Gezien het advies van het Beheerscomité voor de Ziektekostenverzekering, Artikel 1. Artikel 2. Artikel 3

Transcriptie

1 Besluit van de Commissie tot vaststelling van de algemene uitvoeringsbepalingen inzake de vergoeding van medische kosten DE COMMISSIE VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN, Gelet op het Statuut van de ambtenaren van de Europese Gemeenschappen en op de Regeling welke van toepassing is op de andere personeelsleden van deze Gemeenschappen, vastgesteld bij Verordening (EEG, Euratom, EGKS) nr. 259/68 van de Raad 1, en met name op artikel 72, Gelet op de Gemeenschappelijke Regeling inzake de ziektekostenverzekering van de ambtenaren van de Europese Gemeenschappen, die in onderlinge overeenstemming door alle communautaire instellingen is aangenomen en op 1 december 2005 in werking is getreden, en met name op artikel 52, Gezien het advies van het Beheerscomité voor de Ziektekostenverzekering, Na raadpleging van het Personeelscomité, Gezien het advies van het Comité voor het Statuut, BESLUIT: Artikel 1 De bijlage bij dit besluit omvat de algemene uitvoeringsbepalingen betreffende de vergoeding van medische kosten. Dit besluit treedt in werking op Artikel 2 Artikel 3 De bijlagen bij de laatstelijk op 26 januari 1999 gewijzigde regeling en alle interpretatievoorschriften, mededelingen van de administratie of circulaires worden ingetrokken met ingang van de datum van inwerkingtreding van deze algemene uitvoeringsbepalingen. Specifieke medische verstrekkingen waarvan de datum voorafgaat aan de inwerkingtreding van deze algemene uitvoeringsbepalingen worden vergoed overeenkomstig de voorwaarden die zijn vastgelegd in de bijlagen bij de laatstelijk op 26 januari 1999 gewijzigde regeling. Voor medische behandelingen die vóór de inwerkingtreding van deze algemene uitvoeringsbepalingen zijn begonnen en na de inwerkingtreding ervan worden voortgezet, wordt de 1 PB L 56 van 4 maart 1968, blz. 1. Verordening laatstelijk gewijzigd bij Verordening (EG, Euratom) nr. 2104/2005 (PB L 337 van , blz. 7).

2 vergoeding vastgesteld overeenkomstig deze algemene uitvoeringsbepalingen. 2

3 3 INHOUD Algemene definities 7 Rechthebbenden van het GSZV 7 Vergoedingspercentage 7 Medisch voorschrift 8 Voorafgaande goedkeuring 8 Ernstige ziekte 8 Maximumvergoeding 8 Buitensporig hoge kosten 9 Advies van de raadgevend arts of van de raadgevend tandarts 9 Advies van de Medische Raad 9 Titel I - AANSLUITING Hoofdstuk 1 Bepalingen betreffende de aangeslotenen Arbeidscontractanten artikel 2, lid 1, derde streepje Winstgevende beroepsbezigheid artikel 2, lid 3, vijfde tot zevende streepje; artikelen 6, 7 en Dekking in geval van verlof om redenen van persoonlijke aard artikel 2, lid 11 3, zevende streepje 4. Aansluiting van de erkende ex-partner artikel 2, lid Bewijs betreffende de betaling van de bijdragen aan het stelsel artikel 3, leden 4 en 5; artikelen 5, 6, 7, 8, 9 en Werkloosheid - artikel Hoofdstuk 2 - Bepalingen inzake de personen die uit hoofde van de aangeslotene verzekerd zijn 1. Erkenning van het partnerschap artikel 12 tweede streepje Hoofdverzekering van de echtgenoot of de erkende partner artikel Aanvullende verzekering van de personen die uit hoofde van de 13 aangeslotenen zijn verzekerd artikelen 14 en Echtscheiding en einde van het partnerschap artikel Verzekering van ten laste komende kinderen artikel Verzekering van andere personen die ten laste komen van de aangeslotene 15 artikel Verlenging van de periode gedurende welke ten laste komende kinderen en daarmee gelijkgestelde personen gedekt zijn artikel Hoofdstuk 3 - Bepalingen die gemeenschappelijk zijn voor de aangeslotenen en voor de uit hoofde van de aangeslotenen verzekerde personen 1. Verlenging van de periode gedurende welke de aangeslotene verzekerd is in geval van ernstige ziekte, zwangerschap of bevalling artikelen 7 en Situatie van de uit hoofde van de aangeslotene verzekerde persoon wiens recht op dekking is geëindigd artikelen 12, 15, 16,17 en 18 Titel II - REGELS VOOR DE VERGOEDING Hoofdstuk 1 - Medische consulten en visites Algemene opmerkingen en definities Vergoedingsregeling

4 Medische consulten en visites Medici die een autoriteit op hun gebied zijn Niet voor vergoeding in aanmerking komende verstrekkingen 20 Hoofdstuk 2 - Ziekenhuisopname en operaties Ziekenhuisopname Definities Voorafgaande goedkeuring Vergoedingsregeling Operaties 23 Hoofdstuk 3 - Verstrekkingen in verband met de toestand van hulpbehoevendheid 1. Continu of langdurig verblijf in paramedische en andere instellingen 1.1. Definities Voorafgaande goedkeuring Vergoedingsregeling Ziekenoppas Algemene bepalingen Vergoeding 28 HOOFDSTUK 4 GENEESMIDDELEN Definitie Voorwaarden voor vergoeding Vergoedingsregeling Producten die na voorafgaande goedkeuring kunnen worden vergoed Van vergoeding uitgesloten producten Informatie ten behoeve van de aangeslotenen 34 Hoofdstuk 5 - Tandverzorging en -behandeling, tandprothesen Preventieve verzorging en behandeling Parodontie Orthodontie Gnathologie Tandprothesen Implantologie Ernstige ziekte Bijzondere bepalingen 38 Hoofdstuk 6 - Medische beeldvorming, analyses, laboratoriumonderzoeken en andere middelen tot het stellen van diagnosen 1. Algemene bepalingen Analyses en onderzoeken waarvoor een voorafgaande goedkeuring vereist is Van vergoeding uitgesloten analyses Informatie ten behoeve van de aangeslotenen 40 Hoofdstuk 7 Zwangerschap, bevalling en onvruchtbaarheid Voor vergoeding in aanmerking komende verstrekkingen in verband met 41 zwangerschap 1.1. Definitie en algemene opmerkingen Bijzonderheden

5 5 2. Verstrekkingen en vergoedingen die betrekking hebben op de bevalling Definitie Bevalling in een kliniek Bevalling thuis Bevalling in een "geboortehuis" of in een erkend centrum dat geen ziekenhuis is Verstrekkingen en vergoedingen die betrekking hebben op een vruchtbaarheidsbehandeling 43 Hoofdstuk 8 Diverse behandelingen Algemene bepalingen Bijzondere bepalingen 45 Hoofdstuk 9 : Medisch hulppersoneel 52 Hoofdstuk 10 Kuren 53 Afdeling 1 Herstelkuren en kuren na een operatie Algemene opmerkingen Voorwaarden voor het verkrijgen van een voorafgaande goedkeuring Vergoedingsregeling Van vergoeding uitgesloten kosten Voorwaarden voor vergoeding 54 Afdeling 2 Thermale kuren Algemene opmerkingen Voorwaarden voor het verkrijgen van een voorafgaande goedkeuring voor 55 een thermale kuur 3. Vergoedingsregeling Van vergoeding uitgesloten kosten 57 Hoofdstuk 11 Prothesen, orthopedische hulpmiddelen en ander medisch materiaal 1. Gezichtsvermogen Brillen Contactlenzen Ernstige aantasting van het gezichtsvermogen Oogprothesen Gehoor Orthopedische apparaten, gordels, bandages en andere medische hulpmiddelen 61 Hoofdstuk 12 - Vervoerskosten Algemene bepalingen Vergoedingsregeling Personeel met standplaats buiten de Unie 63 Hoofdstuk 13 Vaste vergoeding voor begrafeniskosten 64 BIJLAGE I: Lijst van operaties 65 BIJLAGE II: Orthopedische apparaten, gordels, bandages en andere medische hulpmiddelen die worden vergoed voor 85%, of voor 100% in geval van 78 erkende ernstige ziekte Titel III - PROCEDURES 58

6 Hoofdstuk 1 - Verzoeken om vergoeding en bewijsstukken Algemene bepalingen Verzoek om vergoeding Te verstrekken documenten en informatie Bijzondere bepalingen Bewijsstukken Geneesmiddelen 84 Hoofdstuk 2 - Programma's voor preventief onderzoek 85 Hoofdstuk 3 - Het gemeenschappelijk stelsel van ziektekostenverzekering als aanvullende verzekering - Toepassingsregels 1. Definitie Rechthebbenden op de aanvullende verzekering Procedure Vergoeding 88 Hoofdstuk 4 - Overname van kosten en toekenning van voorschotten Overname van kosten (prise en charge) Voorschotten 90 Hoofdstuk 5 - Erkenning als ernstige ziekte Definitie Dekking Procedures Terugwerkende kracht 82 Hoofdstuk 6 - Vaststelling van de bijzondere vergoeding artikel 72, lid 3, van het Statuut 1. Procedure Bijzonderheden 93 Hoofdstuk 7 - Vaststelling van de egalisatiecoëfficiënten artikel 20, lid Referentielidstaat Waarnemingstijdvak Wijze van berekening van de egalisatiecoëfficiënten 95 Hoofdstuk 8 - Vaststelling van de vergoedingsgrondslagcoëfficiënten - artikel 21, lid 1 Hoofdstuk 9 - Controle van de financiële staten van het GSZV

7 Algemene definities Krachtens artikel 72 van het Statuut en de op 1 december 2005 in werking getreden gemeenschappelijke regeling inzake de ziektekostenverzekering van de ambtenaren van de Europese Gemeenschappen (hierna "de gemeenschappelijke regeling" genoemd) waarborgt het gemeenschappelijk stelsel van ziektekostenverzekering voor de instellingen van de Europese Gemeenschappen (hierna "het GSZV" of "het stelsel" genoemd) aan de rechthebbenden de vergoeding van de ten gevolge van ziekte, ongeval of zwangerschap en geboorte gemaakte medische kosten, alsmede de uitkering van een vergoeding voor begrafeniskosten. Rechthebbenden van het GSZV De rechthebbenden van het stelsel zijn, binnen de grenzen en overeenkomstig de voorwaarden die zijn vastgesteld in de gemeenschappelijke regeling (artikelen 2 tot en met 18) en in Titel I van deze algemene uitvoeringsbepalingen (AUB), de aangeslotenen dat wil zeggen de ambtenaren, tijdelijke functionarissen, arbeidscontractanten en gepensioneerden of personen die recht hebben op een vergoeding bij beëindiging van de dienst en, in bepaalde gevallen, de leden van de instellingen alsmede de uit hunnen hoofde verzekerde personen. Vergoedingspercentage In het kader van het stelsel wordt ten hoogste 80% van de gemaakte kosten vergoed. Dit percentage wordt verhoogd tot 85 voor: consulten en visites, operaties, ziekenhuisopnames, geneesmiddelen, radiologisch onderzoek, analyses, laboratoriumonderzoek en prothesen op doktersvoorschrift, met uitzondering van tandprothesen die voor 80% worden vergoed. In geval van tuberculose, kinderverlamming, kanker, geestesziekte en andere ziekten die naar het oordeel van het tot aanstelling bevoegde gezag (TABG) even ernstig zijn, alsmede in geval van preventieve onderzoeken en bevallingen wordt het vergoedingspercentage verhoogd tot 100 zonder plafond, behoudens in geval van uitzonderingen die in deze algemene uitvoeringsbepalingen zijn genoemd. De vergoeding van de medische kosten in geval van een ongeval of een beroepsziekte dat/die heeft geleid tot toepassing van artikel 73 van het Statuut, is beperkt tot 80%, resp. 85%. De vergoeding van de resterende 20%, resp. 15% wordt gewaarborgd door de bepalingen van artikel 73 van het Statuut betreffende de dekking van het risico van ongevallen en beroepsziekten. 7

8 Medisch voorschrift Een medisch voorschrift of doktersvoorschrift is een document dat de naam van de voorschrijvend arts alsmede zijn officiële gegevens, de volledige naam van de patiënt, de medische verrichtingen (soort behandeling en aantal zittingen) of de naam van de voorgeschreven geneesmiddelen bevat. Het moet door de voorschrijvend arts zijn gedagtekend en ondertekend. Het voorschrift gaat per definitie vooraf aan het begin van de behandeling. Om het recht op vergoeding te openen, mag het op de datum van de eerste behandeling of van de aankoop van de geneesmiddelen hoogstens 6 maanden oud zijn. Voorafgaande goedkeuring Bepaalde, in deze algemene uitvoeringsbepalingen aangegeven verstrekkingen kunnen slechts worden vergoed na voorafgaande goedkeuring, dat wil zeggen nadat zij zijn onderworpen aan een voor de vergoeding vereiste procedure. Het verzoek om voorafgaande goedkeuring moet door de aangeslotene, behalve in dringende gevallen, vóór het begin van de behandeling of van de verstrekkingen op het daartoe bestemde formulier bij het afwikkelingsbureau worden ingediend en vergezeld gaan van een gedetailleerd voorschrift van de dokter of zelfs, naar gelang van de verstrekkingen, van een volledig medisch rapport. Het besluit over het verzoek wordt genomen na advies van de raadgevend arts, die de medische coherentie van de verstrekking beoordeelt. In bepaalde gevallen kan de raadgevend arts, vooraleer hij zijn advies uitbrengt, contact opnemen met de voorschrijvend arts en/of met de rechthebbende. Ernstige ziekte Een ernstige ziekte is een ziekte die na advies van de raadgevend arts op grond van de criteria die zijn vermeld in Titel III, Hoofdstuk 5, van deze algemene uitvoeringsbepalingen bij besluit van het tot aanstelling bevoegde gezag als zodanig is erkend. Behalve in enkele nauwkeurig in deze algemene uitvoeringsbepalingen omschreven gevallen (bijv. diensten van een ziekenoppasser, tandartskosten), worden uit hoofde van een ernstige ziekte gemaakte kosten vergoed voor 100%, zonder plafond. De vergoeding van deze kosten kan ook worden beperkt indien de toegepaste prijzen buitensporig hoog zijn (zie de definitie van buitensporig hoge kosten). Maximumvergoeding Artikel 20 van de gemeenschappelijke regeling bepaalt dat in deze algemene uitvoeringsbepalingen plafonds voor de vergoeding kunnen worden vastgesteld teneinde het financiële evenwicht van het gemeenschappelijk stelsel van ziektekostenverzekering niet in gevaar te brengen. Indien dat het geval is, wordt het vergoedingspercentage toegepast op het bedrag van de gemaakte kosten. Indien het verkregen bedrag lager ligt dan het voor de verstrekking vastgestelde plafond, wordt dit bedrag toegekend als vergoeding. Indien het verkregen bedrag hoger ligt dan dat plafond, blijft de toegekende vergoeding echter beperkt tot dit plafond. Onder "plafond voor de vergoeding" wordt het voor een bepaalde verstrekking terug te betalen maximumbedrag verstaan. 8

9 Buitensporig hoge kosten Overeenkomstig artikel 20 van de gemeenschappelijke regeling wordt, wanneer geen enkel plafond voor de vergoeding is vastgesteld, ook in geval van ernstige ziekte het gedeelte van de kosten dat aanzienlijk hoger ligt dan de normale prijzen die worden toegepast in het land waar de verstrekkingen zijn verleend, niet vergoed. Het gedeelte van de kosten dat buitensporig wordt geacht, wordt voor ieder geval afzonderlijk door het afwikkelingsbureau vastgesteld, na advies van de raadgevend arts. De raadgevend arts oordeelt over de juiste aard van de medische verstrekking om het afwikkelingsbureau de mogelijkheid te geven de gehanteerde tarieven te vergelijken. De specifieke situatie van de landen waar medische behandelingen duur zijn, wordt geregeld door middel van de vergoedingsgrondslagcoëfficiënten (zie Titel III, Hoofdstuk 8). Advies van de raadgevend arts of van de raadgevend tandarts Het advies van de raadgevend arts, resp. de raadgevend tandarts is een medisch advies dat wordt uitgebracht op grond van de medische elementen betreffende de rechthebbende die in het bezit zijn van de arts, van gegevens die door de behandelend arts zijn verstrekt, van de resultaten van de werkzaamheden in het kader van het medisch en wetenschappelijk onderzoek en, indien nodig, na advies van de Medische Raad. Om het advies van de raadgevend arts, resp. de raadgevend tandarts wordt in het kader van verzoeken om voorafgaande goedkeuring verzocht in alle in deze algemene uitvoeringsbepalingen voorgeschreven gevallen en, voor specifieke kwesties, op verzoek van de hoofden van de afwikkelingsbureaus. De raadgevend artsen en tandartsen brengen alleen advies uit in de specifieke situaties bedoeld in de gemeenschappelijke regeling en in deze algemene uitvoeringsbepalingen, en binnen de daarin vastgestelde grenzen. Advies van de Medische Raad De Medische Raad van het GSZV is samengesteld uit een raadgevend arts van elke instelling en de raadgevend artsen van alle afwikkelingsbureaus. Hij wordt door de organen waarin de gemeenschappelijke regeling voorziet, namelijk het Beheerscomité, het Centraal Bureau en de afwikkelingsbureaus, geraadpleegd over alle medische vraagstukken die in het kader van het beheer van het stelsel rijzen. De Medische Raad oordeelt op grond van de meest recente wetenschappelijke literatuur en, zo nodig, na op het betrokken gebied een beroep te hebben gedaan op specialisten of op medici die een autoriteit op hun gebied zijn. De adviezen van het Medische Raad moeten worden gemotiveerd. 9

10 Titel I AANSLUITING Hoofdstuk 1 Bepalingen betreffende de aangeslotenen 1. Arbeidscontractanten artikel 2, lid 1, derde streepje 1.1. Bij zijn indiensttreding moet de arbeidscontractant het tot aanstelling bevoegde gezag (TABG) ervan in kennis stellen of hij zijn ziektekostenverzekering wenst te behouden in het land waar hij voor het laatst was verzekerd, zoals bepaald in artikel 112 van de Regeling welke van toepassing is op de andere personeelsleden (RAP), dan wel of hij wenst aan te sluiten bij het gemeenschappelijk stelsel van ziektekostenverzekering (GSZV). Deze kennisgeving dient uiterlijk te geschieden op het ogenblik van de indiensttreding De arbeidscontractant is automatisch bij het GSZV aangesloten vanaf de eerste dag van de maand die volgt op die waarin het gezagsorgaan dat bevoegd is aanstellingsovereenkomsten aan te gaan (GBAA) de betaling van de bijdrage aan zijn vorige nationale socialezekerheidsstelsel heeft beëindigd. 2. Winstgevende beroepsbezigheid artikel 2, lid 3, vijfde tot zevende streepje; artikelen 6, 7 en Een aangeslotene die een winstgevende beroepsbezigheid begint uit te oefenen, dient het afwikkelingsbureau waaronder hij ressorteert daarvan op de hoogte te brengen; hij dient dat afwikkelingsbureau ook in kennis te stellen van elke wijziging in de uitoefening daarvan Personen die een vervroegd of uitgesteld pensioen genieten, personen die recht hebben op de vergoeding bedoeld in artikel 41 of artikel 50 van het Statuut en personen die de dienst definitief hebben beëindigd krachtens de Verordeningen nrs. 1746/02, 1747/02 en 1748/02 kunnen, wanneer zij hun lucratieve beroepsbezigheid niet langer uitoefenen, opnieuw tot het GSZV worden toegelaten indien zij daartoe een verzoek indienen bij het afwikkelingsbureau waaronder zij ressorteren en een bewijsstuk overleggen waarin wordt bevestigd dat zij hun beroepsbezigheid hebben beëindigd Als personen die een winstgevende beroepsbezigheid uitoefenen worden beschouwd personen die een inkomen in de zin van artikel 13, tweede alinea, van de gemeenschappelijke regeling, met uitzondering van pensioenen, ontvangen. 10 Worden eveneens beschouwd als personen die een winstgevende beroepsbezigheid uitoefenen, personen die een onderzoeksbeurs buiten het kader van universitaire studies, tantièmes, presentiegelden en inkomsten uit intellectuele-eigendomsrechten ontvangen.

11 2.4. Personen die continu of occasioneel een winstgevende beroepsbezigheid uitoefenen en daarvoor een belastbaar jaarlijks inkomen ontvangen van minder dan 20% van het jaarlijkse basissalaris voor de rang AST2/1 waarop de aanpassingscoëfficiënt is toegepast die geldt voor het land waar de inkomsten worden ontvangen, kunnen op verzoek door het GSZV als hoofdverzekering gedekt blijven voor zover zij aantonen dat zij niet door een wettelijk of bestuursrechtelijk stelsel van ziektekostenverzekering kunnen worden gedekt krachtens de wettelijke of bestuursrechtelijke bepalingen van het land waar de bezigheid wordt of werd uitgeoefend of van het land waar zij hun woonplaats hebben De aangeslotene dient het afwikkelingbureau waarvan hij afhangt voor ieder belastingjaar een officieel bewijsstuk inzake zijn inkomen (bijvoorbeeld een aanslagbiljet of elk ander door de bevoegde nationale autoriteiten opgesteld document) toe te zenden. Indien het afwikkelingsbureau vaststelt dat de aangeslotene een winstgevende beroepsbezigheid heeft uitgeoefend waarvoor hij een jaarlijks belastbaar inkomen heeft ontvangen van meer dan 20% van het jaarlijkse basissalaris voor rang 2, eerste salaristrap, waarop de aanpassingscoëfficiënt is toegepast die geldt voor van het land waar de inkomsten worden ontvangen, en dat hij dat niet schriftelijk bij het afwikkelingsbureau heeft gemeld, wordt de dekking tijdens de duur van deze beroepsbezigheid geschorst en worden de tijdens die periode vergoede medische kosten krachtens de bepalingen van artikel 33 van de gemeenschappelijke regeling teruggevorderd. 3. Dekking in geval van verlof om redenen van persoonlijke aard artikel 2, lid 3, zevende streepje 3.1. De aangeslotene die tijdens zijn verlof om redenen van persoonlijke aard gedekt wenst te blijven, dient vóór het einde van de eerste maand van genoemd verlof een verzoek daartoe bij het tot aanstelling bevoegde gezag in te dienen. Het TABG doet dit verzoek toekomen aan het afwikkelingsbureau De aangeslotene die in geval van verlenging van het verlof om redenen van persoonlijke aard gedekt wenst te blijven, stelt zijn tot aanstelling bevoegde gezag, resp. gezagsorgaan dat bevoegd is aanstellingsovereenkomsten aan te gaan daarvan in kennis vóór het einde van de eerste maand van de verlenging van dit verlof. Het TABG, resp. GBAA doet dit verzoek toekomen aan het afwikkelingsbureau De aangeslotene met verlof om redenen van persoonlijke aard die een winstgevende beroepsbezigheid uitoefent, komt niet in aanmerking voor de ziektekostenverzekering. In geval van beëindiging van deze bezigheid kan de aangeslotene die met verlof om redenen van persoonlijke aard blijft zijn TABG, resp. GBAA echter binnen 30 dagen na de beëindiging van deze activiteit verzoeken opnieuw door het gemeenschappelijk stelsel van ziektekostenverzekering te worden gedekt De aangeslotene die gedekt blijft door het GSZV en kinderen tussen 18 en 26 jaar te zijnen laste heeft, moet het afwikkelingsbureau waaronder hij ressorteert elk jaar vóór 31 oktober voor elk kind het bewijs van schoolbezoek toezenden om hun dekking door het GSZV te rechtvaardigen. 4. Aansluiting van de erkende ex-partner artikel 2, lid 4 Naar analogie van de overlevende gescheiden echtgenoot is de erkende ex-partner die een overlevingspensioen geniet, eveneens bij het GSZV aangesloten. 11

12 5. Bewijs betreffende de betaling van de bijdragen aan het stelsel artikel 3, leden 4 en 5; artikelen 5, 6, 7, 8, 9 en 10 De instellingen moeten het Centraal Bureau regelmatig, ten minste elke maand, de lijst verstrekken van de in genoemde bepalingen beoogde aangeslotenen die hebben voldaan aan hun verplichtingen inzake bijdragebetaling. Het niet-verstrekken van deze lijst mag niet leiden tot een onderbreking van het recht op dekking. 6. Werkloosheid artikel 11 De aangeslotene die communautaire werkloosheidsuitkeringen ontvangt, dient het afwikkelingsbureau waaronder hij ressorteert schriftelijk in kennis te stellen van elke wijziging van zijn privéadres en zijn gezinssituatie (huwelijk, partnerschap, geboorte, overlijden, echtscheiding, einde van het partnerschap). De vermelding van het nieuwe adres alleen op de verzoeken om terugbetaling wordt in het licht van deze bepaling onvoldoende geacht. 12

13 Hoofdstuk 2 Bepalingen inzake de personen die uit hoofde van de aangeslotene verzekerd zijn 1. Erkenning van het partnerschap artikel 12, tweede streepje Wanneer het partnerschap niet is erkend met het oog op de toekenning van de kostwinnerstoelage, maar dit krachtens artikel 72, lid 1, tweede alinea, van het Statuut wel kan zijn voor de ziektekostenverzekering, dient de aangeslotene bij het afwikkelingsbureau waaronder hij ressorteert een verzoek om dekking in te dienen, dat vergezeld moet gaan van een document waardoor het statuut van buitenhuwelijkse partner officieel wordt aangetoond. 2. Hoofdverzekering van de echtgenoot of erkende partner artikel Indien de echtgenoot of de erkende partner een inkomen uit een beroepsbezigheid ontvangt waarvan het jaarlijkse bedrag lager ligt dan 20% van het jaarlijkse basissalaris voor de rang AST2/1, kan hij door het GSZV als hoofdverzekering worden gedekt voor zover hij aantoont dat hij niet door een wettelijk of bestuursrechtelijk stelsel van ziektekostenverzekering kan worden gedekt krachtens de wettelijke of bestuursrechtelijke bepalingen van het land waar de bezigheid wordt of werd uitgeoefend of van het land waar hij zijn woonplaats heeft. Er wordt ieder jaar opnieuw bekeken of hij de dekking van het stelsel kan blijven genieten Indien overeenkomstig een nationaal socialezekerheidsstelsel een wachttijd vereist is gedurende welke de bijdragebetaling geen recht geeft op vergoeding, blijft de echtgenoot of erkende partner gedurende dat tijdvak de dekking van dit stelsel genieten De echtgenoot of erkende partner die een inkomen uit een beroepsbezigheid ontvangt kan uitzonderlijk door het GSZV als hoofdverzekering worden gedekt wanneer hij zich niet bij een wettelijk of bestuursrechtelijk stelsel van ziektekostenverzekering kan aansluiten of wanneer het bedrag van de bijdrage voor een ziektekostenverzekering ten minste 20% van het inkomen uit de beroepsbezigheid bedraagt. 3. Aanvullende verzekering van de personen die uit hoofde van de aangeslotene zijn verzekerd artikelen 14 en Algemene bepalingen Onder "globaal genomen tegen dezelfde risico's verzekerd" wordt verstaan dat de dekking betrekking heeft op dezelfde verstrekkingen als die welke in artikel 1 van de gemeenschappelijke regeling zijn vermeld. Elke wijziging in de situatie van de echtgenoot, de erkende partner of de ten laste komende kinderen moet onmiddellijk schriftelijk worden gemeld, zowel aan het bevoegde afwikkelingsbureau als aan het bevoegde tot aanstelling bevoegde gezag/gezagsorgaan dat bevoegd is aanstellingsovereenkomsten aan te gaan. 13

14 3.2. Echtgenoot en erkende partner (artikel 14) a) Voor de vaststelling van de rechten van de echtgenoot/erkende partner op de door het gemeenschappelijk stelsel geboden aanvullende dekking is voor de landen waar geen aanpassingscoëfficiënt bestaat de voor België vastgestelde coëfficiënt van toepassing. b) Het gemeenschappelijk stelsel geldt bij de vergoeding van de verstrekkingen als aanvullende verzekering voor zover vooraf de procedures van de hoofdverzekering zijn nageleefd. De verzekerde voor wie het GSZV als aanvullende verzekering geldt, dient als hij in de Europese Unie en in de bij het systeem aangesloten landen reist, gebruik te maken van de Europese ziekteverzekeringskaart of van een gelijkwaardig, door zijn hoofdverzekering afgegeven attest Ten laste komende kinderen die krachtens een ander wettelijk of bestuursrechtelijk stelsel van ziektekostenverzekering een vergoeding van medische zorgen kunnen genieten (artikel 16, lid 1, tweede alinea) Voor kinderen voor wie een ander wettelijk of bestuursrechtelijk stelsel als hoofdverzekering geldt, geldt het GSZV als aanvullende verzekering, maar het kan als hoofdverzekering gelden voor alle zorgen die in het buitenland of in het kader van de particuliere gezondheidszorg in landen met een stelsel van rechtstreekse verlening van prestaties zijn verstrekt, ongeacht de reden waarom de dekking door de hoofdverzekering werd geweigerd. In dat geval dient de aangeslotene alleen aan te tonen dat de hoofdverzekering heeft geweigerd de betrokken verstrekkingen te vergoeden. De kosten van ziekenhuisopname van een kind voor wie het GSZV als aanvullende verzekering geldt kunnen door het GSZV te zijnen laste worden genomen, wanneer de aangeslotene het bewijs levert dat de hoofdverzekering de betrokken verstrekkingen niet vergoedt. 4. Echtscheiding en einde van het partnerschap artikel De in artikel 15, lid 1, bedoelde maximale periode gedurende welke de dekking nog geldt, begint te lopen op de datum waarop de echtscheiding of het einde van het partnerschap officieel bij de burgerlijke stand is geregistreerd. Deze periode van 12 maanden kan alleen in geval van een ernstige ziekte die vóór het verstrijken van het recht op dekking is ontstaan en gemeld, of in geval van een zwangerschap die vóór het einde van de dekkingsperiode is begonnen en gemeld, overeenkomstig de geldende bepalingen worden verlengd De bepalingen van artikel 15, lid 2, van de gemeenschappelijke regeling gelden ook voor echtgenoten In geval van een officiële echtscheidingsprocedure of een officiële procedure tot beëindiging van het partnerschap kan de echtgenoot/echtgenote van de aangeslotene met de toestemming van de aangeslotene of na een rechterlijke beslissing voor zichzelf en/of voor de ten laste komende kinderen rechtstreeks toegang tot het GSZV verkrijgen. 14

15 5. Verzekering van ten laste komende kinderen artikel Wanneer de verzekering van een kind krachtens een ander stelsel voor de persoon die het recht in het kader van dat andere stelsel doet ontstaan tot de betaling van aanvullende bijdragen zou leiden, geldt het GSZV voor het kind als hoofdverzekering De aangeslotene dient (door middel van uitgewisselde brieven of andere documenten) aan te tonen dat dekking van het kind krachtens een ander stelsel niet mogelijk is of tot aanvullende bijdragen bovenop die van de bij het andere stelsel aangesloten persoon zou leiden Indien beide bij het GSZV aangesloten ouders het gezagsrecht over een kind hebben, mag elk van hen verzoeken om terugbetaling van voor het kind gemaakte medische kosten indienen. Verzoeken om voorafgaande goedkeuring en kostenramingen, alsmede de daaruit voortvloeiende verzoeken om terugbetaling van ziektekosten moeten echter door een en dezelfde ouder worden ingediend In geval van officiële feitelijke scheiding, echtscheiding of beëindiging van het partnerschap wordt het gemeenschappelijk stelsel van ziektekostenverzekering de hoofdverzekering voor kinderen die voorheen aanvullend door het stelsel waren verzekerd. 6. Verzekering van andere personen die ten laste komen van de aangeslotene artikel Het stelsel kan alleen als hoofdverzekering gelden Indien de betrokken persoon door een ander wettelijk of bestuursrechtelijk stelsel kan zijn gedekt, fungeert het GSZV in geen geval als aanvullende verzekering. Indien het recht op dekking van de betrokken persoon in het kader van dat andere stelsel echter niet naar een ander land kan worden overgedragen en/of impliceert dat aanvullende bijdragen bovenop die in het kader van dat stelsel moeten worden betaald, kan het GSZV voor deze persoon als hoofdverzekering gelden. Dat geldt ook wanneer een verzekeringsdekking alleen op vrijwillige basis tegen betaling van bijdragen mogelijk is De aangeslotene dient de bewijsstukken te verstrekken die noodzakelijk zijn voor zijn verzoek om dekking van de met een ten laste komend kind gelijkgestelde persoon. 7. Verlenging van de periode gedurende welke ten laste komende kinderen en daarmee gelijkgestelde personen gedekt zijn artikel Indien de rechthebbende tijdens de in artikel 18 van de gemeenschappelijke regeling bedoelde verlenging een winstgevende beroepsbezigheid in de zin van artikel 2 van de regeling begint uit te oefenen, wordt de door het GSZV geboden dekking geschorst. In geval van beëindiging van deze bezigheid wordt de dekking opnieuw verleend tot aan het einde van de oorspronkelijke periode van 12 maanden. Indien overeenkomstig een nationaal socialezekerheidsstelsel een wachttijd vereist is gedurende welke de bijdragebetaling geen recht op vergoeding van verstrekkingen geeft, blijft de rechthebbende gedurende die wachttijd tot ten hoogste het einde van de periode van 12 maanden de dekking van het GSZV genieten.

16 Een aangeslotene die een verlenging van de dekkingsperiode wenst, dient het afwikkelingsbureau waaronder hij ressorteert schriftelijk daarom te verzoeken. De verlenging kan niet automatisch worden toegestaan, zelfs niet in geval van toekenning van een belastingaftrek. 16

17 Hoofdstuk 3 Bepalingen die gemeenschappelijk zijn voor de aangeslotenen en voor de uit hoofde van de aangeslotenen verzekerde personen 1. Verlenging van de periode gedurende welke de aangeslotene verzekerd is in geval van ernstige ziekte, zwangerschap of bevalling artikelen 7 en 10 De aangeslotene wiens recht op dekking is geëindigd kan alleen aanspraak maken op deze dekking indien cumulatief aan de volgende voorwaarden is voldaan: a. indien hij de bijdrage aan het stelsel, berekend over het laatste aan zijn rang en salaristrap verbonden geactualiseerde basissalaris, te zijnen laste neemt en wel voor de helft; b. indien de ernstige ziekte werd opgelopen vóór de beëindiging van de dienst en vóór het einde van het recht op dekking ter kennis van de instelling werd gebracht, of indien de zwangerschap is begonnen vóór de beëindiging van de dienst en vóór het einde van de dekkingsperiode ter kennis van de instelling werd gebracht; c. indien de aangesloten gewezen ambtenaar geen winstgevende beroepsbezigheid uitoefent, of indien de aangesloten gewezen tijdelijke functionaris of arbeidscontractant niet uit hoofde van een andere wettelijke of bestuursrechtelijke ziektekostenverzekering in aanmerking komt voor vergoeding van de met de ernstige ziekte of de zwangerschap samenhangende medische kosten, ook niet tegen betaling van bijdragen; d. indien de geldigheidsduur van de beslissing waarbij de ernstige ziekte werd erkend niet is verstreken; e. indien de aangeslotene zich aan een medische controle onderwerpt. 2. Situatie van de uit hoofde van de aangeslotene verzekerde persoon wiens recht op dekking is geëindigd artikelen 12, 15, 16, 17 en 18 In geval van ernstige ziekte of van zwangerschap wordt ook een verlenging van de dekkingsperiode verleend aan de echtgenoot, ex-echtgenoot, erkende partner of erkende expartner wiens recht op dekking is geëindigd, doch uitsluitend voor de met de ernstige ziekte samenhangende medische kosten en de met de zwangerschap en de bevalling samenhangende kosten, indien cumulatief aan de volgende voorwaarden is voldaan: a. indien de ernstige ziekte vóór het einde van het recht op dekking werd opgelopen of ter kennis van de instelling gebracht, of indien de zwangerschap vóór het einde van de dekkingsperiode is begonnen en ter kennis van de instelling werd gebracht; b. indien de betrokken persoon geen winstgevende beroepsbezigheid uitoefent en niet door een andere wettelijke of bestuursrechtelijke ziektekostenverzekering voor de overeenkomstige kosten kan worden gedekt, ook niet tegen betaling van bijdragen; c. indien de geldigheidsduur van de beslissing waarbij de ernstige ziekte werd erkend niet is niet verstreken; d. indien de betrokkene zich aan een medische controle onderwerpt. 17

18 18 Onder dezelfde voorwaarden wordt ook een verlenging van de dekking voor de met een ernstige ziekte samenhangende medische kosten en voor de met een zwangerschap en een bevalling samenhangende kosten verleend aan personen die met ten laste van de aangeslotene komende kinderen zijn gelijkgesteld in de zin van artikel 2, lid 4, van bijlage VII bij het Statuut.

19 Titel II REGELS VOOR DE VERGOEDING Hoofdstuk 1 Medische consulten en visites 1. Algemene opmerkingen en definities Consulten en visites omvatten in beginsel een gesprek met de zieke, een klinisch onderzoek en, indien nodig, een behandelingsvoorschrift. Consulten hebben plaats in de praktijkruimte van de arts, terwijl een visite een bezoek van de arts ten huize van de patiënt, op de plaats waar deze verblijft of in het ziekenhuis impliceert en een in de praktijk van de arts uitgevoerd onderzoek uitsluit. Worden geacht deel uit te maken van een consult of visite: de in de dagelijkse praktijk gebruikte diagnosemiddelen (bloeddrukmeting, speculumonderzoek, vaginaal of rectaal toucher, uitstrijkje, met uitzondering van de analyses); veneuze bloedafnames; kwalitatief urineonderzoek (albumine en glucose); intraveneuze, intramusculaire, subcutane en intracutane injecties; vaccinaties; kleine verbanden; het uitschrijven van een beknopt medisch attest; de eventuele kosten voor de afspraak met en de kosten van vervoer van de arts. De andere tijdens het consult of de visite verrichte medische onderzoeken en handelingen, alsmede de gedetailleerde medische rapporten die afzonderlijk worden gefactureerd, worden vergoed overeenkomstig de geldende bepalingen. Opeenvolgende en/of repetitieve consulten worden eventueel, na advies van de raadgevend arts, niet terugbetaald, indien zij niet zijn gemotiveerd of indien de noodzaak ervan niet wordt erkend. 2. Vergoedingsregeling 2.1. Medische consulten en visites 19

20 De honoraria voor consulten en visites van een huisarts worden vergoed voor 85%, met een plafond van 35, en voor 100% in geval van ernstige ziekte. De honoraria voor consulten en visites van een specialist worden vergoed voor 85%, met een plafond van 50, en voor 100% in geval van ernstige ziekte. De honoraria voor spoedvisites, nachtvisites, visites tijdens het weekend en op feestdagen, een en ander overeenkomstig plaatselijk gebruik en overeenkomstig de geldende rechtsvoorschriften, worden vergoed voor 85%, en voor 100% in geval van ernstige ziekte. De door een homeopathisch arts tijdens een eerste visite afgenomen anamnese, die afzonderlijk van de visite wordt gefactureerd, wordt vergoed voor 85%, met een plafond van 35. Door de behandelend arts per telefoon, brief of gegeven consulten en adviezen worden vergoed voor 85%, met een plafond van Medici die een autoriteit op hun gebied zijn Een medische autoriteit is een specialist die op een bepaald medisch gebied internationale erkenning geniet, een onderzoeksteam leidt en de auteur is van publicaties. Consulten bij dergelijke medici worden, wanneer de noodzaak ervan door de raadgevend arts is erkend, vergoed voor 85%, met een plafond dat drie keer hoger ligt dan dat voor een specialist, en voor 100% in geval van ernstige ziekte. Per jaar worden voor eenzelfde aandoening ten hoogste twee consulten bij een medische autoriteit vergoed. 3. Niet voor vergoeding in aanmerking komende verstrekkingen Komen niet voor vergoeding in aanmerking: consulten via internet; honoraria voor een afspraak waarop de rechthebbende niet aanwezig was; afzonderlijk gefactureerde kosten voor de verzending van medische rapporten; consulten, technische onderzoeken en verrichtingen zonder therapeutisch doel of voor administratieve doeleinden, zoals: o o o o o gerechtelijke expertises; onderzoeken in het kader van een verzekering; medische beroepskeuringen; medische keuringen voor het behalen van een vliegbrevet: onderzoeken verricht in het kader van de arbeidsgeneeskunde (medische onderzoeken vóór de aanvang van het dienstverband, jaarlijks medisch onderzoek). 20

21 Hoofdstuk 2 Ziekenhuisopname en operaties 1. Ziekenhuisopname 1.1. Definities Als ziekenhuisopname wordt beschouwd een verblijf in een ziekenhuis of kliniek: ter behandeling van medische aandoeningen, voor een operatie alsmede voor een bevalling, ook als het om een verblijf van één dag gaat; voor revalidatie of functionele re-educatie na een medische aandoening of een invaliderende operatie; ter behandeling van psychiatrische aandoeningen; voor palliatieve zorgen. Wordt niet als ziekenhuisopname beschouwd en wordt niet vergoed, een verblijf: in een instelling die niet over een multidisciplinaire medisch-technische infrastructuur en logistiek beschikt; in een voorziening voor beschut wonen, een service- of verzorgingsflat of een verzorgingstehuis die/dat niet over een medische en/of paramedische infrastructuur beschikt; in een ziekenhuis, een kliniek of elk ander soort instituut voor fitnessactiviteiten of verjongings- of schoonheidsbehandelingen Voorafgaande goedkeuring Er is een voorafgaande goedkeuring op grond van een medisch rapport vereist voor: een verblijf van meer dan 6 maanden voor de behandeling van een medische aandoening of een operatie; een verblijf voor een plastische operatie; een revalidatie- of re-educatieverblijf dat niet volgt op een ziekenhuisopname voor een medische aandoening of een operatie (met name van orthopedische, neurologische, reumatologische aard) of, indien het verblijf volgt op een dergelijke ziekenhuisopname, een verblijf van meer dan 2 maanden; een verblijf van meer dan 12 maanden in een psychiatrisch ziekenhuis; 21

22 een verblijf in een ziekenhuis dat is gespecialiseerd in preventief onderzoek en diagnose (algemene check-up); de verblijfkosten van een begeleidend gezinslid Vergoedingsregeling Vergoedingspercentage: Elk als een ziekenhuisopname beschouwd verblijf wordt in geval van operatie of medische behandeling voor 85% vergoed. Dit vergoedingspercentage wordt op 100% gebracht: in geval van ernstige ziekte; voor een verblijf van ten minste 3 opeenvolgende dagen in de afdeling intensieve zorg, zelfs indien het verblijf niet rechtstreeks samenhangt met een ernstige ziekte en dat tijdens de hele duur van het verblijf; voor een verblijf in de afdeling palliatieve zorg van een ziekenhuis; in geval van langdurige ziekenhuisopname, voor de verblijfkosten na het verstrijken van 30 opeenvolgende dagen, na advies van de raadgevend arts. Voorwaarden voor vergoeding: Om in geval van een ziekenhuisopname vergoeding mogelijk te maken, is een medisch rapport vereist, dat aan de raadgevend arts van het afwikkelingsbureau moet worden verstrekt. Logieskosten: De verblijfkosten in verband met pension, bediening en belasting worden vergoed op basis van de werkelijk gedane uitgaven en overeenkomstig de in het land van de ziekenhuisopname geldende factureringsregels. Indien zij in de vaste ligdagprijs zijn inbegrepen, wordt een globale vergoeding toegekend. De uit de keuze van de kamer voortvloeiende verblijfkosten worden vergoed tot ten hoogste de prijs van de goedkoopste eenpersoonskamer van het ziekenhuis. De verblijfkosten worden uitsluitend vergoed voor de periode van opname in het ziekenhuis die medisch noodzakelijk is om de ingrepen te verrichten of zorgen te verstrekken in het land waar de betrokkene in het ziekenhuis is opgenomen. Diagnose- en behandelingskosten Behalve de in punt 2 vermelde operatiekosten worden ook de kosten in verband met de volgende verstrekkingen voor 85% vergoed, of voor 100% in geval van ernstige ziekte: 22 o de kosten voor de operatiekamer, voor de gipskamer, voor verbanden en andere kosten van verzorging die verband houden met de operatie;

23 o de doktershonoraria voor visites en consulten; o de kosten van analyses en laboratoriumonderzoek, de kosten van radiologisch onderzoek; o de kosten van geneesmiddelen, van prothesen, orthesen en andere orthopedische instrumenten en apparaten, voor zover deze kosten rechtstreeks verband houden met de operatie en/of de ziekenhuisopname; o de kosten van verstrekkingen in verband met diagnose of behandeling. Verblijfkosten van een begeleidend gezinslid: Op voorschrift van de behandelende arts en na voorafgaande goedkeuring kan, bij wijze van uitzondering, een vergoeding van 85%, met een plafond van 40 per dag, worden toegekend voor de verblijfkosten van een gezinslid dat een in het ziekenhuis opgenomen rechthebbende die nog geen 14 jaar is geworden of die wegens de aard van zijn aandoening of een andere medisch verantwoorde noodzaak bijzondere hulp van een gezinslid behoeft, in de kamer of in het ziekenhuis vergezelt. Deze vergoeding kan ook worden toegekend voor de verblijfkosten van een kind dat zijn moeder tijdens de borstvoedingsperiode naar het ziekenhuis moet vergezellen. 2. Operaties Operatiekosten worden vergoed voor 85%, of voor 100% in geval van ernstige ziekte. Deze kosten omvatten alle honoraria van de chirurg, van zijn assistent(en) en van de anesthesist. In geval van vergoeding voor 85% worden de kosten tot het voor elke operatie vastgestelde plafond vergoed, met een plafond dat afhankelijk is van de categorie waartoe de operatie behoort: Vergoeding voor 85% Categorie Plafond (in ) A1 535 A2 735 A B B C C D D2 Niet van toepassing 23 Een lijst van operaties, ingedeeld in categorieën, is opgenomen in bijlage I. Een operatie die niet in deze lijst is opgenomen kan worden gelijkgesteld met een operatie van vergelijkbaar belang en de kosten ervan kunnen, na advies van de raadgevend arts, op die grondslag worden vergoed.

24 Wanneer het gaat om een uitzonderlijk moeilijke operatie, kan eventueel, na advies van de raadgevend arts, een vergoeding worden toegekend tot het plafond van de naast hogere categorie die volgt op de categorie die voor de betrokken operatie is vastgesteld. Wanneer de inzake facturering van toepassing zijnde regeling voorziet in aanvullende honoraria voor spoedoperaties, worden de daarmee verband houdende kosten vergoed voor 85%, en voor 100% in geval van ernstige ziekte, zonder dat het totale bedrag van de vergoeding voor de betrokken operatie hoger mag zijn dan het plafond dat is vastgesteld voor de naast hogere categorie die volgt op de categorie waartoe de ondergane of verrichte operatie behoort. Plastische hersteloperaties of corrigerende operaties komen, na voorafgaande goedkeuring verleend na advies van de raadgevend arts, voor vergoeding in aanmerking in geval van ernstige ziekte, misvorming of ongeval. Voor plastische operaties die als zuiver esthetisch worden beschouwd, wordt geen vergoeding gegeven. 24

25 Hoofdstuk 3 - Verstrekkingen in verband met de toestand van hulpbehoevendheid De vergoeding voor de verstrekkingen in verband met de toestand van hulpbehoevendheid verblijven in een zorginstelling en kosten van ziekenoppas met uitzondering van verblijven voor een ontwenningsbehandeling, hangt af van de graad van hulpbehoevendheid van de verzekerde. De graad van hulpbehoevendheid wordt overeenkomstig onderstaande tabel vastgesteld aan de hand van de laagste score die is verkregen in een van de twee door de behandelend arts ingevulde vragenlijsten die in de bijlage zijn opgenomen. Score Graad van hulpbehoevendheid De graden 1 tot en met 4 van de schaal van hulpbehoevendheid worden in aanmerking genomen voor de vergoeding van de kosten. Graad 1 geldt daarbij als het hoogste niveau van hulpbehoevendheid. Graad 5 geeft geen recht op vergoeding. 1. Continu of langdurig verblijf in paramedische en andere instellingen 1.1. Definities Wordt krachtens dit hoofdstuk vergoed, een verblijf: a) in een door de bevoegde instanties erkend rusthuis of een door hen erkende zorginstelling dat/die over de medische en/of paramedische infrastructuur voor de begeleiding van bejaarden en/of gehandicapten beschikt; b) in een door de bevoegde instanties erkende instelling voor psychiatrische verzorging die over de medische en/of paramedische infrastructuur voor een continu en permanent verblijf beschikt; c) in een instelling voor functionele revalidatie of re-educatie wanneer de voorafgaande goedkeuring voor een vergoeding uit hoofde van de ziekenhuisopname is geweigerd (zie Titel II, Hoofdstuk 2, punt 1.2.); 25

26 d) in een psychiatrisch ziekenhuis voor een continu langdurig verblijf wanneer dit verblijf langer duurt dan 12 maanden en de voorafgaande goedkeuring voor een vergoeding als ziekenhuisopname is geweigerd (zie Titel II, Hoofdstuk 2, punt 1.2.); e) in een dagcentrum; f) in een ontwenningscentrum buiten de ziekenhuissector Voorafgaande goedkeuring Om voor vergoeding in aanmerking te komen, moeten de kosten van verblijf en verzorging in de in punt 1.1 bedoelde instellingen vooraf zijn goedgekeurd op basis van een aan de raadgevend arts gericht medisch rapport zoals omschreven in punt 1.3 hierna. Het feit dat de goedkeuring uit hoofde van de ziekenhuisopname (zie Titel II, Hoofdstuk 2) wordt geweigerd, belet niet dat in het kader van het onderhavige hoofdstuk goedkeuring wordt verleend Vergoedingsregeling De ten laste van de rechthebbende blijvende kosten komen niet in aanmerking voor de in artikel 24 van de regeling bedoelde bijzondere vergoeding. a) Rusthuizen en zorginstellingen Het verzoek om voorafgaande goedkeuring moet vergezeld gaan van een medisch rapport waarin de noodzaak van het verblijf in het tehuis of de instelling wordt aangetoond en waarin de aard van de verzorging die de patiënt nodig heeft is gepreciseerd; het moet tevens vergezeld gaan van de 2 in de bijlage opgenomen formulieren, die naar behoren door de behandelend arts moeten zijn ingevuld. De goedkeuring kan worden toegekend voor een periode van ten hoogste 12 maanden. Zij kan worden herhaald. Alle kosten van verzorging en verblijf worden vergoed voor 85%, of voor 100% in geval van ernstige ziekte; voor de verblijfkosten geldt een plafond van 36 per dag. Wanneer de kosten van verzorging en verblijf niet afzonderlijk op de factuur zijn vermeld, worden deze forfaitair verdeeld overeenkomstig de in onderstaande tabel voor elke graad van hulpbehoevendheid vermelde verhouding. Graad van hulpbehoevendheid Kosten van verzorging Verblijfkosten 4 30 % 70 % 3 50 % 50 % 2 60 % 40 % 1 70 % 30 % Ook in dit geval geldt voor de verblijfkosten het plafond van 36 per dag. 26

27 2. Ziekenoppas b) Een verblijf in een instelling voor psychiatrische verzorging wordt voor 85%, of voor 100% in geval van een ernstige ziekte, vergoed overeenkomstig de voor rusthuizen en zorginstellingen geldende voorwaarden. De goedkeuring kan op basis van een uitvoerig rapport van de behandelend arts met door het afwikkelingsbureau vast te stellen tussenpozen worden herhaald. c) Een continu verblijf in een instelling voor functionele re-educatie en revalidatie of in een psychiatrisch ziekenhuis en de daar verstrekte zorgen worden voor 85%, of voor 100% in geval van een ernstige ziekte, vergoed overeenkomstig de voor rusthuizen en zorginstellingen geldende voorwaarden. Wanneer de kosten van verzorging en verblijf niet afzonderlijk op de factuur zijn vermeld, worden deze forfaitair verdeeld overeenkomstig de voor graad 1 van hulpbehoevendheid vastgestelde verhouding. d) Een verblijf in een dagcentrum en de verstrekte zorgen worden overeenkomstig de volgende voorwaarden vergoed: verblijf uitsluitend tijdens de dag in een rusthuis of zorginstelling voor bejaarden of in een neurologisch of psychiatrisch dagcentrum: de kosten van verblijf en verzorging worden vergoed volgens dezelfde voorwaarden als een permanent verblijf in een instelling als bedoeld onder a), met een plafond van 18 per dag voor de verblijfkosten. verblijf in een medisch-pedagogisch instituut: alleen de verzorging wordt overeenkomstig de geldende bepalingen vergoed. e) Een verblijf in een ontwenningscentrum buiten het ziekenhuis of in een soortgelijke inrichting en de geneeskundige verzorging worden uitsluitend voor 85% vergoed, met een plafond van 36 per dag voor de verblijfkosten. Indien de kosten van verzorging en verblijf niet afzonderlijk op de factuur zijn vermeld, worden deze forfaitair verdeeld overeenkomstig de voor graad 1 van hulpbehoevendheid vastgestelde verhouding. De vergoeding is beperkt tot een totale verblijfsduur van 6 maanden over een periode van 12 maanden Algemene bepalingen a) Definities Onder ziekenoppas wordt hoofdzakelijk verpleegkundige zorg verstaan die gedurende verscheidene uren per dag, of gedurende de hele dag en/of nacht, ten huize van de zieke wordt verleend. Specifieke verpleegkundige taken (het geven van injecties, het aanbrengen van verband enz.) worden vergoed overeenkomstig de in Titel II, Hoofdstuk 9, vastgestelde voorwaarden. 27