Werkgroep Epidemiologie en patiëntenregistraties Eén van de werkgroep van de Stuurgroep Weesgeneesmiddelen P/a ZonMW Postbus AE DEN HAAG

Transcriptie

1 Werkgroep Epidemiologie en patiëntenregistraties Eén van de werkgroep van de Stuurgroep Weesgeneesmiddelen P/a ZonMW Postbus AE DEN HAAG Augustus 2004

2 Inhoudsopgave Voorwoord SAMENVATTING 4 1. Algemeen 1.1. Stuurgroep Weesgeneesmiddelen en werkgroepen Definitie zeldzame aandoening 6 2. De werkgroep Epidemiologie en patiëntenregistraties Functie en doelstelling Samenstelling Plan van aanpak Uitvoering Uitvoering & tussentijdse resultaten Buitenlandse registraties Resultaten Diagnostische codes Automatisering Financiering Commitment Informed Consent Wie registreert? Conclusies & aanbevelingen 17 Bijlagen - Aanvullende informatie over diverse besproken registraties (Tabel 1) - Overzichtstabel van een aantal specifieke registraties voor zeldzame aandoeningen (Tabel 2) - Vragenlijst verslag werkgroep Epidemiologie en Patiëntenregistraties 2

3 Voorwoord Voor u ligt het eindverslag van de werkgroep Epidemiologie en Patiëntenregistraties (ook wel Werkgroep Epidemiologie) met als aandachtsgebied de registratie van zeldzame aandoeningen. Deze werkgroep was een van de vijf werkgroepen van de Stuurgroep Weesgeneesmiddelen gedurende de periode september 2003 tot en met juli In dit voorliggend verslag kunt u lezen hoe de werkgroep haar taak heeft opgevat en aangepakt. Aan het eind van dit verslag worden de resultaten beschreven en aanbevelingen gedaan over hoe zeldzame aandoeningen geregistreerd zouden moeten worden teneinde een beter inzicht te krijgen in de epidemiologie van zeldzame aandoeningen. Voor vragen over dit verslag en de werkzaamheden van de werkgroep kunt u terecht bij het secretariaat van de Stuurgroep Weesgeneesmiddelen. Stuurgroep Weesgeneesmiddelen P/a ZonMW Postbus AE DEN HAAG tel: /11 wgm@zonmw.nl website : verslag werkgroep Epidemiologie en Patiëntenregistraties 3

4 SAMENVATTING De werkgroep Epidemiologie & Patiëntenregistraties is een van de vijf werkgroepen van de Stuurgroep Weesgeneesmiddelen. Gestart in september Rapportage aan de Stuurgroep Weesgeneesmiddelen is afgerond in september In de werkgroep waren artsen, wetenschappers (onder meer in de epidemiologie), patiënten en vertegenwoordigers van de farmacie vertegenwoordigd. Probleemstelling Er is onvoldoende kennis over de exacte aantallen patiënten met een zeldzame aandoening (epidemiologie). Hierdoor is er bijvoorbeeld onvoldoende toegang tot patiënten. Maar ook onderzoek, bijvoorbeeld over natuurlijk ziektebeloop, het effect van een nieuw behandelingen of wetenschappelijk onderzoek voorafgaand aan een nieuwe behandeling is niet goed mogelijk. Er is sterke behoefte bij wetenschappers, artsen, farmaceuten en patiënten in een verbeterd inzicht van het aantal patiënten met een zeldzame aandoening. Doelstelling Doelstelling van de werkgroep is om de diverse registraties van ziekten en specifiek van zeldzame ziekten in kaart te brengen en op basis van de analyse te doen en advies uit te brengen over registratie van zeldzame aandoeningen in Nederland. Methode Via de website en de informatie van de werkgroepleden zijn gegevens verzameld over diverse registraties en screeningsprogramma s van zowel veel voorkomende als ook zeldzame aandoeningen. Aan de hand van dit overzicht zijn succes en faalfactoren in kaart gebracht en schriftelijke en mondelinge interviews met enkele organisaties en registratiehouders afgenomen. Conclusies Het is niet mogelijk om op korte termijn alle zeldzame aandoeningen binnen een voor alle zeldzame aandoeningen geschikt systeem te registreren. Ook het aanpassen van de bestaande registraties voor veel voorkomende aandoeningen aan zeldzame aandoeningen is nu teveel werk. De voornaamste reden hiervoor is dat de veel gebruikte medisch diagnostische (ICD) codes niet specifiek genoeg zijn voor zeldzame aandoeningen. Voor zeldzame aandoeningen zijn er een aantal goede registraties die als voorbeeld kunnen dienen voor de registratie van andere zeldzame aandoeningen. Het betreft de registratie van neuromusculaire aandoeningen, metabole aandoeningen en zeldzame vormen van kanker. De werkgroep heeft een aantal voorwaarden geformuleerd voor een goede registratie van zeldzame aandoeningen: Registratie dient plaats te vinden op basis van specifieke zeldzame diagnosecode Registratie moet geschikt zijn om zowel kinderen als ook volwassenen te registreren De landelijke dekkingsgraad moet zo hoog mogelijk zijn (90%) verslag werkgroep Epidemiologie en Patiëntenregistraties 4

5 De registratie moet een combinatie van labdiagnostiek en klinische diagnose. Men moet dan wel dezelfde code gebruiken (uniforme codering van diagnose) Er moet voor deelnemers inzicht zijn in de locale gegevensverzameling en onderzoek mogelijk zijn met geanonimiseerde landelijke gegevens. Financiering voor langere tijd is noodzaak Registratie moet koppelbaar zijn aan andere registraties Registratie moet gestimuleerd en ondersteund worden door overheid, beroepsgroepen, patiëntenorganisaties. Aanbevelingen Goede bestaande registraties voor zeldzame aandoeningen (zoals neuromusculaire ziekten, metabole ziekten en kankers) moeten kunnen blijven bestaan en worden verbeterd. De organisaties die betrokken zijn bij de genoemde registraties kunnen een actieve rol spelen om ervoor te zorgen dat nieuwe registraties in samenhang hiermee worden gerealiseerd. Er is dan sprake van harmonisatie van registratiemodellen voor zeldzame ziekten. Voorafgaand kan er een lijst worden opgesteld voor welke zeldzame aandoeningen het invoeren van een registratie urgent is. Op korte termijn zijn dat bijvoorbeeld de (binnenkort) behandelbare aandoeningen of aandoeningen waarvoor al een goed lopend netwerk aanwezig is, bijvoorbeeld een netwerk van patiënten en artsen. Bovendien zou enorme efficiëntiewinst kunnen worden behaald door het centraliseren van de initiatieven om zeldzame ziekten te registreren. De verwachting is dat er zonder regie de komende jaren vele verschillende registraties zullen worden ontwikkeld die uiteindelijk niet met elkaar te vergelijken of aan elkaar te koppelen zijn. Tijd, geld en energie kan daarom beter worden gestoken in een eenduidige richtlijn voor alle groepen die zeldzame ziekten registreren of willen gaan registreren. Concreet zijn er 4 aanbevelingen: 1. Hou registraties van zeldzame aandoeningen die reeds lopen in het zadel (financieel en qua menskracht). 2. Creëer een platform vanuit de goed lopende registraties voor zeldzame aandoeningen en geef hun een centrale taak in het verder in kaart brengen van het model voor registratie van zeldzame aandoeningen en daarbij een rol in het adviseren van de stuurgroep over een eenduidige opzet van registraties voor andere zeldzame aandoeningen. 3. Laat bestaande registraties zoveel mogelijk op elkaar aansluiten en probeer zoveel mogelijk registraties aan elkaar te koppelen. Registraties voor zeldzame aandoeningen dienen daarom volgens een vast stramien worden opgezet. 4. Haak zoveel mogelijk registraties aan bij een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) of een andere landelijke elektronische registratiemethodiek en ontwikkel hiervoor specifieke codes voor zeldzame aandoeningen indien dit nog niet gebeurd is. verslag werkgroep Epidemiologie en Patiëntenregistraties 5

6 1.1. Stuurgroep Weesgeneesmiddelen en haar werkgroepen De Stuurgroep Weesgeneesmiddelen is ingesteld door het ministerie van VWS in april 2001 voor de periode van 4 jaar. Opdracht van de stuurgroep is de ontwikkeling van weesgeneesmiddelen te bevorderen en de positie van mensen met een zeldzame aandoening te verbeteren, met name de informatievoorziening. Invulling aan de opdracht is gegeven door het instellen van 4 functies. Namelijk loket, aanjager, architect en denktank. Loket Kennis en informatie rond de vele aspecten van zeldzame aandoeningen verzamelen en toegankelijk maken voor verschillende doelgroepen Aanjager Fundamenteel en klinisch onderzoek en industriële activiteiten in Nederland rondom zeldzame aandoeningen faciliteren en sturen. Architect Verbeteren van zorg en behandeling van zeldzame aandoeningen met de nadruk op modelontwikkeling. Onder deze functie valt de werkgroep Epidemiologie en patiëntenregistraties Denktank Problemen rond weesgeneesmiddelen analyseren met het doel het klimaat rondom de diagnostiek/behandeling van zeldzame aandoeningen te verbeteren. Medio 2003 is gestart met het instellen van 5 werkgroepen die elk één thema tot hun aandachtsgebied hadden. Deze vijf thema s zijn: beschikbaarheid van geneesmiddelen, onderzoek, verbeteren van informatie via de website, educatie en epidemiologie & patientenregistraties 1.2 Definitie zeldzame aandoening In Europa wordt een ziekte zeldzaam genoemd wanneer niet meer dan 5 op de inwoners in de Europese Unie deze aandoening hebben. Dit betekent dat in Nederland een ziekte zeldzaam is wanneer maximaal ongeveer patiënten in Nederland deze aandoening hebben. De veronderstelling is (omdat zeldzame aandoeningen niet goed worden geregistreerd) dat het geschatte aantal zeldzame aandoeningen ligt tussen de Men denkt dat 80% van de zeldzame aandoeningen erfelijk is. verslag werkgroep Epidemiologie en Patiëntenregistraties 6

7 Gezien het feit dat zeldzame aandoeningen weinig voorkomen en er betrekkelijk weinig aandacht voor is, kunnen het vaststellen van de ziekte (diagnose), onderzoek, zorg en behandeling problemen opleveren. 2. De werkgroep Patiëntenregistraties en Epidemiologie In september 2003 is gestart met het instellen van een werkgroep Epidemiologie en patiëntenregistraties. Probleembeschrijving, doelstelling, functie en werkwijze worden hieronder beschreven. 2.1 Doel en functie van de Werkgroep Epidemiologie en patientenregistraties Achtergrond Bij de stuurgroep was reeds bekend dat er een grote behoefte is bij wetenschappers, artsen, farmaceutische bedrijven, beleidsmakers, patiënten en overheid om beter inzicht te krijgen in de aantallen mensen met zeldzame aandoeningen. De achterliggende redenen daarvoor kunnen verschillend zijn. Zeldzame ziekten komen weinig voor en daarom vraagt menigeen zich af: om hoeveel patiënten gaat het eigenlijk, maar dat is niet de voornaamste reden. Patiënten met een zeldzame ziekte willen vaak weten of er nog meer mensen met een aandoening zijn. Farmaceuten die een weesgeneesmiddel op de markt willen brengen willen weten wat hun afzetmarkt zou kunnen zijn. Wetenschappers die een nieuwe behandeling willen ontwikkelen zijn op zoek naar proefpersonen. Daarom wordt bijvoorbeeld door patiëntenverenigingen, farmaceuten en artsen een vaak zelf ontwikkelde registratie bijgehouden. Echter een goede landelijke registratie zou kunnen leiden tot verbetering van onderzoek, gezondheidszorg en inzicht in de nieuwe behandel methoden voor patiënten met zeldzame aandoeningen. Een registratie is vaak meer dan alleen het turven van patiënten. Casus hielprik PhenylKetonUrie (PKU) is één van de drie behandelbare stofwisselingsziekten die deel uitmaakt van de zogenoemde hielprik. De andere aandoeningen zijn Congenitalehypothyreoïdie (CHT) en Adrenogenitaal syndroom(ags). Bijna elke zuigeling wordt tussen de 4 e en 7 e dag na geboorte onderzocht op deze drie stofwisselingsziekten. Door vroegtijdige opsporing en diagnostiek is het mogelijk direct een behandeling te starten en schade door de ziekte te voorkomen. Door de screening van deze aandoeningen en de registratie van kinderen met deze stofwisselingsziekten is het mogelijk geworden om inzicht te krijgen in het aantal kinderen met deze ziekten en daarmee een uitspraak te doen over de geboorteprevalentie (de frequentie van het aantal aangedane kinderen), maar wellicht ook een uitspraak te doen het effect van de behandeling. Discussie is gaande over het uitbreiden van de hielprik. Het betreft dan ook de opsporing van (nog) niet behandelbare stofwisselingsziekten. Ondanks het feit dat er (nog) geen behandeling is kan vroegtijdige opsporing en diagnostiek zeer relevant zijn om toch maatregelen te kunnen nemen op het gebied van informatievoorziening en zorg. Zo n screening brengt mensen in beter beeld, hierdoor wordt beter inzicht verkregen in bijvoorbeeld het natuurlijk verloop van zeldzame ziektes. Dit kan de behandeling op gang te brengen en de zorg te verbeteren. verslag werkgroep Epidemiologie en Patiëntenregistraties 7

8 Er bestaan verschillende registratiesystemen voor verschillende zeldzame en veel voorkomende aandoeningen. De registraties zijn zeer divers en lang niet altijd geschikt voor zeldzame aandoeningen. Veel registraties zijn lokaal wel goed geregeld, maar niet landelijk. Uitdaging voor deze werkgroep was om de grote lijnen te ontdekken en inzicht te krijgen in dat wat wel en niet goed werkt. Met als doel te beschrijven hoe de registratie van zeldzame aandoeningen vorm kan krijgen. De werkgroep is gestart met haar 1 e vergadering in september Probleemstelling Er is onvoldoende inzicht in de registraties van zeldzame aandoeningen, waardoor er onvoldoende kennis is over de aantallen patiënten met een zeldzame aandoeningen (epidemiologie). Vanwege het gebrek aan registratie is er onvoldoende toegang tot patiënten, met name waar het nieuwe behandelingen betreft of wetenschappelijk onderzoek voorafgaand aan een nieuwe behandeling. Er is sterke behoefte bij wetenschappers, artsen, farmaceuten en patiënten in een verbeterd inzicht van het aantal patiënten met een zeldzame aandoening. Doelstelling Doelstelling van de werkgroep Epidemiologie is om de diverse registraties van ziekten en specifiek van zeldzame ziekten in kaart te brengen en op basis van de analyse daarvan advies uitbrengen over registratie van zeldzame aandoeningen (in Nederland). 2.2 Samenstelling Alle vijf werkgroepen van de stuurgroep vertegenwoordigen partijen uit het veld (de dagelijkse praktijk). De voorzitter van elke werkgroep is een van de leden van de stuurgroep weesgeneesmiddelen. Andere stuurgroepleden kunnen de vergaderingen bijwonen indien ze belangstelling voor een specifiek thema hebben. Zo ook bij de werkgroep Epidemiologie & Patientenregistraties. verslag werkgroep Epidemiologie en Patiëntenregistraties 8

9 Naam Functie binnen de werkgroep Overige functie en werkzaamheden Prof.dr. F. Gabreëls Voorzitter Lid van de Stuurgroep Weesgeneesmiddelen. Reeds 40 jaar werkzaam als kinderneuroloog, emeritus hoogleraar kinderneurologie. Mw. Prof.dr. M. Cornel Lid Arts, Epidemioloog, hoogleraar Community Genetics, Eurocat ( ) Mw. H. Meutgeert Lid Directeur Volwassenen & Kinderen met Stofwisselingsziekten, voorzitter (patiënten)werkgroep Zeldzame Aandoeningen, lid van de Stuurgroep Weesgeneesmiddelen Dr. P.W.J. Peters Lid Hoofdinspecteur voeding, schreef begin jaren 90 het actieprogramma zeldzame ziekten voor de Europese Commissie. Dit programma loopt in 2004 af. Mw. Drs. E. Siderius Lid Kinderarts op het terrein van de erfelijke en aangeboren aandoeningen Dr. B. Teeuw Lid Hoofd afdeling geneesmiddelenbewaking bij de firma Genzyme Europe. Daarnaast nulaanstelling bij de Universiteit Utrecht op de afdeling farmaco-epidemiologie en farmacotherapie Drs. H. van Veenendaal Lid Beleidsmedewerker bij Interuniversitair Steunpunt Neuromusculair Onderzoek (ISNO). Tevens adviseur bij het CBO Mw. Dr.G. Visser Lid Kinderarts in WKZ & Silvia Tothcentrum, gespecialiseerd in stofwisselingsziekten en gestart met het een registratiesysteem glycogeenstapelingsziekten Mw. Drs. J.S. Huizer Secretaris Secretaris van de Stuurgroep Weesgeneesmiddelen verslag werkgroep Epidemiologie en Patiëntenregistraties 9

10 2.3. Plan van aanpak Om gegevens over registratie te verzamelen is het volgende stappenplan gevolgd. Stappenplan: 1) Inventarisatie van aantal registraties voor zeldzame aandoeningen en voor veel voorkomende aandoeningen. Bespreken van inventarisatie op 1 e vergadering met als doel goede en minder goede kanten van diverse registraties op te sporen (september 2003) 2) Selectie van een aantal registraties verder uitdiepen en knelpunten inventariseren bij deze registraties. Verdere analyse van problemen en verkennen van nieuwe mogelijkheden voor registratie, door middel van interviews en vragenlijsten. Bespreken op 2 e vergadering (maart 2004) 3) Opstellen verslag en aanbevelingen doen voor de registratie van zeldzame aandoeningen. Bespreken op 3 e vergadering (april 2004). 4) Eindverslag voorleggen aan de leden van de Stuurgroep Weesgeneesmiddelen (mei 2004) 5) Afronding eindverslag en uiteindelijk advies over registratie (september 2004) Toekomst Afhankelijk van de voorzetting van de Stuurgroep Weesgeneesmiddelen, zal in 2005 een plan van aanpak worden geschreven om de conclusies en aanbevelingen van de werkgroep Epidemiologie en patiëntenregistraties verder handen en voeten te geven. verslag werkgroep Epidemiologie en Patiëntenregistraties 10

11 3. Uitvoering In dit hoofdstuk vindt u informatie over de uitvoering en de tussentijdse resultaten van de analyse. Meer informatie over de registraties die onderdeel uitmaakte van de inventarisatie zijn opgenomen in de bijlage van dit verslag. 3.1 Uitvoering en tussentijdse resultaten Zoals gezegd vond de uitvoering vond plaats in een aantal stappen, van brede naar een steeds smallere en meer toegespitste inventarisatie. Stap 1 In eerste instantie is gebruik gemaakt van de informatie die beschikbaar is op de website Op Tellen & Meten staat een overzicht van de vele beschikbare registraties op de terreinen volksgezondheid, gezondheidszorg, welzijn en sport. Deze site bevat zelf geen registraties, maar verwijst ernaar. Tellen & Meten is bedoeld voor wetenschappelijk onderzoekers, registratiehouders, informatiespecialisten en beleidsmakers op VWS-gerelateerde gebieden. Tellen & Meten is ontwikkeld door Prismant, in opdracht van het RIVM en het Ministerie van VWS. In het overzicht van registraties en screeningsprogramma s werd gesproken over: - AGS, CHT en PKU (de hielprik) - Aangeboren afwijkingen (Eurocat) - Erfelijke hypercholesterolemie (StOEH) - Hemofilie - Kankerregistratie - Registratie door patientenverenigingen - Neuromusculaire aandoeningen (ISNO) - Nederlands Signaleringscentrum Kindergeneeskunde - Ziekenhuisstatistiek (Prismant) Uitkomsten 1 e stap Naar aanleiding van de 1e bijeenkomst, werd besloten dat een aantal factoren bepalend is voor het starten en in stand houden van een registratie. verslag werkgroep Epidemiologie en Patiëntenregistraties 11

12 Deze registratiebevorderende factoren zijn: - Goede financiële bodem, voor langere tijd - Overheidssteun (niet alleen financieel, maar ook beleidsmatige prioriteit ) - Uniforme en betrouwbare diagnostiek (bijvoorbeeld DNA diagnostiek) - Behandelbare aandoening Stap 2 Naar aanleiding van de bespreking op de eerste vergadering werd besloten om een aantal registraties verder uit te diepen. Er werd gekozen om een aantal interviews te houden en een aantal vragenlijsten rond te sturen. In onderstaande tabel staan de organisaties of registratiefaciliteiten waarmee een interview is afgenomen. De vragenlijsten zijn voornamelijk naar patientenorganisaties verzonden. In het geval van Hemofilie is de vragenlijst ook verzonden aan het LUMC (Academisch Ziekenhuis) in Leiden, alwaar men het Hemofilieonderzoek coördineert. De voorgelegde vragen zijn in de bijlage van dit verslag opgenomen. Interviews Vragenlijsten / telefonisch contact PALGA Hemofilie Farmacie Prismant Ziekte van Huntington Buitenlandse Patientenorganisaties Klinisch Genetisch Centrum Tubereuze Sclerose Nijmegen ISNO Ataxia Metabole aandoeningen Crohn Uitkomsten 2 e stap De uitkomsten van de 1 e stap blijven overeind. Daar aan toegevoegd worden een aantal knelpunten die een registratie (voor zeldzame ziekten) belemmeren - Registratie moet laagdrempelig zijn, geen extra werktijd kosten - De huidige gebruikte codering (ICD) codes zijn ongeschikt voor zeldzame aandoeningen - De internationale Farmaceutische Industrie besteedt veel tijd en aandacht aan het opsporen van patiënten. In eerste instantie via de literatuur en via specialisten. Wanneer een middel wetenschappelijk wordt getest worden gegevens in een database ingevoerd, artsen leveren deze gegevens aan. Deze database kan veel nuttige gegevens bevatten maar deze zijn niet openbaar Veel patientenorganisaties hebben een bestand van hun leden. Hieruit kan vaak wel worden afgeleid om hoeveel patiënten het in Nederland zou kunnen gaan, ook al zijn niet alle patiënten bij zo n vereniging aangesloten. Vragenlijsten werden naar in de tabel genoemde patientenorganisaties gestuurd. Niet alle vragen konden door hen worden beantwoord. Gebleken is dat: - Hemofilie wordt in de aangewezen behandelcentra wordt geregistreerd, maar vooral centraal in het academisch ziekenhuis te Leiden alwaar het landelijk onderzoek coördineert. - De diagnostische DNA gegevens van de ziekte van Huntington worden verzameld in het academisch ziekenhuis in Leiden. Deze databank is wel afhankelijk van de aanlevering van gegevens door andere artsen/ziekenhuizen. Aanname is dat de meeste patiënten wel bekend zullen zijn. verslag werkgroep Epidemiologie en Patiëntenregistraties 12

13 - Van Tubereuze Sclerose, Ataxia en Crohn vindt geen centrale (landelijke) registratie plaats. De geïnterviewden werd gevraagd om tips te geven voor de registratie van zeldzame aandoeningen. De belangrijkste tips waren: - Financiering van registratieactiviteiten is essentieel (bijvoorbeeld op verrichtingen basis) - Automatisering van registratie is must. Op den duur is dat wellicht mogelijk met de invoering van de DBC s. Al is al wel gebleken dat de invoering van DBC s voor zeldzame aandoeningen niet voor 2007 zal plaatsvinden. (Informatie Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen). De codering moet hiervoor ook nog een vertaalslag maken op zeldzame ziekten gebied. - Toenemende rol is weggelegd voor de genetica, waardoor diagnostiek verbetert. Dit biedt mogelijkheden voor een betere registratie 3.2 Buitenlandse registraties Vanuit de werkgroep werd er door verschillende leden op gewezen ervaringen uit het buitenland te betrekken bij de bevindingen in eigen land. Van een aantal landen wordt nog informatie aangeleverd. Voorlopige conclusie is dat ook in een aantal andere landen in Europa de registratie van zeldzame aandoeningen niet op landelijk niveau afgedekt is. Denemarken Er is een landelijke ziekenhuisregistratie aan de hand van de ICD-10 codering (WHO), deze is onvoldoende specifiek voor zeldzame aandoeningen. Zeldzame aandoeningen zijn daarom nietgeregistreerd of onvoldoend geregistreerd. Veel problemen zijn ook ervaren met een landelijke genetische registratie. Daar is nu verbetering is, maar een en ander is nog niet optimaal. Doorgaans wordt nog lokaal geregistreerd, zonder dat inzicht is in landelijke percentages. Met de digitalisering van patiëntendossiers hoopt men bovendien de registratie van zeldzame aandoeningen te verbeteren. Engeland Ziekenhuizen en genetische centra en patiëntenverenigingen registreren wel. Vaak zijn het locale registraties. In Engeland is men bang dat genetische registraties worden misbruikt bijvoorbeeld door verzekeraars. Daarom zijn deze gegevens niet beschikbaar (net als is Nederland). Frankrijk Er vindt een centrale registratie van metabole aandoeningen plaats in Parijs. Van overige landelijke registraties voor zeldzame aandoeningen is niets bekend. Ondanks het feit dat in Frankrijk patiënten met een spierziekte goed zijn georganiseerd en zijn gericht op onderzoek naar nieuwe behandelmethoden, is er geen landelijke registratie van alle spierziekten (informatie van registratie ISNO). Spanje Er zijn diverse registraties, zowel lokaal als landelijk. Overzicht van de diverse registraties is aanwezig. Hierop is aangegeven welke aandoeningen worden geregistreerd, welk ziekenhuis de verslag werkgroep Epidemiologie en Patiëntenregistraties 13

14 registratie voert en of de registratie landelijk of regionaal of lokaal (alleen ziekenhuis) is. Registratie vindt plaats van onder meer tumoren bij kinderen, polyposis, kinderreuma, aangeboren afwijkingen, de ziekte van Fabry en lysosomale stapelingsziekten ( Internationaal Vooral voor wat betreft aangeboren aandoeningen worden internationaal gegevens verzameld en uitgewisseld. Van de aangeboren aandoeningen zijn velen ook zeldzaam. De twee bekendste registraties zijn EUROCAT en International Clearinghouse of birth defects (ICBMS). Doel is het doen van epidemiologisch onderzoek op het gebied van aangeboren aandoeningen. Hierbij ligt de nadruk op etiologisch onderzoek en preventie. Omdat het om zeldzame aandoeningen gaat, wordt de informatie internationaal uitgewisseld om grotere aantallen en betere power te bereiken. 4. Het eindresultaat Aan de hand uitkomsten van de interviews en de analyse van een aantal registraties voor zeldzame ziekten en de bespreking hiervan in de werkgroepvergaderingen zullen in dit hoofdstuk de resultaten op een rijtje worden gezet. In de bijlage staan de belangrijkste registraties van zeldzame aandoeningen. Een aantal kenmerken van deze registraties worden hierin beschreven en een aantal plus en min punten worden benoemd. Hieronder wordt aan de hand van centrale kenmerken een aantal registraties tegen elkaar afgezet. 4.1 Diagnostische codes Bij Prismant verwerkt men de gegevens van diverse registraties, zoals bijvoorbeeld de kankerregistratie PALGA. Ook de ontslagdiagnoses van het ziekenhuis (Landelijke Medische Registratie, afgekort LMR) wordt hier verwerkt. Op verzoek van de werkgroep Epidemiologie heeft Prismant een aantal zeldzame aandoeningen nagezocht in de LMR. Deze codes zijn gebaseerd op de internationaal vastgestelde ICD codes. Deze codes zijn echter onvoldoende specifiek gebleken voor zeldzame aandoeningen. Indien deze codes als uitgangspunt voor DBCregistratie worden genomen zullen zij onvoldoende specifiek zijn voor zeldzame aandoeningen. Een voorbeeld: verslag werkgroep Epidemiologie en Patiëntenregistraties 14

15 Er zijn van een aantal lysosomale stapelingsziekten (stofwisselingsziekten) aantallen bekend, zoals de ziekte van Fabry en de ziekte van Gaucher. Bij navraag bij Prismant voor de ziekte van Fabry leverde de LMR een getal van 1166 diagnoses op tussen 1998 en 2002, terwijl er momenteel zo n 30 patiënten met Fabry in Nederland worden behandeld. Uit gegevens van de patiëntenorganisatie voor mensen met stofwisselingsziekten blijkt dat de meeste lysosomale aandoeningen slechts bij tussen de 1 op en 1 op levendgeborene kinderen voorkomen. In Nederland worden per jaar ongeveer kinderen geboren. Theoretisch zullen er 110 kinderen met één van de 34 verschillende aandoeningen per jaar geboren worden. Conclusie de gegevens van Prismant zijn niet specifiek genoeg voor de registratie van zeldzame aandoeningen. De ICD codering blijkt onvoldoende geschikt om zeldzame aandoeningen te registreren, dit blijkt ook uit buitenlandse gegevens (zie bij Denemarken). Er zijn twee registraties specifiek voor zeldzame aandoeningen. De registratie voor metabole aandoeningen (DRMZN) en de registratie voor neuromusculaire aandoeningen (ISNO) Het coderingssysteem van deze twee registraties is vergelijkbaar (er is gebruik gemaakt van een vergelijkbare boomstructuur )en bovendien bruikbaar binnen het systeem van de DBC-codes. De codes zijn specifiek ontwikkeld voor deze zeldzame aandoeningen. De DBC spierziekten geeft namelijk maar drie mogelijkheden, terwijl er zo n 600 verschillende spierziekten zijn. De registratiecodes van metabole aandoeningen (DRMZN) en neuromusculaire aandoeningen (ISNO) zijn zo ontwikkeld dat ze direct na het invullen van een DBC code in de computer kunnen worden ingevuld. Op termijn kan er een directe koppeling met de DBC methodiek worden gemaakt. 4.2.Automatisering Digitalisering en automatisering maakt ook de registratie van zeldzame aandoeningen beter mogelijk. Technisch zijn er vele mogelijkheden, zo bleek bij de registratie van kanker (PALGA) en de neuromusculaire registratie (ISNO). Bij de PALGA voert de patholoog anatoom de diagnose in het specifiek door PALGA ontwikkelde automatiseringssysteem in. Door de firma Prismant worden deze gegevens automatisch opgehaald en verwerkt. Zo heeft men vaak binnen enkele weken complete jaaroverzichten over het voorkomen van kanker in Nederland. Een ander voordeel van geautomatiseerde bestanden is dat de verschillende registraties makkelijker met elkaar vergeleken kunnen worden. Voorbeelden daarvan zijn de koppeling van de PALGA registratie met het PHARMO bestand, hier ontstaat een koppeling tussen diagnose en medicatie. Dit betreft een proef, gegevens heeft het nog niet opgeleverd, maar technisch is een en ander goed mogelijk. Ook is het mogelijk om de ISNO en de DRMZN te koppelen, aangezien ze nagenoeg dezelfde codering gebruiken. Een koppeling zou dubbele diagnoses kunnen selecteren, bijvoorbeeld bij de ziekte van Pompe, een stofwisselingsziekte met neuromusculaire verschijnselen. Een van de extra automatiseringsmogelijkheden bij de neuromusculaire registratie is dat het voor de locale registratiehouder in het academisch ziekenhuis mogelijk om overzichten uit te draaien, dus gebruik te maken van de gegevens in ISNO. 4.3 Financiering Zonder financiering houdt geen registratie stand. De ISNO is gestart met een subsidie van het Prinses Beatrixfonds. De DRMZN is gestart met subsidie van een onderzoeksfonds van de verslag werkgroep Epidemiologie en Patiëntenregistraties 15

16 patientenvereniging voor stofwisselingsziekten. Doordat de registraties in eigen beheer worden uitgevoerd en het vaak om kleine aantallen patiënten gaat, kunnen de kosten laag blijven (zie tabel 01). De kostten van de opstartfase van ISNO waren ongeveer euro. Het uitbesteden van het beheer van de registratie aan een gespecialiseerd bureau, zou deze kosten verdubbelen of verdrievoudigen. Om registratie in stand te houden is men bij ISNO ongeveer euro per jaar kwijt. Er gebeurt veel werk op vrijwillige basis, door gedreven mensen die het belang van de registratie inzien. Een verdere professionalisering houdt in dat er meer menskracht ingehuurd moet worden. PALGA wordt na een start vanuit het ministerie van VWS nu uit de ziekenfondsen betaald (op verrichtingenbasis). De begroting van de Stichting PALGA is 2,5 miljoen euro per jaar. Voor veel artsen of andere registratievoerders zoals laboratoria (in de klinische genetica) moeten extra inspanningen leveren ten behoeve van het invoeren en bijhouden van een registratie. Het is aannemelijk dat daar een urendeclaratie tegenover zou moeten staan. Bij de ISNO betaalt men 2.50 euro per ingevoerde patiënt. 4.4 Commitment Naast harde voorwaarden zoals financiële middelen, automatiseringsystemen, uniforme diagnostische criteria is het essentieel gebleken dat diegene die de gegevens in moet voeren dat makkelijk, zonder al te veel inspanningen kan doen en het belang ervan in moet zien. Bij voorkeur heeft de registratie een aantal (lokale) voordelen voor de invoerder van de gegevens, zoals expliciet bij de registratie van neuromusculaire aandoeningen (ISNO/CRAMP) is nagestreefd. Bij enkele registraties is gebleken dat volledige medewerking soms problemen oplevert en veel tijd kost. De registratie wordt bijvoorbeeld getrokken door één enthousiasteling of de gegevens kunnen alleen door een staflid in de registratie worden ingevoerd, waardoor dit werk blijft liggen of helemaal niet gebeurd. Het kan ook jaren duren om alle artsen, patholoog anatomen of anderen die zouden moeten registreren zover te krijgen dat ze mee willen werken aan registratie. Dit aspect moet niet worden onderschat. Er dient bij het opzetten van een registratie rekening mee te worden gehouden dat het overtuigen van het belang van een landelijk dekkende registratie jaren in beslag zal nemen. Hoe kleiner de groep betrokkenen (wat bij sommige zeldzame aandoeningen wel het geval is), hoe makkelijker dat uiteraard is. Een vergoeding kan medewerking stimuleren. Maar ook het inzien van het belang van registratie is een duidelijke voorwaarde voor het slagen van de registratie. Bij de registratie van zeldzame aandoeningen wordt het initiatief voor registratie vaak genomen door patiënten en gedreven artsen Informed Consent & privacy Versleutelen van de diagnoseregel kan tegenwoordig gemakkelijk, hierdoor is het mogelijk de privacy van patiënten te bewaken. Uit de PALGA en ISNO registratie blijkt dat er zonder problemen overzichten kunnen worden gemaakt waarin het aantal diagnoses, eventueel per regio en geboortejaar (kind of volwassene) worden vermeld. In de genoemde registraties (zie tabel 01) vindt in de meeste gevallen geen (volledige) informed consent plaats. Gegevens worden zonder overleg met de patiënt in de registratie ingevoerd, aanname is dat mensen met een zeldzame aandoening het belang inzien van registratie. Wel worden gegevens alleen anoniem beschikbaar worden gesteld aan derden. De registratie in de Klinische Genetische Laboratoria is momenteel niet landelijk, maar alleen lokaal beschikbaar. (Men registreert alleen eigen patiënten). Ieder laboratorium maakt zijn eigen verslag werkgroep Epidemiologie en Patiëntenregistraties 16

17 overzichten. Deze gegevens zijn (nog) niet anoniem. Een geanonimiseerde landelijke database zou beter inzicht geven in het aantal genetische diagnoses. 4.6 Wie registreert? Uiteindelijk voert iemand een (diagnose)code in, in de computer of op een formulier dat later wordt verwerkt in de database. Wie stelt de uiteindelijke diagnose en daarbij behorende code vast en wie is het meest geëigend om de gegevens in het systeem in te voeren? Is dat de behandelend arts of de laboratoriumonderzoeker (celbioloog, geneticus, biochemicus of zoals bij PALGA de patholoog anatoom). Dit discussiepunt is een aantal keer in de vergaderingen van de werkgroep Epidemiologie aan de orde geweest. Conclusie Zowel de registratie door artsen als door het laboratorium moeten naast elkaar blijven bestaan, mits men dezelfde codering gebruikt zodat gegevens met elkaar kunnen worden uitgewisseld. Vaak wordt de diagnose die de arts stelt ondersteund door de laboratoriumuitslagen. Maar het komt ook voor dat de laboratoriumuitslag doorslaggevend is voor diagnose (zoals bij DNA diagnostiek) Een voorbeeld hiervan is het Prader-Willi syndroom. Dit is een aandoening waarbij er een klein stukje van chromosoom 15 is aangetast. Het ziektebeeld wordt onder andere gekarakteriseerd door vetzucht (obesitas) ten gevolge van een ontembare eetzucht. Klinisch is niet altijd gemakkelijk dit syndroom te diagnosticeren. De diagnose wordt bevestigd door genetisch onderzoek 5. Conclusies Het is onmogelijk om op korte termijn alle zeldzame aandoeningen binnen een voor alle zeldzame aandoeningen geschikt systeem te registreren. Ook het aanpassen van de registraties voor veel voorkomende aandoeningen aan zeldzame aandoeningen is veel werk, de voornaamste reden hiervoor is dat de veel gebruikte ICD codes niet specifiek genoeg zijn voor zeldzame aandoeningen. Er zijn drie registraties voor zeldzame aandoeningen die een groot deel van de groep zeldzame aandoeningen beslaan. Het betreft de registratie voor kanker (PALGA), Neuromusculaire aandoeningen (ISNO) en stofwisselingsziekten bij kinderen (DRMZN) De redenen om deze registraties te blijven ondersteunen zijn: - Een groot deel van deze aandoeningen zijn momenteel of de komende jaren behandelbaar verslag werkgroep Epidemiologie en Patiëntenregistraties 17

18 - Deze registraties zijn al ver ontwikkeld, en lopen goed (dekkingsgraad kan nog worden verbeterd). - Registraties kunnen worden uitgebreid en aan elkaar en andere registraties worden gekoppeld Hieraan kan worden toegevoegd de studies naar de ziekte Hemofilie. Deze studies hebben naast inzicht in het aantal patiënten ook gegevens opgeleverd over de verbeterde behandeling (met name door vroegtijdige diagnostiek ontstaan minder fysieke schade), aantal ziekenhuisopnames en verzuim op school en werk. Naast registratie van hemofilie heeft de studie ook een monitoringsysteem opgeleverd. Dit zou ook voor andere (behandelbare) aandoeningen kunnen worden opgezet. Conclusies samengevat Diagnostische codes Een goede registratie begint met een goede codering. De Europees gebruikte, door de WHO ontwikkelde diagnosecodes (ICD) zijn voor zeldzame aandoeningen ongeschikt. Ze zijn niet fijnmazig genoeg. Voorbeeld kan worden genomen aan neuromuculaire aandoeningen en metabole aandoeningen, waarvoor specifieke diagnose codes zijn ontwikkeld (mede op basis van bestaande codering, zoals Mc Kusick) die landelijk en Europees kunnen worden gebruikt en als zodanig zijn geaccepteerd. Voor andere groepen zeldzame aandoeningen moet dit nog gebeuren. Ook PALGA heeft een goed ontwikkeld geheel geautomatiseerd coderingsysteem. Daarnaast kan OMIN worden genoemd. Dit is een internationale database met voor elke monogenetsiche zeldzame aandoening een code (McKusick of Omincode genoemd). Voordeel is dat de codering internationaal wordt gebruikt. Automatisering Alle nieuwe registraties moeten via de computer gebeuren. Automatisering biedt vele nieuwe mogelijkheden, deze moeten worden benut ( zie ook privacy). Registratieverwerking kan gebeuren door een op dit terrein deskundig bedrijf, zoals bijvoorbeeld Prismant Financiering Niet alleen de opstart en ontwikkeling moet worden gefinancierd, maar ook het behoud van het registratiesysteem. Dit wil zeggen dat voor mensen en de tijd die zij investeren moeten worden betaald. Ook voor de mensen die meewerken aan de registratie en dus gegevens invoeren moeten hiervoor een onkostenvergoeding krijgen Commitment Motivatie en medewerking van diegene die mee moeten werken aan de registratie is essentieel. Een nieuwe methode voor de registratie van zeldzame aandoeningen zal goed moeten doorgesproken met alle betrokken partijen. Het belang van registratie moet voor iedereen duidelijk zijn. Tevens moet iedereen die er aan meewerkt informatie krijgen over de uitkomsten van de registratie (uiteraard anoniem) en zo mogelijk moeten de gegevensinvoerders in de uitvoering van hun dagelijkse werkzaamheden worden geholpen door de registratie, dit stimuleert om eraan mee te werken. verslag werkgroep Epidemiologie en Patiëntenregistraties 18

19 Informed Consent & privacy Toestemming voor registratie is een vereiste. Veel patiënten met een zeldzame aandoeningen zullen echter gemotiveerd zijn om hun gegevens in een bestand te laten opnemen. Voorwaarde is wel dat de bewerking van gegevens door derden (bijvoorbeeld ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek) geanonimiseerd gebeurt. Met de techniek die tegenwoordig beschikbaar is hoeft dat geen probleem te zijn. Wie registreert? Alle beroepsgroepen die een diagnose stellen, klinisch of via laboratoriumbepalingen, dienen een zelfde codering aan te houden. Sommige diagnoses nu eenmaal vooral klinisch en anderen alleen met zekerheid door laboratoriumdiagnostiek te stellen. Door het aanhouden van dezelfde code kunnen gegevens aan elkaar worden gekoppeld en krijgt men een compleet beeld van de aandoening. Uiteraard moeten dubbel ingevoerde gegevens over dezelfde persoon dan worden verwijderd. Ook hier kan de automatisering behulpzaam zijn. Algemeen Betrokken partijen zijn hier de overheid, medische en paramedische beroepsgroepen, medische wetenschappelijke verenigingen, automatiseerders en patiëntenverenigingen en de Stuurgroep Weesgeneesmiddelen. Model registratie voor zeldzame aandoeningen Uit bovenstaande conclusies kan een model voor de registratie van zeldzame aandoeningen worden afgeleid. Doel is om inzicht te krijgen in aantallen patiënten met een specifieke zeldzame aandoening en toegang hiertoe (anoniem). Is in eerste instantie bedoeld voor de ontwikkeling van nieuwe behandelingen en het verbeteren van de zorg voor mensen met zeldzame ziekten en het doen van wetenschappelijk onderzoek. Er is wel voor gepleit om mensen met een zeldzame aandoening actiever op te sporen, voornamelijk voor die aandoeningen waarvoor behandeling (symptomatisch en causaal) op relatief korte termijn mogelijk is. In eerste instantie lijkt het meer haalbaar om patiënten te registreren die op dat moment gediagnosticeerd worden of reeds in het verleden gediagnosticeerd zijn. De werkgroep heeft een aantal voorwaarden geformuleerd voor een goede registratie van zeldzame aandoeningen: Registratie dient plaats te vinden op basis van specifieke zeldzame diagnosecode Registratie moet geschikt zijn om zowel kinderen als ook volwassenen te registreren De landelijke dekkingsgraad moet zo hoog mogelijk zijn (90%) De registratie moet een combinatie van labdiagnostiek en klinische diagnose. Men moet dan wel dezelfde code gebruiken (uniforme codering van diagnose) Er moet voor deelnemers inzicht zijn in de locale gegevensverzameling en onderzoek mogelijk zijn met geanonimiseerde landelijke gegevens. Financiering voor langere tijd is noodzaak Registratie moet koppelbaar zijn aan andere registraties verslag werkgroep Epidemiologie en Patiëntenregistraties 19

20 Registratie moet gestimuleerd en ondersteund worden door overheid, beroepsgroepen, patiëntenorganisaties. Strategie ter verbetering van registratie op korte en lange termijn Het lijkt op korte termijn onmogelijk om voor alle aandoeningen een registratie van de ziekte te realiseren. Wel kan naar aanleiding van de analyse van bestaande registraties voor zeldzame aandoeningen een aantal belangrijke voorwaarden worden onderschreven die van essentieel belang zijn om een goede registratie van zeldzame ziekten op te zetten (zie voorgaande hierboven). Bestaande registraties voor zeldzame aandoeningen moeten kunnen blijven bestaan en verbeterd, nieuwe registraties zullen in samenhang hiermee moeten worden gerealiseerd. Er moet een zelfde methodiek worden aangehouden om alle registraties aan elkaar te kunnen koppelen en samenvoegen in één databasebestand. Wellicht moet voorafgaand hieraan een lijst worden opgesteld voor welke aandoeningen het invoeren van een registratie urgent is. Zijn dat bijvoorbeeld de (op korte termijn) behandelbare aandoeningen? Concreet zijn er 4 aanbevelingen: 1. Hou registraties van zeldzame aandoeningen die reeds lopen in het zadel (financieel en qua menskracht). 2. Laat bestaande registraties zoveel mogelijk op elkaar aansluiten en probeer zoveel mogelijk registraties aan elkaar te koppelen 3. Haak zoveel mogelijk registraties aan bij een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) of een andere landelijke elektronische registratiemethodiek en ontwikkel hiervoor specifieke codes voor zeldzame aandoeningen indien dit nog niet gebeurd is. 4. Creëer een platform vanuit de goed lopende registraties voor zeldzame aandoeningen en geef hun een centrale taak in het verder in kaart brengen van het model voor registratie van zeldzame aandoeningen en tevens een rol in het adviseren van de stuurgroep over een eenduidige opzet van registraties voor andere zeldzame aandoeningen. Aanbevelingen voor de stuurgroep per functie Aanjager Stimuleren dat zeldzame aandoeningen op dezelfde wijze worden geregistreerd zodat gegevens aan elkaar kunnen worden gekoppeld. Architect Aan de hand van de huidige ervaringen met de registratie van zeldzame aandoeningen een ideaal model verder ontwikkelen, wat toepasbaar is voor andere zeldzame aandoeningen. Waarbij ook gekeken wordt naar de ervaringen in het buitenland. Denktank Nadenken over hoe het registratiemodel voor zeldzame aandoeningen, vanuit ervaringsdeskundigheid, verder kan worden ontwikkeld en geïmplementeerd. verslag werkgroep Epidemiologie en Patiëntenregistraties 20

21 Bepalen voor welke andere (groepen) aandoeningen registratie kan worden gestart, gestimuleerd of verder worden ontwikkeld. Meedenken met geïnteresseerden groepen (patiënten/artsen) over de registratie van specifieke zeldzame aandoeningen. (Beste kans van slagen hebben die aandoeningen waarbij diagnostiek en causale of symptomatische behandeling mogelijk is en waarvoor uniforme criteria bestaan). Loket Informatievoorziening en voorlichting over de registratie van zeldzame aandoeningen. Aanbevelingen voor de stuurgroep voor te nemen vervolgstappen Stap 1 De eerste vervolgstap die concreet zou kunnen worden gezet is om de ervaring die nu is opgedaan bij de registratie van neuromusculaire aandoeningen, metabole aandoeningen en kanker bij elkaar te brengen. Eventueel aangevuld met registratie vanuit de genetica en automatiseringsdeskundigen. Dit moet leiden tot een gezamenlijk (instap)model voor de registratie van andere zeldzame aandoeningen. Stap 2 Een tweede stap die noodzakelijk is, is het aanpassen en verder ontwikkelen van de codering specifiek voor zeldzame aandoeningen. Deze codering moet landelijk en internationaal toepasbaar zijn en worden gebruikt door iedereen die registreert. Zo zijn er de ICD-codes en de Mc Kusick codering, beiden zijn echter niet specifiek genoeg om zeldzame aandoeningen te registreren. Voor zeldzame aandoeningen binnen de neuromusculaire en metabole aandoeningen zijn deze specifieke codes reeds ontwikkeld. Dezelfde methodiek kan worden aangehouden voor andere aandoeningen. verslag werkgroep Epidemiologie en Patiëntenregistraties 21

22 Bijlagen Vragenlijst registraties zeldzame ziekten 1. Ontstaan 1a. Hoe is het idee ontstaan om de registratie op te zetten? (wat was de achterliggende gedachte) 1b. Wie waren de initiatiefnemers? 2. Doel 2a. Wat beoogt registratie en voor welke aandoening(en) is de registratie bedoeld? 2b. Wat is het uiteindelijk doel van de registratie (langere termijn), 3. Methode 3a. Wat is de gebruikte methode? Leg kort uit hoe de registratie werkt? 3b. Is het een bestaande of een nieuw ontwikkelde methode? 3c. Waarom is juist voor deze methode gekozen? 3d. Is deze methode ook toepasbaar voor registratie van andere zeldzame aandoeningen? 3 e. Hoe zit het met longitudinale registratie? 4.Kosten 4a. Kunt u een inschatting geven van de kosten met betrekking tot ontwikkelen en onderhoud 4b.Kunt u een inschatting geven van de kosten met betrekking tot personele kosten en inzet van menskracht? 4c. Kunt u aangeven in welk onderdeel van het proces (van ontwikkeling naar uitvoering van de registratie) zich de grootste kostenpost bevind? 5. Knelpunten 5a. Heeft u problemen ondervonden bij het opzetten en/of in stand houden van deze registratie, zo ja welke? 5b. Voorziet u problemen in de toekomst, zo ja welke? 6. Aanbevelingen 6a. Wat is volgens u de gouden formule voor de registratie van zeldzame aandoeningen? 6b. Heeft u tips voor andere registraties? verslag werkgroep Epidemiologie en Patiëntenregistraties 22