Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen

Transcriptie

1 1. Toelichting op het onderwijsmateriaal 1 Dit onderwijsmateriaal is gebaseerd op de NHG-Standaard M71 van mei 2012 Er zijn aanwijzingen dat hulpzoekende patiënten met het prikkelbaredarmsyndroom in sterke mate lichaamssensaties duiden als een reden tot zorg. Deze ziekteopvatting leidt tot hulpzoekgedrag. Het blijkt dat het in sterke mate toeschrijven van buikklachten aan organen in de buik ongunstig is voor het klachtenbeloop. Patiënten met het prikkelbaredarmsyndroom dringen vaak aan op een verwijzing. Maar ook huisartsen kunnen een rol spelen bij het bevestigen of versterken van somatische attributies. Patiënten met het prikkelbaredarmsyndroom van vaak verwijzende huisartsen hebben dikwijls sterkere somatische attributies dan patiënten van minder vaak verwijzende huisartsen. Om deze reden is het van belang dat de huisarts meer instrumenten in handen krijgt om zelf te begeleiden. Daar waar het niet lukt om een verwijzing te voorkomen, is het van belang duidelijke afspraken te hebben met de internist over beleid en terugverwijzing. In dit implementatietraject wordt materiaal aangeboden om afspraken te maken en deze toe te passen. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: De huisarts is in staat samenwerkingsafspraken te maken met de internist en deze ook blijvend toe te passen. Doelgroep: Fto-groep, hagro, WDH. Groepsgrootte: Tot 40 personen (WDH-regio). Tijdsduur: Eerste bijeenkomst: min. (exclusief voorbereiding) Tweede bijeenkomst: ongeveer 60 minuten. De uitvoering en de organisatie van de twee bijeenkomsten worden hierna voor elke bijeenkomst afzonderlijk uitgewerkt. Inleiding bij de eerste bijeenkomst Dit implementatietraject bestaat uit twee bijeenkomsten, één nu en één over zes maanden. De casuïstiek (Werkbladen 1a en 1b) wordt gepresenteerd door een of meerdere huisartsen, die daar van tevoren voor zijn uitgenodigd. De casus worden bijvoorbeeld een week van tevoren doorgesproken door de discussieleider en de presenterende huisarts(en). Dit is nodig om alle deelnemers aan de bijeenkomst van dezelfde informatie te voorzien. Voor de huisartsen is het van belang te weten dat zij in principe de NHG-Standaard zullen verdedigen. De casus worden tevens vooraf bekendgemaakt bij de specialisten, zodat ook zij zich terdege kunnen voorbereiden. Er vindt vooraf een gesprek plaats tussen de discussieleider en de specialisten. Doel daarvan is af te stemmen welke onderwerpen in welke vorm aan de orde zullen komen en wat de leerdoelen van de casus zijn. Ook zij moeten weten dat het doel van de bijeenkomst enerzijds het kennismaken met de richtlijnen in de NHG-Standaard is, anderzijds het komen tot werkafspraken in de regio. N.B. Er kan ook gekozen worden voor eigen casus, waarbij een van de twee eigen casus door de specialist kan worden gepresenteerd. Bij eigen casus is het wel van belang te bekijken/bespreken wat het doel is om juist deze casus in te brengen. Hierbij kan het dan bijvoorbeeld gaan over de vraag of een verwijzing terecht is of niet, wat er van de huisarts respectievelijk specialist verwacht wordt ten aanzien van (terug)verwijzingen en hoe men daar achteraf op terugkijkt.

2 Eerste bijeenkomst 3. Uitvoering 1 e bijeenkomst (De uitvoering is afhankelijk van het tempo van de groep; in sommige groepen zal meer tijd nodig zijn.) Leid de bijeenkomst in met behulp van de tekst onder Toelichting en stel het programma vast (2 min.). Presenteer casus 1 (Docentmateriaal 2) en geef de huisarts(en) gelegenheid te reageren (10 min.). Vraag de reactie van de specialist(en) (5 min.). Presenteer casus 2 (Docentmateriaal 2) en vraag de reactie van de huisartsen (10 min.). Vraag de reactie van de specialist(en) op casus 2 (5 min.). Inventariseer vragen/ knelpunten, mogelijke oplossingen, afspraken; per casus 20 min. Zo mogelijk wordt overeenstemming bereikt en worden concrete samenwerkingsafspraken gemaakt. Als hulpmiddel kunt u Docentmateriaal 1 gebruiken (Instructie discussieleider/aandachtspunten bij de plenaire discussie). Het is aan te raden tijdens de discussie alle punten vast te leggen, zowel die waarover wel als die waarover geen overeenstemming bestaat, zodat u beide aan het eind van het programma kunt benoemen (40 min.). Spreek af wie de daadwerkelijke afspraken later zal uitwerken en rondsturen. Geef een samenvatting en de conclusie van de bespreking (5 min.). 4. Organisatie 1 e bijeenkomst Verzoek de beoogde huisartsen en specialisten om medewerking, minimaal van één internist per maatschap, maar meerdere specialisten uit de maatschap is uiteraard mogelijk. In ieder geval zullen de betreffende specialisten de straks gemaakte samenwerkingsafspraken wel met hun collega s moeten doorspreken. Het is van belang dat de specialist(en) die meedoet(n) een open houding heeft/hebben voor het intensiveren van samenwerking met de huisarts. Wat de huisartsen betreft kunt u kiezen voor één huisarts die alle casus presenteert, of per casus voor steeds een andere huisarts. Stuur de specialisten de casuïstiek inclusief de (wenselijke) reactie van de huisarts (Werkbladen 1a en 1b), alsmede kopieën van de NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom. Organiseer een voorbespreking over het doel van de bijeenkomst en het doel van de casus: naast uitleg over de achtergronden van de richtlijnen in de NHG-Standaard door een huisarts en het horen van de mening van de specialist daarover, is het voornaamste doel te komen tot samenwerkingsafspraken. Benader een of enkele huisarts(en) met de vraag of ze tijdens de bijeenkomst een casus willen presenteren. Er vindt met de huisarts(en) een voorbespreking plaats over het doel van de bijeenkomst en de casus. Bespreek wie de uitnodigingen voor de bijeenkomst verstuurt. N.B. Het kan zijn dat bij de voorbereiding blijkt dat de medicamenteuze behandeling een groot discussiepunt is. Om u daarop voor te bereiden kunt u het Onderwijsmateriaal Prikkelbaredarm en medicatie? doornemen. Delen ervan kunt u dan tijdens de discussie gebruiken. 2

3 Zorg voor een laptop en een beamer en laad de PowerPoint-presentatie. Zorg voor een flap-over en een stift. Bereid u voor door de casus en het docentmateriaal goed door te nemen. Tweede bijeenkomst 5. Uitvoering tweede bijeenkomst Leid deze nieuwe bijeenkomst kort in. U bent benieuwd naar ieders bevindingen omtrent behaalde resultaten. Vraag de deelnemers in subgroepen van drie personen (bij meerdere specialisten verspreiden deze zich over de subgroepen) hun huiswerk met elkaar te bespreken. Deel intussen Werkblad 2 uit aan de subgroepen om in te vullen voor de plenaire bespreking. Intussen hangt u uw flap-overvel op van de volgens u bestaande knelpunten (20 min.). Vertel de groep dat u uw eigen knelpunten op de flap-over als uitgangspunt neemt. Inventariseer plenair eerst wat goed is gegaan en daarna de nog aanwezige knelpunten. Vraag per subgroep deze te bevestigen dan wel aan te vullen. Bespreek vervolgens per werkafspraak de knelpunten en mogelijke oplossingen. Maak daarbij weer gebruik van de aandachtspunten zoals ook besproken in Docentmateriaal 1 (30-40 min.). Sluit af door aan te geven dat u hoopt dat de deelnemers, door vandaag te hebben stilgestaan bij afspraken die nog niet zo goed liepen, een impuls hebben gekregen om de afspraken in de dagelijkse praktijk te implementeren. Voor de toekomst is het van belang dat huisartsen en internisten elkaar kunnen aanspreken op deze afspraken. Zeg toe dat u de vandaag en eerder gemaakte afspraken aan allen zult toesturen. 6. Organisatie tweede bijeenkomst Plan deze bijeenkomst met huisartsen en internisten ongeveer zes maanden na de eerste bijeenkomst. Zoek de tijdens de eerste bijeenkomst gemaakte afspraken op en kopieer deze voor alle deelnemers. Stuur alle deelnemers een uitnodiging (zie de voorbeeldbrief in Docentmateriaal 3) met een kopie van de gemaakte afspraken. Op de uitnodigingsbrief staat als huiswerkopdracht het verzoek de eerder gemaakte afspraken voor zichzelf te evalueren aan de hand van een aantal patiëntvoorbeelden van het laatste halfjaar. Bereid u voor door zelf ook de huiswerkopdracht te doen, zodat u daardoor een beeld krijgt van wat wel is nagekomen en wat niet. Maak hiervan een overzicht op sheet of flap-overvel. 3

4 Werkblad 1a Casus 1 4 De heer Arnhem, 48 jaar, komt op het spreekuur omdat hij de laatste tijd veel last van zijn buik heeft. Hij heeft geregeld een opgezet gevoel en buikkrampen met name linksonder in de buik. Zijn ontlasting is altijd wat onregelmatig, maar de laatste maanden is deze helemaal van slag. Dan weer is er diarree, dan weer obstipatie. Nu heeft hij pas in een folder gelezen dat dit soort klachten soms kunnen wijzen op darmkanker. Hij is erg ongerust en heeft begrepen dat als je er vroeg bij bent er nog wat aan te doen is. Hij wil graag verwezen worden naar een internist. Er zijn geen aanwijzingen van alarmsymptomen en geen familiair voorkomen van darmkanker. Lichamelijk onderzoek geeft geen bijzonderheden. Vraag: Vindt u dit een reden voor verwijzing? Zo ja, wat is uw vraag aan de internist? Overwegingen voor de huisarts: In de NHG-Standaard, die afgeleid is van de multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling van het prikkelbaredarmsyndroom (MDR PDS) wordt als redenen voor verwijzing naar de tweedelijn gegeven: kenmerken die een somatische aandoening waarschijnlijker maken. Verder kunt u verwijzing van patiënten met vermoedelijk PDS naar de tweede lijn overwegen in geval van; onzekerheid bij de huisarts over de juistheid van de diagnose PDS; onzekerheid bij de patiënt over de juistheid van de diagnose PDS. Aangezien de therapeutische mogelijkheden in de tweede lijn niet anders zijn dan in de eerste lijn, vormt een onvoldoende respons van de PDS-symptomen op de in de eerste lijn ingestelde behandeling geen valide grond voor verwijzing. Vanuit het patiëntenperspectief bezien is het wenselijk dat de huisarts het doel en de verwachtingen van de verwijzing naar de tweede lijn met de patiënt bespreekt. Bij de heer Arnhem kan de huisarts eventueel zelf eerst aanvullend onderzoek doen. Voor aanvullend onderzoek worden in de NHG-Standaard de volgende indicaties gegeven: Verricht aanvullend onderzoek naar coeliakie bij alle patiënten met PDS met voornamelijk diarreeklachten of PDS met zowel diarree- als obstipatieklachten, alsmede bij patiënten met een eerstegraadsfamilielid met coeliakie (onafhankelijk van het type PDS-klachten), vanwege de verhoogde kans op coeliakie bij patiënten met PDS-klachten. Het bloedonderzoek bij een vermoeden van coeliakie bestaat uit een bepaling van IgA-weefseltransglutami naseantistoffen (ttga), met, afhankelijk van de uitslag hiervan, totaal IgA als vervolgonderzoek (vaak worden ttga en totaal IgA al opeenvolgend als coeliakieserologie door het laboratorium bepaald). Bij positieve coeliakieserologie dient de patiënt verwezen te worden voor dunnedarmbiopten. Verricht fecesonderzoek naar protozoa bij patiënten met PDS-klachten en langer dan tien dagen diarree (zie NHG-Standaard Acute diarree).

5 Werkblad 1a 5 Verwijs voor aanvullende (endoscopische) diagnostiek indien u op basis van de aanwezigheid van één of meer kenmerken de kans op een somatische aandoening (inflammatoire darmziekten, coeliakie, maligniteiten) aanwezig acht. Eventueel kan het resultaat van laboratoriumonderzoek (Hb, MCV, BSE, leukocytenaantal) de keuze om te verwijzen voor aanvullende (endoscopische) diagnostiek ondersteunen. De heer Arnhem heeft gezien de wisselende stoelgang een indicatie voor verder onderzoek naar de aanwezigheid van een eventuele coeliakie. Het resultaat van laboratoriumonderzoek (Hb, MCV, BSE, leukocytenaantal) kan de keuze om te verwijzen voor aanvullend (endoscopische) diagnostiek ondersteunen. Het gaat bij de heer Arnhem toch vooral om communicatie over zijn ongerustheid. Het is goed mogelijk dat hij op grond van anamnese en bloedonderzoek gerust te stellen is. Als hij ondanks dat aandringt op verwijzing, zou de huisarts hem wel kunnen verwijzen met als doel geruststelling. In de MDR PDS worden de volgende aanbevelingen gegeven: Vanuit het patiëntenperspectief bezien dienen huisartsen het doel en de verwachtingen van de verwijzing naar de tweede lijn met de patiënt te bespreken. Vanuit het patiëntenperspectief bezien dienen medisch-specialisten het te volgen traject in de tweede lijn vervolgens met de patiënt te bespreken en ervoor te zorgen dat het tweedelijnstraject duidelijk wordt afgesloten wanneer de patiënt wordt terugverwezen naar de huisarts. Wanneer er geen vermoeden van andere pathologie bestaat (bij afwezigheid van klachten of verschijnselen passend bij andere aandoeningen dan PDS) kan ook in de tweede lijn van aanvullende diagnostiek, zoals coloscopie, worden afgezien. Bij patiënten met PDS-klachten bij wie op basis van één of meer niet-pluissymptomen of risicofactoren het vermoeden van een coloncarcinoom bestaat, is beeldvorming van het colon geïndiceerd. Bij patiënten met een bekende diagnose PDS met alleen rood rectaal bloedverlies zonder andere niet-pluissymptomen of risicofactoren volstaat een sigmoidoscopie. Bij nieuwe patiënten met PDS-klachten met rectaal bloedverlies gaat de voorkeur uit naar colonoscopie. Bij patiënten met diarree (PDS-D en PDS-M) dient, voor zover dit in de eerste lijn nog niet is ingezet, diagnostiek naar coeliakie plaats te vinden middels IgA-tTGA met totaal IgA (bij negatieve IgA-tTGA) en EMA (bij positieve IgAtTGA) als vervolgonderzoek. Bij patiënten met langer dan twee weken diarree (PDS-D of PDS-M) dient, voor zover dit in de eerste lijn nog niet is ingezet, parasitologisch onderzoek plaats te vinden middels PCR. Bij patiënten met PDS-klachten en ernstige diarree dient onderzoek naar microscopische colitis, collageneuze colitis en galzoutmalabsorptie te worden verricht, vooral wanneer pijn niet op de voorgrond staat. Er is geen plaats voor onderzoek naar bacteriële overgroei in de dunne darm. Routinematig onderzoek naar de schildklierfunctie is bij patiënten met PDS niet geïndiceerd. Straks kunnen er afspraken gemaakt worden met de aanwezige specialisten over hoe zij deze vraagstelling willen invullen, en hoe en wanneer er terugverwijzing kan plaatsvinden.

6 Werkblad 1b Casus 2 6 Mevrouw De Bruin, 28 jaar, komt op uw spreekuur om nog eens over haar buikklachten te praten. Twee maanden geleden kwam zij voor het eerst met haar buikklachten bij u. De klachten waren toen al enige maanden aanwezig; zij had vooral last van een zeurende buikpijn die zich verplaatste door de buik. Ook had ze een opgeblazen gevoel. Ze vond het hinderlijk dat ze vaak windjes moest laten. Op basis van anamnese en onderzoek was uw conclusie dat er sprake was van het prikkelbaredarmsyndroom. U gaf uitleg, stelde haar gerust en gaf wat leefregels mee over voeding en beweging. Ondanks haar aandringen gaf u geen medicatie. Nu komt ze terug op uw spreekuur. Ze vertrouwt haar klachten nog steeds niet en wil doorverwezen worden. Mevrouw staat bij u bekend als iemand die snel ongerust is en geregeld met dergelijke hulpvragen op het spreekuur komt. Vragen Wat is uw eerste gevoel bij deze patiënte? Hoe is uw aanpak bij dit tweede consult? Schrijft u nu wel iets voor tegen de pijn? Indien patiënte erg ongerust blijft, wilt u dan verwijzen naar specialist? Zo ja, met welke vraag? Overwegingen voor de huisarts In eerste instantie kunnen huisartsen denken: daar komt ze weer, ze zal toch geen verwijzing willen. Er kan dan sprake zijn van vooringenomenheid en machteloosheid. Bij deze patiënte is het van belang in gesprek te komen over de reden van haar komst en de achterliggende vragen. Zij zal waarschijnlijk ongerust zijn over haar klachten. Het is de kunst uit te vragen wat voor ideeën ze heeft over haar klachten en waar ze concreet bang voor is. De huisarts kan dan door uitleg gericht proberen haar op een ander idee te brengen. Ook is het van belang na te gaan wat haar klachten voor invloed hebben op haar gedrag: vermijdt ze bepaalde activiteiten en ook, hoe reageert haar omgeving op haar klachten? Uit onderzoek blijkt dat dergelijke vragen en aandacht een gunstige invloed kunnen hebben op het klachtenbeloop.

7 Werkblad 1b Een dergelijk gesprek is bij uitstek geschikt voor de huisarts en veel minder voor de specialist. Het lijkt straks voor de werkafspraken van belang het daarover eens te worden en te kijken welke afspraken daaruit voortvloeien voor patiënten die verwezen zijn. De huisarts moet zich niet laten verleiden tot het voorschrijven van vermeend werkende medicijnen als mebeverine en butylscopolamine. Niet alleen omdat in de NHG-Standaard deze middelen worden afgeraden, maar ook omdat de ervaring is dat, of je het nu wel of niet voorschrijft, de mensen even vaak met de klachten terugkomen. Kortom, in principe is een verwijzing niet nodig, maar als u er echt niet onderuit kunt komen, is het van belang juist bij dergelijke patiënten goede afspraken te maken over eenmalige consultatie en terugverwijzing. De MDR PDS vermeldt hierover: Een belangrijk knelpunt vanuit het patiëntenperspectief, is dat nadat de diagnose gesteld was door de specialist, het zorgtraject eindigde en dat een vervolgtraject bij de huisarts ontbrak. Afgesproken is dat: de behandelende specialist een duidelijk eindgesprek houdt met de patiënt en uitleg geeft waarom de patient voor verdere begeleiding terugverwezen wordt naar de eerste lijn; de huisarts de patiënt na terugverwijzing een vervolgafspraak aanbiedt om de behoefte aan een vervolgtraject te bespreken. Patiënten die erg ongerust zijn, kunt u naar een gedragstherapeut verwijzen. Het is de kunst om de patiënt daartoe te krijgen. Nodig uw collega s uit straks te praten over de ervaringen die zij hebben opgedaan met gedragstherapeuten en over de vraag wie naar hen zal verwijzen, huisarts of specialist. 7

8 Docentmateriaal 1 Instructie discussieleider/aandachtspunten bij de plenaire discussie Tijdens de discussie naar aanleiding van een casus heeft u als discussieleider een zware taak. U zult moeten zorgen dat mensen niet door elkaar praten. Dit kunt u doen door diegenen die willen reageren expliciet het woord te geven. Bedenk dat het doel van de bijeenkomst vooral is te komen tot een aantal samenwerkingsafspraken tussen huisartsen en specialisten. Lees onderstaande procedure nauwkeurig door en probeer deze stappen te volgen. Doel Inventarisatie van 8 a. knelpunten; b. mogelijke oplossingen met aansluitend discussie; c. besluitvorming. Bedenk De docent/voorzitter heeft tot taak het maken van onderlinge afspraken te faciliteren. Zorg ervoor de besluitvorming te structureren en daarbij oog te hebben voor verschillen. Schep een sfeer waarin het zinvol en ook leuk is met het maken van afspraken bezig te zijn. Interesse in en respect voor afwijkende visies onder de deelnemers is een voorwaarde om het gesprek boeiend te houden. Zie afwijkende visies niet als lastige obstakels maar als mogelijkheid tot een bredere en betere afspraak te komen. Probeer te voorkomen dat de deelnemers aan de discussie elkaar benaderen zonder respect voor een afwijkende visie. Stimuleer dat de deelnemers: - zich niet ingraven in een standpunt, maar de achtergronden (motieven, belangen) van het eigen standpunt toelichten en doorvragen op het standpunt van anderen; - actief luisteren, dat wil zeggen anderen laten uitpraten en doorvragen. Lever een bijdrage als gespreksleider door: - regelmatig samen te vatten; - de discussie te structureren (doel aangeven, samenvatten, inventariseren); - deelnemers uit te nodigen vragen te stellen en reacties te geven; - zijwegen af te kappen en te vermijden dat diep op details wordt ingegaan. Het is een bekende valkuil voor groepen om velerlei afspraken - van verschillende aard en belang - te willen maken. Vaak overheerst in zo n discussie het recht van de sterkste (degene die het meeste spreekt en de meeste invloed heeft) en resulteert de bespreking in een serie afspraken die naderhand onvoldoende doordacht blijken. Wat u concreet moet doen Inventariseer aan het slot van iedere discussie rond een casus op een flapovervel aan welke knelpunten men het eerst iets wil doen. Probeer gezamenlijk tot een besluit te komen welke knelpunten prioriteit hebben (probleemstelling). Vraag de deelnemers mogelijke interventies of oplossingen te noemen voor de gekozen knelpunten. Inventariseer deze mogelijke oplossingen op een nieuw flap-overvel.

9 Docentmateriaal 1 Casus 1 Casus 2 Laat pas daarna discussie ontstaan over welke voorstellen haalbaar zijn. Probeer gezamenlijk tot een besluit te komen en noteer de besluiten op een apart vel. Hieronder volgt per casus een voorbeeld van mogelijke vragen/knelpunten en oplossingen. Breng deze zelf in de discussie in voor zover ze niet uit de groep komen. Schrijf concrete afspraken op een flap-over. Overigens kunnen de discussiepunten van de twee casus wat door elkaar heen lopen. Dit hoeft geen probleem te zijn, mits alle punten uiteindelijk aan de orde zijn geweest. Mogelijke vragen/knelpunten Doel van de verwijzing is onduidelijk: diagnostisch of ter geruststelling? Welke gegevens heeft de specialist nodig? Welke gegevens verwacht de huisarts terug te ontvangen? Als uitstapje: indicaties voor colo-/sigmoïdoscopie: sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarde, verschillen hiertussen bij wel of niet een vermoeden van een ernstige darmziekte. Mogelijke oplossingen: maak afspraken over de volgende punten Wat zijn in het algemeen indicaties voor verwijzing (vermoeden van een ernstige darmziekte en ernstige ongerustheid)? Bij verwijzing op basis van ongerustheid: aangeven wie er ongerust is, de dokter of de patiënt. Bij ongerustheid van de patiënt is deze ongerustheid de ingang voor de interventie, en niet de klachten! Samenwerkingsafspraken kunnen er als volgt uitzien: - alleen uitvoeren van scopie en met uitslag naar de huisarts; - aanvraag scopie in eigen beheer door huisarts; - afhankelijk van de uitslag overleg over het te vervolgen beleid; - alleen antwoord op specifieke/concrete vraag van de huisarts in de verwijsbrief. - uitleg van specialist over indicaties en besliskundige aspecten van de colo-sigmoïdoscopie. Ook kunnen afspraken gemaakt worden over welke gegevens huisartsen terug willen ontvangen. Mogelijke vragen/knelpunten Het contact met de patiënte is niet goed te leggen. Er is te weinig kennis of ervaring met de gedragsmatige aanpak. Er zijn geen afspraken met specialist over terugverwijzing. Bij doorverwijzen naar de psycholoog: wanneer, door wie en welke? Het medicamenteus beleid. Mogelijke oplossingen Toch eenmalig verwijzen met gerichte vraag om geruststelling. 9

10 Docentmateriaal 1 Als bij het medicamenteus beleid de ervaring is dat specialisten vaak toch medicatie voorschrijven, kunt u ervoor kiezen dit onderwerp nu ook te behandelen. Ook een aparte (vervolg-)bijeenkomst hierover is natuurlijk mogelijk (zie hiervoor het OMTG Prikkelbaredarmsyndroom en medicatie?). Verwijzingen naar een gedragstherapeut bespreken. Bij welke indicaties? Wat zijn de verschillende ervaringen met therapeuten? Kom gezamenlijk tot een keuze. Als een keuze nu niet mogelijk is, spreek dan af wie hier wat over wil uitzoeken. Maak dan ook een afspraak over wanneer en hoe de terugkoppeling hierover plaatsvindt. Meer kennis en ervaring opdoen via nascholing over gedragstherapie. 10

11 Docentmateriaal 2 Sheetvoorbeelden PP 1: Casus 1 PP 2: Casus 2 11

12 Werkblad 2 Tweede bijeenkomst: evaluatie Bespreek in drietallen uw huiswerk en vul gezamenlijk onderstaande vragen in ten behoeve van de plenaire bespreking. U heeft hiervoor twintig minuten. Bekijk eerst uw eigen huiswerk en wissel de ervaringen uit. Bediscussieer per gemaakte afspraak de reden dat deze afspraak nog niet is geïmplementeerd. Is dit bijvoorbeeld naar uw idee vooral patiëntafhankelijk of is er nog te weinig aan gedacht ten gevolge van ingesleten routines en dergelijke. Ook kan het zijn dat er op het niveau van praktijk- of poli-organisatie knelpunten zijn. Probeer deze knelpunten zo concreet mogelijk te benoemen. 12 Afspraak Wat gaat goed Knelpunten Mogelijke oplossing

13 Docentmateriaal 3 Voorbeeldbrief Beste collega, 13 Plaats, datum... Op...komen we als huisartsen en internisten/gastro-enterologen weer bij elkaar. Het is nu ongeveer een half jaar geleden dat we gezamenlijk een aantal afspraken hebben gemaakt over ons beleid en de samenwerking bij patiënten met het prikkelbaredarmsyndroom (zie de gemaakte afspraken op de bijlage bij deze brief). Op de evaluatiebijeenkomst willen we kijken welke afspraken goed lopen en welke nog niet. In het laatste geval zullen we kijken wat de knelpunten zijn en nieuwe voorstellen doen. Wij willen u ter voorbereiding het volgende vragen: - Voor huisartsen: zoek twee patiënten uit die u het laatste halfjaar heeft gezien met het prikkelbare-darmsyndroom. U kunt dit op ICPC-code D93 zoeken in uw HIS of eventueel uit uw geheugen. Het hoeft niet om een nieuwe klacht te gaan. Het kan ook iemand betreffen die al bij de internist liep maar nu wel of niet volgens de nieuwe afspraken is behandeld/teruggestuurd. Als het een verwijzing betrof, zoek dan (indien voorradig) uw verwijsbrief en de brief van de internist erbij. - Voor internisten: zoek (uit uw geheugen, dan wel via uw geautomatiseerde systeem) twee patiënten op die u het laatste half jaar heeft gezien met prikkelbaredarm klachten. Zoek tevens de verwijsbrief van de betreffende huisarts erbij en uw eigen brief. Voor huisartsen en internisten: - Leg deze twee casus naast de hierbij gevoegde afspraken en kijk, welke afspraken u wel en niet terugvindt. - Maak hiervan aantekeningen en neem deze samen met de twee casus en eventuele brieven mee naar de bijeenkomst. Hopend op uw komst, met vriendelijke groet,