(cfr. Artikel 84, 1 5 van het OPS gewijzigd op 1 st december 1993) Kader I IDENTITEIT VAN DE AANVRAGER. Mevrouw De heer

Transcriptie

1 BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST GEMEENTE ANDERLECHT AANVRAAG TOT CERTIFICAAT VAN STEDENBOUWKUNDIGE ERKENNING van het gebruik of de bestemming van het hele of een deel van een goed, zelfs indien die wijziging geen werken vereist. Ik ondergetekende, handelend als eigenaar, GESLACHT : NAAM : VOORNAAM : (cfr. Artikel 84, 1 5 van het OPS gewijzigd op 1 st december 1993) Kader I IDENTITEIT VAN DE AANVRAGER LOCALISATIE Adres : Mevrouw De heer Nr. : Bus: Postcode : Plaats : Land : CONTACT Telefoon : Fax : Gsm: GESLACHT : NAAM : ADRES (in België) WAARNAAR DE ADMINISTRATIE DE BRIEFWISSELING VERSTUURT IN HET KADER VAN DE AANVRAAG VOORNAAM : LOCALISATIE Adres : Mevrouw De heer Nr. : Bus: Postcode : Plaats : Land : Page 1

2 Kader II LIGGING VAN HET GOED WAAROP DE AANVRAAG BETREKKING HEEFT Postcode Gemeente Adres Nr. Kadaster Bus van... tot... Divisie Afdeling Nr. Kader III VOORWERP VAN DE AANVRAAG (Beknopte omschrijving van de aanvraag) Kader IV IDENTIFICATIE VAN DE AANVRAAG Gebruik, het bestaande feitelijke gebruik van een onbebouwd goed of van verschillende lokalen van een bebouwd goed Bestemming, de bestemming van een onbebouwd goed of van verschillende lokalen van een bebouwd goed Page 2

3 AANTAL WONINGEN studio's appartement 1 kamer appartement 2 kamers appartement 3 kamers appartement 4 kamers of meer eengezinswoning Kader V KENMERKEN VAN HET PROJECT (de relevante vakken invullen in functie van het project) Totaal aantal woningen W COLLECTIEVE WONING Aantal kamers of eenheden HOTELINRICHTING Aantal kamers of eenheden Kantoor Voorziening van algemeen belang of openbare dienst Handelszaak Groothandel Grote speciaalzaak Ambachtelijke Productieactiviteiten Hoogtechnologische Nijverheid Vervaardiging van materiële goederen Vervaardiging van immateriële goederen Logistieke activiteiten Opslag Andere (te verduidelijken) Page 3

4 BESTEMMING VOLGENS DE WOORDENLIJST VAN HET GEWESTELIJK BESTEMMINGSPLAN Woning Kader VI TABEL VAN DE VLOEROPPERVLAKTEN VAN DE BESTAANDE TOESTAND VAN VÓÓR 1993 (m² de relevante vakken invullen in functie van het project) Totaal ondergronds Totaal bovengronds Kantoor Voorziening van algemeen belang of openbare dienst Handelszaak Groothandel Grote speciaalzaak Hotelinrichting Ambachtelijke iviteitenproductieact Hoogtechnologische Nijverheid Vervaardiging van materiële goederen Vervaardiging van immateriële goederen Logistieke activiteiten Opslag Andere (ter verduidelijken) Totaal van de vloeroppervlakte

5 Kader VII LIJST VAN DE DOCUMENTEN TOEGEVOEGD AAN DE AANVRAAG Formulier van aanvraag tot certificaat 4 exemplaren Plannen: inplanting, plannen 4 exemplaren Inlichtingen met betrekking tot de eigendomstitel 1 exemplaar Betalingsbewijs voor de dossierkosten - 75euros IBAN BE BIC: GKCCBEBB 1 exemplaar Stedenbouwkundige inlichting 1 exemplaar Kader VIII IDENTITEIT VAN DE VERANTWOORDELIJKE VAN DE GRAFISCHE DOCUMENTEN CONTACT architect landmeter Adres: Telefoon : Gsm: Kader IX VERKLARING VAN DE AANVRAGER Ik verklaar dat ik geen tegenstrijdigheid heb gevonden tussen deze bepalingen en deze aanvraag. Il verklaar dat de inlichtingen opgenomen in dit formulier getrouw en juist zijn. Ik voeg bij mijn aanvraag de documenten toe uit de lijst in het kader VII. Op (datum)... Handtekening... Page 5