De Parathyroïden Postgraduaat 20/03/2015. Dr. G. Verfaillie UZ Brussel

Transcriptie

1 De Parathyroïden Postgraduaat 20/03/2015 Dr. G. Verfaillie UZ Brussel

2 Anatomie 4 parathyroïden 8 % pt 3 of 5 parathyroïden mg 3 5 mm groot Typisch geelbruine kleur

3 Fysiologie

4 Oorzaken van hypercalcemie Hyperparathyroïdie Maligniteit Medicatie (lithium, thiaziden, diuretica ) Granulomateuze aandoeningen (sarcoidose, TBC) Endocrinologisch (Addison, hypothyroïdie) Familiale hypocalciuric hypercalcemie

5 Hyperparathyroïdie Primaire hyperparathyroïdie Secundaire hyperparathyroïdie Tertiaire hyperparathyroïdie

6 Primaire hyperparathyroïdie Frekwenste oorzaak van hypercalcemie Eerste beschrijving ,1-0,3 % van de bevolking Piek tussen derde en vijfde decade Man/vrouw: 1/3 (1/500 vrouwen) Zelden bij kinderen

7 Primaire hyperparathyroïdie Verhoogde secretie van PTH: Solitair parathyroïd adenoom (87 %) Multipele adenomen (3 %) Hyperplasie (9 %) Carcinoom (1%) MEN

8 Men MEN1: Hyperparathyroïdie (90%), pancreas, hypofyse MEN2A: (autosomaal dominant RET proto-oncogen 100%) Medullair schildkliercarcinoom Feochromocytoom Primaire hyperparathyroïdie (30%) MEN2B: Medullair carcinoom Feochromocytoom Mucosaal ganglioneurinoom Marfan

9 Primaire hyperparathyroïdie: symptomen / geassocieerde aandoeningen Nierstenen, nefrocalcinose, pancreatitis, maagulcera, chondrocalcinose Spiervermoeidheid, bot- en gewrichtspijnen, osteoporose, osteïtis fibrosa cystica Jicht en pseudojicht

10 Primaire hyperparathyroïdie: symptomen 2/3 ontdekt bij routine bloedafname Nausea, braken, constipatie, eetlust Polydipsie, polyurie Psychische stoornissen (vermoeidheid, zwakte, concentratiestoornissen, depressie) Bot- en rugpijn AHT Asymptomatisch

11 Asymptomatische hyperparathyroïdie Calcemiebepaling, PTH 2/jaar Jaarlijkse bepaling urinair calciumexcretie en botdensitometrie Wanneer parathyroïdresectie: Calcemie > 12 mg/dl Creatinineclearance gedaald met 30 % 24u urinair calcium > 400 mg/dl Leeftijd < 50 jaar Pt niet therapietrouw Botdensiteit vermindert met meer dan 2 SD in vergelijking met de leeftijdsreferentiewaarden Outcome Study of Psychological Distress and nonspecific Symptoms in Patients with Mild Primary Hyperparathyoidism. Okamoto et al. Arch Surg 137, 2002

12 Secundaire hyperparathyroïdie Verhoogde PTH-productie als antwoord op een lage plasmaconcentratie geïoniseerd calcium tgv. malabsorptie, malnutritie of renale aandoening Frekwent probleem na hemodialyse Resulteert in een hyperplasie Behandeling medisch: Vitamine D Behoud van calcium en fosforconcentraties tijdens dialyse Indien hyperplastische parathyroïden autonoom worden, spreekt men van tertiaire hyperparathyroïdie

13 Primaire hyperparathyroïdie: behandeling 1925: Parathyroïdectomie (bilaterale exploratie met visualisatie van de 4 parathyroïden) 1990: National Institute of Health Sciences Statement - golden standard Ervaren chirurg kan in % van de gevallen adenoom terugvinden (zonder preop lokalisatie) Peroperatieve vriescoupe Evolutie sinds 1990: Evolutie in pre-operatieve lokalisatie Meer chirurgisch behandelde asymptomatische of weinig symptomatische hyperparathyroïdie

14 Preoperatieve lokalisatie Tot 75 % succes in pre-operatieve lokalisatie: Echografie CT-scan Parathyroïdscan Selectieve angiografie met PTH bepaling

15 Pre-operatieve lokalisatie: parathyroïdscan Sestamibi proteïne Gamma-camera (2u) Sensitiviteit van 90 % Specificiteit van 98 %

16

17 Pre-operatieve lokalisatie: echografie Goedkoop en veilig Niet-invasief Maar mist adenoom in > 50 % Geschikt voor thyroïd

18 Pre-operatieve lokalisatie: beperkingen Pre-operatieve lokalisatie correct in: 71 % van de solitaire adenomen. 44 % igv multipele adenomen. 0 % igv hyperplasie Indien men dus enkel een unilaterale exploratie gaat uitvoeren op basis van de pre-operatieve onderzoeken loopt men risico op 10 % niet-geslaagde ingrepen

19

20

21 Parathyroïdectomie Pre-operatief stembandonderzoek. Methyleenblauw 5mg/kg % adenoom teruggevonden tegen posterieure kapsel van schildklier aan Meestal symmetrische ligging: Onderste parathyroïden liggen anterieur van n. laryngeus recurrens. Bovenste meestal posterieur van de zenuw ter hoogte van penetratie cricothyroidspier Visualisatie van de n. laryngeus recurrens is essentieel

22 Parathyroïdectomie (2) Minder frekwente lokalisaties (15 %): Boven schildklierbovenpool Langs verloop grote bloedvaten hals Tracheo-oesofagale groeve Thymus Schildklier Mediastinum (Exploratie via sternotomie in 1-2 % van de gevallen en slechts aangeraden bij Ca > 13,5 mg/dl. Liefst 6-tal weken na cervicale exploratie)

23 Parathyroïdectomie (3) Complicatieratio: Omgekeerd evenredig met ervaring chirurg < 1 % beschadiging van de nervus laryngeus recurrens (0,39%) Bloeding (5-8 %) Transiënte hypoparathyroïdie (5-30 %) 1 à 2 % permanente hypocalcemie

24

25 Postoperatieve zorg calcemie binnen de uur: Igv van ernstige botontkalking of langdurig aanwezige hyperparathyroïdie kunnen paresthesiën, spierkrampen of zelfs E-crisis worden uitgelokt Orale calciumsupplementen igv. milde klachten IV supplementen igv ernstige hypocalcemie of ernstige klinische klachten. Eventueel ook toedienen van magnesium (2-4 g/d) Rocaltrol (1,25 - dihydroxyvitamine D) KNO stembandonderzoek

26 Heringreep Recidiefratio van hyperparathyroïdie na verwijderen van een solitair adenoom bedraagt < 5 % risico op complicaties Selectieve veneuze catheterisatie

27 Minimaal invasieve parathyroïdectomie Unilaterale exploratie gezien % solitaire adenomen Endoscopische techniek met CO 2 Video-assisted via beperkte incisie Beperkte incisie onder locale/regionale anesthesie Radioguided ipth peroperatief

28 Doel van minimale invasieve technieken. Verkorten hospitalisatieduur Verkorten duur ingreep Esthetisch aspect Betere visualisatie n. laryngeus recurrens

29 Peroperatieve ipth 1988 Nussbaum 1994 Irvin et al Veneus/arterieel bloedafnames (EDTA): T 0, T M, T 5, T 10,.. Radioimmuno assay techniek Daling > 50 % na 10 min Sec. : > 60 % na 10 min, > 85 % na 30 min Leidt tot curatieve resectie van %, ook bij minimale heelkundige exploratie

30 ipth Peripheral arterial blood samples. T 0 after induction and prior to incision. T m during manipulation of the presumed adenoma. T 5 T 10 (T 20 ) after resection presumed adenoma.

31 ipth Nuttig in zowel primaire als secundaire hyperpara Goede predictor voor bepalen operatief succes en te doen besluiten dat alle hyperactieve weefsel is verwijderd Geen significante verlenging van de duur van de ingreep Zal waarschijnlijk leiden tot een verminderd aantal vriescoupes en zo kortere operatieduur en daling van de kost

32 ipth Wat als onvoldoende daling? 5 minuten later nieuwe ipth bepaling Verdere exploratie noodzakelijk met eventueel biopt van een ander parathyroïd ter uitsluiten van hyperplasie Indien verdere exploratie niet leidt tot ipth, ingreep stoppen. Ectopische tumor proberen te documenteren en eventueel herinterventie 6-tal weken later

33 Patient 2: visualisation 4 glands % decrease ipth Time T0 T5 T10 Postop. Ca : 10,4 mg:dl Mediastinal adenoma on MRI.

34 Patient 5 :second adenoma % decrease ipth Time T0 T5 T10 T15 T20 T25

35 Pitfalls Vals negatieve resultaten (< 7%): Gevallen waar tragere daling van het ipth dan normaal (langer dan 10 minuten meten) Vals positieve resultaten (< 3%) : Igv van miskende gevallen met 2 adenomen is de waarde op 10 minuten soms niet betrouwbaar Pitfalls of Intraoperative Quick PTH Monitoring in and Gamma Probe Localization in Surgery for Primary Hyperparathyroidism. Joskowiak et al. Arch Surgery 137, 2002.