Mag ik even bij je zijn? Een bijzonder onderzoek in De Hoge Weide naar het welzijn van mensen met dementie in een vergevorderd stadium

Transcriptie

1 Mag ik even bij je zijn? Een bijzonder onderzoek in De Hoge Weide naar het welzijn van mensen met dementie in een vergevorderd stadium

2

3 Voorwoord In 2012 heeft een bijzonder project plaatsgevonden op de psychogeriatrische afdelingen Ampsen en Nettelhorst van verpleeghuis De Hoge Weide, onderdeel van Stichting Zorgcombinatie Marga Klompé. De kern van het project was het in contact proberen te komen met mensen met dementie die in de verzonken ik-fase verkeren en het meten van het effect ervan op de kwaliteit van welzijn. Een complexe situatie waarbij met het lectoraat Ouderenzorg van Hogeschool Saxion is samengewerkt. Aan de basis van dit project ligt het werken vanuit de visie van de stichting dat iedere relatie telt was ook het honderdste geboortejaar van onze naamgeefster Marga Klompé. In het kader van haar credo in liefde en rechtvaardigheid is het goed te constateren, dat een medewerker met overtuiging zegt: Wij werken hier omdat wij liefde hebben voor de bewoners. Dit boekje bieden wij u aan om het bijzondere dat medewerkers tot stand hebben weten te brengen. Wij hopen dat u het met plezier leest en dat het tot inspiratie zal zijn om veel stukjes geluk te brengen aan deze doelgroep. Groenlo, 18 januari 2013 drs. M. Duvigneau lid Raad van Bestuur 3

4 Een bijzonder onderzoek

5 Mensen met dementie in een vergevorderd stadium lijken zich steeds meer terug te trekken in hun eigen wereld. De herkenbare spraak is vaak grotendeels verdwenen en de mensen zijn moeilijk te bereiken. In vaktermen noem je dit de fase van het verzonken ik. Die term kan oproepen dat het voornamelijk om mensen gaat die helemaal stil en ingekeerd op een stoel zitten of in bed liggen, maar dat is niet zo. Er zijn ook mensen in deze fase die bijvoorbeeld veel rondlopen. Maar ook deze mensen zijn moeilijk bereikbaar. Kwaliteit van leven en welbevinden Als je mensen in deze verzonken ik-fase ontmoet, komt vroeg of laat de vraag naar boven naar hun welbevinden. Want als mensen niet meer kunnen aangeven wat zij belangrijk of fijn vinden, zijn zij voor hun welbevinden helemaal afhankelijk van anderen. Het is dus belangrijk om na te gaan hoe je de kwaliteit van leven van deze groep mensen zou kunnen peilen en zo nodig verbeteren. Is het mogelijk om aansluiting te vinden bij hun beleving? Is er achter te komen wat deze mensen graag willen, prettig vinden? Vanuit deze gedachten en vragen is binnen Stichting Zorgcombinatie Marga Klompé (SZMK) het plan geboren voor een onderzoek naar de effecten van persoonlijk gerichte aandacht voor mensen in de verzonken ik-fase. Contact maken Het onderzoek vond plaats op de psychoge riatrische afdelingen Ampsen en Nettel - horst van verpleeghuis De Hoge Weide in Lochem. Met behulp van een zorgafhan kelijkheidsschaal werd bepaald welke bewoners voor het project in aan merking kwamen omdat ze in de fase van het verzonken ik verkeren. Het bleek te gaan om negen bewoners per afdeling, een derde van alle bewoners. Voor de duur van een jaar werden extra middelen beschikbaar gesteld, zodat per bewoner een half uur per dag extra kon worden besteed. De invulling van dit half uur gebeurde door een verzorgende, medewerkers welzijn, masseuse, clown of klankentherapeut. In het contact werd steeds gezocht naar wat de bewoner aansprak, prettig vond, waar hij of zij van ontspande. 5

6 Ook de familie werd hierbij ingeschakeld. Uiteraard om toestemming te vragen, maar ook omdat zij een belangrijke bron zijn. Zij kennen hun familielid al lang en weten mogelijk hoe zij of hij het beste benaderd kan worden. Ook zijn zij bekend met het levensverhaal van deze mens en weten bijvoorbeeld wat zij of hij leuk vond om te doen. Onderzoek Met hogeschool Saxion, in de persoon van Hilde de Vocht, werd contact gezocht voor een wetenschappelijke ondersteuning van het project. Met Bob van Niekerk, specialist ouderengeneeskunde SZMK, heeft zij de vraag weten te verduidelijken en hebben zij samen een bruikbaar model gevonden. Hilde heeft als lector ouderen zorg en palliatieve zorg, samen met drie studenten HBOverpleegkunde en een onderzoeker van de Universiteit Twente, het wetenschappelijke onderzoeksdeel van het project voor haar rekening genomen. Door middel van videoopnames bij bewoners is op verschillende momenten het effect van persoonlijk gerichte aandacht gemeten. Verder zijn er gerichte interviews geweest met de betrokken medewerkers en de familieleden. Beide groepen hebben ook vragenlijsten ingevuld. Het project vond plaats in heel Het meten van de effecten van de persoonlijke aandacht voor bewoners gebeurde tussen februari en juli Ieder mens telt Het bijzondere van dit project komt op verschillende manieren tot uitdrukking. Het vond plaats op twee psychogeriatrische afdelingen binnen SZMK; een kleinschalig onderzoek. Tegelijk is de impact van het project groot. Op de afdelingen Ampsen en Nettelhorst bleek een derde van de bewoners zich in de verzonken ik-fase te bevinden. Het gaat dus om een grote groep mensen in het psychogeriatrische verpleeghuis. Groot was ook de impact onder medewerkers. Zij hebben tijd en vooral veel energie geïnvesteerd in het onderzoek. Steeds opnieuw hebben zij naar wegen gezocht om het welbevinden van bewoners te verhogen. De betrokken familieleden wisten soms ontbrekende stukjes van een levensverhaal van een bewoner aan te vullen. Door de intensieve metingen en de verwerking van de gegevens is het geheel wetenschappelijk onderbouwd. Misschien is het meest bijzondere van dit project de groep mensen waar het allemaal om te doen is. Kwetsbare mensen die hun wensen en behoeften nog nauwelijks kenbaar kunnen maken. Dit doe- en onder zoeksproject draagt er aan bij dat zij de zorg krijgen die hen toekomt. Omdat ieder mens telt. 6

7 Van hooi en graan, tot masseren en samen lachen Als je niet op een gebruikelijke manier contact krijgt met mensen, ga je op zoek naar andere wegen van communicatie. Dat gebeurde in dit project volop. Door het prikkelen of extra aanspreken van de zintuigen werd geprobeerd aansluiting te vinden op de belevingswereld van de bewoner met dementie. Medewerkers noemden het een ontdekkingsreis: Je begint, en weet niet precies waar je uitkomt. Zien, ruiken en proeven Het aanspreken van zintuigen kan op heel veel manieren. Vaak worden meerdere zintuigen aangesproken, maar soms ligt er ook een accent op zien, ruiken, proeven, horen of voelen. Om ideeën op te doen volgden de medewerkers aan het begin van het project een workshop over zintuigactivering. Ze kregen daarbij ook zicht op speciale materialen die er te leen zijn.

8 Voor bewoners die visueel zijn ingesteld en bijvoorbeeld graag iets met de ogen volgen zijn er speciale kleuren- en vloeistoflampen. Ook is gebruik gemaakt van dvd s en prentenboeken. Op de afdelingen kwam regelmatig een clown op bezoek, die gericht met bewoners contact maakte, met of zonder rode neus en met een koffer met inhoud bij zich. Voor het activeren van de reuk werd een geurstomer gebruikt en bij de massages olie met geur. Maar soms waren de activiteiten en materialen ook eenvoudig. Zoals met een bewoner naar buiten gaan en bloemen plukken en ruiken. Of iemand hooi en graan laten ruiken en voelen. Zeker als je naar buiten gaat, worden er meerdere zingtuigen tegelijk geprikkeld: de wind waait door het haar, je voelt hoe warm of koud het is en je ruikt de dieren in het hertenkamp. Medewerkers: Ik nam een bewoner mee naar buiten die voor het oog vaak lijkt te slapen in de huiskamer. Buiten werd deze man helemaal wakker en alert. Ik heb nog nooit zoveel woorden van hem gehad! We stonden buiten bij het herten kamp, en ineens pakt de bewoner mijn hand vast. Zo bijzonder. Het kan ook heel iets kleins zijn. Samen een kopje koffie drinken met een mevrouw. Ik zei: Lekker kopje koffie, hè? Mevrouw reageert genietend.

9 Horen De medewerkers zijn steeds op zoek gegaan naar wat het beste bij deze unieke bewoner past. Soms is er een goede ingang via het gehoor, bijvoorbeeld door een gesproken boek te laten horen of gedichten en verhalen voor te lezen: Mevrouw is somber. Ik heb haar meege nomen naar haar slaapkamer en iets voorgelezen uit een peuterbijbel. Mevrouw begon te glimlachen en knikte blij! Ze herkende de tekst. Een klankentherapeut maakte met een aantal bewoners contact via een klankenframe, waaraan klankschalen, snaarinstrumenten en een windorgel zitten vastgemaakt. De mensen kunnen daarmee de klanken horen én de trillingen voelen. Het is een aanraken met geluid, wat vooral bij mensen die in zichzelf gekeerd zijn, heel verrassende effecten kan hebben. Een bewoonster maakte iets moois mee tussen de klanken: Oh, dit is iets voor jonge meiden, maar niet meer voor mij! Passende muziek kan ook reacties teweeg brengen: Je draait bij iemand muziek en ziet dat de lippen meebewegen. Dat is zo mooi.

10 Voelen en tasten Als de herkenbare spraak wegvalt en het horen en zien minder wordt, is tast vaak een goede manier om contact te maken met mensen die moeilijk bereikbaar zijn. Tijdens het project is hier veel gebruik van gemaakt. Een mevrouw voelde aan de wol in een voor haar herkenbaar kistje met stopgarens, waar vroeger de sokken mee gestopt werden. Een bewoner koesterde een babypop en wiegde die. Er werden ook nagels gelakt en huisdieren geaaid. Iemand anders werd ingebakerd met als doel dat diegene zich geborgen voelde. Vaak is er een combinatie met warmte, zoals bij warmtekussens en een warmtelamp. Ook warmte geeft een gevoel van veiligheid. Voor een heel aantal bewoners is wiegen een manier om zich te kunnen ontspannen. Ook op bed is wiegen mogelijk, in een deken. Een medewerker: Ik kom vanochtend bij een mevrouw die er vaak gespannen bij ligt en de ogen vaak dicht heeft. Ik wieg haar in een deken. Eerst merk ik geen reactie. Dan buig ik over mevrouw heen en wieg haar met mijn eigen lichaam. Nu zie ik wel een reactie. Mevrouw doet haar ogen open, volgt de bewegingen en raakt meer ontspannen. Waarschijnlijk is er op deze manier meer houvast voor haar en geeft het haar meer veiligheid en warmte.

11 Aanvoelen en er zijn De medewerkers die het contact met een bewoner proberen te maken, geven aan dat het vaak een hele kunst is om eventuele reacties te zien en op een passende manier te reageren. Iemand zegt: Het is kijken, kijken en nog eens kijken. Zie ik een reactie? Zie ik ontspanning bijvoorbeeld in de mimiek? Het is grotendeels een kwestie van aanvoelen. Dat is ook belangrijk voor het vervolg van een contact. Kun je inspelen op hetgeen zich voordoet? Een medewerker: Mevrouw ligt in bed. Eerst zet ik een voor haar bekende cd met kerkkoor op en vertel zachtjes wat de bedoeling is van mijn bezoek. Ik dim het licht met een handdoek. Mevrouw heeft haar armen en handen sterk verkrampt. Dat is helemaal haar houding geworden. Ik pak een fles lotion, maak wat druppels warm tussen mijn handen en begin een hand van mevrouw te masseren. Ik zie dat mevrouw zich geleidelijk steeds meer bewust wordt van haar hand en arm en zich steeds meer ontspant. Dan begint ze te praten op haar manier. Ik reageer en mevrouw vertelt steeds meer. Zo mooi! Tegelijk lijkt ze te begrijpen wat ik zeg en houdt stil als ik praat. Plotseling schiet mevrouw in de lach. Ik kan niet anders dan meedoen en samen krijgen we de slappe lach. Na een poosje rond ik het contact weer af. We hebben allebei een prettig moment van samenzijn gehad. Een aantal medewerkers merkt dat ze gaande het project steeds minder materialen gebruiken. Eigenlijk heb je maar weinig middelen nodig. Het gaat om de kwaliteit van het contact, niet zozeer om de soort activiteit of de gebruikte materialen. Ik merk dat even bij iemand zitten soms belangrijker kan zijn dan iets doen met materialen. Gewoon er zijn en een stukje rust uitstralen. Of even een hand om een schouder leggen en merken dat iemand rustiger gaat ademen. Je biedt dan een stukje veiligheid. 11

12 Je moet je ziel en zaligheid erin leggen De medewerkers die meededen met het project zijn overwegend positief. De meeste van hen hadden eigenlijk niet zo veel reacties van bewoners verwacht. Het vraagt veel energie, zegt iemand, maar je krijgt er heel veel voor terug. De contacten roepen verschillende emoties op: Je wilt de hand van een bewoner loslaten, en je merkt dat de bewoner eigenlijk niet wil loslaten. Dat kan je ineens heel erg raken. De lach die je krijgt, daar kun je heel warm van worden en kan zelfs een traan geven. Er gebeurt heel veel met jezelf. Een bewoner kan je zó raken. En tegelijk besef ik dan: ik kan andersom ook een bewoner zó raken. Dat is nogal wat. Onvoorwaardelijk Het project heet Mag ik even bij je zijn? Deze titel is heel bewust gekozen. Het is een vraag. Een medewerker dringt zich niet op aan een bewoner. Er is respect voor grenzen. En het is je, geen u. Normaal is er een zekere afstand tussen een bewoner en een medewerker. Het is een werkrelatie en geen persoonlijke relatie. Om in contact te komen met mensen in een vergevorderd stadium van dementie, is het voor de mede werker echter nodig om zich helemaal te geven. Daarom is het Mag ik even bij je zijn? geworden. Om het persoonlijke en het gelijkwaardige te benadrukken. 12

13 De persoonlijk gerichte aandacht voor bewoners is ook onvoorwaardelijke aandacht. Er zijn wederzijds geen ver plichtingen en er staan geen dagelijkse verrichtingen op het programma zoals wassen, aankleden of eten. Medewerkers gaven aan dat het nog niet eenvoudig is het doen los te laten: Er hoeft niets, en dat is wel lastig voor ons als doeners in de zorg. Je moet als het ware de klok loslaten en je vrij maken. Daarnaast stel je je kwetsbaar op. Je gaat op een andere manier contact aan. Soms heel lichamelijk of met een lied. Dat is intensief. Je ziet de bewoner daardoor ook anders. Je ziet beter de mens achter de mens. Het lukt niet altijd Een aantal medewerkers die meededen met het project hadden ook ervaringen van onmacht en zwaarte. Soms lukt een contact niet en is een bewoner niet bereikbaar. Tenminste, het is dan niet zichtbaar of op een andere manier merkbaar. Er zijn ook gevoelens van onzekerheid: Hoe moet ik beginnen? Hoe kan ik reageren? Een collega lukt het wel, waarom niet bij mij? Een mede werker geeft aan dat wanneer ze geen effec ten ziet bij bewoners, met hoofdpijn naar huis gaat. Het maken van contact vraagt vaak om een rustige, aparte ruimte. Maar die is op de afdelingen niet altijd beschikbaar. Ook vraagt het energie en concentratie van de betrokken medewerker: Je moet ook uitgerust zijn. In het begin deed ik nog wel eens een contactmoment met een bewoner aansluitend aan een werkdag, maar daar ben ik mee gestopt. Dan ben je gewoon te moe, dan lukt het niet meer. Medewerkers ervaren ook dat het aangaan van een contact zo sterk werken vanuit jezelf als persoon is, dat het eigen welbevinden een rol speelt. Iemand geeft aan: Als je zelf niet goed in je vel zit, kun je er beter niet aan beginnen. Dat breng je over. Ook als een contact goed gaat, kan dat soms tegenstrijdige gevoelens oproepen: Het lukt nu wel om deze bewoonster te bereiken. Wat heb ik haar altijd tekort gedaan! 13

14 Wat past bij iemand? Steeds opnieuw blijkt het een uitdaging om contact te krijgen met juist deze unieke bewoner. Een medewerker geeft aan: Ik vind het heel mooi om daar mee bezig te zijn. Het vraagt een stuk creativiteit. Soms is het ook heel moeilijk uit te vinden wat bij iemand past. Het is niet zo maar één op één toepasbaar. De familie geeft bijvoorbeeld aan dat moeder van kerkmuziek hield. Dat betekent niet dat een cd met kerk muziek voor moeder nu fijn is. Het kan, maar soms werkt het helemaal niet zoals je had gedacht. Ook voor medewerkers geldt: Wat past bij hen? De één zoekt meer lichamelijk contact met bewoners, zoals wiegen, massage of knuffelen. Dat moet wel bij de medewerker aansluiten, want als iets niet bij je past, kun je dat niet authentiek inzetten. En zal het hoogstwaarschijnlijk niet tot het gewenste resultaat leiden. Daarnaast is het aangaan van contact buiten de normale kaders ook een kwestie van durven. Een medewerker geeft aan: 14

15 Je moet je ook kwetsbaar durven opstellen. Ik zing wel met mensen. Een collega zei tegen me: Zingen? Maar ik kan niet zo goed zingen. Dan zeg ik: Een beetje vals zingen is ook goed. Het is een uitproberen. Waar de medewerkers het over eens zijn is dat je binnen deze contacten met diep demente bewoners je niet op routine werken kunt werken. Iemand zegt: Je moet je echt als persoon inzetten, je meer bloot geven. Weer een ander zegt het nog krachtiger: Je moet je ziel en zaligheid erin leggen. 15

16 Doorwerking en conclusies Het project Mag ik even bij je zijn? heeft veel in gang gezet bij de betrokken medewerkers. Zij zagen tijdens de contacten en activiteiten met bewoners gunstige effecten. Dat maakte hen opnieuw bewust van het belang van de kwaliteit van leven voor deze groep mensen en de bijdrage die ze daar zelf aan kunnen leveren. Zij zien het als een verrijking van hun werk. Er is nu meer aandacht voor welzijn, terwijl er normaal veel tijd uitgaat naar de dagelijkse zorg. Een medewerker verwoordt haar voldoening als volgt: Ik vind het heerlijk om een half uurtje geluk te mogen brengen aan deze bewoners.

17 Bewuster van eigen handelen De gunstige effecten van de gerichte contacten met de bewoners hebben ook invloed op de contacten door de dag heen. Medewerkers kunnen bewoners beter helpen tijdens de dagelijkse verzorging en stellen hen makkelijker gerust. Verschillende medewerkers geven aan dat zij zich vooral ook bewuster zijn van hun eigen handelen. Hoe ga ik met de bewoners om? Zij zoeken naar wegen hoe ze meer rust en tijd voor bewoners kunnen nemen, omdat ze merken dat dit effect heeft. Iemand geeft aan: Ik merk dat ik beter kan focussen, me beter kan afsluiten van alle andere prikkels die er zijn. Daardoor kan ik me echt richten op deze ene persoon. In een eindgesprek met een groep betrokken medewerkers komt de volgende vraag op tafel: Zijn er ook bewoners die je niet kunt bereiken? Het unanieme antwoord is: Nee, er is altijd iemand die contact kan maken. Als je maar heel goed kijkt en voelt. Het kan een verandering in de ademhaling zijn, een glimlach, een hand die ontspant. Een medewerker: Buitenstaanders zeggen wel eens dat de bewoners hier net planten zijn. Maar dat is niet zo. Iedereen blijft een mens. Het contact van mens tot mens blijft mogelijk. We werken hier omdat we liefde hebben voor de bewoners. Daarom zullen we dat contact blijven zoeken. 17

18 Collega s, medebewoners en familie De uitwerking van het project blijkt veel verder te gaan dan de betrokken medewerkers en bewoners. Het werkt als een olievlek. Bijvoorbeeld naar de collega s die niet deelnemen aan het project. Zij zijn nieuwsgierig naar de mogelijkheden om contact te maken met bewoners en kijken de kunst af. Het werkt ook door naar medebewoners die niet deelnemen aan het project. Het is rustiger in de huiskamers. Iemand die onrustig is, kan nu soms beter gerustgesteld worden of wordt even apart genomen. Dat maakt het voor iedereen aangenamer. Tegelijk geven medewerkers aan dat ze de bewoners buiten het project ook extra aandacht willen geven. Het voelt nu oneerlijk. De mensen die buiten de verzonken ik-fase vallen, hebben ook behoefte aan extra aandacht. Familieleden vinden het project een waardevol initiatief, omdat zij zelf ervaren dat mensen in een verzonken ik-fase moeilijk te bereiken zijn. Zij zijn ook blij met de aandacht die hun familielid krijgt: Fijn dat er iets extra s is. De gesprekken met de familie maken dat er informatie over de bewoner naar boven komt die daarvoor niet bekend was. Een positief neveneffect van het project. Relevante informatie is toegevoegd aan het bewonersdossier en op die manier ook toegankelijk voor medewerkers buiten het project. Meetbare conclusies De medewerkers van het project zien gunstige effecten op de bewoners. Komt dit terug in de uitkomsten van het onderzoek? Met andere woorden: is het positieve effect van de contacten ook meetbaar? Ja, dat is het zeker. In het onderzoeksverslag van dr. Hilde de Vocht komt dat duidelijk terug: Binnen het onderzoek Mag ik even bij je zijn? is overtuigend aangetoond dat bewoners met dementie in de verzonken ik-fase bereikt kunnen worden en reageren op persoonlijk gerichte aandacht. Als een medewerker op een passende manier contact aanbiedt, wordt dit beantwoord door de bewoner. Dit contact geeft de ingang om deze mensen, die het meest wezenlijke van ons mens-zijn dreigen te verliezen, te ondersteunen in het proces dat zij doormaken. Hierdoor levert dit contact een belangrijke bijdrage aan de kwaliteit van leven van deze mensen. 18

19 Uit het onderzoek komt ook naar voren dat buiten de gerichte één-op-één contacten geen algemene effecten meetbaar zijn. Het gunstige effect van het persoonlijk gericht contact werkt niet meetbaar door in het gewone dagelijkse leven. Wat hierbij waarschijnlijk een rol speelt is het geringe leervermogen van de groep bewoners. Voor hen is het hier en nu het enige wat er is. Dat het niet meetbaar is, wil niet zeggen dat medewerkers en familie geen effecten zien. Een aantal betrokkenen ziet die namelijk wel. Zij zien dat bewoners alerter zijn, meer oogcontact maken, vaker antwoorden en makkelijker zijn gerust te stellen. Medewerkers: De bewoners herkennen mij beter ; Een bewoner slaapt na een activiteit beter en is daarbuiten alerter ; Iemand is na het half uur extra aandacht nog langer ontspannen. Ook enkele familieleden zien positieve effecten: Hij kijkt meer rond; ik zie een twinkeling in de ogen die ik eerst niet zag. Aanbevelingen Hilde de Vocht doet in haar onderzoeksverslag enkele aanbevelingen als mogelijk vervolg op het project: Aandacht voor het invoeren van de gerichte aandacht en begeleiding van de betrokken medewerkers. Aandacht voor materiële voorzieningen, bijvoorbeeld een aparte ruimte. Aandacht voor het (meer) betrekken van familieleden die daarvoor openstaan. Aandacht voor een vervolg of voortzetting van het project met uitbreiding naar een grotere groep bewoners met dementie en/of het opnemen van gerichte aandacht in de 24-uurs zorg. Vervolg De uitkomsten van het onderzoek zijn zo positief dat het zeker een vervolg zal krijgen in Stichting Zorgcombinatie Marga Klompé. De effecten van de activiteiten met bewoners in een vergevorderd stadium van dementie zullen binnen en buiten de organisatie onder de aandacht worden gebracht. Op bestuurlijk niveau worden de resultaten van het onderzoek voorgelegd aan financiers. Voor 2013 zal op zowel de psychogeriatrische afdeling Ampsen als Nettelhorst acht uur per week extra worden vrijgemaakt voor activiteiten en contactmomenten met bewoners die in het stadium van het verzonken-ik verkeren. 19

20 GORSSEL LOCHEM NEEDE HAAKSBERGEN Stichting Zorgcombinatie Marga Klompé Postbus 71, 7140 AB Groenlo Telefoon ZUTPHEN DOETINCHEM BORCULO EIBERGEN RUURLO GROENLO LICHTENVOORDE WINTERSWIJK Verpleeghuis De Hoge Weide Zwiepseweg 107, 7241 GR Lochem Telefoon AALTEN Stichting Zorgcombinatie Marga Klompé werkt in de gemeenten: Aalten, Berkelland, Lochem, Oost Gelre en Winterswijk ZMK13008 Ieder mens telt