De verbindende kracht van toezicht in gelede systemen: het Nederlandse spoorwegsysteem als casus

Transcriptie

1 Sessie A. Toezicht en certificatie De verbindende kracht van toezicht in gelede systemen: het Nederlandse spoorwegsysteem als casus Drs. Jan Lemmens, onderzoeker, sectie veiligheidskunde, TU Delft, Samenvatting Het toezicht op de veiligheid binnen de spoorwegsector is in de afgelopen vijftien jaar veranderd van een intern bedrijfsvraagstuk naar toezicht vanwege de overheid. Toezicht is op dit moment niet een vanzelfsprekendheid meer, maar moet zich steeds opnieuw verantwoorden over het waarom van toezicht. De vraag wordt hierbij steeds belangrijker aan welke eisen dit toezicht moet voldoen. Het toezicht in de spoorwegbranche is op dit moment gericht op het controleren van het handhaven van regels en kijkt hierdoor vanuit een ingezoomd perspectief naar het spoorwegsysteem. De toekomstige taak van de toezichthouder zou erop gericht moeten zijn om zich een oordeel te vormen van wat er speelt in het gehele spoorwegsysteem. Dit vraagt van de toezichthouder dat hij naast een ingezoomd perspectief ook vanuit een uitgezoomd perspectief kijkt naar het spoorwegsysteem. Probleemstelling Periodiek wordt de samenleving er aan herinnerd dat we risico s lopen. Een bijna treinongeluk of een echt treinongeluk: al deze gebeurtenissen laten zien dat absolute veiligheid niet bestaat. De spoorwegsector is op dit moment anders georganiseerd dan vijftien jaar geleden, toen de spoorwegen de NS - nog één organisatie was. Het huidige Nederlandse spoorwegsysteem heeft als kenmerk dat het een geleed systeem is, vergelijkbaar met het wegverkeer, de scheepvaart en de luchtvaart. Het gelede spoorwegsysteem heeft als kenmerk dat er verschillende actoren zijn, die er samen voor zorgen dat het spoorwegsysteem functioneert. Binnen deze actoren kan onderscheid gemaakt worden tussen primaire en secundaire actoren. Tot de primaire actoren horen onder andere de ruim 40 spoorwegondernemingen (zoals: NS Reizigers, Syntus, Veolia Transport, ACTS, DB Schenker, enz) die een licentie hebben om op het Nederlandse spoorwegnet te mogen rijden, maar ook de infrastructuurbeheerders zoals ProRail, KeyRail en NS Spooraansluitingen. Naast deze primaire actoren zijn er verschillende secundaire actoren, zoals het Ministerie van Verkeer en Waterstaat en de toezichtinstanties van rijkswege, zoals de Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW) en de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa). Het aantal actoren dat deel uitmaakt van het gelede spoorwegsysteem zal in de toekomst mogelijk toenemen. Dit zorgt ervoor dat de organisatorische complexiteit van het gelede spoorwegsysteem groter wordt. Deze toename aan complexiteit kan van invloed zijn op de veiligheid van het spoorwegsysteem. Op dit moment is het toezicht in de spoorwegsector gericht op het controleren van het handhaven van regels per actor, terwijl van de taak van de toezichthouder erop gericht zou moeten zijn om zich een oordeel te vormen van wat er speelt in het gehele gelede spoorwegsysteem. De toezichthouder wordt daarmee een kritische partner voor de sector en vervult een aanzienlijke rol in het goed laten functioneren van het spoorwegsysteem. De toezichthouder is hiermee een partner die de burger helpt met kennis over de actuele toestand van de veiligheid van het systeem. Toekomstig toezicht op het spoor zou uit moeten gaan van twee veronderstellingen. Ten eerste een bekwame toezichthouder, die kennis heeft van het gelede Nederlandse spoorwegsysteem als geheel,de delen waaruit het is samengesteld en de onderlinge relatie tussen deze delen. Ten tweede een toezichthouder die het functioneren van het systeem als geheel voortdurend volgt en waar dat nodig is proactief reageert. Om deze verbindende kracht van toezicht goed te kunnen vervullen is een andere manier van kijken nodig. Een wijze van kijken die oog heeft voor de organisatorische complexiteit van een geleed spoorwegsysteem. Dit roept de vraag op: Wat zijn de kenmerken van het huidig toezicht in de spoorwegsector en aan welke kenmerken moet toekomstig toezicht voldoen? Om deze vraag te kunnen beantwoorden zal eerst worden stilgestaan bij het huidig toezicht in de spoorwegsector. Het tweede deel geeft een beschrijving van de visie op het spoorwegtoezicht en laat zien dat deze visie leidt tot een tegenspraak. Daarna volgen twee voorbeelden van voorvallen die illustreren wat de kenmerken zijn van het huidig toezicht en laten zien wat de kenmerken kunnen zijn van toekomstig

2 toezicht. In het vijfde deel wordt een wetenschappelijk model geïntroduceerd, dat gebruikt kan worden bij het diagnosticeren van het huidig toezicht. Ten slotte sluit dit artikel af met een conclusie. Het toezicht op het Nederlandse spoorwegsysteem Het toezicht op de spoorwegveiligheid in zijn huidige vorm bestaat sinds 1 januari Toen heeft het toezicht een plaats gekregen binnen de Inspectie Verkeer en Waterstaat (hierna IVW genoemd). De IVW toezichteenheid Rail (hierna TE Rail genoemd) houdt toezicht op het railverkeer in Nederland. Deze TE Rail bestaat uit de twee domeinen. Een domein richt zich op het spoor en andere het domein richt zich op tram en metro. Voor 2003 lag de verantwoordelijk voor het toezicht bij Railned Veiligheid. Railned Veiligheid kwam voort uit de NS-organisatie die vanaf 1995 is opgesplitst. In 1995 werd door de overheid concurrentie bij de spoorwegen mogelijk en wenselijk geacht. In dat jaar werd de NS ontvlecht en opgesplitst in een taak- en een marksector. De taaksector bestond toen uit NS Railinfrabeheer, NS Verkeersleiding en Railned. Railned was in die tijd verantwoordelijk voor het capaciteitsmanagement, de capaciteitsplanning en de spoorwegveiligheid. De missie van de IVW is, dat zij een veilig en duurzaam gebruik van weg, water, lucht en rail door burgers en ondernemers bewaakt en bevordert en dat zij bericht over de resultaten van haar werk in de openbaarheid [1]. De IVW is erop gericht om de veiligheid op een maatschappelijk aanvaardbaar niveau te krijgen en te houden. Hierbij richt de IVW als geheel en de TE Rail in het bijzonder zich op vier aandachtsvelden [1]: Wetten en regels Inspecteren: kijken, denken en doen Vergunningen Kennis, advies en berichtgeving. De TE Rail houdt ten eerste toezicht op de feitelijke stand van zaken op het spoor en het naleven de geldende voorschriften, zoals van de spoorwegwet en de bijbehorende lagere regelgeving. Dit gebeurt door inspecties bij de spoorwegondernemingen zelf en op de werkplek. Het doel is gericht op preventie: door de kans op ongevallen zo klein mogelijk te maken. Ten tweede het inspecteren, dat strikt genomen uit drie stappen bestaat: waarnemen, interpreteren en interveniëren. Bij waarnemen (kijken) verzamelt de inspectie informatie. Deze informatie wordt vervolgens geïnterpreteerd (denken) en daarna wordt bepaald of er correct is gehandeld. Het resultaat kan zijn dat er een vervolgactie (interventie) wordt ondernomen. Ten derde is de TE Rail verantwoordelijk voor de toelating en continuering binnen het spoorwegsysteem, zoals de toelating van spoorwegvoertuigen, de afgifte van een bedrijfsvergunning aan een spoorwegonderneming of het verstrekken van een veiligheidsattest wanneer een vervoerder een veiligheidszorgsysteem heeft ingericht. En tenslotte komt uit het toezicht nieuwe informatie voort die ingezet kan worden om beter of anders te inspecteren, trends te signaleren of nieuw beleid te formuleren. De Toezichtvisie Rail In 2004 liet de Inspectie Verkeer en Waterstaat de Toezichtvisie Rail [2] met de ondertitel Het toezicht op de spoorwegveiligheid onder de nieuwe Spoorwegwet verschijnen. Dit document beschrijft op hoofdlijnen het toezicht op de spoorwegveiligheid, zoals dat vorm krijgt onder de nieuwe Spoorwegwet, die op 1 januari 2005 in werking is getreden. Deze toezichtvisie is sinds het verschijnen in 2004 niet meer bijgesteld. Volgens de Toezichtvisie Rail bestaat er nog er steeds een grote onderlinge afhankelijkheid tussen de actoren in het geleed spoorwegsysteem. Alleen een integrale benadering van de functionaliteit leidt tot een doordachte strategie gericht op ontwikkeling en deugdelijk toezicht op kwaliteit van het systeem. Dit geldt in het bijzonder voor de spoorwegveiligheid. Het integrale karakter van het spoor is volgens de Toezichtvisie Rail nog steeds een bepaalde factor voor de wijze waarop taken en verantwoordelijkheden in de praktijk vorm krijgen. Als een van de voorbeelden om dit illustreren noemt de toezichtvisie het verschijnsel passeren stoptonend sein (STS). Voor het beheersbaar houden (of krijgen) van dit verschijnsel is de samenhang tussen de staat van de infrastructuur en de wijze waarop machinisten hun werk doen wezenlijk. Volgens de Toezichtvisie Rail zijn voor het integraal functioneren twee interfaces van belang: De interface tussen infrastructuur en voertuigen De interface tussen infrastructuur en de spoorwegondernemingen. Dit roept de vraag op: Wie is verantwoordelijk? De Toezichtvisie Rail schetst een beeld, dat voor het goed en veilig functioneren van het spoorwegsysteem duidelijk moet zijn wie waar voor verantwoordelijk is. Taken en bevoegdheden liggen niet meer in één hand in een geleed spoorwegsysteem, vandaar dat coördinatie belangrijk is. De verantwoordelijkheden zijn op dit moment in het kader van een overheid op afstand,

3 overgelaten aan de sector. Zolang de verantwoordelijkheid voor het integraal en goed functioneren van het spoor niet in de wet expliciet is gemaakt en belegd, zo is in de toezichtvisie te lezen, kan de minister van Verkeer en Waterstaat hierop worden aangesproken. De TE Rail is het orgaan dat de minister adviseert vanuit een integraal perspectief over de veiligheid van het spoor. De Toezichtvisie Rail beschrijft aan welke twee voorwaarden moet zijn voldaan wil TE Rail deze rol goed kunnen vervullen. Ten eerste moet de TE Rail kunnen beoordelen hoe het spoor vanuit een integrale invalshoek functioneert. Ten tweede moet TE Rail goed kunnen overzien of de actoren in het geleed spoorsysteem doen waar ze in het publiek belang voor verantwoordelijk zijn. De TE Rail krijgt dit overzicht door te kijken naar de samenhang tussen de hiervoor beschreven interfaces, de samenwerking en de functionele afstemming tussen de primaire actoren in het geleed spoorwegsysteem. In dat verband is het volgens de Toezichtvisie Rail nodig dat alle partijen de noodzaak van een integraal toezicht op het spoor onderkennen en er aan meewerken. De toezichtvisie beschrijft verder dat de wetgever regels voorschrijft en zorgplichten formuleert voor alle actoren in het systeem. Het toezicht hoort in deze zienswijze op het niveau van de te onderscheiden primaire actoren. De TE Rail is hierdoor niet bevoegd om vanuit een integrale optiek interventies te plegen, met als resultaat dat het toezicht op dit moment zich richt op de afzonderlijk onder toezicht staande actoren. Het verwonderlijke aan de Toezichtvisie rail is dat na een juiste analyse, die benadrukt dat het huidig spoorwegsysteem geleed is en alleen op een integrale manier benaderd kan worden, toch gekozen is voor een suboptimale oplossing. De oplossing is dat toezicht plaatsvindt op het niveau van te onderscheiden actoren en dat de TE rail niet bevoegd is om vanuit een integrale optiek interventies te plegen. Dit leidt tot inconsistentie en tegenspraak zoals blijkt uit de volgende twee voorbeelden. Voorbeeld 1: Goederentrein rijdt door rood sein in Arnhem Op 21 november 2006 reed in het station Arnhem een goederentrein door een rood sein en botst met een reizigerstrein. In juni 2007 verscheen het rapport van de TE Rail waarin de oorzaak van dit spoorwegongeval wordt onderzocht. Conclusie van dit onderzoek is: één van de machinisten reed door rood en de machinist had zijn bevoegdheid niet op orde [3]. Onderzoekers van den Top en Groeneweg [4] zijn met deze conclusies van de IVW niet tevreden en onderzoeken dit voorval verder. Zij stellen zich de vraag: waarom en waardoor heeft de machinist de trein niet tijdig tot stilstand gebracht. Van den Top en Groeneweg bekijken de zaak niet vanuit het perspectief van regels die overtreden zijn, maar vanuit de optiek van de machinist en onderzoeken hoe het gesteld is met de interface tussen infrastructuur en vervoerproces. In hun onderzoek komen zij tot de volgende meer uitgebreidere - conclusies: Er is geen eenduidige waarschuwing voor het rode sein. De plaatsing van de seinen is onduidelijk. ProRail Verkeersleiding had misschien een andere route kunnen kiezen voor de goederentrein, waardoor de beide treinen wellicht niet over hetzelfde spoor hadden hoeven rijden en beide treinen groene seinen hadden kunnen krijgen. Door het conflictvrij inleggen van rijwegen door de verkeersleiding van Prorail was de machinist van de goederentrein niet in de problemen gekomen. Dit voorbeeld is een illustratie dat veiligheidsvraagstukken in het gelede Nederlands spoorwegsysteem integraal benaderd moeten worden in plaats van gericht op een single issue. Een mooie metafoor om dit te verhelderen is het gebruik van een zoomlens in de fotografie. Als de fotograaf meer van de omgeving en de samenhang wil zien, dan moet hij uitzoomen, is hij echter meer geïnteresseerd in de details, dan is inzoomen gewenst. In de hiervoor beschreven casus van de goederentrein die in Arnhem op een personentrein botst, zou men kunnen zeggen dat onderzoekers van TE Rail ingezoomd zijn, terwijl de onderzoekers van den Top en Groeneweg meer vanuit een uitgezoomd perspectief naar het voorval kijken. Van den Top en Groeneweg zijn daardoor beter instaat dan de TE Rail om uitspraken te doen over het functioneren van de interface tussen infrastructuur en spoorwegondernemingen. Voorbeeld 2: Intercity ontspoort op het emplacement van Amsterdam Centraal De hiervoor gebruikte metafoor van zoomlens is ook nuttig als we kijken naar het onderzoeksrapport dat de Onderzoeksraad voor de Veiligheid [hierna de Raad genoemd] heeft gemaakt naar aanleiding van de ontsporing in Amsterdam Centraal op 15 augustus 2005 [5]. Op die dag ontspoorde op het westelijke emplacement van het station Amsterdam Centraal de intercity van Maastricht naar Haarlem. Het was een geduwde trein. De locomotief wordt hierbij vanuit het voorste rijtuig bediend. De duwende locomotief ging als gevolg van een ontsporing een ander spoor op, dan de voorgaande rijtuigen van de trein. Het achterste rijtuig kwam hierdoor dwars te staan tussen de locomotief en het voorgaand rijtuig. Gevolg: geen slachtoffers

4 onder de 200 reizigers maar wel een grote schade aan de infrastructuur. De Raad onderzoekt het voorval en kijkt hierbij ook naar de verantwoordelijkheden van de betrokken partijen: NS Reizigers (als vervoerder), ProRail (als beheerder van de infrastructuur) en TE Rail. Een van de constateringen van de Raad is, dat betrokken partijen niet op de juiste wijze invulling gaven aan de eigen verantwoordelijkheid voor veiligheid en dat niet altijd duidelijk was hoe deze verantwoordelijkheden zich tot elkaar verhielden. De Raad is hierdoor van oordeel dat een juiste afstemming en invulling van verantwoordelijkheden essentieel is voor de veiligheid. Hierbij kijkt de Raad ook zoals zogezegd naar de rol van de TE Rail. Cruciaal is de volgende passage uit het onderzoeksrapport (p.7): De Inspectie (lees hier TE Rail: JL) heeft een uitspraak gedaan over de toelating van de trein als geheel, terwijl wettelijk alleen een toelating voor het stuurrijtuig vereist. (Een stuurrijtuig is het voorste rijtuig van waaruit de machinist de trein bediend als de locomotief de trein duwt.) De locomotief en de rijtuigen (behalve het zogenaamde stuurrijtuig: JL) waren immers al toegelaten. Dat de Inspectie in dit geval pro-actief gehandeld heeft zou positief kunnen worden beoordeeld. Toch is de Raad een andere mening toegedaan. Dat de Inspectie aan het einde van het traject (van het toelaten van het materieel: JL) een eigen oordeel uitspreekt, heeft het gevaar in zich dat de verantwoordelijke partijen NS Reizigers en ProRail bewust of onbewust een deel van hun verantwoordelijkheid afschuiven naar de Inspectie. Dit heeft zich ook daadwerkelijk voorgedaan. NS Reizigers heeft in haar correspondentie met de Raad als weerwoord ook het argument gebruikt dat de Inspectie goedkeuring heeft gegeven en dat NSR er daarom er vanuit mocht gaan dat de inzet van de trein ook daadwerkelijk veilig was. De Raad is van oordeel dat een vervoerder vanuit zijn eigen verantwoordelijkheid zelf moet vaststellen of de inzet van een trein veilig is of niet en zich achteraf niet mag beroepen op het oordeel van de Inspectie. Zoals gezegd is ook hier de metafoor van de zoomlens goed bruikbaar om de rol van TE Rail te duiden. TE Rail stond in deze casus te veel ingezoomd waardoor ze niet kon waarnemen dat NS Reizigers en ProRail hun verantwoordelijkheden niet namen, ten aanzien van het veilig laten rijden van de geduwde trein over de railinfrastructuur. Maar in principe is de TE Rail in de hiervoor genoemde beide voorbeelden wellicht weinig te verwijten, als we de hiervoor aangehaalde Toezichtvisie erbij nemen (p. 10) om de volgende zin nog eens te hernemen: De TE Rail is hierdoor niet bevoegd om vanuit een integrale optiek interventies te plegen, met als resultaat dat het toezicht op dit moment zich richt op de afzonderlijk onder toezicht staande actoren. Dit lijkt mij een onbevredigde situatie, die om herbezinning vraagt over het waarom van toezicht. Vandaar mijn pleidooi om de TE Rail naast het ingezoomd perspectief ook vanuit een uitgezoomd perspectief te laten kijken naar het geleed spoorwegsysteem. Met dit uitgezoomd perspectief kan tegemoet worden gekomen aan de twee veronderstellingen van de toekomstig toezicht. Ten eerste een bekwame toezichthouder, die kennis heeft van het gelede Nederlandse spoorwegsysteem als geheel en de delen waaruit het is samengesteld en de onderlinge relatie tussen deze delen. Ten tweede een toezichthouder die het functioneren van het systeem als geheel voortdurend volgt en waar dat nodig is proactief reageert. De wetenschap munt dit uitgezoomd of holistisch perspectief met de term systeemtheorie of systeemdenken. Het volgende deel van dit artikel staat stil bij deze systeemtheorie. Systeemtheorie als manier om naar een geleed spoorwegsysteem te kijken Binnen het veiligheidskundig denken is er steeds meer oog voor de organisatorische context waarin werknemers, hun werkzaamheden verrichten. De organisatiekunde kent meerdere theorieën die gericht zijn op het organiseren van sociale systemen. Een theorie vormt een soort kapstok waaraan bepaalde vraagstukken gerelateerd kunnen worden. De systeemtheorie is een manier van aanpak, een methode, die de mens helpt om meer vat te krijgen op ingewikkelde structuren. Deze theorie komt tegemoet aan de beperkingen van de mens om de werkelijkheid in zijn geheel te doorschouwen. De systeemtheorie zorgt voor een duidelijke afbakening van wat wel en niet tot het systeem behoort en daarnaast door binnen het systeem een onderverdeling te maken in verschillende deelsystemen. Vervolgens door alle relaties en interacties tussen deze deelsystemen te benoemen en te beschrijven. En als laatste door alle relaties en interacties te benoemen en te beschrijven tussen de omgeving en het systeem en tussen de omgeving en deze deelsystemen. De systeemtheorie geeft hiermee aangrijpingspunten om zicht te krijgen op, welke relaties en interacties er zijn of ontbreken binnen het systeem, tussen de deelsystemen onderling, tussen de omgeving en het systeem en de omgeving en deelsystemen. De systeemtheorie richt zich op het ontwikkelen van een gemeenschappelijke taal, die het mogelijk maakt om verschillende soorten organisaties met elkaar te laten communiceren. Zij maakt het mogelijk om het spoorwegsysteem als geheel te bekijken vanuit de omgeving. Dit schept de mogelijkheid om de invloed te bestuderen die de primaire actoren op elkaar hebben in het geleed spoorwegsysteem.

5 Het Viable System Model (hierna VSM genoemd) van Stafford Beer is een uitwerking van de systeemtheorie die bruikbaar lijkt. [5] [6] [7]. Het model is geschikt om de condities in kaart te brengen die nodig zijn om een systeem levensvatbaar te maken en te houden. VSM heeft de mogelijkheid om te onderzoeken en laten zien of de belangen van de verschillende actoren in een systeem met elkaar sporen en daarmee met elkaar in balans zijn. Het is hiermee een raamwerk voor het diagnosticeren van een gelede organisatie Met VSM is op beperkte schaal in positieve zin ervaring opgedaan in de spoorwegsector, zoals bij het diagnosticeren van verscheidene spoorwegongevallen in Groot Brittannië [9] [10]. VSM bestaat uit verschillende subsystemen zie afbeelding 1. Afbeelding 1 het Viable System Model Deze subsystemen zijn: Systeem 1 is het operationeel systeem. Dit systeem bestaat uit een operationele eenheid, een managementeenheid en een uitsnede uit de omgeving waarmee communicatie over en weer is. Systeem 1 vormt de basiseenheid VSM. Voorbeeld van systeem 1 zijn bijvoorbeeld de verschillende spoorwegonderneming die rijden op het spoorwegsysteem. Systeem 2 is het informatiesysteem. Dit systeem zorgt voor corrigerende acties in de operaties, door middel van coördinatie en verzwakking van oscillaties tussen verschillende systemen 1. Systeem 3 is het operationeel management. Dit systeem is verantwoordelijk voor het optimaliseren en genereren van synergie tussen de verschillende voor een verzameling systemen 1. Systeem 3* is het auditor en monitor kanaal. Dit is het informatiesysteem om inzicht te verwerven in de effectiviteit van het gehele systeem op dit moment. Systeem 4 is gericht op de lange termijn, op gehele omgeving en maakt plannen voor de toekomst en ontwikkelt strategieën, kortom innovatie. Systeem 5 is het normatief management en zorgt voor beleid. Een zeer globale verkenning - op basis van een literatuurstudie van VSM en door het houden van enkele interviews met primaire actoren in het spoorwegsysteem - laat zien, dat er aanwijzingen zijn dat het gehele spoorsysteem beschouwende - een invulling op het niveau van systeem 2, 4 en 5 onvoldoende ontwikkeld is en zelfs soms helemaal ontbreekt. Het ontbreken van systeem 2 zorgt volgens VSM [6], [7], [8] ervoor dat de coördinatie te kort schiet en dat leidt tot afstemmingsproblemen tussen verschillende actoren in het

6 spoorwegsysteem, waardoor veiligheid in het geding kan komen. Het ontbreken van systeem 4 kan ervoor zorgen dat er een onvoldoende uitgewerkte samenhangende visie is op de toekomst van de spoorwegsector. Dit zijn onderwerpen die ik verder wil onderzoeken. Conclusie In dit artikel heb ik laten zien dat TE Rail vooral vanuit een ingezoomd perspectief kijkt naar het gelede spoorwegsysteem gericht op het controleren en het handhaven van regels. De taak van de toezichthouder moet volgens mij meer gericht zijn op het beoordelen van wat er speelt in het gelede spoorwegsysteem als geheel. Een uitgezoomd perspectief sluit volgens mij hier beter bij aan. Kenmerk van toezicht zou moeten zijn, dat naast een ingezoomd perspectief ook vanuit een uitgezoomd perspectief gekeken gaat worden naar het geleed spoorwegsysteem. De TE Rail ontwikkelt zich hiermee tot een toezichthouder van rijkswege, die kennis heeft van het gelede spoorwegsysteem als geheel. De toezichthouder wordt hiermee de verbindende kracht in het gelede spoorwegsysteem. Het Viable System Model kan een bruikbaar diagnose-instrument zijn om dit mogelijk te maken. Literatuur 1. Inspectie Verkeer en Waterstaat: toezicht in veilige handen. Inspectie Verkeer en Waterstaat. Den Haag. 2. De Vries A Toezichtvisie Rail: Het toezicht op de spoorwegveiligheid onder de nieuwe Spoorwegwet. Inspectie Verkeer en Waterstaat Divisie Rail. Utrecht. 3. Inspectie Verkeer en Waterstaat, Op dinsdag 21 november 2006 om botst te Arnhem een goederentrein frontaal tegen een reizigerstrein. Inspectie Verkeer en Waterstaat Divisie Rail. Utrecht. 4. Van den Top J., Groeneweg J Onderzoek in het kort: IJzeren regels geen waarborg voor Spoorwegveiligheid. Tijdschrift voor toegepast Arbowetenschappen nr. 3 en 4. pp Onderzoeksraad voor de Veiligheid Ontsporing Amsterdam Centraal 15 augustus Onderzoeksraad voor de Veiligheid. Den Haag. 6. Beer S The heart of enterprise. Wiley. Chichester, England. 7. Beer S Brain of the firm, 2 nd edition. Wiley. Chichester, England. 8. Beer S Diagnosing the system for organizations. Wiley. Chichester, England. 9. Santos-Reyes J, Beard A.N. & Smith R.A A systemic analysis of railway accidents. Proceeding of the Institution of Mechanical Engineers, Part F: Journal of Rail and Rapid Transit. Vol 219. pp Santos-Reyes J. & Beard A.N A systemic analysis of the Paddington railway accident. Proceeding of the Institution of Mechanical Engineers, Part F: Journal of Rail and Rapid Transit. Vol 220. pp