Website: 1.2 Contactpersoon voor deze aanvraag Volledige Achternaam met voorletters:

Transcriptie

1 Aanvraag in het kader van de WTZi. CIBG Unit TZ Postbus BC DEN HAAG 1. Algemene gegevens aanvrager 1.1 Aanvragende instelling (aanvrager) Naam organisatie: Instellingsnummer: Vestigingsadres: Postcode & plaats: Postadres: (indien afwijkend) Postcode & plaats Website: (Rechts)vorm: Telefoon: : 1.2 Contactpersoon voor deze aanvraag Volledige Achternaam met voorletters: Functie: Mobiel: Telefoon: adres: 1.3 Overkoepelende organisatie waarvan de zorginstelling deel uitmaakt. Naam Rechtspersoon: Vestigingsplaats: Adres: Postcode & plaats: Postadres: (indien afwijkend) Postcode & plaats Telefoon: 2. Het verzoek betreft: ( ) Nieuwe instelling Zo ja: Statuten meezenden voor de toetsing aan de Transparantie-eisen. Zie art Uitvoeringsbesluit TZi ( ) Wijziging van de toelating van een al toegelaten instelling. Ja/Nee Zo ja. Zie vraag 3 3. Huidige toelating zorginstelling Exemplaar van de meest recente toelating meezenden. 1

2 4. Meerdere zorginstellingen/meerdere organisatorische verbanden Zijn er meerdere instellingen bij dit initiatief betrokken? Ja/nee Zo ja, Geef dan hieronder deze instellingen weer (exclusief uzelf): Naam instelling Instellingsnummer Post Adres 5. In welke categorie vraagt u toelating? instellingen voor: ( ) Instelling Medisch specialistische zorg ( ) audiologische centra ( ) trombosediensten ( ) persoonlijke verzorging ( ) verblijf ( ) verpleging ( ) begeleiding ( ) behandeling Wijziging verblijf: ( ) omzetting capaciteit ( ) vermindering capaciteit ( ) verhoging capaciteit 6. Toelichting op aanvraag (kan ook als bijlage worden toegevoegd) 7. Vermeld voor welke grondslag en verblijfsspecificatie u een wijziging aanvraagt (alleen bij de functie verblijf) Grondslag + verblijfsspecificatie somatische aandoening of beperking: somatisch algemeen chronische beademing somatisch zieke religieuzen doofblinden blinden en slechtzienden Indische Nederlanders Aantal plaatse n Datum ingang Postcode en plaats Licht of zwaar verblijf Grootschalig/ Kleinschalig Zorgkantoor akkoord? psychogeriatrische aandoening of beperking: psychogeriatrisch algemeen Korsakow Chorea van Huntington Religieuzen 2

3 somatische en/of psychogeriatrische aandoening of beperking en bijkomende psychosociale problemen: somatisch/ psychogeriatrisch algemeen Indische Nederlanders blinden en slechtzienden verstandelijke handicap: verstandelijk algemeen SGLVG-behandel SGLVG-verblijf SGEVG forensisch verstandelijk meervoudig complex met achtervang met psychiatrische problematiek (MFC) met gedragsproblemen met gedragsproblemen tbv gezinsverpleging kinderen pupillen met een PIJmaatregel TBS-gestelden observatieplaatsen visueel en verstandelijk lichamelijke handicap: lichamelijk algemeen lichamelijk jongeren lichamelijk kinderen 3

4 zintuiglijke handicap: blinden en slechtzienden doofblinden verzekerden met een psychiatrische aandoening: psychiatrische aandoeningen algemeen BOPZ kinderen en jeugd forensisch psychiatrisch patienten dubbele diagnose verslaafden vluchtelingen en asielzoekers sterk gedragsgestoorde agressieve clienten autisten militaire veteranen sterk psychiatrisch gestoorde kinderen of jeugdigen topreferente zorg klinisch psychiatrische gezinsverpleging sterk gedragsgestoord licht verstandelijk ex-forensische patiënten intensieve resocialiserende begeleiding georganiseerde en gewaarborgde verpleging in gezinnen herstellingsoord resocialisatie eenheid beschermde woonvorm Vraag 8 Bij instandhouding/vervangende nieuwbouw in GZ-sector: Is aan uw plan een leef-/woonwensenonderzoek vooraf gegaan en zijn de uitkomsten meegenomen in uw plan? Ja / Nee. Vraag 9 Bij instandhouding/vervangende nieuwbouw in V&V-sector en GGZ-sector: Is bij de totstandkoming van uw plan vooraf overleg geweest met de clientenraad? Ja / Nee. Vraag 10 Voor GGZ aanvragen: Zijn er afspraken gemaakt over de beschikbaarheid van acute GGZ zorg in de regio? Ja / Nee 4

5 Vraag 11 Wijziging van naam of adres van de instelling Huidige (volledige) naam zorginstelling is: Instellingsnummer:. Postcode :. Postcode :. De naam van deze zorginstelling is veranderd in: Instellingsnummer: Ingangsdatum wijziging:.. Vraag 12 Fusie/ samenvoeging van toegelaten zorginstelling en Naamswijziging bij meer dan twee instellingen gegevens van instelling bijvoegen Naam zorginstelling:.. Instellingsnummer:. Plaats: Nummer K.v.K Laatst afgegeven toelatingsbeschikking:. Naam zorginstelling:.. Instellingsnummer: Plaats:. Postadres: Plaats:. Laatst afgegeven toelatingsbeschikking:. Naam zorginstelling:.. Instellingsnummer:. Laatst afgegeven toelatingsbeschikking:. (bijvoegen) (bijvoegen) (bijvoegen) 5

6 De naam van deze zorginstelling is veranderd in: Instellingsnummer: Ingangsdatum wijziging:.. De totale capaciteit na samenvoeging bedraagt: plaatsen Vraag 13 Wijziging van naam of adres (verhuisbericht) van de beherende rechtspersoon: Naam beherende rechtspersoon: Nummer KvK.:.. Vestigingsadres:.. Postcode: Plaats: Postadres:. Plaats:.. Telefoonnummer.. Faxnummer: adres:.. Website: is per verhuisd/ van naam veranderd/ enz. Nieuwe gegevens Naam beherende rechtspersoon:. Nummer K.v.K:.. Vestigingsadres:.. Plaats: Postadres:.. Plaats: Telefoonnummer Faxnummer:. adres: Website:. Vraag 14 Een fusie van uw beherende rechtspersoon: Naam beherende rechtspersoon:. :. Vestigingsadres:. Postadres:. Telefoonnummer:... Faxnummer: adres:.. Website: Naam persoon, die voor nadere informatie gebeld kan worden:. Is per. een fusie aangegaan met.. Naam beherende rechtspersoon:.. :. Vestigingsadres:. Postadres:. 6

7 Telefoonnummer:... Faxnummer: adres:.. Website: Nieuwe Naam beherende rechtspersoon:. :.. Vestigingsadres: Plaats: Postadres: Plaats: Telefoonnummer Faxnummer: adres: Website: Handtekening aanvrager: Naam met voorletters: Functie:.. (als sprake is van een gezamenlijke aanvraag, dan dient aanvraag meeondertekend te worden door andere aanvragers) Plaats Datum Ondertekening namens Zorgkantoor/zorgverzekeraar (Alleen bij de functie verblijf): Naam en plaats zorgkantoor:. Handtekening: Naam met voorletters:. Functie:. Plaats Datum 7