GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen 2015

Transcriptie

1 GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen 2015

2 Inhoudsopgave COLOFON Uitgave OCE Nijmegen Tekst OCE Nijmegen Fotografie Rob Gieling Vormgeving Bureau Ketel 1. Inleiding 4 2. GGZ ketenzorg Doelstelling GGZ Zorgprogramma Doelgroep Afbakening doelgroep POH-GGZ in de huisartsenpraktijk Rol van de Huisarts Rol van de POH-GGZ Overleg huisarts en POH-GGZ 8 3. Opbouw Zorgprogramma Fase 0: Signalering Fase 1: Probleemverheldering en triage Module 1a: Probleemverheldering Module 1b: Triage Fase 2: Behandeling module 2: Behandeling in de huisartsenpraktijk 14 Zorgpad Psychische klachten zonder diagnose 14 Zorgpad Depressie Andere zorgpaden Fase 3: Chronische zorg Behandeling Individueel behandelplan Stap 1: Basisinterventies Psycho-educatie Advisering Leefstijladvies Stap 2: Begeleide zelfhulp E-health Andere mogelijkheden zelfhulp Stap 3: Kortdurende begeleiding Stap 4: Farmacotherapie Terugvalpreventie Samenwerking in de keten Generalistische basis GGZ en Gespecialiseerde GGZ Generalistische basis GGZ Gespecialiseerde GGZ Consultatie Verwijzing Algemeen maatschappelijk werk Overige hulpverleners praktijkgebonden multidisciplinair overleg Care-manager Sociale wijkteams Organisatie Randvoorwaarden Werktijden en werkruimte POH-GGZ Kwaliteitseisen zorgprofessionals Informeren en toestemming patiënten Registratie Evaluatie Praktische zaken Contactpersonen voor zorgprogramma Programma Adviesgroep Begeleidingsgroep 34 Bijlage 1 Landelijk kader organisatie GGZ 35 Bijlage 2 Toelichting verwijscriteria tijdens triage 36 Bijlage 3 SCEGS 39 Bijlage 4 Behandelprotocol Kleurjeleven 40 Bijlage 5 Hoofdbehandelaar GGZ 41 Alle rechten voorbehouden. Niets uit de uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van OCE Nijmegen. bijgestelde uitgave, augustus 2015 GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen 2015

3 1. Inleiding 2. GGZ Zorgprogramma Sinds 1 januari 2014 heeft de huisarts een centrale rol toegewezen gekregen in de psychische hulpverlening. In Bijlage 1 vindt u meer informatie over de veranderingen. Essentieel hierbij is de samenwerking en afstemming met andere zorgprofessionals, zoals GZ-psychologen, algemeen maatschappelijk werk, psychiatrisch verpleegkundigen, wijkteams en psychiaters. Aanleiding van de verschuiving in de basis GGZ is het te hoge aantal verwijzingen van patiënten naar de (duurdere) tweedelijns GGZ en te lage aantal terugverwijzingen vanuit de tweedelijns GGZ naar de eerstelijn. Minimaal 20% van de patiënten die op dit moment in de tweedelijns GGZ worden behandeld kunnen in de toekomst in de GBGGZ en de huisartsenzorg worden behandeld. Het gaat dan om patiënten met lichte problematiek of stabiele chronische patiënten 1. Daarnaast is de zorgvraag van mensen met GGZ problematiek de afgelopen jaren erg gestegen. 18% van de beroepsbevolking (18-64 jaar) heeft elk jaar last van psychische problemen. Psychische klachten zijn verzuimoorzaak nummer 1 2. Dit zijn redenen om de GGZ anders aan te pakken met als kernwoorden: dichtbij, toegankelijk, kwaliteit, zinnig en betaalbaar. Deze eerste versie van het zorgprogramma GGZ bevat twee uitgewerkte zorgpaden: psychische klachten zonder diagnose en depressie. In de komende jaren zal het zorgprogramma verder uitgebreid worden met de volgende zorgpaden: Angst; Verslaving; Slapeloosheid; Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten; Burn-out. Leeswijzer Hoofdstuk 2: Algemene informatie over het zorgprogramma GGZ, waaronder doelstelling, doelgroep en een beschrijving van de rol van de POH-GGZ. Hoofdstuk 3: Beschrijving van de opbouw van het zorgprogramma GGZ. Hoofdstuk 4: Een overzicht van de mogelijk in te zetten behandelingen. Hoofdstuk 5: Informatie over de gemaakte afspraken m.b.t. consultatie en verwijzing en een beschrijving van de ketenpartners Hoofdstuk 6: Informatie over de organisatie m.b.t. het zorgprogramma in de huisartsenpraktijk en praktische informatie zoals de ondersteuning vanuit OCE Nijmegen. Bijlagen: onder andere het landelijk kader m.b.t. de organisatie van de GGZ, een verwijsbrief en informatie over sociale wijkteams. 2.1 Doelstelling Het zorgprogramma GGZ is ontwikkeld door OCE Nijmegen om de rol van de huisarts in de GGZ optimaal in te vullen en vorm te geven in de regio Nijmegen. Het zorgprogramma richt zich hierbij niet op de huisartsenzorg alleen, maar op de huisartsenzorg in het netwerk van zorgaanbieders voor mensen met psychische en psychosociale problematiek. Samenwerking Samenwerking met andere partijen binnen de GGZ keten en het sociaal netwerk is van cruciaal belang. Het sociale netwerk is belangrijk voor de zelfredzaamheid van de patiënt. Belangrijke partijen in de GGZ-keten zijn: algemeen maatschappelijk werk en aanbieders van generalistische en gespecialiseerde zorg, maar ook paramedici zoals bijvoorbeeld psychosomatisch fysiotherapeuten. Indien aanwezig in de wijk vindt er samenwerking plaats met het Sociaal Wijkteam. Doelstelling De doelstelling van het zorgprogramma GGZ is het versterken van de geïntegreerde eerstelijns zorg voor mensen met psychosociale, psychische en psychiatrische problematiek door: de juiste zorg op maat (matched care); de zorg te organiseren rondom de patiënt en zijn systeem; een klachtgerichte aanpak van zorgvragen over psychische klachten; de mate van ernst, invalidatie en alarmsymptomen leidend te maken in de beoordeling of er sprake is van een klacht of een stoornis; ontwikkeling van een GGZ-zorgnetwerk rondom de patiënt in zijn eigen omgeving; helderheid welke hulpverlener de regie heeft in het netwerk; de zelfredzaamheid door de patiënt te stimuleren; het implementeren van evidence based behandelprogramma s zoals bij depressie en angst. 2.2 Doelgroep Het zorgprogramma richt zich op volwassen patiënten (>18 jaar) met klachten van psychische, psychosociale of psychosomatische aard, die begeleid worden in de eerste lijn. 2.3 Afbakening doelgroep Dit zorgprogramma richt zich op GGZ patiënten die begeleid worden door de huisarts en/of POH-GGZ. Wanneer de patiënt wordt doorverwezen naar of in behandeling is bij de GBGGZ of SGGZ valt de zorg niet meer onder het zorgprogramma GGZ. Een uitzondering hierop zijn patiënten die onder behandeling zijn in de GBGGZ én: medicatie voorgeschreven krijgen door de huisarts; vanwege een crisissituatie door de huisarts beoordeeld moeten worden omdat de instelling geen crisisdienst heeft. 2.4 POH-GGZ in de huisartsenpraktijk De zorgverlening in het zorgprogramma GGZ wordt uitgevoerd door de huisarts en de POH-GGZ. De huisartsenzorg heeft een sleutelrol in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) als vertrouwensarts, eerste aanspreekpunt, poortwachter en behandelaar. Veel psychische klachten worden als eerste aan de huisarts gepresenteerd. De huisarts maakt een inschatting van de aard en ernst van de problematiek waarmee de patiënt naar het spreekuur komt. Zo mogelijk wordt de patiënt binnen de huisartsenzorg behandeld, waarbij de huisarts de patiënt zelf behandeld of kan doorverwijzen naar de POH-GGZ. Zo nodig wordt de patiënt door de huisarts verwezen naar maatschappelijk werk, de generalistische basis GGZ (GBGGZ) of de specialistische GGZ (SGGZ). 1 bron: Voorhangbrief POH-GGZ en Generalistische Basis GGZ van Ministerie van VWS, 17 mei bron: Presentatie De GGZ in 2014 van ROS Netwerk en LVG, door Marlene de Regt 4 GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen 2015 GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen

4 2.4.1 Rol van de Huisarts Rol Hoofdbehandelaar Medebehandelaar Poortwachter Toelichting In de huisartsenzorg is de huisarts hoofdbehandelaar van de patiënten die binnen de huisartsenpraktijk worden behandeld voor psychische problematiek. De POH-GGZ werkt onder verantwoordelijkheid van de huisarts. De huisarts kan geen hoofdbehandelaar zijn in de specialistische basis generalistische GGZ, wel medebehandelaar. In de volgende situaties is de huisarts medebehandelaar van patiënten die in behandeling zijn van de GBGGZ: De patiënt krijgt medicatie voorgeschreven door de huisarts; De patiënt wordt in verband met een crisissituatie beoordeeld door de huisarts. De huisarts is bij uitstek in staat tot het maken van een goede eerste inschatting van klachten en het benodigde vervolgtraject. De huisarts kent de patiënt en zijn voorgeschiedenis, biedt generalistische zorg en kan daarmee de relatie tussen somatische en psychische klachten inschatten. De huisarts maakt een inschatting van de klachten en behandelt de patiënt indien mogelijk binnen de huisartsenzorg. De huisarts behandelt de patiënt zelf of verwijst door naar de POH-GGZ. Naarmate de ernst, risico s en complexiteit van de klachten toenemen, zal de huisarts een inschatting maken of verwijzing naar de basis of gespecialiseerde GGZ noodzakelijk is Rol van de POH-GGZ De functie POH-GGZ biedt zorginhoudelijke ondersteuning van de huisartsenzorg aan alle patiënten met klachten van (mogelijk) psychische, psychosociale of psychosomatische aard. De POH-GGZ werkt onder de verantwoordelijkheid van de huisarts. Zorgactiviteit Patiëntgebonden activiteiten Probleemverheldering en uitvoeren van screeningsdiagnostiek Opstellen en bespreken van een vervolgadvies Geven van psycho-educatie Begeleiden / ondersteunen van zelfmanagement Toelichting Binnen de functie POH-GGZ vallen de volgende zorgactiviteiten: patiëntgebonden activiteiten (ong. 75% van de werkzaamheden); indirect- en niet-patiëntgebonden activiteiten (ong. 25% van de werkzaamheden). In de tabel hieronder wordt een verdere toelichting gegeven op de zorgactiviteiten van de POH-GGZ. Nader analyseren en uitdiepen van psychische, (psycho)sociale en (psycho) somatische klachten, de oorzaken hiervan en de zelfredzaamheid van de patiënt. Vervolgadvies m.b.t. diagnostiek of behandeling buiten de huisartsenzorg. door de huisarts. Geven van voorlichting en verstrekken van informatie aan de patiënt over klachten of een stoornis, de oorzaken en mogelijke oplossingen. Bijv. beantwoorden van vragen, bespreken van vorderingen of mogelijke aanpassingen van de begeleiding. Hieronder valt ook de begeleiding van e-health trajecten. Zie Hoofdstuk 4. bron: Notitie Aanbod huisartsenzorg voor patiënten met psychische problematiek. LHV 2014 Overige begeleiding Begeleiding in geval van: overbruggen van een wachttijd; terugverwijzing vanuit de SGGZ of BGGZ; afgebroken behandeling elders; stabiele chronische patiënt die geen intensieve begeleiding nodig heeft. Interventies gericht op verbetering in functioneren Bij patiënten met psychische klachten is vaak geen sprake van een psychische ziekte maar van een vastlopen in het functioneren als gevolg van psychosociale problematiek. Kortdurende behandeling binnen de huisartsenzorg kan dan aangewezen zijn. De interventies richten zich op gedragsverandering en (begeleide) zelfhulp. Zie Hoofdstuk 4. 6 GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen 2015 GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen

5 Zorgactiviteit Patiëntgebonden activiteiten Toelichting 3. Opbouw Zorgprogramma Geïndiceerde preventie Zorggerelateerde preventie Het doel van geïndiceerde preventie is het voorkomen van het ontstaan van een psychische ziekte of verdere gezondheidsschade bij een risicopatiënt. De POH-GGZ richt zich onder andere op depressieve klachten, angstklachten en alcoholproblematiek. Richt zich op patiënten met een (chronische) psychische ziekte of één of meerdere gezondheidsproblemen. Deze preventie heeft tot doel: begeleiden en ondersteunen bij zelfredzaamheid; ziektelast reduceren; verergering op tijd signaleren c.q. voorkomen. Het zorgprogramma GGZ gaat uit van het principe van matched care: zorg op maat. Matched care wil zeggen dat de zorg die nodig is meteen wordt ingezet. Dit in tegenstelling tot stepped care, waarbij eerst gekozen wordt voor de minst intensieve behandeling, en als die niet aanslaat de behandeling steeds intensiever wordt. Het schema hieronder geeft een overzicht van de zorg binnen het zorgprogramma GGZ. In de volgende paragrafen wordt de zorg verder toegelicht. Dit kan ook betrekking hebben op somatische co-morbiditeit. ZORGPROGRAMMA NIET IN ZORGPROGRAMMA Terugvalpreventie Handelingen gericht op het voorkómen van terugkeer van de klachten en/of vroeg herkennen daarvan door de patiënt zelf. Terugvalpreventie vormt vaak de laatste fase van de behandeling. FASE 0: SIGNALERING (Vroeg) signalering (blz.9) Indirect- en Niet-patiëntgebonden activiteiten Indirect patiëntgebonden activiteiten Niet-patiëntgebonden activiteiten Overleg huisarts en POH-GGZ In de volgende situaties wordt de huisarts actief geïnformeerd door de POH-GGZ: De POH-GGZ wil een consult aanvragen; De POH-GGZ vermoedt dat er medicatie moet worden voorgeschreven; Een patiënt voldoet niet meer aan de voorwaarden voor behandeling in de huisartsenpraktijk. Dit komt voor in de volgende situaties: Na screening en triage is een vermoeden van DSMbenoemde stoornis naar voren gekomen die te zwaar is om in de huisartsenpraktijk te behandelen; Het gaat om indirect patiëntgebonden activiteiten die wél praktijkgebonden zijn. Onder andere: overleg met het netwerk van de patiënt; overleg met een betrokken professional over een patiënt; registratie. Het gaat om niet- patiëntgebonden activiteiten die wél praktijkgebonden zijn. Onder andere: op de hoogte zijn en blijven van deskundigheid van andere professionals; op de hoogte zijn en blijven van het aanwezige hulpaanbod in de omgeving/regio op het gebied van GGZ (sociale kaart); actief opbouwen en onderhouden van netwerkcontacten; implementeren van zorgprogramma GGZ. Er is toename opgetreden in de complexiteit, risico, ernst of duur ziektebeeld bij een patiënt met een vermoeden van DSM-benoemde stoornis; Een stabiele chronische patiënt die niet crisisgevoelig was, is instabiel of wél crisisgevoelig geworden; Een patiënt die eerder niet doorverwezen wilde worden naar de GBGGZ of SGGZ wenst alsnog doorverwezen te worden. Deze patiënt hoort op basis van de verwijscriteria thuis in de GBGGZ of de SGGZ; Bij twijfel over de diagnose en verdenking van problematiek op as 2. FASE 1: PROBLEEMVERHELDERING EN TRIAGE FASE 2: BEHANDELING FASE 3: VOORTZETTING VAN ZORG Module 1a: Probleemverheldering (blz.9) Psychische klachten zonder diagnose Depressie Burn out Module 1b: Triage (blz.10) Module 2: Begeleiding in de huisartsenpraktijk (blz.12) Angst Verslaving Module 3: Chronische zorg Slapeloosheid SOLK Verwijzing Verwijzing Verwijzing GBGGZ (blz.23) SGGZ (blz.23) Psychosociale ondersteuning Algemeen Maatschappelijk Werk en Wijkteams (blz.27-29) 8 GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen 2015 GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen

6 3.1 Fase 0: Signalering (vroeg)signalering gaat over het tijdig oppikken van signalen die kunnen duiden op psychische problemen. Het doel is het voorkómen van (een verergering van) psychische problematiek. Preventie binnen de GGZ is een taak van de huisarts en de POH-GGZ. De huisarts vormt de poortwachter voor de GGZ en kan bij contacten met de patiënt preventief naar de geestelijke gezondheid kijken. De POH-somatiek, maatschappelijk werk, thuiszorg en paramedici hebben ook een taak in de signalering van psychische problemen en verwijzen zo nodig naar de huisarts voor verdere analyse. Bij vermoeden van depressieve klachten kan de wijkverpleegkundige, maatschappelijk werk, sociaal wijkteam of de POH-somatiek de patiënt adviseren een afspraak bij de huisarts te maken. De zorgverlener kan (na toestemming van de patiënt) ook zelf contact opnemen met huisarts. 3.2 Fase 1: Probleemverheldering en triage Wanneer er een vermoeden is ontstaan van psychische problemen start fase 1 van het zorgprogramma GGZ. Het doel van fase 1 is door middel van screening en triage de klachten van de patiënt in beeld brengen en verhelderen om vervolgens de gepaste zorg te bepalen (matched care) Module 1a: Probleemverheldering Doel van de zorgverlening in deze module is een beeld vormen van de klachten, oorzaken en zelfredzaamheid van de patiënt. De problemen worden vanuit verschillende invalshoeken belicht (onder andere wonen, werk, inkomen, welzijn en familie) Module 1b: Triage Doel van de zorgverlening in module 1b is te komen tot een voorlopige beschrijving van de klachten en zo nodig een gepaste verwijzing. Het standpunt van de NHG wordt gevolgd om voorlopig af te zien van een triageinstrument, omdat deze onvoldoende gevalideerd is voor de eerste lijn. De zorgverlening in Module 2 bestaat uit de volgende onderdelen: Onderdeel Zorgverlening Zorgverlener Screening Voorlopige diagnose Afnemen van de 4-DKL screeningslijst, tenzij dit geen aanvullende informatie geeft voor de triage. Afhankelijk van de klachten wordt de screening aangevuld met specifieke lijsten zoals BDI-II, five shot etc.* Resultaten uit de screeningslijsten en Module 1a Probleemverheldering, koppelen aan een beschrijving van klachten of een voorlopige diagnose. HA/POH-GGZ HA/POH-GGZ De zorgverlening in Module 1a bestaat uit de volgende onderdelen: Onderdeel Zorgverlening Zorgverlener Probleem-verheldering Gesprek(ken) met de patiënt om beeld te vormen van: psychische, (psycho)sociale en (psycho)somatische klachten uitvragen aan de hand van SCEGS (zie bijlage 3); mogelijke oorzaken; de zelfredzaamheid van de patiënt; het sociale netwerk. HA/POH-GGZ Verwijzing Op basis van de voorlopige diagnose komen tot een gepast hulpaanbod met behulp van de vijf verwijscriteria: 1. is er sprake van een vermoeden van een DSM stoornis? 2. Wat is de ernst van de stoornis? 3. Wat is het risico dat de cliënt loopt? 4. Hoe complex zijn de klachten? 5. Wat is het beloop van de klachten? Voor verwijzing zie verwijsmodel hieronder. Aan de hand van een sociale kaart wordt bekeken naar welke organisatie verwezen kan worden binnen de regio. HA * Nadrukkelijk is het niet de bedoeling om naar aanleiding van de uitslag van screeningslijsten een diagnose te stellen. Het screeningsinstrument is een hulpmiddel in het verhelderen van de klacht. 10 GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen 2015 GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen

7 Verwijsmodel Patiënten worden op basis van vijf verwijscriteria verwezen door de huisarts volgens onderstaand verwijsmodel (Bron: In bijlage 1 vindt u een toelichting op het schema en in bijlage 2 worden de verwijscriteria verder toegelicht. Risico Zijn er aanwijzingen die duiden op gevaar voor ernstige zelfverwaarlozing of verwaarlozing van naasten, decompensatie, suïcide, (huiselijk) geweld, kindermishandeling of automutilatie? nee Complexiteit is sprake van ingewikkelde comorbiditeit of pro blematiek op As 2, 3 of 4 die om multidisciplinaire behandeling in een gespecialiseerde setting vraagt. nee Vermoeden DSM-IV stoornis is een vermoeden van een DSM-IV benoemde stoornis. ja Duur en ernst van de symptomen Beantwoorden aan richtlijnen voor vaststellen ziektebeeld. ja ja nee nee Gespecialiseerde GGZ (GGGZ) Huisartsenzorg + Huisartsenpraktijkondersteuner (HA+POH) 3.3 Fase 2: Behandeling In Fase 2 wordt de patiënt behandeld in de huisartsenpraktijk. De behandeling in de huisartsenpraktijk valt onder het zorgprogramma GGZ en wordt ingezet op basis van de conclusies uit Module 1a en 1b. Behandeling in de GBGGZ of SGGZ valt buiten het zorgprogramma module 2: Behandeling in de huisartsenpraktijk Indien de patiënt voldoet aan één van de volgende voorwaarden wordt deze behandeld in de huisartsenzorg: 1. geen vermoeden van DSM-benoemde stoornis; 2. vermoeden DSM-benoemde stoornis: met lichte of subklinische ernst, laag risico, complexiteit laag of afwezig, duur (beloop) van de symptomen, beantwoordt (nog) niet aan de criteria uit de richtlijn voor het betreffende ziektebeeld; 3. stabiele chronische problematiek, niet crisisgevoelig en met een laag risico; 4. patiënten die volgens de verwijscriteria naar de GBGGZ of SGGZ kunnen worden verwezen, maar de voorkeur geven aan behandeling / begeleiding door de huisarts. Zorgpaden De zorgverlening in Module 2 wordt per ziektebeeld uitgewerkt in zorgpaden. In deze eerste versie van het zorgprogramma GGZ zijn de volgende zorgpaden uitgewerkt: 1. Psychische klachten zonder diagnose; 2. Depressie. in te zetten instrumenten en methodes in de diverse zorgpaden kunnen overlappen. De klachten van een patiënt zullen mogelijk ook meerdere zorgpaden bestrijken. Denk bijvoorbeeld aan een patiënt met depressie die ook kampt met slapeloosheid en verslavingsproblematiek. De onderverdeling in zorgpaden is dan ook niet bedoeld als begrenzing voor de behandeling van een patiënt. Maar als manier om overzicht te geven in de mogelijk te nemen stappen en in te zetten methodes. ja Symptomen zijn licht Generalistische Basis GGZ (GBGGZ) GBGGZ Kort Het zorgpad Psychische klachten zonder diagnose hangt als het ware boven de andere zorgpaden. Hier is voor gekozen omdat het kan voorkomen dat bij een patiënt met bijvoorbeeld depressieve klachten, waarbij nog geen diagnose gesteld kan of hoeft te worden, na verloop van tijd toch de diagnose depressie gesteld wordt. Symptomen zijn matig GBGGZ Middel De zorgpaden zijn uitgewerkt op basis van het boek Protocollaire GGZ editie 2014 van de NHG en in overleg met de betrokken echelons binnen de GGZ. Symptomen zijn ernstig Symptomen zijn chronisch GBGGZ Intensief GBGGZ Chronisch Per zorgpad wordt uitgewerkt welke methoden en instrumenten ingezet kunnen worden voor de behandeling. Wanneer we nieuwe zorgpaden gaan toevoegen aan het zorgprogramma zal blijken dat de Bron: 12 GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen 2015 GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen

8 Zorgpad Psychische klachten zonder diagnose Voortraject Voordat de cliënt instroomt in het zorgpad heeft hij de volgende weg afgelegd: ZORGPROGRAMMA NIET IN ZORGPROGRAMMA Fase 0: (vroeg)signalering FASE 1: Fase 1: Probleemverheldering en Triage Consultatie indien nodig Doorstroom naar zorgpad Betreffende ziektebeeld Verwijzing Bij vermoeden van psychische klachten door maatschappelijk werk, wijkverpleegkundige, sociaal wijkteam of POH-somatiek wordt patiënt geadviseerd een afspraak bij de huisarts te maken. Fase 1: Probleemverheldering en Triage Bij vermoeden van lichte problematiek of onduidelijkheid over verwijzing, verwijst de huisarts naar POH-GGZ voor afname van screeningslijsten. Indien huisarts direct naar GBGGZ of specialistische GGZ verwijst dan vindt de screening aldaar plaats. Behandelplan Voorstel screeningslijsten POH-GGZ 4- DKL voor differentiatie depressie/angst/somatisatie/distress; bij vermoeden depressie BDI; Bij vermoeden alcoholafhankelijkheid AUDIT/five-shot. Psychoeducatie en advisering Begeleide zelfhulp FASE 2: Kortdurende begeleiding Verslechtering/ Klachten lijken bij ander zorgpad te horen Monitoring Remissie Terugvalpreventie Beëindigen Doelgroep Mensen vanaf 18 jaar met psychische klachten waarbij het niet nodig of niet mogelijk is om een diagnose te stellen. De patiënt is vaak voldoende geholpen door met de klachten te leren omgaan. 14 GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen 2015 GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen

9 Fase 2: Behandeling De zorgverlening in het zorgpad Psychische klachten zonder diagnose bestaat uit de volgende onderdelen: Zorgpad Depressie ZORGPROGRAMMA NIET IN ZORGPROGRAMMA Onderdeel Zorgverlening Zorgverlener Behandelplan Juiste conclusie trekken uit verzamelde gegevens. Voorstel doen voor behandelplan. Actieplan opstellen voor patiënt. POH / HA FASE 1: Fase 1: Probleemverheldering en Triage Consultatie indien nodig Verwijzing Begeleiding* Stap 1: Basisinterventie: Psycho-educatie en advisering. Er wordt ook gekeken naar begeleidingsmogelijkheden in de buurt, de wijk en het netwerk van de patiënt. Stap 2: Begeleide zelfhulp. Stap 3: Kortdurend begeleiden. POH / HA Diagnose depressie Doorstroom naar ander zorgpad Monitoring Monitoren d.m.v. afnemen 4DKL. Afhankelijk van conclusie monitoring behandeling voortzetten, bijstellen, beëindigen of verwijzen. Afhankelijk van de klachten die de overhand hebben en de diagnose kan de patiënt doorstromen naar een ander zorgpad. POH / HA Behandelplan Basisinterventies: - Psycho-educatie - Actief volgen - Dagstructureren Consultatie Verwijzing Terugval-preventie Wanneer nodig wordt een psycholoog of psychiater geconsulteerd. Indien klachten verergeren wordt opnieuw bekeken of er sprake is van een vermoeden van een DSM-IV stoornis en zo nodig verwezen naar GBGGZ of SGGZ. Afspraken met de patiënt over wat te doen als terugval dreigt. Adviseren om: de aangeleerde zelfhulpmethodieken op te pakken; de aangeleerde coping strategieën op te pakken; zich te houden aan de activiteitenplanning en dagindeling. Uitleggen wanneer het nodig is om een afspraak te maken met POH/Huisarts. Evt. afspraken over afbouwen medicatie. POH / HA HA POH FASE 2: Begeleide zelfhulp Kortdurende begeleiding Farmacotherapie Verslechtering/ Klachten lijken bij ander zorgpad te horen Monitoring Remissie * In H4 een uitwerking van de mogelijke behandelingen Terugvalpreventie Beëindigen Doelgroep Mensen vanaf 18 jaar met depressieve klachten. Exclusie criteria voor het zorgprogramma zijn psychotische symptomen, bipolaire stoornis en ernstig middelenmisbruik. 16 GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen 2015 GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen

10 Risicogroepen en risicofactoren erfelijke belastbaarheid; kwetsbare persoonlijkheden (door b.v. aanleg- of contextuele factoren); mensen die een ingrijpende levensgebeurtenis hebben meegemaakt; mensen met een subklinische depressie; mensen met chronische lichamelijke ziekten; postpartum; na chirurgische interventies / postviraal. Voortraject Voordat de cliënt instroomt in het zorgpad depressie heeft hij/zij de volgende weg afgelegd: Fase 1 (vervolg): Probleemverheldering en Triage Differentiaal diagnose: rouw; overspannen; angststoornissen; persoonlijkheidsstoornissen; beginnende dementie; tumor cerebri; M. Parkinson; Hypothyroïdie; Medicatiegebruik; intoxicatie: alcohol en/of drugmisbruik; Fase 0: (vroeg)signalering Bij vermoeden van depressieve klachten door maatschappelijk werk, wijkverpleegkundige, sociaal wijkteam, POHsomatiek wordt patiënt geadviseerd een afspraak bij de huisarts te maken. De zorgverlener kan (na toestemming patiënt) ook zelf contact opnemen met huisarts. Fase 1: Probleemverheldering en Triage Indien vermoeden is van lichte problematiek of onduidelijkheid bestaat over verwijzing, verwijst de huisarts naar POH-GGZ voor afname van screeningslijsten. Indien huisarts direct naar GBGGZ of specialistische GGZ verwijst dan vindt de screening aldaar plaats. Screeningslijsten POH-GGZ 4- DKL voor differentiatie depressie/angst/somatisatie/distress; bij vermoeden depressie BDI; bij vermoeden alcoholafhankelijkheid AUDIT/five-shot. Diagnose depressieve stoornis De diagnose depressieve stoornis wordt vastgesteld op basis van de volgende criteria: gedurende tenminste twee weken last van tenminste vijf van de volgende negen symptomen: in ieder geval: - sombere stemming en/of - vermindering van interesse of plezier. en/of: - verminderde of toegenomen eetlust en/of gewicht; - slaapproblemen; - psychomotore onrust of remming; - moeheid of energieverlies; - gevoelens van waardeloosheid of schuld; - problemen met nadenken of concentreren; - doods- of suïcidegedachten. daarbij: subjectief lijden of verminderd functioneren; klachten niet het gevolg van een algemene medische aandoening of van het gebruik van middelen; episode kan niet verklaard worden door het verlies van een dierbare of een andere verlieservaring. De zorgverlening in het zorgpad Depressie bestaat uit de volgende onderdelen: Onderdeel Zorgverlening Zorgverlener Behandelplan Begeleiding In H4 een uitwerking van de mogelijke behandelingen Monitoring Verwijzing Terugval-preventie Juiste conclusie trekken uit verzamelde gegevens; Voorstel doen voor behandelplan; Actieplan opstellen voor patiënt. Stap 1: Basisinterventie: a. psycho-educatie en advisering; b. actief volgen; c. dagstructurering. Er wordt ook gekeken naar begeleidingsmogelijkheden in de buurt, de wijk en het netwerk van de patiënt. Stap 2: Begeleide zelfhulp Stap 3: Kortdurende begeleiding, technieken uit problem solving therapy/cognitieve gedragstherapie Stap 4: Farmacotherapie Stap 5: Verwijzing naar GBGGZ of SGGZ: a. intensieve psychologische behandeling (evt in combinatie met stap 4); b. multidisciplinaire behandeling. Monitoren d.m.v. afnemen BDI. Afhankelijk van conclusie monitoring behandeling voortzetten, bijstellen, beëindigen of verwijzen. Indien klachten verergeren wordt opnieuw bekeken of er sprake is van een vermoeden van een DSM-IV stoornis en zo nodig verwezen. Afspraken met de patiënt over wat hij moet doen als terugval dreigt. Adviseren om: de aangeleerde zelfhulpmethodieken op te pakken; de aangeleerde coping strategieën op te pakken; zich te houden aan de activiteitenplanning en dagindeling. Uitleggen wanneer het nodig is om een afspraak te maken met POH/Huisarts. Evt. afspraken over afbouwen medicatie. POH / HA POH / HA POH HA POH 18 GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen 2015 GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen

11 Behandelschema afhankelijk van duur en ernst van de depressie Ernst Score BDI II Duur van de klachten Behandeling Zorgverlener 4. Behandeling Psychosociaal op voorgrond n.v.t. n.v.t. n.v.t. AMW Depressieve klachten BDI < 14 n.v.t. 1,2 HA, POH-GGZ Lichte depressie BDI < 3 mnd 1,2 HA, POH-GGZ Lichte depressie BDI > 3 mnd of rec* 1,2,3 HA, POH-GGZ of GBGGZ Matig/ernstige depressie BDI Eerste episode 1,3,4 Ernstig depressie > 28 > 6 mnd of rec* 1,5a,5b SGGZ HA, POH-GGZ en/of GBGGZ of SGGZ 4.1 Individueel behandelplan Voor iedere patiënt wordt een individueel behandelplan opgesteld en vastgelegd in het HIS. Het individueel behandelplan heeft de volgende doelen: De afspraken en het behandeldoel zijn duidelijk vastgelegd; De verschillende behandelaars worden geïnformeerd over de stappen die zijn gezet; De zorg is meer patiëntgericht waardoor de therapietrouw toeneemt; Het werken met een individueel behandelplan nodigt de patiënt uit tot meedenken, vragen stellen en rapporteren. 4.2 Stap 1: Basisinterventies Psycho-educatie Psycho-educatie is een basisinterventie die bij alle patiënten wordt uitgevoerd, ongeacht de ernst van de aandoening of co-morbiditeit. Er worden individuele adviezen gegeven die de patiënt activeren en een gezonde leefstijl bevorderen. De informatie is afgestemd op de kennis en belevingswereld van de patiënt en zijn naasten. Het kan gaan om mondelinge of schriftelijke informatie. * rec = recidief Dit schema is richtinggevend, maar niet leidend. BDI geeft niet een volledig beeld en er kan sprake zijn van onder- of over-rapportage door de patiënt. Daarom kan van het schema worden afgeweken. Medicatie Het formularium Nijmegen 2014 wordt gevolgd. 3.4 Andere zorgpaden Deze eerste versie van het zorgprogramma GGZ bevat twee uitgewerkte zorgpaden: psychische klachten zonder diagnose en depressie. In de komende jaren zal het zorgprogramma verder uitgebreid worden met de volgende zorgpaden: Angst; Verslaving; Slapeloosheid; Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten; Burn-out. 3.5 Fase 3: Chronische zorg Dit hoofdstuk wordt verder uitgewerkt in Inhoud zorgverlening Doel Methode De patiënt is geïnformeerd over ziektebeeld, diagnostiek en behandelingsmogelijkheden; De patiënt en u sluiten weloverwogen een behandelingsovereenkomst; De patiënt en zijn omgeving hebben meer inzicht in het ziektebeeld; De patiënt en zijn omgeving accepteren de ziekte en de kwetsbaarheid die de ziekte met zich meebrengt; De therapietrouw van de patiënt wordt bevorderd; Verminderen van psychische klachten en versterken van zelfredzaamheid. Informatie verstrekken over de aandoening, de mogelijke oorzaken en het te verwachten beloop; Informatie geven over de behandelingsmogelijkheden; Afspraken maken over het concrete behandelplan; Beantwoorden van vragen van patiënt en/of naasten; Afspraken maken over het tijdstip waarop of de situaties waarin de patiënt weer contact op moet nemen. 20 GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen 2015 GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen

12 4.2.2 Advisering Dagstructurering Zorgverlening Doel Methode Toelichting Dagstructurering Adviseren om een plan op te stellen voor dagstructurering met vaste tijden voor opstaan, naar bed gaan en maaltijden en andere activiteiten zoals werk; Bij werkverzuim of disfunctioneren op het werk: advies om contact op te nemen met bedrijfsarts; Aandacht besteden aan de balans tussen plichten en plezierige activiteiten; Stimuleren om zelf na te denken over oplossingen; Advies om dagelijks naar buiten te gaan, gezond te eten en sociale activiteiten te onderhouden. Methodiek Binnen het zorgprogramma GGZ is gekozen voor e-health programma s van de organisatie Mentalshare Direct. De e-health programma s worden zoveel mogelijk blended aangeboden, dat wil zeggen met begeleiding en ondersteuning van de POH-GGZ of huisarts. Er vindt regelmatig contact plaats om de vorderingen en obstakels te bespreken en om de patiënt te motiveren, zie het behandelprotocol van Trimbos in bijlage 4. Momenteel wordt gewerkt met de programma's 'Kleur je leven' en 'Minder Drinken.nl', ontwikkeld door Trimbos Instituut 3. Deze programma's kunnen worden ingezet voor volwassen patiënten ( 18 jaar) met lichte depressieve klachten of respectievelijk overmatig alcoholgebruik. Andere methodes In de toekomst zal het aanbod van e-health worden uitgebreid voor behandeling van andere veel voorkomende psychische klachten, in samenwerking met Mentalshare Direct. Indien beschikbaar in de huisartspraktijk kan de POH-GGZ gebruik maken van E-consult als vorm van e-health. E-health programma s die worden toegevoegd aan het zorgprogramma, moeten evidence-based zijn Andere mogelijkheden zelfhulp Zelfhulp kan ook bestaan uit bibliotherapie, een online cursus of een groepscursus. De patiënt neemt zelfstandig het beschikbare cursus materiaal door. De begeleiding bestaat uit het beantwoorden van vragen en bespreken van de voortgang Leefstijladvies 4.4 Stap 3: Kortdurende begeleiding In de onderstaande tabel wordt een beschrijving gegeven van de zorgverlening bij leefstijladvies. Zorgverlening Toelichting Doel Leefstijladvies Inhoud zorgverlening Doel Methode Verminderen van psychische klachten en versterken van zelfredzaamheid. Counseling en gesprekstechnieken uit de cognitieve gedragstherapie en problem solving treatment. Methode adviezen over bewegen en sporten: bewegen geleidelijk opbouwen; inspanning vervolgens geleidelijk uitbreiden; beweging kiezen die bij patiënt past; houd het bewegen vol. adviezen over gezonde voeding en alcoholgebruik; ontspanningsoefeningen: yoga of andere ontspanningstechnieken; muziek luisteren. Duur Door 3 tot 6 sessies van 30 minuten POH-GGZ 4.5 Stap 4: Farmacotherapie Het formularium Nijmegen 2014 wordt gevolgd. 4.3 Stap 2: Begeleide zelfhulp E-health Met de term E-health wordt bedoeld: het gebruik van ICT om gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen en/ of verbeteren. Hieronder vallen o.a. online behandelprogramma s. Doelgroep Een e-health programma is geschikt indien er bij een patiënt sprake is van lichte ggz problematiek en de patiënt het vermogen heeft (semi)zelfstandig de problematiek aan te pakken. Een e-health programma is niet bedoeld voor patiënten: die de problematiek niet zelfstandig kunnen aanpakken; die onervaren zijn met computers; die de Nederlandse taal niet voldoende beheersen. 4.6 Terugvalpreventie Deze paragraaf wordt verder uitgewerkt in Uit trainingshandleiding Blended Kleurjeleven implementatie van een begeleide online cursus in de huisartsenpraktijk, van Trimbos Instituut 22 GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen 2015 GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen

13 5. Samenwerking in de keten Consultatie De huisarts of POH-GGZ kan consultatie of advies vragen van een specialist van de generalistische basis GGZ of een specialist van de specialistische GGZ. Afspraken over consultatie In dit hoofdstuk staan algemene afspraken rondom de samenwerking van partners in het GGZ netwerk in de regio Nijmegen. Afspraken voor specifieke patiëntengroepen (depressie, chronische patiënt) zijn te vinden in de betreffende zorgpaden. OCE Nijmegen gaat zo veel mogelijk een overeenkomst aan met bestaande samen werkingspartners van huisartsenpraktijken in de wijk/regio. Dit zorgt voor laagdrempelige consultatie in de buurt. 5.1 Generalistische basis GGZ en Gespecialiseerde GGZ Generalistische basis GGZ In de generalistische basis GGZ (GBGGZ) worden mensen behandeld met lichte tot matige, niet complexe problematiek. Deze zorg is alleen na verwijzing van de huisarts toegankelijk. GZ-psychologen vallen onder de GBGGZ. Indien de huisarts op wijk- of dorpsniveau een netwerk opgebouwd heeft waarin ook een of meerdere psychologen participeren, dan zal de huisarts vaak hiernaar verwijzen Gespecialiseerde GGZ In de gespecialiseerde GGZ (SGGZ) worden mensen behandeld met ernstige psychische problemen, waarbij complexe behandeling nodig is met een zwaar beroep op specialistische kennis. Ambulante behandeling (in de wijk) is het uitgangspunt, klinische behandeling alleen als het onontkoombaar is. Deze zorg is alleen na verwijzing door de huisarts toegankelijk. In bijlage 5 een lijst van mogelijke hoofdbehandelaars voor de SGGZ. Doel Vormen Indicatie Communicatie vanuit POH-GGZ/ huisarts Reactietermijn Ondersteuning van de huisarts of POH-GGZ bij de zorg aan de patiënt met GGZ klachten. face-to-face consultatie; consultatie ( beveiligd of zonder persoonsgegevens); telefonische consultatie; intercollegiaal overleg (multidisciplinair overleg / casuïstiek bespreking). advies vervolgtraject; advies t.a.v. omgaan patiënt; periodiek advies t.a.v. terugvalpreventie; medicatie-advies (alleen door psychiater); beoordeling wilsbekwaamheid (alleen door psychiater). De POH-GGZ of huisarts stelt een duidelijke consultatievraag; De POH-GGZ of huisarts voorziet de consulent voorafgaand aan het consult van relevante voorgeschiedenis, een heldere hulpvraag en uitkomsten van eventuele ingezette screening en medicatiegebruik. De consultatie wordt binnen 14 werkdagen na ontvangst van het verzoek uitgevoerd door de consulent en binnen 5 werkdagen na consultatie vindt een schriftelijke terugkoppeling plaats richting de huisarts en/of POH-GGZ; Indien een consulent een wachttijd heeft welke langer is dan de hierboven gegeven periodes, geeft de consulent dit vooraf aan bij de huisarts of POH-GGZ. De huisarts of POH-GGZ kan vervolgens besluiten een andere consulent te raadplegen. Taken van de GZ-psycholoog: 4 1. psychodiagnostiek (classificatie, test,- en gespreksdiagnostiek); 2. indicatiestelling; 3. behandeling (cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke psychotherapie, kortdurende psychodynamische therapie, eye movement desensitization and reprocessing, cliëntgerichte psychotherapie, systeemtherapie); 4. overige taken (preventie, innovatie, management). In bijlage 5 een lijst van mogelijke hoofd behandelaars voor de GBGGZ. De huisarts kan geen hoofdbehandelaar zijn in de GBGGZ. Beroepsgroep Hoofdbehandelaar De consultatie kan alleen uitgevoerd en gedeclareerd worden door zorgverleners die staan ingeschreven in het BIG-register en vallen onder de volgende beroepsgroepen: psychotherapeut; orthopedagoog; kind- en jeugdpsycholoog; GZ psycholoog; eerstelijns psycholoog; psychiater. Een GGZ-specialist wordt eenmalig of kortdurend ingeschakeld voor een consultatie. De huisarts blijft de hoofdbehandelaar van de patiënt en bepaalt het vervolgbeleid. 4 Brondocument: De GZ-psycholoog. Opgesteld door Anna Roeden, Isabel Smit, namens Psyzorg Nijmegen e.o. september GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen 2015 GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen

14 5.1.4 Verwijzing Afspraken over verwijzing voor diagnostiek Afspraken over verwijzing voor behandeling Doorverwijzen Communicatie vanuit de huisarts Communicatie vanuit de GBGGZ Terugverwijzen De informatie over de ziektebeelden die gediagnosticeerd kunnen worden in de GBGGZ en de SGGZ wordt uitgewerkt in De huisarts levert als verwijzer van de patiënt informatie over: de aard van de klachten; relevante voorgeschiedenis; relevante medicatie overzicht; reeds verrichte stappen in hulpverlening; de vraag van de patiënt en van de huisarts. Wanneer door de huisarts of POH-GGZ gebruik is gemaakt van screening of triage diagnostiek stuurt de huisarts / POH-GGZ de uitslagen van de vragenlijst en van de rapporten mee (beveiligd). Er moet een duidelijke vraagstelling zijn van de HA aan de specialist m.b.t. de reden van de consultatie. De specialist levert een korte rapportage aan met daarin: conclusies; diagnose; advies vervolg behandeling. De patiënt wordt 1 tot 2 keer gezien door de specialist; De patiënt kan vervolgens: met diagnose en advies terugverwezen worden naar de huisarts; met advies van specialist GBGGZ terugverwezen worden naar de huisarts voor doorverwijzen naar de SGGZ; verder behandeld worden in de GBGGZ of SGGZ. Doorverwijzen naar GBGGZ Doorverwijzen naar SGGZ Communicatie vanuit de huisarts Verwijzing is aan de orde bij: vermoeden van een DSM-stoornis in combinatie met: laag of matig risico; lage complexiteit; chronische zorg, waarbij de patiënt vaker dan 4-6 maal per jaar gezien moet worden. Wanneer de patiënt niet voldoet aan deze criteria, maar bereid is zelf de kosten te dragen voor behandeling door de GBGGZ of SGGZ kan deze ook doorverwezen worden. In bijlage 2 worden de verwijscriteria verder toegelicht. Verwijzing is aan de orde bij vermoeden van een DSM-benoemde stoornis met: hoog risico en/of; hoge complexiteit. In bijlage 2 worden de verwijscriteria verder toegelicht. De huisarts levert als verwijzer van de patiënt informatie over: de aard van de klachten; relevante voorgeschiedenis; relevant medicatie overzicht; reeds verrichte stappen in hulpverlening; de vraag van de patiënt en van de huisarts. Wanneer door de huisarts of POH-GGZ gebruik is gemaakt van screening of triage diagnostiek stuurt de huisarts / POH-GGZ de uitslagen van de vragenlijst en van de rapporten mee (beveiligd). Indien de huisarts een patiënt wil doorverwijzen naar de GBGGZ of SGGZ, zijn er een aantal eisen aan de verwijsbrief gesteld vanuit de zorgverzekeraars. Deze zijn verwerkt in het standaard format verwijsbrief GGZ (deze wordt in 2015 uitgewerkt). Communicatie vanuit de GBGGZ of SGGZ De specialist levert een korte rapportage bij belangrijke gebeurtenissen zoals intake, no show*, crisissituatie, voorstel voor verandering medicatie en einde behandeling. * Onder no show wordt verstaan: het niet op komen dagen voor een consult/behandeling. 26 GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen 2015 GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen

15 Afspraken over verwijzing voor behandeling Communicatie en verwijsafspraken Terugverwijzen Terug verwijzing naar de huisarts geschiedt: bij einde behandeling; bij advies voor doorverwijzen voor verdere behandeling naar GBGGZ of SGGZ; na aanvullende diagnostiek blijkt dat er geen sprake is van een DSM stoornis; wanneer de behandeling voortgezet kan worden in de huisartsenzorg. Het terugverwijsdocument bevat tenminste de volgende gegevens: omschrijving problematiek (reden verwijzing); rapportage met behandelverloop, geleverde zorg(zwaarte) en duur; verslag van aanvullend onderzoek; conclusie/ DSM IV diagnose; advies voor vervolg; medicatie-advies en bijbehorende controle; eventueel advies voor doorverwijzing voor vervolgbehandeling in het bedoelde echelon; wanneer nodig een crisisplan/crisiskaart. Signalering door AMW Doorverwijzen Communicatie vanuit huisartsenpraktijk De patiënt wordt gestimuleerd contact op te nemen met de huisarts indien er bij AMW wordt gedacht aan doorverwijzen / verder behandelen van de cliënt i.v.m. GGZproblematiek. AMW kan niet zelfstandig een patiënt doorverwijzen en kan ook de patiënt niet dwingen contact op te nemen met de huisarts. Wanneer een persoon een vraag of probleem heeft kan de persoon zelfstandig contact zoeken met AMW of de huisarts kan een patiënt doorverwijzen naar AMW. Bijvoorbeeld bij: relatieproblemen, een scheiding, opvoeden, verdriet, eenzaamheid, geldproblemen, etc. Elke praktijk (huisarts en POH-GGZ) heeft bij voorkeur één aanspreekpunt bij AMW. Er vindt regelmatig overleg plaats tussen contactpersoon en huisarts en/of POH-GGZ van desbetreffende praktijk. De contactpersoon zorgt voor een intake op korte termijn en een plan van aanpak voor verdere hulpverlening. Huisarts brengt AMW op de hoogte in geval van crisissituatie van een patiënt of gezin waarbij AMW betrokken is. Denk daarbij bijv. aan de kinderen in een gezin. Hierbij moet het medisch beroepsgeheim in acht genomen worden. Er kan echter wel gevraagd worden om waakzaamheid of de vraag om belangrijke signalen door te geven. 5.2 Algemeen maatschappelijk werk Begeleiding bij psychosociale problemen kan door de POH-GGZ zelf opgepakt worden, of de POH-GGZ / huisarts kan doorverwijzen naar algemeen maatschappelijk werk (AMW). AMW begeleidt patiënten met de volgende problemen: psychische en psychosociale problemen zoals rouwverwerking, eenzaamheid en relatie problemen; problemen bij opvoeding; sociaal-materiele problemen zoals financiën of huisvesting. AMW is bij uitstek geschikt voor patiënten met verschillende soorten problemen die met elkaar verweven zijn. AMW biedt de volgende mogelijkheden: individuele begeleiding; gespreksgroepen; gezinsbegeleiding; screening; trainingen en cursussen. Communicatie vanuit AMW AMW neemt contact op met de huisarts indien een cliënt zich meldt bij het regieteam van AMW of wanneer bij de algemeen maatschappelijk werker zorgen ontstaan over een cliënt. AMW meldt dat de cliënt betrokken is, maar kan niks over de inhoud van de casus vertellen. De cliënt kan dit indien gewenst zelf vertellen. AMW heeft een signalerende functie bij haar cliënten op het gebied van GGZ-problematiek. AMW geeft een terugkoppeling aan de huisarts bij bijzondere gebeurtenissen zoals: einde behandeling, uitkomst behandeling (geslaagd of niet, afgehaakt, etc.), crisissituatie. AMW sluit zich aan bij het multidisciplinaire overleg met huisarts, psycholoog en POH-GGZ. Terugverwijzen Terugverwijzen naar de huisarts is nodig indien sociale problemen van de patiënt verergeren en resulteren in psychische klachten of stoornis. 5.3 Overige hulpverleners Zoals paramedici, thuiszorg. Deze paragraaf wordt verder uitgewerkt in GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen 2015 GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen

16 5.4 Praktijkgebonden MDO Type overleg Beschrijving 6. Organisatie Overleg POH-GGZ huisarts Tweewekelijks overleg tussen huisarts en POH-GGZ, met regelmatig casuïstiekbespreking, evaluatie- en feedbackgesprekken, dagelijkse begeleiding. MDO GGZ 5.5 Care-manager Wanneer er verschillende zorgverleners betrokken zijn, is het van belang om overzicht te houden. De caremanager bewaakt het zorg proces en houdt de betrokken zorgverleners op de hoogte van ontwikkelingen. Indien een patiënt niet opknapt zal de care-manager het initiatief nemen om een voorstel te doen voor vervolgbehandeling of consultatie. De huisarts en de patiënt stemmen af wie de care-manager is. In de huisartsenpraktijk zal dit met name de POH-GGZ zijn. De care-manager zal altijd toestemming moeten vragen aan de patiënt wanneer hij/zij wil overleggen/afstemmen met andere zorgverleners. 5.6 Sociale wijkteams Binnen de huisartsenzorg wordt samengewerkt met het sociaal wijkteam, als dat aanwezig is in de wijk. In sommige sociale wijkteams neemt een POH-GGZ deel aan het team. Deze uren vallen buiten het basisprogramma GGZ. OCE Praktijkondersteuning heeft de rol van de POH- GGZ in het sociale wijkteam beschreven in het document Profiel POH-GGZ in sociaal wijkteam. Gestructureerd multidisciplinair overleg met minimaal huisarts, maatschappelijk werk en eerstelijns psycholoog. 6.1 Randvoorwaarden Werktijden en werkruimte POH-GGZ De POH-GGZ verricht de werkzaamheden in de huisartsenpraktijk of op het woon- of verblijfsadres van de patiënt. De huisarts stelt een werkplek ter beschikking op de momenten Kwaliteitseisen zorgprofessionals Zorgprofessional POH-GGZ Kwaliteitseis dat de POH werkzaam is in de praktijk. De POH-GGZ registreert in het HIS van de huisartsen praktijk. De POH-GGZ heeft net zoals andere werknemers in de huisartsenpraktijk geheimhoudingsplicht. Is in het bezit van een diploma op minimaal HBO niveau van één van de volgende opleidingen: Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige (SPV); HBO maatschappelijk werk; Universitaire masteropleiding psychologie; HBO-V met GGZ specialisatie; Verpleegkundig specialist GGZ; HBO toegepaste psychologie; B-verpleegkundige én scholing POH-GGZ bij een Nederlandse Hogeschool. Heeft bovendien de opleiding Praktijkondersteuner GGZ eerste lijn gevolgd of volgt de opleiding. Relevante werkervaring is wenselijk. BIG geregistreerd. Neemt deel in deskundigheidsbevorderende activiteiten zoals nascholingen, intervisiebijeenkomsten en regionale netwerkbijeenkomsten. Beschikt over competenties/deskundigheid op het gebied van: psychische, psychosociale en psychiatrische problemen/aandoeningen, psychopathologie; ontwikkelingen op het terrein van de generalistische eerstelijns GGZ; bekend met de (organisatie van de) eerstelijns en tweedelijnszorg op het gebied van GGZ; bekend met en inzicht in de (organisatie van) aanpalende voorzieningen op het gebied van preventie; kwaliteitsontwikkelingen in de GGZ en deze in de praktijk te kunnen implementeren; ICT (monitoring en aanleveren beleidsinformatie); adviserende en coördinerende kwaliteiten; netwerken en samenwerkingsvaardigheden. 30 GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen 2015 GGZ Zorgprogramma OCE Nijmegen