DECUBITUS: Lokale huidzorg bij categorie I en II decubitus en incontinentie- geassocieerde dermatitis: een systematische literatuurstudie.

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar DECUBITUS: Lokale huidzorg bij categorie I en II decubitus en incontinentie- geassocieerde dermatitis: een systematische literatuurstudie. Dieter Vanhullebus Promotor: Prof. Dr. H. Beele Co-promotor: Prof. Dr. D. Beeckman Masterproef voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

2

3 Voorwoord Beste lezer, Hieronder vindt u het resultaat van vele weken werk. Het schrijven van de thesis bleek een veel grotere uitdaging te zijn dan ik had durven denken bij de start in oktober Het was een leerrijke weg met hoogtes en laagtes, met leuke en soms iets wat minder leuke momenten waarbij ik nu toch blij ben om het resultaat te kunnen tonen. Ik zou hierbij graag alle mensen willen bedanken die het uiteindelijke resultaat hebben mogelijk gemaakt. Vooraleerst wens ik mijn promotor Prof. Dr. H. Beele en co-promotor Prof. Dr. D. Beeckman hartelijk te bedanken voor alle tijd en moeite die zij aan mij hebben besteed. Ik kon met problemen telkens bij hen terecht en zij hielpen mij verder met goede adviezen toen dit nodig was. Ik wens mijn ouders Diane De Croos en Marc Vanhullebus te bedanken voor de gezonde versnaperingen en continue steun tijdens het schrijven, mijn vrienden voor de nodige ontspanning en tenslotte mijn vriendin voor haar kritische blik op dit werk. Dieter Vanhullebus Oostende, maart 2015

4 Inhoudstabel ABSTRACT... 1 INLEIDING EPIDEMIOLOGIE CLASSIFICATIE Categorie I decubitus: niet-wegdrukbare roodheid Categorie II decubitus: Beschadiging en verlies van een deel van de huidlaag/ blaarvorming Categorie III decubitus: Beschadiging en verlies van de huidlaag Categorie IV decubitus: Diepe weefseldestructie Bijzondere categorieën Classificatie van wondprogressie en regressie COMPLICATIES OORZAKEN Externe factoren Druk Schuifkracht Andere Interne factoren RISICOSCORELIJSTEN PREVENTIE EN BEHANDELING METHODOLOGIE ONDERZOEKSVRAGEN Wat zijn de meest effectieve wondverbanden en topische agentia bij de behandeling van categorie I decubitus? Wat zijn de meest effectieve wondverbanden en topische agentia bij de behandeling van categorie II decubitus? Wat zijn de meest effectieve wondverbanden en topische agentia bij de behandeling van incontinentiegeassocieerde dermatitis? ZOEKSTRATEGIE KWALITEITSONDERZOEK RESULTATEN CATEGORIE I DECUBITUS Hydrocolloïd verband versus andere Overige producten CATEGORIE II DECUBITUS Hydrocolloïd verband versus andere Schuimverband versus andere Hydrogel versus andere... 30

5 Hyaluronzuur versus andere Fenytoïne versus andere Overige producten INCONTINENTIE- GEASSOCIEERDE DERMATITIS DISCUSSIE CATEGORIE I DECUBITUS CATEGORIE II DECUBITUS INCONTINENTIE- GEASSOCIEERDE DERMATITIS SLOT BRONNEN Bijlage I: Niet-geïncludeerde artikelen wegens geen full-text Bijlage II: Quality assessment Bijlage III: Verklaring van vertrouwelijkheid en overdracht van recht

6 Abstract Inleiding: Decubitus is een lokale ischemische aandoening van de huid en het onderliggend weefsel die ontstaat door langdurige druk of schuifkracht vaak boven een botuitsteeksel. De wonden variëren in grootte en ernst. Ze worden volgens het EPUAP en het (US-) NPUAP geklasseerd in vier categorieën variërend tussen niet-wegdrukbare roodheid en diepe weefselschade eventueel geassocieerd met osteomyelitis. Wanneer de diagnose van decubitus is gesteld, vinden we in de literatuur terug dat behandeling moet worden gestart. Hiervoor zijn reeds vele guidelines beschikbaar die toch enkele belangrijke hiaten vertonen. Zo is er relatief weinig informatie terug te vinden over de lokale huidbehandeling bij de oppervlakkige decubituslaesies: categorie I en II decubitus. Voor IAD: Incontinence Associated Dermatitis zijn er tot nog toe geen guidelines beschikbaar. Gezien het prognostisch belang van IAD in het ontstaan van decubitus, de oppervlakkigheid van de wondlaesies en de hiaten in de literatuur werd ook de lokale wondbehandeling van IAD in het literatuuronderzoek opgenomen. Met deze paper willen we de steeds meer groeiende interesse in de lokale wondbehandeling van categorie I en II decubitus en incontinentie- geassocieerde dermatitis aanwakkeren door de beschikbare publicaties samen te brengen en de hiaten en toekomstige onderzoeksmogelijkheden ervan te bespreken. Methodologie: We wensen te ontdekken welke, volgens de literatuur, de meest effectieve wondverbanden en topische agentia zijn in de behandeling van categorie I decubitus, categorie II decubitus en IAD. Hiervoor doorzochten we de literatuur van Medline en Web of Science tot 1 februari Samen werden 1123 artikelen weergegeven. De studies werden geïncludeerd als ze voldoen aan de onderzoeksvraag, ze een experimenteel design hebben en geschreven zijn in het Nederlands, Frans of Engels. Na selectie werden 29 studies geïncludeerd. De kwaliteit werd van elk van hen beoordeeld. Resultaten: Zes studies bevatten resultaten voor zowel categorie I als categorie II decubitus. In totaal vonden we 6 artikelen voor de behandeling van categorie I decubitus, 24 artikelen voor categorie II decubitus en vijf artikelen voor IAD. Bij categorie I decubitus bespreken we de hydrocolloïdverbanden (2 artikelen) en enkele overige producten (4 artikelen). Bij categorie II decubitus bespreken we het effect van hydrocolloïdverbanden (8 artikelen), schuimverbanden (3 artikelen), hydrogels (3 artikelen), hyaluronzuur (2 artikelen), Fenytoïne 1

7 (2 artikelen) en enkele overige producten (8 artikelen). Bij IAD tenslotte zijn de artikelen te verschillend om ze in te delen in groepen. Deze artikelen werden geklasseerd als overige. Discussie: We hebben in de literatuur te weinig artikelen gevonden die voldoen aan de zoekstrategie. De gevonden artikelen zijn meestal van lage kwaliteit en zeer heterogeen op het vlak van methodologie, patiëntenpopulatie en therapie. Zodoende hebben we geen eenduidig antwoord gevonden op de onderzoeksvragen. Om in de toekomst tot betrouwbare conclusies te komen is er nood aan nieuw experimenteel onderzoek volgens een uniforme methodologie. Specifiek voor decubitus is het belangrijk dat er bijzondere aandacht wordt gegeven aan het opsplitsen van de onderzoekspopulatie naargelang de categorie van de laesie. Zo wordt het mogelijk om resultaten van een behandeling per categorie te bespreken zonder deze te moeten veralgemenen over verschillende categorieën heen. Slechts in 3 van de 29 geïncludeerde artikelen werd dit toegepast. Daarnaast moeten de artikelen van voldoende hoge kwaliteit zijn en producten vergelijken die er echt toe doen. Een shift van vergelijken met een gaasverband naar vergelijken met bijvoorbeeld een hydrocolloïd verband (al dan niet van een ander merk) zal het klinisch belang van de studie(s) gevoelig verhogen. 2

8 Inleiding Decubitus (Eng: pressure ulcers, decubitus ulcers of bedsores) is een lokale ischemische aandoening van de huid en het onderliggend weefsel die ontstaat door langdurige druk of schuifkracht vaak boven een botuitsteeksel. De wonden variëren in grootte en ernst. Ze worden volgens het EPUAP: European Pressure Ulcer Advisory Panel en het (US-)NPUAP: (United States) National Pressure Ulcer Advisory Panel geklasseerd in vier categorieën variërend tussen niet-wegdrukbare roodheid en diepe weefselschade eventueel geassocieerd met osteomyelitis. (1) Wanneer in deze paper wordt geschreven over een categorie I tot IV decubituslaesie zal hiermee de EPUAP of NPUAP classificatie worden bedoeld tenzij anders vermeld. 1. Epidemiologie Uit een steekproef van patiënten, opgenomen in Belgische ziekenhuizen in 2008, blijkt dat 12,1% van deze patiënten lijden aan enige vorm van decubitus. (2) Ook in 2008 werd een steekproef uitgevoerd in 18 Belgische woonzorgcentra. Van de 615 residenten vertonen 14,1% van de residenten categorie I laesies en 6 7% van de residenten categorie II tot IV decubituslaesies. (3) In Nederland is er een decubitus prevalentie van 18,1% in de ziekenhuizen en 31,4 % in de woonzorgcentra. Dit betekent niet noodzakelijk dat de prevalentie in Nederlandse ziekenhuizen 6% hoger is dan in de Belgische ziekenhuizen. Een verschil in methodologie (bijvoorbeeld een verschillende populatie, een verschillende interpretatie van decubitus, enz.) kan hiervan de oorzaak zijn. Onderzoekers pleiten voor een uniforme methodologie om in de toekomst op een betrouwbare manier prevalentie en incidentiecijfers te vergelijken over de landgrenzen heen. (4) Bij actieve, gezonde patiënten met een normale mobiliteit, sensitiviteit en mentale status komt decubitus niet voor. Feedback van de huid en het onderliggend weefsel leidt bij hen tot kleine bewuste of onbewuste veranderingen in de lichaamshouding waardoor ernstige weefselischemie niet kan optreden. Decubitus komt daarentegen veel voor bij: ouderen (>70 jaar), patiënten met neurologische stoornissen en een gedaalde mobiliteit (na een cerebrovasculair accident, dwarslaesie, langdurig bewustzijnsverlies, ), ernstige 3

9 ziekte/trauma en na langdurige operaties onder volledige of partiële verdoving. Deze patiënten hebben gemeen dat ze niet meer in staat zijn om hun positie spontaan te veranderen waardoor er een toegenomen risico is op ischemie van de huid. (5, 6) Volgens Revis et al. (7) komt decubitus op jonge leeftijd meer voor bij mannen dan bij vrouwen wegens de toegenomen incidentie van trauma (verkeersongeval, legerdienst, ). Op oudere leeftijd komt de aandoening meer voor bij vrouwen wegens hun overlevingsvoordeel ten opzichte van mannen. Decubitus is ook bij kinderen beschreven maar komt veel minder frequent voor. (8-10) De relatie tussen zorgafhankelijkheid en decubitusprevalentie wordt getoond in onderstaande figuur (Figuur I). Volledig zorgafhankelijke patiënten hebben significant meer kans op decubitus dan vrijwel zelfstandige patiënten. Figuur I: Relatie tussen zorgafhankelijkheid en decubitusprevalentie exclusief categorie I in ziekenhuizen, woon-, zorg-, welzijnsvoorzieningen en thuiszorg, Nederland 2013 (Halfens et al. 2013) Zorgafhankelijke patiënten hebben vaker een slechte voedingstoestand met een lage vet- en spiermassa, een gedaalde sensorische gevoeligheid en urinaire- en/of fecale incontinentie. (11-14) Er is een verhoogde prevalentie van decubitus bij obese patiënten. (15-17) De reden hiervoor ligt bij verschillende factoren: Er is een grotere druk ter hoogte van de botuitsteeksels bij het neerliggen of zitten in vergelijking met de niet-obese patiënten. Daarnaast zijn obese patiënten slecht mobiel en zijn decubituspreventietechnieken zoals het om de 4 uur draaien van de patiënt minder effectief omdat het voor verpleegkundigen niet gemakkelijk is om zwaarlijvige patiënten te draaien. 4

10 Een te dikke laag vetweefsel is slecht gevasculariseerd waardoor het weefsel gevoeliger is voor episodes van ischemie. De wondheling komt in het gedrang bij onvoldoende aanvoer van zuurstof en nutriënten. Tenslotten hebben obesen een verhoogde zweetproductie waardoor de wrijving met de huid bij verplaatsing kan toenemen. (17) Ook ondervoede, te magere patiënten hebben een verhoogd risico op decubitus. Volgens Banks et al. (18) hebben ondervoede patiënten in een ziekenhuis 2,6 keer meer kans op decubitus dan niet ondervoede patiënten (95% BI: 1,8-3,5). Andere studies tonen vergelijkbare resultaten. (19-21) De oorzaak daarvan ligt volgens Stratton et al. (22) bij het vetweefsel ter hoogte van de botten. Daar ligt er minder vet dan normaal waardoor de spreiding van externe druk over de huid minder efficiënt gebeurt. Daarnaast is er sprake van een vertraagde wondheling wegens onvoldoende synthese van essentiële eiwitten, een verminderde mobiliteit en een gedaalde weefseltolerantie. Decubitus komt vooral voor ter hoogte van de stuit (39,2%) en de hiel (29,2%). De laesies kunnen ook voorkomen ter hoogte van de enkel (6%), het oor (4,8%), de elleboog (4,1%), het zitbeen (3,4%), het heupbeen (2,8%), het gezicht (0,6%) en het achterhoofd (0,2%). 9,7% van de decubituslaesies zijn in deze Nederlandse prevalentiestudie geklasseerd als overig. (23) Categorie I decubitus komt het meest voor: 48,3% van de laesies in de ziekenhuizen tot 61,6% in de woonzorgcentra. Categorie II (33,2% ZH; 23,1% WZW), categorie III (12,7% ZH; 9,5% WZW) en tenslotte categorie IV (5,7% ZH; 5,8% WZW) komen minder vaak voor. (23) 2. Classificatie De meest gebruikte indeling voor de classificatie van decubitus is die van het NPUAP en EPUAP waarin de laesies worden ingedeeld op basis van visuele observaties. Deze classificatie is niet geschikt om de progressie of regressie van decubitus te volgen maar wel om de ernst ervan te bespreken. (24) 2.1 Categorie I decubitus: niet-wegdrukbare roodheid De capillairen en venulen zijn gedilateerd. Bloedplaatjesaggregatie en kleine interne bloedingen (zichtbaar als een blauwe plek) kunnen plaatsvinden. (24) We zien een lokaal erytheem dat met lichte druk op de huid (door middel van diascopie) niet verdwijnt. Opgelet: bij personen met een donkere huidskleur is dit moeilijker te zien. Deze personen lopen meer 5

11 risico. Bij hen kan een lichte temperatuursverlaging/-verhoging van de huid het eerste waarneembare symptoom zijn. De epidermis is niet beschadigd. Pijn, een veranderde weefselconsistentie, een verhoogde gevoeligheid en zoals hierboven vermeld een temperatuursverandering ter hoogte van de huid kunnen bij iedere patiënt met categorie I decubitus optreden. (1, 25) Men gaat er van uit dat hier dringende preventie noodzakelijk is om progressie naar volgende categorieën te vermijden. Irreversibele weefselschade is in dit stadium nog niet opgetreden en kan nog vermeden worden. Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid is de kans twee tot drie keer groter om categorie II, III of IV decubitus te ontwikkelen. (26, 27) De progressie tegenhouden met een gepaste behandeling is in dit stadium de prioriteit. Een studie van Defloor et al. (28) meldt een lage inter-en intrarater agreement bij verpleegkundigen op het vlak van herkenning van niet-wegdrukbare roodheid. Nietwegdrukbare roodheid wordt vaak verkeerdelijk gediagnosticeerd als onschuldige wegdrukbare roodheid of incontinentie- geassocieerde dermatitis. Ook andere studies (29, 30) komen tot de conclusie dat een diagnose stellen van nietwegdrukbare roodheid moeilijk is in de praktijk. Beeckman et al. (31) besluit dat zelfs na grondige training van de zorgverleners nog steeds veel classificatiefouten worden gemaakt. Hij stelt voor om over te schakelen naar een eenvoudigere manier van classificeren die duidelijk het onderscheid kan maken tussen gezonde huid, niet-wegdrukbare roodheid, de eigenlijke decubituslaesies en incontinentie- geassocieerde dermatitis. 2.2 Categorie II decubitus: Beschadiging en verlies van een deel van de huidlaag/ blaarvorming Een oppervlakkig huiddefect van de epidermis (en dermis) is zichtbaar als een rode wonde. Ook het verschijnen van een al dan niet opengescheurde bulla gevuld met helder vocht is suggestief voor deze fase. (25) Net als bij niet-wegdrukbare roodheid is in deze categorie de weefselschade nog reversibel. Opgelet: deze wonden kunnen worden verward met brandwonden, skintears, incontinentiegeassocieerde dermatitis, en andere. Het is belangrijk om de oorzaak van het huiddefect na te gaan om zo de juiste behandeling te kunnen starten. (32) 2.3 Categorie III decubitus: Beschadiging en verlies van de huidlaag Deze categorie wordt beschouwd als een typisch decubitus letsel. Epidermis en dermis zijn verloren. Subcutaan vet wordt zichtbaar. Bot en spierpezen zijn niet zichtbaar of palpeerbaar. 6

12 De spierfascia wordt niet aangetast. De diepte kan variëren naargelang de plaats: van zeer oppervlakkige wonden op plaatsen zonder subcutaan vet; zoals bijvoorbeeld de neus, het oor en het achterhoofd; tot zeer diepe categorie III wonden op plaatsen met veel subcutaan vet. (1, 24, 25) 2.4 Categorie IV decubitus: Diepe weefseldestructie In deze fase wordt ook de spierfascia beschadigd. De spieren, spierpezen en botten kunnen aangetast worden. Er is een hoge kans op osteomyelitis of osteïtis. Categorie IV decubitus zijn zeer ernstige wonden die onmiddellijk intensieve behandeling vragen. (1, 24, 25) 2.5 Bijzondere categorieën Wegdrukbare roodheid: Dit is een fysiologisch fenomeen. Bij decubitus heeft het waarnemen van wegdrukbare roodheid maar een beperkte functie. Er bestaat een mogelijkheid dat de laesie uitgroeit tot decubitus maar het starten van vroege preventietechnieken (patiënt draaien, huidverzorging, alternerende matrassen, enz.) biedt volgens een studie van Vanderwee et al. geen meerwaarde in vergelijking met wachten tot niet-wegdrukbare roodheid optreedt. (33) Deze categorie is niet opgenomen in de EPUAP classificatie. Histologisch ziet men vergrote capillairen en venulen in de dermis met een weinig lymfocytair infiltraat. Er is geringe, reversibele huidschade opgetreden. (25, 34, 35) De wonde is niet classificeerbaar: De toestand van de fascia is niet te beoordelen omdat bovenliggend necrotisch weefsel of beslag het zicht in de wonde belemmert. Ofwel is de wonde categorie III ofwel categorie IV. Indien men toch een beoordeling wenst, moet men het necrotisch weefsel wegsnijden of wachten tot het vanzelf loskomt. (1, 36) Deep tissue injury : Dit is de recentste toevoeging aan de NPUAP classificatie. In het beginstadium ziet de huid donkerrood of paars en kan die pijnlijk of warm aanvoelen. De epidermis en dermis zijn intact maar subcutis en fascia zijn aangetast. Vrij snel kan de huid openbreken (maar niet altijd) en wordt een categorie III en IV decubituslaesie zichtbaar. De snelle en ernstige evolutie van de wonde staat fel in contrast met de weinige huidafwijkingen die in het beginstadium zichtbaar zijn. (25, 37) Er werd door het NPUAP overwogen om deep tissue injury te classificeren bij een reeds bestaande decubitus categorie maar uiteindelijk werd in een conferentie beslist om het voortaan als een aparte categorie te beschrijven. Dit is in tegenstelling met de EPUAP richtlijnen die deep tissue injury en niet classificeerbare wonden als een categorie IV 7

13 decubitus beschouwen. (1, 37) Dit kan voor problemen zorgen indien men Amerikaanse en Europese studies wenst te vergelijken. Het is belangrijk om deep tissue injury zo snel mogelijk te herkennen. Deze laesies veroorzaken (onomkeerbare) weefselschade, ontwikkelen zelfs met optimale therapie snel en hebben dus een slechtere prognose dan de oppervlakkige wonden. Ze kunnen moeilijk zichtbaar zijn bij patiënten met een donkere huidskleur. (25, 37) 2.6 Classificatie van wondprogressie en regressie. De Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) is ontwikkeld door het NPUAP en wordt gebruikt om de wondheling te volgen in functie van de tijd. (38) In de literatuur wordt deze tool vaak gebruikt om resultaten van behandelingsmethoden uniform te kunnen vergelijken. Resultaten kunnen liggen tussen 0 en 17. In het algemeen geldt: hoe hoger de score, hoe ernstiger de wonde. De som van de volgende drie factoren bepaalt de totaalscore: Lengte x breedte: met een lat dient men de grootst mogelijke lengte en grootst mogelijke breedte van de laesie te meten. Deze factor krijgt een score van 0 tot 10. Een laesie van 0 cm 2 krijgt de score 0, een laesie groter dan 24 cm 2 krijgt de score 10. Exsudaat: Decubitus wonden kunnen veel, weinig of zelfs niet exsuderen (sereus tot purulent). Deze factor krijgt een score van 0 tot 3. Niet exsuderende wonden krijgen de score 0, sterk exsuderende wonden krijgen de score 3. Weefseltype: Deze factor krijgt een score van 0 tot 4. Intact epitheel krijgt de score 0. Indien necrotisch weefsel aanwezig is (uitzicht: zwart of bruin), krijgt de wonde de score Complicaties Hogere mortaliteit: Een grote Canadese studie onderzocht in , gehospitaliseerde patiënten. Daarvan kregen 4,5% van de patiënten decubitus tijdens hun hospitalisatie. De onderzoekers concludeerden dat decubitus niet alleen de gemiddelde verblijfsduur verlengde met 4,8 dagen (95% betrouwbaarheidsinterval (95%BI): 4,7-5,0) maar ook de hospitaalmortaliteit deed toenemen met 11,2% in die patiëntengroep. (39) Een kleine Zweedse studie bij 258 patiënten concludeerde dat decubitus patiënten 3,6 keer meer kans hadden om te sterven over een verloop van 21 maanden dan ongecompliceerde leeftijdsgenoten. (40) Volgens Berlowitz et al. (41) is de hogere mortaliteit bij 8

14 decubituspatiënten deels te verklaren door complicaties van onderliggende ziekten. Langdurige wondheling: Het kan een half jaar of langer duren vooraleer decubitus categorie III of IV volledig dicht is gegroeid. De wondheling vraagt complexe behandelingen waarbij ook eventuele onderliggende factoren onder handen worden genomen. In deze periode heeft de patiënt vaak last van pijn en rapporteert die een verlaging van de Health Related Quality of Life (HRQL). (42-47) Infectie en sepsis/ septische shock: Vanaf een decubituslaesie categorie II is er een defect in de huidbarrière. Bacteriën kunnen zo de wonde koloniseren en eventueel uitzaaien in de bloedbaan met sepsis als gevolg. Infectie is nefast voor de wondheling wegens de secretie van onder andere inflammatoire cytokines. Toch is gebruik van antibiotica bij elke huidinfectie niet aangewezen wegens risico op resistentievorming van de bacteriën. (36) Voorbeelden van mogelijke bijkomstige huidinfecties zijn: cellulitis, necrotiserende fasciitis, gangreen, (36) Osteomyelitis/ osteitis: Zoals eerder aangehaald komt dit volgens de definitie enkel voor bij categorie IV decubitus. Dit betreft een ernstige aantasting van het onderliggend botweefsel. Spasmen: Elke open wonde kan spierspasmen uitlokken. Daarentegen kunnen spierspasmen, door de toegenomen frictie met een extern oppervlak, ook decubitus veroorzaken. Als spasmen optreden worden ze best al dan niet medicamenteus behandeld. (36) Tumor vorming: Marjolin en zijn mentor Dupuytren beschreven in het begin van de 19 de eeuw voor het eerst het proces van neoplasie in chronische wonden. De term Marjolin s Ulcer wordt nog steeds gebruikt voor pijnloze, traag groeiende, goed gedifferentieerde spinocellulaire epitheliomen typisch voorkomend bij langdurig chronische wonden. Melanomen, sarcomen en basalecelcarcinomen kunnen ook voorkomen. Volgens Onesti et al. (48) duurt het 9 jaar (+/- 3.3 jaar) vooraleer de tumor kan optreden. Volgens Daya et al. (49) duurt het proces van maligne transformatie gemiddeld 31 jaar. De diagnose wordt gesteld door een biopsie. Indien de tumor teveel is doorgegroeid, kan het nodig zijn om het aangetaste lidmaat te amputeren. Metastasen kunnen voorkomen en hebben een nefaste prognose tot gevolg. De behandeling bestaat uit een brede excisie met een marge van minstens 1 cm, gepaard met 9

15 postoperatieve radiotherapie. Amputatie wordt aangeraden wanneer het bot, gewrichten en spierpezen worden aangetast of wanneer de excisie te invaliderend zou zijn voor de patiënt. Herval komt in 20% tot 50% van de gevallen voor binnen de 3 jaar. Marjolin s Ulcer kan niet alleen voorkomen bij lang bestaande decubitus maar ook bij ernstige brandwonden, ulcera bij veneuse insufficiëntie, stoma s, trauma, chronische lupus erythematosus, chronisch lymfoedeem, sinus pilonidalis, hidradenitis suppurativa, necrobiosis lipoidica, (36, 48-52) Herval: Patiënten met een genezen decubituslaesie hebben tussen 13% en 83% kans om in de loop der tijd een nieuwe laesie te ontwikkelen. (53) Littekenweefsel is minder sterk dan gezond/normaal weefsel, is slechter doorbloed en dus minder bestand tegen de gevolgen van druk. Herval komt vaker voor op dezelfde plaats van een eerder doorgemaakte doorligwonde. (36) Volgens Niazi et al. (54) is de kans op herval hoger bij rokers, diabetici en patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. Hier wordt later dieper op ingegaan. Anemie kan ontstaan door chronische bloedingen uit de wonde en kan gepaard gaan met anorexie en gedaalde voedingsstatus door het soms massieve eiwitverlies bij exsuderende decubitus. Massieve vermagering van de patiënt werkt het ontstaan van nieuwe decubituslaesies in de hand. (21) 4. Oorzaken Er is weinig gekend over de oorzaken van decubitus. Zowel Coleman et al. (55) als Defloor et al. (56) besluiten dat decubitus een multifactoriële aandoening is waarbij men zich niet mag blindstaren op één enkele factor. Het optreden van decubitus kan enkel ontstaan uit een complexe relatie tussen verschillende oorzaken die samen leiden tot ischemie van het weefsel. We delen de oorzaken op in externe en interne factoren. Externe factoren omvatten aspecten als richting, intensiteit en duur van de krachten die van buitenaf op het lichaam worden uitgeoefend. Onder de interne factoren verstaan we alle patiëntgebonden factoren die gerelateerd zijn aan het ontstaan van decubitus en die niet gerekend kunnen worden tot de externe factoren. (35) 10

16 4.1 Externe factoren Druk Men ging er lang van uit dat de externe druk om een capillair dicht te drukken 32 mmhg bedraagt. Een hogere druk zou ervoor zorgen dat de capillairen volledig sluiten. Het omliggende weefsel komt zo in een stresstoestand terecht ten gevolge van onvoldoende aanvoer van zuurstof en onvoldoende afvoer van afvalstoffen. (34, 57) Deze hypothese is verworpen. Ondertussen weet men dat de eigenlijke sluitingsdruk van een capillair varieert tussen 12 en 70 mmhg. Daarenboven nemen de epidermis, dermis en subcutis een deel van de druk op en verspreiden die over een groter oppervlak. Kosiak et al. (58) beschreef als eerste een relatie tussen de hoeveelheid druk, de duur van de druk en de weefselschade. De eigenlijke externe druk die nodig is om capillairen af te sluiten is lager op plaatsen waar de huid direct boven een botuitsteeksel ligt. Een dierenexperiment uit 1984 toonde aan dat de druk in het weefsel rond een botuitsteeksel drie tot vijf maal hoger is dan de druk die boven het uitsteeksel werd uitgeoefend. (59) De verklaring hiervoor ligt waarschijnlijk bij het feit dat er op deze plaatsen weinig bovenliggend zacht weefsel ligt die de externe druk kan verspreiden. (25, 34, 56) Deze botuitsteeksels zijn de zwaartepunten van het lichaam en moeten bij het neerliggen of zitten het gewicht kunnen dragen. Na het uitoefenen van druk op de huid, ziet die bleek door de verminderde bloedtoevoer en ischemie. Wanneer de druk verdwijnt, ontstaat een reactieve hyperemie: de huid ziet rood. Indien de ischemie niet lang aanhoudt, herstelt de huidskleur zich in korte tijd. Men noemt de roodheid wegdrukbaar. Bij ischemie van langere duur kunnen laesies met niet-wegdrukbare roodheid of wonden ontstaan. Ischemie werkt de vorming van microtrombi in de hand die op hun beurt de capillairen blokkeren en de ischemieduur verlengen. Dit kan leiden tot necrose. (13) Schuifkracht Een schuifkracht is een combinatie van een druk-en wrijfkracht/frictiekracht. Een wrijfkracht op zich is een kracht evenwijdig met de huid die een schaafwonde kan veroorzaken. De huid blijft dus niet kleven aan een extern oppervlak maar schuurt erover. Deze kracht gaat gepaard met warmteproductie en kan leiden tot een brandwonde. (60) Wrijfkrachten zijn niet geassocieerd met compressie van de capillairen en geven dus geen decubituslaesies. (61, 62) Een schuifkracht ontstaat typisch in een halfzittende houding wanneer de patiënt iets naar beneden glijdt. (zie Figuur II) (63) Op dat moment blijft de huid wat kleven aan het bedlinnen terwijl het lichaam lager komt te liggen. De huidlagen glijden zo over elkaar wat leidt tot 11

17 compressie,uitrekking of afknikken van de capillairen. De zuurstofvoorziening van het weefsel vermindert wat op zijn beurt kan leiden tot ischemie. De stijfheid van het weefsel speelt bij schuifkrachten een belangrijke rol. Het bot wordt gezien als een zeer stijf weefsel. De overgang tussen de stijfheid van het bot en de soepelheid van de bovenliggende spierlaag verklaart waarom decubitus zo vaak voorkomt boven botuitsteeksels. (63) Figuur II: Effect van schuifkrachten op de weefsellagen van het lichaam (Orsted et al. 2010) Volgens sommige studies is de schuifkracht veel schadelijker dan drukkracht omdat zo minder kracht nodig is om decubitus te veroorzaken. (35, 64) Decubitus veroorzaakt door een schuifkracht komt meer voor ter hoogte van de ellebogen, knieën en hielen dan ter hoogte van het sacrum. (65) Andere Externe factoren zoals het gebruik van verdovende medicatie (onder andere slaappillen) en de invloed van de houding dienen ook te worden vermeld. (16) Mogelijks hebben blijvende celdeformatie, aangetaste interstitiële- en lymfatische drainage of een reperfusion injury ook een invloed op het ontstaan van decubitus door druk. Indien door externe druk of schuifkracht de bloedvoorziening naar een weefsel sterk wordt verminderd, wordt het weefsel hypertoon, dehydrateren de cellen en kunnen ze afsterven. Wanneer de bloedvoorziening zich opnieuw herstelt (= reperfusie van het weefsel), ontstaat celschade door het vrijkomen van vrije zuurstofradicalen in de microcirculatie. De neutrofielen spelen hierbij een belangrijke rol. Zij hechten zich aan de wand van de capillairen en leiden tot endotheel beschadiging. Zo kunnen de vrije zuurstofradicalen lekken in het weefsel. Daarnaast is er tijdens de reperfusie een rouleaux-vorming van rode bloedcellen in de capillairen die leidt tot stase en oedeem. De activatie van complementfactoren en 12

18 immuuncomplexen spelen tijdens de reperfusie mogelijks ook een rol in de celbeschadiging. (34, 62, 66, 67) 4.2 Interne factoren Er zijn tal van interne factoren die de weefseltolerantie aantasten en zo het risico op decubitus bij een patiënt kunnen beïnvloeden. We sommen hier de belangrijkste op. Weefseltolerantie betekent de standvastigheid die het weefsel kan bieden tegenover externe factoren. (61) Mobiliteit: Bij patiënten met een gedaalde mobiliteit (vb: spinale laesie, amputatie, andere motorische stoornissen) komt decubitus veel meer (tot zelfs uitsluitend) voor. Zorgverleners moeten bij elke vorm van gedaalde mobiliteit hiervoor beducht zijn en indien nodig preventie opstarten. Leeftijd: Decubitus kan voorkomen op elke leeftijd, ook bij ernstig zieke pediatrische patiënten. (8-10) Toch zien we dat de meerderheid van de decubituslaesies voorkomen bij ouderen. Enerzijds hebben ouderen meer kans op bedlegerigheid en somatosensorische stoornissen, anderzijds is er door de hoge leeftijd een verandering van de weefselsamenstelling (dunnere huid, verhoogde kwetsbaarheid) en een gedaalde spiermassa aanwezig. (5) Voedingsstatus: Zoals reeds eerder werd aangehaald, komt decubitus meer voor bij ondervoede patiënten. (68, 69) Ook obese patiënten hebben een verhoogd risico. (16) Belangrijk: het vocht- en eiwitverlies uit een categorie III, of IV decubitus kan zo extreem zijn dat de patiënt hierdoor uitdrogings-en ondervoedingsverschijnselen vertoont. Omgekeerd kan ook: door uitdroging en ondervoeding heeft de patiënt een hoger risico op decubitus (zie epidemiologie ) Vooral de eiwitstatus lijkt van belang te zijn. Er heerst nog discussie over het belang van mineralen of vitaminen. (70) Roken: Chronisch roken kan leiden tot atherosclerose, vaatbeschadiging en een verstoorde vaatrespons. De gedaalde bloedvoorziening naar de huid maakt de patiënt meer gevoelig met als gevolg een versnelde hypoxie in de weefsels bij externe druk. (71-73) Hypotensie en hypovolemie: Verschillende studies zien hypotensie als een risicofactor voor decubitus. (74-77) Vanderwee et al. (75) vermeldt dat bewoners van woonzorgcentra met 13

19 hypotensie 3,42 keer meer kans hebben op het ontwikkelen van decubitus in vergelijking met bewoners met een normale bloeddruk. Het is belangrijk om te vermelden dat men in deze studie maar sprak over decubitus wanneer de patiënt zich in categorie II,III of IV EPUAP bevond. De invloed van hypotensie op niet-wegdrukbare roodheid werd dus niet besproken. Het microklimaat: Het belang van temperatuur en vochtigheid van de huid in het ontstaan van decubitus, wordt sinds enkele jaren meer en meer erkend. (78) Koorts verhoogt het zuurstofverbruik in de weefsels. Een temperatuursverhoging van 1 C verhoogt het metabolisme (en dus ook de behoefte aan zuurstof) met 10%. (79) Wanneer de zuurstofaanvoer onvoldoende is, ontstaat ischemie. Daarom moet men bij patiënten met een verminderde beweeglijkheid en aanhoudende koorts extra beducht zijn voor het optreden van decubitus in de weefsels onder druk. (60, 63) Het is mogelijk dat hypothermie ook een invloed op het ontstaan van decubitus heeft. (63, 78, 80) De tweede belangrijke factor in het microklimaat van de huid is vocht. Dit begrip kan wijzen op de natheid van het huidoppervlak of het vochtgehalte in het weefsel van de huid. Natheid doet de wijfkracht toenemen en kan in combinatie met een druk of een schuifkracht de kans op het optreden van decubitus verhogen. Vooral (zwaarlijvige) patiënten die excessief zweten of last hebben van urinaire-en/of fecale incontinentie hebben een verhoogd risico op decubitus. Volgens een hypothese heeft vocht een verzwakkende invloed in de huid. Het verzwakt de collageenverbindingen in de dermis en maakt het stratum corneum week. De huid macereert en indien het om urine of fecalïen gaat, kan incontinentie- geassocieerde dermatitis (IAD) ontstaan. (35, 57, 63, 81, 82) Mogelijks is dit één van de verklaringen waarom patiënten met urine- en fecale-incontinentie een verhoogd risico hebben op decubitus. De verhoogde prevalentie van decubitus bij blaasstoornissen is al gekend sinds de 5 de eeuw v.c. toen Hippocrates decubitus bij paraplegie beschreef. (83) Het is belangrijk om een onderscheid te maken tussen enerzijds incontinentie- geassocieerde dermatitis en anderzijds decubitus omdat de oorzaak en bijgevolg de behandeling van de wonden verschillen. Druk en schuifkracht leiden, in tegenstelling tot bij decubitus, niet tot IAD. Wel belangrijk zijn de combinatie van factoren, te zien in Figuur III, op de weefseltolerantie van de huid. (84) 14

20 Figuur III: Oorzaken van incontinentie- geassocieerde dermatitis. (Beeckman et al. 2009) IAD wordt gedefinieerd als erytheem en oedeem van de oppervlakkige huidlaag, soms geassocieerd met een sereus exsudaat, erosies en secundaire cutane infecties. (85) Net als decubitus komt IAD vaak voor: de geschatte prevalentie ligt tussen de 5,6% en 50%. (32) Terwijl decubitus vooral voorkomt boven botuitsteeksels vinden we IAD vooral ter hoogte van de anale regio en huidplooien. Andere verschillen vinden we terug in Tabel I. Tabel I: Morfologische verschillen tussen incontinentie- geassocieerde dermatitis en decubitus. (Volgens Defloor et al en Beeckman et al. 2014) Incontinentie- geassocieerde dermatitis Decubitus Vorm Diffuus, soms symmetrisch Beperkt tot 1 spot Wonddiepte Oppervlakkig Oppervlakkig/ diep (zie classificatie) Necrose Niet aanwezig bij IAD Kan voorkomen (Categorie III of IV EPUAP/NPUAP) Randen Diffuus, onregelmatig Duidelijk te onderscheiden Kleur Niet egale roodheid Egale roodheid Naast een te vochtige huid kan ook een te droge huid de kans op decubitus verhogen. Droge huid heeft een lager vetgehalte, is minder flexibel en dus ook gevoeliger voor schuifkrachten. Dit komt vooral voor bij ouderen. (78, 86) 15

21 Andere mogelijke interne factoren die ook een rol kunnen spelen zijn diabetes mellitus, perifeer vasculair lijden, een genetische aanleg, 5. Risicoscorelijsten Op basis van de oorzaken zijn risicoscorelijsten gemaakt die de kans op het optreden van decubitus proberen te voorspellen. Deze vormen een essentieel onderdeel in de preventie daarvan. In de literatuur vinden we veel verschillende lijsten terug. De twee meest gebruikte zijn de Braden scale en Norton scale. Om deze schalen te gebruiken moeten de zorgverleners afzonderlijke categorieën scoren. Als de som van deze factoren onder een bepaalde cut-off waarde ligt, moet men bij de patiënt in kwestie extra beducht zijn op het optreden van decubituslaesies. Met andere woorden, hoe lager de score, hoe hoger het risico op decubitus. (13, 87) De Braden scale is in België de meest gebruikte risicoscorelijst. Zes categorieën worden gescoord: vochtigheid, activiteit, mobiliteit, voedingstoestand, aanwezigheid van schuifkracht en zintuiglijke waarnemingen. Het resultaat kan liggen tussen 6 en 26. (61, 70, 88) De Norton scale. Hier worden 5 categoriën gescoord: incontinentie, de activiteit, de mobiliteit, de geestelijke toestand en de lichamelijke toestand. Het resultaat kan liggen tussen 5 en 20. (61, 70, 89) De ideale risicoscorelijst kan alle patiënten identificeren bij wie preventie moet worden gestart evenals de patiënten bij wie preventie (nog) niet nodig is (hoge sensitiviteit en specificiteit). Welke schaal de beste is, kunnen we moeilijk bepalen. Sommigen gaan er van uit dat de Braden scale over de beste sensitiviteit en specificiteit beschikt. (90) Volgens de systematic review van Papanikolaou et al. (87) is geen enkele van deze twee schalen volledig geschikt voor een doorsnee patiëntenpopulatie. Elke patiënt is verschillend. Daarom is er ook veel discussie omtrent welke cut-off waarde moet worden gebruikt. Een te lage cut-off waarde kan leiden tot overbehandeling bij een patiënt die misschien geen kans heeft om decubitus te krijgen. Daarentegen kan een te hoge cut-off waarde leiden tot onderbehandeling. Elke risicoscorelijst heeft zijn eigen voor- en nadelen en is verre van ideaal. Tevens is de score die men geeft aan de afzonderlijke factoren afhankelijk van zorgverlener tot zorgverlener (observer bias). Volgens verschillende experten (61, 91, 92) mag men zich bij 16

22 het voorspellen van decubitus niet blindstaren op de risicoscore. Het kan gebruikt worden als hulpmiddel maar moet gecombineerd worden met de klinische blik van een zorgverlener. Volgens een recente review van Moore et al. (93) is er geen bewijs dat risicoscorelijsten zoals de Braden scale, Waterlow scale of Norton scale een meerwaarde bieden in de preventie van decubitus in vergelijking met de klinische blik van een zorgverlener. Dit resultaat staat in contrast met de conclusie van de meta-analyse van Garcia-Fernandez et al. (94) Van de 57 schalen die in de literatuur te vinden zijn is de betrouwbaarheid van velen onvoldoende onderzocht. Slechts 11 schalen hadden voldoende onderzoek naar de betrouwbaarheid om te voldoen aan de inclusiecriteria van de meta-analyse. De voorspellende waarde van de schalen werd uitgedrukt in relatief risico (RR). Dit is de kans dat decubitus optreedt bij de groep met een (gedefinieerd) verhoogd risico gedeeld door de kans dat decubitus optreedt bij de groep zonder een (gedefinieerd) verhoogd risico. De resultaten zijn de volgende: Braden scale (RR: 4,26), Norton scale (RR: 3,69), Waterlow scale (RR: 2,66), Cubbin-Jackson scale (RR:8,63), EMINA scale (RR: 6,17), Pressure Sore Predictor Scale (RR: 21,4). Het is belangrijk om te vermelden dat zowel de Pressure Sore Predictor Scale als de Cubbin-Jackson Scale weinig zijn onderzocht. Slechts twee studies zijn gevonden. Het is daarom mogelijk dat het relatief risico van deze schalen niet strookt met de realiteit. De EMINA scale wordt voorlopig enkel gebruikt in Spanje en Zuid- Amerikaanse landen. Ook de klinische blik van zorgverleners zonder het gebruik van risicoschalen werd gescoord: RR: 1,89. Volgens de meta-analyse van Garcia-Fernandez et al. zijn risicoscorelijsten effectief, veilig, acceptabel voor de patiënt, goedkoop en dus onmisbaar in de preventie van decubitus. 6. Preventie en behandeling Dealey et al. (95) maakte een schatting van de meerkost van decubitus voor de maatschappij. Hierbij hield hij rekening met de gemiddelde behandelingsduur die Bennett et al. (96) opgaf: 28 dagen voor categorie I, 94 dagen voor categorie II, 127 dagen voor categorie III en 155 dagen voor categorie IV decubitus. 17

23 Tabel II: Kost decubitus Dealey et al. (2012) Dealey et al. Gemiddelde kost per patiënt per Range episode Categorie I Categorie II Categorie III Categorie IV Wegens mogelijke verschillen in loon en behandelingsplanning is het moeilijk om deze cijfers met andere landen te vergelijken maar vermoedelijk ligt de kost per episode in België in dezelfde grootteorde. Rekening houdend met de hoge prevalentie van decubitus is het niet verwonderlijk dat een groot deel van s lands Bruto Binnenlands Product (BBP) wordt gespendeerd aan de preventie en behandeling van decubitus. In 2012 besteedde Nederland 15,4% van het BBP aan de gezondheidszorg. 1% van dat bedrag werd gebruikt voor de preventie en behandeling van decubitus. (97) In het Verenigd-Koninkrijk wordt 9,3% van het BBP gespendeerd aan de gezondheidszorg waarvan 4% voor decubitus. (1) In 2011 spendeerde België 10,5% van het BBP aan de gezondheidszorg. Vermoedelijk gaat ook hier een groot percentage af naar de preventie en behandeling van decubitus. (98) Met een toenemende vergrijzing verwachten we een stijging in de decubitus prevalentie en een daarbij horende stijgende druk op de financiering van de sociale zekerheid. The Department of Health van het Verenigd-Koninkrijk heeft een tool ontwikkeld waarmee instellingen zelf kunnen uitrekenen hoeveel pond ze besparen bij een gedaalde decubitus prevalentie. (99) Deze tool toont aan dat elke vermindering in prevalentie, hoe klein ook, op termijn een aanzienlijke besparing teweeg brengt. Volgens sommige studies kunnen een groot deel van de decubituslaesies vermeden worden met een goede preventie. (15, 100) Zo heeft men gezien dat decubitus minder voorkomt in woonzorgcentra waar het personeel een goede opleiding heeft gekregen. Sommige critici gaan er van uit dat het optreden van decubitus hedendaags een teken is van onvoldoende zorg voor de patiënt en vragen zich af of er dan geen mogelijkheid bestaat om de instelling te dagvaarden. (15, 87, 100) Hoewel decubitus zich in enkele uren kan ontwikkelen, sleept de revalidatie soms tot maanden aan. (43) Deze complicatie is voor de patiënt een traumatische periode met pijn. Een langere behandelingsduur is noodzakelijk. (44) De pijn kan zo hevig zijn dat het normaal functioneren van de patiënt onmogelijk wordt. (45) Wanneer zo de slaap en het sociaal leven worden beïnvloed kunnen depressies ontstaan (OR 2,1). (44) Het optreden van decubitus 18

24 verlaagt de Health Related Quality of Life (HRQL). (46) Preventie vermindert het optreden van complicaties, verkort de hospitalisatieduur en bespaart de patiënt heel wat pijn en leed. Als we rekening houden met enerzijds de prijs en anderzijds het patiëntenleed is het niet verwonderlijk dat alsmaar meer onderzoekers, zorginstellingen en beleidsmakers interesse tonen in decubitus preventie of de behandeling ervan in een vroeg stadium. Het is immers voordeliger en patiëntvriendelijker om extra aandacht te tonen bij niet-wegdrukbare roodheid dan te wachten tot een categorie IV laesie optreedt met osteomyelitis. De behandelingsprijs daarvan kan volgens Dealey et al. (95) oplopen tot pond. Bij het waarnemen van niet-wegdrukbare roodheid vinden we in de literatuur terug dat de zorgverleners moeten starten met preventie/ behandeling. Zoals eerder vermeld is behandeling op een vroeger stadium niet zinvol. (33) Er heerst heel wat onzekerheid over wat moet worden gedaan bij decubitus en IAD. Zo lijkt elke instelling haar eigen middeltjes te gebruiken. We zochten in de literatuur naar richtlijnen om te zien wat al geweten is over de behandelingsopties. Voor decubitus zijn er verschillende recente guidelines beschikbaar: onder andere het KCE rapport van 2013 (101), de NICE richtlijnen van 2014 (102) en de NPUAP/EPUAP richtlijnen van 2014 (4). Zowel in de guidelines als op medische zoekmachines zoals Pubmed en ISI Web Of Knowledge is veel informatie beschikbaar over onder andere drukreducerende matrassen en kussens, het toepassen van wisselhoudingen, het aanpassen van de voedingsnutriënten en lokale wondzorg vanaf categorie III decubitus. Informatie over lokale wondverzorging bij categorie I en II decubitus is echter schaars. In tabel III zien we een overzicht van de meest gebruikte wondverbanden bij de behandeling van vooral categorie III en IV decubitus. Mogelijks hebben sommigen van deze ook een effect bij de behandeling van categorie I en II decubitus. Voor IAD zijn er geen grote guidelines beschikbaar. We zien ook dat het aantal publicaties op Pubmed en ISI Web Of Knowledge in verband met wondbehandeling zeer beperkt is Met deze paper willen we de steeds meer groeiende interesse in de lokale wondbehandeling van categorie I en II decubitus en incontinentie- geassocieerde dermatitis aanwakkeren door de beschikbare publicaties samen te brengen en de hiaten en toekomstige onderzoeksmogelijkheden ervan te bespreken. Het groter doel is om decubitus en IAD in een vroeg stadium te behandelen op een uniforme, snelle en effectieve manier om zo erger te voorkomen. 19

25 Tabel III: Vaak gebruikte verbanden bij de preventie en behandeling van decubitus. Gebaseerd op Cordyn et al. (103), Beeckman et al. (101), Beeckman et al. (104), NICE et al. (102) en NPUAP et al. (4) Categorie Beschrijving Indicaties Voorbeelden Alginaat verband Alginaat verbanden bestaan uit een mengeling van calcium- en natriumionen. Door uitwisseling van calciumionen gebonden aan alginezuur wordt vocht geabsorbeerd. Matig tot sterk exsuderende wonden. Kliniderm Collageen verband Collageen is het meest voorkomende eiwit in het menselijk lichaam en een belangrijk bestanddeel in de extracellulaire matrix. Deze verbanden absorberen overmatig wondvocht en stimuleren het opgranuleren van de wonden. Medifil Gaas verband Er bestaan geweven en ongeweven gaas verbanden. Deze zijn doorlaatbaar voor water en zuurstof en kunnen worden gedrenkt in specifieke vloeistoffen om wondsteriliteit te behouden en de genezingssnelheid te verhogen. Ze kunnen worden gebruikt voor het opvullen van dode ruimte in een categorie III of IV decubituslaesie. Een vochtig gaasverband is een betere keuze dan een droog verband omdat bij het verwijderen minder weefsel wordt beschadigd. Geka Kling Hyaluronzuur Dit is een natuurlijk mucopolysaccharide dat in de huid voorkomt. In chronische wonden is de concentratie aan hyaluronzuur verlaagd waardoor het nuttig kan zijn om verbanden op basis van hyaluronzuur aan te brengen. Bij stagnerende en/of therapieresistente, matig tot sterk exsuderende wonden. Deze verbanden verbeteren de granulatie, versnellen de neovascularisatie en bevorderen de celproliferatie en - migratie. Ialuset Hydrocolloïd verband In het algemeen bestaan deze verbanden uit twee lagen. De bovenste laag bestaat meestal uit polyurethaan en is waterdicht. De laag onmiddellijk op de huid is het eigenlijke hydrocolloïd. Dit bestaat uit een mengsel van klevende stoffen (polyisobutyleen, pectine, ), tot een gel vervloeiende stoffen (gelatine, ) en absorberende stoffen (carboxymethylcellulose, ). Hydrocolloïd verbanden zorgen voor een vochtig en anaeroob wondklimaat. Weinig tot matig exsuderende wonden of oppervlakkige rode en gele wonden. Er is enige evidentie voor het gebruik van hydrocolloïd verband bij schone categorie II decubituslaesies. Aquacel Comfeel Duoderm Hydrogel Semipermeabele hydrofiele polymeren die voornamelijk uit water of glycerine bestaan. Deze producten kunnen droge necrose rehydrateren en vochtige necrose en exsudaat absorberen. Biofilm Sterigel Transparante film Semipermeabele polyurethaan wondfolie ter bescherming van de huid. Oppervlakkige wonden met weinig tot geen exsudaat. Tegaderm Schuimverband Deze verbanden hebben een hoge absorptiecapaciteit met gelvorming (voor het behoud van een vochtige wondklimaat) en zijn semi-permeabel (ondoorlaatbaar voor water van buitenaf en bacteriën, doorlaatbaar voor gassen). Schuimverbanden worden gebruikt voor matig tot ernstig exsuderende wonden en oppervlakkige tot diepe rode en gele wonden. Er is enige evidentie voor het gebruik van schuimverband bij exsuderende categorie II en III decubituslaesies. Allevyn Biatain Epilock 20

26 Methodologie 1. Onderzoeksvragen 1.1 Wat zijn de meest effectieve wondverbanden en topische agentia bij de behandeling van categorie I decubitus? Population: Patiënten van 18 jaar of ouder met één of meerdere categorie I decubituslaesies. De patiënten hoeven niet noodzakelijk in een ziekenhuis te zijn opgenomen. Intervention: Het gebruik van topische agentia en wondverbanden bij de behandeling van categorie I decubitus. Comparison: Geen behandeling (placebo), standaard behandeling, andere topische agentia of wondverbanden (ander merk, andere werking, ). Critical outcome: Hoeveel patiënten zijn op het einde van het onderzoek genezen? Other Outcomes: Hoe lang duurt het vooraleer de laesie volledig is genezen? Hoeveel laesies genezen onvolledig? Hoeveel laesies verslechteren? Hoeveel vermindert de oppervlakte van de laesie? Wat is de verandering in Pressure Ulcer Scale for Healing? 1.2 Wat zijn de meest effectieve wondverbanden en topische agentia bij de behandeling van categorie II decubitus? Population: Patiënten van 18 jaar of ouder met één of meerdere categorie II decubituslaesies. De patiënten hoeven niet noodzakelijk in een ziekenhuis te zijn opgenomen. Intervention: Het gebruik van topische agentia en wondverbanden bij de behandeling van categorie II decubitus. Comparison: Geen behandeling (placebo), standaard behandeling, andere topische agentia of wondverbanden (ander merk, andere werking, ). Critical outcomes: Hoeveel patiënten zijn op het einde van het onderzoek genezen? Other Outcomes: Hoe lang duurt het vooraleer de laesie volledig is genezen? Hoeveel laesies genezen onvolledig? Hoeveel laesies verslechteren? Hoeveel vermindert de oppervlakte van de laesie? Wat is de verandering in Pressure Ulcer Scale for Healing? 1.3 Wat zijn de meest effectieve wondverbanden en topische agentia bij de behandeling van incontinentie- geassocieerde dermatitis? Population: Patiënten van 18 jaar of ouder met één of meerdere laesies veroorzaakt door urinaire-of faecale incontinentie. De patiënten hoeven niet noodzakelijk in een ziekenhuis te 21