BEOORDELING VAN HUIDLETSELS IN DE

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar BEOORDELING VAN HUIDLETSELS IN DE CHRONISCHE GERIATRISCHE ZORG Differentiatie tussen incontinentie geassocieerde dermatitis (IAD) en decubitus Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde Door Sarah Willems Promotor Prof. Dr. T. Defloor Begeleider Dhr. D. Beeckman

2

3 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar BEOORDELING VAN HUIDLETSELS IN DE CHRONISCHE GERIATRISCHE ZORG Differentiatie tussen incontinentie geassocieerde dermatitis (IAD) en decubitus Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde Door Sarah Willems Promotor Prof. Dr. T. Defloor Begeleider Dhr. D. Beeckman

4 ABSTRACT PROBLEEMSTELLING Decubitus en IAD komen vaak voor binnen de chronisch geriatrische zorg. De differentiaal diagnose tussen IAD en decubitus is complex. Een incorrecte diagnose kan leiden tot het toepassen van verkeerde maatregelen. DOELSTELLING Ontwikkeling en psychometrische evaluatie van een instrument dat toe laat decubitus en IAD van elkaar te onderscheiden. In een pilootstudie werden de validiteit en de betrouwbaarheid van het instrument onderzocht. METHODE Een eerste versie van het instrument werd ontwikkeld op basis van zeven specifieke wondkenmerken zoals gedefinieerd door de European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). De inhoudsvaliditeit werd geëvalueerd aan de hand van een Delphiprocedure bij vijf wondexperts. De betrouwbaarheid en interne consistentie werden onderzocht in een sample van 70 verpleegkundigen in woon en zorgcentra. RESULTATEN De Content Validity index lag tussen 0,60 en 1,00 voor de verschillende items in het instrument. De stabiliteit (Intra Class Correlatie) varieerde tussen 0,46 en 0,80. De interne consistentie was laag (maximum Chronbach s alpha = 0,62). De totaalscores bij de IAD letsels was significant hoger (5,3 op 8) dan de totaalscores bij de gecombineerde letsels (4,0 op 8). I

5 CONCLUSIE Een eerste versie van een instrument dat toe laat om decubitus en IAD te differentiëren werd ontwikkeld en geëvalueerd. De interne consistentie en betrouwbaarheid van het instrument waren laag. Mogelijks is een gebrek aan kennis omtrent wondbeoordeling een verklaring voor deze lage waarden. Verder onderzoek is aangewezen. Aantal woorden masterproef: (exclusief dankwoord, bijlagen en bibliografie) II

6 INHOUDSTABEL ABSTRACT... I INHOUDSTABEL... III WOORD VOORAF... V INLEIDING DEEL 1 LITERATUURONDERZOEK Decubitus Definitie Prevalentie Kosten Classificatie van decubitus Incontinentie geassocieerde dermatitis (IAD) Definitie Pathofysiologie Prevalentie Behandeling en preventie Instrumenten Ernst en omvang Classificatie Conclusie III

7 DEEL 2 ONDERZOEKSOPZET Onderzoeksmethode Doel Design Psychometrische evaluatie van het instrument Steekproef Ethisch comité Procedure Data - Analyse Resultaten Basiskenmerken van de respondenten Betrouwbaarheid Resultaten IAD letsels Resultaten IAD letsels per opleiding Resultaten gecombineerde letsels Beoordeling per thema/totaalscores Discussie Conclusie LIJST VAN FIGUREN EN TABELLEN LITERATUURLIJST BIJLAGEN IV

8 WOORD VOORAF Graag wil ik een woord van dank richten naar verschillende personen die me geholpen hebben bij het verwezenlijken van deze masterproef. Mijn copromotor, Dhr. Beeckman, wil ik bedanken voor de constructieve samenwerking en feedback tijdens het volledige proces van de realisatie van de masterproef. Verder wil ik ook mijn promotor Prof. Dr. T. Defloor bedanken voor de hulp bij het opbouwen van deze masterproef. Hun expertise met betrekking tot het onderzoek hebben mee voor dit eindresultaat gezorgd. Vervolgens bedank ik de directie, werknemers en bewoners van de deelnemende woon en zorgcentra voor de medewerking aan het onderzoek. Zonder hun medewerking kon dit onderzoek niet tot stand gebracht worden. Ten slotte gaat een woord van dank uit naar mijn ouders, die me gedurende het volledige proces gesteund en aangemoedigd hebben. V

9 INLEIDING Decubitus en IAD komen vaak voor binnen de chronisch geriatrische zorg. De prevalentiemeting van 2008, in de Belgische ziekenhuizen, toont een decubitusprevalentie van 12,1 %. Er werd een onderscheid gemaakt tussen decubitus en IAD. De prevalentie van decubitus (graad twee t.e.m. vier) was 7% en het percentage patiënten met vochtletsels bedroeg 5,7 % (Defloor et al., 2008). De differentiaal diagnose tussen decubitus en IAD is complex. Het onderscheid tussen beide huidletsels is belangrijk voor het bepalen van de keuze voor preventie en behandeling. Een verkeerde diagnose zal leiden tot verkeerde maatregelen. Vervolgens kan dit een negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven en extra kosten teweegbrengen voor zowel de patiënt als de gezondheidszorg (Defloor et al., 2008). In de literatuur is er geen eenduidige differentiatieschaal te vinden. De validiteit en betrouwbaarheid van beoordelingsschalen werden zelden onderzocht. Daarom is er nood aan een instrument voor differentiatie tussen decubitus en IAD. Een schaal kan mogelijks het onderscheiden van decubitus en IAD ondersteunen. Het doel van deze masterproef is het ontwikkelen van een instrument dat toe laat decubitus en IAD van elkaar te differentiëren. In het eerste deel wordt een overzicht gegeven van de literatuur met betrekking tot het onderzoeksthema. Zowel decubitus als IAD worden bestudeerd aan de hand van een literatuurstudie. Ook worden instrumenten uit literatuur met betrekking tot decubitus en IAD geïnventariseerd en besproken. In het tweede deel wordt het onderzoeksopzet uitgeschreven. De onderzoeksmethode, het doel, design, steekproef, procedure, data analyse en resultaten worden verduidelijkt. Tot slot volgt een discussie en conclusie van de bevindingen van het onderzoek en de literatuurstudie

10 DEEL 1 LITERATUURONDERZOEK Decubitus 1. Definitie Decubitus is een degeneratieve verandering van het weefsel veroorzaakt door een zuurstoftekort ten gevolge van het collaboreren van bloedvaten door weefselvervorming. Deze vervorming van het weefsel wordt veroorzaakt door druk en schuifkrachten (Defloor et al., 2004). In onderstaande figuur wordt het proces tot weefselvervorming weergegeven. Figuur 1: Druk (A), Schuifkracht (B), Vervorming (C= A+B) (Defloor et al.,2004) Langdurige vervorming van het weefsel veroorzaakt een mechanische en/of fysiologische beschadiging van de cel. Fysiologische beschadiging treedt op door zuurstoftekort, onvoldoende aanvoer van voedingsstoffen en afvoer van afvalstoffen met ischemie als gevolg (Defloor et al., 2004). Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen extrinsieke en intrinsieke factoren. Extrinsieke factoren zijn druk en schuifkrachten (CBO, 2002). De term intrinsieke factoren wordt in de literatuur gekoppeld aan patiëntgebonden factoren. In de verpleegkundige literatuur wordt ook gebruikgemaakt van het begrip weefseltolerantie (CBO, 2002). Weefseltolerantie omvat de individuele kenmerken van de persoon die meebepalen of de intensiteit en de duur van de aanwezige druk en schuifkracht al of niet volstaan om decubitus te - 2 -

11 veroorzaken. Ze kunnen onderverdeeld worden in de weefseltolerantie voor druk en in de weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie (Defloor et al., 2004). De weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie zal meebepalend zijn of de zuurstofschuld kan worden geneutraliseerd of niet. De weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie omvat factoren als gebruik van medicatie die de perifere circulatie vermindert, langdurig proteïnetekort met oedeemvorming en tabakmisbruik. Ook aandoeningen die gepaard gaan met een verminderd zuurstofaanbod, een vertraagde reactieve hyperemie en een versnelde vasculaire occlusie brengen een verhoogd risico op decubitus met zich mee. Voorbeelden van dergelijke aandoeningen zijn diabetes mellitus en pulmonaire aandoeningen. De zuurstofbehoefte van de cellen kan verhoogd worden door temperatuurverhoging. Zolang de toevoer van zuurstof in de weefsels de behoeften dekt, ontstaat geen decubitus. Als echter hetzij de zuurstoftoevoer daalt, hetzij de zuurstofbehoefte van het weefsel toeneemt, kan een zuurstofschuld ontstaan en neemt het risico op decubitus toe (Defloor et al., 2004). Andere pathologische processen kunnen bijdragen bij decubitusvorming zoals contracturen, spasticiteit, vasculaire ziekten, hypotensieve episoden. Om het even wat immobiliteit veroorzaakt kan ook bijdragen tot het ontwikkelen van decubitus (Bansal et al., 2005). 2. Prevalentie In 2002 werd de prevalentie in Europese ziekenhuizen bepaald op 21,1%, een verdubbeling in vergelijking met het prevalentie cijfer uit Deze hogere prevalentie kan mogelijk verklaard worden doordat elke patiënt in het onderzoek van 2001 door twee verpleegkundigen, onafhankelijk van elkaar, werd geobserveerd. Deze meer objectieve registratiemethode, ontwikkeld door de European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), leidde ook in andere Europese landen tot de vaststelling dat het aantal - 3 -

12 decubitusletsels onderschat wordt door onderrapportering (Clark et al., 2002). In een onderzoek van Defloor et al. (2008) bedroeg de decubitusprevalentie in België 12,1%. Dit omvatte decubitus graad één (niet-wegdrukbare roodheid) tot en met graad vier. Wanneer enkel decubitus graad twee tot en met graad vier in beschouwing werden genomen, bedroeg de decubitusprevalentie 7% (Defloor et al., 2008). 3. Kosten Decubitus veroorzaakt een belangrijke kost voor de gezondheidszorg. De kost van decubitus is hoog, zowel in termen van leed aan de patiënt als in termen van financiële belasting voor de maatschappij en de patiënt (Defloor et al., 2004). Huidige kosten voor decubitus in de US wordt geschat als één miljard dollar per jaar (Bansal et al., 2005). In Nederland is berekend dat jaarlijks 1% van het gezondheidszorg budget besteed wordt aan de preventie en behandeling van decubitus (Defloor et al., 2004). In een macro-economische studie op basis van de Belgische prevalentiemetingen , werd de gemiddelde behandelingskost per patiënt per dag geschat op 23,5 euro en de gemiddelde preventiekost per patiënt per dag op tien euro (Defloor et al., 2004). 4. Classificatie van decubitus Classificatie geeft een indicatie voor de ernst van decubitus in functie van de diepte. Er zijn verschillende classificatie systemen voor decubitus beschreven. In 2009 stelde de EPUAP een nieuwe classificatie voor. Onderstaande tabel geeft de classificatie weer

13 Categorie 1 Intacte huid met niet wegdrukbare roodheid t.h.v. een afgegrensde zone, meestal t.h.v. een beenderig uitsteeksel. Kan gepaard gaan met verkleuring van de huid, warmte, oedeem of verharding. Bij donkere huid kan het al of niet wegdrukbaar zijn, niet zichtbaar zijn. Categorie 2 Aantasting van gedeeltelijke dikte van de huid. Zichtbaar als een ondiep open ulcus met paars wondbed zonder wondbeslag. Kan er ook uitzien als een intacte of open/gescheurde blaar gevuld met serum of serum bloed

14 Categorie 3 Aantasting van de volledige huiddikte: Subcutaan vetweefsel kan zichtbaar zijn. Bot, pees of spier zijn niet zichtbaar. Wat wondbeslag is mogelijk. Ook ondermijning en tunnelvorming is mogelijk. Aantasting volledige dikte weefsel: Categorie 4 Schade aan alle lagen van het weefsel met aantasting van bot, pees of spier. Vervloeide necrose of necrose kan aanwezig zijn. Vaak ook ondermijning en tunnelvorming. Uitgebreide aantasting, weefselnecrose en/of schade aan spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels met of zonder schade aan epidermis en dermis. Tabel 1: Classificatie decubitus (EPUAP, 2009) Belangrijk is dat de vier classificaties worden beschouwd als vier verschijningsvormen van decubitus en niet als fasen die noodzakelijk opeenvolgen (Defloor et al., 2004)

15 Incontinentie geassocieerde dermatitis (IAD) 1. Definitie IAD is een huidletsel dat veroorzaakt wordt door de aanwezigheid van vocht, transpiratie en/of urinaire of fecale incontinentie en niet door druk en/of schuifkrachten (Defloor et al., 2005). Bliss et al. (2006) vonden dat faecale incontinentie en gecombineerde urinaire en faecale of dubbele incontinentie sterke voorspellers waren van IAD, terwijl urinaire incontinentie alleen geen verhoogd risico voorspelt. Een recente ziekte met koorts veroorzaakt door een acute ziekte verhogen ook het risico (Gray, 2007). Hoewel IAD herkend wordt als een vaak voorkomend gevolg van urinaire en faecale incontinentie, is er eigenlijk weinig gekend over de epidemiologie, pathofysiologie, diagnose, behandeling en preventie. 2. Pathofysiologie Incontinentie geassocieerde dermatitis wordt gekenmerkt door irritatie en ontsteking van de huid als gevolg van blootstelling aan urine en/of faeces. Het is ook een gevolg van het regelmatig langdurige gebruik van incontinentiemateriaal, wat de ph van de onderliggende huid doet stijgen (Gray, 2007). Wanneer de huid van incontinente personen blootgesteld wordt aan vocht (urine en/of faeces of frequent reinigen) verhoogt de permeabiliteit van de huid en daalt de barrièrefunctie. Hydratie, ph en faecale enzymen kunnen de functie van de huidbarrière onderdrukken (Gray et al., 2007). Een gestegen huid ph verhoogt het risico op bacteriële kolonisatie. Kolonisatie met micro organismen kan leiden tot sterke bacteriële groei, wat huid infecties kan veroorzaken. De meest gemeenschappelijke organismen zijn Candida Albicans, van het gastro intestinaal stelsel, en Stafylokokken, van de perineale huid. De huid wordt niet alleen blootgesteld aan chemische irritatie, maar ook aan fysische irritatie zoals frictie. De combinatie van chemische en fysische irritatie resulteren in een verzwakte huidstatus. Wanneer - 7 -

16 deze mechanismen periodiek de integriteit van de huid beïnvloeden, zal incontinentie geassocieerde dermatitis en verdere huidbeschadiging optreden (Beeckman et al., 2009; Zulkowski, 2008). Weefseltolerantie kan bijdragen tot het ontstaan van IAD. De elementen die weefseltolerantie bepalen zijn de leeftijd van de patiënt, gezondheidsstatus, voedingsstatus, oxygenatie, perfusie en lichaamstemperatuur (Gray et al., 2007). De leeftijd kan een invloed hebben op het ontstaan van IAD. Door het verouderingsproces kan de huid droger, minder elastisch en dunner worden. De functie van de huidbarrière neemt af, waardoor ouderen vatbaarder zijn voor het ontwikkelen van IAD. Inzicht in de pathofysiologie is belangrijk voor het bepalen van de keuze voor preventie en behandeling. (Gray et al., 2007). In onderstaande figuur wordt de pathofysiologie van IAD beschreven

17 Permeabiliteit Bacteriële groei Huidinfectie Barrièrefunctie Zwakke huidconditie IAD Frictie Figuur 2 Oorzaken van IAD(Beeckman et al., 2009) - 9 -

18 3. Prevalentie Uit het onderzoek van Defloor et al. (2008) had 6% van de patiënten IAD, dat vooral ter hoogte van de bilspleet geobserveerd werd. De prevalentie ter hoogte van de bilspleet bedroeg 4,4%, ter hoogte van de bil bedroeg de prevalentie 2,8%. Onderstaande figuur geeft een overzicht weer over vaak voorkomende plaatsen van IAD ter hoogte van het sacrum. Figuur 3 Vaak voorkomende plaatsen IAD 4. Behandeling en preventie Huidbeschermers Huidbescherming is aangewezen voor incontinente patiënten met risico op IAD. Het is belangrijk de reeds beschadigde huid te beschermen tegen verdere inwerking van vocht en irriterende stoffen. De oudste en nog meest gebruikte barrièreproducten bevatten petrolatum of vaseline. Petrolatum dringt niet in de huid en dekt de huid goed af (Zehrer et al., 2004). Petrolatum is meer kosteneffectief dan een zinkoxide zalf (Kennedy et al., 1996; Beeckman et al., 2009)

19 Huidreinigers Huidreinigers zijn meer effectief dan water en zeep voor de preventie van incontinentie gerelateerde huidproblemen (Beeckman et al., 2009). Het gebruik van water en zeep is niet aangewezen voor huidverzorging van patiënten met incontinentie (Beeckman et al., 2009). Zeep heeft als eigenschap de natuurlijke talg van de huid te verwijderen met als gevolg dat deze uitdroogt. Hierdoor wordt de barrièrefunctie van de huid verstoord (Gray et al., 2002). De combinatie van huidreiniger en huidbeschermer zou roodheid ter hoogte van de huid reduceren (Beeckman et al., 2009). Vochtinbrengende crèmes Draelos (2000) observeerde verminderde roodheid, ontvelling en ruwheid van de huid bij gebruik van een hydrogel/barrière herstellende crème in vergelijking met een vochtinbrengende crème gebaseerd op petrolatum voor de behandeling van IAD. Incontinentiemateriaal Brown (1994) vond geen statistisch verschil in de incidentie van huidbeschadiging tussen patiënten die incontinentiemateriaal dragen en patiënten die gebruik maken van een onderlegger. Meer patiënten die non polymere incontinentiemateriaal en onderleggers gebruikten percipieerden meer huidskleurwijzigingen, jeuk, pijn en branderig gevoel dan deze in een polymere groep. Polymere producten zijn meer effectief in de preventie van huidbeschadiging dan niet polymere producten (Beeckman et al., 2009). Leiby et al. (1994 in Beeckman et al., 2009) observeerde een verbeterde huidconditie wanneer incontinentiemateriaal met een meer absorberende capaciteit en een hogere mogelijkheid om de huid droog te houden werd gebruikt. Mictietraining en patiënten adviseren regelmatig te urineren kan latere incontinentieklachten en bijkomend letsel helpen voorkomen (Gray et al., 2007)

20 Instrumenten Binnen Pubmed, Cinahl, Google Scholar en Web of science werd een zoekfilter gemaakt met volgende zoektermen: decubitus, pressure ulcer, pressure sores, observations, risk factors, nursing home, moisture lesions, incontinence associated dermatitis, perineal dermatitis, urinary and fecal incontinence, prevalence. Observatieschalen voor IAD en literatuur omtrent schaalvalidering werden gezocht via een zoekfilter met de zoektermen: observation, incontinence associated dermatitis, perineal dermatitis, assessment, interrater reliability, pressure ulcers. Deze termen werden in verschillende combinaties met elkaar gebruikt. Artikelen ouder dan 1994 werden niet geselecteerd. Verder werd de selectie gemaakt op basis van de titel en het abstract. In totaal werden 37 artikelen weerhouden. Pubmed (39) Cinahl (42) Embase (14) Pubmed (5) Cinahl (9) Embase (1) geïncludeerd geëxcludeerd. Voldeden niet aan inclusiecriteria op basis van titel en abstract. 2 boeken 22 via sneeuwbalmethod e

21 1. Ernst en omvang Accurate identificatie van IAD en decubitus is essentieel voor het bepalen van de keuze voor preventieve en curatieve maatregelen. Het is een hulpmiddel om de differentiaaldiagnose tussen IAD en decubitus te maken en de evolutie van een letsel te observeren. 1.1 Perirectal skin assessment tool Doel Het doel van de perirectal skin assessment tool is de ernst van IAD te beoordelen. Het instrument werd ontwikkeld om de evolutie van het huiddefect in kaart te brengen Items De schaal beschrijft de huidskleur en huidintegriteit om de omvang van huidschade, veroorzaakt door incontinentie, te schatten (Junkin et al., 2008). Vervolgens worden ook de grootte en symptomen van het huidletsel nagegaan Validering Er is geen evidentie gevonden betreffende de betrouwbaarheid en validiteit van de schaal. De schaal is nog niet uitgebreid gebruikt in de klinische setting (Junkin et al., 2008). Schaal (auteur) Perirectal Skin assessment tool ( Brown, 1993) Beoordeling I. Huidskleur 0. Geen roodheid 1. Milde roodheid 2. Matige roodheid 3. Ernstige roodheid II. Huidintegriteit 0. Intact 1. Lichte zwelling 2. Zwelling 3. Blaar of vesikels

22 4. Open of gemacereerde gebieden 5. Ontstaan van korsten of schilfers III. Grootte Gemeten in cm, zowel lengte als breedte IV. Symptomen 0. Geen 1. Prikkelend gevoel 2. Jeuk 3. Branderig gevoel 4. Pijn Tabel 2: Perirectal Skin Assessment Tool (Brown, 1993) 1.2 Peri wound maceration assessment scale en periwound excoration assessment scale Doel De uitgebreidheid van de huidschade bepalen Items Hampton (1998) baseert de beoordeling van de uitgebreidheid van de schade op basis van drie criteria met verschillende items (Hampton, 1998). De schaal is afkomstig van Torrance (1983). De drie items zijn ontvelling, maceratie en weefselschade. De maceratie bestaat uit vier graden en weefselbeschadiging uit drie graden Validering Er werd geen literatuur gevonden over de validiteit en betrouwbaarheid. De schaal werd gebruikt in een studie van Hampton (1998). Hierbij werden wondletsels beoordeeld om de effectiviteit van een barrièrefilm, bij preventie van weefselmaceratie, te beoordelen

23 Schaal (auteur) Hampton (1998) Beoordeling Schade aan het weefsel Ontvelling: onderbrekingen in de huid en ontstoken weefsels Maceratie: huid dat doorweekt, nat is en risico op schade Weefselschade: wonden dat dieper zijn en blootstelling weefsel onder dermis Peri wound maceration assessment scale Graad 0: geen observeerbare huidmaceratie Graad 1: milde maceratie Graad 2: matige maceratie Graad 3: ernstige maceratie Periwound excoration assessement scale (Hampton 1998) Graad 4: geen roodheid Graad 5: milde roodheid/erythema. Epidermis fragiel en risico op scheuren Graad 6: ernstige roodheid/erythema/cellulites. Veel weefselbeschadiging ter hoogte dermis en erronder. Tabel 3: Hampton (1998) 1.3 Erythema grading scale Doel Het beoordelen van huidbeschadiging bij personen met incontinentie Items De erythema grading scale bestaat uit vijf items. Deze items beschrijven de mate van roodheid van de huid nml. geen roodheid, lichte roodheid, matige roodheid, ernstige roodheid en niet intacte huid met roodheid Validering Er werd geen informatie betreffende betrouwbaarheid en validiteit gevonden. De schaal werd gebruikt in een onderzoek van Warshow (2002) om de effectiviteit van een barrièrefilm bij preventie van

24 weefselmaceratie te beoordelen bij laag risicopatiënten die incontinent zijn. Schaal (auteur) Beoordeling Erythema grading scale 0: geen roodheid (Warshaw 2002) 1: lichte roodheid 2: matige roodheid 3: ernstige roodheid 4: niet intact (erosie) met roodheid. Tabel 4: Erythema grading scale (Warshaw, 2002). 1.4 Vier punt Likertschaal van Zehrer et al Doel Het bepalen van de ernst van de huidbeschadiging Items Zehrer et al. (2004) beoordelen de huid aan de hand van een vier - punt Likertschaal. Tot de normale huid behoort afwezigheid van roodheid, verkleuring van de huid, huiduitslag, blaarontwikkeling, ontvelling, erosie, ulceraties en discomfort. Milde huidbeschadiging wordt beschreven als intacte huid met roodheid, geen of lichte discomfort en afwezigheid van blaarontwikkeling, erosie en ulceraties. Meer uitgesproken roodheid, kleine blaren, ontvelling en discomfort zijn symptomen van matige huidbeschadiging. Aanwezigheid van intensieve roodheid, erosie, ulceraties, ontvelling en pijn wijzen op een ernstige huidbeschadiging Validering Er is geen wetenschappelijke literatuur te vinden over onderzoek naar de validiteit en betrouwbaarheid van deze schaal. Zehrer et al. (2004) gebruikten deze rangschikking in een studie waarbij de kosten en effectiviteit van drie huidbarrière producten, bij personen met incontinentie, werden vergeleken

25 Schaal (auteur) 4 punt Likertschaal, Zehrer et al. (2004) Beoordeling Score 0 : Normale huid Afwezigheid van: roodheid, verkleuring van de huid, huiduitslag, blaarontwikkeling, ontvelling, erosie, ulceraties en discomfort. Score 1: Milde huidbeschadiging Intacte huid, roodheid, Geen of lichte discomfort Afwezigheid van: blaarontwikkeling, erosie en ulceraties Score 2: Matige huidbeschadiging Meer uitgesproken roodheid, kleine blaren, ontvelling en discomfort Score 3: Ernstige huidbeschadiging Aanwezigheid van intensieve roodheid, erosie, ulceraties, ontvelling en pijn Tabel 5: 4 punt Likertschaal (Zehrer et al.,2004) 1.5 Skin condition assessment tool Doel Beoordelen van de mate van roodheid en erosie van de huid Items Baatenburg (2004) scoort in zijn studie de huidconditie met waarden tussen nul (gezonde intacte huid) en twaalf (ernstig beschadigde huid). De parameters van de schaal zijn roodheid en erosie van de huid. Ook de oppervlakte van de roodheid en erosie worden nagegaan Validering Aan de hand van deze schaal includeerde Baatenburg (2004) patiënten met huidbeschadiging. De skin condition assessment tool is een niet gevalideerde schaal (Baatenburg, 2004)

26 Schaal (auteur) Beoordeling Baatenburg (2004) Roodheid van de huid: oppervlakte Skin condition assessment 0: geen roodheid scale 1: klein gebied (<20 cm2) 2: matig (20-50 cm2) 3: groot (20-50 cm2) Roodheid van de huid 0: geen roodheid 1: lichte roodheid 2: matige roodheid 3: ernstige roodheid Erosie van de huid 0: geen erosie 1: klein gebied (<20 cm2) 2: matig (20-50 cm2) 3: groot (20-50 cm2) Erosie van de huid 0: geen erosie 1: Milde erosie 2: matige erosie 3: ernstige erosie Tabel 6: Skin condition assessment scale (Baatenburg,2004) 1.6 Incontinence dermatitis severity grading tool Doel De Incontinence dermatitis severity grading tool werd ontwikkeld om de ernst van huidbeschadiging te differentiëren Items Normale huid wordt omschreven als geen roodheid of verkleuring, blaren, letsels of ulceratie en geen discomfort. Lichte incontinentie dermatitis wordt omschreven als verbleking of lichte roodheid, intacte huid, geen blaren, erosie of ulceratie, geen discomfort of lichte discomfort. Vervolgens is de roodheid bij matige incontinentie dermatitis meer helder of donkerder. Kleine blaasjes en afschilfering kunnen voorkomen. Tenslotte wordt ernstige incontinentie dermatitis omschreven als intense roodheid, vaak inclusie van erosie of

27 ulceratie en ontvelling. Het is ook pijnlijk voor de patiënt (Bliss, 2006) Validering De schaal werd in de studie van Bliss (2006) ontwikkeld om de studiecoördinatoren te helpen in het differentiëren van de ernst van de huidbeschadiging om de prevalentie en behandeling van IAD te onderzoeken. Het testen van de validiteit en betrouwbaarheid van de bestaande schaal werd in deze studie niet ondernomen (Bliss, 2006). Schaal (auteur) Incontinence dermatitis severity grading tool (Bliss 2006) Beoordeling I. normale huid Geen roodheid of verkleuring, blaren, letsels, erosie of ulceratie. Geen discomfort. II. Lichte incontinentie dermatitis Verbleking of lichte roodheid, maar intact huid. Geen blaren, erosie of ulceratie. Geen discomfort of licht discomfort. III. Matige incontinentie dermatitis Roodheid is helderder of donkerder. Kan kleine blaasjes, afschilfering omvatten. Niet comfortabel. IV. ernstige incontinentie dermatitis Intense roodheid, vaak inclusie erosie of ulceratie en ontvelling. Pijnlijk Tabel 7: Incontinence dermatitis severity grading tool (Bliss, 2006) 1.7 Vijf puntlikertschaal van Lewis Beyers Doel Deze schaal werd gebruikt om IAD te bepalen bij personen met incontinentie

28 1.7.2 Items Lewis Beyers et al. (2002) bepaalden in hun studie IAD aan de hand van een vijf punt Likertschaal. De normale, intacte huid kreeg een score nul en aanwezigheid van erosie of ulceraties kreeg score vier. Er werd een vier punt Likertschaal gebruikt om de pijn geassocieerd met de huidconditie te beoordelen, waarbij geen pijn een score nul en ernstige pijn score drie kreeg. Ook de aanwezigheid van urinaire en/of faecale incontinentie werd genoteerd Validering Lewis Beyers et al. (2002) gebruikten deze schaal in een studie waarbij twee protocollen, betreffende huidverzorging bij personen met incontinentie, werden vergeleken. Er werden geen gegevens betreffende validiteit en betrouwbaarheid over de likertschaal gevonden in literatuur. 2. Classificatie 2.1 Incontinence associated dermatitis skin condition assessment Doel Volgens Junkin et al. (2008) is het een voordeel dat deze schaal specifiek ontworpen is om het huidletsels, ten gevolge van incontinentie, te classificeren Items Bij de incontinence associated dermatitis skin condition assessment worden de oppervlakte van de beschadigde huid, roodheid en diepte geobserveerd. Deze schaal meet de omvang van de huidbeschadiging en vraagt de beoordelaar te bepalen of de schade enkel ter hoogte van epidermis of zowel epidermis als dermis is. Hoe hoger de score, hoe ernstiger het IAD (Gray et al., 2007)

29 2.1.3 Validering Betreffende de incontinence associated dermatitis skin condition assessment werd geen literatuur gevonden over de betrouwbaarheid en validiteit (Gray et al., 2007). De schaal is gebaseerd op informatie vanuit de literatuur dat de fysiologische en klinische condities, die bijdragen tot huidbeschadiging door incontinentie, beschrijven (Junkin et al., 2008). Schaal (auteur) Beoordeling IAD Skin condition I. Omvang assessment tool (Kennedy 0. Geen and Lutz (1996) 1. Klein letsel (<20 cm2) 2. Matig letsel (20-50 cm2) 3. Groot letsel (>50 cm2) II. Roodheid 0. Geen roodheid 1. Milde roodheid (niet uniform verspreide roodheid) 2. Matige roodheidv (niet uniform verspreide roodheid) 3. Ernstige roodheid (roodheid beperkt tot 1 plek) III. Erosie 0. Geen 1. Milde erosie (enkel epidermis) 2. Milde erosie (enkel epidermis) 3. Matige erosie van epidermis met gematigde betrokkenheid van de dermis (laag volume of geen exsudaat) 4. Extreme erosie van de epidermis en dermis met gematigd volume (voortdurend exsudaat) Tabel 8: IAD Skin condition assessment tool (Kennedy and Lutz, 1996)

30 2.2 Classificatieschaal van Junkin et al Doel Junkin et al. (2008) stellen een nieuwe schaal voor om IAD te classificeren. Deze schaal geeft bij elke categorie aan welke interventie aangewezen is Items De schaal beschrijft de conditie van de huid om te bepalen welke incontinente personen IAD hebben ontwikkeld. De belangrijkste metingen van deze schaal zijn de veranderingen in de huidskleur in vergelijking met de omgevende huid, de aan of afwezigheid van blaren en de aan of afwezigheid van symptomen in het gebied dat blootgesteld wordt aan urine en/of faeces. Deze factoren worden gebruikt om te bepalen of de persoon een intacte, milde, matige of ernstig IAD heeft (Junkin et al., 2008) Validering Er wordt geen informatie weergegeven over validiteit en betrouwbaarheid van deze schaal (Junkin et al., 2008). 2.3 Perineal assessment tool Doel Deze schaal is ontwikkeld om het risico op IAD te beoordelen op basis van factoren die IAD kunnen veroorzaken (Junkin et al., 2008) Items De Perineal assessment tool is een vier item schaal. De contactduur wordt omschreven als de duur dat de huid werd blootgesteld aan het irritant (urine en/of faeces). De intensiteit van het irritant verwijst naar de kracht en de mogelijkheid van het irritant

31 om beschadiging van de huidbarrière te veroorzaken (blootstelling aan vocht, verhoogde ph, invasie van micro organismen). De conditie van de peri - anale huid verwijst naar de integriteit van de huid (aanwezigheid van roodheid en huidbeschadiging). Bevorderende factoren zijn variabelen die de frequentie en de consistentie verhogen van het irritant in contact met de huid. Elke subschaal reflecteert stadia van risicofactoren. Alle subschalen zijn gerankt van nul (laagste risico) tot twee (hoogste risico). De totale score kan variëren tussen vier (laagste risico) en twaalf (hoogste risico) (Nix, 2002). Een score tussen vier en zes geeft een laag risico aan en een score tussen zeven en twaalf een hoog risico (Junkin et al., 2008) Validering Nix (2002) deed onderzoek om de validiteit en betrouwbaarheid van de Perineal Assessment Tool te evalueren. De inhoudsvaliditeit en de inter - beoordelaar betrouwbaarheid werd onderzocht. De inhoudsvaliditeit werd onderzocht op basis van expertopinie. De inter beoordelaar betrouwbaarheid werd nagegaan door te kijken naar de gelijkenis tussen de bekomen resultaten bij het gebruik van het instrument in dezelfde situatie maar door verschillende observatoren. Er werd een inter - beoordelaar betrouwbaarheid van 87% verkregen. Er zijn echter wel beperkingen verbonden aan deze studie en verder onderzoek is nodig naar het bepalen van de betrouwbaarheid, wanneer het gebruikt wordt door verpleegkundigen, en de bruikbaarheid zoals eenvoudigheid en snelheid (Nix, 2002; Gray et al., 2007; Junkin et al., 2008)

32 Schaal (auteur) Beoordeling Perineal Assessment Tool I. Type en intensiteit van het irritant (Nix 2002) 0. vaste stoelgang en/of urine 1. zachte stoelgang met of zonder urine 2. Liquid stool with or without urine II. contactduur van het irritant met de huid 0. minstens elke 2u vervangen van incontinentiemateriaal 1. minstens elke 4u vervangen van incontinentiemateriaal 2. minstens elke 8u vervangen van incontinentiemateriaal III. Peri anale huidconditie 0. zuiver en intact 1. roodheid/ontstekingsreactie van de huid met of zonder candidiasis 2. erosie/ontvelling van de huid met of zonder ontstekingsreactie IV. Bevorderende factoren (laag albumine, antibiotica, kunstmatige voeding,clostridium difficile) 0. 0 tot 1 bevorderende factoren 1. 2 bevorderende factoren 2. 3 of meer bevorderende factoren Tabel 9: Perineal Assessment Tool (Nix, 2002). 3. Conclusie Uit literatuur blijkt dat er weinig onderzoek bestaat betreffende observatie van IAD. Observatie en classificatieschalen worden meestal ontwikkeld voor onderzoek rond de effectiviteit van behandeling en/of preventie van IAD. Het onderscheid tussen decubitus en IAD wordt niet gemaakt. Onderzoekers gebruiken vaak bestaande schalen uit literatuur. De schalen werden beperkt gevalideerd in de literatuur. Bovendien werd de betrouwbaarheid van de gegevens niet nagegaan. Tenslotte werd er in de onderzoeken gebruik gemaakt van kleine steekproeven waardoor de resultaten niet representatief zijn. Er bestaat dus tot op heden nog geen instrument om decubitus en IAD van elkaar te differentiëren zodat optimale preventie en behandeling kan gegeven worden

33 DEEL 2 ONDERZOEKSOPZET Onderzoeksmethode 1. Doel Het doel van het onderzoek is het ontwikkelen van een instrument dat toe laat decubitus en IAD van elkaar te differentiëren. 2. Design In deze instrument validatie studie werd een eerste versie van het instrument ontwikkeld op basis van de pressure ulcer classificatie (PUCLAS). Het verschil tussen decubitus en IAD wordt beschreven aan de hand van zeven items nml. oorzaak, locatie, vorm, diepte, kleur, necrose en randen. In onderstaande tabel wordt een overzicht gegeven van de PUCLAS schaal. Decubitus Oorzaak Druk en schuifkrachten moeten aanwezig zijn Locatie Een wond die zich niet boven een benig uitsteeksel bevindt, is hoogstwaarschijnliik geen decubituswond (Defloor et al., 2005; Black 2007) IAD Aanwezigheid van vocht vereist Aanwezigheid van druk en schuifkrachten moet uitgesloten zijn als mogelijke oorzaak Kan zich voordoen boven een benig uitsteeksel Een combinatie van vocht en wrijving kan vochtletsel veroorzaken in lichaamsplooien Letsel dat zich beperkt tot de

34 Vorm Het letsel beperkt zich tot één plaats Circulaire wonden of wonden met een regelmatige vorm zijn meestal decubituswonden Van belang hierbij is dat de mogelijkheid van wrijvingsletsel uitgesloten moet worden Duidelijk te onderscheiden randen (Defloor et al., 2005) bilspleet en lineair van vorm is geen decubituswond maar hoogst waarschijnlijk een vochtletsel Peri-anale roodheid en /of irritatie van de huid is waarschijnlijk vochtletsel, veroorzaakt door ontlasting Diffuus verschillende oppervlakkige open plekjes Bij kopieletsel is tenminste een van de wonden veroorzaakt door inwerking van vocht (urine, faeces, transpiratie of wondexcudaat) Glimmend huidoppervlak De rode plekken zijn vaak ongelijkmatig over het huidoppervlak verspreid,zowel wegdrukbaar als niet-wegdrukbaar zijn Diepte Zie decubitusclassificatie van EPUAP 2009 Oppervlakkig (gedeeltelijk letsel van de huid) Bij infectie kunnen de diepte en de

35 omvang van het letsel sterk toenemen. Kleur Rode huid: Niet wegdrukbare roodheid (categorie 1). Bij mensen met een donkere huid kan aanhoudende roodheid zich manifesteren als blauw of paars Rood in het wondbed: Rood weefsel in het wondbed ( ofwel categorie 2, ofwel categorie 3 of categorie 4 met granulatieweefsel in het wondbed Geel in het wondbed: Zachte necrose is geel en niet oppervlakkig; (categorie 3 of 4) Zwart in het wondbed: zwart necrotisch weefsel (categorie 3 of 4) Rode huid: Niet gelijkmatig verdeelde roodheid Roze of witte huid rond het letsel: Maceratie van de huid door vocht Necrose Er kan necrose aanwezig zijn (categorie 3 en 4) Randen Duidelijk zichtbare wondranden Geen necrose aanwezig Tabel 10: Onderscheid IAD, decubitus (Defloor et al., 2009) Meestal diffuse en grilligewondranden

36 Aan de hand van bovenstaande schaal werden negen specifieke IAD wondkenmerken geformuleerd. De aan of afwezigheid van het wondkenmerk dient gescoord te worden aan de hand van antwoordmogelijkheden ja of neen. Onderstaand worden de negen items weergegeven. 1) Vochtigheid (urine en/of faeces) konden dit letsel veroorzaken 2) Het letsel bevindt zich op een plaats waar geen druk en schuifkracht werd op uitgeoefend 3) Het letsel heeft een onregelmatige vorm 4) Het letsel heeft niet de vorm van het onderliggende botuitsteeksel 5) Alleen de oppervlakkige laag van huid is beschadigd of is rood 6) Er is geen necrose aanwezig 7) De wondranden zijn niet scherp afgelijnd 8) Aanwezige roodheid is niet egaal (verschillende kleurschakeringen) 9) Er is een onduidelijke overgang tussen roodheid en gezonde huid Het ontwikkelde instrument werd voorgelegd aan tien experts, met een uitgebreide expertise binnen het onderzoeksdomein decubitus en IAD. Er werd gevraagd de inhoud van het instrument te valideren. Elk item werd beoordeeld op zijn relevantie, correctheid en helderheid. Vijf experts gaven de toestemming om deel te nemen aan de instrument validatie - studie. Onder de experts waren er twee gespecialiseerde verpleegkundigen in wondzorg en drie experts die verbonden zijn aan de Universiteit Gent (Vakgroep Maatschappelijke Gezondheidskunde). De meerderheid van de experts beschouwden de items als relevant, correct en helder. Algemeen vonden de experts dat de antwoordmogelijkheden ja en neen beter vervangen werd door akkoord en niet akkoord zodat er geen verwarring kon bestaan bij de negatief geformuleerde vragen. Onderstaand wordt de beoordeling van de vijf experts op basis van de content validity scale van Lynn (1986) weergegeven

37 Beoordeling Relevant Helder Correct Items Tabel 11: Beoordeling van vijf experts op basis van de Content validity scale Lynn (1986). Volgens de validity scale van Lynn (zie bijlage 1: validity scale Lynn 1986) beoordelen de beoordelaars het item er is een onduidelijke overgang tussen roodheid en gezonde huid als minder relevant, helder en correct (score van 0,60). Het item werd ondanks deze minder positieve beoordeling toch in het instrument opgenomen. Omdat necrose niet voorkomt bij IAD werd necrose als apart item beschouwd. Indien het huidletsel necrose vertoont dan kan het letsel niet als IAD gediagnosticeerd worden. Onderstaand wordt een overzicht gegeven van het nieuw ontwikkelde instrument. Necrose aanwezig? Ja Neen Geen IAD Vochtigheid (urine en /of faeces) konden dit letsel veroorzaken Het letsel bevindt zich op een plaats waar geen druk en schuifkracht werd op uitgeoefend Het letsel heeft een onregelmatige vorm

38 Het letsel heeft niet de vorm van het onderliggende botuitsteeksel Alleen de oppervlakkige laag van huid is beschadigd of is rood De wondranden zijn niet scherp afgelijnd Aanwezige roodheid is niet egaal (verschillende kleurschakeringen) Er is een onduidelijke overgang tussen roodheid en gezonde huid 2.1 Psychometrische evaluatie van het instrument De psychometrische evaluatie omvat de evaluatie van de betrouwbaarheid (test hertest betrouwbaarheid en Cohen s kappa). De Cohen s kappa werd geanalyseerd om de overeenstemming tussen de beoordelaars te bepalen. Vervolgens werd de interne consistentie berekend om na te gaan in hoeverre de verschillende items in het meetinstrument daadwerkelijk hetzelfde meten. Het item aanwezigheid van necrose werd niet meegenomen in de analyse van de interne consistentie. Tenslotte werden de totaalscores van het instrument berekend. Het doel was om op basis van de totaalscores een correct onderscheid te kunnen maken tussen decubitus en IAD. Het aantal keer dat de respondent akkoord ging met het item werd opgeteld. 3. Steekproef Het onderzoek vond plaats in zeven woon en zorgcentra. Er werd een e mail verzonden naar de directie van de woon en zorgcentra waarin zij werden uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek. Na een mondelinge toelichting, waren alle woon en zorgcentra bereid mee te werken. De onderzoeksmethode werd bepaald op basis van de aanwezigheid van de respondenten. In totaal namen 70 verpleegkundigen deel aan de studie. Er werd van deze respondenten verwacht dat ze een

39 opleiding verpleegkunde hadden gevolgd, werkzaam waren in een WZC en Nederlandstalig waren. 4. Ethisch comité Ethische goedkeuring werd gegeven door het ethisch comité van UZ Gent (B/ ). Het doel van de studie werd voorgelegd en anonimiteit en vertrouwelijkheid werden verzekerd. Alle data werden op elk moment vertrouwelijk behandeld. Het invullen van een volledige vragenlijst werd beschouwd als de toestemming van de deelnemer. 5. Procedure De studie werd uitgevoerd tussen september 2008 en september Er werden vijftig foto s van decubitus en/of IAD ter hoogte van het sacrum verzameld in verschillende woon en zorgcentra. De vijftig foto s werden voorgelegd aan experts met uitgebreide expertise binnen het onderzoeksdomein decubitus en IAD. Deze experts zijn verbonden aan de Universiteit Gent. De foto s werden gevalideerd op basis van hun kwaliteit en in totaal werden vijftien foto s weerhouden. De vijftien huidletsels werden tenslotte gediagnosticeerd als IAD en gecombineerde letsels (combinatie van decubitus en IAD) en werden beschouwd als de gouden standaard. In totaal werden er negen van de vijftien foto s gediagnosticeerd als IAD (zie bijlage 2: Overzicht fotomateriaal IAD). Het ontwikkelde instrument en gevalideerd fotomateriaal werd voorgelegd aan de respondenten. De vijftien foto s werden ad random genummerd en werden vervolgens chronologisch in A3 formaat op een groot bord gehangen zodat elke respondent de mogelijkheid had zijn eigen werktempo te bepalen. Vervolgens werd gevraagd aan de respondent om bij elke foto het instrument in te vullen. De leeftijd, functie, opleiding, werkervaring en werkregime werden bevraagd. Per item had de respondent de mogelijkheid om akkoord of niet akkoord te gaan. Tenslotte kon de respondent

40 beoordelen over welk letsel het ging. De keuze kon gemaakt worden uit IAD, decubitus en IAD in combinatie met decubitus. Het instrument en het doel van de studie werden uitgelegd. Ook werd verduidelijkt dat het invullen van de vragenlijst volledig anoniem was. De respondenten kregen niet de mogelijkheid zich voor te bereiden en er werd gevraagd individueel te werken. De onderzoeker observeerde of alles vlot verliep. Er werd, na tien minuten pauze, een test hertest procedure gebruikt om de betrouwbaarheid van het onderzoek na te gaan. De hertest werd gestart wanneer elke respondent klaar was met de eerste test. De respondenten waren niet op de hoogte van de hertest. Er werden, tussen de periode van de test en hertest, geen vragen betreffende het fotomateriaal beantwoord door de onderzoeker. Het instrument en het fotomateriaal werden bij beide meetmomenten op dezelfde manier voorgesteld aan de respondenten. 6. Data - Analyse Elke vragenlijst werd ingevoerd in Statistical Package for the Social Science (SPSS 16.0). Voor de antwoorden op de vragen werden dichotome variabelen ingevoerd. Antwoordmogelijkheid akkoord kreeg code 1, niet akkoord kreeg code 0. De betrouwbaarheidscoëfficiënt van de beoordeling van het instrument en de klinische beoordeling per foto werden bepaald. Betrouwbaarheidscoëfficiënt van 0,70 en significantieniveau ( α) van 0,05 werd beschouwd als wenselijk (Polit & Beck, 2006). Ook de gemiddelde percentages van de beoordelingen, waarin de respondenten het letsel diagnosticeren als IAD en/of decubitus, werden berekend. Hierbij werd vervolgens een overzicht gegeven over verschillen in opleiding en functie. Om de betrouwbaarheid van het instrument na te gaan werd ook de interrater (Cohen s Kappa) onderzocht. De Kappa werd bepaald op itemniveau. Een kappa waarde van één betekent een perfecte overeenstemming. Een waarde van nul geeft aan dat de overeenstemming niet beter is dan men op grond van het toeval zou kunnen verwachten

41 De interne consistentie werd bestudeerd door het analyseren van de Cronbach s alpha. Een chronbach s alpha van 0,70 werd als wenselijk beschouwd (Devellis, 2003). Het item aanwezigheid van necrose werd bij de analyse van interne consistentie niet meegenomen. Om de totaalscores op het instrument te bepalen werden de gemiddelde scores per thema s berekend. Antwoordmogelijkheid akkoord kreeg een score van 1 en antwoordmogelijkheid niet akkoord kreeg score 0. De thema s werden gedefinieerd als: Thema 1: Oorzaak o Item 1: Vochtigheid (urine en /of faeces) konden dit letsel veroorzaken Thema 2: Locatie o Item 2: Het letsel bevindt zich op een plaats waar geen druk en schuifkracht werd op uitgeoefend Thema 3: Vorm o Item 3: Het letsel heeft een onregelmatige vorm o Item 4: Het letsel heeft niet de vorm van het onderliggende botuitsteeksel o Item 7: De wondranden zijn niet scherp afgelijnd o Item 9: Er is een onduidelijke overgang tussen roodheid en gezonde huid Thema 4: Weefselschade o Item 5: Alleen de oppervlakkige laag van huid is beschadigd of is rood o Item 8: Aanwezige roodheid is niet egaal (verschillende kleurschakeringen) Het thema aanwezigheid van necrose werd niet meegenomen in het berekenen van de totaalscores. Tenslotte werden de totaalscores per opleiding geanalyseerd

42 7. Resultaten 7.1 Basiskenmerken van de respondenten Van de 70 respondenten waren er meer dan 50 procent verpleegkundigen op de afdeling, 27 procent hoofdverpleegkundigen, 13 procent referentieverpleegkundige wondzorg of gespecialiseerd in decubitus. In totaal volgden 66 procent van de respondenten geen opleiding wondzorg. Onderstaand wordt een overzicht van de overige kenmerken van de respondenten weergegeven. Kenmerken van de respondenten % (n) N= 70 Geslacht Mannen 7.1 (5) Vrouwen 92.9 (6) Leeftijd < 25 jaar 8.6(6) jaar 25.7(18) jaar 58.6(41) > 50 jaar 7.1(5) Opleiding Gebrevetteerd 55.7(39) Gegradueerd 28.6(20) Gegradueerd + kaderopleiding 8.6(6) Masteropleiding 4.3(3) Andere 2.9(2) Functie Verpleegkundige op afdeling 57.1(40) Hoofdverpleegkundige 27.1(19) Referentieverpleegkundige wondzorg 10.0 (7) Decubitusverpleegkundige 2.9(2) Andere 2.9(2) Opleiding wondzorg Neen 65.7(46) Ja 34.4(24)

43 Werkervaring < 5jaar 10.0(7) 5-10 jaar 12.9(9) jaar 40(28) > 20 jaar 37.1(26) Werkregime < 50% 2.9(2) 50 75% 22.9(16) >75% 74.3(52) Tabel 12: Kenmerken van de respondenten 7.2 Betrouwbaarheid Resultaten voor fotomateriaal gediagnosticeerd als incontinentie geassocieerde dermatitis Interne consistentie 0.24 ICC instrumentbeoordeling 0.63 [0.40, 0.77] ICC klinische beoordeling 0.68[0.48, 0.80] IAD 25.4 % Combinatieletsel 74.6% Cohen s kappa Aantal items % akkoord voor het item Cohen s Kappa Item 1: Oorzaak vochtigheid Item 2: Geen druk en schuifkrachten Item 3: Onregelmatige vorm Item 4: Niet vorm van onderliggend botuitsteeksel Item 5: Oppervlakkige beschadiging of roodheid Item 6: Geen necrose Item 7: Niet scherp afgelijnde wondranden Item 8: Verschillende kleurschakeringen

44 Item 9: Onduidelijke overgang roodheid en gezonde huid Interne consistentie 0.41 ICC instrumentbeoordeling 0.75 [0.60, 0.85] ICC klinische beoordeling 0.67 [0.48, 0.80] IAD 23.7 % Combinatieletsel 76.3 % Cohen s kappa Aantal items % akkoord voor het item Cohen s Kappa Item 1: Oorzaak vochtigheid Item 2: Geen druk en schuifkrachten Item 3:Onregelmatige vorm Item 4: Niet vorm van onderliggend botuitsteeksel Item 5: Oppervlakkige beschadiging of roodheid Item 6: Geen necrose Item 7: Niet scherp afgelijnde wondranden Item 8: Verschillende kleurschakeringen Item 9: Onduidelijke overgang roodheid en gezonde huid Interne consistentie 0.53 ICC instrumentbeoordeling 0.70 [0.52, 0.81] ICC klinische beoordeling 0.57 [0.31, 0.73] IAD 81.4 % Combinatieletsel 18.6 %

45 Cohen s kappa Aantal items % akkoord voor het item Cohen s Kappa Item 1: Oorzaak vochtigheid Item 2: Geen druk en schuifkrachten Item 3: Onregelmatige vorm Item 4: Niet vorm van onderliggend botuitsteeksel Item 5: Oppervlakkige beschadiging of roodheid Item 6: Geen necrose Item 7: Niet scherp afgelijnde wondranden Item 8: Verschillende kleurschakeringen Item 9: Onduidelijke overgang roodheid en gezonde huid Interne consistentie 0.56 ICC instrumentbeoordeling 0.71 [0.53, 0.82] ICC klinische beoordeling 0.55 [0.29, 0.72] IAD 11.9 % Combinatieletsel 88.1 % Cohen s kappa Aantal items % akkoord voor het item Cohen s Kappa Item 1: Oorzaak vochtigheid Item 2: Geen druk en schuifkrachten Item 3: Onregelmatige vorm Item 4: Niet vorm van onderliggend botuitsteeksel Item 5: Oppervlakkige beschadiging of roodheid Item 6: Geen necrose Item 7: Niet scherp afgelijnde wondranden Item 8: Verschillende kleurschakeringen Item 9: Onduidelijke overgang roodheid en gezonde huid

46 Interne consistentie 0.34 ICC instrumentbeoordeling 0.67 [0.47, 0.80] ICC klinische beoordeling 0.46 [0.14, 0.67] IAD 16.9 % Combinatieletsel 83.1% Cohen s kappa Aantal items % akkoord voor het item Cohen s Kappa Item 1: Oorzaak vochtigheid Item 2: Geen druk en schuifkrachten Item 3: Onregelmatige vorm Item 4: Niet vorm van onderliggend botuitsteeksel Item 5: Oppervlakkige beschadiging of roodheid Item 6: Geen necrose Item 7: Niet scherp afgelijnde wondranden Item 8: Verschillende kleurschakeringen Item 9: Onduidelijke overgang roodheid en gezonde huid Interne consistentie 0.45 ICC instrumentbeoordeling 0.61 [0.37, 0.76] ICC klinische beoordeling 0.80 [0.68, 0.88] IAD 76.3% Combinatieletsel 23.7%

47 Cohen s kappa Aantal items % akkoord voor het item Cohen s Kappa Item 1: Oorzaak vochtigheid Item 2:Geen druk en schuifkrachten Item 3: Onregelmatige vorm Item 4: Niet vorm van onderliggend botuitsteeksel Item 5: Oppervlakkige beschadiging of roodheid Item 6: Geen necrose Item 7: Niet scherp afgelijnde wondranden Item 8: Verschillende kleurschakeringen Item 9: Onduidelijke overgang roodheid en gezonde huid Interne consistentie 0.39 ICC instrumentbeoordeling 0.59 [0.33, 0.74] ICC klinische beoordeling 0.68 [0.48, 0.80] IAD 42.4% Combinatieletsel 57.6% Cohen s kappa Aantal items % akkoord voor het item Cohen s Kappa Item 1: Oorzaak vochtigheid Item 2:Geen druk en schuifkrachten Item 3: Onregelmatige vorm Item 4: Niet vorm van onderliggend botuitsteeksel Item 5: Oppervlakkige beschadiging of roodheid Item 6: Geen necrose Item 7: Niet scherp afgelijnde wondranden Item 8: Verschillende kleurschakeringen Item 9: Onduidelijke overgang roodheid en gezonde huid

48 Interne consistentie 0.35 ICC instrumentbeoordeling 0.74 [0.59, 0.84] ICC klinische beoordeling 0.80 [0.68, 0.88] IAD 44% Combinatieletsel 56% Cohen s kappa Aantal items % akkoord voor het item Cohen s Kappa Item 1: Oorzaak vochtigheid Item 2: Geen druk en schuifkrachten Item 3: Onregelmatige vorm Item 4: Niet vorm van onderliggend botuitsteeksel Item 5: Oppervlakkige beschadiging of roodheid Item 6: Geen necrose Item 7: Niet scherp afgelijnde wondranden Item 8: Verschillende kleurschakeringen Item 9: Onduidelijke overgang roodheid en gezonde huid Interne consistentie 0.25 ICC instrumentbeoordeling 0.72 [0.55, 0.83] ICC klinische beoordeling 0.56 [0.30, 0.73] IAD 15.3% Combinatieletsel 84.7% Cohen s kappa Aantal items % akkoord voor het item Cohen s Kappa Item 1: Oorzaak vochtigheid

49 Item 2: Geen druk en schuifkrachten Item 3: Onregelmatige vorm Item 4: Niet vorm van onderliggend botuitsteeksel Item 5: Oppervlakkige beschadiging of roodheid Item 6: Geen necrose Item 7: Niet scherp afgelijnde wondranden Item 8: Verschillende kleurschakeringen Item 9: Onduidelijke overgang roodheid en gezonde huid Tabel 13: Resultaten fotomateriaal Incontinentie geassocieerde dermatitis De test hertest betrouwbaarheid voor het beantwoorden van de negen items van het instrument voor de negen foto s gediagnosticeerd als IAD varieert tussen de 0,59 [0,33;0,74] en 0,75 [0,60;0,85]. De uitkomsten zijn significant (p < 0,001). De test hertest betrouwbaarheid voor de klinische beoordeling varieert tussen de 0,46 [0,14; 0,67] en 0,80 [0,68;0,88]. De uitkomsten zijn significant (p < 0,001). Bij twee van de negen foto s gediagnosticeerd als IAD zijn het merendeel van de respondenten (81,4% en 76,3%) eens dat het letsel gediagnosticeerd kan worden als IAD. Bijna alle respondenten (tussen 97,0% en 100%) gingen bij beide foto s akkoord dat vochtigheid het letsel kon veroorzaken. Het overige percentage (tussen 18,7% en 23,7%) beoordeelden deze twee foto s als een gecombineerd letsel (combinatie decubitus en IAD). De andere zeven foto s die door de experts gediagnosticeerd werden als IAD werden door de meeste respondenten (tussen 56,0% en 88,1%) beoordeeld als gecombineerde letsels. Bij de berekening van de percentages waarin de respondenten akkoord gingen met het item, liggen de percentages voor de meeste items hoog. De laagste percentages (tussen 7% en 75,7%) worden gevonden bij het item het letsel bevindt zich op een plaats waar geen druk en schuifkracht werd op uitgeoefend. Dit betekent dat de meeste respondenten het niet eens waren dat het letsel zich op een plaats bevond waar geen druk en schuifkracht werd op uitgeoefend. De hoogste percentages (tussen 68,6 % en 95,7%) worden bij de negen foto s gevonden bij het item er is geen necrose aanwezig

50 De cohen s kappa bedraagt bij twee foto s voor het item vochtigheid kon dit letsel veroorzaken een kappa van 1. De uitkomsten zijn significant (p < 0,001). Voor de andere items zijn er opvallend lage kappa waarden. De kappa varieert tussen de - 0,02 en 0,73. De negatieve waarden geven weer dat er bij de antwoorden absoluut geen overeenstemming is tussen de respondenten. De Chronbach s alpha bij het gebruik van het instrument bij de IAD letsels varieert tussen 0,24 en 0,56. Het item er is een onduidelijke overgang tussen roodheid en gezonde huid werd laag beoordeeld door de experts maar gaf in vergelijking met de andere waarden geen afwijkende waarden weer Resultaten voor klinische beoordeling IAD letsels per opleiding en functie Onderstaand wordt een tabel weergegeven over het aantal respondenten dat het letsel, gediagnosticeerd als IAD, ook werkelijk diagnosticeren als IAD. De cijfers worden uitgedrukt in procent en er wordt een onderscheid gemaakt in opleiding, functie en het al dan niet gevolgd hebben van een opleiding wondzorg. Het letsel beoordeeld als IAD in % Opleiding Gebrevetteerd 25.6 Gegradueerd 25.0 Gegradueerd + kaderopleiding 50.0 Masteropleiding 66.7 Andere 50.0 Functie Verpleegkundige op afdeling 30.0 Hoofdverpleegkundige 10.5 Referentieverpleegkundige wondzorg 42.9 Decubitusverpleegkundige 50.0 Andere 0.0 Opleiding wondzorg Neen 21.7 Ja

51 Opleiding Gebrevetteerd 23.1 Gegradueerd 20.0 Kaderopleiding 16.7 Masteropleiding 33.3 Andere 50.0 Functie Verpleegkundige op afdeling 30.0 Hoofdverpleegkundige 15.8 Referentieverpleegkundige wondzorg 0.0 Decubitusverpleegkundige 50.0 Andere 50.0 Opleiding wondzorg Neen 21.7 Ja 25.0 Opleiding Gebrevetteerd 79.5 Gegradueerd 85.0 Gegradueerd + kaderopleiding 100 Masteropleiding 100 Andere 100 Functie Verpleegkundige op afdeling 77.5 Hoofdverpleegkundige 89.5 Referentieverpleegkundige wondzorg 100 Decubitusverpleegkundige 100 Andere 100 Opleiding wondzorg Neen 80.4 Ja 91.7 Opleiding Gebrevetteerd 15.4 Gegradueerd 5.0 Gegradueerd + kaderopleiding 16.7 Masteropleiding 66.7 Andere

52 Functie Verpleegkundige op afdeling 20.0 Hoofdverpleegkundige 5.3 Referentieverpleegkundige wondzorg 14.3 Decubitusverpleegkundige 0.0 Andere 0.0 Opleiding wondzorg Neen 13.0 Ja 16.0 Opleiding Gebrevetteerd 15.4 Gegradueerd 15.0 Gegradueerd + kaderopleiding 33.3 Masteropleiding 66.7 Andere 50.0 Functie Verpleegkundige op afdeling 17.5 Hoofdverpleegkundige 15.8 Referentieverpleegkundige wondzorg 42.9 Decubitusverpleegkundige 0.0 Andere 50.0 Opleiding wondzorg Neen 19.6 Ja 20.8 Opleiding Gebrevetteerd 79.5 Gegradueerd 75.0 Gegradueerd + kaderopleiding 83.3 Masteropleiding 100 Andere 100 Functie Verpleegkundige op afdeling 75.0 Hoofdverpleegkundige 84.2 Referentieverpleegkundige wondzorg 100 Decubitusverpleegkundige 100 Andere

53 Opleiding wondzorg Neen 73.9 Ja 91.7 Opleiding Gebrevetteerd 48.7 Gegradueerd 35.0 Gegradueerd + kaderopleiding 66.7 Masteropleiding 66.7 Andere 50.0 Functie Verpleegkundige op afdeling 42.5 Hoofdverpleegkundig 47.4 Referentieverpleegkundige wondzorg 71.4 Decubitusverpleegkundige 0.0 Andere 100 Opleiding wondzorg Neen 43.5 Ja 54.2 Opleiding Gebrevetteerd 46.2 Gegradueerd 40.0 Gegradueerd + kaderopleiding 50.0 Masteropleiding 100 Andere 50.0 Functie Verpleegkundige op afdeling 45.0 Hoofdverpleegkundige 52.6 Referentieverpleegkundige wondzorg 57.1 Decubitusverpleegkundige 0.0 Andere 50.0 Opleiding wondzorg Neen 47.8 Ja

54 Opleiding Gebrevetteerd 15.4 Gegradueerd 5.0 Gegradueerd + kaderopleiding 16.7 Masteropleiding 0.0 Andere 50.0 Functie Verpleegkundige op afdeling 7.5 Hoofdverpleegkundige 15.8 Referentieverpleegkundige wondzorg 42.9 Decubitusverpleegkundige 0.0 Andere 0.0 Opleiding wondzorg Neen 10.9 Ja 16.7 Totaal percentage Opleiding Gebrevetteerd 38.8 Gegradueerd 33.9 Gegradueerd + kaderopleiding 48.2 Masteropleiding 66.7 Andere 66.7 Functie Verpleegkundige op afdeling 38.3 Hoofdverpleegkundige 37.4 Referentieverpleegkundige wondzorg 52.4 Decubitusverpleegkundige 33.3 Andere 44.4 Opleiding wondzorg Neen 36.9 Ja 44.0 Tabel 14: Percentages in beoordeling van het letsel per opleiding, functie en opleiding wondzorg De drie respondenten met masteropleiding scoren gemiddeld het hoogst bij de beoordeling van de letsels (66,7%). De twintig respondenten met een gegradueerde opleiding hebben volgens de test de laagste score (33,9%)

55 Uit de vergelijking van de scores van de functie in de voorziening blijkt dat de zeven referentieverpleegkundigen wondzorg het hoogst scoren (52,4%). De twee decubitusverpleegkundigen hebben de laagste score (33,3%). Bij vergelijking in het al dan niet volgen van een opleiding wondzorg scoren de 24 respondenten die een opleiding wondzorg hebben gevolgd hoger (44%) dan de 46 respondenten die geen opleiding wondzorg gevolgd hebben (36,9%) Resultaten voor fotomateriaal gediagnosticeerd als een gecombineerd letsel Interne consistentie 0.62 ICC instrumentbeoordeling - ICC klinische beoordeling 0.77 [0.64, 0.86] IAD 1.7% Combinatieletsel 55.9 % Decubitus 42.4 % Cohen s kappa Aantal items % akkoord voor het item Cohen s Kappa Item 1: Oorzaak vochtigheid Item 2: Geen druk en schuifkrachten Item 3: Onregelmatige vorm Item 4: Niet vorm van onderliggend botuitsteeksel Item 5: Oppervlakkige beschadiging of roodheid Item 6: Geen necrose Item 7: Niet scherp afgelijnde wondranden Item 8: Verschillende kleurschakeringen Item 9: Onduidelijke overgang roodheid en gezonde huid

56 Interne consistentie 0.19 ICC instrumentbeoordeling 0.61 [0.37, 0.76] ICC klinische beoordeling 0.67 [0.47, 0.80] IAD 3.4% Combinatieletsel 69.5 % Decubitus 27.1 % Cohen s kappa Aantal items % akkoord voor het item Cohen s Kappa Item 1: Oorzaak vochtigheid Item 2: Geen druk en schuifkrachten Item 3: Onregelmatige vorm Item 4: Niet vorm van onderliggend botuitsteeksel Item 5: Oppervlakkige beschadiging of roodheid Item 6: Geen necrose Item 7: Niet scherp afgelijnde wondranden Item 8: Verschillende kleurschakeringen Item 9: Onduidelijke overgang roodheid en gezonde huid Interne consistentie 0.31 ICC instrumentbeoordeling 0.53 [0.24, 0.71] ICC klinische beoordeling 0.64 [0.42, 0.78] IAD 1.7% Combinatieletsel 98.3 %

57 Cohen s kappa Aantal items % akkoord voor het item Cohen s Kappa Item 1: Oorzaak vochtigheid Item 2: Geen druk en schuifkrachten Item 3: Onregelmatige vorm Item 4: Niet vorm van onderliggend botuitsteeksel Item 5: Oppervlakkige beschadiging of roodheid Item 6: Geen necrose Item 7: Niet scherp afgelijnde wondranden Item 8: Verschillende kleurschakeringen Item 9: Onduidelijke overgang roodheid en gezonde huid Interne consistentie 0.45 ICC instrumentbeoordeling 0.54 [0.25, 0.71] ICC klinische beoordeling 0.65 [0.38, 0.76] IAD 13.6% Combinatieletsel 86.4% Cohen s kappa Aantal items % akkoord voor het item Cohen s Kappa Item 1: Oorzaak vochtigheid Item 2: Geen druk en schuifkrachten Item 3: Onregelmatige vorm Item 4: Niet vorm van onderliggend botuitsteeksel Item 5: Oppervlakkige beschadiging of roodheid Item 6: Geen necrose Item 7: Niet scherp afgelijnde wondranden Item 8: Verschillende kleurschakeringen Item 9: Onduidelijke overgang roodheid en gezonde huid

58 Interne consistentie 0.35 ICC instrumentbeoordeling 0.74 [0.58, 0.84] ICC klinische beoordeling 0.77 [0.62, 0.86] IAD 1.7% Combinatieletsel 64.4 % Decubitus 33.9 % Cohen s kappa Aantal items % akkoord voor het item Cohen s Kappa Item 1: Oorzaak vochtigheid Item 2: Geen druk en schuifkrachten Item 3: Onregelmatige vorm Item 4: Niet vorm van onderliggend botuitsteeksel Item 5: Oppervlakkige beschadiging of roodheid Item 6: Geen necrose Item 7: Niet scherp afgelijnde wondranden Item 8: Verschillende kleurschakeringen Item 9: Onduidelijke overgang roodheid en gezonde huid Interne consistentie 0.55 ICC instrumentbeoordeling 0.78 [0.65, 0.87] ICC klinische beoordeling 0.77 [0.63, 0.86] IAD 1.7% Combinatieletsel 66.1% Decubitus 32.2 %

59 Cohen s kappa Aantal items % akkoord voor het item Cohen s Kappa Item 1: Oorzaak vochtigheid Item 2: Geen druk en schuifkrachten Item 3: Onregelmatige vorm Item 4: Niet vorm van onderliggend botuitsteeksel Item 5: Oppervlakkige beschadiging of roodheid Item 6: Geen necrose Item 7: Niet scherp afgelijnde wondranden Item 8: Verschillende kleurschakeringen Item 9: Onduidelijke overgang roodheid en gezonde huid Tabel 15: Resultaten fotomateriaal gecombineerde letsels per item. De test hertest betrouwbaarheid voor het beantwoorden van de negen items van het instrument voor de zes foto s gediagnosticeerd als combinatieletsels varieert tussen de 0,53 [0,24;0,71] en 0,78 [0,65;0,87]. De uitkomsten zijn significant (p < 0,001). De test hertest betrouwbaarheid voor de klinische beoordeling varieert tussen de 0,64 [0,42;0,78] en 0,74 [0,64;0,86]. De uitkomsten zijn significant (p < 0,001). Bij de zes gecombineerde letsels ligt het percentage in beoordeling van IAD duidelijk lager dan bij de foto s die door de experts als IAD werd gediagnosticeerd. Het percentage waarin de respondenten de gecombineerde letsels als IAD diagnosticeren varieert tussen de 1,7 % en 13, 6 %. Bij vier van de zes foto s was er een percentage tussen de 27,1% en 42,4 % die het letsel als decubitus beoordeelden. Bij de berekening van de percentages waarin de respondenten akkoord gingen met het item liggen de percentages voor de meeste items minder hoog dan bij de letsels gediagnosticeerd als IAD. Net zoals bij de foto s gediagnosticeerd als IAD zijn de gemiddelde scores bij het item vochtigheid (urine en/of faeces) konden dit letsel veroorzaken hoog (tussen 42,9% en 75,7 %) en het item het letsel bevindt zich op een plaats waar geen druk en schuifkracht werd op uitgeoefend laag (tussen 1,4% en 10%)

60 De hoogste percentages (tussen 62,9% en 90%) werden bij de zes foto s gevonden bij het item aanwezige roodheid is niet egaal (verschillende kleurschakeringen). De kappa waarden variëren tussen 0,05 en 0,73. De kappa waarde 1 komt slechts één keer voor (bij het item het letsel bevindt zich op een plaats waar geen druk en schuifkracht werd op uitgeoefend ) wat een perfecte overeenstemming in antwoorden tussen de respondenten betekent. De uitkomst is significant (p < 0,001). De Chronbach s alpha bij de analyse van de interne consistentie varieert tussen de 0,19 en 0,62. Ook hier werden bij het item er is een onduidelijke overgang tussen roodheid en gezonde huid geen afwijkende resultaten, in vergelijking met de andere resultaten, gevonden Beoordeling per thema IAD Gemiddelde score Test Thema 1: oorzaak (item1) 0.76 /1 Thema 2: Locatie (item 2) 0.14 /1 Thema 3: Vorm (items 3,4,7 en 9) 2.80 /4 Thema 4: Weefselschade 1.56 /2 (items 5 en 8) Totaalscore 5.26 /8 Totaalscore per opleiding Gebrevetteerd 5.21 /8 Gegradueerd 5.50 /8 Gegradueerd + kaderopleiding 5.00 /8 Masteropleiding 5.67 /8 Andere 5.00 /8-52 -

61 Thema 1: Oorzaak (item 1) 0.80 /1 Thema 2: Locatie (item 2) 0.11 /1 Thema 3: Vorm (items 3,4,7 en 9) 2.00 /4 Thema 4: Weefselschade 0.93 /2 (items 5 en 8) Totaalscore 3.84 /8 Totaalscore per opleiding Gebrevetteerd 3.64 /8 Gegradueerd 3.80 /8 Gegradueerd + kaderopleiding 4.66 /8 Masteropleiding 5.00 /8 Andere 4.50 /8 Thema 1: Oorzaak (item 1) 1.00 /1 Thema 2: Locatie (item 2) 0.70 /1 Thema 3: Vorm (items 3,4,7 en 9) 2.60 /4 Thema 4: Weefselschade (items 5 en 8) 1.31 /2 Totaalscore 5.61 /8 Totaalscore per opleiding Gebrevetteerd 5.26 /8 Gegradueerd 6.15 /8 Gegradueerd + kaderopleiding 6.17 /8 Masteropleiding 7.33 /8 Andere 4.50 /8-53 -

62 Thema 1: Oorzaak (item 1) 0.80 /1 Thema 2: Locatie (item 2) 0.07 /1 Thema 3: Vorm (items 3,4,7 en 9) 2.70 /4 Thema 4: Weefselschade (items 5 en 8) 1.30 /2 Totaalscore 4.87 /8 Totaalscore per opleiding Gebrevetteerd 5.10 /8 Gegradueerd 4.70 /8 Gegradueerd + kaderopleiding 3.83 /8 Masteropleiding 5.33 /8 Andere 4.00 /8 Thema 1: Oorzaak (item 1) 0.80 /1 Thema 2: Locatie (item 2) 0.11 /1 Thema 3: Vorm (items 3,4,7 en 9) 3.10 /4 Thema 4: Weefselschade (items 5 en 8) 1.36 /2 Totaalscore 5.37 /8 Totaalscore per opleiding Gebrevetteerd 5.38 /8 Gegradueerd 5.30 /8 Gegradueerd + kaderopleiding 5.50 /8 Masteropleiding 6.67 /8 Andere 5.50 /8-54 -

64 Thema 1: Oorzaak (item 1) 0.90 /1 Thema 2: Locatie (item 2) 0.26 /1 Thema 3: Vorm (items 3,4,7 en 9) 3.30 /4 Thema 4: Weefselschade (items 5 en 8) 1.51 /2 Totaalscore 5.97 /8 Totaalscore per opleiding Gebrevetteerd 5.95 /8 Gegradueerd 6.15 /8 Gegradueerd + kaderopleiding 6.17 /8 Masteropleiding 7.33 /8 Andere 5.00 /8 Thema 1: Oorzaak (item 1) 0.80 /1 Thema 2: Locatie (item 2) 0.00 /1 Thema 3: Vorm (items 3,4,7 en 9) 3.00 /4 Thema 4: Weefselschade (items 5 en 8) 1.31 /2 Totaalscore 5.11 /8 Totaalscore per opleiding Gebrevetteerd 5.13 /8 Gegradueerd 5.30 /8 Gegradueerd + kaderopleiding 4.83 /8 Masteropleiding 4.66 /8 Andere 5.00 /8 Gemiddelde totaalscore 5.30 /8 Gemiddelde totaalscore per opleiding Gebrevetteerd 5.21 /8 Gegradueerd 5.36 /8 Gegradueerd + kaderopleiding 5.33 /8-56 -

65 Masteropleiding 6.18 /8 Andere 4.83 /8 Tabel 16: Gemiddelde score per thema bij IAD Het thema oorzaak scoort op acht van de negen foto s, gediagnosticeerd als IAD, hoog. De score bij deze acht foto s varieert tussen de 0,76 en 1 op 1. Dit wil zeggen dat de meeste respondenten van mening waren dat het letsel veroorzaakt kon worden door vochtigheid. Bij twee van de negen foto s waren alle respondenten het eens dat vocht het letsel kon veroorzaken. Het thema locatie scoort laag. De score varieert tussen de 0,00 en 0,26 op 1. Dit betekent dat de meeste respondenten van mening waren dat het letsel zich op een plaats bevond waar druk en schuifkrachten werden op uitgeoefend. Bij één van de negen foto s zien we bij dit thema een hoge score (0,7 op 1). Bij thema vorm varieert de score tussen de 2 en 3,3 op 4 wat betekent dat de meeste respondenten het eens waren met de items die onder dit thema vallen. Deze items waren: het letsel heeft een onregelmatige vorm, het letsel heeft niet de vorm van het onderliggende botuitsteeksel, de wondranden zijn niet scherp afgelijnd en er is een onduidelijke overgang tussen roodheid en gezonde huid. De score bij thema weefselschade varieert tussen de 0,93 en 1,60 op 2. De gemiddelde totaalscore per foto varieert tussen 3,84 en 6,2 op 8. De gemiddelde totaalscore voor alle negen foto s gediagnosticeerd als IAD is 5,3 op 8. De gemiddelde totaalscore, voor alle negen foto s gediagnosticeerd als IAD, per opleiding varieert tussen de 4,83 en 6,18 op 8. Respondenten met een masteropleiding hebben de hoogste totaalscores

66 Gecombineerde letsels Gemiddelde score Test Thema 1: Oorzaak (item 1) 0.43 /1 Thema 2: Locatie (item 2) 0.09 /1 Thema 3: Vorm (items 3,4,7 en 9) 1.47 /4 Thema 4: Weefselschade (items 5 en 8) 0.73 /2 Totaalscore 2.72 /8 Totaalscore per opleiding Gebrevetteerd 2.53 /8 Gegradueerd 3.05 /8 Gegradueerd + kaderopleiding 3.66 /8 Masteropleiding 1.00 /8 Andere 2.50 /8 Thema 1: Oorzaak (item 1) 0.71 /1 Thema 2: Locatie (item 2) 0.10 /1 Thema 3: Vorm (items 3,4,7 en 9) 2.64 /4 Thema 4: Weefselschade (items 5 en 8) 1.07 /2 Totaalscore 4.52 /8 Totaalscore per opleiding Gebrevetteerd 4.30 /8 Gegradueerd 4.80 /8 Gegradueerd + kaderopleiding 4.50 /8 Masteropleiding 5.00 /8 Andere 5.50 /8-58 -

68 Thema 1: Oorzaak (item 1) 0.64 /1 Thema 2: Locatie (item 2) 0.01 /1 Thema 3: Vorm (items 3,4,7 en 9) 2.75 /4 Thema 4: Weefselschade (items 5 en 8) 0.97 /2 Totaalscore 4.37 /8 Totaalscore per opleiding Gebrevetteerd 4.21 /8 Gegradueerd 4.50 /8 Gegradueerd + kaderopleiding 3.50 /8 Masteropleiding 3.00 /8 Andere 5.00 /8 Thema 1: Oorzaak (item 1) 0.53 /1 Thema 2: Locatie (item 2) 0.07 /1 Thema 3: Vorm (items 3,4,7 en 9) 1.94 /4 Thema 4: Weefselschade (items 5 en 8) 1.34 /2 Totaalscore 3.88 /8 Totaalscore per opleiding Gebrevetteerd 4.05 /8 Gegradueerd 3.65 /8 Gegradueerd + kaderopleiding 3.33 /8 Masteropleiding 3.67 /8 Andere 5.00 /8 Totaal gemiddelde score 4.00 /8 Gemiddelde totaalscore per opleiding Gebrevetteerd 3.99 /8 Gegradueerd 4.03 /8 Gegradueerd + kaderopleiding 3.67 /8-60 -

69 Masteropleiding 3.78 /8 Andere 4.42 /8 Tabel 17: Gemiddelde score per thema bij gecombineerde letsels Het thema oorzaak scoort bij drie van de zes foto s, gediagnosticeerd als een gecombineerd letsel, hoog. De score bij de zes foto s varieert tussen 0,43 en 0,76 op 1. De meeste respondenten waren van mening dat vocht het letsel kon veroorzaken. Uit de lage scores bij het thema locatie blijkt dat de meeste respondenten van mening waren dat het letsel zich op een plaats bevond waar druk en schuifkrachten het letsel kon veroorzaken. De score bij thema locatie varieert tussen 0, 01 en 0,10 op 1. In vergelijking met IAD vinden we hier bij het thema vorm (tussen 1,74 en 2,75 op 4) en thema weefselschade (tussen 0,73 en 1,34 op 2) lagere scores. Ook de totaalscores liggen lager dan bij de foto s die door de experts gediagnosticeerd werden als IAD. De gemiddelde totaalscore per foto varieert tussen 2,72 en 4,52 op 8. De gemiddelde totaalscore voor alle zes foto s gediagnosticeerd als combinatieletsel is 4 op 8. Dit betekent dat de respondenten het minder eens waren met de acht items dan bij de letsels gediagnosticeerd als IAD. De gemiddelde totaalscore voor alle zes foto s gediagnosticeerd als combinatieletsel per opleiding varieert tussen de 3,67 op 8 voor de gegradueerden met kaderopleiding en 4,42 op 8 voor de respondenten die een andere opleiding hebben gevolgd. 8. Discussie Decubitus en IAD komen vaak voor binnen de chronisch geriatrische zorg. De differentiaaldiagnose tussen IAD en decubitus is complex. Een incorrecte diagnose kan leiden tot het toepassen van verkeerde maatregelen zoals het niet behandelen van de aanwezigheid van vochtigheid bij IAD en druk en schuifkrachten bij decubitus

70 Aan de hand van een literatuurreview werden differentiatieschalen gezocht. Dergelijke instrumenten bleken niet te bestaan. Wel werden heel wat wondobservatie en classificatieschalen terug gevonden. Deze schalen werden veelal gebruikt in het kader van kleinschalig onderzoek om de effectiviteit van IAD behandeling te onderzoeken. Deze schalen bestonden uit diverse items: weefselschade, symptomen, maceratie, grootte, erosie, kenmerken over het irritant, bevorderende factoren. Onderzoek naar betrouwbaarheid en validiteit ontbrak. Het doel van dit onderzoek was het ontwikkelen van een instrument om decubitus en IAD van elkaar te differentiëren. De European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) ontwikkelde een overzicht van wondkenmerken (oorzaken, locatie, vorm, diepte, necrose, randen en kleur) en patiëntgerelateerde kenmerken die kunnen dienen als leidraad bij het differentiëren tussen decubitus en IAD. Op basis van dit overzicht werd een eerste versie van een differentiatie instrument ontwikkeld. De eerste versie van het instrument bevatte een beschrijving van negen specifieke IAD wondkenmerken. De aan of afwezigheid van het wondkenmerk diende gescoord te worden aan de hand van antwoordmogelijkheden ja en neen. De inhoudsvalidering van het instrument gebeurde door twee gespecialiseerde verpleegkundigen in wondzorg en drie experts in wondzorg verbonden aan de Universiteit Gent. Er werd gevraagd elk item te beoordelen op zijn relevantie, correctheid en helderheid. De beoordeling van de experts werd gescoord via de validity scale van Lynn (1986). De validity scale van Lynn (1986) gaf voor acht van de negen items een score tussen 0,80 en 1 weer. Het item er is een onduidelijke overgang tussen roodheid en gezonde huid met een beoordeling van 0,60 werd voor het belang van het onderzoek toch opgenomen in het instrument. Op basis van de inhoudsvalidering werd een tweede versie van het instrument opgemaakt. De antwoordmogelijkheden ja en neen werden vervangen door akkoord en niet akkoord zodat geen verwarring kon bestaan bij de negatief geformuleerde vragen. Tenslotte werd necrose als apart item beschouwd omdat bij de aanwezigheid van necrose IAD uitgesloten kan worden

71 Het onderzoek vond plaats in zeven woon en zorgcentra. De onderzoeksmethode werd bepaald op basis van de aanwezigheid van de respondenten. De leeftijd, functie, opleiding, werkervaring en werkregime werden bevraagd bij de respondenten. Voorafgaand aan het onderzoek werden in totaal vijftig foto s door de onderzoeker verzameld in diverse woon en zorgcentra. De vijftig foto s werden voorgelegd aan experts, verbonden aan de Universiteit Gent, met uitgebreide expertise binnen het onderzoeksdomein decubitus en IAD. Het fotomateriaal werd gevalideerd op basis van hun kwaliteit. In totaal werden vijftien foto s weerhouden en gediagnosticeerd als decubitus en/of IAD. De vijftien foto s werden beschouwd als de gouden standaard. Er werd aan de verpleegkundigen gevraagd om het instrument te gebruiken bij het beoordelen van de vijftien wondfoto s. De beoordelingen van de verpleegkundigen werden vergeleken met de gouden standaard. Respondenten kregen voor de start van het onderzoek geen opleiding over decubitus en IAD. Het doel was om op basis van de totaalscores een correct onderscheid te kunnen maken tussen decubitus en IAD. Het aantal keer dat de respondent akkoord ging met het item werd opgeteld. De test hertestbetrouwbaarheid (intraclass correlatiecoefficient en cohen s kappa) en interne consistentie van het instrument werden geëvalueerd. Bij de test hertestbetrouwbaarheid werden alle negen items geanalyseerd. Het item necrose werd bij de analyse van de interne consistentie niet meegenomen. Tenslotte werden de gemiddelde totaalscores van de antwoorden op het instrument per foto berekend. Ook bij het berekenen van de totaalscores werd het item necrose niet meegenomen. Een betrouwbaarheidscoëfficiënt van 0,70 werd beschouwd als wenselijk. De test hertestbetrouwbaarheid van de beoordeling van de foto s varieerde tussen 0,46 en 0,80 voor de IAD letsels en 0,64 en 0,74 voor de gecombineerde letsels. Bij slechts twee van de negen IAD letsels beoordeelden tussen 76,3 % en 81,4 % van het totaal aantal respondenten het letsel ook als IAD. Vochtigheid (urine en/of

72 faeces) en de afwezigheid van necrose waren hierbij de bepalende wondkenmerken. De andere IAD letsels werden door de respondenten gediagnosticeerd als een gecombineerd letsel (aanwezigheid van zowel decubitus als IAD). De Cohen s kappa, berekend op itemniveau, varieerde tussen - 0,02 en 1 voor de IAD letsels en 0,05 en 1 voor de gecombineerde letsels. De kappa waarde 1 kwam in totaal slechts drie keer voor wat betekent dat bij die antwoorden op de items een perfecte overeenstemming tussen de respondenten was. Een negatieve kappa waarde betekende absoluut geen overeenstemming en kwam bij de items in totaal zes keer voor. De overige kappa waarden grensden dicht tegen de waarde 0 wat betekent dat er tussen de respondenten een matige overeenstemming in antwoorden was. Voor de analyse van de interne consistentie werd een Chronbach s alpha van 0,70 als wenselijk beschouwd. De onderlinge samenhang van de items in het meetinstrument werd nagegaan. Het wondkenmerk necrose werd niet in de analyse van de interne consistentie meegenomen omdat bij aanwezigheid van necrose de diagnose IAD uitgesloten kan worden. Bij aanwezigheid van de andere acht items kan de diagnose IAD wel gesteld worden, deze aspecten werden dus verondersteld hetzelfde aspect te meten. De Chronbach s alpha bij het gebruik van het instrument bij de IAD letsels varieerde tussen 0,24 en 0,56. Bij de gecombineerde letsels varieerde de Chronbach s alpha tussen 0,19 en 0,62. Hieruit kunnen we besluiten dat de respondenten geen consistent beeld hadden bij het aspect dat de items beoogden te meten. Tenslotte werden de gemiddelde totaalscores van beide type letsels vergeleken. De gemiddelde totaalscores op het instrument bij de IAD letsels was hoger (5,3 op 8) dan de gemiddelde totaalscores bij de gecombineerde letsels (4 op 8). Een zwakte in dit onderzoek was het ontbreken van een afkappunt. Vanaf welke waarde het letsel gediagnosticeerd kon worden als IAD kon niet vastgesteld worden. Voor de berekening van de totaalscores werd ook geen wegingsfactor aan de items toegekend. De aan of afwezigheid van druk - en schuifkrachten, vochtigheid en necrose zijn belangrijke

73 indicatoren bij de beoordeling van het letsel. Hogere scores toekennen aan deze aspecten kan doorwegen in de totaalscore van het instrument en in het besluit over het type letsel. Verder onderzoek over het vastleggen van een afkappunt en het bepalen van wegingsfactoren voor ieder item is aanbevolen. Het is belangrijk zich niet alleen te baseren op de totaalscore van een instrument. Indien het instrument aantoont dat het om een IAD letsel gaat maar preventiemaatregelen en behandeling geen effect hebben, is het raadzaam een expert in wondzorg te raadplegen. Kennis en het gebrek aan achtergrondinformatie kunnen een invloed uitoefenen op de beoordeling van het type letsel. Om de kennis van de verpleegkundigen na te gaan en te vergelijken, werd de beoordeling van de IAD letsels per opleiding, functie en het al dan niet volgen van een opleiding wondzorg geëvalueerd. Verpleegkundigen met een masteropleiding scoorden het hoogst in de beoordeling van de IAD letsels. Dit betekent dat ze de IAD letsels beter konden herkennen dan de gebrevetteerde, gegradueerde en gegradueerde verpleegkundigen met kaderopleiding. Van de drie verpleegkundigen met een masteropleiding in de verpleegkunde beoordeelden in totaal 66,7% de letsels als IAD. De twintig gegradueerde verpleegkundigen hadden de laagste score (33,9%). Na evaluatie van de functie op de afdeling bleek dat de zeven referentieverpleegkundigen wondzorg het hoogst scoorden(52,4%) in vergelijking met de 40 verpleegkundigen op de afdeling (38,3%), 19 hoofdverpleegkundigen (37,4%) en twee decubitusverpleegkundigen(33,3%). Het aantal respondenten per opleiding is laag zodat de waarden niet representatief zijn. Ook werd op voorhand geen definitie opgesteld over de term decubitusverpleegkundigen. Binnen deze functie kunnen er verschillen aanwezig zijn over de inhoud van de opleiding, kennis, aantal gevolgde bijscholingen, De 24 verpleegkundigen met een opleiding wondzorg scoorden hoger (44%) dan de 46 verpleegkundigen zonder opleiding wondzorg (36,9%). Om te bepalen of opleiding een invloed kan hebben op de resultaten, kan in verder onderzoek het verschil in het al of niet geven van een opleiding voor het beoordelen van de letsels nagegaan worden. Onderzoek bij studenten en experts gespecialiseerd in

74 wondzorg is een aanbeveling. Educatie dient te focussen op de etiologie, de oorzaken en de specifieke wondkenmerken van IAD en decubitus. Educatie kan aan alle verpleegkundigen werkzaam in een woon en zorgcentrum aangeboden worden. Verder onderzoek kan gedaan worden naar de tijdsperiode tussen het krijgen van de opleiding en het beoordelen van de letsels. Deze opleiding kan aan een groep verpleegkundigen vlak voor het beoordelen van de letsels gegeven worden, maar ook een maand op voorhand zodat het verschil in kennis kan nagegaan worden. Vervolgens kan het gebruik van fotomateriaal een aanleiding zijn voor verkeerde interpretaties. De vijftien foto s waren een selectie van IAD letsels en gecombineerde letsels (combinatie van decubitus en IAD). De moeilijkheid van het gebruik van gecombineerde letsels in vergelijking met IAD letsels is een beperking in dit onderzoek. Verder onderzoek naar het onderscheid tussen IAD letsel en decubitus is aanbevolen om te onderzoeken of bij deze twee type letsels een betere differentiatie kan gemaakt worden aan de hand van totaalscores. In het onderzoek ontbrak achtergrondinformatie over de patiënt en het letsel. Zowel de oorzaak, locatie, vorm en weefselschade dienden beoordeeld te worden op basis van fotomateriaal. Literatuur toont aan dat leeftijd, voedingsstatus, temperatuur, fragiliteit van de huid, huidige preventiemaatregelen, type incontinentie, incontinentiemateriaal, incontinentiefrequentie, neurologische status, en medicatie belangrijke informatiebronnen zijn over de oorzaak en ontstaan van het type letsel. Voorgaande aspecten kunnen in de casus beschreven worden. Het gebruik maken van casussen in combinatie met het fotomateriaal is een aanbeveling in verder onderzoek. Bij de instrumenten gevonden in literatuur komt vooral het thema weefselschade voor. De risicofactoren type, intensiteit en contactduur van het irritant worden in de Perineal Assessment Tool van Nix (2002) beschreven maar kon door gebrek aan achtergrondinformatie niet in het instrument opgenomen worden. Oorzaak, locatie en vorm zijn bij de bestaande wond observatie en classificatieschalen belangrijk ontbrekende items. In praktijk kan zowel een differentiatieschaal en wondobservatieschaal gebruikt

75 worden. Na het bepalen van het type letsel aan de hand van de differentiatieschaal, kan de ernst en omvang van het letsel beoordeeld worden door gebruik te maken van een wondobservatieschaal. Ook kan het letsel geclassificeerd worden door wond classificatieschalen. Verpleegkundigen kunnen het instrument gebruiken als ondersteuning voor de differentiaaldiagnose tussen decubitus en IAD. Het onderscheid tussen decubitus en IAD is belangrijk voor de keuze voor preventie en behandeling. Verkeerde maatregelen kunnen een invloed hebben op de kwaliteit van leven en extra kosten teweegbrengen voor de patiënt en gezondheidszorg. Verder onderzoek en educatie zijn belangrijke vereisten voor de implementatie van het instrument in de zorgsector. 9. Conclusie Gebaseerd op de pressure ulcer classification, werd een instrument ontwikkeld. Het instrument bestaat uit negen IAD wondkenmerken, onderverdeeld in vier thema s. Het doel van het instrument is het maken van een differentiatie tussen decubitus en/of IAD zodat optimale behandeling en preventie kan gegeven worden. De interne consistentie en betrouwbaarheid waren laag. Gebrek aan kennis omtrent wondbeoordeling kan een verklaring zijn van deze lage resultaten. Het instrument kan gebruikt worden in opleidingen, onderzoek en in de praktijk zoals geriatrische afdelingen. Opleiding van zorgverleners is hierbij van cruciaal belang. Tenslotte is verder onderzoek naar het gebruik van het instrument aangewezen

76 Instrument: Het onderscheid tussen incontinentie geassocieerde dermatitis en decubitus Aanwezigheid van necrose? Ja Neen Geen IAD Vochtigheid (urine en /of faeces) konden dit letsel veroorzaken Het letsel bevindt zich op een plaats waar geen druk en schuifkracht werd op uitgeoefend Het letsel heeft een onregelmatige vorm Het letsel heeft niet de vorm van het onderliggende botuitsteeksel Alleen de oppervlakkige laag van huid is beschadigd of is rood De wondranden zijn niet scherp afgelijnd Aanwezige roodheid is niet egaal (verschillende kleurschakeringen) Er is een onduidelijke overgang tussen roodheid en gezonde huid Akkoord Niet akkoord

77 LIJST VAN FIGUREN EN TABELLEN Lijst van figuren Figuur 1: Druk (A), Schuifkracht (B), Vervorming (C= A+B) (Defloor et al., 2004) Figuur 2: Oorzaken van IAD (gebaseerd op Beeckman et al. 2009) Figuur 3: Vaak voorkomende plaatsen IAD Lijst van tabellen Tabel 1: Classificatie decubitus (EPUAP,2009) Tabel 2: Perirectal Skin Assessment Tool (Brown, 1993) Tabel 3: Hampton (1998) Tabel 4: Erythema grading scale (Warshaw, 2002) Tabel 5: 4 punt Likertschaal (Zehrer et al., 2004) Tabel 6: Skin condition assessment scale (Baatenburg, 2004) Tabel 7: Incontinence dermatitis severity grading tool (Bliss, 2006) Tabel 8: IAD Skin condition assessment tool (Kennedy and Lutz, 1996) Tabel 9: Perineal Assessment Tool (Nix, 2002). Tabel 10: onderscheid IAD, decubitus (Defloor et al., 2009) Tabel 11: Beoordeling van vijf experts op basis van de Content validity scale (Lynn, 1986). Tabel 12: Kenmerken van de respondenten Tabel 13: Resultaten fotomateriaal Incontinentie geassocieerde dermatitis Tabel 14: Percentages in beoordeling van het letsel per opleiding, functie en opleiding wondzorg Tabel 15: Resultaten fotomateriaal gecombineerde letsels per item. Tabel 16: Gemiddelde score per thema bij IAD Tabel 17: Gemiddelde score per thema bij gecombineerde letsels

78 LITERATUURLIJST Baatenburg, H., Admiraal, H. (2004). Comparing cost per use of 3M cavilon no Sting barrier film with zinc oxide oil in incontinent patients. Journal of wound care. Vol 13 (9), pp Bansal, C., Scott, R., Stewart, D., Cockerell C.J. (2005). Decubitus ulcers: A review of the literature. International Journal of Dermatology. Vol 44, pp Beck, C.T., Polit, D.F. (2006). Essentials of nursing research. America: Lippincott Williams & Wilkins Beeckman, D., Boucqué, H., Defloor, T., Van Maele, G., Schoonhoven, L. (2007). Pressure ulcers: e-learning to improve classification by nurses and nursing students. Journal of clinical nursing. Pp Beeckman, D., Schoonhoven, L., Fletcher, J., Furtado, K., Gunningberg, L., Heyman, H., Lindholm, C., Paquay, L., Verdu,J., Defloor, T. (2007). EPUAP classification system for pressure ulcers: European reliability study. Journal of advanced nursing. 60 (6), pp Beeckman, D., Schoonhoven, L., Verhaeghe, S., Heyneman, A., Defloor, T. (2009). Prevention and treatment of incontinence associated dermatitis: a review of the literature. Bliss D.Z., Savik K., Harms S., Fan Q., Wyman J.F. (2006). Prevalence and correlates of perineal dermatitis in nursing home residents. Nursing Research. 55(4): Brown, D. (1994). Diapers and underpads, Part 1: Skin integrity outcomes. Ostomy/Wound Management, 40, 20 6, 28. Clark, M., Bours, G., Defloor, T. (2002). Summary report on the prevalence of pressure ulcers. EPUAP Review, 4,

79 Clark M, Bours G, Defloor T.(2002) Pressure ulcer prevalence and monitoring project. EPUAP Review; 4(2):49-57 Defloor, T. (2006). Betrouwbaarheid van het EPUAP classificatiesysteem. Landelijk decubituscongres. Defloor, T., Bouzegta, N., Beeckman, D., Vanderwee, K., Gobert, M., Van Durme, T. (2008). Studie van de decubitusprevalentie in de Belgische ziekenhuizen Defloor T., Schoonhoven L., Fletcher J., Furtado K., Heyman H., Lubbers M., Lyder C. and Witherow A Pressure ulcer classification. Differentiation between pressure ulcers and moisture lesions. Retrieved 22 maart 2009, from Defloor T., Herremans A., Grypdonck M. et al. (2004) Herziening Belgische richtlijnen voor Decubituspreventie. Brussel: Federaal Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. Defloor T., S. L., Flechter J., Furtado K., Gunningberg L.,Heyman H., Lindholm C., Paquay L., Soriano J., Vandenbossche K. Witherow A. Pressure Ulcer Classification Retrieved 14 november 2008, from Defloor T., Schoonhoven L., Fletcher J., Furtado K., Heyman H., Lubbers M., Lyder C., Witherow A. (2005). Statement of the European Pressure Ulcer Advisory Panel Pressure Ulcer classification: Differentiation between pressure ulcers and moisture lesions. Journal of Wound, Ostomy & Continence Nursing, 32(5), Devellis, R. (2003). Scale development. Theory and application. Second edition. United States of America. London: Sage Drealos, Z. (2000). Hydrogel barrier/repair creams and contact dermatitis. American Journal of Contact Dermatitis, 11,

80 EPUAP (2009). Pressure ulcer prevention. Geraadpleegd op 22 oktober 2009., op Gray, M., Ratliff, C., Donovan, A. (2002). Perineal skin care for the incontinent patient. Advances in Skin & Wound care, 15(4), Gray (2007) Incontinence-associated skin damage: a concern for nurses. Continence. Vol 1 (3) Gray,M. (2007). Incontinence-Related Skin Damage: Essential Knowledge. Ostomy wound management. Dec;53(12): Review. Gray, M., Bliss, D.Z., Doughty, D.B., Seltun J., Evans K.L., Palmer, M.H. (2007). Incontinence associated dermatitis. Journal Wound Ostomy Continence Nursing. 34(1),pp Halfens R.J.G., Meijers J.M.M., Neyens J.C.L., Offermans M.P. W. (2007). Rapportage resultaten: Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen Maastricht: Universiteit Maastricht. Hampton, S. (1998). Film subjects win the day. Nursing times. Vol 94 (24). Houwing, R.H., Arends, J.W., Van Dijk, M.R., Koopman, E., Haalboom, J.R.E., (2007) Is the distinction between superficial pressure ulcers and moisture lesions justifiable? A clinical Pathological study. SKINmed: Dermatology for the Clinician. Vol 6 (3), pp Junkin J, Selekof JL.(2008) Beyond "diaper rash": Incontinenceassociated dermatitis: does it have you seeing red?nursing. Vol 38 (11), pp

81 Kennedy K.L, Lutz L.(1996) Comparison of the efficacy and costeffectiveness of three skin protectants in the management of incontinent dermatitis. In: Proceedings of the European Conference on Advances in Wound Management. Amsterdam Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO richtlijnen (2002). Tweede herziening, Van Zuiden Communications B.V., Utrecht. Leiby,D., & Shanahan, N. (1994). Clinical study: assessing the performance and skin environments of two reusable underpads. Ostomy/Wound Management, 40, Lewis Beyers, K., Thayer, D., Kahl, A. (2002). An evaluation of two incontinence skin care protocols in a long term care setting. Ostomy Wound Management, 48(12), Lowthian, P. (2007). The distinction between superficial pressure ulcers and moisture lesions. Dermatology for the Clinician. Vol 6(3), pp Lynn (1986). Determination and quantification of content validity.nursing Research. 35(6), Nixx, D. (2002). Validity and reliability of the perineal assessment tool. Ostomy wound management. Vol 48 (2), pp Polit,F. & Beck, C. (2006). Essentials of nursing research. Methods, Appraisal, and Utilization. Sixth edition. Lippincott Williams&Wilkins: Philadelphia. Slotboom, A. (2001). Statistiek in woorden. Nederland: Wolters Noordhoff Warshaw, E., Nix, D., Kula,J., Markon, C.E.(2002). Clinical and Cost Effectiveness of a Cleanser Protectant Lotion for Treatment of Perineal Skin Breakdown in Low- Risk Patients with Incontinence. Ostomy/Wound Management. Volume 48(6), pp

82 Zehrer, L. C., Lutz, B.J., Hedblom, C.E., Ding, L. (2004). A comparison of cost and efficacy of three incontinence skin barrier products. Ostomy Wound Management, 50 (12), Zulkowski K. (2008). Perineal Dermatitis Versus Pressure Ulcer: Distinguishing Characteristics. Advanced skin wound care, 21 pp

83 BIJLAGEN Bijlage 1: Validity scale Lynn (1986) Tabel 6: Content validity scale Lynn (1986)

84 Bijlage 2: Overzicht fotomateriaal IAD

85 - 77 -

86

Nog meer weergeven