De verbindende kracht van toezicht. TU Delft, faculteit TBM, vakgroep veiligheidskunde

Transcriptie

1 De verbindende kracht van toezicht in gelede systemen: Het Nederlandse spoorwegsysteem als casus Jan Lemmens Jan Lemmens TU Delft, faculteit TBM, vakgroep veiligheidskunde

2 Een andere manier van kijken naar spoorwegongevallen. Metafoor: Met een zoomlens kijken naar het spoorwegsysteem

3 Waar gaat deze presentatie over? Probleemstelling Toezicht op het Nederlandse Spoorwegsysteem De Toezichtvisie Rail Twee voorbeelden: Goederentrein rijdt door rood sein in Arnhem Intercity ontspoort op emplacement van Amsterdam CS Systeemtheorie als manier om te kijken naar het spoorwegsysteem Conclusie

4 Probleemstelling 1 Onze samenleving loopt risico s. Regelmatig treden bijna of echte treinongelukken op. Absolute veiligheid bestaat niet.

5 Probleemstelling 2 Vroeger: Tot 1992 waren de spoorwegen één geheel: er was één NS. Nu: Een geleed spoorwegsysteem. Meerdere actoren actief: 3 infrabeheerders (Prorail, KeyRail, NS Spooraansluitingen) 43 spoorwegondernemingen Meerdere toezichtinstanties (bv. IVW en Nma) Aantal actoren neemt toe, toename organisatorische complexiteit kan van invloed zijn op de veiligheid spoorwegsysteem

6 Probleemstelling 3 Toezicht op het spoorwegsysteem Nu: gericht op het handhaven regels per actor. Gewenst: oordeel vormen wat er speelt in de gehele sector. Twee veronderstellingen: 1. Kennis van het spoorwegsysteem als geheel, de delen en de onderlinge relaties tussen de delen 2. Het functioneren van het spoorsysteem steeds volgen en indien nodig proactief reageren Vraagstelling: Wat zijn de kenmerken van het huidig toezicht in de spoorwegsector en aan welke kenmerken moet toekomstig toezicht voldoen?

7 Toezicht op het spoorwegsysteem 4 Aandachtsvelden: Wetten en regels Inspecteren: kijken, denken en doen. Vergunningen Kennis, advies en berichtgeving

8 Toezichtvisie Rail Verschenen in 2004 Beschrijving toezicht op hoofdlijnen, zoals spooregveiligheid vorm krijgt in de nieuwe Spoorwegwet vanaf 1 januari 2005 Twee interfaces zijn van belang Infrastructuur voertuigen Infrastructuur - spoorwegondernemingen Citaat toezichtnota:

9 Toezichtvisie Rail Wie is verantwoordelijk? Toezichtvisie Rail: Duidelijk moet zijn wie waar verantwoordelijk voor is. Taken en bevoegdheden niet meer in één hand, coördinatie belangrijk. Verantwoordelijkheden: Minister: Politiek Bedrijven: Juridisch Citaat toezicht Visie Rail p.10

10 Verwonderpunt Waar leidt dit toe?

11 Ingezoomd versus uitgezoomd Voorbeeld 1: Goederentrein rijdt door rood sein in Arnhem Conclusie IVW: Eén van de machinisten reed door rood en de machinist had de bevoegdheid niet op orde Conclusie Van den Top en Groeneweg: Geen eenduidige waarschuwing voor een rood sein. Plaatsing van de seinen is onduidelijk ProRail had treinen conflictvrij kunnen ProRail had treinen conflictvrij kunnen inleggen

12 Ingezoomd versus uitgezoomd Voorbeeld 2: Intercity ontspoort op emplacement Amsterdam CS Onderzoeksraad kijkt naar de verantwoordelijkheden Partijen (IVW Te rail, Prorail en NS Reizigers): gaven niet goed invulling aan hun eigen verantwoordelijk voor de veiligheid. niet altijd was duidelijk hoe de verantwoordelijkheden zich tot elkaar verhielden.

13 Ingezoomd versus uitgezoomd Voorbeeld 2: Intercity ontspoort op emplacement Amsterdam CS Conclusie TE Rail stond te veel ingezoomd waardoor ze niet kon waarnemen dat NS Reizigers en ProRail hun verantwoordelijkheden niet namen, ten aanzien van het veilig laten rijden van de geduwde trein over de railinfrastructuur. Dit een onbevredigende situatie die om herbezinning vraagt over het waarom van toezicht. Pleidooi Laat de TE rail van de IVW naast het ingezoomd perspectief ook vanuit een uitgezoomd perspectief kijken naar het spoorwegsysteem.

14 Systeemtheorie als wijze van kijken Waarom systeemtheorie? Helpt mensen om vat te krijgen op complexe systemen Systeemtheorie zorgt voor een duidelijke afbakening: Wat wel of niet tot het systeem behoort. Onderverdeling maken in deelsystemen. Relatie en interacties tussen deelsystemen beschrijven en benoemen Richt zich op het ontwikkelen een gemeenschappelijke taal. Maakt het mogelijk om spoorwegsysteem als geheel te bekijken vanuit de omgeving. Doel Geeft de mogelijkheid om de invloed te bestuderen die actoren hebben binnen het spoorwegsysteem

15 Theorie die mogelijk bruikbaar lijkt Het Viable System Model (VSM) van Stafford Beer Op beperkte schaal in positieve zin ervaring opgedaan in de spoorwegsector: bij het diagnosticeren van verschillende spoorwegongevallen in Groot Brittannië

16 Conclusie Nu: TE Rail kijkt ingezoomd naar het spoorwegsysteem. Richt zich op het controleren en handhaven van regels. Gewenst: Toezicht moet gericht zijn op het beoordelen van wat er speelt in het spoorwegsysteem als geheel. Naast het ingezoomd perspectief ook vanuit een uitgezoomd perspectief kijken naar het spoorwegsysteem. Doel: Toezichthouder van rijkswege die kennis heeft het spoorwegsysteem als geheel. Resultaat: Toezicht wordt verbindende kracht in het gelede spoorwegsysteem. Instrument: Viable System Model is bruikbaar als diagnose-instrument.