Nederlandse Samenvatting

Transcriptie

1 Nederlandse Samenvatting

2 Inleiding Waarom lukt het de ene persoon het leven weer op te pakken na het meemaken van een traumatische gebeurtenis en waarom ontwikkelt de ander een posttraumatische stress stoornis (PTSS) na het meemaken van een zelfde soort traumatische gebeurtenis? Deze vraag naar de veerkracht van mensen is de laatste tijd steeds meer een onderwerp van wetenschappelijk onderzoek. In dit proefschrift wordt een deel van deze complexe relatie tussen het meemaken van een traumatische gebeurtenis, stress regulatie en psychiatrische stoornissen onderzocht. De hierna volgende paragrafen geven een samenvatting van de achtergrond, de resultaten en de conclusie van het onderzoek. Om dit goed te kunnen doen worden allereerst een aantal belangrijke begrippen uitgelegd. Traumatische gebeurtenis De term traumatische gebeurtenis of trauma wordt in de volksmond met grote regelmaat gebruikt om een psychisch stressvolle gebeurtenis aan te duiden. Zo n gebeurtenis kan variëren van het verliezen van een wereldkampioenschap voetbal of het krijgen van ontslag tot het plotseling overlijden van een dierbaar persoon. Volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV (DSM-IV), het standaard handboek voor de classificatie van psychiatrische stoornissen, moet de stressvolle gebeurtenis echter aan verschillende eisen voldoen om het predikaat traumatisch te krijgen. Allereerst moet er sprake zijn van een gebeurtenis waarbij betrokkene met de dood of ernstig letsel werd bedreigd of waarbij de lichamelijke integriteit werd bedreigd. Voorbeelden hiervan zijn een verkrachting, een beroving met geweld, een ernstig auto-ongeluk of het zien van iemand die ernstig gewond of gedood is. Daarnaast moet betrokkene met hevige emoties gereageerd hebben, zoals met intense angst, hulpeloosheid of afschuw. Alle andere ingrijpende gebeurtenissen vallen volgens de DSM-IV definitie niet onder de noemer traumatisch en worden aangeduid als stressvolle of schokkende gebeurtenissen. In dit proefschrift wordt de term traumatische gebeurtenis gebruikt zoals bedoeld is in de DSM-IV. Stress systeem Ieder mens wordt in zijn of haar leven regelmatig blootgesteld aan stressoren zoals warmte en kou, ziektes, verwondingen, gevaar en stressvolle 156

3 Nederlandse Samenvatting gebeurtenissen. Wanneer het menselijk lichaam blootgesteld wordt aan deze stressoren is het belangrijk dat het lichaam in evenwicht blijft of weer in evenwicht komt. Dit wordt homeostase genoemd. Het lichaam heeft de beschikking over verschillende belangrijke systemen die helpen de homeostase te handhaven of te herstellen tijdens of na een stressor. Twee van deze systemen zijn het autonome zenuwstelsel en de hypofyse-hypothalamus-bijnier-as of zoals de veelgebruikte Engelse term luidt: hypothalamic-pituitary-adrenal axis (HPA-as). Wanneer het lichaam blootgesteld wordt aan een stressor (bijvoorbeeld een bijna-botsing in het verkeer) zal allereerst het autonome zenuwstelsel in actie komen: de hartslag neemt toe, de ademhaling wordt sneller en dieper, de bloedvaten knijpen samen en de bloeddruk gaat omhoog. Tegelijkertijd neemt de spierspanning toe en functies die niet van levensbelang zijn (de darmfunctie bijvoorbeeld) komen tijdelijk tot stilstand. De lever geeft meer glucose af aan het bloed en het stresshormoon adrenaline wordt vrijgemaakt. Wanneer de stressor voorbij is zal het lichaam zijn normale staat weer aannemen. Als de stressor iets langer duurt komt ook de HPA-as in actie. De hypothalamus zal corticotropin releasing hormone (CRH) afgeven. CRH stimuleert de hypofyse tot het aanmaken en vrijgeven van adrenocorticotroop hormoon (ACTH) en ACTH zet vervolgens de bijnieren aan tot het vrijgeven van het stresshormoon cortisol. Cortisol is een van de belangrijkste stresshormonen bij de mens. Het zorgt voor het vrijmaken van energie, regelt de bloeddruk en hart- en vaatfunctie en werkt ontstekingsremmend in het geval van een verwonding. Wanneer de hoeveelheid cortisol in het bloed stijgt gaat er, onder normale omstandigheden, een signaal naar de hypofyse en de hypothalamus dat er respectievelijk minder ACTH en minder CRH aangemaakt moet worden. Op deze manier reguleert cortisol, via zogenaamde negatieve terugkoppeling, zijn eigen afgifte en dooft de stressreactie vanzelf uit. Alhoewel cortisol verschillende positieve functies heeft, kan een teveel aan cortisol schadelijk zijn voor het lichaam. Bij mensen die regelmatig of langdurig onder stressvolle omstandigheden leven kan een te hoge concentratie cortisol in het bloed onder andere leiden tot een verminderde weerbaarheid tegen infecties en ziektes. Voor een adequate stress reactie is een goede samenwerking tussen het autonome zenuwstelsel en de HPA-as essentieel. Posttraumatische Stress Stoornis Over het algemeen kan gesteld worden dan ongeveer 10% van de mensen in Nederland die een traumatische gebeurtenis (volgens de definitie van de DSM-IV) meemaken een PTSS ontwikkelen. De meeste mensen ontwikkelen 157

4 dus geen of nauwelijks psychiatrische klachten. Iemand met PTSS heeft last van herbelevingen van de traumatische gebeurtenis die zich kunnen uiten in de vorm van nachtmerries of opdringerige herinneringen. Wanneer de patiënt wordt blootgesteld aan gebeurtenissen die sterk lijken op de oorspronkelijke traumatische gebeurtenis is er vaak sprake van een intens psychisch lijden en het lichaam reageert dan vaak net zoals tijdens de oorspronkelijke gebeurtenis. Een ander belangrijk kenmerk van PTSS is de vermijding van prikkels die in verband staan met het trauma. Ook een gevoel van vervreemding, slaapproblemen, prikkelbaarheid, woede-uitbarstingen, concentratie problemen en een overdreven schrikreactie behoren tot de mogelijke symptomen van PTSS. Bij een deel van de patiënten met PTSS is in wetenschappelijk onderzoek een verstoring van de HPA-as aangetoond. Over het algemeen wordt gevonden dat het stress systeem van mensen met PTSS chronisch verminderd actief is, waardoor er zich een verlaagde hoeveelheid cortisol in het bloed bevindt. Het is niet duidelijk of deze verstoring het gevolg is van de psychologische klachten van deze patiënten of van het meemaken van een of meerdere traumatische gebeurtenissen. Traumatische gebeurtenissen en het stress systeem Wanneer jonge ratjes aan stress worden blootgesteld, bijvoorbeeld door ze vlak na hun geboorte regelmatig bij hun moeder weg te halen, dan gedragen ze zich, eenmaal volwassen, anders dan ratten die dat niet is overkomen. Ze zijn gevoeliger voor psychologische stress zowel in hun gedrag als in het functioneren van hun HPA-as; ze laten een overdreven angst zien en maken bij angst meer ACTH en cortisol aan. Het tegengestelde is echter ook aangetoond: jonge ratjes die tijdens hun vroegste ontwikkeling regelmatig aangehaald en vastgepakt werden vertoonden op volwassen leeftijd een verminderde ACTH en cortisol aanmaak bij stressvolle omstandigheden. De resultaten van deze onderzoeken laten zien dat blootstelling aan vroege stressoren veranderingen teweeg brengen in de hersengebieden en het stress systeem die bij mensen betrokken zijn bij het ontstaan van psychiatrische aandoeningen zoals depressie en PTSS. Mensen die in hun jeugd te maken hebben gehad met traumatische gebeurtenissen zoals mishandeling, verwaarlozing of seksueel misbruik, hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van traumagerelateerde psychiatrische aandoeningen zoals PTSS en depressie. Bij hen is ook een verstoorde werking van de HPA-as gerapporteerd. Niet alleen bij PTSS patiënten met een geschiedenis van jeugdtrauma is een verstoord functioneren van de HPA-as aangetoond. Ook bij mensen 158

5 Nederlandse Samenvatting die PTSS hebben ontwikkeld ten gevolge van een traumatische gebeurtenis tijdens de volwassenheid zijn verschillen in HPA-as functioneren aangetoond vergeleken bij niet getraumatiseerde volwassenen zonder PTSS. We weten nu dus dat bij patiënten die trauma s hebben meegemaakt en die een PTSS ontwikkeld hebben een verstoorde werking van de HPA-as gevonden wordt. Echter, niet iedereen die trauma s heeft meegemaakt ontwikkelt later PTSS. De vraag die ik in dit proefschrift heb willen beantwoorden is of mensen die trauma s hebben meegemaakt maar geen PTSS hebben ontwikkeld, wel een verstoorde HPA-as functie hebben ontwikkeld. Onderzoeken van het stress systeem Om meer te weten te komen over het functioneren van de HPA-as moet de werking ervan onder verschillende omstandigheden onderzocht worden: zowel in rust (basaal) als onder stress (waarvan hieronder voorbeelden gegeven zullen worden). Cortisol komt niet alleen voor in bloed maar ook in onder andere speeksel en urine. Uit al deze lichaamsvloeistoffen is het mogelijk de cortisol concentratie te bepalen. De aanmaak van cortisol vertoont een 24 uurs ritme, het zogenaamde circadiane ritme: ongeveer 30 minuten na het ontwaken wordt een piek gezien, gevolgd door een geleidelijke daling gedurende de rest van de dag. Door het verzamelen van bijvoorbeeld speeksel op verschillende tijdstippen van de dag is het mogelijk om dit circadiane ritme in kaart te brengen. Bij speekselverzameling voor het meten van cortisol wordt aan de proefpersonen gevraagd om een aantal keer per dag, op specifieke tijdstippen, op een speciaal watje (Salivette) te kauwen, totdat het gevuld is met speeksel. In het laboratorium wordt het speeksel uit de Salivettes gehaald en de hoeveelheid cortisol gemeten. De meest gebruikte tijdstippen om op de Salivettes te kauwen zijn direct na het ontwaken, 30 minuten na het ontwaken (om de piek van de cortisol te vangen ) en 60 minuten na het ontwaken. Vervolgens nog 1 of meerdere keren in de loop van de dag om de afname van de hoeveelheid cortisol over de dag in kaart te kunnen brengen. De reactie van de HPA-as op stress kan worden gemeten met een zogenaamde stresstest waarbij het stress systeem uitgedaagd wordt. Een stress- of challenge test kan zowel een psychologische stress test zijn, bijvoorbeeld een moeilijke rekentaak, ofwel een biologische stressconditie, bijvoorbeeld de Dex/CRH test. Bij de Dex/CRH test neemt een proefpersoon de avond voorafgaande aan de test een tabletje dexamethason in. Dexamethason is een geneesmiddel dat lijkt op cortisol en dat net zoals cortisol de HPA-as remt. De hoeveelheid dexamethason die wordt ingenomen bij de Dex/CRH test is genoeg om de HPA-as tijdelijk vrijwel geheel stil te leggen, zonder dat 159

6 de proefpersoon daar schade van ondervindt. De middag na de inname van dexamethason krijgt de proefpersoon via een infuus CRH ingespoten. Wanneer een gezond iemand niet voorbehandeld is met dexamethason jaagt CRH de HPA-as aan wat leidt tot een grote toename van cortisol in het bloed. Bij gezonde mensen die wel dexamethason hebben ingenomen gebeurt dit echter niet vanwege de remmende werking die de dexamethason nog steeds heeft op de HPA-as. Er is dan slechts een veel kleinere stijging van de hoeveelheid cortisol in bloed en speeksel te meten. Bij depressieve patiënten lijkt het alsof zij ontsnappen aan de remmende werking van dexamethason op de HPAas; zij laten, in vergelijking met gezonde mensen, een verhoogde reactie zien op toediening van CRH en dus een verhoogde concentratie cortisol en ACTH. Onderzoeksvragen De belangrijkste vragen die wij in dit onderzoek hebben willen beantwoorden zijn de volgende: Is blootstelling aan traumatische gebeurtenissen tijdens de jeugd gerelateerd aan een verstoorde werking van de HPA-as in de volwassenheid bij psychisch gezonde mensen? Is blootstelling aan traumatische gebeurtenissen tijdens de volwassenheid gerelateerd aan een verstoorde werking van de HPA-as bij psychisch gezonde mensen? Het onderzoek is uitgevoerd bij verschillende groepen gezonde mensen zonder psychiatrische klachten, met jeugd- of volwassen trauma in de voorgeschiedenis. Het functioneren van de HPA-as van deze mensen werd vergeleken met dat van eveneens gezonde mensen die nooit een traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt. Door mensen met en zonder traumatische ervaringen met elkaar te vergelijken en de groepen verder zoveel mogelijk hetzelfde te houden is het mogelijk om eventuele verschillen in HPA-as functioneren te relateren aan het meemaken van traumatische gebeurtenissen. Dit proefschrift In hoofdstuk 2 wordt het HPA-as functioneren van gezonde vrouwen die in hun jeugd zijn blootgesteld aan traumatische gebeurtenissen vergeleken met gezonde vrouwen die geen traumatische gebeurtenissen in hun jeugd hebben meegemaakt. Uit de resultaten van het onderzoek blijkt dat bij de vrouwen met 160

7 Nederlandse Samenvatting jeugdtrauma het basale HPA-as functioneren geen veranderingen laat zien gedurende de dag. Wanneer het systeem echter uitgedaagd wordt door de Dex/CRH test dan blijkt de HPA-as van deze vrouwen minder reactief te zijn, dus minder cortisol aan te maken dan de HPA-as van de vrouwen zonder jeugdtrauma. Dit onderzoek toont aan dat traumatische gebeurtenissen tijdens de jeugd gerelateerd zijn aan een verstoorde reactiviteit van de HPA-as, zelfs bij volwassen vrouwen zonder psychische klachten. Vanwege het ontwerp van deze studie mogen wij niet concluderen dat jeugdtrauma leidt tot een verminderde reactiviteit van de HPA-as. We hebben dus alleen een verschil kunnen constateren. Een alternatieve verklaring voor de lagere cortisol bij deze vrouwen zou namelijk kunnen zijn dat zij juist door de verminderde reactiviteit van hun HPA-as weerbaarder zijn tegen het ontwikkelen van psychische klachten ondanks de traumatische gebeurtenissen die ze hadden meegemaakt tijdens de jeugd. In hoofdstuk 3 wordt de relatie beschreven tussen blootstelling aan uitzendingsgerelateerde traumatische gebeurtenissen en de psychische gezondheid van Nederlandse vredesmissie veteranen die uitgezonden zijn geweest naar Libanon (UNIFIL ) en Bosnië (UNPROFOR ). Opvallend genoeg laten Nederlandse vredesmissie veteranen, jaar na uitzending, niet meer psychologische klachten zien dan de algemene Nederlandse bevolking. De klachten zijn gemeten met een zelf-invul vragenlijst (Brief Symptom Inventory - BSI) die algemene klachten meet zoals angst, depressie, vijandigheid, cognitieve klachten en lichamelijke klachten. Tevens werd er geen relatie gevonden tussen de uitzendingsgerelateerde traumatische gebeurtenissen en de huidige klachten. Uit deze studie mag geconcludeerd worden dat, ondanks het feit dat traumatische gebeurtenissen vaak voorkomen tijdens militaire vredesmissies en dat deze missies ingrijpend zijn voor de militairen, de uitzendingsgerelateerde traumatische gebeurtenissen in deze groep veteranen niet gerelateerd blijken te zijn aan huidige psychische problemen. Bij een deel van de militairen waarover in hoofdstuk 3 is geschreven werd de HPA-as nader onderzocht. In hoofdstuk 4 wordt de relatie tussen het meemaken van uitzendingsgerelateerde traumatische gebeurtenissen, jaar geleden, en het functioneren van de HPA-as in een groep gezonde mannelijke vredesmissie veteranen beschreven. Zij werden vergeleken met gezonde vredesmissieveteranen die geen traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt tijdens hun uitzending. Omdat het mogelijk is dat een militair een bepaald type mens is die kiest voor een beroep waarbij gevaarlijke en soms levensbedreigende situaties kunnen voorkomen (wat 161

8 een beetje oneerbiedig spanning- en sensatie zoekend gedrag genoemd kan worden), en omdat militaire trainingen het stress systeem kunnen laten wennen aan verhoogde stress, hebben wij de militairen ook vergeleken met een groep gezonde, niet getraumatiseerde mannen uit de algemene bevolking. De resultaten van dit onderzoek laten zien dat er geen verschil is in HPA-as functioneren tussen gezonde veteranen die meerdere uitzendingsgerelateerde traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt en gezonde veteranen die dit niet hebben meegemaakt. Opvallend genoeg was er ook geen verschil in HPA-as functioneren tussen de veteranen en de proefpersonen uit de algemene bevolking. Uit deze studie mag geconcludeerd worden dat uitzendingsgerelateerde traumatische gebeurtenissen, jaar geleden, geen invloed (meer) hebben op de werking van het HPA-as stress systeem. Hoofdstuk 5 beschrijft het effect van werkgerelateerde traumatische gebeurtenissen op de HPA-as. Bij een groep gezonde mannelijke conducteurs en machinisten van de Nederlandse Spoorwegen werd het voorkomen van traumatische gebeurtenissen zoals bedreiging met een wapen, suïcides op het spoor en bijna-ongelukken in kaart gebracht. Het functioneren van de HPA-as van de NS-medewerkers werd vergeleken met die van gezonde, niet getraumatiseerde mannen uit de algemene bevolking. De resultaten laten zien dat de hoeveelheid cortisol in het eerste uur na ontwaken bij de NS-ers lager was dan bij de controle groep. De reactiviteit van het stress systeem bij de Dex/CRH test was niet verschillend tussen de beide groepen. Uit deze studie mag geconcludeerd worden dat de traumatische gebeurtenissen tijdens de volwassenheid bij deze groep NS-ers zonder psychiatrische klachten gerelateerd zijn aan een verlaagde response van het stress systeem na het ontwaken. Deze bevinding ondersteunt onze hypothese dat het HPA-as functioneren gerelateerd is aan het meemaken van traumatische gebeurtenissen in de volwassenheid en dat een verstoord HPA-as functioneren niet per definitie is gerelateerd aan een PTSS. Zoals blijkt uit de bevindingen van de hierboven beschreven studies zijn de resultaten van de onderzoeken niet eenduidig waar het een antwoord op de tweede onderzoeksvraag is blootstelling aan traumatische gebeurtenissen tijdens de volwassenheid gerelateerd aan een verstoring van de HPAas in mensen zonder psychiatrische klachten betreft. De internationale wetenschappelijke literatuur is evenmin eenduidig wat betreft bevindingen met betrekking tot trauma, PTSS en HPA-as functioneren. Om deze reden is besloten om de resultaten uit eerdere onderzoeken gezamenlijk te analyseren zodat uitspraken gedaan kunnen worden en inzichten kunnen worden verkregen die 162

9 Nederlandse Samenvatting op basis van elk van de afzonderlijke onderzoeken niet goed mogelijk waren. In hoofdstuk 6 worden de resultaten van 2 zogenaamde meta-analyses beschreven. Bij een meta-analyse worden de resultaten van zoveel mogelijk studies over een bepaald onderwerp samen geanalyseerd om op die manier tot een nauwkeuriger uitspraak te kunnen komen. De resultaten van een meta-analyse kunnen een ander resultaat laten zien dan je op grond van de afzonderlijke studies zou verwachten. Dit kan onder andere omdat bij een meta-analyse studies met meer proefpersonen een zwaarder gewicht krijgen dan studies met kleine groepen proefpersonen. Ook komt het regelmatig voor dat studies die geen effect (verschillen tussen groepen) laten zien, niet gepubliceerd worden en de studies die wel effect laten zien wel. Hierdoor kan het beeld van wat er in onderzoek gevonden wordt vertekend raken. Een metaanalyse houdt zo goed mogelijk rekening met al deze factoren. In totaal 37 studies werden bij de meta-analyses betrokken. De eerste metaanalyse betrof 21 studies waarin cortisol maten vergeleken werden tussen gezonde proefpersonen met en zonder voorgeschiedenis van traumatische gebeurtenissen in de volwassenheid. De tweede meta-analyse betrof 34 studies waarin getraumatiseerde mensen met en zonder PTSS met elkaar werden vergeleken. De resultaten van de eerste meta-analyse lieten zien dat er geen associatie was tussen blootstelling aan traumatische gebeurtenissen in de volwassenheid en een verstoord functioneren van de HPA-as. De resultaten van de tweede meta-analyse lieten zien dat er evenmin een associatie was tussen PTSS en een verstoord functioneren van de HPA-as. Opvallend genoeg werd er alleen bij de dexamethason suppressie test, een test die de negatieve feedback van dexamethason op de HPA-as meet, gezien dat traumatische gebeurtenissen tijdens de volwassenheid geassocieerd zijn met een verhoogde suppressie van cortisol. De conclusie die uit deze meta-analyses getrokken kan worden is dat, in tegenstelling tot wat de studies uit dit onderzoek en een groot deel van de overige literatuur doen vermoeden, de regelmatig gerapporteerde verstoring in de werking van de HPA-as, niet gerelateerd lijkt te zijn aan traumatische gebeurtenissen tijdens de volwassenheid maar ook niet aan het hebben van een PTSS. Daarmee lijken dus alleen traumatische gebeurtenissen tijdens de jeugd een blijvend effect op het functioneren van de HPA-as te hebben. Conclusie De resultaten die in dit proefschrift worden beschreven vormen op verschillende manieren een aanvulling op de reeds bestaande literatuur over het verband 163

10 tussen blootstelling aan traumatische gebeurtenissen en het functioneren van de HPA-as. Allereerst hebben wij de onderzoeksgroepen groepen zorgvuldig geselecteerd door individuen te kiezen die zijn blootgesteld aan één of meerdere traumatische gebeurtenissen en die geen psychiatrische aandoeningen in de voorgeschiedenis hebben. Ook ten tijde van het onderzoek waren zij vrij van psychiatrische aandoeningen. Ten tweede hebben wij de controle groepen zodanig geselecteerd dat deze uitsluitend bestonden uit gezonde individuen, zonder traumatische ervaringen, en zonder psychiatrische aandoeningen in de voorgeschiedenis en ten tijde van het onderzoek. In eerder uitgevoerd onderzoek gebeurde dat niet altijd zo nauwkeurig of werd er onvoldoende aandacht aan besteed. Bovendien hebben wij de groep vredesmissie veteranen met uitzendingsgerelateerde ervaringen vergeleken met een groep vredesmissie veteranen, uit dezelfde vredesmissies, zonder uitzendingsgerelateerde traumatische ervaringen. Op deze manier hebben wij een eventueel effect dat veroorzaakt kon worden door bijvoorbeeld de intensieve militaire trainingen willen voorkomen. Beantwoording van de onderzoeksvragen Is blootstelling aan traumatische gebeurtenissen tijdens de jeugd gerelateerd aan een verstoorde werking van de HPA-as in de volwassenheid? De resultaten van ons onderzoek laten zien dat blootstelling aan traumatische gebeurtenissen tijdens de jeugd kan leiden tot veranderingen in de HPA-as die voortduren tot in de volwassenheid, zelfs bij volwassen vrouwen zonder een PTSS. Hoewel de resultaten van dit onderzoek gebaseerd zijn op kleine groepen vrouwen, bevestigen zij de bevindingen uit de literatuur. Is blootstelling aan traumatische gebeurtenissen tijdens de volwassenheid gerelateerd aan een verstoorde werking van de HPA-as? Blootstelling aan traumatische gebeurtenissen tijdens de volwassenheid laat een minder duidelijk beeld zien. Bij vredesmissie veteranen is geen verband te zien tussen trauma en het functioneren van de HPA-as, ook niet als de veteranen worden vergeleken met niet-getraumatiseerde mannen uit de algemene bevolking. Bij NS-personeel dat blootgesteld was aan meerdere traumatische ervaringen tijdens het werk zagen wij een verminderde cortisol output in het eerste uur na het ontwaken. Gebaseerd op de resultaten van het veel grotere aantal proefpersonen die waren opgenomen bij de meta-analyse over studies naar blootstelling aan traumatische gebeurtenissen tijdens de 164

11 Nederlandse Samenvatting volwassenheid en HPA-as functioneren bij individuen met en zonder PTSS, kan geconcludeerd worden dat blootstelling aan trauma niet geassocieerd is met basale HPA-as veranderingen. Evenmin werd een bewijs gevonden voor de samenhang van PTSS met een trauma dat plaatsvond in de volwassenheid en basale HPA-as veranderingen. Wel werd een hogere cortisol suppressie na dexamethason gevonden bij de gezonde individuen met een geschiedenis van traumatische ervaringen. Slotbeschouwing en toekomstig onderzoek Zoals dit onderzoek laat zien kunnen verschillen in veerkracht tussen mensen na traumatische gebeurtenissen in de volwassenheid niet goed worden verklaard door verschillen in HPA-as functioneren. Er moeten dus andere factoren zijn die een rol spelen bij de veerkracht van mensen. Een van de mogelijkheden is het in de inleiding genoemde autonome zenuwstelsel, dat o.a. de bloeddruk, de hartslag en de huidgeleiding regelt. Bij mensen met PTSS wordt vaak een hyperactivatie van het autonome zenuwstelsel gezien en verder onderzoek naar de relatie tussen blootstelling aan traumatische gebeurtenissen, het autonome zenuwstelsel en veerkracht kan wellicht nieuwe inzichten verschaffen. Behalve het autonome zenuwstelsel spelen ook psychologische factoren een belangrijke rol bij veerkracht en kwetsbaarheid na traumatische gebeurtenissen. Ondanks het feit dat ons onderzoek geen duidelijk verband aantoont tussen trauma de HPA-as, is het opvallend dat wanneer patiënten met PTSS cortisol toegediend krijgen, hun klachten verminderen. Dit betekent nog niet dat cortisol dan ook een oorzakelijk rol speelt in PTSS, maar, het lijkt er wel op dat cortisol een modulerende rol speelt. Gezien de enorme impact die het hebben van een PTSS of een depressie heeft op de patiënt en zijn/haar omgeving is het belangrijk dat er meer duidelijkheid komt over wat veerkracht precies is, wat het (neuro)biologisch mechanisme is en hoe veerkracht versterkt kan worden in risicogroepen. Daarom is verder onderzoek op dit gebied noodzakelijk. De inzichten en ervaringen die verkregen zijn door ons onderzoek hebben geleid tot een aantal adviezen voor verder onderzoek. Allereerst is het van belang dat studies naar psychiatrische stoornissen en HPA-as functioneren hun controle groepen goed screenen op blootstelling aan traumatische gebeurtenissen. Bovendien is het van belang dat studies naar de relatie tussen trauma en HPA-as functioneren zowel jeugdtrauma als traumatische gebeurtenissen tijdens de volwassenheid afzonderlijk in kaart 165

12 brengen. Dit omdat jeugdtrauma en volwassen trauma een verschillend effect hebben op de HPA-as. Verder is het belangrijk dat in toekomstige studies naar trauma, stressregulatie en PTSS, niet alleen de HPA-as wordt bestudeerd maar om de aandacht verder te verleggen naar het andere belangrijke stresssysteem, zoals het autonome zenuwstelsel. Voor wat betreft psychologische factoren is het belangrijk de veerkracht te verhogen van mensen die een verhoogd risico lopen op blootstelling aan traumatische gebeurtenissen als ook van mensen die een traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan psychotherapie-vormen die focussen op hechting en interpersoonlijke relaties. Tot slot is er nog een invloedrijke richting waarin de laatste tijd steeds meer onderzoeken gepubliceerd worden: de invloed van genetische factoren op de ontwikkeling van psychiatrische stoornissen en veerkracht na blootstelling aan trauma. Aan de ene kant hebben genetische factoren invloed op het risico om aan bepaalde traumatische gebeurtenissen te worden blootgesteld, en aan de andere kant laten dierstudies zien dat verwaarlozing en blootstelling aan stressoren tot zodanige veranderingen in de gen-expressie in de hersenen kunnen leiden dat ratten verhoogd gevoelig worden voor stress en angst. Toekomstig onderzoek waarbij genetica een rol speelt kan ons een beter inzicht geven in de complexe relatie tussen de genen, het brein, cognitie, emotie en de omgeving. 166

13 Nederlandse Samenvatting 167

14