WILSVERKLARING INZAKE EUTHANASIE

Transcriptie

1 Koninkrijk Belgïe Brussels Hoofdstedelijk Gewest Gemeente Watermaal-Bosvoorde Antoine Gilsonplein, 1 Watermaal-Bosvoorde Tél 02 / Fax 02 / Rubriek I. Verplichte gegevens WILSVERKLARING INZAKE EUTHANASIE A. Voorwerp van de wilsverklaring Mevrouw/Mijnheer verzoekt dat voor het geval zij niet meer in staat is tot wilsuiting, een arts euthanasie toepast indien voldaan is aan de voorwaarden vastgesteld in de wet van 28 mei 2002 betreffende euthanasie. herbevestigt de wilsverklaring tot euthanasie die werd opgesteld op... herziet de wilsverklaring tot euthanasie die werd opgesteld op... trekt de wilsverklaring tot euthanasie in die werd opgesteld op... B. Persoonlijke gegevens van de verzoeker Mijn persoonlijke gegevens zijn de volgende Watermaal-Bosvoorde sedert (1170) sedert Identificatienummer in het Rijkregister Geboorteplaats en -datum op C. Kenmerken van de wilsverklaring Deze verklaring werd vrij en bewust afgelegd. Dit wordt onderschreven door de handtekening van de twee getuigen en in voorkomend geval van de vertrouwensperso(o)n(en). Ik verwacht dat deze wilsverklaring wordt geëerbiedigd. De getuigen ten overstaan waarvan ik deze wilsverklaring afleg, zijn D. De getuigen 1ste getuigen Naam en Voornaam

2 Telefoonnummer 2de getuigen Naam en Voornaam Telefoonnummer Rubriek II. Facultatieve gegevens A. De eventuele aangewezen vertrouwenspersonen Als vertrouwenperso(o)n(en), waarvan ik wens dat zij onmiddellijk op de hoogte wordt (worden) gebracht indien ik mij in een toestand bevind waarin de wilsverklaring van toepassing zou kunnen zijn en dat zij tijdens de procedure wordt (worden) betrokken, wijs ik in volgorde van voorkeur aan 1ste vertrouwenspersoon Naam en Voornaam Telefoonnummer 2de vertrouwenspersoon Naam en Voornaam Telefoonnummer

3 3de vertrouwenspersoon Naam en Voornaam Telefoonnummer 4de vertrouwenspersoon Naam en Voornaam Telefoonnummer 5de vertrouwenspersoon Naam en Voornaam Telefoonnummer 6de vertrouwenspersoon Naam en Voornaam Telefoonnummer

4 7de vertrouwenspersoon Naam en Voornaam Telefoonnummer 8de vertrouwenspersoon Naam en Voornaam Telefoonnummer 9de vertrouwenspersoon Naam en Voornaam Telefoonnummer 10de vertrouwenspersoon Naam en Voornaam Telefoonnummer B. Gegevens weer te geven door de persoon die fysiek blijvend niet in staat is een wilsverklaring op te stellen en te tekenen

5 De reden waarom ikzelf fysiek blijvend niet in staat ben deze wilsverklaring op te stellen en de ondertekenen is de volgende Als bewijs hiervan, voeg ik een medisch getuigschrift in bijlage. Ik heb... aangewezen om deze wilsverklaring schriftelijk vast te leggen. De persoonlijke gegevens van voornoemende persoon zijn de volgende Telefoonnummer

6 Deze verklaring is opgemaakt in... ondertekende exemplaren die worden bewaard (op een plaats of bij een persoon) Gedaan te Watermaal-Bosvoorde op.../.../... Zegel De afgevaardigde beambte, Datum en handtekening van de verzoeker en van de twee getuigen, Datum Handtekening van de verzoeker handtekening van de twee getuigen Datum en handtekening van de aangewezen vertrouwensperso(o)n(en) Datum Naam en voornaam Handtekening Datum en handtekening van de aangewezen persoon bij het fysiek blijvend niet in staat zijn van de verzoeker Datum Naam en voornaam Handtekening