De Invloed van Intelligentie op de. Symptomen van Autisme M. C. Gorter

Transcriptie

1 De Invloed van Intelligentie op de Symptomen van Autisme M. C. Gorter Bachelorthese Studentnummer: Begeleid door: Anne Geeke Lever Datum: 12 juni 2014 Aantal woorden abstract: 126 Aantal woorden literatuuronderzoek: 6141

2 Inhoudsopgave Abstract 3 De Invloed van Intelligentie op de Symptomen van Autisme 4 De Invloed van Intelligentie op Beperkingen in Sociaal Communicatief Gedrag 7 De Invloed van Intelligentie op Repetitief Gedrag 14 De invloed van Intelligentie op Symptoomprofielen binnen Autisme 19 Conclusie en Discussie 23 Literatuurlijst 27 2

3 Abstract Autisme is een pervasieve ontwikkelingsstoornis met een grote heterogeniteit. In dit literatuuronderzoek werd de invloed van intelligentie op de symptomen van autisme onderzocht. Ten eerste is gekeken naar de invloed van intelligentie op de kernsymptomen van autisme. Sociaal-communicatieve beperkingen en repetitieve gedragingen gingen omhoog bij een lagere intelligentie. Op subniveau bleek dat er geen effect was op Insistence on Sameness gedrag. Bij hoog intelligente individuen was een grote discrepantie tussen VIQ en NVIQ alsnog geassocieerd met meer sociale symptomen en slechtere communicatieve capaciteiten. Vervolgens werd onderzocht of er symptoomprofielen zijn aan te wijzen op basis van intelligentieniveau. Er bleken geen verschillen te zijn in de aan- en afwezigheid van symptomen op basis van intelligentie. Het verwijderen van subgroepen door de DSM-V binnen autisme wordt hiermee ondersteunt. 3

4 De Invloed van Intelligentie op de Symptomen van Autisme Autisme is een pervasieve ontwikkelingsstoornis die zich ontwikkelt in de eerste drie levensjaren. Karakteristiek voor autisme zijn zowel beperkingen in sociale interactie en non-verbale communicatie als het uiten van beperkte, herhaalde patronen in gedrag, interesses en activiteiten (American Psychiatric Association, 2013). Dit zijn de twee kernsymptomen van autisme. De prevalentie van autisme wordt geschat op 60 tot 116 op de mensen (Charman et al., 2010). Het is een levenslange aandoening die veel problemen in het dagelijks functioneren oplevert (McGovern & Sigman, 2005). Daarnaast leveren symptomen van autisme veel stress op voor ouders en verzorgers (Gabriels, Cuccaro, Hill, Ivers & Goldson, 2005). Autisme wordt gezien als een spectrum met een grote heterogeniteit. Een van de primaire aspecten van deze heterogeniteit is het intelligentieniveau (Munson et al., 2008). Ongeveer de helft van de mensen met autisme heeft een IQ lager dan 70. Een kwart heeft een gemiddelde intelligentie en slechts 3% heeft een bovengemiddelde intelligentie (Charman et al., 2010). Informatie over de invloed van intelligentie op het verloop van symptomen is belangrijk, omdat het kan helpen bij meer accurate diagnostiek. Het herkennen van autisme kan namelijk bemoeilijkt worden door verschillende symptoompresentaties, afhankelijk van onder andere intelligentie. Daarnaast kan de invloed van intelligentie ook in overweging genomen worden bij het opzetten van interventies, om zo de problemen in het dagelijks functioneren van individuen met autisme zo efficiënt mogelijk te verlichten. In mei 2013 is de nieuwe versie van het handboek voor psychiatrische stoornissen verschenen, de DSM-V. In deze versie zijn er grote veranderingen 4

5 aangebracht omtrent autisme. Een van de belangrijkste verschillen met de DSM- IV is dat er nu slechts twee in plaats van drie domeinen worden onderscheiden ( In de DSM-IV werd apart onderscheid gemaakt tussen nonverbale sociale beperkingen en verbale communicatieve beperkingen ( Met de komst van de DSM-V ligt de nadruk niet langer op taalproblemen, maar op problemen in de sociale interactie. Sociale en communicatieve beperkingen zijn hierbij samengenomen tot één kernsymptoom. De gebruikte onderzoeken in dit literatuuroverzicht kijken echter naar de invloed van intelligentie op drie oude domeinen. De criteria van het oude sociale en communicatieve domein in de DSM-IV komen hierbij niet volledig overeen met de criteria van het nieuwe sociaal-communicatieve interactie domein (aapnews.aappublications.org). Wanneer de invloed van intelligentie dus wordt onderzocht op de sociaal-communicatieve symptomen, moet er rekening mee gehouden worden dat deze symptomen slechts deels vallen onder het nieuwe kernsymptoom van de DSM-V. Het tweede verschil is dat er in de oude versie van de DSM onderscheid werd gemaakt tussen Asperger, PDD-NOS en autisme. Bij de diagnose van Asperger werden sociale beperkingen en repetitief gedrag opgenomen als kernsymptomen. In tegenstelling tot autisme werden beperkingen in communicatie niet opgenomen als kernsymptoom en mocht er geen sprake zijn van ernstige cognitieve of spraak achterstanden. Mensen met Asperger werden gezien als individuen met een hogere intelligentie en mildere symptomen. Onderzoek laat echter zien dat het onderscheiden van subgroepen binnen autisme niet wordt ondersteund. De gevonden verschillen in de ernst van symptomen tussen autisme en Asperger kunnen volledig verklaard worden door 5

6 verschillen in het intelligentieniveau (Mayes & Calhoun, 2004). Met de komst van de DSM-V zijn daarom deze verschillende diagnoses samengevoegd tot een enkel spectrum; Autisme Spectrum Stoornissen. Het is de vraag of onderzoek naar de invloed van intelligentie op autistische symptomen deze wijziging in de DSM ondersteunt. De verwijdering van subgroepen heeft tot gevolg dat er sprake is van een continuüm en dat verschillen in symptomen tussen individuen slechts bestaan in mate van ernst. Er zouden echter geen aparte symptoomprofielen onderscheiden mogen worden op basis van intelligentie. Met symptoomprofiel wordt het overzicht van de aan- en afwezigheid van individuele symptomen bedoeld. Wanneer dit wel gevonden wordt, zijn er dus karakteristieke symptomen aan te wijzen voor verschillende groepen. Dit wijst op subtypen in plaats van een enkel spectrum. In het onderzoek van Bartak en Rutter (1976) kwam naar voren dat het symptoomprofiel van autisme wel degelijk enigszins verschilt, afhankelijk van de aanwezigheid van een comorbiditeit met Intellectual Disability (ID). Individuen met een diagnose ID hebben een IQ score lager dan 70 en laten daarnaast beperkingen zien in adaptief gedrag, beginnend in de kindertijd of adolescentie (Bolte & Poutska, 2002). Kinderen met ID lieten vaker zelfverwonding, vertraagde sociale ontwikkeling en herhaalde bewegingen van de hand en vingers zien dan kinderen zonder ID. Kinderen zonder ID lieten daarentegen een overmatige sensitiviteit voor geluid en meer rituelen in hun gedrag zien dan kinderen met ID. In tegenstelling tot eerder genoemde onderzoek van Mayes en Calhoun (2004) ondersteunen de bevindingen van Bartak en Rutter (1976) dus wel het onderscheiden van subtypen. In het huidige literatuuronderzoek zal duidelijkheid geschept worden of er karakteristieke symptomen zijn aan te 6

7 wijzen voor individuen met een verschillend intelligentieniveau. De vraag die centraal staat is dan ook wat de precieze invloed is van intelligentie op de symptomen van autisme. Bij de beantwoording van de onderzoeksvraag zal allereerst gekeken worden naar de invloed van intelligentie op de kernsymptomen van autisme. Het eerste kernsymptoom wat behandeld zal worden is het hebben van beperkingen op het gebied van sociale communicatie en interacties. Het tweede kernsymptoom is het vertonen van beperkte herhaalde patronen van gedrag, interesses en activiteiten. Ten tweede zal er gekeken worden naar invloed van intelligentie op mogelijke symptoomprofielen. Hierbij zal dus bekeken worden of het totale overzicht van symptomen wezenlijk verschilt voor individuen met een verschillend intelligentieniveau. De Invloed van Intelligentie op Beperkingen in Sociaal Communicatief Gedrag Beperkingen in het sociaal-communicatief functioneren van individuen is één van de twee kernsymptomen van autisme. Deze beperkingen bestaan uit een vermindering van sociaal emotionele wederkerigheid, beperkingen in nonverbaal communicatief gedrag en moeilijkheden in het ontwikkelen, handhaven en begrijpen van relaties (American Psychiatric Association, 2013). Naast het bekijken van deze sociaal-communicatieve symptomen, ofwel disabilities, is het belangrijk om aandacht te geven aan de adaptieve capaciteiten van mensen met autisme, hun abilities (Klin et al., 2007). Hiermee wordt het aanpassingsvermogen van een persoon bedoeld in dagelijks vaardigheden, in de communicatie en in de sociale omgang. De meest intuïtieve gedachte dat minder 7

8 ernstige symptomen, een hoger niveau van adaptief functioneren impliceren wordt niet door onderzoek bevestigd (Klin et al., 2007). Hieruit blijkt dat symptomen en adaptieve capaciteiten in ieder geval deels onafhankelijke constructen zijn. Factoren die betrokken zijn bij de expressie van autistische symptomen verschillen dus mogelijk van factoren die betrokken zijn bij het verwerven van adaptieve capaciteiten. In deze paragraaf zal daarom toegelicht worden wat de invloed is van intelligentie op zowel sociaal-communicatieve beperkingen als capaciteiten. Ten eerste blijkt de aanwezigheid van sociale beperkingen sterk af te hangen van het intelligentieniveau van mensen met autisme (Shattuck et al., 2007). Daarnaast blijkt dat het intelligentieniveau ook van invloed is op verbeteringen over de tijd heen. Shattuck et al. (2007) volgden het verloop van de symptomen van 241 adolescenten en volwassenen over een periode van 4,5 jaar. De deelnemers werden ingedeeld op het al dan niet hebben van ID. De symptomen op het gebied van sociale interactie werden op vier verschillende momenten gemeten aan de hand van de Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R; Shattuck et al., 2007). De ADI-R is een diagnostisch interview die afgenomen wordt bij de ouders. Uit de resultaten bleek dat de groep zonder ID minder sociale symptomen had op het eerste meetmoment dan de groep met ID. Daarnaast liet de groep zonder ID een grotere verbetering in deze symptomen zien tijdens de opvolgende drie meetmomenten dan de groep met ID. Een hoge intelligentie blijkt dus bij volwassenen met autisme samen te hangen met de aanwezigheid van minder sociale beperkingen en met een grotere verbetering in deze beperkingen, vergeleken met een lage intelligentie. 8

9 Dit patroon van verbeteringen is terug te vinden over de gehele levensduur. Naast volwassenen is er namelijk ook onderzoek uitgevoerd naar de verbeteringen in sociale beperkingen bij kinderen. In deze longitudinale studie werden 48 kinderen gevolgd vanaf hun kindertijd tot in de adolescentie. Tijdens de follow-up op gemiddeld 12 jarige en 19 jarige leeftijd werden de symptomen van de kinderen wederom gemeten aan de hand van de ADI-R. De deelnemers werden ingedeeld in een hoge IQ groep, met een IQ hoger dan 70, en een lage IQ groep, met een IQ lager dan 70. Uit de resultaten bleek dat de deelnemers in de hoge IQ groep grotere reducties lieten zien in scores op het domein sociale beperkingen dan de lage IQ groep. Een hoge intelligentie hangt dus zowel bij volwassenen als bij kinderen samen met een grotere verbetering in sociale beperkingen. Ook de aanwezigheid van non-verbale communicatieve beperkingen blijkt geassocieerd te zijn met het intelligentieniveau. In hetzelfde onderzoek van Shattuck et al. (2007) is de invloed van het hebben van ID gemeten op de nonverbale communicatieve symptomen. Uit de resultaten bleek dat de groep zonder ID minder non-verbale communicatieve symptomen liet zien dan de groep met ID op het eerste meetmoment. Een hogere intelligentie hangt dus samen met minder non-verbale communicatieve beperkingen dan een lagere intelligentie bij mensen met autisme. In tegenstelling tot het vergelijkbare patroon bij de sociale symptomen, bleek de invloed van intelligentie op de verbeteringen in non-verbale communicatieve symptomen te verschillen voor kinderen en volwassenen. McGovern en Sigman (2005) lieten, aan de hand van het non-verbale communicatie domein van de ADI-R, zien dat kinderen met een hoge intelligentie 9

10 geen verschil in verbetering lieten zien op het gebied van non-verbale communicatie vergeleken met kinderen met een lage intelligentie. Shattuck et al. (2007) vond daarentegen wel een grotere verbetering voor volwassenen met een hoge intelligentie ten opzichte van volwassenen met een lage intelligentie in non-verbale communicatieve beperkingen. Deze tegenstelling kan mogelijk verklaard worden door verschillen in de steekproef. In het onderzoek van Shattuck et al. (2007) bestond de steekproef namelijk uit deelnemers met alleen autisme en met autisme en ID, terwijl bij McGovern en Sigman (2005) slechts het onderscheid was gemaakt tussen hoge en lage intelligentie bij mensen met alleen autisme. Het is echter bekend dat beperkingen in non-verbale communicatie meer aanwezig in mensen met ID en autisme vergeleken met mensen met alleen autisme (Deb & Prasad, 1994; aangehaald in Matson & Schoemaker, 2009). De gevonden verbeteringen in non-verbale communicatie bij volwassenen kunnen dus wellicht verklaard worden door het grotere verschil tussen mensen met autisme met of zonder ID. Uit voorgaande resultaten blijkt dat verbeteringen kunnen optreden in de sociaal-communicatieve symptomen van autisme. Intelligentie blijkt hierbij een factor te zijn die de mate van verbetering kan voorspellen. Ook bij behandelingen zou intelligentie daarom een predictor kunnen zijn van de reactie op verschillende interventies. Om dit te onderzoeken hadden Mazurek, Kanne en Miles (2012) de behandelingsgeschiedenis van 1433 kinderen en adolescenten met autisme in kaart gebracht. Daarnaast werden de symptomen van deze kinderen gemeten met de ADI-R. Uit de resultaten bleek dat bij een hoog IQ het hebben van een behandeling geassocieerd was met een grotere verbetering in de ernst van symptomen dan het niet hebben van behandeling. Wanneer men een 10

11 laag IQ had was er geen verschil in de verandering van symptomen tussen het wel of niet hebben van behandeling. Hieruit blijkt dat een behandeling vooral een positief effect heeft op het verloop van de symptomen bij individuen met autisme en een hoge intelligentie. De effectiviteit van een behandeling is dus groter bij degene met een hogere intelligentie. Een tweede factor die van belang blijkt te zijn bij de symptomen van autisme is de discrepantie tussen verbaal IQ (VIQ) en non-verbaal IQ (NVIQ) (Black et al., 2009). Met de discrepantie wordt het onderlinge verschil tussen beide bedoeld. In een studie waarbij deze discrepantie werd onderzocht, werden 78 kinderen met een IQ van boven de 70 ingedeeld in drie groepen op basis van hun VIQ en NVIQ. Hierdoor ontstond er een hoge VIQ groep, een hoge NVIQ groep en een gelijke IQ groep (Black et al., 2009). De symptomen werden gemeten aan de hand van de ADI-R. Uit de resultaten bleek dat een hoog NVIQ was geassocieerd met meer sociale symptomen en een hoog VIQ met minder sociale symptomen. Als er echter naar de discrepantie tussen VIQ en NVIQ werd gekeken, bleek dat een groter verschil tussen beide gerelateerd was aan meer sociale symptomen. Dezelfde IQ split was niet gerelateerd aan communicatieve symptomen. Hieruit blijkt dat vooral de grootte van de IQ split van belang is voor sociale symptomen. Hoewel een sterke verbale intelligentie gepaard gaat met minder sociale symptomen, laten mensen met een grote discrepantie met NVIQ dus alsnog meer sociale problemen zien. De discrepantie tussen VIQ en NVIQ ondersteunt het idee dat sociaalcommunicatieve symptomen en adaptieve capaciteiten onafhankelijke constructen zijn. Black et al. (2009) vonden namelijk dat de discrepantie tussen NVIQ en VIQ niet gerelateerd was aan sociale capaciteiten, terwijl, zoals eerder 11

12 vermeld, een IQ split wel gerelateerd was aan sociale symptomen. Een kleinere discrepantie tussen VIQ en NVIQ was daarentegen wel gecorreleerd met grotere communicatieve capaciteiten, terwijl de discrepantie niet gerelateerd was aan communicatieve symptomen. IQ heeft dus een andere invloed op de symptomen dan op de adaptieve capaciteiten van individuen. De gevonden associatie tussen adaptieve communicatieve capaciteiten en intelligentie blijkt sterker te zijn bij individuen met een hoog IQ dan bij individuen met een laag IQ. Bolte en Poustka (2002) hadden in hun onderzoek 67 adolescenten ingedeeld in een hoge IQ groep, met een IQ hoger dan 70, en een lage IQ groep, met een IQ lager dan 70. In de hoge IQ groep werd een positieve correlatie gevonden tussen communicatieve capaciteiten en IQ, maar bij de lage IQ groep niet. Er werden geen correlaties gevonden tussen de sociale capaciteiten en IQ. Dit is in lijn met de resultaten van Black et al. (2009), die geen associaties hadden gevonden tussen IQ split en sociale capaciteiten. Een hoger IQ is dus geassocieerd met betere communicatieve capaciteiten, maar dit effect is alleen te vinden bij individuen met autisme en een gemiddeld hoge intelligentie. Uit deze paragraaf blijkt dat een hogere intelligentie geassocieerd is met een lagere aanwezigheid van sociale symptomen en grotere verbeteringen in deze beperkingen over de gehele levensduur. Ook non-verbale communicatieve symptomen blijken minder aanwezig te zijn bij individuen met een hogere intelligentie. Hierbij zijn grotere verbeteringen echter alleen gerelateerd aan een hogere intelligentie bij volwassenen en niet bij kinderen. Onderzoek naar behandelingen laat echter zien dat de effectiviteit van behandelingen voor zowel sociale als communicatieve symptomen omhoog gaat bij kinderen en adolescenten met een hogere intelligentie. Er zijn dus wel degelijk verbeteringen 12

13 voor kinderen mogelijk op communicatief gebied met behulp van interventies. De verschillen in verbeteringen in non-verbale communicatie zijn daarom wellicht te verklaren door verschillen tussen kinderen en volwassenen in plaats van de eerder genoemde verschillen in steekproef. Een mogelijke verklaring is op basis van verschillen in coping gedrag. Volwassenen met een hogere intelligentie zijn beter in het omgaan met nieuwe stimuli dan volwassenen met een lagere intelligentie (Sternberg & Gastel, 1987). Intelligente volwassenen met autisme kunnen daarom wellicht sneller onbekende, non-verbale signalen aanleren. Op jongere leeftijd zijn er echter weinig verschillen te vinden, doordat kinderen met een hoge intelligentie nog niet op de hoogte zijn van deze gedragingen. Ook in repetitief gedrag laten kinderen op jonge leeftijd weinig verschillen zien. Naarmate intelligente kinderen ouder worden, zijn ze zich echter meer bewust van de mogelijke effecten van hun gedrag en maken ze een bewust inspanning om dit gedrag tegen te gaan (Rumsey et al., 1985; aangehaald in Bishop, Richler & Lord, 2006). Hierdoor ontstaat er een groter verschil in gedrag op oudere leeftijd. Met behulp van interventies kunnen gedragingen mogelijk alsnog aangeleerd worden op jonge leeftijd, wat de verbeteringen verklaard in het onderzoek naar de effectiviteit van behandelingen. Daarnaast lijkt de invloed van discrepantie tussen VIQ en NVIQ uniek te zijn voor de sociale symptomen van autisme. Hoewel er grotere verbeteringen in sociale symptomen zijn voor mensen met een hogere intelligentie, blijkt het vertonen van een grote discrepantie tussen VIQ en NVIQ alsnog gerelateerd te zijn aan meer sociale beperkingen. Communicatieve symptomen zijn niet gerelateerd te zijn aan een IQ split. Er is geen onderzoek uitgevoerd naar de invloed van een IQ split bij individuen met een lage intelligentie. Bij individuen 13

14 met een comorbiditeit van ID worden er echter geen verschillen gevonden in symptomen op basis van intelligentie (Matson, Dempsey, LoVullo & Wilkins, 2008). Hierdoor is het onwaarschijnlijk dat een IQ split wel invloed zal hebben op de symptomen. Intelligentie blijkt een ander effect de hebben op de adaptieve capaciteiten van individuen. Een kleinere discrepantie tussen VIQ en NVIQ hangt samen met sterkere communicatieve capaciteiten, maar niet met sociale capaciteiten. De gevonden associatie tussen communicatieve capaciteiten en intelligentie blijkt sterker te zijn bij individuen met een hoog IQ. De invloed van intelligentie is dus verschillend voor verschillende aspecten van het sociaal-communicatief functioneren. De invloed van intelligentie op het tweede kernsymptoom, repetitief gedrag, zal in de volgende paragraaf besproken worden. De Invloed van Intelligentie op Repetitief Gedrag Het tweede kernsymptoom van autisme is het uiten van beperkte, herhaalde patronen van gedrag, interesses en activiteiten (RRB). Het is een zeer brede categorie van gedragingen waaronder strikte routines en rituelen, motorische stereotypen, intense interesses en ongewone preoccupaties vallen (Bishop, Richler & Lord, 2006). Deze repetitieve gedragingen zijn vaak non-functionele activiteiten of interesses die regelmatig terugkeren en interfereren met het dagelijks functioneren (Gabriels et al., 2005). In deze paragraaf wordt de invloed van intelligentie onderzocht met NVIQ als indicator voor het algeheel IQ. NVIQ wordt meer stabiel geacht over tijd in kinderen met autisme dan VIQ (Howlin, Goode, Hutton & Rutter, 2004; aangehaald in Richler, Huerta, Bishop & Lord, 2010). 14

15 Ten eerste zijn RRBs vaker aanwezig bij autistische kinderen met een lagere intelligentie dan bij kinderen met een hogere intelligentie (Gabriels et al., 2005). Gabriels et al. (2005) vonden dit door de RRBs te observeren van 14 kinderen aan de hand van de Repetitive Behavior Scales-Revised (RBS-R). Dit is een klinische schaal bestaande uit vijf subschalen, namelijk stereotype bewegingen, zelfverwonding, compulsief gedrag, routine gedrag, en beperkte interesses. De deelnemers werden ingedeeld in een hoge en lage NVIQ groep. De hoge NVIQ groep liet een lagere totaal score op de RBS-R zien dan de lage NVIQ groep. Op subniveau bleek echter dat er alleen een dergelijk effect te vinden was bij routine gedrag. Dit suggereert dat er verschillende subtypes zijn van RRBs met een verschillende relatie tot intelligentie. Hoewel er in dit onderzoek maar op één subschaal een significant verschil tussen hoge en lage intelligentie is gevonden, is er reden om aan te nemen dat er verschillen tussen IQ groepen gemist zijn op andere subschalen. Er was namelijk sprake van een zeer kleine steekproef, wat voor beperkingen zorgt in de relevantie van de testresultaten. Door een kleine steekproef kunnen significante verschillen gemist zijn. Daarnaast waren er in de analyses hoge en zelfs een aantal significante correlaties gevonden tussen NVIQ en alle subschalen van de RBS-R. De correlaties laten zien dat er wel degelijk een verband is tussen IQ en de subschalen, wanneer er niet alleen werd gekeken naar groepsgemiddelden. Bishop et al. (2006) bevestigde dat de invloed van intelligentie verschillend was voor individuele subtypen van RRBs. De aanwezigheid van RRBs bij 830 kinderen van onder de 12 jaar werd in kaart gebracht door middel van de scores op het stereotype gedragingen domein van de ADI-R. Uit de resultaten bleek dat de meeste gedragingen minder voor kwamen bij een hogere 15

16 intelligentie dan bij een lagere intelligentie. Deze negatieve correlaties met NVIQ werden gevonden voor zelfverwonding, hand/vinger en complexe herhaalde bewegingen, herhaald gebruik van voorwerpen en ongewone preoccupaties. Intense specifieke interesses kwamen daarentegen juist meer voor bij kinderen met een hogere intelligentie dan bij een lagere intelligentie. Daarnaast waren er ook nog een aantal gedragingen, zoals rituelen en gevoeligheid voor geluid, die niet gerelateerd waren aan intelligentie. Een belangrijke factor die in overweging genomen moet worden is het mogelijke effect van leeftijd. Het is bekend dat bepaalde RRBs minder vaak te zien zijn bij jonge kinderen en zich pas later ontwikkelen (Moore & Goodson, 2003; aangehaald in Bishop et al., 2006). Als de aanwezigheid van RRBs varieert met leeftijd, is het mogelijk dat de relatie tussen intelligentie en RRBs ook verandert met leeftijd. Onderzoek van Bishop et al. (2006) wijst uit dat er bij kinderen jonger dan 36 maanden nog geen verband tussen beide is aan te wijzen, met uitzondering van ongewone sensorische interesses. Alleen op deze subschaal is te zien dat kinderen met een hoger IQ minder van dit gedrag laten zien dan kinderen met een lager IQ. Na de leeftijd van 36 maanden versterkt de relatie tussen intelligentie en de aanwezigheid van individuele RRBs. Voor de volgende gedragingen bleek dat NVIQ negatiever ging samen hangen met de aanwezigheid ervan bij een oudere leeftijd; zelfverwonding, herhaald gebruik van voorwerpen, weerstand tegen veranderingen in de omgeving, rituelen, ongewone gehechtheid en stereotype spraak (Bishop et al., 2006). Bij een toename van de leeftijd werd niet alleen een sterkere relatie gevonden tussen intelligentie en de aanwezigheid van RBS, maar ook tussen intelligentie en de ernst van repetitieve gedragingen (Bishop et al., 2006). Ook 16

17 hier gold dit interactie effect niet voor elk subtype. Uit de resultaten bleek dat er een negatieve interactie bestond voor herhaald gebruik van voorwerpen. Een hoger NVIQ is dus geassocieerd met minder ernstig herhaald gebruik van voorwerpen en deze relatie wordt sterker bij een toenemende leeftijd. Zoals eerder vermeld waren de deelnemers in dit onderzoek 12 jaar of jonger. Het interactie patroon met leeftijd zet zich echter voort over de gehele levensduur. Esbensen, Seltzer, Lam en Bodfish (2008) beoordeelde 712 kinderen, adolescenten en volwassenen met autisme op de ernst van hun repetitieve gedragingen aan de hand van de RBS-R. Daarnaast werd er gekeken naar de invloed van een comorbide diagnose met ID hierop. Uit de resultaten bleken mensen met autisme en ID ernstigere stereotype bewegingen en meer zelfverwondingen laten zien dan mensen met alleen autisme. Alleen voor het subtype stereotype bewegingen werd er een interactie met leeftijd gevonden. Oudere individuen met autisme lieten minder stereotype bewegingen zien dan jongere individuen met autisme. Deze relatie was sterker wanneer men geen ID had. In de bovenstaande onderzoeken is er gebruik gemaakt van crosssectionele data. De bevindingen suggereren dat het intelligentieniveau geassocieerd is met het verloop van RRBs over de tijd heen, maar longitudinale data is nodig om dit te bevestigen. Richler et al. (2010) onderzocht de relatie tussen intelligentie en de ontwikkeling van RRBs in een longitudinale studie bij 192 kinderen. Op elke follow-up, namelijk op 3, 5 en 9 jarige leeftijd, werd de RRBs gemeten aan de hand van het stereotype gedragingen domein van de ADI- R. Bij een factor analyse kwamen twee factoren naar voren; repetitive sensorymotor behaviors (RSM) en insistence on sameness (IS). Een hogere intelligentie op 17

18 jonge leeftijd was geassocieerd met minder ernstige RSM gedragingen en met een grotere verbetering in deze gedragingen naarmate het kind ouder wordt, vergeleken een lagere intelligentie op jonge leeftijd. Intelligentie was echter niet geassocieerd met IS gedrag op jonge leeftijd en ook niet aan veranderingen in deze gedragingen over de tijd heen. Uit deze paragraaf blijkt dat er twee overkoepelende subtypes te onderscheiden zijn binnen repetitief gedragingen, namelijk RSM en IS gedrag. Een hogere intelligentie op jonge leeftijd blijkt geassocieerd te zijn met minder ernstig RSM gedrag en met een grotere verbetering in deze gedragingen wanneer men ouder wordt. Intelligentie bleek niet geassocieerd te zijn met IS gedrag op jonge leeftijd, noch met veranderingen in ernst over de tijd heen. Daarnaast werd de relatie tussen intelligentie en zowel de aanwezigheid als de ernst van repetitief gedrag sterker naarmate individuen met autisme ouder werden. De bevindingen van de eerder aangehaalde onderzoeken van Bishop et al. (2006) en Esbensen et al. (2008) lijken in overeenstemming met het onderscheid tussen deze twee gedragingen. Hier was namelijk gevonden dat herhaald gebruik van voorwerpen en stereotype bewegingen minder voorkwamen bij een hogere intelligentie dan bij een lagere intelligentie. Bij de factor analyse vielen deze twee gedragingen onder RSM gedrag (Richler et al., 2010). De verschillen tussen RSM gedrag en IS gedrag zijn wellicht te verklaren vanuit de conceptualisatie van de gedragingen als lower order en higher order gedragingen (Turner, 1999). RSM gedrag wordt gezien als lower order gedrag, omdat het simpele handelingen zijn die herhaald worden uitgevoerd. Bij een toename van de leeftijd worden kinderen met een hogere intelligentie zich 18

19 wellicht, zoals eerder vermeld, meer bewust van de mogelijke stigmatiserende effecten van hun gedrag en spannen ze zich meer in om gedragingen tegen te gaan (Rumsey et al., 1985; aangehaald in Bishop et al., 2006). Hierdoor is het goed mogelijk dat kinderen met een hogere intelligentie juist deze gedragingen gaan inwisselen voor meer productieve activiteiten, omdat deze het minst denkwerk verrichten. Het meest logische zou zijn dat deze productieve activiteiten van slimmere kinderen high order gedrag zou zijn, zoals het uitvoeren van strikte rituelen. Er was dan ook een positieve relatie gevonden tussen intelligentie en het hebben van intense specifieke interesses (Bishop et al., 2006). Het is daarom opmerkelijk dat er geen verschillen op basis van intelligentie zijn gevonden voor IS gedrag. Dit kan wellicht verklaard worden doordat onderzoek heeft uitgewezen dat deze complexere gedragingen kenmerkend zijn voor autisme (Frith, 1989; Kanner, 1943; Wing & Gould, 1979; aangehaald in Turner, 1999). Hierdoor komen ze bij elk intelligentie niveau voor. De invloed van intelligentie blijkt dus verschillend te zijn voor verschillende aspecten van beide kernsymptomen. De vraag is of de verschillen tussen mensen met een hoge intelligentie en een lage intelligentie dusdanig verschillend zijn dat er aparte symptoomprofielen aan te wijzen zijn. In de volgende paragraaf zal er ingegaan worden op het totale overzicht van de aanen afwezigheid van de symptomen van autisme. De Invloed van Intelligentie op Symptoomprofielen binnen Autisme In deze paragraaf zal er gekeken worden naar het totale overzicht van de aan- en afwezigheid van symptomen. Hierbij zal de aanwezigheid van zowel de kernsymptomen als bijhorende symptomen vergeleken worden bij verschillende 19

20 intelligentieniveaus. Zijn er karakteristieke symptoomprofielen aan te wijzen voor individuen met een verschillend intelligentieniveau? Volgens Munson et al. (2008) bestaat er een discontinuïteit in IQ scores en zijn er op basis hiervan groepen te onderscheiden met een verschillend symptoomprofiel. Bij een latente klasse analyse, uitgevoerd op basis van de IQ van 456 kinderen van 2 tot 5,5 jaar, kwam een model met vier groepen het beste naar voren. Kenmerkend voor groep 1 was een extreem lage verbale IQ score en tevens lage non-verbale IQ score, met een discrepantie van gemiddeld 22 punten. Groep 2 had vergelijkbare lage verbale scores, maar liet een nog extremere discrepantie zien. NVIQ was gemiddeld 42 punten hoger dan VIQ. Groep 3 liet gelijke verbale en non-verbale scores zien van rond de 70. De laatste groep reflecteert een groep kinderen met een gemiddelde intelligentie, zonder discrepanties tussen NVIQ en VIQ. De symptomen van autisme, gemeten met de ADI-R en de ADOS, verminderden in ernst per subgroep. Groep 1 liet de grootste sociale en communicatieve beperkingen zien vergeleken met groep 3 en 4. De scores op het stereotype bewegingen domein verschilde niet tussen de groepen, met uitzonderingen van groep 2. Deze groep liet minder repetitief gedrag zien dan de overige groepen. Munson et al. (2008) concludeerde op basis hiervan dat er aparte subgroepen bestaan binnen autisme. Hoewel de ernst tussen de groepen enigszins verschilt, zijn echter alle kernsymptomen aanwezig bij elke groep. Daarnaast is het opvallend dat de kinderen in groep 2 gemiddeld een jaar jonger zijn dan de kinderen in de overige groepen. Dit reflecteert mogelijk een ontwikkelingseffect in plaats van een aparte subgroep. De symptomen van repetitief gedrag volgen vaak pas later de sociale en communicatieve beperkingen in jonge kinderen (Munson et al., 2008). Met een toename van de 20

21 leeftijd kan de presentatie van symptomen dus nog veranderen en op eenzelfde niveau komen als de andere groepen. Daarnaast blijkt non-verbaal IQ een sterke predictor te zijn voor latere verbale capaciteiten (Anderson et al., 2007). De extreme discrepantie die hier gevonden is kan dus verminderen met de leeftijd door een verbetering in verbale capaciteiten waardoor ze tot groep 3 behoren. Het vermogen van een kind om samen met een ander persoon de aandacht ergens op te richten, dat wil zeggen het vermogen tot joint attention, is echter een vereiste om tot de verbeterde verbale capaciteiten te komen (Anderson et al., 2007). Hierbij komt onder andere kijken dat een kind oogcontact maakt en in een sociale interactie kan leren. Het kan daarom ook dat de discrepantie verminderd door juist een verslechtering van het non-verbale IQ. Hierdoor behoren ze tot groep 1. Wanneer groep 2 als een groep in ontwikkeling wordt gezien, die uiteindelijk samensmelt met ofwel groep 1 ofwel groep 3, groeit de intelligentie per subgroep en zijn er slechts nog verschillen te vinden in mate van ernst. Naast de kernsymptomen is de aan- en afwezigheid van bijbehorende symptomen ook overwegend hetzelfde voor autistische kinderen met een hoge intelligentie en met een lage intelligentie (Mayes en Calhoun, 2011). Mayes en Calhoun (2011) concludeerden dit op basis van hun onderzoek naar de autistische symptomen van 777 kinderen. De kinderen werden ingedeeld in twee groepen; kinderen met een IQ hoger dan 80 en kinderen met een IQ lager dan 80. De autistische symptomen werden gemeten met de Checklist for Autism Spectrum Disorder (CASD). Dit is een gestructureerd interview met de ouder, waarbij zowel de kernsymptomen als bijbehorende symptomen in kaart worden gebracht. Uit de resultaten bleek dat de meest voorkomende symptomen, 21

22 aanwezig bij meer dan 90 procent van alle deelnemers, problemen waren met sociale vaardigheden, selectieve aandacht, sociale isolatie, obsessies, stress bij verandering en overprikkeling. De minst voorkomende symptomen waren aanwezig bij minder dan 50 procent van alle deelnemers. Hiertoe behoorde taalvermindering na 1 jaar, fascinatie met herhaalde bewegingen, ongewone angsten, stress bij commotie en een hoge pijn tolerantie. Slechtst 6 van de 30 CASD symptomen kwamen voor bij minder dan 50 procent van de kinderen met een hoge intelligentie, en slechts 2 kwamen voor bij minder dan de helft van de kinderen met een lage intelligentie. Hieruit blijkt dat de symptoomprofielen zeer vergelijkbaar zijn voor kinderen met autisme met een hoog IQ en met een laag IQ. Bij individuen met autisme en een comorbide diagnose van ID kan er zelfs geen onderscheid meer gemaakt worden in symptomen op basis van IQ. In de studie van Matson, Dempsey, LoVullo en Wilkins (2008) werden 306 volwassenen betrokken met ofwel een diagnose autisme en ID ofwel alleen ID. Vervolgens werden de deelnemers toegewezen aan een hoge of een lage IQ groep. Uit de resultaten bleek dat, voor individuen met alleen ID, de lage IQ groep meer beperkingen liet zien dan de hoge IQ groep. Voor individuen met autisme en ID bleek er geen significante verschillen te bestaan tussen de hoge en lage IQ groep. Dit gold voor zowel sociaal-communicatieve beperkingen als repetitief gedrag. De symptoompresentatie werd bij individuen met autisme en ID dus niet beïnvloed door IQ. Uit deze paragraaf blijkt dat er geen aparte symptoomprofielen te onderscheiden zijn op basis van intelligentie. Er bestaat een discontinuïteit in IQ scores, maar de symptoompresentatie binnen deze groepen verschillen alleen in 22

23 ernst. De kernsymptomen en de bijbehorende symptomen zijn overwegend gelijk aanwezig bij zowel individuen met een hoge intelligentie als met een lage intelligentie. Ook bij mensen met autisme en een comorbide diagnose van ID kunnen er geen verschillen aangewezen worden in symptomen op basis van een hogere of lagere intelligentie. Conclusie en Discussie Uit dit literatuuronderzoek blijkt dat een hogere intelligentie geassocieerd is met minder symptomen van autisme. Hieronder valt zowel de aanwezigheid van sociaal-communicatieve beperkingen als herhaalde patronen van gedrag en interesses. Daarnaast blijkt ook dat er bij alle symptomen een grotere verbetering te zien is over de tijd heen bij individuen met een hogere intelligentie. De associatie tussen repetitieve gedragingen en intelligentie werd sterker bij een toename van de leeftijd. Wanneer er echter op subniveau werd gekeken, bleek dat intelligentie geen invloed had op de aanwezigheid of de verandering van insistence on sameness gedrag. Intelligentie bleek ook een goede predictor te zijn van de effectiviteit van behandelingen gericht op de sociaalcommunicatieve symptomen, waarbij een hogere intelligentie samenhangt met een grotere effectiviteit. Individuen met een hogere intelligentie kunnen echter alsnog meer sociale beperkingen ervaren, wanneer er een grote discrepantie bestaat tussen VIQ en NVIQ. Een grotere discrepantie hing naast meer sociale symptomen, ook samen met slechtere communicatieve capaciteiten. Dit onderzoek bevestigde dat symptomen en adaptieve capaciteiten onafhankelijke constructen zijn, gezien de invloed van intelligentie hierop verschillend is. 23

24 Ondanks de gevonden heterogeniteit zijn er geen aparte symptoomprofielen te onderscheiden op basis van intelligentie. Dit ondersteunt de positie van de DSM-V om autisme te classificeren als een enkel spectrum, waarbinnen geen aparte subgroepen te onderscheiden zijn. De verwijdering van subgroepen door de DSM-V heeft tot gevolg dat er sprake is van een continuüm. Dit wordt door het huidige literatuuronderzoek bevestigd. De verschillen in symptomen tussen individuen worden niet zoals voorspeld slechts bepaald in de mate van ernst, maar ook de aanwezigheid ervan blijkt te verschillen met intelligentie. Wanneer er gekeken wordt naar het totale overzicht van de kernen bijbehorende symptomen, zijn de overeenkomsten echter groter dan de verschillen tussen symptoomprofielen bij mensen met een verschillend intelligentie niveau. Een punt van discussie is dat in het onderzoek naar repetitieve gedragingen slechts gebruik is gemaakt van het non-verbale IQ als meting voor intelligentie. Het argument hiervoor is dat NVIQ stabieler is bij individuen met autisme, vanwege de soms grote impact van autisme op verbale vermogens (Mazurek et al., 2012). Het is echter mogelijk dat de presentatie van symptomen voor individuen verschillen, afhankelijk van de meting die gebruikt is voor de schatting van cognitieve vermogens. Charman et al. (2011) vonden ondersteuning voor verschillende NVIQ-VIQ profielen bij mensen met autisme. Het kwam voornamelijk voor dat NVIQ hoger was dan VIQ, maar ook het omgekeerde werd gevonden. Daarbij is gebleken dat een grote discrepantie tussen beide geassocieerd is met grotere sociaal-communicatieve beperkingen bij autisme (Black et al., 2009). Wanneer VIQ zou worden gebruikt als indicator voor intelligentie zouden dus andere resultaten verkregen kunnen worden. 24

25 Verder onderzoek zou kunnen uitwijzen of de discrepantie tussen NVIQ en VIQ ook van invloed is op het tweede kernsymptoom van autisme. Een tweede punt van discussie is het feit dat er geen causaal verband aangewezen kan worden tussen intelligentie en de verschillende symptomen van autisme. De meeste resultaten van de onderzoeken zijn namelijk gebaseerd op cross-sectionele data, waardoor de bevindingen slechts bestaan uit correlaties tussen intelligentieniveaus en symptomen. Daarbij kunnen verschillen in de ernst van symptomen niet alleen door IQ verschillen verklaard worden (Kamp- Becker et al., 2010). Welke additionele factoren invloed hebben op de symptomen is echter nog onduidelijk (Kamp-Becker et al., 2010). Een mogelijke derde variabele die geassocieerd is met veranderingen in symptomen is leeftijd. Stereotype bewegingen zijn bijvoorbeeld minder aanwezig bij oudere individuen (Lam & Aman, 2007; aangehaald in Esbensen et al., 2008). Het intelligentieniveau wordt echter ook hoger met een toename van de leeftijd. De gevonden correlatie tussen stereotype bewegingen en intelligentie kan dan mogelijk verklaard worden door leeftijd. In het huidige onderzoek is de invloed van leeftijd wel meegenomen bij repetitieve gedragingen. De associatie tussen intelligentie en repetitieve gedragingen bleek sterker te worden bij een toename van de leeftijd (Bishop et al., 2006). Interessant zou zijn om de interactie met leeftijd te bekijken voor sociaal-communicatieve beperkingen. Door middel van longitudinaal onderzoek zou in de toekomst meer duidelijkheid verworven kunnen worden over mogelijke causale verbanden. Als laatste is in het huidige literatuuronderzoek weinig rekening gehouden met de grote comorbiditeit die er bestaat tussen autisme en ID (Charman et al., 2010). Er zijn wel een aantal onderzoeken opgenomen die apart 25

26 de invloed van ID behandelden, maar het merendeel van de onderzoeken gebruikt een zeer brede range van IQ scores. In deze onderzoeken is het niet duidelijk of de linkerzijde van deze range ook individuen zijn met een comorbide diagnose van ID of niet. Zo hebben de deelnemers in de studie van Mazurek et al. (2012) een IQ score variërend van 7 tot 167. Er wordt hier verder niet gesproken over eventuele ID diagnoses, terwijl het bijna onmogelijk is om geen verstandelijke handicap te hebben met een dusdanig lage IQ score. Vooral bij individuen met een matige vorm van ID, bijvoorbeeld met een IQ van net onder de 70, zou het interessant zijn om deze groep te vergelijken met een groep met alleen autisme en eenzelfde IQ score. Zoals eerder vermeld is bijvoorbeeld bekend dat beperkingen in non-verbale communicatie meer aanwezig zijn in mensen met ID en autisme vergeleken met mensen met alleen autisme (Deb & Prasad, 1994; aangehaald in Matson & Schoemaker, 2009). Vervolg studies kunnen meer inzicht geven over de extra beperkingen van mensen met autisme en ID. De resultaten van dit literatuuroverzicht kunnen mee worden genomen in het opzetten van interventies. De effectiviteit van behandelingen blijkt het grootst te zijn bij individuen met een hoge intelligentie. Wellicht zou er daarom meer aandacht gericht moeten worden op de cognitieve vermogens van kinderen bij het starten van een behandeling. Daarnaast zou op basis van intelligentie voorspellingen gemaakt kunnen worden over de prognose van een individu. Bij de diagnostiek is het van belang dat men op de hoogte is dat sommige symptomen, zoals sociale beperkingen en een aantal subtypen van repetitief gedrag, minder voorkomen bij individuen met een hogere intelligentie. Hierdoor 26

27 is er een betere onderkenning mogelijk van de stoornis bij mensen met een gemiddelde intelligentie. Literatuurlijst American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. Anderson, D. K., Lord, C., Risi, S., DiLavore, P. S., Shulman, C., Thurm, A.,... & Pickles, A. (2007). Patterns of growth in verbal abilities among children with autism spectrum disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75(4), 594. Bartak, L., & Rutter, M. (1976). Differences between mentally retarded and normally intelligent autistic children. Journal of Autism and Childhood Schizophrenia, 6(2), Bishop, S. L., Richler, J., & Lord, C. (2006). Association between restricted and repetitive behaviors and nonverbal IQ in children with autism spectrum disorders. Child Neuropsychology, 12(4-5), Black, D. O., Wallace, G. L., Sokoloff, J. L., & Kenworthy, L. (2009). Brief report: IQ split predicts social symptoms and communication abilities in highfunctioning children with autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 39(11), Bölte, S., & Poustka, F. (2002). The relation between general cognitive level and adaptive behavior domains in individuals with autism with and without co-morbid mental retardation. Child Psychiatry and Human Development, 33(2), Charman, T., Pickles, A., Simonoff, E., Chandler, S., Loucas, T., & Baird, G. (2011). 27

28 IQ in children with autism spectrum disorders: data from the Special Needs and Autism Project (SNAP). Psychological Medicine, 41(3), 619. Esbensen, A. J., Seltzer, M. M., Lam, K. S., & Bodfish, J. W. (2009). Age-related differences in restricted repetitive behaviors in autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 39(1), Gabriels, R. L., Cuccaro, M. L., Hill, D. E., Ivers, B. J., & Goldson, E. (2005). Repetitive behaviors in autism: Relationships with associated clinical features. Research in Developmental Disabilities, 26(2), Kamp-Becker, I., Smidt, J., Ghahreman, M., Heinzel-Gutenbrunner, M., Becker, K., & Remschmidt, H. (2010). Categorical and dimensional structure of autism spectrum disorders: the nosologic validity of Asperger syndrome.journal of Autism and Developmental Disorders, 40(8), Klin, A., Saulnier, C. A., Sparrow, S. S., Cicchetti, D. V., Volkmar, F. R., & Lord, C. (2007). Social and communication abilities and disabilities in higher functioning individuals with autism spectrum disorders: The Vineland and the ADOS. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(4), Matson, J. L., Dempsey, T., LoVullo, S. V., & Wilkins, J. (2008). The effects of intellectual functioning on the range of core symptoms of autism spectrum disorders. Research in Developmental Disabilities, 29(4), Matson, J. L., & Shoemaker, M. (2009). Intellectual disability and its relationship to autism spectrum disorders. Research in Developmental Disabilities, 30(6), Mayes, S. D., & Calhoun, S. L. (2011). Impact of IQ, age, SES, gender, and race on 28

29 autistic symptoms. Research in Autism Spectrum Disorders, 5(2), Mayes, S. D., & Calhoun, S. L. (2004). Influence of IQ and age in childhood autism: Lack of support for DSM-IV Asperger's disorder. Journal of Developmental and Physical Disabilities, 16(3), Mazurek, M. O., Kanne, S. M., & Miles, J. H. (2012). Predicting improvement in social communication symptoms of autism spectrum disorders using retrospective treatment data. Research in Autism Spectrum Disorders, 6(1), McGovern, C. W., & Sigman, M. (2005). Continuity and change from early childhood to adolescence in autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46(4), Munson, J., Dawson, G., Sterling, L., Beauchaine, T., Zhou, A., Koehler, E.,... & Abbott, R. (2008). Evidence for latent classes of IQ in young children with autism spectrum disorder. Journal Information, 113(6), Richler, J., Huerta, M., Bishop, S. L., & Lord, C. (2010). Developmental trajectories of restricted and repetitive behaviors and interests in children with autism spectrum disorders. Development and Psychopathology, 22(01), Shattuck, P. T., Seltzer, M. M., Greenberg, J. S., Orsmond, G. I., Bolt, D., Kring, S., et al. (2007). Change in autism symptoms and maladaptive behaviors in adolescents and adults with an autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(9), Sternberg, R. J., & Gastel, J. (1989). Coping with novelty in human intelligence: An empirical investigation. Intelligence, 13(2), Turner, M. (1999). Annotation: Repetitive behaviour in autism: A review of 29

30 psychological research. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40(6),