Thuisdossier palliatieve zorg

Transcriptie

1 Thuisdossier palliatieve zorg

2 Inhoudstabel 1. Persoonlijke gegevens en stamboom pg Contactgegevens familie en andere mantelzorgers pg Contactgegevens zorgsector pg Medische gegevens pg Communicatie pg Zorgplan pg DNR code pg Administratieve documenten pg In crisissituaties pg Bij overlijden pg Standing orders pg Probleemlijst pg Opvolging ( vierveldenmodel) pg Verpleegkundig dossier pg Medicatielijst pg Pijndagboek pg. 17 Opioïdenschema pg. 17 Conversietabel pg Agenda pg. 19 Persoonlijke agenda pg. 19 Multidisciplinair zorgoverleg pg Over en voor de mantelzorger pg Communicatieblad pg. 22 Aanvraag tot palliatieve tegemoetkoming pg. 23 Wilsverklaringen inzake gezondheidszorg en levenseinde 2

3 1. Persoonlijke gegevens Naam Voornaam Geboortedatum Telefoonnummer Rijksregisternummer Burgerlijke status Beroep Mutualiteit Woonsituatie... Alleenwonend Wonend bij echtgeno(o)t(e) Andere. Financiële status Loontrekkend/ pensioen OMNIO statuut Andere. Inwonend bij kind RVT Werkloos Financieel moeilijk Sociale netwerken, hobby s, verenigingen. Religie + nood aan spirituele omkadering.. Cultuur, taal, etnische achtergrond. Genogram: 3

4 2. Contactgegevens familie en vrienden Naam + Voornaam Telefoon/GSM nummer Relatie tot patiënt Naam + Voornaam Telefoon/GSM nummer Relatie tot patiënt Naam + Voornaam Telefoon/GSM nummer Relatie tot patiënt Naam + Voornaam Telefoon/GSM nummer Relatie tot patiënt Naam + Voornaam Telefoon/GSM nummer Relatie tot patiënt Naam + Voornaam Telefoon/GSM nummer Relatie tot patiënt Naam + Voornaam Telefoon/GSM nummer Relatie tot patiënt Vertegenwoordiger.. Vertrouwenspersoon.. Primaire zorgverlener.. 4

5 3. Contactgegevens zorgsector Gezondheidssector Huisarts Telefoon/GSM nummer Palliatief telefoonnummer. Huisartsenwachtpost Telefoon/GSM nummer Specialist Ziekenhuis Telefoon/GSM nummer Specialist Ziekenhuis Telefoon/GSM nummer Apotheek Telefoon/GSM nummer Apotheker van wacht Telefoon/GSM nummer Thuisverpleegkundigen Telefoon/GSM nummer Palliatief netwerk (MBE). Telefoon/GSM nummer Kinesist/ergotherapeut. Telefoon/GSM nummer 5

6 Algemene ondersteuning OCMW/ sociaal assistent.. Telefoon/GSM nummer Pastorale dienst Telefoon/GSM nummer Mutualiteit Telefoon/GSM nummer Poetshulp Telefoon/GSM nummer Maaltijden aan huis Telefoon/GSM nummer Huishoudhulp Telefoon/GSM nummer.... Gezins- en bejaardenhulp Telefoon/ GSM nummer... Vrijwilliger. Telefoon/GSM nummer... Mobiliteit Transportdienst Telefoon/GSM nummer... Ambulancedienst Telefoon/GSM nummer. 6

7 4. Medische gegevens patiënt Diagnose Prognose Symptomen Therapie Relevante voorgeschiedenis Allergieën Intoleranties voor medicatie 7

8 5. Communicatie Opmerkingen Emotionele draagkracht: Nood aan extra ondersteuning: Patiënt Ja / Nee Omgeving Ja / Nee Zorgverleners Ja / Nee Ziekte-inzicht Prognose Patiënt Voldoende / Onvoldoende Gekend/ Niet gekend Mantelzorgers Voldoende / Onvoldoende Gekend/ Niet gekend 8

9 6. Zorgplan 1. DNR code 0 = Geen therapiebeperking 1 = Niet reanimeren o in geval van circulatiestilstand geen thoraxmassage, defibrillatie noch medicatie o in geval van respiratoir falen geen intubatie of kunstmatige bestemming o in geval van respiratoir falen wel intubatie maar geen kunstmatige beademing 2 = Therapie niet uitbreiden o in geval van circulatiestilstand geen thoraxmassage, defibrillatie noch medicatie o in geval van respiratoir falen geen intubatie of kunstmatige beademing o in geval van respiratoir falen wel intubatie maar geen kunstmatige beademing o Vasopressoren of inotropica o Opdrijven vasopressoren o Anti-aritmica o Transfer naar IZ o Antibiotica o Dialyse o Heelkundige ingreep o Bloed en/of bloedproducten o Chemotherapie o Parenterale nutritie o Enterale nutritie o Andere: 3 = Therapie afbouwen o in geval van circulatiestilstand geen thoraxmassage, defibrillatie noch medicatie o in geval van respiratoir falen geen intubatie of kunstmatige beademing o in geval van respiratoir falen wel intubatie maar geen kunstmatige beademing o Vasopressoren of inotropica o Opdrijven vasopressoren o Anti-aritmica o Transfer naar IZ o Antibiotica o Dialyse o Heelkundige ingreep o Bloed en/of bloedproducten o Chemotherapie o Parenterale nutritie o Enterale nutritie o Andere: Datum: Handtekening + stempel: 9

10 2. Administratieve documenten Wilsbeschikking Ja / Nee Datum: Aanvraag euthanasie Ja /Nee Datum: Weigering orgaandonatie Ja /Nee Datum: Vertegenwoordiger Vertrouwenspersoon Palliatieve tegemoetkoming aangevraagd? Ja / Nee Datum eerste aanvraag. Datum tweede aanvraag. 3. In crisissituaties ( Steeds te verifiëren) Ziekenhuisopname ja nee Plaats van overlijden bij voorkeur:. 4. Bij overlijden Religieuze acten rond overlijden. Wie contacteren?. 10

11 5. Standing orders Datum Opmerking Opgemaakt door

12 6. Probleemlijst Datum Opmerking Opgemaakt door

13 7. Opvolging Fysiek Psychisch Sociaal, financieel Spiritueel Wensen, vragen, angsten 13

14 8. Verpleegkundig dossier (wondzorg, mondzorg, toegediende medicatie, vervangen katheters, pleisters, etc. ) 14

15 9. Medicatielijst Naam: Allergie: Intolerantie: Dagelijkse medicatie dosis Nuchter Ontbijt 10u middagmaal 16u avondmaal 20u Opmerkingen Tijdelijke medicatie dosis Nuchter ontbijt 10u middag 16u avond 20u Opmerkingen 15

16 Medicatie in noodsituaties dosis Nuchter ontbijt 10u middag 16u avond 20u Opmerkingen Nog te maken voorschriften Datum Geneesmiddel 16

17 10. Pijndagboek Opioïdenschema volgens VAS score Patiënt op trap 1: VAS 1-3 Optimaliseren dosis, co-analgetica, optitreren kortwerkend opioid VAS 4-6 Optitreren kortwerkend opioid effect evalueren (5-15 mg MS Direct), co-analgetica VAS 7-10 NOODSITUATIE snel optitreren kortwerkend opioid Patiënt op trap 2 of 3: VAS 1-3 Dosis aanhouden, dosis optimaliseren VAS <5 Optitreren kortwerkend opioid met 1/12 van dagdosis VAS >5 Optitreren kortwerkend opioid met 1/6 van dagdosis Onderhoudsschema ondertussen aanhouden Aantal bolussen is onbeperkt Bolussen volgende dag bij totale dagdosis tellen 17

18 Bron: Handleiding voor pijnbehandeling bij kanker- en palliatieve patiënten. Ziekenhuis Oost-Limburg (Genk) 18

19 11. Agenda Maandag.. /.. Dinsdag.. /.. Woensdag.. /.. Donderdag.. /.. Vrijdag.. /.. Zaterdag.. /.. Zondag.. /.. 19

20 Multidisciplinair zorgoverleg Datum en uur Aanwezige personen Afspraken 20

21 12. Over en voor de mantelzorger Gevoelens, angsten Lichamelijk Levensvragen en andere vragen Sociaal, financieel 21

22 13. Communicatieblad Datum Opmerking Gelezen door

23 Medische aanvraag tot financiële tegemoetkoming voor een patiënt die thuis palliatieve verzorging geniet In een gesloten omslag en per post te versturen aan de adviserend geneesheer (datum poststempel belangrijk) Naam van de patient :... Ziekenfonds :... van de patient :... Inschrijvingsnummer : Rekening nummer... O voldoet aan de definitie van palliatieve patient - rechthebbende op een financiele tegemoetkoming : Diagnose met betrekking tot palliatieve verzorging : (1 van de beide mogelijkheden aanduiden) O Ofwel Patient met ondersteuning van de palliatieve equipe : Naam van de equipe, eventueel netwerk : Datum van de eerste ondersteuning : O Ofwel Patient zonder ondersteuning van de palliatieve equipe, enkel ondersteund door de eigen hulpverleners, die zich ertoe verbinden de totaalzorg binnen de palliatieve zorgcultuur deskundig waar te maken. De continuiteit van de door de huisarts georganiseerde geneeskundige verzorging wordt gegarandeerd, ook tijdens de wachtdienst en tijdens het weekend (de vervanger wordt ingelicht). Elke week moet een interdisciplinaire vergadering worden gehouden waarop minstens de huisarts moet aanwezig zijn, Een formeel verzorgingsplan en/of een mededelingsschrift moet(en) worden bijgehouden. Na het overlijden van de patient bewaart de huisarts die documenten in het dossier van de patient Twee van de 3 hierna ingevulde voorwaarden zijn vervuld (2 van de 3 items aanduiden en desgevallend aanvullen): O O O 1) Permanente ondersteuning en toezicht die op één of meer van de hierna vermelde manieren kan worden geconcretiseerd : O a) een persoon uit de directe mantelzorg O b) palliatief verlof aangevraagd door:... Relatie tot patient :... O c) inschakelen van bijkomende mantelzorg, eventueel vrijwilligers, bijgesehoold door erkende instanties O c) gezinshulp O dagopvang O nachtopvang O weekendopvang Nood aan minstens 2 van de 5 onderstaande elementen (minstens 2 van de 5 items aankruisen) O specifieke palliatieve medicatie (analgetica, antidepressiva, sedativa, corticoiden, antiemetica, laxativa) O b) verzorgingsmateriaal (incontinentiemateriaal, materiaal voor wondverzorging/stomaverzorging) O c) hulpmiddelen (matrassen, ziekenhuisbed, toilettoestel en toebehoren) O d) spuitaandrijver of pijnpomp O e) dagelijkse psychosociale bijstand voor het gezin 3) Dagelijks toezicht of dagelijkse verzorging door een verpleegkundige voor een patient ten minste afhankelijk zich te wassen en te kleden, om zich te verplaatsten en naar het toilet te gaan, wegens incontinentie en/of om te eten. (De afhankelijkheid veronderstelt op zijn minst een score 3 op de Katzschaal en dit voor elke afhankelijkheidsgroep) Datum Handtekening van de huisarts... Stempel 23

24 Voorwaarden palliatieve tegemoetkoming Palliatieve patiënten kunnen beroep doen op een aantal specifieke financiële tegemoetkomingen. Hiervoor moeten zij bij hun ziekenfonds geregistreerd staan als palliatieve patiënt. De huisarts dient een formulier in te vullen waarmee hij aangeeft dat de voorwaarden tot toekenning palliatief statuut, zijn vervuld. Vervolgens moet dit document worden opgestuurd naar de adviserende geneesheer van het ziekenfonds. Voorwaarden de patiënt moet lijden aan één of meer onomkeerbare aandoeningen de zieke kent een ongunstige evolutie, met een algemene en ernstige verslechtering van de fysieke en/of psychische toestand van de patiënt de patiënt heeft geen gunstige invloed meer van therapeutische ingrepen of revaliderende therapie de patiënt heeft een slechte prognose, met een verwacht overlijden binnen de 24 uur tot minder dan 3 maanden de patiënt heeft ernstige fysieke, psychische, sociale en geestelijke noden die inzet en bijstand vereisen van hulpverleners en/of technische middelen de patiënt heeft de intentie om thuis te sterven Indien de patiënt thuis verblijft, moeten er - naast de bevestiging van alle criteria hierboven - ook nog twee van de drie hierna vermelde voorwaarden vervuld zijn. De arts dient deze eveneens aan te duiden op het kenningsgevingsformulier : permanente ondersteuning en toezicht specifieke noden hebben : specifieke palliatieve medicatie, verzorgingsmateriaal, hulpmiddelen, spuitaandrijver of pijnpomp, dagelijkse psychosociale bijstand voor het gezin dagelijks toezicht of verzorging door een verpleegkundige voor zorgafhankelijkheid (minstens drie punten op alle zes de basisvariabelen van de Katz-schaal) 24