NTR richtlijn. Ethische Commissie PCC. NTR-codes, september 2004

Transcriptie

1 NTR- Formulier 1: niet reanimeren in geval van circulatiestilstand: korte hartmassage toegelaten geen hartmassage, geen defibrillatie, geen intubatie in geval van respiratoir falen: geen kunstmatige beademing, geen intubatie. indien door verslikking wel onmiddellijk ingrijpen. 2: Therapie niet uitbreiden Enkel symptoombehandeling comfortzorg. Diagnostiek beperken tot elementair labo Niet starten met: transfer naar intensieve zorgen antibiotica onderzoeken buiten huis (echo, ct, rx) vasopressoren ziekenhuisopname bij achteruitgang van algemene toestand heelkundige ingreep bloed en/of bloedproducten dialyse toedienen voeding via maagsonde of infuus gastrostomie sonde toedienen vocht via maagsonde of infuus hyperalimentatie anti-aritmica kunstmatige beademing of intubatie.. 3: Therapie afbouwen De zorg voor de waardigheid en het comfort van de patiënt zijn prioritair. Pijnstilling, aërosol, koortswerend middel. Stop antibiotica, vasopressoren Onnodige chronische medicatie stoppen Diagnostiek: geen onderzoekingen 4: Stoppen Therapieën Besproken met patiënt : ja nee Besproken met familie : ja nee Datum beslissing... Besproken met huisarts : ja nee Besproken met vertrouwenspersoon: ja nee Handtekening arts: Ethische Commissie PCC. NTR-codes, september 2004 NTR richtlijn Doelstelling: 1. het voorkomen van niet meer zinvol geachte medische acten 2. voorkomen dat therapeutische beslissingen op het laatste moment moeten genomen worden 3. Patiënt betrekken in essentiële beslissingen rond zijn gezondheidstoestand Samenstelling overleg Een NTR (Niet Te Reanimeren) formulier wordt door het behandelend team opgesteld na overleg met patiënt, zijn eventuele vertrouwenspersoon, familie, mits instemming van de patiënt, en huisart behoudens verzet van de patiënt. NTR formulier Het formulier komt in het medisch dossier van de patiënt, samen met een verslag van wie bij het overleg betrokken was. De aanleiding tot het overleg Een overleg wordt gestart zodra iemand de zinvolheid van een medische act in vraag stelt. Recht om niet deel te nemen aan overleg Patiënt heeft het recht om niet deel te nemen aan het overleg. Slechts in uitzonderlijke gevallen kan het team besluiten tot therapeutische exceptie (het niet geven van informatie of van de uitslag van het overleg omwille van de schade die het zou berokkenen aan patiënt). Deze is altijd tijdelijk en gemotiveerd. Informatie De patiënt, en mits akkoord van de patiënt: zijn vertrouwenspersoon en zijn familie moet alle informatie kunnen krijgen die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie daarvan. Die informatie betreft de aard van de gezondheidstoestand, de aard en het doel van de voorgestelde behandeling, de aard en het doel van eventuele alternatieven, de te verwachten gevolgen van de

2 voorgestelde behandeling en de te verwachten gevolgen van het achterwege laten van de behandeling. Er wordt afgesproken wie de meest geschikte persoon is om de informatie te geven. Concreetheid van uitspraken, Een moeilijkheid is de concreetheid van uitspraken die vereist zijn om ondubbelzinnig tot een beslissing te kunnen komen en de interpretatieruimte te verengen. Zo kan de familie of patiënt nonverbaal duidelijk maken dat ze geen verdere ingrepen willen zonder dat ze de emotionele kracht hebben om dit expliciet te formuleren. Het behandelteam houdt hier rekening mee bij het opstellen van het formulier. Herziening Een NTR formulier kan ten allen tijden gewijzigd worden op initiatief van elkeen die deelgenomen heeft aan het overleg. Hiertoe dient een nieuw overleg plaats te vinden. Bindend Een NTR formulier is bindend. Een arts of verpleegkundige mag in een acuut moment geen beslissing nemen die afwijkt van de NTR formulier. Ethische Commissie PCC. NTR-codes, september 2004

3 LEVENSTESTAMENT Persoonlijke gegevens van de verzoeker Naam en voornaam: Hoofdverblijfplaats: Volledig adres: Rijksregisternummer: Geboorteplaats en geboortedatum: Telefoon: Indien mijn lichamelijke of mentale toestand dermate is afgetakeld dat er geen redelijke hoop op genezing meer is, eis ik: 1 dat men mij niet kunstmatig in leven houdt, d.w.z.: geen levensverlengende apparatuur, geen sondevoeding 2 dat men mij in voldoende kwantiteit en kwaliteit pijnstillende middelen toedient om de pijn te stillen, ook indien dat mijn dood zou verhaasten 3 dat men mij bij zwaar hersentrauma met hartstilstand niet reanimeert 4 dat mijn biologisch leven beëindigd wordt als mijn hogere hersenfuncties onherroepelijk zijn uitgevallen en ik in een toestand van PVS (permanent vegetatieve status) verkeer 5 dat men op mij euthanasie toepast. Ik heb een wilsverklaring euthanasie opgesteld en overhandigd aan: mijn behandelende (huis-) arts, twee getuigen, een vertrouwenspersoon, Evt ook aan Recht op Waardig Sterven vzw - Constitutiestraat Antwerpen Tel: Fax: Mail: info@rws.be 6 andere beschikkingen Voor geval ik wilsonbekwaam word duid ik volgende persoon aan als mijn 'benoemde vertegenwoordiger' om mijn belangen en rechten te behartigen: Naam en voornaam : Rijksregisternummer: Telefoon : Handtekening van de benoemde vertegenwoordiger met uitdrukkelijke aanvaarding van zijn/haar mandaat Andere wilsbeschikkingen (niet gewenste punten worden door mij geschrapt) Ik wens gecremeerd te worden - ik verkies een urne of ik verkies verstrooiing k wens ter aarde gesteld te worden Ik wens een burgerlijke of een kerkelijke plechtigheid Ik ben bereid / niet bereid na hersendood mijn organen ter beschikking te stellen Ik ben berei / niet bereid mijn lijk af te staan voor de wetenschap (en heb dienaangaande contact opgenomen met een universiteit) Ik geef aan mijn benoemde vertegenwoordiger en/of wettelijke nabestaanden, of aan een door hem/ hen aan te duiden arts of beroepsbeoefenaar, toelating (géén toelating) om na mijn dood inzage of afschrift te vragen van mijn medisch dossier. Gedaan te op datum Handtekening van de verzoeker:

4 WILSVERKLARING INZAKE EUTHANASIE I. VERPLICHTE GEGEVENS De Heer/Mevrouw (*)[1] : verzoekt dat voor het geval hij / zij (*) niet meer in staat is tot wilsuiting, een arts euthanasie toepast indien voldaan is aan de voorwaarden vastgesteld in de wet van 28 mei 2002 betreffende euthanasie. A. Persoonlijke gegevens van de verzoeker Naam en voornaam: Hoofdverblijfplaats: Volledig adres: Rijksregisternummer: Telefoon: Deze verklaring werd vrij en bewust afgelegd. Dit wordt onderschreven door de handtekening van twee getuigen en in voorkomend geval van een vertrouwenspersoon (of -personen). Ik verwacht dat deze wilsverklaring wordt geëerbiedigd. B. De getuigen [2] De getuigen ten overstaan waarvan ik deze wilsverklaring afleg, zijn: 1 Naam en voornaam : 2 Naam en voornaam : II. FACULTATIEVE GEGEVENS A. De eventueel aangewezen vertrouwenspersoon (-personen) Als vertrouwenspersoon, waarvan ik wens dat hij / zij (*) onmiddellijk op de hoogte wordt gebracht indien ik mij in een toestand bevind waarin de wilsverklaring van toepassing zou kunnen zijn en dat hij / zij (*) tijdens de procedure wordt betrokken, wijs ik (in volgorde van voorkeur) [3] aan: 1 Naam en voornaam : 2 Naam en voornaam : (*) Schrappen wat niet past [1] Naam en voornaam (voor de dames: de persoonlijke naam zoals vermeld op de identiteitskaart) [2] Tenminste één van de twee getuigen mag geen materieel belang hebben bij het overlijden van de verzoeker [3] In voorkomend geval

5 B. Gegevens weer te geven door de persoon die fysiek blijvend niet in staat is een wilsverklaring op te stellen en te tekenen De reden waarom ikzelf fysiek blijvend niet in staat ben deze wilsverklaring op te stellen en te ondertekenen is de volgende: Als bewijs hiervan, voeg ik een medisch getuigschrift toe in bijlage. Ik heb [5] aangewezen om deze wilsverklaring schriftelijk vast te leggen. De persoonlijke gegevens van voornoemde persoon zijn de volgende: 1 Naam en voornaam : Datum en handtekening van de aangewezen persoon bij het fysiek blijvend niet in staat zijn van de verzoeker [6] Deze verklaring is opgemaakt in [7] bewaard: [8] ondertekende exemplaren die worden Gedaan te op Datum en handtekening van de verzoeker Datum en handtekening van de twee getuigen Datum en handtekening van de aangewezen vertrouwenspersoon (-personen) [10] [11] Een kopie van deze wilsbeschikking werd ook toevertrouwd aan [4] Voor elke bijkomende vertrouwenspersoon worden de onder 1) vermelde gegevens weergegeven [5] Naam en voornaam [6] In voorkomend geval [7] Aantal [8] Op een plaats of bij een persoon [9] Deze wilsverklaring is geldig gedurende vijf jaar en dient hernieuwd op [10] In voorkomend geval [11] Bij iedere datering en handtekening wordende hoedanigheid en de naam vermeld

6 Gemeente NIS Provincie Antwerpen Arrondissement Antwerpen Het wegnemen en transplanteren van organen ONTVANGSTBEVESTIGING nr... Hierbij wordt bevestigd dat de verklaring betreffende de uitdrukkelijke wilsuiting inzake orgaandonatie Van: Naam en voornamen : (Voor minderjarige kinderen: naam, voornaam van de aangever) Rijksregisternr. : Geboortedatum en -plaats : Burgerlijke staat : Adres : Gemeente : is geregistreerd in het Rijksregister van de natuurlijke personen. Plaats: op: Handtekening ambtenaar Ik bevestig dat het bovenstaande met mijn wil overeenstemt, De aangever, N.B. 1. De verklaring uit naam van een minderjarig kind moet op meerderjarige leeftijd worden hernieuwd; 2. Een exemplaar van dit schrijven wordt aan de aangever overhandigd; 3. Een exemplaar van dit schrijven dient te worden teruggestuurd naar de FOD Volksgezondheid, Coordinatie : bloed, organen, weefsels en cellen. Eurostation blok 2-1 C 17 - Victor Hortaplein 40 bus Brussel KAART ORGAANDONOR Naam en voornamen : Geboortedatum : Rijksregisternr. : Is als orgaandonor geregistreerd op

7 Wilsverklaring inzake euthanasie Ontvangstmelding nr Hiermee wordt verklaard dat de initiële wilsverklaring inzake euthanasie met betrekking tot : Naam en voornamen : Rijksregistemummer : Geboortedatum : Geslacht : Waarbij als vertrouwenspersoon worden aangeduid : 1. personen Met een geldigheidsduur van 5 jaar vanaf de datum van de wilsverklaring. geregistreerd werd in de database van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, voor het geval dat de verzoeker zelf zijn wil niet meer kan uiten, dat een arts al dan niet euthanasie toepast onder de voorwaarden vastgesteld in de wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie. Deze database kan enkel geraadpleegd worden door artsen waarvan is gecontroleerd dat ze effectief de hoedanigheid van arts hebben. De verzoeker wordt op grond van artikel 9 van de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, op de hoogte gebracht van een recht op toegang en op verbetering van de persoonsgegevens die op hem betrekking hebben. Plaats, datum Voor eensluidend met mijn wil verklaard, Handtekening ambtenaar, De aangever, N.B. Verantwoordelijke voor de verwerking: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu - Cel «Organen, Embryo's en Bio-ethiek» - Bureau 1D028 - Eurostation Blok II - Victor Hortaplein 40, bus Brussel.