelijking met de algemene populatie, adviseer een goede start: -preconceptioneel ideale body mass index -stoppen met roken -gezonde gevarieerde voeding -klassiek ( 4 tot 6 mg) foliumzuurprofylaxe -systematisch acetylsalicylzuur is niet effectief in de preventie van IUGR indien deze in de vorige zwangerschap niet gepaard ging met preeclampsie (Bujold 2010) -op 12 en 20 weken doppler Arteria uterina, heeft wel een voorspellende waarde paar geen invloed op zwangerschapsuitkomst (Stampalija, 2010), de bij preeclampsie besproken serummerkers hebben geen waarde bij IUGR zonder preeclampsie. 158

159 Intra uteriene vruchtdood en zwangerschapsafbreking - In het UZA gebeurt geen afbreking zonder schriftelijke gegevens over de motivatie en vanaf 18weken indiening bij ethische commissie Wanneer welke techniek? Tot 9 weken kan medicamenteus : 3 tabletten van 200mg Mifegyne per os, onder toezicht op de raadpleging en na invullen van de mifegyne artsenverklaring in drievoud ; 36 tot 48 uur later Cytotec 2 tabletten van 200 mg oraal ( kan patiente thuis nemen). Met dit schema moeten patienten gewaarschuwd worden dat de bloeding thuis optreedt: 3% expulseert voor de cytotec wordt genomen, 60% binnen de 4 uur na cytotec inname. Expliciet vermelden en noteren in dossiers dat dan de beslissing tot beëindigen definitief is wegens teratogeen risico van Cytotec (Möbius sequentie: gezichtsverlamming, craniofaciale afwijkingen, lidmaatafwijkingen). Na 1 week ziet men patiente terug voor controle echo en indien op echo beeld van volledige expulsie controle HCG. Indien geen expulsie ofwel procedure herhalen, ofwel insturen voor curettage. Curettage : tot en met 12 weken, afhankelijk van status cervix uteri ( reeds spontaan bloedend versus blighted ovum met stugge cervix) al of niet 2 tabletten Cytotec per os de avond tevoren ofwel 1 ttablet Mifegyne 36 tot 18 uur teevoren. Uitzonderlijk kan curettage op latere termijn. Bij afbreking (TOP: termination of pregnancy) vanaf 18 weken eerst foetocide, intracardiaal KCl onder echografie Tot 28 weken medicamenteus, schema zie , na 28 weken inductie zoals a terme zie 2.4, natuurlijk zonder foetale bewaking Verloop Curettage Preoperatief De ingreep kan gebeuren onder paracervicaal blok (Ubestesine 4%, cave toxische dosis voor persoon van 70kg = 7 ampullen), locoregionale anesthesie of algemene anesthesie. Bij locoregionale of algemene anesthesie wordt een preanesthesie consultatie gepland via telefoonnummer 03/ De ingreep wordt gepland in daghospitaal. Afhankelijk van de situatie van patiënte wordt de voorziene werkonbekwaamheid 1 tot 7 dagen. Preoperatief dient de bloedgroep en resusfactor van patiënte gekend te zijn. Peroperatief 159

160 160 Anesthesie - ½ L plasmalyte - EKG bloeddruk saturatie - Larynxmasker - Eenmalige sondage gebeurd door chirurg - Indien locoregionale anesthesie zie afzonderlijk beleid - Indien paracervicaal blok linisol 1% 2x10cc of ubisteine Houding - Gynaecologische houding steensnede ligging Ontsmetten - Pubis tot halverwege de dijen en vaginaal met Isobetadine dermicum Materiaal - Curettage linnenset = uro-gynaeco pakket 3M - Handschoenen - Bij zuigcurettage: zuigslang met tussenstuk, aspiratiezak met wit zakje monteren in zuiger (utility OK5) en maat van curette vragen aan chirurg (8, 10 of 12) Instrumenten - Curettageset Verband - Maandverband en broekje Aandacht - Voor histopathologisch onderzoek bij diagnostische curettage 2 potjes met NF-4 cervix en corpus - Bij miskraam 1 potje met NF-4 160

161 161 - Indien ook chromosomaal onderzoek wordt aangevraagd bij miskraam potje met fysiologisch vocht, contact opnemen met genetica via nummer 03/ om het staal aan het labo te bezorgen. s Nachts en in weekend: s morgens bellen, staal NIET in koelkast zetten. Dan ook EDTA tube afnemen bij patiënte, moet met potje mee naar genetica. Beschrijving ingreep - Afdekken - inbrengen speculum - eventueel herdesinfecteren vagina en portio met Isobetadine dermicum op een gemonteerde tampon - aanhaken portio voorlip met pozziklem - opvang doekje in intravaginaal of in commissura posterior om weefselfragmenten op te vangen - cervixcurettage met scherpe curette - bepalen van de sondelengte van het cavum uteri - oprekken van het cervicaal kanaal met hegarstiften tot corpuscurettage met scherpe curette - verwijderen van pozziklem - doekje met materiaal om naar pathologie op te sturen en speculum - in geval van een zuigcurettage: o wordt de dilatatie aangepast aan de zwangerschapsduur o wordt de dilatatie tot hetzelfde nummer als de zuigcurette die gebruikt zal worden, uitgevoerd o er gebeurt geen cervixcurettage o er gebeurt geen bepalen van de uteruslengte o voorzichtig wordt de zuigcurette in het cavum uteri ingebracht en wordt onder constant zuigende beweging voor- en achterwaarts bewogen en tegelijkertijd wordt een volledige rotatie over 360 uitgevoerd, zodat alle wanden leeggezogen worden. Wanneer men denkt alle weefsel verwijderd te hebben, wordt een voorzichtige natasting met een stompe 161

162 162 curette uitgevoerd. Zodra men denkt alle weefsel verwijderd te hebben, wordt 1 ampul Syntocinon traag intraveneus toegediend door de anesthesist. Bij twijfel of alles volledig verwijderd is wordt een peroperatieve vaginale echo uitgevoerd ( gerbuik sterile handschoen om vaginale probe af te dekken). Nomenclatuurnummer K50 Recovery - Controle pols, bloeddruk, EKG en saturatie - Controle pijn - Controle vaginaal verlies of bloeding - Controle infuus: inloopsnelheid, juist infuus - Proper verbandje over insteekpunt - Heeft patiënte een proper OK-schortje aan? - Heeft patiënte een maandverband en een netbroekje aan? - Kan patiënte de knieën plooien (na epidurale verdoving of rachi)? - Bij pacemaker: terug laten afstellen en kopie hiervan in kaftje met patiënte terug meegeven - Opvolgen van de voorgeschreven instructies (bloednames, radiografie, andere onderzoeken,.) - Indien nodig: heeft patiënte een CPAP-toestel nodig en is dit meegekomen naar het operatiekwartier en/of recovery? - Bij het ophalen van de patiënte, controleren of de juiste ingreep en eventueel de juiste kant duidelijk vermeld staan - Bij het ophalen van de patiënte: controleren of alle postoperatieve opdrachten van de gynaecoloog en de anesthesist duidelijk zijn - Tijdens de overdracht op de recovery de wonde controleren op eventuele nabloedingen, vaginaal bloedverlies controleren. Indien alles in orde is bevonden, neem je de patiënte mee naar de afdeling. 162

163 163 Postoperatief - Pijnbeleid: cfr anesthesie, NRS <4 voor ontslag van recovery - Patiënte krijgt een afspraak voor nacontrole na 2 weken - Dan kunnen ook de histopathologische resultaten besproken worden - Indien zwanger en resus negatief, wordt 1 ampul Rhogam intramusculair toegediend - Thromboseprofylaxe is niet noodzakelijk - Patiënten worden ingelicht dat zij 1 tot 4 weken bruinrood vaginaal verlies kunnen hebben, alarmtekens zijn: ontwikkelen van koorts, onwelriekend etterig verlies of plots verlies van grote bloedklonters waarmee patiënte zich onmiddellijk via de spoedopname mogen aanbieden - Standaard wordt geen controle bloedname verricht - Er zijn geen activiteiten verboden, patiënten mogen onmiddellijk douchen en baden - Vaginale seks wordt afgeraden zolang het bloedverlies aanhoudt - Voor thuis wordt geadviseerd bij pijn Dafalgan 1 gram max. 4/dag, bij blijvende een NSAID bvb ibuprofen 400 mg Laattijdige afbreking Ambulant -Bij spontane mors in utero: duidelijk en kort aan de ouders meedelen dat de baby dood is zonder omwegen als het hartje klopt niet, zorgen voor opvang vrouw en omgeving, tijd geven om te realiseren, niet onmiddellijk inductie opdringen. Bij bloedname steeds foetale rode bloedcellen voor de inductie om foetmaternele transfusie op te sporen. Voor verdere praktische aanpak: ga meteen naar De psychosociale begeleiding en administratieve ondersteuning gebeurt door patientenbegeleiding UZA algemeen Bij malformatie, genetisch probleem:maximale informatie en multdisciplinair bespreking samen met patiente bij congenitale afwijking, met name: Down team bij trisomie 21, via genetica 03/ Schisisteam, via raadpleging neuskeeloorziekten en prof Nadjmi: 03/ Kinderneuroloog via Prof Ceulemans Kinder cardiologie via Prof De Groote ( vrijdagnamiddag multidiciplinaire foetale echo op gynaeco) 163

164 164 Kindernefrologie via poli pediatrie Indien ouders de optie afbreking kiezen, wordt samen met begeleiding van genetica de mogelijkheden besproken van naamgeving, begrafenis, crematie etc. Genetica verzorgt de psychosociale begeleiding en administratieve ondersteuning. Ten minste de moeder en bij voorkeur beide partners tekenen het toestemmingsformulier TOP. Foetocide vanaf 18 weken te adviseren, hetzij gebeurt dit tevoren op echografie, dan onder wat locale anesthesie ( Linisol 1% subcutaan) en onder echogeleide KCl 10% intracardiaal ; ofwel tijdens opname na plaatsen epidurale ( zie verder). Injectie tot asystolie, controle echografisch ter bevestiging blijvende asystolie na minuten Opname 36 tot 48 uur voor opname neemt patiente in bijzijn van arts 3 tabletten van 200 mg Mifegyne. Bevinden zich in ijskast poli gynaeco, in drievoud artsenverklaring mifegyne invullen en naar apotheek sturen. Meteen bloedname cfr beleid epidurale: Hb, Thrombocyten,,leukocyten. 164

165 165 Opname plannen in ultragenda bij inducties materniteit. BIJ OPNAME : Standaard opname tussen 19 en 21 uur, niet nuchter ( na 20 uur via spoedopname) Hb, Hct, RBC, WBC + formule, Thrombocyten nakijken in C2M, indien nog niet genomen dan nu afnemen, bij mors in utero: foetale rode bloedcellen. INDUCTIE : 165

166 166 Intraveneuze lijn met 1 liter Plasmalyt, daarna anesthesist epidurale laten plaatsen. Eventueel foetocide in echolokaal, cfr supra. Indien geen contraindikaties voor prostaglandines ( bijzondere aandacht bij littekenuterus ( is geen absolute contraindicatie, minder dan 1% risico ruptuur bij medische TOP na 1 sectio, wel aandacht bij plotse pijn vooral indien deze door epidurale heen breekt),glaucoom, asthma): Foleycatheter plaatsen ( niet bij previa, dan meteen Cytotec)intracervicaal en Prepidil één dosis via catheter injecteren, cfr inductie protocol. 3 uur later Misoprostol (Cytotec ) : 200 mcg, 2 tabletten in de schede ter hoogte van de fornix posterior, dus 400 mg om de 3 uur,(intracervicaal verbetert de uitkomst niet, geen korter interval, intravaginaal mag door vroedvrouw, intracervicaal niet). Met water de tabletten bevochtigen voor het opsteken verbetert de absorptie Cytotec. Telkens voor plaatsen tabletten temperatuur nemen, indien > 37.5 tabletten 1 uur uitstellen en dan temperatuur opnieuw meten. uitstellen, indien > 38 C 1 gram perfusalgan IV. 166

167

168

169

170 170 BIJ EXPULSIE : - volledigheid nagaan, vooral van placenta, bij twijfel echografie - kontakt genetica ; na elke expulsie consult genetica en begeleiding door vroedvrouw via genetica. - checklist : cfr. Bijlage : contact met vruchtje, voetafdruk, foto s; toesetmming autopsie vragen en zo akkoord aanvraag gedetailleerd invullen, staal afnemen ( in steriel fysiologisch vocht) placenta, vliezen, navelstreng en stukje huid van foetus -vanaf 22 weken zowel spontane mors in utero als geinduceerde TOP doorgeven voor bespreking op perinatale sterftestaf. Oppuntstelling onverklaarde IUVD (RCOG 2010) -Foetale rode bloedcellen in materneel bloed afnemen voor inductie -irregulaire antistoffen -toxicologiescreening -genetica: karyotype /microarray -culturen van de placenta inclusief met mycoplasma, eventueel PCR voor Parvovirus B19 (ook ZONDER hydrops) -syphilistesten; CMV IgG en IgM, Toxo IgG en IgM parvovirus B19 IgG en IgM( tot 15 % van de tweede en derde trimester IUVD zijn positief zo nodig na 3 weken te herhalen) -thrombofilie: proteïne S en C ( deze herhalen ten minste 6 weken na de partus), AT III, prothrombine variant G20210A, Factor V Leiden of APC resistentie, lupusanticoagulans, anticardiolipines, anti-β2-glycoproteineantistoffen -glycemie en HbA1c -TSH -RX babygram -Autopsie, indien geweigerd: full body MRI ( voorschrift op namm van de meoder, voor RC nomencaltuurnummerss ; ; ) -histopathologie van placenta Administratieve procedures bij mors in utero Volgens het KB van 17/06/1999over de statistiek van doodgeboorte is doodgeboorte elke foetale sterfte met een gewicht van groter of gelijk aan 500 gr, indien niet bekend met een zwangerschapsduur van meer dan 22 weken, of een lichaamslengte vanaf 25 cm. (zie bijlage) Dit is nodig voor de statistiek en betekent niet dat het kind ook is aangegeven. Bij een niet aangifte op de gemeente kan men op het SPE formulier het identificatienummer invullen met De aangifte voor een levensvatbaar kind wordt gesteld op tenminste 25 weken oud en tenminste 500 g. Wettelijk wordt gesteld 180 dagen na de verwekking (niet amenorrhoe) dit is eigenlijk 27 weken en 4 dagen, zijnde 26 weken. Voor elk kind vanaf 500 g of 25 weken dient een partusnummer en SPE blad te worden ingevuld zoals reeds vermeld. < 180 dagen: begraven, cremeren of achterlaten in ziekenhuis mogen, begrafenis en crematie afhankelijk van de gemeente waar de ouders wonen, veelal anonieme begrafenis 170

171 171 Dankzij de vroedvrouw van genetica bestaat de mogelijkheid om foetisjes tussen 13 en 26 weken te begraven of te cremerten. Dot wordt wordt via genetica georganiseerd. > 180 dagen: (27 weken) aangifte en begraven of cremeren ( via begrafenisondernemer) zijn verplicht. In de praktijk bestaat in Edegem de afspraak vanaf 24 weken aan te geven, eventueel tussen 22 en 24 weken op individuele basis te beslissen door arts in samenspraak met de ouders. A: < 180 dagen (25 weken) A1:doodgeboren Foetus : consult genetica waarbij een stukje navelstreng en een stukje huid steriel worden afgenomen, eventueel een bloedname vanuit het hart of vanuit de navelstreng, RX babygram en foto's worden genomen. Vervolgens wordt de foetus naar het labo AP gebracht met aanvraag. Placenta : deze wordt naar het labo AP gebracht met aanvraag, dwz dat voor placenta en foetus alles op 1 aanvraagformulier kan. De ouders hebben steeds het recht om hun kind te begraven of te ceremeren, ze moeten wel toestemming geven voor biopsie. Ouders hebben ook het recht om hun kind te zien en dit wordt zoveel mogelijk gestimuleerd om het rouwproces te vergemakkelijken. Er is pas een recht op geboortepremie als het kind tenminste 180 dagen oud is ( zie verder). Begraven of cremeren in deze termijn wordt georganiseerd door genetica of door patientenbegeleiding afhnakelijk van arts en situatie Algemeen geldt dat de dienst patinetnbegeleiding zorgt voro de gevallen van spontane vruchtdodd of expulise en d edienst genetica voor de gevallen van zwangerschapsafbreking. A2:Levend geboren maar niet levensvatbaar cfr de bovengestelde afspraken ; kind dat overlijdt op D5. Problemen met de zwangerschapsleeftijd, wat is levend geboren, maar niet levensvatbaar bv. is 22 wk haalbaar! Beslissing in overleg met vooral de ouders, maar ook geneticus, gynaecoloog, eventueel kinderarts. Papieren : er dient een aangifteformulier te worden ingevuld, een vaststelling en een kennisgeving, dwz dat een partusnummer moet worden toegekend de administratieve procedure ivm SPE en geboorteaangifte zoals beschreven in 1.7. Verder zal een overlijdensakte moeten worden opgesteld en zal een badge moeten worden gemaakt voor het mortuarium. De overlijdensakte moet naar het onthaal gebracht worden en wordt NOOIT aan de ouders meegegeven Elk levend geboren en niet levensvatbaar kind geeft recht op een geboortepremie Genetica : dezelfde bloednames worden genomen en verder hetzelfde beleid als bij het niet levend geboren kind. Het kind : -volgens de algemene procedurekaft, het kind wordt eveneens aan de ouders getoond en eventueel wordt een foto meegegeven. -begraven of cremeren moet via de begrafenisondernemer georganiseerd worden 171

172 172 Autopsie : indien de ouders hierin toestemmen wordt het kind naar het mortuarium gebracht samen met het aanvraagformulier (bijlage 8a).Bezoek aan het mortuarium wordt steeds geregeld met het personeel van D5. Indien de ouders niet toestemmen wordt het kind zonder verdere aanvraag naar het mortuarium gebracht. De placenta wordt steeds naar het labo AP gebracht met aanvraagformulier type 8b. Dwz dat er dus in dit geval een afzonderlijk aanvraagformulier voor placenta en kind moet zijn. B > 180 dagen (25 weken):levensvatbaar kind B1Levendgeboren : de papieren zijn dezelfde als voor alle levendgeboren kinderen. Het kind wordt naar A5 gebracht, de placenta naar AP, cfr. aanvraagformulier type 8b. Een levendgeboren kind dat levensvatbaar was cfr de vroegere definities en overlijdt op D5 doorloopt dezelfde administratie als het niet levensvatbaar levend geboren kind. B2Het doodgeboren levensvatbaar kind De papieren : enkel de overlijdensakte, er is echter wel een partusnummer dat dient vastgesteld te worden maar geen vaststelling van geboorte en geen kennisgeving. De overlijdensakte moet naar het onthaal gebracht worden en niet met de ouders meegegeven, en het kind moet naar het mortuarium gebracht worden. Hier wordt genetica bijgeroepen enkel op vraag van de arts.. Voor alle gevallen is het nuttig patiëntenbegeleiding in te schakelen ondermeer ivm de faciliteiten voor zwangerschapsverlof. Lijktooi Vanaf weken is het best een volledige lijktooi te verzorgen. Dwz het kindje te wassen, indien mogelijk de navelstreng af te binden. Het kind wordt aangekleed met een pamper, een busseltje en een brassiere. Indentificatie is noodzakelijk met een armbandje en de naam hierop. Een kind kan niet heten "kind van", maar heeft een eigen naam. Kinderen worden niet gepresenteerd in een nierbekken maar op een groene doek of een witte handdoek. Geef de ouders de mogelijkheid de baby te zien, aan te raken, vast te houden. Laat de ouders de tijd om eventuele afwijkingen zelf te ontdekken, doch accentueer ook de mooie dingen.(lief gezichtje,... ) Een afdruk van handje en / of voetje wordt gemaakt en aan de ouders meegegeven. Wie verantwoordelijk is voor het naar het mortuarium brengen van de baby neemt ook de gedetailleerde aanvraag tot autopise mee en tekent dit af op de checklist. Kraamgeld Vanaf de zesde maand aanvragen, vanaf de zevende maand uitbetaald. Wordt bij doodgeboorte toegekend vanaf 180 dagen zwangerschapsduur, maar een kind geboren < 180 dagen dat WEL geleefd heeft geeft OOK recht op kraamgeld ( zie levendgeboren maar niet levensvatbaar). Indien het kind overlijdt binnen de maand krijgt men geen kindergeld behalve wanneer het kind is geboren op de eerste dag van de maand. Zwangerschapsverlof Moeder: 9 weken verplichte rust als attest van geboorte ( ook van doodgeboorte) wordt opgestuurd naar ziekenfonds; men heeft RECHT op 15 weken Vader: 3 dagen verlet voor bevalling binnen de 12 dagen en 3 dagen voor sterven van het kind, deze laatste te nemen ten vroegste dag van het overlijden ( bij doodgeboorte dag van de geboorte) 172

173 173 en ten laatste dag van de begrafenis. Attest van doodgeboorte of attest van geboorte en attest van overlijden moeten aan de werkgever bezorgd worden. 173

174 Oligohydramnios Op echografie < 2 cm pockets in 2 loodrechte assen of AFI < 5 cm ( amniotic fluid index) * Bij twijfel aan functioneel nierweefsel eerst Lasix 20mg IV, zo geen blaasvulling foetaal kan eventueel cc amnio-infusie met fysiologisch vocht op lichaamstemperatuur. Anders foetale MRI afspreken. * cave : NSAID'S (niet steroidale anti-inflammatoire drugs bv. Indocid, Brufen, Ibuprofen 400 mg, Apranax induceren oligohydramnios * zo ook IUGR : zie aldaar * zo geen IUGR PPROM? (specifieke tests zie 7.3) * dagelijks CTG bij deceleraties met bewaarde variabiliteit kan een amnioinfusie ( zie procedure amnioinfusie) worden overwogen, ofwel transabdominaal via punctie ofwel transcervicaal met Koalacatheter indien PPROM, zeker indien een vaginale partus wordt nagestreefd is amnioinfusie tijdens de arbeid te overwegen * AFI (Amniotic Fluid Index) volgen, indien AFI < 8 cm best 2x per week controle Celestone Etiologie oligohydramnios Foetale urinewegafwijkingen Prerenale redenen Postrenale redenen Varia Renale agenese Bilaterale renale obstructie Bilaterale renale dysplasie Posterieure urethrakleppen, agenese van de urethra Uteroplacentaire insufficientie en IUGR PPROM serotiniteit indomethacine 174

175 Polyhydramnios * grootste verticale diameter > 6 cm of AFI > 24. * meerling? : Twin to twin transfusie= poly-oligohydramniossequentie * structureel onderzoek, slokdarm, ascites, placenta ( chorioangioom), meningocoele, omphalocoele, gastroschisis * OGTT of dagcurve *TORCHES *Karyotype: tot 35% chromosoomafwijkingen (trisomie 13, 18, 21) * irregulaire antistoffen * slikbewegingen kind (cave : Steinert syndroom, dan gerichte DNA analyse) *evacuerende punctie ( amnioreductie)als maternele dyspnoe of vermoeden chromosoomafwijking. De drainage kan met een snelle vacuumdrainage: gebruik en 18 tot 20 Gauge amniocentesenaald, sluit dit met een connectiestuk voor infuus aan op een Redonafzuigslang verbindt deze met een Redonpot van 600 ml. Men kan op deze wijze makkelijk in de loop van 30 minuten ongeveer 2500 ml afzuigen door de Redonpot te vervangen. Het doel is de maximale verticale diameter beneden 10 cm te krijgen. Complicaties zoals solutio placentae, PPROM en fetale bradycardie zjn zeer zeldzaam ( in tot ongeveer 3%) met deze techniek.er zijn geen vergelijkende studies naar technieken bekend ( Thompson, 2013) Rhogam bij resusnegatieve moeder niet vergeten! * materneel gewicht en fundushoogte volgen * proteinerijk dieet enkel bij maternele hypoproteïnemie * Celestone * Geen Indocid : foetale nierinsufficientie is geen therapie voor polyhydramnion * Bij partus : voorzichtig met amniotomie, cave navelstrengprolaps en solutio placentae, eventueel eerst evacuerende punctie! * Cave postpartumbloeding : synto infuus 24 h of Cytotec per os * CTG volgen : strak tracé wijst niet alleen op foetale nood maar mogelijk ook op neuromyopathie van de foetus, dus steeds Doppler!. 175

176 176 Etiologie polyhydramnios Maternele ziekten Foetale malformaties Centraal zenuwstelsel Gastrointestinaal systeem Ademhalingsstelsel Genitourinaire tractus cardiovasculair muskuloskeletaal Twin twin transfusiesyndroom Diabetes Bloedgroepimmunisatie en andere redenen van foetale hydrops Anencefalie, hydrocefalie, encefalokele Astomie, oesofagusatresie Hernia daifragmatica, duodenumstenose, gastroschisis, omphalokele Cystische adenomatoide malformatie, chylothorax Reanaal hamartoom, unilaterale ureteropelvische junctiestenose Klepsinsufficiente en stenose, Ebstein afwijking, aritmie Skeletdysplasie, dystrphia myotonica, fetale akinesie/hypokinesie syndromen 176

177 177 9 Bloedverlies 9.1 Solutio placentae Symptomen : sterk varierend van het klassieke beeld - "coup de poignard, utérus en bois", shock, tot gering of zelfs afwezig vaginaal bloedverlies, vage buikpijn, en bij echoscopisch onderzoek een retroplacentair haematoom. Beleid ( RCOG 2011) : Echografie kan solutio niet uitsluiten Bij evidente placentaloslating en levende foetus direct sectio. Geen tijdverlies met allerhande verdere diagnostiek. Echo apparaat of doptone of CTG mee naar OK voor beoordeling hartactiviteit direct voor ingreep. Bij dode foetus of levende foetus voor levensvatbare fase : - goed lopend infuus bvb Plasmalyt - stolling bepalen : APTT, fibrinogeen, thrombocyten - shock bestrijden : CAVE veel bloedverlies in utero versus beperkt extern - urinecatheter en volgen urineproductie - geen overhaaste inleiding, liefst hiermee wachten tot moederlijke situatie gestabiliseerd is (herstel stolling) - adequate pijnstilling Laboratorium Bloedgroep, Resus, kruisbloed, Hb, trombocyten, lever- en nierfuncties, stollingsonderzoek. Rh negatieve vrouw binnen 72 uur na solutio Rhogam! Beleid volgende graviditeit : Herhalingsrisico circa 5-10 %, waarschijnlijk sterk afhankelijk van predisponerende factoren (hypertensie) en onder meer laten afhangen van de ernst van de solutio, angst van het echtpaar e.d. (cfr info) Advies bij ontslag: 5 10 %: recidief in volgende zwangerschap; meer als hypertensie of gebruik van aspirine 25 %: als reeds 2 x solutio gehad. 177

178 Placenta praevia Diagnose : helderrood ( pijnloos bloedverlies : echo met volle en met lege blaas, zowel abdominaal als vaginaal. Indien met transvaginale echografie de placentarand > 2 cm van het os internum verwijderd is in het derde trimester is een vaginale bevalling veelal mogelijk tenzij de bloeding te massief is Indien ( reeds bij echo op weken) de placenta meer dan 25 mm overlapt over het os internum is een vaginale bevalling zo goed als uitgesloten Beleid (RCOG 2011) : * waakinfuus * minder dan 37 weken ; Celestone * zo nodig tocolyse * geen vaginaal noch rectaal toucher, enkel speculumonderzoek (voorzichtig en steriel) * hevige bloeding : sectio * indien bloeding stopt gedurende 24 uur : progressieve mobilisatie * patiënte blijft meestal opgenomen tot aan de bevalling, doch dit valt te regelen naar individuele noden en mogelijkheden (nooit alleen thuis, vervoer binnen minuten in ziekenhuis, afstand). * sectio op 37 weken * meer dan 48 uur geen bloeding : infuus kan vervangen worden door Heparinelock. * 1 liter PlasmalyteA en alle materiaal om onmiddellijk infuus te prikken ligt bij patiënte * echografish opzoeken en duidelijk in dossier localisatie placenta noteren : bepaalt de incisie bij sectio * bedrust = Clexane 40 mg en TED kousen, ook bij bloedingsprobleem. Rhesusnegatieve moeder : Rhogam, binnen de 72 uur na de bloeding, ook indien bloeding persisteert of recidiveert : om de 2 weken herhalen tot einde zwangerschap. Bij sectio: cell saver stand by in de zaal. Advies bij ontslag: 8% : recidief 178

179 179 Opmerkingen 1. Bij placenta previa is de bloeding van maternele oorsprong, soms kan twijfel bestaan tussen een bloeding uit een placenta previa (er kan vaak nog even afgewacht worden) en een bloeding uit vasa previa (superspoedsectio). Het onderscheid kan gemaakt worden met de Apt test: vaginaal opgevangen bloed met KOH mengen: materneel bloed kleurt bruin, foetaal Hb is meer resistent aan ph veranderingen en verkleurt niet 2. Bij placenta previa (zie 6.3) bestaat een verhoogd risico op placenta accreta, vooral indien het een littekenuterus betreft. Echografisch zal men met kleurendoppler het subplacentaire complex niet of nauwelijks terugvinden, soms ziet men invasie tot in de blaas. Dit zal altijd uitmonden in hysterectomie. Om het peroperatieve bloedverlies te beperken kan men de radioloog vragen preoperatief de iliaca interna of uterina te catheteriseren en na extractie van het kind peroperatief met ballon of embolisatie te occluderen. 3. Beperkte data wijzen op een gunstig effect van het uitvoeren van cerclage bij placenta previa: minder partus voro 34 weken en dus minder laag geboortegewicht, zeker bij zeer vroege symptomatische kan dit na de acute bloeding overwogen worden[20, 21] 179

180 Placenta Percreta diagnose: steeds vermoeden bij previa en littekenuterus ( 25%). Echografische tekens: placenta met talrijke lacunen, op kleurendoppler lange onregelmatige vasculaire ruimten met hoog turbulente flow, te onderscheiden van de lacunen die men in andere gevallen aantreft ( weinig tot geen flow), geen duidelijk subplacentair complex aanwezig, soms doorgroei zichtbaar in de blaas. Indien diagnose prenataal gesteld uitgebreid foetaal nazicht want 2x meer risico op congenitale afwijking, zonder specifiek syndroom. Beleid: grotendeels identiek met previa, wees voorbereid op extreem veel bloedverlies. eenheden gekruist bloed op voorhand bestellen, cell saver aansluiten bij begin van de ingreep, meedere intraveneuse toedieningswegen voorzien, eventueel centrale catheter in overleg met anesthesist. Men kan via de interventieradioloog een catheter laten plaatsen in de arteria iliaca interna preoperatief, het is niet aangetoond dat dit de uitkomst verbetert: niets overtreft een goede chirurgische techniek. Best verticale huidincisie, uterus insnijden boven de insertie van de placenta, wat vaak longitudinaal corporeel zal zijn, desnoods zelfs fundaal, zodat de foetus geboren is voor massieve bloedingen optreden. Indien macroscopisch percreta probeer niet de placenta te verwijderen, ga meteen voor hysterectomie: eerst arteriele toevoer ovarica en uterina afklemmen en omsteken dus: klem over tuba en ligamentum ovarii proprium bilateraal (ovaria sparen) en 0 Leary steek door arteria uterina (zie figuur). Een conservatief beleid met sluiten uterus, in situ laten placenta en methotrexaat is enkel casuistisch beschreven en lijkt gezien forse peroperatieve bloedingen extreem zeldzaam een realistische optie. 180

181 Beleid in verband met bloed in voorraad Het bloedtransfusiecentrum zorgt ervoor dat in de koelkast in het OK steeds 3E O neg bloed voorradig zijn. Deze dienen om te gebruiken bij zeer ernstige bloeding. Bij elke opgenomen zwangere waarvoor bloed in voorraad moet liggen worden irregulaire antistoffen opgespoord. Indien deze afwezig zijn kan O Rh neg en CMV vrij bloed veilig worden toegediend. Indien deze aanwezig blijken te zijn zullen steeds compatible eenheden met lange bewaardatum gekruisd worden voor deze patiënte en bewaard worden op de operatiekamer. Correct invullen van aanvraagformulier is cruciaal. 9.5 Transfusiereactie Symptomen : meer dan 2 C temperatuur stijging, rillingen, nausea, dyspnoe, rugpijn, pijn thv infusieplaats, oligurie. Stop bloed, vervang door NaCl 0.9% of Plasmalyt Verder beleid: zie transfusiehandboek op uza intranet. 181

182 Stoornissen in de duur van de zwangerschap 10.1 Preterme arbeid Dreigende vroeggeboorte in de grijze zone weken voor de vlaamse consensustekst, zie neuveltekstdefmaart2014_perinatale_zorgen_rond_levensvatbaarheid_vl.pdf De prognose kan enigszins gespecifieerd worden via de NICHD outcome estimator: Let wel, deze werkt vanuit Amerikaanse gegevens die zeker niet volledig met de lokale omstandigheden overeenstemmen. Aan de hand van het aantal zwangerschapsweken, het (geschat) geboortegewicht, het geslacht, het al of niet meerling zijn en het al of niet in de 7 voorafgaande dagen toegediend gekregen hebben van corticosteroiden wordt een prognose gegeven die kan helpen de casus te bespreken. Bij elke dreigende preterme partus in de periode 23 5/7 tot en met 24 4/7 komen de supervisor neonatologie en verloskunde samen met het koppel overleggen om al of niet corticosteroiden toe te dienen en de mate van obstetrisch en neonataal actief beleid af te spreken en in medisch dossier te documenteren, dit 24 /24 7 /7. Een goed algemeen overzicht van het beleid wordt in de ACOG practice bulletin aangetroffen [22] Diagnose Een calculator voor het risico op vroeggeboorte na intra-uterien transport vind je op Dit is één van de moeilijkste uitdagingen in de verloskunde: 30% is valspositief. Preterme arbeid kan vanaf 16 weken optreden, alhoewel dat natuurlijk een definitieprobleem is. De symptomen (drukgevoel, toegenomen vaginaal verlies, vochtafloop, bloedverlies, menstruatie pijn, pijnlijke harde buiken) zijn aspecifiek. Research definities ( persisterende contracties met evolutieve ontsluiting en verstrijking meer dan 6 contracties per uur, meer dan 3 cm ontsluiting, meer dan 80 % verstreken etc) zijn onbruikbaar Praktisch doet men EERST een speculumonderzoek, vervolgens een foetale fibronectine test (Rapid FFN ) of een Partosur test ( voor PAMG-1, placental alpha microglobulin-1) Een FFN of een PAMG-1 swab moet afgenomen worden 182

183 183 VOOR wissers voor culturen, VOOR een toucher, VOOR een vaginale echo en dus zonder glijmiddel, zeep, creme etc. Niet afnemen bij cerclage, PPROM of bloedverlies, placenta previa, vaginale coitus in de voorbije 24 uur. Draai de swab langs de fornix posterior gedurende 10 seconden om de cervicovaginale afscheiding te absorberen, en dompel deze in de bufferoplossing [23, 24]. Het betreft een qualitatieve test, kwantificatie biedt geen meerwaarde. Testresultaat is ofwel negatief: bij symptomatische patienten ( harde buiken, ctg dat aantekent) 99% zal niet bevallen binnen de 14 dagen ( aandacht voor hogervermelde beperkingen), hetzij positief: 1 op 6 zal binnen 14 dagen bevallen. Transvaginale cervixlengte meting is de tweede hoeksteen. De juiste techniek dient te worden toegepast ( zie figuur) Lege blaas en ruglig, vaginale probe richten naar fornix anterior zonder druk uit te oefenen op de cervix. Sagittale snede van de cervix met het endocervicale kanaal, dat zowel hyper als hypo echogeen kan zijn, om os internum op te sporen.de aftsand in rechte lijn tussen os externum en de top van de meestal v vormige os internum wordt gemeten in mm. Men voert te minste 3 metingen over 2 tot 3 minuten uit en gebruikt de korste meting. De interpretatie: >30 mm: dreigt niet vroegtijdig te bevallen, ook niet als funelling gezien wordt < 15 mm reeel risico in preterme arbeid te zijn en te bevallen tussen 15 en 25 mm: wait and see Het toevoegen van funelling verbetert de predictieve waarde niet en heeft geen invloed op het beleid Een extra waarde van FFN of Partosure ligt in de wait and see cervixlengte tussen 15 en 25 mm, een negatieve FFN stelt dan gerust, een positieve is reden om corticosteroiden te starten. Er bestaat geen gevalideerde formule om met de combinatie van FFNof Partosure en cervixlengte een risicoberekeing uit te voeren. 183

184 184 Tocolyse wordt slechts gestart bij een patiënte in arbeid, niet profylactisch. Besef dat er geen voordeel is aangetoond op verlenging van de zwangerschap of neonatale uitkomst voro tocolyse bij extreem vroeg preterme arbeid en bij meerlingen.[25] Elke tocolyse wordt volledig gestopt na 48 uur, de tijd voor corticosteroiden om in te werken en vanaf dan wordt de partus aanvaard, of zo nodig bij arbeid een sectio uitgevoerd, eventueel na bijkomende neuroprotectie met magnesium. De enige uitzondering op deze regel zijn zwangerschap beneden 28 weken waar individueel een beleid moet opgesteld worden. Om een goede predictie van het reële risico op vroeggeboorte te maken kan in Astraia onder cervixlengte de berekening worden aangeklikt, zie figuur: Bij elke opname met preterme contracties: Eerst speculum en FFN of Partosure, indien postief meteen cervixculturen ( aeroob en aneroob, mycoplasma en chlamydia ( dit ook urethraal af te nemen) en GBS kweek (GBS met intacte vliezen niet behandelen behalve indien echt gaat bevallen, dan algemeen GBS schema volgen, GBS bij PPROM: amoxy 4X 500 mg per os 7 dagen en bij partus schema volgen), urinecultuur -steeds cervixlengte meten en noteren 184

185 185 -ontsluiting: indien ontsluiting bij opname : niet systematisch hertoucheren : enkel bij klinische indicatie (pijn, drukgevoel, contracties), liever speculumonderzoek steriel dan toucheren. -zekerheid van de amenorree? -echografische liggingscontrole en gewichtsschatting -noteer geplande modus van bevallen bij eventueel onstuitbare arbeid (sectio of vaginaal) -bloedname vaste "batterij" (ionogram (Na +, K +, Ca, Mg, Cl, proteinen, urinezuur, creatinine), bloedbeeld (Hb, htc, leukocyten en differentiatie, thrombocyten), stolling ( fibrinogeen,, D dimeren, APTT), levertesten (SGOT, SGPT, LDH), irregulaire antistoffen, zo nodig bloedgroep, serologie (HIV, HepB SAg en SAl; Toxo IgG en IgM, Lues RPR en TPHA, Rubella IgG en IgM), CRP -fotoboek, gesprek met kinderarts en psychologe, bezoek neonatologie -eerste dag strikte bedrust, nadien meestal ( individueel te bespreken) "was en plas" ; er is geen enkele evidence dat bedrust de uitkomst verbetert, wel dat dit het thromboserisico verhoogd een bij de zwangere tot een verlies van geevoel van autonomie leiddtt: dus meer kwaad dan goed! ( Mc Carthy 2014) -TED kousen en Clexane 40 mg Volgorde tocolytica 1. Nifedipine, indien na 2*10mg na 30 min geen beterschap 2 tractocil 3.Nicardipine ( Rydene) : stop nifedipine!!! 4. nitraatklever GEEN TOCOLYSE ZONDER CELESTONE Na 48 stop tocolyse Combinatie van tocolytica : het is niet duidelijk of dit voordeel biedt, wel meer nevenwerkingen: individueel te evalueren en risicos vroeggeboorte af te wegen tegen nevenwerkingen ( Vogel, 2014), niet nifedipine en nicardipine combineren Calciumblokkers:Nifedipine/ nicardipine Nifedipine: T = 0 10 mg Nifedipine CF (snelwerkend) T = 30 min. 10 mg Nifedipine CF (snelwerkend) T = 60 min. 20 mg Nifedipine retard CF Vervolgens elke 6 uur 20 mg Nifedipine retard tot 48 uur.of adalat oros om de 8 uur 30 mg Palmair erytheem is frequent en niet betekenisvol, bloeddrukval is zeer zeldzaam bij normotensieve patiënten. Congestief hartfalen en aortastenose zijn contraindicaties van Adalat. Een optimaal schema is niet bekend ( Flenady, 2014) 185

186 186 Een onderhoudskuur met nifedipine is ineffectief om de zwangerschapsduur te verlengen of om de perinatale uitkomst te verbeteren, dus stoppen na 48 uur. ( APOSTEL II, Roos et al, 2013; Naik Gaunekar ; 2013) Nicardipine ( zie ook Flenady, 2014):OPGELET schema is niet identiek aan dat van nicardipine bij hypertensie: Nicardipine (Rydene )intravenous met electrische spuit. Ampoules van 5ml = 5mg. Los 4 ampullen van Rydene op in 250 ml NaCl 0.9%.. start aan 20ml/uur = 0.33 ml/minuut (komt afgerond overeen met 1,5mg/uur). toediening opdrijven met 7ml/uur (0,5 mg/h) elke 30 minuten zo nodig. maximum dosis is 40 ml/uur ( 3 mg/uur) Contraindicaties: gekende overgevoeligheid voor nicardipine; fructose intolerantie Bewaking: eerste 2 uur en tot 1 uur na laatste verhoging om het half uur pols en bloeddruk, indien pols > 120 bpm of bloeddruk < 90 mmhg systolsich best niet verder opdrijven of afhankelijk van symptomen stoppen. Hoofdpijn en warmteopwellingen zijn frequent, patiënten hiervoor waarschuwen. Bij dyspnea denk aan longoedeem, stop medicatie, zuurstof, zie verder longoedeem, vooral bij nicardipine ( zoals vroegerr ritodrine) in combinatie met meerling( Serena et al 2014) Tractocile Ligt in spoedkast op apotheek. 1. Bolus van 6.75 mg IV (0.9 ml, paarse doosje ) tot 10 cc aan te vullen met fysiologisch en traag IV inspuiten over ongeveer1 minuut 2. Onderhoudsdosis: Bereiding: Ampulle (blauw) van 7,5 mg/ml in 0,9 % NaCl oplossen of glucose 5%. 10 cc uit zakje van 100 ml en 10 cc Tractocile inspuiten ( = 2 flacons van 5 ml). Dan heb je 75 mg/100 ml. Gedurende 3 uur aan 24 ml/uur (= 30 mg/min) dan wordt dezelfde oplossing bereid maar gedurende 45 uur aan 8 ml/uur (= 10 mg/min) toegediend 3. Na 48 uur stopt de toediening, onderhoudsdosis biedt geen voordeel ( Papatsonis, 2013) 4. cave bij termijn < 28 weken mogelijkhogere foetale sterfte ( Flenady, 2014) PREPAR Nietmeer terbeschikking en heeft geen indicaties meer Nitraatklever 186

187 187 Minitran 10 op de huid (eender waar ) te kleven, duurt een half uur vooraleer effect optreedt, kan hypotensie veroorzaken. Zeer frequent vrij ernstige hoofdpijn ( Duckitt, 2014), indien de therapie dient te worden verdergezet kan de klever dan 20/24 uur gebruikt worden PSI- en COX2 inhibitoren : INDOCID en andere In overleg met neonatologen werd besloten buiten studieverband geen indomethacine nog andere cyclooxygenase inhibitoren meer te gebruiken als tocolyticum, hoewel efficient weegt dit niet op tegen de neonatale neveneffecten CELESTONE (Betametasone) Celestone wordt altijdtoegediend bij elke dreigende partus prematurus tussen 24 5/7 en 34 6/7 weken, vervroegde en verlate kuren worden tijdens het perinataal overleg besproken. Ook tussen 34 tot 36 6/7 weken zal antenataal betamethasone een significante daling van de neonatale respiratoire complicaties veroorzaken [26], alleszins wordt bij elke electieve sectio/ inleiding voor 38 6/7 celestone toegediend ( RCOG /NICE richtlijn)[27]( saccone 2016). -dreigende bevalling > 34 6/7: celestone -inductie < 37 weken: celestone -sectio < 38 6/7: celestone -Spontaan in arbeid < 37 weken celestone ZONDER tocolyse In de praktijk wil dit zeggen dat er geen tocolyse wordt gestart zonder Celestone te geven, maar eventueel wel celestone zonder tocolyse. NOOIT preventief celestone enkel om anamnestische redenen ( zonder pprom, contracties met effct op cervix, cervix < 25 mm).reden: iniden niet preterm bevallen verhoogde morbiditiet en mortaliteit a terme! ( Vidaeff, 2016) De dosering bedraagt 2 x 12 mg intramusculair met een interval van 12 tot 24 uur en dit t.e.m. de 34 ste voldragen zwangerschapsweek, dus 34 6/7! Peroraal is beduidend minder werkzaam ( Brownfoot, 2013)Voor de eenvoud op de dienst wordt systematisch na 12 uur de tweede injectie gegeven, dit vermindert het aantal gevallen van onvolledige toediening zonder verlies van efficiëntie ( Khnadelwal et al 2012) Bij voorkeur wordt Celestone 's avonds toegediend omdat de zwangere dan doorheen de licht toegenomen contractiliteit veroorzaakt door Celestone heenslaapt. Ook bij een diabetische zwangere die dreigt vroegtijdig te bevallen dient Celestone gegeven te worden, maar moet de glycemie extra gevolgd worden aangezien het anti insuline effect. 187

188 188 Patiënten die chronisch corticoiden (bvb prednisone) gebruiken hebben OOK celestone nodig, enkel een fluorocorticoid wordt niet door de placentaire sulfatasen afgebroken Bij PPROM, hypertensie en HELLP syndroom bestaat eveneens een strikte indicatie om Celestone toe te dienen. Indien tegelijkertijd tocolyse gebeurt is het best de tocolyse niet af te bouwen tot 1 dag na de tweede injectie met Celestone. Cave bij HELLP syndroom en thrombocytopenie: IV toe te dienen in minibaxter. Bij twijfel kan een amniocentese voor bepalen van de longrijpheid worden uitgevoerd, zie f. Invloed op CTG : de eerste dagen na toediening van Celestone wordt het cardiogram vlak en daalt de STV : geen reden tot termineren, volgen met volledig biofysisch profiel ; het aantal contracties neemt toe, zonder toename van het aantal vroeggeboorten. Een afwezige diastolische flow kan tijdelijk normaliseren na bethamethasone, de betekenis hiervan is onduidelijk maar is zeker geen reden om de waakzaamheid te laten verslappen, zo werd ook een transiënte daling van de weerstand in de arteria cerebri media vastgesteld, al deze fenomenen verdwijnen na 4 dagen. In totaal worden maximaal 4 injecties Celestone gegeven, de tweede kuur 2 weken ( 14 dagen) na de eerste en enkel indien een vroeggeboorte nog steeds dreigt, anders wordt deze kuur opgespaard voor een eventuele "rescue" op een later tijdstip. Een repeat dosis gaat met een significante daling van de neonatale morbiditeit gepaarden heeft geen ongunstig lange termijn effect na 6 tot 8 jaar bij de kinderen ( McKinlay, 2012; Crowther 2015, crowther 2016)Vanaf de derde kuur stijgt de perinatale sterfte, deze wordt dus niet meer toegediend (Peltoniemi, 2011). Postpartum Celestone bij HELLP om een sneller herstel van de thrombocytopenie bij de moeder te induceren wordt besproken in Bij meerlingen blijft hetzelfde dosisschema behouden (Chauchan, 2010), we beschikken over onvoldoende gegevens om de effectiveit, laat staan de dosis van corticosteroiden bij meerlingen te evalueren.. Celestone wordt eveneens toegediend bij elke vroegtijdige sectio of inductie beneden 39 weken. Bij een electieve sectio wordt celestone toegediend tot 38 weken 6 dagen. Indien Celestone niet beschikbaar is kan Aacidexam (5 dexamethasone) worden gebruikt in hetzelfde schema. NB : Denk eraan : preterme arbeid is een syndroom waarvan de oorzaak (vaak infectieus 40%) moet gezocht worden! Voor aanpak van chorioamnionitis (cfr PPROM): stop tocolyse, cultuur vruchtwater na ROM of via amniocentese, IV Augmentin 1 gram om de 6uur + Zitromax 500 mg per dag tot aan de partus. Perfusalgan 2 gram om de 4-6 uur om de koorts te bestrijden. Augmentin (4 x 500 mg) wordt verdergezet tot 48 uur koortsvrij zonder paracetamol, waarna per os tot in totaal 10 dagen. Zitromax wordt na 3 dagen (in totaal) gestopt (1 x 500 mg). 188

189 Magnesium Magnesiumsulfaat wordt in een oplaaddosis van 4 gram IV toegediend bij elke dreigende vroeggeboorte tot en met 32 0/7 weken gevolgd door 1 gram per uur gedurende maximaal 48 uur ( details schema zie preeclampsie). Magnesiumsulfaat wordt toegediend na opstarten van de tocolyse en na het intramusculair ( behalve bij thrombocytopenie) toedienen van bethamethasone (Nguyen TM, 2013) Progesterone/ Utrogestan Er is geen enkel argument om zodra preterme arbeid is opgetreden enige vorm van progesterone te gebruiken, progesterone is niet effectief als tocolyticum. ( Su, 2014). Na een geslaagde tocolyse heeft vaginaal progesterone geen enkel voordeel ( metananlyse en PROMISE trial).[28-30] Antibiotica Bij staande vliezen, ongeacht hoe ver de onstluiting gevorderd is hebben antibiotica geen enkele meerwaarde en zijn mogelijk schadelijk voor moeder en kind, gericht kan man wel bvb een candida behandelen met fluconazole per os of een klinisch duidelijke bacteriele vaginose met metronidazole per os of clandamycine per os( Flenady 2013). Overzicht: 189

190 Preterme partus en CTG Tijdens de partus constante foetale bewaking. Bij een preterme stuit in principe sectio tenzij de stuit reeds volledig in de schede zit. STAN is beneden 37 weken niet bruikbaar, je kan natuurlijk wel de electrode gebruiken om een intern ctg te krijgen. Extern of intern wordt bepaald door de kwaliteit van de registratie. Wees liberaal met episiotomie, geen langzame perineumoprekking, anderzijds hoeft episiotomie ook bij preterme partus niet systematisch. Indien kunstverlossing bij voorkeur (Wrigley) forceps, ventouse te vermijden, zeker epi bij kunstverlossing. Laattijdig afklemmen van de navelstreng ( probeer 30 seconden of langer) verhoogt neonatale blood volume met 30%, minder transfusienood en voroaal minder intraventriculaire bleodingen en sepsis; kind enigszins onder niveau placenta houden, prematuur < 28 weken in plastic zak opvangen tegen hypothermie. Overweeg uitmelken van de navelstreng ( umbilical cord milking), zeker wanneer onmidelllijke resuscitatie noodzakelijk is[31] Preventie partus prematurus in volgende zwangerschap Preventie van infectie: -preconceptioneel of zo vroeg mogelijk in de zwangerschap tandheelkundige controle ivm periodontitis - maandelijkse culturen vagina cervix en urine, bacterieel en chlamydia eventueel therapie bacteriële vaginose- bij voorkeur met Dalacin C300 2 x 1 gedurende 5 dagen. eventueel melkzuurbacteriën toedienen, chlamydia met azythromycine, bacteriurie ( ook asymptomatisch) met amoxycilline 4x 500 mg gedurende 5 dagen Preventie ontsluiting: Er is geen meerwaarde aan het bepalen van cervicaal FFN bij asymptomatische patienten met een belaste voorgeschiedenis: leidt niet tot enig klinisch handelen. cervixmeting start op 16 weken, zie algoritme in paragraaf 7.2 Cerclage in dergelijke gevallen leidt tot 30 % reductie partus < 35 weken en 36 % reductie perinatale morbiditeit en mortaliteit ( Berghella 2011). The number needed to treat, dus om 1 baby te redden, is 20 cerclages. Peroraal magnesium heeft geen zin Preventieve tocolytica evenmin Elke vrouw met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis wordt ingelicht over het gebruik van vaginaal progesterone: Met 200 mg vaginaal progesterone dagelijks (Utrogestan - 1 tablet vaginaal) van 12 tot 37 weken werd een daling van de prematuriteit voor 34 weken van 18.5 naar 2.7 % vastgesteld (Campbell 2011). Indien de cervix < 25 mm wordt, wordt een cerclage aan de progesterone toegevoegd, wat een additief effect heeft ( partus <28 weken 15% met progesterone alleen, 9% met cerclage en progesterone in deze groep, let wel de associatiestudies zijn met IM hydroxyprogesteroncaproaat ipv 190

191 191 vaginaal, voor progesteron caproaat is geen plaats meer ) Uit meerdere majeure RCT blijkt dat vaginaal natuurlijk progesterone zinvol is zowel bij vrouwen met een voorgeschiedenis van vroeggeboorte als bij een korte cervix < 25 mm, dosis is hetzij 200 mg Utrogestan hetzij 80 mg Crinone in een preventieve setting, dus voor contracties optreden. Het is echter nog niet volkomen duidelijk of dit werkelijk efficiënt is, aangezien een zeer grote trial ( de OPTIMUM studie) geen verschil aantoone in vreoggeboorte en neonatale uitkomst met of zonder vaginaal progesterone ( Norman et al 2016) In één kleine studie werd een gunstig effect van oraal 2 * 100 mg gemicroniseerd progesterone bij vrouwen met een voorgeschiedenis van vroeggeboorte aangetoond, er is geen studie bekend naar enig effect van oraal progesterone bij een korte cervix ( Rai, 2009). Met de huidige gegevens verdient vaginale toediening de voorkeur (Romero, 2013[32]). Na geslaagde tocolyse met intacte vliezen kan 200 mg utrogestan vaginaal als onderhoud wordengegeven wat leidt tot minder vroeggeboorte en een langere zwangerschapsduur.[28] Patiënt goed instrueren contact op te nemen bij tekens van arbeid: vochtverlies, veel witverlies, harde buiken die na 1 uur rusten niet verdwijnen, bloedverlies. Bij gemelli bestaat geen indicatie voor cerclage en evenmin voor vaginaal progesterone, meer nog bij tweelingen verhoogt mogelijk de perinatale sterfte bij gebruik van progesterone (Wood 2012,Sotiridis, 2012), ook een verhoogde dosis progesterone heeft geen gunstige invloed ( Serra, 2013). De cervixlengte (< 25mm) is een goede predictor in deze groep ductie van aantal bevallingen benden 34 weken geven [33, 34] Het systematisch voorschrijven van rust, activiteiten beperken etc heeft geen enkele basis noch zin en gaat met ongunstige fysiologishce (( spierverlies, verhoogd thromboserisico), psychologische ( verlies van gevoel van autonomie) en financiele gevolgen gepaard ( McCarty 2014). 191

192 Cervixinsufficiëntie/cerclage/Arabin pessarium Diagnostiek : Cervixinsufficientie is moeilijk te achterhalen en wordt vastgesteld op grond van anamnese en /of veranderingen van de cervix in het tweede/vroeg derde trimester. Bij onduidelijke anamnese voorgaande zwangerschap, geen cerclage doch wekelijks volgen van portio (speculum en vooral echoscopie) Indicaties: De klassieke diagnose cervixinsufficientie: 3 keer verlies van zwangerschap met pijnloze weeenloze ontsluiting Indien vroeger partus prematurus en nu eenlingzwangerschap en cervixlengte < 25 mm gemeten tussen 14 en 22 6/7 weken leidt cerclage tot reductie vroeggeboorte < 35 weken van 39% naar 23%.NOOIT cerclage bij tweeling stijging van preterme partus < 35 weken van 36% naar 75%! ( Berghella 2011), als alternatief kan hier een Arabin pessarium overwogen worden, best met als glijmiddel dalacin vaginale crème ( Gliozheni et al 2012; Ghoya, 2012)). Te bestellen via: Het Arabin speculum kan ook bij eenlingen aangeboden worden en gaat gepaard met significante verlenging met ongeveer twee weken van de zwangerschapsduur bij een cervix minder dan 25 mm ( indien geplaatst bij een zwangerschapsduur tussen 20 en 24 weken), er is geen rechtstreekse vergelijking ter beschikking tussen cerclage, progesterone en pessarium of onderlinge combinaties ( Abdel-Aleem 2013). Routine matig preventief plaatsen van een pessarium bij tweelingen heeft geen zin[35]. De PECEP-twins trial en de ProTWIN trial toonden een significante vermindering van vroeggeboorte in de groep met een cervixlengte minder dan 25 mm door plaatsen van Arabin pessarium tussen 20 en 24 weken [34, 36]. Bij eenlingzwangerschappen is dit effect veel minder uitgesproken en in de grootste trial werd geen verschil met of zonder pessarium aangetroffen [34, 37, 38]. Om de cervixlengte verder te volgen ( alhoewel het nut hiervan niet aangetoond is, er zijn geen studies bekend die bvb bij cervixverkorting onder een pessarium aanvullend progesterone of een cerclage hebben vergeleken) kan men de vaginale echoprobe trachten net doorheen de opening van het pessarium te brengen tot tegen het os externum ( Goya 2011). Enkel een beschrijvend onderzoek werd gepubliceerd over de combinatie Arabin pessarium met vaginaal progesterone: geen verlenging zwangerschapsduur, wat minder lang verblijf op neonatologie met de combinatie[39] 192

193 193 Eerdere PTG TVE CL op weken < 25 mm mm mm > 35 mm < 22 6/7 weken GA 23 0/7 weken GA Herhaal CL na 1 week Herhaal CL na 2 weken Herhaal CL na 3 weken Overweeg Cerclage Overweeg Steroïden Uteriene monitoring Algoritme voor de oppuntstelling van cervixlengte (CL) via transvaginale echografie (TVE) bij vrouwen met een eerdere pretermegeboorte (PTG). Techniek : - vaginaal : Mc Donald - abdominaal : alleen indien vaginale cerclage technisch onmogelijk is, ofwel simultaan met trachelectomie wegens cervixcarcinoom. Bij voorkeur laparoscopisch en preconceptioneel. Procedure : A. Profylactische electieve cerclage : bij circa 13 tot 16 weken ; daghospitaal of 1 overnachting. Voor en na de ingreep echografisch bevestigen vitaliteit foetus - geen tocolytica, geen antibiotica - cervixkweek urinekweek en vaginakweek inclusief chlamydia moet preoperatief bekend zijn 193

194 194 - anesthesie bespreken: rachi epiduraal, narcose via preoperatief anesthesiologisch consult. Peroperatief Anesthesie - ½ L plasmalyte - EKG bloeddruk saturatie - Larynxmasker zo narcose Houding - Gynaecologische houding steensnede ligging Ontsmetten - Pubis tot halverwege de dijen met isobetadine dermicum maar nooit inwendig vaginaal ontsmetten. De inwendige ontsmetting gebeurt met HAC door de gynaecoloog. Materiaal - Curettage linnenset = uro-gynaeco pakket 3M - Ontsmettingssetje - Handschoenen Instrumenten - Cerclage instrumenten Draad - Bij voorkeur worden 2 hechtingen geplaatst van de cervixset 2x HRN45 - Alternatief wordt een lint geplaatst: Mersilene 5mm 2x BP2 Verband - Maandverband en broekje Korte beschrijving van de ingreep 194

195 195 - Standaard techniek volgens Mc Donald. - Men brengt een achter- en voorwandspeculum in en vat de portio met 2 atraumatische polieptangen. - Vanaf 12-1uur wordt de cervix omstoken circulair met een eerste steek van ongeveer 12 naar 9uur, een tweede steek van 12 naar 6uur, een derde steek van 6 naar 3 en een vierde steek van 12 terug tot vlakbij de eerste steek. - De hechting wordt 3x geknoopt. - De cerclage wordt zo hoog mogelijk bij het ostium internum gelegd en beneden de omslagplooi van de blaas. - Er worden geen antibiotica gegeven. - Er wordt geen tocolyse gegeven bij een preventieve cerclage. - Bij een therapeutische cerclage bij voorkeur wel, cfr verloskundig protocolboek. Nomenclatuurnummer K75 Indien tijdens de cerclage een echografie gebruikt wordt, wordt het nummer voor een functionele echografie eveneens aangerekend: N70. Recovery - Controle pols, bloeddruk, EKG en saturatie - Controle pijn - Controle vaginaal verlies of bloeding - Controle infuus: inloopsnelheid, juist infuus - Proper verbandje over insteekpunt - Heeft patiënte een proper OK-schortje aan? - Heeft patiënte een maandverband en een netbroekje aan? - Kan patiënte de knieën plooien (na epidurale verdoving of rachi)? - Bij pacemaker: terug laten afstellen en kopie hiervan in kaftje met patiënte terug meegeven - Opvolgen van de voorgeschreven instructies (bloednames, radiografie, andere onderzoeken,.) 195

196 196 - Indien nodig: heeft patiënte een CPAP-toestel nodig en is dit meegekomen naar het operatiekwartier en/of recovery? - Bij het ophalen van de patiënte, controleren of de juiste ingreep en eventueel de juiste kant duidelijk vermeld staan - Bij het ophalen van de patiënte: controleren of alle postoperatieve opdrachten van de gynaecoloog en de anesthesist duidelijk zijn - Tijdens de overdracht op de recovery de wonde controleren op eventuele nabloedingen, vaginaal bloedverlies controleren. Indien alles in orde is bevonden, neem je de patiënte mee naar de afdeling. Postoperatief - NRS <4 voor ontslag van recovery - Patiënte mag enkele uren na de ingreep het ziekenhuis verlaten wanneer anesthesiologische controle geschied is. - Echo vitaliteit foetus - Geen thromboseprofylaxe nodig - -het traditioneel voorschrijven van veel rusteen en coitusverbod zijn ingefundeerd, vaginale coitus is net verboden ( Suhag, 2014) - Het systematisch volgen van een cervixlengte na cerclage heefft geen waarde ( Suhag 2014) - Cerclage op polikliniek verwidjerren rond 37 weken, slechts ongeveer 10 % van de patineten bevalled binnen de 48 uur na verwijderen ( Suhag 2014) B. Therapeutische cerclage = noodcerclage: klinisch - opname - voor ingreep : cervix kweek: bacterieel, chlamydia, resultaat niet afwachten, zodra bekend gerichte therapie nooit na 24 weken, ideaal voor 22 weken indicatie; gedilateerde cervix, al of niet met puilende vlkeizen en < 24 weken: dan zal cercalge tot significant betere uitkomst ( interval tot aan partus, preterme partus, neonatale morbiditeit) leiden dan afwachten ( Namouz, 2013) - tocolyse : Tractocile voor 48 uur, te starten 30 minuten voor de ingreep. Tocolyse daarna afhankelijk van situatie - antibiotica : 2,0 g Cefacidal bij begin van ingreep, beleid daarna afhankelijk van situatie 196

197 197 contracties en koorts > 38 C zijn contraindicaties - men kan de vliezen proberen terug te dringen met een ballonsonde met afgeknipte punt en groot volume bv 35 of meer cc de vochtblaas teruggeduwd. Dan kan de cerclage in situ worden gebracht en na aanbrengen van de cerclage de ballon leeglaten en verwijderen - alternatief kan een evacuerende punctie onder echoscopie transabdominaal op peroperatief worden uitgevoerd, de kans op succes en persisteren van de zwangerschap neemt hiemee significant toe ivm een ballon ( Namouz, 2013) - opnameduur na therapeutische cerclage eveneens afhankelijk van duur graviditeit en situatie tijdens ingreep - antitrendelenburg houding en blaas vullen via blaassonde Postoperatief algemeen na cerclage: - na cerclage verbod vaginale coitus, tamponsgebruik en vaginale spoelingen tot aan de decerclage - eerste dagen enig vaginaal bloedverlies, daarna toegenomen fluor: patiente waarschuwen dat dit normaal is - standaard te associeren met Utrogestan 200mg éénmaal daags vaginaal, over de combinatie progesterone en cercalge zijn geen goede studiegegevens. - werkonbekwaam tot einde zwangerschap - cerclage verwijderen : >= 37 complete weken., gebeurt poliklinisch op de raadpleging, gevolgd door 30 minuten CTG. Techniek: doorknippen 1 draad met knoop onder tractie. Patiente waarschuwen dat er enig bloedverlies kan zijn. C. Abdominale cerclage: Zoals reeds vermeld gebeurt dit bij voorkeur laparoscopisch buiten de zwangerschap. Techniek: Scoop infraumbilicaal, 5 mm trocars links en rechts in onderste kwadrant en 5 of mm trocar suprapubisch. Blaassonde en plaatsen uterusmanipulator. Eventueel verdunde vasopressine oplossing ( zie procedure mymectomie) met lange ( pudendus of Touhy) naald transabdominaal onder blaasperitoneum inspuiten voor hydrodissectie en vrijprepareren blaas van cervix, bij twijfel over grens blaas deze via sonde met 200 of meer cc opvullen. Venster links en rechts in ligamentum latum. Naalden van het Mersilene bandje rechtplooien en via,,10mm trocar draad en beide naalden intraperitoneaal brengen. Zo mogelijk opsporen arteria uterina paracervicaal en mediaan van de arteria de naald met dikke naaldvoerder van mediaan van de sacrouterine band vanuit de douglas naar anterior steken en anterior oppikkeen en ddoortrekken. Indien toch lateraal van de arteria uterina is dit geen probleem (Luo, 2014). Het is iets makkelijker de procedure eerst rechts te verrichten. Met de tang het mersileenlint over de halve lengte doortrekken naar anterior en daar laten rusten. Zelfde procedure aan linkerkant zodat de beide vrije helften van het lint anterior liggen en 3 platte knopen gelegd worden, afknippen overtollig lint. 197

198 198 Bij laparotomie is de ingreep quasi identiek. Bij laparoscopie in dagopname. Blaassonde wordt direct postoperatief verwijderd. Partus is steeds per sectio, het lint mag dan ter plaaatse blijven voor een eventuele volgende zwangershap. 198

199 PPROM (P)PROM : preterm prelabour rupture of membranes PPROM = < 37 weken ;PROM = 37 weken PROM > 37 weken: 8 10 % van de zwangerschappen toucher vermeden om infectierisico te beperken. * spontaan in arbeid (60% binnen de 24 uur):--> partus accepteren * niet spontaan in arbeid: - eerst afwachten tot spontane arbeid op voorwaarde dat geen klinische infectietekens aanwezig zijn (vooral koorts en foetale tachycardie, minder duidelijk : purulent verlies, uterine gevoeligheid) Het is vooral de wens van patiente die bepaalt of wordt afgewacht of ingeleid, patiënte mag naar huis op voorwaarde dat het hoofd vast ingedaald is ( risico navelstrengprolaps) en zij duidelijk weet wanneer ze zich terug moet aanbieden. Beperk aantal vaginale onderzoeken tot 1. Adviseer thuis om de 4 uur temperatuur te meten > 38 graden = binnenkomen, leg ook uit dat verandering in kleur of geur van het vaginale verlies reden is om te komen; men mag rustig thuis een bad of douche nemen geen verhoogd infectierisico, vaginale seks gaat wel met meer infecties gepaard. Na 24 uur alleszins controle cardiotocografie. -De literatuur laat niet toe een maximale termijn van afwachten vast te stellen waarna dient ingeleid te worden, het vroeger vaak vermeende hogere risico op infecties wordt in recent onderzoek niet bevestigd. Evenmin zijn er gefundeerde redenen om bij inductie een methode boven een andere te verkiezen ( PG misoprostol of oxytocine) en mechaniscche stimulatie met bvb een Foley catheter heeft in de situatie evenmin een bewezen voordeel ( Pintacci 2013; Zelli 2013). Praktisch wordt geadviseerd na ongeveer 24 uur inductie voor te stellen (NICE 2014) * GBS status : onbekend:--> GBS-profylaxis peripartaal indien PROM > 18 uur ( zie GBSprotocol) positief: --> altijd GBS profylaxis peripartaal en onmiddellijk inleiden * vermoeden chorio-amnionitis ( koorts, uterine gevoeligheid, purulnet verlies, foetale tachycardie) : altijd (pre)inductie onder antibioticumbescherming : 4 x 1 g Augmentin IV/24 uur, postpartum peroraal 4 x 500 mg Augmentin, voorzetten tot culturen placenta gekend zijn (3-tal dagen) of standaard 10 dagen totale behandelingsduur 199

200 PPROM < 37 weken Onderzoeken * anamnese : LM, datum en uur PPROM, andere specifieke klachten (contracties?) * klinisch onderzoek : -fundushoogte, -steriel speculumonderzoek :. vruchtwater?. cervix/vaginalekweek (+chlamydia wisser zowel ter hoogte van cervix als thv urethramond), mycoplasma, schimmels)+ perineale GBS kweek. cervicale ontsluiting. Amnisure bij twijfel over gebroken vliezen (deze test meet PAMG-1 proteïne (placentair α 1 microglobuline 1, het heeft geen zin Amnisure en Partosure te combineren, aangezien zij testen voor hetzelfde eiwit doch met een andere cut off: AmniSure; 5 pg/µl, cut-off PartoSure; 4pg/µL ). Bij aanzienlijk bloedverlies (polyester staafje kleurt rood) is de test onbetrouwbaar. Zeldzaam kan na meer dan 12 uur gebroken vliezen de test valsnegatief worden. Vaginale infecties en urine storen de test niet. De bijsluiter moet correct gevolgd worden. Voor de uitvoering is een speculumonderzoek niet nodig. Alternatief kan Actimprom gebruikt worden, deze zoekt insulin-like growth factor bindin protein 1 (IGFBP-1) op, deze test kan na 12 uur negatief worden omdat IGFBP door vaginale proteasen wordt afgebroken. Urine en semen storen niet, bloed geeft een valspositief resultaat. Onafhankelijke studies hebben geen verschil in sensitiviteit en specificiteit tussen beide testen aangetoond. Alle PPROM testen worden valsnegatief meer dan 12 uur na het breken van de vliezen en zijn niet bruikbaar binnen de 6 uur na aanbrengen van vaginale cremes of medicatie. -geen vaginaal toucher -temperatuur, maternale pols -palpatie abdomen : gevoeligheid, pijn, andere klachten? * technische onderzoeken : - maternaal bloed: eenmalig: CRP ( bij opname voorspeller van funisitis ( Perrone; 2012), leucocytose, serologie indien onbekend (lues, toxo, rubella, HIV, hep B), wekelijks te herhalen :hemato, biochemie (CRP en WBC weinig waarde : voor CRP geldt dat de sensitiviteit voor intra amniotische infectie 56 % is, specificiteit 77 % positief predictieve waarde 48 %, negatief predictieve waarde 82 %. Dit wil zeggen dat een CRP stijging in méér dan de helft der gevallen NIET op intrauteriene infectie wijst en een normale CRP bijna 20 % van de intrauteriene infecties mist. CRP wordt fysiologisch aangemaakt en de normale evolutie in de zwangerschap is onvoorspelbaar : 52 % fluctueert, 30 % daalt, 18 % stijgt. CRP is reeds op voorhand gestegen en kan als een risicofactor voor preterme partus beschouwd worden maar ook voor pre eclampsie, CRP is een zeer zwakke voorspeller van chorioamnionitis(, Le Ray 2014; Smith 2012; Torbe 2010; Trochez Martinez 2007, Van de Laar 2009, Evers 2012,Keski-Nisula 1995)).CRP wordt enkel bij opname bepaald en daarna niet meer herhaald behalve op klinische indicatie. Een leukocytose verschijnt gedurende 48 uur tot 7 dagen na het toedienen van bethamethasone. - cervix/vaginakweek cfr supra - GBS-screening (vaginale introïtus en anorectum) 200

201 201 - echo/doppler/ biofysisch profiel, vruchtwatervolume (AFI) - in dubio: geef celestone, altijd indien < 34 6/7 weken behalve wanneer manifeste chorioamnionitis ( koorts, purulent verlies, in arbeid en tachycarde foetus) en geef tocolyse geduerende 48 uur ( voor noch nadelen van tocolyse staan in deze contect vast ( Mackeen 2011) - urinekweek PPROM en cerclage Gezien na meer dan 48 uur cerclage in situ laten neonatale infecties en chorioamnionitis mogelijk stijgen en de zwangerschapsduur niet laneger wordt ( geen studues van voldoende grootte om effect echt aan te tonen of uit te sluiteen wordt)na inwerken van corticosteroiden de cerclage verwijderd (Giraldo isaz, 2011; Galyean 2014, Pergialotis 2015) - < 23 weken cerclage verwijderen, spontane beloop afwachten of stimuleren, extreem infauste prognose ( te bespreken met ouders) - Tussen 23 en 34 weken: celestone ( + azithromycine, beneden 32 weken + magnesium geven; geen tocolyse: indien contractiel)altijd cerclage verwijderen) en systematisch na 48 uur cerclage verwijderen - Vanaf 34 weken celestone ( + azithromycine, geen tocolyse) en onmiddellijk cerclage verwijderen Therapie.Bij PPROM wordt elke aangetroffen infectie (systemisch) behandeld : candida itraconazole (2 x 2 tabletten) of fluconazole (1 x 150 mg). bacteriële vaginose : Dalacin per os (3 x 300mg gedurende 7 dagen) of IV (2x500 mg) Trichomonas : Flagyl 4x 500mg per os voor 1 dag of 2x2 gram IV gedurende 1 dag PROM weken Bij PPROM tussen 34 en 37 weken verdient afwachten de voorkeur: geen significant verschil in neonatale sepsis en minder RDSen minder lang verblijf op NICU en minder sectios bij afwachten ( PPROMT trial)[40] ook bij positieve GBS status, dit in tegenstelling tot de uitkomst van de PPROMEXIL trial waar beperkt vorodel van inleiden bij GBS positief uit leek [41]. vermoeden chorio-amnionitis (koorts, pijnlijke uterus, foetale tachycardie, purulent verlies) : altijd (pre)inductie onder antibioticabescherming : cfr supra nooit tocolyse bedrust: bij hoofdligging vast in bekkeningang ( abdominaal te beoordelen) mag patiënte was en plas, bij stuit of dwars cave naveluitzakking: dus enkel indien volledig gesloten cervix 201

202 202 * spontaan in arbeid : partus accepteren, geen tocolyse * niet spontaan in arbeid : indien infectieuze parameters negatief en GBS negatief ( of tot gbs gekend is), conservatief beleid met Zitromax per os, 500mg per os ( of 2x 250 mg) gedurende 5 dagen, toe te dienen 1 uur voor of na de maaltijd, niet tijdens. Er zijn onvoldoende gegevens om een conservatief beleid versus onmiddellijke inductie tussen weken te kiezen ( Van der Ham, 2012 en 2013).Momenteel opteren wij voor een afwachtende houding. Het iets hogere risico voor chorioamnionitis wordt door ons minder zwaarwegend ingeschat dan de grotere neonatale morbiditeit bij inductie ( Buchanan, 2010). De PPROMEXIL studie heeft aangetoond dat inleiden de kans op neonatale sepsis niet vermindert, behalve bij bewezen colonisatie vaginaal met GBS ( Tajik 2014). Indien een patiente met PPROM na voorbereiding met corticosteroiden geen tekens van infectie vertoont ( koorts, foetale tachycaride, let wel CRP is NIET bruikbaar voor deze indicatie en een CRP stijging zonder klinische contekst kan NOOIT een reden zijn om de zwangerschap te beeindigen, dit is ook de reden waarom we CRP NIET volgen ( Van de laar, 2009)) kan deze zwangere verder ambulant gevolgd worden na 48 uur observatie, dit maakt waarschijnlijk gene verschil in prognose alhoewel onvoldoende studeis beschikbaar zijn om een verschil in uitskomst aan te toenen ( Abou El Senoun, Cochrane 2014). Men kan dan bvb dagelijks de vrouw haar temperatuur laten meten, wekelijks een CTG en echografie en direct komen bij pijn, bloedverlies, minder leven voelen, contracties of koorts. ( Beckman et al, 2013) Zitromax wordt postpartum niet verdergezet, enkel bij klinische chorioamnionitis wordt een antibioticum verder gezet. Indien het antibiogram nog niet bekend is / Augmentin 4 x 1 gr IV tot 48 u koorstvrij. Dan 4 x 500 mg per os tot in totaal 10 dagen PROM weken conservatief beleid geen amnioinfusie trandabdominaal preventief, enkel amnioinfusie via koalacatheter te overwegen bij aanvaarden vaginale partus bedrust, bij hoofdligging vast in bekkeningang mag was en plas, zie ook onder b. wekelijkse bloedname hematologie en ionogram : dagelijks CRP volgen is zinloos (cfr supra) corticoiden cfr celestoneschema foetomaternale bewaking: T, pols,rr, ctg 2x per dag, biofysisch profiel 1x per week met amniotic fluid index. Alhoewel een lage AFI het risico op een geboorte binnen korte termijn verhoogt is dit onvoldoende om een beleid op te baseren, Het beleid is onafhankelijk van het echografisch vastgesteld vruchtwatervolume. indien preterme contracties : tocolyse ten minste 48 uur om effect corticosteroïden te optimaliseren. 202

203 203 PPROM-antibioticumprofylaxis : Zithromax ( azithromycine),500 mg gedurende 5 dagen, indien patiente tijdesn deze periode bevat wordt dit niet verdergezet postpartum Culturen cervix en GBS om de 2 weken herhalen Ambulante follow-up is te verantwoorden indien: betrouwbare patiënte, kan steeds op transport naar ziekenhuis beroep doen, woont op aanvaardbare afstand ( praktisch "20 minuten"), hoofdligging, na 72 uur observatie, geen tekens van infectie, ten mintse wekelijkse controles mogelijk. Deze voorwaarden worden in de literatuur veelal aanvaard, er zijn geen echte harde criteria voorhanden (Abou El Senoun 2010). * vermoeden van chorio-amnionitis : koorts (> 38 C), uteruspijn, onwelruikend verlies of etter. - altijd (pre)inductie van de arbeid (meestal spontaan onstuitbaar in arbeid) - therapeutische antibioticumbescherming : zie f. - enige contraindicatie van corticosteroiden GBS positief : penicilline schema (ook wanneer patiënte reeds onder Zitromax stond) De tweede meest frequente complicatie na PPROM is solutio placentae, denk hieraan bij plotse pijn, foetale nood al of niet samen met vaginaal bloedverlies. Overzicht: PPROM < 24 weken Zie ook de inleidende paragraaf van dit hoofdstuk voor de NICHD outcome estimator.in overleg met de gynaecoloog en na gesprek met ouders over beperkte prognose, keuze laten tussen zwangerschapsonderbreking, beleid individueel aanpassen aan specifieke pathologie/problemen (fertiliteit? Al levende kinderen?leeftijd?). 203

204 204 Er worden geen preventieve antibiotica of corticosteroiden gegeven voor 24 weken, tijdens de 24 ste week wordt hiermee gestart, standaard op 24 5/7. In de grijze zone van 2 weken dag en nacht overleg tussen supervisor verloskunde en supervisor neonatologie. In wezen is opname voor 24 weken zinloos, om psychologische redenen zal dit echter vaak wel gebeuren, bij tekens van chorioamnionitis onmiddellijk TOP om maternele redenen ( hoog risico lethale sepsis). Enkele cijfers voor gesprek met de ouders: PPROM < 24 weken, spontane evolutie: - ongeveer 60 % geraakt voorbij 24 weken ( Wagner 2016) - van deze groep die voorbij 24 weken evolueert: neonatale overleving = 56%, van deze 48% zonder majeure handicap ( dus ongeveer de helft overleeft, en van de overleveres heeft ongeveer de helft wel en de helft geen majeure handicap) -risico bronchopulmonaire dysplasie bij overlevenden: 50 % -longhypoplasie tot 63% -musculoskeletale afwijkingen 0 tot 46 % ( Richards 1998) -hoe minder vruchtwater hoe slechter prognose Uit kleine gerandomiseerde onderzoek komt mogelijk een verlenging van het interval tot de geboorte en een daling van de neonatale morbiditeit en mortaliteit naar voren bij seriele transabdominale amnioinfusie. De procedure wordt voorgesteld bij PPROM < 24 5/7 en oligohydramnios ( pocket kleiner dan 2 cm ), via 22 G naald infsuie vin fysiologisch tot duidelijk > 2 cm ( gemiddeld 250CC), wekelijks te herhalen indien terug oligohydramnios ontstaat (Singla, 2010; Roberts 2014), vanaf een zwangerschapsduur van 16 weken ( Hofmeyer 2011; Van Teeffelen 2013). Iatrogene postpunctionele zeer vroege PPROM kan eventueel met een amnionpatch behandeld worden als na één week nog geen spontane heling is opgetreden (eventueel met bedrust en 3 dagen Zitromax). Men prikt met een 22 G naald en infundeert een halve eenheid plaatjes gevolgd door 1 E cryoprecipitaat. De punctie gebeurt daar waar wat vruchtwater zichtbaar is, los van de originele punctieplaats. Er zijn geen vergelijkende studies naar de uitkomst van deze procedure. Met de procedure wordt ongeveer 2/3 overleving beschreven, doch 16 % mors in utero (Deprest 2011) Postpartum kweken placenta, vliezen, navelstreng ( aëoob en anaëroob, mycyplasma en ureaplasma) indien infectieuse pathologie (klinische chorioamnionitis) 4 x 1 gram Augmentin IV tot 48 uur koortsvrij, eventueel per os 4 x 500 mg verderzetten, in totaal enkel langer indien koorts persisteert, aanpassen op antibiogram. Indien geen klinische teken van chorio amnionitis worden de antibiotica onmiddellijk postpartum of postsectio stopgezet. Bij penicilline allergie / Dalacin 900 mg IV om de 8 uur, tot koortsvrij, dan Dalacin C300 4 x 1/dag per os toto in totaal 10 dagen. Bij falen therapie( persisterende koorts en/of klinische tekens > 24 uur) : amukin 500 mg/12 uur toevoegen aan reeds gebruikt antibiotica-schema zo dan nog geen respons;: Tazocin na overleg Prof. Goossens/Dr. Ieven (microbiologie) of Dr. Mahieu (A5), zie verder UZA antibioticum formularium De ORACLE trial wees op een verhoogd risico voor NEC bij gebruik van amoxyclav, bij PPROM wordt daarom het gebruik van amoxyclav beperkt in de profylaxe (Kenyon 2013). 204

205 Amniocentese Zo nodig kan een amniocentese worden uitgevoerd om op steriele wijze vruchtwater op te vangen, en dit te verzenden voor een gramkleuring, kweek en eventueel glucose bepaling wanneer twijfel bestaat over een intrauterine infectie, bijvoorbeeld bij maternele koorts of foetale tachycardie. Dit beleid is duidelijk superieur aan afwachten of bepalingen op vaginaal opgevangen vocht in dergelijke omstandigheden. Glucose < 20 mg/ml : sterk risico op intra uteriene infectie. Gramkleuring + WBC : sensitiviteit voor intrauteriene infectie 80 %, specificiteit 91 %, negatief predictieve waarde 97 %, positief predictieve waarde 57 %. Bepalen longrijpheid P/S en L/S ratio worden niet meer uitgevoerd in labo, een eenvoudig alternatief is de lamellar body count ( Besnard, 2013) Lamellar body count : staal vruchtwater in labo hematologie laten testen voor telling thrombocyten (ongeveer even groot als lamellar bodies) LBC > ųL : 80 % sensitiviteit en 100 % specificiteit voor foetale longrijpheid LBC is ook bij diabeticae betrouwbaar >= /ųL : bijna 100 % longrijp < /ųL : zeker onrijp tussenliggende zone is dubieus Advies voor volgende zwangerschap recidiefrisico ongeveer 21 %, zie verder vorige paragraaf preventie van vroeggeboorte 205

206 Uitvoering preterme partus Bij een sectio beneden 27 weken overweeg zeker een verticale incisie en en caul extractie om het kind in de vliezen aan de kinderarts te geven, bij vaginale partus niet nodeloos het perineum laten oprekken, lage drempel voor episiotomie zonder daarom systematisch dit toe te passen. Bij elke preterme partus ( vaginaal of abdominaal): late cord clamping waarbij men probeert het kind in een lage positie, onder placenta niveau te houden, gedurende ten minste 30 seconden, voor de navelstreng wordt afgeklemd ( Garofalo 2012). Indien kunstverlossing nodig bij voorkeur met (Wrigley) forceps, ventouse te vermijden wegens hoger risico intracraniele letsels ( Aberg 2014) Beneden 32 weken wordt een steriele plastic zak klaargelegd om het kind onmiddellijk in op te vangen en afkoeling te vermijden. Om praktische redenen wordt navelstrengbloed niet meer gebruikt voor bepaling bloedgroep, gebeurt op afname rechtstreeks bij neonaat via neonatologie Serotiniteit Vanaf 41 0/7 twee keer per week CTG, ten laatste op 42 0/7 inductie voorstellen. Indien patiente dit wenst kan ook na 42 weken worden afgewacht, het is niet aangetoond dat systematische inductie op 42 weken de totale perinatale sterfte of het aantal cerebral palsy doet afnemen ( beide nemen toe na 42 weken, maar dus niet bekend of dit risico wel afneemt door inductie) dan praktisch voorstel om om de 2 dagen CTG te nemen, wat zuiver empirisch is ( Mandruzzato, 2010; ACOG practice Bulletin no.146). 206

207 Meerlingzwangerschap 11.1 Algemeen Alleen vroeg in de graviditeit is het goed mogelijk om aan- of afwezigheid van een lambda of T teken vast te stellen en de chorioniciteit en amnioniciteit te bepalen. Degelijk echografisch onderzoek is essentieel met betrekking tot het beleid bij problemen later in de graviditeit. Echografie bij meerlinggraviditeit (Morin, 2011): als groeicurve worden best de eenlingcurven gebruikt, om een groeidiscordantie op te sproen ofwel 20% verschil in EFW, of wel als absolute maat 20 mm verschil in AC. Frequentie van echo en groeimetingen: Monochoriale tweelingen vanaf 16 weken om de week ; dichoriale vanaf weken om de 2 weken, telkens biometrie, Doppler arteria umbilicalis en cerebri media[42] Embryoreductie Zwangerschapsduur op moment van partus en geboortegewicht zijn omgekeerd evenredig met het aantal kinderen Gemiddeld geboortegewicht Gemiddelde (gram) zwangerschapsduur (weken) Tweeling Drieling vierling Reductie van met name drielingen heeft geen invloed op vroegtijdig verlies voor 24 weken, maar vermindert wel de preterme en extreme preterme geboorten, er wordt een iets langere zwangerschapsduur gezien ( drieling zonder reductie gemiddeld 32 weken, reductie 3 naar 2 gemiddeld 35 weken)en hoger geboortegewicht, het effect op de perinatale sterfte is echter uiterst beperkt [43]( Shiva 2014; van de Mheen 2014) doch er is geen enkel gerandomiseerd vergelijkend onderzoek ooit uitgevoerd dat de echte risicos en voordelen van de procedure vergelijkt ( Dodd 2012) Voor reductie van tweeling naar eenling is de balans eender negatief! Stijging van 3.1 % naae 11.9 % om volledige zwngerschap TE VERLIEZEN VOOR 24 WEKEN. STIJGING VAN 11.5 NAAR 18 ù GEBOORTE VOOR 32 WEKEN? Of samengevat : na reductie blijft 14.4 % over zonder levend kind, daar waar zonder reductie 3.4 % een levend kind mee naar huis zal nemen. De procedure heeft dus zeker GEEN plaats om de neonatale uitkomst et verbeteren ( van de Mheen 205) De techniek van de embryoreductie bestaat ofwel uit transvaginale punctie rond 8-10 weken ofwel uit transabdominale echogeleide intracardiale KCl injectie rond weken. Het risico voor verlies van de zwangerschap is afhankelijk van het aantal foetussen waarmee begonnen wordt: 20 % voor zesling, 6 % bij reductie van 3 naar 2. Reductie naar tweeling heeft mogelijk een iets betere prognose dan reductie naar 207

208 208 eenling. Bij een drieling met monochoriale tweeling is waarschijnlijk de beste optie injectie van 1 van de monochoriale tweeling. Men injecteert 1 tot 5 ml KCl met een G naald. Met het koppel kan tevoren besproken worden rond weken een CVS te verrrichten om 3-7 dagen later tot de reductie over te gaan (loss rate tgv CVS ongeveer 1.5%) Begeleiding steeds samen met genetica Uitstelprocedures Het betreft het pogen na de geboorte van het eerste kind uit te stellen van de geboorte van het tweede kind bij partus prematurus.contraindicaties zijn preeclampsie, ernstig vaginaal bloedverlies, IUGR ; relatieve contraindicaties zijn chorioamnionitis en monochoriale zwagerschap. Na de geboorte van het eerste kind wordt onmiddellijk terug gestart met een oplaaddosis Tractocil gevolgd door onderhoudsdosis, tevens wordt 2 gram amoxyclav IV toegediend, nadien 4 x 500 mg per os gedurende 10 dagen in totaal. De navelstreng van het eerste kind wodrt afgebonden, zo hoog als mogelijk en de schede met Isobetadine ontsmet. Er wordt niet getracht de placenta te verwijderen. Een cerclage wordt enkel geplaatst indien er sprake was van cervixinsufficientie maar niet als standaardbenadering. De uistelprocedure wordt zeker nagestreefd tot en met 26 weken, daarna valt de procedure, op individuele basis te overwegen, maar niet na 32 weken. Gemiddeld kan een uitstel van ongeveer 16 dagen worden bekomen (Doger 2014; Arabin 2009). Het belangrijkste risico zijn maternele infecties : klinisch en met temperatuur te volgen. Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken die de uitkomst van uitstellen versus niet uitstellen vergelijken Aandachtspunten bij meerlingzwangerschap Dichoriale Gemelli : geen specifieke profylactische maatregelen : echografische cervixlengtemeting vertoont weliswaar een relatie met het risico op vroeggeboorte maar noch van progesterone( Wood 2012), ook niet in verhoogde dosis ( Serra, 2013), noch van cerclage, noch van een arabin pessariu, is voordeel aangetoond[37]. De ProTwin studie toonde een voordeel van een Arabin pessarium bij een cervixlengte <8mm gemeten tussen 16 en 22 weken ( RR voor pretreme geboorte 0.4 (Liem 2013)), voorlopig afwachten resultatne van de PIMPP studie ( ). Indien op leeftijdsbasis een amniocentese of CVS wordt gepland wordt de grens verlaagd, risico op tenminste 1 aangetast kind stijgt met aantal kinderen, voor tweelingen met bizygote tweeling is op 33 jaar risico gelijk aan eenling van 35 jaar, voor monozygote tweelingen is er geen verschil met eenlingen Werk staken aan de hand van eventuele klachten. Supplement ijzer, foliumzuur, vit D overwegen Vanaf 22 weken tweewekelijks biometrie en doppler umbilicaal en cerebraal[42] Ideaal moment van partus met minimale morbiditeit is tussen 37 0/7 en 39 0/7 weken, morbiditeit neemt toe indien meer dan 40 weken (Dodd, 2012); aangetoond is dat inductie op 37 weken met minder fetale/neonatale complicatie gepaard gaat dan afwachten!( Dodd, 208

209 ) Bereid opvang voor tweeling in gezin voor, contact met andere ouders van tweelingen Drieling : werk staken bij 20 weken ; ; cervixmeting na 20 wk voorspelt vroeggeboorte doch geen bewezen zinvolle interventie om vroeggeboorte te vermijden ; lage drempel opname Vierling : werk staken < 20wk ; cervixmeting na 20 wk voorspelt vroeggeboorte doch geen bewezen zinvolle interventie om vroeggeboorte te vermijden ; lage drempel opname; corticosteroiden overwegen vanaf 26 wk 11.5 Monochoriale zwangerschap en tweelingtransfusiesyndroom: (TTTS) Vanaf 14 (16) weken ten minste tweewekelijkse en bij voorkeur wekelijkse groei echo + dopper umbilicalis + doppler en PSV arteria cerebri media ( indien MCA-PSV in receptor < 0.8 MoM en in donor > 1.5 MoM: twin anemia-polycythaemia sequence = TAPS, bij 1/25 van de monochoriale) Te volgen algoritme zie: Monochoriale tweeling best te bevallen weken % van de moniochoriale zwangerschappen ontwikkelt TTS, meestal tussen 15 en 28 weken onbehandeld bedraagt de perinatale sterfte van TTS 80 tot 100%; vroege detectie is cruciaal daarom wordt wekelijkse echografische controle geadviseerd van zodra monochorioniciteit is vastgesteld ( zie flowchart) 209

210 210 Diagnose TTS zie tabel : bij monochoriale tweeling (1 placenta, geen twin peak sign, zelfde geslacht) moeten alle 4 hier vermelde criteria aanwezig zijn - polyhydramnios bij receptor (vóór 20 weken : diepste verticale vruchtwaterpool > 8 cm, tussen 21 en 26 weken - oligohydramnios bij het andere kind (maximale pocket verticale diameter 2 cm). - Bevestigde moniochoriale zwangerschap ( zie hoger) - Discordantie van de foetale blaasvulling : sterk gevuld bij receptor, weinig tot niet gevuld bij donor en dit gedurende de ganse tijd van de echografie Groeidiscordantie behoort niet noodzakelijk aanwezig te zijn. Invasieve therapie is niet aangewezen bij Quintero stadium I ( zie tabel) buiten studieverband, wel bij II-V: lasertherapie leidt tot overleving van ten minste 1 kind ( rond 80 %) en vermindert de ernstige neurologische morbiditeit op 2 tot 5 jarige leeftijd tot ongeveer 15% ( Robert, 2014). Termijn laser tussen 15 en 26 weken, na 26 weken is niet duidelijk of partus of laser te verkiezen valt. Wel kan na 26 weken, wanneer geen laser meer overwogen wordt en de dopplers normaal zijn seriele amniodrainage overwogen worden om nog enige zwangerschapsduur te winnen (WAPM consensus, 2011) Quintero stadium Oligopolyhydram nios 1 Donor geen blaasvulling Afwijkend bloedstroomprofiel ² Hydrops ³ IUVD ³ 210

211 211 I II III IV V oligo < 2, poly > 8 cm diepste vruchtwaterpocket 2 in A umbilicalis absent or reversed arterial flow bij donor of receptor, ductus venosus absent of reversed flow bij a golf bij receptor of vena umbilicalis pulsatiele flow bij receptor 3 van tenminst 1 van beide foetussen In meest uitgesproken geval bestaat een "stuck twin" die vastkleeft aan de uterus wand, indien deze foetus echter meer centraal in het cavum uteri "vastkleeft" ontstaat een zogenaamd "cocoon sign" 11.6 Monoamniotische tweeling en TRAP Een specifiek probleem bij monoamniotische tweelingen is verknoping van de navelstrengen ( cord entanglement) met verhoogd risico voor foetale sterfte. De verstrengeling is echografisch vrij goed vast te stellen en treedt in de meerderheid van de gevallen op. Het echografisch documenteren leidt echter in het geheel niet tot een betere perinatale uitkomst, immers in 90% overleeft één en in 84 % beide gemelli. Andere factoren zoals TTTS en TRAP beinvloeden de overleving vele sterker. Wel is te adviseren ten minste om de 2 weken, mogelijk best wekelijks, groeiecho, doppler ten minste umbilicalis, en vruchtwatervolume bepaling uit te voeren wat tot significant betere overleving (94%) versus minder intense bewaking ( slechts 88% overleving) leidt. Er zijn momenteel geen argumenten om een partus per sectio vanaf 32 tot34 weken dwingend te adviseren, afwachten tot 37 weken is aanvaardbaar evenals ambulante follow up zonder systematisch opname ( Rossi, 2013.)[44, 45] Twin Reversed Arterial Perfusion, acardiacus. Wordt best wekelijks echografisch opgevolgd, inclusief de biometrie, Doppler ( a umbilicalis, cerebri media, ductus venosus) en echocardiografie. Occlusie navelstreng is enkel aangewezen bij een grote acardiacus. Er zijn geen goede criteria om het onderscheid te maken, bvb > 0.5 keer de grootte van de pomptweeling, waarschijnlijk zijn bipolaire of monopolaire thermocoagulatie of laser te verkiezen boven ligatie of embolisatie maar ook hierover zijn geen voldoende vergelijkende studies. 211

212 Partus Hogere meerlingen worden per sectionem verlost vanaf levensvatbaarheid. Voor tweelingen is het beleid in wezen geindividualiseerd afhankelijk van de ligging der kinderen, de pariteit, zwangerschapsduur, eventuele infertiliteitsvoorgeschiedenis. Het is steeds de ligging van het onderste kind dat de modus bepaald, een tweede kind in stuit of dwars is geen indicatie voor een sectio ( Barrett 2013). Voor een meer grondige behandeling van de technische obstetrica van tweelingen : zie Obstetrische Interventies ( Dörr). Voorwaarden voor vaginale partus : - onderste kind in hoofdligging - geen andere contraïndicaties voor vaginale partus (e.g. placenta previa) - beide kinderen goed te volgen met CTG en geen foetale nood. Er wordt naar gestreefd tweelingpartussen steeds te laten plaatshebben in aanwezigheid van pediater en anesthesist.indien een vaginale bevalling in het vooruitzicht wordt gesteld, zijn de volgende beleidsmaatregelen te voorzien : * gebruik maken van tweelingmonitortoestel, echo op verloskamer * steeds perfusie plaatsen met Syntocinon in lage dosis (bvb 10 ml/uur) * na geboorte van kind 1 de navelstreng markeren en ph's afnemen * ligging 2e kind bepalen ( echografisch) en vliezen breken indien ligging het toelaat * zolang staande vliezen moet continu de FHR van het tweede kind gevolgd worden (tweelingmonitor) na geboorte eerste kind Syntocinon opdrijven naar bvb 60 ml/uur * zodra het laatste kind geboren is : - Synto aan 180 ml/uur laten inlopen - 10E Syntocinon IV - * ook van kind 2 ph's afnemen en navelstreng markeren * placenta's nauwgezet kontroleren op volledigheid * onmiddellijk postpartum bloedverlies aandachtig volgen * materneel Synto infuus blijft 24 uur behouden Belangrijkste complicatie is maternele infecties: strikt vokgen kliniek en temperatur 11.8 Mors in utero van 1 kind Monochoriale tweeling met 1 mors in utero Dit is vόόr 34 weken GEEN indicatie meer voor het beëindigen van de zwangerschap aangezien de meest bedreigende bloeddrukwijzigingen en volumeshifts zich bij de overlevende foetus voordoen op het ogenblik van overlijden van de andere foetus; na 34 weken opteren we de 212

213 213 zwangerschap te beëindigen. Ongeveer 1 op 4 van de overlevende cotwins zal ernstige hersenschade vertonen.[9] Bichoriale tweeling met 1 mors in utero Afwachtend beleid tot à term 11.9 Congenitale afwijking bij één kind Enkel reductie bij bichoriale tweeling, bij monochoriale kan coagulatie van de navelstreng onder echo worden voorgesteld; Risico op verlies van de gehele zwangerschap is vergelijkbaar met eerste trimester procedures (6-8%). 213

214 Problemen tijdens de baring Stuitbevalling en schouderdystocie worden in respectievelijk 2.7 en 2.8 besproken. Details over de technieken worden gegeven in Dörr et al. Obstetrische interventies Vaginale kunstverlossing Indicatie * niet vorderende uitdrijving : N.B. een uitdrijving bij een nullipara of multipara zonder vaginale bevalling in de voorgeschiedenis mag 2 uur duren mits er progressie is en de foetale conditie goed (CTG, STAN) * ondersteuning uitdrijving om maternale redenen: uitputting, wanneer valsalva niet mag: myocardlijden, intracranieel aneurysma *vermoeden van bedreigd foetaal welzijn op CTG en of STAN voorwaarden: -hoofdligging -volledige ontsluiting -gebroken vliezen -grootste diameter foetale hoofd voorbij bekkeningang en foetale scalp ter hoogte van of onder de spinae ischiadicae van elke kunstverlossing wordt een gedetailleerd verslag in het dossier genoteerd, dit is een heelkundige ingreep als een andere, men noteert: indcatie, indaling en stand hoofd bij aanvang, gebruikte materiaal, aantal tracties Procedure * catheteriseren bij verdenking op volle blaas * locale verdoving * episiotomie op ruime indicatie Fundusdruk beide handen vlak en gespreid over fundus over zo groot mogelijk oppervlak, enkel drukken tijdens een wee, maxiaal 3 weeen, duwen in de richting van de voeten van de vrouw met parturiente in decubitus dorsalis, lithotomiepositie Forcipale extractie branche gauche à la main gauche, à gauche la première, tout doit être gauche, sauf l accoucheur» (Charles Pajot, Travaux d Obstétrique, 1882) * alleen bij caput op of vlak boven bekkenbodem en pijlnaad in voor 214

215 215 achterwaartse of schuine richting, "hoge" of rotatieforceps enkel zeer uitzonderlijk, overweeg in die gevallen sectio. bij extractie altijd goed realiseren dat de "sturende" hand veel belangrijker is dan de "trekkende" hand.cfr PAJOT maneuver. (zie voor meer details over techniek Dörr Obstetrische interventies) op de verloskamer bevinden zich een Simpson, Piper, Kjelland en Wrigley forceps, de Wrigley wordt bij preterme partus en sectio gebruikt, de Simpson bij vaginale partus a terme, Piper voor achtrekomend hoofd bij stuit en Kjelland bij rotatie Vacuumextractie Kan in alle situaties die voor de forceps gelden worden gebruikt met uitzondering van de aangezichtsligging, maar ook bij bvb persisterende dwarsstand van de pijlnaad. Indaling is slechts goed te beoordelen door onderzoek met beide handen : inwendig en uitwendig, cave fors caput succedaneum, dan meer risico op ( lethale) subgaleale bloeding. Bij twijgel ovver ligging of indaling: echo. Bepaal steeds het flexiepunt (3 cm voor de achterste fontanel), het centrum van de cup moet over het flexiepunt geplaatst worden. Bij twijfel over het slagen van de extractie deze op OK uitvoeren met anesthesist stand by zodat men bij mislukken van de extractie snel over kan gaan tot een sectio en de drempel om dit te doen zo laag mogelijk is. NB een kunstverlossing mag nooit ontaarden in een strijd tussen de obstetricus en de foetus! Kiwi en Omnicup is even effectief als klassieke vacuumextractie De klassiek malmström (tractieketting en aspiratieslang op zelfde punt gehecht) en Bird cups (tractie ketting en aspiratieslang op verschillende plek vastgehecht) bevinden zich in de verloskamer. We zien geen indicatie in silicone soft cups, deze werden van verloskamer verwijderd. -Maximum aantal tracties : 4 zeer zelden 6; in principe: eerste tractie: flexie, geringe indaling; tweede tractie: hoofd op bekkenbodem; derde tractie: expulsie Keuze forceps versus vacuum vooral afhankelijk van ervaring obstetricus voorkeurindicaties ventouse: -occiput posterior ( rotatie gaat spontaan) 215

216 216 voorkeursindicaties forceps: -groot caput succedaneum -achterkomend hoofd bij stuit -aangezichtsligging -preterme partus < 34 weken -bloeding uit wonde bvb van scalp ph 216

217 Vruchtwaterembool 1 / 8000 tot 1 / zwangerschappen Maternele sterfte: % 85 % neurologische sequellen Neonatale overleving: %, 75 % normaal Acuut ernstig gestoorde ventilatie /perfusie, waarna linker hartfalen. meestal multipara, tijdens arbeid of kort erna : agitatie, dyspnoe, angst, ademhalingsstilstand. Cave: acute dyspnee enkele dagen postpartum ( postsectionem) kan nog steeds vruchtwaterembool zijn Beleid : 1. Zo mogelijk RX thorax, ECG, arteriële bloed: 5 tot 10 liter per minuut 2. CPR 3. Stolling bepalen : APTT, PTT, Thrombocyten, fibrinogeen ; cave snelle DIC (dan fresh frozen, recombinant factor V en plaatjes toedienen) 4. snel zwangerschap termineren vaginaal of sectioneren 5. Swann - Ganz + afname stalen voor foetaal epitheel en mucine, vernix caseosa op INZO NB 1.Fresh Frozen : 1 eenheid = 1 gram fibrinogeen plaatjes : 1 eenheid = plaatjes per microliter 2.Detectie van foetale plaveiselcelepitheelcellen, lanugo en débris in het maternele longvaatbed wordt niet langer als pathognomonisch beschouwd. 217

218 Navelstrengprolaps De belangrijkste risicogroep voor navelstrengprolaps preterm gebroken vliezen en stuitligging. Dit is de reden dat in deze situatie steeds geopteerd wordt bedrust te behouden, alhoewel er geen evidence is dat dit de complicatie vermindert enkel gebaseerd op indruk uit ervaring. Bij dergelijke patiënten kan eventueel het waakinfuus vervangen worden door een heparineslot, maar men dient steeds in de kamer alle materiaal klaar te leggen met infuuslijn en infuuszak. Bij vermoeden van navelstrengprolaps dient tot een spoedsectio te worden overgegaan, zie procedure (2.5), behalve bij volledige ontsluiting en wanneer een onmiddellijke vaginale extractie mogelijk lijkt. Indien er geen twijfel is door het uitzakken doorheen de schede naar buiten toe wordt niet verder afgewacht. Bij twijfel wordt snel een speculum onderzoek of vaginaal toucher verricht. INDIEN GYNECOLOOG EN ANESTHESIST ONMIDDELLIJK SECTIO KUNNEN DOEN OP VERLOSKAMER MET TWEE VINGERS HOOFD OPDUWEN TOT INCISIE INDIEN GYNECOLOOG EN ANESTHESIST NIET OP VERLOSKAMER OF TRANSPORT NAAR OPERATIEKAMER BLAASSONDE MET 500 ML Opduwen EN blaasonde zijn niet zinvol in combinatie.blaas Foleysonde in blaas en vul met 500cc, speciale setjes staan klaar op verloskamer ( zie flowchart) en meteen naar sectiokamer (Green Top Guideline RCOG Umbilical cord Pelapse, 2014). 218

219 219 Is de foetus levensvatbaar? JA NEE Is de cervix volledig gedilateerd? - Bevestig intra-uteriene dood met echografie - Wacht spontane bevalling af JA NEE: alarmeer sectio code rood Overweeg ventouse bevalling geen onmiddellijke incisie:plaats Foley katheter in de blaas nog VOOR patiente naar sectiozaal wordt verhuisd onmiddelijke incies: met 2 vingers hoofd opduwen SECTIO bij incisie hand verwijderen Vul met 500ml fysiologisch verhuis naar sectiozaal eventueel controle harttonen (doptone of echo). SECTIO Bij huidincisie, los de klem op de katheter om de blaas te ledigen. 219

220 Foetale nood (linker) zijlig wat is de reden? Zeer vaak een oxytocine infuus (direct stoppen), hypertonie(acute tocolyse), solutio (sectio), aortocavale compressie (zijlig), navelstrengprolaps(opduwen, blaas vullen en sectio), navelstrengcompressie (amnioinfusie). De foetale bradycardie na epidurale anaesthesie kan zowel aan hypotensie ( linker zijlig, ruime toediening fysiologsich vocht, bloedruk opkrikken met betamimeticum=acute tocolyse)) als aan hypertonie ( vooral bij combinatie met morfinomimetica: zie acute tocolyse)te wijten zijn ACUTE TOCOLYSE: Oplossing : Tractocil oplaaddosis (roze doosjes) in shot IV over ongeveer 1 min. (6.7 mg). er is geen plaats voor een materneel zuurstof masker ( tenzij voor zuiver maternele redenen), O2 vermindert de systemische circulatie door perifere vasoconstrictie behalve ter hoogte van de longen (vasodilatatie) en heeft uiteindelijk een negatief inotroop effect op het hart van de moeder en gaat mogelijk zelfs gepaard met meer neonatale acidose ( Fawole 2013, Hamel 2014 ) en leidt niet btit een stijging van de po2 in de foetale hersenen ( Huen, 2014) NB: Indicaties acute tocolyse: * foetale nood perpartum ook ZONDER hypertonie * uteriene hypertonie * inversio uteri * prolapsus funiculi (navelstrenguitzakking) * soms bij manuele placentaverwijdering indien cervix zich reeds sluit * ingehaakte tweeling 220

221 Stoornissen van het nageboortetijdperk 13.1 Bloedingen Definities >= 500 ml = postpartumbloeding >1000 ml = ernstige postpartumbloeding < 24 uur is primaire vroegtijdige bloeding >24 uur is secundaire laattijdige bloeding Preventie Oxytocine 1 ampulle IV of IM na elke partus vanaf de expulsie van het kind Misoprostol( 400 tot 600 microgram), bijvoorbeeld rectaal, is minder efficient dan Oxytocine. (Westhoff 2013, Mousa 2014) en gaat neveneffecten gepaard ( Roach 2013) Voor ergometrine (Methergine ) is geen plaats meer: heeft merkelijk meer nevenwerkingen waaronder misselijkheid en braken en kan tot vrij ernstige vasospasmen, ook cardiaal leiden en lijkt minder effficient dan oxytocine, met toenem van het loedverlies indien beide gecombineerd worden ( Westhoff 201). Uterusmassage toevoegen na oxytocine maaakt geen enekel verschil of enkel uterusmassage zonder oxytocine voldoende effectief is, is niet bekend ( Hofmeyr 2013) NABLOEDING Elke vrouw met een postpartumbloeding in de voorgeschiedenis moet tijdens arbeid, bevalling en tot 24 uur na de partus een IV lijn met een 14 of 16G catheter hebben 221

222 Therapie Een overzicht wordt gegeven in de flowchart. 222

223 223 1.IV lijn met PlasmaLyteA (of Voluven ) 2. coagulopathie? cfr. antecedenten 3. zijn placenta en vliezen volledig verwijderd? zoniet : natasting en / of curettage (narcose) 4. Rupturen? ruptuurset en inspectie van cervix, vagina, epi 5. Atonie? a. blaas sonderen / ijs op baarmoeder b. uterus massage of bimanuele compressie, eventueel compressie aorta: Bimanual compression/ aortic compression 1. Gain time who C. Syntocinon 1 tot 2 amp IV zo geen effect : D. 750 gamma (1 amp) Prostin in voorste cervixlip met pudendusnaald E. desnoods : 750 gamma Prostin transabdominaal intramuraal F 5 tabletten (1000 mg) Cytotec rectaal, dit is minder efficiënt, hoogstens om de tonus op langere termijn te bewaren 6.Indien de intensiteit van de bloeding het toelaat kan selectieve embolisatie overwogen worden, spoedoverleg met invasieve radiologie ( tel 3536 of 3803 of 4637) 7.Indien dit alles geen effect : operatieve exploratie 223

224 224 De operatieve exploratie bestaat eerst uit een curettage bij vermoeden van retentie van placentaresten (nooit na sectio). De eerstvolgende stap is de intrauteriene ballon (er bevindt zich steeds één exemplaar op verloskamer 2 en één op operatiekamer 5( "Bakri balloon"). Langs deze weg kan de uterus eveneens met warm fysiologisch vocht gespoeld worden.vul de ballon met 300 tot 500 ml water, tevens vaginale wiek stekken om ballon intrauterien te stutten. >80 % effective Bij onvoldoende resultaat wordt overgegaan tot laparotomie. Overweeg aansluiten Cell saver. De eerste stap is een gemodifieerde B Lynch (figuur) 224

225 225 of variante met bvb hemostatische multiple square of enkelvoudige ( Jacquemyn- Tjalma ) hechtingen: Vicryl 1 op een zo groot mogelijke kromme naald door de uterusserosa anterior naar posterior en terug, 3 tot 4 naast elkaar in 2 tot 3 rijen, cfr tekening. Indien dit niet zou werken wordt overgegaan tot het afbinden van de arteria uterina volgens O Leary (opzoeken hypogastrica is meer gecompliceerd en heeft geen enkel voordeel). 225

226 226 Desnoods dient een hysterectomie, liefst totalis en niet supracervicalis als de bloeding te wijten is aan pathologie van het onderste uterussegment zoals na placenta previa, te gebeuren. De techniek wordt beschreven in 2.5. Indien na hysterectomie de bloeding persisteert wordt een pelvische packing uitgevoerd met brede compressen in een pak en een aangepaste rond worstvormig hemostatisch verband vaginaal ( Surgicell voor rectumchirurgie ). Transvaginaal kan de zak waarin de compressen voor de packing zich bevinen onder tractie worden gehouden, zie figuur.steeds blaassonde laten, antibiotica starten ( Flagyl 2x 1 gram en Augmentin 2X2 gram IV) en een abdominale drain laten, desnoods zipper plaatsen. Het pack wordt ten minste 24 uur ter plaatse gelaten, best tot normalisatie van de stollingstesten hysterectomy Persistent posthysterectomy hemorrhage Pelvic pressure pack Hallak, 1991,Dildy,

227 Nazorg * Plasmaly waakinfuus bewaren met 10 E Syntocinon aan 90 ml per uur gedurende 24 uur Bloeddruk en saturatiemeting continu * Onmiddellijk transfusie zonder Hb af te wachten op basis van kliniek cfr tabel * Ijs op de buik gedurende eerste uur * controle Hb onmiddellijk en te herhalen na 1 tot 2 dagen *Cave Sheehan syndroom (meer bij diabetes en sikkelcelanemie); acute vorm uit zich door persisterende hypotensie, tachycardie, uitblijven van de lactatie en vooral (soms levensbedreigende) hypoglycemie! CT of MRI geven vaak weinig informatie. Bij twijfel neemt men een staal voor basale cortisol en eventueel andere hormoonbepalingen (TSH, T4, prolactine)en wordt zo snel als mogelijk met corticosteroiden gestart. * verjoogd risico thrombose: TED kousen, zo mogelijk LMWH - cave: abdominal compartment syndrom (ACS): presnteert zich als oligurie en/ of hypotensie die niet reagren op vochttoediening en dan zelfs erger wordenn gevolg van vochtstapeling in de derde ruimte, verhoogde intrabdominale drul, collpas van de abdominale en retroperitoneale vaten waardoor gedalade cardiac output en hyptensie. Te doen: blasasdruk meten, indoen > 20 mmhg ( en dysfunctie van ten minste 1 orgeaan ) = ACS: vochtbeperking, enteral evoeidng, vaak heelkundige decolpressie. 227

228 Massieve obstetrische bloeding = ORDER O:Organisatie 1. verwittig meest ervaren personen : gynaecoloog, anaesthesist en vroedvrouw 2. Eén verpleegster is verantwoordelijk voor het registeren van de vitale tekens, urine-output, toegediend vocht, bloed, medicatie Operatiekamer standby of op sectiokamer E4 R: Restore blood volume 1. Twee ruime IV toegangen ( 18 Gauge, groene naald) 2. Bloedname: kruisproef, bestel 6 eenheden, cyto met plaatjes, PT, APTT, fibrinogeen, FDP, ionogram 3. Snel inlopen Plasma-Lyte A of Voluven ( hoeveelheid: 2 tot 3 keer het geschatte verloren volume) bij voorkeur géén colloiden ( Geloplasma, etc), geen dextranen ( massieve hypertonie uterus, verstoort kruisproef), geen albumine ( 6% meer sterfte) 4. ORhneg te geven tot bloedgroep gekend en gekruist bloed ter beschikking 5. O2 masker 8L/minuut 6. Hoogstand onderste ledematen 7. Foleycatheter in blaas D: Defective blood coagulation 1. < Thr/mm3: 8 E Thr geven 2. sijpelen uit punctieplaatsen: Fresh Frozen Plasma (FFP, ml/kg)) geven of cryoprecipitaat (als fibrinogeen < 1 g/l) 3. om de 4 eenheden packed cells, 1FFP 4. doel: INR en/of APTT < 1.5 normaal ( zo meer geef FFP) 5. Tranexaminezuur (Exacyl) 1 gram IV 6. Novo Seven ( recombinant factor VII) eerste dosis 90 microgram/kg eventueel na 1 uur herhalen met 45 microgram/kg Besluit tot dit product in overleg anesthesie/ gynaecoloog, en goed in dossier noteren tevens familie op de hoogte brengen van de kostprijs, 1 ampulle is rond 4500 euro E:Evaluatie 1. pols, bloeddruk, centraal veneuze druk, bloedgassen 2. sonde voor urinedebiet 3. volg Hb, Thr, fibrinogeen, APTT, PT R: Remedy the cause 1. Antepartum: onmiddellijke partus/ sectio 2. Postpartum ( zie voor meer detail onder nabloeding ): manuele compressie uterus-synto prostin eventueel rectaal cytotec ivm atonie ( zie procedure nabloeding) 3. vagina of cervixscheur, cavum uteri retentie rest ( curettage), eventueel packing uterus met vuist of ballonsonde ( Bakri sonde, er bevindt zich 1 in verloskamer 2 en 1 in operatiekamer ) of tampons 4. gemodificeerde B Lynch procedure of kruishechtingen (variant van "Jacquemyn-Tjalma"-zie 228

229 229 figuren) 5. ligatie A uterina, iliaca interna, ovarica of embolisatie 6. hysterectomie Jacquemyn_Tjalma 229

230 230 B- Lynch 230

231 231 Klinische interpretatie van bloedverlies Bloedverlies (%-ml) bloeddruk systolisch Symptomen en tekens Grtaad van shock % ( ml) normaal Hartkloppingen, Gecompenseerd duizeligheid, tachycardie ( ) Licht gedaald Zwakheid zweten, tachycardie Mild ( ) mmhg Rusteloos, bleek, oligurie Matig ( ) mmhg Verlies bewustzijn, ademnood, anurie ernstig Secundaire of laattijdige nabloedingen: De reden is het afstoten van het oorspronkelijk coagulum van het placentabed,retentie van placenta of een placentapoliep zijn zeldzame oorzaken, na een sectio zijn deze laatste quasi onbestaande. Echografisch ziet men ook bij de normale zwangere vaak echogene intrauterine massa, tot 2 cm dikte wordt als normaal aanzien. Aan placentaretentie moet vooral koorts en purulent verlies doen denken, een septische en niet zozeer een hemorrhagische presentatie. Sreeds kleurendoppler uitvoeren: pseudoaneurysma van de auterine vaten wordt makkelijk miskend, therapie is dan embolisatie ( Kwon, 2013)! Oxytocica zijn weinig efficient, Tranexaminezuur verdient de voorkeur ( Exacyl IV 3 x 1 gram per dag, of bij minder ernstige bloedingen 3 x 500 mg per os) Bij persisteren van een niet levensbedreigende bloeding en na met kleurendoppler uitsluiten pseudoaneurysma kan de endometriale regeneratie bevorderd worden met bvb 3x2 mg Progynova gedurende 7 dagen: cave indien risicopatiënt voor thrombose, oestrogenen hebben remmende werking op de lactatie Vermijdt in deze gevallen een curettage, meestal maak je de zaken erger, vooral na een sectio, bij ernstige bloeding is embolisatie aangewezen. Indien toch aan placentaretentie gedacht wordt voer dan geen scherpe curettage maar een zuigcurettage uit. 231

232 Hematomen VAGINAAL EN VULVAIR HEMATOOM *Inspectie en palpatie, cave kan tot hypovolemische shock leiden Zo nodig draineren onder narcose, doch wees hiermee terughoudend (Ridgway 1995)! Anders: ijscondoom, Dafalgan, Apranax 550 cfr beleid bij pijnlijke episiotomie 232

233 Retentio placentae en manuele placentaverwijdering Indicatie : * vastzittende placenta > 30 min na expulsie kind gaat met significant meer bloedverlies gepaard ( RELEASE studie, Weeks 2010) * fluxus (>500 cc) en vastzittende placenta * inversio uteri Beleid PREVENTIE : systematisch toepassen van controlled cord traction ipv handgreep van Küstner of passief afwachten (Du, 2014), systematisch na expulsie kind 10 IE synto IM of IV geven, dit onmiddellijk geven na geboorte kind en voor geboorte placenta vermindert postpartumbloedingen en leidt niet tot meer retentio (Westhoff, 2013) Of uyerusmassag enig effect heeft is niet bekend ( Hofmeyr, 2013), de navellstreng laten leeglopen vermindrt retentio niet, hoogstens wordt de placnta 3 minuten vroeger geboren ( Soltani, 2011) Oxytocine in de navelstreng is inefficiënt en wordt niet toegepast (Nardin 2011; Weeks 2010) De effecten van intraumbilicaal prostaglandines zijn niet bekend. Soms gesloten cervix ( wat vroeger placenta captiva werd genoemd: de placenta ligt los van d euteruswand maar wordt gevangen gehouden door een contractiering van het onderste uterussegment( Van beekhuizen, 1994) acute tocolyse met bijvoorbeeld een nitraatklever of sublinguaal nitroglycerine kan soelaas brengen supervisor / achterwacht informeren infuus inbrengen : dikke naald!( 18 G, groen) anesthesist laten komen er worden niet systematisch antibiotica gegeven, beslissing hangt af van situatie, voor noch nadeel heirvan zijn oooit aangetoond ( Chongsomchai 2014) zo steriel mogelijk werken, handschoenen en schort! techniek zie leerboeken bvb Obstetrische Intervnties Dör et al na placentaverwijdering 10E oxytocine IV in shot. observatie minimaal 24 uur bij Rh-zwangere en Rh+ kind Foetale Rode Bloed Cellen test ( zoals steeds)en zo nodig aanpassen anti D 233

234 Placenta accreta Zie ook paragraaf 2.5 Afwezigheid decidua basalis, invasie chorionvilli in myometrium Risico: littekenuterus Echografisch te vermoeden bij: retroplacentair complex afwezig (< 2 mm); sterk lacunaire placenta, vaak laag tot previa bij antecedenten van sectio, kan reden van verhoogd serum AFP zijn; PERPARTUM/ OF PER SECTIONEM:lokale resectie of hysterectomie, eventueel pre sectio catheteriseren a uterina, hypogastrica voor snelle embolisatie of ballon na geboorte kind.in situ laten en methotrexaat IV is beschreven maar lijkt enkel mogelijk bij zeer beperkte bloeding en in meer dan de helft van de gevallen zal door bleodingen en infecties alsnog ene hysterctomie moeteen gebeuren ( Clausen, 2014). 234

235 Inversio uteri - meestal het gevolg van overdreven tractie op de navelstreng door verloskundig ongeduld, maar kan ook spontaan - onmiddellijk anesthesist laten verwittigen en zorgen voor brede IV toegangsweg zo nog niet aanwezig : katheternaald 18G (groen) - indien placenta nog in situ : snel verwijderen, behalve als accreta of adhesiva - acute tocolyse : meest efficient is nitroglycerine tot 3 keer 50 tot 100 microgram/kg, eventueel kan tractoil oplaaddosis of sublinguaal cedocard gebruikt worden. - repositie volgens Jones zie figuur - zorgen voor goede uteruscontractie met de hand intra-uterien : 1 ampulle Syntocinon IV en Prostin 750 gamma transabdominaal in het myometrium, met groene intramusculaire naald - enkel na goede contractie hand verwijderen. Tweede stap: 0 Sullivan s hydrostatische methode: Trendelenburg, vocht (fysiologisch, plasmalyte ) onder druk in de schede doen stromen met de hand thv de introitus om het vocht ter plaatse te laten. - indien geen succes : laparotomie : hetzij repositie door tractie op ligmenta tera, hetzij (supracervicale) hysterectomie - laparosocpie is enkele keren succesvol beschreven ( Moran, 2007) 235

236

237 Endomyometritis Symptomen : subinvolutie, purulente lochia, koorts, pijnlijke uterus. Beleid: lochieëncultuur voor aëroben, anaëroben, mycoplasma en chlamydia, eventueel hemokulturen indien de temperatuur meer dan 38,5C bedraagt. Een echografie wordt verricht om retentie van placentaresten op te sporen. Indien dit het geval blijkt te zijn, dient een curettage onder antibiotische dekking (amoxyclav, 2 gram bij start van de anesthesie) gebeuren. Start MEOWS. Meest frequent kiemen zijn groep A streptoccen ( GAS, strep pyogenes), E coli, Staph aureus, strep pneumoniae, MRSA ( RCOG Green top Guideline 64 B, 2012) Vermijdt NSAID aangezien deze de mogelijkheid van de polymorfonuclaieren om GAS uit te schakelen afremmen (RCOG guideline 64Bn 2102) Als antibioticum wordt gestart met amoxyclav, 4 x 1 g intraveneus. Nadien kan het antibioticumbeleid worden aangepast volgens het antibiogram. Indien 24 uur koortsvrij wordt overgeschakeld naar perorale medicatie (amoxyclav 4 x 500 mg). Patiënten dienen gedurende 10 dagen antibiotica te krijgen. Indien patiente klinisch septisch lijkt: bepaal serum lactaat, een serumlactaat > = 4 mmol/l wijst op weefsel hypoperfusie en is indicatie voor opname op intensieve zorgen. Onvoldoende reactie: obverleg met antibioticaum commissie/ zieknhuishygiene Bij penicilline allergie kan amoxyclav vervangen worden door Dalacin 4 x 300 mg intraveneus, nadien verder te zetten door 4 x 300 mg Dalacin C per os. 237

238 Infectie-dehisentie van episiotomie / ruptuur Diagnose Bij inspectie en palpatie etterig verlies uit de wonde. Er dient een cultuur van de etter genomen te worden. Er dient in speculo gekeken te worden of er geen corpulus alienum is en of er intern geen dehiscentie is, rectaal toucher om eventuele gemiste totaal ruptuur op te sporen. Beleid Bij een duidelijke ettercollectie doorknippen van de hechtingen en uitgebreid spoelen met Isobetadine onder antibiotische dekking met bijvoorbeeld amoxyclav IV 4 x 1 g na 24 uur verder te zetten naar 4 x 500 mg per os in totaal gedurende 10 dagen. Eventueel aan te passen naar het antibiogram. Veelal gebeurt de exploratie best op de operatiekamer, narcose, lokale of locoregionale verdoving?. Indien er rond de randen mooi kunnen worden aangezuiverd met rode bloedvoorziening kan een perprimum herstel met hechten in drie afzonderlijke lagen en met afzonderlijke punten overwogen worden. Anders wordt afgewach op indicividuele basis, geen objectiveerbare argumenten pro of contra ( Dudley, 2013) 238

239 Koorts POSTPARTUM / POSTSECTIONEM (RCOG guideline 64Bn 2012) > 38C : BBB : Borsten Buik Billen (Blaas en borstkas) urinecultuur lochiacultuur onderzoek : - uterus : endomyometritis - kuiten : cave thrombose - longen : pneumonie / embolie - WONDE : cultuur eventueel RX thorax > 38.5C : hemocultuur ) Antipyreticum : Perfusalgan IV 1 gram of poaracetamol per os. Vermijdt NSAID aangezien deze de mogelijkheid van de polymorfonuclaieren om GAS uit te schakelen afremmen (RCOG guideline 64Bn 2012) Blind starten antibioticum indien koorts 12 uur persisteert : amoxyclav 4 x 1 g IV ; nadien aan te passen afhankelijk van antibiogram of gerichte therapie. Na sectio : RX abdomen : corpus alienum! Eventueel echo + kleurendoppler klein bekken + CT - MRI : peri-ovariële en./of ileofemorale thrombose! Zie protocol diepe veneuze thrombose (10.9) Indien de koorts periodiek blijft terugkomen overweeg dan één van de zeldzame episodische koortssyndromen ( meestal is de diagnose reeds in het verleden tijdens de kinderjaren gesteld): familiale Middellandse-Zeekoorts, hyperimmunoglobuline D syndroom, TNF receptor associated periodic syndrome, Muckle Wells syndroom. 239

240 Trombose ( Met medewerking van Marie Berthe Maes) Infomatie kan ook gevonden worden op DIEPE VENEUSE TROMBOSE-LONGEMBOOL tijdens zwangerschap en postpartum Epidemiologie / 1000 zwangeren, waarvan : 80 % diepe veneuze trombose 20% longembolie 50% tijdens zwangerschap 50% postpartum ( ACOG practice bulletin september 2011) risicofactoren meest belangrijk : thrombose in voorgeschiedenis tweede factor : trombofilie verder verhoogd bij : obesitas, hypertensie, vaginale kunstverlossing, sectio anticoagulantia en zwangerschap Heparine noch LMWH passeren placenta, verdere complicaties : zie lager Warfarine : warfarin embryopathie vooral als blootstelling tussen 6 en 12 weken, enige indicatie tijdens zwangerschap zijn vrouwen met mechanische hartklep bij wie LMWH weinig bescherming bieden. Patiente met trombose in voorgeschiedenis : Men zoekt antifosfolipiden en erfelijke thrombofilie ( zie verder) op en behandelt dan volgens schema verder Preventie Observatiepatiente : Bij elke observatiepatiënte waarbij een langdurige bedrust, dwz meer dan 3 dagen wordt verwacht, wordt aan preventie van diep veneuse trombose gedaan. Dit houdt ten minste in het dragen van Trombexin of TED kousen. Zij moeten dag en nacht worden gedragen en dienen gemeten te worden net boven de enkel. Deze kousen zijn geschikt voor bedlegerige patiënten en hebben geen enkele zin om later gedragen te worden als antivariceuse sokken gezien de andere drukverdeling. Clexane 40 mg wordt gestart na overleg met de behandelende arts. Nooit dextranen bij een zwangere: voor de foetus lethale uterushypertonie. Patiënte na sectio Caesarea Bij elke sectio patiënte wordt steeds Clexane 40 mg subcutaan 0,3 (dit is steeds de preventieve dosis, ongeacht gewicht van patiënte) gestart. Dit wordt gedurende 7 dagen voortgezet, ook bij 240

241 241 vroeger ontslag ( Blondon, 2011). Dwz dat patiënte best geinstrueerd wordt tot zelfinjectie thuis na de dag van ontslag. NB : Nooit Clexane 40 mg vlak voor epidurale, postoperatief ten minste 2 uur wachten na toediening van Clexane 40 mg om epidurale catheter te verwijderen Diagnose en therapie Belangrijkste oorzaak van postpartaal materneel overlijden ongeveer 0.13% zwangerschappen risico verhoogd, cfr Virchow triade: trauma stase hypercoagulabiliteit vooral na sectio en kunstverlossing 50 % van deze patiënten heeft trombofilie ( tot 15 % van de westerse populatie heeft trombofilie); andere risicofactoren zjn vroegere tromboembolie, leeftijd > 35 jaar Kliniek: 80 % vertoont opgezet been (diameter van de kuit > 3 cm groter dan van de andere kuit), Homanteken: aspecifiek Denk bij lage buikpijn die niet door andere oorzaak verklaard kan worden: ilefemorale thrombose Pijn in onderste ledematen Dyspnee, tachycardie, pijn op de borstkas, collaps, haemoptisis 85% is rechts, 72 % is ileofemoraal, zelden poplitea bij thrombose van de vena ovarica is in 50 % van de gevallen koorts, pijn en een laterale pelviene massa aanwezig Technische onderzoeken: D-dimeren stijgen fysiologisch tijdens de zwangerschap ( vanaf 35 weken quasi steeds > 500 microg/ml, rond partus tot 5000 en kan tot 1 maand na partus tot ongeveer 1000 verhoogd blijven) en zijn minder contributief in de diagnose thrombose, bij afwezigheid van D-dimeren (< 500 ng/ml) kan thrombose zeer waarschijnlijk uitgesloten worden (negatief predictieve waarde 95%), zelfs zeer hoge waarden ( tot 7 x) zijn beperkt predictief ( Kovac 2010). duplexcompressiedoppler klein bekken en onderste ledematen indien echo/doppler negatief en klinisch zeer verdacht tijdens zwangerschap: bespreek MRI met radioloog of start empirisch met therapeutisch LMWH ( ACOG 2011) Bij vermoeden longembool angioct thorax wordt in de praktijk als eerste onderzoek uitgevoerd. Steeds individueel overleg in geval van zwanger tussen gynaecoloog en radioloog. Diagnose weegt ruimschoots op tegen stralingsrisico. Medicolegaal wordt gevraagd een informed consent ( document ligt op radiologie) te tekenen door arts en patiente. D-dimeren zijn tijdens de zwangerschap fysiologisch gestegen en niet bruikbaar als test voor 241

242 242 longembolie, cfr DVT steeds echocardiografie om etiologie,op te sporen CT klein bekken postpartum bij vermoeden vena ovarica thrombose flebografie bijna nooit nodig zelden nog ventilatie-perfussiescan. Individueel overleg met radiodiagnost (3570 of 3061), eventueel enkel perfusiescan om stralingsdosis te beperken. Ter info foetale stralingsbelasting: CT angio: tot Rad; ventilatieperfusiescan tot 0.08 Rad; dus VQ scan duidelijk hoger, epidemiologsich is VG scan geassocieerd met hoger risico op kanker in de kinderleeftijd Therapie Consult vaatheelkunde Bedrust, hoogstand lidmaat (oedeem vermindert) Thrombexin of TED kousen, bij fors oedeem Dauerbinde Fraxodi (odi= once daily injection), dosis afhankelijk van lichaamsgewicht: 60 kg: Fraxodi 0.6cc 80 kg: Fraxodi 0.8 cc 100 kg: Fraxodi 1 cc Bij vaginale partus of sectio in verband met epidurale anesthesie en risico op periduraal hematoom: Clexane 40 mg avond tevoren, niet dag van de partus of sectio. 3 uur na partus of sectio wordt Clexane 40 mg herhaald, dag na partus of sectio wordt (na verwijderen van de epidurale catheter) terug gestart met het therapeutisch schema. Bij een sectio en een patiënte die vervolgens terug op een onderhoudstherapie met antico gaat is het raadzaam een intra-abdominale en subfasciale Redondrain achter te laten en de huid met afzonderlijke punten of agraffes te sluiten om locale bloeduitstortingen te kunnen draineren. NB: Voor start van behandeling ( basiswaarde) en na 2 tot 8 dagen thrombocyten controleren (vide infra thrombocytopenie), daarna 1x per maand Volgen van antifactor Xa activiteit wordt weliswaar geadviseerd tijdens de zwangerschap wegens de gewijzigde farmacokinetiek maar wordt momenteel in de meeste laboratoria niet bepaald. Therapeutische range anti Xa : 0.5 tot 1 UI/ ml, bepalen om de 2 tot 4 weken. Bij uitgebreide pelviene thrombose best tijdelijke vena cava filter, individueel te bepalen. Onderhoudstherapie Clexane 40 mg 0.3 tot 6 weken postpartum Coumarine derivaten kunnen later gebuikt worden en zijn veilig tijdens de borstvoeding *Coumarine-warfarine: embryopathie (5%), kan wel probleemloos gegeven worden tijdens borstvoeding *Zo nodig kan streptokinase: risico op solutio of majeure bloeding +- 3% *Type I heparine geïnduceerde trombocytopenie ontstaat reeds na enkele dagen, is benigne en zelflimiterend. *Type II heparine geïnduceerde thrombocytopenie uit zich als een massieve thrombose niet als een bloeding; treedt meestal 5-15 dagen na start van de therapie op. Treedt bij 3-5 % van de nietzwangeren op, incidentie bij zwangeren is onbekend doch systematsich volgen plaatjes onder 242

243 243 LMWH tehrapie bij zwangeren niet nodig ( ASH education book 2013; Om de diagnose heparine induced thrombocytopenia (( HIT) te stellen moet er in eerste plaats een klinische verdenking zijn bvv gebaseerd op het Warkentin pretest scoring system ( 4T score; Lo, 2006), kan online op: labotesten hebben een ondersteunende rol bij de diagnose. Meestal wordt een immuniassay uitgevoerd die antiheparin PF4 antistoffen opspoort. De concentratie hiervan correleert met klinsiche probaliliteit van HIT en het risico op thrombose. DDe sensitivietiet is zeer hoog, een negatieve test kan de diagnose ban HIT bij een lage of intermediaaire 4T score uitsluiten. De specificiteit is laag, een positieve test moet bevestigd wrden met een functionele test, te bespreken met labo. Een daling van de trombocyten < /mm3 of met 50 % tov de startwaarde moet tot overwegen van de therapie te stoppen leiden. Aangezien deze aandoening IgG gemedieerd is worden dan heparine lichamen gedoseerd (bespreken met labo hematologie). In dat geval wordt overgeschakeld op Danaparoid (Heparinoid) als antico, Hirudin ( directe thrombine inhibitor) passeert de placenta en is tegenaangewezen tijdens zwangerschap, kan wel tijdens borstvoeding. Met ximelagatran (orale trombineremmer) bestaat geen ervaring tijdens de zwangerschap. Het risico voor trombocytopenie ( en osteoporose) is lager bij laagmoleculair gewicht heparines dan bij niet-gefractioneerd heparine. Osteoporose: denk hieraan bij rugpijn, gevolg van wervelindeukingsfractuur, treedt bij ongeveer 2% van de behandelde zwangeren op. Het risico neemt toe met de duur en de dosis. Men adviseert 500 mg elementair calcium per os per dag extra toe te dienen *6% recidieftrombose in volgende zwangerschap *nooit dextranen tijdens de zwangerschap: foetale lethale uteriene hypertonie D-dimeren stijgen fysiologisch in de zwangerschap ( tot ongeveer 2000); een laag gehalte maakt diepe veneuze trombose wel onwaarschijnlijk. Lokale pijn na injectie Clexane 40 mg : vaak gevolg van heparine allergie Indien patiente heparine allergie vertoont: Zowel bij allergie als bij heparine geinduceerde thrombocytopenie kan fondaparinux tijdens de zwangerschap gebruikt worden of danaparoid( ACOG 2011) Overschakelen op orale anticoagulatie: Nodig indien chronische therapie postpartum wordt nodig geacht. Tabletten Sintrom van 4 mg. Dag 1: 3 tabletten + Clexane 40 mg Dag 2: 2 tabletten + Clexane 40 mg Dag 3: Clexane 40 mg, bloedname (APTT, PT, INR), doel is de INR ( International Normalised Ratio, = (PT van deze patiënte)/ (normale PT volgens WHO)) tussen 2.0 en 4.5 te houden ( dus ongeveer een verdubbeling van de PT), een INR > 5 gaat met een verhoogd bloedingsrisico gepaard. Praktisch kan onderstaande tabel gebruikt worden: 243

244 244 PT (Quick) % INR Sintrom 4mg >= /2-1 <15 >4.5 Stop Postpartum contraceptie: Indien thrombose gehad zijn oestrogenen tegenaangewezen, alle niet hormonale ( IUCD, condoom, spermiciden) en progestagen only methoden (Mirena, minipil, Implanon ) kunnen gebruikt worden ( ACOG 2011) 244

245 Septische pelvische thromboflebitis 1 / 2000 bevallingen, vooral na sectio Diagnose: - " enigmatische"koorts bij endomyometritis die na 2 dagen niet op antibiotica reageert - culturen inclusief hemo blijven negatief, maar 25 % hebben positieve hemoculturen vooral streptococcen, S Aureus, E Coli, Bacteroides spp. - Toucher, echo,rx (abdomen en thorax) om andere oorzaken op te sporen - CT of MRI om abces of thrombi in vena cava inferior en cavale vaten op te sporen: meerderheid is NIET zichtbaar, na CT of MRI wordt de diagnose nooit verworpen - Patiënten zien er niet toxisch uit, vaak mild pelvien ongemak maar geen duidelijke hevige pijn Therapie: - Hepariniseren Clexane (, therapeutisch schema) - Tegelijk blind starten antibiotica: amoxyclav IV 3x1g, na 48 uur op per os 4 x 500 mg gedurende in totaal 10 dagen - koorts daalt na 1 2 dagen 3 tot 14 dagen op heparine laten Trombofilie Per definitie een aangeboren genetisch bepaalde neiging tot thrombose. Praktisch kan men alle vormen van trombofilie beschouwen als risicofactoren voor IUGR, PE, MIU, waarschijnlijk ten gevolge van placentaire trombose erfelijke trombofilie -deficiëntie van antithrombine III, proteine C en proteine S -geactiveerde proteine C resistentie bij factor V Leiden deficiëntie -verhoogde factor II activiteit door prothrombinemutatie -hyperhomocysteinemie door mutatie in 5,10 methyleentetrahydrofolaatreductase verworven trombofilie dit wordt bij het antifosfolipidensyndroom besproken (11.4) Zowel voor de erfelijke als voor de verworven tombofilie is het moeilijk het daadwerkelijk risico op (recidief) trombose tijdens de zwangerschap in te schatten, de tabel in paragraaf 11.4 kan hierbij helpen. Indien zich in de voorgeschiedenis tevens een IUGR of preëclampsie heeft voorgedaan wordt ten minste acetylsalicylzuur (bvb 80 mg Asaflow ) van de eerste hartactie op echo tot 24 uur voor de partus toegediend (zie 11.4). Bij erfelijke trombofilie wordt hieraan 245

246 246 dagelijks een laagmoleculair gewicht heparine toegevoegd (Clexane 40 mg) voor de niet erfelijke vormen is het nut hiervan niet aangetoond ( FRUIT studie)[46]. Wanneer testen voor labo? -testen voor thrombofilie wordne best niet uitgevoerd in de acute fase van de trombose uitgevoerd, beter meer dan 6 weken later. -Proteinee C en proteine S deficientue testen niet bij patienten onder vitamine K antagonsiten aangezien dan proteine C en S dalen Welke testen? -aangeboren deficienties van antithrombine, Proteine C en proteine S -APC resistentie bepaling en factor V Leiden mutatie: eerst functionele APC resistentie, mutatiebepaling is enkel terugbetaald en zinvol indien functionele test afwijking toont. -prothrombinemutatie De labotesten zijn niet 100% gevoelig voor alle defecten van de natuurlijke inhibitoren, daarnaast zijn er een aantal interferenties die de interpretatie van thrombofilietesten kunnen bemoelijken en fysiologsiche toestanden met verlaagd AT, PC en PS. Een deficientie mag nooit bepaald worden op basis van één enkele bepaling, moet steeds bevestigd worden op meerdere onafhankelijke stalen. De profylactische schemata geven een overzicht, zie ook: De rcihtlijnen van de RCOG kunnen gevolgd worden, zie de schemata[47] 246

247

248

249 249 Contraindications/cautions to LMWH use Known bleeding disorder (e.g. haemophilia, von Willebrand s disease or acquired coagulopathy) Active antenatal or postpartum bleeding Women considered at increased risk of major haemorrhage (e.g. placenta praevia) Thrombocytopenia (platelet count < /l) Acute stroke in previous 4 weeks (haemorrhagic or ischaemic) Severe renal disease (glomerular filtration rate [GFR] < 30 ml/minute/1.73m2) Severe liver disease (prothrombin time above normal range or known varices) Uncontrolled hypertension (blood pressure > 200 mmhg systolic or > 120 mmhg diastolic) Trombose in voorgeschiedenis MTHFR C677T mutatie Geen trombofilie Prot C deficiëntie Prot S Deficiëntie heterozygoot factor V Leiden heterozygoot G20210A prothrombinemutatie Geen medicatie tijdens zwangerschap vanaf partus 6 weken Fraxiparine of Sintrom Diagnose zwanger tot 16 w: Fraxi w Fraxiparine of Sintrom 34-partus Fraxiparine tot 6 weken na partus: Fraxiparine of Sintrom 249

250 250 ATIII deficiëntie antifosfolipiden antistoffen homozygotie factor V Leiden homozygotie G202010A mutatie Al of niet thrombose in voorgeschiedenis Van zodra zwanger tot 16 weken: Fraxodi weken Fraxodi of Sintrom 34 w tot partus: Fraxodi tot 13 weken postpartum Fraxodi of Sintrom 250

251 251 Geen trombose voorgeschiedenis MTHFR C677T mutatie Geen trombofilie Geen medicatie tijdens zwangerschap of postpartum Prot C deficiëntie Prot S Deficiëntie heterozygoot factor V Leiden heterozygoot G20210A prothrombinemutatie Geen medicatie tijdens zwangerschap tot 6 weken na partus: Fraxiparine of Sintrom 251

252 Hematologische problemen 14.1 Bloedgroep antagonisme/ isoimmunisatie Bij elke zwangere wordt niet enkel ABO en resusfactor D bepaald, maar ook de aanwezigheid van irregulaire antistoffen in eerste tweede en derde trimester. 50 % van de bloedgroepantagonisme zijn een andere dan resusd. In zeldzame gevallen zijn anti C antistoffen aanwezig bij een resus D positieve moeder. Dit kan tot hemolyse bij een resusnegatief kind leiden en wordt dus gevolgd zoals onder Resus beschreven (Singla, 2010). De kritische titer van irregulaire antistoffen is 1/8 tot 1/16, bij hogere waarden dient verder onderzoek te gebeuren zoals bij actief resusantagonisme ( amnio, cordo, pieksystolische snelheid, Arteria cerebri media) RESUS ACTIEVE RESUS ISOIMMUNISATIE TIJDENS DE ZWANGERSCHAP Indien de moeder anti D antistoffen heeft kan men vroeg in de zwangerschap, eventueel zelfs preconceptioneel het paternele genotype testen, in de zeldzame gevallen dat de vader resusnegatief is ( en de vader zeker is) moet men geen verder onderzoek doen. Vanaf 12 weken kan via celvrij foetaal DNA in materneel bloed geanalyseerd worden en zo de foetale resusfactor bepaald worden, ook hier: indien de foetus resusnegatief is dient verder niets ondernomen te worden. Hiervoor wordt het correcte aanvraagformulier volledig ingevuld waarop zich ook de modaliteiten van de staalname bevinden. 252

253

254 254 Indien resultaat vroeger gewenst kan rechtsreeks contact opgenomen worden met labo in Luik: 04/ of 04/ er worden geen stalen op vrijdagnamiddag verzonden omdat ze dan niet tijdig kunnen verwerkt worden, laat patiente dan terugkomen voor bloedafname maandagochtend.. Zo nodig kan CHU de la Citadelle ook buiten D de allelen C,c en E bepalen op vrij foetaal DNA in materneel bloed. Voor elke bepaling betaalt patiënt zelf 31 euro, geen terugbetaling, tenzij ze anti-d antistoffen heeft. Eventueel kan ook resussfactor op vruchtwater bepaald worden ( 2 x 10 cc naar bloedtransfusiecentrum) Amniocentese en Lileycurve worden niet meer gebruikt.. Het eerste echografisch onderzoek start ongeveer 10 weken voor de vroegste vorige neonatale of foetale sterfte of geboorte van een ernstig aangetast kind, maar niet voor weken (het foetale reticuloendotheliale systeem is nog niet in staat met antilichaam beladen rode bloedcellen af te breken). Indien tevoren geen sprake was van ernstige resusziekte kan vanaf 16 weken om de 2-3 weken de antilichaamconcentratie in materneel bloed gemeten worden, een titer < 15 IU/ml is meestal niet significant, vanaf > 15 IU/ml wordt met doppleren begonnen. Het beleid wordt schematisch weergegeven in de figuur, naar Moise ( Moise 2012). De primaire bewaking van de foetus gebeurt door risico in te schatten met maximale stroomsnelheid arteria cerebri media.de gemiddelde frequentie van het onderzoek is eens om de twee weken. De insonatiehoek tussen acm en invallende golf moet zo dicht mogelijk bij 0 en zeker minder dan 20 zijn, hoekcorrectie mag niet gebruikt worden. De meting gebeurt wanneer de acm over de volledige lengte in zicht is, vanuit een temporo-occipitaal venster en op een plek kort na ( ongeveer 2 mm)de aftakking vanuit de arteria carotis interna.het beeld wordt zo vergroot dat de mca meer dan 50 % van de beeldhoogte inneemt. De breedte van het sample venster is 1 tot 2 mm. De meting gebeurt in afwezigheid van foetale adem of lichaamsbewegingen. Men voert 3 sets metingen uit en gebruikt de hoogste PSV van de drie. Enkel op deze wijze wordt een correcte en reele piekstroomsnelheid (PSV) verkregen (Mari 2005; Mari, 2000) De diagnostische accuraatheid van de MCA PSV is beperkt, positive likelihood ratio 4.30 en negatieve liklihood ratio 0.30 ( Pretmove 2009), het is dus vooral goed in vorospellen dat er geen anemie aanwezig is. Een waarde meer dan 1.5 de mediaan voor de zwangerschapsduur ( MoM) is bijna 100 % sensitief voor fetale anemie (Mari, 2000) en nood aan transfusie, en vanaf dan best cordocentese en bepalen foetaal Hb en Htc en direct transfunderen.. Bij ascites of hydrops wordt altijd transfusie gegeven.vanaf 34 weken is het beeindigen van de zwangerchap te verkiezen, maar cave gezien vanaf 34 weken de kans op een valspositieve mca PSV stijging reëel is: herhaal het onderzoek na 2 dagen bij niet hydropisch kind met PSV > 1.5 MoM. Bij IUGR tevens verhoogd risico op valspositieve stijging van PSV, aangezien deze per se stijgt bij IUGR, en idem na recente intrauterine transfusie. Normale waarden PSV in cm/sec: Gestational Age (wks)

255 Je kan ook terecht op: of Volledigheidshalve wordt de berekeningswijze van Hb vanuit PSV MCAhier gegeven ( Mari 2002): De mediane verwachte MCA-PSV voor de zwangerschapsduur: e ( GA) Mediane verwachte Hb voor zwangerschapsduur:e ( /GA) MCAPSV in Mom = (gemeten MCAPSV)/(verwachte MCAPSV) Hb in MoM= MCAPSVMoMx MCAPSV² xMCAPSV³ Milde anemie: Hb < 0.8 MoM voor de amenorree Matige anemie Hb < 0.65 MoM Ernstige anemie Hb < 0.55 MoM Te verwachten reële Hb in g/dl= (mediane Hb voor de zwangerschapsduur) / (MomHb) 255

256

257

258 258. Voor de differentiaaldiagnose worden onderstaand een tabel met redenen voor foetale anemie en redenen van hydrops foetalis gegeven : OORZAKEN VAN FOETALE ANEMIE Immuun AntiD antilichamen Anti Kell antilichamen AntiFya in Duffysysteem Niet-immuun Parvovirus B 19 infectie Homozygote alfathalassemie (ZuidOostaziaten) Chronische foetomaternele transfusie Twintwintransfusie idiopathisch 258

259 259 OORZAKEN VAN HYDROPS FOETALIS ernstige foetale anemie chromosoomafwijkingen Triisomie 13, 18, 21 Triploidie Turner Foetale cardiovasculaire en pulmonale afwijkingen Foetale renale en lever-afwijkinegn Congenitale infecties Toxoplasmose Rubella CMV Parvovirus Syfylis Leptospirose Metabole ziekten Gaucher Gangliosidose Mucopolysaccharidose Andere stapelingsziekten/ naar metabole ziekten kan worden gezocht op vruchtwater door totale concentratie en elektroforese vor glycosaminoglycanen, dunnelaagchromatografie voor oligosacchariden, totale neuraminezuurconcentratie en meting van lysosomale enzymactiviteit in gekweekte amniocyten Indien dit niet mogelijk kan electronenmicrosocopie op stukje weefsel in glutaaraldehyde een hint geven. Maternele ziekten Diabetes Ernstige anemie Placentaire afwijkingen Chorioangioom Veneuze trombose 259

260 Preventie van resussensibilisatie Indien antecedenten van ernstige resusziekte met dezelfde partner wordt de homo of heterozygotie voor resus D bepaald bij de man, bij heterozygotie kan preimplantatiediagnostiek worden aangeboden. Dit dient op voorhand met een arts van het BTC besproken te worden. Vanuit het standpunt profylaxe worden D en Du positieve vrouwen als identiek beschouwd evenals D en Du negatieve vrouwen. (Du = weak rhesus ), dus bij Du positieve moeder geen profylaxe tijdens en na zwangerschap maar als een resusnegatieve moeder bevalt van een Du positief kind moet zij WEL Rhogam krijgen. Na elk miskraam, extrauterine zwangerschap,partus immaturus, invasieve obstetrische procedure(cvs, amniocentese), trauma bij resusnegatieve vrouw ( inclusief externe versie( Boucher, 2008)), vaginaal bloedverlies ( bvb placenta previa): Rhogam 300 gamma (1500 IE)IM ( Karanth, 2013) Bij elke resusnegatieve vrouw wordt 3 uur postpartum een gestolde tube voor Foetale Rode BloedCellen en voor indirekte coombs (= irregulaire antistoffen) afgenomen. De bloedgroep van het kind, evanals de directe coombs, wordt bepaald op het tijdens de bevalling afgenomen navelstrengbloed. a) resusnegatief kind : nooit Rhogam toedienen b) resuspositief kind : er wordt alleszins 1 ampul Rhogam toegediend na afname van Foetale Rode Bloed Cellen en binnen de 48 uur. Een kind dat Du positief is, wordt als positief aanzien Foetale Rode Bloed Cellen : minder dan 15 ml foetale rode bloedcellen 1 ampulle van 300 gamma Rhogam volstaat. Per 15 ml extra 1 ampulle extra. De extra ampulles worden pas toegediend wanneer resultaat FRBC bekend is, hoeft niet simultaan met eerste ampulle Rhogam. Maximum is 5 ampullen over 24 uur ( Sandler, 2012) N.B. Indien de moeder reeds geïmmuniseerd is wordt uiteraard geen Rhogam meer toegediend. 260

261 261 PS. 1.Rond weken wordt systematisch 1 ampulle van 300 gamma Rhogam (intramusculaire) toegediend bij elke resusnegatieve zwangere, het heeft geen zin eerst irregulaire antistoffen te bepalen en dit rtesultaat af te wachten op deze termijn (ACOG). Dit reduceert de incidentie van resusimmunisatie van 0.2 naar 0.06% ( Crowther, 2013)Men dient eraan te denken dat in dit geval er kans bestaat dat de directe coombs op navelstrengbloed nog positief zou zijn indien de partus binnen de 6 weken gebeurt. Men neemt aan dat 300 gamma Rhogam gedurende 12 weken protectie geeft, of het herhalen van Rhogam na 12 weken zinvol is blijft de vraag. Indien Rhogam minder dan 3 weken voor de bevalling werd toegediend is het niet strikt noodzakelijk dit te herhalen postpartum (behalve als meer dan 1000 FRBC). 2. Als Rhogam gekregen en enige tijd later opnieuw trauma waneer moet je dan Rhogam herhalen. De halveringstijd van Rhogam is 16 dagen, concreet dus zoals hierboven vermeld: als FRBC minder dan 1000 en injectie was maximum 3 weken geleden: niet herhalen. 3. Positieve Coombs tijdens zwangerschap: - als < 1/32 ( = irregulaire antistoffen < 8 iu/ml): om de 2 weken herhalen - als >=1/32 ( irreulaire antistoffen > 8 iu/ml) zie actieve resusimmunisatie 4. vergeten Rhogam postpartum of ander moment: tot 28 dagen nog zekere bescherming dus alsnog patiente oproepen en toedienen! Minor antigenen Onthoudt: Lewis Lives, Kell Kills, Kidd kills, Duffy Dies Bij Duffy heten de antilichamen antifya. Kell is bijzonder: de anemie is het gevolg van onderdrukken van de hematopoese; niet van hemolyse, dus is OD 450 (Liley) NIET bruikbaar, direct cordocentese ( vergelijk met Parvovirusinfectie!). Kell kan ook tot meer vroegrijdige ( weken) hydrops leiden, aangezien geen activatie van het foetale reticulo-endotheliale stelsel nodig is. 261

262 Cordocentese en intrauterine transfusie Indicaties : * cfr. Resusantagonisme * Bij hydrops : intraperitoneale transfusie zinloos : geen resorptie (indien cordocentese niet lukt : intracardiale transfusie); ongeveer 1/3 van de hydropische foetussen zal overlijden. Techniek : Eerst echo en gewichtsschatting ; dit laat toe te bepalen hoeveel spuiten van 20 cc gevuld met 0 R neg CMV vrij bloed van packed cells moeten worden klaargelegd. Berekening te transfunderen volume: Dit bloed wordt de dag tevoren aangevraagd in BTC) : speciale bereiding met zeer hoog hematocriet (tel , staal materneel bloed nodig). Voor deze indicatie is het risico op foetale dood bij cordocentese verhoogd: ongeveer 2;7% Voorkeurslocatie : - placentair einde van de vena umbilicalis ; zo dit niet kan intrahepatisch, vrije lus is minst succesvol. Eventueel maternele relaxatie met Temesta expidet - paralyse met pancuronium is bijna nooit aangewezen. - ontsmetten en afdekken zoals voor sectio ; bij ernstige hydrops of foetale nood gebeurt de ingreep op OK in aanwezigheid van de anesthesist en neonatoloog. In dit laatste geval dient de moeder een infuus te hebben. - locale huidinfiltratie Xylo 1 % - 20 G lange spinale naald, gespoeld met Heparine - eerst staal aspireren voor Hb en Htc Hemoglobine normale foetus bij cordocentese Amenorree (weken) Hb (g/dl)

263 263 1 cc, in 2 cc spuitje en direkt in kleine rode tube (stolt anders) (cfr. neonato) naar labo brengen. - infuusverlengstuk met driewegkraan flushen met bloed en aansluiten. Zo mogelijk : niet wachten op resultaat, onmiddellijk starten met transfusie, berekening werd op voorhand gedaan aan de hand van Hb schatting vanuit arteria cerebri ediameting. : eenvoudige regel : 50 ml packed cells (OR neg., CMV vrij) per kg geschat foetaal gewicht (bij hydrops 30 ml/kg). Deze worden toegediend in spuiten van 20 ml, a rato van 10 ml over 1 tot 2 minuten. Onmiddellijk wordt staaltje naar labo hemato gebracht : zodra Hb foetus gekend is correcte berekening met de formule : transfusie Vol = geschat foetaal volume x Htc Htc transfusie Htc transfusie = 75 Geschat foetaal volume : 125 ml.kg voor w 100 ml/kg voor w 90 ml/kg voor 0>30 w Htc = gewenste Htc initiële foetale Htc; gewenst Htc max 50 %; Dus te transfusen Vol (ml) = Geschat Vol x (50-.) 75 = ml nooit transfusie indieen Hb > 10 g/dl: iatrogene anemie door onderdrukking foetale hematopoiese ( alternatieve formule [48] V = (FPV (Ht target Ht fisrt sample)ht donor blood) met FPV ( fetaplacental blood volume) = (0.14 x geschatfoetaal gewicht in gram)) 263

264 264 - Na transfusie spoelen met 0.5 ml fysiologisch en afname van 1 ml voor posttransfusie dosage, cfr. supra. - Doel : foetaal Hb > 18 g/dl Htc : > 50 % Per transfusie stijgt men 4 tot 5 eenheden Hb. - Postprocedure 1 uur CTG - Verwittig op voorhand OK, een anesthesist en een neonatoloog : 5 % kans op een spoedsectio. - Berekening van evolutie na transfusie : -1 % Htc per dag - Na 2-tal transfusies zal de foetus bijna geen eigen erythrocyten hebben. - Complicatie zijn niet enkel de 1-2 % acute navelstrengverwikkelingen na cordocentese maar hersenschade na de transfusie ( bleoding, ventriculomegalie). 264

265 Anemie Diagnostiek en beleid afhankelijk van ernst en etnische achtergrond (maw pragmatische aanpak). NB voor onze Nederlandse patiënten: Hb in mmol x 1,61145= Hb in g/dl Overzicht oorzaken anemie in functie vna MCV: MCV <80fL MCV fl microcytair normocytair Ijzergebrek Beginnend ijzergebrek Thalassemie Acute bloeding Chronische ziekte ( laat) Sikkelcelziekte Sideroblastisch Chronische ziekte ( vroeg) (loodintoxicatie) Infectie (kopertekort) Beenmergziekte Chronische nierinsufficientie Hypothyreoidie Autoimmuun hemolytisch MCV > 100 fl macrocytair Vit B12 tekort Foliumzuurtekort Druginduced bvb zidovudine Ethanol Leverziekte myelodysplastisch Autochtone zwangeren Hbg < 11gr% ijzer per os, bvb Losferon 1/dag Nadere diagnostiek bij onvoldoende reactie Hb< 9 gr % en onvoldoende reactie opijzer per os - anamnese, chronische infecties, wond infecties, kleur faeces en zo nodig faeces onderzoek - MCV (nl fl) - MCH (nl mmol/l) - MCHC (nl mmol/l) - reticulo's (bij reticulocytose onderzoek naar G6PD, glucose-6- fosfaat-dehydrogenase deficiëntie.) - leuco's, diff. trombo's (chonische infecties, apalsie) - LDH (hemolytische anemie? G6PD) - ferritine - urine sediment * Bij microcytaire ferriprive anemie : ijzer per os, alhoewel een iets snellere respons wordt gezien op parenteraal, met name intraveneus ijzer, bestaat hier geen echte plaats voor tijdens de zwangerschap (Reveiz, 2011), behalve bij malabsorptie problemen, zie * bij macrocytaire anemie foliumzuur 1 mg/dag (tevoren bloedname voor vit B12 en foliumzuur spiegels, controle reticulo's na 2 wk). 265

266 Allochtone zwangeren Zwangere zelf of wiens ouders afkomstig zijn uit gebieden waar hemoglobinopathieën vaak voorkomen = mediterrane -Negroïede vrouwen : sikkelceltest bij geringste vermoeden (ongeacht Hb) - Allochtone zwangeren met Hb < 9 gr %(c.q. positieve sikkeltest) : - Hb electroforese (EDTA-bloed) - MCV/MCH/MCHC - differentiatie rode bloedbeeld - LDH NB. Hb-electroforese informeert niet omtrent eventuele alfa-thalassaemie (diagnose aannemelijk bij MCV < 70 zonder aanwijzing ijzertekort) Beleid bij Hb-pathie : 1) foliumzuur 1 mg/dag. ijzer alleen bij bewezen Fe tekort. 2) partneronderzoek ivm mogelijk genetische consequenties (homozygote thalassemie of sikkelcelziekte) 3) voor beleid sikkelcelziekte en dubbel heterozygote aandoeningen (HbSC.SThal etc) : overleg met hematologie en tropische geneeskunde Sikkelcelanemie ( sickle cell disease, scd)en zwangerschap ( met dank aan Ph Maes; zie ook: pregnancy in women with siclke cell disease; beeld van normochrome normocytaire anemie, HbSS homozygoot, vooral vrouwen uit centraal Afrika, maar ook saoudi Arabie en zuid Amerika hemolytisch; Hb daalt, LDH stijgt, haptoglobine daalt diagnose met Hb electroforese meest gevreesd zijn vaso-occlusieve pijncrises getriigerd door pijn ( contracties ook preterm, vicieuze cirkel), koorts, stress, infectie, hypoxie en deshydratatie Verhoogd risico,voor, perinatale sterfte, vrroeggeboorte IUGR, preeclampsie, hypertensie, thromboembolie, antepartum bleodingen, infecties en verhoogde maternele mortaliteit met name bij vrouwen met pulmonale hypertensie Aanpak Multidisciplinair ( hematoolog, obstetricus, vroedvrouw, anetshesist, tropenarts.) Preconceptioneel: 1.Counselling: Biedt zo geen zwangerschapswens goede contraceptie aan Bij zwangerschapswens informeer over: Erfelijkheidspatroon van SCD en nood tot genetische screening van de partner -risicos tijdens de zwangerschap : tiename pijncrisis en infecties, meer anemie, perinatale sterfte, IUGR, PTL, PE sectio 266

267 267 - biedt nodige vaccinaties ( influenza etc) aand, informeer over medicatie en hoe crisiseen te vermijden 2. screen naar chronische complicaties: BD en zuurstofsaturatie meten Nierfunctie: ceratinine en microalbuminurie Echocardiografie met meting van de tricupis regurgitant jet om pulmonale hypertensie op te sporen Longfunctieonderzoek Oogfundus met proliferatieve retinopathie op te sporen ( risico op progressie tijdens zwangerschap) RBC phenotypering ( volledige resus en Kelltypering om risico op alloimmunisatie te verminderen) RBC antilichamen opsporen, indien positief bij partner voor corresponderende antigenen testen Bij vrouwen met een voorgescheidenis van meerder transfusies of met serum ferrritin spiegels boven het normale overweeg opsporen van ijzeroverbelasting door MRI van hart en lever ( hart T2*MRI, lever R2 MRI of Ferriscan) Ijzer chelatie aanbieden voor de zwangerschap bij bewezen ijzer overload Medicatie en vaccinatie: -Foliumzuur 4 tot 6 mg per dg preconceptioneel als neuraalbuisdefect preventie en gedurende heel de zwangerschap -pneumococcenvaccin om de 5 jaar Jaarlijks influenzavaccin H influena type b en geconjugeerd meningococcen C vaccin als single dose indien dit niet bij de primaire vaccinatie werd geegeven Hepatitis B en rubella zo seronegatief Hydroxycarbamide ( hydroxyurea, Hydrea) is teratogeen bij dieren; advies is drie maanden preconceptioneel te stoppen, herstarten na borstvoeding. Indien alsnog zwnager onder hydroxycarbamide is dit geen reden voor TOP ACE inhibitoren en AT R inhibitoren stoppen Ijzerchelatoren ( desferrioxamine, deferiprone, deferasirox) zo mogelijk stoppen. Desferrioxamine en deferasirox kunnen zo nodig gebruikt worden tijdens de zwangerschap NSAID stoppen in tweede helft Antenatale zorg: Schema iets meer frequent dan routine ( aan te passen per patient) Tot 24 weken routine maandelijks Vanaf 24 tot 32 weken tweewekelijks Vanaf 32 weken wekelijks Extra technische onderzoeken: Maandelijkse urinekweek vermijden vasoocclusive crisis: 267

268 268 - Cave deshydratie: bij braken snel opnemen, iv hydrateren - Vermijdt koude, hypoxie, overmatige fysieke inspanningen, stress, grote hoogte, alcohol en tabak *bij pijncrisis: - in principe zelfde beleid als bij niet zwangere, steeds team therapie hemato-obstetrie -is het sikkelpijn of andere oorzaak -uitlokkend efactoren? - tekens van infectie? Oppunstelling: -urinecultuur Bloedbeeld, retoculocyten, nier en eivertesten CTG Pijnstilling volgens schema Zuurstof toedienen ook bij normale saturatie IV vocht 60 ml/kg/ 24 uur Preventieve incentive spirometrie ( 10 minuten om de 2 uur zolang de opname duurt) Antibiotica bij koorst of klinisch vermoeden infectie Thromboseprofylaxe Zo nodig nevenwerkingen van opiaten aanpakken: laxativa, antiemetica, antiistaminicz Transfusie geval per geval te bespreken Intrapartum zorg; Plan partus weken Enkel sectio om obstetrische redenen Bespreek geval per geval preventieve transfusie 268

269 269 Vermijdt afkoelen van d epatinet Steeds infuus Zuurstof zo nodig om saturatie boven 94 % te houden Continu ctg/ stan Epidurale vroeg in de arbeid gezien pijn crisis kan uitlokken Postpartum - Verhoogd risico op acute crisis - 10 dagen Clexane 40 mg na vaginale partus, 6 weken na sectio - Streef zuurstofsaturatie boven 94 % na, zo nodig zuurstof amsker - Houdt goede hydratie bij - Moedig borstvoeding aan - zuurstof, hydratie en pijnstilling *lage drempel voor antibiotica *enkel ijzer per os bij laag ferritine (<12mg/dL) *vanaf 32 weken weklijks CTG, biofysisch profiel, biometrie *als ook vader drager is kan prenatale diagnose met CVS of amniocentese aangeboden worden *kinderarts verwittigen wegens risico neonaat heterozygoten hebben enkel sikkelcel trait (HbAS), maar hebben ook meer risico met name voor urineweginfecties: ookn 3 keer kweken, tevens partner nakijken op dragerschap prostaglandines bij inductie: case bij case nakijken, er iss geen enkele case report bekend van een crisis uitgelokt door PGE, PGF2a of misoprostol bij een zwangere meet sikkelcelanemie. Cortcosteroiden zouden crisis kiunnen uitlokken, de winjst van corticiosteroiden bij ene dreiegnde vroeggeboorte is veelal groter dan dit risico, een case report over een crisi thgv corticosteroiden voor fetale rijpin is niet gepubliceerd. Bloedtransfusie: steeds in overleg met behandelend hematoloog en te bespreken geval per geval Thalassemie en zwangerschap Microcytaire hypochrome anemie die niet reageert op ijzer, diagnose met Hb electroforese of PCR Αlfa: deletie van 1 tot 4 genen, vooral Azië Afrika en mediterraan, feotus ook problemen want feotus heeft αketen nodig Beta: bijna alleen mediterraan, mist β-keten, die niet in foetaal hemoglobine nodig is Beleid( Leung, 2011): *heterozygote α of β: geen bijzondere zorg *als zowel man als vrouw drager (bheterozygoot) is is prenatale diagnose mogelijk, met name naar homozygote alfa! *indien splenectomie gehad: preconceptioneel pneumococcenvaccin 269

270 270 *mogelijk verhoogd risico neuraalbuisdefect: 4 mg foliumzuur periconceptioneel *niet systematisch ijzer per os, enkel indien ferritine < 12 microg/dl, anders risico voor ijzeroverbelasting Algemene indicaties transfusie Hb < 8 g% = indicatie voor transfusie, 1 eenheid packed cells doet Hb met ongeveer 1 punt stijgen doel is om boven 8 te halen. Dit moet echter in de klinische context bekeken worden: een patiënte met nierinsufficiëntie of met thalassemie die de hele zwangerschap doorstaan heeft met een Hb 8 g% zal bij een waarde van 7,5 g% geen klachten vertonen en geen baat hebben bij een transfusie. Na transfusie is patiente opgeladen met ijzer en wordt geen ijzer per os meer bijgegeven Plaats van intraveneus (parenteraal) ijzer Venofer (ijzersaccharaat, Ferri Fe 3+ 1 ampulle van 5 ml= 100 mg Fe Indicaties: hb < 9 g%; ferritine < 12 μg/l, onder deze voorwaarden is terugbetaling voorzien voor ambulante patienten, bij opname valt de medicatie onder de forfait In geval geen reactie op peroraal Fe ( mg gedurende ten minste twee weken) of onmogelijkheid om peroraal ijzer te gebruiken; eventueel bij transfusienood en weigering; er is geen verder bewezen voordeel van IV ijzer tijdens de zwangerschap (Reveiz, 2011) Tegenindicaties: hemoglobinopathie, foliumzuur of Vit B12 deficiëntie, gekende allergie tegen ijzerpreparaten, gestoorde levertesten, tijdens infectie ( verergert infectieuze tekens). Dosage: volgens tabel Lichaamsgewicht (kg) Totaal aantal toe te dienen ampullen Hb 6 g% Hb 7.5 g% Hb 9 g% totale dosis wordt toegediend a rato van 3 keer per week 1 ampulle, enkel intraveneuze toediening is toegestaan 270

271 271 Steeds eerst 25 ml testdosis geven over 15 minuten: risico op anafylactische reactie, daarna kan je naar 50ml/15 min overschakelen Mag nooit met andere medicatie gemengd worden De orale resorptie van ijzer is verlaagd dus wacht men 5 dagen met starten oraal ijzer 271

272 Thrombocytopenie Idiopathische Thrombocytopenische Purpura ITP Auto-immuun, IgG tegen plaatjes Meest frequente auto-immune bloedingsziekte tijdens de zwangerschap Zwangerschap heeft geen invloed op ITP, ITP kan echter wel het verloop van de zwangerschap storen DD : zwangerschapsthrombocytopenie: meestal mild ( >80000 plaatjes/mm3) asymptomatisch, bij 5% van de zwangeren en verklaart 70 % van de gevallen van thrombocytopenie bij zwangeren Behandeling samen met hematoloog Men raadt therapie aan als de plaatjes tussen en /mm3 dalen tijdens de zwangerschap zowel met prednisone (60-80 mg/dag ofwel 1 mg/kg per dag van Prednisolone) als met intraveneus immuunglobuline. Therapie in overleg met hematoloog. Corticosteroiden hebben geen invloed op foetaal/neonataal plaatjesaantal ( Mart Cavajal, 2009; Gernsheimer, 2007) De respons na toedienen van corticosteroïden wordt na een viertal weken gezien. De respons na toedienen van intraveneuse immunoglobulines na 24 tot 48 uur en dit kan 2 tot 3 uur aanhouden. Het geven van anti D gammaglobulines als intraveneuse bolus kan ook de plaatjes doen stijgen. Het doel van de behandeling is de plaatjes boven mm3 te houden. Belangrijkste probleem is intracraniele bloeding bij de pasgeborene, dit is relatief zeldzaam (0.87%) alhoewel ongeveer 14 % minder dan /mm3 plaatjes zal hebben. Een systematische sectio is niet nodig, het bepalen van plaatjes via scalpbloed tijdens de arbeid lijkt niet zinvol. Cordocentese al of niet gevolgd door sectio indien plaatjes < /mm3, is niet meer geadviseerd.. De complicaties van de cordocentese ( bloeding uit punctieplaats, navelstrenghematoom, spasme navelstreng leiden tot een mortaliteit van 2.7 % en en proceduregerelateerd aantal complicaties in geval van ITP van 4.6%. Verder blijken zowel de navelstrengpunctie als de scalpbloedname geen goede inschatting te verschaffen van het risico voor neonatale thrombocytopenie. De neonatale plaatjes dalen vanaf 48 tot 72 postpartum zeer fors en zijn niet gecorreleerd met antenatale foetale blaadjestellingen. Er is geen argument dat sectio het aantal intracerebrale bloedingen vermindert, dus enkel sectio om obstetrische redenen. Een epidurale verdoving is meestal mogelijk vanaf 80000plaatjes/mm³, individueel met anaesthesist te overleggen. Indien tevoren reeds een kind met thrombocytopenie is geboren, wordt voor een primaire sectio gekozen. 272

273 Foetale-neonatale alloimmuun thrombopenie (FNAIT) Te vergelijken met resusprobleem: moeder produceert antistoffen tegen paternele plaatjes antigenen, IgG passeren placenta, breken foeatle plaatjes af en er ontstaat thrombocytopenie. Dit treedt in de helft van de gevallen reeds op in de eerste zwangerschap., herhalingsrisico in volgende zwangerschap is 85%. Wanneer FNAIT vermoeden? *echografisch intrauterine fetale (hersen)bloeding *neonatale thrombocytopenie postpartum (b ptetchien, hematomen, intracraniele bloeding) *vorige zwangerschap met kind met bloeding of thrombocytopenie *zus van de zwangere bekend met FNAIT Beleid: Bepaal plaatjesantistoffen bij zwangere, doch deze zijn niet altijd aan te tonen! Indien specifieke plaatjesantistoffen worden aangetroffen bepaalt men de plaatjesbloedgroep van de vader, enkel bij discordantie tussen vader en moeder bestaat foetaal/neonataal risico ( het zijn allo en geen iso antistoffen). Als paternele genotype heterozygoot is voor plaatjesspecifiek antigen ( HPA, human platelet antigen) dat de moeder niet heeft, loopt de foetus 50 % risico op FNAIT. In dat geval wordt foetale plaatjesgroep bepaalt op navelstrengbloed, placentabiopsie of amniocentesemateriaal, te plannen in overleg met bloedtransfusiecentrum. Indien de vader homozygoot is voor een plaatjesspecifiek antigen dat de moeder niet heeft lopen alle kinderen risico, foetale bepaling heeft dan geen zin. Als vader en moeder hetzelfde genotype hebben is het risico quasi onbestaande. Cordocentese wordt niet verricht: risico op foetale sterfte in deze indicatie met of zonder intrauterine thrombocytentransfusie 2.8 tot 6%, terwijl risico op majeure complicaties zonder ingreep ongeveer 2 % is ( Pacheco 2011 Een overzicht wordt gegeven in onderstaande schemata ( naar pacheco 2011) 273

274 274 Intraveneuze immuunglobulines, de plaats van cordocentese en sectio kunnen uit deze schemas worden afgeleid. Prognose In volgende zwangerschap 85 % recidief, in tegenstelling met oudere data blijkt zelfs zonder enige antenatale behandeling de ernst in ene volgende zwangerschap NIET hoger te zijn indien in de indexzwangerschap gene intracerebrale bloeding werd gezien, indien wel bloeding zijn geen goede cijfers over uitkomst volgende zwangerschap bekend (True risk of fetal/neonatal 274

275 275 alloimmune thrombocytopenia in subsequent pregnancies: a prospective observational follow-up study. Tiller H, Husebekk A, Skogen B, Kjeldsen-Kragh J, Kjaer M. BJOG Mar 9. doi: / [Epub ahead of print]) 275

276 Thrombose / trombofilie ( met medewerking van Marie Berthe Maes) Dit werd reeds gedeeltelijk besproken in paragraaf In welke situaties moet men testen voor antifosfolipidensyndroom?: Situations in which antiphospholipid antibodies should be tested. Systemic autoimmune diseases carriers Women who have a history of: recurrent miscarriage intrauterine growth restriction stillbirth hypertension, severe pre-eclampsia or eclampsia (<34 weeks of gestational age) abruptio placentae preterm newborns (<34 weeks of gestational age) haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets syndrome De diagnose antifosfolipidensyndroom (APS) kan gesteld worden als zowel een klinisch al seen laboratoriumcriterium aanwezig zijn De diagnostische criteria zijn: Klinisch criterium: 1. vasculaire thrombose: 1 of meer episodes van arteriele of veneuze trombose of trombose in kleine bloedvaten in elk weefsel of orgaan, zonder duidelijke ontsteking van de vaatwand; trombose moet worden bevestigd met beeldvormend of histopathologsich onderzoek met uitzondering van de oppervallige veneuze trombose 2. obstetrische complicaties: -1 of meer onverklaarde foetale sterfte na 10 weken -ernstige preeclampsie ogf placentainsufficientie met vroeggeboorte < 34 weken -3 of meer opeenvolgende spontane abortussen na < 10 weken amenorree Laboratoriumcriterium: aanwezigheid van antifosfolipiden antilichamen op 2 verschillende bleodnames met 12 weken tussen: 1 Anticardiolipine anttistoffen (acl) van het IgG of IgM type in matig tot hoge titer, gemeten op 2 verschillende tijdstippen met een interval van minstens 12 weken en bepaald door middel van een gestandaardiseerde ELISA test op Beta2 glycoproteine afhankelijke anticardiolipine antistoffen 2. lupusanticoagulans (LAC) gemeten op 2 verschillende tijdstippen met een ieetrval van minstens 6 weken en bepaald volgens internationale richtlijnen ( international society on thrombosis and hemostasis) met als bevinding -verlengde fosfolipideafhankelijke stollingstest (screeningtest) -aantonen van een inhibitor door een mengproef ( mixing test) -aantonen van de fosfolipidenafhankelijkheid van de inhibitor (verkorting of correctie van een 276

277 277 verlengde testuitslag door toevoeging van een overmaat fosfolipiden) Lupus antilichamen geven in vitro verlenging van APTT maar zijn in vivo paradoxaal geassocieerd met verhoogd risico op veneuze enarteriele thrombose. Patienten met APS kunnen 1 of meerdere van deze antifosfolipiden antilichamen hebben. De specificiteit voor thrombose zou het hoogst zijn voor LA, dan acl of ab2gpi en groter bij hogere titers van antilichamen dan bij lagere. Verder is het risico op recurrentie het hoogst in de kleeine groep patienten die voro de 3 types antilichamen positief zijn. LA heeftd e sterkste assiciatie meet zwangerschapsverlies in vergelijking met andere antifosfolipiden antistoffen ( Keeling, 2012) Het antifosfolipidensyndroom is aanwezig indien er op zijn minst 1 klinsch en 1 laboratorium criterium aanwezig is Samengevat de diagnose volgens de Sapporo criteria: 1. associatie van thrombotische en/of obstetrische events met bij herhaling positieve antifosfolipidenantistoffen 2. zuiver obstetrische vorm:labo positief en/of miskraam > 10 weken,of > 2 onverklaarde miskramen < 10 weken, of pre-eclampsie of IUGR die tot partus < 34 weken leiden met morfologisch normaal kind. Labo te bepalen: Wanneer testen? -zwangerschap kan een effect heebben op testen voro APS, dus best buiten zwangerschap -lupus anticoagulans ( LA) niet bij patienetn die onder vitamine K antagonsiten of tehrapeutische dosissen van niet-gefractioneerd heeparine staan. Als acl of abti-b2gpi testen positief zijn is dit voldoende voor de diagnose van APS Welke testen? -Het is aan te raden zowel voor LA als IgG antilichamen tegen Beta2 glycoproteine ( IgG acl of IgG anti-b2gpi ELISA) te testen? -in patienten met trhombose en zwangerschapsmorbiditeit is de betekeniss van IgM antilichameen onduidelijk. Testen voor IgA antilichamen wordt niet aangeraden? Testen moeten herhaal worden na een interval van 12 weken om persistentie aan te tonen ( Keeling, 2012). Beleid tijdens de zwangerschap ( Danza, 2011): aspirine ( Asaflow 80 mg) vanaf moment positieve hartactie ( 6 weken) tot 24 uur voor partus ( ivm risico bloeding bij eventuele epidurale) toevoegen van laagmoleculairgewicht heparines, zoals Clexane 40 mg, is effectief bij hereditaire APL, niet aangetoond bij de verworven vorm. Overweeg inleiding vanaf 37 weken Prednisone ( 40 mg of meer per dag) verbetert prognose niet meer dan Clexane 40 mg + ASA Cave prednisone +: Clexane 40 mg osteopenie Hoge dosis IVIG heeft geen zin Clexane 40 mg verderzetten tot 6 weken postpartum ( alternatief Marcoumar of Sintrom per os ( mag met borstvoeding ) (zie 10.8) Vanaf 24 weken: 277

278 278 -wekelijkse controle -om de 2 weken echo groei en doppler vanaf 32 weken 1 tot 2 x per week CTG overweeg tijdig celestone Het catastrofaal antifosfolipiden syndroom is een levensbedreigende complicatie waarbij meerdere orgaansysteem zijn betrokken; De criteria zijn als volgt: 3. bewezen betrokkenheid van 3 of meer orgaansystemen; hierbij gaat het meestal om een klinisch bewijs, bevestigd door beeldvorming; betrokkenheid van de nieren is gedefinieerd door > 50% stijging van de serumconcentratie van creatinine, ernstige hypertensie ( > 180/100 mmhg) en/of proetinurie 4. manifestaties ontwikkelen zich tegelijertijd of binnen 1 week 5. pathologische bevestigin,g van vaatocclusie in tenmin,ste 1 orgaansysteem 6. bevestiging van aanwezigheid van lupusanticoagulans en/of van antsistoffen tegen cardiolipinen, als de patinete nog niet bekend was wegs antifosolipiden moet bij herhaling ( met ten minste 6 weken interval de uitslag avn LAC en/of acl positief zijn indien aan alle 4 criteria voldaan is is er zeker catastrofaal antifosfolipidensyndroom men spreekt van een waarschijnlijk CAPS indien aan alle 4 criteria wordt voldaan maar niet meer dna 2 orgaansystemen betrokken zijn aan alle 4 crietria wordt voldaan maar zonder herhaaldelijke bevestiging van aanweziheid van LAC of acl antistoffen aan crieria 1,2 en 4 wordt vokldaan aan crietria 1,3 en 4 wordt voldaan en er onbtwikkelt zich een derde manifestatie in meer dan 1 week tijd maar minder dan ondanks antostollings behandeling (naarderks, 2011) het CAS moet onderscheiden wordne van HELLP syndroom/ Bij HLLp is de thrombose beperkt tot de lever, LAC en ACL kunnen bij HELLP aanwezig zijn maar doen meer aan CAS denken, de eerste manifestatie van CAS is vaak cutaan ( petechien) en vaak is bij CAS geen preeclamspie aanwezig. De behandeling bestaat uit hoge dosis glucocorticosteroiden (( IV methylprednisolone, tot 1000mg per dag), IV toediening van immuunglobulinen en plasmaferese en LMWH ter preventie van trombose.. Cave: bevaling of sectio kunnen een cas uitlokken. 278

279 Hypertensieve aandoeningen 15.1 Definities Er wordt een onderverdeling gemaakt in : - Chronische hypertensie -Pre-eclampsie/eclampsie - Pre-eclampsie gesuperponeerd op chronische hypertensie - Zwangerschapshypertensie Chronische hypertensie : Dit is hypertensie die bestaat voor de 20 ste week van de zwangerschap. Hiervoor wordt als grens aangenomen een systolische bloeddruk groter of gelijk aan 140 mmhg, diastolisch groter of gelijk aan 90 mmhg. Hypertensie die aanwezig blijft tot 12 weken na de bevalling wordt eveneens als chronische hypertensie aanzien. Pre-eclampsie / eclampsie : Deze diagnose wordt meestal gesteld na de 20 ste zwangerschapsweek (vroeger in geval van trofoblastziekte). Het betreft een verhoging van de bloeddruk gedefinieerd als systolisch meer dan 140 mmhg of diastolisch meer dan 90 mmhg bij een tevoren normotensieve vrouw. Vroeger gebruikte criteria zoals een stijging van 30 mmhg systolisch of 15 mm/hg diastolisch worden niet langer als definitie weerhouden. Tegelijkertijd dient één van de volgend aanwezig te zijn: proteïnurie ( gedefinieerd als ten minste 0.3 gr proteine in een 24-uurs urine collectie of een proteine/creatinen ratio van ten minset 0.3 als beide gemeten ald mg/dl,meestal stemt dit overeen met een concentratie van ten minste 30 mg/dl of ten minste 1 kruisje positief op dipstick van een midstream urinestaal) OF thrombocytopenie ( < /microliter) OF gestoorde leverfunctie ( bleodwaarden van transaminases meer dan het dubbel van de nromale waarde) OF het nieuw ontstaan van nierfalen ( serum creatinine meer dan 1.1 mg/dl of het ten minste verdubbelen van het serumcreatinine in de afwezigheid van een andere nierziekte) OF longoedeem OF nieuw onstane cerebrale of visuele stoornissen. Proteinurie is dus GEEN noodzakelijke voorwaarde om de diagnose preeclampsie te stellen ( ACOG 2013). PE wordt als mild gedefinieerd als de bloeddrukken tussen 140/90 en 149/99 mmhg schommelen, een matige hypertensie tussen 150/100 en 159/109 mmhg. PE wordt als ernstig beschouwd indien één of meer van onderstaande aanwezig zijn: -1.Systolische bloeddruk meer dan 160 mmhg of diastolische bloeddruk meer dan 110 mmhg bij twee metingen met ten minste zes uur tussen en de patient in bedrust -2.Proteinurie van meer dan 5 gram in een 24uursurinecollectie (3 tot 4 + op stick) -3.Oligurie van minder dan 400 ml per 24 uur of nierfalen aangeduid door een serumcreatinine van meer dan 1.2 mg/dl (0.12 mmol/l)tenzij deze verhoogde waarde reeds van tevoren bekend was -4.Cerebrale of visuele stoornissen of tekenen van hersenoedeem : bewustzijnsstoornissen, hoofdpijn, scotomen, wazig zicht -5. Epigastrische pijn al of niet met nausea en/of braken: epigastrische pijn is een dikwijls onderschat symptoom van ernstige fulminante preëclampsie. Het wordt maar al te vaak toegeschreven aan gastroenteritis, zure oprispingen van de maag, en cholecystitis (zeker in afwezigheid van andere tekenen van pre-eclampsie). Preëclamptische epigastrische pijn gaat 279

280 280 gepaard met gevoeligheid ter hoogte van de lever en in tegenstelling tot zure maagoprispingen geeft zij geen branderig gevoel dat zich verspreidt naar de keel toe, maar zij straalt uit naar de rug en kan zeer uitgesproken zijn. -6.Longoedeem of cyanose -7. Thrombocytopenie van minder dan plaatjes per mm³ of tekens van microangiopathische hemolytische anemie in perifeer bloedbeeld ( schistocyten, fragmentocyten, totaal bilirubine > 1.2 mg/dl, LDH > 600 U/L) Eclampsie is het optreden van convulsies bij een vrouw met pre-eclampsie. HELLP-syndroom Acronym voor Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelet Count, is een vorm van ernstige PE waarvan de diagnose zuiver biochemisch wordt gedefinieerd als: Tekens van hemolyse zoals fragmentocyten, lage haptoglobine, daling hemoglobine LDH > 600 U/ L AST > 50 IU/ L Thrombocyten < / mm³ Hypertensie is niet noodzakelijk om de diagnose HELLP syndroom te stellen. Gesuperponeerde pre-eclampsie : dit is het optreden van een pre-eclampsie bij een patiënte die tevoren reeds hypertensief was. Zwangerschapshypertensie : een vrouw die een verhoogde bloeddruk heeft zoals tevoren gedefinieerd en deze bloeddruk wordt voor het eerst vastgesteld tussen de 20 ste zwangerschapsweek en de eerste 24 uur postpartum, maar proteinurie of een ander teken van preeclampsie is niet aanwezig. Wanneer de bloeddruk 12 weken postpartum nog steeds verhoogd blijft wordt deze diagnose gewijzigd in chronische hypertensie. In de Angelsaksische literatuur spreekt men van" gestational hypertension". 280

281 Chronische hypertensie Een overzicht wordt gegeven in de flow charts ( naar RCOG, 2010). Waarschuw patienten dat ze onmiddellijk contact opnemen in onderstaande gevallen: -ernstige hoofdpijn -gestoord zicht zoals wazig zien of flashen -pijn net onder de ribben -braken -plots zwellen van gelaat, handen of voeten. 281

282 282 Oppuntstelling : Vrouwen die preconceptioneel op ACE inhibitors, angiotensine II receptor blockers of chlorothiazide staan moeten op denhooget gebracht worden van het teratogene risico en de medicatie onmiddellijk aanpassen (RCOG 2010) Doel is de bleoddruk onder 150/100 mmhg te houden. Blijvende opname dient te gebeuren in geval van ernstige hypertensie. D.w.z. systolische bloeddruk > 160mmHg, diastolisch > 100mmHg EN/of ten minste 1 kruisje positief op eiwitten op dipstick. Bij minder ernstige hypertensie is een korte observatie voor oppuntstelling aan te raden, bvb in dagopname. De belangrijkste risico's zijn gesuperponeerde pre-eclampsie ( 10-25%) en solutio placentae ( %) De hypertensie is meestal primair idiopathisch, zelden secundair aan bvb glomerulonefritis, collageenziekten of en feochromocytoma. 282

283 283 Bij deze patiënten dient te gebeuren : - anamnese en kliisch onderzoek : diabetes?, nierlijden?. - automatische bloeddrukmeting 2 tot 3x/dag en cardio-tocografie 2 tot 3x/dag. De bloeddruk dient ook minstens 1x/dag manueel gecontroleerd te worden omdat Dynamap en andere automatische systemen de neiging vertonen de bloeddruk te onderschatten. Bij klinisch onderzoek wordt steeds gelet op oedeem, reflexen, tonus, levergevoeligheid, gewichtstoename. Het gewicht wordt minstens 1x/week bepaald. -bloedonderzoek : zie verder. Bijkomende onderzoeken : 24-uurs collectie van urine voor proteïnurie, volume, creatinine, midstroomurine voor cultuur. Zo nodig echo nieren, bijnier en lever, oogfundus (dit alles enkel op specifieke indicatie). Steeds electrocardiogram Steeds overleg met nefrologie Antihypertensiva: zie verder. Indicaties voor het beëindigen van de zwangerschap: zie verder De onderstaande schemata vatten het beleid en de oppunststelling samen Streef een bevalling na op >=39 weken, zeker nooit inleiden omwille van hypertensie alleen indien <= 160/110mmHg. Bij ernstige refractaire hypertensie en vroegere inductie geef celestone. Postpartum streeft men naar < 140/90 mmhg en wordt zo nodig d emedicatie aangepast. Ongeveer 2weken piostpartum wordt patiente naar de huisarst verwezen voor verdere opvolging van de hypertensie. 283

284 284 Zo mogelijk preconceptionele of < 20 weken, evaluatie Etiologie en ernst bepalen onderliggende ziekten en eindorgaanziekte? Obstetrische antecedenten? Eindorgaanschade = linkerventrikeldysfunctie, retinopathie, dyslipidemie, leeftijd> 40 jaar, microvasculaire ziekte, CVA Essentiele niet verwikkelde hypertensie geen vroeger perinataal verlies systolisch < 180 mmhg en diastlisch < 110 mmhg Secundaire hypertensie eindorgaanschade vroeger perinataal verlies systolisch > 180 mmhg of diastloisch > 110 mmhg laagrisico Systolisch > 180mmHg of diastolisch > 110 mmhg preeclampsie hoogrisico 284

285 Zwangerschapshypertensie en preeclampsie Waarschuw patienten dat ze onmiddellijk contact opnemen in onderstaande gevallen: -ernstige hoofdpijn -gestoord zicht zoals wazig zien of flashen -pijn net onder de ribben -braken -plots zwellen van gelaat, handen of voeten. Soms is de diagnose preeclampsie niet eenvoudig te stellen, met name in de gevallen met hypertensie, zonder proteïnurie maarw el één van de andere kenmerken van preeclampsie. In die gevallen kan de sflt-1/plgf ratio helpen bij een zwangerschapsduru van 24 0/7 tot 36 6/7: een ratio < 38 sluit preeclampsie quasi uit voor ten minste de komende week, een ratio > 85( < 34 weken) en > 110 ( na 34 weken) maakt de diagnose PE waarschijnlijk, hoe hoger de ratio hoe meer kans dat binnen de 48 u zwangerschap zal moeten afgebroken worden ( dsu indicatie voor corticosteroiden); met waarden tussen (< weken) of ( na 34 weken): herhaal de test na 1 tot 2 weken.[49, 50] Het beleid bij milde zwangerschapshypertensie en preeclampsie wordt in onderstaand schema samengevat Op te merken valt dat eens de proteinurie is aangetoond, herhaalde metingen zinloos zijn, de hoeveelheid proteinurie bepaalt de ernst niet en heeft geen enkele invloed op het beleid ( RCOG 2011, ACOG 2013). Milde hypertensie of preeclampsie > 40 weken > 37 weken en noncompliant > 34 weken, Prom of arbeid > 34 weken IUGR of afwijkend bfp of ctg Inductie (eventueel sectio) < 37 weken: opname wekelijkse bloedname, 24uursurinecollectie dagelijks 3x RR meten (Dynamap, minstens 1 keer manueel) 2x per week urinestick dagelijks CTG wekelijks echo, doppler, bfp geen zoutbeperking antihypertensiva indien systolisch > 180 mmhg, diastolisch > 110 mmhg Fraxipartine en TED kousen Stabiel(= systolisch < 150mmHg en/of diastolisch < 100 mmhg; < 1 gr porteinurie/24 uur; geen symptomen, normale trombocyten en levertesten) kan ambulant gevolgd worden, 1 tot 2 keer per week op controle inclusief eventuele bloednames, leer patiënte tekens van ernstige preeclampsie: hoofdpijn, epigastrische pijn, braken < 34 weken: celestone 285

286

287 287 Mate van hypertensie Milde hypertensie (140/90 tot 149/99 mmhg) Matige hypertensie (150/100 tot 159/109 mmhg) Ernstige hypertensie (160/110 mmhg of hoger Opname in ziekenhuis Neen Neen Ja (tot de bloeddruk 159/109 mmhg is of lager) Behandelen Neen Met oraal labetalol als eerstelijnsbehandeling om het volgende te behouden: Diastolische bloeddruk tussen mmhg Systolische bloeddruk minder dan 150 mmhg Met oraal labetalol als eerstelijnsbehandeling om het volgende te behouden: Diastolische bloeddruk tussen mmhg Systolische bloeddruk minder dan 150 mmhg Meting bloeddruk Niet meer dan één keer per week Minstens tweemaal per week Minstens vier keer per dag Test voor proteïnurie Bij elke consultatie, gebruik makend van een geautomatiseerd reagens-strip afleestoestel of urinaire proteïne : creatinine ratio Bij elke consultatie, gebruik makend van een geautomatiseerd reagensstrip afleestoestel of urinaire proteïne : creatinine ratio Dagelijks gebruik van een geautomatiseerd reagens-strip afleestoestel of urinaire proteïne:creatinine ratio 287

288 288 Bloedtesten Alleen de testen voor routine antenatale zorg Testen van de nierfunctie, elektrolyten, PBO, transaminasen, bilirubine. Geen verdere bloedonderzoeken indien geen proteïnurie bij opeenvolgende bezoeken. Testen bij presentatie en dan wekelijkse monitoring: Nierfunctie, elektrolyten, PBO, transaminasen, bilirubine 288

289

290 290 Na de bevalling kunnen antihypertensiva gestopt worden indien < 140/ 90 mmhg.methyldopa wordt allesznins gestopt postpartum. 290

291 291 Indien preeclampsie ( cfr uitgebreide definitie aan begin van dit hoofdstuk) wordt vastgesteld worden onderstaande schemata gevolgd: Mate van hypertensie Milde hypertensie (140/90 tot 149/99 mmhg) Matige hypertensie (150/100 tot 159/109 mmhg) Ernstige hypertensie (160/110 mmhg of hoge Opname in ziekenhuis Ja Ja Ja 291

292 292 Behandelen Neen Met oraal labetalol als eerstelijnsbehandeling om het volgende te behouden: Diastolische bloeddruk tussen mmhg Systolische bloeddruk minder dan 150 mmhg Met oraal labetalol als eerstelijnsbehandeling om het volgende te behouden Diastolische bloeddruk tussen mmhg Systolische bloeddruk minder dan 150 mmhg Meting bloeddruk Minstens vier keer per dag Minstens vier keer per dag Meer dan vier keer per dag, afhankelijk van klinische omstandigheden Test voor proteïnurie Kwantificatie van de proteïnurie niet herhalen Kwantificatie van de proteïnurie niet herhalen Kwantificatie van de proteïnurie niet herhalen Bloedtesten Monitoring gebruik makend van de volgende testen tweemaal per week: nierfunctie, elektrolyten, PBO, transaminasen, bilirubine Monitoring gebruik makend van de volgende testen driemaal per week: nierfunctie, elektrolyten, PBO, transaminasen, bilirubine Monitoring gebruik makend van de volgende testen driemaal per week: nierfunctie, elektrolyten, PBO, transaminasen, bilirubine Voor alle milde tot matige vormen van hypertensie tussen 34 en 37 weken everberet onmiddelllijk bevallen weliswaar het, eender lage, risico voro maternele verwikkelingen maar stijgt significant de noenatel zaosl RDS, reden waarop we algemeen een afwachtend beleid voorstellen tot 37 wekn om dan in te leiden (cfr HYPITAT-II trial)[51] 292

293

294

295

296

297 Ernstige preeclampsie Het maternele risico op ernstige complicaties binnne 48 uur, inclusief sterfte, kan bepaald worden met het fullpiers ( preeclampsia Integrated Estimùate of RiSk) model met de PIERS calculator, te vinden en in te vullen op: Steeds hospitalisatie en starten magnesiumsulfaat, zo nodig antihypertensiva ( zie schema). Indien minder dan 23 weken dient de optie van zwangerschaspbeëindiging overwogen te worden. Indien bij patiënt tussen 23 en 33 weken een voldoende respons op antihypertensiva wordt bekomen, geen biochemische of hematologische afwijkingen en geen symptomen aanwezig zijn kan na 24 uur magnesiumsulfaat gestopt worden en verder observatie tot 34 weken bereikt is of verslechtering van de toestand optreedt. Het constant registerern van de maternele zuurstofsaturatie en dit tot 48 uur postpartum is een eenvoudige methode voor continue bewaking die standaard wordt uitgevoerd bij ernstige preeclampsie 297

298 298 Ernstige preeclampsie Opname 3x ctg en RR meting gedurende 1 uur/ 24uur + 1 keer per dag manuele controle RR start voor 24 uur met MgSO4 antihypertensiva indien systolisch > 160 mmhg of diastolisch > 110 mmhg < 34 weken= celestone bloedname, 24 uursurinecollectie: dagelijks Doppler A umbilicalis, ACM, BFP, biometrie wekelijks te herhalen vochtbalans volgen door dagelijkse gewichtmeting Frqaxiparine en TED kousen < 23 weken TOP? weken zo stabiel stop MgSO4 na 24 uur IUGR, foetale nood of mternele nood: sectio > 34 weken: inductie ( of sectio) Vochtbeleid bij preeclampsie: - Een goede vochtbalans is essentieel maar kan voldoende gevolgd worden door dagelijks het gewicht te meten. - Denk bij dyspnee steeds aan hartfalen en/of overvulling * RX-thorax * Longausculatie * Ademhalingsfrequentie * Vena jugularisdruk * Indien vermoeden van overvulling met verhoogde CVD : Lasix 20 tot 40 mg IV toedienen alle 5 à 10 min herevaluatie * Het is niet aan te raden om albumine in bolus toe te dienen * Indien geen onmiddellijk succes dient patiënte naar de Intensieve Zorgen worden overgebracht voor invasieve hemodynamische monitoring. - Als infuus wordt best een Plasmalyte A oplossing toegediend, 2 liter over 24 uur. - (ongeveer gelijk aan 100 ml/uur) Proteïnurie is het gevolg van capillair lek en niet van nierschade. Toename van de proteïnurie is geen maat voor de ernst van de ziekte en heeft geen invloed op de beslissing om al of niet de zwangerschap te beëindigen. Het verhoogt wel het risico op longoedeem. Vermindering van de bloeddruk vermindert de proteïnurie door verminderde nierperfusie, dit is geen echte verbetering van de toestand. Denk bij ernstige persisterende hypertensie zonder proteinurie aan cocaine gebruik 298

299 299 - Oligurie: = minder dan 100 ml over 4 uren ( of 30 ml/uur). Eerste stap: 500 ml Fysiologisch in bolus (zo normale longauscultatie: cave oedeem) Tweede stap: idem na 1 uur Derde stap: 20 mg Lasix IV na 1 uur zo oligurie persisteert: indicatie voor beëindigen van de zwangerschap. Cave: niet steeds is oligurie het probleem: Een diabetes insipidusachtig beeld kan zich ontwikkelen (polydipsie, polyurie). Dit moet steeds aan ernstige preëclampsie en dreigende foetale nood doen denken en de zwangerschap dient snel beëindigd te worden. De oorzaak is grote hoeveelheden vasopressinase bij levercelnecrose ( normaal worden de isoenzymen van vasopressinase door de lever geklaard)zodat ADH wordt afgebroken. Theoretisch testen doordat de diurese niet kan geremd worden door toediening van ADH ( arginine- -vasopressine) maar wel door het synthetische D-D AVP ( L deamino, 8-D-arginine vasopressine), dat niet wordt afgebroken. In de praktijk niet tijdens de zwangerschap uit te voeren. Postpartum moet polyurie-polydipsie aan een Sheehan syndroom doen denken ( hypofysaire apoplexia zie 10.1) Timing van de geboorte: Vanaf 37 weken zeer laagdrempleig voor onmiddelijke inductie (HYPITAT trial, Langenveld, 2011) Tevoren individueel beleid in samenspraak gynaecoloog/ perinatloog om maternele versus foetaal en neonataal risico af te wegen. Indicaties voor beëindigen zwangerschap binnen de 72 uur ongeacht de termijn * Persisterende bloeddruk 160 mmhg systolisch of 110 mmhg diastolisch ondanks antihypertensiva. * eclampsie * Thrombocyten < mm3 * SGOT of SGPT > 2 x bovengrens + epigastrische of rechter bovenbuikspijn * Longoedeem * Nierinsufficiëntie 1 : creatinine meer dan 1 mg/dl boven de startwaarde gestegen. * Solutio placentae * Persisterende ernstige hoofdpijn of visusstoornissen * herhaalde late of ernstige variabele deceleraties * BFP 4, 2 keer achter elkaar met tenminste 4 uur tussen * AFI 2 * ARED * IUGR 5 de percentiel * 37 weken * oligurie : zie boven Indicaties voor afwachtend beleid * gecontroleerde hypertensie * eender welke hoeveelheid proteinurie! * oligurie die met vochttoediening kan worden opgelost * SGOT en/of SGPT > 2 x bovengrens ZONDER klinische symptomen 299

300 300 BFP 6 NB: * Meting van urinezuur is een maat voor de ernst van de ziekte, stijgt tgv verminderde renale tubulaire excretie door ischemie, geen rechtstreekse maat voor nierfalen. Per se is een stijging van het serumuraat geen indicatie om de zwangerschap te beëindigen * bij nierinsufficientie moet onderscheid gemaakt worden tussen prerenaal falen en acute tubulusnecrose, onderstaande gegevens kunnen hierbij helpen: teken Prerenaal falen. Acute tubulusnecrose Intravasculair volume hypovolemie Hypo hyper of eu volemie urinenatrium < 10 mmol/l >30 mmol/l Urine/plasma creatinine gestegen Verlaagd Serum ureem an creatinine Ureum meer gestegen dan Parallelle stijging creatinine Microscopie urine Hyaliene cats of nihil "muddy brown" granular castst Specifieke densiteit urine > urineosmolaliteit >

301 Behandeling van eclampsie - Men moet niet trachten een cardiotocografie te verrichten tijdens convulsies. - Patiënte in linker zijligging, vrij ademweg eventueel met Mayo canule. - Onmiddellijk een dosis magnesiumsulfaat toedienen : 2gram (= 4ml van een 50% oplossing) over 2 tot 3 minuten - Indien er geen IV-lijn voorhanden is, kan magnesium ook intramusculair worden toegediend :5 g in li musculus gluteus en 5 g in re musculus gluteus. - Eventueel herhalen met 2 gram - Daarna iv lijn aan 1 gram per uur - Na stabilisatie van patiënte is het aan te raden de zwangerschap te beëindigen, zo snel mogelijk dus meestal per sectionem. Inducties voor deze indicatie voor 34 weken zijn gedoemd te mislukken.dat de hypertensieve zwangere een snellere arbeid zou kennen is een mythe ( Park, 2006). -Eventuele foetale bradycardie recupereert bijna altijd: geen reden van Spoedsectio. Convulsie treden in 38% antepartum, in 18% intrapartum en in 44% POSTPARTUM op. Ook zonder convulsies treden cerebrale afwijkingen bij pre eclampsie op, met zowel vasodilatatie als vasospasme en oedeem. Men spreekt van een posterior reversible leukoencephalopathy (PRES), de symptomen zijn ( holocephalische) hoofdpijn, misselijkheid, veranderd bewustzijn, visusstoornissen en uiteindelijk de hoger beschreven convulsies ( Postma, 2014). Buiten deze posterior revrsible leukoencephalopathie kan transiente corticale vbloindheid en hersenbleoduingen optreden. 301

302 HELLP syndroom De definitie van het HELLP syndroom luidt : Hemolysis/Elevated Liver Tests/Low Platelets. Dit is : - een thrombocytopenie van minder dan /mm 3 - SGOT >50U/l - SGPT > 50U/l - tekens van micro-angiopathische hemolytische anemie : --> het belangrijkste teken van hemolyse is een LDH stijging. Dit kan bevestigd worden door haptoglobine bepaling. - LDH 600 IU/L Bij het HELLP syndroom dienen er 1 tot meerdere keren per dag bloedcontroles en continue bloeddrukmonitoring te gebeuren. Er dienen 8 E thrombocyten te worden toegediend (1 zakje doet thrombocyten met /mm³ stijgen) indien : * de thrombocyten < dalen en geen bloeding optreedt (risico op ondermeer spontane longbloeding) * de thrombocyten < dalen en een bloeding optreedt * de thrombocyten < dalen en partus of sectio is gepland Eén uur na thrombocytentoediening dient het thrombocytenaantal te worden gecontroleerd. Indien heelkunde gepland moet dit binnen de 6-12 uur ne het toedienen van de plaatjes. Bij elke resusnegatieve patiënte dient na toediening van thrombocyten Rhogam te worden toegediend. Elk HELLP syndroom krijgt magnesiumsulfaat intraveneus toegediend. Bij vroegtijdig HELLPsyndroom kan een stijging van de plaatjes bekomen worden met een verhoogd cortiscosteroiden schema ( 12 mg Celestone of dexamethasone om de 12 uur tot aan de bevalling, bij ernstige thrombocytopenie IV en niet IM) (Wooudstra, 2010), dit leidt tot stijging van plaatjes ook postnataal sneller zonder verbetering van andere uitkomstmaten. Dexamethasone is iets meer efficient maar niet ivm longrijping. Postpartum kan men sneller werken: dexamethasone 10 mg intraveneus om de 6 uur in totaal 4 dosissen. Indien zeer lage plaatjes (< mm3) of verschijnselen die wijzen op aantasting van het centraal zenuwstelsel (zoals blindheid en paralyse) is dit aangewezen. 20% van de HELLPsyndromen is NIET hypertensief; 5 15% heeft weinig tot geen proteïnurie. 302

303 303 Imitators van HELLP 1. Acute Fatty Liver : PT/PTT gestegen (stoornis in stolling, ook daling fibrinogeen, is laattijdig en wijst op zeer ernstig leverfalen) bili gestegen( niet in begin van de aandoening), vaak laag glucose en zeer hoge leucocytose,( alleszins > mm3 en linksverschuiving)vaak urinezuur zeer hoog in vergelijking met een relatief normale nierfunctie ( creat) meestal normotensief : - desnoods : leverbiopsie ( microvesiculaire steatose) - Therapie = HELLP en ALTIJD SNEL beëindigen zwangerschap! - Zeker bloed nemen op groene lithiumheparinetube en doorsturen naar genetica voor DNA voor mutatie eventuele heterozygotie voor long chain 3 hydroxyl CoA dehydrogense (LCHAD deficiëntie: zo draagster tot 25 % kans op recidief - ernstige hypoglycemie glucose infuus (bvb als MIxed ), ten minste 5 %, 1 liter over 12 uur. 2. Thrombotische thrombocytopenische purpura : normale levertesten, normotensief, antithrombine III normaal Therapie : plasmaferese, overleg met hemato 3. Hemolytisch Uremisch Syndroom : - wel hypertensie, maar vooral zeer hoog creatinine, antithrombine III normaal - therapie : cfr TTP 4.Zwangerschapsthrombocytopenie: 4 8% van de niet verwikkelde zwangerschappen, maar 7 x verhoogd risico om tijdens het verdere verloop van de zwangerschap HELLP te ontwikkelen 5.Catastrofaal antifosfolipiden syndroom: zie Hypertensie en IUGR Transdermaal NO ( Nitroderm of Minitran 20 ) kan worden toegediend zowel als antihypertensivum als om de foetale bevloeiïng te optimaliseren, bij veel hoofdpijn wordt dit hetzij 20/24 uur hetzij 1 dag op 2 toegediend ( Valensise, 2008) Longoedeem bij preeclampsie Treedt bij 2.9% van de preeclampsiepatënten Therapie= LMNOP Lasix mg IV over 2 minuten, te herhalen na 30 minuten, mximum 120 mg/uur, controle Kalum na 2 uur Morfinesulfaat SC 5 mg reduceert de adrenerge vasoconsrictie van de pulmonale arteriolen en venulen Na en vochtretentie O2: 10 L/minuut per masker en saturatiemeting Positie: hoofdzijde hoger leggen Eventueel afterloadreductie door vasodilator zoals hydralazine of calciumblokker 303

304 Bloedonderzoeken bij hypertensie DE standaard batterij Hypertensie is voorgeprogrammeerd in DOTS: bloedbeeld, stollingsfactoren : dit zijn hemoglobine, thrombocyten, APTT, PT, fibrinogeen, haptoglobine en CRP, D-dimeren, fibrinedegradatieprodukten (FDP), biochemisch onderzoek met ureum, electrolyten, leverfunctie met SGOT, SGPT en LDH, nierfunctie met creatinine, albumine of totaal eiwit, glucose ook indien niet nuchter, urinezuur.bij opname eenmalig : proteine C en S, antithrombine II, prothrombine variant, factor V Leiden of APC resistentie ( deze waarden worden alle door zwangerschap beïnvloed, bij twijfel zes weken postpartum te herhalen) LDH is geen specifieke marker van hemolyse, is meer afkomstig van de lever. Haptoglobine in serum is de meeste gevoelige methode om hemolyse te bepalen. Haptoglobine is een acuut-fase eiwit dat in 85 97% van de HELLP patiënten is gedaald. Haptoglobinedaling is een maat voor de ernst en gaat de thrombocytendaling vooraf. Normaliseert uur postpartum. Haptoglobine zal NIET dalen als tegelijk een inflammatoir proces aanwezig is, daarom dient tegelijkertijd CRP bepaald te worden. Staar u niet blind op een stijging van urinezuur, dit is zowel het gevolg van een daling van de renale glomerulaire filtratie rate als van placentaire ischemie met versnelde trofoblastturnover en productie van purines. Creatinine en niet urinezuur is de maat voor de nierfuctie Foetale oppunststelling bij hypertensie De foetale oppuntstelling bestaat uit het precies bepalen van de zwangerschapsduur, echografie, dopplers van de beide arteriae uterinae en de arteria umbilicalis en arteria cerebri media, ACM/ A U ratio, vena umbilicalis, ductus venosus etc zo geïndiceerd, biofysisch profiel, biometrie, bepalen van de ligging van kind en placenta en zoals reeds hogervermeld cardiotocografie en trappelkaart, cave hydrops : maternal mirror syndroom (zie 29.2) Medicamenteuze bloeddrukcontrole Indien een zwangere met voorafbsstaande hypertensie een ACE-inhibitor of angiotensine II receptorblokker gebruikt dient dit door een ander middel vervangen te worden gezien hetteratogene risico ( en lethale aantasting van de feoatle nierfucntie. Er bestaat geen superioriteit van één bepaald antihypertensivum. Nimodipine en ketanserine zijn monder efficient, diazoxide geeft meer frequent periodenvan hypotensie, dzeze prodcuten worden best vermeden (bduley 2013) Steeds relatieve (bed)rust met zoveel mogelijk linker laterale decubitus, een voldoende eiwitrijk dieet zonder zoutbeperking ( plasmavolume is reeds gedaald, wordt nog erger met zoutbeperking: slechte uteroplacentaire doorbloeding), steeds vochtbalans, beneden 34 weken : Celestone. Bij elke zwangere met hypertensie van voldoende ernst dat opname nodig is wordt magnesium sulfaat overwogen in overleg met supervisor, mede gezien het foetaal neuro protectief effect. Bij milde vormen geen oplaaddosis. Antihypertensiva zijn obligaat indien diastolisch 110 mmhg, doel is een diastolische druk tussen mmhg te bereiken en NIET lager ( behalve bij 304

305 305 chronische hypertensie met eindorgaanschade, zie hoger)! In dit geval ( diastolisch >110mmHg) verminderen antihypertensiva materneel risico op CVA omdat vanaf een mean arterial pressure van 150 mmhg de cerebrale autoregulatie verdwijnt, hebben geen invloed op het verloop van de preeclampsie of voorkomen van eclampsie. Antihypertensiva, en vooral betablokkers (met name atenolol), remmen de foetale groei en verergeren een eventuele IUGR, daarom best niet te gebruiken bij milde hypertensie. Een strikte behandeling van hypertensie ( diastolisch < 85mmHg) heeft geen evrschil in maternele en enoantale uitkomst dan een minder strikte ( diastolsich < 100 mmhg), enkel wat minder ernstige hypertensie bij de moeder[52] Het schema geeft een overzicht van de gebruikte medicatie. Best geen Labetalol ( trandate) bij asthma (Morales, 2014) Perorale opstartmedicatie Start Labetalol 2*100 mg comprimés, herhalen en volgen cfr onderstaand schema, bij asthma Nifedipine 10mg, na halfuur heerhalen daarna 4*10 mg per dag per os ofwel Adalat OROS 2*30 mg per dag. De medicatie wordt tot 6 weken postpartum verdergezet waarna herevaluatie nefrologisch en gynaecologisch. Calciumblokkers en magnesiumsulfaat : in case reports werd spierzwakte en ademhalingsproblemen beschreven bij de associatie Nifedipine en magnesiumsulfaat. In geen enkele trial werd dit ooit vastgesteld, zodat het risico als zeer laag mag beschouwd worden en dit geen contra indicatie is voor het gebruik van calciumblokkers en magnesiumsulfaat. Indien het effect zou optreden kan dit worden geneutraliseerd door calcium gluconaat toe te dienen, zie de paragraaf over het gebruik van magnesiumsulfaat. Schema Trandate iv: 305

306 306 = Labetalol 5 mg/ml; 1 ampulle van 20 ml = 100 mg doe in spuitpomp 2 ampullen = 40 ml start aan 0.5 mg/min = 6 ml/uur = 30 mg/u continue bloeddrukmeting opdrijven op geleide van de bloeddruk per 2 ml om de 30 minuten maximum 2 mg/min = 24 ml/uur Schema ( Rydene) voor HYPERTENSIE ( OPGELET is ander schema dan bij tocolyse) Nicardipine (Rydene) IV is een pure oplossing van 5 mg/5 cc. Wij gebruiken bij hypertensie de spuit van 50 cc puur (= 10 ampullen van 5 mg/5 cc = 1 mg/cc ) Bij een acute hypertensieve crisis is de dosis tussen de 5 en 15 mg/uur, met het progressief verhogen van de snelheid (start 5 cc/uur met 2.5 mg/uur verhoging om de 30 minuten bij geen respons ) Wel steeds maximum = 15 mg/uur. beperkt venenirriterend, daarom bij voorkeur centraal veneuze catheter plaatsen wat gezien de ernst van de pathologie verantwoord is. Antihypertensiva en borstvoeding (RCOG2011): Diuretica te vermijden Veilige medicatie: labetalol, nifedipine, enealapril, captopril, atenolol, metprolol. Onvoldoende revaring om veilig te beschouwen: : angiotensine II receptorblokkers, amlodipine, ACE inhibitoren andere dan enalapril en captopril. 306

307 Magnesiumsulfaat Magnesiumsulfaat wordt gestart bij elke ernstige pre-eclampsie. Behandeling bij dreigende eclampsie : MgSO4 reduceert het risico op eclampsie met 58% en van maternele sterfte met 45%. Elke preeclampsie is een dreigende eclampsie, maar er bestaat meer gevaar indien er hyperreflexie, hoofdpijn, fotofobie of andere tekens zoals epigastrische pijn of pijn in het rechter hypochonder aanwezig zijn. Magnesiumsulfaat met oplaaddosis : oplaaddosis 5gr over 20 minuten, dit zijn 2 ampullen van 2.5 gr/5 ml, neem 40 ml fysiologisch, doe daar 2 ampulen dus 10 ml bij en geef 50 militer over 20 minuten met spuitpomp. onderhoudsdosis 1gr/uur IV, dit zijn 8 ampullen van 2.5 gr 5 ml in 1 liter waarvan 40 ml werd verwijderd PlasmaLyte A aan 50 ml/uur.(nb : 2,5 g/5 ml = 20,3 meq/l. ) Vergeet niet 40 ml uit het infuus te verwijderen om voor de 8 ampullen te compenseren Hoger gedoseerde schemata zijn niet zinvol. Slechts 1 absolute contra-indicatie voor Mg: Myasthenia gravis bij elke mg toediening: Continue maternele pulsoxymetrie. Kniepeesreflex. Magnesiumspiegels volgen wordt niet geadviseerd en werd in de trails met magnesium ook niet gedaan ( RCOG, NICE 2011) Mg infuus altijd verwijderen voor patiënte naar OK gaat nooit Mg tijdens sectio cave : epidurale doet RR met 15 % dalen : continue foetale bewaking! post op eventueel herstarten op recovery na bepaling Mg spiegel De ademhalingsfrequentie wordt gevolgd. Het urinedebiet moet boven de 30ml/uur liggen en wordt bepaald met een urometer. Tekens van magnesiumintoxicatie zijn : hyporeflexie, verminderde ademhalingsbewegingen. Dan : stoppen van de magnesiumtoediening en controle van de magnesiumspiegel De therapeutische spiegels zijn 2 tot 3mol/dl of 6 tot 8mg/dl of 4 tot 6 meq/dl. antidotum bij magnesiumintoxicatie : - antidotum is 1gr calciumgluconaat intraveneus over 3 minuten, (= 10ml 10% oplossing) - zuurstof geven en anesthesist verwittigen - diurese stimuleren ; fysiologisch snel laten inlopen 307

308 Beleid bij de partus Boven 34 weken zal men steeds trachten vaginaal te bevallen door in te leiden, onder 34 weken gaat dit slechts zelden met succes gepaard en verdient een sectio de voorkeur. Indien een ernstige pre-eclampsie beneden 34 weken ontstaat, tracht men gedurende 48 uur het effect van Celestone af te wachten, waarna de zwangerschap wordt beëindigd. Het risico op perpartum foetale nood en solutio placentae is verhoogd, continue foetale bewaking is dan ook obligaat. Uteriene hypertonie, vaginaal bloedverlies of late en/of variabele deceleraties kunnen een eerste teken van solutio zijn. Tijdens de arbeid dient om het uur de bloeddruk gecontroleerd te worden; epidurale anesthesie is toegelaten en kan de bloeddruk verlagen Postpartumzorgen NSAID kunnen een bijdrage leveren aan het persisteren van hoge bloeddruk postpartum, indien nood aan pijnstilling voor meer dan 24 uur worden andere medicijnen aangeraden: paracetamol, contramal. Bij HELLP syndroom normaliseert haptoglobine na uur, leverenzymen na 3 5 dagen, indien thrombocyten na 96 uur nog niet zijn toegenomen: cave multi-orgaan falen, overweeg plasmaferese. Eclampsie in het postpartum is niet zeldzaam: elke postpartumpatiënte die klaagt van ernstige hoofdpijn, visusstoornissen, epigastrische pijn met nausea of braken moet magnesiumsulfaat kijgen. Magnesiumsulfaat en/of intraveneuze antuhypertensiva worden 48 uur verdergezet. Dit geldt voor elke antihypertensieve therapie. Indien patinet elders met Aldomet werd gestart wordt dit niet verdergezet en vervangen door nifedipine of labetalol( zowel omwille van leverstoornissen als verhoogd depressierisico), bij onvoldoende resultaat kan 50 mg Tenormin per dag en een ACE inhibitor worden toegevoegd, met name als diastolisch de bloeddruk boven 100 mmhg en systolisch boven 150 mmhg blijft. Na 12 tot 24 ( soms 78) uur volgt een polyurische fase( resorptie oedeem, deels door mogelijke tubulusnecrose, zie tabel acuut nierfalen ). Cave ontwikkeling van postpartumlongoedeem. Lisdiuretica (furosemide, Lasix ) converteren de oligurische fase van acute tubulusnecrose vaak naar de polyurische fase wat makkelijker te behandelen valt gezien het gedaalde risico voor longoedeem en minder electrolytstoornissen. Aan te raden is de perorale antihypertensieve therapie gedurende 6 weken verder te zetten postpartum. Zes weken na de partus gebeurt een volledige nefrologische oppuntstelling, evenals gynecologische oppuntstelling. Bij blijvende thrombopenie kunnen corticoïden gegeven worden, zoals vermeld in NOOIT Methergin bij hypertensieve patiënten: lethale hypertensie en vasospasme. 308

309 Advies in verband met herhalingsrisico Gemiddeld verdwijnen alle symptomen binnen de 4 dagen: timing laatste bloedname. PE in G1 : overall 21 % PE in G2 loopt op als PE in midtrimester : tot 45 % en tot 61 % als P1 HELLPsyndroom voor 32 weken, maar meestal milder en later in de zwangerschap dan in de indexzwangerschap ( Van oostwaard 2015). HELLP syndroom : risico op PE in volgorde zwangerschap cfr PE in G1 Risico op HELLP in G2 : % als hypertensief, slecht 3 % als normotensief tussen zwangerschappen in Een risicocalculator wordt gevonden op: 309

310 310 De tabel geeft een overzicht: Toekomstig risico Hypertensieve aandoening Zwangerschapshypertensie Preeclampsie Ernstige preeclampsie, HELLP syndroom of eclampsie Zwangerschapshypertensie in volgende zwangerschap Risico varieert van ongeveer 1 op 6 (16%) tot ongeveer 1 op 2 (47%). Risico varieert van ongeveer 1 op 8 (13%) tot ongeveer 1 op 2 (53%). Preeclampsie in volgende zwangerschap Risico varieert van 1 op 50 (2%) tot ongeveer 1 op 14 (7%). Risico tot ongeveer 1 op 6 (16%). Geen additioneel risico indien het interval tot de volgende zwangerschap < 10 jaar is. Indien geboorte nodig was voor 34 weken is het risico ongeveer 1 op 4 (25%). Indien geboorte nodig was voor 28 weken is het risico ongeveer 1 op 2 (55%). 310

311 311 Cardiovasculaire ziekte Gestegen risico op hypertensie en de bijbehorende complicaties. Gestegen risico op hypertensie en de bijbehorende complicaties. Gestegen risico op hypertensie en de bijbehorende complicaties. Eindstadium nierfalen Indien geen proteïnurie en geen hypertensie op de 6-8 weken postpartum controle, is het relatieve risico verhoogd maar het absolute risico laag. Geen follow-up vereist. Trombofilie Routine screening niet nodig.. 311

312 312 Preventie: lage dosis aspirine leidt tot een statistisch significante daling avn prematuriteit in de volgende zwangerschap ( 18% vs 21%) maar de vraag is of dit klinisch relevant is. Uit de meest recente en uitgebreide metanalyse komt GEEN vermindering van recidief preclampsie naar voren ( 8 % recidief in high risk versus 9 % in placebo, P= 0.05, Rossi et al) voor alle preeclampsie, wanneer men dit echter beperkt tot preeclampsie VOOR 34 weken is er wel een significante daling indien gestart werd VOOR week 17 ( <=16 weken)( relative risk: 0.22, 95% CI: 0.08 to 0.57; Roberge, 2012) Momenteel is dus de reden om aspirine voor te schrijven: preeclampsie voor 34 weken verminderen bij hoog risisco patienten ( dit is: vorig zwangerschap preeclampsie of ondrerliggende pathologie zoals lupus, nefropathie, ernstige hypertensie ( zie ook schema voor details van risico), optimale effect indien asîririne wordt genomen voor het slapengaan ( Bujold 2014), de ideale dosis is waarschijnlijk mg per dag bvb Asaflow 160 mg 1 per dag en dit da n wel s avonds voor het slapen gaan ( Roberge 2016; Caron 2009; Ayala 2010) Vitamine C en E verlagen de incidentie van ( recidief) preeclampsie niet ( Rossi 2011), dit werd in het verleden gesuggereerd als preventieve maatregel maar blijkt in gerandomiseerd onderzoek met een slechtere uitkomst gepaard te gaan, met name meer intra uteriene groeirestrictie en foetale sterfte. L-arginine ( een precursor van NO) blijkt in een daling met 70 % van het absolute risico met zich te brengen, ( Vadillo-Ortega, 2011) ( Camarena Puldio e eyal 2016[53]), schrijf bvb magistraal: L-arginine 600 mg pro gelula una Fla: 60 gel S/ 2 s morgens; 3 s avonds Calcium (2 gr elementair calcium per dag) heeft een bewezen effect maar enkel bij vrouwen met een dieet arm aan calcium. LMWH: Mogelijk vermindert toeoegevn van LMWH aan aspirine nog de incidentie van PE bij vrouwen met ene voorgeschiedienis van PE met ongeveer 40 % ( Roberge 2016) Patienten met trombofilie ( antithrombine III deficientie, proteine S proteine C deficientie, APC resistentie) hebben een verhoogd risico maar NIET voor dragers van de prothrombine gen mutatie. In deze gevallen wordt bvb Clexane 40 mg opgestart en in combinatie met een lage dosis Aspirine, bv 160 mg Asaflow per dag ( f 80 mg mogelijk voldoende indien geen PE in antecedenten). Bij hyperhomocysteinemie wordt 4-5mg foliumzuur per dag toegediend Samengevat hebben volgende produkten GEEN zin bij preventie van hypertensive zwangerschapsverwikkelingen: progesterone, diuretica, magensiumsupplementen, foilumzuur, antioxydanten ( Vitaminen C en E), visolie, algolie, look ( RCOG 2011) Een overzicht voor preventief beleid bij matig tot hoog risico voor preeclampsie wordt in de figuur gegeven 312

313

314 Infecties Algemene actuele richtlijnen voor behandeling van infecties kunnen gevonden worden op: Lage genitale infecties (met medewerking van Ludo Mahieu, neonatologie en Gilbert Donders) Candida CANDIDA VAGINALIS Zeer frequent voorkomend in graviditeit. Geen relatie met ernstige complicaties per se ( Hay 2009) Diagnose op grond van anamnese, inspectie en direct preparaat. Kweek is bevestigend maar niet noodzakelijk.(soong 2009) Behandeling : in graviditeit bij voorkeuralleen locale vaginale therapie, behalve bij PPROM; butconazole, fenticonazole, Clotrimazol,,Miconazol Bij PPROM onmiddellijk therapie per os : cave neonatale candidase: Itraconazole 2 x 200 mg 1 dag, Fluconazole niet gebruiken tijdens zwangerschap ( met nemae niet tijdens eerste trimester, teratogeen)( giavini 2010) Bacteriële vaginose BACTERIELE VAGINOSE (BV) Criteria van Amsel: -onwelruikend verlies -positieve aminetest (visgeur na KOH) -clue cells - ph> 4.5 Behandeling van symptomatische bacteriële vaginose kan preterme partus voorkomen indien, en dit vooral behandeld voor de 20 ste zwangerschapsweek ( Brocklehurst 2013). Er zijn geen klinisch releevante verschillen tussen clindamycine en metronidazole, noch tussen vaginaal en oraal. Hetzelfde resultaat wordt bekomen met clindamycine 2 % vaginale creme ( 3 dagen colstaat reeds) ( Lamont 2003) als met clidamycine oraal 2*300mg gedurende 5 dagen ( Ugwumadu 2003). 314

315 Trichomonas Trichomonas 30 % meer risico voor partus prematurus of IUGR 2 keer meer perinatale sterfte Therapie Metronidazole (Flagyl ) 2 x 500 mg in 1 keer te herhalen na 48 uur Dit blijkt echter prematuriteit niet te vookomen, in tegendeel stijgt het risico op partus prematurus enigszins na behandeling, waarschijnlijk via toxines die uit afgestorven parasieten vrijkomen ( Gulmezoglu 2011). Dus enkel therapie indien symptomatisch of bij PPROM Chlamydia CHLAMYDIA TRACHOMATIS Verticale transmissie: 40-60%, risico op transmissie is lager bij sectio. Kan bij kind tot conjunctivitis en pneumonie leiden. Geen routine screening op Chlamydia in zwangerschap, wel bij PPROM en preterme contracties. Sommige studies tonen een verband met preterme arbeid aan, andere ontkennen dit (Folger 2014, Silva 2011, Mardh 2002). Diagnostiek :PCR vaginaal ( de vroegere noodzaak van ene intracervicale/ intraurethrale wisser is vervallen); eerstestraalsurine. Behandeling : - in zwangerschap : - Azithromycine single dosis 1 gram op 1 dag (Pitsouni, 2007). - kraambed : - bij borstvoeding idem - flesvoeding idem - partner : mee behandelen Condylomata CONDYLOMATA ACUMINATA - Verwekker : humaan papilloma virus. Kan in zwangerschap sterk verergeren ( Buschke Löwensteintumor ) en verbetert meestal in kraambed. Eventueel kweken op Chlamydia, Gono en onderzoek op 315

316 316 trichomonas en andere SOA. Behandeling : zo nodig diathermische excisie, LASER of cryotherapie, Trichloorazijnzuur 5 % kan wel, evenals Imiquimod ( Aldara ) ( Ciavattini, 2012). Podophylline wordt niet aanteraden alhoewel er nauwelijks literatuur over te vinden is en toxiciteit die beschreven werd eerder te wijten was aan het gebruik van extreem grote hoeveelheden ( Bargman, 1988). Met Sinecatechin zijn geen studies tijdens de zwangerschap bekend. 316

317 Bacteriële infectie Profylactische antibiotica 1. Bij sectio Caesarea : systematisch bij elke patiënte eenmalig 2 gram Cefacidal IV bij begin anesthesie! 2* Bij manuele placentaverwijdering en bij 3de graadsruptuur Antibiotica zijn niet imperatief, indien de behandelende arts oordeelt dat zij moeten worden toegediend geldt onderstaand schema: amoxyclav, 2 gram per dag gedurende 5 dagen (4 x 500 mg per os) 2.Endocarditis profylaxe ( zie UZA intranet), zie aldaar amoxyclav1 gr IV 1 uur voor partus of sectio amoxyclav 1 gr IV 6 uur na partus of sectio Bij peni-allergie 500 mg Erythro ipv Augmentin Géén profylactische AB bij PROM! (WEL INDIEN PROM > 18 UUR en GBS status onbekend)) confergbs schema Wel profylactische AB bij PPROM! 3. Als een patiënte na PPROM bevalt dient antibiotica enkel verdergezet indien manifest chorio amnionitis en/of endomyometritis aanwezig is. Standaard wordt gestart met amoxyclav 4 x 1 g IV tot 48 uur koortsvrij en dan amoxyclav 4 x 500 mg per os tot in totaal 10 dagen. 317

318

319

320 GBS 320

321

322 322 voorgestelde screeningsmethode/behandeling bij ongecompliceerde zwangerschappen (zie schema) wie : alle zwangeren screenen wanneer : tussen 35 en 37 weken amenorrhoe hoe : met 1 wisser thv vaginale introitus en anorectum geen cervicale kweek (geen speculum plaatsen) onderzoek in labo naar keuze voor prive patienten van residenten, voor patienten van poli gyneco in UZA labo op aanvraagformulier van UZA patiente vermelden : GBS sceening resultaat is beschikbaar in UZA computer of in dossier patiente 322

323 323 alternatief: Xpert GBS PCR op een vaginale wisser, PCR inzetten, bij negatief resultaat geen profylaxe, bij postief, invalid of error: start profylaxis ( zie schema) behandeling : 1) indien kweek negatief : geen behandeling 2)indien kweek positief op GBS : intrapartum antibioticum (penicilline: G : IV) oplaaddosis 5M IE daarna -3 M IE/4uur IV, waarvan 2 x nodig Indien geen peni in voorraad: ampicilline 2 gr IV, dan 1 gr om de 4 uur 3) bij allergie (zonder anafylaxie voorgeschiedenis, geen angioedeem, geen urticaria) cefazolin (Cefzal) 2g oplaaddosis IV, 1g /8u tot partus; bij allergie met anaphylaxis of angiooedeem of respiratoire distress of urticaria na penicilline of een cephalosporin: -indien GBS isolaat gevoelig voor clindamycine: clindamycine 900 mg IV om de 8 uur tot aan de bevalling - indien GBS isolaat resistent aan clindamycine of onbekende gevoeligheid:vancomycine 1g IV om de 12u tot aan de bevalling ( cfr advies Belgia Reference centre for streptococcus agalactiae en CDC richtlijn 2010) indien kweek niet uitgevoerd of resultaat onbekend en geen XPERT resultaat ter beschikking : enkel intrapartumbehandeling indien een van de volgende factoren aanwezig zijn: -partus < 37 weken (dus elke preterme arbeid ) tot GBS kweek bekend is, zodra deze bekend en negatief is geen peni meer -temperatuur > 38 C -PROM > 18 uur -PPROM: azythromycine enkel tot GBS bekend ( cfr sneltest) indien postief amoxyxilline per os 4 *500 mg + aithromycinetot in arbeid, indien in arbeid peni IV volgens schema. Kweek voor GBS herhalen na 2. Details zie deel PPROM. 4) altijd behandelen indien: vorig kind early onset GBS ziekte, GBS bacteriurie tijdens de zwangerschap Voorgestelde screeningsmethode/behandeling voor alle infecties bij alle patiënten opgenomen in de materniteit (observatiepatiënten) * 1 wisser vagina: PCR Chlamydia * 1 wisser voor afname cervixkweek (met gebruik van speculum) : Bacterio / mycoplasma en ureaplasma * 1 wisser voor afname kweek vaginale introitus en anorectum (doorheen sfincter) voor GBS screening bij opname (geen speculum gebruiken) * 2 aparte aanvragen : voor cervixkweek+ chlamydia / GBS screening * indien GBS kweek bij opname negatief : herhaal kweken na 5 weken of 323

324 324 op weken (wat eerst komt) * indien kweek eenmaal positief op GBS (bij opname of bij volgende afname) dient geen GBS screening herhaald te worden : wordt altijd als positief behandeld * behandeling is dezelfde als bij de ongecompliceerde zwangerschappen (zie boven) 324

325

326 Listeriose ( lamont 2011, Charlier Woerther 2014) 25% van d elistteria infecties zijn bij zwangeren.listeria monocytogenes is een facultatief anaeroob gram positief staafje : veel voorkomend micro-organisme in het darmkanaal. Het is een intracellulare pathogeen die zich van cel tot cel versspreid zondetr uit de cel te treden, daarom zijn de nuetrofielen en antistoffen van d egastheer niet effectiefkan via bacteriemie leiden tot intrauteriene infectie waardoor abortus, voortijdige bevalling en vruchtdood. Ongeveer Men is nooit immuun: herinfectie is mogelijk ( gezien de intracellulaire versprieidng beschermen antistoffen niet) Klinisch beeld listeria sepsis bij zwangere : griepachtig beeld tot septicaemia, preteerme contracties uitlopend op chorioamnionitis en +of septisch abortus - bloedkweek zwangeren met specifieke vraagstelling, listeria Diagnostiek - let op kleur vruchtwater : is vaak wat groenig - Grampreparaat vruchtwater + culturen ( via amniocentese) - kweken kind, placenta met specifieke vraagstelling, listeria hemoculturen bij de moeder Behandeling - amoxycilline in zeer hoge dosis: 6 x 1 tot 2 gram per dag IV ( of ampicilline of penicilline) gedurende 14 dagen; cefalosporines zijn niet werkzaam tegen listeria ( binden zich niet aan receptor) - bij penicilline overgevoeligheid erythromycine 4 gram per dzag geudrende 14 dagen - soms meer langdurige behandeling 2-3 weken Preventie : vermijden niet gepasteuriseerde melkprodukten ( "lopende" kazen zoals Camembert en schimmelkazen), meeste infecties zijn echter niet te voorkomen.listeria overleeft warmte en d ediepvries 326

327 Tuberculose De interpretatie van een PPD ( purified protein derivative ) of TST ( tuberculin skin test )test worden niet verstoord door de zwangerschap (Nguyen, 2014). Men kan ook de QuantiFERON- TB test tijdens de zwangerschap gebruiken. [54] De corercte procedure vor deze bleodname tref je aan op : Het beleid bij een positive test wordt in het schema gegeven. Behandeling in zwangerschap met tuberculostatica geen bezwaar m.u.v streptomycine vanwege de (overigens zeer geringe) kans op foetale doofheid. Bij oude tuberculose of toevallig gevonden oude afwijkingen in de zwangerschap geen reden voor isoniazide (INH) als recidief preventie. Evolutie van TBC tijdens en na zwangerschap verschilt niet van verloop buiten de zwangerschap. Moedermelk kan altijd gegeven worden. 327

328

329 Chorioamnionitis De klinische diagnose is niet eenvoudig, maar in dubio age: de risico s voor maternele septicemie en de ernstige gevolgen van het fetal inflammatory respons syndrome (FIRS) motiveren dit. Veelal neemt men aan dat indien 2 hoofdcriteria of 1 hoofdcriterium en 2 nevencriteria van onderstaande tabel aanwezig zijn de diagnose klinische chorioamnionitis kan gesteld worden tenzij een andere verklaring voor de bevindingen evident is (Tita, 2010). Hoofdcriteria: -temperatuur > 38 C -CRP stijging ( incriteria echter geen afnsijwaarde gegeven) -leukocyten > /mm³ of stijging ten opzicht van vorige waarde ( evenmin zonder afnsijwaarde gegeven) -foetale tachycardie ( > 180 bpm) -purulent etterig vaginaal verlies nevencriteria -gevoelige uterus -contracties -maternele tachycardie > 100 bpm eventueel kan aanvullende een amniocentese gebeuren voor gramkleuring, kweek, glucose of andere inflammatoire parameters, maar gezien de urgentie van het probleem wordt resultaat niet afgewacht (zie 7.3.2) beleid: culturen vagian en cervix onmiddellijk starten antibiotica: amoxyclav (te vermijden bij premature arbeid) 3x2 gram IV ( later aanpassen aan resultaat culturen) bij peniallergie: Aztreonam 3X1 gram en clindamamycine 3X 900 mg IV zo niet in arbeid inductie of sectio naargelang situatie postpartum kweek placenta en vliezen placenta verzenden voor histopathologie MRSA Methicilline resistente staphylococcus aureus. Scrreening: Voor de momenteel gekende prevalentie van dragerschap en complicaties is screenen bij een volledige obstetrische populatie niet kosteneffectief. Zwangeren voor bevalling en observatie worden niet gescreend. De meeeste MRSA bij zwangeren zijn community acquired ( CA-MRSA), als klinisch gevolg meestal skin and soft tissue infections (SSTI) Precieze prevalentie bij zwangeren niet bekend, gepubliceerde cijfers tussen 0.5 en 3.5 % van de atreme zwangeren. Verticale moeder-kind transmissie is extreem zeldzaam: <1% 329

330 330 Consequenties van MRSA dragerschap op de zwangerschap blijken in het beschikbare observationele onderzoek minimaal tot nihil te zijn. Indien een MRSA klinisch een infectie geeft is dit vaak een SSTI ( waaronder lactatie mastitis), draagsters hebben in observationeel onderzoek niet meer koorts of wondinfecties ( Sheffield, 2013) Zo therapie nodig; vancomycine, clindamycine en ciprofloxacine ( Yefet 2014)kunnen tijdens zwangerschap en borstvoeding. Gentamycine kan voor korte kuur, risico op gehoorsaantasting is laag. Tot besluit: bij een obstetrisch of postpartum infectie moet je aan MRSA denken, doch bij asymptomatische zwangere MRSA draagsters geen andere maatregelen dan isolatie om de kiem niet te verspreiden ( zoals beschreven in de procedures op uza intranet) en niet systematisch opsporen van MRSA bij alle zwangeren die opgenomen worden CPE Multiresistente carbapenemase producerende enterobacteriën (CPE). De opkomst van deze multiresistente kiemen is zeer verontrustend omdat de therapeutische mogelijkheden bij deze patiënten zeer beperkt zijn want weinig antibiotica zijn nog actief tegen deze CPE. Een snelle en adequate aanpak is uiterst belangrijk om te voorkomen dat deze kiemen zich snel verspreiden in de Belgische ziekenhuizen. Belangrijk hierin is het opsporen van CPE-dragers bij risicopatiënten. Dit is elke patiënt overgebracht uit een ziekenhuis uit het buitenland, ongeacht de ziekenhuisafdeling waar de patiënt naartoe gaat, in de praktijk dus voor ons intrauterien transport uit Nederland. Hiervoor wordt er een rectale wisser afgenomen of eventueel klinische monsters (wonde, urine, sputum, ) die door het labo dan onderzocht worden naar de aanwezigheid van CPE (CPE screening moet dan ook expliciet op de labo aanvraag vermeld worden zodat het labo de juiste testen kan uitvoeren). Wanneer een CPE gekoloniseerde of geïnfecteerde patiënt is gevonden zal deze in contactisolatie geplaatst worden en zullen de standaardvoorzorgsmaatregelen (correcte handhygiëne, dragen van beschermkledij bij contact patiënt of zijn omgeving en goede ontsmetting) strikt toegepast worden bij deze patiënt en alle patiënten van de afdeling. 330

331 Virale infecties CMV Screening : geen zin (geen therapie beschikbaar, nooit absolute bescherming)( Benoist, 2012), ongeveer 50% van de volwassenen is CMV IgG positief en dus drager van het CMV virus (Coll, 2011). Er wordt NIET systematisch IgG en IgM voor CMV bepaald tijdens de prenatale controle; dit gebeurt wel indien er een verzoek uitgaat van de arbeidsgeneesheer van patiënte ( onderwijs, sommige verpleeginstellingen): in dat geval eenmalige bepaling, informeren over hygienische maatregelen, handhygiene is bewezen effectief in het beperken van de overdracht van CMV, op reactivatie heeft dit natuurlijk geen impact( Stowell, 2014) ( Zie ook het Advies van de Hoge Gezondheidsraad[55]) en de recent adviezen van de Society for Maternal-Fetal Medicine [56]: Was de handen zorgvuldig of ontsmet met handalcohol na contact met speeksel of urine. Geef jonge kinderen (jonger dan 5 à 6 jaar) geen kusjes op de mond. Een kusje op het hoofd of knuffelen kan wel. Neem geen gebruikte fopspeen in de mond. Neem geen door het kind gebruikt bestek in de mond (bv. lepel aflikken, uit zelfde beker drinken,...). Maak speelgoed regelmatig schoon. Gebruik wegwerphanddoekjes en papieren zakdoekjes. Draag geen ringen, armbanden, uurwerken en kunstnagels. Maak werkoppervlakken (verzorgingskussen, werkoppervlak keuken,...) regelmatig schoon. Transmissie: via urine, respiratoire secreties, cervixslijm, semen bloed, moedermelk Risicogroepen: kribbe, school 331

332 332 Foetoneonatale symptomen: IUGR, hepatosplenomegalie, petechiën, microcefalie, cerebrale calcificaties, chorioretinitis,sensorisch gehoorverlies, convulsies, hydrops. Slechts 5% van de afwijkingen bij CMV kan echografisch gevisualiseerd worden Diagnose: IgG seroconversie: primo infectie IgM positief: kan tot 18 maanden na primo-infectie aanwezig blijven en verschijnt oponieuw bij reinfectie/ reactivatie IgG stijging x 4: wijst op recurrente infectie doch kan ook bij niet-specifieke polyclonale stimulatie van het immuunstelsel aanwezig zijn Bij twijfel of seroconversie pre- of postconceptioneel gebeurde kan Igg bindingsdrang (aviditeitstest) aangevraagd worden : >30% : meer dan 3 maanden geleden. Een lage aviditeit wil echter NIET zeggen dat de infectie recent is. Aviditeit maakt geen onderscheid tussen reactivatie en primo infectie. Aantonen van viraal DNA in vruchtwater met PCR: timing is uiterst belangrijk doch deze test heeft weinig tot geen consequenties naar beleid toe ( zie verder) Therapie: In niet gerandomiseerd onderzoek leek intraveneuse toediening van CMV immunoglobuline een daling van het aantal door CMV aangetaste kinderen te geven. Gerandomiseerd onderzoek heeft aangetoond dat er geen verschil in uitkomst is en dus geen plaats voor intraveneuze immuunglobuline, in tegendeel complicaties zoals thrombose zijn meer frequent na toediening ( Revello; 2014). Aciclovir heeft in het geheel geen plaats, geen verbetering van de prognose. [57]. Met hoge dosis valacyclovir ( oraal 8 gram per dag dagelijks vanaf diagnose tot aan partus) werd bij milde symptomatische ( NIET bij fetussen zonder echografische afwijkingen) in vergelijking met een historische cohorte een iets betere uitkomst vastgesteld( voor details zie[58], maar dus laag niveau van evidence). Counseling primo-infectie : 30 % infectie bij neonaat, waarvan 90 % asymptomatisch en 10 % symptomatisch. Van de symptomatische patiënten zal 80-90% sequellen vertonen met 30% mortaliteit, van de asymptomatisch 10-15% sequellen ( vooral sensorisch gehoorverlies maar ook mentale retardatie en visusstoornissen, soms congenitaal CMV syndroom met geelzucht, hepatosplenomegalie en thrombocytopenie). Voor een bewezen seroconversie in het eerste trimester kunnen de onderstaande figuren bij counceling gebruikt worden indien de optie van amniocentese wordt gekozen[59].: 332

333

334 334 Het transmissierisico is afhankelijk van de termijn (Benoist 2013) -preconceptioneel ( 18 tot 2 weken voor de laatste regels) 0 tot 25% weken amenorree: 30-45% Weken: 58-75% Deze cijfers betreffen transmissie en NIET ziekte. Voor foetale aantasting in geval van bewezen infectie ( dsu na PCR op vruchtwater die CMV aantoont) geldt dat ook hier termijn een rol speelt: -in eerste trimester infectie opgelopen: % aangetast -infectie na eerste trimester: 2.5 toot 15% aangetast 334

335 IgG negatieve vrouwen 2 % < %> seroconversie = 200 vrouwen 30 % <15-50%> congenitale infectie = 73 neonaten 10 % symtomatisch bij geboorte = 7 neonaten 90 % asymptomatisch = 66 neonaten % laattijdige abnormaliteiten = 7 neonaten 14 / Nicolas met congenitale CMV infectie. Hersenverlamming, doofheid, visusstoornis en vertraagde ontwikkeling Reinfectie of reactivatie : 6-7 % infectie bij neonaat, slechts 1% symptomatisch, van de asymptomatische 5-10 % sequellen. De figuren geven een overzicht van de transmissie: 335

336 336. Ongeveer 0.75 % van de pasgeborenen zou in Vlaanderen met CMV besmet zijn Indien seroconversie kan amniocentese voor PCR om foetale infectie te bevestigen of uit te sluiten via een PCR op vruchtwater. Deze kan slechts gebeuren na de 20ste week en minstens 6 weken na de infectie, anders kan dit valsnegatief zijn (onvoldoende urinaire secretie door foetus naar vruchtwater. PCR voor CMV viraal genoom op vruchtwater heeft een positief predictieve waarde van ongeveer 92% ( dus niet alle kinderen zijn echt besmet, valsnegatieven daarentegen zijn extreem zeldzaam, sensitiviteit suasi 100 %). Indien CMV wordt aangetoond betekent dit enkel dat er een foetale viremie heeft plaatsgevonden, niet of er een afwijking bij de foetus is. Ongeveer 8% van de neonaten geboren na een negatieve PCR vertoont bij de geboorte alsnog virale excretie, er worden echter dan geen symptomatische kinderen aangetroffen (Benoist 2013).Ongeveer 30 % van de kinderen met een positieve PCR zal neurologische symptomen vertonen.extreem zeldzaam is een pcr valspositief door contaminatie met materneel bloed. Quantitatieve bepalingen om het aantal genoomequivalenten per ml te bepalen zijn niet in staat gebleken om symptomatische kinderen bij de geboorte te voorspellen en bieden dus geen enkele meerwaarde. De reden is dat het aantal virale partikels in vruchtwater ene reflectie is van d egeaccumuleerde partikels en niet van de actuele renale fetale virusexcretie, er is een sterke relatie tussen aantal virusdeeltjes en zwangerschapsduur bij de amniocentese, ùmaar niet met de uitkomst. De combinatie van een doelgericht echografisch onderzoek met MRI in het derde trimester bij de bewezen geinfetceerde fetus heeft een sensitiviteit van 95% om afwijkingen in het cerebrum ten gevolge van CMV vast te stellen. De waarde van de PCR op vruchtwater ligt in het geruststellen van de ouders dat geen viremie is opgetreden, een pcr positief voor CMV zonder echografische afwijkingen is onaanvaardbaar als reden voor TOP gezien de grote meerderheid van deze kinderen volkomen normaal zal zijn. Beeldvormend onderzoek bij CMV: Echografie kan slechts 25% van de geinfecteerde foetussen identificeren. De positief predictieve waarde van echo voor symptomatische CMV is 35% voor alle blootgestelde kinderen en 78 % indien bewezen foetale infectie ( viremie) met positieve amniocentese. De belangrijkste echografisch te bekijken punten zijn: -ventriculomegalie -subventriculaire cerebrale opklaringen of calcificaties -IUGR (buiten malformatie kan CMV via placentaire infectie tot verminderde perfusie en iugr leiden) -hepato en/of splenomegalie -hyperechogene darmen -levercalcificaties -ascites Andere eventuele echografische vaststellingen: -Hydrops 336

337 337 -Pericardiale vaochtuitstorting -pleuravocht -huidoedeem -placentomegalie -oligohydramnios -Polyhydramnios -Microcefalie -Cerebrale intraventriculaire synechien -Lissencefalie, pachygyrie, mpolymicrogyrie, schizencefalie -Cerebellair afwijkingen: vermis hypoplasie, bloeding, calcificaties, cysten geen van deze bevindingen is specifiek, indien geen PCR op vruchtwater bekend is maar CMV IgM positief is heeft slecchts 30% van de kinderen met één van de vermelde beelden een symptomatische ziekte bij de geboorte. Let wel dat met name corticale afwijkingen veelal pas na 26 weken zichtbaar worden. De waarde van MRI is in dit verband niet duidelijk, alleszins weinig betrouwbaar voor 26 weken, optimale termijn tussen 32 en 34 weken. Indien een bewezen foetale infectie aanwezig is ( PCR op vruchtwater positief) is bij een infectie is het eerste trimester en een normale echografie ( en /of MRI) het risico op sequelae ( vooral gehoorsverlies) slechts 15.6 %, bij een infectie in tweede trimester slechts 2 %, zoals ook te zien in de tabel( Lipitz, 2013). Wanneer wel een afwijking wordt aangetroffen ( uitgezonderd geïsoleerde IUGR, geen associatie met sequellen) zijn deze risicos 30.8 % doofheid en 46 % complicaties in eerste trimester, ongeveer 16 % in tweede trimester. Een bewezen infectie in eerste trimester en normale echo betekent ongeveer 7 % sequellen. Cytomegalovirus geassocieerde symptomen volgens bevindingen op echo en moment van infectie Variabele Normale echo - n117 Abnormale echo - n20 P 1 e trimester Gehoorschade Gehoorverlies Doofheid Vertraagde neuro-ontwikkeling Klinische gevolgen % 5 9.4% 1 1.9% 3 5.7% % % 0 0.0% % % % 0, e trimester Gehoorschade Gehoorverlies Doofheid Vertraagde neuro-ontwikkeling Klinische gevolgen % 2 1.6% 0 0.0% 3 4.7% 4 6.3% % 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% P-waarden Gehoorschade Gehoorverlies Doofheid Vertraagde neuro-ontwikkeling Klinische gevolgen

338 338 De predictieve waarde van een maternele genito-urinaire kweek of cervix cytologie is minimaal want het betreft een momentopname. Tot 10 % van de zwangeren secreteren asymptomatisch CMV en er bestaat geen enkel verband met het optreden van congenitale CMV. Samengevat: *Bij elke CMV IgM positief: uitgebreide structurele echo om de 4 weken *bij twijfel met name over calcificaties foetale MRI *PCR op vruchtwater kan aangeboden worden maar heeft zeer beperkte waarde *TOP kan enkel bij bewezen echografische afwijkingen in combinatie met positieve CMV en dient dan individueel voorgelegd te worden aan de ethsiche commissie neonataal wordt 2 tot 3 dagen een virale kweek gedaan op urine volgens procedures neonatologie. Dit dient te gebeuren binnen de eerste 2 levensweken vermits postnatale besmetting via moedermelk met een incubatieperiode van 2 weken ook mogelijk is. Retrograad diagnose dmv PCR op bloed. Het hieprikkaartje afgenomen tijdens de eerste levensweek biedt hiervoor een oplossing. Abnormale maternale CMV screening CMV IgG positief CMV IgM positief CMV specifiek IgG en IgM door EIA CMV spec. IgG aviditeit door EIA CMV spec. IgM door immunoblot IgG negatief IgM negatief CMV IgG positief IgG aviditeit hoog CMV IgM negatief CMV IgG positief / seroconversie IgG aviditeit laag CMV IgM positief Onduidelijke serolologie CMV IgG positief IgG aviditeit hoog CMV IgM positief Niet CMV geïnfecteerd Latente CMV infectie Primaire CMV infectie Onbepaalde CMV infectie Recurrente CMV infectie 338

339 Hepatitis HEPATITIS C Screenen tijdens de zwangerschap lijkt tot nu toe niet zinvol behalve in risicogroepen met name IV druggebruiksters, prostitués..verticale transmissie moeder kind - mechanisme niet goed gekend - percentage verticale transmissie3-5% - sectio verhoogt risico op transmissie ( Tosone, 2014) - pas na +/- 12 maanden is duidelijk of baby drager is - kans op transmissie neemt toe als moeder positieve PCR voor HCV- RNA heeft - Geen diagnostiek bij geboorte omdat PCR niet gevoelig genoeg is voor de leeftijd van 3 maanden, navelstrengbloed bij HCV postive moedr is altijd positief voor anti HCV antistoffen. - Follow up neonaat cfr protocol neonatologie. - over borstvoeding zijn geen gegevens bekend, vooralsnog lijkt het niet zinvol borstvoeding af te raden. Geen borstvoeding bij co-infectie met HIV. - over nut van interferon tijdens de zwangerschap bestaat geen consensus, ribavirin is bij dieren embryocide en teratogeen en wordt dus vermeden bij zwangeren. Preventiebesmetting gezondheidswerkers = hepatitis B Potentieel is elke HCV antilichaam positieve patiënte besmettelijk, de kans op besmetting neemt toe als PCR op HCV RNA positief is. Beleid bij partus en sectio= Hepatitis B Vrouwen met Hep C antilichamen hebben een verhoogd risico op zwangerschapscholestase en dit meestal relatief vroeg in de zwangerschap HEPATITIS B[60] Bij elke zwangere te bepalen : HBs - Ag en HBs - AL, seronegatief kan in derde trimester herhaald worden, gezien algemeen laag risico seroconversie wordt dit niet systematisch geadviseerd. 339

340 340 De serologie dient zeker antepartaal bekend te zijn aangezien passieve en actieve immunisatie BINNEN DE 2 UUR na geboorte moet gebeuren, latere toediening gaat met stijgen transmissie gepaard ( Kubo 2014) Elke HbS AG positive moeder wordt verwezen naar hepatoloog en er wodt besproken of vanaf 32 weken antivirale therpaie nodig is ( zie verder). Bij geen van de moeders met een srumconcentratie BV-DNA van minder dan 5x10 7 werd een HBV infectie bij de pasgborenen waargenomen ( Kubo 2014). Risico pasgeborene : 1. Moeder draagster :moeder HBsAg positief en HBeAg negatief:transmissie 6-15%moeder HBeAg positief :transmissie > 90 %; doch HbSAg positiviteit bij d emoeder is een risicofactor voor het aflen van de vaccinatie bij haar kind ( Buster 2014) 2. Moeder acute hepatitis B infectie in 3 trimester :transmissie 70% 3. Moeder met ongekende HB-serologie maar afkomstig uit endemisch gebied : Afrika, O-Europa, Z.O Azie, M.Oosten, Z en C Amerika, Caraïben, Haïti, China, Alaska 4. Andere risico moeders met ongekende HB-serologie : IV druggebruikers, HIV seropositief, meervoudige bloedtransfusies, hemodialyse patienten, geïnstitutionaliseerde mentaal gehandicapten, huisgenoten en gezondheidszorgers van risicopersonen. In geval hep B S Ag positief wordt in derde trimester een virale load aangevraagd Indien een zwangere meer dan 6 tot 8 log 10 kopies hepatitis B virus per ml serum heeft: overweeg antivirale therapie, te overleggen met gastroenteroloog vanaf 32 weken. De exacte HBV DNA- concentratie waarboven antivirale behandeling moet overwogen worden is niet bekend, de Nederlandse vereniging van Maag-Darm- Leverartsen adviseert een grenswaarde van 2.0 X 10 8 IU/ml (Buster 2014,Tram 2012). De Society for Maternal-Fetal Medicine stelt Tenofovir als eerste keuze voor [60]( Han, 2011) Beleid bij draagster tijdens partus of sectio: bij actieve draagster (HbeAG positief) handschoenen (bij bloedname, verzorging baby, kraamverzorging), bril of brilmasker (ook als je ingeënt bent), alle materiaal dat met lichaamsvochten in contact komt afzonderlijk in gemarkeerde vuilnisemmer Dit alles in overeenstemming met de algemeen in het UZA geldende procedures. Beleid bij de neonaat volgens neonatologisch protocol. Moeders met Hpe B wordt aangearden WEL borstvoeding te geven op voorwaarde dat het kind correct immunoprofylaxe heeft ontvangen ( HBV vacciantie en hepatitis B immunoglobuline) Hepatitis B is nooit een indicatie voor sectio. Het risico op maternofoetale overdracht bij amniocentese en cvs is minimaal maar hoger indien virale lading > 7 log 10 IU/ml 340

341 HEPATITIS E (HEV) en HEPATITIS A De transmissie gebeurt faeco-oraal, voor hepatitis A geldt dat het meestal een milde zelflimiterende ziekte betreft.. De mortaliteit voor HEV bij zwangeren is echter dramatisch gestegen tot 5%, vooral tijdens het derde trimster en gaat gepaard met hepatische encefalopathie en fulminant leverfalen (15%)(Shinde, 2014) 341

342 Herpes / Varicella Het kan nuttig zijn om een immuunglobuline G te doseren tegen varicella bij allezwangeren om op deze wijze igv contact met varicella, te weten of patiënte beschermd is of niet (ongeveer 90 % van de westerse bevolking is immuun, vrouwen afkomstig uit tropische gebeiden zijn vaak niet beschermd (Lamont, 2011)). Anamnestische gegevens blijken onbetrouwbaar te zijn. Incubatieduur: dagen Tijdens de zwangerschap Alhoewel geen uitgebreide studies hierover bestaan kan het zinvol zijn preconceptioneel of tijdens de zwangerschap de immuunstatus van de moeder te bepalen, indien IgG tegen varicella positief dient ze zich geen zorgen te maken indien ze in contact komt met kinderen met varicella. Geen verband met miskraam. Voor 24 weken zwangerschapsduur wordt transmissie beschreven in 8 tot 24 %, afhankelijk van de gebruikte detectiemethode. Ongeveer 23 % van de geinfecteerde kinderen toont IUGR. Congenitaalvaricella syndroom in minder dan 5% (in prospectief onderzoek slechts 0.4%) van de vrouwen die varicella doormaken, maar bij 12 % van de kinderen die geinfecteerd zijn treedt congenityaal varicella syndroom op. Vooral huidletsels en lidmaathypoplasie CZS (cortexatrofie, microcefalie, hydrocefalie), oogaantasting (chorioretninitis, cataract), : uitgebreide echo voorzien. De foetale letsels ontstaan door reactivatie van het virus korte tijd na de primo infectie en niet onmiddellijk: de echo moet ten minste 5 weken na de infectie gebeuren, op 4 weken zijn valsnegatieven beschreven. Er is nog nooit een congenitaal varicella syndroom beschreven bij een moeder die zoster ontwikkelt. Prenatale diagnose ken met PCR op vruchtwater, doch heeft geen indicaties in de follow-up. Hyperimmuunglobuline is zinvol binnen de 96 uur na contact ( post exposure prophylaxu-is), een beperkte efficientie bestaat tot 10 dagen na contact ( Charlier 2014). De dosis bedraagt 125 U/10 kg IV of IM ( IV geeft snellere en hogere spiegels) en maximum 625 U ( de meeste zwangeren krijgen dus de maximum dosis), heeft geen zin zodra vesikels ontstaan.in de UZA apotheek wordt steeds 1 dosis ter beschikking gehouden van Variquin, praktisch: 2 flacons van 2 ml (van 100 IE/ml) IM. Indien meer dan 3 weken later terug contact met varicella moet dit herhaald worden. Kan de incubatieduur verlgenen dus patiente blijven volgen voor symptomen ( Lamont 2011). Vaccinatie na partus zo geen varicella werd doorgemaakt (varilvax) Indien de besmetting optreedt na 28 weken is er geen risico op congenitale malformaties meer doch blijft indicatie voor Variquin, vooral wanneer partus binnen de 3 weken verwacht wordt. 342

343 343 Maternele risisco: Men schat dat ongeveer 1/1000 zwangeren in west europa windpokken oplopen, 10 tot 20% van deze vrouwen zal een varicella pneumonie ontwikkelen, meer naargelang de zwangerschap verder gevorderd is. Elke zwangere met varicella wordt peroraal behandeld: acyclovir 800 mg 5 keer per dag gedurende 5 dagen of alternatief zie verder Bij respiratoire symptomen ( vaak nadat de rash verdwenen is)onmiddellijk opname, voor IV aciclovir of vergelijkbaar product, 40% van deze vrouwen zal mechanische beademing nodig hebben. Acyclovir 10 tot15 mg/kg IV om de 8 uur gedurende 5 tot 10 dagen.( Shrim, 2012) Elke zwangere met varicella MOET behandeld worden: -oraal acyclovir 5 x 800 mg per dag of -oraal valacyclovir 1 gram 3 x per dag indien gestart binnen de 24 uur na uitbreken van de rash : vermindering koorts en ziekte indien gestart binnen de 72 uur nog steeds significant vermindering foetomaternele morbiditeit en mortaliteit - Peripartaal dwz : moeder ontwikkelt vesikels1 tot 4 weken voor de partus : 50 % neonatale infectie, 23 % wordt ook klinisch ziek. Men neemt aan dat als de ziekte binnen de 12 dagen optreedt de infectie intrauterien was. Mits correcte neonatale opvang is de sterfte van neonatale varicella momenteel laag. Men tracht de bevalling 5-7 dagen uit te stellen na de uitbraak om passieve immunisatie van de neonaat toe te laten, dit is natuurlijk niet altijd realistisch, men kan Variquin toedienen. Epidurale zonodig prikken op lestelvrije plek, best geen spinale wordt geadviseerd. Op navelstreng IgM baplen bij de geboorte. - kinderarts verwittigen voor hyperimmune gammaglobulinen bij neonaat, ( immuunglobulines enkel indien rash tot 5 dagen voor en 2 dagen na de partus), dan baby behandelen volgens protocol neonatologie. - indien de korstjes bij de moeder opgedroogd zijn stelt zich daar geen probleem meer, maar het kind kan nog steeds via urine en ontlasting virus uitscheiden tot 3 weken later - indien de moeder nog vesikels heeft bij de opname : STRIKTE AFZONDERING en bij voorkeur snel ontslag. - aparte kamer, met sas en gesloten deur, indien mogelijk venster openen - geen kinderen of zwangeren op kamer toelaten - personeel niet gevaccineerd of met negatieve anamnese proberen te mijden indien mogelijk - schort bij alle binnenkomende personen 343

344 344 - masker bij alle binnenkomende personen - handen ontsmetten voor en na - handschoenen voor alle binnenkomende personen - disposable bestek of naar centrale sterilisatie - individuele bloeddrukmanchette, stethoscoop en thermometer die nadien naar centrale sterilisatie gaan - deze isolatie kan perfect op de materniteit gebeuren, is geen reden om de moeder elders te leggen - Duur isolatie: tot alle vesikels opgedroogd zijn (korsten) - alle letsels en respiratoire secreties zijn infectieus tot moment van korstvorming - alle afval in gele plastic zakken naar centrale sterilisatie, linnen in gele plasticzakken mee op linnenkar - verloskamer : na bevalling ontsmetten en vensters een paar uur open (aërogene verspreiding mogelijk) - met deze maatregel heeft het geen zin patiënte op een ander afdeling dan de materniteit te verplegen - denk bij maternele dyspnee aan varicellapneumonie die met IV acyclovir dient behandeld te worden. NB : kweken tijdens de zwangerschap zijn zinloos behalve om de diagnose (te laat) te bevestigen. ZONA/ Herpes zoster = reactivatie van varicella zoster GEVAAR: besmetting via lucht en contact van neonaten, die geen maternele antistoffen hebben meegekregen. Een opstoot van zoster perinataal betekent dat de neonaat passief geimmuniseerd is en vereist geen speciale opvang om neonatale of maternele varicella te vermijden, behalve bij < 28 weken of < 1000g: deze kinderen hebben vaak nog geen passieve immuniteit. Natuurlijk moet bij zoster wel de hogervermelde maatregelen genomen worden om overdracht naar andere moeders en kinderen te vermijden. DUS: zona= 1. isolatie: aparte kamer, gesloten deur, masker, handschoenen en beschermende short mag onder deze voorwaarden op D5 verblijven geen risico op congenitaal varicella syndroom bij eigen foetus HERPES GENITALIS Maak onderscheid in type infectie met tabel aan de hand van wisser voor DNA van letsels en serologie IgG en IgM: 344

345 345 Classificatie van genitale HSV infecties Klinisch Primaire genitale HSV infectie Niet primaire eerste opstoot genitale infectie Recurrente genitale HSV infectie Omschrijving Nieuw verworven al tegen HSV 1 of 2 in afwezigheid van vooraf bestaande al Nieuw verworven al tegen HSV 1 of 2 in aanwezigheid van vooraf bestaande al voor het andere type Reactivatie van genitale HSV met hetzelfde type als gevonden in serum Primo infectie voor 30 weken : Acyclovir per os, 5 dagen 5 x 200 mg, bijna nooit sectio, behalve indien op moment van de arbeid vesikels aanwezig zijn. Primo infectie na 34 weken : Acyclovir per os, 5 dagen 5 x 200 mg, steeds sectio. Primo infectie tussen 30 en 34 weken : Acyclovir starten en daarna verder zetten aan een dosis van 2 x 400 mg tot aan de partus. Deze kan vaginaal gebeuren als geen letsels bij inwendig onderzoek zichtbaar zijn. Andere mogelijkheden van medicatie cfr tabel: 345

346 346 Aanbevolen therapie bij HSV opstoot tijdens zwangerschap Indicatie Medicatie Orale dosis Duur Alternatief Primaire infectie Acyclovir Valacyclovir Famciclovir 400 mg t.i.d mg bid 250 mg tid 7-10d of tot verdwijnen laesies 7-14d of tot verdwijnen laesies 7-14d of tot verdwijnen laesies 200 mg 5x /dag - - Secundaire ziekte Acyclovir Valacyclovir Famciclovir 400 mg tid 500 mg bid 250 mg bid Ernstige ziekte Acyclovir 5-10 mg-kg IV q 8 uur 5 dagen 3 dagen 5 dagen 2-7d of tot klinische verbetering gevolgd door oraal Acyclovir voor totale duur van 10d 200 mg 5x/dag 800 mg bid voor 5d 1000 mg /d voor 5d - - Vergeet niet analgesie : paracetamol tot 4*1 gram per dag, eventueel afspoelen met Flammirins. Acyclovir en valacyclovir kunnen ook bij borstvoeding gebruikt worden. Cave een fulminante herpesinfectie met hepatitis en bovenbuikspijn kan op een HELLP syndroom lijken Persisterende koorts en onderbuikspijn die niet reageert op antibiotica na sectio wegens genitale herpes moet een herpetische endometritis doen denken, diagnose wordt gesteld door op een endometriumbiopt een PCR of cultuur te laten verrichten. Bij recidief herpes : indien op het moment van de arbeid genitale vesikels aanwezig zijn en de vliezen minder dan 4 uur gebroken zijn : sectio. Niet genitale vesikels zijn geen reden voor sectio, maar letsels op dij, billen, onderrug of onderbuik worden bij de bevalling best afgeplakt om besmetting te voorkomen. Als alle genitale letsel een korstje vertonen is een vaginale bevalling toegestaan. Het beleid bij een gekende herpesdraagster wordt in het schema samengevat ( naar Westhof et al 2009): 346

347 347 Zwangeren met genitale HSV infectie in voorgeschiedenis Antenatale opvolging Partus Opstoot tijdens zwangerschap Geen opstoot tijdens zwangerschap Geen genitale laesies bij partus Genitale laesies bij partus Acyclovir Overweeg suppressie gedurende zwangerschap Geen behandeling Voortgang partus Laesies met korsten Korstloze laesies Bedek laesies en zet partus voort Sectio Culturen of DNA test van de cervix bij gekende draagster van herpes genitalis op het einde van de zwangerschap worden niet uitgevoerd, enkel de aanwezigheid van vesikels bepaalt het beleid ( westhoff, 2011). Bij PPROM gelden dezelfde beleidsmaatregelen. 347

348 HIV HIV positieve zwangere Elke zwangere wordt gescreend, dit na de mondelinge informatie die men dan informed consent noemt. Tijdens zwangerschap : - minimaal invasief : zo mogelijk puncties vermijden, denk eraan dat voor biochemische aneuplodiescreening belgische referentiewaarden niet geldig zijn voor afrikaanse vrouwen. De etnische oorsprong moet dan ook vermeld worden. - Medicatie wordt ingesteld via het Instituut voor Tropische Geneeskunde (SOA kliniek, Nationale straat 155, 2000 Antwerpen tel: 03/ ) zwangerschap is indicatie om HAART ( higly active antiretroviral therapy) te starten, onafhankelijk van CD4 cellen en dit om verticale transmissie te vermijden schema wordt via ITG geregeld, meestal: starten met PI (protease inhibitor) in combinatie met Combivir of Truvada, indien mogelijk wachten tot de 12 week zwangerschap (tussen w12 w24), dit door een gespecialiseerd centrum (ARC: Aids Referentie Centrum) indien zeer lage virale lading kan monotherapie overwogen worden: starten met Retrovir (2x250mg/dag). Indien de moeder reeds medicatie kreeg wordt deze niet gewijzigd, eventueel retrovir toevoegen of switchen en stocrin wegens verhoogd risico emrbryopathie stoppen. AIDS REFERENTIECENTRUM ANTWERPEN PROTOCOL PERINATALE TRANSMISSIE HIV 1. Prenatale luik : Zwangerschap is een indicatie om moeder onmiddellijk te behandelen met HAART (Higly Active Antiretroviral Therapy), onafhankelijk van de CD4 cellen, dit om verticale transmissie te vermijden. Behandeling: starten met medicatie waarvan de veiligheid het meest gekend is: vb een PI (protease inhibitor) in combinatie met Combivir of Truvada, dit door een gespecialiseerd centrum (ARC: Aids Referentie Centrum) indien de moeder al behandeld wordt, de therapie niet stoppen, evt wel aanpassen, vraag advies aan een hiv expert 348

349 349 Tijdens de zwangerschap worden regelmatige bloednames verricht waarmee maandelijks de virale load, de CD4 telling, de leverfunctie, het serumlactaat wordt bepaald. HIV en met name HIV medicatie is een indicatie voor een volledige orale glucose tolerantietest. Het Aids referentiecentrum Antwerpen : Instituut voor Tropische Geneeskunde. Dr. Ilse Kint : 03/ of à ikint@itg.be Sociaal verpleegkundige Myriam Willems of Pediater dr Philip Maes philip.maes@uza.be Verder een klassiek beleid tijdens de zwangerschap met elk trimester een echo: Eerste conslut: Serologie: Toxoplasmose Ig G, Syfilis, Hepatis B, rubella, bleodgroep, irregulaire antistoffen CD4 en viral load (VL),, perifeer bloedbeeld (PBB), biochemie Resistentiebeapling Schildklier urine microsopisch Moederboekje meegeven, sociale verpleegkundige verwittigen, bespreken start antiretrovirale therapie (ART), aanvraag mutualiteit 12Weken CD4, VL, PBB, biocemhie, eventueel triple test of NIPT 18Weken Controle 1 maand na start ARV, vaginale culturen chlamysdia, klinsiche beoordelen bacteriele vaginose CD4, VL, PBB biochemie, ionen weken CD4, VL, PBB biochemie, ionen Urine eiwir 50 gram glucoe challenge test Instrcutieblad in meoderbeokje Bespreek al anticonceptie postpartum 32 weken CD4, VL, PBB biochemie, ionen Urine eiwit 36 weken CD4, VL, PBB biochemie, ionen Vaginale culturen, chlamydia, GBS perineaal urine eiwit Wat betreft de antiretrovirale medicatie tijdens de zwangerschap moet er rekening mee worden gehouden dat, zoals hoger vermeld, Efavirenz ( non nucleoside reverse transcriptaseinhibitor; Stocrin ) best niet gegeven wordt : Anencefalie, anoftalmie, gespleten gehemelte zijn beschreven bij apen, doch niet bij de mens. Amprenavir orale oplossing wordt eveneens niet bij zwangeren gegeven gezien het hoog gehalte aan propyleenglycol. 349

350 350 Mitochondriale toxiciteit bij kinderen is beschreven wanneer zij in utero blootgesteld waren geweest aan AZT en lamivudine. Maternele acidose wordt met DDI (Didonosine) beschreven. Protease inhibitoren doen het risico voor zwangerschapsdiabetes stijgen. Bij rubella negatieve HIV patiënten wordt geen booster postpartum toegediend. Peripartaal Moeder De beslissing omtrent vaginale bevalling en sectio wordt genomen in overleg tussen de behandelende HIV arts en de gynaecoloog. Belangrijke factoren hierin zijn : - behandeling moeder en laatste bloedwaarde (virale lading) - voorziene verloop bevalling (primi para, meerdere zwangerschappen, grootte van het kind,. - Simultane hepatitis C : sectio, transmissie risico hepatitis C en HIV daalt. Vaginale bevalling: toediening van Retrovir T.H.I.V. (1 flac. = 200mg/20ml) oplaaddosis: bij start van de arbeid 2mg Retrovir/kg in 1 liter glucose 5%( ml )over 1 uur onderhoudsdosis: 1mg Retrovir/kg in glucose 5% cc over 1 u voor de verdere periode van arbeid (kan 24 u of langer) tot aan het afklemmen van de navelstreng! Sectio caesarea : toediening van Retrovir T.H.I.V. (1 flac. = 200mg/20ml) oplaaddosis: starten 3 uur voor de ingreep: 2mg Retrovir/kg in 1 literglucose 5% (- 250ml) over 1 uur onderhoudsdosis: 1mg Retrovir/kg in glucose 1 liter 5%( - 250ml)over 1 uur bij het starten van de ingreep tot aan het afklemmen van navelstreng deze onderhoudsdosis kan best op voorhand klaargemaakt worden en meegegeven worden met de patiënt naar O.K. Indien de moeder een virale lading heeft <50 copies/ml, is Retrovir IV niet strikt nodig, de vrouw moet wel haar orale medicatie verder kunnen innemen. Praktische bereiding: 2000 mg ( = 10 flacons retrovir van 200mg/ 20ml) oplossen in 1 liter glucose 5% waarvan 250 ml verwijderd werd) Voor de gemiddelde patiente van 70 kg is dat: Het eerste uur 2 mg/kg=140 mg/uur= 70 ml/uur De volgende uren 1 mg/kg = 70 mg/uur= 35 ml/uur 350

351 351 Baby Geen borstvoeding. Preventie transmissie moeder/kind. Toediening van Retrovir Orale suspensie (1 fles = 200 ml, 10 mg/ml) dosis : 4 mg per kg, 2x per dag, ten laatste 6 tot 12 u na de geboorte gedurende zes weken. Bv een baby van 3000 gr krijgt 1,2 ml Retrovir per os, 2x per dag. Te regelen via dr Philip Maes 03/ en Myriam Willems ( sociaal verpleegkundige) op telefoonnummer: of dienst GSM: Indien Retrovir IV toegediend dient te worden bij neonaten is de dosis: 1,5 mg/kg IV 4x/dag om de 6 uur op te starten ten laatste 6 à 12 uur na de geboorte Dosages Retrovir dienen aangepast te worden bij prematuriteit: Bij prematuren < 35 weken : - 1,5 mg/kg IV of 2 mg/kg PO 2x/d, - en na 2 weken verhogen naar 3x/d (bij neonaten > of = 30 ww GA) - of na 4 weken verhogen naar 3x/d (bij neonaten < 30 ww GA) Bij prematuren > 35 weken : - Retrovir 4mg/kg PO 2x/dag of 1,5 mg/kg IV 4 x per dag indien moeder Hep B positief is binnen de 6 uur : Hep B vaccin (Engerix b junior) IM 1 dosis Hep B immunoglobulinen 300 E IM eenmalig dr. Philip Maes via Myriam Willems (soc vpk) waarschuwen voor de opvolging van de baby op telefoonnummer: of dienst GSM: Baby geen borstvoeding: hiv zit in moedermelk toediening van Retrovir orale suspensie (1 fles = 200ml 10 mg/ml) Dosis: 4 mg/kg PO per dosis 2x/dag, gedurende 6 weken op te starten ten laatste 6 à 12 uur na de geboorte (liefst geen dosis s nachts laten toedienen) Bv. een baby van 3000 gr krijgt 1,2 ml Retrovir per os 2 x per dag Indien Retrovir IV toegediend dient te worden bij neonaten is de dosis: 1,5 mg/kg IV 4x/dag Dosages Retrovir dienen aangepast te worden bij prematuriteit: - 1,5 mg/kg IV of 2 mg/kg PO 2x/d, - en na 2 weken verhogen naar 3x/d (bij neonaten > of = 30 ww GA) - of na 4 weken verhogen naar 3x/d (bij neonaten < 30 ww GA) Indien moeder hepatitis B positief is binnen de 6 uur : - hepatitis B vaccin: Engerix b junior IM 1 dosis - Hepatitis B immunoglobulinen 300 E IM eenmalig - Dr. Philip Maes via Myriam Willems (soc vpk) waarschuwen voor de opvolging van de baby op telefoonnummer: of dienst GSM:

352 352 Protocol bij lattijdige presentatie: Extra medicatie kan toegediend worden, onafhankelijk van voorafgaande behandelingen, indien de laatste virale lading hoger is >1000 copies/ml of wanneer de zwangerschap niet goed opgevolgd werd bv laattijdige screening, geen behandeling en hoge virale lading. Moeder: Raltegravir (Isentress ) 2x1/dag: snelle daling van virale lading. Of indien zeer late presentatie: Viramune (nevirapine) 200 mg in 1 tablet oraal bij het begin van de arbeid of voor de keizersnede: snelle transplacentaire passage Kind : Nevirapine (Viramune ) Viramunesiroop 12mg/kg per dosis PO bij neonaat > 2kg (8mg/kg/dosis bij gewicht 1,5 2kg) drie maal toe te dienen : een 1 ste dosis binnen de 48 u na de geboorte, 2 de dosis 48 u na de 1 ste dosis en een 3 de dosis 96 u na de 2 de dosis. Dit boven op de normale Retrovirbehandeling : 4 mg/kg PO 2x/dag (gedurende 6 weken)! Dit enkel in overleg met een gespecialiseerd centrum (ARC) omdat dit de HIV behandeling van het kind en de moeder in de toekomst kan beïnvloeden! Bij laattijdige presentatie steeds sectio onder Retrovir IV. Bij de moeder wordt GEEN Methergin toegediend. Methergin in combinatie met een protease inhibitor geeft ernstig vasospasme, met parasthesiën, koude extremiteiten claudicatio, angina en weefselnecrose. De reden is dat protease inhibitoren CYP 3A4 remmen waardoor de serumspiegel van ergotamine bijzonder hoog wordt.in de 2&ste eeuw is er geen indicatie meer voor Methergin in de verloskunde. Postpartum De moeder wordt terug op onderhoudstherapie gezet, door ITG ingesteld. Voor de neonaat in overleg met HIVarts Philip Maes of Ludo Mahieu verwittigen (ivm resistentie, hoge virale loading (>1000???/ Retrovir + Mericopine (Viramune siroop) 2mg.kg pd, dus : 1 ste dosis besmetting, 2 de dosis 48u na 1 ste, 3 de dosis 96u na 2 de dosis. 1. Postnatale luik : Baby Bloednames: -Navelstreng bloed : Bloedbeeld EDTA ( + leverenzymen op serum indien combinatie AZT met andere ART bij moeder) Geen testing PCR HIV op navelstrengbloed: dit geeft vals positieve resultaten voor HIV bij baby s. 352

353 353 -Bloedafname (veneus) bij de baby: HIV PCR-test op dag van de hielprik (Dag 3 t.e.m. 5) // 1 x 1 tube EDTA 2,0 ml Op de aanvraag Type HIV van de moeder schrijven (hiv 1 of 2) + naam van de moeder + kopie van de uitslag aan dr. Maes Philip UZA. Bloedstalen na afname direct naar labo brengen. Het staal moet bewaard worden in de koelkast op 4 C, niet invriezen en mag niet ouder zijn dan 48u. Het onderzoek moet worden uitgevoerd in een Aids Referentie Labo vb in het Instituut voor Tropisch Geneeskunde of dichtstbijzijnde ARL. In onderling akkoord met de materniteit zal dr. Maes desgewenst de ouder(s) ook op de hoogte brengen van de uitslag van de PCR test HIV van de baby. afspraak maken voor follow-up 1 maand na de geboorte bij dr. Maes in het UZA verdere Retrovirbehandeling 4 mg/kg 2x per dag; indien PCR na 4 weken negatief is, kan na zes weken de behandeling gestopt worden Moeder: Terug verwijzen naar hiv-arts: medische opvolging blijft nodig! CONTACTGEGEVENS: Aids Referentiecentrum Antwerpen * Instituut voor Tropische Geneeskunde Dr. Ilse Kint : 03/ of 03/ ; ikint@itg.be Sociaal verpleegkundigen via 03/ * Centrum voor opvang en begeleiding seropositieve kinderen (CBSK) Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) Dr. Philip Maes : 03/ ; philip.maes@uza.be Sociaal verpleegkundige: Myriam Willems: 03/ ; Dienst Gsm : 0486/ myriam.willems@uza.be Baby Navelstrengbloed : Bloedgroep en Coombs (1gestolde en 1 EDTA tube) Bloedbeeld (EDTA), LFT Geen testing op navelstrengbloed voor HIV : dit geeft vals positieve resultaten Bloedafname perifeer (veneus) bij de baby: PCR-test Dag van de hielprik (Dag 3 t.e.m. 5) // 1 x 1 tube EDTA 2,0 ml 353

354 354 Op de aanvraag Type HIV van de moeder schrijven (hiv 1 of 2) + naam van de moeder + kopie van de uitslag aan Dr. Maes Philip UZA. Bloedstalen na afname direct naar labo brengen. Het staal moet bewaard worden op kamertemperatuur en mag niet ouder zijn dan 48 uur. Het onderzoek moet worden uitgevoerd in een Aids Referentie Labo, bv. In het Instituut voor Tropische Geneeskunde of dichtstbijzijnde ARL. In onderling akkoord met de materniteit zal Dr. Maes desgewenst de ouder(s) ook op de hoogte brengen van de uitslag van de PCR test HIV van de baby. Afspraak maken voor follow-up 1 maand na de geboorte bij Dr. Maes in het UZA Verdere Retrovirbehandeling 4 mg/kg 2 x per dag; indien PCR na 4 weken negatief is, kan na 6 weken de behandeling gestopt worden. Geen borstvoeding, dit dient uitgebreid besproken te worden omdat in sommige culturen een groot belang wordt gehecht aan borstvoeding Moeder: terug verwijzen naar hiv-arts Aids Referentiecentrum Antwerpen * Instituut voor Tropische Geneeskunde Dr. Ilse Kint : of 03/ ; ikint@itg.be Sociaal verpleegkundigen : * Centrum voor opvang en begeleiding seropositieve kinderen Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) Dr. Philip Maes : ; philip.maes@uza.be Sociaal verpleegkundige: Myriam Willems: ; Dienst Gsm : myriam.willems@uza.be Om in het algemeen de manipulaties te beperken stellen we geen inwendige monitor te steken, geen episiotomie te plaatsen, geen ph bepaling op navelstrengbloed. Bij de partus en sectio draagt iedereen aangepaste dubbele handschoenen en bril. De placenta wordt verwijderd als besmet materiaal. Vulvaspoelingen en maandverband worden met handschoenen gedaan, bij andere handelingen waarbij geen contact met 354

355 355 lichaamsvocht is dit niet nodig. Maandverband en handschoenen worden gedeponeerd in een Sanibox ; linnen in een gele linnenzak. Bij postpartum wordt nog even over contraceptie, met name het condoom gesproken. Bij prikaccident wordt onmiddellijk A1 of ITG verwittigd in verband met profylaxe. De neonatus wordt gewassen om het materneel bloed te verwijderen in lauw water met chloorhexidine of 8 zakjes HAC in badje. Pampers gaan in de Sanibox tot gewone stoelgang. 355

356 Vaccinaties VACCINATIES AARD ZWANGERSCHAP BORSTVOEDING Mazelen niet mag Bof niet Mag Polio Mag bij hooogrisico Mag Rubella Niet (accidentele vaccinatie Mag geen reden om zwangerschap af te breken, er is nog nooit een postvaccinrubellopathie beschreven) Gele koorts Mag bij hoogrisico Mag Varicella Niet (commentaar cfr Mag rubella) Influenza Aangeraden voor alle Mag vrouwen die in 2de of 3 de trimester zijn tijdens griepperiode en voor alle risicopatiënten (asthma, hartlijden.) Rabies Indicaties= niet zwanger - Hepatitis B mag Mag Hepatitis A mag Mag pneumococcen Zelfde indicaties als nietzwanger Mag meningococcen idem Mag Tyfus idem Mag Anthrax idem Mag Tetanos Mag, booster kan deel van mag prenatale zorg zijn, zit in Boostrix kinkhoest Aangeraden weken Aangeraden indien niet tijdens zwangerschap werd toegediend en meer dan 10 jaar geleden ( cocoon vaccinatie) 356

357 Parvovirus Dit enkelsstrengig DNA virus tast preferentieel snel delende cellen aan en heeft een cytotoxisch effect op de erythroide progenitorcellen. Bij kinderen en volwassenen ontstaat eeen erythema infectiosum (vijfde kinderziekte, slashed cheek ), 25 % is echter asymptomatisch. Men is besmettelijk VOOR er symptomen zijn, het virus incubeert gedurende 6 dagen waarna 1 week een viremie aanwezig is. Eventueel risicogroep (op eigen verzoek) zoals onderwijzeressen vooraf screenen, wordt soms ook door arbeidsgeneesheer gevraagd. In België is ongeveer 26 % van de zwangeren immuun. Diagnose: -Aspecifieke griepachtige verschijnselen, met na 7-10 dagen specifiek erytheem : appelwangen en reticulair exantheem op armen en benen, gewrichtspijnen en arthritis bij volwassenen. serum IgM wordt positief 10 dagen na blootstelling en kan verschijnen voor er symptomen zijn -IgM wordt 7 tot 10 dagen na de infectie positief en blijft 3 maanden of meer positief - IgG verschijnt iets later, na ongeveer 14 dagen, en blijft levenslang bij sterk klinisch vermoeden Parvovirusinfectie en negatieve IgM ( ook wanneer IgG positief is en IgM mogelijk al terug negatief is) kan men ofwel herhalen na 1 tot 2 weken of een PCR voor viraal DNA op materneel bloed uitvoeren. Een lage titer viraal B19 DNA kan vele maanden aanwezig blijven, zie de figuren voor overzicht ( de Jong 2011, Dijkmans, 2012). In geval van een rash bij de moeder die aan parvovirus doet denken of bij verlmoeden infectie tgv bvb fetale hydrops (naar Lamont, 2011): 357

358 358 Test Parvovirus B19 IgM en IgG B19 IgG gedetecteerd B19 IgM niet gedetecteerd B19 IgG niet gedetecteerd B19 IgM niet gedetecteerd B19 IgG wel/niet gedetecteerd B19 IgM gedetecteerd Geen evidentie recente B19 infectie Vatbaar voor B19 Stuur serum een maand na laatste contact of indien ziekte aanhoudt Herhaal test op nieuw serum Onderzoek serum op B19 IgG en IgM Diagnose en advies obv resultaat Diagnose en advies obv resultaat In geval van bewezen infectie: Actieve maternale B19V infectie Verwijzen naar foetus specialist Wekelijkse echo voor tekens van hydrops foetalis incl MCA-flow Geen tekens van anemie 20w na blootstelling Tekens van anemie Stop follow-up Verwijzen naar tertiair centrum voor verdere evaluatie MCA Doppler > 1.5 MoM. Plan erythrocyt IUT Plan cerebrale MRI in neonatale periode indien bij IUT: hct < 15 % 358

359 359 Als IgM > IgG is de infectie waarschijnlijk minder dan 1 maand geleden en kunnen zich later nog nieuwe foetale tekens ontwikkelen - reïnfectie is niet volledig uitgesloten - bevestiging door PCR op vruchtwater via amniocentese Gevolgen voor de foetus - bij maternele infectie ongeveer 30 % foetale infectie -nonimmune hydrops : 2 10 %; 1/3 resorbeert spontaan, is het gevolg van anemie, typisch voor deze anemie is de afwezigheid van reticulocyten, dergelijke foetus kan ook een thrombocytopenie ontwikkelen, meestal 6 tot 1é weken na de infectie maar soms 20 weken later. - mors in utero: < 20 weken 10%, >20 weken 1-7%, Ook bij IUVD zonder hydrops kan parvovirus worden aangetroffen -myocarditis -teratogene eeffecten zijn niet aangetoond -moeglijk wel verhoogd risico op neurologische ontwikkelingsstoornissen, met name na een anemie met Htc < 15% Opvolging (zie flow chart) -echo wekelijks tot 8 weken na de maternele infectie om hydrops op te sporen, kan optreden tot 20 weken na infectie dus tot 20 weken om de 2 weken nakijken (Dijkmans, 2012) -meestal is hydrops echter de aanleiding van het onderzoek -bij hydrops kan een intrauterine transfusie overwogen worden bij < 34 weken, gebaseerd op Hb berekend met de piekstroomsnelheid van de arteria cerebri media. De plaats van de transfusie bij Parvovirusinfectie staat niet vast gezien de spontane resorptiemogelijkheid. Als de foetus overleeft zijn beperkte gegevens over langetermijngevolgen bekend: -mogelijk verhoogd risico op ernstige ontwikkelingsstoornis ( ongeveer 11%, Dijkmans 2012) Preventie Kinderen mijden, derhalve niet goed mogelijk Een vaccin is in ontwikkleing maar niet verkrijgbaar buiten trialverband. 359

360 Rubella Screenen IgG & IgM bij eerste consult : +- 7% seronegatief Zo negatief : controle op 18 weken na 18 weken is het infectierisico te verwaarlozen Zo seroconversie : of TOP (35 % - 40 % is aangetast!) of verdere diagnostiek om foetale infectie op te sporen - PCR op vruchtwater of chorionvilli of cordocentese: eerst overleg met Prof. Ieven,Serologie - alternatief: Foetaal IgM op navelstrengbloed vanaf 22 weken Seronegatief : Booster postpartum, mag onmiddellijk en ook bij borstvoeding. Praktisch triple vaccin MMP ( Measles, mumps, rubella, aangezien single vaccin niet meer op de markt is, Priorix ). Accidentele vaccinatie tijdens de zwangerschap is geen indicatie voor TOP: er is geen verhoogd risico op congenitale malformaties beschreven (White, 2012). Bij twijfel of seroconversie pre- of postconceptioneel gebeurde kan de IgG bindingsdrang aangevraagd worden. Bij contact met Rubella-infectie (besmettelijk 5 dagen voor- en na exantheem). - contact < 10 dagen - IgG bepaling : indien aanwezig uit spijtserum (serumbank UZA) - IgG negatief, IgM bepalen, indien negatief, dit 3 weken na contact herhalen - IgG en IgM weer negatief, dit wekelijks tot 6 weken na contact herhalen - IgG en/of IgM positief : infectie! - Contact > 10 dagen < 7 weken -IgG negatief, dan beleid zoals hierboven -IgG positief, dan IgM - IgM negatief : oude infectie - IgM positief : recente infectie 360

361 Mononucleose MONONUCLEOSE EBV infectie Ebstein Barr Virus geschat wordt dat 95% tot 98% van de zwangeren immuun is en ongeveer 12% van de niet immunen per jaar een seroconversie kent. Reactivatie seroconversie zijn +/- 50% asymptomatisch Zwangerschap reactiveert EBV, klinisch niet relevant alhoewel malformaties niet uitgesloten zijn Nieuwe EBV infectie tijdens organogenese kan leiden tot: abortus, malformatie (vooral caudaal), IUGR, IUVD en mentale retardatie. Quantitief risico is niet bekend, enkel case reports. Bij koorts: antipyretica bvb paracetamol Indien om een andere reden AB nodig geen ampi of amoxy: rash, wel peni of erythro geen specifieke therapie, navelstrengbloed nemen voor kinderarts, bij geboorte Influenza Vaccin is aan te raden tijdens tweede en derde trimester van de zwangerschap (Naelway 2014; Beigi 2014) (volgens advies hoge gezondheidsraad, op voorschrift zwanger vermelden, dan is vaccin gratis) en moet bij risicofactoren (asthma, verpleegkundigen(!), artsen (!), hartkleplijden, Historisch onderzoek suggereert dat influenza bij zwangeren met een hogere morbiditeit en mortaliteit gepaard gaat vooral tijdens het begin van een epidemie. Influenza tijdens de zwangerschap is in verband gebracht : - IUVD - Prematuriteit - Congenitale malformaties: neuraalbuisfect, gespleten lip en verhemelte, lidmaatreductie - Kinderen later meer neoplasie en schizofrenie Deze associaties zijn niet eenduidig en waarschijnlijk multifactorieel. 361

362 Parasitaire infecties Syphilis Alle zwangeren worden gescreend op lues. Incidentie zeer laag. Onbehandelende lues in zwangerschap leidt in circa 20 % tot congenitale lues, meer bij maternele primaire syfilis, minder bij maternele late syfilis. Interpretatie serologische testen TPHA, syfilisclia : screeningstest FTA-ABS : bevestigingstest VDRL : activiteits/therapie controle test TPHA/CLIA FTA/ABS VDRL beoordeling Beleid syfilis Behandelen Vroege of late Σ, VDRL herhalen mogelijk behandeld behandeld Geen syfilis Bij sterke verdenking hehalen CAVE : Deze testen kunnen niet differentieren tussen syphilis en niet venerische treponematosen : framboesia tropica, endemische syphilis en pinta. 362

363 363 Behandeling -Bij de index patient en zijn/haar sexuele contacten (van de laatste 3-6 maanden) gebeurt een klinisch onderzoek naar herpes en syfilis letsels en condylomata, een anamnese en serologische testen voor HIV, Hepatitis A, B en C, chlamydia, en culturen (PCR) voor anaeroben, aeroben, gonorroe, chlamydia, herpes, trichomonas - overleg met ITG, standaardschema is peni: E penadur LA: nog 2x te herhalen met telkens een week tussen( bevindt zich in noodapotheek van UZA) - bij penicillineovergevoeligheid : erythromycine 4 x per dag 1 g gedurende 10 dagen Syphilis moet gemeld worden! gezondheidsinspectie.antwerpen@vlaanderen.be tel 03/ CAVE : in 0,3 0,9 % zijn VDRL (of RPR) vals positief : lupus,, rheumatoïde arthritis, mononucleosis, herpes genitalis, HIV, verworven trombofilie. Overzicht behandeling Type syfilis Soort behandeling Follow-up Vroege syphilis (lues I & II), lues latens recens) Benzathine benzylpenicilline 2,4 miljoen IE IM. op dag 1 zwangere vrouwen : idem op dag 1,8 en 15 VDRL1 e jaar driemaandelijks Tweede jaar zesmaandelijks HIV-positieven = idem + screening neurolues na 2 jaar Lues latens tarda of lues latens van onbekende duur Benzathine benzylpenicilline 2,4 miljoen IE IM.m op dag 1, 8 en 15 Orgaanlues Benzathine benzylpenicilline 2,4 miljoen IE i.m op dag 1, 8 en 15 Neurolues Waterige benzylpenicilline G IE/kg/dag IV, 6 doseringen per dag, dagen Congenitale syfilis Waterige benzylpenicilline G IE/kg/dag IV, 6 doseringen per dag, dagen VDRL1 e jaar driemaandelijks Tweede jaar zesmaandelijks Screening op orgaanlues (RX thorax) en neurolues (neurologisch onderzoek) en eventueel liquorononderzoek voor start behandeling of een jaar erna VDRL jarenlang vervolgen Liquoronderzoek na drie maanden, daarna zesmaandelijks tot normaal, VDRL jarenlang vervlogen VDRL driemaandelijks gedurende twee jaar 363

364 364 Indien partus met congenitale syfilis beleid preventie bij medewerketrs die ermee in contact kwamen: - testen kort na contact indien rechtsreekse aanraking met besmet lichaamsvocht Hertesten na 3 maanden aanbieden Mogelijkheid aanbieden om eenmalige benzylpeni te krijgen ( cfr schemahierboven), maar dit is zeker niet obligaat gezien extreem kleine ( casusitische) transmissierisico. Gezien dit een beroepsblootstelling betreft dient dit via arbeidsgeneeskunde te gaan Malaria Preventie: Contacteer ITG voor actuele informatie per regio ( Chloroquine (Nivaquine ), Proguanil (Paludrine ), clindamycine (Dalacin )en cotrimoxazole zijn veilig tijdens de ganse zwangerschap; Mefloquine (Lariam ) bij voorkeur niet tijdens eerste, eventueel wel tijdens tweede en derde trimester. Bij gebruik van Proguanil wordt 10 mg/dag foliumzuur bijgegeven. Deze 4 medicijnen zijn toegelaten tijdens de borstvoeding. Over atovaquone (+ proguanil= Malarione ) en de artemisinderivaten is onvoldoende bekend(radeva- Petrova 2014).Doxycycline nooit tijdens zwangerschap (tand en botaantasting). Cruciaal is dragen van lange broek en lange mouwen, slapen onder geimpregneerde klamboe. Malaria tijdens de zwangerschap Denk hier steeds aan bij (persisterende of piekende) koorts bij zwangere die laatste maanden in risicogebeid was of daar als kind gewoond heeft. Behandel in overleg met ITG ( White, 2014) Belangrijkste effecten op zwangerschap is laag egboortegewicht tgv placentaire malaria en toename van de maternele anemie Risico voor congenitale malaria is beperkt (5%), ondanks algemene infectie van de placenta, spontane resolutie in 62% Hypoglycemie, acuur longoedeem komen meer voor bij zwangeren, foetale nood, voreggeboorte en mors in utero treden meer op. Falciparum heeft meer invloed en meer placentaire sequestratie dan vivax Toxoplasmose Klassieke preventieve beleid met : - Het koken van voedsel, met name geen rauw vlees en eieren consumeren - Het pellen of grondig afwassen van fruit en groenten - Het met kokend water zuiveren van oppervlakten en keukengerief dat in contact is geweest met rauw vlees, rauw gevogelte, ongewassen fruit en groenten - het dragen van handschoenen bij het verzorgen van de kattenbak of het in de tuin werken 364

365 365 - Het binnenshuis houden van katten en het vermijden van het geven van rauw of weinig gekookt voedsel aan katten koelkast doodt de parasiet niet evenmin als mcrogolfoven. Van deze maatregelen is de effectiviteit niet echt aangetoond, evenmin als van de medicamenteuze therapie Er betsaan geen RCt die het nut van enige medicamenteuze interventie tegen toxoplasmose tijdens de zwangerschap aantonen, alles is gebaseerd op niet gecontroleerd onderzoek ( Rajapakse, 2013).Dit wil zeggen dat men wel een behandeling kan aanbieden aan de patiënte maar niet kan zeggen in welk percentage dit verbetering zal geven en dat men wel preventieve maatregelen kan voorstellen maar niet kan weten welk percentage van de infecties hiermee voorkomen kan worden. Onderstaand voorgesteld protocol is dan ook een optie die met patiënte dient besproken te worden met de expliciete vermelding dat niet zeker is of de therapie enig nut heeft. Serologie Seropositiviteit in België ongeveer 50 %, incidentie ongeveer 8/1000 zwangerschappen, prevalentie van congenitale toxoplasmose wordt op 2/1000 zwangerschappen geschat. Screening (IgM&IgG) bij eerste raadpleging herhalen, rond 20 en rond weken is een optie maar geen noodzaak aangezien nut van therapie niet bewezen is. Bij elke zwangere wordt bij de eerste consultatie de immuunstatus beoordeeld. Zo niet immuun worden de volgende adviezen gegeven : - vlees en eieren verwarmen tot 60C of bevriezen (-20 C gedurende 3 dagen);vis en schaaldieren hebben niets met toxo te maken; vermijdt gerookt vleeswaren zoals salami. Onvoldoende gekookt of gebakken vlees is de meest frequente bron van infectie - contact vermijden met kattenbak : handschoenen; rechtsreeks contact met katten is een zeer zeldzame bron van infectie, katten zijn slechts een tweetal weken in hun leven besmettelijk - handen wassen na tuinieren + handschoenen bij tuinieren - fruit en groenten spoelen - handen wassen voor de maaltijd Transfusiebloed voor een seronegatieve zwangere screenen op antilichamen tegen toxoplasmose. Bij twijfel of infectie pre- of postconceptioneel is gebeurd, kan de aviditeit (bindingsdrang) bepaald worden om de infectietijd te traceren. Hoe hoger de bindingsdrang van IgG, hoe ouder de infectie. Bij blijvende twijfel controle IgM en Ig G na 3 weken: IgG moet dan duidelijk stijgen anders was het een oude infectie [61]. *IgG: wordt positief 1 tot 2 weken na infectie en blijft dit levenslang, seroconversie of viervoudige titerstijging over 3 tot 6 weken bewijzen infectie. Dit IgG gaat transplacentair naar de foetus 365

366 366 *IgM: is NIET bewijzend voor een recente infectie, dit kan tot een jaar na de infectie positief blijven en is vaak valspositief *IgA: indien dit samen met IgM in materneel bloed wordt aangetroffen kan dit wijzen op een recente infectie. IgM een IgA passeren de placenta niet, aangetroffen op navelstrengbloed wijzen zij op congenitale infectie *IgG aviditeit: hoge aviditeit wijst op een infectie meer dan drie maanden geleden, een lage aviditeit bewijst niet dat het een recente infectie zou betreffen. Risico en diagnose Acute infectie tijdens de eerste 5 weken na de conceptie: < 1 % kans op congenitale toxoplasmose. Indien infectie tijdens de zwangerschap kan vanaf 18 weken ( en niet vroeger dan 4 weken na de acute maternele infectie) amniocentese voor PCR van toxo gebeuren [61]. Hiervoor volstaat 2,5 cc. Vroeger dan 18 weken is zinloos : negatieve PCR op vruchtwater sluit dan foetale infectie NIET uit. De sensitiviteit van PCR bedraagt 64 % (95%CI 53-74%)%, dus geen 100 % uitsluitsel. De specificiteit is bijna 100 % ( 95%CI %). De negatief predictieve waarde is 87.8% (95%CI 83-92%) (Roman D, Obstet Gynecol 2001). Maternele en postnatale behandeling worden bijgevolg OOK bij negatieve PCR verdergezet. Bij elke twijfel tijdens de zwangerschap, dit wil zeggen wanneer een seroconversie gebeurt of IgM positief blijkt te zijn, worden kan gestart met een behandeling ( zie verder). Uitgebreide echografie wordt verricht met aandacht voor intracraniële verkalkingen en hydrocefalie; andere tekens kunne zijn microcefalie, ascites, hepatosplenomegalie, ernstige IUGR. Aanpak bij infectie * Indien uit de prenatale diagnose blijkt dat er foetale infectie is : - ofwel TOP (termination of pregnancy) indien echografisch afwijkingen of indien infectie optrad tussen 6 en 8 weken - ofwel behandeling en counseling adh van grafiekjes in bijlage ( naar Dunn, Lancet 1999,) - een niet zwangere vrouw met een acute toxo infectie wordt geadviseerd 6 maanden te wachten met zwanger worden [61] Schema therapie: Zodra seroconversie is vastgesteld: start met spiramycine ( Rovamycine 3x1 gram ( tabletten 500mg, dt 16 tab)) Als vervolgens blijkt uit PCR op vruchtwater dat foetale infectie aanwezig is: 3 weken Daraprim 25 mg/dag (pyrimethamine, dt 30 x 25 mg, wordt wegens teratogeen risico niet gestart voor 20 weken amenorree) + Sulfadiazine 3x1 g/dag (magistraal capsulen van 500 mg) + folinezuur 5mg 2x/week (Rescuvorin 5 mg dt 50 x 5 mg + attest adviserend geneesheer voor combinatietherapie Rescuvorin en pyrimethamine) dan terug 3 weken Rovamycin enz vanaf 36 weken uitsluitend Rovamycin 366

367 367 Als blijkt dat PCR op vruchtwater negatief is: Rovamycin wordt verdergezet tot aan partus maar geen pyrimethamine (Paquet, 2013) Risico (% ) op klinische tekens bij kind indien infectiestatus van het kind niet gekend is IN FUNCTIE VAN ZWANGERSCHAPSDUUR BIJ SEROCONVERSIE (Naar The Lancet 1999, 353:1831) %CI gemiddeld 95%CI weken Risico (% ) op klinische tekens bij kind bij bewezen congenitale infectie IN FUNCTIE VAN ZWANGERSCHAPSDUUR BIJ SEROCONVERSIE (Naar The Lancet 1999, 353:1831) %CI gemiddeld 95%CI weken

368 368 Risico (% ) op congenitale infectie IN FUNCTIE VAN ZWANGERSCHAPSDUUR BIJ SEROCONVERSIE (Naar The Lancet 1999, 353:1831) %CI gemiddeld 95%CI weken Beleid bij neonaat postpartum volgens protocol neonatologie. 368

369 Urologische / nefrologische problemen 17.1 Urolithiase Gesondeerde urine wordt verzonden voor microscopie en kweek. Echografie van de nieren en urinewegen wordt aangevraagd. Foetale bewaking cfr pyelitis gravidarum (14.2) Vochtbeleid best vrij ruim, vooral peroraal : 3 liter per dag. Intraveneus : 1 liter Plasmalyt A + 3 amp. Buscopan over 24 u, eventueel 1 g Perfusalgan om de 4-6 uur IV. Bij mildere vormen kan met paracetamol per os en Buscopan tabletten 3 x 1/dag of Buscopan suppo 2-4/dag, eventueel in associatie met Papaverine 100 mg/os, 2-4/dag volstaan worden Urineweginfecties Bij een zwangere is bacteriurie significant vanaf kiemen/ml op een vers midstroomstaal bij een asymptomatische patiënte. Asymptomatische bacteriurie wordt systematisch opgespoord bij elke zwangere tijdens het eerste consult. Therapie : Amoxycilline clvulaanzuur4 x 500 mg gedurende 1 dag ofwel fosfomycine trometamol 3 gram( Monuril) eenmalig (Keating, 2013, Gupte, 2011). Ten vroegste 1 week na de therapie kan een controle urinestaal worden onderzocht. Bij GBS in urine wordt de vrouw als GBS positief voor de rest van de zwangerschap beschouwt en is verdere GBS screening dus niet meer zinvol. Cystitis Urinekweek (midstream) onmiddellijk starten fosfomycine trometamol ( monuril) of Amoxycylline-clavulaanzuur 4 x 500 mg/dag ( Keating 213 ; tweede keuze: Furadantine 100 mg 1/dag gedurende 7 dagen, dit echter niet rond de bevalling. Pyelitis gravidarum Bij vermoeden: - Urineonderzoek ( liefst gesondeerd staal)voor microscopisch onderzoek urinekweek - Startbehandeling is Amoxyclav 4 x 1 g IV, nadien afhankelijk van het antibiogram, 10 dagen therapie. Na 48 uur koortsvrij wordt tot per os overgegaan. Indien resistentie wordt ciprofloxacine IV 400 mg oplaaddosis gevolgd door 2*500 mg per os gedurende 7 dagen gegeven ( Gupte, 2011; Yefet 2014) - Bij koorts : Dafalgan 500 mg/os tot 6g / dag, of Perfusalgan 1g IV om de 6u - 1 à 2 CTG / dag aangezien een pyelitis gravidarum aanleiding kan geven tot preterme contracties - Foetale bewaking met echografie voor biofysisch profiel en doppler. 369

370 370 - Echografie van de nieren - Urologisch en/of nefrologisch consult. - Bloednames : inclusief bloedbeeld, leucocyten CRP Ionogram Creatinine en urinezuur - Standaard wordt geen onderhoudsbehandeling gegeven, heeft geen invloed op recidieven (Schneeberger 2012). - Twee weken na het stoppen van de antibioticumtherapie dient een controle urineonderzoek afgenomen te worden Nierinsufficiëntie Belangrijkste probleem : gesuperponeerde pre-eclampsie, dus : follow-up samen met nefroloog. a) chronische nierziekten Prognose zwangerschap en nierfunctie op lange termijn, op basis van creatinine gehalte : Criteria volgens Lindheimer ; zwangerschap af te raden als serumcreatinine > 1,5 mg/dl (maximum 2,0 mg/dl) In het algemeen is de prognose van de graviditeit goed bij een creatinine < 1,2 mg/dl en minder dan 2 gram eiwituitscheiding per 24 uur in de urine. In deze gevallen heeft zwangerschap meestal geen negatief effect op de nierfunctie. Uitzonderingen zijn echter : 1) primaire glomerulonefritis 2) focale sclerose en 3) membraneuze glomerulopathie. Wanneer een patiënte op een ACE inhibitor of angiotensine receptor blokker (sartaan) staat dient dit gestopt te worden, eventueel te vervangen door diltiazem waarvan een gunstige invloed op de proteinurie tijdens de zwangerschap is beschreven. b) Dialyse patiënt - veelal (maar niet altijd) subfertiel - zeer slechte prognose graviditeit - zwangerschap adviseren na niertransplantatie c) Niertransplantatie - goede prognose zwangerschap bij creatinineverklaring > 60 ml/min plasmacreatinine < 1,3 mg/dl) en ontbreken van proteinurie - bij voorkeur wachten tot 2 jaar na transplantatie (de meeste afstotingsreacties treden tijdens deze periode op ) 370

371 371 - Rh sensitisatie is beschreven tgv het transplant : 3 x irregulaire antistoffen bepalen in zwangerschap, indien Rh negatief zoals steeds Rhogam op weken. - prednison en azathioprine (Imuran ) blijken de kans op aangeboren afwijkingen niet te verhogen. - borstvoeding, gezien medicatie afgeraden - belangrijkste risico s zijn preeclampsie en IUGR 30 tot 50 % d) Bij elke nierpatiente tijdens zwangerschap * doppler arteria uterina weken * om de 2-3 weken controle vanaf 24 weken + doppler A umbilicalis + CTG vanaf 30 weken * nierfunctie volgen samen met nefroloog inductie vanaf 37 weken bij nierziekte stijgt serumhcg: valspositieve waarden bij biochemische aneuploidiescreening 24-uurs urinecollectie urine en bloednames in overleg met nefrologen NB Dialyse als serum creatinine > 5-7 mg/dl en / of ureum 60 mg/dl. 371

372 Electrolietstoornissen De geinteresseerde lezer vindt meer details op: HYPONATRIEMIE Na < 135 meq (= mmol want valentie Na is 1)/L Risico: metabole encefalopathie; cave te snel corrigeren: centrale pontiene myelinolyse (zie ook 22.1) Doel correctie tot 130 meq/l Acute hyponatriëmie ontstaan binnen 48 uur (meestal in verloskunde) Chronische hyponatriëmie langer dan 48 uur bestaand Symptomen: Neurologische symptomen: hoofdpijn, verwardheid, bewustzijnsdaling tot insulten en coma toe. Misselijkheid en algemene malaise Oorzaken: Acute hyponatriëmie: postoperatief, primaire polydipsie of bij gebruik van bijv. XTC of thiazide diuretica. Vrijwel altijd in combinatie met forse waterinname/watertoediening, waarschijnlijk meest frquente in verloskunde is overdreven IV vocht Pseudohyponatriëmie: laboratoriumartefact Hyperglycemie-geïnduceerde hyponatriëmie Gebruik van diuretica, vooral thiazide diuretica Syndrome of Inappropriate ADH secretie (SIADH), cave verloskundig: hoge dosis oxytocine geeft gelijkaardig beeld Endocriene oorzaken: bijnierinsufficiëntie en hypothyreoïdie Cerebral salt wasting, bijv. bij een subarachnoïdale bloeding Hartfalen, levercirrhose en nefrotisch syndroom Primaire polydipsie, tea and toast hyponatriëmie en bierdrinkershyponatriëmie Extrarenaal zoutverlies met blijvende waterinname Nierinsufficiëntie Diagnostiek: Serum: Na, K, kreatinine, glucose en osmolaliteit Urine: Na, K en osmolaliteit Behandeling: Stop oxytocine/ carbetocine 372

373 373 Acute hyponatriëmie: onmiddellijk met hypertoon zout (Na Cl 3%)behandelen ongeacht de oorzaak, in overleg met inetrnist of intensivist. Chronische hyponatriëmie: indien symptomatisch behandelen met 3% NaCl, ml/uur gedurende 2 uur en dan eerst [Na+] meten (stop toediening als symptomen verdwenen zijn of correctie groter dan 8 mmol/24 uur wordt), vermijd te snelle correctie en behandel onderliggende oorzaak.asymptomatisch vide infra. Symptomatisch te bespreken of ttansportv naar intensive zorgen aangewezen is. Bij overcorrectie: - Staken huidige behandeling (bijv. stop isotoon of hypertoon infuus) - Starten van hypotoon infuus (bijv. 0,45% NaCl of 5% glucose) - Toedienen van desmopressine Berekening a. bereken het Na tekort: Na tekort (meq)= normaal TBW x (130 plasmana) TBW= total body water= 50 % van lean body weight in kg b. bereken toe te dienen volume zout volume van 0,9 % NaCl = (Na deficit in meq)/(0.155 meq per liter) c. bereken de duur van de toediening maximum 0.5 meq /L/uur aantal uren = (130 (huidig serumna))/0.5 snelheid van infuus= (nodige volume)/(nodige uren) e.g. voor een vrouw van 60 kg met serum Na van 120 meq/l Nadeficit 300 meq Ze heeft 1930 ml 0.9% NaCl nodig over 20 uren= 1.6 ml/minuut HYPOKALIEMIE serumk < 3.5 meq/l( of mmol/l want valentie K = 1) etiologie: cave:fout in bloedname (bvb via infuus ) Lage inname van kalium (met name bij ziekenhuispatiënten die niet gevoed worden, bvb hyperemesis gravidarum en anorexia nervosa) Renaal verlies (meestal als gevolg van diureticagebruik) Extrarenaal verlies (bijv. bij braken, maag- of duodenumsonde, diarree, fistels, tubulovilleus adenoom van de darm, laxantiagebruik) Redistributie ( shifting ) van extracellulair naar intracellulair (bijv. bij respiratoire en metabolealkalose, gebruik β-mimetica, overmatig cafeïne, hoge β-adrenerge activiteit, hypothermie, hypokaliëmische periodieke paralyse) Hypomagnesiëmie 373

374 374 kliniek: asymptomatisch, spierzwakte, ileus, tetanie, op ECG lage T toppen, soms hypoglycemie tgv verstoorde insulinesecretie Gevaren: Paralyse ademhalingsspieren, respiratoire insufficiëntie Hartritmestoornissen Rhabdomyolyse Behandeling: Symptomatische hypokaliemie of bij ECG afwijkingen dient dringend behandeld te worden: overleg internist/ intensivist Asymptomatisch is nooit dringend, doel serum K 4.0 meq/l regel: voor elke 10 meq KCl die oraal of IV worden gegeven stijgt serumk met 1 meq/l maximum 40 meq/uur iv (anders myocarddepressie) steeds Mg toevoegen: Mg tekort bevordert het urinaire K verlies en leidt tot refractaire hypokaliemie (2 tot 4 gram over 24 uur volstaan peroraal of IV) Zie ook voor hypokaliëmie bij betamimetica HYPERKALIEMIE K > 5.5 meq/l Eerst controleren; vaak artificieel tgv hemolyse Zo bevestigd: ECG nemen en onmiddellijk overleg intensivist. 374

375 Endocrinologische problemen 18.1 Diabetes Screeningsbeleid De Hyperglyceemie and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) studie heeft aangetoond dat er een continue relatie is tussen maternele glycemie en zwangerschapsuitkomst en er dus geen echt relevant afsnijwaarde van de glycemie bestaat. Praktisch wordt de vlaamse consensus wordt gevolgd Orale glucose tolerantietest uitgevoerd met 75 gr glucose per os toegediend, nuchter. Er wordt een bloedname verricht nuchter, na 1 en na 2 uur. 375

376 376 tussen 24 en 28 weken een 75gr glucose tolerantietest uitgevoerd met nuchtere, na 1 en na 2 uur bepaling. Gebruikte afsnijwaarden volgnes IADPSG staan in tabel. Ter info: er is volgens de WHO sprake van diabetes mellitus indien de nuchtere glucose op veneus plasma in mg/dl groter is of gelijk is aan 126 mg/dl en/of 2 uur na belasting groter of gelijk aan 200 mg/dl. Men spreekt volgens WHO van een gestoorde tolerantietest indien de nuchtere glycaemie lager is dan 126 mg/dl en 2 uur na belasting de glycaemie boven de 140 maar beneden de 200 mg/dl is. IADPSG diagnostische criteria voor zwangerschapsdiabetes en diabetes tijdens de zwangerschap 75 gr OGTT Glucose concentratiedrempel GDM Glucose meting Mmol/l Mg/dL Nuchtere plasma glucose u plasma glucose u plasma glucose Glucose meting Consensus drempelwaarde diagnose diabetes in de zwangerschap Nuchtere plasma glucose >7.0 >126 HbA1c > 6.5% Willekeurige plasma glucose > x >200 2x Zowel bij een gestoorde glucose tolerantie als bij een diabetes Voor zwangeren die aan de BEDIP mellitus die voor het eerst wordt vastgesteld tijdens studie deelnemen worden andere een zwangerschap, spreekt men van waarden aangewend voor de zwangerschapsdiabetes. Elk studie: van deze patiënten wordt Nuchtere glycemie < 100 mg/dl = verwezen voor dringend consult naar de normaal raadpleging diabetologie op het nummer Nuchtere glycemie >= 100 mg/dl 03/ Het is momenteel niet = abnormaal mogelijk het hier voorgestelde Niet nuchtere 50 g test is screeningsschema te vergelijken met geblindeerd in BEDIP andere opties ( ACOG Committee Nuchtere OGTT : opinion 504, Metzger 2008). Normaal o < 92 mg/dl; 60 min < 180 mmg/dl; 120 min < 153 mg/dl Abnormaal: o >= 92 mg/dl; 60 min >= 180 mg/dl; 120 min >= 153 mg/dl abnormale waarde is voldoende voor diagnose ( buiten studie 2!)

377

378 Zwangerschapsdiabetes/ Type 2 Prenatale controle: - Intensieve behandeling ( dieet, insuline) via endocrinoloog verbetert de uitkomst: minder macvrosomie, sectio, hypertensie, dit echter zonder invloed op de perinatale mortaliteit, neonatale hypoglycemie of geboortetrauma (Landon, NEJM, 2009) - Levensstijlinterventie is meest belangrijk: goed begeleiding dietiste met zelfmonitoring van bloedglucose. Meer beweging is op deze korte termijn en tijdens zwangers.voorstel streefwaarden: hba1c < 6.5; capillaire glucose nuchter < 96 mg/dl; 1 uur postprandiaal < &40 mg/dl; en 2 uur postprandiaal < 120mg/dl - zo goed onder controle, geen extra s - metformin kan tijdens de zwangerschap gebruikt worden - zo niet goed onder controle: cfr type 1, elke patiënte die insuline behoeft wordt als type 1 gevolgd Opname voor observatie. Endocrinoloog verwittigen Beleid voor wat betreft dieet, glycemiecontroles via dagcurve, urinecontroles en urineschema als thuis. Bij een diabetica wordt tocolyse preferentieel beperkt tot Adalat of Tractocile wegens het hyperglycemiërend effect van betamimetica. Celestone wordt steeds toegediend als een partus < 34 weken dreigt maar denk aan het hyperglycemiërend effect. Een sectio tussen 34 en 37 weken krijgt eveneens corticosteroiden. Partus Zo om obstetrische reden nodig preinductie vanaf 38 weken, amniocentese voor longrijpheid indien < 38 weken (zie f) Cave schouderdystocie Glucoseschema individueel met diabetoloog opstellen. 50% risico op diabetes in latere leven indien zwangerschapsdiabetes : nacontrole! Na partus Zwangerschapsdiabetes verdwijnt, dus : indien enkel dieet tijdens de zwangerschap : stop dieet Urinecontroles 2 x/dag gedurende 48 uur (glucosurie & acetonurie) Indien insuline: ofwel individueel beleid van endocrinoloog, ofwel Actrapidschema volgen bepalen Postpartumcontrole OGTT na 6 weken of 6 weken na stop lactatie REDEN : gezien zwangerschapsdiabetes een uiting van verminderde pancreasreserve is, bestaat een verhoogd risico op latere diabetes type 1 en vooal type 2 Aan te bevelen is dat deze mensen zich verder jaarlijks laten controleren voor glycemie. 378

379 Diabetes type1 De White classificatie kan in elk tekstboek worden gevonden maar heeft weinig praktische gevolgen. Algemeen : 4 tot 5 mg foliumzuurpreventie periconceptioneel Een diabetica wordt best zwanger als de diabetes optimaal geregeld is. Dwz. Hb Alc tussen 6 en 7 gedurende 3 maanden. Dan : 1. goede start 2. eerste maand : vorming van de organen. Aangeboren orgaanafwijkingen voorkomen. 3. Volgende 6 maanden : macrosoom kind voorkomen. Consultaties in overleg met endocrinoloog in verband met gewichtscurve, microalbuminurie, oogfundus Prenataal controleschema Via endocrino: - gewichtstoename moeder volgen - elke trimester oogfundus: risico op progressie diabetische retinopathie verdubbelt tijdens zwangerschap - maandelijkse 24 uurscollectie ivm microalbiminurie weken: NT, PAPPA, HCG weken eventueel AFP, Triple test zo PAPPA en vrij HCG niet bepaald werden: cave AFP LAGER bij diabetes - 18 weken: Doppler A uterina, structuur echo: caudale regressie, CNS, hart - 22 weken: Doppler A uterina - vanaf 28 weken om de 2 weken: echo groei en gewichtsschatting (cave ventrikelseptumhypertrofie), Doppler A umbilicalis, BFP - vanaf 32 weken 1 per week tot 1 x per 2 weken (computer)ctg; vanaf 28 weken indien suboptimale diabetescontrole op te drijven tot 2 x per week - alternatieve methoden om macrosomie te voorspellen (foetale kaak, subcutaan abdominaal vet etc) zijn onvoldoende gevalideerd. NB: - Doppler A umbilicalis is bij diabetes minder betrouwbaar dan CTG - Electieve inductie weken, gezien plotse foetale dood ( vooral na 36 weken) ook bij goed geregelde diabetes, indien niet gewenst door patiënte om de 2 dagen biofysisch profiel en CTG. Het is echter niet mogelijk een betrouwbare voorspelling te doen van de intrauterine vruchtdood aan de hand van BFP, CTG en echo. -sectio indien echografisch gescaht gewicht > 4000 g gezien risico schouderdystocie - +/- 25 % van de diabetische zwangeren ontwikkelt preëclampsie - streefdoel glyecmie tijdens zwangerschap (mg/l): 379

380 380 - nuchter ( na vasten) preprandiaal - <100-1 uur postprandiaal - <140-2 uur postprandiaal - < bedtijd - < am Preterme opname Anamnese Endocrinoloog verwittigen: standaardschema verder zetten Beleid : dieet cfr diëtiste urinekontrole 2 x/dag glycemiekontrole 4 x/dag8,12,17,22 uur preprandiaal, patiënte zelf volgt Eyetone zoals thuis insulinetoediening : schema vlg endocrinoloog CAVE : Celestonetoediening: forse stijging glycemie Inductie Indien < 38 weken : eerst amniocentese voor longrijpheid! (bij diabetes is fosfatidylglycerol beter dan P/S ratio, tgv suppressie fosphatidylproductie bij hypoinsulinaemie van de foetus, lamellar bodies zijn bij diabetes bruikbaar, zie f) Tot uur : schema van de vorige dagen / langwerkende insuline Inductie = start arbeid Glycemiecontrole elk uur, schema zie bijlage INSULINE TIJDENS PARTUS 380

381 381 Het praktisch uitvoeren van dit insulineschema Neem een infuuszak, bijvoorbeeld een glucose 10 % en 1 infuusleiding en 3 driewegkranen. Verlengleiding tot aan het infuus wordt gestoken. 381

382 382 De eerste driewegkraan dient het dichtst tegen de patiënte geplaatst te worden en heb je nodig als je insuline in shot moet geven Op de tweede driewegkraan schakel je de leiding van de insulinepomp aan Aan de derde driewegkraan komt het andere infuus zoals Syntocinon of waakinfuus voor de epidurale. Opmerking Om te vermijden dat bij een OGTT meerdere malen moet geprikt worden, wordt een heparineslot geplaatst. Alternatief kan een infuuskatheter worden gebruikt waarbij een mandrin (= obturator, verkrijgbaar op dienst A2) wordt gebruikt om de katheter af te sluiten. Deze mandrin wordt dan verwijderd wanneer de vacutainer voor bloedafname erop wordt geplaatst. PS: Borstvoeding geeft ongeveer 50 % minder kans op het later ontwikkelen van diabetes dan flesvoeding vooral voor type 2 diabetes. Gezien het risico voor een kind van een diabetische moeder gestegen is zeker BV betrachten. Het risico voor diabetes bij het kind bedraagt 1-3 % bij maternele diabetes type 1 en 6-9 % (!) bij paternele diabetes type 1 en % indien beide ouders diabetisch zijn. Indien moeder type 2 risico bij kind tot 20% om later diabetes te krijgen. 382

383 Schildklieraandoeningen ( met dank aan Prof Christophe De Block, endocrinoloog) Trimester specifieke TSH waarden: Eerste trimester : miu/l Tweede trimester: miu/l Derde trimester miu/l (Stagnaro Green, 2011) Screenen naar schildklierrstoornissen in de zwangerschap: KCE richtlijn en ACOG adviseren niet om dit te doen gezien ontbreken van enig bewezen voordeel in RCT. Wel bij risicofactoren: -type 1 diabetes -Voorgeschiedenis schildklierlijden -Symptomen die suggestief zijn -leeftijd > 30 jaar (?) -voorgeschiedenis bestrali,g has en nek -familiale belasting -BMI > = 40 kg/m² -gekende TPO positiviteit -gebruik bvvan amiodarone, ithium, recnet jodiumhoudned radiologisch contrastmiddel Hypothyreoidie Prevalentie: -overt 0.5-3% ( TSH >2.5 miu/l, en laag FT4 of TSH > 10 mu/l ) -subklinische hypothyreoidie: % ( TSH > 2.5 en < 10 miu/l met normaal FT4) -geisoleerde hypothyroxinemie : 2 % ( TSH normlaa, F P5-P10) -TPO positief 5-15 %, het risico als TPO positief om tijdens de zwangerschap hypothyroide te worden beedraagt 20 % Etiologie: -iodiumtekort -Hashimoto thyroiditis -na radioactief jodium -na thyroidectomie -Centrale hypothyroidie 383

384 384 - zelden: tgv antithyroidea, amiodarone, lithium Symptomen verschillen niet et die buiten de zwangerschap maar soms moelijk te onderscheiden van normale zwangerschapsklachten zoals vermoeidhied, constipatie, oedeem Diagnose: hoge TSH en lage FT4 en FT3, bepaal ook TPO antilichamen, geen scintigrafie tijdens de zwangerschap Complicaties: -mogelijk meer risico ( ttz sommige studies vinden associatie andere niet, daarmee is de causlitiet nog niet bewezen) miskraam, PTL, IUGR, Pen ogelijk meer solutio, co,ngenitale foetale goiter, verstoorde neurlogische ontwikkeling fetus.. Vroege diagnose is belangrijk want kinderen van moeders met een verlaagd T4 in de 12 e zwangerschapsweek scoren lager op een psychomotorische ontwikkelingsschaal op de leeftijd van 10 maanden. Schildklierfuncties van de zwangere met gekende hypothyreoïdie moeten frequenter worden onderzocht (TSH en T4) behoefte T4 T3 kan stijgen vanaf eerste trimester met ongeveer 25 %: overleg met behandelend internist. Therapie: Geisoleerde hypothyroxinemie en subklinishce hypothyreoidie zonder TPO antilichamen moeten niet behandeld worden.overte hypothyreoidie moet behandeld worden. Substitutie met thyreomimetica. Controle navelstrengbloed niet zinvol postpartum Geen Ferro-SO4 samen met Thyroxine: binding en daling efficaciteit. Doel therapie: TSH < 2.5 miu/l krijgen Indien reeds op substitutie van zodra zwanger dosis verhogen met %, dit komt neer op 2.0 tot 2.4 microgram/kg lichaamsgewicht van de wangerepraktisch kan dat ook door bvb 2 extra tabletten per week in te voeren TSH spiegels meten elke 6 tot 8 weken tot week 20 ( indien dosisaanpassing nodg was controle na 4 weken), nog eenmalig conttrole tiussen 26 en 32 weken bvb combineren met suikerproef De novo onttdekt tijdens de zwangerschap start met microgram/dag Postpartum kan de dosis terug afgebouwd worden over 4 weken Hyperthyreoidie : Prevalentie: % Etiologie - meestal Morbus Graves ( 85 % van alle gevallen) -toxische multinodulair goiter -toxisch adenoma -thyroiditis 384

385 385 -mola - transiente thyrotoxicosis tgv HCG -overmatige inname van theroidhormoon Diagnose: Klinsiche symptomen ook heirssoms moelijk van normale zwangerschapswijzigingen te onderscheiden: schildklier zwelt ook nromaal enigszins op, tachycardie kan ook normaal vorokomen. Labo: -laag TSH en verhoogd FT4 en FT3, tevens TSH receptor antilichamen bepalen en TPO antistoffen, geen scinitgrafie Beleid: Er is een associatie met PE, PTL, solutio, IUGR, foehyperthyreodie, centrale congenitale hypothyreoidie, foetalee goiter door overbahdeling met thryeostatica, IUVD Subklinischee hyperthyreeodie moet tijdens de zwangerrshcap niet beehandeld worden, de hyperhyreodie vastgesteld bij hyperemesis verbetert bij herstellen van de hyperemesis en dient niet op zich behandeld te worden. Neoantale Graves zie verder. Zie schema Zwangerschap en onderdrukt TSH TSH < 0.1 TSH Follow-up binnen 5 w FT4, FT3, T4, T3 Thyroid antilichamen Onderzoek Onderdrukt Genormaliseerd Zeer hoge TFT s: TSH ondetecteerbaar Zeer hoog vrij/totaal T3/T4 Hyperthyroidie symptomen Afwezigheid hyperemesis TSH-R al Orbitopathie Goiter, nodule/tmng Pretibiaal myxoedeem Niet behandelen met TPU Hyperemesis Gravidarum Abnormale TFT s na 20 e w Behandel hyperthyroidie met TPU - Thyreostatica methimazol (MMI) en propylthiouracil (PTU) - passeren de placenta en kunnen hypothyreoidie en struma bij foetus induceren. Daarom geen volldige onderdrukking biokj d emoeder nasterven in combinatie met FT4 subsitutie, FT4 passeert placenta slechter dan de thyreostatica en je zou dus ernstige foetale hypothyreodie induceren. Dus : na 28 weken echoscopische controle schildklier foetus en controle basale hartfrequentie. 385

386 386 -PTU geven in eerste trimester, starten aan 50 mg 3 keer per dag, veelal volstaat 50 tot 150 mg tid, volg FT4, FT3, TSH om de 4 weken; doel is hoognamle spiegels van FT4 en FT3 te bereiekn, geen volledige onderdrukking. PTU geindiuceerde hepatitis is meerder keren ebschreveen, met ernstig leverfalen, reden om na eerste triemster naar MMI over te schakelen -in tweede en derde trimester overschakelen naar methimazole ; veelal mg/dag.foetale aplasia cutis werd in het verleden beschreven maar de relatie is in meer recent reeksen niet bevestigd, omwille van beschreven assicaities met foeatle afwijkingen ( choanale attresie, oesofagustersie; taracheoeoesofageale fisetl athelie) na gebruik in eerste trimester eerst PTU daarna naar MMI overschakelen. Klachten van levrlijden, icterus, etc onder PTU: onmisddellijk stoppen met PTU! - zo nodig associatie betablokkers : propanolol 10-40mg/dag of atenolol mg/dag bij stterke tachycardie, cave foetale IUGR, hypoglycemie Heelkunde zeer iuitzonderlijk indien mediacmenteus niet te controleren, nooit radioactief joidum tijdens zwangerschap Thyreostatica kunnen tijdens borstvoeding verdergezet worden, schildklierfunctie neonaat bewaken. Dus overleg met kinderarts. Adviseer de medicatie net na d ebborstvpedonge te geven, dan minimale concenttarie tegen de vogende voeding ( aheowel dat antuurlijk van het interval afhangt) Thyreoid stimulerende immunoglobulines (TSI). Deze kunnen de foetale schildklier stimuleren. Bij Graves in de 1 e en 2 de trimestertsi opnieuw doseren, indien 5 x normaal behandel moeder met PTU ( dat d eplacenta passeert en zo de ftus beschermt) zlfs als d emeoder euthyroide is, eventeel aan moeder T4 geven, T4 passeert de placenta slechts zeer beperkt). Bij zwangeren die thyreostatica gebruiken wordt de foetus meebehandeld in die situatie en zal een thyreotoxische crisis pas na de geboorte (tot 10 dagen) ontstaan. Dus : navelstreng bloed op TSH, T4 en follow up door kiinderarts.. De foetale TSH receptor is vanaf weken functioneel en eventueel foetale hyperthyreoidie kan bijgevolg pas in de tweede zwangerschapshelft optreden. Er kunnen ook thyroidblokkerende antilichamen circuleren die relatief toenemen tijdens de zwangerschap: de neonaat kan bijgevolg ook HYPOthyroide zijn. Bij elke nieuw ontstane hyperthyreoidie tijdens de zwangerschap moet aan trofoblastziekte gedacht worden: doseer HCG. Euthyreoidie na hyperthyreoidie : Bij een behandelde hyperthyreoidie dmv subtotale strumectomie of jodium 131 kan er nog steeds circulerend TSI zijn. In die gevallen kan reeds intrauterien een foetale hyperthyreoidie ontstaan. De meeste eenvoudige diagnostiek hiervoor is registratie foetale basale hartfrequentie vanaf circa weken. Bij tekenen van foetale hyperthyreoidie (= tachycardie) behandeling d.m.v. thyreostatica via de moeder. Postpartumthyroiditis = silent thyroiditis Ongeveer 1/20 zwangeren heeft postpartum enige vorm van schildklierstoornis 386

387 387 Initieel 2-3 maanden na bevalling (dus na de klasieke postpartumcontrole) een thyrotoxische fase: vermoeid, gewichtsverlies, palpitaties, duizelig, wordt vaak als "normaal" aanzien Gevolgd door hypothreoide fase 4-8 maanden postpartum: moeheid en gewichtstoename, soms een goiter of depressie Ongeveer 80 % is na 3-5 maanden terug euthyroid, de rest ontwikkelt blijvende hypothyreoidie % herhaling in volgende zwangerschap Diagnose: TSH T4 en antimicrosomiale antilichamen Therapie: meestal niet nodig, soms betablokkers (propranolol, inderal) bij thyrotoxicosis, zelden levothyroxine ( Elthyrone, Euthyrox ), dit na 1 jaar afbouwen om het herstel te evalueren. 387

388 Hypofyse aandoeningen HYPERPROLACTINEMIE Etiologie hyperprolactinemie tijdens de zwangerschap : -normale zwangerschap!!!! - hypofyseadenoom - hypothalamisch of hypofysesteelletsel ( dopamineremming valt weg) - empty sella syndroom - hypothyreoidie (TSH stimuleert lactotrofe cellen) - chronisch nierfalen Algemeen - microadenomen geven zelden problemen in de zwangerschap : behandeling met dopaminereceptor-agonisten (Parlodel, Dostinex ) staken zodra zwangerschapstest positief is - bij macroadenomen meestal behandeling met dopamine receptoragonisten voortzetten : geen teratogene invloed aangetoond In zwangerschap : - micro-adenomen : gezichtsveld onderzoek bij weken en op indicatie : hoofdpijn, visusstoornissen, ontstaan van diabetes insipidus - macroadenomen (> 10 mm): beleid in overleg endocrinoloog seriële prolactinebepalingen tijdens de zwangerschap zijn zinloos Postpartum : -:geen bezwaar tegen borstvoeding, eventuele medicatie pas weer starten na staken borstvoeding - orale anticonceptie : geen bezwaar 388

389 Neurologische aandoeningen 19.1 Epilepsie Preconceptioneel : 4 mg foliumzuur wordt vaak geadviseerd alhoewel er geen evidence is dat meer dan 0.4m g zinvol is (harden, 2009) Als medicatie : bij voorkeur monotherapie, valproaat gaat gepaard met hoogste risico voor congenitale malformaties en met mogelijk meer ontwikkelingsstoornissen en lager IQ ( Bromley, 3014; Vajda 2014) doch geen enkel medicijn is volkomen veilig en steeds gedlt dat een epileptisch insult met meer rssisico( hypoxie) gepaard gaat dan de medicatie. Een periode van 9 maanden aanvalsvrij preconceptioneel verhoogt de kans om tijdens zwangerschap ook aanvalsvrij te blijven. Tijdens zwangerschap - foliumzuur tot aan partus - uitgebreide echo : neuraalbuisdefect / Hart / gespleten lip (bij Lamictal ). - in overleg met neuroloog : regelmatig (om de 3-4 weken) bepalen anti E+ serumspiegels (dalen!)met name voor lamotrigine, carbamazepine, phenytoine, eventueel voor levetiracetam en oxcarbazepine ( Harden, 2009) - er zijn geen studies die enig voor of nadeel van vitamine K bij zwangeren met epeilepsie hebben aangetoond, er zijn geen argumenten dat ( zoals in het verleeden soms werd gesteld) kinderen van zwangeren met epipelspie of onder antiepileptica meer cerebrale bleodingen zouden krijgeen (Harden 2009) Tijdens arbeid - geen interventies tenzij op obstetrische indicatie Postpartum * controle serumspiegel anti-epileptica in overleg met neuroloog * primidone en levetiracetam gaan over naar borstmelk in klinisch significnate hoeveelhden, valproaat, phenobarbital, phenytoine en carbamazepine worden niet in klinisch relevante hoeveelheden overgedragen in moedermelk ( Harden, 2009), borstvoeding individueel te overleggen met elke vrouw 19.2 Paraplegie Zwangere met paraplegie spinaal letsel; Hierover zijn nauwelijks studies buiten case series bekend (Baker, 1996) Complicaties: Blaasinfecties : regelmatige controle, behandelen in overleg met uroloog want vaak 389

390 390 resistent. Autonome dysreflexie: Best sectio onder epidurale!! Een vaginale bevalling is mogelijk maar gebeurt bij voorkeur ook onder epidurale (of spinale) anesthesie, ook bij gevoelloosheid : een hyperautonome crisis kan dodelijk zijn, dit is het massief vrijkomen van catecholamines door de bij paraplegie meestal intacte spinale reflexbanen. De afferentestimuli van een hol orgaan zoals de uterus en de huid onder het niveau van het letsel activeren de sympaticus. Gevolg is: hypertensie, hoofdpijn, tachy- of bradycardie en uteroplacentaire vasoconstrictie met foetale nood. Spierrelaxatie is niet tegenaangewezen indien het bij de moeder nodig is om spasticiteit tegen te gaan. Decubitus: positie frequent aanpassen, goede huidverzorging. Longfunctie: kan in het gedrang komen bij hoge letsels. 390

391 Immuunziekten 20.1 Lupus Autoimmuunziekten waaronder SLE gaan gepaard met hogere maternele en perinatale morbiditeit en mortaliteit door (Danza, 2011) - orgaanschade door ziekte zelf : nier! - hypertensie - circulerende antistoffen Preconceptioneel: Bij een zwangere met lupus is zwangerschap niet aan te raden in de volgende omstandigheden: (Lateef, 2013) Contra-Indicatie zwangerschap: Ernstige pulmonaire hypertensie: systolische pulm art druk boven 50 mmhg Ernstige restrictieve longziekte: FVC < 1 L Gevorderde nierinsufficiëntie: creatinine boven 2.8 mg/dl Gevorderd hartfalen Voorgaande ernstige pre-eclampsie of HELLP ondanks therapie Zwangerschap uitstellen in geval van: Ernstige opstoot in de laatste 6 maanden Actieve lupus nefritis Beroerte in de afgelopen 6 maanden Risico: -miskraam- -iugr zwangerschapsdiabetes -hypertensieve verwikkelingen -nierfalen -trombofile/antifosfolipidensyndroom -IUVD 391

392 392 Het is van het grootste belang dat een vrouw met een dergelijke ziekte zwanger wordt in een rustige fase van de ziekte. Zwangerschappen moeten dan ook in nauw overleg met behandelend internist gepland worden. Ruw advies ivm prognose: 15% miskraam 25% opsoot tijdens zwangerschap 25% IUGR 70-77% levend geboren kinderen 25% prematuriteit 20% preeclampsie Belangrijke antistoffen zijn antinucleaire antistoffen (ANA), Lupus Anticoagulans (LAC), anticardiolipine antistoffen (ACA) en het Sjögren Sicca antilichaam (Anti SS-A = anti Ro of anit SS B = antila) Beleid Een schema zoals voorgesteld ( Lateef, 2013) Voorgesteld schema. Lateef, 2013 Klinisch nazicht Onderzoeken Specifieke monitoring Rheumatologie: elke 4-6 weken. Vaker indien actieve ziekte of opstoot Obstetrie: Maandelijks tot 20 e week, 2 wekelijks to 28 e week, Daarna wekelijks Elk bezoek: bloedname, serum urinezuur, ureum, creatinine, electrolieten, leverfunctie, urine analyse, proteine-creatinine ratio, complement, DsDNA-antilichamen Echo: vroege zwangerschap voor AD, tussen 16-20w voor afwijkingen, hierna om de 4w voor groeimonitoring Foetale surveillance test: wekelijks vanaf 26 e week Positieve anti-ro-al: foetale echocardiografie wekelijks vanaf e week, daarna om de week Pre-ecplampsie: uteriene arterie doppler vanaf 20 e week, daarna elke 4 weken. Foetale umbilicale arterie studie. Doppler snelheidsmeting wekelijks vanaf 26 e week IUGR: toename groeimonitoring dmv echo en FST Bij herhaling en zeker de eerste raadpleging cyto, creat,24 uur collectie urine voor proteine en creatinine, urine microscopisch voor RBC casts ACA en/of LAC, ANA antistoffen, anto Ro en anti-la titer - 80 mg acetylsalicylzuur per dag vanaf circa 12 weken, geen andere NSAIDS na 24 weken, een eenmalige toedieing kan tot 34 weken, trachten klachten met paracetamol te controleren. - Bij zwangeren met anti-ss-a (= anti Ro) of anti-ss-b (= anti La) antistoffen controle foetale hartactie i.v.m kans op destructie geleidingssysteem van het hart en daardoor hartblok, ook in deze gevallen slechts 1 tot 2 %, advies is dan wekelijkse (!) M-Mode 392

393 393 vanaf 16 weken. Indien tijdens vorige zwangerschap hartblok is herhalingsrisico 17%! Dit blok kan ook in neonatale periode ontstaan : controle kinderarts eerste 3-4 maanden. In tegenstelling tot neonatale cutane lupus is in utero congenitaal hartblok permanent en soms fataal, % mortaliteit (Brucato, 2011). Bij antissa of antissb is risico op neonatale lupus rash 10-20%. Indien met M-mode en doppler foetal atrioventriculair blok wordt aangetroffen: eerste en tweede graad blok ( zie 29.7) kan met materneel toedienen van dexa of bethamethasone misschien verbeterd worden ( geen bewezen effect!). Bij derde graad is dit volkomen ineffectief. Dosis 2 tot 4 mg/dag. Profylactische heeft dit geen zin, IVIG werkt niet in deze indicatie. - Prednison en andere corticosteroiden, azathioprine (Imuran ), hydroxychloroquine (Plaquenil ) kunnen tijdens de zwangerschap worden verdergezet. Mycofenolaat (Mifortic, risico microtie en gespleten lip)) en methotrexaat dienen te worden gestopt, voor antihypertensiva zie vanaf 20 weken: maandelijkse echo (groei!) - van +/- 30 weken wekelijks CTG +/- BFP +/- Doppler A umbilicalis - Bij twijfel Celestone kuur, en bij minder dan 32 weken ook magnesiumkuur - Probleem: onderscheid tussen preëclampsie en lupusopstoot: - beide hebben proteinurie en stijging serumuraat - tot een verdubbeling van de pre-zwangerschap proteinurie is te verwachten, meer kan wijzen op hetzij een verergering van de lupus nefritis, hetzij een preeclampsie, - hypertensie en thrombocytopenie komen ook bij beiden voor. - Bij lupus zijn levertesten meestal normaal, de C3 en C4 spiegels zijn gedaald bij lupus, bij pre-eclampsie zijn ze normaal, - er zijn rode bloedcel casts in de urine bij lupus. - Zie voor het antifosfolipidesyndroom beleid bij IUGR cfr 5.1. medicatie bij borstvoeding individueel te evalueren, zie voor medicatie ook: inflammatoire darmziekten : Rheumatoide arthritis Mogelijk heeft RA ongunstige invloed op de fertiliteit, niet enkel fyssiologisch, ook door verminderde sseksuele activiteit tgv pijn en door een remmende effect op de ovulatie van de gebruikte NSAID (Provost, 2014). Periconceptioneel lijkt het dus zinvol geen NSAID te gebruiken, ook na 30 weken geen NSAID cfr risico sluiten ductus arteriosus (Bermas, 2014). Het gebruik van nietgefluoreerde corticosteroiden wordt bij asthma vermeld (19.1). Zwangerschap wordt best gepland in een rustige epriode van de ziekte. De meeste vrouwen ervaren een merkelijke verbetering in de ziekte activiteit tijdens de zwangerschap ( Krause, 2014), postpartum is een flare zeer frekwent ( Sammaritano, 2014) De medicatie, met name de disease modifying antirheumatuc drugs en biologicals worden deels ook besproken bij Lupus ( 17.2) en bij inflammatoire darmziekten ( 22.3). Teratogenese lijkt geen probleem, wel bestaat risico op een onderdukking van het immuunsysteem na transplacentaire passage, dit gedurende de eerste levensweken/ maanden ( Williams, 2014). Hydroxychloroquine 393

394 394 lijkt geen probleem. Methotrexaat en leflunomide zijn moeten vermeden worden, een accidentele zwangerschap onder methotrexaat kan een indicztie voro TOP zijn: rrisico voor CZS skelet en hartafwijkinegn; met leflunomide is dit wel bij dieren maar tot nu toe niet bij d emens beschreven ( Krause, 2014), immunosuppreissiva azathiorpine, 6-mercaptopurine en cyclosporine A zijn compatibel met zwangerschap. Tijdens de borstvoeding kunnen NSAID, bij voorkeur kortwerkende, prednisone kan eveneens (advies is het kort voor de borstveodding te geven), evenals hydroxychloroquine en sulfasalazine. Cyclosporine wordt meestal toegestaan alhoewel casuistisch therapuetische speigels bij kinderen worden beschreven. Azathiorpine en de meeste TNF alfa inhibitoren passeren nauwelijks naar de borstvoeding Methotrexaat en felunomide zijn ook bij borstvoeding tegenaangewezen ( karuse, 2014)(Sammaritano, 2014). 394

395 Cardiovasculaire ziekten 21.1 Preventie endocarditis geen indicatie voor preventieve antibiotica bij verloskundige ingrepen tenzij manifeste infectie waar op zich antibiotica nodig zijn bvb chorioamnionitis ( AHA, 2007) 21.2 Longoedeem Dyspnoe, vochtige reutels Steeds aan denken bij: meerling, Celestone, betamimetica, ernstige pre-eclampsie Na longauscultatie niet aarzelen om therapie te starten, aanvullend onderzoek niet afwachten: RX thorax, ECG, arteriële bloedgassen Therapie LMNOP (12.8) : zie preeclampsie : 40 mg Lasix (2ampullen IV), te herhalen na 20 minuten; 10 mg Morfine subcutaan ( eventueel 2-3 mg IV),Natrium en vocht beperken, O2 zuurstofmasker 2-10 L/min, Positie, rechtzitten, blaassonde, zo mogelijk oorzaak wegnemen Differentiaal diagnose: longembool, vruchtwaterembool, hyperventilatie 21.3 Mechanische kunstklep Tijdens zwangerschap 10 keer meer risico op thrombose van kunstklep, risico bij mitraal > dan aortaal. Profylactisch LMWH dierect door therapeutisch LMWH vervangen, doch heparines beschermen minder dan coumarines veelal geen coumarines wegens teratogeen risico 24 uur postpartum terug op coumarinederivaat 21.4 Peripartum cardiomyopathie Peripartum cardiomyopathie is een idiopathische vorm van hartfalen die ongeveer 1/300 tot 1/ zwangeren aantast. De aandoening kan fataal verlopen. Definitie New Onset systolische dysfunctie die optreedt in de afwezigheid van andere aanvaardbare verklaringen tussen de laatste maand van de zwangerschap tot 5 maanden postpartum. Risicofactoren 395

396 396 Meerlingzwangerschap, preëclampsie, oudere multiparen, centraal-afrikanen Mortaliteit 3 tot 9% Pathofysiologie Uitzetting van de 4 kamers met normale coronairen en normale kleppen, myocardhypertrofie en fibrose en mononucleaire infiltraten. Klinische symptomen zijn zeer aspecifiek en zijn die van elk congestief hartfalen: kortademigheid, paroxysmale nachtelijke dyspnoe, orthopnoe, vermoeidheid en oedemen. Behandeling De klassieke behandeling is bedrust, beperking van zoutinname, aggressieve diurese, bètablokkers en after load reductie met een calciumkanaalblokkers en/of hydralazine tijdens de zwangerschap en een ace-inhibitor postpartum. Wanneer de moeder nog zwanger is, dient men best corticosteroiden toe voor foetale rijping en beëindigt men de zwangerschap van zodra er ook maar enige deterioratie in de maternele toestand. Overweeg steeds het geven van Clexane 40 mg en zeker wanneer de cardiale ejectiefractie lager is dan 35%. Er is weinig bekend over de uitkomst in een volgende zwangerschap maar het risico blijkt als hoog te kunnen worden beschouwd. Het recidief risico naar een volgende zwangerschap is niet echt bekend. Bij een kleine studie (Elkayan 2001) bleken bij 16 vrouwen die een tweede zwangerschap ondergingen, 25% een abortus te ondergaan, 44% ontwikkelde hartfalen en 19% overlijdt. Mogelijk is prolactine betrokken in de pathofysiologie. Het toevoegen van bromocryptine aan standaard hartfaaltherapie verbetert bij patiënten met postpartum cardiomyopathie de linkerventriculaire ejectiefractie (Sliva 2010). 396

397 Longziekten 22.1 Asthma Meest frequente chronsiche ziekte tijdens de zwangerschap. Invloed op de zwangerschap (Murphy 2014): Verhoogd voorkomen van preeclampsie, preterme partus, IUGR, iets meer perinatale sterfte tgv hoger neonatale en niet intrauterine sterfte Een actieve benadering met het vermijden van exacerbaties vermindert met naea het risico voor IUGR. De voordelen van alle types medicatie overstijgen ruim de theoretische risicos ( voor details zie Murphy, 2014). Het grootste gevaar voor een zwangere met asthma is dat ze op eigen houtje of door een niet goed ingelichte arts haar medicatie vermindert of stopt en hier door een opstoot krijgt wat de zwangerchapsuitkomst nefast beinvloed. Onderbehandeling is frequent. Beta agonisten zowel langwerkend als kortwerkend worden als veilig aanzien. Het gebruik van corticoiden is niet gecontraindiceerd en dient in de voor astma gebruikelijke dosis te worden aangewend. Het in oude studies vermelde risico voor gespleten lip is later niet bevestigd.meer bepaald wordt een klein doch statistisch significant gestegen risico voor gespleteen lip/verhemelte geizen bij zwangeren met asthma, onafhankelijk van gebruik van stroiden. Prednisone en prednisolone worden ter hoogte van de placenta afgebroken en beschermen NIET tegen RDS, zo aangewezen dient dus een bijkomende Celestone kuur gegeven te worden. Voor de leukotrieen receptor agonsiten bestaan minder gegegens, zo ze nodig zijn om aanvallen te vermijden mogen ze gebruikt worden. Ook het intraveneus gebruik van Teofyline is toegestaan in de voor astma gebruikelijke dosissen. Intranasaal beclomethasone, niet-sederende antihistaminica zoals terfenadine mogen gebruikt worden. De hypoxie houdt meer risico in dan goed gebruikte medicatie. Bij astma nooit PGF2 of carbiprost ( kan zeer ernstige bronchospasme uitlokken, cave status asthmaticus), wel PGE vaginaal of extra-amniotisch. (PGE² is een bronchodilator!). Ergometrine (Methergin ) kan bronchospasme veroorzaken en wordt nooit toegediend De moeder met asthma heeft een risico van 1/10 om een kind met atopie te krijgen, indien beide ouders atopisch zijn stijgt dit risico tot 1/3. Mogelijk beschermt borstvoeding hiertegen maar niet alle studies bevestigen dit. 397

398 Mucoviscidose (cystic fibrosis, CF) Samenwerking pneumo-gastro! Fertiliteit van de vrouw : dit is niet echt gekend. Ongeveer 65 % van de patiënten blijkt zwanger te worden. Mannen met CF zijn vaak infertiel door obstructieve azoöspermie met een normale spermatogenese, doch niet leke CF transmembrane conductance regulator mutatie veroorzaakt dit. Zwangerschap wordt mogelijk door MESA, TESE of donorsperma (Ahmad, 2013). De fertiliteit bij de vrouw is mogelijk verminderd door wijzingen ter hoogte van de cervicale mucus : taaier en minder doorgankelijk en een gewijzigde bicarbonaatsecretie ter hoogte van de uterus en de eileiders met een gewijzigde sperma capacitatie. Indien één partner muco heeft best dragerschapstest bij andere partner om risico baby met muco in te schatten. Zwangerschap wordt goed verdragen indien( Chetty, 2011) : - goede nutritionele status met een ongeveer ideale body mass index - normaal longvolume met minimale luchtwegobstructie (verhoogde mortaliteit als FEV1< 60%) - afwezigheid van insuline-dependente diabetes -- Pulmonale hypertensie en Cor pulmonale zijn een absolute contraindicatie voor zwangerschap De maternele sterfte, infectieuze complicaties en een periode van mechanische beademing zijn meer frequent bij zwangere CF patiënten doch elke van deze verwikkelinge blijft op zcih zeldzaam ( Patel, 2014). Zwangerschap en moederschap blijken de ziekteprogressie niet te versnellen met name geen snellere afname van FEV1 ( Schechter 2013) Preconceptioneel : Zoals reeds vermeld best in ideale omstandigheden zoals hierboven beschreven. Na longtransplantatie adviseert men twee jaar te wachten met een zwangerschap. Raak het fragiele thema aan : dat mogelijk de volwassen ouder zou kunnen sterven alvorens het kind volwassen is : 8-10 % van de moeders overlijdt binnen de twee jaar na de bevalling. Zoals bij iedereen ; 0,4 mg foliumzuur, repeat pertussisvaccin Raad pneumococcen en influenzavaccin aan, ook tijdens zwangerschap Voor zover bekend blijkt de zwangerschap geen ongunstige invloed te hebben op het verloop van de mucoviscidose, met name FEV1 en FVC verschillen niet significant voor en 2 jaar na partus ( Burden et al 2012) Zeker preconceptioneel basale longfuctie bepalen; geforceerde viatele capaciteit, FEV1, longvolume Zwangerschap is tegenaangewezen bij : a. cor pulmonale b. refractaire hypoxemie 398

399 399 c. progressieve hypercapnie d. portale hypertensie e. pulmonale hypertensie f. vitale capaciteit < 50% Genetische counselling: 1. als moeder CF: kind zeker drager! 2. Partner negatief voor mutaties CF: geen 100% zekerheid dat kind géén CF heeft(ongekende mutaties!) 3. Prenatale diagnostiek versus preimplantatie genetsiche diagnose besprekeen Psychosociale counselling: 1. Familiale omkadering? Financieel? Werkomstandigheden(sociaal verpleegkundige) 2. Vertrouwensrelatie! Bereidheid van patient om erover te spreken en van arts om te argumenteren en begeleiden, ook als tegen medisch advies Optimaliseren gezondheidstoestand voor de zwangerschap: Medicatie: individueel te evaluerenoptimalisatie longfunctie: zo nodig ter voorbereiding IV kuur;om een zwangerschap aan te kunnen moet toch FEV1 60% zijn. Optimalisatie kinesitherapie Optimalisatie voedingstoestand 1.pré-conceptie BMI? 2.Dieetadviezen 3. vitamines: extra foliumzuur, Vit A: zowel te veel als te weinig mogelijks schadelijk voor de foetus 4. eventueel nachtelijke sondevoeding. (NB:kritisch gewicht nodig voor menstruatie) Optimalisatie diabetes: bij ongeplande zwangerschap: Alle vorige stappen te overlopen Soms advies beëindigen zwangerschap nodig: ongewenste zwangerschap absolute contra-indicaties: pulmonale hypertensie en cor pulmonale. relatieve contra-indicaties: laag FEV1 (eerder snelheid van achteruitgang van longfunctie), O2-nood, B. cepacia., diabetes, ernstig leverlijden Follow up zwangerschap Maandelijkse consultatie CFteam (LF, gewicht) obstetrische controle, zelfde schema volgen als bij diabetes 399

400 400 Geen verhoogd miskraamrisico; Geen verhoogd risico voor congenitale malformaties. IUGR vooral bij chronische hypoxie (O2 saturatie < 90 %) en/of cyanose. Hoger risico voor vroeggeboorte (ongeveer 24%) en perinatale sterfte 5 ongeveer 8%) deze risicos zijn hoger bij geringe maternele gewichtstoename ( minder dan 4.5 kg) en bij georceerde viatle capaciteit < 50 % van verwacht. Driemaandelijks longfuctie bepalen - elke luchtweginfectie dienst snel behandeld te worden ; penicilline, cefalosporines en fluoroquinolones kunnen evenals alle bronchodilatoren. - dieet, desnoods hyperalimentatie. Pancreasenzymensupplement is geen probleem voor de zwangerschap, minder dan 4,5 kg gewichtstoename is bij mucoviscidose risico op prematuriteit! - Glycemie bij eerste kontrole, OGTT op 24 weken tenzij reeds gekende diabetes. - CVS of amnio aanbieden: indien opzoeken CF status van kind gewenst is, afhankelijk van status van partner. Indien carrierstatus van vader onbekend: risico 2-2.5%, als vader heterozygoot: 50% In totaal bevalt tot 46 % van deze moeders preterm, veelal ten gevolge van gezondheidsproblemen bij de zwangere vrouw. meer uitgesproken bij CF: neusverstopping, reflux, urineverlies Nutritionele:gastro-intestinale opvolging: 1. lage BMI voor zwangerschap gaat gepaard met kinderen met laag geboortegewicht kg gewichtstoename is streefdoel, daarvoor veel extra calorieën nodig, door bijvoeding of eventueel door sondevoeding 3. Vitamines! 4. Cave diabetes (cfr OGTT) 5. Cave leverlijden Tijdens de partus : - maternele pulsoxymeter aanleggen - Zo nodig zuurstof toedienen - Continu foetaal CTG-STAN 400

401 401 - Ionogram bij opname ; cave hyponatriëmie; vochtbalans want meer risico op hypovolemie daar meer natriumsecretie - Bij cor pulmonale : sectio! - CLEA is te adviseren ook voor sectio - Zo sectio ; postoperatief goed longtoilet, cave : atelectase Postpartum - Borstvoeding bij CF vrouwen is even zeer aan te raden als bij anderen, bevat NIET meer natrium dit in tegenstelling tot oudere opvattingen, bevat mogelijk minder vetten.). Borstvoeding vraagt 500 extra Kcal aan de moeder en verhoogde opname van eiwitten. Verdubbelde Calciumnood Lange termijn CFbehandeling zal inboeten na komst kind CFouders worden frekwenter ziek, door ziekten kinderen Psychologische gevolgen: slechtere gezondheidstoestand, angst over toekomst kind en eigen toekomst, kind betrekken in behandeling? Kind maakt het onbespreekbare noodgedwongen bespreekbaar. Psychologische begeleiding vaak nodig!men schat dat 20% van de moeders zal overlijden voro het kind 10 jaar is geworden Wat na longtransplantatie: Veel data na niertransplantatie, minder na longtransplantatie Immunosupressie verderzetten behalve mycophenolate en MTORi ( mammalian target of rapamycin inhibitors) ( Vos, 2014). Waarschijnlijk verhoogd risico voor prematuriteit, laag geboortegewicht, postpartum graft verlies, preeclamspie, maar er bestaan gezien de relatiev zeldzaamheid geen vergelijkende studies ( Thakrar, 2014) Vaginale partus nastreven, transplantatie is geen reden voor sectio 401

402 Trauma tijdens de zwangerschap 1. ABC van de reanimatie primeert: Airway and cervical spine controle, Breathing, Circulation and haemorrhage control, Dysfunction of the central nervous system.volg algemeen traumaprotocol, UZA Spoed. Positioneer patiente met steun onder rig zodat lichte linker tilt ontstaat 2. Tetanosprofylaxie moet cfr Boostrix 3. RX, liefst met loodschort, moeten op klinische indicatie 4. Altijd Foetale Rode Bloed Cellen (foetale rode bloed cellen, FRBC) ook bij Rh positief ivm foetomaternele transfusie "Significante" transfusie; = 1000 cellen/miljoen of 15 cc foetaal bloed; Doppler arteria cerebri media ( zie bij Resusantagonisme, 11.1)en eventueel transfusie via cordocentese indien tekens van foetale anemie. Foetale Rode Bloed Cellen in acute fase is meest relevant. Dagelijks volgen is vaak bron van nodeloze onrust: FRBC blijven in circulatie! 5. Lang CTG : 60 min uur observatie te minste, solutio kan tot 48 uur na trauma optreden 7. Echo + Doppler. Cave solutio is een klinische diagnose, echo vaak vals-negatief. PS: 1. Solutio = vaginaal bloedverlies, hypertone contracties (na trauma, meer dan 1 contractie om de 10 minuten = 20% solutio; minder dan 1 contractie om de 10 minuten: zeer zelden solutio!); foetale tachycardie, late deceleraties, pijnlijke uterus en bois. Wordt echografisch zeer vaak niet gezien. 2. Resuscitatie van zwangere: * aortacavale compressie opheffen door of uterus manueel naar links te duwen of wig (kussen) onder rechter zijde van de zwangere te plaatsen. * Tijdens hartmassage dienen de handen hoger dan gebruikelijk op het sternum i v m verplaatsing intraabdominale organen naar craniaal (leveren miltlaceratie!) 3.Brandwonden: indien > 50 % van het lichaamsoppervlak in tweede of derde trimester: onmiddellijk zwangerschap beëindigen, anders 100 % maternele sterfte zonder foetaal voordeel 402

403 403 4.De zwangere wordt pas tachycard en hypovolemisch na massaal bloedverlies in vergelijking met de niet-zwangere 5.Een bekkenfractuur kan door de gedilateerde venen met massieve retroperitoneale bloedingen gepaard gaan 6.bij hartstilstand: om de foetale en maternele overleving te optimaliseren moet binnen de 4 minuten na het arrest met perimortem sectio gestart worden. Na 35 minuten heeft 100 % van de kinderen ernstige neurologische schade. Algemeen schema ( auteur Griet Vermeulen) 403

404

405 Orthopedische problemen 24.1 Bekkeninstabiliteit Diagnose Pijn ter hoogte van symfyse en lage rug bij lopen, zitten, draaien, staan, schuifelende, waggelende houding(eendengang). RX kan postpartum maar is weinig contributief. Vaak wordt de diagnose aangereikt door de patiënte, de grens tussen pathologie en fysiologie is niet duidelijk en wordt best geëvalueerd aan de hand van de last die de zwangere ervaart. Behandeling - erken het probleem en wijs op de goede prognose op langere termijn - tips : vermijden van draaibewegingen, frequente rustpauzes, uit handen geven van huishoudelijk werk. - Hulpmiddelen : steunband en/of bekkengordel (voor te schrijven, dan terugbetaald), in extreme gevallen rolstoel - kiné - vaginale bevalling is perfect mogelijk, epidurale kan extra helpen - kiné en rust postpartum verderzetten - pas 4 tot 6 weken postpartum met versterkende oefeningen starten. 405

406 Gastro intestinale problemen 25.1 Hyperemesis ( RCOG 2016[62]) Definitie:Persisterend en overmatig braken begonnen voor de 22 ste zwangerschapsweek (McCarthy, 2014). Men spreekt slechts van HYPERemesis wanneer thuismaatregelen onvoldoende helpen en hospitalisatie nodig is. De strikte definitie is: een gewichtsverlies van ten minste 5 % van het pre zwangerschapsgewicht.wordt gezien bij 0.3-2% van de zwangeren. Er zijn geen studies die toelaten een optimaal beleid te bepalen of een anti-emeticum boven een ander te verkiezen (Matthews, 2014). Een objectieve beoordeling kan doro de PUQE score: Risicofactoren:een archetype van een multifactoriele aandoening, veelal jongere primipare. Meer als eigen meoder ook hyperemesis had, en wat meer bij een vrouwelijke fetus.meer als in de vorige zwangerschap ook hypermesis optrad.er zijn geen personnlijkheidskenmerken die verschillen met die van rvouwen zonde hyperemesis. Meer bij molazwangerschap en bij meerlingen. Er is geen eenduidig verband met een hoog HCG, hoog PAPP-A. Er is een associatie met H Pylori ( Niemeijer, 2014) doch of deze causaal lijkt tot nu toe weinig waarschijnlijk. Invloed op de zwangerschap: de meeste resultaten wijzen op verhoogd risico op vroeggeboorte en laag geboortegewicht. Solutio placentae komt meer voor met name bij hyperemesis die persisteert in de tweede zwangerschapshelft.depressie en angst treden meer op. Eventuele invloed op de ontwikkeling van het kind op latere leeftijd hebben een link met bipolaire stoornissen vastgesteld, doch dit is enkel retrospectife, er zijn geen prospectieve studies bekend. Acute complicaties zijn: malnutritie, electrolietstoornissen, oligurie, thrombose, Wernicke encephalopathie Diagnose: Hyperemesis is een uitsluitingsdiagnose, denk tevoren steeds aan urineweginfectie, pancreatitis, hepatitis, gastroenteritis, maagulcus, Addison, Denk, met name bij Afrikaanse patienten, aan ptyalisme ipv emesis. 406

407 407 Ketonurie is weinig betrouwbaar, afwezigheid sluit hyperemesis niet uit, aanwezigheid is geen bewijs, bij hyperemesis ziet men meer pssoitieve serologie voor H Pylori, hogere lymphocytose,vaak hoger HCG, T4 ( en dus laag TSH) leptin, estradiol, progeesterone maar dit alles heeft quasi geen diagnostsiche bijdrage. Behandeling: De essentie is: geruststelling,vocht, dieetadvies en antiemetica. Thuis maatregelen zijn: Eet en drink regelmatig kleine hoeveelheden (bij voorkeur iedere 2 uur) Probeer altijd iets in de maag te hebben, een lege maag maakt misselijk Eet s ochtends in bed eerst iets voor het opstaan Neem rust na de maaltijd, blijf rechtop zitten tot een uur na het eten Eet bij voorkeur geen vet, sterk gekruid, zoet of sterk geurend voedsel Limonade, verdunde fruitsappen en slappe thee in plaats van water worden soms beter verdragen De warme maaltijd kan tegenstaan, u kunt deze vervangen door een extra Broodmaaltijd of een salade Als vlees tegenstaat neem wat vaker ei, peulvruchten of vis Als melkproducten tegenstaan, kunt u een grotere hoeveelheid kaas (4-5 sneetjes) per dag gebruiken Gemberextracten (gemberthee, gember in eten) kunnen de misselijkheid verminderen Probeer zo min mogelijk zelf te koken. Laat anderen koken of koop eten dat al bereid is Bereid het eten in de oven of magnetron, hierbij komen minder geuren vrij Eet niet in een ruimte waar het warm is of naar eten ruikt Medicatie: Vomisan ( meer als psychische ondersteuning) 3 keer per dag, zo dit niet werkt: meclozine 25 mg 3 per dag oraal (Postafene of Agyrax) of metoclopramide 10 mg 3 keer per dag of gemberextracten( Borelli, 2005) en dit al of niet in combinatie. Indien opname nodig: Criteria voor opname zijn subjectief essentie is het gaat thuis niet meer, overwooh zeker bij PUQE > 13. Indien dermate ernstig dat opname nodig is STEEDS thromboprofylaxis mat LMWH. Algemeen klinisch onderzoek ; bloeddruk en gewicht worden gevolgd. Het gewicht wordt dagelijks genoteerd (geen vochtbalans, gewicht geeft goed maat van retentie en verlies) Echografisch onderzoek :meerlingzwangerschap, partiele mola? Bloedafname met perifeer bloedbeeld, ureum, natrium, K, Cl, HCO3, creatinine, calcium, albumine, totaal eiwit, LDH, SGOT, SGPT, AF, gamma-gt, totale en directe bilirubine, amylase, lipase, cholesterol, triglyceriden, nuchtere glycemie en TSH. Ten minste wekelijks wordt het ionogram gecontroleerd: cave hyponatriëmie Bepaling van HCG : molazwangerschap, ook partiëel Routine zwangerschapsbloedname zo deze nog niet gebeurd is Urineontrole ivm acetonurie is zinloos (Neimeijer, 2014); geen urinetests doen! Geen voeding per os de eerste dag, rustige kamer, minimaal bezoek dwz medische isolatie Infuusbeleid : 1 l Plasma-Lyte A met 1 flacon Cernevit / 12 uur ter preventie van ondermeer pyridoxine (Vit B6) en cyanocobolamine (VitB12) tekort (anemie, perifere neuropathie), geen glucose 5% : dit verhoogt het risico voor hypokaliëmie. In geval van hypokaliëmie dit aanpassen met 40 mcg per 24 uur. Hyponatriënemie moet meestal niet gecorrigeerd worden. 407

408 408 Als anti-emeticum :alizapride 50mg ( Litican 1 Ampulle) in elke lietr infuus. Stop alle emetogene medicatie per os zoals ijzer of vitamine. Elke 1 ampulle van 100 mg Thiamine IV (Vit B1) ter preventie van Wernicke encefalopathie in 1 van de 2 infusen. Cernevit bevat slechts 3.51 mg thiamine per ampulle. Denk eraan het infuus op te drijven tot 2000 en zelfs 3000 cc/24 u, indien er bijzondere weersomstandigheden zijn zoals extreme warmte dat veel zweten tot gevolg heeft. Indien met deze maatregelen onvoldoende effect kan het onderstaande betracht worden: -of Chloorpromazine ( magistraal R/ chloorpromazine 10 tot 25 mg pro gel una om de 6 uur) -of promethazine( phenergan ) 3 x 25 mg per os -ofwel magistraal : doxylamine succinate, 10 mg, and pyridoxine hydrochloride, 10 mg pro gelula una fls 60 gel 1 tot 3 per dag ( is identiek aan wat in USA als Diclegis op demarkt is) -ondansetron (Zofran ) 8 mg per os (of IV), 3 keer per dag: is niet terugbetaald voor patiente ( 71 euro voor 10 tabletten) er zijn voldoende gegevens om dit als veilig te beschouwen( Pasternak, 2013, NEJM 2013) - Bij zeer ernstig weerstandig braken kan Haldol 0.2 % 2 x 1 mg (2 x 10 dr/dag, eventueel op te drijven tot 2 x 20 dr/dag) worden gegeven (op een klontje suiker). -Een noodoplossing kan zijn : corticoiden bvb : methylprednisolone ( Medrol ) 16 mg per os of IV om de 8 uur gedurende 3 dagen. Bij peptische klachten of meer op de voorgrond treden van reflux: maagzuursecretieremmers; de eerste keuze ( want het beste bestudeerd) is omeprazol (Logastric of Losec ) 20 mg/dag, ranitidine (bvb Zantac ) 3x150 mg kan eveneens worden toegediend. Bij elke hyperemesis dient men oog en oor te hebben voor de psychosociale en familiale omstandigheden, en hiervoor indien mogelijk een oplossing te zoeken. Verder beleid : - progressief opklimmende voeding van zodra 24 uur niet gebraakt, licht verteerbaar, via dietiste af te spreken. - wekelijks echografie - ionogram afhankelijk van de evolutie, ten minste wekelijks - zo bedlegerig: tromboseprofylaxe : kousen en Clexane 40 mg - indien meer dan één week geen voeding wordt gestart met sondevoeding, 1 liter/dag via een nasogastrische tube via TPN team - slechts na falen van corticosteroïden, ondansetron en sondevoeding wordt TPN overwogen - het heeft geen zin de acetonurie te volgen, dit blijft enige tijd aanwezig en bepaalt NIET wanneer terug met voeding kan gestart worden. - Stel patiënt niet vals gerust dat het wel overgaat : bij hyperemesis is slechts 25 % klachtenvrij op 12 weken en 50% heeft tot na 16 weken symptomen! Wernicke encefalopathie Zelden bij minder dan 3 weken symptomen Kan uitgelokt worden door glucose infuus 408

409 409 Wordt vaker gezien bij gestoorde levertesten aangezien thiamine dan niet meer tot de actieve metaboliet thiaminepyrofosfaat wordt omgezet Gaat gepaard met een laag gehalte transketolase in rode bloedcellen ( een thiamine afhankelijk enzyme) Kliniek: diplopie, abnormale oogbewegingen, ataxie, verwardheid, nystagmus, N VI paralyse 40% foetale sterfte therapie= thiamine Thiaminedeficiëntie: Vitamine B 1 of thiamine is een wateroplosbaar vitamine dat in vele voedingswaren aanwezig is: vlees, graanproducten, aardappelen, bonen, noten en gist. Raffineren van suiker, rijst en graanproducten vermindert het thiaminegehalte en sommige voedingsstoffen bevatten thiaminasen die de dieetaanvoer van vitamine B 1 kunnen afbreken: rauwe vis, koffie en thee. Thiamine wordt tijdens de bereiding vaak vernietigd (door verhitting) of verwijderd (met het kookvocht). De opname van thiamine gebeurt in de proximale dunne darm en een (beperkte) voorraad is aanwezig in het spierweefsel. Vitamine B 1 is een belangrijk onderdeel van enzymen uit het koolhydraatmetabolisme, decarboxylasen, transketolasen en is nodig bij de aanmaak van NADPH. Bovendien vormt het een belangrijk onderdeel van zenuwcelmembranen en heeft het een modulerende functie bij de neuromusculaire transmissie. Hoewel de biologische halfwaarde tijd van dit vitamine 9 tot 18 dagen bedraagt, werd reeds een biochemisch tekort aangetoond na 7 dagen en werden reeds klinische symptomen herkend na 9 dagen! Deficiënties kunnen zich voordoen bij alcoholici, ouderen, toestanden van verhoogde behoefte (zwaar zieke patiënten), malabsorptie, diureticagebruik, langdurige therapie met antacida, dialyse, diarree, folaattekort, diëten met een hoog gehalte aan geraffineerde graanproducten en bij verhoogde inname van thiaminase bevattend voedsel. In de klinische context moet men vooral bedacht zijn wanneer personen die een risico lopen op een tekort (alcoholici en ouderen) (tijdelijk) geen voeding krijgen. Zeker wanneer IV een glucose-oplossing wordt toegediend, en zo het metabool systeem extra substraat te verwerken krijgt, kan een acute deficiëntie uitgelokt worden. Deficiëntietekens kunnen aanvankelijk heel beperkt en atypisch zijn: vermagering, spierkrampen en paresthesie. Bij meer ernstige tekorten kunnen cardiovasculaire problemen ontstaan ('natte beriberi'): high output hartfalen, oedeem, lage perifere weerstand en lactaat acidose Wanneer neurologische pathologie op de voorgrond staat spreekt men van 'drogeberiberi': sensorimotorische neuropathie, pijn, paresthesie, hyporeflexie. Horizontale nystagmus, oftalmoplegie, koorts, ataxie, verwardheid en coma vormen het Wernicke syndroom. Retrograde amnesie, confabulatie, psychose en leermoeilijkheden zijn dan weer elementen van een Korsakoff syndroom. Een praktische parameter voor de thiaminestatus bestaat niet, maar aangezien er geen toxiciteit is van dit vitamine, wordt bij twijfel beter te veel dan te weinig toegediend. Praktisch voorstel: 409

410 410 IV:1 amp (100mg Thiamine)ld bij: - elke opgenomen patiënt die langer dan 5 dagen niet zal eten - zeker onmiddellijk te starten bij : - alcoholici (reeds bij de eerste IV glucose toediening!) - intensieve zorgen patiënten - patiënten met ondervoeding, malabsorptie, aanhoudend braken, aanhoudende diarree - elke hyperemesis gravidarum centrale pontiene myelinolyse: -is gevolg van een te snelle correctie van hyponatriëmie -ga niet sneller dan 10 mmol/liter per 24 uur zie

411 Zwangerschapscholestase en acute vetlever Cholestase Zelden bij Caucasische en Negroïde vrouwen, tot 5 % bij Zuid Amerikaanse, ook verhoogd risico bij Scandinavische. Vrouwen met Hep C antistoffen hebben een verhoogd risico Risico: - partus prematurus mogelijk alhoewel dit waarschijnlijk meer iatrogeen is ( Henderson, 2014) - IUVD: risico is zeer beperkt, de historisch gerapporteerde hogere perinatale sterfte blijkt vooral iatrogeen door te vroeg ingrijpen en dan sequellen van prematuriteit te zijn. Momenteel meent men dat de perinatale sterfte niet of niet significant verhoogd is (RCOG 2011) Diagnose: - jeuk % heeft lichte icterus te onderscheiden van hepatitis en galsteenlijden Labo: - alkalische fosfatasen stijgen tot x 5 (meer dan door placentaire alkalische fosfatasen verwacht wordt) - hyperbilirubinemie is zeldzaam in deze cotext - SGOT en SGPT stijgen slechts matig en bij slechts 60% der patiënten, let wel fysiologisch zijn levertesten bij de zwangere ongeveer 20 % lager dan bij nietzwangere, indien jeuk en normale levertesten, herhaal de levertesten na 2 weken bij persisteren van de jeuk (RCOG 2011) - γgt : ongeveer 1/3 gestegen - Galzouten in serum: zelden bestaan gestegen galzouten zonder cholestase, doch normale galzouten sluiten cholestase niet uit. Grenswaarde <= 10 micromol/liter. Postprandiaal stijgen galzouten fors, bij voorkeur nuchter te bepalen. Er is geen enkele grens waar evidence bestaat dat daarboven een reeel verhoogd risico voor de foetus bestaat en dat beeindigen van de zwangerschap zou aangewezen zijn, met name de vaak aangehaalde grens van 40 micromol per liter is niet gefundeerd (RCOG 2011). Wanneer de diagnose bevestigd wordt, worden galzouten wekelijks herhaald, postpartum ten minste 10 dagen wachten, in het fysiologsiche postpartum stijgen de galzouten. - Hepatitis A,B,C,CMV,EB testen als differentiaal diagnose - Volg de prothrombine tijd, bij een verlengde prothrombinetijd geef vitamin K ( fytomenadiol 5 tot 10 mg per dag ( dit is bvb Vitamon K 5 ml per dag) per os. Therapie: Geen enkele vorm van foetale bewaking kan foetale sterfte voorspellen. Goede foetale bewaking: dagelijks CTG. Een amniocentese kan zinvol zijn (om meconium op de sporen). Na bevalling verdwijnen de symptomen meestal binnen de 2 dagen Ursodeoxycholzuur mg/kg/dag (Ursochol, Ursofalk tabletten van 250 mg te verdelen over avond en ochtend met de belangrijkste dosis 's avonds): eerste keuze om de 411

412 412 jeuk te verminderen, het is niet bekend of dit iets voor de foetus verandert en evenmin wat de veiligheid van het product naar de fetus is ( Chappel et al, 2012). Van geen enkele andere therapie bestaat voldoende evidence dat enig gunstig effect optreedt, met name geldt dit voor Dexamethasone, colestyramine, S adenosylmethioinine, guargom, active kool, salvia, yinchengao, danxioling, yiganling ( Gurung, 2013) Best wordt inductie gepland rond 36 weken, dit lijkt de beste balas tussen prematuriteit en perinatale sterfte te geven, vroeger enkel na grondig individueel overleg met de zwangere en met kinderarts ( Puljic 2015). Wij opteren zo er nog geen coticosteroiden werden gegeven deze 48 uur voor d einductie te starten, alhoewel het voordeel hiervan onduidelijk is ( Lo, 2016) Een zwangerschapscholestase is soms moeilijk te onderscheiden van een acute vetlever zie 12.6: Bij een acute vetlever is meestal een hoge leucocytose aanwezig, een hoog urinezuur en een laag glucosegehalte. Bij elke leverstoornis wordt ook best een stollingstest bepaald. Een vertraagde stolling of een daling van het fibrinogeen is een belangrijk alarmteken van ernstige leverinsufficiëntie, cfr prothrombine tijd en vit K supplemenetn hoger. Postpartum: 45 %-90% recidief in volgende zwangerschap Niet vroeger dan 2 weken controle galzouten, praktisch best na 6 weken bij postpartumcontrole, en dan om de 2 weken volgen tot genormaliseerd Bespreek recidieven: % Oestrogeenbevattend contraceptiva is relatief tegenaangewezen, eventueel bij gebruik leverfunctie controleren. Acute vetlever: Zie bij HELLP,

413 Inflammatoire darmziekten, Crohn, Colitis ulcerosa Steeds interdisciplinaire begeleiding en bij voorkeur preconceptioneel overleg. Het beleid quoad medicatie overlapt deels met wat besproken wordt bij aatma ( 19.1), lupus (17.1) en reumatoide arthritis ( 17.2) Preconceptioneel: -veelal normale fertiliteit behalve bij IPAA ( ielal pouchanal anastomosis) en bij mannen onder sulfasalazine( veroorzaakt transiente oligoteratoasthenospermiee), overschakelen naar mesalazine kan het semen verbetern ( de sulfapyridine component is verantwoordelijk voor het probleem) ( Vermeire 2012). Sulfasalazine remt dihydrofolaatreductase : 4 mg foliumzuurprofylaxe preiconceptioneel wordt geadviseerd. Azathioprine stelt noch bij vrouwen noch bij mannen in tegenstellling tot oude data) een probleem bij de zwangerschap ( Akbari, 2013) Trachten in rustig periode zwanger te worden, conceptie tijdens actieve ziekte verhoogt risico voor preterme geboorte en IUGR. Voortzetten medicatie om aanvallen te onderdrukken overstijgt ruimschoots het theoretsiche risico van de medicatie, behalve voor methotrexaat en thalidomide die absoluut verboden zijn tijdens de zwangerschap, accidenteel gebruik is een indicatie voor TOP. De TNF-alfa inhibitoren ( infliximab, adalimumab, certolizumab, natalizumab) lijken tot nu toe niet teratogene en geen bijzondere problemen te veroorzaken tijdens de zwangerschap ( Diav- Citrin, 2014). Infliximab en certolizumab worden als comptaibel met borstvoeding beschouwd. In het algemeen hebben IBD patienten niet meer afwijkingen bij hun kinderen dan een controlegroep ( Ban, 2014) De tabel geeft een overzicht van de medicatie ( Naar Vermeir, 2012): 413

414 414 Therapie bij IBD en risico s tijdens de zwangerschap Klasse Medicijn FDA cat. ECCO score Klinische aanbeveling Aminosalicylate n B Veilig Geen verhoogd risico Combineer sulfasalasine met folaat supplementen C Dibutyl-phthalate gecoate mesalamine preaparaten Toegenomen risico op malformaties van mannelijke urogenitale tractus geassocieerd met DBP Metronidazole B Waarschijnlijk veilig Geen congenitale defecten 1 populatie gebaseerde case-control studie vond dat baby s van moeders met blootstelling in 2 e tot 3 e maand een hoger aantal cleft-lip met of zonder cleft-palate hadden Quinolones C Waarschijnlijk veilig Musculoskeletale afwijkingen in dierstudies, humane studies tonen geen toename in abortus of congenitale afwijkingen Dient vermeden te worden in het 1 e trim omwille van potentieel toegenomen risico op arthropatie Anti-TNF B Waarschijnlijk veilig Geen overdracht naar embryo/foetus in 1 e trim. Kan gebruikt worden tijdens de eerste 2 trimesters en tijdens lactatie Natalizumab C Veiligheid tijdens zwangerschap en lactatie nog onbekend Corticosteroiden C Veilig Gebruik tijdens 1 e trim toegenomen risico orale cleft neonaat Toegenomen risico bijnier insufficientie Cyclosporine C Waarschijnlijk veilig Lijkt geen grote teratogene eigenschappen te hebben Azathioprine D Veilig Kan voortgezet worden om remissie tijdens zwangerschap te behouden Methotrexaat X Contra-indicatie Contra-indicatie tijdens zwangerschap Stop 3-6 maanden voor zwangerschap Thalidomine & Lenalidomide X Contra-indicatie Contra-indicatie tijdens zwangerschap Zwangerschap: -zwangerschap beïnvloedt ziekte niet, 50% exacerbaties, zelfde risico als niet-zwangere, vooral tijdens eerste 2 trimesters Crohn ileitis: 75 % rustig tijdens zwangerschap, 30 % verbetert zelfs Colitis zelden postpartum opstoot, ileitis iets meer. Borstvoeding heeft gene invloed op opsstoten (Vermeire, 2012) Geen toename congenitale afwijkingen, miskramen, doodgeboorte, vroeggeboorte, wel tendens tot lager geboortegewicht In tweede trimester soms problemen met ileostomie: eventueel obstructie of bloeding uit stoma, Sulfazalasine en mesalazine zijn veilig tijdens borstvoeding, vroeger theoretisch risico voor kernicterus is door studies achterhaald Orale en rectale corticosteroiden zijn eveneens veilig Enkel sectio om obstetrische redenen behalve bij perianale Crohn of verlittekening rond rectum en perineum, dit gaat met hoog risico op totaalruptuuur en fistelvorming gepaard (Hatch, 2014) 414

415 Obesitas en zwangerschap na bariatrische heelkunde (in samenwerking met Prof. Guy Hubens, abdominaal chirurg) Pro memorie de WHO categorieën BMI categorie < 18,5 Ondergewicht 18,5 24,9 Normaal 25,0 29,9 Bovengewicht 30 Obees Risico s van obesitas tijdens de zwangerschap Er bestaat een verhoogde incidentie bij obese zwangeren van Subfertiliteit Miskraam Zwangerschapsdiabetes pre-eclampsie congenitale afwijkingen met name orofaciaal, cardiaal- en neuraal buisdefect moeilijkheden met bereiken van goede beeldkwaliteit bij echografie obstructief slaapapnoe foetale macrosomie Tijdens de arbeid bestaat een verhoogd riscio op Verlengde arbeid Schouderdystocie Moeilijkheden met endotracheale intubatie indien narcose nodig Moeilijkheden met het plaatsen van een spinale of epidurale catether bij locoregionale anesthesie Nood voor speciale bedden, tafels, brancards Meer keizersneden Meer postterme zwangerschap Postpartum bestaat een verhoogd risico op Postpartumbloedingen Wondinfecties en dehecentie van de wond Endometritis Veneuse trombo embolie Verhoogd gewicht bij de kinderen, verhoogd risico op obesitas bij de kinderen Meer moeilijkheden bij borstvoeding 415

416 416 Beleid tijdens obesitas en zwangerschap ( Badreldin, 2016) Preconceptioneel: Indien BMI > 30 wordt geadviseerd ten minste 5 mg foliumzuur te gebruiken vanaf ten minste 1 maand voor de conceptie tot einde van de twaalfde week, het risico op neuraalbuisdefect en orofaciale afwijkingen is verhoogd en het serumfolaat verlaagd in deze groep. Of het toevogen van foliumzuur het risico in deze groep verlaagt is echter niet aangetoond Indien BMI > 35 kg/m² is gastric banding preconceptioneel duidelijk beter ( samen met levensstijl interventies) dan geen ingreep: minder zwangercshapsdiabetes, hypertensie; geen verschil in sectio en prematuriteit, doch lichte toename IUGR Obese vrouwen moeten 10 microgram Vitamine D per dag krijgen tijdens zwangerschap en borstvoeding Zoals elke zwangere dient gescreend te worden voor zwangerschapsdiabetes, in casu niet met een 50 ng challenge test maar een nuchtere glycemie gevolgd door 75 glucose en bloedname na 2 uur en dit tussen 24 en 28 weken. Tevens wordt bij de eerste bloedname bij obese patineten een random glycemie bepaald. Cut off waarde zie Het is vanzelfsprekend dat bij een echte obesitas de fundushoogte onbruikbaar is. Het eenvoudig beluisteren van de harttonen is vaak een quasi onmogelijke taak. Er wordt een uitgebreid structureel echografisch onderzoek tussen 20 en 24 weken gepland waarbij aan patiënte moet meegedeeld worden dat de kans op het missen van een afwijking iets verhoogd is. Er dient op het einde van de zwangerschap zo goed mogelijk een foetale gewichtsschatting te gebeuren omwille van een verhoogd risico van macrosome kinderen en schouderdysocie. Tijdens de arbeid wordt best invasieve monitoring gebruikt met een intra interiene druk, scalpelectrode en STAN. Bij elke bevalling bij een obese patiënte dient het team voorbereid te zijn op schouderdystocie. Pro memorie : een macrosoom geschat op meer dan 5000 gram bij een niet diabetica, en meer dan 4200 gram bij een diabeticie wordt bij voorkeur per primaire sectio bevallen. Er bestaat een verhoogd risico op veneuse tromboembolie waarvoor zo snel mogelijk mobilisatie na bevalling of sectio. Bij elke obesitas met een BMI boven 30 wordt op empirische basis aangeraden tromboembolische kousen te dragen en te starten met laag moleculair gewicht, bijvoorbeeld Clexane 40 mg volgens schema. Dit na een vaginale partus gedurende 5 dagen, na een sectio gedurende 10 dagen. Het is aan te raden tijdens de zwangerschap een preoperatief consult anesthesie te verrichten zodat de mogelijkheden van locoregionale anesthesie en problemen met eventuele narcose op voorhand kunnen ingepland worden. Zwangerschap na bariatrische heelkunde In het algemeen kan men stellen dat de zwangerschapsuitkomst na bariatrische heelkunde beter is dan de zwangerschapsuitkomst bij morbide obese patiënten. 416

417 417 In vergelijking met groepen met dezelfde BMI zonder bariatrische heelkunde bestaat wel een iets verhoogd risico op een aantal complicaties, met name iets meer intra uteriene groeirestrictie, meer deficiëntie van voedingsstoffen, een iets verhoogd risico op pre-eclampsie. De uitkomst is beter is na bariatrische chirurgie dan zonder chirurgie (Maggard, 2008). Het is essentieel om de drie basale chirurgische technieken en het fysiologische effect op de voedingsstatus enigszins te begrijpen om een beleid uit te stippelen tijdens de zwangerschappen. Al de beleidslijnen die hier voor voorgesteld zijn, zijn weinig evidence based en in hoofdzaak empirisch. Welke types van ingrepen zijn er? Klassiek maakt men een onderverdeling in restrictieve- en malabsorptieve ingrepen of een combinatie van beiden hoewel dit onderscheid niet zo strikt is. A/ De restrictieve ingrepen hebben tot doel de voedselinname te beperken door de totale maagcapaciteit te verkleinen. Tot deze soort behoren het maagbandje, de maagballon en de gastric sleeve operatie. 1. De maagballon Hierbij wordt door middel van een gastroscopie een ballon gevuld met 500cc fysiologisch in de maag geplaatst. Deze ballon neemt ruimte in en zal een volheidsgevoel veroorzaken. De ballon kan echter maar een beperkte tijd ter plaatse blijven (zes maanden) en is voor de meeste patiënten vrij oncomfortabel. Na het verwijderen van de ballon ziet men bijna altijd een belangrijke gewichtstoename. Het indicatieterrein voor de maagballon ligt o.i. bij de superobesen welke op relatief korte termijn moeten vermageren om aldus gemakkelijker een definitieve ingreep te kunnen ondergaan. Migratie van de ballon en erosie zijn beschreven complicaties. 2. Het maagbandje 417

418 418 Door zijn eenvoud is het maagbandje zeker het voorbije decennium in België de standaard ingreep geweest. De techniek bestaat erin dat een ring of band rond de maagcardia wordt geplaatst. Deze band is verbonden met een port-à-cath systeem dat subcutaan in de buikwand wordt geplaatst. Via dit poortje kan dan op regelmatige tijdstippen een fysiologische zoutoplossing worden ingespoten die de doorgang van het bandje zal kalibreren. Aldus wordt proximaal van het bandje een keline maagpouch gevormd die bij voedselinname snel zal uitzetten wat een volheidsgevoel veroorzaakt. Deze eenvoudige techniek vergt wel ziekte-inzicht van de patiënt. Het is erg belangrijk dat hij/zij stopt met eten bij het optreden van dit volheidsgevoel en traag eet met goed kauwen om braken te vermijden. Frequent braken zal aanleiding geven tot het afschuiven van de band (slipping) met obstructie en een semiurgente reinterventie als gevolg (ongeveer 10% van patiënten met een bandje). Daarnaast is het van groot belang dat de patiënt een aangepast dieet moet blijven volgen. Calorierijke dranken, snel resorbeerbare suikers en vette maaltijden welke allemaal het bandje makkelijk zullen passeren dienen vermeden te worden. Het bandje dient echt als een hulpmiddel bij een dieet te worden aanzien. Frekwent braken door overeten of te snel eten vormt de belangrijkste complicatie. Tengevolge van dit braken is het mogelijk dat het bandje gaat verschuiven met (sub)obstructie als gevolg (slipping). Een heringreep met repositie van het bandje is dan dikwijls nodig. Zure reflux en functionele slokdarmstoornissen zijn belangrijke redenen om het bandje in eerste instantie af te laten of bij persisteren van de klachten zelfs onder PPI s, te verwijderen. Erosie van het bandje doorheen de maagwand komt voor in 1-4%. Een ander belangrijk probleem is dat met de tijd de patiënt zijn/haar eetgewoonten toch gaat aanpassen en progressief over gaat naar een eetpatroon waarbij calorierijke dranken, vet eten en snoep het hoofdbestanddeel van uitmaken met gewichtstoename als gevolg. 3. Gastric sleeve 418

419 419 Bij deze ingreep wordt op geleide van een dikke maagsonde het maagcorpus en de maagfundus weggenomen zodat nog slechts een dunne maagbuis overblijft. Ook hier zal dus een snel volheidsgevoel worden veroorzaakt. In tegenstelling tot het maagbandje is deze ingreep echter meer dan een zuiver restrictieve procedure. Door het wegnemen van de maagfundus wordt de zone weggenomen waar ghreline hoofdzakelijk wordt geproduceerd. Dit hormoon is verantwoordelijk voor het stimuleren van de eetlust. De sleeve resectie heeft dan ook naast zijn restrictieve werking een hormonaal effect. Als belangrijkste postoperatieve problemen moeten lekkage van de staplerlijn (1-4%), en dilatatie van de maagbuis met gewichtstoename worden vermeld. Om deze dilatatie te voorkomen wordt er soms een extra bandje rond de dunne maagbuis geplaatst. B) Het type voorbeeld van de zuiver malabsorptieve ingreep is de biliopancreatische derivatie (BPD) klassiek gekend onder de naam Scopinaro ingreep. Hierbij wordt een 2/3 partiële gastrectomie uitgevoerd met een Roux en Y reconstructie waarbij de voedingslis en biliaire lis slechts op 50cm voor de klep van Bauhin samenkomen zodat er maar een vrij kort gemeenschappelijk verteringstraject overblijft. Hoewel deze ingreep het grootste effect heeft op gewichtsreductie en ook op de comorbiditeiten van obesitas wordt ze nog weinig toegepast gezien de belangrijke malabsorptieproblematiek. Mogelijke ijzertekorten, hypocalcemie met secundaire hyperparathyroidie, hypoproteinemie, tekorten van de vetoplosbare vitaminen en sporeelementen vergen een nauwkeurige follow-up en eventuele substitutietherapie. Last but not least hebben patiënten dikwijls last van vettige diarhea en slecht ruikende flatus. C/ Gecombineerde restrictieve/malabsorptieve ingrepen: Roux- en Y gastric bypass 419

420 420 Het schoolvoorbeeld van dit type ingreep is de Roux en Y Gastric Bypass procedure. Deze ingreep is momenteel de gouden standaard in de bariatrische heelkunde. Bij deze ingreep wordt er eerst een kleine maagpouch van ongeveer 30cc gemaakt. Op deze maagpouch wordt dan een jejunale voedingslis van ongeveer 100cm lengte gemonteerd eveneens op een Roux en Y-manier. Aldus wordt de voedselstroom omgeleid van de restmaag, het duodenum en proximale jejunum. Hoewel men steeds heeft gezegd dat er aldus ook een malabsorptie zal optreden is dit niet waar. Eerder zal er doordat het voedsel sneller in meer distale delen van de GI tractus gebracht worden een verhoogde stimulus zijn van incretines (GLP-1, PYY). Deze eiwitten, gestimuleerd door L cellen in het ileum bij voedselinname verminderen de eetlust, vertragen de maagontlediging en stimuleren de insuline secretie van de beta cellen van het pancreas. Het effect van de gastric bypass op gewichtsreductie en comorbiditeiten steunt dun enerzijds op verminderde voedselinname en anderzijds op een hormonaal effect en veel minder of niet op malabsorptie. Hierdoor zullen er ook veel minder problemen van diarrhea of steathorrea gezien worden na dergelijke ingrepen. Toch kent de gastric bypass natuurlijk ook een zekere morbiditeit. Naadlekkage ter hoogte van de gastrojejunostomie of entero-enterostomie wordt gezien in 1-5% en is de meest gevreesde onmiddellijk postoperatieve complicatie. In de latere postoperatieve fase moet er zeker opvolging zijn van vit B12, ijzer en vit D. Anastomoseulcera ter hoogte van de gastrojejunostomie zijn meestal de oorzaak vann epigastrische postoperatieve pijn en/of obstructie maar reageren goed op PPI s. Er was bezorgdheid over het lot van de uitgesloten maag en de moeilijkheid om hier pathologie in op te sporen. Met nieuwe technieken zoals de dubbelballon enteroscopie slaagt men er tegenwoordig toch in om deze regio endoscopisch te onderzoeken. Wanneer klassieke onderzoeken zoals gastroscopie of CT geen oorzaak vinden voor bovenbuikspijn na een gastric bypass procedure is de dubbelballon enteroscopie de volgende stap. Aldus kunnen duondenumulcera of gallige reflux aangetoond worden. Een speciaal postoperatief probleem is het optreden van dumping na een gastric bypass. Zowel snelle als laattijdige dumping worden in wisselende mate gezien vooral na inname van snel resorbeerbare suikers (snoep). Dit wordt verklaard door de snelle aanbieding van deze suikers in de darm waardoor vasoactieve stoffen en insuline worden vrijgemaakt. Veel patiënte beschouwen dit niet als een complicatie van de ingreep maar eerder als een hulpmiddel om deze 420