Pseudotumorale demyelinisatie: een tumor is niet altijd wat het lijkt

Transcriptie

1 5 Pseudotumorale demyelinisatie: een tumor is niet altijd wat het lijkt W.D.M. van der Meulen, G.J. Lycklama à Nijeholt, Ch.J. Vecht Demyeliniserende aandoeningen presenteren zich doorgaans met meerdere laesies in het centrale zenuwstelsel. In zeldzame gevallen kan er sprake zijn van één of meerdere ruimteinnemende processen die gelijkenis vertonen met een primaire hersentumor, een hersenmetastase, een lymfoom of een hersenabces. Men spreekt dan wel van pseudotumorale demyelinisatie (PD). Deze presentatie leidt frequent tot diagnostische problemen, waarvoor een biopsie of resectie nodig kan zijn. Ter illustratie van dit klinische probleem zullen 5 ziektegeschiedenissen worden besproken, waarvan één uitvoerig, alsmede een literatuuroverzicht inclusief resultaten bij beeldvorming op basis van 213 patiënten. Hoewel de incidentie van PD onbekend is, lijkt deze door verbeterde beeldvormende technieken wel frequenter te worden gesignaleerd. PD is vermoedelijk een vorm van presentatie die zowel bij multipele sclerose, acute gedissemineerde encefalomyelitis (ADEM) als andere demyeliniserende aandoeningen voorkomt. Een aanwijzing voor demyelinisatie elders in het zenuwstelsel kan behulpzaam zijn bij de diagnose. Diffusie- en perfusiegewogen magnetischeresonantie (MR)-onderzoek kan in specifieke gevallen de differentiaaldiagnose verkleinen. Histopathologisch kan PD grote gelijkenis vertonen met een astrocytaire tumor, maar de afwezigheid van neovascularisatie of de aanwezigheid van infiltrerende macrofagen maakt de diagnose PD meer waarschijnlijk. In verband met de differentiaaldiagnose van een primair cerebraal lymfoom dient men vooraf aan een eventuele biopsie bij voorkeur geen corticosteroïden toe te dienen. Door alert te zijn op een mogelijke PD kan middels aanvullend onderzoek veelal de juiste diagnose worden gesteld en invasief onderzoek worden vermeden, waarna adequate therapie kan volgen. (Tijdschr Neurol Neurochir 2009;110:241-8) Inleiding Multipele sclerose (MS) is de meest voorkomende demyeliniserende aandoening van het centrale zenuwstelsel. Typisch voor MS zijn laesies op meerdere plaatsen in het centrale zenuwstelsel, welke op verschillende tijdstippen ontstaan (disseminatie in tijd en plaats). Verreweg de meeste patiënten hebben ten tijde van de eerste symptomen al meerdere (asymptomatische) laesies in de hersenen en in het ruggenmerg. Indien echter bij de eerste klinische presentatie sprake is van slechts één of enkele grote laesies op de MRI-beelden, dan kan het klinisch en radiologisch beeld grote gelijkenis vertonen met een hersentumor. In dit geval spreekt men wel van pseudotumorale presentatie van een demyeliniserende ziekte of van tumefactieve demyelinisatie. 1 De presentatie kan zelfs leiden tot de noodzaak van een biopsie of resectie van de laesie. In de afgelopen 4 jaar zagen wij in onze kliniek een vijftal patiënten met een pseudotumorale presentatie van demyelinisatie. Ter illustratie van het klinische probleem zal één patiëntencasus uitgebreid worden besproken. De Auteurs: dhr. drs. W.D.M. van der Meulen, dhr. dr. G.J. Lycklama à Nijeholt en dhr. dr. Ch.J. Vecht, afdeling Neurologie, Medisch Centrum Haaglanden, locatie Westeinde, Den Haag. Dhr. drs. W.D.M. van der Meulen is thans werkzaam op de polikliniek Neurologie van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk. Correspondentie graag richten aan dhr. drs. W.D.M. van der Meulen, neuroloog, Rode Kruis Ziekenhuis, polikliniek Neurologie, Vondellaan 13, 1942 LE Beverwijk, adres: wvandermeulen@rkz.nl Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: demyelinisatie, pseudotumorale demyelinisatie, ruimte-innemend proces. Ontvangen 23 mei 2008, geaccepteerd 26 november

2 Kader 1. Voor de zoekactie in Pubmed werden de volgende zoektermen gebruikt: astrocytoma like multiple sclerosis (MS), MS masquerading, MS mimicking, MS tumefactive, tumefactive plaque, demyelinating pseudotumor, MS mass effect, MS simulating, pseudotumoral MS, tumefactive demyelinating en tumor like MS. Relevante artikelen werden geselecteerd en referenties werden doorzocht. Honderd artikelen werden gevonden (65 casereports en 35 series). Drieëntwintig niet-engelstalige artikelen vielen af. Bij 60 van de 77 artikelen kon een uitdraai van de volledige tekst worden achterhaald en bij de meeste overige artikelen was wel een samenvatting aanwezig. Alle gepresenteerde patiëntbeschrijvingen werden bekeken, waarbij leeftijd, geslacht, aard van de neurologische uitval, resultaten van het beeldvormend onderzoek en resultaten van het pathologisch onderzoek werden genoteerd. overige patiënten zullen samen met gegevens van 213 patiënten met pseudotumorale demyelinisatie (PD) uit de literatuur (zie Kader 1) worden gepresenteerd. Patiënt A Een 50-jarige vrouw presenteerde zich eind 2002 op de polikliniek Neurologie in verband met sinds 6 weken toenemende klachten van krachtsverlies in het rechterbeen en de rechterarm, met tevens sensibele klachten. De voorgeschiedenis vermeldde geen bijzonderheden. Bij onderzoek werd een lichte proximale parese en een sterke distale parese aan de rechterarm gevonden met hypesthesie van rechterarm en -been. Tevens was er dysmetrie bij de top-neusproef en knie-hakproef rechts. De voetzoolreflex verliep rechts volgens Babinski, links plantair. Er waren geen andere neurologische afwijkingen. De CT-scan van de schedel liet een hypodense laesie links pariëtaal met randvormige aankleuring zien met enig omgevend oedeem. Een MRI-scan toonde dezelfde laesie, die ringvormig aankleurde na gadoliniumtoediening (zie Figuur 1). Daarnaast werd rechts frontaal een aankleurende laesie gezien en ook enige kleine laesies rechts paraventriculair. Een thoraxröntgenfoto liet een voor een tumor verdachte longafwijking zien, die op een CT-scan van de thorax niet kon worden bevestigd en bij herhaalde beeldvorming spontaan was verdwenen. Vanwege de differentiaaldiagnose van primaire hersentumor, metastase of abces werd een stereotactische biopsie verricht. Uitgebreid pathologisch onderzoek van dit A B C D Figuur 1. T1-gewogen MRI-opname na gadoliniumtoediening (A) en T2-gewogen opname (B) van patiënt A tonen links pariëtaal een periventriculair ruimte-innemend proces met omgevend oedeem en ringvormige aankleuring. Op afbeelding A is het open ring sign aanwezig. Een maand later tonen de T1-gewogen MRI-opname na gadolinium (C) en de T2-gewogen opname (D) een afname van het ruimte-innemend proces, een afname van het omgevend oedeem en een afname van de aankleuring na gadolinium. 242

3 5 Tabel 1. Patiënten met pseudotumorale demyelinisatie. Patiënt Geslacht Symptomen MRI Aankleuring PA Follow-up-MRI en leeftijd A 50 parese en links pariëtaal ringvormig niet conclusief nieuwe T2- sensibele en rechts frontaal gewogen laesies, klachten rechts afname aankleurende laesies B 38 parese en multifocale WSL ja niet conclusief afname grootte sensibele T2-gewogen laesie, klachten links geen aankleuring na gadolinium C 47 parese rechts 3 WSL ja niet conclusief geen aankleuring na gadolinium D 53 parese en RIP rechts pariëtaal, ringvormig niet verricht afname aankleuring sensibele periventriculaire na gadolinium klachten links WSL E 47 insult RIP links pariëtaal, nee niet verricht stabiel VG/MS periventriculaire WSL MS=multipele sclerose, PA=pathologisch-anatomisch onderzoek, RIP=ruimte-innemend proces, VG=voorgeschiedenis, WSL=wittestoflaesies. biopt gaf geen zekere diagnose. Het histologisch beeld kon passen bij reactieve veranderingen, een astrocytaire, laaggradige tumor of een non-hodgkinlymfoom. Een vorm van demyelinisatie behoorde ook tot de mogelijkheden. Een nieuwe MRI-scan bevestigde dat het biopt uit het proces was genomen en nu werden er, naast de eerste laesie, ten minste 3 periventriculaire wittestoflaesies gevonden die verdacht waren voor demyelinisatie. Aanvullend werden bij visual evoked potentials (VEP)-onderzoek iets vertraagde latenties beiderzijds gevonden. Liquoronderzoek liet een verhoogde IgG-index van 1,96 met oligoclonale banden zien. De patiënte kreeg gedurende 5 dagen mg methylprednisolon en gedurende de opname trad verbetering van de parese en de sensibele stoornissen op. Een jaar later waren er recidief klachten rechts, met op de MRI-beelden een toename van het aantal laesies en een nieuwe aankleurende laesie. Hiermee kon de diagnose MS nu met zekerheid worden gesteld. In Tabel 1 worden de overige patiënten samengevat. Bij patiënt B was er sprake van een snel progressief beloop met bij beeldvorming multipele aankleurende wittestoflaesies. Gedacht werd aan de mogelijkheid van een primair cerebraal lymfoom, ischemie bij vasculitis of demyelinisatie. In verband met verdere achteruitgang werd een biopsie verricht. Een lymfoom kon niet met zekerheid worden uitgesloten, ook omdat reeds corticosteroïden waren gegeven. Nieuwe beeldvorming maakte ischemie als oorzaak zeer onwaarschijnlijk. Tijdens het verdere beloop bleken de wittestoflaesies te berusten op demyelinisatie. Patiënt C presenteerde zich met een rechtszijdige parese waarbij één homogeen aankleurende, één ringvormig aankleurende en één niet-aankleurende wittestoflaesie aanwezig waren (zie Figuren 2 en 3, pagina 244). In verband met de meerdere laesies werd gedacht aan de mogelijkheid van metastasering. Een biopsie liet geen aanwijzingen voor een metastase zien, maar er bestond wel twijfel over of er sprake was van een lymfoom. Op basis van de beeldvorming was dit minder waarschijnlijk. Bij follow-upbeeldvorming verdween de aankleuring na gadolinium volledig, zonder dat corticosteroïden waren toegediend. Dit maakt de diagnose PD zeer waarschijnlijk. Bij patiënt D was er snel progressieve parese met 243

4 A B C D Figuur 2. T1-gewogen MRI-opname na gadoliniumtoediening (A en C) en T2-gewogen fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR)-opname (B en D) van patiënt C tonen rechts pariëtaal een ruimte-innemend proces met omgevend oedeem en homogene aankleuring na gadolinium. Na 2 maanden (C en D) zijn de aankleuringen na gadolinium van de laesie rechts pariëtaal verdwenen. Tevens zijn er nieuwe wittestoflaesies (links pariëtaal en rechts frontaal). sensibele klachten links, met daarbij op beeldvorming een ruimte-innemende laesie rechts pariëtaal, die ringvormig aankleurde (zie Figuur 4). In verband met tevens aanwezige wittestofafwijkingen werd gedacht aan de mogelijkheid van PD. Beeldvorming na 3 weken bevestigde de diagnose door spontane afname van de laesies en aankleuring. Patiënt E was al jaren bekend met multipele sclerose. Zij presenteerde zich met een insult en daarbij een niet-aankleurende laesie links pariëtaal met enige ruimte-inname. Tevens waren de al bekende wittestoflaesies aanwezig. In verband met verdenking op PD werd besloten tot een afwachtend beleid. Inmiddels is de laesie reeds vele jaren stabiel aanwezig. Hoewel de mogelijkheid bestaat dat het een laaggradig glioom betreft, lijkt dit op grond van het huidige beloop veel minder waarschijnlijk. Wel vindt frequent nieuwe beeldvorming plaats. A B C D Figuur 3. T1-gewogen MRI-opname na gadoliniumtoediening (A en C) en T2-gewogen fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR)-opname (B en D) van patiënt C tonen links frontaal een periventriculair ruimte-innemend proces met omgevend oedeem en enige aankleuring na gadolinium. Na 2 maanden (C en D) is er een afname in grootte van de laesie links frontaal en is er een nieuwe laesie rechts occipitaal. 244

5 5 A B C D Figuur 4. T1-gewogen MRI-opname na gadoliniumtoediening (A en C) en T2-gewogen dark fluid -opname (B en D) van patiënt D tonen rechts pariëtaal een ruimte-innemend proces met omgevend oedeem en onregelmatige ringvormige aankleuring na gadolinium. Tevens zijn er periventriculaire wittestofafwijkingen. Na 3 weken (C en D) is er een afname van de aankleuring na gadolinium. De bovenstaande patiëntenbeschrijvingen illustreren het differentiaaldiagnostische probleem dat kan ontstaan bij een patiënt met progressieve neurologische klachten, waarbij beeldvorming één of meer grote ruimte-innemende laesies laat zien. Al lang is bekend dat ook demyeliniserende laesies zich kunnen gedragen als een ruimte-innemend proces. 1-3 Hiervoor bestaan veel verschillende termen: men spreekt onder andere van tumor-like multiple sclerosis, pseudotumoral demyelination, multiple sclerosis masquerading or mimicking as a mass lesion, astrocytoma-like multiple sclerosis en tumefactive demyelinating lesion. Hier zullen wij de term pseudotumorale demyelinisatie (PD) gebruiken. Pseudotumorale demyelinisatie PD is een beschrijvende term voor een neuroradiologisch beeld dat zich kan voordoen bij MS, maar ook bij acute gedissemineerde encefalomyelitis (ADEM) en andere zeldzame demyeliniserende aandoeningen (zoals de Marburg-variant van MS, myelinoclastische diffuse sclerose [ziekte van Schilder] of Balo s concentrische sclerose). 3 Men oppert wel dat het om een aparte vorm van demyelinisatie zou gaan. 2 PD kan zich zowel met mono- als multifocale laesies presenteren. Het kan gaan om een monofasische aandoening, maar frequent ontwikkelt zich een multifasische demyeliniserende aandoening. 2 Ook patiënten die bekend zijn met MS kunnen later een pseudotumorale demyeliniserende laesie ontwikkelen (casus E). Echter, evenals bij patiënten zonder een definitieve diagnose van MS dient ook rekening te worden gehouden met andere oorzaken van een ruimteinnemende laesie. Betrouwbare cijfers over de incidentie van PD bestaan niet; wel wijst het grote aantal recente publicaties erop dat het hier vermoedelijk om een relatief frequent probleem gaat (vanaf 2000 zijn 124 gevallen gepubliceerd). 1 Uit ons literatuuronderzoek, waarbij 213 patiëntenbeschrijvingen werden gevonden (zie Kader 1, pagina 242), blijkt een gemiddelde leeftijd van presentatie van 34,8 jaar, met een zeer brede spreiding van 5 tot 72 jaar. PD komt vaker bij vrouwen dan bij mannen voor (manvrouwverhouding 1:1,7). De frequentst presenterende symptomen zijn enkelzijdig krachtsverlies en gevoelsstoornissen. Een presentatie met een insult wordt minder frequent vermeld, maar is wel mogelijk. Differentiaaldiagnose Het begrip pseudotumoraal is een niet-dekkende term. De differentiaaldiagnose van een ruimteinnemende laesie of meerdere ruimte-innemende laesies is aanzienlijk langer dan alleen een vorm van demyelinisatie of neoplasma, waaronder abces, inflammatoire reactie of ischemie (zie Tabel 2, pagina 246). 1,5 Bij verdenking op een demyeliniserende 245

6 Tabel 2. Differentiaaldiagnose van pseudotumorale demyelinisatie. 1,5 Nieuwvormingen - metastase - primaire cerebrale tumor - primair cerebraal non-hodgkinlymfoom Infectie - belangrijkste differentiaaldiagnostische overweging is het cerebraal abces; in zeldzame gevallen kunnen wittestofafwijkingen bij progressieve multifocale leukoencefalopathie (PML) ook gelijkenis vertonen Demyelinisatie - multipele sclerose - acute gedissemineerde encefalomyelitis (ADEM) - Marburg-variant van MS, myelinoclastische diffuse sclerose (ziekte van Schilder), Balo s concentrische sclerose Inflammatie - onder andere bij systemische lupus erythematosus, syndroom van Sjögren, sarcoïdose en ziekte van Behçet zijn wittestofafwijkingen aanwezig, wat in zeldzame gevallen een differentiaaldiagnostisch probleem kan geven Ischemie - in het acute stadium kunnen MRI-bevindingen gelijkenis vertonen met een actieve demyeliniserende plaque aandoening zoekt men naar demyelinisatie elders in het zenuwstelsel. Een MRI-opname van het ruggenmerg kan hierbij behulpzaam zijn. Afwijkende VEPonderzoeken kunnen de verdenking op een demyeliniserende aandoening ondersteunen. Daarnaast ondersteunt ook liquoronderzoek, waarbij pleiocytose, een verhoogde IgG-index of intrathecale antilichamen worden gevonden, de aanwezigheid van demyelinisatie. Hierbij moeten infecties uiteraard uitgesloten worden. Bij een differentiaaldiagnose met een primair centraalzenuwstelsellymfoom kan liquoronderzoek naar monoklonale B-celactivatie met behulp van liquorimmunocytologie of flowcytometrie behulpzaam zijn. 6 Beeldvorming Nieuwe beeldvormende technieken kunnen meer duidelijkheid geven over de aard van een voor PD verdachte laesie. Een typische PD laesie toont op conventionele MRI-opnamen een hyperintens signaal bij T2-gewogen en een relatief hypo-intens signaal bij T1-gewogen opname. Doorgaans betreft het een circumscripte laesie met relatief weinig omgevend vasogeen oedeem en massa-effect. 7 Typisch voor PDlaesies op T2-gewogen MR-beelden is een hof van hoog signaal rond de hyperintense laesie als uiting van perifocaal oedeem. Verder kan de met gadolinium aankleurende rand van de laesie de T1-gewogen opname een laag signaal vertonen op de T2-gewogen opname als uiting van een hoge celdichtheid van het infiltraat (zie Figuur 1B, pagina 242). Bij 199 van de 213 patiënten waren voldoende gegevens over de beeldvorming vermeld. Bij 21 patiënten was alleen CT-onderzoek verricht. Bij 22% van de patiënten was er een presentatie met multifocale laesies. Aankleuring na contrasttoediening was bij 70% in meer of mindere mate aanwezig en deze aankleuring was bij 39% ringvormig. Een ringvormige aankleuring associeert men in de regel met een metastase, hooggradige astrocytaire tumor of abces, maar ook een maligne lymfoom, radiatienecrose en oude vasculaire laesies kunnen zich zo presenteren. Bij pseudotumorale, ringvormig aankleurende laesies kan er sprake zijn van het vrij typische open ring sign oftewel incomplete randvormige aankleuring, hetgeen atypisch is voor een hersentumor of abces. 8 Van de 141 patiënten die bij het literatuuronderzoek een aankleurende laesie hadden, werd bij 12% een incomplete ringvormige aankleuring vermeld. Beeldvorming van de gehele neuraxis, inclusief myelum, kan andere lokalisaties van demyelinisatie aantonen en is derhalve behulpzaam bij de diagnose. 9 Klassiek voor PD is een afname in omvang en 246

7 5 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Denk bij een ruimte-innemende laesie aan de mogelijkheid van demyelinisatie. 2. Perfusiegewogen MR-beeldvorming kan behulpzaam zijn bij het onderscheid tussen een demyeliniserende laesie en een hooggradige astrocytaire tumor. 3. Diffusiegewogen MR-beeldvorming kan behulpzaam zijn bij het onderscheid tussen een abces en een demyeliniserende laesie. 4. Aanvullend onderzoek (lumbaalpunctie, visual evoked potentials (VEP)-onderzoek, MRI van het myelum) kan de verdenking op demyelinisatie als oorzaak van de ruimte-innemende laesie ondersteunen. 5. Bij een differentiaaldiagnose met lymfoom kan liquoronderzoek naar een monoklonale B-celactivatie behulpzaam zijn en dient corticosteroïdbehandeling vóór een eventuele biopsie te worden vermeden. 6. Bij blijvende twijfel over de diagnose kan een biopsie worden overwogen. het verdwijnen van gadoliniumaankleuring tijdens follow-uponderzoek. Vanzelfsprekend is dit een duidelijk onderscheid met een neoplasma. Wel dient men, als corticosteroïden zijn toegediend, rekening te houden met de mogelijkheid van een primair cerebraal lymfoom dat ook kan verdwijnen na behandeling met steroïden. Bij het onderscheid tussen een hooggradige cerebrale tumor en een demyeliniserende laesie kan perfusiegewogen MR-onderzoek, waarmee men het relatieve regionale cerebrale bloedvolume (rcbv) meet, behulpzaam zijn. 10 Hooggradige tumoren geven door vaatnieuwvorming een sterk verhoogde rcbv-waarde. Bij demyeliniserende laesies ontbreekt vaatnieuwvorming en is het rcbv normaal. Single photon emission computed tomography met radiotracer thallium (thallium-spect) kan gebruikt worden om een verhoogd metabolisme aan te tonen, wat wijst op de aanwezigheid van een hooggegradeerde tumor. 11 Een abces kan tegenwoordig met behulp van diffusiegewogen MRI met redelijke betrouwbaarheid worden vastgesteld of uitgesloten. 12 Een abces geeft een hyperintens signaal bij diffusiegewogen beeldvorming (DWI) en een hypo-intens signaal op apparent diffusion coefficient (ADC)-beelden, passend bij een diffusierestrictie. Deze diffusierestrictie wordt niet gezien bij een primaire hersentumor. Bij PD-laesies wordt in de meeste gevallen geen diffusierestrictie gezien. 13 Magnetische resonantie spectrografie (MRS), waarmee inzicht kan worden verkregen in de chemische compositie van een laesie, biedt niet veel meerwaarde om in individuele gevallen PD van een neoplasmata te onderscheiden. 14 Het voor gliale tumoren karakteristieke spectrum waarbij een relatief verhoogde cholinewaarde en een verlaagde waarde van N- acetylaspartaat worden gevonden wordt ook bij PD-laesies waargenomen. 7,14 In beide gevallen kan ook lactaat of lipiden worden aangetoond, wat past bij necrose. Cianfoni et al. rapporteren 4 patiënten met een duidelijk verhoogde waarde van Glx (glutamine+ glutamaat)-metabolieten bij MRS, wat een mogelijk onderscheid is met neoplasmata. 15 Indicatie voor biopsie Als er na aanvullend onderzoek twijfel is over de diagnose en een afwachtend beleid met follow-upbeeldvorming te riskant lijkt, kan men besluiten histologie te verkrijgen. Bij 50% van de in het literatuuronderzoek gevonden patiënten werden de resultaten van het pathologisch onderzoek vermeld. In veel gevallen was een craniotomie met tumorresectie verricht en bleek pas achteraf bij histologisch onderzoek de diagnose PD. Daarnaast werd ook frequent een stereotactische biopsie verricht. In meerdere 247

8 gevallen wordt vermeld dat op vriescoupemateriaal de verkeerde weefseldiagnose werd gesteld. Zowel uit de literatuur als uit onze patiëntenvoorbeelden blijkt dat het niet altijd mogelijk is om op basis van histologisch onderzoek een gliale tumor van demyelinisatie te onderscheiden. Hypercellulariteit, atypische multinucleaire cellen en frequente mitosen kunnen zowel bij demyelinisatie als bij een gliale tumor voorkomen. Daarnaast worden necrose en gebieden met cystische degeneratie of cavitatie gezien bij zowel demyelinisatie als een gliale tumor. Wel is er een verschil in vasculariteit: bij demyelinisatie zijn er geen tekenen van angiogenese. De diffuse aanwezigheid van infiltrerende macrofagen (met een abundant helder of foamy cytoplasma) pleit voor demyelinisatie, vooral indien dit niet samengaat met necrose. 4 Conclusie Het is van belang rekening te houden met de mogelijkheid van pseudotumorale demyelinisatie bij beeldvorming van de hersenen als presentatie van een demyeliniserende aandoening. Dit beeld kan namelijk gemakkelijk en ten onrechte worden geïnterpreteerd als een tumor cerebri of een abces, met uiteraard grote consequenties voor een eventuele behandeling. Er is een grote spreiding in leeftijd van presentatie, presenterende symptomen en aard van de afwijkingen bij beeldvorming, waardoor PD frequent in de differentiaaldiagnose dient te worden opgenomen. Gerichte aanvullende beeldvorming, diagnostiek van andere delen van het zenuwstelsel en zonodig follow-upbeeldvorming kunnen in belangrijke mate bijdragen aan het stellen van de juiste diagnose. Het verrichten van een biopsie is een invasief onderzoek en dient in principe te worden vermeden. Indien voldoende zekerheid bestaat over de diagnose pseudotumorale demyelinisatie heeft een biopsie geen toegevoegde waarde. Indien er echter sprake is van onzekerheid en klinische progressie, kan een biopsie belangrijk of onmisbaar zijn ter bepaling van het verdere beleid. Door alert te zijn op een mogelijke PD kan middels aanvullend onderzoek veelal de juiste diagnose worden gesteld en invasief onderzoek worden vermeden, waarna adequate therapie kan volgen. Dankbetuiging Met dank aan mw. drs. J.E. Dalman (neuroloog, Groene Hart Ziekenhuis te Gouda) voor het beschikbaar stellen van patiëntengegevens. Referenties 1. Comi G. Multiple sclerosis: pseudotumoral forms. Neurol Sci 2004; 25:S Gutrecht JA, Berger JR, Jones RH Jr, Mancall AC. Monofocal acute inflammatory demyelination (MAID): a unique disorder simulating brain neoplasm. South Med J 2002;95: Kepes JJ. Large focal tumor-like demyelinating lesions of the brain: intermediate entity between multiple sclerosis and acute disseminated encephalomyelitis? A study of 31 patients. Ann Neurol 1993;33: Zagzag D, Miller DC, Kleinman GM, Abati A, Donnenfeld H, Budzilovich GN. Demyelinating disease versus tumor in surgical neuropathology. Clues to a correct pathological diagnosis. Am J Surg Pathol 1993;17: Bastianello S, Pichiecchio A, Spadaro M, Bergamaschi R, Bramanti P, Colonnese C, et al. Atypical multiple sclerosis: MRI findings and differential diagnosis. Neurol Sci 2004;25:S Wildemann B, Jansen O, Haas J, Vogt-Schaden ME, Storch-Hagenlocher B. Rapid distinction of acute demyelinating disorders and central nervous system lymphoma by molecular analysis of cerebrospinal fluid cells. J Neurol 2001;248: Given CA, Stevens BS, Lee C. The MRI appearance of tumefactive demyelinating lesions. AJR Am J Roentgenol 2004;182: Masdeu JC, Quinto C, Olivera C, Tenner M, Leslie D, Visintainer P. Open-ring imaging sign: highly specific for atypical brain demyelination. Neurology 2000;54: Nijeholt GJ, Uitdehaag BM, Bergers E, Castelijns JA, Polman CH, Barkhof F. Spinal cord magnetic resonance imaging in suspected multiple sclerosis. Eur Radiol 2000;10: Cha S, Pierce S, Knopp EA, Johnson G, Yang C, Ton A, et al. Dynamic contrast-enhanced T2*-weighted MR imaging of tumefactive demyelinating lesions. AJNR Am J Neuroradiol 2001;22: Taki S, Kakuda K, Kakuma K, Kobayashi K, Ohashi M, Ito S, et al. 201Tl SPET in the differential diagnosis of brain tumours. Nucl Med Commun 1999;20: Bukte Y, Paksoy Y, Genc E, Uca AU. Role of diffusion-weighted MR in differential diagnosis of intracranial cystic lesions. Clin Radiol 2005;60: Tsui EY, Leung WH, Chan JH, Cheung YK, Ng SH. Tumefactive demyelinating lesions by combined perfusion-weighted and diffusion weighted imaging. Comput Med Imaging Graph 2002;26: Saindane AM, Cha S, Law M, Xue X, Knopp EA, Zagzag D. Proton MR spectroscopy of tumefactive demyelinating lesions. AJNR Am J Neuroradiol 2002;23: Cianfoni A, Niku S, Imbesi SG. Metabolite findings in tumefactive demyelinating lesions utilizing short echo time proton magnetic resonance spectroscopy. AJNR Am J Neuroradiol 2007;28: